7.curs complicatii

7/24/2019 7.Curs Complicatii

1/57

COMPLICATIILEDIABETULUI ZAHARAT

PROF. DR. AMORIN REMUS POPA

PROF. DR. AMORIN REMUS POPA


2/57

Leonard Thomson inainte si dupa

insulina


3/57

Ce inseamna diabetul zaharat

pentru pacient?

O conditie pentru toata viata

O conditie care influenteaza:

Fiecare zi

Fiecare masa Fiecare activitate fizica

O conditie care genereaza teama pentru:

Hipoglicemii

Crestere in greutate

Orbire amputatii insuficienta renala moarte precoce

O conditie care necesita tratament !sine die"


4/57

Diabetul influenteaza atat seanta !e"iata #at si #alitatea "ietii

#en$at %ara&an '( et al) JAMA) *++,-*.+:/0012/0.+)

3arbati Femei

$% $%#arsta la debutul 45:

6ni de viata pierduti:

&'( )% )& ( )$

&& ( &* &) ( &+

6ni de viataa7ustati dupa

calitate

pierduti:


5/57

Hipoglicemii usoare

fara importanta foarte ingrijorat

Hipoglicemii severe


Probleme legate

de diabet


Pierderea vederii


Insuf renala

fara importata foarte ingrijorat

Pramming S et al, Diabetes Care, 1991

Femei

Barbatii


6/57


7/57

8

E",lutia e#-ilibului /li#e0i# in ti0

UKPDS 34. Lancet 1998:352:854865; Kahn et al, (ADOPT, !"#$ 2%%6;355(23:242&'43.D)et )n)t)all* then +l-hn*l/ea+, )n+l)nan0/ et/)n ) P 15 ll; 7ADA cl)n)cal -/act)ce /ecen0at)n+. n51%2

6.2 l))ta +-e/)a/a a n/all)

8.%

6.%

&.5

&.%

6.5

Ani

%% 2 3 4 51

+)l)ta te/a-et)cB&.%7

2 4 6 8 1%%

UKPDS

&.5

8.5

6.5


8/57

% ) $ 1 ' &%

Ani !e la an!,0izae

2 +*& 3

'

3

&%

+HbA

456

1

%

Intensi"

C,n"enti,nal

DCCT Research Group. New Eng J Med 1993;329:9779!"

DCCT7 Efe#tele asua HbA


9/57

C,0li#atiile a#ute 8se#ifi#e9( #izele -ie/li#e0i#e

( a#i!,#et,za !iabeti#a

( staea -ie/li#e0i#a-ie,s0,laa

( a#i!,za la#ti#a( -i,/li#e0iile

C,0li#atiile a#ute 8nese#ifi#e9

( infe#tiile a#ute

( inte"entiile #-iu/i#ale

( a##i!entele "as#ulae

C,0li#atii 0i#,"as#ulae48se#ifi#e96 7

( etin,atia !iabeti#a:etin,atia !iabeti#a:

( nef,atia !iabeti#a:

( neu,atia !iabeti#a:

C,0li#atiile 0a#,"as#ulae 7 ( #a!i,atia is#-e0i#a:

( b,ala #eeb,"as#ulaa:

(( atei,atia #,ni#aate,s#le,ti#a a 0e0bel,

infei,ae: C,0li#atiile 0i;te 7

( i#i,ul !iabeti#:

( !isfun#tia ee#tila:

Alte #,0li#atii


10/57

Ceto2acidoza diabetica tablou clinic

9acient tanar cu 45 / cunoscut

4ureri abdominale frecvent varsaturi

4eshidratare moderatsevera

4ispnee

Hiperglicemie !evidenta; Cetonurie !evidenta;


