coma. ati

8/13/2019 Coma. ATI

1/83

COMA,FORMELE CRONICE DE

ALTERARE A CONTIENEI,MOARTEA CEREBRAL

Catedra Anesteziologie-reanimatologie nr. 1 V. Ghereg

Dr. n med., asistent universitarSvetlana Plmdeal

8/13/2019 Coma. ATI

2/83

Ce este contiena?

interes fade propria persoan&

mediul nconjurtor

precum i

responsivitatea lanecesitile proprii

&stimulii din exterior

8/13/2019 Coma. ATI

3/83

Sunt cteva nivele de alterare acontienei:

obnubilare,stupor,com.

8/13/2019 Coma. ATI

4/83

Obnubilarea (lethargy)

Reducerea activitii fizice i mintale

Imposibilitateade a pstrastarea de veghenlipsa unui stimul din

exterior.

8/13/2019 Coma. ATI

5/83

StuporulStarea n care pentru a obine trezirea pacientului

este nevoie deun stimul de intensitate i durat mai mare,

iar la ntreruperea aciunii stimulului bolnavul revinela starea de stupor

La trezirea bolnavului

deschiderea ochilor nu este un element absolutobligator

8/13/2019 Coma. ATI

6/83

Sopor = stuporeste definit ca somn profundi este termenul utilizat mai frecvent

n statele Europene

8/13/2019 Coma. ATI

7/83

Coma

De la cuvntul grecesckomas, sau somn

profundreprezint starea de

lips a responsivitiiiincapacitatea pacientului

de a restabili starea deveghe

la aciunea stimulilor venii

din interior sau exterior(llipsa strii de alert).

8/13/2019 Coma. ATI

8/83

Neuroanatomia

Sistemul reticular -structur a trunchiului

cerebralcare regleaz alternareastrii de veghe cu cea de

somn

8/13/2019 Coma. ATI

9/83

Neuroanatomia

Stimularea electric a zonelor formaiunii reticulare la unanimal ce doarme produce trezirea lui,

n timp ce ablaia sau coagularea acestor centri producestarea de com.

Leziunile cilor conductoare de la nivelul fromaiunii reticularedin trunchiul cerebralsau a formaiunii reticulare propriu

ziseau cel mai mare impact nschimbarea nivelului de contien.

