MINISTERUL S II AL REPUBLICII MOLDOVA

INSTITU IA PUBLIC UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMI ANU

Examenul clinic i

argumentarea diagnosticului

Ghid pentru studen i i reziden i

CHI IN U

2013

MINISTERUL S II AL REPUBLICII MOLDOVA

INSTITU IA PUBLIC UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMI ANU

Departamentul Medicin intern

Filip AMBROS, Sergiu MATCOVSCHI

Examenul clinic i

argumentarea diagnosticului

Ghid pentru studen i i reziden i

CHI IN U Centrul Editorial-Poligrafic Medicina

2013

CZU 616.1/.9-07(075.8) A45

Aprobat de Consiliul Metodic Central al IP USMF Nicolae Testemianu;

proces-verbal nr. 5 din 11.04.2012 Autori:

Filip Ambros conf. univ., dr.med., Clinica Medical Nr.1 Sergiu Matcovschi director al Departamentului Medicin intern, eful Cli-

nicii medicale Nr.1, dr.hab.med., prof. univ. Recenzen i:

Alexandru. Izvoreanu dr.med., prof. univ. Ion brn dr.hab.med., prof. univ.

La elaborarea lucr rii au colaborat:

Lucia ANDRIE dr.hab.med., prof. univ., efa Laboratorului Alergologie i Imunologie clinic, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie IPUSMF Nicolae Testemianu; Natalia CAPRO dr.med., conf. univ., Clinica Medical nr.1, IPUSMF Nicolae Testemianu; Silviu CONDREA dr.med., medic radiolog, efa secie Radiologie i Tomografie Computerizat, IMSP Centrul Republican de Diagnosticare Medical; Victoria CORE CHI medic radiolog, efa secie Medicin Nuclear i IRM, IMSP Spitalul Clinic Republican; Anatol CRE U medic funciona-list, eful seciei Diagnostic Funcional, IMSP CRDM; Tatiana CUZOR dr.med., medic imagist, cardiolog, IMSP Institutul de Cardiologie; Margarita GAID U medic imagist (ecografist), Spitalul Clinic Sfnta Treime; Valentin GUDUMAC dr.hab.med., prof. univ., Catedra diagnos-tic de laborator clinic, IPUSMF Nicolae Testemianu; Vladimir MOLOGHIN medic endoscopist, eful seciei Endoscopie, IMSP CRDM; Liubov RA UC medic de laborator, efa Laboratorului Clinico-diagnostic, Imunologie i Citomorfologie, IMSP CRDM; Maria EGOV medic radiolog, efa Laboratorului Medicin Nuclear IMSP CRDM; Veronica AR LUNG medic imagist (ecografist), Spitalul Clinic Sfnta Treime; Eugeniu URCANU director medical, IMSP CRDM, medic radiolog. Redactor: Stela Chimacovschi Machetare computerizat : Iulia Don

DESCRIEREA CIP A CAMEREI NA IONALE A C II Ambros, Filip

Examenul clinic i argumentarea diagnosticului: Ghid pentru studeni i re-zideni/ Filip Ambros, Sergiu Matcovschi; au colab.: Lucia Andrie [et al.]; In-stituia Public Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Teste-mianu, Departamentul. Medicin intern. Chiinu: CEP Medicina, 2013. 144 p.

300ex. ISBN 978-9975-113-83-0.

616.1/.9-07(075.8) A45

ISBN 978-9975-113-83-0 CEP Medicina, 2013 Filip Ambros, Sergiu Matcovschi, 2013

3

Dedicat memoriei profesorului

Nicolai STAROSTENKO

(04.08.1897 14.03.1972)

4

5

Cuprins

PREFA .... 9I. EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI F. Ambros, S. Matcovschi. 10II. PROGRAMELE EXPLOR RILOR PARACLINICE UTILIZATEFRECVENT N CLINICA MEDICAL F. Ambros, S. Matcovschi. 27III. ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI F. Ambros, S. Matcovschi.. 36IV. METODE PARACLINICE MODERNE DE DIAGNOSTICE. urcanu.................................................................... 52

Tomografia computerizat. E. Condrea .... 52Imagistica prin rezonan magnetic (IRM). Victoria Corechi. 57Metodele de medicin nuclear. Maria egov...... 62Ecocardiografia. Tatiana Cuzor.... 68Monitoring ambulatoriu polifuncional. A. Creu 71Sonodopplerografia vaselor magistrale. A. Creu.. 72Ultrasonografia vascular (Examenul Duplex-Doppler vascular). A. Creu.. 73Explorrile endoscopice. V. Mologhin.. 74Metodele imunologice de diagnosticare. Lucia Andrie, Liubov Rauc..

75

Analiza imunoenzimatic ELISA. Liubov Rauc.. 77V. INDICII NORMALI N EXPLOR RILE DE LABORATOR I IN-STRUMENTALE.. 79

1. Constante fiziologice. V. Gudumac.... 79Valorile de referin ale sngelui periferic la aduli... 79Intervalele de referin ale hemoleucogramei n funcie de vrst 80Formula leucocitar la persoanele adulte practic sntoase.. 80Valorile critice ale rezultatelor cercetrilor hematologice care necesit intervenii clinice prompte.............................. 81Corpii cetonici i produii intermediari ai glicolizei n snge...... 81Valorile de referin ale unor indici ai metabolismului azotic.... 82Indicii metabolismului mineral...... 82Gazele sanguine..... 83

Valorile normale ale presiunii pariale a oxigenului din sn-gele arterial (PaO2) n funcie de vrst....

83

Bioxidul de carbon........................... 83Balana acido-bazic a sngelui.. 83Valorile normale ale indicilor balanei acido-bazice.. 84

6

Valorile de referin ale unor indici biochimici ai serului san-guin..... 86Proteinograma normal. 87Clasificarea proteinelor fazei acute a inflamaiei dup gradul de cretere a concentraiei..................................... 87mportana diagnostic a dozrii glucozei n materialul biolo-gic.. 88Testul la toleran la glucoz (TTG). 89Caracteristica testului de toleran la glucoz (TTG) n norm i la pacienii cu DZ n funcie de vrst........

89

Indicii metabolismului lipidic..... 90Caracteristica lipoproteidelor........... 90Valorile optime ale indicilor lipidogramei pentru populaia Europei cu vrsta peste 20 ani.. 90Nivelurile-int ale indicilor lipidogramei (datele Asociaiei Europene a Inimii)................................................. 91Criteriile de dezvoltare a complicaiilor vasculare la pacienii cu diabet zaharat tip II... 92Colesterolul LDL i riscul coronarian global... 92Clasificarea dislipidemiilor dup Fredrickson (OMS,1970). 93Modificrile lipidelor i ale claselor de lipoproteine (LP) n diferite tipuri de hiperlipoproteinemii (HLP) 93

Valorile critice ale rezultatelor cercetrilor biochimice care ne-cesit intervenii clinice prompte .......... 94Echilibrul acido-bazic (EAB) n sngele arterial sau capilar... 95Activitatea enzimelor serice (valori de referin).......... 95Markerii serici ai infarctului miocardic acut IMA)................................... 96Diagnosticul difereniat al icterelor.................. 97Manifestarea nivelurilor serice ale enzimelor celulare n diferite forme clinice ale unor afeciuni hepatice.................................... 97Investigaii imunologice .... 98

Imunoglobulina G (IgG)... 98Imunoglobulina A (IgA).... 98Imunoglobulina M (IgM)... ....99 Imunoglobulina D (IgD)................ ..100

7

Imunoglobulina E (IgE)............. 100Complement C3.... 101Complement C4.... 102Proteina C reactiv .. 102Valorile unor indici imunologici..... 103

Coagulograma ........ 104Hormonii i mediatorii ...... 105Echilibrul hidric ..................... 107Caracteristicele generale ale urinei. 108Examenul microscopic al sedimentului urinar 108Examenul cantitativ al sedimentului urinar.... 109Probele funcionale renale................................... 109Examenul coprologic.......................................... 109Examenul coninutului duodenal................................. 110Examenul sucului pancreatic....... 1112. Explor rile radiologice ale pl mnilor i cordului E. ur-canu.... 1123. Explor rile func ionale pulmonare. S. Matcovschi 1144. Algoritme de diagnostic electrocardiografic. Natalia Ca-

pro ..... 1225. Protocolul standard de achizi ie digital a datelor ecocar-

diografiei transtoracice la adul i. Tatiana Cuzor..... 1306. Ultrasonografia abdominal . F. Ambros, Margarita Gaidu,

Veronica arlung...

141Bibliografie... 143

8

PREFA

Este bine tiut c un diagnostic corect i oportun permite aplicarea unui tratament adecvat, ceea ce la rndul su determin un prognostic favorabil. n ultimele decenii, odat cu implimentarea pe o scar tot mai larg a metodelor tehnice de diagnosticare a bolilor, n condiiile tehni-cizrii medicinii putem mult mai mult s venim n ajutorul bol-navilor notri: diagnosticul a devenit mai facil, mai exact i mai precoce, posibili-tiile terapeutice curative i profilactice au crescut mult. Ca orice progres i acesta are, ns, limite i poteniale aspecte discutabile (sau negative!!). Tehnicizarea medicinei l-a apropiat pe medic de aparate, dar l-a nde-prtat de bolnav1.

Analiznd materialele publicate referitor la aceste erori de diag-nostic constatm, c n 2024% de cazuri ele sunt rezultatul defectelor n colectarea anamnezei, n 1520% se datoreaz efecturii incorecte a examenului obiectiv al bolnavului i n 715% aprecierii incorecte a rezultatelor explorrilor instrumentale i de laborator. Din aceste con-siderente, dei exist un arsenal bogat de metode moderne de explorri instrumentale i de laborator, medicul este dator s cunoasc la perfec-ie i s aplice corect n activitatea sa practic metodele de rutin, acce-sibile de examinare a bolnavului (interogatoriul, inspecia, palpaia, percuia, auscultaia), care n majoritatea cazurilor asigur stabilirea diagnosticului corect. Deci, lipsa iscusinei de a examina bolnavul este o cauz frecvent a erorii de diagnostic. Una dintre condiiile de baz, care asigur obinerea unei informaii complete i veridice despre sta-rea pacientului, despre natura i caracterul proceselor patologice, care au loc ntr-un caz concret, este respectarea cu strictee a unei ordini anumite n efectuarea examenului clinic. Dac procedura de exami-nare nu este sistematic, pri importante din ea pot fi omise, o eroare frecven-t chiar i n cazul celor mai experimentai clinicieni2. ______________

I. Bruckner. Medicin Intern i competena medical. Medicin Intern Nr.3,

iunie 2009 (http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=497&lang=ro). Harrison. Principiile medicinei interne. Ed. a-II-a n limba romn, vol. I, pag.3. Independent de forma nozologic, fiecare bolnav trebuie s fie

9

exa-minat n deplin msur, conform unei anumite scheme. Schema examenului clinic, precum i metodologia diagnosticului,

prezentat n acest ghid se bazeaz pe experiena bogat a colaboratori-lor Clinicii Medicale Nr.1, fondat n 1946 cu denumirea -- i condus pe parcursul a primilor 26 de ani de profesorul N.T. Starostenko, renumit savant, pedagog exigent i cli-nician iscusit, precum i a altor catedre de medicin intern, actual-mente Clinici medi-cale ale Universitii de Stat de Medicin i Far-macie Nicolae Testemi-anu din Republica Moldova i este utilizat de multe generaii de me-dici-absolveni ai acestei Universiti.

Considerm util pentru studeni i medici tineri informaia cu pri-vire la unele metode moderne de diagnostic, instrumentale i de labora-tor.

Vom fi recunosctori pentru opiniile i remarcile cititorilor.