11/57

4eficitul progresiv de insulina

Se#etie n,0ala !e insulina

Se#etie 0,!eat

e!usa

Se#etie se"e

e!usa

Defi#it abs,lutDefi#it abs,lut

chilibru metabolic

Hiperglicemie

Hipercatabolism proteic

Lipoliza


12/57

Ceto2acidoza

De,zite

!e lii!ie

Fi#at Ene/ie

C,i #et,ni#i= a#izi

A>L

E;#etie enala C,0ensae in ,linee

6drenalina

noradrenalina


13/57

Ceto2acidoza- cauze 2 efecte

@ 3oli intercurenteOmisia sau reducereadozelor de insulina

Hiperglicemie Hiperproductie de

corpi cetoniciDes-i!atae

A#i!,za

Coma staza gastrica dispnee

pierdere de potasiu aritmii


14/57

Cauze frecvente de deces in ceto2acidoza

diabetica

9neumonia de aspiratie

6ritmii cardiace

Aatrogene

Agnorarea cauzei precipitante

Corectia prea rapida a dezecilibrelor

!6m uitat de potasiuB!


15/57

St/e++, )necC)), )n+l)na )n+)c)ent

lcan

@atecla)ne

@/t) 0e)n+l)n

De)c)enCa a=+lt 0e)n+l)n

@etene


16/57

tarea hiperosmolara fara ceto2acidoza

Hie/li#e0ie i0,tanta

Afe#tiunea !e#lansat,ae

Des-i!atae i0,tanta-

Defi#it elati" !e insulina

Tata0ent Eehidratare prudenta a se evita modificarea rapida a

osmolaritatii

Tratamentul cauzei declansatoare

9rofilafia tromb2embolismului


17/57

Tata0entul a#i!,#et,zei si al staii HH

Ree#-ilibaea -i!,ele#t,liti#a ser fiziologic +. iv /=2*+ mlh

2soc hipovolemic F +. sisau solutii macromoleculare

2hipotensiune arteriala %aI /1+ mJl 2 F hipoton 12/1 mlh

2 %a K /1+ mJl F +. 12/1 mlh

2soc cardiogen monitorizare hemodinamica

2cand glicemia a7unge la *=+ mgdl se trece la glucoza = /=+2*=+ mlh cu

insulina P,tasiu2 ? *@* 0El ( $% 0E- 4$% 0l s,l CL +@$256

( *@* 2 0El )%(*% 0E Cl la fie#ae l !e s,lutie efuzata

( 2 0El nu se a!0inisteaza Cl 4se #,nt,leaza t,t la ) ,e6

Insulina +/= $g iv initial apoi +/ $gh iv sau prin siringa automata)

4aca ritmul de scadere a glicemiei este K =+28+ mgdlh doza se b

dubleaza)

Bi#ab,nat !e s,!iu 2 H ? 1@3 s,l NaHCO*&%% 00,l-

( H 1@3(+ s,l NaHCO* 2% 00,l-(


18/57

Hipoglicemiile

C,0li#atie ,tential a0enintat,ae !e "iata

Cauze 67ustarea incorecta a dozelor de insulina

6port insuficient de hidrati de carbon

Gercitiu fizic eGcesivneprogramat

6lerarea neoglucogenezei

Si0t,0e 6drenergice


19/57

Tratamentul hipoglicemiilorTratamentul hipoglicemiilor

Usoare/moderate: 3 cuburi de zahar, 3Usoare/moderate: 3 cuburi de zahar, 3

lingurite delingurite de zahar dizolvate inzahar dizolvate in

apa, 100mlapa, 100ml colacola fruct, fruct,painepaine

Severe: glucagon 0!"mg sau 1mg i!v!,Severe: glucagon 0!"mg sau 1mg i!v!,i!m!,s!c!i!m!,s!c! "0 ml glucoza 33# $!v! "0 ml glucoza 33# $!v!

in momentul in care pacientul in momentul in care pacientul

siasia revenitrevenit fructe, painefructe, paine


20/57

Complicatii cronice

C,0li#atii 0i#,"as#ulae 48se#ifi#e96 7

( etin,atia !iabeti#a:etin,atia !iabeti#a:

( nef,atia !iabeti#a:

( neu,atia !iabeti#a:

C,0li#atiile 0a#,"as#ulae 7 ( #a!i,atia is#-e0i#a:

