CETOACIDOZASTARE HIPEROSMOLARA HIPERGLICEMICAACIDOZA LACTICA

COMPLICATII ACUTE( HIPERGLICEMICE)

Epidemiologie

Incidenta anuala a CAD 0,5-0,8%Rata mortalitatii 2-5%Tendinte- scadere a mortalitatii in in ultimii ani !

Patogenia CADNIVEL INSULINEMIC SCAZUTNIVEL CRESCUT AL HORMONILOR DECONTRAREGLARE

1.cresterea productiei hepatice de glucoza HIPERGLICEMIE2. deficit de utilizare periferica a glucozei3.stimularea lipolizei cu eliberare de AGL si sinteza corpilor cetonici(acetoacetat, -hidroxibutirat, acetona)CETONEMIE(ACIDOZA METABOLICA)

Patogenia CADAGL = substrat pentru cetogeneza oxidareAGL corpi cetonici hidroxibutirat/ acetoacetat = 10:1

CETONEMIE efect inotrop negativhipoTA prin vasodilatatie perif. riscul aritmiilordepresie respiratorie- poate contribui la IR

Patogenia CAD

HiperglicemieGlicozuriediureza osmoticaDeshidratare+pierdere de electroliti

INFECTII(30-50%)

INTRERUPEREA TRATAMENTULUI CU INSULINA(tratament neadecvat)DIABET ZAHARAT TIP 1 la debut

ACCIDENT CEREBROVASCULARINFARCT MIOCARDIC ACUTTRAUMATISME SEVEREPANCREATITACONSUMUL DE ALCOOL SI DROGURI

FACTORI PRECIPITANTI

CAD Tablou clinic Perioada premonitorie :CAD- durata mai scurta fata de SHH, posibil < 24ore.

SIMPTOMATOLOGIE:Sete intensa, poliurie, polifagie, astenie fizica,Varsaturi(,,zat de cafea), dureri abdominale,Meteorism, uneori tranzit oprit(ileus paralitic), Polipnee, halena acetonemica,Alterarea senzoriului si in final coma.

EXAMEN FIZIC:Deshidratare- limba uscata, pliu cutanat persistent,globi oculari hipotoniRespiratie acidotica-Kussmaul, ampla, zgomotoasa pH < 7,2Cardiovascular - Tahicardie; Hipotensiune arteriala sau T.A normala;Neurologic - Obnubilare, Stare de coma; Hipotermie (vasodilatatie periferica );

CAD EXAMENE DE LABORATOR

Glicemia plasmaticaPH arterialBicarbonat seric Osmolaritate plasmaticaCorpi cetonici urinariElectroliti

Uree, creatinina,hemoleucograma, ECG,Urocultura,hemocultura, radiografie pulmonara,etc.

CAD

MODIFICARI DE LABORATOR

GLICEMIE PH-arterial BICARBONAT SERIC Osmolaritate plasmatica N ; Glicozurie, corpi cetonici urinari prezentiLipide totale LeucocitozaNatremie , N , Kaliemie , N , creatinina

Cetoacidoza Diabetica DiagnosticlaboratorcapcaneTrebuie sa fie suspectata la orice pacient inconstient cu DZ care hiperventileaza!

Glicemie mica (sarcina, afectare hepatica) mare(cu cat pH )Urina pentru det.CC (nu corleaza cu intensitatea cetoacidozei)Hemograma - HCT (hemoconcentratie) - Leucocitoza nespecific nu implica neaparat existenta infectiei - Trombocitopenie prin distructie

Cetoacidoza Diabetica DiagnosticlaboratorcapcaneBiochimie: Tg , Amilaze serice - creatinina (deshidratare, nefropat. diab.) sau fals crescuta prin interferenta cu acetoacetat fals dg. IR ! - transaminazele hepatice + CK pot fi nespecific fals dg. IM ! (CK-MB, Troponina)Ionograma : Na+ = N sau K+ = , N sau Hemocultura, urocultura obligatorii!

Cetoacidoza Diabetica DiagnosticlaboratorcapcaneParametri ASTRUP (gaze sangvine)Severitatea CAD pH, HCO3, cetonemie

CAD = cetoacidoza anion gap GA = [Na+] - [Cl- + HCO3-] este crescuta la val. > 12-15 mmol/l In CAD severa GA = 25 35mmol/l

O acidoza metabolica la pac. cu DZ in absenta HG creste posibilitatea unei acidoze lactice sau alcoolice!Acidoza alcoolica - poate sa nu fie HG secundar aportului redus de HC (varsatura) sau a cresterii hh. contrareglare (deshidratare, abstinenta) ce stim. lipoliza

Cetoacidoza Diabetica - Criterii Diagnostic

USOARA MODERATA SEVERA Glicemie >250 mg/dl >250 mg/dl >250 mg/dl

PH arterial 7,25-7,30 7-7,25 < 7

HCO3- seric(mEq/i) 15-18 10-15 < 10

C.cetonici urinari pozitivi pozitivi pozitiviC.cetonici serici pozitivi pozitivi pozitivi

