8

CURS 2 Sindromul bronsiticDr Ivan Mihaela

= este reprezentat de un grup de semne si simptome care evoca suferinta bronsiilor

- apare la: bronsite acute si cronice; bronsiectazii; astm bronsic; emfizem pulmonar obstructiv; boala cailor aerine mici.

- Definitie si etiologie: Inflamatia acuta sau cronica a arborelui respirator datorata infectiilor virale, bacteriene, fungice, parazitare, chimic iritative (gaze toxice, pulberi, praf), alergie fata de polen, fungi, diversi alergeni exo sau endogeni, cu alterarea mucoasei bronsice, tulburari secretorii si spasm al musculaturii bronsice.-Simptomatologie: tuse cu expectoratie, raluri bronsice uscate si umede.

-Paraclinic: absenta sau discretia semnlor radiologice.

-Evolutie: acuta sau cronica.Bronsita acuta

- Definitie: Inflamatie acuta a peretelui bronsic, care dureaza mai putin de 6 saptamani, limitata la mucoasa si corion, cu tulburari ale secretiei, permeabilitatii, sensibilitatii peretelui bronsic, poate apare primitiv sau secundar unor laringite, angine sau ca element insotitor al unor boli infecto-contagioase: rujeola, varicela,tusea convulsiva.

Bronsita acuta apare cel mai frecvent in legatura cu infectiile pulmonare. 90 % din infectiile pulmonare sunt virale iar 10 % sunt bacteriene . boala este declanat de virusuri: virusul gripal, paragripal, rino- i adenovirusuri, virusul rujeolic Infecia bacterian survine rar.Ea poate fi determinat de streptococi, pneumococi, virusul Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumonie, Moraxella catarrahalis, chlamidii

Fumatul poate contribui, de asemenea, la bronsita. Fumatul paralizeaza cilii din plamani, care sunt responsabili de curatarea cailor respiratorii. Fara curatarea corespunzatoare, substanta mucoasa se poate forma si acumula in plamani, ceea ce poate contribui in cele din urma la bronsita.

- Evolueaza in 3 faze:

1. Debutul care dureaza 1-3 zile, survine consecutiv expunerii la frig, umiditate, substante toxice iritante, ce determina inflamatia (catarul) cailor respiratorii superioare: coriza (guturaiul) cu rinoree, lacrimare angina cu dificultate la deglutitie laringita a carei expresie este raguseala sau voalarea vocei, senzatia de uscaciune la nivelul mucoasei nazale, faringiene astenie, cefalee, frisoane, dureri musculare.

2. Perioada de cruditate dureaza 3-4 zile: febra creste pana la 38 grade apar frisoane si mialgii mai intense apetit diminuat senzatia de uscaciune coboara la nivel traheal apare caldura retrosternala, dureri la baza toracelui tuse uscata, iritativa, chinuitoare dispnee la interesarea bronsiilor mici (exceptional) examen obiectiv: congestia mucoasei buco-faringiene, raluri sibilante si ronflate pe intreg toracele.

3. Perioada de coctiune dureaza aprox. 6 zile: tusea devine productiva, umeda, cu expectoratie muco-purulenta febra, frisonul, cefaleea, dispar obiectiv se constata raluri ronflante si sibilante, subcrepitante vindecare completa in 10 zile paraclinic: VSH, Fb crescute, leucocitoza cu neutrofilie examen bacteriologic al sputei identifica flora microbiana, deobicei mixta examen radiologic normal

Bronsiolita capilara (catarul sufocant): forma de bronsita acuta dispneizanta, prin interesarea bronsiilor mici, mai frecventa la copii.

Complicaiile bronitei acute depind de teren. Pe o insuficien respiratorie sever, apariia unei bronite poate fi letal, la btrni se poate complica cu o bronhopneumonie, iar bronitele gripale pot evolua cu mici hemoptizii; bronitele segmentare recidivante (ntr-un anumit teritoriu) sunt evocatore pentru neoplasm, corp strin, tuberculoz.

