gastro fisa

26
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie " Nicolae Testemiţanu" Catedra Gastrologie Şefa catedrei : d.h.ş.m., prof. un. Vlada - Tatiana Dumbravă Conducătorul grupei: asist.univer. Chirvas Elena Fişa de observaţie clinică a pacientei:Statii Ana Ion Curator: Coniuc Dumitru gr 1506

Upload: cristina-surchicin

Post on 01-Oct-2015

81 views

Category:

Documents


6 download

DESCRIPTION

Gastro Fisa

TRANSCRIPT

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie" Nicolae Testemianu"Catedra Gastrologie

efa catedrei : d.h..m., prof. un. Vlada - Tatiana Dumbrav

Conductorul grupei: asist.univer. Chirvas Elena

Fia de observaie clinica pacientei:Statii Ana Ion

Curator: Coniuc Dumitru gr 1506

Chiinu 2015I.ANAMNEZA1. Date generaleNumele i prenumele Statii Ana Ion Virsta 61 ani Studiile studii medii Profesiunea bucatara Domiciliul r.Hincesti s.Bufeni Data internrii 02.03.2015

2. Acuze:Bolnava acuz discomfort n regiunea hipocondrului drept, care este persistent n timpul zilei, se accentueaz la efort fizic,pirozis;S. dispeptic: uneori flatulena postprandia,.S. asteno-vegetativ: ameeli, astenie fizic, oboseala rapid,fatigabilitateS.hemoragipar-epistaxis,hemoragii gingivale.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )Se considera bolnava din 2004, cnd starea general a sntaii s-a nrautait i au aprut urmtoarele acuze: senzaie de greutate n hipocondrul drept, fatigabilitate,flatulenta,ameteli,astenie fizica,hemoragii gingivale. Aceasta a determinat pacientua s se adreseze la medicul de familie, unde n urma investigaiilor de laborator s-a depistat Hepatita de etilogie viral HCV(ARN HVC 5775076 UI/ml.Sa adresat la spitalul de boli infectioase ,,T.Ciorba unde i sa indicat terapia antivirala cu Pegasis 180 g/saptamina timp de 6 luni cu ameliorarea acuzelor,dupa care timp de 5 ani pacienta nu sa mai adresat la medic Pe data de 20.12 2009 pacienta sa adresat la medical de familie cu acuze la senzaie de greutate n hipocondrul drept, fatigabilitate,astenie fizica,dupa care a fost indreptata la SCR, secia Hepatologie unde i sa diagnosticat Hepatita cronic viral de etiologie mixt HBV+HCV. Din 2009 pacienta se interneaza regulat anual pentru investigatii si tratament.

1. Markerii virali la:2012HBs Ag pozitivHBe Ag- negativantiHBcor total- pozitivantiHBe - pozitivantiHCV pozitivantiHDV - negativ2. Investigarea virusurilor ADN-HBV, ARN-HCV (cantitativ)2012 :ADN viral hepatita B negativARN viral hepatita C - < 15 UI/mlViremie: 15.05.12-53397600 IU/ml 11.09.12-27737200 IU/ml

3. Analiza sngelui 2012

201220132014

Hemoglobina g/l136124130,0

Eritrocite *1012/l4,184,34,31

Indice de culoare0,98

Trombocite *109/l182,0208

Leucocite *109/l5,410,24,1

Neutrofile % nesegmentare 64

Segmentare4161

Eozinofile21

Bazofile0-

Limfocite4428

Monocite76

VSH mm/h202415

Bilirubina general mmol/l13,812,713,7

Liber1,33,61,7

Conjugat12,59,112,0

ALT UI/l125,3124.6133,3

AST UI/l71,370,381,1

Proba cu timol6,33,0

Glucoza mmol/l4,74,35,7

Concluzie: Persistena sindromului de citoliza i a procesului inflamator.

4.Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae )a) Date biograficeS-a nscut n s.Bufeni, r.Hincesti n familie cu 4 copii. i-a nceput studiile la vrsta de 6 ani. n copilrie a corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii fizice. Alimentaia suficient n cantitate, la domiciliu de 3 ori pe zi.

b)Anamneza sexualCstorit, 2 copii fiu de 34 ani i fiica de 29 ani. A avut 6 sarcini din care nateri-2, avorturi medicale-4. Menopauza de la 51 anic) Antecedente patologice1988-apendectomied) Antecedente eredo-colateralePrinii tata a fost sntos, a decedat n accident rutier, mama a suferit de hepatita, a decedat de AVC. Fraii i surorile sntoi.e) Anamneza alergologicAlergie nu prezintaf) Deprinderi duntoareNu fumeaza , consuma alcool ocazional. Nu consum cafea sau ceai tare.g) Anamneza de asigurarePosed polia de asigurare.

