fisa reumato

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “N. TESTEMIȚANU”

Departamentul Medicină Internă Catedra Reumatologie și Nefrologie

Șef catedră: d. h. ș. m., prof. univ. Liliana Groppa

FIȘĂ DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

Conducătorul grupei: asistent univ. Lia Chișlari

Curator: Croitoru Mihaela, gr.1235

Chișinău – 2015I. ANAMNEZA (interogatoriul)

1. Date Generale

Numele, prenumele: Donici GalinaVîrsta: 53 ani (a.n.1962)Sexul: FDomiciliul: r. Ștefan – Vodă, s. CopceacProfesiunea și specialitatea: neangajatăStarea civilă: căsătorită

Data internării: 29.10.2015

Diagnosticul de trimitere: spondiloartropatie seronegativă nediferențiată, activitate înaltă cu afectarea articulațiilor periferice (oligoartrită), sacroiliace (sacroileită bilaterală gr. II), entezelor (talalgii). Osteoartroză deformantă secundară, generalizată st. II-III, CF III.

2. Acuzele bolnavului

Dureri lombare joase cu o rigiditate discretă a coloanei vertebrale, în special la înclinare laterală, entezite costovertebrale și costocondrale, durere fesieră bilaterală, care iradiază pe partea posterioară a coapsei, dureri în articulațiile coxofemurale, ale genunchilor, talocrurală dreaptă, talalgii, durerile sunt de intensitate medie, care se accentuează nocturn și după efort fizic, au un caracter surd și profund, iar mișcările de abducție și adducție ale picioarului drept sunt limitate. Redoare matinală 15 min, limitate la articulațiile afectate. Slăbiciune musculară, mialgii la nivelul membrelor inferioare și superioare și instabilitate la mers.Cefalee periodică, de o intensitate medie, fără localizare specifică, însoțite de vertije orizontale și grețuri, dispnee mixtă la efort fizic obișnuit, asociată cu paplitații cardiace periodice, cu un ritm regulat, localizate restrosternal, care cedează în repaus, epigastralgii de o intensitate medie, dureri la nivelul rinichilor și astenie generală.

3. Istoricul actualei boli:

Pacienta se consideră bolnavă din 2005, când au apărut primele acuze: dureri de o intensitate medie în articulația talocrurală dreaptă, ulterior cu antrenarea în proces a articulațiilor genunchilor și entezelor în regiunea inserției tendonului Achile și fasciei plantare pe calcaneu. Pacienta s-a adresat la medicul din raion, dintre remediile medicamentoase primite își amintește de: diclofenac și acidul nicotinic, tratamentul fiind cu efect pozitiv de scurtă durată. În 2012, pacienta remarcă dureri de o intensitate medie în articulațiile coxofemurale și în regiunea lombară, care se agravează în timpul nopții și la un efort fizic moderat, pacienta menționează apariția redoarei matinale de 15 min, limitarea mișcărilor membrelor inferioare, în special abducția și adducția piciorului drept și sindrom algic pronunțat în regiunea lombară și fesieră, cu o rigiditate moderată a coloanei vertebrale. În 2013, pacienta a fost îndreptată la IMSP S.C.R. Chișinău pentru consultația reumatologului și a fost diagnosticată cu spondiloartropatie seronegativă nediferențiată, activitate înaltă cu afectarea articulațiilor

periferice (oligoartrită), sacroiliace (sacroileită bilaterală gr. II), entezelor (talalgii), osteoartroză deformantă secundară, generalizată st. II-III, CF III. Dintre remediile medicoamentoase primite, pacienta își amintește: diclofenac și sulfasalazină, tratamentul a avut efect pozitiv. Starea pacientei s-a agravat acum 1 lună, cu intensificarea acuzelor. Se internează pentru reevaluarea diagnosticului și tratament.

4. Anamneza vieții:

Date biografice succinte: născută în s. Cupceac, r. Ștefan-Vodă. A crescut și s-a dezvoltat satisfăcător. Menționează o alimentație suficientă în cantitate, dar cu nerespectarea unui regim alimentar echilibrat.

Condițiile de muncă: pacienta este șomeră, dar a menționat o suprasolicitare fizică cu nerespectarea regimului de muncă și odihnă, activând în domeniul agriculturii.

Antecedentele personale fiziologice: ciclul menstrual a fost regulat, repetîndu-se la intervale egale de timp. Momentan se afla în perioada premenopauzală, cu menstruația neregulată.

Deprinderile nocive: pacienta nu fumează și nu utilizează droguri, consumă alcool și cafea ocazional.

