bioetica - certitudine, dilemă și risc

Mihai Luchian Sabina Luchian

BIOETICA- certitudine, dilemă şi risc -

IAȘI – 2011

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN

„Viaţa e o insulă de suferinţă într-un ocean de indiferenţă!”

(Sigmund Freud)

BIOETICA- certitudine, dilemă şi risc -

IAȘI - 2011

BIOETICA - certitudine, dilemă şi risc__________________________________________________________________________________________

C U P R I N S

Comentariu introductiv……………………………………………………….....51. Introducere în bioetică…………………………………………………………...7

1.1 Noţiunea de bioetică…………………………………………………………...71.2 Obiectul de studiu al bioeticii………………………………………………….81.3 Bioetica în complexul valorilor sociale…………………………….………...10

2. Scurt istoric al apariţiei şi dezvoltării bioeticii………………………………..133. Etica medicală şi bioetica. Valorile morale în sănătate……………………....23

3.1 Etică şi moralitate în medicină……………………………………………….233.2 De la etica medicală la bioetică………………………………………………243.3 Dreptul la sănătate şi datoria de a vindeca…………………………………...243.4 Impactul sistemului politico-economic asupra bioeticii……………………...25

4. Teorii şi principii în bioetică……………………………………………………29

4.1 Respectul universal datorat vieţii…………………………………………….294.2 Principalele teorii ale bioeticii………………………………………………..304.3 Principiile fundamentale ale bioeticii………………………………………...32

5. Relaţia, personal medical-pacient……………………………………………...395.1 Libertatea autodeterminării persoanei………………………………………..395.2 Dreptul la informarea medicală………………………………………………395.3 Confidenţialitatea informaţiilor………………………………………………405.4 Consimţământul informat……………………………...……………………..425.5 Îngrijiri medicale de cea mai înaltă calitate…………………………………..455.6 Deplinul respect ca persoană umană…………………………………………45

6. Etica debutului şi sfârşitului vieţii……………………………………………476.1 Dreptul natural la viaţă……………………………………………………….476.2 Etica începutului vieţii………………………………………………………..486.3 Etica stărilor terminale………………………………………………………..53

7. Cercetarea ştiinţifică pe subiecţi umani………………………………………..637.1 Repere istorice………………………………………………………………..637.2 Valoarea ştiinţifică a cercetării şi tipologia abuzului…………………………677.3 Cercetarea ştiinţifică pe subiecţi umani………………………………………707.4 Restricţie şi normă de control în etica cercetării ştiinţifice……………………787.5 Principalele structuri organizatorice din cercetarea ştiinţifică…………………807.6 Rolul personalului didactic în implementarea eticii profesionale..…………..82

8. Deontologia medicală……………………………………………………………858.1 Codul de deontologie medicală……………………………………………....858.2 Reguli de bună practică medicală……………………………………………..86

9. Anexe……………………………………………………………………………..8910. Referințe bibliografice………………………………………………………….121

3

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN__________________________________________________________________________________________

4


COMENTARIU INTRODUCTIV

- Speranța în om -Omul a reușit să creeze breșe tot mai adânci în cunoașterea macrocosmosului, de la

descifrarea unor enigme ale norilor galactici sau antimateriei, la specificitatea și complexitatea crescândă a conviețuirii moderne în colectivitățile umane și până la intimitatea mecanismelor, mutațiilor și modificărilor intracelulare.

În aria politicului, a disciplinelor sociale și a preocupărilor științifice se vorbește tot mai pregnant despre necesitatea ameliorării condiției umane. Dar, sub foarte multe vorbe se află strivit omul și implicit umanitatea în completitudinea sa, concomitent cu obsedanta milenară întrebare: „care este totuși, condiția umană?” Cum s-a ajuns să se acumuleze atâta nedreptate, absurditate și suferință? De ce s-au produs atâtea inegalități care nu se diminuează ci se adâncesc continuu, și mai ales, de unde provine această imensă dramă umană?

Cele mai multe ,,rele” le provoacă omul, spunea un filozof al antichității. Dar putem accepta ideea că omul este lup pentru om? Cu certitudine că nu acesta este adevărul. Prin substanța sa omul are nevoie de om iar fiecare om trebuie să se preocupe de soarta fiecărui om. D E Holbach aprecia că „…oamenii nu se nasc nici buni, nici răi, dar se nasc capabili de a fi buni sau răi, după cum îi unește sau îi desparte un interes comun…” și, putem aprecia cu ceva mai multă obiectivitate, dacă își cunosc cu temeinicie interesele comune.

Actualmente se simte nevoia deschiderii unei noi ere care să aparțină omului; o eră fundamentată pe cunoașterea științifică și împlinirea aspirațiilor de factură umanistă în care suferința să fie cunoscută, înțeleasă, diminuată sau chiar exclusă din destinul nostru.

Viziunea „tunel” sau limitată la o „microarie” a specialistului din sănătate poate genera în această perioadă și mai ales în viitorul apropiat, reale dificultăți. Cum să înțelegem complexitatea vieții umane? Cum să-i stăpânim complexitatea dinamicii? Cum putem identifica problemele reale ale eticii și bioeticii? Cum să definim vectorii structură în mod satisfăcător într-o dialectică de tip epistemologic: morală, moralitate, etică, bioetică, în acea succesiune de la simplu la complex, de la teoretic la practic, de la cauzal și determinare, până la consecințe? Un lucru este cert: ne regăsim confrați în această relație deosebit de complexă cu incidență asupra tuturor problemelor pe care le-am identificat dar pe care nu am învățat încă să le rezolvăm corespunzător.

Străpungerile pe care le realizăm în câmpul cunoașterii medicale creează și noi întrebări de natură etică, confirmând funcționalitatea principiului dual, enigmă/paradigmă. În fapt, umanitatea este confruntată permanent cu noi valori. În ultima perioadă domeniul sănătății și implicit etica medicală a pierdut ceva din autoritate, din puterea specifică de negociere, din impunere și autoimpunerea unor valori. Este una dintre marile drame umane în care puterea politică, și nu numai, a acumulat atâta putere încât ceilalți parteneri sistemici ai societății sunt subsidiari, devin derizorii, pierzându-și constant din competențe.

„Societățile centrate pe om”, colectivitățile participative care învață și care au capacitatea de autoperfecționare devin cel mult subiecte predilecte doctrinelor de tip democratic în care ideile avansate nu reprezintă decât uneori soluții și frecvent teme de reflecție. Punțile de comunicare și de decizie pe palierele economic, politic, educație, informație, știință și tehnologie, cultură, etc., nu sunt în permanență consonante structural, nu sunt constructive sau nu aparțin în mod nemijlocit eticii și bioeticii viului.

Societatea modernă nu poate furniza modele de atitudine și comportament pentru că soluțiile nu pot fi general valabile. Când abordăm problematica ameliorării condiției umane sunt presupuse demersuri elaborate și acțiuni concrete aplicabile unui anume context de

5


manifestare, de protejare a specificității acesteia unde nu se poate decide numai principial sau în general.

Atunci când vorbim de omul de pretutindeni există riscul să vorbim de omul de nicăieri. De aceea, definirea vectorului „progres” în accepțiune modernă, precum: eliberare, egalitate, echitate, participare, responsabilitate, securitatea vieții în comun, etc., trebuie să fie consonant conceptului central teoretic și pragmatic acțional al bioeticii.

Mai recent, unele efecte nedorite ale progresului științific care aduc atingere drepturilor omului, demnității sale, chiar integrității sale fizice și care pe termen lung pot influența viitorul biologic al omenirii au impulsionat preocupările pentru bioetică nu numai ale cercurilor de specialiști ci și ale guvernelor, principalelor organisme internaționale cu responsabilitate mondială (UNESCO, OMS) sau continentală (UE, CE), etc. În felul acesta au fost incluse pe agenda de priorități, planuri concrete de aducere în domeniul bioeticii a unor programe și platforme unitare de acțiune recomandate țărilor membre.

Una din direcțiile prioritare o reprezintă educația instituționalizată, informarea cât mai largă sub auspicii pedagogice în școli și universități, context în care se înscrie și acest demers care își propune să se refere sintetic asupra definirii și al cadrului obiectiv de manifestare a bioeticii. De altfel, primul obiectiv aprobat de Comitetul Național Român pentru bioetică a fost „Planul de educație pentru bioetică” cu o largă aplicabilitate școlară și instituțională.

O enumerare a principalelor provocări la care trebuie să răspundă bioetica va contribui la o mai bună înțelegere a locului și rolului acestei discipline în societatea contemporană, respectiv în viața noastră cotidiană. Să nu uităm că bioetica urmărește maximizarea beneficiilor achizițiilor științifice în scopul creșterii calității vieții și minimizarea efectelor negative pe toate planurile existențiale. Discriminarea și manipularea genetică, utilizarea embrionilor în cercetare și experimente, studiile pe subiecții umani, clonarea reproductivă, transplantul de organe și țesuturi, tendințele de comercializare în acest domeniu, dirijarea sexului viitorului făt, protecția persoanelor vulnerabile, apărarea biodiversității, monitorizarea organismelor modificate genetic, repartizarea echitabilă a beneficiilor cercetării, eutanasia și suicidul asistat medical, constituie numai o parte a problematicii de maximă actualitate.

A trăi împreună în mod responsabil înseamnă să înțelegem dialectic libertatea individuală și colectivă, independența și interdependența socială [I, 24] și să tindem spre redarea vigorii specifice a solidarității umane pe fundamentul cuprinzător al bioeticii.

Nu poate exista un demers mai nobil, mai justificat, mai temeinic decât acela de a da soluții, a învăța și a transforma lumea într-o „casă locuibilă” pentru om. Dacă Shakespeare avea dreptate când afirma: „Ce capodoperă e omul! Ce nobil în rațiune! Ce infinit în facultăți! Cât de expresiv și de admirabil în formă și în mișcare! Cât de asemănător unui înger în acțiune! Cât de asemănător unui zeu în concepție! Frumusețea lumii! Modelul ființelor!”, atunci, speranța omului trebuie să stea numai în om…

Autorii 01.06.2011

6


I. INTRODUCERE ÎN BIOETICĂ

I.1 Noţiunea de bioeticăBioetica este o disciplină relativ recentă care a înregistrat un impact socio-uman major

şi un trend ştiinţifico-practic cuprinzător, dominant, esenţialmente provocator, cu mare incidenţă asupra valorilor umane nu numai individuale ci şi de grup. Apărută acum patru decenii, bioetica a cunoscut o dezvoltare spectaculoasă, progresivă, mai ales în medicină pe fondul încercării de a oferi specialiştilor în domeniu, şi nu numai, un sistem referenţial nuanţat în faţa unor serii de fenomene noi ce afectau sau condiţionau esenţa umană, însumând aspecte diverse, complexe, preponderent contradictorii, specifice societăţii contemporane.

Termenul de bioetică a fost acceptat de comunitatea ştiinţifică şi apoi utilizat în medicină în consecinţa studiilor dezvoltate sistematic de către dr. Van Renselaer Potter, studii care au făcut obiectul lucrării de referinţă: „Bioethics: Bridge to the Future” (1971). Conceptul a înregistrat imediat o „carieră” dinamică, substanţială, în nemijlocită consonanţă cu nevoia teoretică şi practică a specialistului din sănătate, disciplină corelată faptic cu ştiinţele juridice, economice, sociale şi nu în ultimul rând cu morala şi religia.

Din perioada de debut, Potter a subliniat că acest nou domeniu presupune în fapt o nouă disciplină care urmăreşte să coreleze cercetarea şi cunoaşterea „viului” cu cea a sistemului valorilor social-umane. În acest context, autorul explică termenul de bioetică prin combinarea „cunoaşterii biologice” - bio cu cea a „sistemului valorilor umane” – etica, iar o anumită disociere semantică este dată de faptul că el desemnează concomitent:

- discursul, prin monografii, teze, opinii, articole, lucrări individuale şi colective printr-o metodă proprie de abordare teoretică a conflictelor etice, dar şi;

- practica, care se împlineşte în baza unui proces complex (în plan decident, acţional), prin intermediul diferitelor comitete, comisii sau consilii care definesc norme în domeniu şi acordă expertiză individuală sau colectivă privind soluţionarea interdisciplinară a conflictelor etico-morale.

Sub aspectul responsabilităţilor, bioetica se bazează pe fapte cât şi pe reguli, norme şi principii. Ea are două coordonate fundamentale complementare: respectul vieţii în general şi cel al autodeterminării persoanei, în special. În acest cadru, apariţia bioeticii nu se constituie doar ca o reflecţie de natură atitudinală în domeniul medical, ci prin excelență ca o necesitate pragmatică, cuprinzătoare, asociată existenţial tuturor formelor de viaţă, concepţie impusă de evoluţia cunoaşterii tehnico-ştiinţifice şi dezvoltarea societăţii, ca ansamblu sistemic. Deci, se poate aprecia că bioetica urmăreşte supravieţuirea omenirii („science of survival”) ca entitate biologică în contextul transformărilor tehnico-ştiinţifice şi al dezvoltării materiale accentuate a societăţii prin păstrarea valorilor morale fundamentale cu rol dominant, integrator.

Bioetica este ştiinţa specifică care utilizând o metodologie interdisciplinară are ca obiect examenul sistemic al comportamentului uman în domeniul ştiinţelor vieţii şi al sănătăţii, analizat şi evaluat în lumina valorilor şi principiilor morale, utilizând o metodologie interdisciplinară (Enciclopedia de bioetică, Paris, 1978). În aceiaşi percepţie, bioetica poate fi considerată și „…morală a ştiinţei în general şi a medicinii în special, care interzice comercializarea corpului uman şi traficul de organe” (dex).

O altă încercare de definire ceva mai sintetică a fost redactată de eminentul genetician, dr. Constantin Maximilian, unul dintre pionierii relansării bioeticii în țara noastră în formula sa modernă de după anul 1990, care apreciază că „bioetica este un punct de întâlnire al tuturor celor care urmăresc destinul uman supus presiunilor științei”[I, 24].

7


Integrator, din perspectivă planetară, UNESCO consideră că bioetica își propune să încadreze progresul științific și tehnologic într-o reflecție etică ce-și găsește izvorul în tradițiile culturale, juridice, filosofice și religioase ale diverselor popoare, națiuni sau comunități umane. Sau faptul că bioetica, dincolo de viață și de moarte, a rigorilor existențiale ale vieții umane, oferă răspunsuri la tot ceea ce știința și tehnologia sub forma noilor achiziții propun societății ca adevărate provocări ce se impun validate.

Bioetica este percepută ca o reflecție, ca un răspuns nemijlocit la realitatea progresului tehnico-științific care evoluează mai repede decât omul cu referire la capacitatea sa de înțelegere și reacție continuă de adaptare.

Bioetica devine o sursă de drept care nu este altceva decât un minim de morală socială ce poate fi în același timp recunoașterea eticii medicale clasice prin extinderea dimensiunilor acesteia dincolo de un perimetru strict medical, dar care rămâne dominantă.

În concluzie, apreciem că o circumscriere mai cuprinzătoare sau mai adaptată cerințelor sale actuale pune în evidență faptul că „etica vieții” aparține bioeticii contemporane ce acoperă nu numai domeniul sănătății ci și aspectele vieții în completitudinea lor, abordate din perspectiva principiilor fundamentale: respectul vieții, al autodeterminării, universalității, egalității, justiției și echității, ceea ce-i indică nu numai ascendentul, dar mai ales prezența dominantă în spectrul economic, social și politic. În acest perimetru sunt gestionate relațiile interumane precum non-discriminarea, raporturile cu mediul, cu natura, necesitatea construirii unei punți de echilibru între progresele științei și drepturile universale ale omului, sau, altfel spus, a face ca progresele științei să aparțină binelui comun și implicit al umanității.

Respectând o sumă de reguli și principii în domeniul bioeticii, umanitatea ar fi protejată de spectrul autodistrugerii deoarece „…succesele științei n-au avut totdeauna ca efect fericirea omului…”, afirmă medicul și umanistul Albert Schweitzer.

I.2 Obiectul de studiu al bioeticiiEtica este știința moralei. Definirea eticii este o problemă complexă având în vedere

pluralismul societăţii în care trăim, multitudinea de opinii şi varietatea de norme morale, juridice, culturale şi sociale pe care acest concept le include. Aspirațiile personale nu coincid întotdeauna cu codul de conduită profesională şi cu valorile sociale, după cum dreptatea socială nu este echivalentă întotdeauna cu cea legală sau individuală. Sunt însă, frecvente situații când o persoană cu integritate morală sau cel puțin acceptabilă convenienţelor umane nu doreşte să-şi motiveze sau justifice o acțiune şi din perspectivă morală [I, 2].

Societatea, în principiu nu acceptă lezarea, vătămarea, omuciderea sau privarea de libertate, dar justificarea acestora drept autoapărare aparțin sistemului juridic, sistem edificat prin consens social. De aceea, principiile şi teoriile etice vor sprijini în permanenţă deciziile de factură morală atunci când situația este dilemică iar anumite valori pot deveni opozabile şi implicit decizia în materie poate fi adoptată în condiţii de risc major.

În mod logic, dilema etică se manifestă atunci când o acțiune sau un comportament uman nu se derulează în concordanţă cu convenienţele sociale adoptate şi acea acțiune devine incorectă pentru că nu este acceptată legal sau religios în comunitatea de referință. În caz contrar, când ceea ce ar trebui făcut se suprapune peste ceea ce trebuie făcut, inclusiv peste ceea ce se face, dilema etică dispare, practic ea nu mai are substanţă.

Situaţiile iterate pot fi cel mult apreciative, singulare, cunoscându-se faptul că principiile etice urmează frecvent un drum sinuos, dominat de tradiții, controverse şi numeroase prejudecați în aplicare. Chiar dacă standardele etice sunt însuşite şi respectate la nivel personal, ele au de regulă un impact şi implicit o relevanţă diferită la nivelul societăţii ale cărei obiective pot diferi mult de cele individuale.

8


Plecând de la principiile eticii medicale tradiţionale, Potter a conceput bioetica într-un sistem multiplu integrat, condiţionat de următoarele aspecte sintetice:

- valorile tehnico-ştiinţifice dobândite progresiv de societate, care potenţează procesul evolutiv trebuiesc puse în acord cu întreaga dezvoltare umană;

- baza cercetărilor ştiinţifice prezente şi viitoare se impun corelate gradual cu normele morale actuale precum şi cu specificul prognozat al generaţiilor viitoare;

- edificarea şi perpetuarea unor punţi justificate teoretico-faptic între cele două arii, cercetarea ştiinţifică și coexistenţa umană, care să dobândească un caracter de continuitate;

- asigurarea condiţiilor optime de supravieţuire şi dezvoltare atât a speciei umane, ca individualitate în cuprinsul sistemic al biosferei, cât şi biosfera în plenitudinea ei, etc. Astfel, se poate aprecia că bioetica urmăreşte dezvoltarea plenară umană în contextul biosferei.

Preluând fundamentul conceptual a lui Potter, un alt gânditor cu pregătire interdisciplinară, dr. Andre Hellegers (obstretician şi demograf olandez, membru fondator al Kennedy Institute of Ethics), procedează la structurarea tematică a bioeticii indicând o metodologie specifică de natură interdisciplinară, urmăreşte promovarea acesteia în lumea academică, introducerea în domeniul științelor medicale, în politică, filosofie, demografie şi nu în ultimul rând, popularizarea şi conştientizarea întregii societăţii prin mass-media.

Dr. Hellegers este convins că factorul motric determinant care a stat la baza apariţiei şi dezvoltării bioeticii îl constituie progresul tehnico-ştiinţific, respectiv modificările substanţiale foarte dinamice a bazei materiale a societăţii umane care a urmat frecvent modelul unei progresii geometrice, începând cu a doua jumătate a sec. al-XX-lea.

În context, autorul apreciază că bioetica a apărut în mod logic într-un moment de avânt dar şi de analiză critică a ştiinţelor practice şi implicit a biologiei care permite ca, în temeiul ingineriei genetice să altereze şi, de ce nu, să reorienteze evoluţia viului şi implicit al biosferei spre destinaţii greu controlabile, inclusiv spre vectori cu potenţial distructiv. În acest moment, moralistul tradiţional din medicină îşi încheie activitatea, pe un plan superior instalându-se specialistul în clinică bioetică care are la dispoziţie mijloacele specifice moderne de teoretizare, lucru, evaluare şi decizie. Chiar dacă activităţile medicului nu impun întotdeauna justificări profesionale exhaustive, moralitatea acestuia constituie forța interioară care va mișca umanitatea şi va alina suferința.

Deci, bioetica este o disciplină de interferenţă cu menirea de a sintetiza cunoştinţele medicale şi cele etice pe care să fie aplicate riguros în practica clinică. Obiectul de studiu al bioeticii poate fi înţeles mai bine ca importanţă şi necesitate de moment dar mai ales în perspectiva dezvoltării pe termen lung a existenţei umane prin prisma valorilor morale unanim adoptate şi a evoluţiei parcurse.

Odată depăşită etapa „potteriană” şi cea „hellegeriană”, preocupările în domeniu s-au diversificat în centrele de cercetare ştiinţifică înfiinţate şi la nivelul studiilor iniţiate, astfel:

- doctrina bioeticii a fost reconfigurată progresiv în temeiul preocupărilor lui T.L. Beauchamp şi J.F. Childress, autorii lucrării „Principles of biomedical ethics”;- sunt introduse concepte noi privind relaţia clinică medic-pacient de către E. D. Pellegrino şi D.C. Thomasma;- amplificarea preocupărilor pentru studierea şi formularea unor norme riguroase în domeniul cercetării şi experimentării biomedicale prin contribuţia filozofului Daniel Callahan şi a psihiatrului Willard Gaylin la Hastings Center; - activitatea unor centre de bioetică, precum cele din Australia: „Center for Human Bioethics” cu activitate în cadrul „Monash University” din Melbourne sau, „The Thomas More Center” şi „St. Vincent's Bioethics Center” (având ca obiect de studiu, bioetica laică, respectiv confesional-creştină;- publicaţii, acțiuni şi organizaţii de promovare a bioeticii printre care se enumeră revista Bioethics, organ oficial redactat de „International Association of Bioethics”.

9


La nivelul practicii medicale din structurile medicale şi mai ales în domeniul cercetărilor iniţiate şi derulate în laboratoarele de profil se reţin numeroase cazuri larg mediatizate, astfel:

- derularea unor procese având ca obiect experimente umane ilegale (fuseseră injectate celule tumorale unor pacienţi în vârstă fără consimţământul lor, au fost iniţiate studii pentru imunizarea unor bolnavi împotriva hepatitei virale);- existau date și informaţii asupra unor experimente de laborator ce încălcau normele legale (producerea insulinei umane prin recombinarea ADN-ului; izolarea virusului HIV; folosirea de enzime şi anticorpi în producerea unor medicamente);- s-au declanşat controverse acerbe privitoare nu doar la viața sexuală, avort, reproducere asistată sau politici sociale de asistenţă medicală, ci la însăşi definiția vieții şi a morții;- au fost înregistrate proiecte periculoase sau practici în diferite stadii ale cercetărilor de laborator (transplant de organe, eutanasierea, clonarea unor proteine ale virusului hepatitei „B”, clonarea şi secvenţializarea întregului genom SIDA, identificarea genelor asociate maladiei „Parkinson”, clonarea de embrioni umani, identificarea genei cancerului de sân, a obezităţii, a cancerului de prostată şi de tiroidă, teste pentru plante create prin inginerie genetică, producerea de medicamente bazate pe ingineria genetică, ş.a.);- sunt validate/neconfirmate anumite teorii sau tehnici de laborator (a eredităţii, a posibilităţii producerii unor modificări citogenetice specifice în cancerul de sân, utilizarea tehnicilor de testare „in vitro” pentru a fi observate anumite anomalii genetice precum hemofilia), etc.După anul 2000 iau amploare activitățile de laborator fiind utilizate pe scară largă

toate gamele de terapie genică, modularea sistemului imunitar şi utilizarea anticorpilor monoclonali în lupta împotriva tuturor formelor de cancer.

1.3 Bioetica în complexul valorilor sociale Din viața oamenilor, inclusiv din „curricula medicală” nu pot fi excluse anumite

discipline fundamentale de actualitate, precum: economia, sociologia, demografia (cu prioritate aria datelor medicale) şi nu în ultimul rând, politica [I, 24]. În derularea reformei din sănătate, lipsa acestor cunoștințe din pregătirea generală a personalului medical se identifică tot mai clar şi se manifestată îndeosebi prin dificultăţile severe de adaptare la noile mecanisme de piaţă (fluxurile financiare intermitente, logistica sincopată, strategiile de reformă insuficient concepute şi incert aplicate, concurenţa instituţională, de multe ori neloială, ş.a.) [I, 23].

În aceste condiţii, medicina nu poate şi nu trebuie exclusă din sfera de cuprindere a economicului şi, pe cale de consecință, nici a politicului. În mod obiectiv, actul medical în complexitatea lui nu poate fi separat de gama largă a serviciilor oferite societăţii în care are o prezenţă dominantă. În această percepție, „…bioetica nu poate să existe şi să se dezvolte în afara intersecției şi interferenţei dintre bioeconomică şi biopolitică…” [I, 15].

Studierea separată a celor trei dimensiuni aparent distincte este nu numai neindicată, ci realmente lipsită de responsabilitate întrucât domeniul eticului este definit de „…intersecția, conjuncția şi contopirea economicului şi politicului…” [I, 15], ca expresii ale combinării mijloacelor şi nemijlocit ale stabilirii scopurilor existenţiale ale individului ca entitate în colectivitate. Așadar, etica viului include în primul rând, scopuri şi mijloace umane benefice reprezentate printr-o activitate „economică” şi „politică” pozitivă.