Autorii

10

I. EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI

1. Date generale

Numele i prenumele Vrsta Sexul Domiciliul Profesiune Data i ora mbolnvirii Data i ora adresrii la medic Data i ora internrii Diagnosticul stabilit n instituia medical, care a eliberat biletul de tri-mitere Diagnosticul stabilit n secia internare Diagnosticul clinic:

boala principal complicaiile bolii principale bolile concomitente

Intervenia chirurgical (denumirea, data i ora efecturii)

2. Acuzele bolnavului

Se vor reflecta acuzele bolnavului n ziua examinrii (curaiei). Mai nti se indic simptomele, care l-au determinat pe bolnav s se adreseze medicului, apoi celelalte acuze (secundare). Este foarte im-portant de a caracteriza detaliat fiecare simptom. De exemplu: carac-terul durerii, lo-calizarea, iradierea, condiiile de apariie, durata, prin ce se obine ate-nuarea sau dispariia ei. Acuzele trebuie s fie grupate dup sisteme.

3. Istoricul bolii actuale

Debutul bolii: acut sau insidios. Primele simptome, ordinea apa-riiei i dinamica lor pn n prezent, rezultatele examenului de labo-rator i instrumental (cunoscute bolnavului), pn la momentul exami-nrii. Tratamentul pn la internare i eficacitatea lui. n cazul evoluiei cronice a bolii se vor descrie perioadele de acutizare (timpul apariiei, frecvena, cauza, manifestrile clinice, durata, tratamentul i efica-citatea lui) i starea bolnavului n remisiuni. Descrierea detaliat a ultimei acu-tizri. Motivul internrii.

Istoricul bolilor concomitente (pe scurt).

11

4. Istoricul vie ii bolnavului

a. Datele biografice i condi iile de via Locul naterii. Natere fiziologic, prin intervenii. Dezvoltarea n copilrie. Studiile colare i de nvmnt superior, reuita. Condiiile de trai pn n prezent (starea material), alimentarea

(regularitatea, caracteristica calitativ i cantitativ, abuzul de condi-mente i altele).

b. Activitatea profesional Debutul activitii. Caracterul ndeletnicirilor. Condiiile de munc (n ordine cronologic). Intensitatea muncii fizice i intelectuale. Respectarea regimului de munc i de odihn. Educaia fizic i sportul. Durata incapacitii temporare de munc (total i nentrerupt)

adeverit de buletin de concediu medical, n ultimele 12 luni. n caz de incapacitate de munc stabil gradul de invaliditate stabilit de exper-tiza medical a vitalitii.

c. Anamneza sexual Pentru femei:

Instalarea ciclului menstrual. Numrul de sarcini, nateri, avorturi (spontane, provocate). Evoluia sarcinilor. Vrsta instalrii menopauzei.

d. Deprinderi d un toare Fumatul: de la ce vrst fumeaz, indicile fumtorului (IF = nu-

mrul de igri ntr-o zi durata fumatului (ani)/20). Consumul de alcool (cantitatea, frecvena). Consumul de narcotice. Abuzul de ap, cafea i alte substane tonizante. Abuzul de sare. Alte deprinderi duntoare.

12

e. Antecedente patologice Bolile suferite n copilrie i n perioadele ulterioare (vrsta),

gra-vitatea evoluiei bolilor suportate. Contactul cu persoane bolnave de tuberculoz i de boli infecioase; Deplasrile n zonele cu potenial epidemiologic.

f. Anamneza alergologic Intoleran fa de unele medicamente, seruri i vaccinuri, precum

i fa de unele produse alimentare. Manifestrile intoleranei: urticarii i alte erupii cutanate, prurit,

edeme locale sau generalizate, accese de dispnee etc. Precizarea reaciei bolnavului la contactul cu diferite substane

chimice, la nepturi de insecte. Influena negativ asupra strii bolnavului, a nfloririi unor plante.

g. Antecedente eredo-colaterale Vrsta i starea sntii (sau cauza decesului) prinilor, a co-

piilor bolnavului i altor rude apropiate (bunicilor, frailor, surorilor). Afeciunile suportate de prini i de rudele apropiate: venerice,

neuropsihice, alergice, metabolice, hematologice, neoplazice, alcoo-lism; precum i afectri ale sistemelor sau organelor, care prezint mo-dificri patologice la bolnavul n cauz.

5. Starea prezent a bolnavului

a. Inspec ia general Starea general a bolnavului: satisfctoare, de gravitate medie,

grav, extrem de grav. Starea psihic a bolnavului: clar, orientat n timp i spaiu, tul-

burat (obnubilare, stupor), perderea continei (sincop, com), alte tul-burri psihice (anxietate, iluzii, halucinaii, obsesii, fobii, delir).

Atitudinea bolnavului: activ, pasiv, forat (caracterizarea ei). Faciesul. Faa exprim: suferin sau bucurie, linite sau nelini-

te, placiditate i tensiune, energie sau epuizare, cultur sau vulgaritate. Formele caracteristice pentru unele afeciuni sunt:

facies pergamentat, n sclerodermie; masc n fluture, n lupus eritematos sistemic; facies palid, n anemii; facies fardat (abuz de cosmetice);

13

roea unilateral a feei n pneumonii; facies ftizic paloarea feei i roea pal a pomeilor; facies mitral cianoza pomeilor i a buzelor cu paloare perio-

ral; facies hepatic culoarea glbuie a tegumentelor cu eventuale

xantelasme, capilaroz etilic la nivelul pomeilor; facies renal facies palid, cu prezena unor edeme palpebrale; exoftalmie cu lagoftalmie i privire speriat, n tireotoxicoz; facies de lun plin, n boala Ienko-Cushing; risus sardonicus, n tetanos.

Tipul constituional: normostenic, hiperstenic sau hipostenic. Gradul de dezvoltare fizic: statura i masa corporal.

Starea de nutriie Indexul masei corporale (IMC = masa (kg) / [nlimea (m2)]:

IMC < 20 subponderal; IMC = 2024 normoponderal; IMC = 2529 supraponderal; IMC 30 obezitate (IMC 3035 obezitate gr.I; 3639

obezitate gr.II; >40 obezitate morbid). n funcie de localizarea depunerilor de grsime:

ginoid depunerea grsimii n regiunea bazinului i a coap-selor;

android depunerea grsimii n partea superioar a corpului. Inspecia tegumentelor i a mucoaselor vizibile.

Culoarea: obinuit, paloare, hiperemie, paloare pmntie, cia-noz, coloraie icteric i nuanele icterului (flavin, rubin, verzui, me-las), sub-icter scleral, pigmentri anormale (hipocromie, acromie, hipercromie), eritem palmar.

Erupiile: rugeol, rubeol, varicel, variol, herpes simplex, herpes zoster (de natur infecioas), urticarie, eritem nodos i erupii me-dicamentoase.

Leziunile de grataj, cicatricele postoperatorii, dup traume, pe traiectul venelor, dup injecii intravenoase repetate (adesea la narco-mani); xantoamele; xantelasmele palpebrale; steluele vasculare.

Tulburrile de circulaie: circulaie colateral, anevrismul. Tulburrile trofice: atrofie tegumentar, ulceraii, gangren, fis-

tule, escare.

14

Tipul pilozitii (ginoid sau android). Caracteristicile prului (fr luciu, friabil, cade uor). Tulburrile trofice la nivelul fanerelor: hipertricoz, hipotricoz,

alopecie (lipsa total a prului), pelad (lipsa regional a prului la ni-velul pielii capului).

Unghiile: coilonichie, n forma sticlei de ceas, friabile, leuconi-chie, fragilitate.

Degetele hipocratice (cu aspectul unui b de tob). Obiectivele palprii tegumentelor:

temperatura (calde, reci); umiditatea sau uscciunea; elasticitatea; sensibilitatea; formaiunile cutanate: macule, papule, nevi pigmentari etc.

(caracterizarea lor). esutul celular-subcutanat: lipoame, edeme (localizarea, ex-

tinderea, dure, moi, declive). Ganglionii limfatici: occipitali, retroauriculari, preauriculari,

submaxilari, cervicali, pe traseul sternocleidomastoidianului, supra-clavicu-lari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei. Dac se evideniaz prin palpa-re, atunci descriem mrimea, consistena, aderenele la planurile super-ficiale i profunde, sensibilitatea.

Capul: proporionalitatea, punctele dureroase (n regiunile supra-orbital i infraorbital, n proiecia sinusurilor frontal i maxilar).

Gtul: proporionalitatea i prezena sau lipsa deformaiilor. Pulsaia patologic a arterei arotide. Turgescena i pulsaia ve-

nelor. Muchii: gradul de dezvoltare, tonusul, atrofiile locale, indura-

iile i durerile la palpare. Oasele: deformaii, dureri la palpare i percuie. Articulaiile: modificarea configuraiei, edem, hiperemie, crepi-

ta-ie, limitarea mobilitii la micri active i pasive, dureri la palpaie.

b. Sistemul respirator Acuzele

Eliminri nazale, dificulti de respiraie nazal, dureri la rdci-na nasului i n regiunea sinusurilor maxilar i frontal.

15

Dispnee: inspiratorie, expiratorie, mixt (circumstanele de apa-riie, la efort fizic, cu indicarea gradului acestuia, n repaus). Disritmie (respiraia Cheyne-Stockes, Kussmaul, Biot).

Accese de dispnee (sufocare): inspiratorie, expiratorie, mixt (circumstanele de apariie, simptomele prodromale, fenomenele de nsoi-re: tusea, senzaia lipsei de aer, prin ce se juguleaz, frecvena lor).

Tuse: seac sau productiv, frecvent sau rar, n form de accese, timbrul bitonal sau ltrtoare (circumstanele de apariie).

Expectoraie: cantitatea sputei (civa ml abundent, vomic), n care poziie a corpului se elimin mai uor, consistena, transparena, cu-loarea (ruginie, culoarea sucului de prune, verzuie, albuie, galben etc.), mirosul, caracterele sputei (mucoas, seroas; muco-purulent; purulen-t, sanguinolent, cu striuri de snge sau cheaguri).

Dureri toracice: caracterul durerii (junghi, dureri permanente), sediul, iradierea, intensitatea, circumstanele apariiei (expunere la frig, umezeal, dup mese), factorii care le influeneaz (respiraia adnc, tusea), fenomenele de nsoire (dispneea etc.).

Inspecia Nasul: participarea aripilor nasului la actul de respiraie, erupii

herpetice, caracterul eliminrilor nazale, respiraia nazal (liber, difi-cil).

Glasul: pstrat, rguit, cu disfonie. Cutia toracic: conformaie normal, deformat unilateral (bom-

bat, retracii) sau bilateral (simetric, asimetric); fosele supra i subcla-viculare (bine pronunate, nivelate). Participarea la actul de respiraie a ambelor hemitorace. Prezena colateralelor. Omoplai alari. Depre-siu-nea spaiilor intercostale la inspiraie (tiraj). Perimetrul cutiei tora-cice (n repaus, la inspiraia i expiraia profund). Excursia respiratorie a cu-tiei toracice.

Tipul respirator: costal superior, costoabdominal. Amplitudinea, ritmul i frecvena micrilor respiratorii.

Palpaia Determinarea elasticitii cutiei toracice, depistarea punctelor

du-reroase. Freamtul vocal (pectoral), n zonele simetrice ale cutiei toracice

fiziologic s-au modificat (accentuat, diminuat, abolit) uni- sau bilateral.

16

Percuia

Percuia comparativ: caracterul sunetului percutor n zonele simetrice ale cutiei toracice (clar, submat, mat, timpanic).

Percuia topografic: Dreapta Stnga nivelul apexului pulmonar anterior nivelul apexului pulmonar posterior limea cmpului Kroenig limita pulmonar inferioar linia parasternal linia medioclavicular linia axilar anterioar linia axilar medie linia axilar posterioar linia scapular linia paravertebral

Excursia marginii pulmonare inferioare (cm).

