Capitolul I. Etiologia chistului hidaticChistul hidatic, parazitoz produs prin dezvoltarea tumoral chistic n organismul uman a larvei de Taenia Echinococcus Granulosus, este o afeciune cunoscut nc din antichitate, studiat de-a lungul timpului dar de o mare actualitate i n prezent. Parazitul responsabil de producerea hidatiozei la om, este un plathelmint, care face parte din clasa cestode (Eucestode), familia Teniidae, Genul Echinococcus. Speciile din genul Echinococcus ageni etiologici ai hidatiozei sunt: Echinococcus granulosus echinocoza chistic Echinococcus multilocularis echinocoza alveolor sau boala hidatic alveoloar Echinococcus vogeli echinocoza polichistic Echinococcus oligarthus Distribuia geografic a hidatiozei urmeaz fidel curba dezvoltrii cresctorilor de oi i este determinat de promiscuitatea pastoral, fapt ce l-a determinat pe Deve s afime c boala hidatic este una din bolile minilor murdare. Este ntlnit endemic n Australia, Noua Zeeland, estul i sudul Africii, America de Sud, Europa Central i Orientul Mijlociu. n Romnia, infecia hidatic intereseaz 45% din teritoriul tii; unele judee (Constana, Tulcea, Galai, Brila, Ialomia, Sibiu, Cluj) sunt endemice sau hiperendemice. I.2. HabitatEchinococcus granulosus n stare adult triete n intestinul subire al cinelui, n special, i a altor animale carnivore, care dein rolul de gazde definitive, pisica, lupul, hiena, acalul. I.3 Morfologia parazitului Adultul este un cestod mic, de 3 6 mmm lungime, care este compus din urmtoarele segmente: Scolex prezint 4 ventuze i o coroan dubl de croete (30-40); are un aspect globulos, piriform, msoar n diametru 0,5 mm i reprezint organul de fixare al parazitului; Gtul este foarte subire; Strobila (corpul) este alctuit din 3 sau 4proglote; prima proglot, mai mic i de form trapezoidal este tnr, a doua este proglota matur sau adult iar ultima este proglota btrn cu o lungime de 2-3 mm i reprezint aproximativ jumtate din lungimea parazitului. Oul este ovoid, cu diametrul de 30-40 m; are un perete dublu cu striaii radiare i conine un embrion hexacant, de 25-30 m; ca elemente infecioase acestea ajung n natur o dat cu proglotele i materiile fecale ale animalului parazitat. Aparatul genital masculin ct i cel feminin se gsete n proglota adult, iar n proglota btrn se afl un uter median mare, care cu diverticulii pe care-i emite ocup n ntregime coninutul proglotei. n acest uter, se gsesc de la cteva sute pn la 2000 de ou.

Figura I.1 Echinococcus granulosusSursa foto: southampton.ac.ukForma larvar a parazitului reprezint agentul etiologic al bolii hidatice. Gazda definitiv este cinele, iar gazda intermediar este reprezentat de ovine, bovine, om. Infecia cu Echinococcus granulosus se poate realiza direct prin contact cu animalul parazitat, prin atingerea blnii cu minile, care favorizeaz ingerarera oulelor i indirect, prin alimente sau ap contaminate cu oule parazitului; mutele pot juca rol de vectori mecanici. Oul elibereaz n tubul digestiv embrionul hexacant, care penetreaz mucoasa i trece n circulaia sanguin. Se localizeaz n ficat (50-70% din cazuri), plmn (20-30% din cazuri) sau n orice alt organ, cum ar fi creier, inim, os; evolueaz lent n aceste organe i formeaz o larv, hidatiada (chist hidatic). I.4. Anatomia chistului hidaticDup ce se localizeaz ntr-unul dintre organe, chistul dac nu intr n perioada de involuie, se va opri n stadiul de hidatid sau de chist hidatic. Din punct de vedere morfologic este un chist care conine lichid hidatic i scoleci. Peretele chistic este alctuit din trei membrane:1. Adventicea la exterior, prezint o structur fibro-scleroas, nu este de origine parazitar; este rezultat al reaciei organismului gazd, al organului parazitat compresat de evoluia parazitului. Este mai evident n localizrile hepatice i mai tears n cele cerebrale i aproape absent n localizrile osoase. 2. Cuticula sau membrana anhist, groas de 1-2 mm, elastic, cu aspect de albu de ou coagulat, unilameral; se comport ca o membran de dializ este impermeabil pentru microbi i semipermeabil pentru diferite substane produse de chist.3. Membrana proliger sau germinativ cptuete cuticula n interior, este foarte subire, alctuit din celule de tip mezenchimal i embrionar, cu prelungiri de aspect coraliform. Este membrana fertil ce contribuie la formarea cuticulei spre exterior i a veziculelor proligene spre interior. Membrana germinativ este n primele 5 6 luni de via a chistului, nefertil, steril sau acefalochistic aa cum poate rmne n chisturile acefalochistice. n situaiile n care chistul ajunge ceva mai mare (15 20 mm) membrana germinativ, d natere prin nmugurire, veziculelor sau capsulelor proligere. Veziculele proligere, cu diametrul de 500-1000 m sunt inserate pe membran printr-un pedicul fin, care se poate rupe cu uurin; conin 10-20 protoscoleci invaginai. Veziculele desprinse plutesc iniial n lichidul hidatic din interiorul chistului, ca n final s se sedimenteze i s intre n compoziia nisipului hidatic. Protoscolecii se formez n interiorul veziculelor proligere prin nmugurire. Au o form ovalar. Fiecare protoscolex are semnificaia unui cap de tenie i prezint 4 ventuze i 30 40 de croete. n vezicule, protoscolecii sunt nvaginai i au croetele la interior. Protoscolecii ovalari, msurnd 100-200 m n diametru, au dou posibiliti evolutive: Ingerai de cine, gazda definitiv, sau natere teniei adulte; La gazdele intermediare, se veziculeaz, dnd natere la o structur identic cu hidatiada mam, cu o cuticul i membran proliger.Lichidul hidatic care umple interiorul chistului, este limpede, inclor, clar ca apa de stnc. Conine veziculele proligere i protoscolecii precum i sruri minerale, glucide, substane albuminoide i diferii fermeni glicolitici. Lichidul hidatic este steril att timp ct cuticula se menine intact, ns se poate infecta cu uurin atunci cnd se produce alterarea membranei. (26)Veziculele fiice apar din vezicularea protoscolecilor sau din veziculele proligere. Msoar n medie 1 2 cm i au structur asemntoare chistului cu cuticula spre exterior iar membrana germinativ spre interior. Pot fi endogene atunci cnd se formeaz n interiorul chistului sau exogene cnd formarea se produce n exteriorul chistului.

1.Membrana cuticular 2. Membrana germinativ 3. Vezicula fiic endogen 4. Vezicula fiic exogen 5. Adventicea parenchin tasat 6. Vezicula fiic liber dnd natere la alt vezicul fiic 7. Vezicula proliger dnd natere la scoleci 8. Vezicula proliger cu perete rupt 9. Vezicula proliger cu scoleci 10. Scolex liber

Capitolul II. Anatomia ficatuluiFicatul este cel mai voluminos viscer. Este un organ glandular cu funcii multiple i importante n cadrul economiei generale a organismului. Ficatul este un organ metabolic deosebit de important, intervenind n metabolismul intermediar al glucidelor, proteinelor i lipidelor; detoxific organismul transformn unele substane toxice n compui nenocivi pe care i elimin; sintetizeaz proteinele plasmatice printre care i unii factori ai coagulrii, i altele. Ficatul este cel mai greu viscer. Cntrete n medie la cadavru, 1400-1500g; la omul viu este cu 500 700 uneori 900 g mai greu din cauza sngelui pe care-l conine. Dimensiuniile lui medii sunt urmtoarele: 28 cm n sens transversal (lungimea); 8 cm n sens vertical la nivelul lobului drept (grosimea) i 18 cm n sens antero-posterior (lrgime). Dar volumul ficatului variaz foarte mult: cu vrsta, cu sexul, dup cantitatea de snge coninut, cu perioadele digestiei, cu strile patologice. Culoarea ficatului la omul viu este roie-brun. Intensitatea culorii variaz n raport cu cantitatea de snge pe care o conine: un ficat congestionat, plin cu o cantitate mai mare de snge, are o culoare mai nchis. Ficatul este situat n etajul supramezocolic. El ocup o loj delimitat n felul urmtor: n jos, de colonul i mezocolonul transvers; nainte, lateral i posterior de pereii corespunztori ai abdomenului i de baza toracelui; n sus, de bolta diafragmei; medial loja hepatic comunic larg cu loja gastric. Forma ficatului a fost comparat de Glisson (Anatomia hepatis, 1659) cu segmentul superior al unui ovoid orientat transversal i secionat printr-un plan oblic de la dreapta la stnga i de jos n sus. Segmentul astfel obinut are o fa superioar convex i una inferioar plan, precum i o extremitate dreapt voluminoas i una stng subiat. Ficatului i se descriu n consecin dou fee: una inferioar, visceral i alta superioar, diafragmatic. Feele sunt separate n partea anterioar printr-o margine inferioar, totdeauna bine exprimat. La exterior ficatul apare format din doi lobi, unul drept i altul stng. Separaia lor este indicat pe faa diafragmatic a organului prin inseria ligamentului falciform. Acest ligament este situat n planul medio-sagital al corpului, aa c lobul drept este mult mai voluminos dect lobul stng. Pe faa visceral linia de separare ntre cei doi lobi este dat de anul sagital stng. Faa inferioar, visceral, este parcurs de trei anuri, dintre care dou sunt sagitale, longitudinale, iar al treilea transvers. anul transvers reprezint hilul ficatului, locul de intrare i ieire al elementelor pediculului hepatic (intr artera hepatic, vena port, nervii hepatici, ies limfaticele i cile biliare). anul sagital, longitudinal, stng conine, n segmental anterior, ligamentul rotund provenit prin oblicitatea venei ombilicale, iar n segmental posterior cordonul fibros Arantius, provenit din obliterarea ductului venos Arantius (care la ft face legtura ntre vena ombilical i vena cav inferioar).anul sagital, longitudinal, drept prezint, n segmentul anterior, fosa cistic n care se gsete vezica biliar, iar n segmentul posterior vena cav inferioar.Cele trei anuri impart faa visceral a ficatului n patru lobi: Lobul stng prezint impresiunea gastric (mare), iar napoia acesteia impresiunea esofagian (mic); Lobul drept vine n raport cu o serie de organe care las mai multe impresiuni i anume: impresiunea colic, lsat de unghiul drept al colonului, impresiunea duodenal, lsat de flexura superioar a duodenului, impresiunea suprarenal (glanda suprarenal dreapt) i impresiunea renal (rinichiul drept); Lobul ptrat, situat anterior de hil, prezint impresiunea piloric; Lobul caudal, situate posterior de hil, prezint dou procese: unul spre stnga, numit procesul papilar i altul spre dreapta, procesul caudat.Marginea inferioar este ascuit. Prezint dou incizuri, una la stnga, incizura ligamentului rotund, cea de-a doua la dreapta, incizura cistic, ocupat de fundul vezicii biliare. Marginea posterioar aparine feei aparine feei superioare a ficatului. Pe ea se afl aria nud a ficatului (pars afixa), care este lipsit de peritoneu i ader intim la diafragm prin tracturi confunctive . ea corespunde vertebrelor T11 T12.Ficatul prezint urmtoarele mijloace de fixare: Ligamentul falciform de legtur cu peretele abdominal o diafragm pe faa superioar; Ligamentul rotund de legtur cu peretele abdominal la partea anterioar a anului antero-posterior stng; Ligamentul coronar de legtur cu diafragmul pe faa posterioar; Epiploonul gastro-hepatic sau ligamentul hepato-esofago-gastro-duodenal. Mijloace de fixare sunt i vena cav inferioar, presa abdonimal i pediculul hepatic. Structura ficatului. La exterior, ficatul este acoperit de peritoneul visceral. De pe faa superioar a ficatului, peritoneul se rsfrnge spre diafragm, formndu-se astfel ligamentul falciform. De pe faa inferioar se rsfrnge pe stomac, formnduse micul epiploon (ligamentul hepato-esofago-gastro-duodenal). Peritoneul de pe suprafaa superioar i inferioar a ficatului se rsfrnge pe peretele posterior al cavitii abdominale, formndu-se astfel ligamentul coronar. La cele doua extremiti (stng i dreapt), cele dou foie ale ligamentului coronar se apropie una de cealalt, formnd ligamentele triunghiulare stng i drept, care ajung la diafragm. Sub peritoneul visceral se afl capsula fibroas a ficatului (capsula Glisson). De pe faa ei profund pleac septuri conjunctivo-vasculare, care ptrund n parenchimul hepatic. ntre aceste septuri se delimiteaz lobulii hepatici, care sunt uniti anatomice i funcionale ale ficatului. Lobulii sunt vizibili cu ochiul liber i se prezint ca nite granulaii de mrimea unui bob de mei. Privii n spaiu, au form de piramid cu 5-6 laturi.