8/13/2019 Coma. ATI

10/83

Cauzele comei

Dereglri metabolicea. hipoxiab. Disbalane hidro-

electrolitice

c. Dereglri endocrine,d. Toxine endogene,e. Cauze psihiatrice

Intoxicaiimedicamentoasea. Preparate

medicamentoase prescriseb. supradozare

8/13/2019 Coma. ATI

11/83

Cauzele comei

Efecte de masa. Traumatism

cerebralHematom

epiduralHematom

subdural contuzie

b. Abscescerebral

c. Neoplasmcerebral

8/13/2019 Coma. ATI

12/83

Cauzele comei

Patologiicerebrovascularea. stroke ischemic

b.stroke hemoragicc. malformatii

arterio-venoased. Hemoragii

spontanesubarahnoidiene

8/13/2019 Coma. ATI

13/83

Concepte cheie

Doctrina Monroe-Kellie

PPC=TAM-PIC

Flux Sanguin Cerebral

8/13/2019 Coma. ATI

14/83

Doctrina lui Monroe-Kellie

Cutia cranian este o structur fix,rigid

Compliana intracranianSubstana cerebral 1200-1600 mlComponent sanguin 100-150 ml

Lichid cerebrospinal 100-150 ml Lechid extracelular

8/13/2019 Coma. ATI

15/83

Curba presiune-volum

8/13/2019 Coma. ATI

16/83

PPC= TAM-PIC

PPC meninut la valori > 60 mmHg

TAM = (TAs + 2 TAd)/3

PIC meninut la valori < 20 mmHg

8/13/2019 Coma. ATI

17/83


Presiune arterial

PaCO2

PaO2

8/13/2019 Coma. ATI

18/83


Skull= Brain+ Blood+ CSF

8/13/2019 Coma. ATI

19/83

Bioxid de carbon


8/13/2019 Coma. ATI

20/83

Oxigen


8/13/2019 Coma. ATI

21/83

Factorii care influeneazFSCi PIC

SporeteHipertermiaHipercapnia

HTAHipoxiaAcidozaDurerea

Anestezicele volatileConvulsiilePEEP

DescreteHipotermia

HipocapniaHiperoxia

Hiperventilaia

Alcaloz

8/13/2019 Coma. ATI

22/83

Edem cerebral

Edem cerebral este definit casporirea prii lichide la nivelul esutului

cerebral.Edem vazogenEdem citotoxic

8/13/2019 Coma. ATI

23/83

Edem vazogen

Alterrii integritii BHE

migrarea exudatuluiproteic

8/13/2019 Coma. ATI

24/83

Edem vazogen

Survine n urmtoarele situaii clinice:Tumori cerebrale,abscese,

Traumatism cerebral,

meningite,Infarcte cerebrale,Hemoragii cerebrale

NB. Corticosteroizii bine venii

8/13/2019 Coma. ATI

25/83

Edemul citotoxic

Este definit ca tumefiereacelulei neuronale , gliei i acelulelor endoteliale

Se dezvolt n lipsa alterriiintegritii BHEi

de cele mai deseori este

rezultatul depleieienergiei celulare

8/13/2019 Coma. ATI

26/83

8/13/2019 Coma. ATI

27/83

Edem citotoxic

Hypoperfuzia cauz Nr 1

Corticosteroizii nu au nici un beneficiuAgenii osmoticiau demonstrat beneficiu

modest

8/13/2019 Coma. ATI

28/83

Edemul cerebral

este periculos prinfenomenul de masi

distorsiunea esutului cerebralperifocal

deplasarea esutului cerebral

8/13/2019 Coma. ATI

29/83

Dislocarea esutului cerebral ihernierea

Dislocarea reprezint distorsiuneaanatomiei cerebrale, iar

deprimarea nivelului de contien

este una dintre cele mai comunemanifestri clinice.

n acelai timp, deprimarea nivelului decontien poate fi relativ tardiv.

8/13/2019 Coma. ATI

30/83

Hernierea cerebral

Relaianivel de contien/deplasarea orizontal a

structurilor medii:

0 to 3 mm stare de alert3 to 4 mm obnubilare

6 to 8 mm - stupor> 8 mm - com

8/13/2019 Coma. ATI

31/83

Hernierea cerebral

Hernierea sub falx

Hernierea transtentorial lateral

Hernierea transtentorialcentralHernierea cerebelar (n foramen

magnum)

Hernierea n brea osoas

8/13/2019 Coma. ATI

32/83

Hernierea sub falx

Este o form anterioar dedislocare

Produce alterarealicvorodinamicii (obstrucia lanivelul foramenului Monro), cu

dezvoltareahidrocefaliei ocluzive.

NB. Alterarea contienei este unsemn tardiv.

8/13/2019 Coma. ATI

33/83

Hernierea transtentoriallateral

O form de dislocarea nforamenul tentorial

herniere lateral transtentorial.Aceasta produce compresia

a. cerebrale posterioarei cu pericolul dezvoltriiischemiei la nivelul lobului

occipital, medial temporal italamus.

8/13/2019 Coma. ATI

34/83

Herniere transtentorial central

Rezultatul unui proces global:ischemie global/infarct,

meningit, meningoencefalit,

insuficien hepaticfulminant)

8/13/2019 Coma. ATI

35/83

Herniere central transtentorialRezult n:

compresia sever a trunchiului cerebral

compresia a. cerebrale posterioare bilateral,hidrocefaliei ocluzive.

8/13/2019 Coma. ATI

36/83

Cherniere cerebelarProcesele la nivelul structurilor

infratentoriale hernierea tonzilelor cerebelare

ia etajului inferior a trunchiului

cerebraln foramenul magnum

Clinic, precoce: Deprimarea contienei,

Dereglri ale sistemului autonom, Alterarea patentului respirator,

Semne de disfuncie atrunchiului cerebral.

8/13/2019 Coma. ATI

37/83

Herniere cerebelar

Lezarea proprie a trunchiului cerebrali

etajului superior al medulei,

Hidrocefalie ocluziv.

8/13/2019 Coma. ATI

38/83

Monitorizarea presiuniiintracraniene

4

1

Cateter ventricular

Monitorizareparenchimal

Monitorizare epidural

Monitorizare

subarachnoidian

2

3

8/13/2019 Coma. ATI

39/83

Cateter ventricular

metoda standardului de aur pentru monitorizarea PIC+

Ofer posibilitatea drenrii excesului LCS

8/13/2019 Coma. ATI

40/83

Examinarea bolnavului n stare de

com

Deprimarea acut acontienei este

o stare critic, urgen cu pericol devia

8/13/2019 Coma. ATI

41/83

Date anamnestice

debut acut al strii de compot fi indici a: Etiologie vascular cerebral(hemoragie subarahnoidian,hemoragie intracerebral, strokuri hemiemisferiale sau la nivel

de trunchi cerebral) Activitate epileptic generalizat, Leziune cerebral traumatic, supradozaj

debutul subacutpoate fi indice pentru: Patologie sistemic, Fenomene de mas intracraniene, Infecii degenerative Afeciuni neurologice paraneoplastice.

