practica medicala - complicatii postoperatorii

14
133 PRACTICA MEDICALÅ – VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013 Adresă de corespondenţă: Stud. H. Moisa, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, B-dul Eroilor Sanitari nr. 8, Sector 5, Bucureş e-mail: hora[email protected] REZUMAT Hernia de disc lombară reprezintă o problemă majoră de sănătate publică atât în Uniunea Europeană, cât şi în Statele Unite ale Americii. Aproape 40% dintre americanii cu vârste cuprinse între 30 şi 40 de ani vor suferi de hernii de disc lombare. Hernia de disc lombară este o afecţiune incapacitantă al cărei tratament are o componentă conservatoare şi o componentă chirurgicală, care trebuie folosită abia atunci când cea con- servatoare nu dă roade. Tratamentul conservator încurajează vindecarea pacientului, protejând discul anormal de stres şi punând accent pe repausul pacientului. Aproape 80-90% dintre cazurile care se pretează la acest tratament vor remarca o desicare a fragmentelor de disc herniate. Decizia de a opera un pacient este individuală şi variază de la un medic la altul, însă ar trebui să se bazeze pe următoarele criterii: durere recurentă incapacitantă care împiedică pacientul să trăiască normal; durere lombară care nu s-a îmbunătăţit după 4-6 săptămâni de tratament conservator; protruzie masivă discală, generând sindrom de „coadă de cal“ cu disfuncţie sncteriană şi decit motor sau senzitiv; compresie de rădăcină nervoasă asociată cu slăbirea membrului inferior. Tratamentul chirurgical a cunoscut pe parcursul ultimilor 10 ani apariţia unor metode noi intervenţionale, printre care sunt incluse şi discectomia sub microscop şi cu retractoare tubulare sau discectomia endoscopică. Ca oricare alt act chirurgical, discectomia în toate formele ei nu este lipsită de complicaţii. Acestea includ leziuni ale nervilor spinali lombo-sacrali, rupturi durale, leziuni viscerale sau vasculare, infecţii, stula LCR sau pseudomeningocel, recurenţe, spasm muscular etc. Articolul de faţă efectuează o trecere în revistă a acestor complicaţii, apariţia lor în practica medicală de zi cu zi, managementul lor şi, nu în ultimul rând, impactul lor asupra calităţii vieţii pacientului. Cuvinte cheie: hernie de disc, durere lombară, strategii de management, tratament chirurgical, complicaţii ABSTRACT Lumbar disk herniations represent a major public health issue both in the European Union and the Unit- ed States of America. Close to 40% of all Americans aged between 30 and 40 will suer from lumbar disk herniations. Lumbar disk herniations represent an incapacitating aection whose treatment has a conserva- Considerente asupra complicaţiilor în chirurgia herniei de disc lombare Considerations on the complications of lumbar disk herniation surgery Dr. A.G. MOHAN 1 , Dr. C. MIHALACHE 2 , Stud. H. MOISA 3 , Prof. Univ. Dr. Msc. A.V. CIUREA 4 1 Spitalul Judeţean Oradea, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureş 2 Secţia Neurochirurgie, Spitalul Judeţean „Sf. Andrei“, Galaţi 3 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureş 4 Spitalul „Sanador“, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureş REFERATE GENERALE 2 PRACTICA MEDICALÅ

Upload: titi-rez

Post on 09-Nov-2015

58 views

Category:

Documents


10 download

DESCRIPTION

Practica Medicala - Complicatii Postoperatorii

TRANSCRIPT

  • 133PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

    Adres de coresponden:

    Stud. H. Moisa, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, B-dul Eroilor Sanitari nr. 8, Sector 5, Bucureti e-mail: horati [email protected]

    REZUMATHernia de disc lombar reprezint o problem major de sntate public att n Uniunea European, ct

    i n Statele Unite ale Americii. Aproape 40% dintre americanii cu vrste cuprinse ntre 30 i 40 de ani vor suferi de hernii de disc lombare. Hernia de disc lombar este o afeciune incapacitant al crei tratament are o component conservatoare i o component chirurgical, care trebuie folosit abia atunci cnd cea con-servatoare nu d roade. Tratamentul conservator ncurajeaz vindecarea pacientului, protejnd discul anormal de stres i punnd accent pe repausul pacientului. Aproape 80-90% dintre cazurile care se preteaz la acest tratament vor remarca o desicare a fragmentelor de disc herniate. Decizia de a opera un pacient este individual i variaz de la un medic la altul, ns ar trebui s se bazeze pe urmtoarele criterii:

    durere recurent incapacitant care mpiedic pacientul s triasc normal; durere lombar care nu s-a mbuntit dup 4-6 sptmni de tratament conservator; protruzie masiv discal, genernd sindrom de coad de cal cu disfuncie sfi ncterian i defi cit motor sau senzitiv;compresie de rdcin nervoas asociat cu slbirea membrului inferior.

    Tratamentul chirurgical a cunoscut pe parcursul ultimilor 10 ani apariia unor metode noi intervenionale, printre care sunt incluse i discectomia sub microscop i cu retractoare tubulare sau discectomia endoscopic. Ca oricare alt act chirurgical, discectomia n toate formele ei nu este lipsit de complicaii. Acestea includ leziuni ale nervilor spinali lombo-sacrali, rupturi durale, leziuni viscerale sau vasculare, infecii, fi stula LCR sau pseudomeningocel, recurene, spasm muscular etc. Articolul de fa efectueaz o trecere n revist a acestor complicaii, apariia lor n practica medical de zi cu zi, managementul lor i, nu n ultimul rnd, impactul lor asupra calitii vieii pacientului.

    Cuvinte cheie: hernie de disc, durere lombar, strategii de management, tratament chirurgical, complicaii

    ABSTRACTLumbar disk herniations represent a major public health issue both in the European Union and the Unit-

    ed States of America. Close to 40% of all Americans aged between 30 and 40 will su er from lumbar disk herniations. Lumbar disk herniations represent an incapacitating a ection whose treatment has a conserva-

    Considerente asupra complicaiilor n chirurgia herniei de disc lombare

    Considerations on the complications of lumbar disk herniation surgery

    Dr. A.G. MOHAN1, Dr. C. MIHALACHE2, Stud. H. MOISA3, Prof. Univ. Dr. Msc. A.V. CIUREA4

    1Spitalul Judeean Oradea, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti 2Secia Neurochirurgie, Spitalul Judeean Sf. Andrei, Galai

    3Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti 4Spitalul Sanador, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

    REFERATE GENERALE 2PRACTICA MEDICAL

  • 134

    PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

    tive component and a surgical one that should be used only when the conservative one fails. The conservative treatment encourages healing of the patient by protecting the abnormal disk from stress and placing accent on patient rest. Almost 80 to 90% of all cases which receive this treatment will notice a desiccation of the herniated disk fragment. The decision to operate on a patient should be individual, however it should be made taking into account the following guidelines :

    the patient manifests recurrent pain which prevents him from living normally; lumbar pain which has not improved aft er 4-6 weeks of conservative treatment; massive protrusion generating cauda equine syndrome with sphincteric disfunction and motor and sensory paresis;nerve root compression associated with lower limb weakness.

    During the last 10 years, the surgical treatment of lumbar disk herniations has noticed the birth of several methods which include microdiskectomies or endoscopic diskectomies. Just like any other surgical gesture, diskectomies are not without complications. These include lesions of the lumbosacral spinal nerves, dural tears, great vessel and visceral lesions, CSF fi stulas, infections, recurrence, muscle spasm and many others. This article analyzes all the complications of the surgical treatment of lumbar disk herniations, their man-agement and last but not least, their impact on the quality of life of the patient.

    Key words: disk herniation, lumbar pain, manangement strategies, surgical treatment, complications

    Chirurgia lombar spinal este una din tre cele mai comune ti puri de in-tervenii practi cate n Statele Unite ale Americii, cu peste 500.000 de ope raii n 2004, pentru hernia de dis c lombar i stenoza lombar spinal (Nati onal Healthcare Stati sti cs, 2007). Hernia de disc lom-bar (HDL) este o afeciune des ntlnit a co-loanei vertebrale. Ea rezult din alterarea inte-gritii discurilor intervertebrale cu migrarea lor per se sau a fragmentelor desprinse, exerci-tndu-se astf el o presiune asupra rdcinilor nervoase.

    Din pcate, exist situaii n care HDL se aso-ciaz cu o serie de complicaii, att preoperator, ct i intra- sau postoperator. La stresul bolii se adaug stresul datorat percepiei creterii ris-cului asupra vieii sau sntii personale. HDL poate afecta temporar statusul funcional al pa-cientului, adic abilitatea acestuia de a efectua anumite sarcini i funcii (funcionarea fi zic, so-cial i emoional) (1). Multe studii au raportat o mbuntire a statusului funcional al pacien-ilor care au benefi ciat de intervenii pentru her-nii de disc lombare (2).