Osmolaritate pl. variabila variabila variabila

Gap anionic >10 >12 >12

Status mental vigil vigil/confuz stupor/coma

CETOACIDOZA ALCOOLICA

CETONURIA DE FOAME

ACIDOZE METABOLICE DIVERSE (acidoza lactica, acidoza renala, ingestie de salicilati, metanol, etilenglicol, paraldehida)

al INTOLERANTEI DIGESTIVE

TULBURARILOR RESPIRATORII

STARII DE COMA

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

REHIDRATARE

INSULINOTERAPIE

ECHILIBRARE ELECTROLITICA

ADMINISTRARE DE BICARBONAT

TRATAREA CAUZEI PRECIPITANTE

TRATAMENTUL CETOACIDOZEIOBIECTIVE

Evaluare clinicobiologica completa- initiala

Control la fiecare 2 ore al GLICEMIEI ELECTROLITI EXAMEN FIZIC

SER FIZIOLOGIC (0,9% NaCl) 1 l/ora-initial!!! gradul de deshidratare; afectiuni asociate; osmolaritate plasmatica;GLUCOZA 5% sau 10% normocorectata(glicemie 250 mg/dl)

REHIDRATARE

!!! INSULINE CU ACTIUNE RAPIDA !!!Cale de administrare- INTRAVENOS-(de preferat)-infuzie continua ( injectomat )sau-bolusuri de insulina la 2 ore RELUAREA CAPACITATII DE ALIMENTARE+DISPARITIA CORPILOR CETONICI URINARIUlterior- SUBCUTANAT-Ritm de administrare iv- 0,1u/kgC/oraRitm de scadere a glicemiei 50-70 mg/dl/ora.(10%/ora)

INSULINOTERAPIE

POTASIU < 3,3 mEq/l + 40 mEq K/l 3,3 5 mEq/l + 20-30 mEq K 5,0 mEq/l NU

ECHILIBRARE ELECTROLITICA

PH < 6,9NaHCO3 100 mmoliPH : 6,9-7,0NaHCO3 - 50 mmoli

cu repetare la 2ore daca se mentine pH 7

PH > 7,0NU

Hipopotasemia reprezinta contraindicatie.

4.ADMINISTRARE DE BICARBONAT

5. TRATAREA CAUZEI PRECIPITANTE !!!

Cetoacidoza Diabetica - Tratament

HIPOPOTASEMIE

HIPOGLICEMIE

EDEM CEREBRALEDEM PULMONAR ACUT HIPOXEMIAACIDOZA HIPERCLOREMICA DECESIMPORTANTA PREVENTIA !!!

COMPLICATII

PREVENTIA COMPLICATIILOR ACUTE HIPERGLICEMICE

DIAGNOSTICAREA PRECOCE A CAZURILOR NOI DE DIABET ZAHARAT TIP I.

EDUCATIE TERAPEUTICA CORESPUNZATOARE PACIENT- FAMILIE

ACCES RAPID LA INGRIJIRE MEDICALASUPORT MATERIAL PENTRU AUTOCONTROL(glicemie,corpi cetonici urinari.)ASISTENTA SOCIALA varstnici, copii.

Status hiperglicemic hiperosmolar SHH

Definitie caracteristici biochimice:

hiperglicemie marcatadeshidratare hiperosmolaritate Apare la adulti de varsta medie si varstnici

Corpii cetonici si acidoza metabolica absente !

Patogenia CAD/ SHH

HiperglicemieGlicozuriediureza osmoticaDeshidratare+pierdere de electroliti

Status hiperglicemic hiperosmolarPatogeneza Deficit partial / relativ de insulina

scaderea utilizarii periferice a glu (mm., tesut adipos, ficat)

stim. secretiade glucagon +descarcare hepaticade glucoza

HiperglicemieGlicozurieDiureza osmotica cu pierdere de apa

Status hiperglicemic hiperosmolarPatogenezaDaca nu se poate mentine ingestia adecvata de lichide sau au existat pierderi excesive (arsuri) deshidratare marcataIR prerenala (afectarea excretiei de glucoza) Glicemiei si osmolaritatiiOsm > 320-330 mmosm/kg OBNUBILARE / COMA

Status hiperglicemic hiperosmolarPatogenezaPrezenta chiar a unor cant. mici de insulina in SHH inhiba lipoliza in depozitele adipoase previne formarea corpilor cetonici

Status hiperglicemic hiperosmolarTablou clinic

Simptome instalate insidios in cateva saptamani !sete intensa se asociaza istoric de deficit de aport hidric (alterare mecanismul setei / disconfort gastric / varstnici sau imobilizati la pat ) poliurieobosealagrade diferite de afectare a constientei semne neurologice de focar / convulsii trebuie suspectat AVC (exam. CT)