Auscultaia Caracterul respiraiei fundamentale (murmur vezicular, tubar). Modificrile patologice ale respiraiei: suflu tubar patologic (to-

pografia, calitatea), murmur vezicular modificat (accentuat, diminuat, abolit, cu expir prelungit).

Zgomotele supraadugate: raluri uscate (ronflante, sibilante), bu-loase (umede), mici (subcrepitante), mijlocii (consonante), mari (caver-noase); zgomot crepitant (crepitaie), zgomot cramant (asemuit cu scrie-gelitul unghiei la ureche, care apare n cazul sclerozei pulmonare); whee-zing (respiraie uiertoare, cu tonalitate nalt, ntlnit n sin-dromul bronhoobstructiv).

Frotaia pleural: sediul, accentuarea la apsare. Frotaia pleuro-pericardial. Bronhofonia n regiunile simetrice ale cutiei toracice: modificat

(accentuat, diminuat, abolit) sau nemodificat. c. d. Sistemul cardiovascular

Acuzele Dispnee: la efort (se va indica gradul efortului fizic), n repaus,

paroxistic (circumstanele apariiei, fenomenele care o nsoesc).

17

Palpitaii (persistente, intermitente, paroxistice) i alte senzaii neplcute n regiunea cordului.

Dureri precordiale: caracterul, intensitatea, sediul, iradierea, cir-cumstanele de apariie, fenomenele de nsoire, frecvena acceselor, du-rata lor, prin ce se juguleaz.

Alte tulburri funcionale: pulmonare (tusea cardiac, cir-cumstana apariiei, cu sau fr hemoptizie), digestive (dispepsie, an-gin ab-dominal), nervoase (cefalee, tulburri ale vederii).

Edeme: sediul (persistente sau periodice), circumstanele apariiei. Inspecia

Starea vaselor gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide, tur-gescena venelor, pulsul venos pozitiv.

Inspecia regiunii cordului: ghebul cardiac, ocul apexian, pul-saia parasternal, n locuri atipice, retracia sistolic n regiunea ocu-lui apexian.

Pulsaia epigastric. Palpaia Caracteristicile ocului apexian (sediul, limea, nlimea, rezistena).

ocul cardiac. Alte senzaii palpatorii, n regiunea cordului i a vaselor mari

(freamt diastolic la apex, freamt sistolic la baza cordului). Percuia

Limitele matitii relative (dreapt, stng i superioar) i abso-lute (dreapt, stng i superioar) ale cordului.

Limea pediculului vascular la nivelul spaiului intercostal II.

Configura ia cordului Spa iul intercostal Dreapta Stnga

I -------- -------- II -------- -------- III -------- -------- IV -------- -------- V -------- --------

18

Auscultaia Caracterizarea zgomotelor cardiace la apex (focarul mitral), n

spaiul II intercostal din dreapta (focarul aortic) i stnga (focarul ar-terei pulmonare) sternului, n regiunea treimii inferioare a sternului, precum i n spaiile intercostale III i IV din stnga (focarul Botkin-Erb): so-noritatea (diminuare, asurzire, accentuare), tonalitatea, timbrul.

Caracterizarea comparativ a zgomotelor la apex i baza cordului: ritmul [normal, dedublare, zgomotul (clacmentul) de deschidere a mitra-lei, ritm de galop (proto-, mezodiastolic i presistolic), embrio-cardie, extrasistolie etc.]; accentul zgomotului II n focarul aortic sau al arterei pulmonare, dedublarea zgomotelor, zgomote suplimentare.

Frecvena contraciilor cardiace ntr-un minut. Suflurile cardiace: (sistolic, proto-mezo-diastolic i presistolic),

localizarea, cronologia, timbrul (fin, aspru, muzical); focarele de aus-cultaie mai clar a suflurilor; propagarea; modificarea suflurilor, la schim-barea poziiei corpului, dup efort fizic, la inspiraie i la expi-raie.

Semnul Kukoverov-Sirotinin. Frotaia pericardic. Suflu pleuro-pericardial.

Explorarea vaselor Inspecia i palpaia arterelor radiale, carotide, femurale, popli-

tee, pedioase. Pulsul (radial): amplitudinea (mic, mare); frecvena (tahicardie,

bradicardie); ritmul corect sau aritmie (caracterul aritmiei), pulsul alternant, paradoxal (diminuarea undei pulsatile la inspir), duritatea pulsului (dur, moale), simetria; deficitul pulsului.

Pulsul capilar. Auscultaia arterelor carotide. Zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov-Durazie la

auscultaia arterei femurale. Auscultaia aortei abdominale i a arterelor renale. Inspecia i palparea venelor: turgescena i pulsaia venelor g-

tu-lui; starea venelor picioarelor (dilatare varicoas, hiperemia pielii, indu-raii dureroase pe traseul venelor).

Auscultaia venelor gtului, zgomot de titirez. Tensiunea arterial (la nivelul braului i al femurului).

19

d. Sistemul digestiv Acuzele

Dureri abdominale: topografia (localizare, iradiere), caracterul (ar-sur, neptur, crampe etc.), persistente sau sub forma de accese, in-tensitatea, relaia cu alimentaia, efortul fizic, defecaia, periodicitatea, caracterul sezonier, durata factorilor de jugulare sau ameliorare a dure-rilor (voma, ingerarea alimentelor sau administrarea medicamentelor).

Icter. Prurit cutanat. Fenomene dispeptice: eructaie (gazoas, cu sau fr miros, cu

adaus de lichid acru), regurgitaie (cu coninut alimentar sau de saliv i suc gastric), grea, vome (frecvena, cantitatea, compoziia lichido-mucoas, alimentar, bilioas, fecaloid, hemoragic), relaia cu du-rerile.

Sughi. Senzaie de plenitudine i de greutate n abdomen. Balonarea ab-

domenului. Garguiment (borborism) intestinal. Creterea abdomenului n volum i barestezia. Apetitul: pstrat, hiperorexie, bulimie, anorexie, hiporexie, ano-

rexie selectiv (fa de carne etc.), parorexie (tendina de a ingera cret, var; tendina de a mnca n exces acru, srat, piprat), foame dureroas, intoleran alimentar.

Pierdere ponderal: ct i n ce perioad de timp. Senzaie de sete (cantitatea de lichide consumate timp de 24 de

ore). Tulburri de salivaie: hipersialie, asialie, hiposialie. Senzaie de

amrciune n gur. Xerostomie. Deglutiie: liber, indolor, dureroas, disfagie (de tip bucal, farin-

gian sau esofagian), la ingerarea cror alimente, n funcie de poziia corpului.

Hemoragie digestiv (esofagian, gastric, intestinal, hemoroi-dal): hematemezis, melen, amestec de snge ne schimbat n fecale.

Scaunul: frecvena, caracterul fecalelor (cantitatea, consistena, mirosul, adausurile de mucus i snge). Tenesme, senzaii false de defe-caie. Constipaii. Eliminarea gazelor.

20

Inspecia

Buzele (culoarea, prezena erupiilor i a fisurilor labiale). Cavitatea bucal. Mirosul aerului expirat: mercaptanic, miros de

pete, de amoniac, acetonic, putrid etc. Mucoasa bucal: culoarea, afte, pete Filatov.

Limba: culoarea, umed sau uscat, depuneri, modificri de relief, amprenta dentar, starea papilelor linguale, ulceraii, motilitatea limbii.

Gingiile: culoarea, lizereu saturnin (dung cenuie pe gingii), gin-givit, ulceraii, hemoragie gingival, pioree alveolar.

Dinii: mobilitatea dinilor, carie sau alt patologie dentar, pro-teze.

Formula dentar:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Vestibulul faringian: culoarea mucoasei, ulceraii, depuneri, sta-rea amigdalelor (mrimea, culoarea, depuneri, laxitate, dopuri de puroi, eliminri purulente).

Abdomenul: configuraia n poziie vertical i orizontal, mo-dificri de volum (cretere simetric sau asimetric, retracia abdome-nu-lui), participarea la micrile respiratorii, tulburri de circulaie (circula-ie colateral), starea ombilicului (proeminena), cicatrice, her-nii i alte formaiuni.

Palpaia Palpaia superficial. Aprarea muscular localizat sau pe toat

suprafaa abdomenului, contractura muscular abdomen de lemn; sensibilitatea dureroas, infiltrate, formaiuni blastomatoase (dimensiu-nile, consistena, sensibilitatea, mobilitatea), diastaza mu-chilor drepi abdominali, semne de excitare a peritoneului (semnul Blumberg ac-centuarea durerii la decompresia brusc a peretelui abdominal).

Prezena herniilor (a liniei albe, ombilicale, femurale, inghinale); dimensiunile, forma i consistena tumefaciei, reductibil sau ireducti-bil, mrimea orificiului herniar.

21

Palpaia profund glisant (metoda Obrazov-Strajesko): colonul sigmoidian, cecul, partea terminal a ileonului, colonul ascendent i descendent, colonul transvers (dimensiunile, consistena, caracterul su-prafeei, mobilitatea, sensibilitatea, durere, garguiment). Palpaia marii curburi a stomacului (n prealabil ea se determin prin metoda de aus-culto-percuie) i a pilorului.

Percuia Caracterizarea sunetului percutor la percuia diferitor regiuni

ale abdomenului. Depistarea lichidului liber n cavitatea abdominal (prin percuie).

Auscultaia Caracterizarea peristaltismului intestinal*, prezena murmurului

peritoneal (frotaie peritoneal) a eventualelor sufluri sistolice percepu-te n cavitatea abdominal.

Ficatul i vezicula biliar Inspecia: proeminen i (sau) pulsaie n hipocondrul drept. Percuia (metoda Kurlov): determinarea dimensiunilor ficatului

pe linia medioclavicular dreapt, pe linia median anterioar i pe ar-cul costal stng. Semnul Orthner.

Palpaia ficatului: cu ci centimetri i la nivelul cror linii topo-grafice iese de sub rebordul costal, consistena (moale, elastic, ferm, dur-pietroas) caracterizarea suprafeei (neted, nodular, neregulat). Sensibilitatea i durerea la palpare.

Palpaia vezicii biliare, depistarea punctelor dureroase i a zone-lor de hiperestezie. Sindromul Courvoizier.

________________ * Mult atenie a fost acordat prezenei sau absenei zgomotelor peristaltice, calitii i frecvenei lor. Auscultarea abdomenului este probabil unul dintre cele mai puin rspltite aspecte ale examinrii fizice a unui pacient cu durere abdo-minal. Complicaiile severe, precum ocluzia intestinului subire cu strangulare sau apendicit perforat, se pot produce n prezena peristaltismului normal. Invers, cnd partea proximal a intestinului de deasupra unei ocluzii devine pronunat destins i edemaiat, sunetele peristaltice pot pierde caracterul de borborisme i devin slabe sau absente, chiar cnd peritonita nu este prezent. (William Silin. Harrison, Principiile medicinii interne, ed. II n limba romn, v. I, p. 76).

22

Pancreasul n cazurile cnd pancreasul este palpabil: dimensiunile, forma,

consistena lui, sensibilitatea dureroas la palpare.

e. Aparatul renal Acuzele

Febr (caracterul ei), frisoane. Durere lombar: uni- sau bilateral, difuz, cu caracter de colici,

intensitatea, iradierea, fenomene de nsoire (balonare, vrsturi, cefa-lee, tulburri micionale). Senzaie de greutate sau presiune n regiunea lombar. Durere vezical (situat suprapubian).

Tulburri micionale: polakiurie (urinri frecvente), strangurie (urinare prelungit i dureroas), disurie (miciuni dificile i dureroase), incontinen de urin, retenie de urin.

Tulburri de diurez: poliurie (eliminarea unei cantiti de urin, peste 2000 ml/24 ore), oligurie (eliminarea unei cantiti de urin mai mici de 500 ml/24 ore), anurie (eliminarea unei cantiti de urin sub 50 ml/24 ore), nicturie (emisie de urin mai frecvent i mai abundent noaptea dect ziua).