    Cnd evoluia postoperatorie este favorabil, se constat o cretere a capacitii funcionale, com parati v cu situaia n care pacientul este vic-ti ma unor complicaii. Statusul funcional este un factor favorabil pentru reintegrarea socio-pro fesional (3). n cazul apariiei complicaiilor statusul funcional cunoate un regres evident, iar capacitatea de reintegrare socio-profesional este redus mai mult ti mp dect n cazul pacien-ilor cu evoluie fr complicaii.

    n marea lor majoritate, pacienii cu HDL se plng de durere de spate i durere radicular, nsoite de slbiciunea picioarelor. Cele mai multe studii au raportat reduceri ale durerilor postoperator. De exemplu, ntr-un studiu pros-pec ti v fcut pe 281 de subieci ce suferiser ope raii lombare, 80% din aceti a au raportat c nivelul intensitii durerii s-a ameliorat la un an dup operaie (4).

    Subiecii cu dureri cronice de spate au o frec-ven mai mare a tulburrilor emoionale i func-ionale, cum ar fi depresia, anxietatea, somn de fi citar i dureri de cap (5). Obezitatea a fost asociat cu rezultate mai sczute ale operaiilor spinale, datorit difi cultilor de mobilizare din urma interveniilor (6). Diveri factori socio-de-mografi ci sunt asociai frecvenei, ct i efectului tratamentului pacienilor cu dureri de spate. Pa-cienii cu un nivel mai ridicat de educaie pre-zint un risc mai sczut de apariie i agravare a unei dureri de spate, ntruct aceti a au slujbe mai puin intense din punct de vedere fi zic (7). Subiecii cu cele mai mari mbuntiri n func-ionarea fi zic dup operaie au fost ti nerii de sex masculin (8).

    HDL are efecte negati ve semnifi cati ve asupra strii de bine, a sati sfaciei de via, a calitii vieii n general. Studiile arat c severitatea i simptomele unei boli somati ce i nevoia de a folosi medicamente se coreleaz cu sati sfacia redus asupra vieii (9). Sati sfacia vieii este tot mai sczut cnd oamenii au moti ve s fac predicii asupra riscurilor asupra sntii, cnd nu benefi ciaz de suport social i cnd au un comportament nesntos (10). Se esti meaz c

  • 135

    PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

    n rndul populaiei generale, sati sfacia sczut asupra vieii caracterizeaz 19% dintre brbai i 18% dintre femei, dintre care 13% oamenii sn-toi i la 25% subiecii cu probleme de sntate (11). n populaia general, sati sfacia sczut a vieii a fost asociat cu probleme psihiatrice i chiar cu acte de suicid (12).

    n rndul pacienilor cu HDL se constat o sc dere a calitii vieii. n general, dac nu apar complicaii, calitatea vieii crete semnifi cati v dup operaie (13). Dac apar complicaii, calita-tea vieii scade drasti c comparati v att la indivizii sntoi, ct i la cei care au trecut de momentul operaiei neavnd complicaii.

    Solicitrile de compensaii fi nanciare sunt menionate n literatura de specialitate. S-a con-s tatat c pacienii care emit astf el de cereri n ge neral sunt gen feminin, au un grad mai mare de dizabilitate, aparin clasei de jos a societii, sunt fumtori, au o intensitate mai mare a du-rerii lombare i un consum mai mare de anal ge-zice (14).

    Solberg et al. (15) au vizat identi fi carea fac-torilor predictori ai evoluiei nefavorabile/nru-tirii (risk of getti ng worse) la 180 de pacieni operai pentru hernie de disc lombar prin mi-cro discectomie (n perioada 1 ianuarie 2000 1 iunie 2003). Au fost inclui numai pacienii care au fost operai pentru un nivel de herniere, cu afectarea unei singure rdcini nervoase i care au putut fi observai/reevaluai dup 12 luni. Pa cienii care au suferit intervenii chirurgicale an terioare au fost exclui. S-a obinut consim -mntul informat de la toi parti cipanii la studiu, iar Comitetul Regional de Eti c n Cercetarea Me dical a aprobat anterior acest studiu. Inspec-toratul Proteciei Datelor (personale) din Nor-vegia a aprobat nregistrarea i managementul datelor. La internare datele clinice au fost co-lectate de ctre un medic. Datele ulterioare au fost nregistrate de un observator independent la o clinic specializat de urmrire a pacienilor. Datele anamnesti ce privind locul de munc au fost obinute prin intervievarea pacienilor. Re-zul tatele evalurii clinice au condus la trei grupe: fr dizabiliti, dizabiliti moderate i diza bi li-ti severe. S-a practi cat microdiscectomie stan-dard sub microscop, uti lizndu-se un retractor Caspar (Caspar self-retaining retractors).

    Lotul studiat a avut vrsta medie de 41 de ani i a inclus 66 de femei (49% fumtoare) cu vrst medie 41 de ani, indice de mas corporal (BMI body mass index) 26,2 ( 9,0), durata medie de suferin nainte de operaie fi ind de 19,4 ( 25,4) sptmni. 25% dintre acestea aveau educaie primar, 47% liceu sau coli vocaionale, iar 28%

    studii superioare. 72% dintre acestea au avut test poziti v la ridicarea piciorului (SLR) sub 600, 42% au avut limitri/defi cite motorii, iar defi ci-tele senzoriale au fost prezente la 77% dintre ca-zuri. 53% au fost operate la nivelul L5/S1, 41% la nivelul L4/L5, iar 6% la nivelul L3/L4. apte pa-cieni (3,9%) au prezentat complicaii postopera-torii dou cazuri de discite, dou cazuri au pre-zentat infecii superfi ciale, o hernie muscular postoperatorie nchis chirurgical la cteva sp-tmni dup operaie, o scurgere dural a fost re zolvat n cursul operaiei iniiale i un hema-tom subcutanat postoperator a fost tratat non-chirurgical. Scorul dizabilitii (ODI) a crescut nu mai la unul dintre aceste cazuri (cu infecie su perfi cial) la 12 luni. Nu au fost cazuri de de-ces.

    Din totalul de 180 de cazuri, 135 de pacieni 65,7% (88) i-au reluat programul normal de munc, 4,5% (6) au fost n concedii medicale i 11,2% (15) au fost n conti nuare n concediu medical la 12 luni dup operaie (datele lipsind doar pentru un singur pacient). Din restul de 25 de pacieni 11,9% (16) au urmat programe de reabilitare, 2,2% (3) au fost pensionai medical, iar 4,5% (6) au fost fr serviciu, pensionari sau studeni.

    Media mbuntirii scorului ODI a fost 68,5% (34,2), modifi cri de 10% ale acestui scor fi ind considerate relevante clinic (Asch et al., 2002). La 7 pacieni s-a nregistrat scderea statusului funcional (a crescut scorul ODI). Aceti a au fost examinai i nu s-a constatat reherniere, spon di-lo dicit, stenoz spinal sau spondilolistezis. Aceste cazuri considerate neelucidate au fost exa mi na-te de neurochirurg (doi pacieni au avut dureri neuropati ce de rdcini nervoase, ceilali fi ind considerai cu dureri nespecifi ce de spate). Du-re rea miofascial de spate a presupus implicarea muscular adiional i durerea declarat. Nici unul dintre parti cipani nu a avut intervenii chi-rur gicale suplimentare pn la terminarea stu-diului.

    Dintre pacieni, 6,7% (12) au avut un rezultat slab evideniat prin scor ODI peste 39 la 12 luni, scorul median i durata concediului medical la acest grup fi ind de 56 de puncte, respecti v 16 sptmni. Numai 3 (43%) dintre cei 7 pacieni care au avut deteriorarea scorului ODI au avut un scor ODI slab la reevaluare.

    Analiza factorilor de risc a artat c durata mare a concediului medical i scorul ODI mai mic nainte de operaie sunt predictori puternici ai slabei mbuntiri a statusului funcional. A-teptrile, anxietatea, depresia, parametrii clinici nu au fost semnifi cati vi pentru prezicerea re zul-

  • 136

    PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

    tatului funcional postoperator. Singurul factor independent de risc pentru evoluia nefavorabil (scor ODI > 39) a fost durata prelungit a con ce-diului medical nainte de operaie.

    Studiul evideniaz faptul c, dup intervenia de microdiscectomie lombar, 4% dintre su bi-ecii inclui n studiu au prezentat o nrutire a strii funcionale i o scdere a calitii vieii da-torat afectrii sntii. Pacienii a cror su fe-rin a fost de lung durat sau care au avut un scor ODI mai bun naintea interveniei chirur-gicale au prezentat cel mai mare risc de nru t-ire a strii funcionale postoperator. Astf el, acest studiu confi rm observaiile chirurgilor, i anume c potenialul de deteriorare este mai mare la pacienii cu cele mai puine probleme de sntate anterioare operaiei.

