chirurgia fisa

22
Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” Catedra de Chirurgie Şef de catedră: d.h.ş.m., profesor universitar, Om EmeritVladimir Hotineanu Conducătorul grupei: d.ş.m., asistent universitar – Alexei Ferdohleb FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ Studentul grupei 1514 Pădure Valeriu

Upload: veronica-rata

Post on 02-Oct-2015

24 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

fisa chirurgie

TRANSCRIPT

Ministerul Sntii din Republica Moldova

Ministerul Sntii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae TestemianuCatedra de Chirurgie

ef de catedr: d.h..m., profesor universitar, Om EmeritVladimir HotineanuConductorul grupei: d..m., asistent universitar Alexei Ferdohleb

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Studentul grupei 1514Pdure Valeriu

Chiinu 2004I. DATE GENERALEFamilia, numele, prenumele: Cuznetov Victor Anton;Data i anul naterii: 15 noiembrie 1934;Vrsta: 78 ani;Domiciliu: or.Chisinau , strada Hincesti 20/4;Locul de munc (studiu): pensionar;Data internrii: 26.09.12;Diagnosticul de trimitere: Ulcer gastric. Colic renal pe dreapta.Diagnosticul de internare: Ulcer perforant.Diagnosticul clinic: Boala ulceroas. Ulcer duodenal complicat cu perforaie.

Peritonit difuz.II. ANAMNEZAAcuzele:

II.1. Acuzele n ziua curaiei: adinamie, febr remitent, reducerea capacitii de munc, inapeten, pierdere ponderal, durere slab n regiunea plgii postoperatorii.II.2. Acuzele la internare: slbiciuni generale, vertij, adinamie, febr, reducerea capacitii de munc, dureri acute n abdomen regiunea epigastric i hipocondriul drept, durerile iradiaz n clavicula i omoplatul drept (semnul Eleker), greuri. III. ISTORICUL BOLIISe consider bolnav din anul 1997 cnd au aprut durerile epigastrale puternice care se ameliorau dup mncare, uneori se asociau cu vome ,mai rar cu scaune de pcur. Pacientul nu a acordat atenia necesar de a se adresa la medic ignornd evoluia agravant a simptomelor bolii. Astfel pe parcursul timpului el nu a efectuat nici un tratament.

Dar n ziua de 06.11.2005 dimineaa au aprut brusc dureri acute n abdomen, n regiunea epigastrc i cu iradiere n hipocondrul drept. Peste puin timp a czut intr-o stare de obnubilare, find ulterior chemat asistena de urgen care l-a transportat la Spitalul Clinic Republican. Aici el este internat n secia de gastrologie (6.11.2004 ora 1100) pentru aprecierea diagnozei i acordarea nemijlocit a ajutorului medical necesar.IV. Istoricul vieiiS-a nscut la termen. n perioada copilriei timpurii s-a dezvoltat conform vrstei.Comportamentul acas i n colectiv comportament linitit i totodat echilibrat. Condiii de trai i mod de via: satisfctor.Alimentare: satisfctoare.IV. ANTECEDETE PERSONALENu relateaz antecedente de ordinul intoxicaiilor acute sau croniceIntoxicaii medicamentoase n-a suportat.

Contact cu bolnavii de tuberculoz, boli venerice, HIV - neag.

Maladii infecioase ca tuberculoza, hepatita viral, boli venerice, maladii cronice n-a suportat.

Bolnavul a suportat n vrsta adolescenei o intervenie chirurgical de nlturare a abcesului din regiunea antero.medial a coapsei pe dreapta, operaia decurgnd fr complicaii postoperatorii.

