ati geriatric

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013-,,Investeşte în oameni!”

Notiuni generale despre anestezia si terapia intensiva a

pacientului geriatric


• Geriatria a evoluat de la o specialitate empirica (anii1950-1960) la una bazata pe dovezi medicale.

• Scopul terapiei pacientului geriatric este dorinta de aevita disabilitatile virstei, de a prezerva si imbunatati inmasura posibilului statusul functional.

Generalitati


Muravchick S. – Evaluarea preoperatorie a pacientului geriatric

Generalitati


• Ariile de evaluare a pacientului geriatric:– Patologie medicala

• Rezerva functionala a diferitelor organe si sisteme• Boli medicale• Medicatie• Nutritie• Dentitie• Auz• Vedere• Durere• Incontinente

– Mentala• Status cognitiv• Status emotional• Status spiritual

Generalitati


• Ariile principale de evaluare a pacientului geriatric:– Fiziologic

• Status functional• Capacitate de a merge, sustine• Tendinte de modificare a echilibrului

– Factori de mediu• Status Social, si financiar• Risc social crescut

Generalitati


• Model de evaluare preoperatorie a variabileleor individuale ale pacintilor geriatrici

• Combinarea acestor variabile influenteaza evolutia postoperatorie

Generalitati


• Pregatirea preoperatorie a pacientuluigeriatric presupune informarea onestadespre recuperarea postoperatorie.

• Ingrijirea geriatrica este prin natura eicomplexa, multidisciplinara si evolutiva

Generalitati


Notiuni de demografie si principii economice ale anesteziei geriatrice


The Medicare program• Results of the 1950 census revealed that since 1900 the aged population had

grown from 4% to 8% of the total population.• It is predicted that the over-65 age group will grow from approximately 13% of

the total population in 2000 to 20% in 2030 and will remain above 20% for atleast several decades thereafter.

• Medicare is the federal program that provides health care insurance to allcitizens who are at least 65 years old and to some disabled Americans.

• Medicare program covered more than 19 million citizens over the age of 65.Coverage for the disabled began in 1973 and, as of 2003, the program servedmore than 40 million Americans: 35 million elderly and 6 million disabled.


• The program will experience growing, annual deficits starting in 2010when Medicare costs are first predicted to exceed financing sources asthe baby boomers (the post-World War II Americans born between 1946and 1964) begin to retire.

• The decision to enrol as a participating provider in the Medicare programis one of the first decisions that an anesthesiologist faces when starting aclinical practice.

• Anaesthesiologists employed in geriatric practice can expect that theMedicare program will be the primary insurer for most of their patients.

The Medicare program


Anesthesiologist Participation inthe Medicare Program

• In 1990, only 30.8% of anaesthesiologists participated in the Medicareprogram, being the lowest rate of participation as a percentage ofphysicians by medical specialty.

• By 2003, participation by anaesthesiologists had increased to 95.5%.

• This rate of participation closely matches that of physicians in relatedpractices such as surgery, cardiovascular disease, ophthalmology,orthopaedic surgery, pathology, radiology, urology, and nephrology.


Teoria imbatrinirii


Teoria imbatrinirii

• Genetica este implicata in mod intrinsec si fundamentalin procesul imbatrinirii, dar in ce mod se intimpla acestfenomen nu se stie cu exactitate.

• Probabil nu exista o singura teorie care sa explicesatisfacator fenomenul senescentei


• Teoria imbatrinirii este dezbatuta in doua categorii deteorii :– Categoria care se refera la fenomenul imbatrinirii

ca fiind nonrandomizat, predictibil, programat– Categoria care se refera la fenomenul imbatrinirii

ca fiind unul pur intimplator, stochastic

Teoria imbatrinirii


Imbatrinirea programata

• Teoriile imbatrinirii programate sau predeterminate invoca tema“biologic clock” sau “life pacemaker” care confera o longevitateunica fiecarei specii.

• Conceptul “rezervei functionale”.

• Zestrea genetica specifica rezerva functionala care determina“lifespan” dar “speranta de viata” reflecta “real world” dependenta defactorii de viata enviromentali.


Teoria stochastica a imbatrinirii

• Teoria “stochastica” a imbatrinirii se refera laun principiu termodinamic al entropiei.

• Viabilitatea este privita ca o “lupta” intretendinta de distrugere si conservare celulara.


Alterari ale functiilor metabolice si electrolitice la varstnic


• >30 ani apare 1% pierdere functionala pe an• Mortalitate perioperatorie crescuta:

– Scaderea rezervei functionale– Comorbiditate– Polifarmacie– Interventii de urgenta


• Metabolismul bazal– Scade 1-2% pe decada– Creste nivelul adrenergic– Scade sensibilitatea beta receptorilor– Predispozitie la obezitate– Risc de DZII– Afectarea termogenezei cu tendinta spre hipotermie– Scaderea raspunsului la hipotermie (frison)


• Sarcopenie accentuata la >60 ani• Scade TBW 20-30% (scade Volemia, VEC,VIC)• Hepatic:

– Scad: FSH, dimensiunile ficatului cu 35%, – Fara modificarea teste hepatice sau fazele de metabolism

hepatic (faza I si faza II)• Renal:

– Scad: FSR, dimensiuni renalenr nefroni, ClCr, capacitatea de excretie a Na si apa, functia tubulara (manipularea H+), activitatea SRAA, raspunsul fiziologic la sete.


Consecintele farmacologice ale modificarilor metabolice induse de varsta inaintata


Tulburari ale termoreglarii in perioada perioperatorie


Controlul fiziologic al termoreglarii


Mecanismele de alterare ale termoreglarii la varstnic

Trei categori generale de rischipotermic:1.Abuz de droguri (alcool)2.Expunerea extrema la rece (apa rece)3.Varstnic


Consecintele hipotermiei perioperatorii la pacientul varstnic

• Ischemie miocardica si aritmii• Coagulopatie• Cresterea necesarului transfuzional• Infectii ale plagilor operatorii• Cresterea duratei de spitalizare• Metabolizarea intirziata a medicamentelor• Frison


Mijloace de combatere a hipotermiei

• 1.Mentinerea temperaturii ambientale• 2.Invelire pasiva • 3.Incalzirea activa (saltele cu caldura uscata sau apa)• 4.Administrarea de fluide calde• 5.Preincalzirea preoperatorie


Alterari ale functiei cardiocirculatoriiin perioada perioperatorie


Alterari ale structurii cardiovasculare


Alterari ale functiei cardiovasculare


Strategii der reducere a complicatiilorpulmonare in perioada perioperatorie a

pacientului geriatric


Strategii de reducere a complicatiilor pulmonare in perioada perioperatorie


Managementul complicatiilor mecanice ale tesuturilor moi si

tegumentelor la pacientii geriatrici aflati in sectia de

terapie intensiva


• “Plaga cronica” : afectare foziologica– Ulcere venoase, presionale (escare), diabetice– ½ din amputatiile membre inferioare USA – Comorbiditatile afecteaza vindecare– Debridarea chirurgicala= standard terapeutic– Prioritatile terapeutice sunt:

• Tratarea ischemiei• Tratarea infectiei• Tratarea necrozelor


• 1.Piciorul diabetic-21 milioane diabetici in USA-18% din populatie >60 ani-53% dintre batrini cu amputatie de membru inferior au DZ-60 %dintre cei cu ulcere au infectii care cresc riscul de amputatie de 30-40 ori


• 2.Ulcere de presiune (escare)– Stadiul I – Stadiul II

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013-,,Investeşte în oameni!”• 2.Ulcere de presiune (escare)

• Stadiul III• Stadiul IV


• 3.Ulcere venoase• 1,7% dintre virstnici• Disfunctia aparat valvular venos• Nediagnosticate, netratate• Complicate cu infectii, sepsa,

amputatie


Tratamentul complicatiilor mecanice ale tesuturilor moi si tegumentelor la pacientii geriatrici

• 1.Contactmedic ingrijire primara• 2.Examinare fizica extensiva a pacintilor cu risc• 3.Prevenirea DVT• 4.Evaluare de laborator si Roentgen• 5.Evaluarea fluxului sanghin a Mb Inf.• 6.Masurarea obiectiva, saptaminala a evolutiei plagii


Tratamentul complicatiilor mecanice ale tesuturilor moi si tegumentelor la pacientii geriatrici

• 7.Tratamentul celulitei, drenaj, infectii, etc.• 8.Tratamentul local• 9.Debridarea palgii, necrectomii• 10. Descarcarea presionala a plagiisi terapiei locala compresiv-aspirativa• 11.Terapia cu factor de crestere• 12.Tratamentul comorbiditatilor (pregatirea anesteziei)• 13.Fizioterapie• 14.Tratamentul durerii