    Complicaiile legate de intervenia chirur gi-cal par s nu aib un rol n nrutirea pe ter-men lung a strii funcionale. Un scor fi nal ODI >39 este un rezultat slab atta ti mp ct inter-venia chirurgical nu a reuit s amelioreze o stare funcional sever. Dac adugm i pa-cienii care au evoluat mai ru, n ciuda unui scor brut

  • 137

    PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

    sindromul cauda; simptome abdominale; tromboembolie; infecie; hematom epidural.Complicaiile postoperatorii tardive dup

    ope raia de disc lombar sunt acelea care devin evidente dup ce pacientul a prsit spitalul. n afar de complicaiile generale, cum ar fi trom-bembolismul, acestea includ hernia de disc re-curent, spondilodiscita cronic i sindromul de chirurgia spatelui euat din cauza fi brozei peri-durale i a instabilitii. Complicaiile postope ra-torii trzii ale interveniei pe discul lombar sunt:

    tromboembolie; hernie de disc recurent; spondiloz; sindromul de operaie de spate euat (sin drom postdiscotomie);meningocel datorat unei scrugeri printr-o leziune de dura nelocalizat;macroinstabilitate.

    Complicaiile tardive pot fi evaluate numai pe baz de chesti onare sau prin examinarea pa-cienilor venii la control dup operaie. Nu toi pacienii i consult chirurgii cnd apar aceste complicaii. Controalele sunt, de asemenea, n general incomplete, deoarece unii pacieni pot s nu doreasc s completeze chesti onarele sau se poate s i fi schimbat domiciliul.

    O clasifi care sumar a complicaiilor operaiei clasice de disc lombar este redat mai jos:

    preoperator; intraoperator; postoperatorii imediate; postoperatorii trzii; general/specifi c; sever/non-sever; ntlnite des/rare; evaluare complet/e valuare incomplet (17).

    Complicaii intraoperatoriiOmisiuni n evaluarea simptomelor preope-

    ra tor. Chirurgul care face operaia de disc lombar ar trebui s examineze pacientul cu o zi nainte de operaie pentru a observa simptomatologia recent. Simptomele se pot schimba ntr-o pe-rioad de ti mp scurt din cauza procesului de migrare sau de retragere a fragmentului de disc. Chiar dac indicaia pentru operaie este corect i un chirurg foarte experimentat este implicat, complicaii tot pot aprea cnd tomografi a com-puterizat (CT) sau rezonana magneti c (MRI) nu sunt disponibile naintea operaiei.

    Radiografi a cu raze X poate eua n identi fi -carea segmentului int cnd exist probleme

    tehnice. Trebuie luat n considerare diferena dintre segmentul lombar vizualizat prin MRI i acelai segment vizualizat prin radiologie n ve-dere lateral. Uneori un segment lombosacrat poate fi vzut pe o imagine MRI, dar nu i pe radiografi e.

    Anestezia general ar trebui s nceap nu-mai cnd toate procedurile imagisti ce sunt com-plete, incluznd i o radiografi e cu indicatorul po ziionat vizibil i cnd microscopul a fost ve-rifi cat nainte de a fi folosit.

    Stabilirea greit a locului operaiei. Plani fi -carea exact preoperatorie este una dintre prin-cipalele cerine necesare pentru a evita o com-plicaie specifi c a microchirurgiei: identi fi carea greit a locului operaiei (19) este cea mai im-portant. ntr-un studiu comparati v (20) identi -fi carea greit a locului de la nceputul operaiei s-a ntmplat n grupul chirurgilor foarte experi-mentai n 1,2% dintre cazuri, iar n grupul chi-rur gilor mai puin experimentai n 3,3% cazuri. S-a ntmplat mult mai frecvent pentru seg men-tele L4/5 i superioare, n ambele grupuri de chi rurgi, dect pentru L5/S1. n toate cazurile segmentul corect a fost identi fi cat intraoperator radiologic.

    Omiterea patologiei nseamn acea pato-logie care a cauzat simptomele clinice i care ar fi trebuit s fi e ndeprtat: cel mai adesea com-plicaiile sunt date de lsarea de materialul dis-cal sau prinderea osoas n canalul vertebral sau n gaura intervertebral cnd se nchide plaga operatorie. Aceasta se poate ntmpla cnd nu a fost recunoscut stabilirea greit a locului ope-raiei. Pacientul se trezete i are aceleai dureri sau chiar mai mari dect nainte.

    Alt patologie cnd chirurgul gsete struc-turi patologice diferite de cele ateptate, dar care ar fi putut cauza simptomele clinice. Numai venele epidurale ngroate i ligamentul Flavum nu pot fi fcute rspunztoare pentru simpto-mele clinice n locul herniei de disc ateptate. n aceste cazuri este necesar a se face radiografi a intraoperatorie sau (i) mielografi a pentru a evita patologia omis.

    Hematomul epidural provoac compresie neurologic simptomati c; sindromul de coad de cal este una din cele mai temute complicaii ale chirurgiei de coloan vertebral (21). n ti m-pul abordului posterior, sngerarea arterial n canalul spinal lombar provenit din muchii spa-telui i sngerarea venoas epidural sunt unele din cele mai importante. Sngerarea intraope-ratorie poate fi minimalizat prin poziionarea pacientului cu faa n jos i abdomenul liber.

    Sngerrile arteriale la nivelul muchilor spa telui ar trebui cutate i oprite cu atenie

  • 138

    PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

    pentru c ele sunt capabile s exti nd leziunea postoperator cnd operaia este nchis i s comprime sacul dural ducnd la sindromul de coad de cal.

    Sngerrile din venele epidurale nu provoac compresia sacului dural cu producerea sindro-mului de coad de cal. Aceast opinie a chirur-gilor experimentai (19) este important innd cont de situaiile n care este aproape imposibil a se lsa uscat canalul spinal la sfritul opera-iei din cauza sngerrii venoase epidurale ante-rior de rdcina nervului. Sngerarea venelor epi durale se oprete adesea cnd fragmentul de disc este scos i dup nchiderea rnii. Se prefer tamponarea mai mult ti mp nainte de a folosi cauterizarea bipolar. Cauterizarea excesiv a venelor epidurale inhib hrnirea rdcinilor ner voase i este cauza fi brozei epidurale. Pe de alt parte, hematoamele epidurale, chiar dac nu comprim sacul dural, pot cauza i ele fi broza epidural. Cel mai important moti v pentru care trebuie s prevenim i s oprim sngerarea din venele epidurale ine de faptul c afecteaz vizi-bilitatea. Din cauza abordului limitat din micro-discectomie, chiar i o canti tate mic de snge-rare apare ca o hemoragie major sub microscop. n mod special microchirurgilor mai puin experi-mentai le este greu s ndeprteze tot materialul discal protruziv n astf el de circumstane. De aceea urmtoarele precauii trebuie luate n cal-cul pentru a preveni sngerarea intraope ratorie:

    poziionarea pacientului cu abdomenul liber;evitarea explorrii suprafeei posterioare a vertebrei dac nu este necesar;mpingerea lateral a venelor epidurale cu retractorul nainte de a intra n spaiul discal;cauterizarea venelor dac sunt de nemi- cate/fi xe n aria de interes.

    Dac sngerarea venoas epidural apare, este mai bine a ndeprta ct mai mult posibil din materialul discal protruziv nainte de a re-zolva sngerarea. Sngerarea din ti mpul acestor manevre poate fi rezolvat prin suciune con-ti nu i tamponare. Dup ndeprtarea discului prolabat este mai uor de expus i cauterizat vena sngernd, dac este necesar, la o dis-tan corespunztoare fa de structurile ner-voase din canalul spinal. Pentru sngerrile con-ti nue rezultate din ndeprtarea osului se fo lo sete o bucat mic de os arti fi cial.

    Sngerri excesive au aprut n grupul chi-rurgilor experimentai n 7,1% dintre cazuri, iar n grupul chirurgilor foarte experimentai n 3,5%. n toate cazurile sngerarea venoas epi-

    dural excesiv nu a fost cauza complicaiilor ul-terioare intraoperatorii sau imediat postopera-torii (20).

    Uti litatea drenajului. Folosirea de ruti n a drenajului rnii dup microdiscectomia lombar este un subiect de dezbatere. Unii autori o fo-losesc de ruti n, iar alii ocazional (19). ntr-un studiu prospecti v (17) s-a descoperit c folosirea sau nu a drenajului rnii n microdiscectomia lom bar nu a schimbat rezultatele iniiale i nici re zultatul fi nal dup un an. Aa c muli chirurgi nu folosesc drenajul postoperator de ruti n n microdiscectomie. Pentru siguran se face dre-najul rnii n cazul sngerrii epidurale excesive, a ndeprtrii de os i n orice situaie de lrgire a abordului.