Figura II.1 Structura clasic a unui lobul hepaticLa ntlnirea a trei lobuli exist spaiu portal, care conine o arter perilobular (ramur a arterei hepatice), o ven perilobular (ramur din vena port), un canalicul biliar perilobular i vase limfatice, toate nvelite ntr-o strom conjunctiv dependent de capsula fibroas a ficatului. Lobulul hepatic este format din celule hepatice (hepatocite), din capilare sinusoide care provin din capitalizarea venei perilobulare, din vena centrolobular spre care converg sinusoidele i din canaliculele biliare intralobulare.Celulele hepatice sunt dispuse n spaiu sub forma unor plci sau lame, formate dintr-un singur rnd de celule. ntre lame se delimiteaz spaii n care se gsesc capilare sinusoide. n grosimea unei lame, ntre hepatocitele adiacente se formeaz canalicule biliare intralobulare. Celulele hepatice, hepatocitele, sunt relative mari, de form poliedric i apar pe seciune sub aspect poligonal. Fiecare hepatocit vine n contact cu capilarele sinusoidale (polul vascular) i cu canaliculul biliar intralobular (polul biliar). Celula hepatic poate sa i reverse secreia fie n canaliculele biliare (secreie exocrin), fie n sinusoide (secreie endocrin).Canaliculele biliare intralobulare nu au perei proprii, pereii lor fiind reprezentai de nsi celulele hepatice. Spre periferia locului capt perei proprii i iau numele de colangiol (canalicule Hering). Acestea converg ctre canaliculele biliare perilobulare din spaiul portal, care, la rndul lor, se deschid n canaliculele biliare intralobulare. ntre pereii capilarelor sinusoide i lamelele celulare hepatice exist spaii nguste, numite spaiile Disse, cu valoare de capilare limfatice. Vena perilobular de la nivelul spaiului portal ptrunde n lobulul hepatic i formeaz sinusoidul hepatic. n capilarele sinusoide se remarc prezena unor celule stelate, celulele litorale Kupffer, care aparin sistemului reticulo-endotelial. nainte de a forma sinusoidul, ramura perilobular a venei porte prezint un sfincter muscular, numit sphincter de intrare. Sinusoidele converg spre vena centrolobular, situat n centrul lobului. nainte de a se deschide n vena centrolobular, sinusoidul este prevzut cu un sfincter de ieire. Ramura perilobular a arterei hepatice, dup ce d ramuri care vascularizeaz elementele spaiului portal, ptrunde i ea n lobul i se ndreapt spre sinusoidul hepatic, n care se termin. La locul de ptrundere n sinusoid exist un sphincter muscular arteriolar. Sinusoidele lobului hepatic reprezint, deci, locul de jonciune al sngelui arterial, adus de artera hepatic, cu sngele portal, adus de vena port. n ceea ce privete rolul sfincterelor menionate, ele realizeaz, pe de o parte, un system de a regal fluxul sangvinla nivelul ficatului, iar pe de alta de a egaliza presiunea sngelui, mai mare n sngele arterial i mai mic n sngele portal, necesar amestecului de snge arterial cu cel portal.Venele centrolobulare prsesc lobulul pe la baza lor i devin vene sublobulare (colectoare). Ele se unesc i formeaz venele hepatice, care sunt tributare venei cave inferioare. Ele prsesc ficatul la nivelul marginii posterioare. Vascularizaia. Ficatul are o dubl vascularizaie: nutritiv i funcional.Vascularizaia nutritiv este reprezentat de artera hepatic, ramur din trunchiul celiac, care adduce la ficat snge ncacat cu O2. Artera hepatic urc n pediculul hepatic i la nivelul hilului se devide intr-o ramur reapt i una stng. Ramura dreapt se mparte n dou ramuri segmentare: una pentru segmentul anterior al lobului drept, alta pentru segmentul posterior al lobului drept. Remora stng a arterei hepatice se mparte i ea n dou ramuri segmentare, una pentru segmentul median al lobului stng, alta pentru segmentul lateral. Din arterele segmentare se desprind ramuri subsegmentare. Ultimile ramuri ale arterei hepatice sunt ramurile perilobulare din spaiul portal. Ele ptrund n lobul hepatic, terminndu-se n sinusoidul hepatic.

Figura II.2 Vascularizaia ficatuluiVascularizaia funcional este realizat de vena port, care ncepe prin capilare la nivelul tubului digestiv i sfrete prin capilare la nivelul ficatului. Vena port se formeaz napoia colului pancreasului, din unirea venelor mezenteric superioar, splenic i mezenteric inferioar.vena port aduce la ficat snge ncrcat cu substane rezultate n urma absorbiei intestinale. Ea urc n pediculul hepatic i, ajuns n hilul ficatului, se mparte, ca i artera hepatic, ntr-o ramur dreapt i o ramur stng. Ramura dreapt se mparte in doua ramuri segmentare: una pentru segmentul anterior, o a doua pentru segmentul posterior. Ramura stng se mparte n dou ramuri segmentare: una pentru segmentul medial, alta pentru segmentul lateral al lobului stng. Ramurile segmentare dau, la rndul lor, ramuri subsegmentare. Ultimile ramificaii ale venei porte sunt ramurile perilobulare de la nivelul spaiului portal. Acestea ptrund n lobul ficatului, unde se capilarizeaz formnd sinudoidele hepatice. Sngele venos al ficatului este colectat de 3 vene hepatice care ajung n vena cav inferioar.Limfaticele ficatului ajung n ganglionii din hilul ficatului (ganglioni hilari) i de aici n galglionii celiaci. Inervaia ficatului este asigurat de plexul hepatic format din fibre simpatice si parasimpatice. Plaxul hepatic se desprinde din prexul celiac. II.2. Fiziopatologia ficatului Ficatul reprezint un organ glandular al tubului digestiv, cu structur i funcii foarte importante. Prin complexitatea de funcii pe care le ndeplinete, acest viscer este supranumit laboratorul central al organismului, ocupnd un loc indispensabil n meninerea homeostaziei organismului.Substanele nutritive ingerate prin hran n tubul digestiv sunt supuse proceselor de scindare si absobie, iar n ficat sunt destinate proceselor metabolice intermediare, cu prelucrarea definitiv a proteinelor, glucidelor, lipidelor. Majoritatea proceselor biochimice desfurate n ficat sunt orientate spre meninerea constantei mediului intern al organismului.Convenional, funciile ficatului pot fi clasificate in cteva grupe. Funciile digestive. Prin intermediul srurilor acizilor biliari, sintetizai n ficat i eliminai mpreun cu bila n intestinal subire, se produce activarea lipazei, emulsionarea, scindarea i absorbia lipidelor i vitaminelor liposolubile (A, D, E, K). Rezult c ficatul este un organ cu funcii indispensabile n realizarea digestiei.Funciile metabolice. n ficat are loc sinteza proteinelor pentru export i a celor specifice (enzimelor, factorilor pricipali ai procesului de coagulare i fibrinoliz), sinteza glucogenului, colesterolului, lipoproteinelor, oxidarea acizilor grai i formarea de corpi cetonici, sinteza ureei i creatininei. n ficat are loc metabolismul electrolitic, hidric, al hormonilor, acizilor i pigmenilor biliari, vitamine etc. Prin urmare, ficatul este organul cu funcii destinate meninerii constanei mediului intern.Funciile excretorii. Ficatul secret bila, iar mpreun cu bila ptrund n intestinul subire componentele acesteia: vitaminele liposolubile, colesterolul, fosfataza alcalin, acizii biliari necesari in digestia intestinal. Ficatul elimin sau excret medicamente, hormoni i alte substante. Se tie c mediul activ din punct de vedere chimic al ficatului este capabil s detoxifice sau s excrete prin bil multe medicamente, incluznd sulfonamide, peniciline, ampicilina i eritromicina. ntr-o manier similar, civa hormoni secretai de glandele endocrine sunt fie alterai chimic, fie excretai ca atare de ctre ficat. Aadar, ficatul este un organ secretor i excretor [16].Funciile de depozit. n ficat este depozitat plasm i elemente figurate ale sngelui, vitamine liposolubile, glucide sub form de glicogen, unele minerale, cum ar fi ionii de fier, zinc, cupru, mangan etc., ceea ce denot c ficatul exercit i funcia de depozit.Funcia antitoxic. Ficatul efectueaz biotransformarea substanelor xenobiotice i detoxifierea diferiilor metabolii toxici formai pe parcursul proceselor metabolice. Funcia antitoxic este denumit i funcie de dezintoxifiere, de neutralizare, de aprare, de barier a ficatului. Prin urmare, ficatul este organul de protecie chimic a organismului [22].

