Slide 1

CAPITOLUL 9

ANATOMIA CHIRURGICAL A FICAT

1CM > GLANDFERM LEASTIC1500 G (RAPORT CU TALIA)I. DATE GENERALEFicatul este cea mai voluminoas gland a tubului digestiv, fiind situat n jumtatea dreapt a etajului supramezocolic, subdiafragmatic. Avnd structur parenchimatoas, de consisten ferm - elastic, forma i aspectul su exterior difer la cadavru fa de omul viu, fapt care a fost unul dintre sursele de confuzie i disput ntre anatomiti i chirurgi.Greutatea sa medie de 1500 de grame este variabil n special n raport cu talia. II. EMBRIOLOGIEFicatul se dezvolt ncepand cu sptamna a IV-a de via intrauterin din mugurele hepatic, unul dintre cele trei componente ale mugurelui hepato-cistic. Acesta provine din peretele intestinului primitiv, are origine endodermal i se afl ntre foiele mezenterului ventral. Din mugurele hepatic se dezvolt hepatocitele i mucoasa canalelor biliare intrahepatice, a canalelor biliare lobare drept i stng i a canalului biliar hepatic comun.S4 MUGURELE HEPATICHEPATOCITEMUCOASA CANALELOR BILIARE INTRAHEPATICECANALELOR LOBARE DR/STCANALULUI BILIAR HEPATIC C.

SEPTUL TRANSVERSCAPSULA GLISSONSEPTURI CONJUCTIVE INTRAHEPATICECAPILARE SINUSOIDE HEPATICECELULE HEMATOPOITICEII. EMBRIOLOGIE Dezvoltarea ficatului are loc n strns legatur cu septul transvers (origine mezodermal), relaie ce se pstreaz i dup natere sub forma contactului direct dintre ficat i diafragm (la nivelul ariei nuda).Din septul transvers se formeaza:Capsula GlissonSepturi conjunctive intrahepatice Capilare sinusoidale hepaticeCellule hematopoietice

III. CONFIGURAIE EXTERNAvnd forma jumtii superioare a unui ovoid asimetric dispus transversal cu extremitatea mai voluminoas n partea dreapt, ficatului i se descriu:Faa superioar sau diafragmaticFaa inferioar sau visceralMarginea inferioar sau anterioar A. Faa superioara sau diafragmatic este convex i are raporturi cu:diafragmul ultimele arcuri costale poriunea superioar a peretelui abdominal anterior

FAA SUP./DIAFRAGMATICFAA INF./VISCERALMG. ING./ANT.III. CONFIGURAIE EXTERN Pe aceast fa se gasete ligamentul falciform dispus n plan sagital la unirea celor dou treimi drepte cu treimea stng, delimitnd astfel:- lobul hepatic drept- lobul hepatic stng

B. Faa inferioar sau visceral este relativ plat i are raporturi cu:- antrul gastric i duodenul I i II- faa anterioar a pancreasului - faa anterioar a rinichiului drept i glanda suprarenal dreapt- unghiul drept (hepatic) al colonului

Pe aceast fa se evideniaz dou anuri antero - posterioare (sagitale) unite n poriunea mijlocie printr - un an transversal, aspect care a fost asemnat cu cel al literei H.

a. anul antero - posterior drept este realizat de:- foseta veziculei biliare, anterior- anul venei cave inferioare, posterior

Lobul stngLigamentul rotundLobul drept

Vena cav inferioarLobul lui SpiegelLigamentul rotundLobul ptratVezica biliarCanalul hepatic comunVena portAria nudaIII. CONFIGURAIE EXTERN b. anul antero - posterior stng este realizat de:- anul ligamentului rotund, anterior, ligament care conine vena ombilical obliterat dup nastere- anul ligamentului venos Arantius, posterior, ligament rezultat din fibrozarea ductului venos omonim care la ft unete vena ombilical cu vena cav inferioar c. anul transversal unete cele dou anuri sagitale (drept i stng), fiind reprezentat de hilul hepatic, locul de intrare sau ieire a elementelor pedicului hepatic (vena port, artera hepatic proprie, canalele hepatice drept si stng, vase limfatice i nervi).