II.DATE OBIECTIVESTAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecia generalStarea general a bolnavului este satisfctoare; starea de contiin clar Poziia bolnavei n pat este activ; expresia feei obinuit. Conformaia: tip constituional astenic ( unghiul epigastral 90 ); dezvoltarea fizic obinuit. Tegumentele curate, de culoare roz-pal. Umiditatea i turgorul pielii normale. Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea Traube - 1,5 cm, fr regiuni de depuneri de grsimi, masa 62 kg, talia 162 cm. Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin.Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn. Nu se observa pulsatia arcului aortic la nivelul fosei jugulare , pulsaia venelor jugulare . Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari, inghinali, poplitei ) palpator nu se determin. Muchii snt dezvoltai satisfacator , tonusul este moderat , puterea muchilor satisfacatoare , senzaii dureroase lipsesc. esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin.

2.Sistemul respiratorInspeciaAripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal liber. Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr deformaii globale, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform n actul respiratir. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratoriieste 16/min.PalpaiaElasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.Percuia Percuia comparativ La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar.

Percuia topografic1. Limitele pulmonare apexieneDreaptaStnga

a) anterioare4 cm superior de clavicul4 cm superior de clavicul

b) posterioareProcesus spinosus C 7Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig5 cm5 cm

Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasiceDreaptaStnga

a) parasternalSpaiul intercostal 6

b) medioclavicularMarginea superioar a coastei 6

c) axilar anterioarMarginea superioar a coastei 7Marginea inferioar a costei 7

d) axilar medieMarginea superioar a coastei 8Marginea inferioar a costei 8

e) axilar posterioarMarginea superioar a coastei 9Marginea inferioar a costei 9

f) scapularMarginea superioar a coastei 10Marginea inferioar a costei 10

g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie7 cm7 cm

AuscultaiaFrecvena respiraiei 16/min, corelaia inspir:expir este 1:3. Pe toat aria pulmonar se determin respiraie vezicular. La nivelul bifurcaiei traheii, deasupra traheii i laringelui se auscult respiraie tubar. Zgomote respiratorii patologice raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se auscult.

3. Sistemul cardio-vascularInspeciaLa inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arcului aortei la nivelul fosei jugulare , venelor jugulare, arterei carotide.La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian i pulsaie n epigastru nu se determin.Palpaia corduluiLa palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.PercuiaDeterminarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal.Auscultaian aria mitral zgomotul 1 se auscult mai bine, zgomotele cardiace snt ritmice, clare. n aria aortal zgomotul 2 se auscult mai bine. n aria arterei pulmonare zgomotul 2 se auscult mai bine. La procesul xifoid ( valvula tricuspid ) zgomotul 1 se auscult mai bine. n punctul Botkin-Erb zgomotul 2 se auscult mai bine. Sonoritate, dedublri, accenturi sau diminuri a zgomotelor cardiace nu se determin.Investigarea vaselor sangvineLa palpare se determin pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determin simptomul " gtului de gsc ". Pe artera radial puls aritmic, semiplin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele mini, cu frecvena 66/min, . Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin.Tensiunea arterial: braul stng 120/80 mm Hg braul drept 120/80 mm Hg

4. Sistemul digestivInspeciaCavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Dinii - dinii permaneni prezenti,dar sunt si proteze dentare.Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.Palpaia Palpaia superficial Abdomenul este moale, indolor, sensibil n regiunea hipocondrului drept. Palpaia profund dup Obrazov Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted,indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.Colonul transvers cilindric, cu suprafa neted, indolor.PercuiaSunet timpanic.AuscultaiaLa auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult. Ficatul i vezica biliarProeminen ficatului cu 2 cm sub rebordul costal. Pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.PercuiaDimensiunile ficatului dup Kurlov: ntre punctul 1 i 2 15 cm; ntre punctul 3 i 4 9 cm; ntre punctul 3 i 5 8 cm.PalpaiaFicatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, sensibil la palpare.Semnele Ortner-Grecov, Mussie-Gheorghievski- negative. SplinaLa inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.PercuiaDimensiunile splinei longitudinal - 8 cm, transversal - 7 cm.PalpaiaPalpator nu se palpeaz.AuscultaiaNu se determin suflu. PancreasNu se palpeaz

5. Sistemul uro-genitalMiciunea liber, indolor. Palpaia La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.PercuiaSimptomul Jordani negativ.

6. Sistemul nervos Starea psihic este normal, dispoziia bun. Reacia fotomotorie direct i reciproc normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin. n poziia Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor nu se determin.

