CURS 2STOPUL CARDIAC.RESUSCITAREA CARDIO-PULMONARA, PROTOCOALE ACTUALE.ENCEFALOPATIA POSTANOXICA ISCHEMICA, MENTINEREA FUNCTIEI CEREBRALE IN CURSUL RESUSCITARII.NOTIUNI DESPRE MOARTEA CEREBRALA.CONTRAINDICATII DE RESUSCITARE.

STOPUL CARDIACStopul cardiac = cardiopulmonar = oprirea

circulatorie = oprirea brusca a contractiilor cardiace eficiente, ce duce la lipsa perfuziei organelor vitaleResuscitarea cardio-cerebro-pulmonara (RCP=CPR)=

Toate metodele tehnice si terapeutice utilizate pentru mentinerea debitului miocardic si cerebral pana la restaurarea hemodinamicii spontane eficiente, pentru intarzierea momentului mortii tisulare, permitand o fereastra de oportunitate de 4-5 minute in care se poate relua activitatea cardiaca fara leziuni cerebrale permanenteCuprinde masaj cardiac asociat cu ventilatie

artificiala, suport vital avansat, droguri, defibrilare electrica, asigurarea caii aeriene invaziv, alte mijloace diagnostice/terapeutice

LANTUL SUPRAVIETUIRII

Epidemiologie si statistici principala cauza de deces in Europa (700.000/an)si SUA (350.000/an)SUA: 1 stop la fiecare 90”!

36% intraspitalicesti, din care 18% supravietuiesc pt.externare 64% extraspitalicesti, din care 2-9% sunt externati Dintre supravietuitori, doar 3-7% recupereaza integral functiile

neurologiceEtiologic

domina cardiopatiile (82,4%) boli respiratorii (4,3%) trauma(3,1%) boli cerebrovasc.(2,2%) asfixie(2,2%) Intoxicatii medicamentoase(1,9%) Anafilaxie, tentative suicid s.a.(0,9%)

Cauze de esec ale resuscitarii: anoxia, leziuni de reperfuzie, leziuni neurologice, calea aeriana, circulatia etc.

Cauze Cardiace (deficit contractil miocardic primar sau secundar) sau extracardiace (hipoxie de diverse etiologii); anestezia!!!Ritmuri EKG

“Şocabile”: fibrilaţia ventriculară (FV), tahicardia ventricularăfără puls (TV) – cele mai frecvente si prognosticul cel mai bun

“Nonşocabile”: asistolia, activitatea electrică fără puls = disociatia electro-mecanica (DEM)

Cauze reversibile ale DEM:5H 4T

Hipoxie Pneumotorax asfixiant

Hipovolemie Tamponada cardiaca

Hipo/ Hiperkalemie/ Cauze metabolice

Toxine

Hipotermie Tromboza (coronariana/ pulmonara)

Hidrogen ion(acidoza)

Diagnostic

In protocoalele mai vechi:

absenta ventilatiei (“priveste-asculta-simte”) absenta pulsului carotidian absenta zgomotelor cardiace midriaza bilaterala (tardiv) cianoza progresiva (tardiv) daca pacientul este monitorizat EKG, inclusiv cu

defibrilatorul, unda de fibrilatie ventriculara/asistola/disociere electro-mecanica

Protocol ILCOR 2010 (consens international american, european, australian, neozeelandez etc., 359 experti din 29 de tari pe parcursul a 36 luni)

Pacient neresponsiv la manevrele de stimulare Nu respira sau respira anormal (agonic)

PROTOCOALE DE RESUSCITARE ACTUALE

Formula (algoritmul) de resuscitare al lui Safar (>50 ani):A. AIRWAYB. BREATHINGC. CIRCULATIOND. DRUGSE. EKGF. FIBRILLATIONG. GAUGINGH. HUMAN MENTATIONI. INTENSIVE CARE

SUPORT VITAL DE BAZA = A,B,CSUPORT VITAL AVANSAT = D - I

Modificari principale ale ghidurilor de resuscitare ILCOR 2010

Recunoaşterea imediată a stopului cardio-respirator: pacientul nu răspunde la stimuli, nu prin căutarea pulsului!

Masajul cardiac extern (MCE) iniţiat rapid, menţinut continuu, minim 100/min, în mijlocul sternului, cu un raport compresii/respiraţii 30:2 – element esenţial în RCP, mai important decât ventilaţia artificială. DECI C-A-B IN LOC DE A-B-C!

