fisa obstetrica1

14
Ministerul Sănătăţii Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie„Nic Catedra Obstetrică şi Ginecologie Şef catedră :d.h.ş.m., profe universitar V. Friptu Conducatorul grupei: asistent univ R. Catrin Fişa de observaţie a parturien Belitei Victoria Alexandru , 30 ani Curator :studenta anul IV fac.Medicină I , gr. Ciobanu Renata C h i ș i n ă u* 2012

Upload: tatiana-doleanschi

Post on 21-Jul-2015

165 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Ministerul Sntii Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin i FarmacieNicolae Testemianu Catedra Obstetric i Ginecologie

ef catedr: d.h..m., profesor universitar V. Friptu Conducatorul grupei: asistent universitar R. Catrinici

Fia de observaie a parturientei i luzeiBelitei Victoria Alexandru , 30 ani

Curator : studenta anul IV, fac.Medicin I , gr.1413 Ciobanu Renata

C h i i n u*2012

Date generaleNumele, prenumele: Belitei Victoria Alexandru Data naterii: 20.03.1981 Vrsta: 30 ani Grupa sanguin: AB(IV), Rh + Domiciliu: or.Chiinu, str. Igor Vieru , casa 18, blocul 1, ap. 75 Locul de munc: restaurantul Sntatea, menajer Data internrii : 17.03.2012 ora 10.10 - 10.20, a fost transportat cu ambulana AMU Ciocana Acuze la internare : cefalee, tuse periodica, fatigabilitate. Cauza internarii: Gravida multipar a fost internat n legatur cu infecie respiratorie acut (37-38 saptamini) Contraciile uterine: au nceput la orele 17:00 Apele amniotice : intacte

Antecedente personale Anamneza general : agravat, infantilism generalizat Bolile extragenitale: Din copilarie,adolescen si la virsta matur- boli infectioase

nu s-au depistat. Tuberculoz, interventii chirurgicale, traume, intoxicaii nu relateaz. Contact cu TBC la domiciliu. Funcia menstrual: Menarha a nceput la vrsta de 16 ani . Ciclul menstrual regulat cu durata de 3-4 zile, s-a stabilit n decurs de jumtate de an. Durata ciclului28 zile, abunden medie, nsoit de dureri minime. Condiii de trai : satisfctoare. Factori nocivi : Nicotin, stupefiante nu ntrebuineaz. Factori de risc pentru trombembolie: paritatea 3 . Anamneza sexual: Cstorie nenregistrat, al doilea concubinaj. Raporturi sexuale ncepnd cu vrsta de 22 ani. Cuplul este armonios. Contracepia utilizat: contracepie mecanic - prezervativ, coitus intrerupt. Nu a fost consultat de sexopatolog.

Antecedente obstetricale:

Numrul de sarcini 6 2003 - avort spontan 8 sptmni. 2005 natere feti 2000 g, a decedat la 5 luni de pneumonie 2009 natere biat 2350 g 2010 - natere feti 2330 g 2011 avort spontan la 16 sptmni 2012 sarcin prezent

Numrul de nateri 4, la termen( 38-39 sptmni) Intervenii i operaii obstetricale nu are. Nateri : 1. la termen 38 sptmni. Copil viu, santos : feti 2000 g, a decedat la 5 luni de pneumonie 2. la termen 39 sptmni. Copil viu, sntos baiat, 2350 g 3. la termen 38 sptmni. Copil viu, santos : feti 2330 g Evoluia sarcinii prezente: 1. Data ultimei menstruaii 26 iunie 2011 2 . Data primei adresri la medicul ginecolog i termenul de sarcin stabilit pentru prima dat s-a adresat pe 8 noiembrie 2011, termenul de sarcin stabilit - 19 sptmni. 3. Data primei micri fetale 2 noiembrie 2011 4. Evoluarea sarcinii n I jumtate: toxicoz minim. ncordarea abdomenului 5. Evoluarea sarcinii n a II jumtate: bun, prezena durerilor n tlpi. 6. Concediu prenatal: De pe 23 ianuarie 2012. A frecventat coala mamelor. 7. Consultaia specialitilor: 6 vizite 4 la medicul de familie, 2 la medicul obstetrician - ginecolog. 8. Examenul de laborator pe parcursul sarcinii: - grupa de snge: AB (IV) RH + - Hb:110 g/l - explorri paraclinice: USG. - hepatit negativ - F 20 / scabie / sifilis / SIDA negativ