Urina: culoarea (culoarea paiului, culoarea berii, splturilor de carne, roie-brun), mirosul.

Edeme: localizarea, modul de instalare. Inspecia

Tumefacii i hiperemia pielii n regiunea lombar. Palpaia

Depistarea punctelor dureroase. Palpaia bimanual a rinichilor n poziie orizontal i vertical

a bolnavului (consistena, dimensiunile, mobilitatea, gradul ptozei re-nale, senzaie de durere la palpaie).

Palpaia vezicii urinare. Percuia

Senzaii de durere la percuie profund n regiunea lombar (Ma-nevra Giordano).

Percuia vezicii urinare. Auscultaia

Auscultaia arterelor renale.

23

f. Sistemul hematopoetic Acuzele

Astenie, fatigabilitate, pierderea capacitii de munc. Inapeten, pervertirea apetitului, pierderea ponderal. Dispnee, palpitaii, ameeal, mute zburtoare, lipotimie. Febr (caracterele ei). Prurit cutanat. Hiperhidroz. Erupii hemoragice, rinoragie, hemoragie gingival, digestiv,

pul-monar, metroragie, hematurie i circumstanele apariiei. Ostealgie spontan, durere de gt la deglutiie, senzaie de arsur

(usturime) a limbii, senzaie de greutate n hipocondrul drept i stng. Parestezie.

Inspecia Starea tegumentelor i a mucoaselor (paloare, icter, erupii he-

moragice), a unghiilor i a prului. Starea papilelor linguale. Angina necro-tic. Depistarea tumefierii locale a gtului, n regiunile supra- i subclaviculare, axilare i inghinale. Proeminarea hipocondrului stng.

Palpaia Creterea n volum a ganglionilor limfatici (dimensiunile, con-

sistena, mobilitatea, aderene ntre ganglionii limfatici, la planurile su-perficiale i profunde), senzaie de durere.

Palpaia splinei: dimensiunile (cu ci centimetri proemin de sub rebordul costal), consistena, forma, mobilitatea, caracterul suprafeei, depistarea incisurii splenice, senzaie de durere.

Percuia Ostealgie la percuia oaselor, n special a celor plate. Dimensiunile splinei (lungimea, limea, la nivelul cror linii to-

pografice). Auscultaia

Auscultaia frotaiei splenice.

g. Sistemul endocrin Acuzele

Setea (cantitatea lichidului consumat n 24 ore), poliurie, prurit cutanat, hiperorexie, pierdere ponderal sau obezitate, hiperhidroz, tremor, astenie etc.

24

Inspecia Starea de nutriie (normo-, hipo- sau hipertrofie), dezvoltarea uni-

form sau neuniform a esutului adipos, vergeturi, hiperpigmentaie, depigmentaie, gradul de dezvoltare fizic.

Manifestri de virilism la femei. Acromegalie. Facies n lun plin. Exoftalmie, semnele Graefe, Moebius, Stellwag. Inspecia tiroidei.

Palpaia Dimensiunile tiroidei, consistena, formaiuni nodulare, senzaie

de durere. Auscultaia

Auscultaia vaselor tiroidei (zgomote, sufluri).

h. Sistemul nervos i sfera senzitiv Contiina (vezi pag. 13).

Dispoziia: plngrea, apatie, excitabilitate. Somnul: faza de adormire, somn adnc sau superficial, durata

somnului (n 24 ore), visuri, se simte dup somn odihnit sau obosit. Cefalee: localizarea, intensitatea, mai mult dimineaa, spre sfr-

itul zilei. Senzaie de tinnitus (senzaie de zgomot n urechi, n cap sau n jurul capului n absena unui sunet extern), ameeal. Tolerana oscilaiilor barometrice. Memoria. Valurile de cldur (n cap).

Dureri pe traiectul nervilor. Convulsii, micri involuntare, tre-mor. Parestezie, anestezie, senzaie de rcire a membrelor.

Sfera senzitiv: sensibilitatea tactil, dureroas, termic, olfacti-v, auditiv, vizual.

Caracterizarea pupilelor, reacia la lumin. Nistagmul. Vorbirea. Dermografismul.

* * *

Respectarea succesiunii de examinare a bolnavului, expus mai sus, este strict necesar i pentru expunerea rezultatelor obinute i pentru ntocmirea foii de observaie clinic academic a pacientului.

25

6. Diagnosticul prezumtiv

n baza analizei acuzelor pacientului, a istoricului bolii actuale i a istoricului vieii pacientului, se va formula o concluzie de diagnostic, confirmat prin datele obinute la examenul obiectiv al bolnavului. Deci se formuleaz diagnosticul prezumtiv al bolii principale. De ase-menea se evideniaz complicaiile bolii principale, precum i afeciu-nile con-comitente.

7. Planul investiga iilor paraclinice i al consulta iilor altor speciali ti

Se vor indica investigaiile de laborator i instrumentale, precum

i consultaia altor specialiti, necesare pentru confirmarea diagnosti-cului prezumtiv. Se va argumenta scopul efecturii acestor investigaii.

8. Aprecierea rezultatelor examenului

de laborator i instrumental

Apreciind rezultatele examenului de laborator i instrumental, tre-buie de indicat care dintre ele confirm (sau infirm) diagnosticul pre-zumtiv.

9. Diagnosticul diferen ial

Se compar rezultatele obinute la examinarea pacientului cu ta-bloul clinic al altor afeciuni, care au unele manifestri asemntoare cu cele depistate la bolnavul n cauz. Se argumenteaz excluderea afec-iunilor, care au manifestri clinice asemntoare cu boala presupus la pacientul examinat.

10. Diagnosticul clinic i argumentarea lui (Vezi compartimentul III, pag. 37)

Foaia de observaie clinic academic cuprinde, de asemenea, ob-

servaiile zilnice, tratamentul i epicriza.

Bibliografie selectiv

1. Ambros F. Examenul clinic al bolnavului (ndrumri metodice pentru stu-deni). Chiinu, 1997.

2. Ambros F., Matcovschi S., Capro N., Dumitra T. Clinical examination and a case history taking. Pocket Guide, Chiinu, 2005.

26

3. Botnaru V. Elemente de nefrologie. Chiinu, 2002. 4. Georgescu D. Semiologie medical. Editura Naional, 1999. 5. Epstein Owen, Perkin G. David & Associate. Pocket Guide to Clinical

Examination. Second edition. Mosby, London, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Tokyo, 1997.

6. Harrison. Practicarea medicinei. Principiile medicinei interne, Vol. I, p. 3. 7. Stanciu Carol. A guide to clinical examination. Vol. I Editura Gr. T. Popa,

U.M.F. Iai, 2002.

27

II. PROGRAMELE EXPLOR RILOR PARACLINICE UTILIZATE FRECVENT N CLINICA MEDICAL

A. Explor ri obligatorii pentru to i pacien ii

Independent de caracterul afeciunii, toi pacienii sunt supui urm-toarelor explorri auxiliare de rutin:

1) analiza sngelui (sumar); 2) analiza urinei (sumar); 3) analiza fecalelor (ou helmini); 4) MRS (sau reacia Wasserman); 5) testarea la HIV-SIDA (la suspecia imunodificienei dobndite); 6) radiografia pulmonar (dac nu s-a efectuat pe parcursul ulti-

mu-lui an); 7) glicemia; 8) electrocardiografia (la vrsta peste 40 de ani).

B. Explor ri complementare de laborator i instrumentale

Pentru fiecare pacient se vor determina explor rile paraclinice obligatorii, prev zute de Protocoalele clinice na ionale (PCN) pentru forma nozologic respectiv , precum i alte investiga ii, prev zute de acelea i PCN, ca fiind recomandabile, inclusiv i consulta ia altor me-dici speciali ti, la fiecare dintre nivelurile asisten ei medicale (prima-r , specializat de ambulator, spitaliceasc ), n func ie de forma cli-nic , gravitatea evolu iei bolii, prezen a complica iilor i a comorbi-dit ilor. Se va ine cont de eventualele contraindica ii pentru unele probe de diagnostic i se vor respecta cerin ele fa de preg tirea pa-cientului.

n foaia de observa ie clinic a pacientului se vor aduce argu-mentele respective.

Afec iunile sistemului respirator

Metode de laborator i indici Hemocultura. 1 antitripsina. Fibrinogenul. Proteina C-reactiv.

28

Indicii obinui la examinarea sputei prin analiz: sumar; bacterioscopic; BAAR (Bacili acido-alcoolo-rezisteni); bacteriologic i determinarea sensibilitii microflorei la anti-

biotice; citologic.

Indicii obinui la examinarea lichidului pleural prin analiza: sumar; bacterioscopic; bacteriologic i determinarea sensibilitii microflorei la anti-

biotice; citologic.

Echilibrul acido-bazic. Imunoglobulinele IgG, IgM specifice pentru infeciile

pulmonare (cu Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae i cu ali germeni, dup indicaii cli-nice), determinate prin metoda imunoenzimatic ELISA (Enzyme Linked Sorbent Assay).

IgE total i IgE specific. Markerii oncologici: CYFRA 21-1, ACE (antigenul carcinoem-

brionar), ENS (enolaza neuron-specific).

Metode instrumentale Metodele radiologice:

radiografia pulmonar; radiotomografia pulmonar.

Tomografia computerizat, eventual cu contrast. Tomografia prin rezonan magnetic nuclear. Probele cutanate de diagnostic cu alergeni. Proba Manthoux. Probele funcionale pulmonare:

spirografia, inclusiv cu teste farmacologice de cercetare a per-meabilitii bronice n sindromul bronhobstructiv;

pneumotahometria; gaziometria sngelui arterial (PaO2, PaCO2, saturaia u O2 a

sngelui arterial); puls-oximetria;

29

peak-flowmetria. Scintigrafia pulmonar de perfuzie. Scintigrafia pulmonar de ventilaie. Ultrasonografia pulmonar. Bronhoscopia (cu aspiraia secretului sau cu obinerea raclatului). Bronhoscopia cu biopsia pulmonar transbronhial. Puncia pleural. Biopsia pleurei. Angiografia pulmonar. Toracocenteza cu evacuarea revrsatului pleural. Toracoscopia videoasistat sau biopsia pulmonar deschis. Mediastinoscopia. Biopsia pulmonar transtoracal.

Afec iunile cardiovasculare

Metode de laborator i indici Hematocritul. Hemocultura. Coagulograma. Ionograma. Hemoglobina glicozilat (HbA1c) pentru pacienii cu diabet za-

harat. Indicii metabolismului lipidic: colesterolul total, LDL /low den-

sity lipoproteine/-colesterol (colesterolul lipoproteinelor, cu densitate mic), HDL/high density lipoproteine/-colesterol (colesterolul lipoprotei-nelor, cu densitate mare), trigliceridele, lipoproteinele A, ApoA i ApoB.

Proteinele serice i fraciile proteice. Proteina C-reactiv de nalt sensibilitate. Seromucoidele, acizii sialici. Lactatdehidrogenaza i fraciile ei. Troponinele I i T. Creatinfosfokinaza (CFK-MB). Renina, aldosteronul. Corticosteroizii, catecolaminele plasmatice sau urinare. Hormonii tiroidieni (la necesitate). BNP (Brain Natriiuretic Peptide) peptid natriuretic cerebral.

30

NTproBNP (N-terminal Pro-Hormone Brain Natriiuretic Pep-tide) prohormon peptida natriuretic.

Anticorpii antinucleari (ANA) i anticorpii ctre acidul dezoxiri-bonucleic (ADN).