    Deschiderea durei. Leziunile durei cu pier-derea consecuti v de lichid celebrospinal (LCR) pot aprea n toate cazurile de chirurgie a co-loanei. Prezena de lichid clar n plag nu ar tre-bui automat s nsemne o ruptur de dur. Poa-te s provin i de la un orifi ciu de puncie de la o mielografi e anterioar sau de la o puncie in-co rect a durei n urma unei injecii epidurale cu zile nainte de operaie. Alte lichide clare pe ln-g pot fi lichid sinovial din arti culaiile co loa nei cu o tent glbuie (19) sau de la tampoane.

    Din nefericire, prezena de lichid clar nseam-n de obi cei LCR provenit dintr-o durotomie in-co rect facut cu instrumentele chirurgicale. Cel mai frecvent este vorba de deschiderea durei prin incizia ligamentului Flavum. Aceasta se poa-te ntmpla cnd ligamentul Flavum este foar te subire, ceea ce apare n anomaliile lom bo sa-crate sau cnd o hernie de disc mare mpin ge sa-cul dural posterior, chiar sub ligamentul Flavum. De aceea se prefer Flavotomie n doi ti mpi cu un disector special nu foarte ascuit. n condiii speciale, n deschiderea durei este im plicat i patologia intradural, ceea ce este rar ntlnit n chirurgia lombar.

    Cnd o scurgere conti nu de LCR este obser-vat, trebuie stabilite localizarea i dimensiunile leziunii: este medial sau lateral, cauzat de in-cizie sau lovitur, sunt rdcinile nervilor impli-cate, este o hernie de rdcin nervoas? Cnd gaura este localizat, este mai bine s fi e prsit aceast arie i s se fac alt abord ctre patologie cu scopul de a nu lrgi gaura. Dup ce hernia de disc a fost ndeprtat, rmne mai mult spaiu i mai puin tensiune asupra durei pentru a face sutura reparatorie. De asemenea, poziia cap n jos-spate sus reduce tensiunea dural. Ru pturile mai lungi de 3 mm ar trebui nchise cu 6-0 suturi. Pacientul ar trebui s primeasc anti -bioti ce i s stea n pat 3 zile. Complicaiile rup-

  • 139

    PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

    turii durale sunt cefaleea cauzat de scurgerea de LCR, fi stula LCR i pseudomeningocelul post-operator, care pot fi vzute la MRI. Experiena clinic de urmrire a pacienilor care aveau rup-turi durale intraoperatorii fa de grupul de con-trol a artat rezultate mai bune n grupul de con-trol (20). n cazul perforaiei n dou trepte a li gamentului Flavum, folosirea instrumentarului potrivit i buna vizualizare a durei laterale i a marginilor rdcinii nervului ar trebui s reduc la minimum numrul i exti nderea scurgerilor la nivelul durei n microdiscectomia lombar.

    n concluzie, toate deschiderile durei sunt o problem de experien. Ele au avut loc n grupul chirurgilor mai puin experimentai n 7,2% din-tre cazuri, iar la chirurgii foarte experi mentai n 0,8% (20).

    Lezarea rdcinii nervului dup chirurgia de coloan lombar are o inciden esti mat la 0,2% (21). O astf el de leziune poate fi suspectat postoperator de prezena unui defi cit neurologic nou sau n cretere. Leziunile de rdcin ner-voas intraoperatorie iatrogen sunt clasifi cate dup locul unde ele se produc proximal de gaura intervertebral sau n afara acesteia i dup modul cum aceasta apare: deschis, cu instru-mente ascuti e sau nchis, prin traciuni excesive, compresiune sau prin cldura de la electrocauter. Cele mai comune cauze ale lezrii rdcinilor nervoase sunt vizibilitatea proast, aderenele perineuronale i anomaliile nervoase congeni-tale, cum ar fi rdcini conjuncte. De aceea, este absolut necesar de a pune n eviden rdcina lateral i marginea sacului dural nainte de a ndeprta orice material din canalul spinal. Chiar i atunci cnd structurile nervoase sunt vizibil sub retractorul de rdcin nervoas, esutul din spaiul epidural anterior ar trebui identi fi cat cu ajutorul disectorului de 2 mm.

    O leziune proximal de gaura intervertebral n zona paramedial a canalului spinal se aso-ciaz cu apariia de lichid cerebrospinal n can-ti tate mai mare sau mai mic. Poriuni din r-dcina nervoas pot hernia. Dup reducerea acestor poriuni, dura trebuie reparat. Micile defecte pot fi acoperite cu gra de grsime, mai ales atunci cand o sutur ar urma s stranguleze rdcina nervului. Cea mai vulnerabil arie pen-tru producerea unei leziuni la rdcina ner voas deschis este axilla acelei rdcini nervoase. Astf el, manevrele de ndeprtare a fragmentelor intradiscale nu ar trebui s se fac medial de rdcina nervoas n axilla. De aceea, unul din principiile din cursul de instrucie n microdis-cec tomie este: stai lateral de rdcina nervoas, ct poi de bine!.

    Leziuni vasculare anterioare i viscerale. Cnd instrumentul penetreaz anterior anulus fi bros vine n contact cu vasele majore care se situeaz imediat n faa celui mai jos disc lombar. Cea mai frecvent leziune este o ran izolat a arterei iliace (22) cauzat de manevre la nivelul discului L4/5. Rata complicaiilor datorate rnilor vaselor anterioare este de 0,045% (23). Doar 50% apar imediat, manifestndu-se cu o cdere a presiunii sngelui neateptat i cteodat he-moragie excesiv. n aceste cazuri intervenia chirurgical trebuie ntrerupt imediat prin n-chiderea rnii i supunerea pacientului la o la-paratomie i vindecarea vasului lezat.

    La 50% dintre pacieni simptomele rnirii va-sului anterior i alte rni abdominale sunt re-cunoscute mai trziu n salon datorit presiunii foarte sczute a sngelui i unei umfl turi dure-roase la nivelul abdomenului. n aceste cazuri, de asemenea, laparotomia trebuie efectuat ime diat. Chiar i cu o reacie prompt din partea medicilor rata mortalitii la aceast complicaie este n jur de 50% (19).

    Prevenirea acestei complicaii majore este posibil dac n poriunile dintre discuri mane-vrele sunt efectuate doar cu ajutorul instumen-tului special care nu poate fi inserat mai mult de 25 mm corelat anterior posterior cu diametrul discului care este n medie de 35-40 mm.

    Complicaii postoperatorii imediateDurerile postoperatorii ale piciorului i defi -

    ciene neurologice. Cea mai comun i nu nea-prat considerat complicaie este persistena durerii piciorului, posibile cauze pentru aceasta fi ind:

    simptomele reziduale; lezarea intraoperatorie a rdcinii ner- voase; rest de fragment, retenie de corp strin; leziuni secundare poziionrii.

    Dac exist convingerea c operaia a decurs cum trebuie i simptomele neurologice nu sunt severe sau progresive, se poate atepta, admi nis- trnd pacientului analgezice precum diclofenac i asigurndu-l c discul nu mai afecteaz rd-cina nervoas, dei exist durere. Este important a urmri atent pacientul postoperator pentru a evidenia dac exist simptome datorate vreunui rezid. Problemele care pot fi alarmante sunt sem nalate de simptomele urmtoare: dureri severe de picior mai mult de 2-3 zile, progresia defi citului neurologic, orice fel de semn apropiat sindromului cauda equina.

    Simptome reziduale. Atunci cnd o rdcin nervoas a fost compromis pentru o perioad

  • 140

    PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

    lung de ti mp de o hernie de disc aceasta nu va fi lipsit de simptome imediat dup decompresie. Factorii responsabili pentru mai multe sau mai puine simptome reziduale nu sunt cunoscui nc. Unele din cauze pot fi : durata compresiei, boli concomitente precum diabetul, o traum intraoperati v, extensia hematomului, medicaie neadecvat postoperatorie sau o sensibilitate crescut a pacientului. S-au efectuat studii pen-tru a vedea cum poate fi infl uenat durerea post operatorie la nivelul piciorului prin aplicarea local a anti bioti celor i a morfi nei nainte de a ncepe operarea cu instrumente, pentru a eli-mina aa numita memorie a durerii. Morfi na local nu poate reduce durerea n perioada post operatorie imediat (24).

    Leziuni ale rdcinii nervului n ti mpul opera-iei sau dup operaie sunt recunoscute dup de fi cite neurologice crescute de ndat ce pa-cien tul se trezete. Severitatea leziunilor ana to-mice nu se coreleaz ntotdeauna cu leziunile n tlnite postoperator. Unii pacieni au doar aes-tezii (amoreli) locale nensoite de durere sau defi cit motor, n ti mp ce alii se plng de dureri severe ale piciorului (corespunztor L4, L5).