NB. Durata strii de com trebuie protocolizat deoarecentr-un ir de patologii reprezint un factor de prognozare arezulatului.

8/13/2019 Coma. ATI

42/83

Examinarea bolnavului n stare de

com Date anamnestice Examinarea complex a sistemelor

Examenul neurologic

8/13/2019 Coma. ATI

43/83

Examenul neurologic

Punctele cheie ale examenului neurologic includ n sinePatentul respirator

Dimensiunea i reactivitatea pupilarPoziia i micarea globilor oculari

Reflexul cornealTestarea funciei motorii

8/13/2019 Coma. ATI

44/83

Examinarea bolnavului incontient

I step: Este somnolent sau veghe cu ochiideschii

II step: n cazul c doarme se cuantificintensitatea stimulului pentru a producetrezirea lui

8/13/2019 Coma. ATI

45/83

Examinarea bolnavului incontient

A. Stimul verbalB. Stimulare fizic prin

scuturarea umruluiC. Stimul dolor prin aplicareaunei presiuni digitale n zonasupraorbital sau compresialojei unghiale a policelui sauhalucelui.

S l Gl t C

8/13/2019 Coma. ATI

46/83

Deschiderea ochilorSpontan 4

La excitant verbal 3La durere 2Lips 1

Rspuns verbalOrientat 5Confuz 4

Rspuns neclar 3Sunete neinteligibile 2Lips 1

Rspuns motorComennzi corecte 6Localizarea durerii 5

Rspuns n flexie i direcie 4Flexie indiferent de stimul 3Extenzie 2Lips 1

Scala Glasgow pentru Come

8/13/2019 Coma. ATI

47/83

Controlul respiraiei

Cortexul cerebral ilobii frontalisunt elementele cheie ncontrolul respiariei regulate.

8/13/2019 Coma. ATI

48/83

Forma i Reactivitatea pupilar

Dimensiuneapupilei este dictat debalana ntre sistemul

simpaticiparasimpaticla nivelul muchiului ciliar

prin efectuldilatatoriconstrictor

respectiv

8/13/2019 Coma. ATI

49/83

Calea parasimpatic

Disfuncia acestei ci deconducere va inducedominarea inervaiei

simpatice i respectivmidriaz ipsilateral leziunii

Nucleul

Edinger-Westphal

Al treilea n. cranian

ipsilateral (oculomotor)

8/13/2019 Coma. ATI

50/83

Calea simpatic

hipotalamus

Segment medular

superior toracic(T1 to T3 levels).

Pupila

Anumite dereglri de conducerepe traectul cii simpatice

sunt responsabile de dominareainfluxului parasimapatic la nivel

pupilar i respectiv pupil miotic ipsilateral

8/13/2019 Coma. ATI

51/83


Fotoreacie direct & Fotoreacie indirect Pulile mici reactive dereglti toxice-metabolice Pupile punctiforme (pinpoint) care- s responsive la

administrare de naloxon supradozaj cu opioide.

Pupile punctiforme cu reactivitate redus criteriude afectare a regiunii pontine. Pupile midriatice fixe semn de hiperactivitate

simpatic de genez endogen (convulsii sau leziuneischemic sever) sau catecolaminemie exogen

(dopamin sau norepinefrin), sau droguri cu efecteatropinice.

8/13/2019 Coma. ATI

52/83


Odat ce mezencefaluleste unicastructur a trunchiului cerebralunde calea

parasimpatic&simpatic a fibrelorpupilare

se intersecteaz, i astfel, lezareadirect a mezencefalului se reduce

n pupile de dimensiuni medii.Asemenea pupile pot fi al fel

constatate n moartea cerebral ileziune sever la nivel de

mezencefal.

8/13/2019 Coma. ATI

53/83

Forma i Reactivitatea pupilarPupil dilatat unilateral

la un pacient comatos hernierea lobului temporalipsilateral transtentorial,care produce compresia

nervului uculomotor

ipsilateral i respectiv afibrelor ciiparasimpatice.

Pupila midriatic unilateral, ca criteriu deafectare a n. oculomotor, eventual poate fiacompaniat i cu alte evidene, cum ar fi, deviaia

inferolateral a globului ocular.

8/13/2019 Coma. ATI

54/83


Traumatism cerebral cu anizocorie:Hematom ipsilateral epidural ,subdural, intracerebral.