Antecedentele personale patologice: hepatită virală cronică B, colecistectomie, 2 noduli calcificați la glanda tiroidă, HTA gr. III, miom uterin.

Anamneza alergologică: alergie la medicamente pacienta nu prezintă.

Antecedentele heredocolaterale: mama pacientetei a suferit de spondilită anchilozantă.

II. Starea prezentă

1. Inspecția generală:

Starea generală a pacientului: satisfăcătoare. Conștiința bolnavului- clară (se orientează în spațiu și timp).

Poziția bolnavului: activă.

Aspectul feței: trăsăturile feței corespund dezvoltării constituționale, fizionomia de o culoare roză palidă.

Tipul constituțional: normostenic (unghiul epigastral 90°). Conformația corpului: talia- 140 cm, masa corpului- 75 kg.

Tegumentele și mucoasele vizibile: palide, curate, uscate.

Fanere: tipul de pilozitate –normal. Unghiile – de formă semiovală, roz-pale. Țesutul adipos: dezvoltat satisfăcător. Grosimea pliului în regiunea inghinală este de 9 cm.

Țesutul celular subcutanat: edeme absente.

Sistem ganglionar limfatic: ganglionii limfatici nu sunt măriți în volum și nu se palpează.

Capul: proporționalitatea păstrată, absența durerii în punctele dureroase ale feței și sinusurilor.

Gîtul: este proporțional, simetric.

Mușchii: sînt dezvoltați moderat, putere și rezistență scăzută, mușchii coapselor și gambelor sunt puțin dolori la palpare.

Sistemul articular: Articulatia temporomandibulara(ATM) - la inspecție nu se observă deformări, tumefieri, modificare a culorii tegumentelor. Palpator –absența durerii și modificării temperaturii tegumentelor. Mișcările de deschidere-ănchidere a cavității bucale, mișcările de protruzie-retracție, miscările laterale nu produc durere.Art iculatiile radio-carpiană(RCC) –la inspecție nu se observă modificări, la palparea apofizei radiale și ulnare nu se atestă durere, mișcări active și pasive păstrate.Articulatiile metacarpofalangiene(MCF)- la inspecție nu se determină tumefiere; la palpare nu se atestă durere, mobilitatea păstrată.Articulatiile interfalangiene proximale(IFP) - la inspecție nu se determină tumefiere; la palpare nu se atestă durere, mobilitatea păstrată.Articulatiile interfalangiene distal(IFD)- la inspecție nu se determină tumefiere; la palpare nu se atestă durere, mobilitatea păstrată.Art.cotului –la inspectie nu se determină modificări vizibile, la palparea olecranonului, epicondililor mediali si laterali ai humerusului ,capului radiusului durere absenta, mobilitatea activă și pasivă păstrată.Art.humerală –la inspecție modificări patologice nu se atestă.La palpare durere nu se remarcă. Mobilitatea activă și pasivă păstrată.Art.coxo-femural ă – la inspectie modificări vizibile nu se atestă. La palpare durere de o intensitate medie. Mobilitatea activă și pasivă redusă considerail.Art.ileo-sacral ă – la palparea articulației durerile sunt prezente.Art. genunchiului – la inspecție se observa tumefiere. La palpare durere moderata. Mobilitatea activă și pasivă păstrată satisfăcător.Articulatia talo-crurala – la inspecție se determină – tumefiere. La palpare- dureri la membrul drept. Mobilitatea la rotația internă/externă/abducție/ adducție – reduse. Coloana vertebrală – la inspecție - curburile fiziologice fără modificări semnificative . La palpare- sunt prezente dureri intense în regiunea lombară. Mișcările active și pasive la nivelul regiunii cervicale sunt diminuate moderat.

Probele functional diagnostice:Proba Barbie-piept-distanța mentosternală=0, pacienta atinge pieptul cu barbia.Proba ureche-umar- pacienta nu resimte durere la efectuarea probei date.Proba mobilității regiunii cervicale -+3 cm, satisfăcătoare Proba Ott (mobilitatea regiunii toracice)–distanța măsurată se marește cu 3 cm, satisfăcătoare.

Proba Forrestier – negativă (pacientul e capabil sa atinga peretele cu occipitală, scapula, fese și calcanee).Proba Tomaier-pacienta nu poate atinge cu degetele solul, distanșa degete-sol 20 cm.Proba Schober- distanta se marește cu+4 cm, satisfăcătoare.Proba restricției cutiei toracice în actul respirator – +8 cm, satisfăcătoare.Testul Phalen- negativ.Manevra Kushelevki1-pozitivă, durere moderatăManevra Faber (Kuselevki3)- pozitivă, durere moderatăManevra de compresie (Kuselevki2)- pozitivă, durere moderată

2. Sistemul respirator:

Inspecția:- Nasul : respiratie nazală liberă, aripile nasului nu participă la respirație.- Vocea : neschimbată.- Cutia toracică : normostenică , fosetele supra- și subclaviculare păsstrate bilateral, uniforme pe ambele hemitorace. Ambele hemitorace participă uniform în actul de respiratie.- Tipul respirației: toracic, ritmul 22-24 respirații pe minut. Mișcările respiratorii sunt ritmice, de amplitudine obișnuită.