Defibrilarea:• în FV sau tahicardia ventriculară (TV) fără puls: cât mai precoce;• 360 J din start la defibrilatoarele unipolare;• un singur şoc.

Droguri:• renunţare la adrenalină în doze mari• amiodarona antiaritmic de primă intenţie în cazul FV refractare la 3 şocuri electrice

Hipotermia moderată postresuscitare

SUPORTUL VITAL DE BAZA LA ADULT

NERESPONSIV

AJUTOR!

PERMEABILIZARE CAI AERIENE

NU RESPIRA NORMAL

SUNA 112

30 COMPRESII

2 VENTILATII : 30 COMPRESII

SUPORTUL VITAL DE BAZA LA ADULT

1. Verifica siguranta mediului/locului2. Verifica daca victima raspunde:

scuturare umeri “sunteti bine / totul e in regula?”

3. a) Daca pacientul raspunde: se lasa pacientul in pozitia gasita se reevalueaza starea pacientului periodic

b) Daca pacientul nu raspunde: striga dupa ajutor pozitionare in decubit dorsal si se elibereaza

caile aeriene Daca pacientul respira normal: pozitie de siguranta, 112,

evaluare Daca pacientul nu respira/respira agonic: 112, MCE min.

5 cm x min.100/min, eliberare cai aeriene, 2 ventilatii : 30 compresii pana cand soseste ambulanta sau pacientul respira normal sau salvatorul este epuizat

Masaj fara ventilatie min.100/min daca salvatorul nu e capabil/nu doreste sa ventileze este net superior lipsei de resuscitare

Sublinieri (Highlights):

Masaj cardiac de calitate, eficient: Rata adecvata – minim 100/min.Profunzime adecvata – minim 5 cm.Relaxare completa a toracelui intre compresiiIntreruperi minime in MCE, <10”Mainile una peste alta, pe linia mediosternala ½ inferioara (centrul toracelui)Actioneaza prin cresterea presiunii intratoracice si compresia directa a corduluiFlux minim coronarian si cerebral, dar vital, mai ales daca primul soc electric este aplicat dupa mai mult de 5’ de la aparitia stopului

Ventilatia eficienta:Mentine oxigenarea sangeluiNu hiperventilatie! 500-600 ml/resp., 8 -10 resp./min., 1 resp/6-8 s.Fiecare respiratie administrata in 1”

Pozitie de siguranta: daca pacientul regurgiteaza, pt.evitarea aspiratiei; decubit lateral, capul in extensie si gura decliv, piciorul de deasupra indoit, mana de sub obraz indoitaResuscitarea integrata in echipa:

Pasii se efectueaza simultan, nu succesiv!Se integreaza salvatorii pe masura ce sosescSe desemneaza un leader la echipe mari

ALGORITM SIMPLIFICAT UNIVERSAL PENTRU SUPORTUL VITAL DE BAZA LA

ADULT

Defibrilarea electrica automataAplicata cat mai precoce posibil; fiecare minut de intarziere scade sansele de supravietuire cu minim 10%!Daca se intarzie peste 5’, trebuie precedata de CPR………………………………………………………………………………………………………Fazele fibrilaţiei ventriculare:

1. Electrică (~4 minute)2. Circulatorie (min. 4-10)

• epuizare energetică miocardică• defibrilarea directă este ineficientă• masajul cardiac extern creşte şansele unei defibrilări reuşite

3. Metabolică – în această fază supravieţuirea este improbabilă……………………………………………………………………………………………………………………

Energie aplicata: 150-300 J bifazic sau maximum disponibil, 360 J monofazic, socurile ulterioare egale sau cu energie mai mareCate 1 soc, apoi se reia CPR 2’, intreruperi minime sau deloc……………………………………………………………………………………………………..Ideal, resuscitatorii schimba rolurile la 2’ sau 5 cicluri 30:2……………………………………………………………………………………………………..Padelele aplicate subclavicular dreapta si submamelonar stangaToti martorii evita contactul in timpul descarcarii (pericol de electrocutie)……………………………………………………………………………………………………..Elemente de care depinde defibrilarea eficienta:

