1

Diabetul la nceput se manifest ca o boal metabolic, pentru ca mai apoi s se transforme ntr-o maladie ce afecteaz ntreg organismul...

A. S. EfimofPrima cauz de cecitatePrima cauz de insuficien renal si boal renal diabetic care necesit dializ i transplantPrima cauz de amputaie 24 ori mai frecvente bolile coronariene i AVC la diabetici faa de nediabetici 15 ani scurtarea speranei de via fa de nediabetici

diabetul zaharatThe Centers for Disease Control and Prevention, USA3Anual din cauza diabetului zaharat4 milioane de decese - ceea ce este mai mult dect mortalitatea din cauza hepatitelor i HIV/SIDA infeciei mpreun;

1 milion amputaii

600 mii de persoane pierd vederea,

500 mii de pacinei ncep tratamentul de substituie a funciei renale prin dializ.

asistent universitar, d.m. Zinaida Alexa

Complicaiile diabetului zaharat patogenie, manifestri clinice, particulariti de diagnostic i tratamentUSMF Nicolae TestemianuCatedra Endocrinologie

5etuluiPlanul cursuluiClasificarea complicaiilor diabetului zaharat

Complicaiile croniceMecanisme etiopatogenice generaleClasificarea complicaiilor croniceParticulariti clinice, diagnostic i tratament

Complicaiile acuteClasificarea complicaiilor acuteParticulariti patogeniceManifestrile clinice i de diagnosticDiagnosticul diferenial a complicaiilor acuteClasificarea complicaiilor diabetului zaharat *(Viorel erban 2011)Complicaii acute MetaboliceAcidozele diabetice:Cetoacidoza diabeticAcidoza lacticComa diabetic hiperosmolarInfecioaseSpecifice puternic asociate cu DZ dar foarte rare:Mucormicozele; Otita extern malign; Pielonefrita acut emfizematoas;Colecistita emfizematoasNespecifice asociate DZRespiratorii traheobronite acute, pneumonii; Urinare pieonefrite acute, abscese renale i perirenale, necroza papilar; Cutaneo-mucoase furuncule, carbuncule cu divers localizare, abcese; Postterapeutice n locul injectrii insulinei, la hemodializai - fistuliteComplicaii croniceInfecioaseRespiratorii (tuberculoza pulmonar)Urinare (bacteriuria asimptomatic, infecii de ci urinare, pielonefrite cronice)Cutaneo-mucoase (vulvovaginite, balanopostite)ORL, stomatologice etc.DegenerativeMicroangiopatiaMacroangiopatiaNeuropatiaAltele cataracta, paradontopatia etc.

Glicemie, HbA1cCol, TG, LDLTA Glicemie, HbA1cCol, TG, LDLTA Factorii de risc pentru microangiopatii i neuropatieNecontrolabili Controlabili Retinopatia Durata diabetuluiFactorii geneticiDiabetul tip 1Prezena sarciniiHiperglicemia Tensiunea arterialDislipidemiaGreutatea corporalNefropatia Durata diabetuluiFactorii geneticiDiabetul tip 1Prezena sarcinii

Hiperglicemia Tensiunea arterialDislipidemiaGreutatea corporal

Neuropatia Durata diabetuluiVrsta i sexul pacienilor

Hiperglicemia Tensiunea arterialDislipidemiaGreutatea corporalFumatul, alcoolul

intele terapeutice

HbA1c 6,5-7,0-7,5%TA 140/85 mmHgSpectrul lipidicColesterol 4,7 mmol/l;Trigliceride 1,7 mmol/l;LDL 1,8 (2,5) mmol/l;HDL 2,6 (3,3) mmol/l;

Modificabili NemodificabiliHiperglicemia

Dislipidemia

Hipertensiunea arterial

Greutatea corporal

Deprinderile duntoarePredispoziia genetic

Durata diabetului

Tipul diabetului

Factori de risc pentru dezvoltarea complicaiilorProfilaxia diabetului zaharat DEBUTUL DZ COMPLICAII DECESDepistarea precoce a DZ

Obinerea valorilor int a tratamentului;colarizarea pacienilor.

Patogenia complicaiilor croniceFactorii implicai:Hiperglicemia;Insulinorezistena cu hiperinsulinism compensator;Disfuncia endotelial;Dislipidemia;Microalbuminuria; Modificrile reologice i ale hemostazei cu inducerea unui status hipercoagulant;Hipertensiunea arterial.HiperglicemiaLezare tisular*Modificri acute repetate Calea poliol, insuficiena mioinozitolactivarea proteinkinazei C, produse iniiale de glicozilare i radicali liberi**Modificri cumulative Produse finale ale glicozilrii, modificri a structurii teriare a proteinelor MB etc.FACTORI GENETICIFactori acceleratori independeni15* Sorbitol accumulation NADH/NAD ratio Myoinositolearly glycation

**Forming advanced glycation end products

Independent accelerating factors:- HT- Hyperlipidemia- SmokingFactori ce determin dezvoltarea complicaiilor microvsaculareFactori metabolici - HIPERGLICEMIAHIPERGLICEMIADereglri metabolice reversibileDereglri metabolice ireversibileDereglri ale hemostazeiDereglri hemodinamiceStresul oxidativDisfuncia endotelial i patologia angiogenezeiDereglrile metaboliceHIPERGLICEMIEHIPERGLICEMIEComplicaiile cronice ale diabetului zaharat

MacrovasculareMicrovasculare

retinopatienefropatieNeuropatie Vasele cerebraleVasele coronareVasele membrelor inferioarerGlucoza Glucozo-6-fosfat Fructozo-6-fosfat Gliceraldehid-3-fosfat 1,3-difosfoglicerat NAD+NADHCalea poliolSorbitol Fructoza NADPHNADP+NADHNAD+ALDOZ-REDUCTAZA

Injurie osmoticSupraconsum NADPHStres oxidativScade protecia antioxidantCataracta diabeticRetinopatia diabeticNeuropatia diabeticGlucoza Glucozo-6-fosfat Fructozo-6-fosfat Gliceraldehid-3-fosfat 1,3-difosfoglicerat NAD+NADHCalea poliolSorbitol Fructoza NADPHNADP+NADHNAD+Epuizarea rezervelor de mioinozitol

Scade conductibilitatea prin celula nervoasMioinozitolul asemntor structural cu glucozaHiperglicemie celula va capta mai mult glucozSorbitolul inhib captarea mioinozitoluluiGlucoza Glucozo-6-fosfat Fructozo-6-fosfat Gliceraldehid-3-fosfat 1,3-difosfoglicerat NAD+NADHCalea poliolSorbitol Fructoza NADPHNADP+NADHNAD+Calea hexozaminGlucosamin-6-fosfat UDF

Crete sinteza de matrice extracelularEfect proinflamator TGF i PAI-1Expresie crescut F6F amido-reductazGlucoza Glucozo-6-fosfat Fructozo-6-fosfat Gliceraldehid-3-fosfat Activarea proteinkinazei CDHAFGlicerolfosfatProteinkinaza C Proteinkinaza CPermeabilitatea vascularProliferarea celularActivarea factorilor de cretereSinteza MB eNOSVEGF TGF1ColagenFibronectin PAI1NF-kBOxidarea NADPHET1VasoconstricieAngiogenezPermeabilitate crescutngroarea MBFibrinoliz Formarea trombiInflamaieSOGlucoza Glucozo-6-fosfat Fructozo-6-fosfat Gliceraldehid-3-fosfat 1,3-difosfoglicerat NAD+NADHGlicarea non-enzimatic a proteinelorMetilglioxalAGE (advanced glycation end-products)

Alterarea funciilor proteinelor matricealeDestrucie celular progresiv (acizilor nucleici intracelulari)R-AGEReacia ntre glucoz i Lis din structura proteinelor cu formarea produselor Amadori reversibile, i produselor finale Maillard ireversibile modific structura i metabolismul proteinelor;

Spectrul aciunilor patologice:Aciune asupra MBModific configuraia MB cu creterea permeabilitii;Scad activitatea enzimelor metabolismului MB acumularea substanelor i ngroarea acesteia;Scade capacitatea de cuplare a proteoglicanilor care determin ncrctura negativ a membranei;Aciune asupra receptorilor specifici a macrofagilor i endoteliului:Cresc sinteza de citokine (IL1, factori de cretere) care activeaz procesele de proliferare (fibroblatilor, celulelor endoteliale, musculare netede)Activeaz agregarea trombocitelor i formarea trombilorAciune asupra acizilor nucleici intracelulari:Modific expresia genelor, cresc frecvena mutaiilor

Factori hemodinamici

HiperglicemiaBlocarea adrenoreceptorilor vaselor cu pierderea capacitii de rspuns la vasoconstrictori Vasodilatare Creterea circulaieiCreterea presiunii intracapilare hidrostaticeFactori hemodinamici