Palparea:- Elasticitatea cutiei toracice este puțin diminuată. - Palparea cutiei toracice nu evidențiază puncte dureroase .- Transmiterea vibrațiilor vocale are loc uniform pe arii simetrice ale cutiei toracice.

Percuția: - Percuția comparativă: sunet percutor clar pe regiuni simetrice ale cutie toracice pe fețele

anterioare, laterale si posterioare. - Percuția topografică :

1. înălțimea apexurilor pulmonare din partea : a. anterioară dreaptă, stîngă : 3 cm mai sus de mijlocul claviculei. b. posterioară dreaptă , stângă: 7 cm lateral de C7. 2. lățimea câmpurilor Kronig : 5-6 cm pe m. trapezoid. 3. determinarea limitelor inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice :

A Parasternală Spațiul V intercostal --- B Medio claviculară Coasta VI --- C Axilară anterioară Coasta VII Coasta VII D Axilară posterioară Coasta VIII Coasta VIII E Axilară medie Coasta IX Coasta IX F Scapulară Coasta X Coasta X G Paravertebrală Apofiza spinală a

vertebrei 11 toraciceApofiza spinală a vertebrei 11toracice

5. determinarea mobilității inferioare a plămînilor pe linia axilară medie bilateral: distanța de la punctul de maximum inspir pînă la punctul de maximum expir: 7 cm.

6. Hilul pulmonar: 3 cm lateral de Th4.

Auscultația:- Caracterul respirației: murmur vezicular diminuat bilateral - Zgomote respiratorii supra adăugate: absente.- Bronhofonia: simetrică și uniformă în ambele semitorace.

3. Aparatul cardio-vascular:

Inspecția:- Starea vaselor sanguine din regiunea gîtului este satisfăcătoare.- Inspecția regiunii precordiale: se determină șocul apexian în sp.intercostal V, cu 1 cm

medial de linia medioclaviculară, suprafața aproximativ 2 cm². Pulsații în alte regiuni (lîngă stern, în regiunea epigastrica, retracție sistolică în sediul șocului apexian nu se determină.

Palparea:- Șocul apexian: este amplu, deplasat lateral și în jos, întins pe o suprafață ce depășește

3 cm2, ca o consecință a încărcării hipovolemice și hipertrofiei ventriculului sting, sediul normal fiind în sp.intercostal V, pe linia medioclaviculară stîngă, cu o suprafață de aproximativ 2 cm² medial.

- Șoc cardiac- absent.

Percuția:- Matitatea relativă:

- limita dreaptă: sp.intercostal IV, 1 cm lateral de stern;- stingă: sp.intercostal V, pe linia medioclaviculară stîngă;- superioară: coasta 3, pe linia parasternală stîngă

- Matitatea absolută:- dreaptă: sp.intercostal IV, la marginea sternului;- stîngă: deplasată lateral și în jos, pe linia medioclaviculară stîngă, spațiul i.c. V- superioară: coasta 4, linia parasternală stîngă, la 1 cm de la stern

- Lățimea pediculului vascular: 6 cm, retrosternal, în sp. intercostal II, la 0 cm de la stern.

Configuraţia inimii pe spaţiile intercostaleSpaţiile intercostale Dreapta StîngaI Marg.sternului -II Marg.sternului -III 0.5 cm de la stern 1 cm de la sternIV 1 cm de la stern 1.5 cm de la sternV - 2 cm medial de

medioclaviculară

Auscultația:La apexul inimii se auscultă diminuarea zgomotului 1 al inimii, ceea ce denotă slăbirea forței de contracție. Se auscultă accentuarea zgomotului 2 la aortă, determinat de HTA.

Examinarea vaselor sangvine:Pe artera radială determinăm pulsul cu frecvenţa 78/min. Tensiunea arterială: braţul stîng 190/110 mm Hg braţul drept 190/110 mm Hg

4. Aparatul digestiv:

Inspecția:- Cavitatea bucală: mirosul este satisfăcător, mucoasa de culoare roz-pal.- Limba și gingiile sunt de culoare roz-pală, papilele normale, umiditatea moderată.- Dintii parțial absenți.