    Omisiunea patologiei i corpurile strine/re-ziduale. Criti cile majore vizeaz operarea la un nivel necorespunztor, lsarea unor resturi dis-cale sau nerealizarea decompresiei pentru redu-cerea/eliminarea stenozei osoase. Dup trezire pacientul are aceleai dureri, care nu cedeaz n zilele urmtoare. Durerea poate fi chiar mai mare din cauza traumei operatorii i hematomu-lui. MRI poate detecta resurile discale sau corpu-rile strine rmase dup operaie.

    Reapariia herniei de disc n acelai loc este o complicaie foarte important, subiect foarte discutat i n literatura de specialitate. n cele mai multe cazuri alt operaie este necesar avnd, de asemenea, un risc mai mare i pro ba-bilitatea de a rmne cu cicatrice. Durerea pi-ciorului imediat dup operaie i simptomele ne urologice cu aceai intensitate sau uneori mai crescut ca nainte de operaie pot fi cauze ale patologiei greite sau a unei reapariii a herniei de disc. Acestea se pot ntmpla atunci cnd pa-cienii sunt mutai dup masa de operaie sau n manevrele de extubare. De obicei simptomele corespunztoare afectrii unui alt disc apar dup un anumit interval n care nu exist durere. Re-curenele de disc lombar reapar n primele zile dup chirurgie, cnd pacientul st n picioare i ncepe cu ncrcarea coloanei vertebrale axiale. De ndat ce noua hernie este verifi cat prin control MRI, revizuirea n segment este necesar. Hernia de disc recurent nu poate fi evitat prin

    chiuretaje de disc exti nse. Msurile de rezolvare vizeaz: extragerea materialului mobil chiar din spatele gurii vertebrale, educaia special a pa-cientului, exerciiile (T-Flex Tigger) care cresc re-zistena la migrri ale fragmentelor. Pe lng o extragere atent intraoperatorie a fragmentelor intradiscale care ar putea cauza hernie recurent, ngrijirea postoperatorie este necesar.

    Leziuni rezultate din poziionare intraopera-torie. Toate variaiile poziiei de coborre, care sunt uti lizate pentru o intervenie chirurgical de hernie de disc lombar pot provoca leziuni ale structurilor neurologice prin traciune pre-lungit sau compresiune punctual. Lrgirea plexului branhial i paralizia nervului radial pot fi manifestri de hiperabducie a minii. Exist cazuri de tulburare uoar a plexului, dar care dispar n urmtoarele zile. Cteva leziuni de po-zi ionare, cum ar fi mielopati a prin hiperextensia gtului sau tulburrile vizuale prin eecul de pro tecie a ochilor n ti mpul interveniei chirur-gicale i de poziionare corect a capului sunt foarte rare i ar trebui evitate prin poziionarea corect.

    Sindromul postoperator cauda equina. Exist o gam larg de posibile simptome, de la tul-burarea uoar a vezicii urinare pn la ntreaga dezvoltare a sindromului cauda cu:

    anestezie; scderea tonusului sfi ncterului; slbirea progresiv bilateral motorie.

    Absena oricrei dintre aceste caracteristi ci clinice nu exclude sindromul cauda. Sindromul apare de la lezarea direct, de la hematom sau chiar de la dislocarea unor pri de grsime. Chiar i n cazul n care exist o ameliorare a durerii de picior, sindroamele de cauda ar trebui s fi e verifi cate imediat prin MRI i o examinare neurologic mai amnunit. Interveniile chi-rur gicale imediate sunt necesare pentru a de-comprima cauda. Un studiu recent (25) a artat c nu exist nici o diferen ntre pacientul care a avut intervenii chirurgicale n primele 20 de ore de la debutul sindromului cauda i cei cu intervenii chirurgicale n 24-48 de ore de la debut.

    Simptomele abdominale. Orice fel de inter-venie chirurgical poate fi urmat de simptome abdominale. Dup abordarea posterioar pen-tru o intervenie chirurgical de disc lombar, chirurgul trebuie s acorde o atenie deosebit la nivelul abdomenului deoarece poate aprea o perforaie n ti mpul interveniei chirurgicale, cu simptome ntrziate. O daun incomplet poate duce la o fi sur anterio-venoas, cel mai frecvent ntre iliacele drepte comune i vena

  • 141

    PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

    cav inferioar (19). Aceti pacieni au simptome abdominale combinate cu umfl area membrelor, senzaie de atac de cord. Leziunile devin simpto-mati ce, n primele zile dup intervenia chirur-gical prin dureri abdominale, combinate cu cre terea febrei i spasm al musculaturii abdo-minale. Intervenia chirurgical este necesar imediat.

    Simptome tromboembolice. n ti mpul inter-veniei chirurgicale la coloana vertebral pa ci-enii au un risc de complicaii tromboembolice. Rata complicaiilor embolice n literatura de spe -cialitate variaz de la 0,1 pn la 1% (26). Rata de tromboz la nivelurile inferioare ar putea fi mai mare i poate fi doar esti mat. Se reco man-d mobilizarea fi zic i uti lizarea de anti coa gu-lante. Totui, anti coagulantele (Heparina) pot fa voriza hemoragia la nivelul canalului spi nal. Se recomand aplicarea unor doze reduse.

    Infecii (spondilodiscite). Infeciile n chirurgia de disc lombar sunt clasifi cate n infecii ale plgii superfi ciale i profunde. Infeciile super-fi ciale sunt mai mult sau mai puin nregistrate n fi ele medicale. Rata de infecie superfi cial n chirurgia de disc lombar este aceeai ca i n orice alt intervenie chirurgical (2-3%). Infec-iile profunde pot s apar dup o intervenie chirurgical de disc lombar, cum ar fi un abces epidural. Totui mai dese sunt infeciile n spaiul discal (discit). Primele simptome dup operaie sunt: febr, dureri de spate, aspecte relevate la analizele de snge. Spondilodiscita poate deveni simptomati c dup cteva sptmni ca urmare a ntrzierii infeciei locale. O transmisie hema-togen a unei bacterii dintr-o alt parte a cor-pului n zona rnii poate fi suspectat n acest caz. Diabetul sau medicaia cu steroizi sunt pre-dictori ai infeciilor. Incidena infeciilor dintre spaiile discului crete de la 0,13% la 0,9% (27). Muli autori recomand prevenirea infeciilor cu anti biloti ce.

    Microchirurgia la nivelul discului are o rat mai mare de risc de infecie dect operaia stan-dard din cauza lucrului susinut cu microscopul deasupra rnii deschise. Totui rata infeciilor adnci nu este foarte ridicat la microinterven-iile discale.

    Simptomele ti pice ale infeciilor clinice pot fi mascate de tulburri ale vindecrii rnii post-operator. De aceea MRI poate fi uti lizat pentru a emite un diagnosti c precoce al infeciei. Radio-grafi ile nu au capacitatea de a arta posibile ano malii pn dup 4-6 sptmni de la efec-tuarea operaiei (19).

    Tratamentul infeciilor presupune medicaie anti bioti c, intervenie chirurgicale de curare.

    Dup intervenie rezultatele sunt bune. Din p-cate 50% dintre pacieni evolueaz ctre obli-terarea spaiului interdiscal i fuziunea corpurilor vertebrale (17).

    Complicaii post-operatorii dup stabilizarea anteroposterioar a fracturilor coloanei vertebrale toraco-lombare

    n ulti mii ani, intervenia chirurgical pentru tratamentul fracturilor vertebrelor instabile, chiar i n lipsa simptomelor neurologice, a de-venit foarte frecvent. Un numr considerabil de strategii sunt disponibile pentru acest scop (28). Ca rezultat al polimorfi smului metodelor de tra tament i al raritii acestei leziuni n com pa-raie cu alte fracturi, datele n legtur cu com-plicaiile dup interveniile de genul acesta deri-v din studii avnd puine cazuri i o diversitate de me tode chirurgicale folosite (29).

    Unul dintre puinele studii care asigur o bun privire de ansamblu asupra complicailor este studiul multi centru realizat de ctre Spine Study Group of the German Trauma Associati on (DGU) (29), pentru care au fost selecionai 682 de pacieni. Din acest eanti on de pacieni, 15% au avut complicaii n ti mpul operaiei i n urma acesteia, 6% au avut nevoie de o reintervenie chirurgical, iar la 9% dintre ei li s-a recomandat terapie fr intervenie chirurgical.

    Studiile de mai mic anvergur au demonstrat o mai mare inciden a complicaiilor post-ope-ratorii.