Vasodilatani PGI2, NOMB modificri structurale cu ngroareFactori hemodinamiciCreterea circulaiei locale i perfuziei tisulareHipertensiunea intracapilarDereglarea autoreglrii tonusului vascularHipertensiunea arterial

HiperglicemiaBlocarea adrenoreceptorilor vaselor cu pierderea capacitii de rspuns la vasoconstrictori Dereglrile hemodinamiceNO Angiotenzin II Creterea presiunii intraglomerulare

Creterea produciei de componente ale matricei extracelulare i factorilor de cretere ( n urma forelor de intindere) Celule mezangiale i endoteliale secret: TGF, componente ale RAA (AT II), constituieni a matricei (colagen I,III, IV, fibronectina, laminina)

Depunerea mezangial de macromolecule (Ig i fracii ale complementului) determin inflamaie, producere de matrice anormal

Afectarea celulelor endotelialeDesprinderea acestoraExpunerea colagenului lezarea integritii peretelui vascularActivarea i agregarea plachetarFormarea de microtrombi

Afectarea podocitelor

Apariia proteinuriei

Fenomenele inflamatorii (infiltraia cu limfocite, macrofagi, fibroblati) contribuie la transformarea modificrilor iniiale n fibroz progresiv.Evoluia proteinuriei la pacienii cu diabet

Presiunea capilar glomerular 35mmHg Presiunea capilar glomerular 45mmHg Presiunea capilar glomerular >45mmHg NormoalbuminurieMicroalbuminurieMacroalbuminuriePresiunea capilar Pierderea selectivitii electrice

Presiunea capilar Pierderea selectivitii electriceMrirea porilor capilari

Sistemul de hemostaz

Agregarea i adezia trombocitelorPGI2 vasodilatant i dezagregant: scade concentraia i sensibilitatea trombocitelor la aciunea acestuiaTxA2 vasoconstrictor i agregare plachetar Factori de coagulare

Inhibitorii coagulrii

Secret substane stimulatoare:Adeziei i agregrii trombocitelor (endotelin-1, TxA2, factor VIII)Coagularea (tromboplastina tisular);Inhibitorii fibrinolizei (PAI-1)

Expresia crescut a factorului tisularCreterea factorului VII i VIIIScade activitatea sistemului de fibrinolizCrete concentraia PAI-1Creterea fibrinogenuluiScade activitatea sistemului anticoagulantScade concentraia i sensibilitatea la proteina CScade activitatea antitrombinei IIIScade rspunsul anticoagulant la trombomodulinDisfuncia endotelial

Micro i macroangiopatii

Caracteristica complicaiilor vasculareComplicaiile microvascularePosed specificitate pentru DZn DZ 1 fiind cauza principal a invalidizrii i mortalitiiMecanismele etiopatogenice de bazngroarea membranei bazale;Hipoxia tisular Complicaiile macrovasculareNu au caracter specific doar pentru DZMai frecvent n DZ 2Mecanismul etiopatogenicProcesul de ateroscleroz;Creterea adezivitii plachetare i hipercoagulabilitatea

Particularitile microangiopatieiPredomin procentual la DZ tip1, dar numr absolut n DZ tip 2

Este ubicuitar (intereseaz ntregul sector al microcirculaiei);

Prezena i severitatea retinopatiei i nefropatiei sunt concordante, absena sau discreia uneia dintre ele pune la ndoial natura diabetic a celeilalte;

Singura metod de profilaxie secundar sau teriar este controlul glicemic excelentRetinopatia diabeticComplicaie microvascular cu afectarea vaselor retiniene (microaneurisme, microhemoragii), dereglri exudative ale retinei, maculopatie i proliferarea vaselor care duc la CECITATE.

Diabet de tip 1: 40-60% au retinopatie diabetic, Diabet de tip 2: 50% din pacienii primari au deja semnele RD, 1,6% - cecitate.

Durata peste 20 ani a diabetului - 85- 100% .

Factorii implicai n patogenia RD sunt:Susceptibilitatea genetic (gena ce codific aldoz-reductaza);

Factori metabolici: - hiperglicemie, hiperlipidemie, GH, IGF-1, radicali oxizi n exces;

Factori hemoreologici: creterea viscozitii sanguine, hiperfibrinemie, hipercoagulabilitate (microtromboze vasculare),

Factori hemodinamici: presiunea crescut n vasele retiniene i presiune intraocular crescut.

Factor angiogenic retinian factorul de cretere endotelial vascular (VEGF);

Factorul derivat din epiteliul pigmentar (PEDF) care posed activitate antiangiogenic

Neproliferativ Preproliferativ Proliferativ Microaneurisme rareHemoragii intraretinine rareExudate dureDilatarea capilarelorEdem retinianMaculopatie exudativ, ischemic, edematoasEdem difuz decolarea exudativ a retineiExudate dure, Calibru neregulat al vaselor, Modificri microvasculareNeovacularizare difuzHemoragii preretinieneNeovascularizare n regiunea nervului opticBenzi de proliferare, Hemoragii preretiniene sau n vitrosFibroz Modificrile vasculare

Modificrile vasculareMecanisme Anomalii capilare (obstrucii capilare, dilatri i microaneurisme)ngroarea membranei bazalePierderea pericitelorAlterarea celulelor endoteialeModificri ale altor vaseVenule modific traiectul, devenind sinuoase, cu anse i noduli fusiformiArteriolelele - ngroarea membranei bazale i proliferarea endoteliului, sau pot fi hialinizate prezentnd divers grad de obstrucieModificrile vaselor mai mari anomalii venoase, sub forme de bucle i dilatri difuzeNeovascularizaie retinianCea mai grav leziune vascular n cadrul RD. Caracteristica morfologic a neovaselor este lipsa pericitelor, fapt ce expic tulburrile de permeabilitate i fragilitatea lor.Modificri tisulare sunt reprezentate de prezena exudatelor (dure sau moi), hemoragiile (intraretiniene, preretiniene i intravitriene), edemul retinian, proliferrile gliale i retraciile retiniene.

Leziunile caracteristice RDLeziuneaCauzaAspect oftalmologicMicroaneurismeAlterarea structurii peretelui capilarPunctiform, roiiExudate dureDepozite lipidiceNeregulate, galbene, cu margini bine definiteExudate moiischemiaAlbe-glbui, cu margini nedefiniteHemoragiiRoii n flcri, uneori n vitroMaculopatiaIschemia, edemulAtrofie sau tumifiere a maculeiNeovaseleIschemie severFiliforme neregulateDezlipirea de retinProliferare fibroas i traciune mecanicRetinopatie diabetic neproliferativ (background)

Aspectul normal al fundului de ochi i macula Hemoragii n retinopatia non-proliferativ

http://www.neec.com/Vitreoretinal_Disease_Diabetic_Retinopathy.html Retinopatie proliferativ

Neovase n jurul nervului optic n retinopatia proliferativHemoragii din neovasele retiniene http://www.neec.com/Vitreoretinal_Disease_Diabetic_Retinopathy.html Manifestri cliniceDereglrile oculare apar la modificrile zonei centrale (zona macular i central);scderea acuitii vizuale (aproape sau departe),diplopie, nceoarea vederii,metamorfopsii (percepere distorsionat a imaginilor, cauzat de unele modificri la nivelu maculei), cercuri luminoase n jurul surselor de lumin. linii sau puncte care se mic,alterri ale cmpului vizual.

Manifestri clinice nesemnificative ceea ce necesit un SCREENING ACTIV:

Diabet de tip 1 peste 2 ani de la debutDiabet de tip 2 din momentul diagnosticrii.Examinrile necesare

Examinri oftalmologice a retinei (oftalmoscopie direct sau indirect). Biomicroscopia fundului de ochi Angiografia cu fluorescen, Ecografia ocularClasificarea RD, recomandat de ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) Retinopatia neproliferativ leziuni minime ce nu determin modificri ale acuitii vizualeUoar2035Microaneurisme rareHemoragii intraretinine rareExudate dureMedie 43Microaneurisme i hemoragii retinieneModerate anomalii microvasculare intraretinieneAspect n mtnii sau mrgele pe a al venelorSever 4753AD53EHemoragii intraretiniene extinse i microaneurisme pe tot polul posterior n toate cadraneExtinse anomalii microvasculare sau modificri venoaseRetinopatia proliferativ urgen oftalmoogic, fiind responsabil de pierderea definitiv a vederii.Forma de debut6165Vase de neoformaie pe discul optic (papila nervului optic), fr hemoragii preretiniene sau n vitrosVase de neoformaie pe retin, n afara discului optic, fr hemoragii preretiniene sau n vitrosForma grav71-7581-85Vase de neoformaie pe discul optic cu sau fr hemoragii preretiniene sau n vitrosVase de neoformaie retiniene, benzi de proliferare, hemoragii preretiniene sau n vitros

Tratamentul RD are ca scop evitarea scderii acuitii vizuale i a cecitiin primul rnd nlturarea factorilor de risc: ameliorarea controlului glicemic HbA1c < 6,5 -7- 7,5%,obinerea unor valori ale TA ct mai apropiate de normal;corectarea disipidemiilortratamentul nefropatiei diabetice.fotocoagularea laser - metoda unanim acceptat, ca fiind n msur s amelioreze procesele ireversibile de afectare degenerativ a retinei Indicaiile pentru tratamentul cu laser sunt RDP, maculopatie diabetic i RDNP forma sever.Vitrectomie posterioar.Antagonitii VEGF Ranibizumab (Lucentis); Bevacizumab (Avastin)

Patologia ocular extraretinian n diabetul zaharat.

