HERNIA HIATALAREFLUXUL ESOFAGIAN

HERNIA HIATALADefinitie:Hernia hiatala este o deplasare anormala a stomacului din cavitatea abdominala in cea toracica prin hiatul esofagian.Este principala forma, ca frecventa, dintre herniile diafragmatice.

Anatomia jonctiunii esogastrice- esofagul abdominal- hiatul esofagian cu cei doi pilieri- cardia- unghiul lui His- ligamentul gastrohepatic- ligamentul gastrosplenic- splina- lobul stang hepatic

Anatomia jonctiunii esogastrice

Anatomia jonctiunii esogastrice

Anatomia jonctiunii esogastrice

Anatomia jonctiunii esogastrice

Clasificarea herniilor hiataleTipul I sau hernia hiatala prin alunecare

Hernia hiatala prin alunecareHerniile hiatale prin alunecare pot avea trei stadii evolutive:

Hernia hiatala prin alunecareStadiul I - cardia ramane inca sub hiatul diafragmatic - unghiul His se deschide desfiintand valva antireflux

Hernia hiatala prin alunecareStadiul II cardia si o parte din fundusul gastric au migrat in torace

Hernia hiatala prin alunecareStadiul III cu esofag scurt.

Clasificarea herniilor hiataleTipul II sau hernia hiatala prin rostogolire (paraesofagiana)

Tabloul clinicCele mai multe hernii hiatale sunt asimpto-matice si sunt descoperite incidental cu ocazia unei examinari radiologice.Tabloul clinic este dominat de refluxul gastro-esofagian: - pirozis (arsuri retrosternale) semnul siretului - alte semne ale sdr. EsofagianRegurgitatiiDisfagieSialoreeMici sangerari (oculte) - semne de vecinatate: dispnee, palpitatii, etc.

Mecanisme anti-refluxPrincipalele mecanisme anti-reflux sunt urmatoarele:valva esogastrica;sfincterul esofagian inferior .

Mecanisme anti-refluxValva esogastrica

Mecanisme anti-refluxSfincterul esofagian inferior

Mecanisme anti-reflux

Examinari imagisticeBa-pasaj esogastric:Hernie hiatala mare prin alunecare

Examinari imagisticeBa-pasaj esofagian:hernie prin rostogolire (paraesofagiana)

Examinari imagisticeEsofagoscopie cu biopsie

Examinari specialeExaminari ale motilitatii esofagiene

Examinari speciale- Monitorizarea de durata a pH-ului din esofagul inferior

Diagnostic diferentialAchalazieDiverticuli esofagieniUlcer pepticAfectiuni biliareBoala coronariana

Complicatiiesofagita de refluxsangeraristricturi esofagienescurtarea esofaguluiperforatii esofagieneesofagul Barrett

ComplicatiiEsofagita de reflux

ComplicatiiStrictura de esofag

ComplicatiiScurtare de esofag

ComplicatiiEsofagul Barrett

TratamentTratament medical:Hernia hiatala asimptomatica nu necesita tratament;Pacientul nu trebuie sa se aplece dupa mese;In timpul somnului capul este bine sa fie ridicat;Medicatie prokinetica: metoclopramid;Tratament cu antisecretorii timp de 8-12 saptamani;Antiacide (pansamente gastrice).

Tratament chirurgicalIndicatii:Simptome persistente sau recurente dupa un tratament medical corespunzator;Incompetenta sfincteriana completa (pt. presiuni < 6 mm Hg);Complicatii.

Tratament chirurgicalInterventiile antireflux se pot realiza prin mijloace clasice (chirurgia deschisa) sau laparascopice.Obiectivele sunt repunerea jonctiunii esogastrice in pozitie anatomica normala si refacerea mecanismelor antireflux.

Fundoplicatura Nissen pe cale deschisaMobilizarea esofagului

Fundoplicatura Nissen pe cale deschisaMobilizarea fornixului gastric

Fundoplicatura Nissen pe cale deschisaRecalibrarea hiatului esofagian

Fundoplicatura Nissen pe cale deschisaRealizarea valvei posterioare

Fundoplicatura Nissen pe cale deschisaRealizarea valvei complete prin sutura celor doua valve posterioara si anterioara

Fundoplicatura Nissen pe cale deschisaFundoplicatura completa

Metoda transtoracica Belsey Mark IV pentru o hernie hiatala esofagiana prin alunecare

Fundoplicatura Nissen pe cale laparoscopicaExplorare

Fundoplicatura Nissen pe cale laparoscopicaDescoperirea hiatului esofagian

Fundoplicatura Nissen pe cale laparoscopicaMobilizarea esofagului

Fundoplicatura Nissen pe cale laparoscopicaRecalibrarea hiatului esofagian

Fundoplicatura Nissen pe cale laparoscopicaFundoplicatura

Fundoplicatura Nissen pe cale laparoscopicaAvantaje postoperatorii:Ingestia lichidelor poate incepe in aceeasi zi cu operatia.Ingestia alimentelor solide poate incepe in ziua urmatoare operatiei.Bolnavul poate fi externat la doua zile postoperator.