Monitorizarea functiilor vitale ale pacientului geriatric


Particularitati ale pacientului geriatric

• Monitorizare standard intraanestezica• Necesitatea corectarii imediate a oricarui dezechilibru =

necesitatea monitorizarii complexe• Monitorizare postoperatorie prelungita a functiilor vitale• Monitorizare complexa inclusiv in cursul procedurilor efectuate

sub sedare (ex.explorari functionale)• Evaluarea preoperatorie si postoperatorie a functiei cognitive



• Virsta NU reprezinta, per se, un factor de prognostic nefavorabil

• 1.Bolile cronice asociate sunt cele care pot modifica prognosticul intra si postoperator al pacientului geriatric

Pacientii peste 65 ani:- 84% prezinta cel putin 1 comorbiditate; - 27% prezinta 2 comorbiditati; - 30% prezinta 3 sau mai multe comorbiditati



2. Rezerva functionala redusa a diverselor organe poate modifica prognosticul, in special in cazul chirurgiei de urgenta, in cazul interventiilor majore sau in prezenta complicatiilor intra si postoperatorii

CONSECINTA:• Monitorizarea intra si postoperatorie va avea in vedere existenta bolilor

cronice si rezerva functionala redusa, primordial in cazul functiilor respiratorie, cardiocirculatorie si neurologica


Monitorizarea functiei cognitive

• Evaluare preoperatorie si postoperatorie a functiei cognitive

• Test cognitiv recomandat: Mini-mental state evaluation (MMSE) test

• Evaluarea intraoperatorie continua a functiei cognitive a pacientilor geriatrici in cazul procedurilor efectuate sub sedare

• Monitorizarea aparitiei disfunctiei cognitive postoperatorii (POCD)


Monitorizarea perfuziei cerebrale

• Pulsoximetria cerebrala - utilizare intraanestezica si postoperatorie (INVOS Somanetics)

• Monitorizarea perfuziei regionale cerebrale prin evaluarea saturatiei de O2 in singele venos mixat

• Perfuzia cerebrala adecvata (intra si postoperator) va fi mentinuta cu ajutorul monitorizarii functiei hemodinamice


Monitorizarea functiei neuronale• Electroencefalograma (EEG)

• Inregistrari spectrale derivate din EEG– BIS (bispectral index) – corelat cu profunzimea hipnozei– Power spectral analysis (PSA)– Edge frequency (SEF) – utila in detectarea ischemiei cerebrale si a

profunzimii anesteziei

• Potentiale evocate (PE) – ex.auditive


Monitorizarea functiei hemodinamice

1. Monitorizare standard• Electrocardiograma (ECG), cu sau fara monitorizare segment ST• Monitorizare puls periferic• Monitorizare continua TA, neinvaziv sau invaziv2. Monitorizare complexa• Monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC)• Monitorizare presiunilor in artera pulmonara (cateter Swan-Ganz)• Monitorizare debit cardiac• Ecografie Doppler transesofagiana


Monitorizarea functiei respiratorii

• Monitorizarea standard intraanestezica a volumelor respiratorii, a presiunilor de ventilatie, a frecventei respiratorii / ventilatorii

• Monitorizarea oxigenarii prin pulsoximetrie intra si perioperatorie –depistarea hipoxemiei inainte de aparitia simptomatologiei clinice

• Capnometria – impact major asupra circulatiei cerebrale• Analiza gazelor anestezice pe durata anesteziei generale• Analiza gazelor sanguine si a echilibrului acidobazic postoperator (prelevare

Astrup)


Monitorizarea termoreglarii

• Pacientul geriatric prezinta tendinta marcata spre dezechilibre de termoreglare, care au, la rindul lor, implicatii importante hemodinamice si cardiovasculare

• Monitorizarea temperaturii periferice sau a temperaturii centrale, in functie de situatia clinica

Monitorizarea blocului neuromuscular

• Monitorizarea blocului neuromuscular intraanestezic este obligatoriedeoarece variabilitatea inter-individuala a raspunsului la relaxante musculare este foarte mare


Implicatii perioperatorii ale medicatiei cronice


• Pacientii varstnici se afla majoritatea sub tratamentecronice ( o gama larga de medicamente)

• Aceste tratamente cronice interfera adesea cu interventiachirugicala si planul anestezic

• Aproximativ 1/5 din medicamentele administratevarstnicilor sunt incorect prescrise ( indicatie gresita, incompatibilitati, dozaj, interactiuni medicamentoase )


Medicatie neuropsihiatrica si analgetica

• Benzodiazepinele -benzodiazepinele cu actiune lunga suntnepotrivite pentru varstnici putand produce sedare prelungita, caderisi fracturi.

• Benzodiazepinele folosite perianestezic(midazolam, diazepam, lorazepam) sunt majoritar legate de proteinele plasmatice de underezulta riscul de supradozare la pacientii hipoproteinemici

• Riscul principal este de depresie respiratorie in special in asociere cu un opiod sau un alt sedativ/hipnotic



• Carbamazepina - anticonvulsivant actionand la nivelul canalelor de Na• Index terapeutic larg dar supradozarea poate duce la ataxie, vertigo, sedare, depresie

respiratorie, convulsii• Inductor enzimatic potent• Gabapentin - anticonvulsivant, tratamentul nevralgiei postherpetice si a durerii neuropate• Supradozarea produce greturi, varsaturi, somnolenta, cefalee, ataxie si mai rar

confuzie,halucinatii, depresie.• Medicamentele folosite in tratamentul dementei - donezepil, rivastigmina, galantamina- sunt

inhibitori reversibili de acetilcolinesteraza• Efectele adverse - dureri abdominale, greata,varsaturi,diaree,ameteli, cefalee,insomnie,

tremor si sincope.• Pot prelungi durata de actiune a succinilcolinei; supradozarea poate produce criza

colinergica



• Inhibitorii de MAO ( monoaminoxidaza) - folositi in tratamentul depresiei severe neresponsiva la alte antidepresive

• Interactioneaza cu o serie de medicamente ( meperidina, catecolamine,etc) si cu unele alimente bogate in tiramina

• Interactiunea poate produce reactii excitatorii severe si crize hipertensive • Morfina este opioidul de alegere in

postoperator• Antidepresive triciclice - efecte anticolinergice marcate(tahicardie,golire gastrica

intarziata,retentie urinara)• Pot provoca hipotensiune ortostatica, interval PR si QT prelungit, complex ORS largit,

aritmii mai ales la pacientii cu QT prelungit sau cu bloc de conducere• Pacientii pot prezenta raspunsuri exagerate tensionale la adm. de vasopresoare si uneori

delir postoperator



• Medicamente antiparkinsoniene - cresc nivelul dopaminei la nivel cerebral• Levodopa- are ca si efecte adverse hipotensiunea ortostatica,hipovolemia,

depletia miocardica de noradrenalina si vasoconstrictia periferica• Timp de injumatatire scurt astfel ca intreruperea poate duce la rigiditate

severa ce interfera cu ventilatia• De evitat la acesti pacienti antagonistii de receptorii dopaminergici• SSRI- inhiba recaptarea neuronala de serotonina; folosite in tratamentul

depresiei, a tulburarilor obsesiv-compulsive, a atacurilor de panica• Fluoxetin - inhibitor potent al citocromului P450; in combinatie cu litiu, IMAO

sau carbamazepina poate induce sindromul serotoninic( hipo sauhipertensiune,anxietate,confuzie,frison,ataxie,convulsii- 11% mortalitate)


Medicatia cardiovasculara

• Agonisti adrenergici alpha 2 ( metildopa,clonidina,dexmetetomidina) -• Produc hipotensiune si bradicardie• Hipotensiunea poate fi contracarata cu vasopresoare standard • Hipertensiune de rebound la oprirea administrarii• Efecte sedative si de reducere a necesarului de anestezice• Reduc motilitatea gastrointestinala• Antagonisti adrenergici alpha 1 (doxazosin) - pot cauza hipotensiune

ortostatica,tahicardie reflexa, edeme, hepatita medicamentoasa• Pot cauza hipotensiune marcata in cazul anesteziei peridurale, slab

responsiva la alpha agonisti


Medicatia cardiovasculara• Digoxin - actioneaza prin inhibarea pompei Na/K cu cresterea Na si a Ca in

plasma.• Efect inotrop pozitiv, dromotrop si cronotrop negativ, reducerea activarii

sistemului renina-angiotensina si a sistemului nervos simpatic• Toxicitatea e frecventa in insuficienta renala; agravata de

hipopotasemie,hipercalcemie,hipomagneziemie• Pot aparea tulburari de conducere, aritmii diverse pana la FIV sau asistola• Amiodarona - antiarimic potent de clasa III eficient in tahiarimii

supraventriculare si ventriculare• Are si efecte antiadrenergice si de blocant al canalelor de Ca putand produce

vasodilatatie, hipotensiune si efecte inotrop negative usoare• In administrare cronica poate duce la hipo/hipertiroidism, fibroza pulmonara; • Inhibitor enzimatic


Medicatia cardiovasculara• Beta - blocante - antagonisti competitivi la nivelul receptorilor betaadrenergici• Sunt clasificate in selective(beta1) si nonselective(beta1,2 eventual alpha)• Folosite in tratamentul HTA, anginei pectorale, aritmiilor, IMA sau Insuficienta

cardiaca• Utilizate si in anxietate,hipertiroidism,tremor, profilaxia

migrenelor,hipertensiunea portala• Scad mortalitatea si morbiditatea de cauza cardiovasculara• Bine tolerate in general• Atentie la pacientii cu BPOC, astm bronsic,insuficienta cardiaca

congestiva,bloc AV,bradicardie sinusala• Pot exacerba manifestarile bolii Raynaud; intreruperea brusca poate agrava

angina pectorala si poate duce la moarte subita.