Metode instrumentale Electrocardiografia (ECG) n dinamic. Monitorizarea ECG Holter. Teste farmacologice i de efort (atenie eventual contraindicaii!). Ecocardiografia:

ecocardiografia (M, 2D, Doppler, Doppler Color); ecocardiografia de stres cu efort fizic dozat; ecocardiografia de stres farmacologic; ecocardiografia cu contrast; ecocardiografia transesofagian; ecocardiografia Doppler tisular, energetic, spectrul continuu pul-

sativ, SOFT Q-lab, efectuarea post-procesrii datelor investiga-iei, cu formarea raportului);

determinarea neinvaziv a parametrilor hemodinamicii centrale i a elasticitii vasculare arteriale.

Radiografia cordului i a vaselor mari. Tomografia prin rezonan magnetic nuclear. Tomografia computerizat spiralat. Reovazografia. Scintigrafia miocardic de perfuzie. Aortografia, angiografia. Angiografia pulmonar. Cateterismul cardiac. Dopplerografia vaselor periferice. Fotopletismografia vaselor periferice. Monitorizarea tensiunii arteriale. Stimularea atrial transesofagian. Examenul fundului de ochi. Ecografia renal i suprarenal.

31

Afec iunile gastrointestinale

Metode de laborator i indici Trombocitele. Reticulocitele. Coagulograma. Grupul sanguin i factorul Rh. Determinarea -amilazei serice i urinare. Lipaza seric i uric. Fierul seric. Ionograma (Na, K, Cl, Ca). Indicii metabolismului lipidic: colesterolul total, LDL [low den-

sity lipoproteine/-colesterol (colesterolul lipoproteinelor cu densitate mic)], HDL [high density lipoproteine/-colesterol (colesterolul lipo-proteinelor cu densitate mare)], trigliceridele i lipoproteinele A, ApoA i ApoB.

Proteina seric total i fraciile proteice. Glicemia i hemoglobina glicozilat (HbA1c) pentru pacienii cu

diabet zaharat. Bilirubina i fraciile ei. Fosfataza alcalin. Testul de absorbie a D-xilozei. Indicii investigaiilor serologice prin metoda ELISA, pentru de-

pistarea helmintiazelor i zoonozelor (anti-Toxocara IgG; anti-Ascaris Lumbricoides IgG; anti-Trichinella IgG etc.).

Markerii tumorali: CEA, CA 199, AFP, CA724. Anti-Helicobacter Pylori IgM, IgG, IgA. Indicii bacteriologici ai materiilor fecale. Testele cantitative de dozare a steatoreei. Indicii obinui la examenul coprologic. Testul Greghers (cu benzidin) de determinare a hemoragiei di-

gestive oculte. Examenul urinei.

Metode instrumentale pH-metria intragastral. Sondajul duodenal i analiza coninutului duodenal. Ultrasonografia organelor abdominale. Radioscopia i/sau radiografia gastroduodenal cu contrast.

32

Rectosigmoidoscopia (precedat de tueul rectal). Tomografia computerizat abdominal simpl sau spiralat. Fibroesofagogastroduodenoscopia (eventual cu biopsie i exa-

men histologic). Fibrocolonoscopia. Angiografia vaselor abdominale. Colangiopancreatografia retrograd endoscopic. Laparoscopia.

Afec iunile ficatului i ale c ilor biliare

Metode de laborator i indici Trombocitele. Reticulocitele. Protrombina. Sondaj duodenal i analiza coninutului duodenal. Timpul de sngerare, timpul de coagulare, fibrinogenul. Bilirubina total i fraciile ei. Proteina seric total i fraciile proteice. Lipidograma: colesterolul total, LDL-colesterol, HDL-

colesterol, trigliceridele, fosfolipidele. Activitatea fermenilor: ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalin,

HBsAg, anti-HBc, HBeAg, anti-HBeAg, anti-VHC, anti-VHD, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD.

Proba cu timol. Ceruloplasmina. Anticorpii autoimuni: anticorpi antinucleari (ANA), anticorpi

antimitocondriali (AMA), anticorpi antifibra muscular neted (SMA), anticorpi anti microsomi hepatici i renali (LKM).

Limfocitele T (CD4, CD8) i B, IgA, IgM, IgG. Cuprul seric i urinar. Crioglobulinele. Fierul seric, transferitina, feritina. -fetoproteina.

Metode instrumentale Ultrasonografia organelor abdominale. Radioscopia esofagului i a stomacului. Scintigrafia hepatic poliincidenial.

33

Scintigrafia hepatosplenic cu izotopi de 99Tc. Esofagogastroduodenscopia. Dopplerografia sistemului portal. Tomografia computerizat a ficatului, eventual cu contrast. Tomografia prin rezonan magnetic nuclear. Laparoscopia. Biopsia hepatic dirijat.

Afec iunile aparatului renal

Metode de laborator i indici Hematocritul. Hemocultura. Coagulograma. Ureea seric. Creatinina seric. Clearance-ul creatininei. Rata filtraiei glomerulare. Acidul uric n snge. Proteina sanguin i fraciile proteice. Fierul seric. Ionograma (K, Ca, Na, Ma, P,Cl). Colesterolul. Echilibrul acido-bazic. Markerii virali (HBsAg, anti-HBcor sumar, anti-HBs, anti-HCV

total, anti-HDV 18 total). Statutul imunologic celular i umoral: limfocite T (CD4, CD8) i

B, IgA, IgM, IgG). Proba cu 3 pahare. Leucograma urinei. Urocultura i examinarea sensibilitii microflorei la antibiotice. Proteinuria de 24 de ore. Testul Zimniki. Testul Neciporenko. Examenul urinei pentru depistarea BAAR (metoda biologic). Reacia de polimerizare n lan (PCR), la agenii patogeni

sexual-transmisibili. PSA (antigen specific prostatic) i PSA liber.

34

Testul cu albastru de metilen. Explor ri instrumentale

Examenul fundului de ochi (oftalmoscopia). Radiografia renal (de ansamblu). Urografia intravenoas. Ultrasonografia abdominal, inclusiv cea a rinichilor, a cilor

urinare, a vezicii urinare i a prostatei. Renografia cu izotopi i scintigrafia renal. Angiografia vaselor renale. Examenul citologic uroginecologic. Tomografia computerizat a rinichilor, eventual cu contrast. Imagistica prin rezonan magnetic nuclear cu contrast. Puncia i biopsia renal.

Afec iunile esutului conjunctiv i ale articula iilor

Metode de laborator i indici Trombocitele. Timpul parial de tromboplastin. Hemocultura. Proteina C-reactiv. Proteinele serice i fraciile proteice. Fibrinogenul. Fibrina, seromucoidele, mioglobina, haptoglobina, acizii sialici. Ureea. Creatinina. Indicii metabolismului lipidic (colesterolul total, LDL-colesterol,

HDL-colesterol i trigliceridele). Fierul seric. Calciul seric. Nivelul acidului uric n ser i urin. Crioglobulinele serice. Indicii obinui la examenul de laborator al lichidului sinovial. -Cross Laps (produse specifice dezintegrrii colagenului de tip

I proteina principal a esutului osos). Markerii virali (HBsAg, anti-HBcor sumar, anti-HBs, anti-HCV

sumar, anti-HDV sumar). Titrul ASL-O, antihialuronidaza, antidezoxiribonucleaza-B.

35

Antigenul de histocompatibilitate HLA. Indicii obinui la examenul frotiului uretral, de col uterin, al ma-

teriilor fecale pentru evidenierea infeciilor uro-genitale produse de Chlamydii, Mycoplasm, Ureaplasm i a.

Indicii obinui la examenul frotiului nazofaringeal pentru depis-tarea infeciei streptococice.

Factorul rumatoid (RF). Celule LE. Limfocitele B, T i complexele imune circulante. Indicii obinui la analizele pentru TORH-infecii (Toxoplasma,

Rubella, Citomegalovirus, Herpes) IgG, IgM, IgA. Anticorpii antinucleari.

Autoanticorpi specifici (anticorpii anti-ADN dublu catenari, anti-corpii ctre componenii granuloi ai nucleului anti-PM-Sd, anticorpi miozit-specifice anti-Jo-1, anti-Scl-70, anticorpi anti-centromer i a.).

Explor ri instrumentale EcoCG. Radiografia pulmonar n 2 incidene (la necesiti). Radiografia articulaiilor. Radiokimografia esofagului. Spirometria. Electromiografia. Esofagogastroduodenoscopia. Ecografia articular. Scintigrafia sistemului osteoarticular n regim WHOLE BODY. Tomografia computerizat osoas, pulmonar. Tomografia prin rezonan magnetic nuclear. Densitometria osoas DXA (absorbiometria dual cu raze X). Capilaroscopia. Puncia articular. Biopsia sinovial. Biopsia cutanat, muscular, renal, a nodulilor limfatici.

36

III. ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI

Aspecte generale

Diagnosticul reprezint o concluzie concis despre esena bolii i starea bolnavului. Stabilirea diagnosticului este sarcina principal a medicului curant, deoarece de aceasta depinde tactica terapeutic i prognosticul. ns stabilirea diagnosticului corect este un proces destul de dificil, fapt demonstrat de erorile frecvent ntlnite.

Procesul de diagnosticare include mai multe etape. La etapa ana-litic, medicul studiaz pacientul pentru relevarea simptomelor i sem-nelor bolii, folosind metode de examinare accesibile. La aceast etap este deosebit de important colectarea unei anamneze complete, bine dirijate, conform unei anumite scheme i efectuarea corect, sistema-tic a examenului obiectiv. Dei atenia a fost deseori orientat de anamnez ctre organul sau regiunea corporal bolnav, examinarea unui pacient nou trebuie s se ntind de la cap pn la degetele pi-cioarelor, ntr-o cutare obiectiv de anomalii (Harrison. Principiile medicinei interne, Ed. II n limba romn, v. I, p.3).

Medicul trebuie s analizeze minuios simptomele i alt infor-maie relatat de pacient, precum i datele obiective. De exemplu, pentru simptomul de durere abdominal se vor preciza: caracterul ei, intensitatea, localizarea, iradierea, circumstanele de apariie, durata, ritmul, periodicitatea, fenomenele de nsoire, ce contribuie la sistarea ei, atitudinea bolnavului, etc. Aceste precizri sunt necesare, deoarece unul i acelai simptom sau semn poate fi o manifestare a mai multor afeciuni, ns pentru fiecare dintre ele are unele caractere particulare i alte fenomene care l nsoesc.

La etapa sintetic, pe calea deduciei, se face concluzia de diag-nostic. Analiznd datele obinute la examenul clinic, medicul trebuie s deosebeasc procesele primare de cele secundare, cauzele de consecin-e i manifestrile particulare de cele generale ale bolii. Simptomele i sem-nele se vor analiza pentru cutarea legturilor patogenetice, care permit unirea lor n sindrom (sau sindroame). Determinnd sindromul principal, medicul trece n revist toate afeciunile, pentru care el este caracteris-tic. Pentru fiecare entitate nozologic, acelai sindrom are unele trs-turi particulare. Utiliznd particularitile sindromului depistat la pacient, medicul stabilete diagnosticul prezumtiv.

37

Urmtoarea etap a procesului de diagnosticare are scopul de a ve-

rifica i de a concretiza diagnosticul. Pentru precizarea sediului, a na-turii i a stadiului evolutiv al bolii este necesar realizarea unui pro-gram de investigaii auxiliare. Se va recurge la explorri paraclinice in-forma-tive, intite, sensibile i de preferin, puin costisitoare. Medicul tre-buie s cunoasc bine valorile lor de diagnostic, s in cont de fap-tul, c unele dintre ele nu sunt indiferente pentru pacient, ndeosebi cele invazive. Efectuarea unor explorri moderne, dar puin informative, pen-tru un caz concret este inutil. Neefectuarea investigaiilor strict necesare pentru stabilirea diagnosticului oportun i pentru asigurarea unui trata-ment adecvat, este considerat greeal medical.

Compensarea defectelor, n culegerea anamnezei i la efectuarea examenului obiectiv sau nlocuirea examenului clinic, cu multiple in-vestigaii auxiliare, sunt iraionale.