III.Diagnosticul prezumptiv

Argumentarea pe baza:a. Acuzelor: S.dolor, S.dispeptic, S.asteno-vegetativ.b. Istoricul bolii:Debut acut, cu sindrom de citoliza evident i proces inflamator, prezena marcherilor virali pozitivi. c. Datelor obiective: Hepatomegalie elastic, rotunjit.Se stabilete diagnostic: Hepatita cronic viral de etiologie mixt HBV+HCV (posibl faza de replicare-HBV, de reactivare-HCV).

IV.Investigatiile paraclinice

Plan de investigaii: 1.Analiza general a sngelui pentru aprecierea modificrilor hematologice2.Examenul biochimic al singelui:-sindromul hepatopriv (Proteina total, Albuminele serice, INR, Ureea, Fibrinogenul, Colinesteraza);-sindromul citolitic (ALT,AST, LDH4, LDH5);-sindromul colestatic (Bilirubina, Colesterolul total, beta-lipoproteidele, fosfolipidele totale, trigliceridele, fosfataza alcalin, GGTP);-sindromul imunoinflamator (Proteinograma desfasurata,Imunoglobulinele serice, limfocitele ).

3.Markeri virali (AgHBs, AgHBe, anti-HBc, anti-HBs, anti-Hbe, anti-VHC, anti-VHD), genotipul viral4.Viremia PCR ( ARN HCV, ADN - HBV )5.Analiza general a urinei6.Coprograma pentru aprecierea funciei exocrine a ficatului7.USG a organelor cavitii abdominale + USG Doppler a sistemului portal9.Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc99 diagnosticul diferenial al hepatomegaliei i splenomegaliei

Analiza general a sngelui 03.03.2015

IndiciiRezultatulNormaInterpretare

Hemoglobina137g/l 130-160g/lNorma

Eritrocite4,6*1012/l 4-5*1012/lNorma

Leucocite5.1*109/l 4-9*109/lNorma

Nesegmentate2%1-6%Norma

Segmentate58%47-72%Norma

Eozinofile4%0.5-5%Norma

bazofile1 %0-1%Norma

Limfocite25%19-37%Norma

Monocite10%3-11%Norma

Trombocite260180-360Norma

VSH2 mm/h2-10 mm/hNorma

Concluzie: Hemoleucograma fr modificri

Examenul biochimic al singelui:04.03.15IndiciRezultatulNormaInterpretare

Bilirubina total13,2 mkmol/l4,5-20,5 mkmol/lNorma

Bilirubina direct6,6 mkmol/l0-8,6Norma

Glucoza5,5 m mol/l3.5-5.5 mmol/lNorma

ALAT111.1,00 U/lAST;FA, GGTP uor sau normal

Crete activitatea tranferazelor hepaice ALT i sau ASTProtrombina20 g/l), preponderent fracia IgG.

Autoanticorpi

neevaluatAbseniPrezena Aac la HCV: ANA, ASMA, AMA,Anti-LKM1

absentelipsescPrezena AAc organ-specifici LMA, LSP; i nonorgan-specific ANA, ASMA, SLA, AMA, ANCA.

Modificrile histologice n ficat

neevaluatHepatocite n sticl mat, nuclee nisipoase, focare de necroz hepatocitar, infiltraie limfocitar portal, periportal i lobular. Distrofie hidropic i grsoas a hepatocitelor, corpusculi acidofili (Kaunsilmen), prezena foliculilor i agregatelor limfoide portale, necroz parcelar i n punte.

Necroza centrolobular, colestaza hepatocanalicular, granuloame, fibroza perisinusoidal, steatoza micro-/macrovezicular, dilataia sinusoidelor. Nodulii sunt de mrimi foarte variate, cantitimari de esut conjunctiv separnd insulele de parenchimregenerativ dezorganizat.Infiltrat limfoplasmocitar, piecemeal asociat cu bridging, rozete (grup de hepatocite nconjurate de mononucleare), fibroz precoce i regenerare nodular.

VII.TRATAMENT:

