CHISTUL HIDATIC TORACIC

Clasificare după criteriul anatomic: Pulmonară – cea mai frecventă A peretelui toracic Diafragmatică Costală Mediastinală Pleurală Cardio-vasculară Forme asociate Complexă – coexistă cu alte localizări

Etiologie - boală parazitară, întâlnită la om şi erbivore produse prin dezvoltarea tumorală, veziculară a larvei teniei echinococus la nivel pulmonar. Plămânul este al doilea filtru circulator în care se poate opri şi localiza parazitul.

Noţiuni de parazitologie:Viermele cestod tenia echinococus este format din scolex (cap), gât şi strobila

constituită din 3-4 segmente (proglote).În stare adultă trăieşte în interiorul intestinului de câine, lup, vulpe sau şacal.În stare larvară se dezvoltă sub formă de chist în viscerele unor gazde intermediare

(erbivore, rozătoare şi accidental om).Chistul hidatic este format din două straturi:

membrana externă sau cuticulară elastică, albicioasă, alcătuită din lamele suprapuse, permeabilă pentru molecule mari şi microbi

membrana proligeră sau germinativă – ajută la producerea straturilor cuticulare, iar spre interior prin stratul germinativ dă naştere la vezicule proligere

Patogenie:Chistul hidatic pulmonar duce la apariţia unor leziuni anatomo-patologice în plămân şi

a unor tulburări generale de ordin toxico-alergic generate de activitatea biologică a parazitului.

Apariţia chistelor hidatice pulmonare solitare (ocolirea filtrului hepatic) poate fi explicată prin:

trecerea embrionului prin venele hemoroidale sau prin sistemul lui Retzius în vena cavă inferioară

pătrunderea embrionului într-un vas chilifer şi de aici prin intermediul canalului toracic va ajunge în vena cavă superioară, inima dreaptă şi apoi în plămân

În afara căii digestive de infestare mai sunt incriminate şi infestarea prin inoculare la nivelul conjunctivei oculare, mucoasei bucale sau prin inhalare.

Echinococoza secundară se caracterizează prin următoarele aspecte:a) infestarea nu se face din afarăb) sunt forme clinice mult mai rarec) sunt de regulă mai grave decât cele primitived) sunt întâlnite datorită posibilităţii parazitului de a se dezvolta din scolex şi de a se

grefa pe orice ţesut viue) diagnosticul pozitiv este de multe ori dificil

1

f) tratamentul trebuie să fie conservator din punct de vedere tehnic chirurgical, datorită multitudinii chistelor

a) Echinococoza locală secundară – este reprezentată de recidiva locală în loja chistului, în cazurile în care nu-se evacuat complet hidatida, fie intraoperator, fie spontan.

b) Echinococoza secundară difuză – apare la distanţă de hidatida primitivă, prin difuziunea elementelor fertile ale hidatidei prin intermediul ţesutului conjunctiv, fasciilor conjunctive sau tecile vasculare

c) Echinococoza secundară a seroasei pleurale – cavitatea pleurală poate fi infestată prin ruperea unor chiste hidatice subcorticale pulmonare şi se poate prezenta sub următoarele forme:

hidatioza pleurală – însămânţarea elementelor fertile ale hidatidei în cavitatea pleurală şi evoluţia lor pe cont propriu, fără pneumotorax şi fără lichid – posibilă numai în chistele subpleurale fisurate în pleură

pleurezia hidatică – se poate întâlni în cazul în care chistul hidatic subseros s-a evacuat în cavitatea pleurală, ulterior dezvoltându-se chistele hidatice. Cel mai adesea se pune diagnosticul de piopneumotorax şi diagnosticul se precizează doar intraoperator.

d) Echinococoza secundară embolică – localizare intravasculară sau intramiocardică a chistului. Necesită prezenţa unui chist hidatic localizat în marile trunchiuri vasculare pulmonare sau la nivelul inimii drepte, producerea unei microperforaţii cu eliminarea nisipului hidatic şi antrenarea acestuia în mica circulaţie.