În această percepţie, bioeconomica ca teorie recentă care studiază utilizarea corectă a mijloacelor pentru atingerea unor scopuri durabile şi cu o cuprindere maxim posibilă a fost

10


fundamentată științific de Nicholas Georgescu Roegen [I, 17] specialist american de origine română, consacrat în studii de profil şi aplicaţii practice de macroeconomie.

Aşadar, bioetica face parte integrantă din sfera de cuprindere a preocupărilor de prezervare a vieții, de responsabilitate morală a comportamentului uman faţă de ființele vii în general şi a ființelor umane în special, asociate unui areal socio-economic. Deci, se poate aprecia că bioeconomica cuprinde în mod simbiotic economicul şi ecologicul cu posibilitatea de a se consorta pe un plan superior într-un demers moral, necesar împlinirii unor scopuri autentic umane, stringente momentului cât şi în perspectivă.

Bioetica se intersectează în viaţa reală nu numai cu bioeconomica ci şi cu biopolitica fapt care, în mod simbiotic, va genera o nouă viziune despre etic, în general şi despre comportamentul uman moral sau mai puţin moral, în special. Teoria care studiază utilizarea corectă a mijloacelor pentru atingerea unor scopuri durabile şi de o cuprindere socio-umană maxim posibilă, scopuri concepute doctrinar de vectorul politic în conducerea societăţii se numește biopolitică.

Moralitatea, într-o percepţie entuziastă dar sintetică trebuie să aparţină integral structurii politicului iar ceea ce se manifestă ca lipsit de moralitate să se situeze în mod logic în afara acesteia. Cultura noastră de tip modern şi mai ales realităţile cu care ne confruntăm de o perioadă prea îndelungată au permis apariția unor situații de asociere, coabitare şi decizie a politicului în planuri distincte, frecvent contrapuse moralităţii.

Raportul individ-societate a generat uneori o stare de opozabilitate a intereselor încă din perioada de debut a civilizației umane, nicicând decisă în mod absolut doar de unul dintre vectorii menţionaţi. În realitate, economicul şi politicul sunt simbiotici, compuși în anumite proporţii ce se manifestă reactiv deoarece nu există posibilitatea de a separa ariile lor de influenţă, greutatea specifică sau dominanţa, acestea coabitând într-un câmp comun şi continuu de manifestare a eticului.

În această percepție, bioetica realizează frecvent un melaj complex compunându-se cu bioeconomica şi biopolitica deoarece eticul se definește ca fiind derivat al comportamentului economico-politic pe care-l adoptă o colectivitate într-un context dat, la un moment dat şi în funcție de un sistem criterial relativ acceptat, astfel că valorile unor domenii ca sănătatea, educaţia sau cultura nu pot fi echidistante suportului material al societăţii.

11


12


II. SCURT ISTORIC AL APARIŢIEI ŞI DEZVOLTĂRII BIOETICII

Recunoscută drept teoria cunoaşterii, epistemologia este o ramură a filozofiei care se ocupă cu originile, natura şi scopurile, metodele şi mijloacele cunoaşterii de tip ştiinţific, de regulă opozabilă cunoaşterii „doxe” (părere, opinie), probabilă, nesigură, incertă, preponderent intuitivă. Independent de reflexia filozofică sintetic exprimată, identificăm epistemologia specială, proprie domeniilor ştiinţifice care agreează, solicită sau chiar impune interdisciplinaritatea.

Practica îngrijirii bolnavului pe bază de criterii morale a apărut şi s-a dezvoltat odată cu zorii civilizaţiei umane, dobândind în scurt timp valenţe cuprinzătoare. Pentru a înţelege exigenţele actuale şi abordările diferenţiate în referință la condiţia, manifestările şi natura bioeticii este necesară o scurtă incursiune istorică, adoptând și respectând principiile cunoaşterii ştiinţifice aplicabile domeniului.

Civilizaţiile imperiale – Mesopotamia şi Egiptul Antic Acum aproximativ cinci milenii, două grupări umane, distinct configurate în spaţiul

fluviilor Tigru şi Eufrat, respectiv pe cursul mijlociu al Nilului, au întemeiat primele civilizații autentice, probând existenţa lor în baza scrierilor adoptate (pictografice sau hieroglifice). Cunoscute şi sub denumirea de „civilizaţiile imperiale” acestea au dobândit rapid condiţii de dezvoltare autentică (ţări fertile, structurate ocupațional şi puternic organizate socio-politic, cu o religie dominantă, asociată puterii) au înscris pe table de lut principiile esenţiale ale medicinii pe care o practicau.

În civilizaţia caledo-asiriană, medicina, identificată cu sacerdotul era codificată. Aceasta este identificată pentru prima dată în „Codul lui Hammurabi” (aprox. 1750 î.C.), sub formă canonică cu autoritate statală care ne vorbeşte atât despre vraci (exorcişti/incantatori), dar şi despre medicii propriu-zişi cu toate obligaţiile lor. Exigenţele şi reglementările cu caracter etic, respectiv calitatea actului terapeutic prestat, semnificaţiile morale ale asistenţei şi deciziile în legătură cu sănătatea publică constituiau deja norme de bază ale unei activităţi medicale distinct redactate, cert sedimentate în practică de către autoritatea statală.

Codul, gravat pe o stelă de diorit descoperită în ruinele de la Suza în anul 1902, arată un Dumnezeu Soare poruncind legile sale lui Hammurabi, monarh caledonian prin care sunt stabilite principiile de responsabilitate, inclusiv onorariile cuvenite medicului (căruia i se cuvin: „…10 sikle pentru îngrijirea unui ochi, dacă este vorba de un stăpân, 2 sikle dacă e vorba de un sclav, 5 sikle pentru vindecarea maladiilor osoase şi viscerale…”; din contra dacă comite o greșeală i se va tăia mâna sau va suporta sancţiuni civile cu despăgubiri în bani sau sclavi). Aceste responsabilităţi morale atenţionau inclusiv pentru neîndemânare şi incompetenţă, obligând la mai multă atenţie şi responsabilitate în aplicarea terapiilor.

Tipologia conduitei responsabile a fost preluată şi aplicată în egală măsură de către medicii Egiptului antic (mileniul II, î.C.,). Mărturie stau „Papirusul Edwin Smith” (1862) şi „Papirusul Ebers” (1875), ambele provenind din Egiptul de Sus, în care regăsim explicate proceduri de tehnică chirurgicală, noţiuni de patologie şi mai ales terapiile bazate pe plante şi anumite infuzii ce pot fi aplicate pacientului de preotul tămăduitor sau de către medic.

Obligaţiile nu erau numai morale, de atitudine şi comportament, ci şi de studiu permanent şi practică ce puteau fi sancționate diferenţiat de legile faraonice până inclusiv la pedeapsa capitală. Întreaga experienţă acumulată a fost sintetizată şi materializată în „Cartea sacră”, culegere ce cuprindea pe lângă soluţiile clinice concrete, atenţionarea bolnavilor asupra practicilor nocive sau inutile, legităţile aferente comportamentului şi responsabilităţii medicale.

13


Miracolul grec. „Jurământul lui Hippokrates În timp, civilizațiile imperiale continentale edificate pe agricultură şi creşterea vitelor

se vor prăbuși fiind înlocuite de civilizațiile mediteraneene bazate pe o economie complexă, comercială dar şi de producţie, o societate cu o democrație compozită, puternică dar şi individualistă. Progresiv, vom asista la declinul marilor capitale continentale precum Memphis, Teba, Babilon, Ninive sau Suza în detrimentul unor orașe în plină expansiune, printre care o mare importanţă au reprezentat-o porturile Corint, Alexandria, Antiohia, Cartagina şi mai ales, oraşul cetate Atena.

În mileniul I, î.C., aceste civilizații mediteraneene vor atinge apogeul, cunoscut şi sub denumirea de „miracolul grec”. Începând cu sec. VII-V î.C., medicina greacă se desparte de caracterul său ritualic, mitic şi sacerdotic, inspirându-se din considerentele filozofice şi sociale ale lui Pericle, Philias, Sofocle, Euripide ş.a. Se cunoaşte că marele gânditor Platon era adeptul principiului imunității medicului. Acesta putea fi exonerat de răspundere dacă nu era probată în mod expres vinovăţia, pe când Aristotel în „Politica” pleda pentru responsabilitatea medicală intrinsecă, apreciind că medicul care a greşit trebuia să apară în faţa unui judecător (areopag), unde putea să-i fie confirmată cu certitudine vinovăţia dar ulterior era sancţionat numai de confraţii săi.

Lui Hippokrates, născut în insula Cos în anul 460 î.C. şi decedat la Larrisa în 377 î.C., Thessalia, Grecia continentală, atlet olimpic, medic generalist, internist şi moralist îi revine meritul vizionar de a fi introdus în sens empiric, etica şi deontologia medicală. În fapt, tot ceea ce l-a precedat îi este inferior de tot ceea ce i-a succedat în lumea antică şi de atunci până în contemporaneitate, dacă analizăm comparativ, doar cu câteva excepții.

Hippokrates a sintetizat dificultățile morale ale profesiunii medicale într-o formulă ce faptic rezuma întreaga sa doctrină: „Viața este scurtă, arta este lungă, ocazia fugitivă, experiența nesigură, judecata grea”. Dar şi dorinţa de exercitare a profesiei la nivel de excelenţă sunt explicit materializate: „…voi prescrie tratamentul pentru bolnavii mei după capacitatea şi priceperea mea şi niciodată nu voi vătăma pe nimeni”.

„Jurământul lui Hippokrates” însumează tipologia culturii epocii. Prestanţa socială a activităţii medicilor este considerată deasupra legii, asociată nemijlocit cu cea de rege sau de preot, o profesie puternică, dominantă, susţinută de o „morală forte”, asumată religios prin jurământul care fundamentează moralitatea actului medical explicit este bazat pe principiul binelui datorat pacientului, principiu perpetuat de-a lungul secolelor.

Medicul acţionează întotdeauna pentru binele bolnavului iar ceea ce el prescrie nu are nevoie de alte confirmări, nici măcar din partea pacientului. Se poate aprecia că gândirea hippokratică a rămas în timp „canonică” pentru întreaga cultură clasică, continuată de exegeţi în Evul Mediu, Renaștere şi care în mod cert este de actualitate.

Jurământul lui Hippokrates (anexa 4) este structurat astfel:- o scurtă introducere care invocă asistarea divinităţii; - cuprinsul are două părţi: necesitatea de a respecta maestrul, a transmite gratuit cele

învăţate fiilor maestrului şi celor care semnează jurământul, respectiv partea dedicată terapiei propriu-zise la care este obligat medicul, inclusiv respectarea secretului profesional;

- partea finală prin care este solicitată prezenţa/acţiunea divinităţii în sens pozitiv (binecuvântări) pentru cel care respectă jurământul şi în sens punitiv (damnaţiuni) pentru cel care îl încalcă.

Hippokrates materializează aceste valori morale şi în portretul conturat medicului care trebuie să fie conştient de importanţa artei pe care o profesează, obligaţia păstrării secretului medical şi modestia aferentă practicii (anexa 5).

14


Civilizația antică hindusă şi chinezăEvoluând din timpuri imemoriale în spaţiul cunoscutelor văi a Hindusului şi Gangelui,

această civilizaţie a dezvoltat valori pe plan material şi moral atingând o rară perfecțiune. Preocupaţi de cunoaşterea structurii umane, de coabitarea legică materială şi spirituală, cunoscuta învăţătură „Ayur-veda” (sec. IV, î.C.), pare a transcede atemporal întreaga evoluție, explică funcţiile vitale, cauzele şi sincopele aferente, dar impune şi un jurământ al practicianului despre onorariu şi corupţia morală, despre terapii şi tendinţe criminale.

,,Legile lui Manu”, considerate în egală măsură cod social, religios dar şi moral au reuşit să statueze la nivelul societății hinduse norme certe de comportament care prevedeau sancţiuni pecuniare dimensionate în relaţia cu poziţia pacientului şi casta din care făcea parte bolnavul. Din textele existente, rezultă că medicul trebuia „…să fie din familie bună, frumos, puternic, viguros, discret, amabil, fără pretenții, vesel când este ocazia, cast, rezervat, răbdător şi familiarizat cu științele sacre. El trebuie să…vorbească încet, fără gesturi, cu faţa calmă…” şi primea de la mentorul său „precizări” a căror solemnitate şi conţinut amintește de cele ale jurământului hippokrates: „…nu va trebui să asculte sentimentele, ura sau orgoliul; va fi sclavul adevărului; va îngriji pe stăpânii săi şi pe toți ce i se vor adresa lui de o manieră politicoasă şi rezonabilă, bogați şi săraci. Grija faţă de bolnavi nu va avea limite, dar în interesul reputației sale şi pentru a salva demnitatea artei, va trebui să refuze îngrijirile celor pe care îi recunoaște ca incurabili. Va trebui să acorde cea mai înaltă considerație brahmanilor, stăpânilor săi şi să fie plin de considerație pentru cei necăjiți…”(anexa 6).

Cât despre pregătirea necesară exercitării profesiei, se apreciază că „…cel ce a învățat numai principiile medicinii, dar nu a primit instrucțiuni practice își va pierde sângele rece în prezenţa unui bolnav, pe de altă parte cel ce cu grabă se lansează în practicarea medicinii fără a-şi lua timpul de a studia principiile artei este nedemn vis-a-vis de oamenii instruiți şi merită să fie pedepsit de către lege. Ambii sunt astfel insuficient pregătiți şi totodată incapabili de a deveni practicieni ca şi o pasăre care ar zbura cu o aripă”.

„Învăţăturile” vizau inclusiv viaţa lui socială, anturajul şi familia: „…vei evita orice companie nepotrivită; nu vei da niciodată leac la un om condamnat pentru crimă contra regelui; nu vei merge niciodată să îngrijești o femeie în absenţa bărbatului ei sau fără consimțământul acestuia; nu vei primi nimic de la ea altceva decât hrana ce-ţi va fi necesară”.

Medicul hindus Tsharaka (sec. I, d.C.), confirmă existenţa şi atributele asistentului medical ca profesie distinctă, riguros organizată, asociată medicului prin practică şi nominalizează calitățile, funcțiile şi îndatoririle ce-i revin (anexa 7).

Imperiul celest acorda o mare importanţă medicilor ce trebuiau să confirme în egală măsură calităţi profesionale şi un comportament moral deosebit. Sunt cunoscute principiile unui reputat medic, Souen-Seu-Mo care afirma că: „…nu este suficient să fii versat în literatura confucianistă şi taoistă; cel ce nu a citit cărțile budiste nu va cunoaște mare lucru…”, printre care va enumera autorul, „…compasiunea şi bucuria renunțării de sine…”. Nu va ști să fie pătruns de milă şi simpatie, să-şi formeze voința de a aduce ajutor în toate durerile, fiind animat de această dorință fără a fi preocupat de treburile sale personale, de bogăția sa, de arta sa, de frumusețea sa, de inteligenţa sa, de calitatea sa de chinez sau de barbar, de prieten sau dușman, nu va reuși să respecte în egalitate pe toți bolnavii ca pe prietenii săi cei mai scumpi.

Civilizaţia Romei Antice şi „Sfântul Scaun”. Influenţa arabăPrin intermediul Imperiului Roman, lumea mediteraneană a marcat cultura noastră

într-un mod definitiv şi probabil, pentru o perioadă apreciabilă de timp.

15


Dreptul roman s-a constituit şi a devenit un model de rigoare şi logică ce prevede pentru prima dată responsabilitatea medicală în „Lex Aquillia” (sec. III, î.C.). Ulterior, asistăm la o diversificare şi nuanţare a normelor morale statuate de societatea romană cu responsabilitate nemijlocită în exercitarea profesiei medicale, astfel:

- pedeapsa capitală pentru cauzarea morţii unui om liber şi numai despăgubire materială pentru pierderea unui sclav prin culpa nepriceperii („Lex Aquillia”);

- exonerarea răspunderii în caz de forţă majoră (prin extinderea principiilor dreptului civil), dar asprirea sancţiunilor în cazul abandonării pacientului, a tratamentului neglijent sau de provocare a avortului („Lex Cornelia”);

- sancţiuni exprese în cazul participării la paricid, inclusiv pentru complicitate dacă medicul a cunoscut şi nu a denunţat intenţia („Lex Pompeia de parricidiis”), ş.a.

Dacă în perioada clasică a civilizaţiei romane, normele etice funcţionau cutumiar la standarde relativ nominale, în perioada de apogeu și a sfârșitului de imperiul răspunderea profesională se diluează gradual fiind reţinute unele aprecieri reprobabile. Medicii beneficiau de o imunitate subînţeleasă pentru că „…nu există o lege care să pedepsească ignoranţa lor. Ei se instruiesc pe riscul şi cheltuiala noastră. Moartea oamenilor este pentru ei o serie de experienţe şi ei sunt singurii care se bucură de privilegiul de a omorî oamenii fără a fi pedepsiţi” (Plinius cel Bătrân, Naturalis Historia, sec. I, d.C.).

Nu mult mai târziu, într-o scrisoare de început a creştinismului, „Sfântul Scaun” amintește că una dintre obligațiile de bază a preotului este de a-şi vizita bolnavii, de a urma învăţăturile lui Hippokrates şi a-i acorda respect medicului curant care „este creația Atotputernicului”. Prin ajutorarea bolnavilor, recompensa va veni înzecit de la Dumnezeu.

Prin filiera creștinilor de origine siriană sau bizantină au fost traduse în arabă marile opere medicale. Acestora le revine meritul de a fi asigurat difuzarea învăţăturilor în Orient şi totodată a contribuit la formarea morală a unor medici islamici ca persanul Ali Iben Rabban Al Tabari a cărui deontologie strict hippokratică ne-a lăsat portretul unui bun practician din lumea arabă: „…acesta va alege în fiecare lucru ce-i mai bun şi mai drept, nu va fi ușuratic, orgolios şi denigrant, deci nu va fi niciodată obosit, infatuat, nu se va plasa niciodată deasupra celorlalți”.

Contribuţia iudaicăMedicii iudei au fost practicieni reputați care au adus un aport substanţial eticii

medicale. Din „Talmud” şi mai ales din „Cărţile biblice” au fost desprinse învăţături medicale superioare „Codului lui Hammurabi”, referitoare la intervenţiile chirurgicale, dezinfectarea rănilor, a instrumentarului şi obiectelor atinse de bolnavi, sterilitate şi avort, precum şi la răspunderea ce decurgea din aceste obligaţii. Medicii evrei puteau să practice numai în condiţiile unei diplome, dobândite frecvent după eforturi îndelungate, diplomă ce-i confirma competenţele şi valoarea de practică de către un specialist reputat. Preceptele terapeutice erau riguros urmate, medicul fiind obligat să protejeze viaţa bolnavului prin orice mijloace pentru că „…salvând o viaţă umană, acţionează ca şi cum ar salva lumea întreagă şi omorând o singură persoană acţionează ca şi cum ar asasina o lume întreagă…”.

În cazul faptelor imputabile nu se practica „legea talionului”, după cum greşit s-a afirmat uneori, măsurile sancţionatorii fiind dozate în raport cu gravitatea urmărilor de către judecători cu experienţă, secondaţi în mod obligatoriu de medici experţi.

Reglementările de practică curentă înscrise în cărţile sfinte iudaice arătau că:- operaţiile puteau fi executate numai cu consimţământul bolnavului sau acceptul

expres al familiei cu respectarea integrală a obligaţiilor ce decurgeau din acestea;- tratamentele eronate duceau până la recluziunea medicului (excluderea acestuia din

comunitatea profesională şi socială), dar nu fără un probatoriu şi o judecată dreaptă, urmând preceptul că „…fără medic nu există judecată dreaptă…”;

16


- reparaţia prejudiciilor se făcea de regulă prin despăgubiri materiale şi pecuniare, ș. a. Printre personalităţile medicale de excepţie se remarcă Moise Maimonide, cunoscut

după numele său ebraic, Moshe ben Maimon, sau cel arab, Abu Imran Musa ibn Maimun (Cordoba-1135, Cairo-1204), eminent medic practicant, filozof şi talmudist, fost discipol al lui Averroes care a dobândit încă din timpul vieţii o influenţă substanţială, identificată la nivelul unei arii geografice mari pentru lumea secolului al-XII-lea.

Descendent al unei linii de rabini şi înalți demnitari iudei, Moise Maimonide a devenit de tânăr, medicul personal al cunoscutului sultan Saladin, perioadă în care a scris, lăsând posterității o operă profesional-deontologică marcată de o puternică influenţă mistică. Cunoscută sub numele de „Rugăciunea lui Maimonide” (anexa 8), etica sa are ca fundament „…dragostea pentru arta şi toate creaturile…” şi angajamentul ferm de a nu admite ca gloria cercetării să-l „…îndepărteze de nobila datorie de a face bine… să servească bogatul şi săracul, prietenul şi dușmanul, bunul şi răul…”.

Cunoaşterea medicală o abordează cu precauţie şi modestie pentru ca altfel să nu se înţeleagă, „… o Dumnezeule, ideea că eu vreau totul. Dă-mi forța, voința şi ocazia de a-mi lărgi din ce în ce mai mult cunoștințele mele…”, marcate de dorinţa practicării unor tratamente corecte, oneste care să îndepărteze imoralitatea, „…fă Doamne, ca bolnavii mei să aibă încredere în mine şi în meşteşugul meu; îndepărtează-i de la patul lor pe şarlatani!”

Morala medicală de la „Renaştere” până la epoca modernă Numeroși medici au acordat în această perioadă o mare importanţă dezvoltării ştiinţei

sănătății, concomitent cu cea a eticii, atitudinii şi comportamentului riguros moral în relaţia cu pacientul. Cel mai renumit reprezentant al acestei epoci a fost cunoscut sub numele de Paracelsus (Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim, 1493-1541), savant cu preocupări multiple în domeniul medicinii, alchimiei, astrologiei, dar şi de etică medicală şi psihologie care aprecia că „…medicul influențează mai puternic starea bolnavului decât orice medicament…”, sau, altfel spus „…medicul trebuie să fie înainte de orice un om bun şi veridic…”.

Paracelsus a fost preocupat de producerea unor medicamente performante, a utilizat cu succes plantele aduse din „Lumea Nouă” recent descoperită, a introdus substanţe noi în terapeutică, a propus interzicerea eliberării produselor din farmacii fără prescripţie de la medicul curant, care, după caz, trebuia să-şi asume şi responsabilităţile aferente erorilor comise de discipoli. În întreaga lui activitate, Paracelsus a urmărit respectul pentru viaţă şi mai ales binele suferinzilor.

Multe dintre aceste cutume, norme şi principii vor fi incluse în „Constitutio Carolina” în anul 1532 de către regele Carol Quintul. Aceasta prevedea sancţiunea medicului pentru neglijenţă, ignorarea aplicării terapiilor confirmate şi a procedurilor adoptate.

În Franţa sunt remarcaţi mai mulţi reprezentanţi cu preocupări în domeniul eticii medicale printre care pot fi nominalizaţi:

- François Rabelais (1495-1553), cel mai reprezentativ renascentist francez, filozof, scriitor dar şi medic. El aprecia că „…știința fără conștiință, nu e decât ruina sufletului…”;

- Ambroise Paré (1509-1590), a studiat circulaţia sângelui şi a introdus ligatura vaselor în cazul amputaţiilor. A practicat chirurgia specifică războiului, justificându-şi activitatea după principiul, „…prefer să am dreptate de unul singur, decât să greşesc alături de toţi savanţii lumii”;

- Paul Saint-Vincent-T. (1576-1660), extinde studiile teoretico-medicale şi fundamentează vocația modernă, etico-religioasă a asistentului medical cu obligaţiile lui specifice pe temeiul unor norme și criterii concrete: „…va observa timpul şi ora când se dau medicamentele, va avea un mare respect pentru ordinele medicilor ce-i vor fi date referitor la

17


tratamentul bolnavilor,…va trebui să știe să administreze perfuzie şi să recolteze sânge în cantităţi exacte”.

Numărul reglementărilor scrise se înmulţesc, Franţa iniţiind un sistem juridic ce introduce progresiv responsabilităţi medicale severe pentru toate cazurile de culpă chirurgicală (printr-o decizie a Parlamentului din Bordeaux, în 1596 şi a Parlamentului din Paris, în 1696), dar şi pentru pacientul care nu a ştiut să-şi aleagă medicul competent.

La începutul sec. al XIX-lea, cunoscutul Cod napoleonian nu reglementa în mod expres răspunderea medicală. În acest context, obligaţiile medicului au fost coroborate sau frecvent asociate de către jurişti cu răspunderea delictuală sau, în general cu neîndeplinirea atribuţiilor contractuale asumate de medic, fără ca la nivel continental „culpa medicală” să fie în mod unitar definită, codificată şi sancţionată.

Dezvoltarea rapidă a societăţii burgheze şi implicit a medicinii, a cercetărilor în domeniul sănătăţii, medicamentele şi instrumentarul utilizat, din ce în ce mai performante au determinat o creștere calitativă a îngrijirilor de sănătate cu preponderenţă în țările din spaţiul Central şi Vest European, progres cu impact pozitiv asupra manifestării eticii profesionale.