Globul ocular i anexele sale pot fi sedii ale complicaiilor acute sau cronice, unele de natur infecioas altele degenerative.LocalizareComplicaiiOrbitCelulit orbitarPleoapeBlefarite, conjunctivite, orjelet recidivantConjunctivConjunctivite, anomalii microvasculareCorneePliuri corneene, pigmentarea corneii, IrisModificri pigmentae, inflamaii, neovascularizareCorp ciliarTulburri de acomodare, Pupil Modificri ale diametruui pupilarCristalinCatarcat, Nervi i musculatur extrinsecNeuropatie diabetic: paralizii de ocuomotor III, IV, VIRinichii i diabetul zaharat

Sindromul Kimmelstiel-Wilson (1936) care includea triada caracteristic edeme, proteinurie, hipertensiune arterial glomeruloscleroza diabetic;

Nefropatia diabetic (anii 70) afectarea vaselor rinichilor n cadrul diabetului zaharat, care se caracterizeaz prin formarea glomerulosclerozei nodulare sau difuze, n stadiul terminal manifestndu-se prin dezvoltarea IRC.

Boala renal diabetic termen ce este utilizat n cazul pacienilor cu diabet (25-50%), la care se dezvolt boala cronic de rinichi.demonstrarea unei rate de eliminare a albuminei (REA) mai mare de 300mg/zi (macroalbuminurie sau proteinurie clinic), indiferent de valoarea estimat a ratei de filtrare glomerulare eRFG, sau ;

scderea eRFG sub pragul de 60 ml/min/1,73m2 , indiferent de valoarea eliminrii urinare de albumin, sau;

prezena unei REA ntre 30 300mg/zi (microalbuminurie), asociere cu retinopatie proliferativ.

Rata de filtrare glomerular eRFG se calculeaz prin ecuaia MDRD.Criterii de diagnostic a BRDNefropatia diabetic

Complicaie microvascular cu formarea glomerulosclerozei nodulare sau difuze cu dezvoltarea insuficienei renale cronice ce necesit PROGRAME DE SUPLEERE RENAL

50% din pacienii aflai la programele de supleere renal.

Nefropatia diabeticFrecvena depinde de durata diabetului i vrsta la care a debutat boala:Diabet de tip 1 durata 10 ani 5-6% 20 ani 25-30% 30 ani - 35-40 %

Debut perioada prepubertar 44-45% dup 20 ani 30-35%

Diabet de tip 2 la momentul stabilirii diagnosticului 15-40% - stadiul de microalbuminurie 7-10% - stadiul de proteinurie1% - insuficien renal cronic.

Etiopatogenie Predispoziia genetic gene ale sistemului renin-angiotensin, gene implicate n HTA, dislipidemie, hiperglicemie etc;

Factorii hemodinamici angiotensina II, endotelina, oxidul nitric, creterea presiunii intraglomerulare, creterea tensiunii sistemice;

Factorii metabolici hiperglicemia, hiperlipidemia, stresul oxidativ, etc.Mecanismele de dezvoltare a NDActivarea S-R-AngDereglarea structurii MBGlomeruloscleroza HEMODINAMICIMETABOLICIHipertensiunea intraglomerularHipertensiunea sistemic Hiperglicemia;Produii finali a glicozilrii;Proteinkinaza CTA 130/80mmHg HbA1c 7%Clasificarea ND propus de Mogensen 1989

Stadiul Durata DZManifestri clinice/funcionaleModificri morfopatologiceHiperfunie/hiperfiltrare0-5anieRFG > 130 ml/minhipertensiune intraglomerularNefro- i glomerulomegalieSilenios5-10anieRFG 90- 130 ml/minTA n cretere, n limite normale non-dippingHipertrofie mezangialngroarea MBGIncipient (micro-albuminurie)10-15aniMicroalbuminurieScdere lent a eRFG de regul > 60 ml/minCretere a TA (HTA uoar/medie)Leziuni de scleroz nodular focal i segmentarMinime modificri tubulointerstiialeClinic (macro-albuminurie)15-20aniProteinurie clinicHTAeRFG < 60 ml/minLeziuni glomerulare difuzeInsuficien renal>20aniHTAeRFG300mg/Colecia nocturn< 20/min20-199/min>200/minColecia 24 ore< 30mg/24ore30-299mg/24ore>300mg/24 oreRaport urinar A/C M< 25mg/g< 2,5mg/mmol25-300mg/g2,5-30 mg/mmol>300mg/g>30mg/mmolRaport urinar A/C F300mg/g>30mg/mmolExaminarea pacienilorMicroalbuminurieProteinurieIRCNivelul TAMicroalbuminuriaCreatinina i ureea sanguinLipidogramaECGFundul de ochi

Nivelul TAProteinuriaProteinogramaPFR Creatinina i ureea sanguinLipidogramaECG, ECHO CGFundul de ochi

Nivelul TAAGS (anemie)Hipoglicemii Proteinuria PFR Creatinina i ureea sanguinIonograma (K, Na, Ca, P) + PTHLipidogramaECG, Fundul de ochi

DZ tip 1, Nefropatie diabetic stadiul V, BCR V KDOQI

Pacient de 27 ani, DZ tip 1 17 ani, Edeme pe membre, fa, HTA, glicemiile la valori 5 mmol/l, frecvente hipoglicemii.

Investigaii Ureea 17mmol/l,creatinina 367mcmol/lRFG 11ml/min/1,73m2Hb 96g/lProteinurie 1,7 g/24ore

Hipoglicemia n IRCEste un factor de pronostic nefavorabil;

Determinat:

Scade activitatea hormonilor contrainsulinici;

Acumularea ureei posed efect hipoglicemiant;

Afectarea parenchimului renal nu are loc degradarea insulinei;

Scderea FG pn la 20 ml/min contribuie la diminuarea filtraiei de insulin i crete perioada de eliminare a insulinei;

!!! Este necesar scderea dozelor de insulin.

Principiile terapeutice generale Detectarea i eliminarea factorilor poteniali reversibili, ce pot contribui la progresia BRD i la diminuarea rezervei funcionale renale eRFG;

Reducerea ratei de declin a funciei renale prin: normalizarea proceselor metaboice, tratamentul HTA, ameliorarea controlului glicemic i instituirea unei diete specifice. O componen special a tratamentului este blocarea Sistemului renin angiotensin prin utilizarea IEC sau/i a blocanilor de receptori A1 ai angiotensinei II, iar reducerea eliminrii albuminei este o int terapeutic important.

Asigurarea unei integrri familiale i sociale a pacientului, pentru ameliorarea calitii vieii, i pregtirea acestuia pentru tratamentul de substituie renal cronic.

Mecanismele de dezvoltare a NDActivarea S-R-AngDereglarea structurii MBGlomeruloscleroza HEMODINAMICIMETABOLICIHipertensiunea intraglomerularHipertensiunea sistemic Hiperglicemia;Produii finali a glicozilrii;Proteinkinaza CTA 130/80mmHg HbA1c 7%

Nefropatia diabetic evoluia natural

Hiperperfuzie glomerularNefropatia propriu-zisProteinurieInsuficiena renal terminalModificri morfologicefaza silenioasNefropatia diabetic incipientMicroalbuminurieCompensarea DZIEC i IRAControlul TACompensarea DZIEC i IRAControlul TADieta hipoproteicCorecia dislipidemieiCompensarea DZIEC i IRAControlul TACorecia metabolismului P,CaCorecia anemieiDieta renal

SCOPULncetinirea declinului funciei renale

CERINELERestricie proteicHiposodatConinut redus de KLimitarea proteinelor animaliereStadiul nefropatieiCantitate de proteine recomandat g/kgMicroalbuminurie0,8 1,0Macroalbuminurie0,7 0,8IRC0,7Recomandri pentru insulinoterapia pacienilor cu IRCFG > 50 ml/min doza nu se modific;