Starea prezent:Starea general: satisfctoare Contiina: clar. Tegumentele si mucoasele: roz pale. Moderat umede, temperatura: 36,6 C Greutatea : 35,5 kg. Talia: 140 cm. Tipul constituional : astenic, infantilism generalizat. Surplusul ponderal n timpul sarcinii 5 kg. Organele extragenitale: fr patologie vizibil Prul - cu luciu,nefragil,fara regiuni de alopecie,de tip feminin. Unghiile - forma oval, culoarea roz pala. esutul adipos subcutanat este dezvoltat normal, grosimea plicii cutanate in regiunea inghinal 1 cm. Edemele lipsesc. Sistemul ganglionar

La palpare, ganglionii limfatici mentonieri, submandibulari, auriculari anteriori, retroauriculari, occipitali, cervicali, supra - i subclaviculari, axilari, cubitali, paratrohleari, inghinali, poplitei nu se palpeaz. Capul este proporional dezvoltat. Punctele dureroase lipsesc. Gtul - proporional, lipsesc pulsaiile patologice ale arterelor carotide, turgescena venelor jugulare este absent. Muchii - sunt dezvoltai satisfctor, indolori la palpare, fr induraie i atrofie. Oasele fr puncte dolore. Articulaiile - forma, micrile - pstrate, indolore,crepitaiile lipsesc.

Examenul sistemului respirator:Acuze Tuse periodic Inspecia Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal este liber. Toracele de conformaie normal, fr deformaii globale. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform n actul de respiraie. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este 20/min. Palparea Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Percuia La percuie sunet clar pulmonar pe ariile pulmonare. Submatitate bilateral bazal. Auscultaia Frecvena respiraiei 20/min. Pe aria pulmonar se determin respiraie vezicular. La nivelul bifurcaiei traheii, deasupra traheii i laringelui se auscult respiraie tubar. Zgomote respiratorii patologice raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se auscult.

Examenul aparatului cardiovascular:Acuzele Dispnee la efort fizic mare, oboseal, slbiciune i reducerea capacitii de munc. Inspecia La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.

La inspecia regiunii precordiale: nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian i pulsaie n epigastru nu se determin Palparea La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm lateral de linia medioclavicular, este aritmic. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena slab. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin. Percuia Determinarea matitii cordului: - limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; - limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 2,0 cm lateral de linia medioclavicular; - limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. - dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Auscultaia Zgomote cardiace aritmice atenuate.Suflu sistolic fin la apex. FCC = 74 bti/min Puls = 74 bti/min TAs = 90/70 mmHg TAd = 100/70 mmHg

Examenul aparatului digestiv:Inspectia Cavitatea bucal are mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba curat ,umed . Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, fr hemoragii. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determin. Prezint semne ale interveniei chirurgicale.Abdomenul - ombelicul nu prolabeaza, hernii nu se depisteaza, abdomenul participa in actul de respiratie. Palparea Palpaia superficial Abdomenul este moale, indolor la palpare. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, umbilicale, inghinale ) nu se determin. Palpaia profund dup Obrazov Strajesco Din cauza circumferinei mari a abdomenului nu s-au perceput structurile anatomice.

Percutia La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat..

Examenul aparatului urinar:Acuzele Durerile lombare lipsesc, edeme faciale si palpebrale nu se observa. Mictiunile sunt libere. Inspectia Regiunea lombara fara particularitati, edemele nu se depisteaza. Percutia Semnul Giordano negativ.

Examenul Obstetrical: Pelviometria: - d.bispinarum 20 cm - d.bicristarum 24 cm - d.bitrohanteric 27 cm - C.ext 15 cm - C.vera 10cm - Promontoriu imperceptibil Rombul Michaelis: - diagonala vertical = 10cm; - diagonala orizontal = 9 cm; Indicele Soloviov 12 cm

Dimensiunile uterului: nlimea fundului uterin 30 cm Circumferina abdomenului 88 cm Palparea abdomenului: (dupa Leopold) Manevra I aplicm ambele mini pe partea superioar a abdomenului gravidei i determinm fundul uterin i hotarele lui. Respectiv, fundul uterin se afl mai jos de xifoid cu 2 cm. Manevra II aplicm palmele i degetele pe prile laterale ale uterului, la nivelul ombelicului i determinm poziia i varietatea ftului : dintr-o parte, cu mna se palpeaz spatele ftului, determinndu-l ca o formaiune dur i elastic, dar din partea opus se palpeaz prile mrunte ale ftului. Respectiv poziia I, varietatea anterioar, prezentatie craniana. Poziia 1. Manevra III- aplicm mna dreapt puin mai sus de simfiz astfel ca degetul mare s vin de o parte, iar celelalte patru degete - de cealalt parte a segmentului inferior uterin i prin micri lente se cufund degetele i se cuprinde partea prezentat.