Morala medicală de inspiraţie teologicăReligia plasează în general profesia medicală într-un spaţiu transcendent, climat care-i

conferă trăsături mistice şi puteri divine ce se pot manifesta numai într-un decor de sacralitate. În această percepţie, valoarea persoanei umane aparţine dualismului clasic creştin pentru care nu numai spiritul, ci omul în integralitatea lui de spirit întrupat este considerat făptură a lui Dumnezeu, co-responsabil al vieţii în lume, deci responsabil în faţa Creatorului însuşi. Lumea este minunată dar în acelaşi timp odioasă şi oricum ar fi, cu certitudine „Dumnezeu nu este Dumnezeul celor morţi, ci al viilor”. Dumnezeu nu a creat nici moartea şi nici răul. După cărţile sfinte, El este prima lor victimă, acel „Miel jertfit de la începuturile lumii”, despre care vorbeşte Apocalipsa. Dacă Dumnezeu nu ar fi existat, atunci probabil omul nu ar fi fost decât „…un fragment derizoriu al vieţii cosmice…”, un atom, o undă, un fragment în curgerea timpului.

Creştinismul a introdus concepte şi valori noi atât prin intermediul învăţământului religios cât şi prin practica asistenţială, depăşind cu fermitate contradicţia formală dintre raţiunea ştiinţifică şi credinţa religioasă. Treptat se edifică o nouă viziune asupra lumii şi a umanităţii, comunitatea creştină îngrijindu-se de omul bolnav din case, de suferindul din spitale şi diversele locaţii monahale, creștinul întruchipând constant parabola Bunului Samaritean, esenţa lumii încreştinate. Pentru aproape două milenii, biserica, în special şi comunitatea creştină în general se ocupă de sănătatea publică ca o dovadă reală de temei duhovnicesc, fraternitate, compasiune şi responsabilitate. „Ca să ştii ce este bine pentru om trebuie să-i cunoşti esenţa…doar metafizica este capabilă să răspundă la această întrebare…” (Christian Godin, La fin de l’humanité).

Începând cu secolul al XVII-lea a debutat procesul modern de urbanizare. În localităţile aglomerate, condițiile de viață, mai ales igiena erau precare şi din această cauză s-au declanşat tot mai des epidemii. Forțate de împrejurări, autoritățile locale ecleziastice şi cele laice încep să construiască spitale dar în paralel cu acestea standardele de acordare a îngrijirilor medicale sunt precare. Bolnavii sunt frecvent îngrijiţi de măicuțe şi prin devotamentul unor îngrijitoare voluntare necalificate. În aceste circumstanţe, în Germania secolului al XIX-lea a fost înființată prima şcoală sanitară unde, pe lângă educația morală de factură creştină se predau şi cunoştinţe despre îngrijirea bolnavului. Acesta a fost punctul de plecare al școlilor sanitare de mai târziu cu un impact continental substanțial.

Postum Revoluţiei franceze, când s-a afirmat instituţia „spitalului civil” şi implicit „dreptul cetăţeanului la asistenţă medicală”, comunităţile creştine vor continua să-şi împlinească actul de responsabilitate în faţa suferinţei omului bolnav. Alături de biserica

18


creştină toate „credinţele” legale au dezvoltat o morală teologică fermă ce proclamă sacralitatea şi inviolabilitatea vieţii oricărei făpturi umane. Se poate aprecia că această morală milenară este dominantă în timp, este folositoare omului pentru că a condamnat avortul, pruncuciderea, eutanasia, mutilaţiile şi prinde tot mai multă autoritate, eliberându-se progresiv de tratatele medievale şi renascentiste care considerau temele de etică medicală ca făcând preponderent apologia dezbaterilor justiţiei.

Crucea Roșie, înființată în anul 1863 din iniţiativa lui Henry Dunant, aduce după sine separarea definitivă a răspunderii medicale de biserică. Lucrarea descriptivă, O amintire de la Solferino ce relata atrocităţile războiului franco-austriac din 1859 a înregistrat un impact major prin conţinut şi cele două propuneri de bază promovate către toate statele europene:

- înființarea în fiecare ţară a unei societăţi de ajutorare a răniților pe timp de război (alcătuită preponderent din voluntari) și,

- iniţierea unui acord internațional care să protejeze soldații răniți pe câmpul de luptă, inclusiv pe aceia care îi îngrijesc (personal specializat), dobândind un statut de neutralitate.

Acesta propuneri au fost inițial materializate prin acorduri la nivelul diplomației statelor europene, convenții care ulterior au permis înfiinţarea organizaţiei mondiale. Evoluând rapid ca instituţie specializată, Crucea Roșie şi apoi Semiluna Roşie au câştigat în importanţă grăbind laicizarea învățământului medical astfel încât la sfârșitul secolului trecut în toate ţările au fost organizate şi funcţionau instituţii medico-şcolare de diferite niveluri.

Dezvoltarea rapidă a societăţii şi medicinii, descoperirile şi tehnologia nou apărută în domeniu au determinat o creștere calitativă a îngrijirilor medicale ce au fost coroborate în permanență de către specialiștii din domeniu cu progresul valorilor morale.

Morala medicală în Ţările RomâneCu ascendent în jurisprudența şi arta medicală europeană, „Pravilele împărăteşti” ale

domnitorilor din Ţările Române, respectiv Vasile Lupu (1646) şi Matei Basarab (1652), îndeplineau criteriile etico-morale ale epocii, consfinţeau respectul şi totodată pedepseau practicile păguboase profesiei. Medicul nu răspundea decât în cazul refuzului tratamentului, al neascultării şi neaplicării prescripţiilor de către pacient sau familia acestuia.

Mai târziu, „Codul Callimachi” (1813), reglementează „epitropia casei doftorilor”, formulându-se responsabilitatea de natură civilă pentru „…oricare din doftori care fără mustrare de cuget…va călca acest legământ, făcându-se aceasta cunoscut la stăpânire se va scoate din numărul doftorilor şi tocmeala lui se va strica şi întru nimic nu se va socoti” , norme cu ascendent francez care ulterior vor fi iterate în „Codul civil român” din anul 1864.

În situaţia generării unor prejudicii reale, confirmate de autorităţi se determina valoarea lor, după care se stabileau despăgubirile prevăzute de „Legiuirea lui Caragea” (1818), coroborate cu obligaţiile civile ale vremii „…de a repara stricăciunea”, prin contribuţie nemijlocită, sau dacă era permisă, printr-o formulă echivalentă.

Sintetic, se poate afirma că toate reglementările româneşti în materia acordării asistenţei medicale, răspunderile și obligațiile părților ce funcţionau în secolele XVII-XIX aveau un caracter unitar, erau similare ca enunţ, proceduri de urmat şi sancţiuni.

Aportul filozofiei moderne la edificarea bioeticii actualePrin răspândirea termenului de bioetică și pe fondul transformărilor înregistrate,

drepturile omului după ultimul război mondial au fost regândite în plan etico-filosofic. Evenimentele dramatice fără precedent înregistrate de umanitate, evaluate prin prisma criteriilor şi a valorilor fundamentale ale epistemologiei contemporane au permis regândirea și reconfigurarea dezideratelor umane actuale și mai ales ale celor potențiale cu care se poate confrunta umanitatea la diferite orizonturi.

19


Pentru a detalia imaginea recentă a contribuțiilor filosofiei moderne la formarea principiilor şi criteriilor de comportament în domeniul biomedical trebuie să amintim aportul de substanţă ale vectorilor juridic şi deontologic care s-a manifestat cu fermitate la nivel mondial, mai ales după procesul de la Nürnberg (1945-1946), când opinia publică a luat notă de producerea în spațiul european a unor atrocităţi fără precedent [IV, 3]. Cu acest prilej s-au făcut publice, crimele comise asupra prizonierilor de război şi a foarte multe persoane civile din ordinul regimului nazist cu aportul unor medici criminali care au pus interesele ideologiei fasciste sau a cercetărilor ştiinţifice în ascendentul respectului persoanei. Aceste fapte reprobabile sunt reţinute de istoria recentă şi rămân o mărturie sumbră a ceea ce poate face puterea lipsită de morală sau doctrina forței lipsită de etică.

Tot acum sunt edificate principiile fundamentale ale bioeticii precum: non-vătămarea, autonomia, beneficiul şi dreptatea, proiectate teoretic şi aplicate în practică după criterii valorice de natură filosofico-socială, politică, etică, morală şi mai ales deontologică, valori ce traversează practic întreaga evoluţie a gândirii şi existenţei umane.

Dacă la începuturile umanităţii existau puţine riscuri de a face greşeli, actualmente ne găsim la o răscruce când evoluţia progresului tehnologic aduce o notă substanţială de ambiguitate ce poate fi îndreptată spre oprimarea, degradarea sau chiar eliminarea vieţii umane. În acest spaţiu determinant s-au dezvoltat două trenduri acționale ce urmăresc formularea și garantarea „drepturilor omului” (în planul teoretico-filosofic), concomitent cu aprobarea normelor de „practică și conduită”, adoptate pe baza Codurilor de deontologie medicală emise de către organismele internaţionale abilitate precum, Asociaţia Medicală Mondială, Consiliul Organizaţiilor Internaţionale ale Ştiinţelor Medicale ş.a., (pe aria existenţei sociale).

Principiile, legislaţia şi normele în domeniu impuneau o fundamentare teoretică şi totodată justificativ-practică ce trebuia să se regăsească într-o disciplină unitar structurată, adică bioetica. Se remarcă energiile exploratorii sistematic exercitate pentru determinarea parametrilor şi limitelor bioeticii în contextul politic, social şi cultural postmodern, caracterizat de exigenţele şi dilemele generate de pluralismul ireductibil al viziunilor morale şi de necesitatea identificării unei viziuni etice comune, justificabilă rațional, care să permită rezolvarea controverselor teoretice, concomitent cu divergenţele generate de practică.

Evoluţia cercetării medicale pe subiecți umani și mai recent, genetica a permis crearea de instrumente capabile să distrugă lumea. Această dezvoltare a înregistrat uneori direcţii potrivnice omului, inclusiv de transformarea lui în „mijloc” sau „vehicul” al progresului (experimentele din lagărele de exterminare naziste sau medicina rasistă din SUA). Dispărea astfel, mitul neutralităţii ştiinţei deoarece anumite componente, atât din cercetarea medicală cât şi din practică deveneau nocive, contraveneau sau distrugeau viaţa. Ştiinţa fiind deposedată de conștiință a permis declinul responsabilităţii socio-umane tradiţionale prin disocierea cunoaşterii de morală. Deci, era compromis postulatul milenar, că „…ceea ce este posibil în planul cunoaşterii tehnico-ştiinţifice nu poate să contravină preceptelor morale”.

Etica științelor vieții este structurată în prezent pe trei domenii distincte: etica clinică, a cercetării şi etica socială care s-au consolidat și au dobândit progresiv o importanţă distinctă în raport cu evoluția generală a medicinii şi a tehnologiei biologice. În aceste condiţii, oamenii contemporani au abandonat atitudinea de resemnare în raporturile cu natura, medicina şi societatea ca atare, urmărind deziderate evolutive, manifeste pe un palier corespunzător de responsabilitate. Printre descoperirile cu impact major asupra bioeticii putem enumera: manipularea structurii ADN-ului (fundamentul biologic al vieţii, inclusiv posibilitatea de intervenţie asupra acestuia, Watson şi Crik, 1953), dezvoltarea majoră a tehnicilor de reanimare (1954), transplantul de rinichi între gemeni monozigoţi (Murray şi Merrill, 1954, SUA), transplantul de cord (Barnard, 1968, Africa de Sud), imunosupresoarele (au permis creşterea numărului de transplante, 1960), pilula contraceptivă, duce la separarea

20


funcţiei sexuale de fecunditate (experimentată în Puerto Rico, 1960), primul copil „in vitro”, (Louise Brown, 1978), ş.a.

Supraspecializările din medicină au creat premizele deturnării scopurilor, a distrugerii ființei umane pe două planuri subliminale distinct-opozabile: a optimismului, prin autoritatea progresivă asupra naturii, respectiv a pesimismului, prin reticenţa sau suspiciunea că omul nu este capabil să controleze puterea ştiinţei, în fapt o putere pe care o dezvoltă continuu.

Aceste tendinţe proprii secolului XXI configurează și cele mai grave ameninţări asupra vieţii pe care planeta noastră le-a cunoscut, prin distrugerea naturii (criza ecologică), concomitent cu utilizarea omului ca suport ştiinţific (criza bioetică), factori decisivi care au creat condiţiile necesare conştientizării responsabilităților permanente ce ne revin la nivel continental şi planetar. Toate aceste aspecte au generat studii asupra impactului dar şi manifestări sociale de masă cu privire la drepturile pacienţilor, urmate de măsuri legislative de protecţie a fiinţei umane, realităţi care au permis trecerea graduală de la paternalismul tradiţional la consimțământul informat începând cu anii 1970.

Documente de mare importanţă ce urmăresc asigurarea și consolidarea autorităţii biomedicale prin prisma valorilor juridico-etice la care fac referire sunt declaraţiile, convenţiile şi recomandările asumate. Ultimele au de regulă o greutate normativă relativă dar dobândesc valoare juridică deplină în momentul în care sunt adoptate de statele semnatare.

În consens, cele mai importante reglementări utilizate în domeniul bioeticii sunt:- declaraţiile, precum: „Declaraţia universală a drepturilor omului”, adoptată de ONU,

1948; „Declaraţia de la Helsinki”, privind experimentele şi cercetările biomedicale, 1962; „Declaraţia de la Sidney”, 1968, cu privire la determinarea momentului morţii şi îngrijirilor din faza finală a bolii;

- convenţiile şi conferinţele: „Convenzione di salvaguardia dei diritti dellE umo e delle liberta fondamentali”, Roma, 1950; Conferinţa Internaţională a Ordinului Medicilor din Comunitatea Europeană care a adoptat „Principii de Etică Medicală Europeană”, Paris, 1987;

- recomandările Consiliului Europei: nr. 29/1978, privind transplanturile de ţesuturi şi organe; nr. 79/1976, despre drepturile bolnavilor şi muribunzilor, nr. 1046/1986 şi nr. 1100/1989, asupra utilizării embrionilor şi fetuşilor umani, ş.a.;

- codurile deontologice: „Codul de la Nüremberg”, 1947, „Codul de Etică Medicală”, Geneva, 1948 (conţine şi „Jurământul de la Geneva”, actualizat ulterior la Londra, în 1949).

Prin acest efort colectiv de durată, Organizaţia mondială a sănătăţii (OMS), respectiv, Biroul Regional pentru Europa garantează fiecărei persoane următoarele drepturi fundamentale cu valoare universală: respectul ca fiinţă umană, autodeterminarea, dreptul la integritatea fizică, mentală şi la securitate, respectarea intimităţii sale, respectarea valorilor morale şi culturale precum şi a convingerilor filozofice, protecţia corespunzătoare a sănătăţii asigurată prin măsuri preventive şi curative care urmăresc atingerea nivelului optim de sănătate. Prin acest demers aplicat sub formă continuă se pot împlini dezideratele umane fundamentale prin asocierea tuturor valorilor aferente în plan politic, social, economic, juridic și moral, edificate pe un palier unic, etico-filosofic.

21


22


III. ETICA MEDICALĂ ŞI BIOETICA. VALORILE MORALE ÎN SĂNĂTATE

III.1 Etică şi moralitate în medicinăMedicina este o profesiune bazată pe cunoştinţe substanţiale, deosebit de complexe şi

consonante structural. Pentru exercitarea ei, specialiștilor din domeniul sănătăţii le-au fost necesare multiple calităţi, cele de ordin moral fiind considerate fără echivoc de o importanţă majoră. Faptul că medicului, asistentei sau tehnicianului dentar îi este încredințează starea de sănătate sau chiar viața unui om, recunoscându-le în același timp dreptul de a decide anumite măsuri în scopul salvării, al vindecării sau al promovării sănătăţii individului, solicită și impune acestei profesii standarde etico – morale superioare, de excepție.

Cunoscută drept „ştiința care se ocupă cu studiul teoretic al valorilor și condiției umane din perspectiva principiilor morale și cu aplicarea lor în viața socială” (dex), etica însumează în mod dialectic, determinist, cauzal şi mai ales acţional, totalitatea normelor de conduită morală adoptate de societate sau de o colectivitate într-o anumită perioadă. Obiectul şi scopul profesiunii medicale, multiplele relații interumane care sunt angajate în timpul şi pentru realizarea actului medical presupun de la început o conduită profesională cu un bogat conținut etic.

Morala reprezintă „un ansamblu de norme de conviețuire, de comportare a oamenilor unii față de alții, față de colectivitate și a căror încălcare nu este sancționată de lege ci de opinia publică” (dex). Totodată, morala este o formă a conștiinței sociale care reflectă și fixează idei, concepții, convingeri, atitudini, decizii şi acţiuni privind comportarea individului în familie, la locul de muncă şi în societate.

Pe acest tremei putem afirma că etica medicală se constituie ca o teorie a moralei medicale, ca o știință ce studiază ansamblul de cerințe, deprinderi, atitudini şi obiceiuri morale specifice activității în sănătate şi care se manifestă în mod obiectiv, concret, nemijlocit prin fapte, respectiv prin modul de comportare în cadrul profesiei medicale. Astfel, actul medical reflectă însușirea, calitatea a ceea ce este moral, respectiv natura, caracterul, valoarea unui fapt, a conduitei unei persoane sau a colectivității din punct de vedere moral (cinste, atitudine şi corectitudine responsabilă, bună purtare, condescendență).

Etica medicală presupune, totodată, înfruntarea responsabilităților profesionale în situaţii dificile sau incerte, găsirea unor soluții optime când practica o impune, precum şi totalitatea acțiunilor asociate acestora, exercitate conjunct cu deplina respectare a normelor morale. Astfel, generic se poate aprecia că practica medicală este o artă bazată pe știință, iar pentru a fi desăvârşită, arta şi meșteșugul medicinii trebuie să izvorască din dragoste pentru fiinţa umană. În acest sens, dr. Mircea Voiculescu afirma că actele medicale trebuiesc analizate nu numai în privința realizării tehnice dar tot atât de mult în lumina eticii medicale, a corectitudinii lor morale, desfăşurate la parametrii celei mai înalte responsabilităţi faţă de om. Ştefan M. Milcu proiectează acest deziderat pe un palier superior, arătând că pierderea valorii morale a științei medicale, echivalează cu o monstruozitate şi devine o primejdie pentru oameni.

Deci, toate îngrijirile medicale trebuie să aibă ca punct de pornire promovarea binelui. Hippokrates, părintele medicinii făcea următoarea apreciere: „...în boli să urmărim două fapte: să fim de folos, ori să nu vătămăm”. Nu trebuie să-i provocăm pacientului mai mult râu decât a suferit deja. Trebuie să ne gândim că devotamentul profesional este uitarea de sine şi mai ales iubirea aproapelui fără nici o recompensă decât aceea pe care o aduce binele cu el.

Etica şi morala prin întrepătrundere devin componente reactive care duc la înțelegerea dimensiunii suferinței umane. Hippokrates face din aceasta corolarul întregii profesiuni medicale, exprimând-o sintetic astfel: „…cel care știe a se dovedi omenos cu oamenii arată în ce măsură iubește arta sa”.

23


În epoca noastră, în care tehnicizarea progresiv-accentuată a medicinii tinde să automatizeze şi să depersonalizeze tot mai mult actul medical, terapia rămâne totuși în integralitatea substanţei sale un act complex de gândire, decizie şi acțiune unde contează în egală măsură spiritul de analiză etică şi capacitatea de pătrundere psihologică asociată relaţiei moral-profesionale cu bolnavul. Deci, aşa după cum afirma dr. Gh. Scripcaru, „…actul medical nu este altceva decât o întâlnire dintre o încredere şi o conștiință…”.

III.2 De la etica medicală la bioeticăDesignul eticii medicale prinde contur şi operează efectiv la nivelul ariei profesionale

concomitent cu cererea/nevoia de tratament a pacienţilor care „au dobândit” pe parcursul vieţii anumite suferinţe. În ipoteza că medicul ce nu-şi „iubeşte” pacienţii, nu poate vindeca, iar pacientul care nu-şi „respectă” medicul nu poate fi vindecat, etica medicală cuprinde un ansamblu de norme de conduită proprii de maximă subtilitate şi sensibilitate a profesioniștilor din domeniul sănătăţii, adresate pacienților. În această percepţie, etica medicală ţine atât de morală şi deontologie, ca ansamblu de reguli interne ale unei profesii, cât şi de etică şi știință, ca valori sociale.

Dacă etica medicală privește aspectele circumscrise sănătăţii, bioetica reprezintă ansamblul acelorași reguli şi principii aplicate tuturor domeniilor din științele vieții. Bioetica a devenit o disciplină efectivă, prezentă în câmpul eticii aplicate începând cu deceniul şapte al secolului trecut când procedurile terapeutice utilizate în sănătate au început să fie evaluate multidimensional. Din acel moment, practica medicală avea nevoie de o metodă explicită, unanim acceptată prin care să poată fi identificate soluțiile corespunzătoare la problemele nou apărute, frecvent incidente ştiinţei, bazate pe metode unanim acceptate prin care să se poată determina cu certitudine, corectitudinea deciziilor dispuse de către personalul de specialitate cu competenţe în domeniu. Configurarea teoretică şi sedimentarea practică a eticii medicale în câmpul mai vast al bioeticii pe baza normelor moderne adoptate de țara noastră a dus la concluzia că aceasta „…este un punct de întâlnire al tuturor celor care urmăresc destinul uman supus presiunilor științei” [II, 17].

Mai recent, dr. V. Astărăstoae abordează legătura dintre etica medicală şi bioetică într-o proiecţie transcendentă, umanist-mesianică, arătând că: „…medicina are un nucleu mistic şi mitic. Este o artă care se susţine pe trei piloni: să ştii, să faci şi să fii, să subiectivezi şi să integrezi semnalele umaniste ale actului medical. Jurămintele pe care le cunoaştem cu toţii nu fac decât să structureze relaţia medic–pacient. Jurământul se raportează la misticul profesiei medicale” [I, 4].

Ca atare, personalul medical, indiferent de specialitate trebuie să abordeze practica actului terapeutic în cuprinderea şi complexitatea lui prin respectarea integrală a normelor etico-morale conjugată experienţelor personale dobândite în timp ce vor fi aplicate integral universului viu. În acest fel, numeroasele suspiciuni de natură morală îşi clarifică răspunsul în referinţă la: „menirea şi statutul social al medicului”, „termenul şi termenii în care un pacient poate să sesizeze o eroare comisă cu intenţie sau din culpă de personalul medical”, „dacă pacientul a beneficiat sau nu de cea mai bună îngrijire” sau faptul că „societatea conștientizează un anumit regres al bioeticii, sesizat ca fenomen cuprinzător, dominant sau remarcat numai accidental pe anumite paliere”.

III.3 Dreptul la sănătate şi datoria de a vindeca Prin actul terapeutic administrat trebuie să se urmărească întotdeauna promovarea

sănătăţii, prevenirea îmbolnăvirilor şi satisfacerea integrală a nevoilor pacientului, exercitate în scopul alinării suferințelor şi al recăpătării independenţei fizice într-un timp cât mai scurt posibil. Obiectivul principal al îngrijirilor medicale îl constituie susţinerea pacientului ca

24

http://www.stiintasitehnica.ro/index.php?menu=8&id=314


entitate biofiziologică şi nicidecum dezvoltarea ariei cunoştinţelor medicale prin promovarea unor tehnici care dăunează sau potenţial pot agrava viaţa pacientului.

Nu trebuie uitate crimele comise în numele ştiinţei în lagărele de exterminare naziste, cercetările derulate pe anumiţi subiecţi umani din perioada ultimului război mondial iar mai recent, abuzurile din psihiatria sovietică, riscul pe care-l presupune orice tip de transplant, pericolele efective ale ingineriei genetice sau mai cuprinzător, impactul major al revoluției din biologie asupra medicinii. Fiecare om beneficiază de dreptul legal la sănătate, concluzie normativă explicită, imperativă, adoptată fără echivoc de toate țările, astfel că orice act medical exercitat cu mediocritate, cu incertitudine dar mai ales fără o conștiință morală autentică atrage după sine încălcarea acestui drept.

Într-o societate polimorfă, acest principiu este restricţionat, avantajând populaţia protejată prin lege care a dobândit dreptul de „asigurat” prin contributivitate bănească și care limitează faptic accesul altor categorii la îngrijiri de sănătate datorită insuficienţei resurselor financiare. Bismarck însuşi, iniţiatorul cunoscutului sistem clasic, obligatoriu de asigurări de sănătate (Germania, sec. XIX), nu a anticipat îngrijirea întregii populaţii ci numai a contribuabililor (lucrători şi angajatori) ce dobândesc pe acest temei calitatea de asigurat.

Principiile fundamentale pe care personalul medical şi le-a asumat şi trebuie să le îndeplinească consecvent pe tot parcursul activităţii profesionale rămân, „devotamentul faţă de pacient” şi „secretul absolut al terapiei aplicate”. Ambele criterii de practică se vor baza pe non-vătămare, autonomie, beneficiu şi echitate umană, exercitate ca punţi reale, vectori de practică nemijlocită, adjuvanţi dreptului la sănătatea cuvenită pacientului, în permanență consonant datoriei specialistului de a vindeca. În anumite cazuri aceste principii nu pot fi respectate fără sacrificarea anumitor „interese” ale personalului medical. Uneori sunt receptate de societate semnale negative despre avantajele ilegale primite, veniturile necuvenite dobândite sau recunoaşterea ştiinţifică nemeritată, aspecte care în completitudinea lor permit declinul eticii medicale și, în consecință, afectează substanţial colectivitatea specialiștilor din sănătate, preponderent onestă.