FG 50-10 ml/min doza se reduce cu 25%

FG < 10 ml/min doza se scade cu 50%

PreparatulCi de eliminareExcreia cu urinaAdministrarea la pacienii cu BCR III-VMetforminRinichi90%ContraindicatPioglitazonFicat15-30%Corecia dozelor nu este necesarEste contraindicat n ICGlibenclamidFicat, rinichi50% sub form de metabolii activiNu este recomandatGlipizidFicat, rinichi70% (10% preparat active, 60% inactiv)Necesit corecia dozelor preparatelor retardGlimepiridFicat, rinichi60% cu metabolii parial activiCu atenie necesit corijarea dozelorGliclazidFicat, rinichi70% sub form de metabolii inactiviPreparat de elecie, corijarea dozelor nu este necesarGlicvidonFicat5%Repaglinid Ficat< 10% NateglinidFicat, rinichi83% sub form de metabolii activiCu atenie necesit corijarea dozelorExenatideRinichi Sub form de metaboliiCorecia dozelor se efectuaz FG < 30ml/minSitagliptinFicat, rinichi79% form neschimbatCu atenie necesit corijarea dozelor FG < 50ml/minCorecia tensiunii arterialePentru pacienii cu diabet zaharat i microalbuminurie T/A 130/80mmHgJNC VI (Joint National Committee )SUA 2003,ESH 2003, 2007 NKF KDOQI 2007

Glucosaminoglicanii Efecte :Micoreaz albuminuriReduc nivelul de TGScderea fibrinogenuluiAmeliorarea disfunciei endoteliale

Preparatul Sulodexide (Vessel DueF, Angioflux)

Neuropatia diabeticTotalitatea tulburrilor neurologice determinate de diabet, manifestate prin dereglri att somatice ct i vegetative.

Cea mai frecvent complicaie: 50% din pacieni au ND, iar peste 20 ani de diabet 100%.

n 80% cazuri este cauza AMPUTAIILOR membrelor inferioare.

Neuropatia somatic evoluie progresiv cu creterea intensitii durerii neuropateNeuropatia autonom evoluie lent, asimptomatic cu afectarea funciei tuturor organelor ceea ce afecteaz calitatea vieii

Modificrile patologice n patogenia neuropatiei diabetice.

ngroarea membranei bazale a vaselor ce aprovizioneaz nervii dezvoltarea ischemiei.

Demielinizarea segmentar ce afecteaz celulel Schwann.

Calea poliol si celula Schwann Hiperglicemie

Calea poliol : =>sorbitol + fructoza

Hiperosmolaritat i.c.

Monoinozitol i.c.

ATPaza Na/K dependente

sinteza de fosfo-inozitol

viteza conducerii nervoase

Modificari paranodaleDemielinizariDistructii axonale

fluxul axonal

77The factors leading to the development of peripheral neuropathy in diabetes are not understood completely, and multiple hypotheses have been advanced. It is generally accepted to be a multifactorial process. Important contributing biochemical mechanisms in the development of the more common symmetrical forms of diabetic polyneuropathy likely include the following: Polyol pathwayHyperglycemia causes increased levels of intracellular glucose in nerves, leading to saturation of the normal glycolytic pathway. Extra glucose is shunted into the polyol pathway and converted to sorbitol and fructose by the enzymes aldose reductase and sorbitol dehydrogenase. Accumulation of sorbitol and fructose lead to reduced nerve myoinositol, decreased membrane Na+/K+-ATPase activity, impaired axonal transport, and structural breakdown of nerves, causing abnormal action potential propagation. This is the rationale for the use of aldose reductase inhibitors to improve nerve conduction.4Advanced glycation end products (AGE)

The nonenzymatic reaction of excess glucose with proteins, nucleotides, and lipids results in advance glycation end products that may have a role in disrupting neuronal integrity and repair mechanisms through interference with nerve cell metabolism and axonal transport.5Oxidative stressThe increased production of free radicals in diabetes may be detrimental via several mechanisms that are not fully understood.These includedirect damage to blood vessels leading to nerve ischemia and facilitation of AGE reactions. Despite the incomplete understanding of these processes, use of the antioxidant alpha lipoic acid may hold promise for improving neuropathic symptoms.6

Clasificarea neuropatiei diabetice (.. 2000) Neuropatie periferic: Polineuropatie simetric distal senzitivNeuropatie proximal asimetric predominant motorieRadiculopatia MononeuropatieNeuropatia autonom

Neuropatie central Encefalopatia, encefalomielopatia diabetic Dereglri acute neuro-psihice pe fon de decompensri metabolice (cetoacidoza, hipoglicemia) Dereglri acute a circulaiei cerebraleReversibileIreversibileNeuropatia hiperglicemic1. Polineuropatii simetriceCronicePolineuropatia predominant senzitiv simetric distal

Polineuropatia predominant motorie simetric distal

Neuropatia autonom

Acute2. Neuropatii focale i multifocaleNeuropatia proximal motorie (amiotrofia)

Neuropatia de nervi cranieni (nervii muchilor extraoculari i nervul facial)

Radiculopatia toracoabdominal

Neuropatia focal a membrelor

Particularitile polineuropatiei senzitive simetrice distaleLocalizarea de predilecie la nivelul poriunii distale a membrelor inferioare cu progresare proximal;

Predominana simptomelor senzitive fa de cele motorii;

Simetria simptomelor

Simptomatologia polineuropatiei simetrice senzitive distalACUZE Simptomatologie neurologic pozitiv (prezena)Parestezii, disestezii, hiperestezii, alodinie.Dureri neuropate - nocturne acute, pulsatile, arztoare, neptoare etc

EXAMINARE Simptomatologie neurologic negativ (absena)Hipoestezia dureroas i termic n regiunea distal care evolund se rspndete i pe cele proximale

Dereglarea sensibilitii tactile, termice, dureroase, vibratile Scderea sau lipsa reflexelor osteotendinoase

Diagnosticul polineuropatieiElectromiografia: scderea vitezei de transmitere a impulsurilor nervoase pe fibrele nervoase

Aprecierea diferitor tipuri de sensibilitate: fibrele senzitive sunt afectate mai frecvent ca cele motorii

scorul TSS (Total Symptom Score): analizeaz acuzele durerea, arsura, paresteziile, amoreal.

Zonele de testare a sensibilitatiiTestarea sensibilitatii cu monofilament - la presiune

DiabeticFoot Ulcers:Prevention, Diagnostic and Clasification

83Teste de sensibilitate

Tactil - cu fire de bumbac;Dureroas cu acul;Vibratorie cu diapazonul. 84poate afecta orice organ al corpului uman,

se dezvolt timp de muli ani lent i asimptomatic,

altereaz calitatea veii;

las pacienii fr capacitatea de a simi cnd au devenit deja hipoglicemici sau sufer un atac de cord.

provoac o cretere marcat a riscului de mortalitate al pacienilor diabetici. Neuropatia diabetic autonom (NDA)

Manifestrile clinicePupilare: Afectarea funciei pupilomotorii de adaptare la ntuneric; Pupila de tip Argyll-Robertson.

Metabolice: Nerecunoaterea hipoglicemiei; Absena rspunsului la hipoglicemie;

Cardiovasculare: Tahicardie fix, de repaus; Scderea toleranei la efort; Denervare cardiac; Hipotensiune orthostatic; Intolerana temperaturilor nalte.

Neurovasculare: Zone simetrice de anhidroz distal; Transpiraie gustatorie; Hiperhidroz n partea superioar a corpului;

Gastrointestinale: Disfuncie esofagian.Gastropareza diabeticorum; Diaree;Constipaie.

Genitourinare: Disfuncie erectil; Ejaculare retrograd; Cistopatie; Vezica neurogen; Scderea lubrifierii vaginale.

Manifestrie clinice ale NDA cardiovasculareTahicardia de repaus i scderea variabilitii FC. Tahicardia de repaus > 100/min este un semn precoce de NDA. Ea nu este influienat de stimuli fiziologici (ortostatism, compresie de sinus carotidian etc) i apare din cauza neuropatiei vagului.

Disfuncia de ventricul stng Pacienii cu NDA pot prezenta disfuncii de ventricul stng (precoce la DZ tip 1), legate de neuropatia vagului, cu creterea nocturn a TA. Prima care apare este disfuncia diastolic apoi cea sistolic.

Scderea rezervei circulatorii coronariene NDA determin modificarea rspunsului vasodilatator al arterelor coronare de rezisten, n caz de stimulare simpatic crescut, proporiona cu gradul neuropatiei simpaticului.