La vrsta de 19 ani a suportat comoie cranio-cerebral urmat de hipertensiune intracranial cronic i cu dergelarea vederii vznd mai bine ndeaproape (+3).Anamneza alergologic nu exprim prezena reaciilor alergice.V. ANAMNEZA DE FAMILIE I DEPRINDERI VICIOASE :

Antecedente eredocolaterale tatl a suportat rezecie gastric cauzat de ulcer gastric.Deprinderi vicioase: nu fumeaz (lipsa tabagismului), i nici nu face abuz de alcool ( lipsa alcoolismului).VI. ANAMNEZA DE ASIGURARE:

Pacientul este asiguratVII. DATELE EXAMENULUI CLINIC

VII.1. Inspecia general:

Starea general: - grav.Poziia madonei

Starea constituional: - normostenic.

Faa: exprim suferin facies hipocratic, paloare, ochii anxioi, pupilele dilatate, transpiraii reci.Starea constituional: - 1,90 m;Talia: - h = 87 kg:Tegumentele i mucoasele vizibile:

Coloraia pal. Pigmentaie simetric

Umiditatea sczut; Turgorul pielei normal.

Ulcere trofice, herpes Zoster lipsesc.

Nozoditi tumorale ale tegumentelor sau a trunchiurilor nervoase periferice

lipsesc.

Ganglionii limfatici: - nu se palpeaz.

Starea amigdalelor palatine: - normal, au culoare roz-pal, lucioase, umede, fr

depuneri.

Starea glandei tiroide: - nu se palpeaz.

Starea muchilor: - dezvoltare normal (conform vrstei), simetric antropometric

i contralateral, la palpare superficial dureri nu se determin.

Sistemul osteo-articular: dezvoltare normal fr deformaii, simetrie

contralateral i antropometric, micri active, lipsa

crepitaiilor, lipsa durerilor la palpare.

Manifestrile de tipul anchiloz i fracturi lipsesc.VII.2. Aparatul respirator

Respiraia: - liber prin nas, fr participarea gurii .

- de tip mixt.

- ritmic, amplitudine obinuit.

- frecvena = 18 respiraii / minut (normopnoe).

Percuia plmnilor:

Percuia comparativ: percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar. Este respectat o simetricitate.

Percuia topografic:

nlimea apexurilor pulmonare

Pulmonul drept Pulmonul stng

Anterior4cm4cm

Posterior4cm4cm

Limea benzii Krning6cm6cm

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice

LiniaPulmonul dreptPulmonul stng

ParasternalCoasta5-.-

MedioclavicularCoasta6-.-

Axilar anterioar Coasta7

Axilar medieCoasta8Coasta8

Axilar posterioarCoasta9Coasta9

ScapularCoasta10Coasta10

ParavertebralCoasta11Coasta11

Mobilit.limitei infer. 7cm7cm

Auscultaia plmnilor: - Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare,

se determin murmur vezicular nemodificat.

Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform.

Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.

VII.3. Aparatul cardiovascular Pulsaia venelor gtului absent;

Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ;

ocul apexian:

localizarea 0,5 cm exterior de linia medioclavicular stg n spaiul intercostal 5;

puterea puternic,

nlimea nalt;

aria 2 cm ;

modificri eventuale nu se deceleaz;

Pulsul pe artera radial:

frecvena 90/min;

ritmul ritmic;

plenitudine plin;

rezisten moderat;

forma nalt;Percuia:

Limitele matitii cardiace relative

DreaptaStngaSuperioar

Cu 0,5cm lateral de l. Parasternal stng n sp. intercostal 4Cu 0,5cm lateral de l.

medioclavicular stng n sp. intercostal 5 Spaiul intercostal 3

Limitele matitii cardiace absolute

DreaptaStngaSuperioar

Pe marginea dreapt a sternului n spaiul intercostal4Cu 1,5cm medial de l. medioclavicular stng n sp. intercostal 5Sp. intercostal 3

Configuraia cordului

Spaiile intercostale Dreapta Stnga

1l. sternal dreapt Cu 1cm lateral de l. sternal stng

2l. sternal dreapt Cu 1,5cm lateral de l. sternal stng

3Cu 0,5cm lateral de l. parasternal dreaptCu 1,5cm lateral de l. sternal stng

4Cu 0,5cm lateral de l. parasternal dreaptCu 1,5cm medial de l. medioclavicular stng

5L. sternal dreaptCu 1,5cm medial de l. medioclavicular stng

Auscultaia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecven de

90 bti/minut, fr modificri de natur patologic.

- Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc.

- Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar la auscultaie nu

s - au determinat.

La auscultaia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.

La auscultaia venelor jugulare nu se determin zgomot de drmb.

Tensiunea arterial: la ambele brae = 140/80 mm Hg.

Asimetria, ondulaiile pulsului i a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglri neurovegetative vasculare nu snt ceea ce relev c formaiunea reticular nu-i afectat.VII.4. Aparatul digestivInspecia: Mucoasa cavitii bucale e de culoare pal, umed, curat .

Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat. Faringele i amigdalele sunt uor hiperemiate. Proieminarea amigdalelor palatine n afara arcului palatoglos nu se deceleaz. Limba este umed, saburat, de culoare roz; crpturi nu se observ.Abdomenul este plat, imobil. Nu particip la actul de respiraie.

Tulburri circulatorii nu se deceleaz; ombilicul nu proiemin. Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente.Tusea exacerbeaz durerea: semnul tusei pozitiv.Palpaia: abdomenul la palpaie este dur (abdomenul de lemn) dureros n regiunea epigastral i n hipocondrul drept unde la fel se deceleaz defence muscular. La decompresiunea brusc a peretelui abdominal exacerbeaz durerea (semnul Blumberg pozitiv). Se deceleaz i hiperestezia cutanat (semnul Delafois). Percuia: Prin percuie se evideniaz sensibilitatea dureroas a abdomenului (semnul Mendel - Razdolski). Sunetul de percuie pe regiunea hepatic este timpanic (semnul Spriajni pozitiv) reprezentnd dispariia matitii hepatice. Se deceleaz i existena unei matiti declive pe diferite regiuni a abdomenului (ceea ce reprezint un revrsat lichidian pleural). Se depisteaz o matitate deplasabil n fosa iliac dreapt n care pacientul simte o durere acut (semnul Kulenkampf - Grassman).Auscultaia: se relev linitea abdominal (sileniu abdominal semnul Mondor).

Toate aceste semne relev afectarea peritoneului.

Ficatul: - nu se palpeaz i nici nu se percuteaz din cauza prezenei aerului n cavitatea peritoneal.VII.5. Aparatul urogenital:

Examenul regiunii lombare: lipsa hiperemiei, tumefierii i a edemelor.Palpaia: la palpaia bimanual a rinichilor lipsete senzaia tactil ce ar

decela schimbarea poziiei rinichilor (nu se palpeaz).

Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice.

Percuia: - rinichii nu se percuteaz.

- semnul de tapotament Giordano Pasternaki este negativ.

Miciunea este liber, indolor. Tulburri de miciune ca: retenie, miciuni imperative, incontenen de urin nu acuz. Tulburri de diurez nu-s.

VII.6. Sistemul endocrin:

Dereglri de cretere i a masei corporale nu se deceleaz. esutul celulo-adipos este satisfctor dezvoltat. Glanda tiroid nu se palpeaz. La pacient lipsesc semnele de: tireotoxicoz, mixedem, hipoparatireoidism, diabet zaharat, sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmonds.VII.7. Sistemul nervos:

Dispoziie : anxietate.

Contiia: neclar.Somnul : linitit.Pofta de mncare: inapeten.

Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz.

Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine exprimate, normale i fr hiper- sau hiporeflexie.Pacientul nu acuz dereglri n form de dureri , parestezii, nepturi, furnicturi, hiperpatii, hipoestezii, anestezii.Pacientul nu are dereglri de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia, hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc. Memoria este bun. Pacientul nu acuz convulsii, micri involuntare. Sfera senzitiv: toate tipurile de sensibilitate: tactil, algic, termic, dolor sunt fr modificri. Sensibilitatea auditiv i olfactiv este satisfctoare. Vorbirea este clar.Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz, semnul Kernig lipsete, semnul Brudzinski superior lipsete, semnul Brudzinski mediu la pacient lipsete, semnul Brudzinski inferior nu se deceleaz,Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denot cert lipsa unei iritri meningiene i totodat lipsa unei afeciuni meningiene. VIII. STATUS LOCALIS

Abdomenul este plat, imobil. Nu particip la actul de respiraie. Abdomenul la palpaie este dur dureros n regiunea plgii postoperatorii. Se deceleaz defence muscular al abdomenului, slab manifestat. Plaga de dimensiunile 110 cm, cu marginile puin hiperemiate, needemeiate, curate, fr depuneri, i fr eliminri patologice. n regiunea plgii se relev hipertermie. Pansament curat. Prin dren eliminri sero-hemoragice n cantiti mici.

IX. DIAGNOSTIC PREZUMPTIVLund n consideraie acuzele pacientului: slbiciuni generale, vertij, adinamie, febr, reducerea capacitii de munc, dureri acute n abdomen regiunea epigastric i hipocondriul drept, durerile iradiaz n clavicula i omoplatul drept (semnul Eleker), greuri. Pe baza datelor anamnesticului actualei boli: Se consider bolnav din anul 1997 cnd au aprut durerile epigastrale puternice care se ameliorau dup mncare, uneori se asociau cu vome,mai rar cu scaune de pcur.Pe baza datelor obiective: starea general grav, Poziia madonei, faa: exprim suferin facies hipocratic, paloare, ochii anxioi, pupilele dilatate, transpiraii reci; tegumentele i mucoasele vizibile de culoare pal, umiditatea sczut; limba este umed, saburat, de culoare roz; abdomenul este plat, imobil, nu particip la actul de respiraie, tusea exacerbeaz durerea: semnul tusei pozitiv.Palpator: abdomenul la palpaie este dur (abdomenul de lemn) dureros n regiunea epigastral i n hipocondrul drept unde la fel se deceleaz defence muscular. La decompresiunea brusc a peretelui abdominal exacerbeaz durerea (semnul Blumberg pozitiv). Se deceleaz i hiperestezia cutanat (semnul Delafois).

Percutor: Prin percuie se evideniaz sensibilitatea dureroas a abdomenului (semnul Mendel - Razdolski). Sunetul de percuie pe regiunea hepatic este timpanic (semnul Spriajni pozitiv) reprezentnd dispariia matitii hepatice. Se deceleaz i existena unei matiti declive pe diferite regiuni a abdomenului (ceea ce reprezint un revrsat lichidian pleural). Se depisteaz o matitate deplasabil n fosa iliac dreapt n care pacientul simte o durere acut (semnul Kulenkampf - Grassman).

Auscultativ: se relev linitea abdominal (sileniu abdominal semnul Mondor).

conchidem diagnosticul prezumtiv: Ulcer duodenal perforat. Peritonit difuz.IX. CERCETRI DE LABORATOR I INSTRUMENTALE

Planul investigaiilor paraclinice:

1. Analiza general a sngelui

2. Analiza grupei sangvine i a factorului Rh

3. Analiza biochimic a sngelui

4. Analiza general a urinei

5. USG organelor cavitii abdominale

6. Radioscopia cavitii abdominale

Rezultatele investigaiilor paraclinice:

1. Analiza general a sngelui(6.11.2004);

Hb 125 g/l; (norma: 130 160 g/l)

Eritrocite 3,81012/l (norma: 4,0 5,6 1012/l)

I.C. 0,98; (norma: 0,85 1,05)

Leucocite: 5,3109 /l (norma: 4 9 109 /l)

Neutrofile:

nesegmentate 2% (norma: 0 5 %)

segmentate 49% (norma: 47 72 %)