Dei exist un arsenal bogat de metode moderne de explorri pa-raclinice, medicul este dator s cunoasc la perfecie i s aplice corect, n activitatea sa practic, metodele de examinare accesibile (interoga-toriul, inspecia, palpaia, percuia, auscultaia), care, n majoritatea ca-zurilor, permit stabilirea diagnosticului corect. Cu att mai mult, c uti-lizarea metodelor paraclinice nu asigur evitarea greelilor de diagnos-tic. Cele mai frecvente cauze ale erorilor de diagnostic sunt de natur subiectiv: neatenia, lipsa iscusinei de examinare a bolnavului, supra-aprecierea sau subaprecierea unor simptome i semne i ignorana pro-fesional.

De menionat, c observarea abaterilor patologice, la examinarea nemijlocit a pacientului, poate fi efectuat eficient numai dac medi-cul posed un nalt spirit de observaie i cunotine suficiente, n do-meniul respectiv. Doar datorit cunotinelor sale, medicul vede ceea ce nu observ alte persoane.

O alt condiie pentru stabilirea diagnozei corecte este interpreta-rea corect a simptomelor i a semnelor depistate. Aceasta depinde de ni-velul de cunoatere a mecanismelor patogenetice, de apariie a aces-tor simptome i semne, precum i de gradul de dezvoltare a gndirii lo-gice, a raionamentului clinic.

Erori pot exista i la etapa raionamentului clinic, unde au loc mai multe procese: identificarea, aprecierea i excluderea, la care se folo-sesc elementele clasice ale logicii inducia, deducia, crearea ipotezei i de-terminarea criteriilor de verificare ale acesteia.

38

Raionamentul clinic este una dintre principalele aptitudini ale medicului, care influeneaz calitatea muncii sale profesionale. Corectitudinea deciziilor de diagnostic, de efectuare a unor explorri complementare, depinde de iscusina medicului, de minuiozitatea examenului cli-nic, de cunoaterea i nelegerea mecanismelor de apariie a semnelor, simptomelor i a sindroamelor, de aprecierea corect a semnificaiei lor pentru diagnostic. Toate acestea se obin prin nvare i experien. Deseori, medicul cu un raionament clinic bine dezvoltat, n baza informaiei obinute la examinarea nemijlocit a pacientului, stabilete diagnosticul prezumtiv.

Dac informaia cptat la examenul clinic este insuficient pen-tru diagnostic, se argumenteaz necesitatea explorrilor complementare (de laborator i instrumentale). De obicei, cu ct mai deplin se efectueaz examenul nemijlocit al pacientului, cu att mai puine examene paraclinice sunt necesare.

Odat cu dezvoltarea tehnicii medicale, implementarea n practic a metodelor instrumentale de diagnosticare cu un nalt grad de sensi-bilitate i de specificitate, se observ tendina de a neglija examenul clinic tradiional i de a supraaprecia rezultatele examenelor paraclinice, ndeosebi a celor instrumentale ( . ., . ., . ., 2009). Unii medici, ndeosebi cei tineri (rezideni, studeni) consider c metodele clasice de examinare a bolnavului (palpaia, percuia i auscultaia) sunt depite, deoarece metodele instrumentale sunt mult mai informative. Dup prerea lor, la suspectarea unei patologii cardiace (de exemplu, a unei valvulopatii) nu se va recur-ge la un examen clinic minuios, cu determinarea limitelor cordului, a datelor auscultative etc., cu analiza criteriilor obinute pentru a argumenta diagnosticul, deoarece examenul ecocardiografic (EcoCG) este mult mai informativ. ntr-adevr, EcoCG stabilete cu precizie prezena valvulopatiei respective. Medicul nu este impus s analizeze modificarea limitelor cordului, a zgomotelor, a suflurilor cardiace etc. n asemenea condiii, treptat se reduce iscusina culegerii anamnezei, a depistrii abaterilor patologice la examenul obiectiv, precum i iscusina interpretrii informaiei obinute. Aceasta l face pe medic tot mai des s recurg la metodele instrumentale de diagnosticare, chiar acolo unde ele nu sunt strict necesare. Stabilirea diagnosticului se bazeaz nu att pe criteriile obinute la examenul nemijlocit al pacientului, ct pe concluziile specialitilor din domeniul metodelor instrumentale de diagnostic. Uneori diagnosticul unei boli se

39

stabilete chiar n lipsa pacientului, fiind bazat n exclusivitate pe rezultatele examenului auxiliar. Deci, supraaprecierea mijloacelor tehnice de diagnosticare i utilizarea lor nejustificat poate duce la minimalizarea importanei raionamentului clinic. Uneori, diagnosticul se stabilete doar n baza rezultatelor examenelor paraclinice. ncrederea tot mai mare acordat progreselor tehnologice i computerizrii n multe aspecte ale diagnosticului i tratamentului... poate fi i una dintre cauzele care duc la depersonalizarea n-grijirii medicale (Harrison. Principiile medicinei interne. Ed. II n limba romn, Vol. 1, p.2).

Nu se pune la ndoial importana colosal a metodelor moderne de laborator i instrumentale de diagnostic, dar, n acelai timp, este in-admisibil ignorarea metodelor clasice de examinare nemijlocit a bol-na-vului. Rezultatele obinute prin utilizarea mijloacelor tehnice moderne de examinare a pacientului, sunt o informaie important n stabilirea diagnosticului, care o suplimenteaz pe cea cptat prin intermediul anamnezei, a palpaiei, percuiei i auscultaiei. Aceste informaii, fiind incluse n procesul complex al raionamentului clinic, asigur un diag-nostic corect (. , 2007).

n continuare se face diagnosticul diferenial, cu afeciunile care au manifestri clinice asemntoare cu cele depistate la pacient. Medi-cul curant recurge, dup necesiti, la colaborarea cu ali specialiti. Dup aceasta se formuleaz diagonosticul clinic.

Diagnosticul clinic trebuie s fie: a) nozologic; b) clinico-anatomic (cu indicaia sediului); c) etiologic; d) patogenetic; e) dinamic; f) funcional. n fiecare caz concret se va determina boala principal, artnd

particularitile evolutive (forma clinic, etiologia, stadiul i gradul de activitate a procesului), complicaiile bolii principale i bolile conco-mi-tente.

Boala principal este forma nozologic, care la momentul dat condiioneaz nemijlocit sau prin intermediul eventualelor complicaii, in-capacitatea de munc i poate deveni cauz a decesului, ceea ce de-termin complexul terapeutic primordial. Uneori, la unul i acelai pa-

40

cient, mai cu seam la persoane cu vrst naintat, se pot depista mai multe afeciuni. n cazul n care sunt dou sau mai multe boli princi-pale, se utilizeaz noiunea de boli principale concomitente. Dac dou boli se dezvolt independent una de alta, au etiologie i patogenie diferit, dar fiecare dintre ele direct sau prin complicaiile sale prezint pericol pentru viaa bolnavului i poate cauza decesul, atunci ele se nu-mesc boli concurente. De exemplu: a) cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut; b) ictus cerebral. Dac dou afeciuni, care nu au leg-turi etiologice i patogenetice se dezvolt simultan, la unul i acelai pacient, se agraveaz reciproc i fiecare dintre ele pot condiiona dece-sul, atunci ele se numesc boli asociate. De exemplu: a) ciroz hepatic decompensat, hipertensiune portal, hemoragii repetate din varicele esofagiene; b) glo-merulonefrit cronic difuz, cu insuficien renal cronic gr. II.

Boala principal poate s se dezvolte pe fundalul unei alte afec-iuni, cu alt etiologie i alt patogenie. Dac aceast afeciune influen-eaz nefavorabil asupra bolii principale, agraveaz evoluia ei i contri-buie la dezvoltarea complicaiilor, care pot provoca decesul, atunci ea se numete boal de fond. Exemplu: a) pneumonie stafilococic abcedant, septicemie; b) diabet zaharat insulino-dependent. n astfel de situaie, diabetul zaharat insulino-dependent este considerat boal de fond.

Complicaia bolii principale este starea patologic, care prezint o consecin a evoluiei procesului patologic de baz, fiind patogenetic legat cu el, influeneaz asupra evoluiei bolii principale i poate de-veni cauz a decesului. De exemplu: boal ulceroas n acutizare, ulcer duo-denal, hemoragie digestiv. Aici, boala ulceroas este boala principal, iar hemoragia digestiv este complicaia bolii principale.

Boala concomitent este entitatea nozologic, care nu are legturi etiologice i patogenetice cu boala principal, nu influeneaz esenial asupra evoluiei bolii principale i nu prezint la momentul dat pericol pentru capacitatea de munc i viaa pacientului.

La expunerea diagnosticului se ine cont de consecutivitatea pro-ceselor patologice, de interdependena lor, de relaiile cauz-consecin-. De exemplu, formularea: anemie posthemoragic acut, hemoragie eso-fagian, ciroz hepatic este incorect. n cazul dat, diagnosticul se va ncepe cu: ciroza hepatic, ca patologie primar (boal principal), apoi hemoragia esofagian, ca complicaie a bolii principale i anemia post-hemoragic acut, ca consecin a hemoragiei.

41

Medicul verific corectitudinea diagnosticului clinic i n procesul supravegherii pacientului, urmrind evoluia bolii i rspunsul la trata-ment.

Succesul procesului de diagnosticare, ntr-o anumit masur, depin-de de relaiile care s-au stabilit ntre medic i pacient, deoarece me-dicul, fiind subiect al diagnosticului, este perceput de pacient ca obiect. Bol-navul, la rndul su, cerceteaz minuios medicul. El este atent la orice cuvnt, la orice micare, la orice gest. Dac pacientul este ptruns de sti-m i ncredere fa de medic, care manifest nelegere i comptimire, atunci anamneaza este deplin i datele obinute sunt obiective. Pacien-tul l ajut pe medic s-i neleag mai bine suferina printr-o comuni-care mai precis, mai detaliat a anamnezei fr a ascunde ceva. i in-vers, dac medicul, n procesul examenului, este neatent i indiferent, bolnavul poate tinui multe momente importante pentru evidenierea unor particulariti ale procesului patologic, ceea ce poate provoca n unele cazuri eroare de diagnostic.

Aadar, respectarea cu strictee a cerinelor eticii i deontologiei medicale, are pentru diagnostic o importan deosebit.

Diagnosticul prezumtiv

Ar fi bine, dac la primul contact cu pacientul, dup culegerea anamneza i dup examenul obiectiv, s-ar elabora un diagnostic clinic corect, complet i definitiv. ns, n practic, aa ceva uneori, nu este posibil, deoarece nu n toate cazurile medicul dispune de informaia necesar. De aceea, la nceput se stabilete un diagnostic preliminar sau prezumtiv, adic se nainteaz o ipotez de diagnostic. Conform acestei ipoteze, medicul determin criteriile de verificare (explorri paraclinice, conlucrri cu ali medici-specialiti, observaii n continuare sau, uneori, tratament ex juvantibus). n perioada acestor verificri, diagnosticul pre-zumtiv servete drept argument pentru investigaiile complimentare i tratamentul respectiv. Durata diagnosticrii prezumtive trebuie s fie ct mai scurt.

Diagnosticul prezumtiv este rezultatul unui proces complicat al gndirii clinice, bazat pe anamneza i examenul fizic al bolnavului. Pentru aceasta este necesar o analiz minuioas a tuturor simptomelor i semnelor. De regul, bolnavul prezint mai multe acuze, de aceea se stabilete care dintre ele sunt principale i au valoare de diagnostic i care sunt de ordin general, ca reacie

42

nespecific a organismului la procesul patologic. Fiecare semn i simptom se analizeaz n contextul acuzelor, pe

care le prezint bolnavul n cauz. Se cerceteaz legturile patogenetice dintre ele, pentru a le uni n sindrom sau sindroame. Dac se evideniaz mai multe sindroame, atunci se determin care dintre ele este principal. Medicul, posednd cunotine necesare, trece n revist afeciunile, n care se ntlnete sindromul depistat, oprindu-se la patologia pentru care el este cel mai caracteristic. Aa apare prima ipotez de diagnostic.