Condiii nontraumatice cu anozocorie:infarct cerebral masiv,

hematom intracerebral spontan,tumor cerebral supratentorial

8/13/2019 Coma. ATI

55/83

Poziia i micarea globilor oculari

Globi oculari plutitori la un pacent n stare de com- demonstreaz

integritatea trunchiului cerebral

Pacientul comatos care nu este apt s ndeplineascanumite comenzi: Testarea reflexului oculocefalic

Testare reflexului oculovestibular

8/13/2019 Coma. ATI

56/83

Reflexul oculocefalic

Manevra ochilor de ppucare este performat prinrotirea brusc a capului

dintr-o parte n altai paralel

obsrevrea micrii globiloroculari.

Concordana ntre micrilecapului i a globilor oculari

-ntreruperea conexiuniloroculo-vestibulare la nivel detrunchi cerebral???

8/13/2019 Coma. ATI

57/83

Reflexul oculovestibular

Reflexul oculovestibular(proba caloric)determinat de stimularea

sistemului vestibular

sub aciunea fluxuluiendolimfatic dincanalele semicirculare.n cazul uni pacient

contient testulproducenistagm orizontal

8/13/2019 Coma. ATI

58/83

Reflexul oculovestibular

Pacientul incontient dar lipsit de leziunila nivelul trunchiului cerebral,este lipsit de faza rapid a nistagmului i

ochii tind s devieze n mod conjugat n

direcia stimulului.Patologiile structurale localizate la nivelultrunchiului cerebral

elimin posibilitatea cruiva rspuns la

testul caloric

8/13/2019 Coma. ATI

59/83

Reflexul cornean

Reflexul cornean este un important mecanismprotectiv al corneii

Calea aferentprin intermediul n. Trigemen(CN V),&

Calea eferentprin intermediul n. facial(CN VII)Reflexul corneal, la fel, reflect funcionarea

trunchiului cerebral

8/13/2019 Coma. ATI

60/83

Funcia motorie tractul corticospinal

Cortexul frontal corona radiata

ramul posterior alcapsulei interne

mezencefal Piramidele din parteaventral a medulei

Decusaia de la nivelul

jonciunii bulbulului cumedula spinal Tractul corticospinal

lateral

8/13/2019 Coma. ATI

61/83

Funcia motorie tractul corticospinal

Leziunea tractuluicorticospinal de

obicei induce

diminuareaactivitiispontane

contralaterale.

8/13/2019 Coma. ATI

62/83

Funcia motorie

Leziunea la niveluletajuluisuperior al mezencefalului

sausegmentului rostral -

postur de decorticarecaracterizat prin flexiamemebrelor superioarecontralaterale la nivelul

articulaiei cotului i

hiperextensiaextremitilor inferioare.

8/13/2019 Coma. ATI

63/83

Funcia motorieLeziunile zonei centrale a

mezencefaluluiietajul superior pontin,

cu trunchi cerebral relativintact subiacent-

poiie de decerebrarecaracterizat prin extensie aextremitilor contralaterale,att superioare ct i

inferioare.O asemenea postur mai poate fi

indus de leziuni structuralesau afectri metabolice carefoarte frecvent sunt incorectinterpretate drept activitate

convulsiv.

8/13/2019 Coma. ATI

64/83

Funcia motoriePentru testarea funciei motore

stimulul algic

trebuie aplicat la nivel defiecare extremitate&

regiunea supraorbital

8/13/2019 Coma. ATI

65/83

Metodele paraclinice dediagnostic al bolnavului comatos

Tomografie computerizat(CT)Rezonan Magnetic nuclear (MRI)

Puncie lombarElectroencefalografie (EEG)

Poteniale evocate (vizual, auditiv, somatosensorii)

8/13/2019 Coma. ATI

66/83

Obiectivele Meninerea Presiunii de Perfuzie

Cerebral > 60 mm Hg

Controlul Fluxului Sanguin Cerebral

8/13/2019 Coma. ATI

67/83

Managementul presiuniiintracraniene

Controlul factorilor agravani: Controlul TA Poziia pacientului Controlul temperaturii Sedarea pentru a asigura ventilaia eficient cu

hiperventlare la necesitate Presiune pozitiv la expir(PEEP)

Controlul activitii convulsive

8/13/2019 Coma. ATI

68/83

Managementul strategic n HIC

Controlul componentului sanguin

Controlul LCS Controlul volumului esutului cerebral


Managementul hipertensiunii

8/13/2019 Coma. ATI

69/83

Managementul hipertensiuniiintracraniene

Ventilaie mecanicnvederea asigurrii

oxigenrii eficiente

Hiperventilaia cametod de control a

PIC prinvazoconstricie

indus de hipocapnie ialcalinizarea LCS


8/13/2019 Coma. ATI

70/83


Drenarea lichiduluicerebrospinal


8/13/2019 Coma. ATI

71/83


Osmoterapia

Manitol 3% NaCl


8/13/2019 Coma. ATI

72/83

Diuretici de ans

Diureticii de ans reduc PIC, efect care estepotena n asociere cu agenii osmotici.