Medicatia cardiovasculara• Blocantele canalelor de Ca - inactiveaza canalele de Ca tip L• Dihidropiridinele(nifedipina,amlodipina)- efect predominant pe vasele periferice; folosite ca si antihipertensive si

antianginoase• Benzothiazepine (diltiazem) si Fenilalkylamine (verapamil)- deprima conducerea la nivel de SA si nod AV; folosite ca

si antiaritmice, antianginoase si antihipertensive;• Interactiunea cu beta-blocantele poate duce la bradicardie, BAV si IVS• Interactiuni multiple farmacocinetice la nivel hepatic• Anestezicele volatile potenteaza efectele putand rezulta hipotensiune si bradicardie severa intraanestezica• Prelungesc recuperarea dupa blocada neuromusculara • IECA - reduc nivelul de angiotensina II si aldosteron; • Imbunatatesc prognosticul in insuficienta cardiaca• Contraindicate in stenoza de artera renala bilaterala; pot produce hiperkalemie - accentuata de asocierea cu

diuretice antialdosteronice, indometacin sau ciclosporina• Asocierea cu AINS poate duce la disfunctie renala in special la pacientii cu ICC, ciroza si hipovolemie• Pot provoca hipotensiune severa intranaestezica; trebuie intrerupte in ziua interventiei chirurgicale


Medicatia pulmonara

• Beta 2 agonisti - medicamente de baza in tratamentul astmului bronsic• Albuterol - cel mai folosit reprezentant;• Salmeterol - actiune prelungita• Efecte adverse: tremor,tahicardie,hipertensiune,tahiaritmii, greata, varsaturi;

hipopotasemie,hipomagnezemie,hiperglicemie• Atentie la interactiunea cu IMAO


Medicatia aparatului digestiv• Antagonisti H2• Cimetidina - metabolizare hepatica unde interfereaza cu metabolizarea altor

medicamente ( amiodarona,warfarina,teofilina,fenitoin,lidocaina,antidepresive triciclice)

• Poate creste nivelul carbamazepinei, carvedilolului,benzodiazepinelor la nivel plasmatic cu aparitia semnelor de toxicitate

• Efecte adverse cerebrale(somnolenta,confuzie,delir), cardiace,ginecomastie. • Metoclopramid - antagonist dopaminergic si agonist colinergic periferic utilizat ca si

antiemetic,prokinetic gastric• Efectele adverse includ hipotensiune,disforie,sedare,bradicardie,aritmii, fenomene

extrapiramidale• Nu se asociaza cu IMAO, antidepresive triciclice sau alte medicamente care pot

cauza simptome extrapiramidale; nu se administreaza in obstructii gastrointestinale


• Warfarina - anticoagulant ce inhiba conversia hepatica a factorilor de coagulare Vit.K dependenti

• Utilizata in tratamentul si profilaxia TEP,TVP,FiA, Proteze valvulare, IMA• Efect maximal in 72-96 de ore; normalizarea INR apare la 3 zile de la intreruperea

tratamentului in lipsa unei suferinte hepatice sau a deficitului de Vit. K• Varstnicii au sensibilitate crescuta necesitand doze reduse• Unele AINS, amiodarona si cefalosporinele potenteaza efectul anticoagulant• AINS - cele mai prescrise medicamente la nivel mondial cu cele mai multe efecte adverse

raportate• Eliminarea e dependenta de metabolizarea hepatica si excretia renala• Pot produce gastrite, hemoragii digestive si alte manifestari dispeptice (ex.ketorolac),

tulburari neurologice(indometacin),disfunctie hepatica(aspirina,fenilbutazona), disfunctie renala,nefrita interstitiala acuta, sindrom nefrotic ( in special la varstnici, la cei cu insuficienta cardiaca,boala renovasculara, cu tratament diuretic - piroxicam, ketoprofen,etc.)


• Antagonisti H1 - cele din prima generatie (difenhidramina, hidroxizina) au si efecte muscarinice,serotoninergice provocand efecte adverse la nivelulSNC(confuzie,sedare) si cardiac (tahicardie,aritmii,prelungirea QT); nu suntindicate la varstnici

• Opioidele - cu exceptia meperidinei scad frecventa cardiaca, scad tonusulsimpatic, elibereaza histamina si produc hipotensiune

• Meperidina are efecte atropin-like crescand frecventa cardiaca; provoacaconfuzie si delir

• Opioidele scad necesarul de anestezic inhalator cu pana la 50% • Pentazocin, un agonist-antagonist produce

sedare,halucinatii,diaforeza,hipertensiune,tahicardie care ii limiteaza utilizareala varstnici.


PRINCIPII DE FARMACOCINETICA SI FARMACODINAMICA LA

PACIENTUL GERIATRIC


Particularitati farmacologice (1)• Distributia initiala a drogurilor este modificata; adesea efectul medicatiei

se instaleaza mai lent• Legarea drogurilor de proteine este redusa• Excretia drogurilor hidrosolubile si a metabolitilor acestora este diminuata• Clearence-ul drogurilor se reduce proportional cu fluxul hepatic• Variabilitatea inter-individuala este progresiv mai mare odata cu inaintarea

in virsta• Titrarea medicatiei, individual, in functie de necesitatile clinice, este

fundamentala. Se prefera administrarea intravenoasa, care permite dozaje minime.

• Se vor folosi droguri cu actiune de scurta durata, usor titrabile si cu eliminare rapida


Particularitati farmacologice (2)

• Eliminarea lenta a drogurilor administrate intraoperator este principala cauza a complicatiilor postoperatorii imediate. Monitorizarea pacientului geriatric trebuie sa fie atenta si prelungita.

• Sensibilitate crescuta sau efecte paradoxale la actiunea anumitor droguri. • Beneficiul terapeutic poate fi surclasat de efectele secundare nedorite. • Consecinta: anumite droguri sunt relativ contraindicate la pacientul geriatric

sau, in cazul altora, dozajul este mult modificat• Interactiuni medicamentoase complexe, in contextul preexistentei unei poli-

medicatii cronice


PARTICULARITATI LEGATE DE ADMINISTRAREA MEDICATIEI

ANESTEZICE LA PACIENTUL GERIATRIC


Hipnotice (1)

• Hipnotice – benzodiazepine, propofol, thiopental, etaomidat

• Utilizate in cursul anesteziei sau in vederea sedarii pacientului (asociata procedurilor in anestezie locoregionale sau procedurilor diagnostice)

• Administrarea hipnoticelor este asociata cu depresie hemodinamica (minima in cazul etomidatului, majora in cazul propofolului, thiopentalului) si depresie respiratorie.

• Dozele utilizate sint mult reduse fata de cele uzuale


Hipnotice (2)

• Hipnoticele se administreaza obligatoriu gradual, titrat, progresiv, pina la obtinerea efectului dorit.

• Metabolizarea si eliminarea hipnoticelor este lenta, acestea avind actiune mult prelungita in cazul pacientilor geriatrici

• Efectul benzodiazepinelor este adesea impredictibil


Hipnotice (3)• Midazolam (Dormicum)

- poate induce efecte paradoxale (agitatie, anxietate, delir)- dozele trebuie reduse dramatic: se citeaza cazuri in care doze minimale (0.5 mg) au indus apnee - adesea, se evita utilizarea la pacientii geriatrici

• Diazepam- durata de actiune mai lunga- poate induce, deasemenea, efecte paradoxale- depresia hemodinamica este mai putin marcata- utilizare restrinsa in anestezia/sedarea geriatrica


Hipnotice (4)• Propofolul

- efect rapid, eliminare rapida (nemodificata in cazul pacientului geriatric)- impact hemodinamic major, uneori intirziat; depresie respiratorie majora- administarea se face titrat, gradual, numai de catre personal specializat, numai sub monitorizare hemodinamica si respiratorie si numai cu echipament de resuscitare disponibil

• Anestezicele volatile- MAC (minimum alveolar concentration) este substantial redus in cazul pacientilor geriatrici- desfluranul si sevofluranul sint agentii de electie- utilizarea lor este rezervata blocurilor operatorii


Opioizi (1)

• Opioizi – Morfina, Pethidina (Mialgin), Tramadol, Fentanyl, Sufentanil, Remifentanil etc

