ANEXA 4

Unitatea sanitară/cabinetul medical...........................................................................................................Nr................../ Data .....................................

FI Ă DE EVALUARE PSIHOLOGICĂȘ

Numele i prenumele copilului .......................................................................................................................ș

Data na terii ......................................................................... ș

I. Diagnostic medical (conform documentului medical): ................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… II. Psihodiagnostic: Sec iunea 1.ț Evaluarea personalită ii copilului (pentru fiecare arie evaluată se vor men iona obligatoriuț țmetodele de evaluare utilizate, de ex. observa ia clinică, interviul, chestionarul, testele, scalele i scorurileț șob inute): ț

a) Procesele psihice: Aria senzorială (de ex. Bateria de Evaluare NeuroPsihologică pentru copii 3-12 ani –NEPSY, Scala de Inteligenţă Wechsler pentru Copii – ediţia a patra – WISC-IV) …………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Senza ia................................................................................................................................................................ț..............................................................................................................................................................................Percep ia...............................................................................................................................................................ț..............................................................................................................................................................................Reprezentarea.......................................................................................................................................................Aria logică (de ex. NEPSY) ……………………………………………………………………………………Gândirea (inclusiv nivelul operaţional) .............................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………Memoria ............................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………Aten ia..................................................................................................................................................................ț……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Motiva ia..............................................................................................................................................................țImaginaţia.............................................................................................................................................................Aria voin ei...........................................................................................................................................................țb) Activită ile psihice: țLimbajul şi comunicarea .................................................................................................................................... Jocul (observa ie clinică)..................................................................................................................................... țÎnvă area (de ex. NEPSY) .................................................................................................................................. țMunca (de ex. observa ia clinică, WISC-IV).......................................................................................................ț……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Creativitatea......................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………….

1

Concluzii:

Nivelul de dezvoltare intelectuală (testul/ proba psihologică folosită)…………………………………………Vârsta de dezvoltare...........................................................................................................................................

Coeficientul de dezvoltare....................................................................................................................................Nivelul dezvoltării psiho-motricităţii ..................................................................................................................c) Însu irile psihice: Trăsături de temperament (de ex. observa ia clinică).........................................................ș ț…………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….. Deprinderi/ aptitudini, interese, aspira ii (de ex. observa ia clinică) ...............................................................ț ț……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Atitudini...............................................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Caracter............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. d) Aria afectivită ii (emo ii, sentimente, pasiuni).............................................................................................. ț ț……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Sec iunea 2. ț

Rela iile intrafamilialeț (coroborat cu fi a de evaluare socială)………………………………………………ș………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………..a) Existen a părin ilor i implicarea acestora...................................................................................................... ț ț șb) Existen a fra ilor i implicarea acestora.......................................................................................................... ț ț șc) Persoana de referin ă pentru copil……............................................................................................................țd) Tipul de ata ament.......................................................................................................................................... șe) Raportarea acestora (a-d) la copil ……............................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………..f) Comportamentul copilului în familie fa ă de membrii familiei (rela ia cu părin ii, fra ii, alte persoaneț ț ț țrelevante)….. .....................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………..g) Atitudine fa ă de sine...................................................................................................................................... țh) Agresivitate/ autoagresivitate......................................................................................................................... i) Capacitatea copilului de adaptare la mediu i persoane ...................................................................................ș…………………………………………………………………………………………………………………..j) Proiectul de viitor al copilului ………………………………………………………………………………. Gradul de autonomie….......................................................................................................................................Gradul de maturitate…........................................................................................................................................

Influen a părin ilor asupra dezvoltării copilului…...............................................................................................ț țk) Capacitatea de a face efort i rezisten a la efort............................................................................................. ș ț

2

Sec iunea 3. ț

Integrarea socială:

a) Rela ia cu coala (din discu iile cu copilul, părin ii i, după caz, evaluarea pedagogică de la cadrul ț ș ț ț șdidactic) ..............................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………..b) Existen a unor rela ii de prietenie....................................................................................................................ț ț c) Implicarea copilului în activită i extracurriculare (de ex. activită i sportive, de crea ie)................................ț ț ț…………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………. d) Apartenenţa la alte grupuri sociale (de ex. culte religioase) ........................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………….Concluzie: Nivelul maturizării psihosociale …...................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Sec iunea 4. țAlte observa ii clinice relevante:ț ..................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Sec iunea 5. țProfilul psihologic...............................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………..Sec iunea 6. țRecomandări pentru planul de abilitare-reabilitare a copilului (cu precizarea obiectivului specific în cazul serviciilor): a) Grup de suport/ socializare pentru copil..........................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………..b) Servicii de logopedie pentru copil.................................................................................................................. c) Terapii ocupa ionale pentru copil.................................................................................................................... țd) Tipul de psihoterapie necesară abilitării-reabilitării copilului........................................................................ e) Reevaluarea psihologică i data reevaluării.....................................................................................................șf) Evaluare psihiatrică..........................................................................................................................................g) Suspiciune abuz...............................................................................................................................................h) Consiliere psihologică/ Grup de suport pentru părin i.....................................................................................ți) Tipul de terapie pentru părin i.......................................................................................................................... țj) Alte recomandări .............................................................................................................................................

Data evaluării………………………………………………………………..

Semnătura i parafa psihologului clinician ș

*Recomandări de completare în paranteze

3