Capitolul III. Fiziopatologia ficatului n chistul hidatic hepaticIII.1. Parenchinul hepatic i hidatioza Tumoarea hidatic reprezint un organism viu care crete i se dezvolt ntr-un alt organism vi, omul-gazd, n care condiiile locale de modificri asupra esutului organului parazitat sunt asociate unei caracteristici deosebite, provocat de difuziunea toxinelor parazitare. Boala hidatic ia un caracter general, nsumnd suferina omului cu suferina ntregului organism, hidatioza i asigur continuitatea ciclului biologic n gazda intermediar, stadiul larvar avnd o putere proliferativ deosebit. Suferina de organ care domin tabloul clinic ia aspecte diferite i foarte polimorfe, acestea fiind dictate de multiplele complicaii ce apar n evoluia bolii. Tumora hidatic modific profund organul parazitat prin aciunea de distrugere asupra parenchimului, nsoit adesea de hipertrofia teritoriului. Conform lui Baques, distrucia urmeaz trombozei reacionale a teritoriului vascular corespunztor tumorii, provocnd degenerescena celular. Intervine atrofia generat de compresiunea trebeculelor de ctre canaliculele biliare, dilatate prin staz, apoi hiperplazia parenchinului hepatic cu tendina de a mpinge chistul ctre periferie. n ficat apar modificri parenchimatoase cu tendin sclerogen, la nceput n imediata vecintate a chistului, extinzndu-se ulterior i spre alte teritorii, conducnd n final ctre ciroz. Anumite localizri ale chistului, prin jena n circulaia portal la diferite niveluri, pot declana modificri cirogene printr-un mecanism indirect. Un alt factor cirogen n evoluia bolii hidatice l constituie toxihidatioza. (1)III.2. Incidena topograficAdesea, chistul hidatic se dezvolt n ficat de preferin n lobul drept. Localizrile la acest nivel se pare c se datoreaz att volumuli mai mare al acestui lob, ct i calibrul important al ramurii drepte a venei porte care favorizeaz fixarea parazitului. Cifrele statistice din literatura de specialitate indic o localizare de 68% n dreapta raportat la 32% n stnga. Topografia chisturilor hidatice n ficat este foarte variat i ele se pot distinge n funcie de teritoriile acestuia. Chisturile ficatului median sau central corespund segmentelor I, IV, V. Chistul localizat n acest teritoriu are o inciden sczut ns de o gravitate deosebit, legat de compresiunea cavo-suprahepatic. Avnd n general un volum moderat, tumora modific profund condiiile circulatorii la intrarea i la ieirea din ficat i contracteaz raporturi ntinse cu confluentul biliar, fiind adesea infectate. Sunt chisturile din zona periculoas, care amenin toat circulaia sanguin i biliar a ficatului. (20) (35) Chisturile laterale sau lobare, sunt frecvente, localizate lateral n segmentul II, III, VI, VII, VIII, irigate i drenate de pediculii vasculari secundari. Compresiunea sau ntreruperea acestor pediculi prin dezvoltarea chistului nu compromite n mod deosebit funciile ficatului. Se pot clasifica n chisturi marginale, chisturi angular, polare inferioare i pediculate. Sunt singura categorie de chisturi fr rsunet vasculo-biliar important, care permit interveniile chirurgicale fr risc deosebit. Chisturile paramediene. Chisturile dextro i levomediane, totdeauna foarte voluminoase, depesc n general scizura lateral spre lobul median, contractnd raporturi cu confluentul biliar, cu canalele biliare importante n care fisureaz sau se deschid larg, devenind de cele mai multe ori complicate. Prin jena asupra circulaiei portale, aceste localizri se complic i cu staz n teritoriul suprahepatic. Chisturile convexitii hepatice se mpart n chisturi ale versantului anterior, cu abord i tratament mai uor, i cele ale versantului posterior, aa numitele chisturi postero-superioare. Acestea ocup spaiul interporto-diafragmatic drept sau stng i corespund segmentelor laterale i paramediene. Gravitatea lor reiese din profunzimea sediului, din tendia de a comprima, chiar n situaia unui volum redus, circulaia de ntoarcere a ficatului, provocnd repercusiuni asupra celulei hepatice. Diagnosticul radiologic, dificil n aceste cazuri, nu poate fixa cu precizie sediul tumorii. Prin comunicrile cu cile biliare, prezente n 85% din cazuri, coninutul chisturilor este n general purulent sau bilio-purulent, cu aderene intime la diafragm pn la punctul de a-l distruge i a hernia n torace. (1) (36) Chisturile multiple se ntlnesc ntr-o proporie de 10-15% ele putnd fi grupate ntr-un singur lob sau diseminate n ambii lobi. Ele genereaz tulburri n legtur cu localizarea i pot provoca distrugeri ntinse de parenchim, care s impun o terapie de exerez lobar, ndeosebi cnd este vorba de ficatul stng. Gruparea ntr-un singur lob distruge reeaua vasculo-biliar, ns las posibilitatea hipertrofiei compensatorii a lobului indemn. Diseminarea lor disloc aceast reea, jennd totodat procesul de hipertrofie.

Capitolul IV. Diagnosticul chistului hidatic IV.1. Diagnostic clinic Diagnosticul clinic al hidatiozei se bazeaz pe semnele clinice i datele anamnetice. Faza iniial a infestaiei primare este, obinuit, asimptomatic. Dup o perioad de incubaie variabil, cnd chisturile cresc, exercitnd presiune asupra esuturilor adiacente sau cnd se produc complicaii, infestaia devine simptomatic manifestndu-se printr-o simptomatologie necaracteristic: stare de indispoziie, astenie progresiv, inapeten, uneori scdere ponderal, transpiraii i manifestri alergice cutanate (erupii papulo-eritematoase, pruriginoase la nivelul toracelui, abdomenului i membrelor). Aceste manifestri pot s apar cu cteva luni naintea evidenierii chistului, apoi pe fondul manifestrilor generale se suprapune o patologie de organ. n funcie de localizarea i dimensiunea lor, chisturile pot fi sau nu palpabile. Perioada tumoral reprezint perioada n care apar i primele semne clinice i radiologice. Chistul de dimensiune mrit, va determina modificri decelabile n forma i volumul ficatului. Simptomatologia n aceast perioad este caracterizat prin dureri n umr, hepatomegalie dureroas, splenomegalie, frison, febr septic, iritaie frenic, icter, ascit. O influen mare asupra evoluiei clinice a hidatiozei hepatice, o are localizarea topografic a parazitului. Localizarea cea mai frecvent este n poriunea superioar a lobului hepatic drept. Venind n contact cu hemidiafragmul drept produce o simptomatologie corespunztoare iritaiei diafragmatice i bazei plmnului drept: tuse seac, dispnee, sughi, dureri care iraidz n umrul drept. Percuia evideniaz o zon de matitate localizat la baza toracelui drept cu convexitate cranian. Chisturile cu localizare antero-inferioar produc o bombare a regiunii hepatice sau hepatomegalie neuniform. Prin palparea chistului, posibil n acest tip de localizare, se poate observa freamtul hidatic produs de ciocnirea veziculelor fiice. Chisturile lobare laterale sunt ntlnite frecvent din care 2/3 n dreapta i 1/3 stnga. De volum mediu (0,5-1L), cu coninut clar n general, acestea mping canalele biliare, comprimnd 1-2 canale segmentare, pe care le pot fisura. Distrucia parenchimului este mascat de o hipertrofie compensatorie a lobilor vecini. Prezint manifestri clinice reduse, fiind n general diagnosticate pe baza simplei prezene a unei tumori palpabile. Chisturile dextro- i levomediene (segmentele I, IV, V i VIII), totdeauna voluminoase, proeminnd n lobii laterali, depesc n general planul scizural spre lobul median, n regiunea marilor confluene. Prin volumul lor, chisturile genereaz jen n circulaia portal, cu staz n teritoriul suprahepatic i n lobul median i creeaz fisurri biliare multiple. Clinic se nsoesc deseori de manifestri extrahepatice, att pe circulaia portal, ct i pe cile biliare extrahepatice. (1) (9)Chisturile convexitii ficatului sunt situate n interiorul pediculului suprahepatic, laterel i paramedian superior. Sediul lor sub diafragm le imprim anumite caractere: ajung n general, la dimensiuni mari i foarte mari, din cauza puinelor manifestri clinice i profunzimei lor. Prin comunicrile chisto-biliare care intervin prezint posibilitatea infeciei, urmat de supuraie, cnd mbrac aspectul clinic al abcesului subfrenic. Chisturile multiple imprim modificri n ficat n legtur cu diferitele localizri, cu dimensiunea lor, numrul lor, i de asemenea cu raporturile biliovasculare respective. Grupate n acelai lob, pot distruge reeaua biliovascular, dar nu mpiedic hipertrofia compensatorie a ficatului restant. Chisturile lobului stng simuleaz n general splenomegalia. Se complic cu simptome biliare deseori, dat fiind prezena comunicrilor largi cu canalul hepatic stng. (9) (35) IV.2. Diagnostic de laborator Hipereozinofilia este prezent doar n faza de invazie sau, cnd chistul hidatic se fisureaz. Diagnosticul direct al hidatiozei hepatice este practic imposibil, deoarece examenul scloecilor sau al croetelor nu se poate realiza dect n eventualitatea rar a unei vomice sau hidenterii, cu exteriorizarea elementelor parazitare. n pofida tuturor anilor de cercetare i dezvoltare, nu exist nc o metod standard, cu un nalt grad de sensibilitate i specificitate pentru detectarea anitcorpilor serici n hidatidoz.Metodele indirecte i testele imunologice stabilesc indirect diagnosticul. Hemaglutinarea indirect (IHAT) i ELISA sunt cele mai utilizate metode pentru evidenierea anticorpilor anti-Echinococcus (IgG).Reacia Cassoni este o reacie intradermic, produs de injecia a 0.10 0.20 mL antigen hidatic. Citirea cu martor la 30 de minute se traduce, n cazul reaciei pozitive precoce, printr-o papul de 1 2 cm, cu zon de eritem n jur. Reacia tardiv (Perez Fontana) la 24-48 de ore este de tip eritematos, mai puin valoroas i mai rar. Este o reacie simpl i rapid, care necesit ns reactivi de bun calitate. (37) Eozinofilia sanguin depeete rareori 10% i este prezent n 50% dintre cazuri. Testul eozinofiliei provocate. nc din 1924, Mihailov remarc o variaie a eozinofiliei periferice dup injectarea unui organism cu un antigen la care acest organism fusese sensibilizat n prealabil. Se remarc o modificare constant a eozinofiliei la 30 de minute dup efectuarea reaciei Cassoni, n sensul scderii sau creterii eozinofilelor cu 50%. La apariia eozinofiliei n primele 30 de minute dup reacia Cassoni, starea alergic realizeaz un microoc, ceea ce face ca fenomenul s poat fi observat chiar i cu o reacie Cassoni negativ. De asemenea, o reacie Cassoni negativ se poate confirma i printr-o eozinofilie nemodificat. Reacia de fixare a complementului. Cea mai veche tehnic serologic se bazeaz pe fixarea de ctre serul decomplementat prin nclzire, a complementului cobaiului. Reacia de conglutinare este bazat pe acelai principiu, n care ns n locul hemolizei se obine o aglutinare a hematiilor. Tehnica aglutinrii i cea a hemaglutinrii indirecte sunt bazate pe un principiu comun de aglutinare provocat de serul imun n prezena particulelor interte, care au fixat anterior antigenul hidatic. Reaciile de aglutinare sunt variabile n funcie de tipul de particule utilizate. Imunoelectroforeza permite ca dup difuzarea antigenului hidatic ntr-un gel de agaroz, s se individualizeze diversele fraciuni antigenice prin precipitri obinute cu serul studiat. Metoda prezint o specificitate total, prezena anticorpilor hidatici evideniindu-se prin apariia unui arc de precipitare specific. Metoda este bun pentru testul de vindecare, cci se nagativeaz la 3 4 luni dup intervenie n absena recidivei. Imunofluorescena (reacia cu antigen figurat) este o tehnic aplicat n hidatioz cu specificitate mare. Metoda se bazeaz pe principiul fixrii anticorpilor din ser, pe un antigen figurat. n timpul doi al reaciei se observ o vie flurorescen a elementelor parazitare, examinate n microscopia ultraviolet, acestea reinnd un compus fluorescent, antigammaglobuline, care servesc pentru evidenierea lor. El devine negativ la 12 luni dup ndeprtarea chirurgical reuit a chistului, chiar dac Rickard a observat o reacie pozitiv la 2 ani pentru mai muli pacieni. Este o metod sensibil i specific. (38) IV.3. Examene paracliniceIV.3.1. Diagnosticul imagistic Evideniera morfologic a chisturilor hidatice se poate face prin ultrasonografie, tomografie computerizat (CT), rezonan magnetic (MR) i radiografie. a) Ultrasonografia s-a remarcat ca o tehnic de screening de mare sensibilitate i specificitate. n majoritatea studiilor n care screening-ul cu ultrasunete a fost comparat cu testele serologie, ultrasonografia a evideniat o mai mare infestaie, cu valori predictive pozitive ridicate. b) Tomografia computerizat n comparaie cu ultrasonografia, ea permite o mai bun stabilire a localizrii, mrimii i structurii, mai ales pentru chisturile mici; monitorizarea leziunilor n timpul tratamentului i evoluia calcificrii; detectarea recurdesccenei leziunilor chistice postoperatorii. De asemenea, CT permite determinarea modificrii volumului leziunulor parazitare. Sensibilitatea metodei este cuprins ntre 61% i 96%. c) Rezonana magnetic nu prezint avantaje importante, comparativ cu CT, dar este superioar n identificarea modificrilor sistemului venos intra- i extrahepatic.d) Radiografiile experiena acumulat de-a lungul anilor arat c doar aproximativ 10% dintre chisturile hidatice au localizare toracic i pot fi detectate prin radiografiere. e) Colangiopancretografia retrograd endoscopic (ERCP) reprezint opacifierea direct prin cateterism transendoscopic al papilei Vater. Aceast tehnic implic plasarea unui instrument cu vedere lateral (duodenoscop) n duoden. Se cateterizeaz ampula lui Vater, se injecteaz substan de contrast i se vizualizeaz radiografic ducturile pancreatice i arborele biliar. Aceast tehnic aduce date preioase n legtur cu localizarea chistului, felul i gradul de compresiune a parenchimului hepatic nvecinat, amputaia unui trunchi biliar mare sau prezena eventualelor comunicri a chistului cu calea biliar. Tot acest examen pune n eviden prezena celulelor fiice n coledoc, a calculilor biliari coexisteni, sau aspectul pasajului oddian, indicnd necesitatea interveniei la nivelul papilei. f) Angiografia hepatic Examenul vascular, complet sau separat, d posibilitatea precizrii diagnosticului unei tumori hepatice att din punct de vedere topografic, ct i a rsunetului su vascular. Pentru axul arterial s-a utilizat aortografia, nlocuit cu arteriografia selectiv, pe cale femural, sau subclavicular, sub control radiologic. La examenul arteriografic se obin trei tipuri de impregnri: tipul arterial, urmat la 3 secunde de tipul arteriolar, apoi de cel parenchimatos arterial, cu un desen accentuat, omogen, al tonalitii umbrei hepatice. Ulterior, ntoarcerea venoas a impregnaiei splenice prin trunchiul celiac arat o splenoportografie puin contrastant dar care permit confirmarea datelor arteriografiei hepatice. (2)