Aceste trei anuri delimiteaz patru arii: 1. Aria dreapt situat lateral de anul sagital drept, aparine lobului drept hepatic2. Aria stnga situat medial de anul sagital stng, aparine lobului hepatic stng3. Aria central anterioar, corespunde lobului ptrat 4. Aria central posterioar, corespunde lobului caudat Spiegel

V. CAV INF.LIG. ROTUNDLIG. FALCIFORMLIG. CORONARLIG. TRIUNGHIULAR DR/STMICUL EPIPLONIII. CONFIGURAIE EXTERN Marginea inferioar sau anterioar accesibil examenului clinic prin palpare, paralel cu rebordul costal, prezint dou scizuri:- Incizura cistic ce corespunde fundului veziculei biliare- Incizura ligamentului rotund, locul unde acesta abordeaz ficatulIV. MIJLOACE DE FIXAREFicatul este meninut n loja sa prin conexiunile sale vasculare i peritoneale:A. Vena cav inferioar este coafat de parenchimul hepatic la nivelul anului sagital posterior drept. Conexiunea celor dou organe este realizat prin intermediul venelor hepatice.B. Ligamentul rotund, ca relicvat embrionar merge de la ombilic pn la marginea anterioar fixndu-se la nivelul recesului Rex (corespunztor ramului stng al venei porte).C. Ligamentul falciform, dispus sagital pe faa diafragmatic ntre cei doi lobi, fixeaz ficatul la diafragm. Este format din dou foie peritoneale care posterior au traiect divergent, continundu-se cu foiele superioare ale ligamentului coronar.

15% A. HEPATIC STPOL GASTRIC SUP.

PARS FLACIDAPARS VASCULOASAIV. MIJLOACE DE FIXARE

D. Ligamentul coronar are dou foie superioare (dreapt i stng) care continu ligamentul falciform i dou foie inferioare care iau natere prin reflexia peritoneului parietal posterior pe faa inferioar a ficatului. -La dreapta venei cave inferioare, cele dou foie drepte ale ligamentului coronar (superioar i inferioar) rmn ndeprtate delimitnd o zona hepatic extraperitoneala (area nuda). E. Ligamentele triunghiulare drept i stng reprezint extremitile dreapt respectiv stng ale ligamentelor coronare.F. Ligamentul hepato-gastro-duodenal (micul epiploon) este o formaiune peritoneal care unete faa visceral a ficatului cu esofagul, stomacul i duodenul I, creia i se descriu cranio-caudal, trei poriuni:a. Pars condensa sau ligamentul eso-hepatic are o structur mai dens i conine o variant de arter hepatic stng, ram al arterei gastrice stangi. -n aproximativ 15% din cazuri aceast arter hepatic stng reprezint sursa principal de vascularizaie a hemificatului stng, situaie n care ea trebuie prezervat. Cele mai frecvente intervenii n care se ridic aceast problem sunt cele care vizeaz polul gastric superior (hernie hiatal, boal de reflux gastro-esofagian), unde se impune secionarea pars condensa i cele cu viz hepatic, cnd (manevra Pringel trebuie asociat cu clamparea acestei artere).b. Pars flacida este o foi transparent, paucivascular c. Pars vasculosa conine elementele pedicului hepatic i formeaz peretele anterior al hiatusului Winslow.

PeritoneuAria nudaVena cava inferioarEsofagV. VASCULARIZAIECirculaia sngelui la nivelul ficatului are un aspect particular generat de fiziologia acestei glande anexe a tubului digestiv i de reunirea circulaiei arteriale (artera hepatic proprie) cu cea venoas portal, ca circulaie aferent pentru ca circulaia eferent s fie reprezentat de venele hepatice aferente venei cave inferioare. -Artera hepatic proprie este ramul terminal al arterei hepatice comune, ram al trunchiului celiac.-Artera hepatic comun are un traiect orizontal de-alungul marginii superioare a corpului pancreasului, emite artera gastro-duodenala (cu traiect descendent) dup care ascensioneaz spre pediculul hepatic.-Din aceast portiune se desprinde artera gastric dreapt (piloric) dup care devine artera hepatic proprie. In hilul hepatic se divide in doua ramuri:Artera hepatic stang care ptrunde n parenchimul hepatic i se divide ntr-un ram medial pentru segmentul 4 i unul lateral pentru segmentele 2 i 3. Artera hepatic dreapt are un traiect mai lung trecnd de obicei posterior de canalul coledoc sau canalul hepatic drept.