Intervalul de la stopul cardiac la aplicarea soculuiImpedanta toracica, ce depinde de distanta dintre padele, pozitia lor, pneumotorax; cu cat este mai mica, cu atat energia aplicata trebuie sa fie mai mareEnergia soculuiAlte elemente: dimensiunile padelelor, contactul cu tegumentele, presiunea aplicata padelelor, numarul de socuri aplicate anterior, ventilatia eficienta

ALGORITM DE UTILIZARE A DEFIBRILATORULUI ELECTRIC AUTOMAT

SUPORTUL VITAL AVANSAT LA ADULT

SUPORTUL VITAL AVANSAT LA ADULT–ALGORITMUL CIRCULAR

Corectarea cauzelor reversibile ale ritmurilor nesocabile

Hipoxia Se asigura oxigenare de cate ori este posibil cu O2 100% Se verifica excursiile toracice si MV Se intubeaza numai de catre personal calificat, fara intreruperea CPR Se verifica prin capnografie atat pozitionarea ST, cat si reintoarcerea circulatiei spontane

Hipovolemia (trauma, HDS, anevrism aortic rupt) Reumplere intravasculara rapida + hemostaza chirurgicala

Hiper/hipokalemia, hipocalcemia, acidoza s.a. tulburari metabolice Calciu intravenos se justifica doar la hiperkalemie, hipocalcemie si intoxicatie cu blocante de canale de calciu, nu de rutina

Pneumotorax asfixiant Decompresie rapida prin toracocenteza pe ac/cateter inserat medioclavicular sp.2 ic sau medioaxilar sp.5 ic

Tamponada cardiaca Dg.echografic rapid – cardiocenteza sau toracotomie

Toxice/toxine Daca se cunoaste substanta si exista antidot, acesta se administreaza Daca nu, masuri generale de suport vital

Trombembolia pulmonara Se administreaza trombolitic doar daca se considera ca eforturile resuscitative pot fi eficiente/pot continua 90’, cat dureaza pana cand tromboliticul isi face efectul

Cai de administrare a drogurilor in suportul vital avansat

1. Calea intravenoasa periferica: dupa fiecare drog se clateste cu 20 ml SF

2. Calea intravenoasa centrala3. Calea intraosoasa tibiala sau humerala, mai ales la copii4. Calea traheala nu mai este recomandata in ghidurile 2010

Droguri in resuscitarea avansata1. ADRENALINA (fiole de 1mg/ml): 1mg/3-5min, dupa al 3-lea soc la

ritmurile socabile sau imediat dupa accesul iv la cele nesocabile2. AMIODARONA (fiole de 150mg): in ritmurile socabile, imediat dupa

adrenalina, bolus 300 mg in 20ml G5%, repetat dupa inca 3 socuri 150mg, apoi perfuzie 900mg/24h. Atentie: hTA si bradicardie!

3. Atropina (f.1mg/ml) nu mai este indicata decat in cazuri documentate de hipertonie vagala (3mg bolus), nu la orice asistola.

4. Lidocaina (f.1%10ml,100mg) - doar daca nu exista amiodarona; 1mg/kg (de obicei 100mg bolus), repetat, nu mai mult de 3mg/kg in prima ora

5. Magneziu (f.50%) – doar in hipomagneziemii documentate (ex.diuretice cu pierdere de K), torsada de varfuri, intoxicatie digitalica: bolus 2g lent(4ml 50%), se poate repeta dupa 10-15’

6. Bicarbonat de Na (8,4%=1mEq/ml) – doar la pH extrem acidotic ≤7,1, hiperkalemie, intoxicatie cu antidepresive triciclice; 50ml iv

7. Calciu gluconic (f.10%10ml,1g) – doar in hipocalcemie, hiperkalemie, intoxicatie cu blocanti de calciu; 1g iv, eventual repetat

Terapia postresuscitativa integrata

RESUSCITAREA NU SE INCHEIE ODATA CU REVENIREA CIRCULATIEI SPONTANE!