Formula dinților: 80050000 00050000 00604300 00600021

- Vălul palatin: mucoasa roz-pală, amigdalele lipsesc.- Abdomenul : formă obișnuită, participă în actul de respirație, simetric.

PalpareaLa palparea superficială mușchilor abdominali sunt relaxați.La palparea profundă dupa Obraztov-Starjesko a colonului sigmoidian, cecului, ileonului (unghiul ileo-cecal), colonului transversal, secțiunilor ascendente și descendente ale intestinului gros nu se determină modificări morfologice sau senzații de durere.

Percuția:Percuția peretelui abdominal anterior evidențiază existența unui timpanism localizat în fosa iliacă dreaptă (cecul), mezogastru (ansele intestinale), epigastru și hipocondriul stîng (stomacul și flexura splenică a colonului).

Auscultația: zgomote intestinale ritmice.

Ficatul:- Inspecția: în regiunea hipocondriului drept lipsesc pulsația și proeminențe.- Percuția: dimensiunile ficatului dupa Kurlov- între punctul 1 și 2- 13 cm; între 3 și 4-

12cm; între 3 și 5 – 10 cm. - Palparea: nu se palpează.

Vezica biliară: exterpată.

Pancreasul: nu se palpează. Splina

- La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng

- Percuţia: dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 14 cm, transversală aproximativ 10 cm.

- Palpaţia – splina nedureroasă.5. Sistemul urinar:

Inspecția; în regiunia lombară nu observăm modificări, hiperemie sau tumefiere.

Palparea:La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase prezente periodic.Palparea regiunii suprapubice și pe traiectul ureterelor –fără modificari.

Percuția:Semnul de tapotament, simptomul Giordano pozitiv.

6. Sistemul hematopoietic:

Inspecția:Tegumentele și mucoasele vizibile sunt palide. Unghiile sunt în stare bună, părul fără luciu, fragil. Absența parțială a dinților.

Palpația: dimensiunea ganglionilor limfati în limitele normei.

Auscultația: frotația splenică nu se evidențiază.

7. Sistemul endocrin:

Inspecția:Depunerea țesutului adipos subcutanat este în normă, dezvoltarea fizică completă. Pilozitatea în normă, fără semne de alopeție.

Palparea:Prezența a 2 noduli calcificați la glanda tiroidă.

Auscultația:La auscultația vaselor glandei tiroide nu se depistează zgomote sau sufluri.

8. Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate:

Conștiința clară. Dispoziția neechilibrată. Mișcările în membre sunt reduse. Sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură- normală. Starea văzului și auzului diminuate, a mirosului- satisfăcătoare.Vorbirea- clară, articulată.

9. Diagnosticul prezumtiv

Spondiloartropatie seronegativă nediferențiată, activitate înaltă cu afectarea articulațiilor periferice (oligoartrită), sacroiliace (sacroileită bilaterală gr. II), entezelor (talalgii).

Osteoartroză deformantă secundară, generalizată st. II-III, CF III. HTA gr. III (severă) cu risc CV înalt spre foarte înalt, IC gr III (NYHA).

În favoarea diagnosticului prezumtiv pledează: D atele obținute din acuzele bolnavului: dureri lombare joase cu o rigiditate discretă a

coloanei vertebrale, în special la înclinare laterală, entezite costovertebrale și costocondrale, durere fesieră bilaterală, care iradiază pe partea posterioară a coapsei, dureri în articulațiile coxofemurale, ale genunchilor, talocrurală dreaptă, talalgii, durerile sunt de intensitate medie, care se accentuează nocturn și după efort fizic, au un caracter surd și profund, iar mișcările de abducție și adducție ale picioarului drept sunt limitate. Redoare matinală 15 min, limitate la articulațiile afectate.

Corelate cu acuze de ordin general: Slăbiciune musculară, mialgii la nivelul membrelor inferioare și superioare și instabilitate la mers. Cefalee periodică, de o intensitate medie, fără localizare specifică, însoțite de vertije orizontale și grețuri.

Asociate la datele din istoricul bolii care relevă: un debut isidios cu dureri de o intensitate medie în articulația talocrurală dreaptă, ulterior cu antrenarea în proces a articulațiilor genunchilor și entezelor în regiunea inserției tendonului Achile și fasciei plantare pe calcaneu. În dinamică cu apariția durerilor de o intensitate medie în articulațiile coxofemurale și în regiunea lombară, care se agravează în timpul nopții și la un efort fizic moderat, pacienta menționează apariția redoarei matinale de 15 min, limitarea mișcărilor membrelor inferioare, în special abducția și adducția piciorului drept și sindrom algic pronunțat în regiunea lombară și fesieră, cu o rigiditate moderată a coloanei vertebrale.