Corpul medical tratează cu responsabilitate pacienţii luând în considerare normele etice adoptate efectiv în unităţile spitaliceşti, policlinici cât şi în cabinetele medicale de profil în temeiul principiului „îngrijire cu devotament”. Disputele mai recente sunt generate de „medicina bazată pe dovezi”, „accesul liber al pacientului la informare”, inclusiv „ghidurile procedurale” şi „protocoalele” adoptate în domeniul sănătăţii în consecința recomandărilor UE sau OMS. Acestea contravin uneori politicilor promovate de executiv care nu vizează strict boala şi omul bolnav ci doar menţinerea influențelor specifice autorităţii politico-administrative prin intermediul pârghiilor manageriale proprii structurilor medicale, a sistemului de sănătate ca entitate şi implicit, pot condiționa și modela finanţarea prin sistem.

III.4 Impactul sistemului politico-economic asupra bioeticii Interesul pentru putere s-a manifestat cu fermitate şi a rămas în timp o problemă de

cea mai mare actualitate. De la „Arta regală” ce justifica corupția, succint explicată de Maurice Druon, la „Puterea în mişcare”, anticipată de Alvin Toffler, în toate cancelariile statale, autoritatea executivă nu este decât o luptă continuă pentru putere. La fel şi în medicină, unde „arta îmbrăţişării ştiinţei cu conştiinţa” se realizează sistemic de către oameni şi pentru oameni, nevoia de putere personală și instituțională este constant dominantă.

Puterea poate accepta o anume stare, poate impune o schimbare de sistem, preconiza sau prognoza o trebuinţă socială viitoare, cu alte cuvinte poate anticipa şi dispune realizarea unui anume obiectiv. În această arie deterministă, scenariul cel mai grav este cel al exercitării autorităţii în sistemul sănătăţii decis exclusiv de factorul politic prin ignorarea realităţilor profesionale și sociale cuantificate, bazate pe indicatori, puterea devenind atipică, frecvent cinică care „…știe prețul la toate şi valoarea la nimic” (Oscar Wilde).

25


Medicina, prin exercitarea actului terapeutic sub formă preventivă, curativă sau recuperatorie urmăreşte atingerea şi consolidarea obiectivelor de bază în referinţă la sănătatea populaţiei. Organizarea şi funcţiunea unui sistem eficient este un act complex, condiţionat prioritar de factorii decidenţi în care puterea vizează parametrii organizatorici şi executivi ai actului medical în scopul realizării anumitor performanțe.

Adeseori, realitatea socială ne obligă să acceptăm decizii neplăcute deoarece pretutindeni actul terapeutic este constant sancţionat de posibilităţile bugetare insuficiente ce constrâng simultan individul şi administraţia, limitându-le posibilităţile beneficienței. Dacă situația financiară precară este reală, poate exista o relativă înţelegere, situaţie în care tot „cunoaşterea managerială” ar trebui să găsească soluţii alternative. Mai grav este atunci când prin „boala economiilor cu orice preţ”, prin distribuţii inechitabile sau programe incoerente se refuză deliberat rolul soluționării priorităţilor din sistem. Atunci, preţul economiilor este sănătatea, care în fapt nu are preţ. De regulă, în această ecuaţie de impunere, factorul economico-financiar face posibilă implementarea cunoaşterii obiectivate iar autoritatea administrativă trebuie să decidă structurile funcţionale şi circulaţia eficientă a banului public, astfel că, administraţia devine echivalentul „forţei” din definiţia toffleriană a puterii.

Cunoaşterea medicală aparţine nemijlocit studiilor universitare şi postuniversitare din toate specialităţile, alături de practica dobândită şi exercitată în timp. Profesia devine concomitent fapt şi act medical printr-un proces simbiotic, complex în care celelalte componente ale puterii statale au roluri bine precizate. Rezultă că mecanismul tripodului puterii în medicină ar avea ca punct de plecare cunoaşterea autentică ce capacitează administraţia să decidă printr-o bună organizare şi finanţare, actul medical propriu-zis.

Necesitatea dobândirii şi menţinerii autorităţii politico-sociale la nivel central şi administrativ-zonal prin utilizarea pârghiei îngrijirilor de sănătate instituţionalizate s-a realizat prin includerea acestora în programele partidelor sau doctrinele politice. După anii ’90, paradigma îngrijirilor universale şi nelimitate bănesc ce au stat la baza clădirii puterii politice a partidelor populiste a fost sistematic erodată, modificată sau reconfigurată.

Interesul politic manifestat pentru accederea/menţinerea la putere este dominant în viaţa socială. Clasa politică utilizează vectorii influenţă cunoscuţi: etico-morali, financiari, materiali şi nu în ultimul rând resursa umană specializată din sănătate necesară pentru propulsarea sistemului politic edificat pe un anume palier al dezvoltării societăţii.

Aceşti vectorii structurali sunt concurenţi şi generează frecvent la nivel social o dilemă etică, dependentă mai ales de situația reală în care o persoană se regăsește:

- sănătoasă, frecvent nu este interesată de aceste evenimente cu conotaţie politică;- bolnavă, când are nevoie reală de îngrijiri medicale (specialistul îl poate trata cu

devotament bazându-se exclusiv pe cele mai bune cunoştinţe în domeniu iar în cadrul terapiei administrate poate fi aplicată medicaţia optimă).

În relaţia cu pacientul, medicul curant are la dispoziţie următoarele alternative:- îi pune un diagnostic corect şi îi prescrie medicaţia cea mai bună cu riscul de a

genera pierderi financiare sistemului de sănătate, sau;- îngrijeşte pacientul după standardele oficiale impuse pe baza criteriilor financiar-

politice, făcând apel la medicina normată, avizată de către comisiile mixte de specialitate prin procedurile standardizate, ghidurile şi protocoalele adoptate.

Soluţionarea contradicţiei formale între nevoia de sănătate și logistica materială poate consta în punerea cât mai exactă a diagnosticului şi consilierea pacientului în legătură cu drepturile/restricţiile terapeutice impuse de sistem sau indicarea unor posibilităţi mai bune de medicaţie ce pot fi acceptate prin plată integrală sau diverse forme uzuale de co-plată. Această atitudine, inclusiv modul de abordare, prezintă inconveniente de practică în sensul că medicul îşi poate pierde pacientul care apelează un alt medic, respectiv inconveniente de sistem deoarece casele de asigurări de sănătate nu sunt abilitate să deconteze medicaţia cea

26


mai costisitoare, chiar în ipoteza că aceasta este cea mai eficientă. Deci, casele de asigurări de sănătate pot pune medicii, inclusiv personalul conex actului medical [I, 22] într-o situație de practică cel puțin defectuoasă din următoarele considerente:

- dacă iau parte la această competiţie îşi pot compromite imaginea profesională;- dacă nu participă, dar le explică justificat pacienţilor despre incapacitatea sau

limitele financiare a sistemului de asigurări obligatorii de sănătate pot fi sancţionaţi. Concluzionând, pe termen scurt asiguratul mai poate crede că drepturile care i se

cuvin îi sunt prezervate dar pe termen mediu sau lung, aceste valori sunt cu certitudine compromise. Pacientul care apelează la medicul de familie sau la medicul specialist nu cunoaşte că nici diagnosticul şi nici terapia adecvată nu-i sunt prescrise nemijlocit sau individual, ci aplicate selectiv după autorii unor ghiduri şi acte normative mai mult sau mai puţin stereotipe. El nu ştie că marea majoritate a deciziilor aferente diagnosticului sunt supuse restricţionărilor „statistico-financiare”, ale încadrării într-o anumită tipologie procedurală şi că factorul care stabileşte ce medicament este optim pentru însănătoşirea sa este o autoritate frecvent reactivă, străină, echidistantă cazului real, căreia nu i s-a adresat dar care decide prioritar politic, administrativ, financiar şi într-o mai mică măsură, medical.

27


IV. TEORII ŞI PRINCIPII ÎN BIOETICĂ

4.1 Respectul universal datorat vieţii Cutumă şi apoi lege, respectul datorat vieții are temei axiologic justificat prin faptul

că viața, în general şi cea umană în special este inestimabilă, are un caracter mitic, sacru este irepetabilă şi de aceea trebuie apărată şi protejată în toate formele ei de manifestare. Toate persoanele, fără nici o excepţie au dreptul la viață prin simplul fapt că sunt ființe umane.

Prin construcţia sa etimologică, bioetica are o încărcătură bivalentă recunoscută, atât de natură ştiinţifică cât şi aplicativă în care discursul probatoriu reflectă modul teoretic de abordare a conflictelor (principii edictate), pe când practica se împlineşte prin activităţi şi decizii concrete stabilite la nivel instituțional (prin comitete, comisii, consilii), care confirmă corectitudinea procedurilor adoptate, acordă expertiză individuală sau colectivă şi participă la soluționarea conflictelor etice.

În concepţia dr. Albert Schweitzer, progresul nu este realizat de „lucrul în sine” ci de către „om” în baza respectului acordat vieţii şi prin aportul fiecărei vieţi în parte. Prin intermediul acestui respect intrăm în contact valoric cu lumea, cu universul, practic suntem în armonie cu legile lui. Tot ceea ce menţine, motivează şi promovează viaţa reprezintă componenta pozitivă, a „binelui” şi orice lucru care perisează sau distruge viața, componenta sa negativă, deci a „răului”. Etica, reprezintă nu numai știința normelor morale dar şi tendința naturală a omului către valorile morale fundamentale unanim recunoscute ca: „binele”, „cinstea”, „omenia”, „fericirea”, „datoria”, „compasiunea” şi multe altele. Acestea reprezintă esenţa umanului [I, 2] şi fără ele omul ar regresa ireversibil, după cum observăm în multe din cazurile de infracționalitate gravă din toate timpurile ce au fost înregistrate de societate.

Susţinerea vieţii nu se poate face fără cheltuieli financiare, consumuri materiale şi de servicii medicale, respectiv fără aportul şi intervenţia sistemică a profesiei medicale. Aceasta nu înseamnă că omul are dreptul de a consuma cu uşurinţă sau fără discernământ. Fiinţa umană este mandatată socialmente cu o responsabilitate complexă, majoră, definită prin libertatea de a susţine creaţia care implică în egală măsură şi responsabilitatea de a o salvgarda. Prin urmare, este necesară o etică dialectică și mobilizatoare care să inducă în viaţa colectivităţii o atitudine responsabilă, echitabilă şi morală destinată fiecărui individ în parte. Susţinând în mod conştient natura umană ca entitate, protejăm într-o manieră activă şi dinamică viaţa în universalitatea sa.

Bioetica trebuie să devină o „stare de fapt”, o atitudine dominantă a respectului pentru viaţă, trebuie să fie mereu prezentă în mentalul colectivităţii prin răspunderea individuală dobândită în virtutea drepturilor umane ale naşterii, ale convieţuirii şi ale obligaţiilor morale nemijlocite ce obligă fără nici o dispensă fiecare persoană. Numai acest demers ne conduce unitar spre un umanism moral, profund şi universal, dominant în lumea contemporană [I,1].

Disciplinele care au ca obiectiv ocrotirea sănătăţii omului se întregesc cu cele care îi garantează libertatea de manifestare şi afirmare. Orice act terapeutic presupune şi un dialog adecvat în urma căruia personalul medical tinde să desăvârșească procesul cunoașterii, respectiv motivarea științifică a procedurilor aplicate. Frecvent, acest demers se realizează prin efortul susținut al specialistului şi într-o anumită măsură prin participarea pacientului.

Eutanasia este o preocupare etică mai veche, cert opozabilă vieţii dar care-şi actualizează şi chiar amplifică importanţa în ultima perioadă. Definită şi „deces asistat medical” sau uneori „ajutorul acordat unui om de a înceta din viață în condiţiile solicitate”, eutanasia ca tehnică medicală este principial strict interzisă.

În cazul specialistului (echipei medicale), apar inevitabil întrebări cu privire la dreptul teoretic al subiectului de a solicita eutanasierea, inclusiv a situaţiilor concrete, temeinic fundamentate când pacientul competent este cel care o solicită motivat, verbal cât şi în scris.

29


Într-o logică formală, nu i se poate interzice unui om să-şi dorească o moarte rapidă şi fără suferinţă în locul unei spitalizări prelungite şi a unor dureri acute, dar prin prisma eticii medicale se naşte întrebarea dacă are pacientul dreptul să-şi hotărască clipa şi felul morţii. Conştientizarea de către bolnav a stării sale reale, a imposibilităţii de a se bucura de o viaţă relativ normală va afecta şi psihicul lui astfel încât la boala organică dobândită se va adăuga o stare psihică necorespunzătoare care-i va agrava şi mai mult situaţia. Sentimentul de inutilitate a unei vieţi trăite sub limita demnităţii, o existenţă degradantă în sens biologic, agonizantă sau o comă care inevitabil se va sfârşi tot prin moarte, cu mult mai dureroasă şi mai umilitoare, toate însumate nu pot justifica decizia eutanasiei nici din partea pacientului şi nici a personalului medical.

În prezent, în întreaga lume problema resurselor necesare/consumate influențează luarea celor mai eficiente decizii terapeutice. Se pune în mod firesc problema costurilor în cazul când devine inutilă continuarea tratamentului datorită evidenţei deznodământului. Numărul bătrânilor este în continuă creştere [I, 23] iar gravitatea afecţiunilor se amplifică. Colectivitatea le va resimţi povara materială în condiţiile unei societăţi puţin performante economic. Cât de mulţi bolnavi, bătrâni şi persoane cu handicap sever vor putea fi susţinuţi de societate? Ce se va întâmpla cu ceilalţi? Nu ar fi mai util ca resursele să fie dirijate spre alte oportunităţi medicale? În aceste condiţii mulţi bolnavi solicită medicului să le fie curmate suferinţele dar cei mai mulţi acceptă continuarea tratamentului, uneori deosebit de dureros cu toate costurile lor imense. Răspunsurile, indiferent de substanţa probatorie administrată sunt dificile, implică un grad de risc major iar „balanţa adevărului” înclină aleatoriu între cele doua extreme.

Religia susţine că viaţa este sacră şi ne-a fost oferită în dar de către divinitate. Deci nu avem dreptul să o întrerupem. Astfel, este fundamentat principiul teologic că nimeni şi nicicând, în nici o situaţie nu poate să ucidă, nu poate fi ucis şi nu are dreptul să se sinucidă. Societatea românească contemporană nu acceptă moartea asistată medical. Aceasta şi datorită educației milenar-creștine care nu este de acord cu nici o formă de eutanasie, fie ea explicită sau implicită, activă sau pasivă, asistată sau independentă.

Decizia asupra vieţii umane, asumate pe orice palier instituţional, medical sau personal profesional cât şi responsabilitatea într-un demers religios, sunt extrem de greu de fundamentat. În timp, probabil se vor produce schimbări graduale de mentalitate, percepţie juridică, filozofică şi etico-morală care va transforma sistemul valoric prezent, modificând corespunzător gândirea individuală şi colectivă până când într-o zi eutanasia va fi reconsiderată, cel puţin conceptual.

4.2 Principalele teorii ale bioeticiiUtilitarismul. A apărut pe fondul dezvoltării economiilor de tip burghez din secolele

XVIII-XIX, prin contribuţia scrierilor lui Jeremy Bentham („Introduction to the Principles of Morals”, 1780) şi mai ales ale lui John Stuart Mill (1806-1873) considerat, în temeiul lucrării sale fundamentale, „Utilitarismul”, părintele acestei principiu. El a reuşit să ierarhizeze ideile morale ale epocii sub forma unei teorii coerente, justificată preponderent pe baza criteriilor eficienţei economice. Pe acest temei, viziunea asupra lumii a început să se remodeleze, coborând din spaţiul empiric în cel analitic, al faptelor concrete, certe, măsurabile valoric ce pornesc de la persoană, la colectivitate și apoi este generalizat la nivelul grupului socio-uman.

Pentru J.S. Mill, „utilitatea” este fundamentul moralei. Conform acestui principiu acțiunile sunt corecte, proporțional cu tendința lor de a genera „fericire” și incorecte în măsura în care produc reversul. Prin noțiunea de fericire, Mill înțelege prezența plăcerii și absența durerii, dar termenul de plăcere trebuie reţinut în sens generic, care nu înseamnă doar plăcerea fizică ci și „plăcerea frumosului, a decorativului, a delectării, a sprijinului uman”.

30

http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Fericire&action=edit&redlink=1

http://ro.wikipedia.org/wiki/Moral%C4%83

http://ro.wikipedia.org/wiki/John_Stuart_Mill


J.S. Mill amplifică teoria lui Bentham și impune utilitatea ca temei al tuturor valorilor morale existente la nivelul societăţii motiv pentru care o acțiune poate fi judecată în funcție de fericirea pe care o aduce unui anumit număr de indivizi. În acest scop, construieşte o ierarhie a utilităţilor care ar sta la baza conceptului de fericire prin accentuarea ponderii celor de natură spirituală, superioare calitativ plăcerilor trupești, valori care implicit conduc la o fericire mai mare. Piramida imaginată de autor face distincție între binele personal şi binele social, motiv pentru care utilitarismul lui Mill este numit și „utilitarism altruist”, acesta fiind în parte, conştient de dificultatea demersului pragmatic dar este convins că sacrificiul unui individ poate fi considerat cea mai înaltă virtute. Fiecare persoană contează la fel de mult, nu se pune problema fericirii unei anume persoane ci a unui număr cât mai mare de persoane fără a fi ierarhizate valoric în baza unui sistem unitar de măsură.

Simplificând, utilitarismul presupune evaluarea morală a faptelor prin două dimensiuni umane esențiale: cea a „binelui” și cea a „răului”. Urmărindu-se maximizarea binelui produs, comensurarea acțiunii morale la nivelul societăţii are la bază acest criteriu statistic translatat din economia epocii în temeiul unor silogisme, precum: „ce şi cum trebuie făcut”, „cum e bine să acţionăm”, „cum e bine să trăim”, „cum ne sprijinim semenii”, etc., valori teoretice generale dar adoptate în practică, inclusiv ariilor medicale.

Prin aplicarea stereotipă în domeniul sănătăţii a principiilor formale de utilitate şi eficacitate pot fi generate conflicte de conștiință între dimensiunea riscului şi valoarea câştigului, între specialist şi beneficiarul actului terapeutic sau între medic şi o anume colectivitate cu nevoi de sănătate. Se înţelege că acest principiu introduce preponderent criterii de evaluare aritmetică, strict dimensionate material ce pornesc de la costuri şi beneficii. ,,Tratamentul etic” cuvenit persoanei este subsidiar, justificat cel mult conex anumitor consecinţe ce se pot înregistra, urmărindu-se numai maximizarea statistică a binelui colectiv. Deci, importante sunt costurile globale, economico-financiare ale terapiei necesare şi nu viaţa umană ca individualitate. Acest tip de decizie poate aduce atingere gravă normelor etice prin lipsa criteriilor de evaluare nemijlocită şi ca atare poate aluneca spre diverse forme stereotipe de convenţionalism procedural.

Utilitarismul justifică numai în context filozofic acceptarea/impunerea suferinţei unui efectiv redus de persoane în folosul unui număr mai mare de beneficiari, fapt prin care este încălcat cel puțin principiul justiţiei, al egalității şi aceasta în absenţa oricărui sistem de cuantificare a bunăstării dobândite. Teoria este tangibilă, îmbracă uneori şi o conotaţie religioasă pentru că solicită tuturor credincioşilor creştini să participe cu devotament la actele de solidaritate umană şi totodată „…să fie urmărită limitarea bunurilor de consum, fără să ne lăsăm influențați de publicitate…”[I, 6].

Kantianismul. Cunoscut şi sub denumirea de „principiul universalităţii”, a fost inspirat din lucrarea lui Immanuel Kant (1724-1804), publicată sub titlul: „Principii fundamentale ale metafizicii moralei”. Teoria are ca geneză, analiza relaţiilor de factură morală statuate la nivelul comunităţii şi intercondiţionările umane relativ stabile consacrate în timp pe acest temei. Prin problematica abordată, kantianismul tinde să lărgească bazele eticii şi implicit ale moralei medicale ale timpului în baza unui principiu validat de practică: „Nu fă altora ceea ce nu vrei să ţi se facă ţie însuţi!”

Ca majoritatea oamenilor epocii, Kant era convins că la nivelul societăţii funcţionează o lege morală fundamentală şi nu există dubiu că ființele umane sunt guvernate de această lege pe un palier propriu de manifestare, care „…nu este constrângătoare în raport cu păsările, peștii, câinii sau pisicile!” Abordând o legitate morală, în mod logic Kant a analizat riguros construcţia ei formală, atribuindu-i caracteristicile distincte ale tuturor legilor, respectiv „necesitatea” şi „universalitatea”, ambele bazate pe rațiunea umană şi pe faptul că orice amestec empiric diminuează valoarea estetică absolută a acțiunilor constitutive.

31

http://ro.wikipedia.org/wiki/R%C4%83u

http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Bine&action=edit&redlink=1

http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Fericire&action=edit&redlink=1

http://ro.wikipedia.org/wiki/John_Stuart_Mill


În alte două lucrări, respectiv „Fundamentarea metafizicii moravurilor” (1785) și „Critica rațiunii practice” (1788), Kant dezvoltă sistemul său etic care se bazează pe convingerea că rațiunea este și va rămâne cea mai înaltă instanță a moralei. Astfel, sunt conturate două moduri în luarea unei decizii dictate de voință: un „imperativ condiționat” sau ipotetic care decurge dintr-o înclinare subiectivă și urmează un anumit scop individual și un „imperativ categoric” care se supune unei legi obiective, necesară şi universal valabilă.

Kant formulează în acest demers, principiul „imperativului categoric” considerat ca fundament al moralei, argument care practic postulează decizia. Deci, orice acţiune este justificată etic şi moral atunci când este consonantă „imperativului categoric ”, unei norme cunoscută şi acceptată fără a o compara cu potenţiale consecinţe negative. Esenţa umană trebuie tratată întotdeauna ca „scop” şi niciodată ca simplu „mijloc”, deoarece fiecare creatură raţională presupune în mod concurent valoare şi demnitate, ambele fiind date de însăşi „raţionalitatea dobândită” şi nu de apartenenţa la un grup social, profesional sau specie biologică. Altfel spus, caracterul moral al unei acţiuni este dat de motivaţia acţiunii şi nu de rezultate, respectiv de datoria de a face ceva ce trebuie făcut în orice împrejurare, în orice moment şi în raport cu orice persoană care o poate solicita în mod legitim.

„Kantianismul” oferă o justificare logică cuprinzătoare, general filozofică, temeinică, dar care aplicată nemijlocit vieţii medicale îi lipsesc soluţiile analitice pertinente (ex.: existența și conflictul între „datoriile umane”, nu există o ierarhizare logică, etică şi morală a acestora raportate la societate, etc.).

Teoria lui Ross. Teoria etică a lui W. D. Ross combină aspecte ale utilitarismului şi kantianismului plecând de la ideea că orice ipostază umană incumbă atât aspecte „morale” cât şi „non-morale”. În lucrarea „The Right and the Good” (1930), autorul dezvoltă o analiză deontologică a principalelor valenţe morale ce se manifestă în societate ca parte a naturii, respectiv „bunătatea” şi „corectitudinea”. Ross a fost un realist consecvent şi un intuiționist care a argumentat cu obiectivitate manifestările morale ca parte fundamentală a naturii, a universului ce include societatea ca individualitate în globalitatea sa.

„Agenţii morali” sunt identificaţi pe toate ariile existenţiale şi se manifestă consecvent, inclusiv în structura tempo-spaţială şi axiomele geometriei prin ceea ce denumim „corectitudine”. Utilizarea şi maximizarea „bunătăţii” este doar unul dintre factorii determinanţi ai esenţei umane, a atitudinii şi modului de comportare în fiecare dintre cazuri. Bunătatea configurează o listă nuanţată cu mai multe obligații morale potenţiale, precum: fidelitatea, ajutorul, recunoştinţa, beneficiul, să nu faci rău, dreptatea, grija pentru aproapele nostru şi auto-îmbunătăţirea activităţii. Aceste ipostaze, asociate omului sau provocate, solicită prezenţa uneia sau a mai multora dintre obligațiile menţionate.

Frecvent în dinamica sa, societatea se confruntă cu aspecte non-morale pe care trebuie să le identificăm, să le comparăm ca formă, conţinut şi mai ales să cuantificăm consecințele produse în planul existenţial pentru a aplica decizia corectă, punctuală, optimă şi totodată oportună fiecărui individ. Deci, nu pot fi configurate anumite reguli, nu pot fi redactate ghiduri de urmat deoarece fiecare situaţie comportă anumite specificităţi ce se impun analizate în scopul luării unei decizii temeinic fundamentate etic şi moral. În cazul constatării sau producerii unor dileme sau chiar conflicte, „bunătatea” şi „corectitudinea” pot deveni opozabile dar le revin factorilor sociali competenți obligaţia de a-i pune de comun acord pe baza unică, consonantă a principiilor etice (Ross - „Foundations of Ethics”, 1939).

4.3 Principiile fundamentale ale bioeticiiÎn practică, soluţionarea aspectelor morale de ordin medical urmează un set de

principii de bază care au de regulă o acţiune consonantă. Principiile unanim recunoscute: a non-vătămării (non-malefic), a respectării autonomiei persoanei (autonomy), a binelui (calea

32

http://ro.wikipedia.org/wiki/1788

http://ro.wikipedia.org/wiki/1785


beneficiului) şi nu în ultimul rând, a urma justiţia şi echitatea (dreptatea) sunt recunoscute şi adoptate și promovate fără rezerve de către „Mişcarea pentru Drepturile Omului” la nivel mondial. Principiile enumerate au o valoare universală, făcând obiectul recunoașterii în cadrul cunoscutului „Raport Belmont” [IV, 2] care le confirmă ca piloni ai bioeticii actuale deoarece asigură egalitatea între toate persoanele, inclusiv distribuirea beneficiilor şi inconvenientelor cât mai echilibrat în practica medicală. În completitudinea acţiunii lor, aceste principii nu trebuiesc privite ca reguli sau norme imuabile. Ele dobândesc autoritatea unui cadru de referinţă general ce permite analiza unor situații concrete, compunerea diferitelor valori umane după norme etice capabile să ajute la decantarea a ceea ce este corect şi acceptabil în raport cu ceea ce este în mod evident incorect sau nedrept pentru fiecare persoană în parte, pentru grupurile umane şi pentru societate, atât după criterii actuale cât şi în design-ul evoluției pe termen mediu și lung a societăţii.