Respectiv : prezentaie cranian.Status fetal longitudinal. Manevra IV palpm cu faa la picioarele gravidei, palpm cu vrfurile degetelor ambelor mini partea prezentata. Minile converg deasupra planului strmtorii superioare a bazinului mic. Respectiv craniul este angajat(0), coborrea 4/5. Durata contraciilor 2 n 10 minute, cu durata de 25 secunde la interval de 5 minute. Auscultaia:(stetoscop obstetrical) Frecvena : BCF 130 per minut. Sonoritate moderat, ritmice. Focarul de auscultatie paraombilical pe stnga cu 3-4 cm lateral i n jos de ombilic. Sufluri funiculare i uterine: nu s-au depistat.

Examenul organelor genitale externe Fr particulariti i patologii. Examenul Vaginal cu valvele: - Vaginul fr malformaii si schimbri patologice, culoare violacee. - Colul uterin este centrat, deschis 5 cm, anterior i spre dreapta, rmolit, ters Hemoragii si eliminri mucoide - absente. Tactul vaginal: - Vagin normal, nedureros. Promontoriul-nepalpabil. - Col uterin centrat, consistena rmolit, ters. Orificiul extern este semipermiabil (3 cm). - Marginele orificiului canalului cervical sunt subiri i rigide. - Apele amniotice hu s-au scurs. - BCF dup examenul vaginal Doptone(140b/min) Determinarea datei probabile a naterii i termenul de sarcin (n ziua curaiei)Datele folosite pentru calcul Data ultimei menstruatii Prima miscare a fatului Prima adresare la ginecolog Data efecturii 26 iunie 2011 2 noiembrie 2011 (17 spt) 8 noiembrie 2011 (19 spt) Termenul sarcinii actuale 39 spt 39 spt 39 spt Data probabil 03.04.2012 03.04.2012 03.04.2012

16 noiembrie 2011 (19 saptamini) Examen ultrasonor 6 ianuarie 2012 ( 26 saptamini) 6 februarie 2012 (30 saptamini)

39 spt

04.04.2012 13.04.2012 16.04.2012

39 spt 39 spt

Conform datelor obiective : a) nlimea fundului uterin : 30cm b) circuferina abdomenului : 88 cm Ponderitatea probabil a ftului:Formula Iacubova Bublicenco Jordania Jons Lancove (IF(IFU + CA)/4)*100 M/20 IFU * CA (IFU - a) * 155 Datele (30+88)/4*100 35,5/20 30 * 88 (30-11) * 155 2945g (35,5+140+30+88)x 10 2935g Masa probabil 2950g 1775kg 2640g

Masa medie probabil a ftului = (2950+1775+2640+2945+2935)/5= 2649g

Diagnostic:a. Termenul de sarcin : 39 sptmni b. naterea - IV c. antecedente obstetricale agravate : avort spontan n 2003 i 2011 d. antecedente ginecologice agravate : nu prezint e. antecedente somatice agravate : infantilism general g. complicaii : infantilism generalizat, hipotrofia intrauterin a ftului, IRVA Situaia fatului n uter: Situs longitudinal Prezentaie - cranian Poziie - 1 Varietate-anterioar Angajarea - 0

Factorii de risc major: nu sunt depistai Planul de conduit a travaliului: se recomand natetea per vias naturalis cu profilaxia hemoragiei n perioada de delivren . Monitorizarea parametrilor dinamici TA .Pl, BCF, t.