Cu trimitere la anamneza heredocolaterală : mama a suferit de o patologie reumatismală. Sumarea rezultatelor examenului obiectiv care evidențiază următoarele modificări: Art.coxo-femural ă – la inspectie modificări vizibile nu se atestă. La palpare durere de o intensitate medie. Mobilitatea activă și pasivă redusă considerail.Art.ileo-sacral ă – la palparea articulației durerile sunt prezente.Art. genunchiului – la inspecție se observa tumefiere. La palpare durere moderata. Mobilitatea activă și pasivă păstrată satisfăcător.Articulatia talo-crurala – la inspecție se determină – tumefiere. La palpare- dureri la membrul drept. Mobilitatea la rotația internă/externă/abducție/ adducție – reduse. Coloana vertebrală – la inspecție - curburile fiziologice fără modificări semnificative . La palpare- sunt prezente dureri intense în regiunea lombară. Mișcările active și pasive la nivelul regiunii cervicale sunt diminuate moderat.Manevra Kushelevki1-pozitivă, durere moderatăManevra Faber (Kuselevki3)- pozitivă, durere moderatăManevra de compresie (Kuselevki2)- pozitivă, durere moderată

10. Planul de investigații:1. Analiza generală a sângelui2. Analiza generală a urinei3. Analiza biochimică a sângelui4. Determinarea: FR, Ac-CCP, ASLO, HBsAg.5. Examenul radiologic articular(al plantelor, al genunchilor, articulațiilor coxofemurale și al

regiunii lombare a CV)6. EKG7. Ecocardiografia

11. Rezultatele investigațiilor:

1) Analiza generală a sângelui:Er – 4,05 mln/ml (b- 4-5mln/ml,f- 3,7-4,7mln/ml)Hb– 107 g/l (b- 136-160g/l, f- 120-140g/l)Leucocite -5,9 mii/ml (4-9mii/ml)N/segm – 3% (1-6) Segm – 55,8 % (45-70)Eo – 3,05 (0,5-5)Baz – 0,7 (0-1) Mon – 6 (2-9)Lf– 28,1 (19-37)Trombocite--338 x10 9 (180-320*109)VSH– 12 mm/h (b- 2-10mm/h, f- 2-15mm/h)IC-0.9 (0.85-1.05)Valorile scăzute ale Hb indică prezența sindromului anemic

2)Analiza generala a urinei.Cant – 100,0 mlCuloare – galbenAspectul-limpedeDensitate – 1014(1015-1030)Reacţie pH – 5.5- (4.8-7.4)Eritrocite – 0Epiteliu plat – 1-2 în c/vLeucocite – 0 (leu/uL)Nitriti-negGlucoză – negBacterii-neg Urobilinogen-negBilirubina-negMucozitate-negProtein– 2mg/dL(<10mg/dL)

3)Examenul biochimic sanguin: Ureea – 7.3 mmol/l (2,5-8,3mmol/l) Creatinina –74.7 (60-100 μmol/l)ALAT -14,2 U/l (0-55U/l)ASAT -10.8 U/l (5-46 U/l)Bilirubina totala -7.0 mmol.l (3.4-20,5mmol/l)Bilirubina directa -2.6 mmol.l (0-8.6 mmol/l)Fibrinogen 5.5 g/l(2-4g/l)Protrombina -89% (70-120%)Fosfataza alcalina- 82,6 mmol/l(40-150)HBsAg -pozitivRW-negativGlucoza- 5,4 U/l(3.9-6.2 U/l)PCR 10.43 mg/l(<5 mg/l)

Nivel ridicat al PCR -indică intensitatea procesului inflamator .

4)Determinarea: FR, Ac-CCP, ac antinucleari.ANA-0.374/0.690(1/100: Negativ.)Ac-CCP-36,81( <17 U/mL: Pozitiv)FR = 9 (N < 14 IU/ml : Negativ)ASLO- 40 (N 0-200 : Negativ)

5)Examenul radiologic articular (al plantelor, al genunchilor și a regiunii lombare a CV)Rg(Coloana vertebrala-regiunea lombară)- sacroileită bilaterală gr. II cu osteocondensare care sublininiază eroziunile prezente; coxartroză bilaterală gr. I.Rg(plantelor și genunchilor)-îngustarea spațiului articular < 3 mm, focală și neuniformă, reflectînd pierderea asimetrică a cartilajului, scleroză subcondrală și scleroză trabeculară subiacentă; gonartroză bilaterală gr. I-II.