• Analgetice majore, strict necesare intra si postoperator• Utilizarea lor este grevata de pericolul depresiei respiratorii• Unele opioide pot determina eliberarea de histamina (Morfina, Pethidina) dar,

in general, reactiile alergice generate sunt minime.• Administrarea se face titrat, gradual, pina la obtinerea efectului dorit, cu efecte

secundare minime• Dozele necesare sunt cu pina la 50% mai mici in cazul pacientilor geriatrici

comparativ cu dozele utilizate la restul populatiei


Opioizi (2)

• Exista modalitati de administrare a opioizilor in conditii de securitate (ex.pompe PCA – patient controled analgezia) sau chiar bazate pe profilul farmacologic si farmacocinetic specific virstei (pompe TCI – target controlled infusion)

• Reticenta in a utiliza opioizi pentru analgezia postoperatorie, desi are o motivatie evidenta, poate genera multiple complicatii majore, legate direct de prezenta durerii


Opioizi (3)• Morfina

- volum distributie si clearance plasmatic reduse 50%- metaboliti activi care prelungesc durata de actiune a drogului- dozele de morfina vor fi substantial reduse, totdeauna administrate titrat, preferabil PCA

• Pethidina, Tramadol - depresie respiratorie mai putin marcata dar potenta mult mai mica decit Morfina- petidina poate fi utilizata (10-30 mg) ca drog avind calitati unice de cupare a frisonului

• Remifentanilul – durata de actiune scurta, elimiare rapida, opioid de electie la pacientul geriatric in cazul administrarii prin infuzie TCI


• Relaxante musculare- variabilitate inter-individuala majora a efectului- efect prelungit, instalare mai lenta a blocului- monitorizarea blocului neuromuscular este obligatorie- administrarea este rezervata blocului operator

• Anestezice locale- nervii periferici si sistemul nervos central sint mai sensibile la actiunea anestezicelor locale; - adesea, in cazul anesteziei locale sau a blocurilor periferice, sint necesare doze mai mici de anestezic local pentru acelasi efect anestezic dar aceasta nu este o regula absoluta- in cazul anesteziei regionale (rahianestezie, peridurala) se utilizeaza anestezice locale in cantitate diminuata atit datorita sensibilitatii mai mari a pacientului geriatric dar si datorita impactului hemodinamic mai important al blocului anestezic.


Principiile anesteziei loco-regionale la pacientul varstnic


De ce anestezie regionala?


• Utilizarea blocurilor regionale este in crestere la virstnic.• Modificarile anatomice si fiziologice afecteaza caracteristicile blocului

anestezic regional dar si farmacocinetica si farmacodinamia anestezicelor locale.


Farmacologia blocurilor anestezice regionale

• Farmacocinetica AL– Absorbtie sistemica– Distributie sistemica– Eliminare


Tipuri de blocuri anestezice

• Anestezie spinala• Anestezie peridurala• Blocuri de nervi periferici• Anestezie locoregionala


Extensia si durata blocului anestezic la pacientul virstnic


Complicatiile AR • Hipotensiunea arteriala


Complicatiile AR


MANAGEMENTUL FLUIDELORLA PACIENTUL VARSTNIC


Homeostazia fluidelor si electrolitilor

Apa totala scade cu varsta de la 60-65% la tineri pana la 50% in jurul varstei de 80 ani.Apa totala este repartizata in fluidul extracelular(67%) si fluidul intracelular(33%).Fluidulextracelular este impartit in 75% apa interstitiala si 25% plasma.Apa se misca liber intreperetii celulelor si vase,fiind guvernata de echilibrul Starling.Fortele Starling sint compusedin presiunea hidrostatica,presiunea oncotica si coeficienti de permeabilitatespecifici.Presiunea hidrostatica din capilare determina miscarea fluidelor din capilare in spatiul interstitial.Presiunea oncotica crescuta in spatiul intravascular se opune presiuniihidrostatice pentru a mentine volumul intravascular.In timpul actului operator creste permeabilitatea capilarelor;scade presiunea oncotica in spatiul intravascular.Administrarea perioperatorie de fluide are acelasi efect iar alterarea in raspunsul mediatorilor endocrini si inflamatori de asemenea afecteaza homeostaziafluidelor.Trauma chirurgicala duce la cresterea activitatii ADH,a aldosteronului si a sistemului reninaangiotensina.


Imbatranirea si functia renalaRinichiul “imbatranit ” este capabil sa mentina stabil volumul plasmatic si statusul electrolitic dar are rezerve mai mici si capacitate mai scazuta de adaptare la situatii acute.Rinichiul varstnicilor prezinta alterari atat la nivel structural cat si functional.Intre 30 si 85 ani masa renala descreste cu 20-25%.Numarul glomerulilor functionali descreste dar marimea fiecaruia creste.Scleroza globala afecteaza glomerulii in proportie de 5% la varsta mijlocie la 10-30% in decada a 8-a de viata.Multiple studii au aratat scaderea fluxului sangvin renal (mai ales in cortexul renal) incepand cu 40 ani cu aproximativ 10% per decada.Rata filtrarii glomerulare (RFG) este masura functiei renale.Poate fi estimata o scadere a RFG cu aproximativ 1ml/min/an.Cea mai folosita formula pentru calcularea RFG este ecuatia Crockroft-Gault:Creatinine clearance = [K (140 − age) (weight in kg)]/[(72) (serum creatinine concentration)]K = 1.23 for men, 1.03 for women,creatinine clearance in µmoL/min.O reevaluare recenta a ecuatiei gaseste ca aceasta subestimeaza clearance-ul creatininic la pacientii varstnici,dar ca este un ghid rezonabil.


Echilibrul sodiuluiSe stiu putine despre capacitatea rinichiului batran de a conserva sodiul.Totusi studiile au dus la concluzia ca varsta descreste semnificativ capacitatea rinichiului de a conserva sodiul.Scaderea fluxuluisangvin renal si a RFG odata cu varsta nu explica aceasta teorie.Insa se pare ca sint implicate sistemulrenina aldosteron si peptidul natriuretic atrial.De asemeanea un raspuns alterat la angiotensina II poateduce la mecanisme defectuoase de eliminare a sodiului.Un studiu (Shannon et al.)arata ca o diureza de 2 kg la pacienti in varsta poate duce la o scadere cu 24mmHg a tensiunii arteriale sistolice.De asemenea acesti pacienti sint cei mai predispusi la confuzii sipierderea senzatiei de sete in perioade de acutizari ale bolilor.

Symptoms of hyponatremia.

MalaiseNauseaHeadacheLethargyConfusionObtundationStuporSeizuresComa


Simptome ale hiponatremiei

PolyuriaThirstAltered mental statusWeaknessNeuromuscular irritabilityFocal neurologic deficitsSeizuresComa

Alte studii au aratat ca renina plasmatica,aldosteronul cunosc un declin important dupa a 6-a decada de viata in timp ce peptidul natriuretic atrial este crescut.Varsta inaintata afecteaza si capacitatea de dilutie a rinichiului,corelata cu declinul RFG.Hiponatremia este frecvent iatrogenica,atribuita atat medicatiei folosite la aceasta grupa de pacienti cat si terapiei cu fluide intravenoase.Hipernatremia este artibuita in schimb,operatiilor chirurgicale sau sindroamelor febrile.


Echilibrul potasiuluiMentinerea functiei renale este cruciala in homeostazia potasiului deoarece rinichiul are rolul major in excretia acestuia.Chirurgia,injuria tisulara sau trauma cresc riscul de hiperkalemie mai ales daca insuficienta renala acuta este prezenta.Si alti factori contribuie la hiperkalemie la pacientii varstnici:riscul de hemoragie digestiva,prezenta comorbiditatilor,folosirea medicamentelor ce pot creste potasiul.(diuretice,beta blocante,etc.)

Reglarea concentratiei urinare

In relatie cu capacitatea rinichiului de a pastra homeostazia sodiului este abilitatea lui de a concentra urina.Studiul Rowe et al.demonstreaza ca pacientii varstnici sint mai putin capabili sa modifice semnificant fluxul sau osmolaritatea urinara dupa 12 ore de deshidratare.Recent a fost investigat si rolul vasopresinei.Studiul arata ca senzitivitatea osmoreceptorilor este crescuta cu inaintarea in varsta,rezultand o cantitate mare de vasopresina eliberata;pe de alta parte osmoreceptorii nu par sa aiba senzitivitate crescuta la schimbarile de volum si presiune.Un alt apect ar fi senzatia de sete diminuata la varstnici.

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013-,,Investeşte în oameni!”Dezechilibre acido bazice

Balanta acido bazica este bine mentinuta la varstnici dar starile acute pot duce la acidoze metabolice severe la acesti pacienti.

Calciul,fosfatul,magneziulDieta saraca,medicamentele si bolile asociate duc la carentele acestor elemente.Studiile arata ca la orice nivel plasmatic al calciului,nivelul parathormonului este crescut.