Analiza acuzelor expuse de pacient permite, deseori, determinarea organului sau a sistemului preponderent afectat. De exemplu, dac pa-cientul prezint dureri sub rebordul costal drept, cu iradiere n regiunea subscapular dreapt, care apar dup ingerarea bucatelor grase, fripte i sunt nsoite de amrciune n gur, greuri i vom ce nu produce ameliorare, se presupune afeciunea vezicii i a cilor biliare. Iar dac durerea apare peste 23 ore dup mese, indiferent de caracterul bucatelor sau n timpul nopii, far iradiere i care dispare dup o nou ingerare a hranei sau dup vom, se poate presupune afeciunea tubului digestiv, ndeosebi, boala ulceroas. n cazul dat se presupune localizarea procesului ulceros, n duoden, pentru care este caracteristic sindromul de du-rere cu astfel de particulariti (dureri tardive i nocturne).

La urmtoarea etapa a procesului de diagnosticare se efectueaz analiza istoricului bolii actuale. Multe boli au un debut caracteristic: o anumit succesiune n apariia simptomelor i a semnelor i o anumit combinare a lor la diferite etape de evoluie.

De exemplu, un debut acut dup o expunere la frig, cu febr nal-t, frison, apariia ulterioar a durerii toracice la respiraie i a tusei fa-r ex-pectoraii, care peste 12 zile devine productiv, cu eliminri de sput ruginie, apoi i cu erupii herpetice nazale i labiale, sugereaz o pneu-monie franc lobar. Apariia durerii toracice care se accentueaz prin respiraie, asocierea peste 2024 de ore a unei febre moderate (37,538C), far frisoane i a tusei cu eliminarea unor cantiti mici de sput, care conine snge de culoare roie-aprins, la un pacient supus imobilizrii ndelungate din cauza unei fracturi femurale, poate sugera tromboem-bolismul pulmonar.

n afeciuni cronice este important nu doar evidenierea manifes-trilor clinice n faza de acutizare, dar i frecvena acutizrilor, periodi-citatea, durata lor, factorii cauzali (dup prerea pacientului), circum-

43

stanele de instalare i starea bolnavului n remisiuni. Stabilirea carac-terului sezonier (primvara, toamna) al durerilor, n epigastru i sub re-bordul costal drept, provocate de orice alimente, dup mese i lipsa lor, n perioada remisiunilor, poate sugera boala ulceroas. Iar apariia perio-dic a sindromului de durere n hipocondrul drept, dup ingerarea bu-catelor grase sau fripte i dup micri active, nsoite de vibraia cor-pului (de exemplu, coborrea pe treptele scrii sau srituri), cu apariia ulterior a icterului presupune patologia cilor biliare (de exemplu, co-lelitiaza).

Analiza succesiunii apariiei noilor simptome i sindroame, n evo-luia unei afeciuni cronice, permite evidenierea unor complicaii ale bolii. De exemplu, apariia la un pacient cu bronit cronic a dispneei, mai nti la efort fizic, apoi i n repaus, nsoit de dureri n regiunea hipocondrului drept i de apariia edemelor atest insuficiena pulmo-nar cronic i dezvoltarea cordului pulmonar decompensat.

Pentru stabilirea diagnosticului este important precizarea eficienei tratamentului efectuat n trecut. De exemplu, rspunsul eficient al trata-mentului ndelungat cu izoniazid i streptomicin, la un bolnav care sufer de o afeciune pulmonar cronic, admite presupunerea unui pro-ces tuberculos.

Relatarea bolnavului despre rezultatele explorrilor instrumentale i de laborator, efectuate n trecut, este util, acestea fiind confirmate prin documentele medicale ale pacientului.

n confirmarea ipotezei de diagnostic o valoare deosebit au i da-tele istoricului vieii. Profesia, care nu permite respectarea regimului ali-mentar i situaiile de stres frecvente contribuie la dezvoltarea unor afeciuni digestive cronice (boala ulceroas a stomacului i duodenului, gastrita cronic). Abuzul de alcool, alimentaia insuficient, cu coninut proteic redus, ignorarea cerinelor securitii personale, la un lucru cu diferii toxici, ndeosebi la pacienii care au suportat hepatit viral acut, pot contribui la dezvoltarea hepatitei cronice i a cirozei hepatice. n stabilirea naturii procesului patologic au o importan major antece-dentele patologice i eredo-colaterale.

n majoritatea cazurilor, anamneza eficient i analiza minuioas a datelor obinute permit stabilirea corect a entitii nozologice.

Interpretarea rezultatelor examenului obiectiv trebuie efectuat ntr-o anumit succesiune. Se apreciaz nu att fiecare semn n parte, ct gru-pul de semne unite n sindrom (sau sindroame). De exemplu, de-pistarea n regiunea subscapular dreapt a accenturii freamtului vo-

44

cal, a ma-titii la percuie, a respiraiei bronice i a intensificrii bronhofoniei, care mpreun constituie sindromul de condensare pulmonar, la o anam-nez respectiv, poate presupune pneumonia lobar. n unele cazuri, anam-neza permite determinarea localizrii procesului patologic, iar examenul obiectiv precizeaz aceast localizare.

n baza datelor obiective se formuleaz diagnosticul prezumtiv, mai nti a bolii principale, apoi (dac sunt) a complicaiilor acesteia. n diagnostic, la pacientul n cauz, trebuie s fie indicate entitatea no-zolo-gic i (pe ct permit datele obinute la examenul clinic) particula-ritile individuale ale acestei patologii: localizarea, stadiul, nivelul de activi-tate a procesului patologic, etiologia, particularitile de patoge-nie, sta-rea funcional a organului sau a sistemului afectat.

Pentru argumentarea diagnosticului, este insuficient o simpl nu-merare a tuturor simptomelor i a devierilor patologice. Diagnosticul trebuie s rezulte din date concrete, obinute la examenul clinic al bol-navului. Dac la pacientul n cauz se presupune febra reumatismal (reumocardita recurent, stenoza mitral i insuficiena cardiac clasa funcional II), atunci pentru fiecare dintre cele enumerate trebuie in-dicate argumentele respective.

Uneori, dup argumentarea diagnosticului bolii principale i a com-plicaiei ei rmn simptome i semne, care nu se ncadreaz n tabloul clinic al patologiei presupuse. De exemplu, un bolnav cu semne clinice de pneumonie pneumococic prezint dureri lombare cu caracter de colici, care iradiaz n regiunea inghinal, nsoite de disurie. n trecut, dup o asemenea criz, pacientul a observat hematurie. La examenul obiectiv s-a constatat manevra Giordani pozitiv. Aceste date permit suspectarea litiazei renale, ca afeciune concomitent.

Examenul clinic, analiza rezultatelor obinute i argumentarea di-agnosticului se efectueaz n conformitate cu o anumit schem i ntr-o anumit succesiune, ceea ce faciliteaz munca medicului i contribuie la evitarea erorilor de diagnostic. Aceasta, ns, nu nseamn c medicul, efectund examenul obiectiv nu poate continua concretizarea anamnezei. Dac medicul, la examenul obiectiv, depisteaz semne, care nu corespund anamnezei, el trebuie s continuie interogatoriul pentru a gsi explicaiile acestor semne i legturile patogenetice cu alte semne ale bolii.

n aa mod, n baza anamnezei i rezultatelor examenului fizic, se formuleaz diagnosticul prezumtiv, n care se evideniaz diagnosticul

45

bolii principale, complicaiile ei i boala concomitent. Orice diagnostic prezumtiv trebuie privit critic. Ipoteza nc nu

nsemn adevrul. De la ipotez pn la diagnosticul clinic sunt un ir de operaiuni raionale. Datele obinute la examinarea bolnavului, tre-buie comparate cu tabloul clinic al afeciunii presupuse. Coinciderea semnelor eseniale i a sindroamelor mrturisete n favoarea diagnosticului prezumtiv.

n continuare, medicul determin investigaiile instrumentale i cele de laborator, care sunt necesare pentru confirmarea i concretiza-rea diagnosticului prezumtiv, avnd i scopul de difereniere cu alte afeciuni, care au unele manifestri asemntoare cu boala presupus. Cu acelai scop, medicul curant planific, dup necesiti, conlucrri cu ali medici-specialiti.

De regul, rezultatele investigaiilor paraclinice numai completea-z diagnosticul prezumtiv i precizeaz localizarea procesului patologic (de exemplu, localizarea ulcerului, la un bolnav cu boal ulceroas, prin intermediul fibrogastroduodenoscopiei sau a infarctului miocardic, cu ajutorul electrocardiografiei); permite determinarea gradului de activitate a procesului (de exemplu, n febra reumatismal cu ajutorul probelor biochimice); stabilirea factorului etiologic (examenul bacteriologic, n pneumonie, pielonefrit etc.). ns, n unele afeciuni, de exemplu, n cele ce in de patologia sistemului hematopoetic, examenul de laborator i cel instrumental au o importan decisiv.

Diagnosticul diferen ial

Pentru precizarea diagnosticului clinic este necesar nc o ope-raie efectuarea diagnosticului diferenial. Simptomele, semnele, sin-droamele, depistate la pacientul examinat, se pot ntlni nu doar n afeciu-nea presupus, dar i n cadrul altor boli. De exemplu: tusea, durerea to-racic, dispneea i sindromul de condensare pulmonar se pot ntlni nu numai n pneumonie, dar i n abcesul pulmonar, n procesul neoplazic, n infarctul pulmonar, n tuberculoza pulmonar etc. Pentru a face acea-st difereniere este necesar, n primul rnd, cunoaterea afeciunilor cu manifestri clinice similare i criteriile lor de diagnosticare. n al doilea rnd, este necesar cunoaterea specificului de manifestare a simpto-melor, a semnelor i a

46

sindroamelor, n cadrul fiecrei dintre aceste afeciuni. Adic, de efectuat un diagnostic diferenial intrasindromal.

Excluderea fiecrei dintre afeciuni, care are manifestri clinice si-milare cu acea care s-a depistat la bolnav se face n cazul n care:

a) la pacientul n cauz s-au depistat simptome patognomonice i decisive, care nu sunt caracteristice afeciunii similare;

b) la pacientul n cauz lipsesc simptomele decisive sau particula-ritile simptomelor i a sindroamelor, caracteristice afeciunii similare.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul prezumtiv, elaborat n baza examenului clinic, argu-mentat prin compararea cu tabloul clinic al afeciunii presupuse, con-cretizat prin datele examenului auxiliar i dup excluderea altor afec-iuni, care au unele manifestri clinice similare, se transform, din di-agnostic abstract al bolii, n diagnostic concret, care reflect natura i nivelul ac-tivitii procesului patologic; localizarea i gradul leziunilor anatomice; particularitile individuale ale manifestrilor clinice, la pa-cientul exa-minat; gradul insuficienei funcionale a organului sau a sistemului afec-tat; prezena complicaiilor; prezena afeciunilor concomitente etc. Aces-ta nu este diagnostic al bolii, ci diagnostic clinic al unui bolnav concret, diagnostic individual.

Diagnosticul clinic, cu toate elementele sale, se va formula n con-formitate cu terminologia i clasificrile curente. Pentru fiecare ele-ment se va indica data stabilirii lui.

Diferenierea bolii presupuse de alte afeciuni, care au unele sem-ne asemntoare, nu este ultima etap n stabilirea diagnosticului. n con-tinuare sunt necesare observaii asupra bolnavului i a evoluiei bolii. Verificarea diagnosticului continu pna la vindecare (complet sau par-ial) sau, n cel mai ru caz, pn la deces, cnd diagnosticul clinic este verificat prin explorri anatomopatologice i morfopato-logice.