Principiul non-vătămării.Bioetica este un studiu interdisciplinar, dinamic, al unor probleme ce urmăresc

menținerea valorilor vieţii în contextul dezvoltării științifice dominată de schimbări şi progrese majore în domeniul medical. Valul cunoștințelor recente au condus la o mai bună înțelegere a mecanismelor bolilor, concomitent cu producerea unui salt masiv al tehnologiei medicale, realităţi care au modificat atât aspectele morale cât şi manifestările de ansamblu ale societăţii. Dorința de consolidare a relației medic-pacient pe fondul reducerii discrepanţei dintre competenţa medicului şi cunoștințele pacientului au contribuit în esență la acceptarea creşterii rolului esențial al pacientului în administrarea îngrijirilor medicale şi mai ales în luarea deciziilor terapeutice. Cunoscut şi sub denumirea de principiul non-malefic, sau „primum non nocere”, acesta se referă în general la evitarea sau prevenirea pericolelor potenţiale a unor boli sau tratamente ce pot agrava starea pacientului.

A nu face rău este datoria oricărei persoane care are în îngrijire sau răspunde de un bolnav. În general, o conduită non-vătămătoare în condiţii de progres ştiinţific este mai cuprinzătoare decât una care vizează simplul rol benefic, chiar dacă din punct de vedere utilitarist scopul urmărit s-ar putea obține doar acționând activ spre a face bine. Deci, trebuie să acţionăm în aşa fel încât să nu fie cauzat un râu inutil, să nu fie agravată boala confirmată, sau să se creeze condiţiile favorabile punerii în pericol, cu sau fără vinovăție, sănătatea altor persoane. Aceste deziderate etice, evaluate în planul practicii medicale sunt frecvent supuse incertitudinii şi nu de puţine ori chiar hazardului deoarece puterea umană de a controla cauza şi evoluţia naturală a unor boli este în general limitată, deoarece:

- experiența și cunoştinţele specialistului sunt frecvent insuficiente;- formele şi specificitatea manifestărilor în evoluţie a maladiei este deosebit de

nuanţată, frecvent imprevizibilă;- diagnosticul cât şi tratamentul optim de aplicat sunt raţionamente cu un grad ridicat

de eroare pe fondul numeroşilor vectori influenţă ce stau la baza stabilirii şi aplicării lor;- rezultatele terapiilor pot fi incerte, receptând forme de manifestare frecvent

neuniforme între pacienți, pe anumite faze ale bolii sau segmente de timp;- logistica medicală (aparatură și medicație) este insuficientă sau puțin performantă; - mediul în care sunt acordate îngrijirile terapeutice pot fi nefavorabile. Dacă o afecţiune este confirmată drept deosebit de gravă şi îndeplineşte condiţiile

legale ale „consimţământului informat”, intervenţia se poate face prin terapii extreme, chiar insuficient validate ştiinţific, prin rezultatele clinice, de laborator sau de practica curentă în scopul asigurării unei minime șanse.

Medicina nu va atinge curând perfecţiunea, dar prin introducerea unor norme de conduită riguroase, prin respectarea standardelor de performanţă adoptate şi a căilor de urmat în practică, corpul medical poate împlini dezideratul non-vătămării bazat pe pregătirea

33


continuă, evitarea riscurilor nejustificate, răbdare, echilibru şi înţelepciune în totalitatea deciziilor adoptate.

Principiul autonomiei.Acest principiu, considerat apex-ul moralei este derivat din limba greacă („autos”-

sine; „normos”-regulă), reprezintă dreptul omului de a alege liber, nemijlocit, pe deplin conştient asupra stării sănătăţii personale. O persoană acţionează autonom atunci când deciziile asupra sănătății sale reprezintă rezultatul deliberat al propriilor acţiuni; solicită informaţiile necesare, le înțelege, le procesează adecvat iar medicii susțin în mod evident acest demers, pe care pot şi doresc să le ofere într-o structură adecvată profesional.

Procedural, relaţia medic-pacient, postulează două cerințe morale distincte: necesitatea de a respecta autonomia pacientului, respectiv necesitatea de a proteja pacientul cu autonomie redusă sau fără autonomie. În mod evident, acest principiu pune în evidenţă capacitatea individului de a lua decizii exprese, precum terapia necesară pe care o solicită, conţinutul cercetării medicale la care participă benevol în baza consimţământului informat sau, după caz, instituirea refuzului motivat.

Autonomia este înțeleasă și prin libertatea de a nu fi supus nici unei constrângeri, iar o persoană poate fi considerată autonomă dacă are capacitatea de a discerne selectiv dintr-o sumă de posibilităţi însuşite teoretic, asupra cărora a reflectat, anticipând corect consecinţele benefice sau malefice potenţiale. Un pacient autonom este acela care acceptă în cunoştinţă de cauză sau refuză motivat; deci este o persoană suverană pe întreaga sa capacitate de decizie cu drept deplin la autodeterminare prin exprimare şi alegere competentă.

Autonomia persoanei se poate manifesta de plin drept, etic şi moral numai într-un sistem medical edificat pe principiul autonomiei care efectiv poate sprijini pacienții să obţină ceea ce îşi doresc, promovând în mod direct starea optimă de sănătate. Un astfel de sistem acționează ca un factor de stimulare a medicinii în calitate de profesie liberală care-şi sprijină pacienții pentru asumarea responsabilităţii deciziilor, în ipoteza că aceştia doresc să ia decizii.

Principiul autonomiei poate fi concurent sau chiar opozabil principiului non-vătămării, situaţie ce poate genera o reacție specifică anumitor cazuri în care „a face bine” nu este întotdeauna în beneficiul pacientului. Uneori cea mai bună terapie medicală poate contrapune opinia specialistului celei dorite şi solicitate de pacient, deci contravine interesului medical iar în viziunea medicului se transformă în „a face rău”. Cu toate aceste limitări și incertitudini, principiul autonomiei asigură un ascendent moral, inclusiv o sumă de avantaje în folosul pacienţilor ce pot fi sintetizate astfel:

- îi stimulează pentru a-şi asuma responsabilitatea deciziilor în cazul unor terapii severe, dificile, a bolilor cronice sau cu un grafic evolutiv îndelungat;

- pot decide expres şi obţine cu oportunitate tratamentul optim;- promovează în mod nemijlocit propria stare de sănătate;- potenţează imaginea pozitivă a specialistului şi a medicinii ca profesie liberală.Principiul autonomiei îşi poate îndeplini mandatul etico-moral preconizat în condiţiile

asigurării unor condiţii şi criterii minimale, legal recunoscute în lume, printre care enumerăm:- personalul medical abilitat, construieşte puntea relaţionară cu pacientul,

definitivează diagnosticul, dozează toate informaţiile aferente în corespondenţă cu nivelul de pregătire şi înţelegere al acestuia, asigurându-se că a fost complet şi corect înţeles;

- pacientul este competent, doreşte să primească informaţii complete cu privire la starea lui reală de sănătate, le înţelege, le poate procesa, poate lua şi poate comunica deciziile aferente într-o perioadă optimă de timp în scopul reabilitării sănătăţii proprii.

34


Principiul beneficiului.Cunoscut şi sub denumirea de „binefacere” sau ,,beneficiență”, principiul urmăreşte

bunăstarea persoanei aflată în terapie şi maximizarea avantajelor legate de sănătatea sa. Comparativ cu principiul autonomiei care permite adoptarea celor mai favorabile decizii în context normativ, „a ajuta” asigură pacientului dreptul moral de a primi tot ceea ce doreşte pentru atingerea intereselor personale, a idealului de sănătate, confort şi fericire, putând veni astfel în conflict cu alte deziderate colective.

A face bine este o normă etică care semnifică, înafara respectării autonomiei şi excluderea vătămării, consolidarea sănătăţii sau cel puţin o contribuție activă din partea personalului medical la bunăstarea individului. Întrucât elementele delimitative sunt destul de greu de conturat, unii specialişti apreciază că există numai datoria de a nu leza, dar nu şi obligația de a promova starea de bine altora. Ideea a fost preluată din gândirea antică greacă („…să ajuţi sau cel puţin să nu faci rău…”, Hippokrates), ulterior extrapolată și remodelată etic după modelul exigențelor actuale.

În plan filozofic, acest principiu este considerat o obligație morală universală (Tom L. Beauchamp şi James F. Childress) [I, 5], în timp ce alții (inclusiv Kant), apreciază că este doar un merit, un act de caritate astfel încât nu putem spune că o persoană este imorală dacă nu reușește să producă un beneficiu prin acțiunile sale. În practica medicală este posibil să nu faci rău niciodată, nici unei persoane, dar este imposibil să faci bine oricând şi pentru oricine. Avem astfel posibilitatea să facem diferenţa dintre datorie şi virtute, dintre obligaţie legală şi devotament, iar „…dacă ne stă în puteri să prevenim răul fără a sacrifica nimic de importanţă morală comparabilă, atunci avem datoria morală să o facem” (Singer P., 1972).

Astfel de controverse sunt de maximă importanţă întrucât impun clarificarea şi chiar particularizarea tipurilor de acțiuni potenţial benefice, menționând limitele obligațiilor profesionale precum şi determinarea realistă a pragului de la care producerea beneficiului poate fi mai mult o opțiune, o aspirație subiectivă decât o obligație deontologică.

Tematic, problematica asociată principiului beneficiului, inclusiv determinarea orizontului profesional până unde merge datoria specialistului de a face bine, poate include:

- protejarea şi apărarea drepturilor solicitate instituțional și cuvenite terapeutic pacienţilor;

- prevenirea răului sau îndepărtarea condițiilor potenţiale de producere a unor evenimente nedorite;

- consilierea/protejarea persoanelor cu dezabilități, în raport cu gravitatea acestora;- salvarea persoanelor aflate în pericol iminent.Atingerea acestor standarde etice presupune angajarea unor consumuri de materiale

strict justificate din partea sistemului de sănătate [I, 23], susţinute de un aport profesional echilibrat deoarece nu putem să-i impunem medicului să-şi sacrifice interesele proprii şi starea de bine, sau să compromită situaţia altor pacienţi aflaţi în terapie.

Principiul justiţiei, dreptăţii, echităţii, a adevărului. Într-o lume în care binele şi răul coexistă, constituţia, legile precum şi normele în

domeniu ocrotesc şi garantează drepturile inalienabile ale persoanei umane, drepturi asigurate prin sistemul juridic naţional [III, 8] şi aplicate în practică în concordanţă cu „Declarația Drepturilor Omului” adoptată de ţara noastră. Deşi stăpân peste toată firea, omul rămâne pe mai departe un spirit vătămat care îşi construieşte progresul sub auspicii prioritar materialiste, logice, frecvent impuse de rigori sociale iar moralitatea poate deveni cel puţin ambiguă atunci când anumite interese de natură politică sau economică se cantonează în ascendent.

Teoretic, „dreptatea” reprezintă ceea ce juridic se cuvine, se merită şi uman este corect. Ea dobândeşte valoare în condiţiile anumitor standarde politice, economice, sociale şi culturale. În consecinţă, o persoană care pretinde echitate este o persoană care îşi exercită un

35


drept legal; mai presus de toate, acesta este un drept constituțional. Prezumtiv, toţi cetăţenii au aceleaşi drepturi politice în faţa legii şi implicit acces egal la serviciile publice.

În planul practicii medicale apar numeroase sincope, probleme de administrare concretă, punctuală a echităţii, a edificării unui sistem ierarhic de accedere chiar şi pentru perioade determinate de timp. Pentru că boala este aleatorie, nu știm cum se va realiza selecția și ierarhizarea pacienților după urgențe, în baza căror norme, dacă această tehnică este agreată şi poate deveni, după caz, de uz curent fără încălcarea normelor de drept.

Vectorul calitativ, performanţa medicală bazată pe probe, poate aduce beneficii incontestabile, dar îndeplinirea ei de către personalul abilitat trebuie să se facă în condiţii morale certe, prin respectarea tuturor principiilor etice.

Scopul atingerii unor parametrii trebuie să-l constituie binele real al pacientului şi nu unul formal, afişându-se doar ca scop „binele” iar în fapt terapia să urmărească utilizarea pacientului ca „mijloc” de împlinire a unei performanţe de studiu personal, de cercetare sau de practică în domeniul de referință. Prezumtiv, toți cetățenii beneficiază de tratament egal în faţa legii, au aceleași drepturi politice, acces nelimitat la serviciile publice şi de sănătate. Practic însă, probabil pentru o lungă perioadă de timp acest principiu rămâne doar un ideal, mai ales în condițiile în care resursele sunt limitate, tot mai anevoios de dobândit iar competiția pentru adjudecarea lor este acerbă.

Principiul justiţiei, legalităţii şi a adevărului pune în evidenţă două planuri distincte de analiză:

- primul nivel, abordat teoretic în care toate persoanele sunt egale (din punct de vedere etic toți au acelaşi drept, al dreptului natural dobândit prin naştere şi consacrat de faptul că sunt ființe umane);

- al doilea nivel, derivat al realităţilor sociale în temeiul cărora constatăm că suntem diferiți (ca persoane ne regăsim şi interacționăm cu societatea de pe paliere diferite, în care principiile fundamentale nu sunt modelate consonant ci specific).

Aceste niveluri s-au structurat în replică la o aserţiune aristotelică, numită şi principiul dreptăţii formale care stipula că „…cei egali trebuie tratați egal, cei inegali, trebuie tratați inegal…”. În lipsa unor criterii riguroase, certe, asumate universal de umanitate, nimeni nu poate stabili ce înseamnă egalitate şi care sunt diferențele relevante între persoanele considerate egale/inegale. Fără a face obiectul vreunei speculaţii, postulatul în sine va aparţine pe mai departe logicii formale cu şanse minime de aplicare reală comunităţilor umane, deşi principiul justiţiei urmăreşte respectarea unui deziderat fundamental, cel al egalităţii naturale între persoane şi totodată distribuirea echitabilă, sub formă continuă a beneficiilor sănătății în cadrul colectivităţii.

Ipotezele, succint menţionate arată că dreptatea este un concept juridic relativ incert, determinat de varietatea situațiilor în care se pot găsi persoanele cu nevoi, al dificultăţii interpretării normelor incidente, ş.a., aspecte care permit numai reducerea unor inconveniente ale serviciilor de sănătate cuvenite populației şi asigurarea acestora la un nivel rezonabil în raport cu resursele, realizându-se în fapt doar o „echitate convenită” de societate. În aceste condiţii, sistemul medical asigură preponderent o „justiţie distributivă” pe termen lung în sensul că beneficiile acumulate de societate precum şi obligaţiile aferente fac obiectul repartizării oneste a îngrijirilor de sănătate. Eventualele nemulțumiri sunt generate de „sistemul de sănătate”, cel prevăzut prin normele adjudecate de comunitate şi mai puţin de „sistemul moral” dobândit în temeiul aplicării principiilor etice de către personalul practicant.

„Principialismul”.Problematica aferentă acţiunii şi implicit a consecinţelor aplicării integrale, simultane

și universale a principiilor etice a făcut obiectul unor cercetări temeinice de sinteză, derulate pe o perioadă relativ îndelungată de timp de către Tom L. Beauchamp şi James F. Childress.

36


Studiile lor includ atât lucrări de analiză a principiilor de etică biomedicală aplicabile omului şi animalelor cât şi definirea priorităților în etica biomedicală actuală, stabilirea unor ierarhii şi a raţionamentelor de natură practică. Multe dintre articolele de fond au fost republicate în anul 2010 de Oxford University Press sub titlul generic, de „Principii”, majoritatea dintre acestea făcând obiectul unor analize interdisciplinare de maximă actualitate în corelaţie cu ştiinţele juridice, filozofia, economia şi nu în ultimul rând cu religia creştină [I, 5].

Principiile de bază edictate sunt derivate şi justificate substanţial din teoriile de morală. Având un anumit grad de independenţă, acestea nu pot fi agregate într-un sistem strict coerent, riguros, intercondiţionat şi în consecinţă, în anumite situaţii pot genera conflicte etice prin aplicarea lor în practică sau pot polemiza până la crearea de situaţii ireductibile. Deci, ghidurile şi standardele de practică adoptate nu pot asigura fără echivoc, în condiţii de certitudine rezonabile, soluţii etice temeinice, decizii justificate pe deplin moral şi argumentate normativ corespunzător.

„Principialismul” ca teorie unificatoare are o justificare intenţională temeinică. Aplicarea unitară a celor patru principii etice fundamentale adoptate de către „Mişcarea pentru Drepturile Omului”, prin intermediul organismelor internaţionale, respectiv: non-vătămarea, beneficiul, autonomia şi dreptatea, integral, sub formă plenară, în parametrii maximali la toată cazuistica medicală devine imposibilă şi produce stări opozabile sau chiar conflictuale, frecvent ireconciliabile.

37


38


V. RELAŢIA, PERSONAL MEDICAL - PACIENT

5.1 Libertatea autodeterminării persoanei Medicina constă în diagnostic şi terapie, arii distincte de practică, mijlocite de către

medic prin comunicare, respectiv consultarea şi consilierea detaliată a pacientului. În această ecuaţie, respectarea autonomiei pacientului reprezintă un drept fundamental al libertăţii de alegere individuală consfinţit prin lege de către orice democraţie autentică.

Practica medicală confirmă că timpul necesar evaluării sănătății este substanţial redus prin restricţiile birocratice, pe de o parte şi plata insuficientă a actelor terapeutice, pe de altă parte. Adesea, medicul nu mai dispune de timpul necesar pentru a-i explica pacientului restricţiile impuse prin normele de sistem în ceea ce priveşte tratamentul său. Dar chiar şi medicul care respectă toate normele etice explicându-i pacientului interesat particularităţile diagnosticului, comparativ cu posibilităţile oferite de medicină, poate pierde din „substanţa” autodeterminării pe criteriul specific propriilor limitări (nivel de pregătire, cultură, educaţie, confesie, etc.).

Cu ascendent în principiile antice emise de Hippokrates, în ţara noastră această libertate de decizie a fost consacrată de toate constituţiile postbelice şi redactată într-o formă relativ similară prin care statul se angajează să poarte de grijă sănătăţii publice prin înfiinţarea şi dezvoltarea de servicii sanitare. Prevederea din actuala constituţie este superioară întrucât „…dreptul la ocrotirea sănătăţii este garantat”, iar statul participă activ, fiind „…obligat să ia măsuri pentru asigurarea igienei şi a sănătăţii populaţiei”.

Până la apariţia normelor privind drepturile pacientului, în legislaţia noastră exista o multitudine de reglementări care au făcut posibile abordări şi interpretări diferite prin extinderea sferei de incidenţă, îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi nu în ultimul rând, protejarea drepturilor şi intereselor legitime ale participanţilor la actul medical. Chiar şi în acest cadru al preocupărilor există încă numeroase lacune, incertitudini şi neconcordanţe legislative privind conţinutul normativ și practic aplicativ al autodeterminării. În principiu, orice persoană cu afecţiuni din ţara noastră beneficiază, prin cadrul legal creat de toate drepturile acordate pacienţilor din U.E., în temeiul principiilor configurate de OMS, astfel:

- dreptul la informarea medicală;- confidenţialitatea informaţiilor;- consimţământul asupra intervenţiei medicale;- îngrijiri medicale de cea mai înaltă calitate;- deplinul respect ca persoană umană, ş.a.

5.2 Dreptul la informarea medicalăPacientul trebuie să fie informat pentru a putea decide asupra sănătăţii sale în virtutea

valorilor dobândite prin educaţie, cultură şi exerciţiu civic. Dreptul la informaţia medicală este un drept consacrat de către legiuitor în folosul pacientului şi constituie în acelaşi timp o obligaţie a tuturor furnizorilor de servicii din sistemul de sănătate.

Informaţia trebuie să fie corectă, completă şi accesibilă standardelor pacientului, adică să fie raportată la nivelul acestuia de cultură, a stării reale de sănătate precum şi a înţelegerii consecinţelor acordării sau neacordării unui anumit serviciu medical. Aceşti parametri constituie premiza unui consimţământ valabil exprimat, al asumării unui dialog real în scopul conturării altei opinii medicale, scheme de tratament, sau dimpotrivă a refuzului justificat de a primi respectivele servicii, pacientul având dreptul moral de a trăi în conformitate cu propriile valori.

Legea privind drepturile pacienţilor este principalul act normativ ce însumează [III, 8] prevederi exprese, explicite, imperative sau conjuncte cu privire la:

39


- dreptul la informarea medicală, respectiv obligaţia instituţională de a fi corect informat;

- identitatea şi statutul furnizorilor de servicii de sănătate cu obligaţii în materie;- procedura de furnizare a informaţiei (termen, structură, suport documentar); - gama serviciilor medicale legal cuvenite şi modul lor de accesare;- regulile minime de urmat pe timpul internării sau al acordării asistenţei medicale;- schemele potenţiale de tratament cuvenite, cele electibile, inclusiv alte opinii

terapeutice;- obligaţia medicului de a obţine consimţământul informat pentru un anumit tratament

sau asumarea refuzului scris în cazul pacienţilor competenţi;- consimţământul dat în cazul unor activităţi punctuale (recoltarea, utilizarea şi păstrarea

probelor biologice, participarea la învăţământul medical pe problematica specifică, de excepție a unor afecţiuni, etc.);

- respectarea integrală, riguroasă a procedurilor legale în cazul pacienţilor incompetenţi;- solicitarea comisiilor de arbitraj şi întocmirea unor documente complete pentru toate

cazurile incerte sau deosebit de grave;- dreptul pacientului de a alege să nu fie informat asupra stării reale a bolii, situație ce

presupune delegarea unei alte persoane care să-i gestioneze interesele;- aparţinătorii pot primi informaţii şi decide cu privire la felul terapiei numai cu acordul

expres al pacientului;- dreptul de a primi documente medicale cuprinzând date complete la momentul

externării sau al finalizării terapiei (diagnostic, investigaţii, tratamente, reacţii conforme/adverse, etc.).

Prevederile legii privind drepturile pacienţilor sunt consonante codului de deontologie medicală (anexa 1, 2, 3) cu privire la îndatoririle instituţionale de a fi corect informaţi în cazul oricărei intervenţii de diagnostic sau tratament. Acest drept şi totodată obligaţie corelativă rezultă şi din unele reglementări speciale. Astfel, potrivit legii privind prelevarea şi transplantul de ţesuturi şi organe umane se impune „…informarea donatorului asupra eventualelor riscuri şi consecinţe pe plan fizic, psihic, familial şi profesional, rezultate din faptul prelevării” [III, 9]. De asemeni, sunt precizate metodologii de urmat în cazul pacienţilor incompetenţi medical (asistaţi legal sau pentru care s-au întocmit decizii de terapie pe bază de arbitraj), pacienți aflaţi în situaţii de urgenţă sau care au dobândit în timp afecte severe.

După informarea prealabilă completă, derulată pe bază de diagnostic, persoana poate reţine alternativele terapeutice plauzibile, disjunge şi decide pentru fiecare soluție în parte, nivelul riscurilor şi al beneficiilor potențiale.

5.3 Confidenţialitatea informaţiilorResponsabilitatea juridică a personalului medical, debutează de regulă cu

confidenţialitatea datelor despre pacient şi actul terapeutic prescris după care se face trimitere la toate celelalte drepturi enumerate în lege. Având o încărcătură preponderent normativă, legiuitorul poate aprecia gravitatea faptelor, cuantifica frecvenţa producerii acestora în raport cu alte aspecte sancţionatorii conexe actului medical care pot fi probate.

Confidenţialitatea a dobândit o valoare fundamentală în cadrul relaţiei medic-pacient din momentul administrării primei terapii la nivelul comunităţii umane. Nu de puţine ori, medicii au respectat aceste valori cu preţul libertăţii sau chiar a vieţii lor, înţelegând, protejând şi utilizând adecvat conţinutul informaţiilor aferente. Deşi nu au un caracter dominant, specificul utilizării informaţiilor în aria medicală (strict în folosul pacientului) sau în circumstanţe juridice exprese (pentru elucidarea anumitor cauze), presupun fără echivoc respectul nemijlocit datorat pacientului şi implicit, respectul cuvenit demnităţii umane.

40


Confidenţialitatea este asociată valențelor încrederii prin faptul că pacienţii îşi dezvăluie anumite speranțe, neputinţe, angoase, inclusiv spaimele afecţiunilor proprii, stări firești, profund umane ce înregistrează un impact individual și social major în raport cu care personalul medical are datoria de a păstra informaţiile primite în condiții de onestitate deplină. Încrederea este esenţială construcţiei unei relaţii eficiente între pacient şi instituţia sanitară prin intermediul medicului (sau al unui anume medic) care influențează comportamentul şi implicit terapia decisă (compunerea justificată a schemei de tratament, interacţiunea dintre organism şi activitatea cerebrală aferentă, placebo, medicina alternativă, reacţii inedite sau evoluţii spectaculoase).

Sediul materiei îl reprezintă dispoziţiile deontologice specifice confidenţialităţii medicale dar şi prevederilor codului penal potrivit căruia, fapta constând în „…divulgarea fără drept a unor date de către acela căruia i-au fost încredinţate sau de care a luat cunoştinţă în virtutea profesiei ori funcţiei, iar aceasta este de natură a aduce prejudicii unei persoane…”, constituie infracţiune şi se pedepseşte cu închisoare sau cu amendă.