Chistele secundare sunt multiple, bilaterale, de mărime uniformă sau de mărimi diferite dacă infestarea se face succesiv. În faţa unui caz cu chiste hidatice multiple, bilaterale trebuie să suspectăm existenţa unui chist primitiv localizat în sistemul cardio-vascular.

e) Echinococoza secundară bronhogenică – prin ruperea chistului hidatic şi evacuarea acestuia prin vomică se realizează infestarea pe cale bronşică, nisipul hidatic fiind antrenat de mişcările de respiraţie.

Cauza rupturii chistului hidatic pulmonar este infecţia ce se propagă de la nivelul perichistului. Semnele premonitorii rupturii sunt: hemoptizia şi imaginea de pneumochist. Elementele fertile ale chistului, foarte sensibile la infecţie pot fi astfel inactivate.

Echinococoza alveolară – este o formă clinică cu localizare mult mai rară la plămân. După unii autori ea este produsă de un alt parazit – tenia echinococus alveolaria. După alţii este o modalitate evolutivă a echinococozei hidatice datorată înmuguririi progresive materializată printr-o proliferare atipică şi oarecum malignă.

Este caracterizată printr-o evoluţie dublă: infiltrarea spre periferie şi necroza spre centru. Evoluţia este invadantă şi embolizantă, putând prinde astfel şi organele vecine, având aspect de neoplazie, de care se deosebeşte însă prin caracterele anatomo-patologice.

Anatomie patologică:Sistemul vascular pulmonar nu suferă leziuni aşa de grave ca şi parenchimul pulmonar

şi sistemul bronşic, datorită elasticităţii sale.Efectele locale sunt mai ales mecanice, datorate creşterii centrifuge continui.

Parenchimul pulmonar perichistic este colabat iar elementele rezistente suferă leziuni iniţial manifestate prin deplasare, apoi deformare şi ulterior erodare.

Alte manifestări locale sunt: eozinofilie crescută în perichist bronşită catarală dezvoltare a circulaţiei bronşice pentru a putea hrăni chistul (prin imbibiţie)

Manifestări generale: eozinofilie sangvină reacţii alergice de tip urticarie

2

prezenţa unui exudat pleural neinflamator posibilitatea apariţiei unui şoc alergic

Chisturile hidatice periferice cele mai frecvente 95% nu afectează trunchiuri bronşice importante uşor abordabile chirurgical capitonajul se poate face fără incidente şi accidente

Chisturile hidatice centrale diagnosticul diferenţial cu tumorile pulmonare este dificil în unele cazuri impun rezecţie pulmonară deseori au adenopatie hilară pun mari dificultăţi tehnice nu pot fi tratate decât prin puncţie şi aspiraţia membranei hidatice există riscul accidentelor hemoragice determină leziuni ale bronhiilor ce calibru mare

Simptomatologia chistului hidatic pulmonar- este forte multă vreme săracă, de aceea boala rămâne multă vreme nediagnosticată şi

este evidenţiată cu ocazia altor examene sau la apariţia complicaţiilor- evoluează multă vreme, chiar ani de zile asimptomatic sau cu simptomatologie

uşoară, nespecifică- simptomatologia depinde de:

localizarea chistului volumul chistului stadiul evolutiv al chistului vârsta bolnavului – la copii nanism hidatic accesibilitatea asistenţei medicale

Simptomatologia chistului hidatic necomplicat durerea toracică – simptom inconstant, apare mai ales la cele cu localizare

periferică şi poate avea următoarele caractere: sediu fix, continuă, progresivă, exacerbată de inspir, cedează al analgezice

dispneea – extrem de rară, apare mai ales în chistele hidatice multiple unilaterale sau în miliara hidatică

tusea – când este prezentă are următoarele caracteristici: seacă, chinuitoare, cu apariţie tardivă; când apare expectoraţie este un semn de complicaţie în evoluţia chistului. Poate fi explicată prin iritaţia pleurală produsă de chistele periferice.

hemoptizia – simptom rar contrar concepţiei clasice, hemoragia având sediul la nivelul vaselor de neoformaţie de la nivelul perichistului având aspect de sânge roşu aprins, aerat, în cantitate redusă, fără afectarea stării generale

semnele obiective – la inspecţia toracelui, în cazul chistelor gigante se poate uneori constata bombarea hemitoracelui, lărgirea spaţiilor intercostale sau diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii pe partea afectată