Exemplu de rezolvare a unei probleme de diagnostic Pacientul C., cu vrsta de 28 de ani, lctu, a fost internat n

secia de boli interne, la 12 martie, cu dureri n hemitoracele drept, care se accentuau prin respiraie adnc i tuse, n decubit lateral stng; tuse cu expectoraie ruginie, vscoas n cantiti mici (civa ml. timp de 24 de ore); dispnee n repaus, creterea temperaturii pna la 39C, ce-falee i fatigabilitate.

47

Debutul bolii a fost acut (cu dou zile n urm, aproximativ la ora 19), cu frison solemn, urmat de o ascensiune febril (timp de cteva ore) pn la 39C i dureri n hemitoracele drept, care se accentuau prin respiraie sau tuse. Tusea avea caracter iritativ, far expectoraii. A doua zi, tusea seac s-a intensificat, a aprut dispneea n repaus. Febra se meninea la acelai nivel. Au aprut expectoraii vscoase, mai nti mucoa-se, apoi de culoare ruginie, febra a atins 40C, din care motiv, pacientul a fost spitalizat.

n activitatea sa de lctu, deseori este supus temperaturilor joase i umezelii. Pn la mbolnvire, fiind mbrcat uor, a participat la li-chidarea avariei unui apeduct. Aproximativ o or a lucrat pn la ge-nunchi, n ap rece.

Pacientul este un sportiv amator, sistematic joac volei i baschet. Antecedente personale: pneumonie la vrsta de 7 i 12 ani. Con-

tact cu bolnavi de tuberculoz i alte boli infecioase n-a avut. Starea general este de gravitate medie. n pat prefer decubit

late-ral drept (diminueaz durerea toracic i tusea). Tegumentele sunt fier-bini i umede. Se observ roeaa obrazului drept, herpesul labialis (aprut n a treia zi de la debutul bolii) i cianoza uoar a buzelor i a pa-vilioanelor urechilor.

Aripile nasului particip la respiraie. Respiraia este superficial, ritmic i frecvent (29 de respiraii/min). Se observ limitarea mic-rilor respiratorii, pe dreapta i accentuarea vibraiei vocale, sub omo-platul drept. Percuia relev matitate sub coasta a IV-a, ntre linia para-vertebral i axilar medie. Tot aici se determin respiraia bronhial i ac-centuarea bronhofoniei (n comparaie cu zona simetric stng).

Limitele matitii relative ale cordului nu sunt schimbate. Zgomo-tele cardiace sunt ritmice, la apex ambele au aceeai intensitate (ate-nuarea zgomotului I), la baza cordului se observ accentuarea zgomo-tului II, n focarul arterei pulmonare. Pulsul ritmic, este de plenitudine satisfctoare, 96/min. Tensiunea arterial 110 i 60 mm Hg.

Limba este uscat i sabural. Abdomenul moale i indolor. Fi-ca-tul i splina, prin palpaie, nu se evidentiaz, la percuie, limitele nu sunt modificate. La examinarea altor sisteme i organe nu s-au depistat de-vieri patologice.

48

* * *

Trecnd la analiza anamnezei i a examenului fizic, observm c domin durerea toracic, dispneea i febra. Deoarece durerea toracic se accentueaz la respiraie i tuse i este nsoit de dispnee, putem pre-supune afectarea pleurei. ns pentru afectarea pleurei nu este carac-teristic expectoraia, care mrturisete despre implicarea n proces a bronhiilor sau a sistemului alveolar. Aceasta sugereaz o afeciune n care sunt implicai i sistemul bronhoalveolar i pleura. Natura acestei patologii probabil este infecioas, deoarece este nsoit de febr.

Durerea n hemitoracele drept i scderea intensitii ei n decubit lateral drept (cnd excursia plmnului drept se micoreaz) indic lo-calizarea procesului patologic.

Accentuarea durerii, n timpul respiraiei, din cauza creia pacien-tul este nevoit s respire superficial, este una dintre explicaiile dispneei.

Debutul acut cu frison solemn, urmat de ascensiune termic, febr 3940C, cu caracter n platou i succesiunea apariiei simpto-melor (frison, durere, tuse seac, tuse cu expectoraii vscoase, expec-toraii ruginii i herpes labialis) sunt caracteristice pentru pneumonii, n-deosebi, pentru pneumonia pneumococic (lobar). n istoricul vieii bolnavului gsim momente, care puteau s contribuie la apariia acestei boli: expunerea la frig i umezeal i predispoziia pentru afeciuni pul-monare.

n favoarea pneumoniei lobare, cu localizarea n plamnul drept, pot fi utilizate datele examenului obiectiv: decubitul lateral drept, ro-eaa pometelui drept, herpes labialis, limitarea micrilor respiratorii ale hemitoracelui drept, depistarea elementelor unui sindrom de con-densare pulmonar , situat sub coasta a IV-a, ntre liniile paraver-tebral i axilar medie pe dreapta (vibraii vocale accentuate, matitate, respiraie bronic i accentuarea bronhofoniei). Deci, examenul obiec-tiv permite nu doar confirmarea pneumoniei lobare, dar i precizarea localizrii ei.

n favoarea diagnosticului prezumtiv pot fi numite i atenuarea zgomotului I la apex, accentuarea zgomotului II n focarul arterei pul-monare i modificarea raportului de frecven respiratorie/cardiac (1:3), fa de norm (1:4).

Dispneea n repaus, tahipneea (29 respiraii/min), cianoza uoar a buzelor i a pavilioanelor urechilor, care au aprut odat cu dezvoltarea pneumoniei, demonstreaz insuficiena respiratorie acut de gr. III.

49

Deoarece pneumonia s-a instalat n condiii extraspitaliceti, ea poart denumirea de pneumonie comunitar.

Diagnosticul prezumtiv. Pneumonie franc lobar, comunitar n lobul inferior pe dreapta cu evoluie sever. Pleurit uscat pe dreap-ta. Insuficien respiratorie acut de gr. III.

Pacientului i s-a indicat: regim la pat, dieta cu aport suficient de li-chide (2,53,0 l); ceftriaxon 2 g/24 de ore i/v; claritromicin 500 mg, la fiecare 12 ore i/v; O2-terapie, mucolitice, expectorante, un anti-inflama-tor nesteroidian (diclofenac), innd cont de durerea toracic. Au fost indicate, de asemenea, explorri de laborator i instrumentale.

Peste 24 de ore febra a sczut la 37,2C, s-au micorat durerile to-racice i dispneea. n a asea zi de la debut, n zona pulmonar afectat, a aprut crepitaia (crepitatio redux).

n ziua internrii au fost depistate: leucocitoz (18x109/l), cu devie-rea formulei leucocitare spre stnga (neutrofile nesegmentate 14%, seg-mentate 69%); limfopenia; aneozinofilia; creterea VSH (35 mm/or); fibrinemia 6 g/l i prezena proteinei C-reactive (30 mg/l), care sunt caracteristice pentru un proces inflamator acut. n favoarea diagnosti-cului prezumtiv vorbesc i rezultatele examenului sputei (vscoas, de culoare ruginie i cu firioare de fibrin; pe frotiurile colorate Gram se depisteaz hematii parial lezate, leucocite neutrofile i coci gram pozi-tivi) i datele radiografiei pulmonare (opacitate omogen de intensitate subcostal, care cuprinde lobul inferior drept). Electrocardiograma nu prezint abateri patologice.

Rezultatele examenului de laborator i instrumental confirm di-agnosticul prezumtiv.

Diagnosticul diferen ial. Simptomele i semnele evideniate la pacientul n cauz, se pot ntlni i n alte afeciuni: bronhopneumonii confluente, pleurezie exudativ, infarct pulmonar, tuberculoz pulmo-nar, neoplasm pulmonar. Spre deosebire de pneumonia franc lobar, n bronhopneumonii, nu este caracteristic debutul acut, febra n platou, herpesul, sputa ruginie i condensarea pulmonar n limitele unui lob, care, radiologic, prezint o opacitate omogen, cu caracter ciclic de evo-luie a bolii.

n pleurezia exudativ, bolnavul, de asemenea, acuz frison, urmat de ascensiune termic; tuse i dureri toracice la debut, care se accentu-eaz prin respiraie i tuse, dispnee. La percuie se poate

50

depista mati-tate. ns, n pleurezie, tusea este seac. Odat cu acumularea revrsatului pleural, durerea toracic se micoreaz, iar dispneea crete. n antecedentele pacienilor cu pleurezie poate figura tuberculoza, febra reumatismal, care lipsesc la pacientul n cauz. n pleurezie, la percuie, matitatea este mai pronunat, iar respiraia, n zona afectat, este diminuat sau abolit; la examenul radiologic, n cavitatea pleural se evideniaz lichid liber. Toate acestea permit excluderea pleureziei.

Durerile toracice, tusea cu eliminarea sputei sanguinolente, febra i sindromul de condensare pulmonar sunt caracteristice i pentru tromboembolismul pulmonar, cu dezvoltarea infarctului pulmonar. Pentru tromboembolismul pulmonar nu sunt caracteristice frisoanele i herpesul. Febra apare dup junghiul toracic. La pacientul n cauz nu s-au depistat surse pentru embolie (dilataii varicoase, tulburri de ritm cardiac), nu s-au ntreprins intervenii chirurgicale, acesta n-a fost supus unei imobilizri ndelungate. Nu s-au evideniat modificri caracteristice ale electrocardiogramei. Deci, infarctul pulmonar poate fi exclus.

Acuzele prezentate de pacient i sindromul de condensare pulmo-nar pot fi manifestri ale tuberculozei infiltrative. ns pentru tubercu-loza pulmonar, un debut att de acut ca n cazul dat nu este caracte-ristic. Pacientul n cauz n-a avut contact cu bolnavii de tuberculoz. La bolnavii cu tuberculoz, tegumentele sunt palide, iar n cazul dat s-a constatat hiperemia pometelui pe partea afectat. Herpesul labiales este caracteristic pentru pneumonia franc lobar, dar nu pentru cea tubercu-loas. La pacientul n cauz s-au depistat modificri patologice n lobul inferior, iar n tuberculoz mai frecvent se afecteaz lobii superiori. Lip-sa ralurilor n zona de auscultaie a respiraiei bronhiale, de asemenea, prezint un argument mpotriva tuberculozei.

Diagnosticul clinic. Pneumonie franc lobar, comunitar n lobul inferior pe dreapta cu evoluie sever. Pleurit uscat pe dreapta. Insu-ficien respiratorie acut de gr. III.

* * *

n continuare, observaiile asupra bolnavului au demonstrat corec-titudinea diagnosticului. Rezultatele examenului bacteriologic: s-a de-pistat Streptococcus pneumoniae de tipul I. Starea bolnavului s-a ame-liorat, au disprut durerile i dispneea. n a asea zi de la debut s-a nor-malizat temperatura. La a noua zi, la examenul radiologic, s-a constatat

51

reducerea intensitii i dispariia omogenitii opacitii n lobul infe-rior drept, dovad a nceputului fazei de resorbie.

Bibliografie selectiv

1. Ambros F. Argumentarea diagnosticului. ndrumri metodice pentru stu-deni. Chiinu, 1997.

2. Ambros F., Matcovschi S. Tehnicizarea medicinii i raionamentul clinic. Materialele conferinei practico-tiinifice, consacrate aniversrii a 30 de ani de activitate a IMSP Spitalului clinic municipal Sfnta Treime. Chi-inu, 2006, p.198.

3. Harrison Lee Goldman. Aspecte cantitative ale raionamentului clinic, Prin-cipiile medicinei interne. Ed. a II-a n limba romn, vol. 1, p.2.

4. . Medreferat.ru, 2007. http://medreferat.ru/referat/new/256/2154

5. . ., . ., . . - . . 2009. 7, c. 114115 URL