Ischemia miocardic silenioas i moarte subit

Pierderea ritmului circadian al TA

Hipotensiunea arterial ortostatic (postural) i postprandial

Metode de diagnostic ale NDA cardiovasculareTestul (recomandat de procedur)Valori anormaleFrecvena cardiac de repaus> 100/minVariabilitatea frecvenei cardiace cu respiraian clinostatismFrecvena respiraiei de 6/minNu se efectuaz dup hipoglicemii sau consum de cafeaDiferena < de 10/min sau raportul duratei R-R expir/inspir > 1,7Modificarea frecvenei cardiace la trecerea n ortostatismSe va msura intervalul R-R la a 15 i la 30 btaie;Normal tahicardia iniial este urmat de bradicardie reflexRaportul duratei R-R 30/15 > 1,03Frecvena cardiac n timpul manevrei ValsalvaPacientul expir forat ntr-un manometru la presiunea de 40 mm/Hg timp de 15 sec Raportul dintre cel mai lung i cel mai scurt interval R-R < 1,2Msurarea presiunii arteriale la trecerea n ortostatismMsurarea se face n clinostatism i la 2 min dup trecerea n ortostatismScdere > 30 mmHg (scderea de 10 29 mm se consider de grani)Msurarea TAD la efort izometricSe stabilete capacitatea maxim de strngere a pacientului i apoi se face msurarea la un efort de 30% din cel maximalCreterea < 16mmHg la braul contrlateralElectrocardiogramaInterval QTc > 400-440msecTestul autonom funcionalPunctajulFCC n repaus< 100/min100-110/min> 100/min01Hipotensiune ortostatic< 20mmHg 20-30mmHg> 30mmHg01Proba Valsalva (raia intervalului R-R)> 1,21,2-1,0< 1,101Variabilitatea FCC n proba cu hiperpnoe> 15/min (1,17)15-10/min (1,17- 1,0)< 10/min (1,0)01Proba izometric cu creterea tensiunii diastolice>15mmHg15-10mmHg< 10mmHg01n urma calculelor dac este obinut: scorul 0 NDA absent; 0,5-1,5puncte NDA incipient, 2-3puncte NDA definit i >3,5 puncte NDA sever Calcularea scorului gravitii NDA

Prezentare de cazPacient 38 ani, durata diabetului 14 ani Polineuropatie periferic, dereglri de termoreglare, vezic urinar neurogen, enteropatie diabeticFrecvena cardiac 100/minIndicele circadian 100%Proba Valsalva 1,05 diminuatProba cu hiperpnoe 1,09 diminuatProba cu ortostaz 30:15 0,99 diminuatHipotensiune ortostatic mai mult de 30mmHgScorul 4,5 NDA sever

Prezentare de cazPacient 54 ani, diabet primar Indicele circadian 111% diminuatProba Valsalva 1,22 limitele normeiProba ortostaz 30:15 1,02 limita inferioarProba izometric diminuatIntervalul QT corijat mai mare de 440msScorul 1,5 NDA incipient

Neuropatia autonom a aparatului digestivGastropareza diabetic ntrzierea evacuaiei gastrice este prezent a 25-50% dintre cazuri, fiind vorba n majoritate de DZ tip 1, cu durata bolii mai mare de 10 ani, la care coexist i alte compicaii neuropate. Simptomatologia nu este proporional gradului afectrii, existnd pacieni cu gastroparez demonstrabil, complet asimptomatici, i, invers pacieni cu tablou clinic zgomotos , la care evacuarea stomacului este nemodificat.

Alimentele stagneaz n stomac, provocnd, greuri, vrsturi alimentare progresive, balonare, meteorism, inapeten i chiar anorexie, saietate precoce, dureri abdominale, pirosis, tendin de hipoglicemie din cauza ntrzierii absorbiei alimentelor.Neuropatia autonom a aparatului digestivDiareea diabetic manifestare relativ rar, severitate redus, ns este deranjant pentru pacient. Ea este cauzat de accelerarea motilitii intestinale, prin denervarea autonom, reducerea absorbiei de lichide, disbacterioz, gastroparez diabetic. n mod clasic diareea este predominant: nocturn, prezentnd remisiuni i recurene. Atacurile de diaree aspect apos, sunt precedate de garguimente intestinale i discomfort abdominal. Lipsesc durerea n timpul emisiunii scaunului, sngerarea i malabsorbia (greutatea corporal se menine de regul constant). Simptomele au o durat variat de la cteva ore pn la cteva zile i apoi se remit, fiind urmate de perioade cu tranzit normal sau chiar constipaii. Constipaia Incontinena fecal apare prin incompetena sfincterului anal.Dischineziile esofagiene Litiaza biliarNeuropatia autonom a aparatului urogenitalCistopatia diabetic (vezica neurogen sau neuropat) este cauzat de neuropatia nervilor sacrali, ce induce perturbarea funciei muchiului detrusor. Afectarea aceasta duce la alterarea senzaiei de umplere a vezicii i la areflexia detrusorului (lipsa de reacie). simptomatologia, n stadiul incipient este asimptomatic, dar, ulterior, pot aprea simptome ca: dificulti la miciune, senzaie de miciune imperioas, jet slab, jet ntrerupt, creterea intervalului dintre miciuni, golire incompet a vezicii urinare. Diagnosticul ecografia pn i dup golirea vezicii urinare, urografia, cistoscopia. Mai sofisticate cistograma, cistometrografia, msurtori ale fluxului urinar.Neuropatia autonom a aparatului urogenitalDisfuncia erectil i impotena sexual Disfunca erectil este cauzat de neuropatie, Principala anomalie pare s fie la niveul sistemului parasimpatic, responsabil de rigiditatea penian. Impotena sexual este prezent la 30-75% dintre brbaii cu DZ, n etiopatogenia ei intervenind, n primul rnd NDA, dar i ali factori printre care:NDA prin interesarea parasimpaticului, i prin cea a simpaticului, Scderea concentraiei peptidului intestinal vasoactiv Deficitul senzorial al nervului dorsal al penisuuiAngiopatia ocluzia ramurilor ruinoase interne, sindromul LericheNumeroasele medicamente administrate care pot influiena funcia sexualFactorii psihogeni.

Debutul impotenei este progresiv, ea devenind definitiv la aproximativ 2 ani de la apariia primelor semne.

La femei disfuncia sexual este mai greu de apreciat, simptomatologia ei fiind reprezentat de: scderea dorinei sexuale, a libidoului a lubrefierii vaginale i a capacitii de a atinge orgasmul, dispareunie.

Anomailii de sudoraie periferic localizarea cea mai frecvent este la picioare i gambe (n oset) i const n pierderea transpiraiei (anhidroza picioarelor). Pielea este uscat, cu crpturi, ce pot constitui pori de intrare pentru infecii. n mod tipic, hipo- sau anhidroza picioarelor se poate asocia cu diaforez (transpiraie excesiv) n partea superioar a corpului (cap, gt, trunchi). Redistribuirea rspunsului sudomotor este un semn precoce de disfuncie simpatic.

Anomalii de sudoraie legate de alimentare Aceast categorie de anomaii ale sudoraiei este foarte caracteristic n NDA. Transpiraia debuteaz brusc, la puin timp dup nceputul masticrii unor alimente gustoase (n special brnz) la frunte, i cuprinde faa, scalpul, ceafa uneori umerii i partea superioar a trunchiuui, oblignd pacienii s se tearg cu prosopul n timpul meselor. Mecanismul este necunoscut, se suspecteaz o regenerare aberant a nervilor.

Anomalii nocturne ale sudoraiei unii pacieni prezint epizoade nocturne de transpiraie, rare i neexplicabile, nedeterminate de hipoglicemie, necesitnd schimbarea pijamalei i a cearafurilor.

Glandele sudoripare Slides current until 2008

9797Damage to the autonomic nervous system accompanies significant peripheral neuropathy.

Normally, feet perspire, keeping the skin moist and supple.In autonomic neuropathy, people lose the ability to perspire; the skin dries out and becomes cracked.

These cracks are a very common portals for infection. Msuri ce vizeaz combaterea procesului lezional progresiv al fibreor nervoaseMetodMedicamentDoz/ziAmeliorarea controluui glicemicBenfotiamin, singur sau n combinaie cu cianocobolamin i piridoxinMilgama monoMilgama 100Milgama N1c x 3 ori pe ziAntioxidanteAcid -lipoic

Vitamina E600-1200mg/zi i/ apoi per os400 1200 UnVasodilatatoareTrandalopril Sulfat de magnesiu 20%0,5-4mgi/v, intraarterialMsuri antialgiceAINSIbuprofenDiclofenac 800-1200mg100-200mgAntidepresive tricicliceAmitriptilinImipramin25-150mg25-150mgAlte antidepresiveInhibitori selectivi ai recaptrii serotonineiInhibitori ai recaptrii a serotoninei i noradrenalineiParoxetinDuoxetin (Cymbalta)40mg60-120mgAnticonvulsante GabapentinCarbamazepin900-1800mg200-800mgUnguent cu capsaicinCapsaicin 0,075%De 3-4 oriAlte preparateClonidin 0,1mgTerapie a durerii refractare (opioide)Tramadol50-400mgDecomprimarea chirurgical a nervului tibial posterior

Complicaiile macrovasculareMacroangiopatia Mai mut de 70% din decesele pacienilor cu DZ sunt de natur cardiovascular;

Substratul anatomic este leziunea aterosclerotic i foarte rar, calcificarea mediei arterelor sau mediocalcinoza Mnckeberg.