NutritiaNutritia perioperatorie afecteaza managementul fluidelor si electrolitilor la pacientul varstnic.Un pacient malnutrit are mortalitatea si morbiditatea postoperatorie crescuta;refacerea este afectata prelungind perioada de recuperare,crescand riscul desfacerii anastomozelor,a infectiilor si chiar a dezvoltarii insuficientei multiple de organe.Hipoalbuminemia afecteaza presiunea oncotica.Diselectrolitemiile sint comune la pacientul malnutrit.Studiile au aratat beneficiile pe care le are nutritia parenterala/enterala inceputa inainte cu 7 zile de actul operator.(scade mortalitatea si incidenta infectiilor).Mortalitatea si morbiditatea sint crescute daca pacientul primeste hrana hipocalorica mai mult de 14 zile postoperator.In ceea ce priveste alegerea caii de nutritie,cea enterala primeaza.


Implicatii cliniceRecunoasterea si tratamentul hipovolemiei in perioada perioperatorie reduce aparitia disfunctiei de organ,amorbiditatii postoperatorii si a mortii.Varstnicul este predispus la insuficienta renala acuta datorita rezerveifunctionale mici a rinichiului;cea mai comuna afectiune in postoperator este necroza tubulara acuta.

Risk factors of acute tubular necrosis.Ischemic acute tubular necrosisMajor surgeryTraumaSevere hypovolemiaSepsisExtensive burnsToxic acute tubular necrosisExogenous: radiocontrast, cyclosporine, antibiotics(aminoglycosides), chemotherapy (cisplatin), organic solvents(ethylene glycol), acetaminophen, illegal abortifacients.Endogenous: rhabdomyolysis, hemolysis, uric acid, oxalate, plasmacell dyscrasia (myeloma)


Evaluarea preoperatorieExaminarea fizica a pacientului ramane de electie la acesti pacienti.Semnele clinice cele mai relevante de hipovolemie hipotensiunea posturala si tahiocardia.Turgorul cutanat este mai putin relevant datorita scaderii elasticitatii pielii cu inaintarea in varsta.

Management intraoperator

Anumite proceduri chirurgicale ce implica administrarea de cantitati mari de fluide au risc crescut de insuficienta renala postoperator.(chirurgie cardiaca,pacienti traumatizati,operatii de tract biliar).Curba Starling arata influenta administrarii fluidelor asupra performantei miocardice:


Evitarea hipovolemiei imbunatateste semnificativ outcome-ul si reduce durata spitalizarii.De asemenea Shoemaker et al.observa intr-un studiu ca optimizarea hemodinamicii si a transportului de oxigen la valori supranormale reduc complicatiile,durata spitalizarii in terapie intensiva,scade durata ventilatiei mecanice si costurile spitalizarii.Totusi aceasta teorie poate fi inadecvata la pacientii varstnici datorita capacitatii limitate a acestora de compensare fiziologica.Exista si studii referitoare la folosirea fluidului potrivit in resuscitarea volemica.Coloid versus cristaloid-nu au demonstrat beneficii in grupul la care s-a folosit coloid in ceea ce priveste scaderea mortalitatii.Cel mai amplu studiu referitor la aceasta problema,studiul SAFE,demonstreaza ca nu sunt diferente semnificative intre folosirea albuminei 4% si solutia salina in resuscitarea volemica.


Ingrijirea postoperatorieReluarea timpurie a alimentatiei enterale si a fluidelor ingerate imbunatateste outcome-ul.O diureza buna (0,5ml/kgc/h) este un indiciu al functiei renale si al resuscitarii volemice.Creatinina si clearance-ul creatininic sint de asemenea parametrii de urmarit la pacientii cu risc crescut de a dezvolta necroza tubulara acuta.

Anestezia regionala la varstniciGradul simpaticolizei este determinat de difuziunea anestezicului local in lichidul intratecal si este mai exprimat la acesta categorie de pacienti.Administrarea de cristaloide inainte de anestezia spinala nu are efect in incidenta hipotensiunii produse de anestezia spinala;administrarea de efdrina are efecte minime asupra hipotensiunii in comparatie cu pacientii tineri. La acesti pacienti trebuie evitata tahicardia si supraincarcarea lichidiana datorita riscului de edem pulmonar,insuficienta cardiaca congestiva,disfunctie intestinala.Folosirea transfuziilor in scopul imbunatatirii oxigenarii trebuie sa tina cont de riscuri si beneficii si de factorii implicati (durata anemiei,amploarea operatiei,probabilitatea pierderii masive de sange,si comorbiditati.)Recomandarea initiala pentru transfuzia sangvina tine cont de hemoglobina care trebuie pastrata la 10g/dl.Studiile arata ca cardiac output incepe sa creasca dramatic la hemoglobina sub 7g/dl.Mortalitatea creste cu scaderea hemoglobinei sub 10g/dl.


The American Society of Anesthesiologists recomanda:

1.Transfuzia este rar indicata la valori ale hemoglobinei peste 10 si este aproape intotdeauna indicata la hemoglobina sub 6g/dl

2.Transfuzia la un pacient cu hemoglobina intre 6-10g/dl se bazeaza pe riscul pacientului de a dezvolta complicatii si pe oxigenare inadecvata.

3.Utilizarea unei singure valori a hemoglobinei ca trigger nu este recomandata.$.Donarea preoperotorie de sange autolog,hemodilutia acuta normovolemica,recuperarea sangvina intraoperatorie si metodele farmacologice si fiziologice de a minimaliza pierderile sangvine pot fi benefice.

5.Indicatia de a transfuza masa eritrocitara autoloaga ramane la atitudinea anestezistului.


Managementul durerii acutela pacientul geriatric

Managementul durerii cronice non-neoplazice si neoplazice

la pacientul geriatric



- 80-85% dintre persoanele > 65 ani prezinta cel putin odata o problema de sanatate care se asociaza cu durere

- 25-40% dintre pacientii varstnici cu cancer prezinta zilnic durere

- dintre acesti pacienti, in grupa de varsta 65-74 ani 21% nu au medicatie analgetica, la fel 26% dintre pacientii intre 75-84 ani si 30% dintre pacientii peste 85 de ani


Forme de durere la pacientul geriatric

- Durerea acuta: apare post proceduri chirurgicale, din cancer, fracturi, ischemia vasculara, zona zoster.

- Durerea cronica: rezulta din persistenta unor afectiuni medicale (ex: artrita care afecteaza 80% din pacientii peste 65 ani, zona zoster si neuralgia post zona zoster, arterita temporala, polimialgia reumatica, boli vasculare periferice arterosclerotice, neuropatia diabetica si back pain sindrome)

Absenta semnelor fiziologice ale durerii: tahicardie, hipertensiune, diaforeza

- Durerea acuta ce apare la pacienti cu durere cronica, sau exacerbari ale durerii cronice


Particularitati ale durerii la pacientul geriatric

- In general durerea se asociaza mai frecvent cu depresia- Persoanele anxioase raporteaza un grad mai inalt al durerii- Modificarile cognitive pot fii exacerbate de durere sau de tratament- Acesti pacienti evolueaza favorabil dupa tratamentul psihiatric sau psihologic- Boli nediagnosticate sau subevaluate pot determina durere la pacientul varstnic

- bolile endocrine- bolile neurologice- tulburarile echilibrului acidobazic sau electrolitic- medicatia multipla-disforia, - tulburarile ritmului somnveghe, pierderea apetitului


Particularitati farmacologice la pacientul geriatric• Farmacodinamica – “ ceea ce medicamentul determina asupra pacientului”- ramane

neafectata odata cu procesul de imbatranire• Farmacocinetica – “ceea ce face organismul asupra medicamentului” – este modificata

de procesul de imbatranire si de prezenta comorbiditatilor- scaderea masei hepatice si a fluxului sangvin- scade metabolismului opiodelor si a acetaminofenului- atentie combinatii paracetamol cu opioide

-scaderea functiei renale – cresterea riscului de toxicitate renala a NSAID si acumulare de metaboliti – ex. Mialgin

-scaderea fixarii pe proteinele plasmatice- cresterea nivelului de substanta activa-opiode, NSAID- COX2 Celebrex

-creste sensitivitatea SNC la opiode- se accentueaza sedarea, analgezia, efectele secundare-delir=>titrare adecvata in durerea acuta

Ex.1-4mg Morfina, 0,2-1mg Hidromorfon, 10-50mg Mialgin iv


Analgezia postoperatorie

• Analgezia peridurala si PCA iv – tehnici excelente• Tehnicile de anestezie regionala- excelente pentru varstnici• Studiu PCEA vs PCA iv

PCA iv- bolus initial Morfina 5mg, bolusuri de 1,5 mg, lockout 8 minPCEA- caterul peridural- T7-T11