Eozinofile: 1% (norma: 0,5 5 %)

Limfocite: 38% (norma: 19 37 %)Monocite 8% (norma: 3 11 %)

VSH 6 mm/or (norma: 2 10 mm/or)

Concluzie: anemie hemoragic.2. Analiza grupei sangvine i a factorului Rh (6.11.2004)

Grupa sanguin: I(0), Rh+3. Analiza biochimic a sngelui (6.11.2004)ALAT 0,26 mmol/l (norma: 0,2 1,4 mmol/l)Ureea: 7,0mmol/l (norma: 4 8 mmol/l)Bilirubina total: 13,2 mol/l (norma: 5 - 21 mol/l) Bilirubina conjugat: -

Bilirubina liber: 13,2 mol/l

Concluzie: datele analizei biochimice relevate nu atest modificri patologce.

4. Analiza general a urinei (6.11.2004)

Cantitatea 30,0 ml;

Culoarea galben;

Transparena tulbure;

Densitatea 1030 g/l;

Reacia acid;

Proteina 0,15 g/l; Eritrocite nemodificate, 0-1 n c/v; Leucocite 11-12 n c/v; Mucoziti multe;

Concluzia: leucocitoz n urin5. USG organelor cavitii abdominale(6.11.2004)

Ficatul: LD 12,4 cm, LS 5,6 cm, contur net regulat. Parenchimul omogen.

Vena port: 1,2 cm

Vena lienalis: ,04 cmCile biliare intrahepatice: nu-s dilatate.

Colecistul. 6,11,4 cm, forma rotund, pereii: 0,15 cm, n lumen: calcului nu s-au depistat.CBP=0,4 cm;

Pancreasul: capul 2,3 cm, corpul 1,0 cm, coada-1,9 cm; conturul net, regulat, parenchimul omogen.

Splina: 10,23,4 cm

Rinichiul drept: 10,64,2 cm, parenchimul 1,2 cm, SBC normal

Rinichiul sting: 10,44,0 cm, parenchimul 1,3 cm SBC normal.

Vezica urinar goal.

Colecii lichidiene: absente.

Concluzie: din partea organelor examinate endoscopic fr patologie vizibil.

6. Radioscopia cavitii abdominale (6.11.2004)

n cavitatea abdominal se detect prezena aerului liber (pneumoperitoneum).

X. DIAGNOSTICUL CLINICLund n consideraie acuzele pacientului: slbiciuni generale, adinamie, febr, reducerea capacitii de munc, dureri acute n abdomen regiunea epigastric i hipocondriul drept, durerile iradiaz n clavicula i omoplatul drept (semnul Eleker), greuri. Pe baza datelor anamnesticului actualei boli: Se consider bolnav din anul 1997 (clasa IX) cnd au aprut durerile epigastrale puternice care se ameliorau dup mncare, uneori se asociau cu vome sau (la o vrst de 19 ani) mai rar cu scaune de pcur.

Pe baza datelor obiective: starea general grav, Poziia madonei, faa: exprim suferin facies hipocratic, paloare, ochii anxioi, pupilele dilatate, transpiraii reci; tegumentele i mucoasele vizibile de culoare pal, umiditatea sczut; limba este umed, saburat, de culoare roz; abdomenul este plat, imobil, nu particip la actul de respiraie, tusea exacerbeaz durerea: semnul tusei pozitiv.Palpator: abdomenul la palpaie este dur (abdomenul de lemn) dureros n regiunea epigastral i n hipocondrul drept unde la fel se deceleaz defence muscular. La decompresiunea brusc a peretelui abdominal exacerbeaz durerea (semnul Blumberg pozitiv). Se deceleaz i hiperestezia cutanat (semnul Delafois).