Termenul de macroangiopatie este adecvat cnd ateroscleroza apare la un pacient cu DZ de lung durat > 10 ani, mai ales 20 ani cu un control glicemic precar, altfel se vorbete despre ateroscleroza asociat cu DZ

Predomin n Dz tip 2

Hiperglicemia este factor de risc aterogenic

Afectarea vascularBoala arterial periferic 20-30% din cauza diabetului

Boala coronariande 2-3 ori mai frecvent,vrsta mai tnr,mortalitate cardiovascular de 2-3 ori mai mare.

Boala cerebrovascularAVC de 3 ori mai frecvent la diabetici, mortalitate crescut.

Particularitile aterosclerozei n DZ :

mai frecvent dect la nediabetici;

mai precoce, cu cel puin 10 ani;

mai extins i mai grav;

mai distal, interesnd i arterele mici, terminale, ceea ce limiteaz posibilitile chirurgiei reconstructive a arterelor membrelor inferioare;

anuleaz protecia sexului femeninAfectarea cordului n cadrul diabetuluiboala coronarian de natur aterosclerotic;

cardiomiopatia diabetic ( fr contribuia patologiei coronariene), constnd n modificri interstiiale (cu pstrarea miocitelor) i depuneri de material PAS pozitiv;

microangiopatia diabetic (ngroarea membranei bazale i formarea de microaneurisme, n microcirculaie);

Neuropatia autonom;

consecinele HTA ( hipertrofia ventricular stng, apoi perturbarea funciei sistolice, i adesea insuficiena cardiac).Boala coronarian leziunile arterelor coronarienepredomin leziunile tritronculare (ateroscleroza coronarian fiind difuz i sever, iar placa de aterom, mai friabil, evolund neateptat spre ruptur, din cauza coninutului foarte mare de lipide, macrofage i trombi);

coronarele au n majoritate multiple ulceraii ale plcilor de aterom, precum i trombi, astfel nct infarctul poate aprea i ntr-o zon cu stenoz destul de larg;

leziunile aterosclerotice sunt localizate distal, ceea ce fac dificile angiopastia cu stent i bypassul;

dezvoltarea circulaiei colaterale este mult mai redus.

Infarctul miocardic acut la diabeticiPacienii cu DZ au un risc mai mare de infarct miocardic acut; pronosticul este mai sever,

absena simptomatologiei dureroase caracteristice (n circa 80% din cazuri) datorat prezenei neuropatiei diabetice asociate;

la o extensie egal a zonei infarctizate, o mortalitate mai nalt.

mai frecvente compicaiile ca reocluzia coronarian, reinfarctizarea, rupturile de cord i diminuarea hiperkineziei compensatorii din teritoriile vecine infarctului.Tratamentul bolii cardiovasculare are ca scop prevenirea apariiei sau ncetinirea evoluiei acestor complicaii.Optimizarea stilului de viaOptimizarea controlului metabolicTratamentul farmacologic:Combaterea ischemiei miocardice prin aciune asupra factorilor de risc:Inhibitorii enzimei de conversie preparate de prima linie din cauza efectului de scdere a postsarcinii ct i a celui de remodelare ventricular;-blocantele selective scad consumul miocardic de oxigen, prin diminuarea frecvenei cardiace;Blocantele canalului de Ca Diureticele economisitoare de K au indicaie n special la persoanele cu HTA i insuficien cardiac;NitraiiTratamentul dislipidemiei Statinele Fibrai n prezena hipertrigliceridemieiTratamentul antiagregant pachetar Aspirina 100 mg/zi la toi pacienii cu unu sau mai muli factori de risc cardiovascularTratament de revascularizare.Boala arterelor cerebraleAVC de 3 ori mai frecvent la diabetici, inducnd o mortalitate crescut.

Frecvena crete cu vrsta, cu durata diabetuui, cu prezena hipertensiunii arteriale i cu gradul dezechilibruui metabolic.

Sunt mai frecvente la femei dect la brbai.

Leziunea cea mai frecvent este reprezentat de AVC-ul ischemic ,

hemoragia cerebral are o frecven mai mic dect infarctul cerebral, dar are o gravitate mai mare.

Ca i n cazul infarctului de miocard, accidentele vasculare cerebrale acute pot fi o complicaie a DZ necunoscut anterior i netratat.Boala arterelor perifericelocalizarea cea mai frecvent este sectorul membrelor inferioare, vascularizarea membrelor superioare fiind mai rar interesat.

manifestrile vasculare sunt prezente naintea diagnosticrii DZ i se agraveaz paralel cu durata acestuia, cu ct calitatea controlului glicemic este mai precar.Particularitile arteriopatiei diabetice sunt urmtoarele:Apare de 2 ori mai frecvent la diabetici, iar dintre acetia mai frecvent la fumtori,

Raportul de frecven ntre brbai/femei, la arteriopatia aterosclerotic este de 5/1, la diabetici scade la 3/1;

n cele mai multe cazuri claudicaia intermitent ntlnit n arteriopatia aterosclerotic este rar la pacienii diabetici datorit asocierii neuropatiei;

Macroangiopatia se asociaz cu leziuni extinse n arteriole, precum i n vasele mai mici.Diagnostic:

Acuzedurere cu caracter de claudicaie intermitent apare la mers, dispare n repaos. ExaminareInspecia paloarea tegumentelor, accentuat de ridicarea membrelor,dispariia pilozitii, modificri trofice ale unghiilor, tegumente reci, ulceraii i gangrene.Palparea pulsului arterial: examinarea ncepe la nivelul arterelor distale, absena pulsului semnific obstrucia arterial;Ascultaia arterelor (femurale) evidenierea suflurilor semnific o stenoz semnificativ (>50% din lumen);Investigaii paraclinice:ultrasonografia Doppler cu calculul indicelui glezn-bra, raportul ntre tensiunea arterial sistolic la gamb i cea brahial (normal > 0,9),

angiografia cu substan de contrast sediul i carcterul aterosclerozei,

angiocomputertomografia evideniaz sediul i importana ateromatozei.

Clasificarea dereglrilor vasculare perifericeGradul Parametrii IPulsaia pstratIGB 0,9 1,2IDB 0,6Oximetria transcutanat 60mmHgIIClaudicaie intermitentIGB 0,9 cu tensiunea sistolic la glezn 50mmHgIDB 0,6 n cazul tensiunii digitale 30mmHgOximetrie transcutanat 30-60mmHgIIITAS la glezn 50 mmHgTensiunea n arterele digitale 30mmHgOximetrie transcutanat 30mmHg

Piciorul diabeticPiciorul diabetic definete un spectru variat de afeciuni ale picioarelor la pacienii cu diabet zaharat (care implic practic toate structurile anatomice i biomecanica piciorului), care pot s duc la distrucii tisulare care s impun efectuarea de amputaii ale membrelor inferioare.

Ulceraii 4-10% din pacienii cu diabet

Amputaii determinate de diabet constituie 40-80%

Riscul de amputaie este de 10-20 ori mai mare la persoanele cu diabet

Reguli,,regula lui 15,,,,regula lui 50,,15% - vor avea ulceraie;

15% - se complic cu osteomielit;

15% - se soldeaz cu amputaie.50% - amputaii transfemurale sau transtibiale;

50% - sufer a doua amputaie n 5 ani;

50% - decedeaz n 5 aniDiabet zaharatNeuropatie autonomNeuropatie motorieNeuropatie senzitivSensibilitate redusDeformarea planteiDereglri vasculareAtrofia muchilor planteiHipohidroz Tegumente uscateTegumente reciHiperkeratoz Crete presiunea plantarRisc crescut pentru ulceraiiReguli pentru ngrijirea picioarelornclminte ortopedic, corecia deformrilorCaracteristici clinice ale ulceraiilor neuropate i ischemo-neuropateCaracteristica Ulceraie ischemo-neuropateUlceraie neuropatLocalizareHaluce, suprafaa lateral a piciorului, clciPlanta anterioar(capul distal al metatarsientelor, alte puncte de compresiune anormal)Aspect negriciosAlb-slninosPiele nconjurtoareSubire, atroficHiperkeratozPuls Redus sau absentPrezentSemne locale de infecieReduse Evidente Temperatura i aspectul tegumentelorTemperatura sczut, tegumente palide sau cianoticeTemperatura normal sau picior cald, tegumente cianoticeDurere Prezent Absent SensibilitateSensibilitate normal sau diminuatHipoestezie tactil, algic, vibratorieLa inspectieCauta orice modificare osoasa cunoscand principalele modificari de la nivelul piciorului.