Diagnostic clinic (de baz)Sarcin 38-39 sptmni. Naterea IV la termen. S VI, N IV, AOC (multipar, multigest 1 a/s, 1 a/tardiv la 16 sptmni), Infantilism generalizat. Hipotrofia intrauterin a ftului. IRVA Descrierea evolurii naterii prezente: I.Prima perioad de dilatare : data 23.03.2012 ora 18.00 starea general a parturientei este satisfctoare.T -36,8C, TA (la mna dreapt) = 110/80 mm Hg, TA (la mna stng) = 115/85 mm Hg; Ps. 78 b/min; Contraciile uterine neregulate, cu durata de 25sec. la un interval de 5 min. cte 2 contracii n 10 minute; B.C.F. 140 b/min., ritmice, clare Partea prezentat cranian; Membranele amniotice : rupte Tactul vaginal: colul uterin dilatat de 7 cm, cpuorul aplicat la intrarea n micul bazin; promontoriul inaccesibil; colul uterin rmolit, centrat, scurtat,ters; punga amniotic i membranele rupte Indicaie: pentru ameliorarea durerilor parturientei s-a efectuat analgezia, la ora 14.00, sol. atropin 0,5 ml + sol. promedol 2% - 1 ml. Puls 73b/min, TA 115/70 mmHg II.Perioada a doua de expulzie a ftului : a nceput pe 23.03.2012 la ora 18.00; Dilatarea complet a colului uterin la ora 18.15; nceputul contraciilor expulzive la ora 18.25 Naterea copilului: Copilul s-a nscut la ora 18.35; S-a aspirat coninutul din cavitatea bucal i nazal cu ajutorul unei sonde speciale(nazo-gastrice) Hemoragia a. estimat 30,0 ,ml b. masurat 200,0 ml - Aciuni ulterioare sol.Oxytocin 5 UA i/v / Sol.NaCl 0,9% - 500,0 ml Caracterizarea nou nscutului: biat, prematur, viu, fr malformaii, masa 2350 g Aprecierea dup scorul Apgar 6 puncte, dupa 5 min 8 puncte.

-

Nu s-au folosit metode speciale pentru reanimare nou-nscutului???

Medicamente utilizate: Cefazolina 1x3 i/m Sol NaCl 0.9%-10.0 Vit.C 5%-5ml i/v Mucaltin s pastile x4 Analgina +dimidrol i/m Aspirin(tab)1/4 per os Bromhexina(tab)2 pas x 2 Sorbifer(tab) 1pas per os Prelucrarea cordonului ombilical : dup natere s-a aplicat 2 pense Koher una la cca. 10cm de la ombilicul copilului cealalt cu 2 cm mai jos de prima lsndu-le astfel cteva zeci de secunde , dup care poriunea dintre pense se secioneaz. Apoi iar la cca. 0,5 cm de la inelul ombilical a ftului cordonul se ligatureaz cu mtase dup care la circa 2,5 cm se secioneaz poriunea rmas, iar baza cordonului i pielea din jurul lui se badjoneaz cu sol. de verde de briliant . Cordonul ombilical de 50cm. Prima toalet a nou-nscutului: copilul a fost ters de surplusul de mas cazeoas, de resturile de snge, mucus, lichid amniotic de pe fa, cap, piele, burt, spate, mini i picioare. Dup aceasta i s-a efectuat profilaxia gonoblenoreei prin aplicarea pe marginea liber a pleoapelor a unguentului Tetraciclina. Apoi bieelul a fost mbrcat n hinue clduroase transferat n salonul de luzie mpreuna cu mama. Ponderitatea i dimensiunile ftului: Masa = 2350 g. Lungimea = 43 cm. Perimetrul cranian = 31 cm. Perimetrul toracic = 24 cm. o o o o o o o III.Perioada de delivren: Semnele de dezlipire a placentei reder, Alfred, Clein, Ciucalov-Kiustner s-au manifestat n intervalul de 5 min. Placenta s-a expulzat de sinestttor. Placenta este ntreag cu masa de 400 g. i dimensiunile de 13/9/2cm. Cotiledoanele ntregi. Volumul de snge pierdut = 250 ml. Controlul cilor de natere cu valve: fr patologii. Peste 2 ore luza a fost transportat n secia de luze. Durata naterii: prima perioad 3 ore, a doua perioad 3 min, a treia perioad 5 min.

IV. Perioada de luzie: 26.03.2012 Starea general corespunde perioadei de luzie precoce.Contiina clar. Acuze la moment nu prezint .Temperatura 36,6 C. Pulsul 78 b/min. T.A 110/70 mm Hg. Respiraia - 18/ min. Organele interne fr patologie vizibil.Uterul contractat. FU( sub ombelic) - -2 cm. Glandele mamare moi, alpteaz copilul la palpare sunt moderat dolore, la stoarcere curge colostru. Lactaia este normal. Abdomenul: simetric, moale, la palpare puin sensibil. Limba umed. Pofta de mncare prezent. Peristaltismul e prezent, dar scaunul e absent. Edeme lipsesc. Diureza adecvat. Lohiile cu aspect fiziologic, cantitatea eliminrilor e moderata, de culoare roietic.Indicaii:

de a alimenta cu sn copilul de attea ori de cte ori el cere sau cel puin peste fiecare 3 ore, dup fiecare alptare s spele snii; se recomand de a se ridica precoce din pat, de efectua micri active pentru a ridica tonusul vital,cu micri lente. s respecte igiena personal; masa nr.1- ++ Comprimate Sorbifer pentru a trata anemia feripriv