OBIECTIVELE PRECOCE SI TARDIVE ALE TERAPIEI INTEGRATE POSTRESUSCITARE:

1. Optimizarea functiei cardiopulmonare si a perfuziei organelor vitale dupa revenirea circulatiei spontane

2. Transportul/transferul victimei catre un spital/sectie de terapie intensiva cu facilitati de tratament integrat postresuscitare

3. Identificarea si tratamentul sindroamelor coronariene acute, precum si corectarea cauzelor reversibile

4. Controlul temperaturii (hipotermie controlata) pentru optimizarea recuperarii neurologice

5. Anticiparea, prevenirea si tratarea MODS/MSOF6. Optimizarea ventilatiei pulmonare prin prevenirea

hiperventilatiei /hiperoxiei pentru evitarea leziunilor pulmonare secundare

7. Evaluarea obiectiva a prognosticului de recuperare8. Asistarea supravietuitorilor prin angajarea in reabilitare

MIJLOACE TERAPEUTICE INTEGRATE POSTRESUSCITARE

DE APLICAT IN MAX. 1H DE LA PREZENTARE SAU IDENTIFICAREA DE SEPSIS SEVER SI DE MENTINUT MINIMUM 6 H, PANA LA ATINGEREA OBIECTIVELOR TERAPEUTICE, APOI REEVALUARI PERIODICE

1. CARDIOVASCULAR: REPERFUZIE CORONARIANA IMEDIATA ATUNCI CAND EXISTA

INDICATIE DE PCI monitorizare continua EKG 12 derivatii detectarea si tratarea aritmiilor trat.cauze reversibile troponina aspirina/heparina PCI/fibrinoliza fluide daca tolereaza dobutamina contrapulsatie OPTIMIZAREA HEMODINAMICA cateter arterial – TAs min.90 mmHg fluide 30ml/kg dopamina, norepinefrina, epinefrina CVC – PVC, Swan-Ganz

2. VENTILATOR: OPTIMIZAREA SCHIMBURILOR GAZOASE IOT capnografie titrarea ventilatiei Rx pulmonar pulsoximetrie/gaze sangvine

3. METABOLIC: CONTROLUL GLICEMIC masurare repetata lactati K+ creatinina glicemie-protocoale insulina diureza; hemodializa evitare lichide hipotone - cresc edemul cerebral

4. SEDARE, RELAXARE MUSCULARA combaterea frisonului facilitarea ventilatiei mecanice

5. NEUROLOGIC: DIAGNOSTIC, MANAGEMENT SI

PROGNOSTIC AL LEZIUNILOR evaluari repetate – dg. coma, leziuni, moarte

cerebrala EEG anticonvulsivante CT nativ – excludere procese intracraniene HIPOTERMIE TERAPEUTICA masurare temp.centrala antipiretice racire iv + suprafata la 32-34◦C x 12-24h reincalzire lenta 0,5◦C/h

SCALA GLASGOW DE EVALUARE A EVOLUTIEI NEUROLOGICE IN ENCEFALOPATIA ANOXIC-

ISCHEMICA

SCOR 1. MORT2. STARE VEGETATIVA = treaz dar nu constient, nu

interactioneaza cognitiv in nici un mod cu mediul ambient, nu fixeaza si nu urmareste cu ochii, se conserva functiile vegetative

3. INVALIDITATE SEVERA = capabil sa urmeze comenzi, dar este dependent de altii pentru activitatile zilnice simple

4. INVALIDITATE MODERATA = capabil de independenta in activitatile zilnice simple, dar nu poate fi reintegrat social si profesional datorita invaliditatii mentale/fizice

5. RECUPERARE BUNA, cu reintegrare socio-profesionala

PARTICULARITATI ALE PROTOCOALELOR DE RESUSCITARE LA COPIL

Diagnostic – absenta semnelor vitale (reactie la stimuli verbali/ durerosi, respiratie normala, miscari spontane), eventual lipsa pulsului carotidian (>1 an)sau brahial (<1an)10 s. sau puls < 60/min!Grupe de varsta:

Rata compresiilor – min.100/min, max.120/min.Profunzimea compresiilor – min.1/3 din Ø AP toracic ≈ 4-5 cm.Raport compresii :ventilatii – 30/2 1; 15/2 2; 3/1 n.n.(SUA) Defibrilare electrica – sub 1 an ritmurile socabile sunt extrem de rare; RCP de calitate; intre 1-8 ani, 4J/kg, 50-75J, daca ritmul este socabil.Droguri: Adrenalina = 10g/kg/3-5min; Atropina = 20-40 g/kg; Xilina = 1 mg/kg; Bicarbonat Na 8,4% = 1 mEq(ml)/kg.

SUA Romania

•Newborn=primele ore•Neonate=primele 28 zile•Infant=primul an•Copil=pana la pubertate

•Nou-nascut=primele 28 zile•Sugar=primul an•Copil=1-18 ani

SUPORTUL VITAL DE BAZA LA COPIL

NERESPONSIV

AJUTOR!