117

www.diabetes.usyd.edu.au/foot/Neurop1.htmlwww.thefootclinic.ca/services_diabetic.phpUlcerele neuropatice

1) indolore2) nconjurate de un calus3) Asociate cu prezena pulsaiilor arterelor periferice (circulaia neafectat)Prevenia piciorului diabeticEducaia pacientului pentru ngrijirea piciorului:Examinarea piciorului zilnicngrijirea pielii i unghiilor.Incalaminte adecvata

Identificarea deformrilor osoase

Renunarea la fumat

Evalueaza/imbunataeste controlul:GlicemieiTAFactorilor de risc cardiovasculari119Controlul riguros Ingrijirea piciorului.Examen neurologic anual pentru depistarea in stadii precoce.

Osteoartropatia CharcotAfeciune degenerativ cu distrucie progresiv a oaselor i articulaiilor piciorului (1868).

Caracterizeaz o deformare a piciorului, secundar afectrii articulaiilor tarso-metatarsiene, metatarso-falangiene i tibio-tarsiene.

Clinic - esuturile piciorului sunt edemaiate, tumefiate cu fenomene inflamatorii (cldur, congestie), frecvent nedureroase.

Jean -Martin Charcot 1825 -1893 Dezvoltarea osteoartropatiei CharcotComponenta neuropaticComponenta osoasSensorial-motorieAutonomScderea sensibilitiiAtrofie muscular

Afectare simpaticunt arterio-venosHipervascularizareDemineralizare

OsteopenieOsteoliz

TraumaInflamaiaMicrotraumatismeleInstabilitatea articulaiilor OSTEOARTROPATIA CHARCOT Patogeneza osteoartropatieiI stadiu debut distrucia acut a articulaiei cu fragmentare osteofragmentar, elongarea capsulei articulare, distorsiunea aparatului ligamentar i subluxaii;

II stadiu - consolidare rezorbia fragmentelor i consolidarea lor cu restul osului;

III stadiu reconstrucie remodelarea osului cu scderea sclerozei osaose.DiagnosticManifestrile cliniceEdem plantar cu hipertermie;Creterea temperaturii locale > 20 C vs piciorul contrlateral;Deformarea piciorului

Investigaii instrumentaleRadiografia plantarScintigrafia osuluiIMR /CTMarkerii inflamaeiei

Tratamentul Scopul: prentimpinarea apariiei deformrii piciorului i dezvoltrii ulceraiilor iniiat n faza activ.

Metode:Imobilizarea membruluiTratament medicamentosTratament chirurgicalCorecii ortopediceCerine pentru formularea diagnosticuluiDiabet zaharat:Tipul (1 sau 2).Gravitatea uoar, medie, grav.Nivelul compensrii (compensat, subcompensat, decompensat).Microangiopatie diabetic:Retinopatie (de menionat stadiul la OD i OS, starea dup laserocoagulare).Nefropatie (de menionat stadiul).Neuropatie diabeticSindromul piciorul diabetic (de menionat forma)Macroangiopatie diabetic:Cardiopatie ischemic.Insuficiena cardiac.Afeciuni cerebrovasculare.Angiopatie periferic.Hipertensiunea arterialDislipidemiaAfeciuni asociate. Cetoacidoza Cetoacidoza diabetic (CAD) este o complicaie metabolic acut sever a diabetului zaharat, care poate pune n pericol viaa pacientului.

CAD se datorete insuficienei severe (relative sau absolute) de insulin, asociat cu o secreie excesiv de hormoni de contrareglare: glucagon, cortisol, catecolamine, GH (STH)

Diagnostic hiperglicemie >14mmol/l

cetoz (corpilor cetonici n snge > 5mmol/l) acidoz metabolic (scderea pH-ului i a bicarbonatului seric).

Clasificare pH-ului sub 7,35 - cetoacidoza moderat,

pH-ului sub 7,3 - cetoacidoza avansat, precom

pH-ului sanguin sub 7,2 i/sau CO2 (rezerva alcalin) sub 10mEq/l cetoacidoz sever sau coma cetoacidozicCauzele cetoacidozeiPacienii cu Dz de tip 1Cetoacidoz ca manifestare primar a diabetului (25%)Omiterea sau ntreruperea injeciilor de insulin.Maladii intercurente, procese inflamatorii, acutizarea maladiilor croniceStres psihoemoional, intervenii chirurgicaleDZ instabil brittle diabetes

Pacienii cu Dz de tip 2Maladii intercurente severe, procese inflamatorii, acutizarea maladiilor cronice, IMA, AVCIntervenii chirurgicaleMedicamentoas glucocorticoizi, diuretice, contraceptive AcidozaInsuficiena sever de insulin - hipersecreie de hormoni contrainsuliniciLipoliza Sinteza i utilizare a glucozeiProteoliz Acumularea de AGLAcumulare de AAHIPERGLICEMIEGluconeogenezaGluconeogenezaCetogenez Glucozurie i diurez osmoticDeshidratare i pierdere de electroliiDereglarea funciei renaleScad rezervele tampon a organismului

HIPERGLICEMIAManifestri cliniceCetoza i acidozaHalen acetonicGreuri, vome (rza de cafea)Respiraia Kusmaul

Semne de pseudoperitonit

Deshidratarea Scade turgorul pielii, globilor oculari;Scade TA

134

Paraclinic

Glicemie > 14mmol/l, deseori fiind cu mult mai mare;

Cetonemie i cetonurie;

pH sanguin sczut i bicarbonat sczut, n funcie de stadiul CAD;

K: capitalul total al potasiul este sczut, kaliemia variaz n funcie de durata CAD, la nceput fiind normal sau chiar uor crescut (ca urmare a deshidratrii, oliguriei i acidozei), ca s scad n timpul tratamnetului

Na este, de obicei, normal, dar poate fi diminuat, din cauza hiperglicemiei, de aceea este important determinarea sodiului corectat, dup formula

osmolaritatea plasmatic este crescut

leucocitoz, proporional cu nivelul cetonemiei, moderat de obicei, ce poate exista chiar n absena unei infecii, dar devine sever n cazul infecii asociate;

ureea sanguin crescut prin deshidratare; creatinina fals crescut la diabeticii cu funcie renal normal, sau real crescut la cei cu alterarea funciei renale;

lipaza este mrit de cel puin de trei ori peste limita superioar a normalului; amilazele pot fi crescute moderat sau foarte mult crescute n pancreatita acut

Controlul de laboratorGlicemia fiecare or, pn la 13-14 mmol/l, apoi 1 dat la 3 ore.Acetona n urin de 2 ori pe zi, primele 2 zile apoi 1 dat n zi.AGU i AGS iniial i apoi 1 dat la 2-3 zile.K, Na de 2 ori n zi.EAB de 2 ori pe zi.Creatinina sngelui iniial apoi 1 dat la 3 zile

Coma diabetic hiperosmolarComa diabetic hiperosmolar (CDH) fr cetoacidoz este o compicaie metaboic acut, ntlnit la pacienii cu DZ,indus de un deficit insulinic (relativ) sever i caracterizat printr-o hiperosmolaritate plasmatic, (hiperglicemic i hipernatriemic), ce depete 320mOsm/l.Coma hiperosmolarComa hiperosmolar se ntlnete de 10 ori mai rar;

Mai frecvent se ntlnete la pacienii cu DZ de tip 2 peste 50 ani;

Letalitate nalt; Cauza principal : deficitul de insulin + dehidratarea pronunat

Factori declanantori ai CDH

hipernatriemii prin scderea aportului de apalterarea mecanismului seteideprivarea de aphipernatriemii prin creterea eliminrilor de appierderi cutanate i pulmonareocul calorictranspiraii excesivearsuripolipneepierderi digestivediareevrsturipierderi renalediabet insipid central i nefrogeninsuficiena renalrinichi hipopotasemic, hipocloremic, hipercalcemicdiurez osmotic indus (manitol, uree)

Cauzele probabile ale faptului c hiperglicemia sever din CDH nu se nsoete de cetoz:

Secreia de insulin este suficient ca s previn lipoliza i deci cetogeneza, dar inadecvat pentru a inhiba producia hepatic de glucoz i hiperglicemia este mai marcat;

Efectele mai reduse ale hormonilor de contrareglare;

Inhibarea lipolizei, de ctre starea hiperosmolar.