Tratament Igieno-dietetic Repaus la pat sau activitatea fizic uoar Hidratare suficient- 2-3l/zi ap sau ceai Renunare la fumat Tapotaj regulat pe spate pentru a favoriza mobilizarea secreiilor i prevenirea pneumoniilor de staz Medicamentos Mucolitice fluidifiante ale secreiiei bronice: acetilcistein, bromhexin, sirop de patlagin, ambroxol fie comprimate fie soluie Antipiretice i antalgice n caz de febr ridicat (paracetamol, aspirin) Antitusive n caz de tuse uscat, chinuitoare: codein, codenal, tussin forte Antibiotice dac se evideniaz o infecie bacterian, stare general influenat (peniciline, macrolide, cefalosporine).Se prescriu antibiotice i pacienilor imunosupresai, la cei cu valve cardiace artificiale precum i la btrni. Cortizon n cazul acceselor de tuse iritativ persistent i al persoanele care deja prezint o afectare anterioar a bronhiilor

Prevenie Vacinare antigripal la persoanele peste 60 ani, copiilor, adolescenilor i adulilor a cror stare de sntate este deja afectat datorit altor patologii Renunare la fumat i evitarea expunerii la factori iritani

Bronsita cronica

- Definitie: boala a bronhiilor mari si mici caracterizata printr-un sindrom bronsitic cronic definit prin hipersecretie cronica sau recurenta, susceptibila de a provoca tuse si expectoratie cel putin 3 luni pe an, 2 ani consecutive

- Morfopatologie:

1. stratul glandular submucos din bronsiile mari, cartilaginoase, creste in grosime, datorita cresterii numarului si dimensiunilor celulelor secretoare de mucus. Astfel grosimea stratului glandular, masurata de la baza epiteliului mucoasei bronsice la stratul cartilaginous depaseste 25% din grosimea totala a peretelui bronsic atingand valori de 30-35% si peste

2. numarul celulelor calciforme creste de-a lungul mucoasei bronsilor mari, iar in bronsiole se produce practic o metaplazie caliciforma (normal volumul total al celulelor caliciforme este mult mai mic decat volumul glandelor submucoase

3. inflamarea cronica a cailor aeriene (celule inflamatorii in mucoasa si submucoasa, edem in peretele bronsic, hipertrofia stratului muscular, apoi fibroza peribronsica) este un fenomen cu efecte clinice vizibile in special la nivelul bronsiilor mari (bronsita cronica simpla). Inflamatia cronica favorizeaza infectiile bronsice repetate (bronsita cronica reculent purulenta) si, la o parte din bolnavi, bronhospasmul episodic (bronsita cronica astmatiforma)

4. obstructia permanenta a cailor aeriene mici, prin mucusul filant produs de celulele caliciforme si prin inflamarea cronica a pereteli acestor cai, produce un sindrom obstructive cronic progresiv si putin reversibil care este marca bronsitei cornice obstructive

Etiopatogeneza: factori exogeni

1. fumat -> efectele fumului de tutun asupra plamanilor : stimuleaza secretia bronsica de mucus mai ales hipertrofia si hiperplazia glandelor mucoase inhiba motilitatea cililor bronsici si activitatea macrofagelor alveolare determinand o scadere a rezistentei la infectii fumul de tigari stimuleaza receptorii de iritatie din submucoasa bronsiilor, ducand la o reactivitate bronsica crescuta, spasmul muschilor netezi bronsici (prin intermediul vagului) si tabloul clinic de bronsita astmatiforma

2. poluanti atmosferici (industria siderurgica- turnatorii, cuptoare de productie; industria extractiva- mine de carbuni, metale feroase sau neferoase; industria chimica- productie sau prelucrare de SO2, NO2, clor, ammoniac): stimularea secretiilor de mucus diminuarea clearance-ului mucociliar inhiba activitatea macrofagelor