Percutor: Prin percuie se evideniaz sensibilitatea dureroas a abdomenului (semnul Mendel - Razdolski). Sunetul de percuie pe regiunea hepatic este timpanic (semnul Spriajni pozitiv) reprezentnd dispariia matitii hepatice. Se deceleaz i existena unei matiti declive pe diferite regiuni a abdomenului (ceea ce reprezint un revrsat lichidian pleural). Se depisteaz o matitate deplasabil n fosa iliac dreapt n care pacientul simte o durere acut (semnul Kulenkampf - Grassman).

Auscultativ: se relev linitea abdominal (sileniu abdominal semnul Mondor). i pe baza examenului paraclinic: anemie hemoragic, leucocitoz n urin, n cavitatea abdominal se detect prezena aerului liber (pneumoperitoneum). conchidem diagnosticul clinic: Boal ulceroas. Ulcer duodenal perforat. Peritonit difuz. XI. CONCLUZIA PREOOPERATORIEPrezena la pacient a clinicii de ulcer duodenal perforat i a semnelor de peritonit difuz (diagnostic confirmat clinic) indic un tratament chirurgical n mod urgent.XII. ANESTEZIA

Neinhalatorie: combinat neuroleptanalgezia, ataralgezia.

Se efectueaz cu: Kalypsol, Fentamin, Relanium.

Intubaie traheal: circiut seminchis.

Ventilaie Pc automat.

XIII. INTERVENIA CHIRURGICAL

Laparotomie. Suturarea ulcerului perforat. Lavaj. Sanarea i drenarea cavitii abdominale.

Data: 6.11.2004 ; ora 1200 - 1300Dup prelucrarea cmpului operator sub anestezie general, s-a efectuat laparotomie xifo-ombilical. La revizie s-a depistat: pe peretele anterior a bulbului duodenal ulcer perforat 0,30,4 cm cu marginile moi, fr plastrom. Doudenostaza nu s-a depistat.n cavitatea abdominal, preponderent pe flancul drept i bazinul mic s-a depistat coninut duodenal ~ 300 ml. S-a efectuat suturarea ulcerului perforat n 2 straturi. Lavaj. Sanarea i drenarea cavitii abdominale cu 2 drenuri: spaiul subhepatic i bazinul mic. Laparorafie.

Diagnosticul postoperator: Boala ulceroas. Ulcer duodenal complicat cu perforaie. Peritonit difuz.Postoperator, pentru combaterea sindromului algic se administreaz so. Promedol 2% - 1,0 i/v de 2 ori.

XIV. INDICAII POSTOPERATORII

Sol. Nacl 0,9% - 400,0 i/v o dat pe zi

Vit. C 10% - 5,0 Sol. Glucosae 5% - 400,0 i/v o dat pe zi Ryboxyni 5 ml

Sol. NaCl 0,9% - 400,0 i/v o dat pe zi

Plathyphyllin 0,2% - 1,0

Papaverini 2% - 2,0

Axetini 750mg de 2 ori pe zi i/m

Armitini 50 mg de 2 ori pe zi i/v

Piafen 50 i/m de 3 ori pe zi

Promedol 15 1,0 de 3 ori pe zi

Prozerin 0,05% - 1,0 i/m de 3 ori pe zi

Cerucal 2,0 de 2 ori pe zi i/m

Almagel 1 ling. de 3 ori pe zi

XV. EVOLUIA ZILNIC9.11.2004

Starea general a pacientului satisfctoare;

Contiina clar;

Poziia bolnavului activ;Faa cu o expresie obinuit. t0=37,20C, Ps 73/min, Rs 18/min. TA 130/80 mmHg.Pacientul acuz: reducerea capacitii de munc, inapeten, durere slab n regiunea plgii postoperatorii, febr.Sistemul respirator: fr modificri patologice; auscultativ murmur vezicular.Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, lipsa suflurilor, edeme periferice nu s-au relatat.