PERMEABILIZARE CAI AERIENE

NU RESPIRA NORMAL

5 VENTILATII

15 COMPRESII

2 VENTILATII : 15 COMPRESII 1 MINUT

SUNA 112

SUPORTUL VITAL AVANSAT LA COPIL

CONTRAINDICATII DE RESUSCITARE

1) Refuzul scris al pacientului/reprezentantului legal, strict pentru RCP

2) Moarte cerebrala (exceptie donatori organe)

3) Boala cronica terminala sau cu procent de supravietuire 0%=ireversibila/fatala (cancer metastatic, pneumonie, insuficienta renala, sepsis sever, MSOF, AVC acut, CPR>30 min – exceptie hipotermie, SIDA terminal)

4) Costuri nejustificate ale RCP (stare vegetativa persistenta, anumite traume intratoracice, probleme de demnitate)

TERMINAREA RESUSCITARIIPRESPITAL1) > 15 min.de la colaps2) Nu a fost demarata RCP pana la sosirea ambulantei3) Sunt excluse cert hipotermia, inecul, supradozarea

medicamentoasa/droguri si sarcina4) Asistola > 30 sec pe monitor5) Asistola > 20 min in ciuda a 20 min de suport vital avansatSPITALIZATI6) Ordin scris DNR (cu exceptia unor cauze reversibile, ca asfixia

mecanica, blocarea tubului de traheostoma, anafilaxia, inductia anestezica)

7) Pacientul nu va supravietui, in ciuda tentativei de RCP8) Semne de prognostic infaust care permit etic oprirea

suportului vital la pc.fara hipotermie terapeutica:a) Absenta reflexului fotomotor pupilar in ziua 3b) Absenta raspunsului motor la stimulare dureroasa in ziua 3c) Lipsa raspunsului cortical bilateral la potentiale evocate

somatosenzitiv ale nervului median dupa 72 h la pacienti normotermici

MOARTEA CEREBRALA – DEFINITIE, CRITERII DE DIAGNOSTIC

DEFINITIE = incetarea ireversibila a tuturor functiilor creierului, inclusiv cele ale trunchiului cerebral

CRITERII DE DIAGNOSTIC:

Coma de etiologie cunoscuta si ireversibila: TCC, hemoragii cerebrale, tumori primare, inec, spanzurare, sindrom postresuscitare.

Absenta raspunsului motor la durere (unghie/supraorbitar)

Absenta reflexelor de trunchi cerebral

Apnee

Excluderea cauzelor reversibile: hipotermie, hipotensiune severa (soc), diselectrolitemii, tulburari endocrine, medicamente, toxice, lentile de contact

2 examinari la 6 h interval adult (copil 7 zile-2 luni = 48h; 2 luni-2 ani = 24h; 2ani- 7ani = 12h), 2 medici primari ATI/ATI + neurolog ori neurochirurg

EEG izoelectric 30min., minim 2 determinari la 6h interval

Teste aditionale de clarificare (optionale): angiografie carotidiana, potentiale evocate auditiv/somatosenzitiv pe nervul median, echo Doppler transcranian, CT cu Te99

DIAGNOSTIC CLINIC SI PARACLINIC:

Coma profunda, flasca, areactivaAbsenta ventilatiei spontaneAbsenta reflexelor de trunchi: ciliar, cornean, fotomotor, oculo-vestibular, oculocefalogir, tuse, deglutitie, laringeal/voma, miscari oculare spontane/provocate; pupile midriatice sau intermediare (9-4mm)Absenta miscarilor spontane. Miscari posibile in m.cerebrala: spinale la flexia gatului/rotatia trunchiului, lente (Lazarus), miscari ce mimeaza respiratia, reflexe tendinoase profunde (superficial abd., tripla flexie), Babinski, transpiratie, tahicardie, HTA, absenta diabetului insipid.Testul de apnee: intreruperea analgosedarii cu min.6 h in prealabil, temp.> 35C; preoxigenare 10’ cu 100%O2, AGS paCO2 = 36-40 mmHg; decuplare ventilator 10’, oxigenare pe ST O2 = 6 l/min, AGS paCO2 = 60 mmHg; lipsa miscarilor respiratorii ce produc volum curent; recuplare VMTeste aditionale de confirmare a dg. sau de excludere a cauzelor reversibile