ghidul de practica medicala pentru specialitatea oncologie medicala

Click here to load reader

Post on 30-Dec-2014

201 views

Category:

Documents

12 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ghid oncologie esmo

TRANSCRIPT

Anexa

Recomandrile Societii Europene de Oncologie Medical (ESMO) pentru diagnosticul, tratamentul i urmrirea post terapeutic, n afeciunile oncologice.

Actualizare dup ediia Annals of Oncology 2009; Vol 20, Suppliment 4. Revista oficial a Societaii Europene de Oncologie Medical i a societii Japoneze de Oncologie Medical Revista Publicat de Oxford University Press, Great Clarendon Street Oxford OX2 6DP, UK

Comitetul de Traducere Ciprian Aldea Rodica Anghel Tudor Ciuleanu Adina Croitoru Stefan Curascu Mircea Dediu Alexandru Grigorescu Anca Lupu Laurentia Minea Viorica Nagy Gabriela Rahnea Membri ai Comisiei Nationale de Oncologie a Ministerului Sntii

Traducere efectuat cu permisiunea Oxford University Press, Great Clarendon Street Oxford OX2 6DP, UK si European Society of Medical Oncology, Education Department, Via L. Taddei 4, CH-6962 Lugano, Switzerland

1

Recomandri clinice Cancerul mamar Recomandrile ESMO pentru diagnosticare, tratament i urmrire Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv10iv14, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp114V. Kataja1 & M. Castiglione2 Din partea grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri TerapeuticeDepartmentul de Oncologie, Vaasa Central Hospital, Vaasa and Kuopio University, Kuopio, Finland; Institute of Social and Preventive Medicine (ISPM), University of Geneva, Geneva, Switzerland2 1

Epidemiologie n 2006, incidena anual ajustat n funcie de vrst a cancerului mamar n Uniunea European (date din 25 de ri) a fost de 110,3/100.000 femei, iar mortalitatea anual prin cancer mamar a fost de 25/100.000 femei. Incidena crete din cauza introducerii screening-ului prin mamografie i creterii speranei de via a populaiei. Rata mortalitii a sczut, mai ales n subgrupul pacientelor tinere, datorit depistrii precoce i mbuntirii opiunilor terapeutice. Cu toate acestea, la femeile europene cancerul mamar este nc principala cauz de mortalitate prin cancer. Diagnosticare Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe trei componente majore: examinarea clinic, imagistic i anatomopatologic. Examinarea clinic include palparea bimanual a snilor i a limfoganglionilor locoregionali. Examinarea imagistic implic efectuarea mamografiei bilaterale i a ecografiei ambilor sni i a limfoganglionilor locoregionali. Rezonana magnetic nuclear nu este o procedur de rutin, dar poate fi luat n considerare n cazul n care exist incertitudini privind diagnosticul, ca de exemplu n cazul investigrii unui esut mamar cu densitate mare, sau atunci cnd exist ganglioni axilari dar nu se poate obiectiva tumora primar de la nivelul snului. Diagnosticul anatomopatologic trebuie s se bazeze pe biopsia obinut sub ghidaj manual sau preferabil ultrasonografic sau stereotactic. nainte de orice intervenie chirurgical trebuie efectuat biopsia sau, dac acesta nu este posibil, mcar aspiraia citologic cu ac subire, pentru confirmarea diagnosticului de carcinom. Diagnosticul patologic final ar trebui stabilit n conformitate cu clasificarea WHO i TNM, dup examinarea complet a tuturor specimenelor tisulare prelevate. Stadializare i evaluarea riscului Stadializarea clinic a bolii include obinerea unei anamneze complete, a antecedentelor familiale de cancer mamar, ovarian sau cu alt localizare, examenul fizic complet, evaluarea statusului de performan, hemoleucograma complet, teste funcionale hepatice i renale, fosfataza alcalin, calcemia. Determinarea prezenei/absenei menopauzei este deosebit de important; dac exist incertitudini, se recomand efectuarea dozrilor hormonale. Stadializarea preoperatorie a bolii include clasificarea clinic TNM, examinarea anatomopatologic a biopsiei, care include tipul histopatologic, gradul de difereniere, i trebuie s cuprind suficient esut ct s permit determinarea receptorilor estrogenici (ER), progesteronici (PgR) i statusul HER2 prin IHC sau FISH/CISH [III, B]. 2