- sol. Bupivacaina 0,25% + Sufenta 1 µg/ml intraop continuu- sol. Bupivacaina 0,125%+ Sufenta 0,5µg/ml- 3-5ml/h, 2-3ml bolus, lockout 12

min

Concluzia- PCEA cu anestezic local si opiode ofera un mai bun control al durerii, inbunatateste statusul mental, si revenire a activitatii intestinale mai precoce decat PCA iv cu morfina dupa anestezia generala


Terapia cu opiozi (I)

- Opiozi cu debut rapid si durata scurta – durerea acuta, episodica- Opiozi cu durata lunga- durerea continua- Mialgin, Propoxifen- se evita la pacientii varstnici, datorita efectelor secundare asupra CNS.Conversia opiodelor - durerea cronica

10 mg Morfina iv = 30mg po60mg Morfina/zi iv= 180mg/zi po= Fentanyl patch 100µg/h

-opiozii nonactivi-Codeina,Dihidrocodeina-necesita prezenta CYP2D6 pentru a fii convertiti la opioidul activ Morfina

- la pacientii varstnici apare o reducere a activitatii acestei enzine- medicatia concomitenta-Amiodarona, Fluoxetine, Haloperidol, Paroxetine, Quinidina,

Terbinafina, Thioridazina reduc activitatea enzimei- durerea neuropata-opiozi cu actiune suplimentara pe R NMDA si care inhiba recaptarea

serotoninei si noradrenalinei ex. Metadona


Terapia cu opiozi (II)

Starile terminale- pacientii cu reflex de deglutitie prezent – tratamentul se administreaza p.o.Alternativ- supozitoare rectale, medicatie transdermala,transmucoasa

Medicatia cu eliberare prelungita – pacientii cu durere continuaPentru perioadele de exarcerbare a durerii- medicamente cu debut rapid si durata scurta scurta de actiuneInitial se administreaza medicatie cu eliberare imediata, pentru observarea efectelor secundare, apoi se administreaza aceasi medicatie sub forma de eliberare sustinuta

Exarcerbari ale durerii -starile terminale- Morfina 1mg/ml+Ketamina 1mg/ml, timp lockout 8 min- PCA iv=po 30mg Morfina 30mg + Ketamina poSedarea starilor terminale- Solutie- Ketamina 2mg/ml+ Midazolam 0,1 mg/ml+ Fentanyl 5µg/ml ce se adminstreaza iv 3-5ml/h in functie de efect


Medicatia antialgica non-opioidaNSAID – efectul antiinflamator mai lung decat cel analgetic- durerea din b. inflamatorii cr-ex. Artrita reumatoida- terapia cr de electie- inhibitorii de COX2 – pot avea risc ptr IMA, se asoc doze mici de Aspirina- atentie la pacientii cu functia renala alterata- pacientii cu tratament cr cu NSAID- drug holiday- 30-60 zile / 4-6 luni

Antidepresivele triciclice si Inhibitorii specifici ai recaptarii serotoninei- Adjuvanti in tratarea durerii neuropatice, - SSRI au mai putine efecte adverse cardiace ( aritmii)

Anticonvulsivantele- gabapentinul- cel mai eficace, cu cele mai putine efecte secundare ptr tramentul durerii

neuropate- Absorbit in duoden, fara metabolizare hepatica, nu se leaga de proteine, eliminat de rinichi, fara

ceiling efect- Trileptal, Lamictal, Topamax, Lyrica


Sindroame dureroase cronice la pacientul geriatric

Sdr. durerease cronice –durerea lombara cronica artrita degenerativa- osteoatrita- cea mai frecventa cauza- CPSP-durerea centrala post stroke-durere neuropata constanta sau intermitenta ce

apare in anumite parti ale organismului, post stroke, acompaniata de tulburari senzorialeDurerea de spate-metode minim invazive de tratament-dischetomia percutana

- adimistrarea intratecala a medicatiei analgeticeDurerea cronica la nivelul articulatilor facet-neurotomia cu radifrecventaFracturile compresive toracice si lombare-analgezie peridurala, vertebroplastiaZona zoster-analgezie peridurala,infiltratii locale, bloc de ggl simpatic stelat si ggl simpatic cervical

superiorNeuralgia post Zona Zoster-opiozii efect redus- metadona

-patch local cu lidocaina 5%- adminstrare intratecala de metilprednisolon cu lidocaina 3% 3 ml, o data pe

saptamana, 4 saptamani


Concluzii-Principalul scop al ingrijirii pacientului varstnic este comfortul si controlul simptomelor

bolilor cronice.Recomandari in tratamentul durerii la pacientul varstnic:1.Pacientii varstnic sa fie intrebati intodeauna daca au dureri2. Ce intelege pacientul prin durere si daca exista care e intensitatea ei3. Sa nu fie subestimate efectele adverse ale durerii asupra pacienului si asupra calitatii

vietii4. Un diagnostic corect determina un tratament corect5.Tratarea durerii faciliteaza procedurile diagnostice6. Folosirea de combinatii medicamentoase si tehnici analgetice7. Mobilizarea pacientilor si integrare psihosociala8.Utilizarea corecta a medicatiei analgetice9.Tramentul depresiei si anxietatii


PRINCIPII DE INGRIJIRI PERIOPERATORII SI TI A PACIENTILOR GERIATRICI CU OPERATII ORTOPEDICE

• INTERVENTII CHIRURGICALE ORTOPEDICE LA PACIENTII GERIATRICI:

ARTROPLASTIA TOTALA DE SOLD SAU GENUNCHI INTERVENTII DE URGENTA PENTRU FRACTURA DE SOLD


ARTROPLASTIA TOTALA DE SOLD SAU GENUNCHI

• INDICATA LA PACIENTII CU ARTICULATII ARTRITICE , DUREROASE, INVALIDANTE FARA RASPUNS LA TRATAMENT CONSERTVATOR

• ESTE O INTERVENTIE RELATIV SIGURA• COMPLICATII POSIBILE:• TROMBEMBOLISM• ANEMIE POSTOPERATORIE• FRACTURI• DECES


ARTROPLASTIA TOTALA DE SOLD SAU GENUNCHI

• RATA DE MORTALITATE RELATIV MICA: 0,1-3%

- CRESCUTA -LA PACIENTII >70 ANI-LA PACIENTI CU BOLI CARDIACE SAU

RESPIRATORII PREEXISTENTE-IN INTERVENTIILE DE REVIZIE A PROTEZELOR-IN CAZUL UTILIZARII PROTEZELOR CIMENTATE-IN ARTROPLASTII BILATERALE SIMULTANE


CHIRURGIA PENTRU FRACTURA DE SOLD

• SE ASOCIAZA CU O RATA CRESCUTA A MORTALITATII: 14-36% LA 1 AN• RATA DE MORTALITATE IN SPITAL: 1,4-12%.• CAUZE DE DECES INTRASPITALICESC:

-INSUFICIENTA CARDIACA SI INFARCTUL MIOCARDIC-BRONHOPNEUMONIA-EMBOLIA PULMONARA

• ISCHEMIA MIOCARDICA PERIOPERATORIE: 35-42%-POATE FI SCAZUTA PRIN MONTAREA UNUI CATETER PERIDURAL SI ANALGEZIE CORESPUNZATOARE PREOPERATORIE


MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL PACIENTULUI CU FRACTURA DE SOLD

• CONTROLUL ADECVAT AL DURERII• INTERVENTIE CHIRURGICALA PRECOCE• ANTIBIOTERAPIE• ANTICOAGULARE • MOBILIZARE PRECOCE


MANAGEMENT INTRAOPERATOR

• ALEGEREA TEHNICII ANESTEZICE DEPINDE DE MAI MULTI FACTORI• ANESTEZIA REGIONALA:

-SCADE PIERDERILE SANGVINE INTRAOPERATORII-SCADE NECESARUL TRANSFUZIONAL-SCADE RISCUL EVENIMENTELOR TROMBEMBOLICE

• MONITORIZARE ATENTA A FUNCTIILOR VITALE MAI ALES IN TIMPUL CIMENTARII PROTEZELOR

• POZITIONARE CORECTA A PACIENTULUI PE MASA DE OPERATIE • MONITORIZAREA PIERDERILOR SANGVINE


INTERVENTIILE CHIRURGICALE LA NIVELUL SOLDULUI (ARTROPLASTIA SI STBILIZAREA FRACTURII) DIFERA ATAT IN CEEA CE PRIVESTE CARACTERISTICELE PACIENTILOR DAR SI Al REZULTATULUI SCONTAT: O FUNCTIE ‘’ BETTER THAN BEFORE’’ IN CAZUL ARTROPLASTIEI, IN TIMP CE PENTRU FRACTURI O FUNCTIE ‘’AS CLOSE AS BEFORE’’.


