7/25/2019 FOAIE OBSERVATIE AMBULATOR

1/3

Judeul Nr. nregistrare

Localitatea ntocmit de :

Unitatea sanitar(parafa medicului)

Casa de asigurri de sntate GU! "#NGU$N %

#lergic la:

CN!

FOAIE DE OBSERVAIE BALNEOLOGIE, PREVENTORIU, STAIONAR

Numele !renumele &ata internrii: anul luna 'iua ora

"eul: * +, "tarea ci-il &ata eternrii: anul luna 'iua ora

&ata naterii: anul luna 'iua "tarea la eternare

&omiciliul: Jud. Loc.

"tr. nr. /ransferat la

/el. 0.$. * C.$. seria nr.

1cupaia Nr. 'ile spitali'are

Locul de munc Nr. 'ile concediu medical acordate la eternare

/alon pensie #dus de:

&iagnostic de trimitere:

edicul i unitatea sanitar care trimite: .

oti-ul internrii:

&iagnostic la internare:

&iagnostic la eternare

#N/2C2&2N/2 322&14C1L#/2#L2:

#N/2C2&2N/2 !2"1N#L2 !#/1L1G$C2:

+U#/1*C#+2#*#LC11L:2&$C#/$2:

$"/1$CUL 01L$$

25#2N CL$N$C: G6 /6 $C6

25#2N CL$N$C G2N2#L /#6 #76+6 .......................................................................................................................................................................................................

................................................................................888888888888888888888888888888888888888888888

7/25/2019 FOAIE OBSERVATIE AMBULATOR

2/3

EXAMEN APARAT LOCOMOTOR

"U0$2C/$7

10$2C/$7: 4#/$/U&$N2

41/1"/#/$UN2

42"

#spect si aliniament &urere la palpare o9ilitate #lte elemente

Coloana vertebrala

4cer-icala $"6

$1!6

$#6

$/#6

4dorsala #N/2+L25$26

&$26

4lom9ara "C31026

25/2N"$26

L#/21+L25$26

"dr. radiculare

Mebr!l "!#er$or

4umar #9d.6

#ntefleie6 etrofle.6

ot.int.6

ot.et.6

4cot

4radiocarpiana

4mana

4usculatra*/

Mebr!l $n%er$or

4sold +leie6 2tensie6

#9d6 #dd.6

$6

26

!atric6

4genunc%i

4gle'na

4picior

4usculatura*/

#lte mane-re4

!102 &2 !#2;#

/1NU" U"CUL#

"2N"$0$L$/#/2

1/

7/25/2019 FOAIE OBSERVATIE AMBULATOR

3/3

INVESTIGAII(re'ultate mai importante):

. &5#

?. 7C

@. 2G

A.25. 2C1G#+$C2

B. #L/2 C1N"UL/U$

. &$#GN1"/$C

D .!L#N &2 2CU!2#2

&ata 2 7 1 L U E $ 2 / # / # 2 N /

2!$C$;F $ 2C1#N&F$:

"emntura i parafa mediculuiH L.".