Sursa foto: scielo.br

Capitolul V. Terapia chistului hidatic V.1. Tratementul medicamentosTratementul medicamentos se recomand n chistul hidatic inoperabil, n hidatioza primar, pre i postoperator i n hidatioza secundar. Albendazolul, cp. 400 mg, se administreaz n cicluri de 400mg/zi n 2 prize/zi, timp de 4 sptmni, 3 4 cicluri ntrerupte de 2 sptmni de pauz. Albendazolul sau mebendazolul sunt nc folosite ntruct sunt un droguri ovocidale, larvicidale sau vermicidale. V.2. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical const n extragerea chistului hidatic. (hidatiectomie)Chirurgia clasic Principala problem a tratamentului chirurgical al chistului hidatic este rezolvarea cavitii perichistice, rmase dup eliminarea parazitului. Mai toate complicaiile postoperatorii au drept cauz neadaptarea procedeelor chirurgicale la particularitile morfologice ale cavitii perichistice. Varietatea formelor anatomoclinice, pe care le poate mbraca hidatioza hepatic, a dus la imaginarea i aplicarea unui numr de intervenii chirurgicale, care - n moduri relativ diferite - urmresc atingerea aceluiai scop, respectiv dispariia cavitii perichistice. n general, procedeele chirurgicale se pot mpri n dou mari categorii. Unele, aa-zise "conservatoare", fie abandoneaz cavitatea perichistic, fie - cum sunt cele mai numeroase - rezec doar o poriune din perichist.Procedeele aa-zise "radicale" sunt cele care ndeparteaza n totalitate cavitatea perichistic, cu un sacrificiu mai mic sau mai mare de parenchim hepatic.Fistula biliara n perichist este complicaia care particularizeaz localizarea hepatic a parazitului i reprezint principala problem a evoluiei cavitii perichistice, cnd aceasta rmne pe loc, total sau parial, dup operaiile "conservatoare". Din aceast cauz, prezena sau absena fistulei biliare este elementul central n alegerea procedeului chirurgical pentru tratamentul chisturilor hidatice ale ficatului. Daca investigaiile preoperatorii pot sugera posibila prezen a fistulei, explorarea intraoperatorie este decisiv pentru tranarea problemei i, implicit, pentru alegerea procedeului chirurgical.innd seama de acest factor, dar i de amploarea gestului chirurgical fa de perichist, proceedele chirurgicale pot fi calsificate astfel: 1. Perichisturi fr fistul biliar a. Perichistotomia - rafieAceast operaie const n perichistorafie fr drenaj, dup evacuarea parazitului printr-o perichistotomie, denumit i "reducere fr drenaj" (n aceast accepie termenul de reducere nu se refer la micorarea dimensiunilor cavitii perichistice, ci la reintegrarea - "reducerea" - ei n cavitatea peritoneal). Operaia are avantajul unei intervenii minore, rapide, lipsit de riscuri intraoperatorii. Dezavantajele apar relativ frecvent, decurgnd din lsarea pe loc a unei caviti nchise, care prezint riscul acumulrii de secreii (limf, perichist descuamat, snge), care se pot infecta, transformndu-se n abces.b. Perichistotomia - rafie cu drenaj externOperaia este cunoscut i sub numele de "marsupializare strmt" (descrisa de C. Rivas) sau "reducere cu drenaj". Aceast operaie este diferit de marsupializare, prima modalitate de drenaj extern a cavitii perichistice, constnd n sutura perichistostomei la tegumentele peretelui abdominal. Marsupializarea, astzi operaie cu caracter istoric, era grevat de complicaii postoperatorii numeroase (fistula biliar extern, supuraii ale cavitii, ngrijire anevoioasa i ndelungat a stomei), motive pentru care drenajul extern prin intermediul unui tub de dren propus de C. Rivas a constituit un progres.Neajunsurile perichistotomiei-rafie sunt nlturate de perichistotomia-rafie cu drenaj: aceasta asigur evacuarea secreiilor i urmrirea caracterului acestora, confirma "uscarea" cavitii perichistice i permite eventuala urmrire radiologic.O variant tehnic este cea descrisa de D. Burlui, n care drenajul se face transomfalic sau transligamentar.Ambele tipuri de operaii (1.1 i 1.2) sunt indicate n tratarea chisturilor hidatice tinere, univeziculare, cu perichist subire evident fr fistul biliar, condiii ntlnite mai ales la copii sau la tineri, n infestri de dat recent.c. Perichistectomia parialPrin acest procedeu, se realizeaz o "descpcire" (dezoperculare) a chistului, prin rezecia perichistului exteriorizat extrahepatic i lsarea pe loc a unei "cupe" de perichist, care comunic larg cu cavitatea peritoneal. Metoda este indicat, mai ales n chisturile fr fistul biliar i exteriorizate pe faa visceral a ficatului (operaia Lagrot).Chisturile exteriorizate pe faa diafragmatic se dreneaz mai ineficient dup descpcire; n plus, prin aderenele postoperatorii dintre marginile perichistului restant i diafragm, se poate constitui o cavitate care favorizeaz acumularea de secreii, posibil punct de plecare n formarea abceselor subfrenice. Din aceste motive, eforturile chirurgilor s-au ndreptat fie ctre gsirea unor modaliti ct mai eficiente de drenaj al cavitii perichistice restante, fie ctre modaliti de reducere a acesteia. S-au propus drenajul cu dou tuburi, prin care s se obina o "uscare" mai eficient a cavitii restante, eventual prin lavaj. Pentru obinerea unui drenaj ct mai direct, I. Juvara a descris i efectuat drenajul extrapleural transtoraco-diafragmatic al cavitii restante, iar D. Burlui drenajul transomfalic sau transligamentar.Pentru reducerea cavitii restante, au fost propuse mai multe procedee. "Tunelizarea" cavitii propus de I. Juvara transform cavitatea ntr-un tunel prin sutura invaginanta a marginilor rmase dup perichistectomie parial. Alte procedee realizeaz reducerea cavitii perichistice prin burse etajate (Delbet, Guedj). Plombajul cavitii restante dup rezecia perichistului exteriorizat cu poriuni din marele epiploon (Mauclaire) sau chiar cu plmn (D. Burlui), nu asigur "uscarea" cavitii restante, putnd ns s blocheze tuburile de dren i s favorizeze constituirea unui abces.2. Perichisturi hidatice cu fistul biliara. Perichistectomia parial cu sutura fistulelorPunerea n eviden a fistulelor biliare dup evacuarea parazitului i nchiderea lor prin suturi cu fire "sprijinite" n "X" este rareori posibil. Accesul vizual i instrumental asupra fistulelor n cavitatea restant este posibil doar la localizarile chisturilor n segmentele anterioare ale ficatului. Sutura unui orificiu fistulos se face numai dac acesta este de tip terminal i nu este de diametru mare. Sutura unei fistule laterale pe un canal biliar important poate duce la stenoza lui, cu retenie biliar segmentar.b. Drenajul extern bipolar al cavitii restanteDrenajul extern prin cile biliare, asociat drenajului extern al cavitii restante, operaie propus de J. Delbet, asigur - pe de o parte - drenajul cavitii restante, iar - pe de alt parte - drenajul biliar care mpiedic acumularea bilei n cavitatea restant. n cazul chisturilor cu fistul biliara mare i migrare de material hidatic n cile biliare, care impun extragerea acestuia prin coledocotomie, drenajul biliar se face cu tub Kehr, procedeu descris de T. Burghele.n cazul chisturilor cu fistul biliar fr migrare de material hidatic n arborele biliar, deci cu o CBP nedilatat, drenajul biliar extern se poate realiza transcistic sau axial, dup tehnica descris de D. Burlui. O modalitate dubl de drenaj este cel mixt, extern al cavitii perichistice i intern al CBP, prin papilotomie (intraoperatorie sau endoscopica).c. Drenajul perichistobiliarConst n drenarea cavitii perichistice, prin intermediul arborelui biliar, fie la exterior, fie n tubul digestiv cu sutura perichistotomiei. Drenajul perichistobiliar extern, propus de D. Radulescu, se face printr-un tub Kehr, a crui ramur ascendent ajunge prin fistula biliar pn n cavitatea perichistic, dup care perichistotomia se sutureaz etan cu fire lent resorbabile.Drenajul perichistobiliar intern, descris de P. Goinard, prin papilosfincterotomie operatorie (astzi realizabil endoscopic), este oarecum echivalent cu o anastomoz biliodigestiva. Prin papilosfincte-rotomie, cavitatea perichistic este drenat prin intermediul fistulei i al cilor biliare n duoden.Drenajul perichistobiliar se poate aplica cnd orificiul fistulos din cavitatea perichistic este decliv i larg. Descuamarea unui perichist gros poate s colmateze orificiul fistulos sau CBP i s duc la constituirea unui abces cu angiocolit. nchiderea orificiului fistulos naintea dispariiei cavitii perichistice poate de asemenea duce la abces hepatic. Din aceast cauz, considerm mai bun varianta cu tub Kehr, ntruct permite att lavajul cavitii, ct i controlul radiologic al evoluiei acesteia.d. Drenajul perichistodigestivAceast operaie a fost propus pentru prima dat de P. Goinard. Ideea acestui tip de operaie provine de la drenajul digestiv al pseudochisturilor pancreatice. Prin anastomozarea perichistului la o ans jejunal defuncionalizat (montaj de tip Roux), autorii propun realizarea drenajului digestiv direct al fistulelor biliare, nlturnd astfel neajunsurile drenajului perichistobiliar (declivitatea obligatorie a fistulei, nchiderea orificiului fistulei naintea dispariiei cavitii reziduale).e. Perichistectomia totalDescris prima dat de Pozzi, aceast modalitate de tratare a chistului hidatic hepatic apare ca o soluie ideal. Procedeul este aplicabil, ns, doar n puine situaii, n chisturile exteriorizate n cvasitotalitate, situate la nivelul marginei anterioare a ficatului sau la extremitile lui stng sau dreapt. Avantajul metodei este nlturarea perichistului n totalitate, cu lsarea unei plgi hepatice, care se vindec uor. n localizarile profunde, tehnic este periculoas, din cauza riscului biliovascular mare, motiv pentru care Mabitt a descris o variant tehnic, denumit perichistectomie extins. Prin aceast tehnic, se rezec cea mai mare parte a perichistului, abandonnd doar poriunile situate n raporturi periculoase cu arborele bilio-vascular.