Dreptul la confidenţialitatea informaţiilor reprezintă una dintre formele de protecţie a vieţii private a pacientului şi este garantat prin obligaţia furnizorilor de servicii medicale de a păstra secretul profesional. În ultima perioadă există o abundenţă de reglementări exprimate similar, materializate în acte normative cu competenţe diferite ce reglementează viaţa medicală, fiecare act normativ reluând şi conţinutul textului de incriminare sub următoarele aspecte sintetice:

- secretul medical este obligatoriu, dar există situaţii nominalizate în care interesul societăţii pentru prevenirea şi combaterea epidemiilor, bolilor venerice, bolilor cu extindere în masă, etc. primează faţă de interesul personal;

- obiectul secretului îl constituie tot ceea ce medicul în calitatea lui de profesionist a aflat direct sau indirect în legătură cu viaţa intimă a bolnavului, a familiei, a aparţinătorilor, precum şi despre toate problemele de diagnostic, prognostic, tratament sau circumstanţe în legătură cu boala şi alte diverse fapte, inclusiv despre rezultatul autopsiei;

- nu constituie o abatere situaţia în care legea sau o autoritate judecătorească obligă medicul să dezvăluie aspecte cuprinse în secretul medical;

- poliţia sau parchetul nu pot înlocui decizia judecătorească, deci nu i se substituie;- medicul răspunde de regulă disciplinar pentru destăinuirea secretului profesional dacă,

prin faptele produse nu a încălcat legea penală;- secretul există şi faţă de aparţinători, de colegi şi cadre sanitare neinteresate în

tratament sau cu privire la existența și evoluția bolii pacientului;- confidenţialitatea se menţine şi după terminarea tratamentului sau moartea pacientului;- în comunicările ştiinţifice, cazurile vor fi astfel prezentate încât identitatea bolnavului

să nu poată fi recunoscută;- mass media are voie să intre în unităţile sanitare doar cu acceptul conducerii

administrative, al şefului de secţie, al medicului curant şi al pacientului cu respectarea integrală a normelor confidenţialităţii;

- certificatele medicale şi medico-legale vor fi eliberate numai la cererea persoanei examinate, reprezentanţilor săi legali sau la cererea unei instanțe de judecată;

- evidenţele medicului (registre, fişe, foi, buletine de analiză, condici de operaţie, procese verbale de necropsie, ş.a.) vor fi păstrate ca materiale secrete.

Aceste reguli generale cu impact deosebit în viaţa persoanei şi a societăţii sunt recunoscute drept valori etice universale, materializate ca obligaţii de practică a tuturor categoriilor profesionale din sănătate prin norme explicite (Codul deontologic al medicului, asistentului medical, tehnicianului dentar, detalii anexa 1, 2, 3).

În contextul participării a tot mai multe cadre medicale la administrarea actului terapeutic, derulat uneori succesiv în mai multe structuri de sănătate, relaţia deosebit de fragilă:

41


„pacient-informaţie-medic” poate fi viciată. Consemnările din foile de observaţie precum şi documentele probatorii adiacente sunt tot mai greu de gestionat pe traseul terapeutic frecvent sinuos parcurs de bolnav şi de menținut confidenţialitatea în parametrii nominali, etici şi juridici.

5.4 Consimţământul informat Consimţământul de plin drept aparţine pacientului care solicită fără echivoc un anumit

serviciu medical. Acesta este cunoscut şi sub denumirea de consimţământ implicit, respectiv actul prin care un pacient ia decizii privind conduita sa terapeutică sau devine subiect într-o cercetare medicală pe baza informaţiilor primite, însuşite şi acceptate deliberat.

Necesitatea consimţământului liber şi neviciat obţinut de la pacient anterior prestării serviciului medical reprezintă forma de exprimare a libertăţii oricărei persoane de a decide asupra nevoii de sănătate, a existenţei sale fizice în acord cu normele de interes general.

În timp, consimţământul ca formă juridică a dreptului cuvenit pacientului a evoluat în strânsă legătură cu percepţia şi specificul perioadei istorice parcurse de societate, astfel:

- în antichitate nu existau norme exprese în materie. Părintele medicinii, Hippokrates, aprecia că medicul poate face cunoscute numai anumite informaţii pacientului şi familiei, reţinând în mod justificat detaliile pe care le apreciază necesare;

- ulterior, pentru o perioadă istorică mai îndelungată ce include sfârșitul mileniului I, medicul este persoana investită cu autoritate morală deplină care decide cu privire la oportunitatea informării asupra stării reale a pacientului aflat în terapie;

- din renaştere şi până în sec. al XIX-lea, pacientul este informat tot după criterii selective, principalele date fiind dezvăluite echipei medicale, familiei şi numai dacă se impunea, pacientului (Thomas Percival – „Medical ethics”, 1803);

- în sec. al XX-lea, drepturile juridice și cele de practică sunt împlinite diferențiat. Frecvent au fost înregistrate abuzuri majore cu privire la drepturile pacientului, preponderent în perioada premergătoare şi pe parcursul celui de al II-lea război mondial, când au fost comise numeroase crime la adresa umanităţii. În consecinţa acestor realități, lumea postbelică a adoptat prevederi riguroase în referinţă la cercetarea medicală, diagnostic, derularea actelor terapeutice, etc., cele mai importante fiind asumate prin „Codul de la Nürnberg” - 1947, respectiv „Declaraţia de la Helsinki” - 1964, prin care se renunţă la paternalismul arhaic, tradiţional, promovându-se cu fermitate drepturile reale cuvenite pacienţilor pe baza consimţământului informat.

a). - Luarea deciziei de către pacient reprezintă forma obişnuită, frecventă, cea mai uzitată și cunoscută la nivelul societăţii.

Consimţământul informat în forma solicitată de către normele legale actuale, presupune relaţionarea competenţei cu gradul de complexitate a datelor şi capacitatea pacientului de procesare a informaţiei. Numită şi decizie voluntară, aceasta poate fi calificată drept abilitatea unei persoane de a consimţi liber, cu deplină responsabilitate asupra sănătății propriei persoane în temeiul unor certitudini.

Informaţia medicală prezintă o încărcătură diversă, deosebit de nuanţată prin modul de formulare, standardele de documentare sau cele de probare (cantitatea şi calitatea datelor de referinţă), continuitatea procesului informativ (asigurat de regulă pe toată durata terapiei) şi nu în ultimul rând, limba utilizată pentru comunicare şi implicit de acordare a consimţământului.

Procesul de furnizare a informaţiilor trebuie să respecte anumite condiţii legale şi profesional-medicale din care să fie eliminat formalismul şi subiectivismul, prin:

- dozarea informaţiei (ce, cât și cum trebuie să informeze medicul, datele utilizate şi motivele pentru care propune anumite soluţii terapeutice, analiza comparativă a beneficiilor

42


şi riscurilor ce decurg din fiecare alternativă pentru a crea pacientului cadrul determinant, cauzal, necesar şi suficient pentru a decide);

- utilizarea standardelor oficiale în materie privesc relaţia clasică, cunoscută: medic curant, pacient receptiv, la specificul afecţiunii şi al instituţiei medicale. Se cunosc şi se utilizează mai multe tipologii de standarde: „medical” sau stereotip, prevăzut de procedurile în domeniu, al „pacientului rezonabil”, decent, responsabil, activ și cooperant pe aria intereselor proprii precum şi standardul „subiectiv” aflat într-un anume grafic particular determinat de faptul că bolnavul nu cunoaşte întotdeauna ce este oportun și important pentru sine, până la specialistul care nu are în permanență posibilitatea să-l cunoască foarte bine sau cel puțin rezonabil;

- alegerea soluţiei optime de către pacient pe baza argumentaţiei prezentate de specialist, a schemelor alternative posibile de aplicat printr-o apreciere comparativă, corectă a riscurilor şi beneficiilor.

Furnizarea informaţiilor este un proces complex, administrat conform normelor cunoscute care uneori poate fi restricţionat sau limitat din considerente legale (pacientul îşi declină în scris dreptul de a decide, nu doreşte să cunoască, deleagă medicul sau un apropiat), terapeutice (timpul existent la dispoziţie nu permite sau informarea completă ar dăuna), activități desfăşurate într-un cadru special (cercetări, experimente, studii de psihologie comportamentală, simulări și placebo), ce impun păstrarea secretului sau delimitări de natură confesională și culturală.

Familiei îi sunt comunicate date reale doar dacă pacientul doreşte acest lucru. În ipoteza că aflarea prognosticului grav i-ar dăuna, terapia optimă ar putea fi compromisă iar informaţiile pot fi comunicate numai familiei cu respectarea integrală a diligenţelor de competenţă şi prioritate (anexa 1).

Medicul curant are obligaţia de a comunica în scris autorităților competente orice situaţie confirmată ce reprezintă un pericol pentru sănătatea publică.

Înţelegerea informaţiilor de către pacient este o problemă complexă, dificil de cuantificat tocmai prin relativitatea procesului în sine. Informarea făcută de specialist poate fi apreciată drept completă, relativ completă sau adecvată, după cum însuşirea datelor de către pacient poate permite construcția unor argumente în sprijinul deciziilor pe care le va lua în viitor. Înţelegerea informaţiilor poate fi apreciată la un nivel de suficienţă atunci când pacienţii au receptat şi procesat date pertinente pe temeiul cărora au dezvoltat credinţe şi motive întemeiate pentru deciziile lor viitoare (raporturi dialectice sau de informare completă, adecvată). O mare influenţă o reprezintă suportul verbal utilizat: structura limbajului, cantitatea și compunerea datelor (deficit sau excedent informativ), vocabularul utilizat, marcate frecvent prin diferenţa de cultură şi pregătire dintre specialist şi pacient.

Gradul de incertitudine poate fi analizat luând în calcul unii parametrii tehnici (importanţa, ierarhizarea şi cantitatea datelor utilizate, timpul acordat pentru analiză pacientului, tipul limbajului) sau unele „recomandări” profesionale (minimizarea riscurilor /maximizarea beneficiilor). În acest context, manifestările negative probabile [I, 2] pot îmbrăca următoarele forme de principiu:

- neacceptarea diagnosticului şi solicitarea unei noi scheme terapeutice;- neîncrederea în medic, concomitent cu refuzul terapiei recomandate;- formarea şi sedimentarea unor convingeri false asupra diagnosticului şi terapiei.Un nivel de certitudine diminuat configurează de regulă convingeri false

pacientului, urmate frecvent de refuzul neîntemeiat al acestuia (neacceptarea diagnosticului, neîncrederea în echipa medicală), soluţia cea mai frecventă fiind reluarea procesului de documentare, urmărindu-se corecta informare asupra situaţiei.

Nedezvăluirea informaţiilor, parţială sau totală este convenită cu subiecţii care consimt să participe în aceste condiţii pe toată perioada desfăşurării unei cercetări

43


ştiinţifice, nu au fost identificate, nu s-au manifestat pericole reale şi în consecinţă nimeni nu-şi asumă riscuri efective.

b). - Luarea deciziei de către o altă persoană reprezintă excepţia, este o situaţie strict particulară. Sunt suficient de numeroase cazurile în care pacientul nu dispune sau nu a dispus nicicând de discernământ şi, în consecinţă nu are capacitatea de a lua decizii personale.

Vulnerabilitatea în aceste situaţii poate fi asociată incapacităţii recunoscute a unei persoane de a-şi proteja/împlini propriile interese sau incapacitatea dobândită în cursul vieţii prin pierderea în anumite condiţii a valenţelor de a decide informat în cazul procedurilor, terapiilor sau actelor medicale ce-l privesc, ambele situaţii înregistrând în consecinţă vicierea deciziei voluntare. Printre populaţiile vulnerabile cele mai frecvente, menţionate şi în actele normative de referinţă pot fi enumeraţi: bolnavii psihici, pacienţii care pe moment nu-şi pot exprima voinţa, persoanele lipsite de libertate, cele dezavantajate material şi nu în ultimul rând, minorii, prin pondere şi problematica nou-indusă [I,1]. Incompetenţa sub aspectul împlinirii cerințelor proprii normelor juridice, poate fi:

- legală, prin neîndeplinirea vârstei decidente, situație ce impune evaluarea/expertiza medicală şi, după caz, acceptul trebuie să fie dat şi cu consimţământul părinţilor/tutorilor;

- medicală, respectiv incapacitatea de a înţelege informaţia, de a-şi exprima voinţa şi a pronunţa o decizie responsabilă, probată fără echivoc.

Numeroase cazuri sunt soluționate pe baza aşa numitelor „decizii anticipate”. Dacă pacientul şi-a exprimat anterior opinia, aceasta este proiectată ideatic și apoi promovată în câmpul faptic, urmărindu-se prin terapia aleasă, asigurarea celor mai bune interese (ce ar fi făcut pacientul dacă ar fi fost competent).

O situaţie particulară o reprezintă cazurile de „paternalism slab” ce implică protejarea pacientului de propriile acţiuni reprobabile, refuz terapeutic nefundamentat sau indecizii. Uneori, datorită împrejurărilor speciale în care acesta se află este necesar consimţământul lui scris sau a unui membru de familie competent, ipostaze pe care diferitele acte normative le-a prevăzut generic, fiind reglementate suficient de detaliat.

c.) – Modele clinice de consimţământ informat. Modelul proces (dialog) – între medic şi pacient au loc un schimb de opinii

concurente, potenţial opozabile (proces), sau consonante (accept), derulate într-o perioadă de timp mai mare, frecvent în mai multe şedinţe în care medicul asociază concluziile unor scheme terapeutice posibile de urmat iar pacientul le supune analizei proprii prin prisma intereselor nemijlocite (principii morale, confesionale, condiţionări de familie, etnice, etc.).

Modelul pro-formă (eveniment) – aparţine de regulă cazurilor asociate urgenţelor medicale. În preambulul aplicării procedurii, cadrul medical informează şi totodată obţine consimţământul în cel mai scurt timp pentru aplicarea terapiei optime.

d). – Obiecţiile la consimţământul informat pot evidenția următoarea cazuistică: - consimţământul este implicit, deci informat întrucât pacientul s-a prezentat și a

solicitat medicului intervenția terapeutică;- situaţia nu permite o informare completă, detaliată, din lipsă de timp;- starea pacientului poate înregistra efecte psihologice negative prin dezvăluirea

parţială sau integrală a particularităţilor bolii şi specificităţii terapiei. Ca atare, specialistul poate face o analiză estimativ-comparativă a unor componente: efecte negative/pozitive, autonomie/non-vătămare, ş.a.;

- pacientul nu are capacitatea să înțeleagă informaţia sau discernământul lui este pe moment viciat substanţial de suferinţă;

- pacientul refuză să fie implicat, acceptând deliberat autoritatea specialistului care, prin experienţa sa are o viziune sintetică cei permite să decidă cu certitudine mai bine.

44


Anumite norme speciale precum legea cu privire la prelevarea şi transplantul de organe, consacră și extinde parametrii juridici obișnuiți. Libertatea consimţământului, atât pentru donator cât şi pentru primitor, dat de regulă în scris, liber, prealabil şi expres obţinut de la donator este un consimţământ asupra căruia părțile pot reveni. Transplantul de ţesuturi şi organe umane poate fi efectuat numai cu consimţământul scris al primitorului prin respectarea de plin drept a tuturor normelor juridice interne cât şi ale celor la care România a aderat prin tratate şi convenţii [III, 9].

Putem concluziona că îngrijirile medicale se efectuează numai cu consimţământul bolnavului sau al persoanelor care, potrivit legii, sunt îndreptăţite a-şi da acordul.

5.5 Îngrijiri medicale de cea mai înaltă calitateDreptul la îngrijiri medicale de cea mai bună calitate este consacrat printr-o

multitudine de acte normative. În acest sens, „…toţi cetăţenii au dreptul la asistenţa medicală generală şi de urgenţă” [III, 6], „…asistenţa de sănătate publică este garantată de stat” [III, 10] şi toţi „…pacienţii au dreptul la îngrijiri medicale de cea mai înaltă calitate” [III, 8].

În planul asigurării efective, problema este dacă, şi în ce măsură pacienţii îşi pot valorifica integral şi eficient acest drept consacrat într-o formă atât de generoasă. Calitatea actului medical este diminuată uneori prin încălcarea normelor de etică profesională însă în cele mai frecvente cazuri prin lipsa resurselor financiare şi materiale necesare valorificării întregului potenţial al cunoștințelor de care dispune corpul medical. Astfel, se naşte întrebarea în ce măsură statul îşi îndeplineşte plenar obligaţiile asumate, de asigurare a sănătăţii populaţiei şi, prin aceasta, a menținerii/creșterii calităţii vieţii.

În cadrul raportului contractual cu drepturi şi obligaţii corelative, legiuitorul a înţeles să instituie mai multe drepturi în favoarea pacienţilor şi mai multe obligaţii corpului medical, deoarece apelând la serviciile de sănătate, pacienţii îşi valorifică un drept, în timp ce prestând aceste servicii, furnizorii îşi îndeplinesc o sarcină profesională, etică şi morală.

Din perspectiva celor expuse este necesară valorificarea de către pacienţi a dreptului la educaţie pentru sănătate, drept care este consacrat în mod expres şi care reprezintă o componentă specifică dreptului la învăţătură. Sub acest aspect este necesară o mai bună derulare a programelor naţionale coordonate de către ministerul de resort şi codificarea integrală a normelor juridice din domeniul sanitar, demers care urmăreşte să elimine multiplele reglementari cu acelaşi conţinut, neconcordanţele şi lacunele legislative, constituind totodată un ghid legislativ accesibil şi celor care nu au o pregătire civică sau juridică corespunzătoare

Prin aceste deziderate preluate de la OMS, Consiliul Europei impune obligativitatea învăţământului etic în facultăţi, examen de bioetică la dobândirea titlului de medic, medic stomatolog, tehnician dentar, asistent, măsuri exercitate în scopul înţelegerii valenţelor etice şi acordării respectului cuvenit dreptului suveran al omului asupra sănătăţii sale fizice şi individualităţii genetice.

5.6 Deplinul respect ca persoană umanăRelaţia dintre medic şi pacient se particularizează prin dimensiunea coordonatelor

legale şi umane, antrenate pe parcursul actului medical. Fiind mai vulnerabilă, personalitatea pacientului trebuie să se bucure de un plus de protecţie şi respect din partea corpului medical prin minimizarea riscurilor şi evitarea nedreptăţii, prin asigurarea celor mai atente îngrijiri care presupun deplinul respect ce poate fi acordat. ,,Oricât de decăzut ar fi, omul pretinde – măcar în mod inconștient, instinctiv, să-i fie respectată demnitatea lui de om. Din alt punct de vedere, natura și cultura fabrică individul uman, omul, dar calitatea uneia sau altei

45


componente nu poate singură defini normalitatea decât în ansamblul optimal structurat al personalității…” [I, 9].

Legiuitorul a stipulat expres dreptul pacientului de a fi respectat ca persoană umană, obligaţie care rezultă în principal din codurile de deontologie profesională precum şi din normele generale de acordare a asistenţei medicale prin care pacientul are dreptul de a fi „…respectat ca persoană umană, fără nici o discriminare…” [III, 8].

În exercitarea profesiunii, medicul trebuie să dovedească permanent „…disponibilitate, corectitudine, devotament şi respect faţă de fiinţa umană…” [III, 7] iar asistentul medical şi tehnicianul dentar trebuie să respecte „…demnitatea fiinţei umane şi principiile eticii, dând dovadă de responsabilitate profesională şi morală, acţionând întotdeauna în interesul pacientului, familiei pacientului şi al comunităţii…” [III, 5]. ,,Educația sanitară trebuie condusă cu grijă, convingând bolnavul despre necesitatea tratamentului, argumentând în acest sens…, precum și despre pregătirea generală a organismului…”[I, 26].

Prevederile Codului penal, alături de celelalte atribute fundamentale exprimate, protejează cu fermitate onoarea şi demnitatea persoanei sub sancţiunea săvârşirii de infracţiuni.Respectul datorat fiecărei persoane, indiferent de cadrul delimitativ sau situația concretă, reprezintă cheia de boltă, fundamentul etico-moral al relației medic-pacient care include două componente distincte: necesitatea respectului autonomiei şi obligativitatea protejării pe cei cu autonomie redusă.

46


VI. ETICA DEBUTULUI ŞI SFÂRŞITULUI VIEŢII

VI.1 Dreptul natural la viaţăÎncepând din antichitate, adepții teoriei dreptului natural argumentează existenţa unui

drept absolut, imuabil, identic şi aplicabil tuturor persoanelor. Acest drept izvorăște din esenţa vieţii, aparţine omului şi implicit devenirii lui pe traseul curgerii timpului. Ideea dreptului natural o regăsim exprimată începând cu zorii civilizaţiilor construite de China Antică, prin daoism, Grecia Antică, la sofiști şi stoici, Imperiul Roman, mai ales prin Cicero, inclusiv în scrierile creştine, cunoscuta doctrină tomistă. Putem afirma că istoria dreptului natural este esenţa raţiunii umane, confundându-se frecvent cu spiritualitatea acesteia. Dacă studiul dreptului natural la viaţă aparţine preponderent filosofiei, atunci filosofia dreptului corespunde unei trebuinţe naturale, constante a spiritului uman care descrie originea şi evoluția dreptului şi asigură recunoașterea unui ideal uman ancestral, ontologic, confirmat ulterior de întreaga civilizaţie prin convenienţele juridice.

Dreptul natural ia amploare în consecinţa eforturilor depuse de oameni pentru identificarea egalităţii reale, a dreptății absolute. În acest context, cele mai fundamentate doctrine de drept natural au avut la bază două idei majore:

- ordinea generală, comună care guvernează universul şi implicit pe toţi oamenii;- drepturile inalienabile ale persoanei care decurg din cele universale.Şcoala greacă de filozofie face pentru prima dată distincţia dintre legea naturală

(universală, deci dată), de origine divină şi legea scrisă (convenită, respectiv adoptată), ca produs al raţiunii umane. În concepţia lui Aristotel „…nedreptăţilor şi tiraniei le erau opuse norme eterne, imuabile…” iar pentru marele orator şi jurist Cicero „…nu este admisibilă nici modificarea acestui drept, nici abaterea de la el, nici abrogarea lui”.

În perioada de apogeu a scrierilor canonice, sfinţii părinţi (Augustin, Toma d’Aquino) au abordat problematica dreptului natural fundamentat pe religia și doctrina creştină. Dreptul natural este considerat ca parte a dreptului divin şi este primit ca „un dar” acordat raţiunii umane de către divinitate spre binele comun.

Şcoala dreptului natural întemeiată de Hugo Grotius (1583-1645), confirmă faptul că statul cu organizarea sa juridică nu poate să-şi manifeste suveranitatea decât în interior, „peste graniţă”, având autoritate numai principiile de drept universal cu caracter etern pe baza cărora se poate realiza o justiţie comună şi o apropiere între popoare („On the Law of War and Peace”-1635). Ideea este reluată în lucrarea „Prolegomene”, unde se arată că „…războaiele au fost începute pe diverse pretexte sau fără nici unul şi se desfășoară fără o trimitere de drept divin sau a omului”. Aceasta contravine lui Dumnezeu care a dat conştiinţei omului putere judiciară, adică „…să fie ghidul suveran al acțiunilor umane”. Prin opera sa, Grotius defineşte legile naturale pe un temei nemijlocit perceptiv în care lucrurile sunt „bune” sau „rele” prin propria lor natură, astfel că Dumnezeu nu mai este singura sursă de etică sau de morală. Lucrurile care sunt „de la sine bune” sunt asociate naturii omului şi implicit dreptului lui la viaţă, iar cele „de la sine rele”, trebuiesc înlăturate.

Mai târziu, în secolele al XVIII-lea şi al XIX-lea, în condiţiile accentuării conflictelor dintre monarhii, monarhi şi biserică, burghezia ca nouă forţă a societăţii face apel la principiile generale ale dreptului natural pentru a-şi justifica aspirațiile. Ideile lui Voltaire, Spinoza sau Rousseau au influenţat puternic revoluţia franceză, legislaţia timpului, teoriile politice precum şi filosofia dreptului. Spiritul sociabil al omului a condus la ideea „contractului social” ca temelie a comunităţii umane şi evident la un drept valabil pentru toate timpurile şi pentru toate locurile existent în virtutea raţiunii, pământean, deci independent de condiţia divină.

Kant reafirmă faptul că fundamentul dreptului aparține omului care trebuie respectat în libertatea sa, definind dreptul natural ca „…ansamblul condițiilor, graţie cărora preferinţa

47


arbitrară a fiecăruia se poate armoniza cu preferinţa arbitrară a celorlalți în cadrul unei legi universale de libertate…”.

Astfel, dreptul natural presupune și confirmă norme existente „a priori”, independente de voinţa umană. Prin acest mod de interpretare a dreptului, Kant închide şcoala dreptului natural şi deschide şcoala dreptului raţional sau, altfel spus, dreptul natural devine „drept raţional”, un drept cuvenit spiritualității umane. Dreptul este cel ce leagă organizarea socială (relaţia structural-cantitativă), cu sistemul culturii (relaţia calitativ-valorică). Dreptul este cel care exprimă într-o formă obiectivă, instituţionalizată, exterioară, un fapt de conştiinţă, un ansamblu de scopuri şi valori. Acesta există prin normele sale numai pentru protejarea individului care posedă drepturi inalienabile iar funcţia socială este aceea de a-i apăra omului drepturile sale naturale.