    Konstanti nidis et al. (30) au prezentat frec-vena complicaiilor nregistrate la un singur cen tru dup tratamentul cu o singur procedur a fracturilor vertebrale. Scopul analizei a fost acela de a identi fi ca complicaiile ti pice asociate cu procedura chirurgical i, prin urmare, de a contribui cu dovezi la susinerea introducerii ino vaiilor operatorii moderne, precum neuro-navigaia, imagisti ca n format tridimensional i monitorizarea neurologic. Datele au fost co lec-tate retrospecti v de la toi pacienii tratai prin intervenie chirurgical la o clinic de trauma-tologie din Freiburg (ntre anii 2000-2006) pen-tru fracturi vertebrale toracale sau/i lombare cu ruptur concomitent a cel puin unui disc intervertebral adiacent. Au fost analizate toate complicaiile din ti mpul operaiei i cele care au survenit n primele 3 luni de la intervenie. Ma-nifestrile complicaiilor sistemice generale (trom boz, embolie, pneumonie, delir, ulcer) nu au fost nregistrate. ntre 2002-2006, au fost tra-tai un numr total de 208 pacieni (brbai/femei, cu media de vrst de 41 de ani, cu vrste cuprinse ntre 15-81). Clasifi carea fracturilor i

  • 142

    PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

    nivelul lor sunt prezentate n Tabelul 1 i 2. Rata defi citelor neurologice: paraplegie complet (Frankel/ASIA A) 6 cazuri, paraplegie complet (Frankel/ASIA B-D) 11, sindrom Conus-cauda 5, intact din punct de vedere neurologic (Frankel/ASIA E) 78 de pacieni.

    TABELUL 1. Clasifi carea fracturilor dup Magerl

    Clasifi care Numr Procent %A2 2 1A3 165 78B1 5 2B2 10 5B3 3 1C1 8 4C2 11 5C3 4 2

    Total 208 100

    TABELUL 2. Partea fracturii

    TH6 2TH7 2TH8 2TH9 1TH10 2TH11 1TH12 35L1 84L2 35L3 30L4 10L5 4

    Total 208

    Toi pacienii au fost tratai conform aceleiai proceduri. Stabilizarea chirurgical s-a realizat de-a lungul primelor cteva ore dup accident printr-o manier deschis, posterioar i non-navigat (USS cu uruburi Schanz: 2% mono seg-mental, 87% bisegmental, 11% multi segmental) (Fig. 1). n funcie de gradul de ngustare a ca-nalului i a simptomelor neurologice, decom-presia a fost realizat prin hemilaminectomie

    sau laminectomie. Toi cei 208 pacieni au avut simptome neurologice. Ruptura de disc inter-ver tebral a fost diagnosti cat prin tehnici ima-gisti ce, iar deciziile au vizat ti pul de reconstrucie a prii ventrale a segmentului vertebral instabil: monosegmental (145/208, 70%) sau biseg-men tal (63/208, 30%).

    n ti mpul aceleiai perioade de spitalizare (n medie, 13 zile dup stabilizare) tratamentul a con ti nuat cu gref de os iliac (partea superioar, 6/208) cu sau fr (202/208) un implant supli-mentar. Cele dou stadii ale stabilizrii antero-posterioare au fost adoptate din cauza riscului mare de complicaii n urma interveniei simul-tane. Grefa osoas a fost recoltat prin tehnici deschise din partea superioar a osului iliac. n caz de necesitate, a fost efectuat osteosinteza, folosind o plac tubular 1/3, pentru a reface forma crestei osului iliac n funcie de mrimea grefei i de straturile esuturilor moi de peste creasta osului iliac.

    Rezultatele studiului relev mai multe cate-gorii de complicaii:

    A) Complicaiile stabilizrii posterioare. La 6 pacieni, scanrile imagisti ce au scos la iveal pla sarea incorect a cel puin unuia dintre uru-burile Schanz i, prin urmare, a fost indicat re-in tervenia chirurgical. Defi citele neurologice sub forma radierii durerii n zonele relevante au fost observate la numai un pacient din ase. n acest caz, uruburile Schanz au fost plasate prea departe pe partea medial (Fig. 2).

    FIGURA 1. Stabilizare anteroposte-rioar a fracturii vertebrale cu uruburi Schanz i reconstrucia coloanei ante-rioare cu gref de os iliac (30)

    FIGURA 2. Plasarea incorect a uruburilor Schanz la nivelul pediculilor L3 (30)

    La un alt pacient, tomografi a computerizat (CT) post-operatorie a artat c uruburile Schanz nu au fost inserate n totalitate n ver tebre (la Th6). La ali patru pacieni (Th12, L1,2), uru-burile au fost plasate la o distan prea mare n lateral i prin urmare s-a indicat rein tervenia chirurgical pentru realizarea stabi litii. La un caz corecia a fost combinat cu revizuirea esu-

  • 143

    PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

    turilor moi. La un pacient mai vechi, fractura unei vertebre adiacente cranial a fost tratat prin kyphoplasti e (stoparea durerii cauzate de fracturarea unei vertebre).

    Complicaiile generale au fost: trei cazuri de in fecie post-operatorie (cu Staphylococcus aure-us), un hematom i un serom, toate acestea ne-cesitnd o alt intervenie chirurgical (2,4%).

    B) Complicaiile interveniilor n partea ante-rioar a coloanei vertebrale. Complicaiile care au necesitat reintervenia chirurgical au fost: infecie superfi cial (un patogen neidenti fi cat) i infecie puternic a patului grefei (cu Staphy-lococcus aureus). Au fost dou cazuri: un caz cu hematom n regiunea rnii provocate de tora-cotomie, dar care nu a necesitat o nou inter-ven ie i un caz de efuziune pleural care a ne-cesitat drenaj. La cinci pacieni s-a diagnosti cat radiologic pneumotorax recurent n urma dre-mrii; n trei din aceste cazuri, drenajul toracic a fost reinserat. Complicaiile neurologice dup n cheierea procedurii au fost constatate la trei pacieni. Recuperarea a fost urmrit de-a lun-gul tratamentului, fr intervenie chirur gical. Dei absente preoperatoriu, semne de paraple-gie total s-au dezvoltat la un pacient la trei ore de la operaie. Tomografi a computerizat mielo-gra fi c a confi rmat absena compresiei intra spi-nale i reintervenia chirurgical nu a mai fost necesar; eti ologia a rmas neclar, iar simpto-mele au persistat. ntruct pacientul suferea de arteroscleroz sever cu un status ischemic post-amputare s-a presupus c sindromul de ischemie a arterei spinale anterioar ar sta la originea fenomenelor avute n vedere. Un al cin-cilea pacient a dezvoltat paraparez i sindromul conus-cauda; starea a fost investi gat de tomo-grafi a computerizat mielografi c i de mielo-angio grafi e, care au scos la iveal compresia ar-terei spinale anterioare. Simptomele s-au slbit dup decompresia canalului spinrii prin la mi-nec tomie. Datorit poziionrii pentru operaie, un pacient a dezvoltat o leziune n partea stng a plexului brahial, dar a manifestat o recuperare spontan.

    C) Complicaiile legate de grefe. Unul dintre pacieni a dezvoltat un hematom, iar un altul s-a plns de alterarea sensibilitii n zona inervat de nervul cutanat femural lateral. Trei pacieni au experimentat o fractur n zona antero su pe-rioar a crestei osului iliac (Fig. 3). Fracturile au fost restabilizate printr-o plac de fi xare la toi cei trei pacieni.

    Autorii comenteaz c la 13% dintre pacieni apare cel puin o complicaie. Nu exist corelaie ntre rata complicaiilor i numrul segmentelor

    afectate, severitatea afectrii (clasifi cate con-form criteriilor lui Magerl), vrsta pacienilor. Se pare ns c femeile sunt mai afectate dect br baii. Muli pacieni cu fracturi ale coloanei vertebrale sufer de leziuni concomitente severe sau paralizie care ar putea cauza pneumonie, trom boz, ocluzie intesti nal sau embolie; prin ur mare, aceste evenimente nu pot fi clar atri bu-ite interveniei chirurgicale. Mai departe Kons-tan ti nidis et al. (30) analizeaz cteva categorii de complicaii.

    Plasarea incorect a uruburilor. Scanarea prin intermediul tomografi ei computerizate post- ope ratorie a fi ecrui pacient a fost realizat pentru a se evalua poziia uruburilor Schanz. La ase pacieni (3%), cel puin un urub Schanz a fost gsit att de slab poziionat nct chirurgul a decis s le corecteze, dei numai un pacient ma-nifesta simptome neurologice. La toi pacienii, plasarea uruburilor a fost determinat de ana-tomie sau de analiza situaiei anatomice prin to-mografi a computerizat i/sau prin intensifi carea imaginii, ntruct aceste metode garanteaz pla-sarea acceptabil, dar nu perfect a uruburilor. Pentru a minimaliza i mai mult aceast com-plicaie, o tehnic inovatoare a fost implementat n ulti mii ani. Prin aplicarea Siremobil Iso C-3D (Siemens Medical Systems, Munich, Germany), plasarea incorect a uruburilor n pedicul sau adncimea uruburilor poate fi identi fi cat n ti mpul operaiei i recti fi cat, eliminnd nevoia unei alte intervenii ulterioare (31).

    ntruct o scanare digital poate fi arhivat, evaluarea post-operatorie cu tomografi a com-puterizat devine inuti l, reducndu-se astf el ex punerea la radiaii pentru pacieni. n ceea ce privete alte proceduri pentru o mai bun fi xare a uruburilor, studiile au demonstrat c acestea

    FIGURA 3. Fractura crestei anterosuperioare a osului iliac la un caz femeie de 63 de ani (30)

  • 144

    PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

    nregistreaz rezultate asemntoare cu cele ale metodelor convenionale (32). Raportndu-ne la ti mpul i banii implicai, aceste metode ar trebui conservate pentru cazuri speciale de le-ziuni n zona superioar i median a coloanei vertebrale toracale din cauza relaiei criti ce ntre diametrele pediculului i a uruburilor Schanz i a apropierii fi zice de vasele mari.