DEFICIT (RELATIV) SEVER DE INSULINutilizarea glucozeiglicogenolizaHIPERGLICEMIEGLICOZURIEPOLIURIECetogenez normal sau uor crescutInhibiia lipolizeiEliminarea de electroliiK, Na +

HIPOVOLEMIErenin-angiotensin-aldosteronNaHIPEROSMOLARITATEDESHIDRATARECOMAAlterarea senzaiei de sete la vrstniciDiagnostic biologic

Glicemie > 35mmol/l;

Osmolaritate seric efectiv > 320 mOsm/l;

Corpi cetonici serici n concentraie normal sau puin crescui;

Corpi cetonici urinari abseni;

pH arterial > 7,30;

bicarbonat seric > 15mEq/l;

deficit anionic < 12;

Calcularea osmolaritii serice se poate efectua dup formula:mOsm/l = 2(Na + K)+ glicemie (mmol/l) + uree (mmol/l)Coma lactacidozicAcidoza lactic - stare de acidoz metabolic caracterizat prin concentraie plasmatic crescut de lactat i cu deficit anionic important.

CAUZELEFormarea excesiv de lactatncetinirea eliminrii acidului lacticClasificareaLactacidoza n diabet

Administrarea biguanidelor Decompensarea diabetului

Prezena hipoxiei

Scade eliminarea lactatului prin rinichiConsecinele sistemice ale acidozei lactice sunt urmtoarele:

respiratoriidispnee, tahipnee, respiraie Kussmaulscderea contractilitii diafragmuluicardiacereducerea sensibilitii la catecolaminescderea contractilitii miocardului (pH < 7,1)creterea frecvenei cardiace i a contractilitii (pH < 7,2)neurologicecreterea fluxului sanguin cerebralscderea metabolismului cerebralalterarea statusului mentalaltelescderea perfuziei renale i hepaticeaccelerarea ratei metabolicecreterea catabolismului proteic.

Tabloul clinic

tablou clinic grav, cu instalare brusc, n decurs de cteva ore, sau progresiv, n cteva zile, n funcie de etiologie. Anamneza istoric de afeciuni recente sau de boli cronice care asociaz sau agraveaz hipoxia, schimbri recente ale medicaiei (biguanide), ingestie de substane toxice.

astenie muscuar rapid progresiv, dureri i crampe musculare, dureri abdominale, grea, vrsturi.

Alterarea strii de contiin, de la somnolen i obnubilare, la com profund, oc cu oligurie, hipotermie, paloare sau cianoz periferic, tegumentele i mucoasele deshidratate, polipnee ampl (respiraie acidotic de tip Kussmaul), tahicardie, hipotensiune arterial, oligurie.Diagnostic de laborator

pH < 7,1

scderea rezervei alcaline, de obicei < 10 mmol/l;

creterea marcat a deficitului de baze.

Lactatul seric este crescut > 5mmol/l

Deficitul anionic este mult mrit

Raportul acid lactic/acid piruvic este crescut

Hiperglicemie moderat

Corpi cetonici moderat crescui

Concentraii elevate ale ureii i creatininei serice.Coma cetoacidozicComa hiperosmolarComa lactacidozicCauze Lipsa tratamentului cu insulinAsocierea patologiilor cu pierderi de lichidePatologii ce determin hipoxia;Administrarea biguanidelorTipul diabetuluin special DZ de tip1, DZ tip 2 asociat cu infecii grave intercurenten special persoanele n vrstDiabetul tip 2 de regulMecanisme etiopatogenice de bazDeficit sever de insulin + creterea hormonilor contrainsulinariDeficit relativ sever de insulinAcumularea lactatuluiClinicSimptomele hiperglicemieiacidozei, deshidratriiDeshidratare marcatSimptome neurologiceRisc de trombozeSimptome musculare, alterarea cunotineiDebut lenttreptatbruscGlicemia Majorat 14-20mmol/lMarcat pn a 50mmol/lmoderatCorpi cetoniciBrusc pozitivAbseni sau puin crescuiModerat crescuipHpH < 7,35pH arterial > 7,30;pH < 7,1

Diagnosticul diferenialHipoglicemia Stare caracterizat prin scderea nivelului glicemiei pn la 2,8 mmol/l n prezena semnelor clinice specificeSAUscderea glicemiei pn la 2,2 mmol/l chiar i n lipsa semnelor clinice.Factori provocatoriLegate de tratamentul hipoglicemiant

1.Supradozarea insulinei sau SU, MTG:Greeli medicale (doze majorate, nivel glicemiei foarte jos);Greeli ale pacienilor (colectarea incorect a dozei, doze excesiv de mari, lipsa autocontrolului);Defecte ale pen-urilorDefecte ale glucometruluiSupradozare cu scop de suicid

2. Modificarea farmacocineticii preparatelor de insulin i ADOSchimbarea tipului de insulin;Clearanceu sczut (IRC i insuficien hepatic, prezena ac ctre insulin)Injectare incorect a insulinelor (adncimea, locul incorect, masajul locului injectrii)

3.Creterea sensibilitii la insulinEfort fizic ndelungat

Factori provocatoriDereglri n alimentaie:Cantitate insuficient de glucideSistarea unei alimentriEfort fizic neplanificatAdministrarea alcooluluiInsuficiena evacurii gastrice (neuropatie autonom)Sindrom de malabsorbieSarcina I trimestru

Etapele contrareglrii neurohormonale3,3 - 5,5 mmo/l4,0 4,2 mmol/l4,3 3,7 mmol/lValorile normaleInhibarea secreiei de insulinStimularea hormonilor contrainsulinariP. DeFeo 1986N. Schwartz 1987, C. Fanelli 1994Glucagon, catecolaminelerspunsul acut la hipoglicemieSTH, cortizolulrecuperare dup hipoglicemia prelungit

Hiperactivitatea simpatic:

transpiraii, palpitaii,tahicardie, agitaie, tremor, anxietate, paloare, parestezii, hipertensiuneStimulare parasimpatic

discomfort epigastric, senzaie de foame, greuriSecreie crescut de glucagonborborisme, greuri, discomfort abdominal, cefaleeSimptomele neuroglicopenice

Perturbarea ideaiei i judecii, disforie, iritabilitate, furie, agresivitate, modificri de personalitate, labilitate emoional,etc.

Simptomele neuroglicopenice

Simptome neurologice anizocorie, nistagm, hiperkinezii, convulsii clonico-tonice, Semne cliniceSimptome adrenergiceSimptome neuroglicopeniceTahicardiaMidriazTremorPaliditatea tegumentelorTranspiraiiGreuriSenzaie de foameagresivitateSlbiciuni generaleScderea concentrrii atenieiCefaleeVertijeParesteziiFobieDereglri de comportamentDezorientareAmnezieDereglri de coordonare a micrilorPareze i paralizii tranzitorii

DiagnosticGlicemia < 2,8 mmol/l com glicemia < 2,2 mmol/l

ComplicaiiCardio-vasculareNeuropsihiceAlteleFibrilaie atrialTahicardie paroxismalIschemia miocarduluiAngin pectoralIMAMoarte subitAVCConvulsiiComaPareze, paraliziiDecorticareDereglri ale memoriei i ale intelectuluiPsihoze Fracturi osoaseLuxaiiTraume craniocerebraleArsuri

Tratamentul Hipoglicemie uoar (fr pierderea cunotinei):Administrare de glucide uor asimilabile 1-2Un de pine (zahr 4-5 buci; miere, dulcea 1-2 linguri, 200ml de suc dulce, 100ml ap dulce, 2-4 bomboane de ciocolat). Dac hipoglicemia este cauzat de IP se recomand adugtor de administrat 1-2 Un de pine (glucide greu asimilabile) pine, terci.

Hipoglicemie sever Glucoz 40% - 20 100ml pn la restabilirea cunotineiGlucagon 1,0 subcutan sau intramuscularSol Glucoza 5% - 10% intravenos (n cazul dac nu se restabilete cunotina dup administrarea glucozei de 40%)

Stadializarea cetoacidozei diabetice

STADIUL

(dup Assal)STADIULpHCO2TOTAL

(mEq/l)baze

EXCES

(mEq/l)GLICEMIE

(mg%)SEMNE CLINICE

CETO-

ACIDOZ

INCIPIENT( 7,35

26 - 21- 2 ( - 5

( astenie,

( poliurie,

( polidipsie.

CETOZCETO-

ACIDOZ

MODERAT

7,35 - 7,3120 - 16

- 5 ( - 10300 - 400( astenie, anorexie,

( poliurie,

( polidipsie,

( halen acetonemic,

CETO-

ACIDOZCETO-

ACIDOZ AVANSAT

( PRECOMA)7,30 - 7,2015 - 11

-10( -15600 - 800( anorexie, epigastralgii,

( poliurie, polidipsie,

( vrsturi, halen acetonemic

( S.A.D.

( respiraie Kussmaul.

COMA CETO-ACIDOZICCETO-

ACIDOZ

SEVER

( COMA )( 7,2010( - 15

( 800( halen acetonemic,

( deshidratare intens,

cu nfiare cadaveric,

( respiraie Kussmaul,

( hipotermie,

( tahicardie,

( hipotensiune arterial,

( hipotonie muscular,

( hipo-ROT

( com.