A. HEPATIC PROPRIEV. PORTVELE. HEPATICELIG VENOS ARANTIUSV. VASCULARIZAIEVascularizaia arterial a ficatului este supus unor numeroase variaii dintre care amintim:a) Artera hepatic dreapt cu origine n artera mezenteric superioar, avnd traiect ascendent, lateral de vena port. b) Artera hepatic comun cu origine n artera mezenteric superioar, avnd traseu posterior de vena port, dar emitnd aceleai ramuri gastro-duodenal i piloric.c) Artera hepatic comun cu origine direct din artera aort. B. Vena port este elementul cel mai profund al pediculului hepatic, posterior de canalul coledoc i artera hepatic, primind un singur afluent, vena gastric stng.La nivelul hilului se divide n dou ramuri, vena port stng i dreapt.Vena port stang (VPS) are un traiect orizontal de circa 4 cm, dup care se divide ntr-un ram lateral (pentru segmentul 2) i un ram anterior (pentru segmentele 3 si 4).

V. VASCULARIZAIE

Vena port dreapt (VPD) are un traiect mai scurt, de circa 1 cm i se divide n dou ramuri, anterioar (Vena porta dreapta anterioara) i posterioar (Vena port dreapt posterioar).n plus emite un ram pentru procesul caudat.-Ramificaiile portale sunt i ele supuse unor variaii anatomice, n special ramul drept.

Venele hepatice sunt reprezentate de trei vene hepatice principale (dreapt, medie i stng), la care se adaug venele lobului caudat i cele accesorii ale lobului drept.Vena hepatic dreapt are calibrul cel mai mare, traiectul su corespunznd scizurii laterale drepte a ficatului (plan intersecional drept Brisbane). Calibrul su este invers proporional cu numrul venelor hepatice accesorii.

Vena hepatic medie corespunde scizurii principale (linia Cantlie), care unete incizura cistic cu marginea stng a venei cave inferioare.

V. VASCULARIZAIE

Vena hepatica stng are un traiect mai superficial unindu-se spre vrsare cu vena hepatica medie. Este situat n planul scizurii laterale stngi, care corespunde unei linii care unete marginea medial a venei cave inferioare cu mijlocul marginii stngi a hemificatului stng. La nivelul ei se inser ligamentul venos Arantius, reprezentnd astfel un reper important de identificare a venei. D. Circulaia limfatic Circulaia limfatic a ficatului se realizeaz prin dou sisteme - superficial i profund:Sistemul superficial este dispus pe suprafaa extern a ficatului i dreneaz n patru grupuri ganglionare: a. Ganglionii juxtacavib. Ganglionii pediculului hepaticc. Ganglionii paracardialid. Ganglionii celiaciSistemul profund dreneaz fie ascendent nsoind venele hepatice i vena cav inferioar, fie descendent n ganglionii din pediculul hepatic.

VI. INERVATIAPlexul hepatic conine trei tipuri de fibre:-parasimpatice vagale cu destinaie pentru musculatura vezicii biliare, cu efect stimulativ al motilitaii i inhibitor al contraciei sfincterului Oddi-simpatice cu origine n mduva T5-T9 i pe calea nervilor splahnici se distribuie n jurul arterei hepatice-sensitive provin din ganglionii spinali T7-T9 precum i din nervul frenic. Aceast din urm inervaie explic durerea iradiat n umrul drept din afeciunile hepatobiliare.

VII. SEGMENTAIA FICATULUIDiscuiile asupra anatomiei funcionale a ficatului ilustreaza poate cel mai bine diferenele dintre anatomia clasic i cea chirurgical. Pornind de la necesitatea realizrii rezeciilor hepatice, s-a constatat lipsa de suprapunere a structurii vasculo-biliare intrahepatice peste morfologia extern. -Poziionarea i denumirea segmentelor hepatice 6 i 7 au suscitat discuii n raport cu axa venei hepatice drepte, diferit la omul viu fa de cadavru. Astfel in vivo aceste segmente devin cu adevrat posterioare i nu postero-laterale, aa cum apar ex vivo.