( b,ala #eeb,"as#ulaa: (( atei,atia #,ni#a ate,s#le,ti#a a

0e0bel,infei,ae: C,0li#atiile 0i;te 7

( i#i,ul !iabeti#: ( !isfun#tia ee#tila: Alte #,0li#atii


21/57

3roMnlee (: 3iochemistr& and molecular cell biolog& of diabetic complications) %ature 1/1:0/,20*+ *++/)


22/57

3roMnlee (: 3iochemistr& and molecular cell biolog& of diabetic complications) %ature 1/1:0/,20*+*++/)


23/57

3roMnlee (: 3iochemistr& and molecular cell biolog& of diabetic complications) %ature 1/1:0/,20*+


24/57

3roMnlee (: 3iochemistr& and molecular cell biolog& of diabetic complications) %ature 1/1:0/,20*+ *++/)


25/57

4iagnosticul diabetului zaharat

si Bretinopatia diabetica

9revalenta retinopatiei in studii populationale pa decile

de glicemie

>B &)1 0/!l

>PP)- )%%0/!l


26/57

C,0li#atiile ,#ulae Tulbuaile !e efa#tie in!use !e -ie/li#e0ie

Retin,atia !iabeti#a:

A) 6lterarea calitatii peretelui capilar and transudare

AA)b demul macular

AAA) Eetinopatie proliferativa

A#) 3oala oculara diabetica avansata Cataa#ta e0atua


27/57

Retina n,0ala


28/57

(icroanevrisme

Gudate ;dure"


29/57

Retin,atie ,lifeati"a


30/57

He0,a/ii


31/57

Istoria naturala a RD

RD neproliferativa usoara

(e fon!

RD neproliferativa moerata RD neproliferativa severa

(preproliferativa!

RD proliferativa

Boala o"ulara iabeti"a

avansata


32/57

Tata0entul etin,atiei !iabeti#e

F,t,#,a/ulaea lase f,#ala

Panf,t,#,a/ulaea

ite#t,0ia


33/57

Nefropatia diabetica

Stadiul 1: Hiperltrare (cresterearatei de ltrare glomerulara),cresterea volumului rinichilor.

Stadiul 2: Normali!area" ltrarii

glomerulare.

Stadiul #:$icroalbuminurie (#%%% mg'2 h) N incipienta

Stadiul : macroalbuminurie (*#%% mg'2h) N clinic manifesta.

Stadiul + : -


34/57

Sta/es ,f !iabeti# ne-,at-G

Sta!iul Rata Pesiunea Rata M,!ifi#ai!e e;#etie a albu0inei ateiala !e filtae /,0eulaa -ist,l,/i#e

4/0in6 4>FR6

& +2*+ %ormala Crescuta cu Cresterea volHiefiltaea *+2=+ glomerular

& +2*+ %ormala Crescuta cu AngrosareaN,0,albu0inuia *+2=+ membranei

bazale

) */2*++ %ormala sau sor crescuta Angrosarea membraneibazale si

Mi#,albu0inuia crescuta dar scade cu eGpansiunecresterea proteinuriei mezangiala

* D*++ Crescuta cade cu 6nomalii

P,teinuia N/+mlminan pronuntate

$ D*++ Hipertensiune K/+mlmin lomerulopatieInsufi#ienta enala avansata


35/57

/ratamentul N

ontrolul H/0%biectiv: & 130/'0 mm(g)sau *+ cea mai mica tolerabiala- rima linie

$nhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei- captopril, enalapril, lisinopril, bena!epril, fosinopril,

ramipril, uinapril, perindopril, trandolapril,moe3ipril

.locante ale receptorilor +*1

- candesartan cile3etil, irbesartan, losartan potassium,telmisartan, valsartan, esprosartan

- 0socieri iuretice tia!idice (ndapamid)

4locante ale canalelor de a

4eta&blocante


36/57

istemul renina2angiotensina

ACE@ an/i,tensin(#,n"etin/ enzG0e: AT&(e#et,@ an/i,tensin II tGe & e#et,.