Dacă morala impune persoanei o selecţie între acţiunile posibile, confruntând acţiunile aceluiaşi subiect unele cu altele, dreptul confruntă o acţiune cu alta ale unor indivizi diferiţi. Din faptul că dreptul este o limită, o frontieră între acţiunile mai multor subiecţi decurge caracteristica esenţială a acestuia şi anume, coerciţiunea, adică posibilitatea de a constrânge o persoană pentru a produce sau nu, o anumită faptă.

Actualmente, bioetica este o sursă de drept care nu este altceva decât un minimum de morală şi pentru faptul că ştiinţa prospectează necunoscutul existenţial în absenţa unor repere certe iar cercetarea evoluează mai repede decât decizia normativă în domeniul sănătăţii. Morala naturală nu ne pune întotdeauna la adăpost de rău şi ca atare este nevoie de intervenţia dreptului pentru a face ca fiinţa umană să-şi împlinească menirea. De aceea, bioetica şi reglementările legislative din domeniu vor interveni permanent pentru stabilirea principiilor ce trebuiesc respectate, protejând corespunzător perspectiva omului de eventualele efecte negative pe care tehnologiile fără precedent şi evoluţia socială a momentului le-ar putea avea asupra lui. În fapt, există o nevoie presantă pentru norme legale explicite, permanent actualizate, care să fie urmate de o educaţie morală temeinică în domeniul medical.

VI.2Etica începutului vieţiiViaţa, în toată complexitatea dobândită este caracterizată printr-o mare diversitate.

Pentru că prima celulă a învăţat să greşească, eroarea iniţială, perturbatoare a pătruns definitiv în istoria vieţii, inclusiv a vieţii umane, găsindu-şi locul motric în universul genetic al speciei de care aparţinem. Dacă hazardul poate fi ireversibil şi chiar ireparabil prin consecinţe, eroarea dobândeşte caracteristici secvenţial-repetabile în condiţii identice sau a celor asociate. Ca fenomen unanim acceptat, eroarea este întâmplătoare dar destinul vieţii, cenzurat de raţiunea umană nu mai este întâmplător, putând fi supus constrângerilor legii.

Progresele acumulate de genetică tind să confere omului o putere covârşitoare, greu controlabilă în materia gestionării şi manipulării individualităţii sale biologice. Sub aspect etic, drepturile omului au o bază duală, socio-genetică conferită prin individualitatea şi originalitatea fiecărei fiinţe umane. Astăzi, când tehnologiile genetice au estompat unele din aceste drepturi, existând riscul acceptării omului ca obiect şi nu ca subiect al cercetării, ele nu pot fi garantate decât prin legiferări corespunzătoare, ferme, oportune şi de mare acurateţe.

Etica începutului vieţii a deschis recent un capitol important prin reproducerea umană asistată medical. Indiferent de ipostază, trebuie să facem distincţia între „procreare” şi „reproducere”, noţiuni care prezintă deosebiri substanţiale semantice şi de concept biologic, social, genetic, cultural sau confesional. Reproducerea nu este doar un act preponderent natural de perpetuare a speciei umane, condiţionat sau recomandat de familie sau societate, nu este nici un proces individualist ci un fenomen complex care angajează prezentul şi antrenează viitorul prin valori etice, morale, medicale, legale şi religioase multiple.

48


Libertatea procreaţiei poate face obiectul unei analize în care drepturile persoanei sunt plasate înaintea celor ale societăţii sau comunităţii, tocmai din respectul acordat individului, motivat de faptul că individul este cel care deţine primatul deciziilor etice.

Reproducerea, spre deosebire de procreare, reprezintă componenta statistică din care lipsesc aproape în totalitate valorile umane ale persoanei şi cu atât mai puţin cele de grup, deci cele dobândite de umanitate.

Abordând problematica extrem de diversă a tehnologiilor care limitează începutul vieţii cu incidenţă asupra reproducerii care controlează prezenţa şi transmiterea unor boli specifice, s-au construit strategii de apărare a idealurilor morale motivându-se afecte aduse demnităţii umane într-o gamă valorică ce evoluează punctual de la „…un simplu atribut nobiliar, onorabil şi incoruptibil…”, propriu uman, până la a considera generic că „…fiecare societate civilizată îşi dezvoltă standarde şi convenţii de definire a lipsei de demnitate iar acestea diferă de la un loc la altul şi de la un timp la altul…” [I, 28].

Drepturile embrionului şi fătului. Statutul etico-moral al embrionului, concomitent cu dezvoltarea medicinii şi mai ales a geneticii a înregistrat opinii diverse, oscilând de la ignorarea sau minimizarea drepturilor cuvenite formei de viaţă incipientă până la exagerarea condiţiei „protoumane”, justificată mai mult sau mai puţin temeinic prin argumente juridice, sociale, medicale sau religioase.

Sub influenţa dezvoltării ştiinţifice, biserica creştină [I, 6] acceptă existenţa a patru factori constitutivi ai embrionului:

- biologic (fuzionarea gameţilor generează embrionul uman);- relațional (nevoia recunoaşterii științifice de către membrii comunităţii ştiinţifice);- simbolic (dobândirea demnităţii umane);- potenţial (acceptarea şi recunoaşterea socială), care se manifestă ca factori

determinanţi ai drepturilor ce se cuvin acordate embrionului, strict asociate persoanei.Sub aspect juridic, în majoritatea ţărilor, fătul nu beneficiază de drepturi confirmate

prin lege decât după momentul naşterii. Această realitate este în contradicţie cu multe dintre considerentele etice potrivit cărora fătul poate dobândi drepturi depline din momentul concepţiei pentru a fi protejat ulterior ca entitate umană. În această ipoteză, reţinem existenţa unor opinii contradictorii cu privire la determinarea momentului rațional justificat, astfel că drepturile fătului pot intra în concurenţă cu drepturilor mamei, dilema devenind greu de soluţionat. Teoretic, constatăm existenţa următoarelor opţiuni etice care au făcut obiectul a numeroase dezbateri teoretice cu profunde implicații de practică medicală:

- dreptul la viaţă - fătul trebuie protejat datorită stării de vulnerabilitate;- dreptul de a alege - plasează fătul în descendentul drepturilor/intereselor mamei;- poziţia incertă - fetuşii nu sunt persoane ci organisme fără raţiune şi memorie ce nu

pot îndeplini statutul de fiinţe umane.În fapt, problemele morale aferente începutului vieţii aparţin, pe de o parte relaţiei

subiective, materno-fetală, iar pe de altă parte relaţiei obiective, materno-socială, prioritate pe care o stabilește în principiu, mama purtătoare. Formal, fetusul poate dobândi anumite drepturi legale, începând cu momentul în care femeia însărcinată s-a adresat sistemului medical şi pot să apară în aria juridică astfel creată, drepturi, obligaţii sau conflicte de „loialitate”. O intervenţie chirurgicală sau un tratament administrat în orice moment, dar mai ales, finalul sarcinii poate aduce un risc major de sănătate sau poate declanşa chiar lupta pentru supravieţuirea fătului, în consonanţă sau nu cu dorinţa femeii însărcinate. În consecinţa dreptului pe care îl posedă, coroborat regulilor de confidenţialitate şi consimţământului informat, interesele femeii însărcinate pot prevala în raport cu cele fetale.

Au fost şi speţe în care decizia mamei, decizie de refuz a tratamentului medical poate depăşi interesul pacientului cu privire la integritatea sa corporală, aceasta avantajând fătul. În astfel de cazuri au prevalat drepturile dobândite prin lege de pacientă, pentru ca ea să decidă

49


cu sau fără clarificarea prealabilă a viabilităţii competenţei. Dacă persoana nu era competentă, trebuia adoptat standardul judecăţii substitutive, adică se determina soluţia propozabilă ce putea fi adoptată de pacientă în perioada premergătoare, când avea discernământul confirmat prin respectarea completă a procedurii juridice. În concluzie, se poate da şi curs deciziei fundamentate de pacienta însărcinată pentru menţinerea fătului în condiții de risc, dar această dorinţă, aşa cum arătam nu poate fi suverană în toate cazurile.

Fertilizarea „in vitro”. Leslie Brown, mama primului copil conceput prin fertilizare „in vitro” a fost diagnosticată cu o afecţiune incompatibilă cu posibilitatea de concepţie naturală. Familia Brown s-a întâlnit cu dr. Patrick Steptoe şi dr. Robert Edwards, obstetricieni care i-a ajutat să o conceapă pe Louise Brown printr-o tehnică nouă de fertilizare (practic, ovulele prelevate de la mamă au fost fertilizate într-un vas cu spermatozoizii partenerului iar embrionul rezultat a fost reimplantat uterin). Sarcina a decurs cu multă greutate dar pe 25 iulie 1978, s-a născut Louise Brown, primul caz reuşit din lume de fertilizare „in vitro”.

Abordarea etică a fertilizării „in vitro” a generat dispute interminabile în spaţiul medical, între reprezentaţii puterii legislative dar mai ales în cadrul cultelor. Viziunea actuală a bisericii protejează procesul natural prin care viaţa umană este transmisă între generaţii. Chiar dacă ştiinţa are capacitatea de a interfera cu acest proces, nu este acceptabil etic şi moral să o facă, apreciind că este încălcată moralitatea creştină. Alegerea oamenilor este întotdeauna relativă iar scopul medicinii nu este de a reconfigura viaţa sau evoluţia diferitelor boli, ci numai de a le vindeca. În acest proces, exigența etică urmăreşte procesul general de vindecare ca valoare umană atrasă pe un suport nemijlocit obiectiv, nu modificarea cadrului de formare şi evoluţie a identităţii omului prin manipulare genetică.

Cu toate contradicţiile asociate, acest succes a produs în mod nerealist speranţe mari pentru toţi cei infertili, dar în realitate, rata statistică de succes este relativ mică. O balanţă a riscurilor asociată fiecărui caz, urmat de un consimţământ informat adecvat al partenerilor rămân condiţiile esenţiale pentru derularea acestor proceduri.

În România, primul caz de fertilizare „in vitro” a stârnit polemici uriaşe, nu din cauza unei mentalităţi greu penetrante în cultura balcanică, ci de contextul clinic acceptat pentru că mama, Adriana Iliescu, cu toate că dispunea de o sănătate bună, împlinise 66 de ani. Conflictul etic declanşat a însumat parametri noi prin faptul că au fost abordate valorile societăţii în concurenţă cu interesul persoanei, membru cu drepturi depline şi responsabilităţi deopotrivă dar care depăşise cu mult vârsta naturală de procreare. Fertilizarea „in vitro” s-a derulat la Bucureşti unde au fost implantaţi trei embrioni, unul avortat spontan după trei săptămâni iar cu patru săptămâni înainte de naştere unul dintre gemenii rămaşi a fost înlăturat printr-o cezariană de necesitate. După 33 de săptămâni de sarcină s-a născut prematur Eliza Maria, o fetiţă cu greutatea de 1400g.

Anumite explicaţii preponderent subiective, asociate deciziei luate de către mamă sunt următoarele: „Există mai multe raţiuni şi ca să fiu sinceră nu înţeleg chiar toţi factorii care m-au motivat. Dar un singur lucru este clar: fiecare om are o misiune în viaţă de aceea am reuşit să arăt că femeile doresc şi trebuie să aibă copii. Nu mai trăim în epoca lui Auguste Comte ca să urmăm exemplele faptelor bune; filozofia pozitivistă este depăşită. Trăim într-o lume în care nu mai putem ignora realitatea sacrului. Sacrul şi profanul merg mână în mână, nu separat. Toate eforturile noastre trebuie percepute ca o luptă, dar în care noi trebuie să intrăm cu pietate. Nu ne putem atinge scopurile dacă dispreţuim sacrul. Dacă o persoană s-a născut pe lumea aceasta este pentru că Dumnezeu a dorit-o şi dacă cineva crede că acestea sunt vorbe fără sens, asta este pentru că trăim de mult timp într-o ţară ateistă”.

În replică la disputele aferente vârstei avute la naştere, respectiv viitorul social al copilului, mama a declarat: „Îngrijorările pentru zilele care vor urma sunt false probleme. Orice sacrificiu este prea mic faţă de bucuria pe care o simţi atunci când ai un copil. Nimeni nu poate prevedea viitorul, sunt o persoană normală ca orice femeie cu un copil”.

50


Normele aferente fertilizării „in vitro”, concepţiile şi atitudinea opiniei publice, precum şi polemica declanşată în ţara noastră sunt circumscrise următoarelor aspecte:

- justiţia nu a impus limită de vârstă în legea reproducerii asistate (în U.E. funcţionează anumite prevederi restrictive dar de altă natură);

- lumea medicală a împlinit un act performant, dezaprobând criticile aduse mamei pe palierul riscurilor biologice derivate;

- dezbaterile etice au abordat numeroase puncte de vedere care oscilează de la miracol la experiment, de la răzvrătire împotriva naturii, până la responsabilitate profesională, socială şi lege;

- conflictele morale au analizat egoismul şi egocentrismul partenerilor, posibila traumă psihică a copilului ajuns la vârsta adolescenţei, inclusiv riscul de stigmatizare a condiţiei sale specifice;

- dacă puterea juridică a fost oarecum surprinsă de experiment și nu a avut o reacție fundamentată, biserica a fost consecventă căii tradiţionale şi învățăturilor doctrinare cunoscute (nu este de acord cu concepţia înafara iubirii, fără binecuvântarea bisericii, fertilizarea „in vitro” este un act de egoism şi trufie umană, este imoral să-ţi faci un astfel de dar la o vârstă relativ înaintată, ş.a., factori care se opun puterii divine).

În cazul prezentat, prevalează respectul autonomiei ce contravine formal principiului de „a nu răni”, „a nu face rău”, pentru că rezultatul acestor contradicţii se poate contura numai în viitor, probabil în temeiul unor studii clinice. Poziţia preşedintelui Camerei Federative a Medicilor din România rezolvă în parte dilema etică, apreciind la acel moment că: „…nu este corect să discutăm dacă actul medical este sau nu moral. Este moral sau nu gestul spartanilor care își aruncau de la etaj odraslele cu un trup fragil? Aşa că nu cred că putem vorbi de un gest moral sau mai puțin moral...atât timp cât își asumă responsabilitatea, de ce să nu i se dea acest drept?”

Screening-ul genetic ante şi neonatal. Informaţia genetică, prin caracteristicile structurale însumate şi impactul actual manifestat, prezintă în mod cert valenţe de specificitate ce pot condiţiona nu numai lumea ştiinţifică ci şi ansamblul vieţii prin palierele de bază cunoscute: juridic, economic şi social. Plecând de la aceste considerente strict sintetice, importanţa şi implicaţiile genetice ale secolului XXI sunt fundamental diferite de celelalte informaţii medicale încât trebuie să dobândească un statut aparte determinat pe baza unui management etic special. Ştiinţa, pusă la dispoziţia unor oameni dornici de putere poate deveni distrugătoare iar actualmente, afirmă filozoful G. Hottois, nimic nu mai este sigur „…dacă este posibil de realizat din punct de vedere tehnico-ştiinţific. Experienţa se vrea supraculturală şi liberă de credinţele imaginare” [I, 6].

Screening-ul testării genetice pentru diagnosticarea unei boli, a statutului de purtător, a predispoziţiei la boală sau pentru decizii reproductive prezintă o importanţă practică ce vizează nemijlocit interesele de moment şi mai ales cele viitoare ale individului.

Screening-ul antenatal a apărut ca un avantaj divin pentru cuplurile ameninţate de posibilitatea naşterii unui copil malformat (ex.: sindromul Down, spina bifida, ş.a.). Riscurile în aceste situaţii sunt preponderent de natură psihosocială, condiţionate nemijlocit de scopul în care un utilizator poate folosi informaţia genetică rezultată. O importanţă majoră o prezintă cazurile de testare genetică pentru depistarea distrofiei musculare (Duchenne-DMD; Becker-DMB), boală degenerativă severă de tip neuromuscular datorată mutațiilor genei ce codifică imperfect distrofina, înregistrată cu deficit total sau cu producerea unei cantităţi de distrofină diminuată cantitativ și implicit, redusă funcțional. Această boală afectează toate grupele musculare ale organismului (mușchii striați, musculatura cardiacă, mușchii netezi). Descrisă în anul 1860 de către dr. Duchenne de Boulogne, distrofia musculară este încadrată în categoria bolilor rare, deşi este cea mai frecventă și cea mai severă miopatie cu debut infantil, prevalența înregistrată fiind de aprox.

51


1/3.500 nașteri de sex masculin. Mama, purtătoarea bolii nu este afectată iar transmiterea ei se face numai pe cale maternă către urmaşii de sex masculin. Caracterizată prin slăbiciune musculară progresivă, copiii ajung în scaun cu rotile până în pragul vârstei de 10 ani, înregistrând întârzieri severe în dezvoltarea neuropsihică, inclusiv retard mental.

Soluţiile medicale adoptate pot fi: eligibilitatea prin screening genetic preimplantator (în cazul sarcinilor următoare), determinarea sexului embrionilor după fertilizarea „in vitro”, selectarea şi implantarea numai a embrionilor sănătoşi de sex feminin pentru a preveni naşterea unui băiat care să nu contracteze această boală incurabilă. Screening-ul genetic devine doar un instrument de diagnostic cu rol informativ şi de „triere” a embrionilor.

Programele de screening antenatal aduc un mare beneficiu prin autonomia conferită membrilor societăţii de a hotărî dacă acceptă sau nu să-şi completeze familia cu un copil care, potenţial ar putea deveni o sursă de suferinţă sau chiar o povară. Aplicată la nivelul colectivităţii, decizia diminuează considerabil riscurile unui afect incurabil, permite reducerea costurilor de tratament al altor boli, reprezintă un avantaj net pentru persoanele cu nevoi curative curente şi îndepărtează temerile unor oameni care împart valori comune, acelea de a nu fi perpetuate anumite gene „defecte”.

Întreaga problematică etico-morală este centrată pe două idei concurente:- dacă are ascendent procrearea „in vitro” urmată de distrugerea embrionilor rămaşi,

sau;- este preferabilă testarea „in vivo”, deci în sarcină, urmată de avort ca unică soluţie. În ambele situaţii se renunţă la ceva viu, insuficient determinat juridic şi etico-

medical, ceva ce este „fiinţă” sau „produs”, dilemă întreţinută de ambiguitatea momentului transformării produsului de concepţie în persoană (momentul când ovulul s-a divizat; când apar primele bătăi fetale sau când pot fi detectate primele semne de funcţionare a creierului). Din analiza opţiunilor de viaţă (persoane şi familii implicate), precum şi din studiile teoretice aferente, prevalează soluţia distrugerii embrionilor decât avortul.

Fără echivoc, noile tehnologii genetice pot fi o sursă cuantificabilă de beneficiu într-o societate riguros controlată care nu este supusă influenţei unor factori aleatorii de mediu sau sociali, obiecţiile religioase sunt motivate pragmatic, tehnicile medicale utilizate nu produc nelinişte de masă şi ca atare nu există riscul obiectiv de a genera un rău fizic sau psihologic care să ducă la alterarea identităţii umane.

Screening-ul neonatal cuprinde de regulă testele efectuate asupra nou născutului pentru depistarea unor boli care pot să apară în perioada imediat postumă naşterii (ex.: fenilcetonuria - testul Guthrie). Dacă afecțiunea, cauzată de o acumulare nepermisă a fenilalaninei este detectată în fazele incipiente, tratamentul aplicat poate preveni apariția sechelelor ireversibile ale întârzierii mintale. În cazurile confirmate, diagnosticul respectiv face în mod obligatoriu obiectul unor examene detaliate care să permită instituirea fără întârziere a măsurilor terapeutice adecvate.

Indiferent de tipul afecţiunii genetice configurate este imposibil sau cel puţin improbabil la nivel social pentru o perioadă de timp să se stabilească cine trebuie să deţină autoritatea etică, cine îi va determina limitele şi dimensiona pericolele, deoarece legislaţia, societatea, medicii sau indivizii autonomi, apreciaţi ca fiind responsabili nu pot îndeplini întotdeauna criteriile de suficienţă în asigurarea şi perpetuarea neviciată a valorilor umane.

Erorile majore ale viitorului pot avea ca punct de plecare ingineria genetică în multitudinea formelor de practică cunoscută. Orice hotărâre ce vizează esenţa umană asumată onest, cert în virtutea altruismului medical ar putea avea repercusiuni greu cuantificabile pe termen lung, proiectând o altă umanitate, reconfigurată, concepută în....artificial, echidistantă valorilor trecutului. Această realitate nu aparţine unui pericol teoretic; este o ameninţare iminentă a noilor tehnologii reproductive în care genetica necontrolată ar putea deveni o

52


putere ce modifică distructiv umanitatea la nivel planetar, adânceşte inegalităţile individuale sau stratificarea socială şi aşa nepermis de mari.

La o analiză pertinentă nu putem decide care dintre cele patru principii fundamentale ale bioeticii poate avea ascendent deliberativ: al autonomiei, al beneficiului, al non-vătămării, al dreptăţii şi echităţii sau toate aplicate consonant (ex. principialismul). Nu s-a dat un răspuns rezonabil problemei deoarece nu sunt stabilite criterii de ierarhizare legale şi etice şi nici nu vor fi atinse în curând standardele minime decidente.

VI.3 Etica stărilor terminaleDin antichitate şi până astăzi a rămas valabilă întrebarea retorică dacă omul are

dreptul de a-și hotărî soarta propriei vieți, aceea de a muri prin suicid. De cele mai multe ori, punctele de vedere exprimate şi mai ales fundamentarea suficientă a unei decizii este dificilă şi complexă, supusă multor incertitudini, cu certitudine de o mare implicare spirituală.

Filozoful german Immanuel Kant şi-a susţinut cu fermitate opoziţia, arătând că acţiunile justificate, corecte, aparţin majorităţii oamenilor în temeiul „principiului universalităţii”, respectiv acela de a le aprecia după conduita majoritar umană. Viaţa nu este o marfă sau un obiect de schimb care poate fi primit, refuzat sau dat înapoi după o vreme, este un bun fundamental, ceva preţios, unic, irepetabil, în şi pentru sine. Valenţele vieţii nu pot fi apreciate prin poziţia, performanţa în raport cu alţi oameni, evenimente sau lucruri, nici măcar de utilitatea sa implicită pentru însăşi persoana care o trăieşte. Chiar dacă moralitatea este antitetică motivelor personale, aceasta prevalează unui interes propriu.

Oamenii nu sunt obiecte asupra cărora poţi să dispui după bunul plac, care pot fi înlăturate sau distruse iar omul în individualitatea sa nu poate decide pentru autodistrugere. În conformitate cu principiul „imperativului categoric”, Kant susţine că „…cel ce contemplă sinuciderea ar trebui să se întrebe dacă acţiunea sa poate să fie în concordanţă cu ideea de umanitate ca un scop în sine…”, să-i înţeleagă utilitatea şi mai ales menirea ei pământeană. De ce ar trebui evaluat un dar a cărui origine cu certitudine transcende orice putere umană de înţelegere, utilizând o judecată mai mult economică decât etică? A respecta faptul că fiecare viaţă este de origine sacră, implică respectul faţă de propria viaţă ca fiind fără echivoc sacră, pentru că „…oamenii sunt santinele pe pământ şi nu-şi pot părăsi posturile până ce nu sunt eliberaţi de o putere suverană. Dumnezeu este proprietarul nostru, noi suntem proprietatea Sa...”, susţine Kant în „Principiile fundamentale de metafizică a moralei”.

Marele filozof a sesizat specificul legilor morale. Din nou este de remarcat cunoscutul „rigorism kantian”, perfecțiunea structurii formale a ideii care exprimă „datoria individului“ prin extrapolarea, generalizarea şi totodată subordonarea cu rigiditate a obligaţiei, intereselor unei societăţi preburgheze aflată într-un proces de răzvrătire dar şi de transformare profundă.

Jean-Jacques Rousseau (1712-1778) în celebra lucrare „Contractul social”, apreciază că este natural ca fiecare om să aibă „…dreptul la propriul risc pentru a-şi păstra viaţa”. Aceeaşi opţiune o are şi Hobbes care respinge dreptul persoanelor fizice de a dispune asupra propriei vieţi. În cunoscuta lucrare „Leviathan” interzice oricărui om „…să facă ceea ce este distructiv din viaţa lui…”, ca fiind ilegal, iraţional şi imoral.

John Stuart Mill a susţinut în eseul său „On Liberty” că decizia reprezintă puterea individului de a face alegeri. Orice soluţie care ar împiedica această capacitate este neconformă condiţiei umane deoarece îi dăunează lui însuşi, societăţii şi implicit anulează dreptul fundamental de libertate. Prin aceasta se subînțelege că suicidul aparține dreptului la libertate și implicit poate constitui una dintre deciziile alternative ale omului.