6)ECGRitm sinusal, regulat, frecvența contracțiilor cardiace 78 bătăi/min, axa electrică a cordului orizontală, undei P in derivații I, II și aVL>0,1, amplitudinea = 1,5 mm; intervalul PQ=0,2 sec; unda Q patologică în derivațiile III, aVF; R5>R4 și R6>R5, R de o amplitutdine foarte mică în derivațiile V1, V2, V3, complexul QRS = 0,1-0,12 sec, seg ST = 0,2 sec; T amplu în V2 - V4.

8)Ecocardiografia:Rezulatele examenuluiAS(mm)-47 (N20-40) Ao ascendenta(mm)-38(N20-40)VDr(mm)-27(N7-26) Adr(mm)-34(N20-40)Indicii Ventriculului StingDTD(mm)-50(N35-56) DTS(mm)-39(N25-41)PPVS(mm)-13(N6-11) SIV(mm)-14(N6-11)VTD(ml)-119(53-156) VTS(ml)-43(N23-76)FS%-32(N>26) FE%-61(N>50)VB(ml)74(N75-100)Funcția de contracție regională a miocardului-normokineziePereții aortei- sunt indurați Foițele pericardului-subțiri.Lichid în cavitatea pericardului-absent.Funcția diastolică – afectare a relaxării. HTA pulmonară-ușoară.

Concluzie: dilatare moderată a atriului stâng, hipertrofie moderată concentrică a miocardului, regurgitarea valvei aortice gr. I-II, regurgitarea valvei mitrale gr. II-III, HTA pulmonară ușoară, funcția de pompă afectată.

12. Diagnostic deferențial:

Se efectueză cu alte spondiloartrite seronegative (artrită psoriazică, sindromul Reiter, afectările aparatului locomotor în boala Crohn, colita ulceroasă nespecifică), în cazul cărora nu sunt depistate semne clinice și radiologice caracteristice spondiloartritei anchilozante. Diferențierea de osteocondroza coloanei vertebrale a porțiunii lombare prin examenul radiologic, unde pentru osteocondroză semne caracteristice sunt lipsa sacroileitei și prezența modificărilor distrofice.

13.Diagnosticul definitiv:

Luînd în considerație datele ce au fost utilizate pentru argumentarea diagnosticului prezumptiv, precum și pozitivarea următoarelor criterii de diagnostic la pacient:

I. Spondilită anchilozantă - Criteriile de diagnostic de la Roma, 1961; amendamentele de la New York, 1966):

Criterii clinice: 1. Lombalgie joasă și redoare mai mult de 3 luni, care nu cedează la repaus2. Durere și redoare în regiunea toracică3. Limitarea mobilității lombare4. Limitarea expansiunii toracice 5. Anamneza sau prezența de irită sau sechelele acesteia

Criterii radiologice:1. Sacroileită bilaterală2. Afectarea coloanei vertebrale

Amendamentele de la New York:1. Limitarea mobilității CV în cele trei planuri2. Durere anamnestică sau prezentă la nivelul joncțiunii dorsolombare sau în

coloana lombară3. Limitarea expansiunii toracice < 2.5 cm

Prezența a 2 criterii clinice, 1 criteriu radiologic și 1 amendament (minim câte unul) susține diagnosticul de Artrită Reumatoidă

Consecutiv celor expuse mai sus stabilim următorul diagnostic clinic :Spondiloartropatie seronegativă nediferențiată, activitate înaltă cu afectarea articulațiilor periferice (oligoartrită), sacroiliace (sacroileită bilaterală gr. II), entezelor (talalgii). Osteoartroză deformantă secundară, poliosteoartroză st. II, CF II. HTA gr. III (severă) cu risc CV înalt spre foarte înalt, IC gr III (NYHA). Hepatită virală cronică B. Sindrom postcolecistectomie. Pielonefrită cronică bilaterală. Miom uterin.

14. Tratament: Tratament nemedicamentos:1) Educarea pacientului și suportul social 2) Dieta Nr. 5: masa se va servi fracționat (de 6 ori pe zi), cu excluderea produselor cu activitate calorica mare: gasimile animaliere , dulciurile , unt, slănină , etc. Se limiteaza consumul de sare de bucatarie , se evita bauturile alcoolice. Consum in cantitati nelimitate a legumelor si fructelor proaspete. Administrarea de vitamine , minerale;3) Gimnastică curativă, care asigură:- profilaxia și înlăturarea atrofiei mușchilor periarticulari- profilaxia și înlăturarea instabilității articulare- diminuarea artralgiilor, ameliorarea funcțiilor articulațiilor afectate- incetinirea progresiei osteoartrozei- scăderea ponderală

4) Fizioterapie, kinetoterapie, masaj pentru cuparea durerii, reducerea edemulului țesuturilor periarticulare, diminuarea spasmului reflector al musculaturii periarticulare, ameliorarea microcirculației, tratamentul sinovitei ușoare și moderate.5) Utilizarea dispozitivelor auxiliare: bandaje, suporturi articulare, bastoane, cârje, încălțăminte ortopedică, toate acestea micșorează efortul aplicat asupra articulației afectate, astfel se reduce sindromul dureros.