37/57

Nu0ul 0e!iu zilni# !e anti-ietensi"e ne#esae entuatin/eea ,bie#ti"el, tensi,nale sist,li#e Jn !ifeite stu!ii

6bbot ' et al *++*


38/57

Screening&ul pentru N

1#meri"an Diabetes #sso"iation$%ep&ropat&' in Diabetes(Position Statement!Diabetes Care

)* (Suppl1!$ S*9+S-, )../


39/57

0ratamentul %D in staiul (IRC!

/) Hemodializa

*) 4ializa peritoneala

,) Transplantul renal


40/57

Citeii !e #lasifi#ae a neu,atiil, !iabeti#e

Pat,/eneti#e

Anat,0i#e

( s,0ati#e 4 senzit"e@0,t,ii@ 0i;te6@ "e/etati"e:

( ,lineu,atii@ 0,n,nu,atii:

( fibe /,ase 4AK@ A6@ fibe subtii 4A si C6

Clini#e

( a#ute@ #,ni#e

( si0eti#e@ asi0eti#e:

( !istale@ ,;i0ale:

( !ue,ase@ ne!ue,ase@ !ue,ase(ne!ue,ase:

Clasificarea polineuropatiei diabetice


41/57

Clasificarea polineuropatiei diabetice

S#,ulsi0t,0el,

E;a0en,bie#ti"

E;a0inaiinstu0entale

Clasa A

6

3

C

Clasa AA

6

3

C

%

%

%

% sau 9

% sau 9

9

%

%

%

9

9

% sau 9

% sau TF6 sau C

TF sau TF6 si C

TF si TF6sisauC

% sau TF6 sau C

TF sau TF6 si C

TF si TF6sisauC

% P normal 9 P prezent TF6 P teste de funcie autonoma C P evaluareacantit a sensibilitatii


42/57

S"reening+ul pentru neuropatie

Anspectia picioarelor la fiecare consultatie/

creening2ul anual*

6bsenta sau reducerea refleGelor achilian sipatelar

Eeducerea pragului de perceptie a vibratiilor

9ierderea sensibilitatii protective


43/57

PATO>ENEZA LEZIUNILOR PICIOARELOR LAPACIENTII CU DIABET ZAHARAT 4&6

&. Fa#t,i e!is,zanti7

&.& Fa#t,i #ae e!u# ezistenta tesutuil, la a/esiune

&.&.& Ma#,an/i,atia

&.&.) Microangiopatia&.&.* Neuropatia autonoma

&.) Fa#t,i #ae #es# ,babilitatea a/esiunii

&.).& Neu,atia 0,t,ie&.).) Neuropatia senzitiva

&.).* Re!u#eea 0,bilitatii ati#ulae

&.).$ Alte #,0li#atii ale !iabetului za-aat


44/57

PATO>ENEZA LEZIUNILOR PICIOARELOR LAPACIENTII CU DIABET ZAHARAT 4)6

). Fa#t,i e#iitanti

).& Leziunile te/u0entae

).) Tau0atis0ele

*. Fa#t,i !e eetuae

*.&. Cicatrizarea intarziata

*.) Infectia

*.* Intazieea !ia/n,sti#ului si tata0entului4atibuibila a#ientului@ asistentei i0ae sise#un!ae6


45/57

Secventa patogenetica cea maicomuna in producerea ulceratiilor

N ND

T

N D

N = neu,atie 4ie!eea sensibilitatii ,te#ti"e6

D = !ef,0ai ale i#i,ael, 4!e/ete in #i,#an@ et#6

T = tau0atis0ul 4!e #ele 0ai 0ulte ,i 0in,@ -abitual6

ul#eatia


46/57

M,n,fila0entul Se00es(einstein 2.%+

Anstrumentu ideal pentru

screening sensibilitate si specificitate

reproductibilitate

valoare predictiva

cost minim

risc minim

0erapia simptomati"2 spe"ifi"2 4n P%P ureroas2


47/57

0erapia simptomati"2 3 spe"ifi"2 3 4n P%P ureroas2

#ntiepresive tri"i"li"e $ amitriptilin, desipramin, imipramin

#lte antiepresive $

+ inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (fluoxetin, paroxetin)