    Infecia. Din cauza combinrii procedurilor anterioare i posterioare, eanti onul de pacieni a nregistrat un coefi cient de 2,5% de infecii. In-terveniile minim invazive pentru sistemul loco-motor au condus la o reducere a ratelor infeciei n ulti mii ani, ca urmare a daunelor mai mici la esuturile moi (33). n ulti mul ti mp, plasarea percutan a pediculilor uruburilor a devenit, de asemenea, rspndit n chirurgia coloanei ver-tebrale, dar domeniul de aplicare pentru aceast procedur n tratamentul pentru fractur r-mne mrginit din cauza posibilitilor limitate. Acest metod are avantajul reducerii durerii i scderii ratei de infecie, dei datele publicate despre stabilizarea posterioar nc indic rate excesive ale infeciei de peste 10% (34). n plus, nici mcar reconstrucia minimal invaziv a co-loanei anterioare n cadrul tehnicilor endoscopice nu poate preveni n totalitate infeciile (35).

    Deteriorarea neurologic. n eanti onul de pacieni au fost observate trei cazuri cu tulburri generale care s-au diminuat fr intervenie chi-rurgical. Aceast inciden este corelat cu date din alte studii (36) i trebuie, prin urmare, privit ca o complicaie inevitabil a celor dou proceduri: deschise i endoscopice. Parapareza a fost nregistrat la doi pacieni, iar la unul a persistat. Dei aceste complicaii sunt rare, con-secinele att pentru pacient, ct i pentru chirurg, sunt dramati ce. Posibilele eti ologii sunt de natur traumati c sau ischemic. Prima cate-gorie se manifest ca o compresie, ns acest lucru nu a putut fi confi rmat n simptomele pa-cienilor studiai. Complicaiile privind furnizarea de snge sunt greu de identi fi cat prin imagini, dei ischemia ntrziat asociat cu edemul ar putea conduce la compresia secundar. Riscul de paraparez total sau parial dup instru-mentaia asupra unei poriuni scurte a coloanei vertebrale este esti mat la 0,14%; riscul este mult mai mare pentru operaiile corecti ve dup o pe-rioad mai ndelungat (37).

    Din datele publicate nu se poate stabili dac tehnica complex a monitorizrii neurologice (wake-up testul dup operaie sau monito ri-zarea intraoperatorie electrofi ziologic) ajut la prevenirea acestor defi cite sau nu. Unii autori aleg s practi ce aceast modalitate, mai ales

    pentru operaiile corecti ve asupra coloanei ver-tebrale (38). Cu toate acestea, opiniile lor se ba-zeaz pe experiena personal mai degrab dect pe date evidente. Delank si colab. (37) au prezentat apte cazuri de defi cite neurologice post-operatorii pe un eanti on de 1.194 de pacieni. La trei din aceti apte pacieni, sin-dromul transversal a aprut n ciuda testelor wake-up. Cu toate acestea, autorii susin faptul c rul fcut mduvei spinrii poate fi detectat mai repede prin mijloace consistente de moni-torizare neurologic n ti mpul operaiei. Lieber-man (38) a studiat rezultatele folosirii poten i-alelor evocate motorii transcranial (TcMEP) n mul ti ple grupuri musculare. Rata de defi cite ne-uronale a fost consistent cu datele studiilor care nu au fcut monitorizri neurologice. Cu toate acestea, autorii sugereaz uti lizarea aces-tei metode tehnice complexe ca instrument de a atrage atenia asupra necesitii realizrii de intervenii intraoperati ve, cum ar fi exti nderea decompresiei. ntr-un alt studiu (39) monito ri-zarea din ti mpul operaiei (poteniale evocate senziti ve i motorii) nu a detectat defi cite neuro-logice la 12 din 108 pacieni la care s-au implan-tat uruburi. Se relev necesitatea unor dez-bateri despre neuromonitorizare intraopera to -rie (dei n Germania numai n 25% dintre cazuri se face).

    Recoltarea grefei crestei osului iliac. Cele mai grave cazuri au avut fractur n partea antero-superioar a osului iliac (trei pacieni). Faptul c aceste trei situaii se aplic femeilor cu vrste de peste 50 de ani poate fi un indicator al osteo-porozei. Din moti ve cosmeti ce i depinznd de dimensiunea fragmentului, o treime din placa tubular a fost uti lizat pentru reconstrucie. Dou dintre fracturi au aprut ns la pacieni care nu au suferit de fi xarea plcii. Este neclar dac osteosinteza joac sau nu un rol n sta bi-lizarea forei de traciune a muchiului sar to-rius; nc nu sunt disponibile date experimentale i comparati ve din punct de vedere clinic. Simp-tomele de durere dup recoltarea grefei nu au fost evaluate n contextul acestui studiu (30).

    DISCUII Complicaiile nu pot fi ntotdeauna evitate,

    indiferent de ti pul interveniei chirurgicale. Abor drile limitate i de nalt tehnologie sunt cele mai sensibile la complicaii, care apar cu o anumit frecven. Operaia clasic de hernie de disc lombar nu pune viaa n pericol, dar totui prezint riscuri. Chesti onarul de evaluare a riscului i calcularea scorului de risc pentru

  • 145

    PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

    diferite proceduri de diagnosti c i tratament pe coloana vertebral realizat n cadrul Societii Europeane Spinale arat ca discectomia clasic a avut efi ciena cea mai mare, dar o valoare ne-gati v a scorului total de risc din cauza compli-cailor i rezultatelor slabe.

    n microchirurgia discal erorile cele mai frec vente sunt greirea nivelului de operat i omi terea patologiei. Dac nivelul de operat nu e identi fi cat corect, patologia va rmne neabor-dat. Riscul de complicaii poate fi minimizat dac se acord o atenie deosebit detaliilor att n perioada intraoperatorie, ct i n cea pre operatorie i apoi postoperatorie:

    selecia atent/corespunztoare a pacien- ilor;pregti rea chirurgului; planifi carea preoperatorie; abordarea sistemati c n patru ti mpi; profi laxia infeciilor; ngrijirea postoperator.

    Medicii au nevoie de multi ple informaii cu privire la evitarea i tratarea complicaiilor f-cnd apel la literatura de specialitate, la ali me-dici, la propria experien. Rata infeciilor poate scdea prin buna pstrare a microscoapelor i folosind anti bioti ce preventi ve.

    Evaluarea durerii, a capacitii de munc i scorul funcional sunt indicatori de ncredere pentru rezultatele studiilor, dar acestea nu sunt interschimbabile. Ele reprezint aspecte diferite ale rezultatelor, msuri diferite ale ratei de suc-ces sau insucces i identi fi c factori de progosti c diferii

    Exist i fenomene aparent paradoxale. La pa cienii cu rezultate favorabile n ansamblu se pot constata acuze privind deteriorarea strii func ionale. Pe de alt parte, starea fi zic i cali-tatea vieii se pot deterioara, n ciuda faptului c

    durerea s-a ameliorat. S-a constatat, de aseme-nea, o migrare a pacienilor ntre diferitele gru-puri de rezultate n cursul perioadei de observare postoperatorie. Un pacient cu un rezultat bun dup 3 luni poate s aib un rezultat slab dup 1 an. Ca urmare a acestor modifi cri, factorii de prog nosti c se pot schimba n perioada de ur-mrire postoperatorie chiar dac rezultatul glo-bal pare s nu se modifi ce de-a lungul ti mpului.

    Ameliorarea funcional i creterea calitii vieii sunt obiecti vele terapeuti ce fundamentale pentru pacienii cu HDL. Studiile arat c puini pacieni prezint o nrutire dup micro dis cec-tomie lombar. Cei care sunt n imposibilitatea de a lucra o perioad mai lung de ti mp, n ciuda unui nivel funcional destul de bun, ar trebui s fi e informai c intervenia prezint un risc mai mare de deteriorare. n studiile prospecti ve, ar trebui s fi e raportate modifi crile de scor func-ional, acesta permind o mai bun evaluare a ratei de eec.