Diagnostic final(de baz):Naterea IV la termen 39 sptmni. Retard de dezvoltare intrauterin ( masa 2350 gAnalize de laborator : Analiza general a sngelui: 1. Hb = 105 2. Eritrocite= 3.3 x 1012 3. Indice de culoare = 0.95 4. Leucocite = 8.9 5. Nesegmentate = 6 6. Segmenate = 64 7. Euzinofile=1 8. Limfocite =20 9. Monocite=9 10. VSH=22 mm/ h 11. Trombocite=161*109

Analiza sumar a urinei: Cantitatea- 30 ml Culoarea- galbena Densitatea - 1020 Reactia - acida Transparenta - transparent Proteine- 0.099 Analiza eliminarii din organele genito-urinare si intestinului rect Canalul rect epiteliul leucocite microflora mult 3-6 bacil Vagin Mult 5-7 Bacil

Prognosticul pentru mam i ft: - favorabil.

- I23.03.2012 Ora 21.00 Starea general a mamei i copilului satisfctoare. Contiina clar.Acuze nu prezint. Copilul este activ. Plns puternic. Tonus muscular fiziologic. Reflexele innscute se prezint. Ps 138 b/min. TA 115/70 mmHg. Respiraia pueril ( 40 /min) . Zgomote cardiace ritmice.T= 36,7 C. Organele interne fr patologie vizibil. Lactaia este normal(colostru). Abdomenul: simetric, moale, la palpare puin sensibil. Limba umed. Pofta de mncare prezent. Uterul fundul uterin este amplasat subombilical (- 2 cm) .Contractibilitate moderat. Lohiile cu aspect fiziologic, cantitatea eliminrilor e moderat. Miciunea liber, indolor, n cantiti moderate. Peristaltismul prezent, dar scaunul e absent. Edeme lipsesc. Reacia la vaccinare HBs absent.

- II 26.03.2012 Ora 12.50 Starea general satisfctoare. Copilul linitit. Suge bine. Nu vomit . Reflexele neonatale persist. n plmni se auscult respiraie pueril. Zgomotele cardiace ritmice. Abdomenul moale, indolor la palpare. Bontul ombilical prelucrat . Scaunul i miciunea libere.

- III 27.03.2012 Ora 13.00 Starea general a copilului satisfctoare. Copilul este activ. Reflexele prezente. Respiraie pueril.Zg.cardiace ritmice.Abdomenul moale la palpare.Bontul ombilical prelucrat. Concluzia : Sntos grupa II A . Consultaia ortopedului fr particulariti osteoarticulare.

EpicrizaPacienta Belitei Victoria Alexandru cu vrsta de 30 ani, originar din or.Chisinau, str. Igor Vieru ,casa 18, ap.75. a fost internat pe data de 17.03.2012 la ora 10.10 - 10.20 de urgen, n Spitalul clinic municipal nr.1, cu urmtoare acuze: cefalee, tuse periodic, fatigabilitate i diagnosticul de Sarcin 38- 39 sptmni S VI, N IV, AOC (multipar, multigest 1 a/s, 1 a/tardiv la 16 sptmni), IRVA. Perioada de dilatare a colului uterin s-a nceput la orele 16.00 pe data de 23.03.2012 , la orele 17.00- dilatare de 5 cm. A doua perioad- orele 18.25. A treia perioad orele 18.35. Naterea a avut loc la orele 18.35, a decurs fr complicaii.Analgezia naterii sol.Lidocain 4.0 . Sa nscut un biat cu masa de 2350 g, talia 43 cm, scor Apgar 6 puncte. n perioada de luzie precoce (2 ore)- alimentaia natural a copilului. Copilul activ. Plnset puternic. Reflexele nnscute prezente. ngrijire postnatal 3 zile n secia obstetric 2. Diagnosticul clinic : sarcin de 38-39 sptmni. Naterea IV la termen. Infantilism generalizat. Diagnosticul de baz : Naterea IV la termen. Infantilism generalizat. I s-au efectuat urmtoarele examene clinice i paraclinice: o Analiza General a Sngelui; o Analiza General a Urinei; o Analiza Biochimic a Sngelui; o USG, o ECG, o CTG. Se externeaz n stare satisfctoare mama i copilul cu urmtoarele recomandri: Supravegherea la medicul de familie Alimentaie natural Contracepie mecanic i regim sexual adecvat (cu abinerea pe un termen de mcar o lun) Comp.Sorbifer 1p x 2 ori/zi evitarea efortului fizic exagerat evitarea stresului psiho-emotional.