Simptomatologia chistului hidatic complicat:Cea mai frecventă complicaţie a chistului hidatic pulmonar este ruptura. Pentru

ruperea chistului hidatic sunt necesare trei condiţii concomitente dintre care primele două sunt indispensabile:

1. prezenţa fistulelor bronşice2. prezenţa infecţiei la nivelul perichistului3. existenţa traumatismului static şi dinamic

3

În fisurarea chistului, evacuarea pe cale bronşică a lichidului hidatic se face lent, motiv pentru care simptomele sunt mai discrete: tuse productivă cu expectoraţie sero-mucoasă, uneori mici hemoptizii, ce persistă până la evacuarea chistului.

Ruptura chistului şi evacuarea conţinutului prin bronşie generează o simptomatologie alarmantă, uneori dramatică.

Semnele premonitorii ruperii chistului sunt: hemoptizii mici şi repetate stări febrile sau subfebrile

Vomica în ruptura chistului hidatic are următoarele caracteristici: brutală însoţită de chinte de tuse rapidă lichidul eliminat este incolor, cu aspect de apă de stâncă, cu gust uşor

amărui, poate conţine fragmente de membrană hidatică poate genera complicaţii grave

inundaţie traheo-bronşică cu asfixie şi stop respirator complicaţii anafilactice complicaţii hemoragice de la nivelul lojei chistului supuraţia lojei chistice şi a membranei retenţionate la nivelul

acesteiaDiagnosticul de laborator

leucocitoză cu eozinofilie VSH accelerat Intradermoreacţia Cassoni pozitivă –nu este specifică chistului hidatic Examenul sputei poate pune în evidenţă scolecşi, resturi de membrană

hidatică sau vezicule fiice în cazul chistelor rupte Dozarea anticorpilor antiechinococotici

Examenul radiologic – are valoare diagnostică prezumtivă în chistul hidatic necomplicat şi patognomonică în chistul hidatic complicat şi supurat.

Opacitatea care pledează pentru chist hidatic trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:

Să fie omogenă Să fie de tip lichidian, prin intermediul ei să se vadă coastele Să fie bine delimitată de restul parenchimului pulmonar Să-şi modifice diametrele în timpul mişcărilor respiratorii

În stadiul de preruptură, aerul pătrunde în spaţiul perichistic şi apare imaginea de semilună clară situată la polul superior al chistului.

În stadiul de ruptură se pot întâlni două faze:a) faza precoce a rupturii – apare imagine de piopneumochist – imagine hidroaerică

net delimitată în care nu se poate vedea membrana hidatică deoarece lichidul a fost incomplet evacuat. Linia lichidiană este ondulată, neregulată, imobilă faţă de poziţia de decubit sau ortostatism.

b) faza tardivă a rupturii este faza în care lichidul hidatic a fost evacuat şi membrana este retenţionată pe fundul cavităţii, prezentând semnul patognomonic ondulant al membranei retenţionate în loja chistică.

Alte investigaţii imagistice utile în diagnosticul chistului sunt tomografia computerizată, ecografia şi examenul bronhoscopic.

Diagnosticul pozitiv în chistul hidatic necomplicat: Opacitate radiologică omogenă, ovalară, lichidiană, bine delimitate, a cărei

diametre se modifică în cursul respiraţiei

4

Stare generală a bolnavului bună Descoperire adeseori întâmplătoare la un pacient asimptomatic Profesia – cioban, crescător de animale, măcelar, frizer de animale Domiciliu în zonele endemice Criterii de laborator – anticorpii antiechinococotici, eozinofilia

Diagnosticul diferenţial în chistul hidatic necomplicat trebuie făcut cu toate opacităţile pulmonare tumorale sau lichidiene:

1. Formele tumorale de tuberculoză – tuberculomul şi caverna plină – de care se deosebeşte prin existenţa şi a altor leziuni pulmonare de tip tuberculos, prezenţa BK în spută, IDR la tuberculină

2. Tumorile bronho-pulmonare maligne primitive – mai ales sarcomul pulmonar se diferenţiază cu ajutorul tomografiei computerizate şi a puncţiei cu ac fin, examenul citologic al sputei, examen bronhoscopic

3. Tumorile metastatice pulmonare – (cel mai frecvent osteosarcoamele, cancerul de intestin gros şi cancerul mamar) examenul clinic şi anamneza cu intervenţie chirurgicală pentru o neoplazie în antecedente. În cazul în care nu se cunoaşte existenţa tumorii primare diagnosticul diferenţial este dificil.