Cnd se preconizeaz iniierea unui tratament sistemic preoperatoriu (neoadjuvant) trebuie s se exclud prezena bolii metastatice, prin investigaii suplimentare cum ar fi radiografia toracic, ecografia abdominal, scintigrafia osoas. Aceste investigaii sunt recomandate de asemenea la pacienii cu stadiu clinic avansat (tumori mari sau ganglioni limfatici decelabili la palpare) sau atunci cnd valorile analizelor sau simptomatologia indic prezena metastazelor chiar i atunci cnd nu este preconizat tratamentul neoadjuvant [III, B]. Dup intervenia chirurgical, raportul anatomopatologic trebuie s includ: numrul de tumori decelate n esutul mamar rezecat, diametrul maxim al celei mai mari tumori (adic T), tipul i gradul histologic al tumorii evaluarea marginilor de rezecie, inclusiv marginea minim exprimat n milimetri i direcia anatomic a acesteia; numrul total de limfoganglioni extirpai, numrul limfoganglionilor pozitivi, extinderea invaziei ganglionare (ITC, micrometastaze, metastaze) (adic N). Efectuarea biopsiei ganglionului santinel este indicat pentru stadializarea ganglionilor axilari la paciente cu tumori stadiu clinic I sau II. Raportul anatomopatologic trebuie s includ i evaluarea imunohistochimic a ER i PgR folosind metodologia standard (de exemplu Allred sau scorul H) i determinarea prin IHC a expresiei HER2. Determinarea gradului de amplificare al genei care codific HER2 se poate face direct din orice tumor folosind tehnica hibridizrii in situ (FISH sau CISH) sau atunci cnd rezultatul imunohistochimic este incert (2+). Trebuie raportat de asemenea i invazia limfovascular sau vascular. Exist trei grupe de risc sczut, intermediar i crescut bazate pe calcularea riscului de recuren; acesta ine cont de vrst, dimensiunea tumorii, gradul histologic, invazia vascular, invadarea limfoganglionilor axilari, statusul ER/PgR i HER2 (Tabelul 1). Rolul profilului genetic/molecular pare promitor, dar necesit validri prospective nainte de a fi implementat n utilizarea de rutin. Planificarea tratamentului Discuiile n comisii multidisciplinare formate din oncolog medical, chirurg specializat n chirurgia snului, radioterapeut i anatomopatolog trebuie s duc la o strategie terapeutic care s integreze tratamentul local i terapia sistemic i s stabileasc secvena optim a acestora [III, B]. Trebuie luat n considerare i componenta ereditar a cancerului mamar, iar unde este cazul trebuie discutate msurile profilactice ce decurg n urma sfatului genetic i testrii genetice a pacientei [IV, B]. Tratamentul local Carcinomul non-invaziv Carcinomul intraductal (carcinomul ductal in situ DCIS) poate fi tratat prin excizie limitat (intervenie chirurgical conservatoare) dac se pot obine margini de siguran cu esut sntos. Nu exist consens n ceea ce privete noiunea de margini negative sigure. Cu toate acestea, marginile > 10 mm sunt considerate adecvate, iar cele 3-4 cm), tumori multicentrice, la paciente cu antecedente de intervenii chirurgicale n axil sau biopsii axilare extinse, dup reconstrucie mamar sau implanturi protetice, n timpul sarcinii sau alptrii, sau dup tratament neoadjuvant. Contraindicaii ale interveniei limitate sunt tumorile multicentrice, tumorile relativ voluminoase (> 3-4 cm, la femei cu sni mici, mai ales cnd pacienta nu a urmat chimioterapie neoadjuvant), cnd exist margini pozitive dup rezecie, n cazul cancerului mamar cu fenomene inflamatorii, sau dac pacienta dorete mastectomie radical. Radioterapia postoperatorie este clar indicat la pacientele care au suferit intervenii limitate [I, A]. Radioterapia reduce cu dou treimi riscul recurenelor locale i crete supravieuirea. La pacientele cu vrsta peste 70 ani cu tumori ER pozitive, pT1N0, cu margini de siguran libere radioterapia poate fi substituit de tratamentul cu tamoxifen [II, B]. Tabelul 1. Definiia categoriilor de risc pentru pacienii cu cancer mamar operat Risc sczut Fr invazie limfoganglionar i ndeplinirea tuturor criteriilor de mai jos: Risc intermediar pT 2 cm Grad 1 Absena invaziei vaselor peritumorale ER i PgR pozitivi HER2 negativ Vrst 35 ani Fr invazie limfoganglionar i ndeplinirea a cel puin unul din criteriile de mai jos: pT> 2 cm Grad 2 sau 3 Prezena invaziei vaselor peritumorale ER i PgR absent HER2 supraexprimat sau amplificat Vrst < 35 ani 10-50% Riscul de recuren estimat la 10 ani (%) 50

Radioterapia post-mastectomie este recomandat ntotdeauna pacienilor cu patru sau mai muli ganglioni axilari invadai [II, B], sau cu tumori T3-T4 indiferent de statusul ganglionar [III, B]. 4

Radioterapia post-mastectomie poate fi luat n considerare i n caz de tumor T1 i 1-3 limfoganglioni invadai la pacieni tineri, tumor T2 sau mai mare, tumori situate central, care prezint semne de agresivitate (ER/PgR negative, G3, HER2 pozitive, cu activitate de proliferare crescut, ex. Ki-67 crescut). Tratamentul sistemic neoadjuvant (primar) Tratamentul sistemic neoadjuvant este indicat n cazul tumorilor mamare local avansate (stadiile IIIA-B), inclusiv boala inflamatorie [III, B], sau la pacientele cu tumori de dimensiuni mari, operabile per primam, n scopul reducerii dimensiunilor tumorale pentru a permite rezecia limitat [I,A]. nainte de iniierea tratamentului sistemic neoadjuvant se recomand efectuarea unei biopsii pentru a determina tipul histologic i a putea evalua factorii predictivi. Mai mult, la aceast categorie de paciente, la care riscul este mai mare, este necesar efectuarea stadializrii clinice complete pentru a exclude prezena leziunilor metastatice. Poate consta n chimioterapie sau tratament hormonal, alegerea bazndu-se pe factorii predictivi precum n cazul tratamentului adjuvant. Trastuzumabul trebuie s fie luat n considerare pentru pacientele cu tumori HER2 pozitive. Dac este posibil, acest tratament ar trebui urmat de operaie, radioterapie i tratament sistemic adjuvant. Tratamentul sistemic adjuvant Tratamentul este iniiat cu scopul de a obine o reducere a riscului de recuren calculat, care poate fi obinut cu toxiciti legate de tratament acceptabile. Expresia receptorilor hormonali i a HER2 reprezint cei mai relevani facto