Procedurile urologice chirurgicale la pacientul geriatric

• TURP-rezectia transuretrala de prostata

• TURV- rezectia transuretrala de vezica urinara

• ESWL- litotripsia extrcorporeala

• Chirurgia laporoscopica

• Prostatectomia radicala

• Nefrectomia radicala

• Cistectomia radicala


TURP

• Tratamentul de electie al HBP• HBP este cea mai frecventa tu nonmaligna care cauzeaza simptome urinare la mai

mult de 50% din populatia varstnica• Pacientii cu HBP au deobicei si alte comorbiditatProcedura se realizeaza prin insertia unui rezectoscop in uretra si rezectia prostatei cu o

ansa metalica alimentata electric, fara perforarea capsulei prostaticeSolutii de irigat-isotonica, nonhemolitica, inerta electrolitic,transparenta,

nemetabolizabila, netoxica, rapid eliminata, ieftina-solutii isoosmolare= serul fiziologic sau solutia Ringer,

dezavantaj –inalt ionizate- Solutii nonconductive-Sorbitol, Glicina, Cital(manitol+ sorbitol)

- permit electrorezectia


Complicatii ale TURP-Sdr TURP- poate sa apara in orce moment , intra si post operatorManifestarile clinice-

nervoase- dureri de cap,ameteli, agitatie, comacauza- efectele toxice ale glicinei si amoniacului

- scaderea osmolaritatii plasmatice- edem cerebralcardiovasculare si respiratorii-Hiper/hipotensiune, edem pulmonar, insuficienta

cardiaca congestiva, aritmiicauza- incarcarea cu volum a circulatie prin absortia solutie de irigatie la nivelul

sinusurilor venoase deschise - hiponatremia care determina scaderea inotropismului cardiac si

hipotensiuneECG- frecvent complex QRS largit

metabolice- hipoNA, hiperglicemia, hiperamoniemiealtele- hipoosmolaritate, glicemie


Complicatii ale TURP

Perforatia accidentala a vezicii si a capsulei prostatice- prin instrumentarea chirurgicala si supradestinderea vezicii urinare cu solutia de irigat

- acumularea de lichid in abdomen- distensie abdominalaClinic-pacientul cu anestezie spinala- dureri abdominale, greturi, varsaturi

- hipotensiune urmata de hipertensiuneBacteriemie tranzitorie si septicemie-profilaxie antibiotica-clinic-febra, frisoane reci, tahicardie, hipotensiune, socHipotermia – utilizare de solutii la temp camereiCoagulopatia-dilutia trombocitilor si a factorilor de coagulare

- eliberare de plasminogen din prostata-fibrinoliza accentuata prin absortia sistemica de tesut prostatic

Hemoragia-dificil de estimat, 2-4ml/min pe 20-50ml de tesut prostatic


Alte proceduri urologice

• TURP- riscul de perforare a vezicii urinare

• ESWL-prima generatie de litotripsiere-dezavantaje• imersia pacientului in apa- hipotermie, vasoconstrictie periferica• aritmii cardiace• era necesara anestezia generala sau spinala• CI- strictura de uretra, calcificare sau anevriseme de aorta si/sau artera renala• Operatiile laparoscopice-• Insuflarea de CO2- enfizemul subcutanat• - oligurie in timpul operatiei urmata de poliurie


Operatiile radicale urologiceProstatectomia radicala-laparoscopica, asistata robotic si clasic

- hemoragia-pozitia de Trendelenburg cu embolii gazoase-analgezia postoperatorie

Cistectomia radicala--neovezica – acidoza metabolica- ureterostome - analgezie eficienta-cateter peridural

Nefrectomia radicala-lombar-pneomotorace, contuzie pulmonara- hemoragie semnificativa- hipovolemie


Principii de ingrijire perioperatorie si TI a pacientilor geriatricicu operatii toracice


• Varsta inaintata creste susceptibilitatea la boli pulmonare, cancerul pulmonar fiind principala cauza de deces la persoanele peste 70 de ani.

• Rezectia chirurgicala pentru tumorile pulmonare este in prezent o procedura comuna la varstnici.

• Studiile efectuate au dovedit ca mortalitatea pacientiilor peste 65 de ani supusi interventiilor chirurgicale toracice este de doua ori mai mare comparativ cu cei sub 65 de ani.

• Factori de risc pentru mortalitatea crescuta:- extrasistole ventriculare evidentiate pe ECG;- pneumonectomia versus lobectomie;- ICC preexistenta;- boli neurologice asociate.


Avansarea in varsta produce un declin in functia cardiopulmonara. Astfel apar:- scaderea tesutului elastic in arterele coronare si periferice determinand HTA, hipertrofie de ventricul stang, scaderea rezervelor coronare, scaderea volumului bataie, a frecventei cardiace si a debitului cardiac;- scaderea tesutului elastic pulmonar cu cresterea spatiului mort anatomic si alveolar;- capacitatea de inchidere, volumul de inchidere si volumul rezidual cresc; - scade raspunsul ventilator la hipoxie si hipercapnie; - capacitatea vitala si PaO2 scad; - scad functia imuna si ciliara, cu cresterea incidentei infectiilor respiratorii.


Evaluarea preoperatorie

Evaluarea preoperatorie a functiei pulmonare cuprinde: anamneza cu istoricul de fumat, aprecierea sistemului respirator si a statusului functional.

Functia pulmonara poate fi evaluata prin urmarirea a trei aspecte:- mecanice: cel mai important test al mecanicii respiratorii cu rol predictor pentru rezectia pulmonara este FEV1. ( pacientii cu FEV1<70% au o crestere a ratei de mortalitate la 30 de zile); - schimburi gazoase care pot fi evaluate prin capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon; - functia cardiopulmonara globala apreciata anamnestic prin capacitatea de a urca doua etaje.


Tipuri de interventii in chirurgia toracica

• Bronhoscopia cu bronhoscopul rigid sau flexibil;

• Mediastinoscopia;

• Toracotomia;

• Videotoracoscopia.


Monitorizarea intraoperatorie

Monitorizarea intraoperatorie cuprinde:

- puls oximetrie ca si standard de ingrijire;- cateter arterial pentru monitorizare tensiune invaziva si recoltare de sange

arterial;- cateter venos central;- cateter de artera pulmonara;- ecocardiografie transesofagiana.


Complicatii postoperatorii

• Cardiopulmonare:

- aritmii: tahicardia atriala, flutter atrial, fibrilatia atriala, tahicardia atriala multifocala;

- atelectazie pulmonara;- pneumonie;- edem pulmonar;- embolism pulmonar .

• Structurale: - hernierea cardiaca;- pneumotorax sub tensiune;- hemoragii.

• Neurologice prin afectarea nervilor datorita pozitiei intraoperatorii.

• Fistula bronhopleurala.


Managementul durerii posttoracotomie

• Analgezia posttoracotomie poate fi realizata prin:• - administrarea de opioizi: intravenos, intramuscular, analgezie controlata

de pacient, epidural sau subarahnoidian;• - administrarea de antiinflamatorii nonsteroidiene;• - crioanalgezie;• - bloc interpleural.


Principii de ingrijire perioperatorie si TI a pacientilor geriatrici cu operatiiCardiovasculare

• In ultimele decenii numarul pacientiilor peste 65 de ani a crescut reprezentand peste 12% din populatia generala.

• Pentru chirurgia cardiacă,mortalitatea la 30 de zile este estimat să crească cu un factor de 1,55 pe deceniu de vârstă, în comparaţie cu chirurgia noncardiac la 1.35 per deceniu de varsta.

• Cu toate acestea, în ciuda varstei inaintate a pacientiilor si a riscului crescut de morbiditate si mortalitate a acestor pacienti mortalitatea perioperatorie in chirurgia cardiaca nu a crescut. Motivele pentru aceasta sunt multifactoriale: imbunatatirea tehnicilor chirurgicale, anestezisti cardiologi specializati,imbunatatirea masinilor de bypass cardiopulmonar, dezvoltarea interventiilor farmacologice, a tehnicilor de anestezie si tehnologie cum ar fi ecocardiografie transesofagiana si ecografiei aortice.

• Afectiunile cardiace supuse interventiilor chirurgicale sunt: bolile arterelor coronare, valvulopatii aortice si mitrale; incidenta afectiunilor crescand cu inaintarea in varsta, iar mortalitate depinzand de comorbiditatile asociate (ICC NYHA IV cu necesitatea IABP preoperator, insuficienta renala, afectiuni vasculare cerebrale si periferice, diabetul zaharat).


Efecte adverse perioperatorii

CARDIOVASCULARE: - Fibrilatia atrila;- Ischemie miocardica;- Soc cardiogen.NEUROLOGICE:- Injurii de tip I: stroke, encefalopatie

hipoxica, AIT, stupoare, coma;- Injurii de tip II datorita injuriei focale:

deteriorarea functiei intelectuale, deficit de memorie, confuzie, agitatie, dezorientare, convulsii.

RENALE: -insuficienta renala.


MANEGEMENTUL BYPASS-ului CARDIOPULMONAR

La pacientul varstnic supus CPB nu a fost stabilit manegementul presiunii arteriale medii optime, fluxul de perfuzie, modul de perfuzie (pulsatil versus nonpulsatil), pH-ul si CO2, temperatura si hematocritul.