f. Hepatectomiilen chirurgia chistului hidatic, se folosesc hepatectomiile atipice, ndeprtnd teritorii hepatice uor acesibile, ocupate n ntregime de chisturi voluminoase, care transform parenchimul acoperitor ntr-o lam de esut uor rezecabil i controlabil din punct de vedere vasculobiliar. Este cazul unor chisturi situate n segmentele 2, 3, practic desfiinate ca parenchim funcional prin evoluia chistului ("hepatectomie echinococica"). Hepatectomiile reglate cu sacrificiu de parenchim funcional nu-i gsesc indicaia ntr-o boal benign, rezolvabil prin alte procedee chirurgicale.Tehnica PAIR (puncie, aspiraie, injecie i reaspiraie) se aplic n cazurile inoperabile. n timp ce pacientul primete antihelmintice pentru a reduce riscul diseminrii infeciei, lichidul hidatic poate fi aspirat cu un ac subire, sub control tomografic computerizat. Este nlturat aproximativ 30% din lichidul hidatic. Apoi este instilat n cavitatea chistic un volum egal de etanol 95%, clorur de sodiu 20% sau alt agent protoscolicid i dup 30 de minute de reacie este reaspirat. Rezultatele obinute indic nhibiia sau involuie chistului. Pentru reducere riscului hidatidozei secundare se recomand un tratament medicamentos preoperator (4 zile naintea interveniei) i postoperator (1 3 luni). LaparoscopiaDatorit dezvoltrii tehnice, chirurgia laparoscopic a chistului hidatic hepatic reprezint o evoluie fireasc a chirurgiei acestei afeciuni. Dup multiple tentative de rezolvare chirurgical a acestei afeciuni, dup diferite soluii, s-a ajuns la concluzia c laparoscopia prezint numeroase avantaje comparativ cu chirurgia deschis: vizibilitate excelent; posibilitatea de protecie cu mee perifocale; posibilitatea de a lucra extraperitoneal, pe tunele de lucru de diverse calibre, impuse de chist; protecie integral a peretelui abdominal; vizualizarea endochistic foarte bun; hemostaz i bilistaz cu electrocauterul, clip sau sutur; durat de spitalizare mai scurt comparativ cu chirurgia deschis,dar, n acelai timp prezint i unele dezavantaje, puse nsa n umbr de primele i ameliorate de experiena chirurgului: palparea instrumental, care este proportional cu pregatirea i experiena chirurgului/curba de nvare; capacitatea de sutur hepatic; limitarile n privina anastomozelor bilio-digestive ct i cele chisto digestive.Chirurgia chirurgical laparoscopic a chistului hidatic hepatic necesit, pe lng instrumentarul standard utilizat n abordul laparoscopic al etajului abdominal superior, o serie de instrumente specifice: dispozitiv pentru aspiraia chistului hidatic hepatic sau a chistului de ovar; trocar de 20 de mm pentru instalarea meelor de protecie; dispozitiv de fluidizare a coninutului chistului hidatic hepatic; valva cu surs de lumin rece i lame interanjabile, pentru asistarea laparoscopic n abordul miniinvaziv, complementar eventual operaiei laparoscopice; laparolift pentru protecia de decompresiunea accidental n cazul aspiratiei forte; dou sisteme de aspiraie simultan; telescop optic cu canal de lucru; tij rigid de 10 mm, rotunjit, util palprii; pens Liga-Sure; electrocauter cu descrcare n argon.Necesitile viitoare pentru perfecionarea metodei i completarea acesteia vor fi legate de noile progrese tehnologice din medicin n general i din laparoscopie n special: camer video i monitor high definition; telescop cu posibilitatea modificrii unghiului de vizibilitate; staplere pentru utilizare n laparoscopie; instrumentar cu unghiuri variabile; ecogarf cu transductor laparoscopic, pentru chistele profunde, intraparenchimatoase.Anestezia necesar curei laparoscopice a chistului hidatic hepatic este anestezia general cu intubaie orotraheal, o necesitate aproape obligatorie n laparoscopie i n interveniile chirurgicale la nivelul abdomenului superior.Fragmentarea coninutului chistic cu extragerea membranei proligereMembrana proliger frecvent poate fi aspirat sau, de regul, n eventualitatea imposibilitii aspirrii ei, se poate extrage cu pensa, n anumite situaii nfurndu-se pe tija dispozitivului pentru fragmentarea coninutului chistului hidatic hepatic.Avantajele abordului laparoscopic i necesitatea abordului perpendicular pe perichist sunt demonstrate i prin posibilitatea sau chiar necesitatea introducerii telescopului optic cu canal de lucru prin trocarul endochistic, verificarea cavitii chistice, extragerea materialului hidatic restant, inchiderea eventualelor comunicri biliare mai frecvent sau sangvine (rar).Dup efectuarea operaiunilor anterioare, se practic lavajul cavitii restante, se deconecteaz sistemul de aspiraie, se deconecteaz dispozitivul de pe suprafaa perichistului i se evalueaz dimensiunile rezeciei perichistice ulterioare sau a rezeciei hepatice n esut sntos dac este cazul.Tratarea perichistului se efectueaz, n general prin extirpare maximal, n acest scop utilizndu-se foarfeca conectat la electrocauter, electrocauterizarea bipolar sau prin utilizarea penselor de rezecie-sigilare (Liga-Sure) prin electrocoagulare, uneori prin utilizarea cauterizrii cu argon n momentul extinderii rezeciei hepatice. n anumite situaii a fost necesar utilizarea clipurilor hemostatice sau a firelor de sutur pe trana hepatic. Chistoperichistectomia trebuie tratat cu foarte mult atenie, necesitatea fiind a unei rezecii optime, care s evite rezeciile subdimensionate, acestea predispunnd la complicaii postoperatorii retenionale i la o vindecare lent, de asemenea trebuind evitate supradimensionrile ce pot conduce la hemoragii i biliragii inutile.Tratarea cavitii restante n diverse variante topografice a cunoscut dou atitudini:1. Abandonarea plgii sferoidale redus prin extirparea maximal (n dispoziiile topografice greu adordabile: segmente VII-VIII sau I, II, IV);2. Perichistohepatorafie, relativ facil pentru segmentele III, IV, V, VI, dar dependent de relaia cu canalele hepatice, n special pentru segmentele IV-V, realizabil laparoscopic i miniinvaziv prin plaga de 2-4 cm, folosind valva ngust cu fibr optic i acul Reverdin, endoclose sau acele de sutur aponevrotic utilizate n chirurgia laparoscopic.Drenajul cavitii restante este obligatoriu n situaia abandonrii ei nesuturat, uneori utilizndu-se drenajul intracavitar i dup sutur, exteriorizarea tuburilor de dren efectundu-se pe traiecte rectilinii ct mai scurte, am utilizat i drenajul transpleurodiafragmatic cu etanare pleural prealabil transparietal cu acul Reverdin.Uneori am utilizat i drenajul suplimentar al cavitii abdominale n vecintatea cavitii restante, n spaiile de aspiraie sau n fundul de sac Douglas, ca o msur de protecie suplimentar.O situaie particular este reprezentat de chisturile hidatice hepatice localizate la nivelul segmentului VII, n special a celor care se exprim la nivelul area nuda hepatic. Abordul abdomenului se face n mod standard, cu introducerea trocarului optic supraombilical dup realizarea camerei de lucru prin introducerea dioxidului de carbon cu ajutorul acului Veress. Ulterior se inspecteaz cavitatea abdominal care confirm diagnosticul i localizarea chistului hidatic, apoi vor fi introduse dou trocare de lucru la nivelul epigastrului i al flancului drept, n funcie de necesiti. Aderenele perichistodiafragmatice ne semnaleaz existena chistului la nivelul domului hepatic posterior, localizare n general inabordabil anterior i cu risc crescut datorit proximitii venei cave i a venei suprahepatice drepte. Se practic disecia aderenelor perichisto-diafragmatice abordul fiind tangent la peretele chistic att al instrumentarului ct si telescopului optic ceea ce creaz dificulti de abordare securizat, fr pierderi de coninut chistic la nivelul cavitii peritoneale dar i dificulti n vizualizarea cavitii chistice ulterior.Introducerea unui trocar suplimentar de lucru de 20 de mm la nivelul spaiului VII-VIII intercostal drept pe linia axilar medie, anterioar sau posterioar, poziia acestuia fiind dictat de topografia i dimensiunile chistului, fiind necesar un abord ct mai centrat i perpendicular pe suprafaa chistului, trocar prin care se practic iniial meajul alcoolizat perilezional i apoi va avea rolul de trocar principal de lucru. Trocarul se introduce dup colabarea parial a plmnului prin puncie transparietal sau transdiafragmatic i realizarea unei pleurodeze limitate parieto-diafragmatice a fundului de sac pleural lateral drept cu ajutorul acelor de sutur aponevrotic din chirurgia laparoscopic (Endoclose, Aesculap, Wolf) sau a acelor Reverdin. Reexpansionarea plmnului se va realiza tot prin puncie, de data aceasta aspirativ, nefiind adesea necesar drenajul pleural postoperator. Drenajul cavitii chistului s-a realizat cu exteriorizarea tuburilor prin plaga transpleurodiafragmatic.Evoluia cazurilor tratate laparoscopic poate fi surprinztor de rapid (3-7 zile de spitalizare) i evident complicaiile mai reduse ca numr i gravitate, comparativ cu chirurgia deschis.Restriciile impuse tratamentului laparoscopic al chistului hidatic sunt restriciile generale ale laparoscopiei, care sunt ntr-un proces de ajustare continu, i cele legate de localizarea central a chistului, posibilitatea abordrii lor fiind legat de existena accesului la ecografia intraoperatorie cu transductor laparoscopic, localizri, de altfel dificile i n chirurgia deschis.n anumite situaii, topografia chistului a impus colecistectomia n bloc cu chisto-perichistectomia maximal.Sutura hepatic scurteaz considerabil evoluia (3-5 zile) (n condiiile unei experiene prealabile n chirurgia deschis) i cu beneficiul cosmetic evident al abordului miniinvaziv.Izolarea cu mee, preluat din chirurgia deschis, confer chirurgiei laparoscopice un plus de siguran mportiva contaminarii.Se pot utiliza, uneori, spasmolitice oddiene de contact sau pe cale general n profilaxia biliragiei postoperatorii.Decolarea perichistofrenic poate duce la apariia unei perforaii diafragmatice, soluionabil prin sutura laparoscopic cu sau mai degrab fr drenaj toracic, dar cu aspiraia preoperatorie a pneumotoraxului. Meajul constituie un factor suplimentar de protecie frenic.