Status hiperglicemic hiperosmolarTablou clinicExamen fizicDeshidratare profunda (hipoT, tahicardie soc)Letargie / confuzie / comaRespiratiile Kussmaul sunt absente ! (absenta cetoacidozei) apar daca factorul precipitant duce la acidoza metabolica ( pH < 7,2)Deshidratare + hipoT IRAOliguria persista in ciuda hidratarii !Functia renala afectata de nefropatia diab. - medicamente AINS

Status hiperglicemic hiperosmolar Criterii Diagnostic

Status hiperglicemic hiperosmolarFactori precipitantiInfectii tract respirator / urinarIMA, AVC, TEP, Pancreatita acutaArsuri / interventii chirurgicale recente PolitraumatismeBoala renala acuta/Dializa peritonealaMedicamentediuretice - potenteaza dshidratare, depletia de Kglucocorticoizi fenitoina, diazoxidantipsihotice

Status hiperglicemic hiperosmolarDg. de laboratorhiperG severa (800.2400 mg/dl)Uree, HCTLeucocitoza medieurina glicozurie, CC urme sau negativ Ionograma : Na+ = , N sau creste osmolaritatea plasmatica (330 -440 mOsm/kg)Osm. pl = 2 x Na +glu / 18 N = 290-310 mOsm/kgHemocultura, urocultura obligatorii!

Status hiperglicemic hiperosmolarTratament

Status hiperglicemic hiperosmolarComplicatii / PrognosticRabdomioliza non-traumaticaIn hiperosm. severa si poate precipita IRAPrognostic rezervatCK crescut (> 1000U/l) in absenta IM, AVC, IRC final, hipotiroidismFunctia renala se imbunatateste fara interventii speciale, dar, uneori necesita dializaTEP, TVPRata de mortalitate mai mare ( de aprox. 10 ori ) decat CAD (pacienti varstnici cu afectiuni CV sau alte boli grave)

Acidoza Lactica

Definitie caracteristici biochimice:Concentratie crescuta de lactat insotita de acidoza rezultata din :Productie crescuta de lactat si H+ (cu hipoxie tisulara)Clearence diminuat (afectare hepatica in soc sever, gluconeogeneza afectata in acidoza severa)

Acidoza lactica severa = acidoza metabolica cuGap anionic crescut + concentratie lactat > 7 mmol/l

ACIDOZE LACTICE asociate

SOCULUI/ Sdr.insuficientei multiple de organeINFARCTULUI MIOCARDICINFARCTULUI MEZENTERICINSUFICIENTELOR RESPIRATORIISEPTICEMIILORTRATAMENTULUI CU BIGUANIDE

Acidoza Lactica PatogenezaAsociere cu DZGlicoliza anaeroba pred. in mm. scheletici, creier, eritrocite, renal - genereaza lactat + H+Majoritatea organelor inclusiv ficat, rinichi, cord, care in mod normal extrag lactatul, in cond. de ischemie severa, il genereaza!Tip A : hipoxie severa (sepsis, soc cardiogen)Tip B mai rar (hipoxia nu e caracteristica),afectiuni ce altereaza metabolismul acidului lactic *DZ in CAD asoc. un grad mic de hiperlactatemieMedicamente biguanideToxineErori inascute de metabolism-hipoglicemii severe

Acidoza Lactica PatogenezaAsociere cu DZ

Deficitul de insulina reduce utilizarea piruvatului in ciclul Krebs.Complicatii microvasculare ale DZNefropatia poate predispune la AL la pacientii tratati cu biguanide.Se recomanda evitarea MTF la creat. > 1,4mg/dlMTF - inhiba gluconeogeneza hepatica (pt. care lactatul este substrat) - afecteaza productia si clearence-ul lactatului

Perioada premonitorie necaracteristica ,durata variabila insa marcata de degradarea starii generale !

ACIDOZA LACTICA CONSTITUITA:Tulburari de constienta in grade variate coma;Tendinta la colaps vascular greu reductibil;Oligo-anurie;Polipnee ampla, acidotica;Deshidratare;Hipotermie; Sindrom hemoragic; Intoleranta digestiva;!!!! MORTALITATE CRESCUTA !!!!

TRATAMENTUL ACIDOZEI LACTICE

1.PREVENIREA SAU COMBATEREA COLAPSULUI CARDIOVASCULAR2.COMBATEREA ACIDOZEI METABOLICE(BICARBONAT DE SODIU)3.CORECTIA ANOXIEI TISULARE(combaterea colapsului + oxigenoterapie)4. dializa

References

Abbas E. et.al Hyperglycemic Crises in Adult Patiens withDiabetes/ADA Statements. Diabetes Care,vol.32(7),july 2009Joslins Diabetes Mellitus 13th Edition, edited byC.Ronald Kahn, Gordon C.WeirManual de diabetologie/coord.Lichiardopol R.,Ed.Ilex 2011

*******************************************