    Deoarece muli dintre pacienii la care sta-tusul funcional este agravat dup micro dis cec-tomie au un scor ODI favorabil postoperator i prezint factori de risc specifi ci pentru deterio-rarea statusului, este necesar ca aceti pacieni s fi e considerai ca o enti tate clinic separat n cadrul eecului postoperator. Ei ar trebui s fi e luai n considerare n studiile care evalueaz rezultatele interveniei. Studiile despre com pli-caiile operaiei pe coloana lombar sunt foarte importante deoarece selecia defectuoas a pa-cienilor pentru operaie i complicaiile intra-operati ve de cele mai multe ori sfrsec cu apa-riia sindromului de operaie de spate euat. Studii multi centru are o valoare deosebit pen-tru compararea datelor i regndirea strate giilor de rezolvare a cazurilor problemati ce.

    Wilson I.B., Cleary P.D. 1. (1995). Linking clinical variables with healthrelated quality of life. A conceptual model of patient outcomes. JAMA, 273:59-65Kim K.T., Lee S.H., Lee Y.H., Bae S.C., Suk 2. K.S. (2006). Clinical outcomes of 3 fusion methods through the posterior approach in the lumbar spine. Spine Hodges S.D., Humphreys S.C., Eck J.C., 3. Covington L.A., Harrom H. (2001). Predicting factors of successful recovery from lumbar spine surgery among workers compensation patients. J Am Osteopath Assoc, 101, 78-83

    Taylor V.M., Deyo R.A., Ciol M., Farrar E.L., 4. Lawrence M.S., Shonnard N.H., Leek K.M., McNeney B., Goldberg H.I. (2000). Patient-oriented outcomes from low back surgery: a community-based study. Spine, 25:2445-2452Marin R., Cyhan T., Miklos W.5. (2006). Sleep disturbance in patients with chronic low back pain. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 85:430-435Levy H.I., Hanscom B., Boden S.D.6. (2002). Three-question depression screener used for lumbar disc herniations and spinal stenosis. Spine, 27:1232-1237

    Kwo7. n M.A., Shim W.S., Kim M.H., Gwak M.S., Hahm T.S., Kim G.S., Kim C.S., Choi Y.H., Park J.H., Cho H.S., Kim T.H. (2006). A correlation between low back pain and associated factors: a study involving 772 patients who had undergone general physical examination. J Korean Med Sci, 21:1086-1091Iversen M.D., Daltroy L.H., Fossel A.H., Katz 8. J.N. (1998). The pronostic importance of patient pre-operative expectations of surgery for lumbar spinal stenosis. Patient Education & Counseling, 34:169-178

    BIBLIOGRAFIE

  • 146

    PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

    Hornquist J.O., Hansson B., Akerlind I., 9. Larsson J. (1992). Severity of disease and quality of life: a comparison in patients with cancer and benign disease. Qual Life Res 1:135-141Kunzman U., Little T.D., Smith J.10. (2000). Is age-related stability of subjective well-being a paradox? Cross-sectional and longitudinal evidence from the Berlin Aging Study. Psychol Aging 15:511-526Koivumaa-Honkanen H.11. (1998). Life satisfaction as a health predictor. Kuopio University Publications D. Medical Sciences 143. Kuopio, FinlandKoivumaa-Honkanen H., Honkanen R., 12. Viinamaki H., Heikkila K., Kaprio J., Koskenvuo M. (2001). Life satisfaction and suicide: a 20-year follow-up study. Am J Psychiatry 158:433-439Sinikallio, S., Aalto, T., Airaksinen, O., 13. Herno, A., Kroger, H., Savolainen, S., Turunen, V. Viinamaki, H. (2007). Somatic comorbidity and younger age are associated with life dissatisfaction among patients with lumbar spinal stenosis before surgical treatment. Eur Spine J; 16: 857-864Hestbaek, L., Rasmussen, C., Leboeuf, C. 14. (2009). Financial compensation and vocational recovery: a prospective study of secondary care neck and back patients, Scand J Rheumatol; 38, 481-487Solberg, T.K., Nygaard, O.P., Sjaavik, K., 15. Hofoss, D., Ingebrigtsen, T. (2005). The risk of getting worse after lumbar microdiscectomy. Eur Spine J (2005) 14: 49-54Patrick D.L., Deyo R.A., Atlas S.J., Singer 16. D.E., Chapin A., Keller R.B. (1995). Assessing health-related quality of life in patients with sciatica. Spine 20:1899-1908Kraemer, R., Wild, A., Haak, H., Herdmann, 17. J., Krauspe, R., Kraemer, J. (2003). Classifi cation and management of early complications in open lumbar microdiscectomy. Eur Spine J (2003) 12: 239-246 Scholz R., Salis-Soglio G. 18. (1999). Open lumbar intervertebral disc operation. Technique and results. Orthopade 28: 585-592

    McCulloch J., Young P.H. 19. (1998). Essentials of spinal microsurgery. Lippincott-Raven, PhiladelphiaBernsmann K., Senge A., Kraemer J.20. (1998). Clinical results and complication rate n lumbar microdisc surgery depending on surgeons experience. A comparative study. ISSLS Abstracts 197Bell G.21. (1996). Complications of lumbar spine surgery. In: Wiesel S., Weinstein J. (eds) The lumbar spine, 2nd edn. WB Saunders, PhiladelphiaPostacchini F. 22. (1998). Lumbar disc herniation. Springer, Vienna New YorkWildfoerster V.23. (1991). Intraoperative Komplikationen whrend lumbaler Bandscheibenoperationen. Neurochirurgia 34:56Kraemer, R., Wild, A., Haak, H., Herdmann, 24. J., Krauspe, R., Kraemer, J. (2003). Classifi cation and management of early complications in open lumbar microdiscectomy. Eur Spine J (2003) 12: 239-246 Ahn V. 25. (1999). Meta-analysis of studies on cauda equina syndrome. AAOS Abstracts, Back letter 14.6.61Ramirez L., Thisted R.26. (1989). Complications and demographic characteristics of patients undergoing lumbar discectomy. Neurosurgery 25:226-231Salvi V., Boux E., Cicero G., Zerbinati P., 27. Piana R. (2000). Microdiscectomy n the treatment of lumbar disc herniation. Chir Organi Mov 85:337Dai L.Y., Jiang S.D., Wang X.Y., Jiang L.S. 28. (2007). A review of the management of thoracolumbar burst fractures. Surg Neurol; 67:221-31; discussion 231Knop C., Blauth M., Buhren V., Arand M. et 29. al (2001). Operative Behandlung von Verletzungen des thorakolumbalen U berganges-Teil 3: Nachuntersuchung. Unfallchirurg 104(7): 583-600Konstantinidis, L., Mayer, E., Strohm, P.C., 30. Hirschmller, A., Sdkamp, N.P., Helwig, P. (2010). Early surgery-related complications after anteroposterior stabilization of vertebral

    body fractures in the thoracolumbar region, J Orthop Sci; 15, 178-184Deinsberger R., Regatschnig R., 31. Ungersbock K. (2005). Intraoperative evaluation of implants in anterior cervical spine surgery by three-dimensional fl uoroscopy. J Spinal Disord Tech;18: 216-8Hart R.A., Hansen B.L., Shea M., Hsu F., 32. Anderson G.J. (2005). Pedicle screw placement in the thoracic spine: a comparison of image-guided and manual techniques in cadavers. Spine; 30:E326-31Schandelmaier P., Partenheimer A., 33. Koenemann B., Grun O.A., Krettek C. (2001). Distal femoral fractures and LISS stabilization. Injury; 32(suppl 3):SC55-63Park Y., Ha J.W.34. (2007). Comparison of one-level posterior lumbar interbody fusion performed with a minimally invasive approach or a traditional open approach. Spine; 32:537-43Ringel F., Stoffel M., Stuer C., Totzek S., 35. Meyer B. (2008). Endoscopyassisted approaches for anterior column reconstruction after pedicle screw fi xation of acute traumatic thoracic and lumbar fractures. Neurosurgery; 62:ONS445-52; discussion ONS452-3Pradhan B.B., Nassar J.A., Delamarter R.B., 36. Wang J.C. (2002). Single-level lumbar spine fusion: a comparison of anterior and posterior approaches. J Spinal Disord Tech; 15:355-61Delank K.S., Delank H.W., Konig D.P., 37. Popken F., Furderer S., Eysel P. (2005). Iatrogenic paraplegia in spinal surgery. Arch Orthop Trauma Surg;125:33-41Lieberman J.A., Lyon R., Feiner J., Hu S.S., 38. Berven S.H. (2008). The effi cacy of motor evoked potentials in fi xed sagittal imbalance deformity correction surgery. Spine; 33:E414-24Buchowski J.M., Bridwell K.H., Lenke L.G., 39. Kuhns C.A., Lehman R.A. Jr, Kim Y.J., et al. (2007). Neurologic complications of lumbar pedicle subtraction osteotomy: a 10-year assessment. Spine; 32: 2245-52

    Vizitai site-ul

    SCIETII ACADEMICE DE MEDICIN A FAMILIEI

    www.samf.ro