Tratament medicamentos:AINS(baza tratamentului): Sol. Diclofenac 150mg/ziTratament remisio-inductiv: Sulfasalazină 2g/zi – 6 luni, Metotrexat 7.5 mg/săptămână – 6 luniAnalgezice: Dexketoprofen – 2 ml/zi – 7 zileTratament antianemic: comprimate Sorbifer x 2/zi cu 30 min înainte de masă pînă la revenirea Hb la valorile normale.

Zilnice:

Data Indicatii/regim

29.10.2015

Starea generala a pacientei relativ satisfăcătoare. Pozitia in pat-activa. Constiinta clara .Acuze: durerile în lommbare joase, cefalee, fatigabilitate. Obiectiv: Tegumentele roz-palide. Edeme periferice moderate. Gangl. limfatici nepalpabili, indolori. Limba umedă, curata.Sist. Respirator: Respiratia nazala libera. FR- 16/min. Auscultativ- murmur vesicular.Sist. Cardiovascular: Zgomotele cardiace ritmice, atenuate. FCC- 75/min,TA- 165/110 mmHg.Abdomenul moale la palpare, indolor. Ficatul, splina nu se palpeaza. Tranzitul intestinal pastrat. Mictiuni libere, indolore. Continua tratamentul conform fisei de indicatie.

Dieta nr.5;Sol.Diclofenac 150mg/ziSulfasalazină 2g/zi Metotrexat 7.5 mg/săptămânăDexketoprofen – 2 ml/zi Sorbifer x 2/zi cu 30 min înainte de masă

29.09.2015

Starea generală a pacientei cu dinamică pozitivă. Pozitia in pat-activa. Constiinta clara Acuze: durerile in articulatii si cefaleea mai putin pronuntate. Obiectiv: Tegumentele roz-palide. Edeme periferice absente. Gangl. limfatici nepalpabili, indolori. Limba umeda, curata.Sist. Respirator: Respiratia nazala libera. FR- 17/min. Auscultativ- murmur vesicular.Sist. Cardiovascular: Zgomotele cardiace ritmic, atenuate. FCC- 72/min, TA- 150/100 mmHg.


Consultatia oftalmolog

Abdomenul moale la palpare, indolor. Ficatul- sub rebordul costal. Splina nu se palpeaza.Mictii libere, indolore. Tranzitul intestinal pastrat. Continua tratamentul conform fisei de indicatie.

30.09.2015

Starea generala a pacientei stabilă. Pozitia in pat-activa. Constiinta clara .Acuze: dureri diminuate in articulatii și regiunea lombarăObiectiv: Tegumentele roz-palide. Edeme periferice absente. Gangl. limfatici nepalpabili, indolori. Limba umeda, curata.Sist. Respirator: Respiratia nazala libera. FR- 16/min. Auscultativ- murmur vesicular.Sist. Cardiovascular: Zgomotele cardiace ritmice, atenuate. FCC- 70/min,TA- 150/105 mmHg.Abdomenul moale la palpare, indolor. Ficatul, splina nu se palpeaza. Mictii libere, indolore. Tranzitul intestinal pastrat. Continua tratamentul conform fisei de indicatie.


01.10.2015 Starea generala a pacientului stabilia. Pozitia in pat-activa. Constiinta clara .Acuze: dureri slabe in articulatii. Obiectiv: Tegumentele roz-palide. Edeme periferice absente. Gangl. limfatici nepalpabili, indolori. Limba umeda, curata.Sist. Respirator: Respiratia nazala libera. FR- 16/min. Auscultativ- murmur vesicular.Sist. Cardiovascular: Zgomotele cardiace ritmice, diminuate. FCC- 70/min,TA- 160/110 mmHg. Abdomenul moale la palpare, indolor. Ficatul, splinanu se palpeaza. Mictii libere, indolore. Tranzitul intestinal pastrat.