Diureticii reduc PIC prin intermeduil urmtoarelor

efecte: Crearea gradientului osmotic prin efectul su diuretic, Reducerea produciei de LCS, Reducerea prii hidrice la nivel de encefal.


C i i ii

8/13/2019 Coma. ATI

73/83

Corticosteroizii

Reduc edemulvazogenasociat

formaiunilortumorale iabceselor

6. dereglri decomportament

1. Hemoragii

gastrointestinale

2. hiperglicemia

3. Dezordini ametabolismului

nitrogen

4. Vindecaretardiv a

plgilor5. Dereglri de somn

8/13/2019 Coma. ATI

74/83

Hipotermia

Reduce leziuneacerebral

hipopefuzional

Reduce PIC

Sporete PPC

Coagulopatii

Pneumonia

Dereglri deritm cardiac

Tremor

8/13/2019 Coma. ATI

75/83

Sedarea & coma barbituricComa barbituriceste un tratatamentavansat n formele

necontrolate dehipertensiune intracranian

Cele mai comune

efecte adverseale terapiei barbiturice sunt: Hipotensiunea sistemic Complicaiile asociate

imobilizrii prolongate

Complicaiile asociateventilaiei mecanice Supresie imun

8/13/2019 Coma. ATI

76/83

Procedeu chirurgical

Obiectivul procedeuluichirurgical:

evacuarea problemeiprimare

(evacuarea hematomei,ablaia neoplasmului),

asigurareadecompresiei

cerebrale iacomodarea lapresiunea

intracranian sporit.

Make time to Decompress!!!!

8/13/2019 Coma. ATI

77/83

Make time to Decompress!!!!

8/13/2019 Coma. ATI

78/83

Starea vegetativ

Starea vegetativpersistenteste consecina unei

leziuni ecrebrale

severea crorstare de com aevoluat n satrea

caracterizat prinrestabilirea striide veghedar n

lipsa contientizriilucrurilor

h

8/13/2019 Coma. ATI

79/83

Mutism achinetic

O form sever de dificit neurologic caracterizatprin lipsa capacitiide a vorbi(mute) & lipsa micrilor(akinetic).

Persoana diagnosticat cu mutism achinetic respectciclicitatea somn-veghe dar aparent contient ,cu ochii larg deschii st culcat, nemicat i lipsit

de capaciteatea de a rspunde(A person with akinetic mutism has "sleep-waking cycles but, when

apparently awake, with eyes open, lies mute, immobile and

unresponsive)

Mutismul akinetic de cele mai frecvente ori rezultn urma formelor severe de traumatism a lobilor

frontali.

8/13/2019 Coma. ATI

80/83

Sindromul locked-in

sindrom de dezaferentarecerebromedulospinalisindrom pontin ventral

reprezint o stare de contiin nsoit delipsa rspunsului motor i verbal ca urmarea paraliziei severe a sistemului motor

voluntar, definit de ANACEA drept o stare deveghe alert asociat cu paralizia corpuluii inabilitatea de a vorbi.

8/13/2019 Coma. ATI

81/83

Sindromul locked-in

Dintre cele mai frecvente cauze alesindromului locked-insunt infarctele dela nivel pontin i bulbar cu afectarea cilor

cortico-medulare i cortico-nucleare

Contiina pstrat se datoreazneantrenrii n proces a formaiunii

reticulare

de la acest nivel

M b l

8/13/2019 Coma. ATI

82/83

Moartea cerebral

Conform Uniform Determination of DeathAct

Persoana a crui activitate respiratorie saucardiovascular este stopat ireversibilsau la stopararea ireversibil a tuturor

funciilor cerebrale inclusiv i celor de lanivelul trunchiului cerebrala fost definit

drept decedat

8/13/2019 Coma. ATI

83/83

Moartea cerebral

Definirea morii a necesitat cocncordarea custandardele medicale acceptate

n 1987, in statele New York afirmaia anteriorpropus a fost acceptat drept definiie a morii.

Din acel an definiia dat a fost acceptat n NorthAmerica and Europe.Astfel, definiia medical i legal a morii estesuficient de clar: moartea cerebral& moartea

cardiac

sunt acelai lucru.

coma. ati

Documents