PARTEA PERSONAL

Obiective Chistul hidatic hepatic este o parazitoz produs prin dezvoltarea tumoral chistic n organismul uman a larvei de Taenia Echinococcus Granulosus. Chistul hidatic are o influen nefavorabil asupra intregului organism prin aciunea sa toxico-alergic; este o boal complex care ridic nenumrate probleme legate de tactica i tehnica operatorie. Studiul structureaz pacienii i analizeaz comparativ procedeele chirurgicale folosite n tratamentul bolii hidatice hepatice n funcie de localizarea intraoperatorie, dimensiunile chistului i prezena sau absena complicaiilor biliare.n lucrarea de fa ne-am propus s realizm o analiz a tratamentului chirurgical, avnd ca scop urmtoarele obiective: Reflectarea nivelului actual al cunotinelor n domeniu; Verificarea pentru zona Moldovei a reperelor din literatur; Evaluarea eficcacitii tratamentului chirurgical al chistului hidatic hepatic; Realizarea unei analize de ansamblu privind etiopatogenia, diagnosticul i tratamentul chistului hidatic n contextul modernizrii tehnicilor chirurgicale.

Material i metod Lotul de studiu este format din 62 de pacieni internai n Clinica a III-a Chirurgie a Spitalului Sf. Spiridon din Iai, n perioada 2011 2013. Datele au fost culese, prin studierea foilor de observaie din arhiva spitalului, iar baza de date necesar studiului a fost realizat cu ajutorul programului Microsoft Excel. n studiu au fost inclui pacienii diagnosticai cu chist hidatic cu localizare hepatic, beneficiari al unui tratament chirurgical clasic sau laparoscopic i crora le-au fost evaluate urmtoarele aspecte: vrsta, sexul, tipul de internare, antecedente personale, tehnica chirurgical folosit, complicaii pre i postoperatorii, durata spitalizrii, mortalitatea i recurena bolii. Au fost exclui din lotul de studiu, pacienii cu chist hidatic cu localizare extrahepatic, precum i cei care au fost diagnosticai cu chist hidatic hepatic, dar nu au beneficiat de niciun tratament chirurgical.

Figura 1. Repartiia pacienilor

Distribuia lotului pe grupe de vrst Grupa de vrstNumr de cazuriValoare procentual

13 29 de ani1625%

30 39 de ani914,51%

40 49 de ani1524,19%

50 59 de ani1422,58%

Peste 60 de ani 812,90%

Tabelul 1. Repartiia pe grupe de vrst

Figura 2. Repartiia pe grupe de vrstRemarcm din Tabelul 1 i Figura 2, c n grupele de vrst 13 29 de ani, 40 49 de ani i 50 59 de ani, distribuia pacienilor este aproximativ egal ponderea fiind de 25%, 24,19% respectiv 22,58%. Cele mai puine cazuri se ntlnesc n grupa de vrst 60 69 de ani.

Distribuia lotului n funcie de sexDintre cei 62 de pacieni, 38 sunt de sex masculin, iar 24 de sex feminin, cu vrste cuprinse ntre 13 i 63 de ani, cu o medie de vrst de 46,2 ani.

Figura 3. Repartiia n funcie de sexConstatm c incidena chistului hidatic hepatic este puin influenat de sexul pacientului, nregistrndu-se un procent de 61% pentru pacienii de sex masculin, i un procent de 39% pentru pacienii de sex feminin.

Figura 4. Repartiia n funcie de sex i grup de vrstDistribuia pe medii de reedin Conform Figurii 5, constatm c pacienii din mediul rural sunt majoritari, nregistrndu-se un procent de 69% din totatul pacienilor diagnosticai cu chist hidatic hepatic.

Figura 5. Repartiia pe medii de reedin. Incidena cazurilor de chist hidatic hepatic este crescut n mediul rural 43 de cazuri 69%, n comparaie cu 19 cazuri 31% n mediul urban. O explicaie poate fi, faptul c pacienii din mediul rural intr mult mai des n contact cu animalele dect cei din mediul urban, precum i faptul c cei din mediul rural, n general, ntmpin probleme n ceea ce privete meninerea iginei personale. Pacienii din lotul de studiu sunt din toate judeele Moldovei, conform Figurii 6, cea mai mare pondere nregistrndu-se n judeul Suceava cu un procent de 26%, urmat de judeele Vrancea i Vaslui cu 18%, respectiv 13%. La popul opus se afl judeul Galai cu un procent de 5%.

Figura 6. Repartiia n funcie de judeele de provenien. Figura 7. Repartiia n funcie de judeele de provenien

Diagnosticul clinic. innd cont de faptul c debutul simptomatologiei n chistul hidatic hepatic este de cele mai multe ori reprezentat de semne i simptome nespecifice sau este asimptomatic, constatm c se nregistreaz o pondere crescut a pacienilor internai electiv. Un procent sczut este reprezentat de pacienii internai n regim de urgen.

Figura 8. Tipul internriiConform Tabelului 2, principalul motiv al prezentrii pacientului la medic l reprezint durerea n hipocondrul drept.

Motivele internriiNumr de cazuriValoare procentual

Durere n HD4979,03%

Hepatomegalie2235,48%

Sindrom dispeptic1914,51%

Icter sclerotegumentar3150%

Scdere ponderal 58,06%

Tabelul 2. Motivul internrii

Figura 9. Motivul internriiDei majoritatea pacienilor acuzau prezena durerii n hipocondrul drept (79.03%), au fost i numeroase cazuri ce prezentau icter sclerotegumentar sau hepatomegalie. Scderea ponderal a fost cel mai rar semn ntlnit, fiind prezent doar n 5 cazuri. Investigaii paracliniceLa 48% dintre pacieni s-au nregistrat valori crescute ale eozinofilelor, 18% valori sczute, iar 34% dintre pacieni au avut valori crescute fa de valorile normale.

Figura 10. Valori eozinofileImediat dup internare la toi pacienii s-a dozat bilirubina. Astfel la 82% dintre pacieni s-au nregistrat valori normale, iar la 18% valori mai mari.

Figura 11. Valori bilirubinn ceea ce privete explorrile imagistice utilizate, ecografia a fost cea mai utilizat metod paraclinic n investigarea ficatului, datorit caracterului neivaziv i al costurilor eficiente. Astfel pentru 56 de pacieni s-a realizat examen ecografic, pentru 15 computer tomograf, conform Figurii 12 i 13.

Figura 12. Ecografie

Figura 13. CTS-a studiat i proporia chistelor hidatice unice i multiple din cadrul lotului de studiat, aceasta fiind net favorabil chistelor unice, cu 49 de cazuri (79%), proporie normal avnd n vedere prezena, la noi n ar a speciei Echinococcus granulosus, care foarte rar se prezint sub forma chistelor multipe, mai ales la aduli. Figurile urmtoare ilustreaz aceast proporie din punct de vedere al numrului, dar i procentual.