Epicriza:

Pacienta Donici Galina s-a internat în mod programat în secţia de Reumatologie a Spitalului Clinic Republican pe data de 29.10.2015 cu urmatoarele acuze: Dureri lombare joase cu o rigiditate discretă a coloanei vertebrale, în special la înclinare laterală, entezite costovertebrale și costocondrale, durere fesieră bilaterală, care iradiază pe partea posterioară a coapsei, dureri în articulațiile coxofemurale, ale genunchilor, talocrurală dreaptă, talalgii, durerile sunt de intensitate medie, care se accentuează nocturn și după efort fizic, au un caracter surd și profund, iar mișcările de abducție și adducție ale picioarului drept sunt limitate. Redoare matinală 15 min, limitate la articulațiile afectate. Slăbiciune musculară, mialgii la nivelul membrelor inferioare și superioare și instabilitate la mers.Cefalee periodică, de o intensitate medie, fără localizare specifică, însoțite de vertije orizontale și grețuri, dispnee mixtă la efort fizic obișnuit, asociată cu paplitații cardiace periodice, cu un ritm regulat, localizate restrosternal, care cedează în repaus, epigastralgii de o intensitate medie, dureri la nivelul rinichilor și astenie generală.

In stationar a fost supus următoarelor investgatii: -Analiza generală a sîngelui: Hb = 107g/l-Analiza generală a urinei: fără devieri ai indicatorilor de la normative -Analiza Biochimică a sîngelui: fără devieri ai indicatorilor de la normative.- Teste imunologice: FR = negativ-Examenul radiologic articular (al plantelor, al genunchilor și a regiunii lombare a CV):Rg(Coloana vertebrala-regiunea lombară)- sacroileită bilaterală gr. II cu osteocondensare care sublininiază eroziunile prezente; coxartroză bilaterală gr. I.Rg(plantelor și genunchilor)-îngustarea spațiului articular < 3 mm, focală și neuniformă, reflectînd pierderea asimetrică a cartilajului, scleroză subcondrală și scleroză trabeculară subiacentă; gonartroză bilaterală gr. I-II.-ECG:Ritm sinusal, regulat, frecvența contracțiilor cardiace 78 bătăi/min, axa electrică a cordului orizontală, undei P in derivații I, II și aVL>0,1, amplitudinea = 1,5 mm; intervalul PQ=0,2 sec; unda Q patologică în derivațiile III, aVF; R5>R4 și R6>R5, R de o amplitutdine foarte mică în derivațiile V1, V2, V3, complexul QRS = 0,1-0,12 sec, seg ST = 0,2 sec; T amplu în V2 - V4.-Ecocardiografie: dilatare moderată a atriului stâng, hipertrofie moderată concentrică a miocardului, regurgitarea valvei aortice gr. I-II, regurgitarea valvei mitrale gr. II-III, HTA pulmonară ușoară, funcția de pompă afectată.

A fost stabilit diagnosticul de Spondiloartropatie seronegativă nediferențiată, activitate înaltă cu afectarea articulațiilor periferice (oligoartrită), sacroiliace (sacroileită bilaterală gr. II), entezelor (talalgii). Osteoartroză deformantă secundară, poliosteoartroză st. II, CF II. HTA gr. III (severă) cu risc CV înalt spre foarte înalt, IC gr III (NYHA). Hepatită virală cronică B. Sindrom postcolecistectomie. Pielonefrită cronică bilaterală. Miom uterin.

Tratamentul administrat:AINS(baza tratamentului): Sol. Diclofenac 150mg/ziTratament remisio-inductiv: Sulfasalazină 2g/zi – 6 luni, Metotrexat 7.5 mg/săptămână – 6 luniAnalgezice: Dexketoprofen – 2 ml/zi – 7 zile

Tratament antianemic: comprimate Sorbifer x 2/zi cu 30 min înainte de masă pînă la revenirea Hb la valorile normale.

Consecutiv tratamentului administrat in starea pacientei a survenit ameliorare, s-a obtinut reducerea sindromului dolor, micșorarea tumefacției și creșterea volumului mișcărilor în articulații. Pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari:- mentinerea dietei prescrise in stationar;-efectuarea gimnasticii curative pentru mentinerea volumului miscarilor , tonusului muscular;-ca tratament de fond se recomanda de prelungit: Sulfasalazină 2g/zi – 6 luni, Metotrexat 7.5 mg/săptămână – 6 lunicomprimate Sorbifer x 2/zi cu 30 min înainte de masă pînă la revenirea Hb la valorile normale. Evidența la medic de familie, reumatolog, internare planică în Secția de Reumatologie, adresare urgentă în caz de modificarea simptomelor sau agravarea lor.Prognostic : la însanatosire – nefavorabil, la viață - favorabil , în caz de respectare a regimului igieno-dietetic și medicamentos.

fisa reumato

Documents