Cu putine evidente stiintifice unii autori decomanda empiric urmatoarele:1) determinarea gazelor sangvine;2) presiune de perfuzie crescuta perioperator;3) presiunea arteriala medie crescuta in timpul CPB;4) hematocrit crescut inaintea terminarii CPB ( >24%) ;5) hipotermie medie (32 gr C); 6) alegerea locului canularii aortice cu asistare ultrasonografica epiaortic.


Chirugia vasculara la pacientul geriatric

Anestezia pentru chirurgia vasculara este predominant anestezie geriatrica, evaluarea si pregatirea preoperatorie datorita comorbiditatilor asociate cu varsta inaintata ( boli ischemice cardiace, insuficiente renale, diabet zaharat) avand un rol important in manegementul interventiilor vasculare.

Evaluarea preoperatorie a pacientului varstnic vascular cuprinde:- estimarea riscului;- optimizarea statusului cardiovascular, respirator, renal, endocrin;- efectuarea investigatiilor suplimentare necesare;- plan de anestezie;- plan de ingrijiri imediate postoperator.


PRINCIPII DE INGRIJIRE PERIOPERATORIE SI TI A PACIENTILOR

GERIATRICI CU OPERATII ABDOMINALE


PRINCIPII GENERALE

•PREZENTA SIMPTOMELOR ABDOMINALE LA PACIENTII VARSTNICI ESTE FRECVENT DIMINUATA, ABSENTA SAU MAI PUTIN SPECIFICA COMPARATIV CU PACIENTII TINERI.

•UN NUMAR MARE DE PACIENTI CU VARSTA >65 ANI NU PREZINTA SIMPTOMELE CLASICE DE COLECISTITA: 60% NU AU DURERI IN CADRANUL ABDOMINAL SUPERIOR, IAR 5% NU AU DURERI DELOC.

•30% DIN PACIENTII CU ULCER NU SE PLANG DE DURERI SI FRECVENT PRIMUL SEMN AL BOLII ESTE PERFORATIA.


EVALUARE PREOPERATORIE

• EVALUAREA FUNCTIEI CARDIACEChanges in cardiovascular parameters in elderly patients at rest and with exercise.Cardiovascular parameter Aging effect at rest Aging effect with exerciseHeart rate No change or slight decrease Less increaseSystolic blood pressure Increased Greater increaseDiastolic blood pressure No change Slightly greater increaseCardiac output No change Slightly less increaseEjection fraction No change Less increaseStroke volume No change or slight increase Greater increase


• EVALUAREA FUNCTIEI PULMONARE

• FUNCTIA PULMONARA SUFERA UN DECLIN PROGRESIV LA PACIENTUL VARSTNIC.• AVANSAREA IN VARSTA SE ASOCIAZA CU: MODIFICARI STRUCTURALE CA:

-SCADEREA RECULULUI ELASTIC PULMONAR-SCADEREA COMPLIANTEI PERETELUI TORACIC

MODIFICARI FUNCTIONALE:-SCADEREA FORTEI MUSCULARE RESPIRATORII-ALTERAREA RASPUNSULUI LA HIPOXIE

• COMPLICATIILE RESPIRATORII POSTOPERATORII SUNT RESPONSABILE PENTRU ~ 40% DIN DECESELE PERIOPERATORII LA PACIENTII >65 ANI.


• EVALUAREA FUNCTIEI RENALE SI A ECHILIBRULUI HIDROELECTROLITIC

Alteration in fluid balance in the elderly.• Decrease in total body water• Kidney

Decrease in renal cortical mass Decline in renal blood flow Decrease in glomerular filtratIon rateDecrease in urinary concentrating ability

• Increase in antidiuretic hormone• Increase in atrial natriuretic peptide• Decrease in aldosterone• Decrease in thirst mechanism• Decrease in free water clearance


PREGATIREA INTESTINALA

• SOLUTII UTILIZATE:- POLIETILEN GLICOL- FOSFAT DE SODIU- CITRAT DE MAGNEZIU

• EFECTE ADVERSE:-INTOXICATIE CU FOSFAT-TULBURARI ELECTROLITICE-DESHIDRATARE-CONFUZIE-SLABICIUNE MUSCULARA


MANAGEMENTUL FLUIDIC LA PACIENTUL VARSTNIC

• EXISTA O CONTINUA DEZBATERE IN CEEA CE PRIVESTE TIPUL SI CANTITATEA DE FLUID CARE AR TREBUI ADMINISTRATA IN CHIRURGIA ELECTIVA , MAI ALES LA VARSTNIC.

• UN BILANT FLUIDIC POZITIV LA PACIENTUL VARSTNIC SE ASOCIAZA CU:-PRELUNGIREA DURATEI VENTILATIEI MECANICE-INTARZIEREA TOLERANTEI LA ALIMENTATIA SOLIDA-FISTULE INTESTINALE-CRESTEREA DURATEI SPITALIZARII-CRESTEREA RATEI COMPLICATIILOR


COMPLICATII POSTOPERATORII

• DELIRUL SI DISFUNCTII COGNITIVE POSTOPERATORII• ILEUSUL POSTOPERATOR• PNEUMONIA


Este anestezia toxica pentru creier?

• Anestezia generala este un raspuns farmacologic complex, produs de medicamente

apartinind unor clase diferite, avind mecanisme incomplet elucidate.

• Tintele farmacologice: canale ionice complexe (inhibitorii GABA sau glicina, excitatorii

NMDA, AMPA), jonctiunea sinaptica, canale ionice Ca, Na, K, cai pleiotropice de

semnalizare intracelulara.


Este anestezia toxica pentru creier?


Este anestezia toxica pentru creier?• Anestezia si creierul in dezvoltare

1.Apoptoza excesiva: antagonisti NMDA, modulatori GABA tip A.

– Unde apoptoza? In hipocamp cu afectarea persistenta a memoriei, invatarii,

comportamentului (izofluran, midazolam, N2O).

– Efectul apoptozei este identic pentru izofluran, sevofluran si desfluran in doze echipotente

dar si la expunerea de xenon, anestezive IV.

– Mecanismul apoptozei este legat de excitotoxicitate si partial prin inhibarea unor factori

nutritivi

2.Inhibarea neurogenezei, sinaptogenezei


• Cea mai frecventa boala neurodegenerativa a virstei

• Cea mai frecventa forma de dementa

• Prevalenta la 65,75,85 ani (0,9%, 4,2%, 14,7 %

• 1% genetic si 99 %multifactorial (factor extern anestezia?)

• Modificarile morfopatologice caracteristice:

1.Placi senile =agregate extracelulare de peptid β-amiloid (β-A).

2.Depuneri (tangles) neurofibrilare intraneuronale de proteine Tau hiperfosforilate.


• 1. Anestezicele volatile produc Abeta oligomerizare, agregare, apoptoza, dar fara a

modifica comportamentul APP (amiloid precursor protein)

• 2.Anestezia induce activarea tau hiperfosforilare:

– Indirect: hipotermia induce tau-hiperfosforilare, via inhibarea PP2A (protein fosfataza

2A).

– Direct efectul per se anestezicelor : activarea protein kinaze (SAPK=stress activated

protein kinase, JNK=c-JuneN –terminal kinase, MAPK=mitogen-activated protein

kinase)


• AD si POCD au cel putin initial mecanism similar de producere? Pacientiicu depuneri de beta A cerebral au risc mare de POCD

• Sistemul colinergic central este elementul de legatura intre cele 2 entitati.• Sistemul colinergic central (hipocamp, neocortex, n. bazali cu proiectii

neocortyex) are rol in atentie, invatare, memorie, invatare• Agonistii N si M AChr imbunatatesc perfoirmanta cognitiva, invatarea si

memoria.• Volatilele si ketamina sunt inhibitori potenti ai N AChr (M1,M3).• Barbituratele puternici antagonisti M AChr.• Opioidele (fentanyl si morfina) depreseaza puternic N si M AChr


Ce facem?

• 1. Exista date sugestive pentru posibile asocieri intre anestrezie, chirurgie si inducerea

unor efecte cognitive de durata lunga inclusiv AD.

• 2.Nu exista studii largi si riguroase care sa permita concluzii in masura sa modifice

practica curenta.

• 3.Nu exista baze stiintifice justificate de riscul aparitiei unor reactii neurotoxice sau

consecinte neurocognitive care sa modifice indicatiile sau utilizarea in doze clinice

cunoscute a unui tip sau altul de substanta anestezica.

• 4.Beneficiile AG nu pot fi compromise prin rezultatele unor studii pe specii diferite,

DAR!!!


Ce facem?

• 5.Este rational sa minimalizam complexitatea regimului anestezic, la doze rationale,

efective si rezonabile, individualizate la necesitatile pacientului, cu nivel de manipularea

chirurgicala adecvata si analgezie postoperatorie corespunzatoare.

• 6. Utilizarea anesteziei regionale?

ati geriatric

Documents