Figura 14. Pondere chiste

Figura 14. Numrul chistelorn ceea ce privete localizarea, n urma analizei buletinelor imagistice am observat o localizare preferenial a chistului n lobul drept. Acest aspect se explic prin faptul c lobul drept este mai mare, dar i prin prezena ramurii drepte a venei porte care favorizeaz fixarea parazitului. Astfel, conform Figurii 15, se nregistreaz o inciden crescut a chistului hidatic n segmentele VII-VIII, cu un numr de 34 de cazuri din totalul de 62 de pacieni inclui n studiu, aspect care se coreleaz cu datele din literatura de specialitate care susine c chisturile situate la acest nivel sunt cele mai frecvente. n ceea ce privete celelalte segmente care permit intervenii radicale fr un risc deosebit se nregistreaz urmtoarele date: pentru segmentul III 8 cazuri i VI 7 cazuri. O inciden sczut comparativ cu segmentele VII-VIII o prezint segmentul I cu 6 cazuri, urmate de segmentele II 3 cazuri i V 4 cazuri.

Figura 15. Localizarea chistului hidatic n funcie de segmentele lobare

Segmentul hepaticDimensiunea chisturilor hidatice

< 6 cm1-9 cm>9cm

I-II347

III266

IV3125

V259

VI330

VII-VIII467

Tabelul 3. Dimensiunea chisturilor n funcie de segmentul hepaticConstatm c n segemntul VI, s-au nregistrat cele mai puine cazuri de chist hidatic de dimensiuni mari; n schimb n segmentul IV s-au nregistrat cele mai multe chisturi de dimensiuni medii, n rest distribuia fiind aproximativ uniform.

Figura 16. Diagnosticul la internareAstfel, constatm c infecia cu Echinococcus granulosus reprezint principalul diagnostic la internare fiind prezent n 49 de cazuri, urmate de infecia hepatic cu Echinococcus multiocularis, 13 cazuri din lotul de studiu, precum i infecii multiple cu acelai parazit.n ceea ce privete complicaiile asociate bolii hidatice n cazul celor 62 de pacieni inclui n lotul de studiu s-au constat urmtoarele: n funcie de complicaii am considerat oportun s mprim pacienii din lotul de studiu n trei clase distincte: clasa A format din 5 pacieni diagnosticai cu perforaie intraperitoneal a chistului hidatic hepatic clasa B format din 11 de pacieni care au prezentat complicaii biliare clasa C format din 46 de pacieni cu chist hidatic necomplicat.

Tabelul 4. Repartiia pacienilor n funcie de complicaiiClasa de studiuNumr pacieniProcent

Clasa A58%

Clasa B1118%

Clasa C4674%

Total62100%

Figura 17 Ponderea complicaiilor CHHObservm c marea majoritate a pacienilor nu au prezentat complicaii ale chistului hidatic hepatic. ns cea mai frecvent complicaie a fost ruptura chistului n cile biliare (18% dintre cazuri) sau intraperitoneal 8% dintre cazuri. Tratamentul chistului hidatic n ceea ce privete terapia medicamentoas, toi pacienii au urmat tratamentul cu albendazol. Albendazolul a fost administrat n doz de 10mg/kg. corp/zi, 5 zile preoperator i 3 luni dup intervenia chirurgical. Ali parametri studiai sunt cei legai de operaiile clasice, respectiv laparoscopie. Indiferent de procedeul chirurigical abordat, tratamentul chistului hidatic hepatic a ndeplinit urmtoarele obiective: inactivarea i ndeprtarea parazitului; extirparea perichistului i rezolvarea complicaiilor biliare. Primul obiectiv major, inactivarea i ndepratarea parazitului s-a obinut prin injectarea n interiorul chistului a unei substane scolicide: hibitane, alcool, soluie salin hiperton. n mod normal la chisturile fertile, necomplicate, lichidul hidatic este sub presiune i are un aspect translucid ca apa de stnc. n ceea ce privete studiul de faa, s-a constat inactivarea cu ser hiperton. Doar 4 cazuri din 62 au beneficiat de alte metode de inactivare a parazitului avnd un procent de 6%.

Figura 18. Tehnica de inactivare folositAl doilea obiectiv reprezentat de atitudinea fa de cavitatea restant (perichist). Bolnavii inclui n lotul de studiu au beneficiat, n totalitate de intervenii chirurgicale, 59 dintre acetia beneficiind de intervenii chirurgicale clasice iar 3 de intervenii laparoscopice. Dintre cele 59 de intervenii clasice, 16 pacieni au fost supui unei intervenii chirurgicale care pstreaz parial perichistul, 9 pacieni au suferit intervenii chirurgicale care realizeaz excizia n totalitate a perichistului.

Figura 19. Tipul interveniei chirurgicale

Figura 20. Tipul interveniei chirurgicale

n ceea ce pivete tipul de operaie folosit, conform Figurii 21 cea mai des utilizat a fost perichistectomia parial cu drenaj, fiind aplicat la 33 de cazuri (aproximativ 53% dintre pacieni). De asemenea au mai fost folosite urmtoarele metode: chistectomia total, perichistectomia parial cu omentoplastie sau capitonaj, precum i rezecia reglat sau atipic, tehnici chirurgicale utilizate relativ rar n patologia chistului hidatic hepatic. n ceea ce privete interveniile laparoscopice, n majoritatea cazurilor s-a apelat la colecistectomia retrograd cu 2 cazuri din 3 i 1 caz de colecistectomie mixt n cazul interveniei de tip conversie.

Figura 21. Manevre chirurgicaleTimpul biliar al tratamentului chistului hidatic depinde de existena complicaiilor biliare, care sunt cele mai frecvente complicaii ale acestor boli. Astfel, dintre pacienii cu chist fisurat n cavitatea peritoneal, doar la doi pacieni a fost nevoie s se recurg la proceduri adiionale i anume drenaj pe tub Kehr dup coledoctomie prealabil, iar la un singur pacient s-a asociat i sfincterotomie. Ali 12 pacieni au suferit o colecistectomie urmat de drenaj pe tub Kehr i 4 pacieni au avut nevoie de ERCP i sfincterotomie dup ERCP. Pentru alte 6 cazuri s-a folosit drenaj pe tub Kehr i 2 sfincterotomii dup ERCP.

Tabel 5. Proceduri chirurgicale biliareProceduri chirurgicalebiliareGrupa AGrupa BGrupa C

Nr.ProcentNr.ProcentNr.Procent

Colecistectomie i drenaj pe tub Kehr250%1260%63%

Colecistectomie i ERCP (+sfincterotomie)125%415%22%

Coleducto-duodeno anastomoz125%15%109%

Colecistectomie00520%2019%

Complicaiile post-operatoriin 33 dintre cazuri s-au nregistrat complicaii post-operatorii, cea mai frecvent fiind fistula biliar prezent n 18 cazuri, urmat de infectarea plgii cu 7 cazuri. Toate celelalte tipuri de complicaii post-operatorii au fost rar ntlnite avnd frecvene reduse.

Complicaii post-operatoriiNumr cazuri

Fistula biliar18

Infectarea plgii7

Cavitatea rezidual1

Hematemez1

Pneumonie2

Eventraie3

Abces intra-abdominal1

Tabelul 6. Complicaiile post-operatorii

Ecografia de control post-operatorS-au realizat un numr de 62 de ecografii postoperatorii de control, cea mai frecvent fiind situaia cnd s-a realizat un singur examen ecografic, urmat de cazurile n care ecografia post operatorie a fost necesar de dou ori. Incidena cea mai sczut s-a nregistrat n cazurile cu trei ecografii urmate de situaiile cu 4 sau 5 ecografii.

Figura 22. Ecografii de control Metoda laparoscopic

Figura 23. Pacieni operai laparoscopic funcie de sex i mediul de provenineObservm c distribuia pacienilor este aproximativ egal, nregistrndu-se 2 pacieni de sex masculin din mediul rural i o pacient de sex feminin din mediul urban. n ceea ce privete localizarea chistului ct i motivele internrii am observat faptul c nu exist diferene fa de restul pacienilor operai clasic. Astfel, motivul principal al prezentrii pacientului la spital este tot durerea n hipocondrul drept, simptom asociat sau nu cu icter, grea sau vrsturi. La doi dintre pacieni leziunile au fost localizate la nivelul ficatului stng (segmentele II, III i IV), i pentru un pacient la nivelul ficatului drept. Durata zilelor de spitalizare Unul dintre criteriile cele mai reprezentative pentru utilitatea, eficiena i beneficiile aduce de un tip de tratament introdus n practica curent este cel al numrului mediul al zilelor de spitalizare, acest parametru fiind semnificativ pentru c toi pacienii s-au externat vindecai chirurgical. Media global a zilelor este de 23,95 de zile, rezultat din media zilelor de spitalizare a celor 62 de cazuri operate, din care 3 laparoscopic (15,02 zile) i 59 chirurgie clasic (27.44 zile), vindecarea fiind mai rapid n laparoscopie datorit agresiunii minimale asupra peretelui abdominal. Figura 24. Durata medie de spitalizare

De asemenea, pacienii resimt n mod evident dureri mai mici n cazul interveniilor laparoscopice, evisceraia este inexistent, sngerrile la nivelul plgilor chirurgicale laparoscopice sunt foarte rare, ca i infecia postoperatorie a plgii. n cazul lotului studiat nu am avut complicaii postoperatorii imediate ale peretelui abdominal. Durata medie a interveniei chirurgicale este un alt factor luat n considerare n studiul de fa, aceasta fiind n medie de 1,84 de ore pentru cazurile tratate laparoscopic i de 2,3 ore pentru cazurile tratate prin chirurgie clasic. Aceast diferen poate avea dou explicaii: cazurile la care s-a intervenit prin chirurgie clasic au fost operate de mai multe echipe chirurgicale, nu neaprat antrenate mpreun, lotul laparoscopic fiind abordat i operat de o singur echip, bine consolidat i cu experien n chirurgia laparoscopic n cadrul creia membrii s-au mai schimbat, operatorul principal rmnnd acelai.

Figura 25. Durata medie a interveniei chirurgicale (ore)

Recurena boliiDintre cei 15 pacieni care au fost reinternai, cei mai muli provin din anul 2011 7 cazuri, 2012 5 cazuri iar din 2013 3 cazuri. n ceea ce privete grupa de vrst, cei mai muli pacieni provin din grupa de vrst 40 49 de ani. Cei mai puini, provin din grupa de vrst de peste 60 de ani. Analiznd motivele internrii, respectiv reinternrii, pentru cei 15 pacieni ce au fost reinternai, constatm c i n acest caz majoritatea au prezentate durere n hipocondrul drept. Alte motive au fost greaa, vrsturile i hepatomegalia i icterul sclerotegumentar. Starea la externareConform Figurii 26, mai mult de jumtate dintre pacieni au fost externai cu diagnosticul vindecat chirurgical cu un procent de aproximativ 58%, urmat de diagnosticul vindecat cu un procentaj de 24%. Astfel, putem conchide c majoritatea pacienilor au avut la externare un diagnostic favorabil.