3. infectii virale si bacteriene produc inflamatia bronsiilor, favorizeaza obstructia bronsica si inactiveaza 1-antitipsina

A. factori endogeni

4. deficit de 1-antitripsina -> este o proteina de faza acuta care creste in sange in cursul bolilor inflamatorii si dupa administrarea de estrogeni; este sintetizata in ficat de unde trece in sange si apoi in tesutul pulmonary

fibroza chistica -> boala genetica, specifica omului, cu trasmitere autosomal recesiva cu evolutie cronica progresiva, potential letala, traducandu-se din punct de vedere fiziopatologic prin alterarea transportului clorurilor la nivelul glandelor mucoase si seroase, anomalia primara fiind reprezentata de gena mucoviscidozei. Gena defectiva este situata pe bratul lung al cromozomului 7. Pentru ca este o gena mare, in determinismul bolii sunt implicate foarte multe alele (mutatii). Cea mai frecventa este mutatia DF508. Gena defectiva determina producerea unei proteine patologice cu rol in transportul clorului la nivelul membranei celulare. Aceasta proteina se numeste Cystic Fibrosis Conductance Regulator (reglator al conductantei transmembranare) CFTR.

Tablou clinic : Debutul este insidios, vrsta la care se produce este cuprins ntre 30-60 ani. Succede unei pneumonii virale, astm bronic, dup bronite acute repetate, tuberculoz pulmonar. n puseele de acutizare sunt prezente semnele bronitei acute. Semne funcionale: tuse, expectoraie, dispnee mai nti la efort, sau sub forma unor accese paroxistice de tip astmatiform. Consecutiv tusei repetate apar dureri la baza toracelui, prin solicitarea musculaturii intercostale i diafragmului Se pot deosebi mai multe tipuri clinice de boala in functie de asocierea la sindromul bronsitic cronic si a sindromului de obstructie de cai aeriene.

1. bronsita cronica simpla

-bolnavii au varsta medie de 40 ani;-tuse la inceput matinala apoi si in cursul zilei si seara;-expectoratie mucoasa in cantitate < 100 ml, sputa nu se stratifica, nu contine fibre elastice-dispnee absenta, teste ventilatorii normale-raluri bronsice ronflante, sibilante sau subcrepitante-teste ventilatorii normale

2. bronsita cronica recurent purulenta -> sindromul bronsitic mai prelungit, iar expectoratia mucopurulenta sau purulenta datorita unor infectii respiratorii acute suprapuse

3. bronsita cronica obstructive -> asociat obstruciei bronice progresive,cu diminuarea anual a VEMS cu 40-75 ml; se complic cu emfizem centrolobular;

4. bronsita cronica asmatiforma -> caracterizat prin variaii mari aleVEMS i PEFR (variabilitatea zilnic a fluxului expirator de vrf) n cursul nictemerului;

-Diagnostic paraclinic:

leucocitoz cu neutrofilie n perioadele de acutizare; examenul microbiologic al sputei care evideniaz flor patogen,comun pentru cile respiratorii; examenul radiologic: accentuarea desenului bronhovascular, cu sau fr hipertransparen pulmonar: bronhografia lipiodolata exclude prezena broniectaziilor; bronhoscopia exclude neoplasmul, corpii strini, tuberculoza; explorarea funcional respiratorie: disfuncie respiratorie progresiv de tip obstructiv (scderea VEMS, scderea indicelui Tiffeneau) la care se adaug scderea CV i disfuncie restrictiv, simultan cu creterea VR, CRF.

Stabilirea unui diagnostic medical de bronsita cronica este un proces de eliminare. Alte posibile boli pulmonare trebuie sa fie excluse pentru a ajunge la diagnosticul de bronsita. In majoritatea cazurilor de bronsita cronica, simptome de emfizem sunt, de asemenea, descoperite in timpul diagnosticului medical. Cand ambele boli co-exista, conditia este mentionata ca BPOC (bronhopneumopatia cronica obstructiva).

Bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPOC) este o afectiune plurifactoriala (conditionata genetic, constitional, si prin poluare cronica a aerului respirat), care determina scaderea progresiva si lenta a VEMS cu reversibilitate minima, nesemnificativa si caracterizata de un sindrom inflamator cronic, ca raspuns la factorii iritativi cronici din aerul respirat.BPOC este in prezent termenul preferat pentru afectiunile pacientilor cu obstructie cronica a cailor aeriene diagnosticati anterior ca avand bronsita cronica sau emfizem pulmonar.

Emfizemul se defineste prin distrucita septurilor alveolare si marirea consecutive anormala si permanenta a teritoriilor aeriene distal bronhioleleor terminale, fara o fibroza evident.

-Diagnostic diferential:

1. boli care produc tuse cu expectoratie reflux gastroesofagian cu aspirare de suc gastric in caile respiratorii bronsiectazia sinuzita cronica fibroza chistica TBC pulmonara, staza pulmonara din IVS, neoplasm bronsic sdr.cililor vibratili dischinetici

2. boli dispneizante astm bronsic insuficienta cardiaca stanga cu bronsita cronica suprapusa peste staza pulmonara emfizem pulmonar

Evolutie:

spre astm bronsic infectios spre bronhopneumopatie cronica obstructive emfizem obstructiv, cord plmonar cronic

Tratament:

Tratamentul pentru bronsita cronica include adesea antibiotice pe baza de recomandare medicala. In timp ce aceste antibiotice nu pot vindeca bronsita, ele pot contribui la evitarea aparitiei unei infectii secundare. De asemenea, poate fi recomandat un vaccin antigripal pentru a va proteja impotriva altor afectiuni pulmonare. Medicatia fara recomandarea medicului nu este recomandata.Pentru ameliorarea simptomelor, va fi nevoie sa se bea multe lichide pentru a subtia mucusul din plamani. Se poate administra si un bronhodilatator.

In cazul in care caile respiratorii au fost expuse la bacterii sau virusi, poate apare bronsita infectioasa. Bronsita infectioasa de natura virala NU se trateaza cu antibiotice. NUMAI in cazul in care bronsita infectioasa este cauzata de bacterii se prescriu antibiotice pentru a elimina infectia. -> antibiotice active pe germenii responsabili de suprainfectie: ampicilina (4*500 mg/zi); amoxicilina (2 tablete/zi); doxiciclina (in prima zi 200 mg apoi 100 mg); eritromicina (2 g/zi), claritromicina (2*250 mg/zi).

Pentru a usura simptomele, medicul poate recomanda : odihna, cel putin 8 ore pe zi in cazul in care caile respiratorii sunt foarte inflamate, utilizarea unui medicament bronhodilatator care ajuta la reducerea inflamatiei si reducerea tusei 1. simpaticomimetice -> 2-adrenergice: (Salbutamol, Ventolin ->inhalatii 0.1mg/puf la 4-6 ore sau tablete 2mg * 3-4 ori/zi); Fenoterol (Berotec->inhalatii 0.2mg/puf de 4-6 ori/zi)

2. anticolinergice -> sunt si reducatoare ale secretiei mucoase->bromura de ipratropium ->0.18 mg/puf 2 pufuri de 4 ori/zi

3. derivati de teofilina -> teofilina retard in doze zilnice initial de 3-400 mg crescandu-se cu 100 mg/zi la 3 zile pana la o doza maxima de 10 mg/kg corp/24 h renuntarea la fumat eliminarea din mediu a factorilor poluanti tratamentul refluxului gastroesofagian daca nu se poate dormi din cauza tusei, un medicament care contine codeina pentru a ajuta sa se odihneasca daca tusea este seaca, un antitusiv; daca tusea este productiva, un expectorant, pentru a elimina mucusul drenaj postural sau tapotaj toracic folosirea unui umidificator pentru a evita uscarea tractului respirator