SCOALA FRANCEZ CUINAUDSCOALA AMERICAN (HEALEY-SCHROY)SEGMENTAIA TAKASKICONFERINA DE CONSENS DE LA BRISBANE 2000VII. SEGMENTAIA FICATULUIS-a ncercat astfel delimitarea unor teritorii hepatice sectoare, seciuni, segmente, subsegmente.A. coala francez (Cuinaud) mparte ficatul n sectoare i segmente pornind de la ramificaiile pediculilor portali. Un pedicul portal conine ram portal, ram arterial i ram biliar, care au o distribuie modal. -Scizura portal principal (linia Cantlie) corespunde n profunzime venei hepatice medii i mparte ficatul ntr-un hemificat drept i un hemificat stng. -Scizura portal dreapt corespunde n profunzime venei hepatice drepte i mparte hemificatul drept ntr-un sector anterior sau paramedian i un sector posterior sau lateral. -Scizura portal stng mparte hemificatul stng ntr-un sector posterior i unul anterior.-Scizura porto-ombilical este situat la dreapta scizurii portale stngi i mparte sectorul anterior stng ntr-un segment lateral (3) i un segment medial (4). -Planul de seciune transvers este un plan perpendicular pe hil fr reprezentare pe faa diafragmatic i fr s conin vene hepatice.

VII. SEGMENTAIA FICATULUI-Din combinarea acestor scizuri rezult patru sectoare i opt segmente hepatice numerotate de la I la VIII. -Sectorul postero-lateral este situat la dreapta scizurii portale drepte i cuprinde segmentele VI anterior i VII posterior.-Sectorul anterior drept (paramedian) este situat ntre scizura portal dreapt i scizura principal, cuprinznd segmentele V anterior i VIII posterior.-Sectorul anterior stng este situat ntre scizura principal i scizura portal stng. Este mprtit de scizura porto-ombilical ntr-un segment lateral III i un segment medial IV. -Sectorul posterior stng este singurul sector alctuit dintr-un singur segment (II), fiind situat lateral de scizura portal stng.-Segmentul I corespunde lobului Spiegel din anatomia clasic formnd o entitate distinct care nconjur vena cava inferioar i este n raport cu faa inferioar a segmentului IV n partea stnga i cu segmentele VI i VII n partea dreapta.

Segmentaia ficatului coala francez CantlieVII. SEGMENTAIA FICATULUIB. Scoala American (Healey - Schroy) mparte ficatul n segmente i subsegmente n raport de ramurile de diviziune ale arterei hepatice. n privina hemificatului drept nu exist diferene de clasificare ntre cele dou coli, cu excepia termenilor sector segment (coala francez) echivalent cu segment subsegment (coala american). n privina hemificatului stng, diferenele de diviziune provin din elementul anatomic luat ca reper: -Vena port stng se divide ntr-un ram lateral (pentru segmentul II) i un ram anterior (pentru segmentele II i IV) clasificarea francez.-Artera hepatic stng se divide ntr-un ram lateral (pentru segmentele II i III) i un ram medial (pentru segmentul IV) clasificarea american.

C. Segmentaia Takasaki. Conform acestei concepii aportul sangvin al ficatului provine din trei ramuri secundare ale pedicului hepatic, astfel ncat fiecare ram secundar alimenteaz un segment.

Segmentaia ficatului dup Takasaki

Segmentaia ficatului dup Conferina Brisbane 2000VII. SEGMENTAIA FICATULUIn consecin se delimiteaz trei segmente principale a cror coresponden cu segmentele Cuinaud, este:- segmentul drept (VI i VII) - segmentul mijlociu (V i VIII) - segmentul stng (II, III i IV)- lobul caudat (I), care este alimentat direct din ramul primar.Primele trei segmente sunt de aproape aceeai mrime, ocupnd fiecare circa 30% din volumul hepatic, restul de 10% revenind lobului caudat.

Conferina de consens de la Brisbane 2000 prevede urmtoarele:- planul intersecional medial (PIM) este echivalent scizurii portale medii sau principale i corespunde la exterior liniei Cantlie- planul intersecional drept (PID) corespunde scizurii portale drepte - planul intersecional stng (PIS) corespunde scizurii porto-ombilicale i desparte segmentul 4 de segmentele 2 si 3- segmentele hepatice Cuinaud sunt echivalente subsegmentelor colii americane i se vor numi segmente hepatice numerotate cu cifre arabe de la 1 la 8- seciunea posterioar dreapt este alctuit din segmentele 6 i 7- seciunea anterioar dreapt este alctuit din segmentele 5 i 8- seciunea medial stng cuprinde numai segmentul 4 cu dou teritorii - superior 4a i inferior 4b- seciunea lateral stng este alctuit din segmentele 2 i 3