- maprotilin, trazadon, venlafaxin

#nti"ovulsivante(gabapentin, carbamazepin, fenitoin, lamotrigen, clonazepam,)

Capsaia"ina

#lte mei"amente

- Tramadol

- aclofen

- !lonidina

- "extrometorfan

- #uanetidina

- $etamina

- %ilina, mexiletinul

- &pioide (morfina, metadona, fentanilul)

- Pentoxifilinul

- 'c alfa-lipoic, benfotiamina, alte suplimente vitaminice

0e&ni"i e neurostimulare $

3 05%S

3 Stimularea mauvei spinarii

3 Stimularea "orte6ului motor

3 Stimulare "erebrala profuna (talami"a>

0e&ni"i "&irurgi"ale:3 De"ompresia

3 %eurotomii


48/57

))%% I.C-. 4un!e"a inOientul a,iat6

8#ele tei /estui"in!e#at,ae9

T,aleta la/ii entu

in!eataea !etitusuil, Ali#aea !e #,0ese

entu ,te#tia la/ii !einfe#tie@ entu a abs,bie;u!ate si entu a asi/uaun 0e!iu u0e! entu"in!e#ae

Ban!aaea la/ii entu,te#tia 0e#ani#a sientu -e0,staza

Au/ust &333

4B,!eau;@ Fanta6B,ult,n AM@ Ha!in/ @8>,,! ,un! Cae9

Debi!ae ene/i#a

Tata0entul infe#tiei 4!a#aeste ezenta Mentineea unui 0e!iu u0e! Des#a#aea !e esiune a

z,nei afe#tate

BHippocrate Celsus alen6mbroise 9arR Sohn HunteremmelMeis 9asteur ListerCarrel24a$in

C,stuile tata0entului #,0li#atiil, /ata


49/57

/instalate #,0aati" #u #ele ale s#eenin/(ului

Fotocoagularea : 3$'

Handicap prin cecitate:&$)31

6mputatiiinfectiiulceratii de membre inf) :

*&))2

Transplant renal:$1)%+

Oftalmoscopia : 1)

creening pentruneuropatie : &)$

valuarea pentruproteinurie : &%'%

stman EC et al 4iabetes Care *+ /..8)


50/57

C i t Q !i ti i i - i t i ti i


51/57

C,e;istenQa #a!i,atiei is#-e0i#e@ a atei,atieieifei#e i a b,lii #eeb,"as#ulae

)&5

)&535

35 25

*5

'5

Ca!i,atieis#-e0i#

Atei,atieeifei#

B,al#eeb,"as#ula

li i b li !i l


52/57

Mort

alityrateper10

0,0

00population

(menae!"#$&year')

nte/nat)nal @a/0)>a+cla/ D)+ea+e Stat)+t)c+ 2%%3: AEA

Mortalitatea prin boli car!io(a'culare

'i car!iopatie i'c)emica

0

#00

1000

*omania

Polan!

Scotlan! US

A

+erman

y

S,e!

en

-et)e

rlan

!'

Au'tralia

.apa

n

mortalitate car!io(a'culara

mortalitate prin car!iopatie i'c)emica


53/57

Factorii de risc ;clasici" nemodificabili

#arsta-

eGul-

6ntecedentele familiale-


54/57

Factorii de risc modificabili

Fumatul-

#alori anormale ale lipidelor-

Obiceiuri alimentare gresite- HT6-

T 3( si diabetul zaharat-

edentarismul-

Obezitatea-


55/57

All

othercountries ofEurope


56/57

S#eenin/ul i 0,nit,izaea #,0li#aQiil, 0i#,( i

0a#,"as#ulaeE;a0inaea E"aluae

iniQial

E"aluae

ei,!i#

E"aluae anual

A#uitate "izual

Oftal0,s#,ie

Pi#i,@ uls@neu,atie

Ant,,0etie

TA

COL@ COL(HDL

Ti/li#ei!e

E;a0en uinCeatinin

EC>

>li#e0ie

HbA *21 orian

la 2 ani Jn DZ & i !in 0,0entul !ia n,sti#ului Jn DZ )


57/57

trategia

7.curs complicatii

Documents