4. Tumorile bronho-pulmonare benigne- hamartomul, leiomiomul şi lipomul pulmonar – diagnosticul diferenţial se poate face doar intraoperator

5. Malformaţiile congenitale bronho-pulmonare – chistul bronhogen, chistul aerian infectat şi plin cu lichid, sechestraţia pulmonară, diafragmul în brioşă

6. Malformaţiile cardio-vasculare – chistul pleuro-pericardic, anevrisme ale aortei toracice, limfangiosarcoame

7. Tumori mediastinale – mai ales neurinomul situat în mediastinul posterior sau chistul dermoid situat în mediastinul anterior

8. Pleurezia intrascizurală închistată9. Tumori benigne şi maligne ale peretelui toracic cu evoluţie intratoracicăForme clinice particulare de chiste hidatice pulmonare:

Chistele hidatice mediastinale – localizate extraparenchimatos, acoperite de pleura mediastinală, extrem de rare

Chistele hidatice intrapleurale Chistele hidatice intradiafragmatice Chistele hidatice cardio-vasculare Chistele hidatice multiple uni sau bilaterale Chistele hidatice hepatice şi pulmonare

TRATAMENTSe recomandă doar acele tehnici chirurgicale ce urmăresc extragerea intactă a

membranei hidatice. Abdordul chistului se face prin toracotomie şi evacuarea chistului prin puncţie. Distrugerea parazitului şi izolarea se poate face cu ser hiperton 20% sau cu apă oxigenată. Evacuarea lichidului hidatic se face prin aspirare printr-un ac gros adaptat la aspirator (metoda Finochietto). După evacuarea chistului se face pneumotomie la nivelul zonei de exteriorizare a chistului şi se extrage membrana hidatică.

Procedeul DUBAU constă în abordarea chistului la zona sa de exteriorizare prin incizarea cu un bisturiu fin a perichistului, astfel pătrunzând în spaţiul dintre perichist şi membrana hidatică. La acest nivel se introduce o pensă specială atraumatică, care în momentul în care este închisă formează între braţele ei un şanţ prin care se poate inciza în continuare perichistul. Prin lărgirea breşei perichistului se permite extragerea intactă a membranei proligere. Este un procedeu riscant ce nu se recomandă.

Procedeul Hugon este similar procedeului Dubau, diferenţa constând în faptul că perichistul se decolează cu un decolator şi se secţionează cu foarfeca.

5

Procedeul Coman se bazează pe faptul că membrana hidatică este rezistentă la presiune dar poate fi uşor lezată la contactul cu instrumente ascuţite. Abordul chistului se face la distanţă de zona de exteriorizare. Prin disecţie digitală se rupe perichistul permiţând hernierea membranei. Disocierea în continuare a perichistului se face tot prin disecţie digitală, permiţând astfel extragerea intactă a membranei chistului.

Procedeul Perez-Fontana se bazează pe concepţia greşită că între perichist şi ţesutul pulmonar ar exista un spaţiu de clivaj. El recomandă extirparea hidatidei împreună cu perichistul fiind de fapt o segmentectomie atipică, motiv pentru care nu se mai recomandă.

Tratamentul lojei chistice restante: Excizia marginilor chistice şi lăsarea liberă a lojei chistice după cura fistulelor

bronşice Drenajul lojei chistice (separat de drenajul cavităţii pleurale) Capitonaj prin fire etajate din profunzime spre suprafaţă

Complicaţii postoperatorii: Empiemul pleural Persistenţa lojei chistice Supuraţia lojei chistice Hemoragia secundară postoperatorie Hemoptizii la cazurile la care nu s-a obţinut desfiinţarea lojei chistice sau s-

au lezat vasele pulmonare în timpul capitonajului Echinococoza secundară

6