Figura 26. Starea la externare

Concluzii1. Chistul hidatic rmne una dintre probleme de sntate public din Romnia. 2. Aceast boal parazitar, nc prezent n ara noastr, necesit un diagnostic precoce, asigurat prin metode imagistice moderne (ecografia i tomografia computerizat), metode ce ofer informaii relevante despre diagnosticul pozitiv, topografia i dimensiunile chistului, fiind metode cu specificitate i sensibiliatte mari i singurele capabile de a oferi diagnostic de certitudine naintea apariiei complicaiilor. 3. Chirurgia a rmas singura form de tratament eficient a acestei afeciuni, cu toat c n ultima perioad s-au dezvoltat, odat cu dezvoltarea explorrilor imagistice, tehnici microinvazive asiste imagistic (PAIR), care rmn tratamente rezervate cazurilor cu contraindicaii chirurgicale. 4. Diagnosticul prezumtiv de hidatioz hepatic trebuie confirmat prin explorri paraclinice. 5. Tehnicile chirurgicale clasice au o serie de dezavantaje majore care pot fi anulate prin utilizarea laparoscopiei. 6. Chirurgia laparoscopic n chistul hidatic ofer o soluie n rezolvarea acestei afeciuni, scurtnd perioada de spitalizare i de vindecare a pacienilor, reintegrndu-i n societate i n activitate. 7. Alegerea procedeului chirurgical optim pentru tratamentul chisturilor hidatice hepatice depinde de localizarea acestora, de prezena complicaiilor, de dimensiunile chistului i nu n ultimul rnd de gradul de instruire al operatorului. 8. Procedeele conservatoare fiind simple, accesibile tuturor localizrilor, fr riscuri inutile intraoperatorii sunt cele mai des folosite dei principalul lor dezavantaj este frecvena mai mare a complicaiilor legate de prezena cavitii restante. 9. Chisturile hidatice hepatice complicate au avut o perioad medie de spitalizare mai ndelungat. Cea mai lung perioad medie de spitalizare s-a nregistrat n cazul chisturilor hidatice complicate biliar. 10. Cavitatea rezidual a evoluat spre micorare i dispariie ntr-un ritm diferit ce a depinde n primul rnd de prezena fistulelor biliare i de momentul nchiderii lor. 11. Se recomand folosirea procedeelor chirurgicale radicale ori de cte ori este posibil (n funcie de localizarea i dimensiunea chistului hidatic, de dotarea tehnic i gradul de instruirea al chirurgului) ntruct sunt sigure i eficiente fiind urmate de morbiditate i mortalitate mai mici comparativ cu procedeele conservatoare. 12. Incidena cea mai mare n ceea ce privete complicaiile post-operatori, o prezint complicaiile de tip biliar i anume fistula biliar.

Bibliografie1. D. Burlui, Monica Roca, Chirurgia chistului hidatic, Bucureti, Editura Medical, 19772. Agaoglu N., Turkyilmaz S., Arslan M.K. - Surgical treatment of hydatid cysts of the liver. Br J Surg 2003;90:15361541.3. Akgun Y., Yilmaz G. - Efficiency of obliteration procedures in the surgical treatment of hydatid cyst of the liver. A N Z J Surg 2004;74:968973.4. Barnes S.A., Lillemol K.D. - Liver abscess and hydatid cyst disease in Maingots Abdominal operations, tenth edition Appleton and Lange, 1997:15131545.5. Trcoveanu, Eugen, Tehnici Chirurgicale, Iai, 2003.6. Chautems R., Bubler L., Gold B., Chilcott M., Morel P., Mentha G. - Long term results after complete or incomplete surgical resection of liver hydatid disease. Swiss Med Wkly 2003; 133: 258-2627. Cotovanu A., Copotoiu C. Atitudini n tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic n cadrul Clinicii Chirurgi I Trgu Mure. Revista de medicin i farmacie 2008, 54 (supl 3): 162-1648. Gollackner B., Langle F., Auer H., et al. Radical surgical therapy of abdominal cystic hydatid disease: factors of recurrence. World J Surg 2000;24:717721.9. Tacyildiz I., Aldemir M., Aban N., Keles C. Diagnosis and surgical treatment of intrabiliary ruptured hydatid disease of the liver. S Afr J Surg 2004;42:43 610. Papilian, Victor, Anatomia omului Vol. II, Ediia a X-a, Bucureti, Editura BIC ALL, 2001. 127-147.11. Angelescu, Nicolae, Tratat de patologie chirurgical, Bucureti, Editura medical, 2003, 1827-1881.12. Thompson RCA., Lymbery AJ., Echinococcus and hydatid disease, Wallingford, UK, CAB International, 1995. 13. H., Dew Hydatid disease: its pathology, diagnosis and treatement. Sydney, Australasian Medical Publishing Co14. Adas G., Arikan S., Gurbuz E., Karahan S., Eryasar B., Karatepe O., Tekant Y. Comparison of endoscopic therapeutic modalities for postoperative biliary fistula of liver hydatid cyst: a retrospective multicentric study, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech., 2010, 20, pg.223-227.15. Akbulut S., Senol A., Sezgin A., Cakabay B, Dursun M., Satici O. Radical vs conservative surgery for hydatid liver cysts: Experience from single center, World J Gastroenterol 2010 , 16, pg. 953-959.16. Akcan A., Sozuer E., Akyildiz H., Ozturk A., Atalay A., Yilmaz Z. Predisposing factors and surgical outcome of complicated liver hydatid cysts, World J Gastroenterol, 2010, 16, pg. 30403048.17. Antnio M. da Silva Human Echinococcosis: A Neglected Disease, Gastroenterology Research and Practice Volume, 2010, Article ID 583297.18. Balik A.A., Basoglu M., Celebi F. - Surgical treatment of hydatid disease of the liver. Arch. Surg., 1999, 134, pg.166.19. Botea F., Srbu V., Dima S., Iusuf T., Unc O., Toldisan D., Pasre R. Rolul ecografiei intraoperatorii n diagnosticul si tratamentul bolii hidatice hepatice, Chirurgia, 2006,vol 101, nr. 6, pg. 593-59820. Botrugno I., Gruttadauria S., Li Petri S., Cintorino D., Spada M., Di Francesco F., Pagano D.,Crino F., Anastasi D., Gridelli B. Complex hydatid cysts of the liver: a single center's evolving approach to surgical treatment, Am Surg., 2010, 76, pg.1011-1015.21. Brezean I., Catrina E., Aldoescu S., Rahimi M.,. Mnescu D, Veranu I.,. Rdulescu D Importanta drenajului extern transanastomotic dup tratmentul chistului hidatic hepatic prin perichistojejunoanastomoz, Chirurgia, 2005, vol 100, nr.5, pg. 457-459.22. Craig P. S., McManus D. P., McManus D. P. Prevention and control of cystic echinococcosis, Infectious Diseases, 2007, vol. 7, pg. 38539423. Dzhuraev M.N., Saidov R.K.H., Pallev M.G. Imunoglobulin E (IgE) in the blood and the diagnosis of hepatic echinococciasis, Meditsinskaia Parazitologiia I Parazitarnye, Bolezni, 2006,1, pg.13.2624. Ezer A., Nursal T.Z., Moray G., Yildirim S., Karakayali F., Noyan T., Haberal M. Surgical treatment of liver hydatid cysts. HPB Oxford, 2006, 8, pg.3842.25. Filippou D., Tselepis D., Filippou G., Papadopoulos V. Advances in liver echinococcosis: diagnosis and treatment, Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2007, 5, pg:152-159.26. Foster E.N., Hertz G. Echinococcus of the liver treated with laparoscopic hepatectomy, Perm J.. 2010. 14. pg.45-46.27. Georgescu I., Cioar F., Mrgritescu D., Georgescu E., Rmboiu S., Neme R Liver hydatid cyst. Diagnostic and therapeutic problems., la 17-eme Session des Journees Medicales Balkaniques, Craiova, Romnia, 12-14 septembrie 2007.28. Georgescu S.O., Dubei, L., Trcoveanu, E., Bradea, C., Lzescu D., Crumpei F., Stratan I. -Minimally invasive treatment of hepatic hydatid cysts, Rom. J. Gastroenterol., 2005, 14, pg.249.29. Gharbi H.A., Hassine W., Brauner M.W., Dupuch K., - Ultrasound examination of the hydatid liver, Radiology, 1981, 139, pg. 459-46330. Ghelase F., Georgescu I., Neme R., - Chirurgie general, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1999, pg. 291-308.31. Iskender S., Demiral O. - Diagnosis and treatment of uncomplicated hydatid cyst of the liver, World J Surg, 2001, 25, pg. 21-27.32. Manterola C., Cuadra A. In a diagnostic test study the validity of three serodiagnostic test was compared in patients with liver echinococcosis, Journal of Clinical Epidemiology, 2005, 139, pg.459.33. Misra M.C., Khan R.N., Bansal V.K., Jindal V., Kumar S., Noba A.L., Panwar R., Kumar A. Laparoscopic pericystectomy for hydatid cyst of the liver. Surg Laparosc Endosc PercutannTech., 2010, 20, pg.24-2634. Ptracu T., Brezean I Chistul hidatic hepatic n Tratat de Chirurgie, sub redacia Irinel Popescu,vol IX, partea a-II-a, Editura Academiei Romne, Bucureti, 2009, pg 634-650.35. Ptrascu T., Doran H., Brezean I.,. Marin I, Catrina E., Vlcu M., Mihalache O. Managementul fistulelor biliare n chirurgia chistului hidatic hepatic, Chirurgia, 2007, vol 102, nr.5, pg.531-536.36. Sabu D. Chistul hidatic hepatic, n Chirurgia ficatului, Editura Carol Davila, 2005, pg 332.37. Sftoiu A., Gheonea D.I., urlin V., Ciurea M., Georgescu A., Blendea A., Georgescu I., Ciurea T Rolul tratamentului individualizat prin colangiografie endoscopic retarograd cu 27 sfincterotomie i/sau plasarea de proteze n fistulele biliare externe, Chirurgia, 2006, vol 101, nr.3, pg. 281-288.38. Secchi M.A., Pettinari R., Mercapide C., Bracco R., Castilla C., Cassone E., Sisco P., Andriani O., Rossi L., Grondona J., Quadrelli L., Cabral R., Rodrguez Len N., Ledesma C. Surgical management of liver hydatidosis: a multicentre series of 1412 patients, Liver Int., 2010, 30, pg.85-93.39. Sudireddy C., Parija S. C. Serum antibody & Th2 cytokineprofiles in patients with cystic echinococcosis, The Indian journal of medical research, 2009, 130, pg. 731-735.

1