Sistemul digestiv: Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, umed, curat, limba este umed, curat, de culoare roz: depuneri foliculare, crpturi nu se observ. Palparea superficial a abdomenului: dur, dureros n regiunea plgii postoperatorii. Tonusul muchilor drepi abdominali puin mrit. Lipsa induraiilor locale. Ficatul pe linia medioclavicular dreapt marginea inferioar a ficatului este neted, elastic, rotund, indolor. Ascita, pseudoascita, simptomul balotrii i ondulaiei snt absente. Auscultativ peristaltica intestinal e obinuit. Scaunul e normal. Sistemul renourinar: nu se relateaz tumefierea, hiperemia regiunii lombare. Edemele lipsesc. Vezica urinar i rinichii nu se palpeaz. La percuie simptomul Pasternaki negativ bilateral. Miciunile libere, fr dureri.

Status localis: Plaga de dimensiunile 110 cm, cu marginile puin hiperemiate,

needemeiate, curate, fr depuneri, i fr eliminri patologice. n regiunea plgii

se relev hipertermie. Pansament curat. Prin dren eliminri sero-hemoragice n

cantiti mici(100 ml).10.11.2004

Starea general a pacientului satisfctoare;

Contiina clar;

Poziia bolnavului activ;Faa cu o expresie obinuit. t0=36,80C, Ps 70/min, Rs 17/min. TA 130/75 mm Hg.Pacientul acuz: reducerea capacitii de munc, durere slab n regiunea plgii postoperatorii Sistemul respirator: fr modificri patologice; auscultativ murmur vezicular.Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, lipsa suflurilor, edeme periferice nu s-au relatat.

Sistemul digestiv: Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, umed, curat,limba este umed, curat, de culoare roz: depuneri foliculare, crpturi nu se observ. Palparea superficial a abdomenului: dur, durere slab n regiunea plgii postoperatorii. Tonusul muchilor drepi abdominali normal. Lipsa induraiilor locale. Ficatul pe linia medioclavicular dreapt marginea inferioar a ficatului este neted, elastic, rotund, indolor. Ascita, pseudoascita, simptomul balotrii i ondulaiei snt absente. Auscultativ peristaltica intestinal e obinuit. Scaunul e normal. Sistemul renourinar: nu se relateaz tumefierea, hiperemia regiunii lombare. Edemele lipsesc. Vezica urinar i rinichii nu se palpeaz. La percuie simptomul Pasternaki negativ bilateral. Miciunile libere, fr dureriStatus localis: Plaga de dimensiunile 110 cm, cu marginile puin hiperemiate,

needemeiate, curate, fr depuneri, i fr eliminri patologice. n regiunea plgii

se relev hipertermie. Pansament curat. Prin dren eliminri seroase n

cantiti miciXII. PROGNOSTIC

Pronosticul pentru via este favorabil. XIII. EPICRIZA

Pacientul Gheorghie Teodor Mihai n vrst de 22 ani din r. Rezina a fost internat pe data de 6 noiembrie 2004 n secia gastrologie (6.11.2004 ora 1100) cu urmtoarele acuze: slbiciuni generale, vertij, adinamie, febr, reducerea capacitii de munc, dureri acute n abdomen regiunea epigastric i hipocondriul drept, durerile iradiaz n clavicula i omoplatul drept (semnul Eleker), greuri.

Motivele spitalizrii: precizarea diagnosticului i aplicarea tratamentului corespunztor al afeciunii ulterior stabilite.

A fost examinat clinic. Au fost fcute urmtoarele investigaii paraclinice:1. Analiza general a sngelui(6.11.2004);

Hb 125 g/l; (norma: 130 160 g/l)

Eritrocite 3,81012/l (norma: 4,0 5,6 1012/l)

I.C. 0,98; (norma: 0,85 1,05)

Leucocite: 5,3109 /l (norma: 4 9 109 /l)

Neutrofile:

nesegmentate 2% (norma: 0 5 %)

segmentate 49% (norma: 47 72 %)

Eozinofile: 1% (norma: 0,5 5 %)

Limfocite: 38% (norma: 19 37 %)Monocite 8% (norma: 3 11 %)

VSH 6 mm/or (norma: 2 10 mm/or)

Concluzie: anemie hemoragic.