1. Peginterferon alfa-2a: 180 mcg/sptmna, subcutan, timp de 24 sptmni pentru genotipurile 2,3 i 48 sptmni pentru genotipul 1,4,5,6. Imunomodulator cu aciune antiviral. Este un pegilat interferon alfa-2a, format prin conjugare de PEG (bimonopolietilenglicol) cu interferon alfa-2a.Interferon alfa-2a este produs biosintetic prin tehnologie ADN recombinant i este un produs derivat al genei umane clonate interferon leucocite introduse i sintetizat n bacteriile Escherichia coli.Interferonii se leaga de receptori specifici de pe suprafata celulelor, declannd o cale de semnalizare intracelular complex i activarea rapid de transcriere a genei. Interferon-a stimuleaz genele i moduleaz multe efecte biologice, inclusiv inhibarea replicarii virale in celulele infectate, inhibarea proliferrii celulelor i imunomodulare.2. Ribavirin- 15 mg/kg/zi; 400 mg dimineaa i 600 mg seara. Timp de 24 srtmni. Antiviral agent. Ribavirina ptrunde rapid n celulele i acioneaz n celulele infectate. Ribavirina este fosforilat intracelular uor de adenozinkinaza la mono-, di-i trifosfat metabolii. Trifosfat ribavirin e un inhibitor puternic competitiv al inozin monofosfat dehidrogenazei, o ARN-polimerazei virusului gripal si messenger-transferaza guanilil ARN, acesta din urm a artat inhibarea procesului de acoperire de ARN mesager cu anvelopa. Aceste efecte diferite conduc la o reducere semnificativ a cantitii de trifosfat intracelular guanozid, precum i suprimarea sintezei de ARN-ului viral si proteine. Ribavirina inhib replicarea viral, care reduce incarcatura virala, care inhib selectiv sinteza a ARN-ului viral, fara inhibarea sintezei de ARN ntr-un mod normal n celulele functionale.3. Pentoxifilin- 200 mg x 2 pe zi , timp de 1 lun are efect antifibrotic,blocheaza receptorii purinergici (adenozinergici), inhiba fosfodiesteraza si conduce la acumularea de AMP ciclic, relaxeaza musculatura neteda a vaselor sanguine, amelioreaz irigaia esuturilor. Crete elasticitatea hematiilor, reduce vscozitatea sngelui si agregaia plachetara.

4. Silimarina - cte 2 comprimate de 3 ori pe zi , timp de 4 sptamni.Flavo-silybumcontribuie la pastrarea integritatii si asigura functia normala a membranei celulare la nivelul structurilor hepatice. Flavo-silybum protejeaza ficatul impotriva diferitelor noxe (alcool, invazie virala, substante medicamentoase, toxine etc.) si stimuleaza restaurarea parenchimului hepatic lezat. Preparatul este netoxic si nu are contraindicatii. Totodata Silimarina reduce riscul dezvoltarii calculilor biliari si favorizeaza digestia, fluidificnd i eliminnd bila.5. Triovit- cte 1 comprimat pe zi timp de o luna dup mncare. Compoziie: provitamina A, Vit E, Vit C; Se; stearat de Mg). Protecie contra radicalilor liberi.VIII.Zilnic:

03.03.15Starea generala a bolnavei este satisfctoare. Acuz discomfort n hipocondrul drept. Contiina clar. Poziia n pat activ. Tegumentele roz-pale. Turgorul pielii este pstrat. La auscultaia plmnilor murmur vezicular. Zgomote cardiace ritmice, sonore. TA= 120/80 mm Hg. Frecvena respiratorie 16 resp/min. Puls = 70 b/min. Abdomen moale, indolor la palpare. Ficatul dup Curlov - 15*9*8 cm, proiemin cu 2 cm de sub rebordul costal, marginea inferioar este rotunjit, elastic. Splina nu se palpeaz. 04.03.15Acuz discomfort n regiunea hipocondriac dreapt. Starea generala a bolnavei este satisfctoare. Contiina clar. Poziia n pat activ. Tegumentele roz - pale. La auscultaia plmnilor murmur vezicular. Zgomote cardiace ritmice, clare. TA= 120/80 mm Hg. Frecvena respiratorie 16 resp/min. Puls = 64 b/min.

IX.Epicriza:Statii Ana Ion, 61 ani din r.Hincesti s.Bufeni a fost internat pe data de 02.03.15 Diagnosticul clinic stabilit n baza acuzelor bolnavei, anamnezei, datelor obiective i explorrilor paraclinice este de : Hepatita cronic de etiologie viral mixt HBV+HCV ( posibil faza de replicare-HBV, de reactivare-HCV )

Tratamentul efectuat: Peginterferon alfa-2a: 180 mcg/sptmna, subcutan, timp de 24(48) sptmni Ribavirin- 15 mg/kg/zi; 400 mg dimineaa i 600 mg seara. Timp de 24 srtmni. Pentoxifilin- 200 mg x 2 pe zi , timp de 1 lun Silimarina - cte 2 comprimate de 3 ori pe zi , timp de 4 sptamni. Triovit- cte 1 comprimat pe zi timp de o luna dup mncare.

n urma tratamentului s-a observat o mbuntaire a strii pacientei.X.Recomandri: Dieta n.5 dup Pevzner Excluderea emoiilor negative i surmenajuilui psihic i fizic Prelungire tratamentului