2. Analiza grupei sangvine i a factorului Rh (6.11.2004)

Grupa sanguin: I(0), Rh+

3. Analiza biochimic a sngelui (6.11.2004)ALAT 0,26 mmol/l (norma: 0,2 1,4 mmol/l)

Ureea: 7,0mmol/l (norma: 4 8 mmol/l)

Bilirubina total: 13,2 mol/l (norma: 5 - 21 mol/l)

Bilirubina conjugat: -

Bilirubina liber: 13,2 mol/l

Concluzie: datele analizei biochimice relevate nu atest modificri patologce.

4. Analiza general a urinei (6.11.2004)

Cantitatea 30,0 ml;

Culoarea galben;

Transparena tulbure;

Densitatea 1030 g/l;

Reacia acid;

Proteina 0,15 g/l; Eritrocite nemodificate, 0-1 n c/v; Leucocite 11-12 n c/v; Mucoziti multe;

Concluzia: leucocitoz n urin

5. USG organelor cavitii abdominale(6.11.2004)

Ficatul: LD 12,4 cm, LS 5,6 cm, contur net regulat. Parenchimul omogen.

Vena port: 1,2 cm

Vena lienalis: ,04 cm

Cile biliare intrahepatice: nu-s dilatate.

Colecistul. 6,11,4 cm, forma rotund, pereii: 0,15 cm, n lumen: calcului nu s-au depistat.

CBP=0,4 cm;

Pancreasul: capul 2,3 cm, corpul 1,0 cm, coada-1,9 cm; conturul net, regulat, parenchimul omogen.

Splina: 10,23,4 cm

Rinichiul drept: 10,64,2 cm, parenchimul 1,2 cm, SBC normal

Rinichiul sting: 10,44,0 cm, parenchimul 1,3 cm SBC normal.

Vezica urinar goal.

Colecii lichidiene: absente.

Concluzie: din partea organelor examinate endoscopic fr patologie vizibil.

6. Radioscopia cavitii abdominale (6.11.2004)

n cavitatea abdominal se detect prezena aerului liber (pneumoperitoneum).

A fost stabilit diagnosticul clinic: Boal ulceroas. Ulcer duodenal perforat. Peritonit difuz.A primit tratament I. chirurgical: Laparotomie. Suturarea ulcerului perforat. Lavaj. Sanarea i drenarea cavitii abdominale.

II. medicamentos postoperator:

Sol. Nacl 0,9% - 400,0 i/v o dat pe zi

Vit. C 10% - 5,0 Sol. Glucosae 5% - 400,0 i/v o dat pe zi

Ryboxyni 5 ml

Sol. NaCl 0,9% - 400,0 i/v o dat pe zi

Plathyphyllin 0,2% - 1,0

Papaverini 2% - 2,0

Axetini 750mg de 2 ori pe zi i/m

Armitini 50 mg de 2 ori pe zi i/v

Piafen 50 i/m de 3 ori pe zi 8 zile

Promedol 15 1,0 de 3 ori pe zi

Prozerin 0,05% - 1,0 i/m de 3 ori pe zi

Cerucal 2,0 de 2 ori pe zi i/m

Almagel 1 ling. de 3 ori pe zi

Starea general s-a ameliorat: a aprut pofta de mncare, a disprut febra remitent cu instalarea unei temperaturi corporale normale, au disprut durerile epigastrice i hipocondriale drepte, slbiciunile generale, vertijul, greurile.

Este externat pe data de 15.11.2004 n stare satisfctoare.Se externeaz la domiciliu cu urmtoarele recomandri:

1. Abinerea de la efortul fizic timp de 2 luni

2. Eviden la medicul de familie.

3. Consultaia la medicul gastrolog cel puin de 2 ori pe an.