Filozoful scoţian David Hume (1711-1776) promovează opinia conform căreia suicidul nu reprezintă întotdeauna încălcarea datoriei noastre faţă de Dumnezeu iar moartea voluntară nu poate fi considerată un păcat mai ales în cazul pacienţilor terminali. În fapt,

53

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=ro&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/On_Liberty&prev=/search%3Fq%3Dkant%2B-%2Bdespre%2Bsuicid%26hl%3Dro%26prmd%3Divns&rurl=translate.google.ro&usg=ALkJrhjXuNJyxhw0e0l5CFMBNzC3aBYUHg

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=ro&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/John_Stuart_Mill&prev=/search%3Fq%3Dkant%2B-%2Bdespre%2Bsuicid%26hl%3Dro%26prmd%3Divns&rurl=translate.google.ro&usg=ALkJrhghwPxe21vKrxM_LANcV60htISqvg

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=ro&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Leviathan_(book)&prev=/search%3Fq%3Dkant%2B-%2Bdespre%2Bsuicid%26hl%3Dro%26prmd%3Divns&rurl=translate.google.ro&usg=ALkJrhjxFBKfQa8nOv6IcV9wXwXPkT69ew

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=ro&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Thomas_Hobbes&prev=/search%3Fq%3Dkant%2B-%2Bdespre%2Bsuicid%26hl%3Dro%26prmd%3Divns&rurl=translate.google.ro&usg=ALkJrhgfKSt-PNcDUePVv0DCvYVW6jpAVA

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=ro&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Social_contract&prev=/search%3Fq%3Dkant%2B-%2Bdespre%2Bsuicid%26hl%3Dro%26prmd%3Divns&rurl=translate.google.ro&usg=ALkJrhi-_Wf-E0oiHhjMUOWbBgTA1eexlQ

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=ro&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Jean-Jacques_Rousseau&prev=/search%3Fq%3Dkant%2B-%2Bdespre%2Bsuicid%26hl%3Dro%26prmd%3Divns&rurl=translate.google.ro&usg=ALkJrhhhyH8O6gWDHkLDBD1yH8cfAYWgUA

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=ro&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Categorical_imperative&prev=/search%3Fq%3Dkant%2B-%2Bdespre%2Bsuicid%26hl%3Dro%26prmd%3Divns&rurl=translate.google.ro&usg=ALkJrhj246mKilW3oYPrOForbrv_Wbot6A


orice act suicidal nu se poate opune bunului mers al universului iar blasfemia este tocmai gândul şi fapta contrară.

Din perspectiva creştină a peste două milenii, viaţa este un dar care se situează dincolo de orice comparaţie. Pentru un creştin, viaţa este supremul „datum”, principalul act al existenţei care îi depăşeşte puterile de înţelegere, pentru care trebuie să mulţumească şi să se bucure cu responsabilitate, deoarece el, omul, este tocmai rodul voinţei divine.

Sfântul Augustin (Confessiones), precum şi Toma D’Aquino (Summa theologiae), analizând problema graţiei divine, predestinarea omului, conceptul libertăţii şi al destinului pământean, consideră credinţa creştină fundamentul uman, necesitate care ființează dincolo de lucrurile contingente care este finalitatea a tot ce există. În acest context, suicidul sub orice formă devine o blasfemie pentru că se opune voinţei lui Dumnezeu, îi anticipează decizia iar fapta în sine reprezintă concomitent un rău personal şi unul ce aparține comunităţii.

Dreptul pacientului de a fi informat corect şi complet în referinţă la faptul că se găseşte într-o stare gravă, terminală poate fi considerat etic, moral şi juridic un drept pe deplin legal. Maniera de comunicare este susceptibilă de interpretări şi poate comporta mai multe soluţii, precum şi dreptul pacientului terminal de a solicita ca diagnosticul să nu fie comunicat familiei, sau ca acesta să fie făcut cunoscut la un anumit moment, constituie numai nuanţări procedurale.

Dreptul de a muri a unei persoane competente. Decizia poate reprezenta un gest dramatic, indiferent de vârsta, cultura şi condiţia materială de care beneficiază subiectul. Solicitarea sau acceptarea eutanasiei ca unică soluţie este o decizie dureroasă, cât se poate de tristă. Suferința, bolile contractate, absenţa familiei sau a sprijinului acesteia şi probabil, indiferenţa semenilor îl pot propulsa pe om în disperare. Nu putem nega faptul că există un număr imens de oameni aflaţi în situaţii critice în care listele de aşteptare pentru un transplant sunt prea lungi, medicamentele sunt deosebit de scumpe, anumite terapii îi sunt imposibile şi care încearcă trăiri dramatice, lipsite de speranţe minimale. Şi totuşi, se pune întrebarea dacă nu cumva dorinţa de a renunţa la viaţă nu reprezintă tocmai strigătul după bucuria de a trăi și mai ales de a lupta. În acest fel se manifestă „îndoiala” semenilor pe deplin justificată asupra „dreptului” de a muri, drept care trebuie sau nu să fie acceptat de societate precum şi asupra „dreptului acţional”, acela de a duce la îndeplinirea lui faptică.

Concret, se pune întrebarea dacă administrarea de medicamente pacientului în timp ce aceasta se înfometează până la moarte poate fi apreciată ca o formă de participare la moartea sa (eutanasie pasivă), sau care este masa critică, încărcătura faptică atribuită unui specialist în favorizarea morţii unui pacient pentru ca acţiunea sa să poată fi considerată eutanasie activă.

Uneori şi suferinţa, durerea sau orice altă neplăcere confirmă faptul că oamenii preferă să trăiască şi își manifestă în mod firesc repulsia faţă de moarte. Probabil, din aceste motive actul suicidal este atât de dramatic şi sacrificiul uman suprem aparţine conştiinţei colective, trezind admiraţie în timp. Nu putem nega faptul că viaţa ne duce uneori la limita suportabilului cerând un preţ pe care abia putem să-l plătim sau care trebuie suportat de colectivitate. Şi totuşi, perspectiva umanităţii din acest punct de vedere este una justificată care concordă cu motto-ul bine cunoscut, „…mai bine un câine viu, decât un leu mort“.

Care sunt şi cine hotărăşte criteriile morţii. Începând cu a doua jumătate a secolului al XX-lea au existat dispute majore privind diagnosticarea, determinarea şi confirmarea indubitabilă a morţii. În această ecuaţie, vectorii participanţi sunt: cadrele medicale, legislaţia în domeniu şi mai ales persoana în calitate de pacient, subiect etic şi de drept.

Revoluţia tehnico-ştiinţifică din sănătate a pus la îndoială criteriile tradiţionale de confirmare a morţii, asociate până nu de mult cu principiul pierderii ireversibile a ceea ce este semnificativ pentru natura umană. Actualmente, nu putem şti, şi se pare că nici nu putem decide ce este esențial, fundamental, relativ stabil şi ce poate fi definitoriu pentru umanitate în viitorul apropiat în privința confirmării morții.

54


Dezbaterea privind definirea morţii după criterii ştiinţifice a deschis o controversă majoră pe baza următoarelor două ipoteze sintetice:

a.) - moartea întregului creier, (concepţie tradiţională asociată de regulă sistării funcţiilor cardio-pulmonare). Conceptul nu protejează şi nu respectă pacienţii terminali pentru că nu poate fi confirmată ireversibilitatea funcţiilor şi ca atare nu se poate răspunde la întrebarea dacă o persoană al cărei creier este mort în totalitate este sau nu moartă.

Criteriul privind încetarea funcţionării organismului ca întreg este criticată ca fiind o metodă utilitaristă ce are scopul de a asigura banca de organe şi ţesuturi pentru transplant. Se cunoaşte că un pacient cu creierul distrus nu este decât un grup de sisteme ce sunt menţinute artificial în viaţă prin tehnici adecvate.

Conceptul se bazează pe următorii indicatori sintetici: lipsa răspunsului la excitanţi externi, absenţa mişcărilor spontane şi a reflexelor de trunchi cerebral, instalarea criteriilor de decerebrare sau de decorticalizare, apnee în absenţa protezării funcţiei respiratorii, aspect izoelectric specific al EEG, etc. Pentru toate manifestările exprimate este exclusă intoxicaţia cu deprimante, hipotermia sau alte forme potențiale ale decesului indus.

b.) - moartea corticală (dacă starea vegetativă persistentă este sau nu asociată morţii). Aprecierea comportă un mare risc întrucât nu face distincţie între moartea biologică şi pierderea personalităţii. În cazul unor afecţiuni parţiale, problema este cât din neocortex trebuie să fie lezat pentru a declara o persoană moartă.

Oamenii au concepții diferite asupra condiţiei fiinţei umane cu ascendent în originea anumitor valori universale, dimensionate de „principiul toleranţei” şi „principiul intuiţiei”, unde structura umană este considerată, după caz, esenţialmente materială, un melaj de fizic şi mental sau o prezenţă dominant spirituală. În principiu, pacienţii aflaţi în stare vegetativă nu pot fi declaraţi morţi iar toate aceste incertitudini pot deschide drumul eutanasiei involuntare (dilema juridică este generată de problematica morții unui organism care a fost o persoană, respectiv încetarea unui organism de a mai fi o persoană).

Definirea clasică, având la bază funcţiunea cardio-pulmonară spontană sau mecanică a constituit garanţia integrităţii organismului uman, indiferent că pacientul se afla în moarte cerebrală sau nu, de o perioadă ceva mai îndelungată. Astfel, atâta timp cât inima şi plămânii nu şi-au încetat ireversibil funcţiunea, moartea în accepţiunea medicală nu putea fi declarată. Acest tip de decizie a permis protejarea integrităţii persoanei mai ales după anul 1960 când a crescut frecvenţa transplanturilor de organe ca unică soluţie terapeutică de evitare a morții.

Progresele majore, mai ales cele de natură tehnică înregistrate de medicină, printre care:

- susţinerea artificială a principalelor funcţii (cardiacă şi respiratorie) pentru perioade nedefinite de timp în condiţiile absenţei activităţii cerebrale;

- reanimatologia principalelor organe (disocierea funcţionării inimii, a plămânilor), care permite menţinerea artificială în viaţă a pacienţilor aflaţi în moarte cerebrală;

- menţinerea corpului în stare vegetativă (prin tuburi de hrănire şi hidratare artificială); - pacienţii resuscitaţi care redobândesc respiraţie şi activitate cardiacă spontană, dar

care pierd ireversibil funcţiile corticale, au generat controverse pe deplin justificate asupra morţii şi vieţii.

Toată gama de posibilităţi tehnico-medicale succint prezentate au generat apariţia şi simplificarea utilizării respiratoarelor, defibrilatoarelor cardiace, resuscitarea cardio-respiratorie, depăşirea insuficienţei cardiace, a celei respiratorii şi a funcţiilor neurologice care sunt strâns legate între ele. Până nu demult, dacă unul dintre aceste sisteme ceda era urmat de întreruperea cu certitudine a celorlalte, într-o succesiune suficient de cunoscută. În cadrul nou creat s-a complicat problematica definirii morţii şi implicit de stabilire a criteriilor de referinţă tocmai prin redefinirea secvenţială a suportului logistic care permite menținerea vieții pe respectivele componente structural-organice.

55


Susţinătorii recenţi consideră că o persoană poate fi declarată moartă numai în condiţiile când se constată o pierdere ireversibilă a tuturor funcţiilor creierului, inclusiv a celor aferente trunchiului cerebral (conceptul morţii cerebrale, adoptat inițial în Franţa, 1959). După aproximativ un deceniu, Universitatea Harvard (1968) a reformulat anumite criterii specifice care vin să o reconfirme. În această ipoteză, moartea cerebrală presupune în principiu lipsa răspunsului la excitanţi externi, absenţa mişcărilor spontane, absenţa reflexelor osteotendinoase, de deglutiţie, cornean, faringian, pupile midriatice fixe, absenţa vocalizării, instalarea posturii de decerebrare sau de decorticalizare, apnee timp de cel puţin 5 minute în absenţa protezării respiratorii, ş.a. Aceste determinări medicale complexe, materializate documentar, se impun repetate cu maximă prudență după cel mult 24 de ore.

Toate aceste criterii au declanşat controverse de natură etică ce pot fi sintetizate astfel:a.) - în cazul persoanelor competente: dacă are persoana dreptul să solicite măsuri

extreme încât să poată muri, respectiv dacă este permisivă din punct de vedere moral şi legal devansarea momentului morţii prin întreruperea suportului artificial al respiraţiei şi circulaţiei. Poate avea pacientul dreptul de a fi informat cu detalii asupra stării terminale, procedura de comunicare a diagnosticului, dreptul/obligaţia familiei de a cunoaşte starea reală şi când se poate produce deznodământul, dreptul de a refuza terapia în situaţiile grave (ex.: cancere cu metastaze multiple, ciroza hepatică cu insuficienţă renală cronică, SIDA în fază terminală, etc.);

b.) - în cazul persoanelor incompetente: cine decide şi în ce condiții normative, poate un reprezentant legal să acţioneze nelimitat în locul celui aflat în incapacitate, care este standardul minim/optim de luare a deciziei (cel mai bun interes al pacientului, directiva în avans sau raționamentul substitut).

Chiar şi în aceste condiţii, mult mai bine determinate şi delimitate ştiinţific, criteriul morţii cerebrale apreciat de mulţi ca definitoriu pentru declararea morţii unei persoane a suscitat numeroase controverse, deoarece:

- poate deveni o metodă utilitaristă, având ca scop principal creşterea disponibilului de organe şi ţesuturi umane destinate transplantului;

- aprecierea contravine unei concepţii corecte, complete, relativ oportune despre esenţa şi destinul uman;

- funcţionarea neurologică poate fi definitorie, dar nu putem avea certitudinea că o persoană al cărei creier este mort în totalitate (în ipoteza că viaţa poate fi centrată pe funcţiunea cordului, deci nu pe cea a creierului) este şi moartă;

- suportul tehnic nu este relevant deoarece şi pacientul cu moarte cerebrală are o activitate integrată a organismului până ce respiratorul este oprit;

- moartea cerebrală nu reprezintă întotdeauna și moartea efectivă a creierului. Funcţionarea izolată a unor părţi din creier, activitatea corticală identificată pe EEG,

existenţa unor funcţii minimale ale trunchiului cerebral evidenţiate prin examene de specialitate, prezenţa procesului neurohormonal cu rol preponderent integrativ în funcţionarea organismului ca un întreg sunt exemple care ne obligă să avem mari reţineri în diagnosticarea morţii creierului. Asumarea pe baza testelor clinice cunoscute a certitudinii morţii întregului creier poate fi o eroare, realitatea fiind numai suspendarea activității parţiale a acestuia. Dacă moartea cerebrală este cea care desemnează finalmente moartea organismului, care dintre funcţiile cerebrale sunt atât de importante încât pierderea lor să fie asociată cu moartea creierului? După unele opinii, singurul argument poate fi acela care departajează funcţiile creierului pentru menţinerea conștienței de cele care nu îndeplinesc acest rol.

Centrarea exclusivă pe atributul conştienţei ca fiind esenţial pentru fiinţele umane ar putea duce la o lărgire nepermisă, periculoasă a definiţiei morţii în aşa fel încât să includă şi persoanele care suferă de boli incurabile unanim convenite (ex.: demenţa avansată).

56


Îngrijiri obişnuite, de excepţie şi tratamentele inutile. În practica paternalistă, medicul decidea asupra tratamentelor pacientului, acesta având numai dreptul de a urma decizia respectivă. Principiul consimţământului informat a abordat un palier moral net superior ce permite participarea pacientului la alegerea schemei terapeutice optime, colaborând cu medicul în acest sens.

Principalul scop care stă la baza unei asemenea decizii este promovarea stării de bine cu respectarea autonomiei pentru prelungirea vieţii sănătoase şi evitarea bolii. Rigorile profesiunii medicale nu pot fi viciate prin dorinţele subiective sau echidistante ale pacientului (transcrierea de reţete, impunerea unui medicament sau terapie, solicitarea unor examene clinice costisitoare, preponderent nejustificate, etc.), nici de atitudinea acestuia faţă de consimţământul informat, uneori dependent de starea reală şi tipul intervenţiei care poate fi:

- de necesitate, când nu sunt condiţii rezonabile pentru explicarea stării de fapt (de regulă în cazurile severe);

- utilă, impune soluţionarea după procedura firească; intervenţii curente şi medii;- de lux, când există timpul material de analiză a tuturor factorilor de influenţă, se face

prezentarea integrală a riscurilor şi terapiilor potenţiale și în mod efectiv, tratamentul aplicat este în ascendentul procedurilor standard avizate de sistemul asigurărilor de sănătate.

În condiţiile când nu există limite legale în dreptul persoanelor competente de a refuza tratamentul medical, decizia de a nu accepta terapia prescrisă nu este o decizie medicală ci una personală care poate fi exercitată numai motivat şi doar de pacientul în cauză (ex.: aplicarea nutriţiei enterale sau parenterale, înafara tractului digestiv, pe cale intravenoasă, hidratarea artificială atunci când nutriţia orală este imposibilă, etc.). Acești factori pot fi esenţiali pentru menţinerea vieţii, fapt ce implică, după caz, decizia instituirii/neinstituirii sau opririi hrănirii artificiale.

Plecând de la interesul pacientului urmărit în cadrul terapiei administrate, trebuie departajată problematica nutriţiei artificiale ca subzistenţă de tratamentul propriu-zis. După unii autori, din punct de vedere medical, hrănirea şi hidratarea artificială nu reprezintă acte terapeutice, ci forma de bază a îngrijirii unui pacient, activitate care are o importanţă prioritar simbolică, diferențiată formal, cel mult în raport cu sistemul cultural de care aparţine. Se cunoaşte că o persoană poate supravieţui până la 40 de zile fără mâncare, iar întreruperea administrării lichidelor poate duce la moarte într-un interval de 3-10 zile, în funcţie de constituţia şi starea de sănătate avută.

Cunoaştem că există şi cazuri în care un anumit tip de hrănire artificială poate să producă suferinţă, grăbind decesul (ex.: pacienţii care prezintă afecţiuni gastrointestinale). În aceste situaţii se poate aprecia că hrănirea şi hidratarea artificială poate sau trebuie suprimată deoarece cauzează o durere semnificativă pacientului sau aceasta este împovărătoare, amplificându-i starea de suferinţă fără dobândirea unui beneficiu minimal.

Problematica respectării normelor etico-legale în cazul suspendării hrănirii şi hidratării artificiale la pacienţii aflaţi în comă sau stare vegetativă permanentă de o perioadă mai îndelungată de timp sunt foarte actuale, generând frecvent dileme atât la nivelul personalului medical, familiei cât şi opiniei publice în cazul unor dezbateri tematice. Beneficiul continuării vieţii unor pacienţi aflaţi într-o stare avansată de demenţă trebuie analizat comparativ cu povara impusă de imobilizarea lor fizică pentru a-i împiedica să-şi smulgă tuburile destinate hrănirii şi hidratării şi nu în ultimul rând, de normele aferente şi climatul real judiciar pentru ca personalul medical să nu poată fi acuzat de provocarea morţii.

Fac obiectul analizei şi alte aspecte cu privire la complicaţiile metabolice potenţiale, astfel: compunerea variantelor nutriţionale artificiale optime, dietele, dificultăţile de monitorizare a hrănirii şi nu în ultimul timp, considerentele financiare aferente, vectori cu un anumit impact psihologic asupra pacientului sau a instituției responsabile.

57


Consonant acestei problematici se impun extinse şi analizate cazuistic şi alte aspecte majore de restricţionare a unor terapii, proceduri sau decizii dilematice în spaţiul eticii:

- dacă personalul medical are obligaţia de a prescrie tratamente contrare procedurilor clinice prestabilite şi/sau nejustificate financiar;

- dacă are pacientul dreptul de a refuza o terapie oportună cazului fără un temei real;- în ce măsură se impune menţinerea artificială a vieţii şi raţionalizarea resurselor. Practica medicală înregistrează frecvent situaţii contradictorii pentru care specialiştii

consideră că menţinerea supravieţuirii artificiale este inutilă, astfel că ar trebui întreruptă, generând conflicte cu familiile pacienţilor care susţin contrariul sau dimpotrivă, de acceptare din partea acestora a realităţilor clinice. Limita suportabilităţii este o problemă individuală, dependentă de concepţiile asupra vieţii şi valorile sale iar procesul morţii nu constituie decât o parte importantă dar inevitabilă a finalului acesteia. Percepţia obiectivată a acestei distincţii poate face diferenţierea dintre tratamentele „benefice” şi cele „inutile”, aplicând criteriul cunoscut al câștigului (raportul: beneficiu/povara terapiei, aplicate expres unui anume caz), tratamentul excluzând formalismul şi birocraţia în care practic nu există un standard de raportare a tratamentelor posibile statistic: inutile, obişnuite sau de excepţie.

Gradul de libertate conceptuală şi amplitudinea autonomiei pun în evidenţă câteva forme sau variante potențiale de împlinire a ,,dreptului de a muri” a unei persoane prin suicid (suicidul asistat; tentativa suicidală, moartea voluntară numită şi auto-eliberarea), sau eutanasie (prin multiplele tehnici cunoscute), decizii receptate în mod covârşitor de societate ca acte nejustificate, degradante moral sau comise de o persoană cu afecte psihice.

Prin literatura de specialitate dezvoltată în timp, încărcătura semantică şi limitele termenului „suicid” au dobândit conotații perceptive amplificate asupra „dreptului în sine”, astfel: pacientul „acceptă moartea”, „trebuie să moară”, „alege să moară”, „trebuie să se omoare”, etc. În acelaşi context, James Rachels în lucrarea „End of Life” creează un câmp mai larg, asociind termenului şi vocabularul adecvat, precum: „suprimarea vieţii unei persoane”, „permisiunea ca o persoană să moară”, „sunt întrunite condiţiile să moară”, ş.a.

La o analiză obiectivă, bazată prioritar pe argumente logice şi mai puţin etice, dacă intenţia unei persoane competente este încheierea vieţii, mijloacele directe sau indirecte, conceptuale sau faptice pentru a realiza acest lucru nu contează, afirmă Beauchamp („Principii”), pentru că atât justificarea acţiunii cât şi rezultatul urmărit sunt identice. Decizia, privind refuzul unui pacient aflat în fază terminală de a continua tratamentul nu poate fi considerat suicid. În domeniul juridic este confirmat prin numeroasele legi statale care interzic în mod expres, imperativ, oricărei persoane, medic sau instituţie să contribuie în vreun fel sau să asiste un pacient la comiterea actului suicidal, norme legale care rămân frecvent cantonate în spaţiul deciziilor intenţionale, de factură teoretică, deci cu mult mai puţină relevanţă medicală.

Perspectiva nemuririi, crioconservarea sau ideea ca o persoană în vârstă sau suferindă de o boală letală să poată fi înghețată (kryos - rece ca gheața) și readusă la viață atunci când știința medicală va avea soluția terapiei necesare a apărut de o perioadă apreciabilă de timp. Criogenia a fost sugerată de Robert C.W. Ettinger în cartea sa „O proiecție a nemuririi”, 1964 în care aprecia că „Indiferent ce ne ucide... mai devreme sau mai târziu prietenii din viitor vor fi capabili să ne reînvie sau să ne vindece”.

Societatea Americană de Criogenie, „Imortalist Society”, cunoscută și sub denumirea de „Societatea nemuritorilor” a fost înființată în anul 1967. Tehnica utilizată se bazează pe simpla observație că la temperatura azotului lichid de -180˚ C., celulele pot fi păstrate cu ușurință iar după dezgheț multe dintre ele supraviețuiesc și se pot diviza. Pentru ca astfel de celule să fie cât mai puțin afectate, înghețarea ar trebui să fie rapidă iar dezghețarea deosebit de lentă. Până în prezent nu există nici o dovadă că un corp omenesc criogenat în întregime și apoi dezghețat a rămas în viață cu unele excepții din regnul animal.

58


Prima persoană care a optat pentru „nemurire congelată” a fost un renumit savant, James H. Bedford, fost profesor de psihologie la Glendale University, criogenat la data de 12.01.1967. Practic, pacienților aflați în pragul morții li se administrează inițial un anticoagulant într-un proces lent iar ulterior perfuzii succesive de soluții crioprotectante după care corpul este răcit gradual cu vapori de azot până la temperatura de -196˚ C. pentru a se împiedica formarea cristalelor de gheață. Aceasta nu este o înghețare propriu zisă, ci un proces controlat de „vitrificare”. Chiar dacă trupurile nu vor putea fi readuse la viață într-o anumită perioadă, practicienii în criogenie cred că această metodă va asigura materialul biologic uman perfect mumificat pentru studiul oamenilor de știință.

Criogenia ridică anumite probleme de ordin legal, etic, moral și nu în ultimul rând de natură religioasă [II, 15], dispute care aparțin prezentului și mai ales viitorului:

- dacă un caz de criogenie poate fi calificat suicid, având în vedere că procesul tehnic de conservare debutează anterior instalării/confirmării legale a decesului;

- care sunt implicațiile legale aferente certificatului de deces (conținut/cauza decesului, condiția juridică a corpului pe timpul conservării, durata estimată, etc.);

- care sunt drepturile juridice ale unui cadavru înghețat; - care pot fi vinovățiile ce decurg din oprirea accidentală a sistemului de răcire (dacă

acest fapt este echivalent sau nu cu decesul persoanei/condamnarea la moarte); - ce se întâmplă cu „sufletul persoanei” în timpul înghețării;- în ipoteza readucerii la viață, care sunt elementele de continuitate fizico-juridică, ș.a.

Toate acestea sunt numai câteva dintre întrebările la care specialiștii din diverse domenii sunt chemați să mediteze și să răspundă fundamentat în timp util.

Dreptul de a muri al pacienţilor incompetenţi.Pentru mulţi specialişti din sănătate, cuvântul „eutanasie” asociat pacienților

incompetenți este considerat nepotrivit pentru că poate implica o acţiune reprobabilă sau chiar suspiciunea complicităţii unei persoane în scopul suprimării vieţii, ambele ipostaze fiind apreciate că pot leza substanţial nu numai normele etice, morale sau deontologie, ci chiar şi legea penală. Într-o perioadă în care funcţiile vitale ale organismului uman pot fi susţinute artificial pentru perioade apreciabile de timp, uneori în condiţii inferioare limitelor acceptabilităţii şi la costuri nepermis de mari, medicina este pusă în situaţii dilematice de ordin etic şi legal care ţin mai cu seamă de stabilirea unor criterii, decât a momentului morţii.

Întrebările succesive pe această temă, vizează cu prioritate dreptul de a muri al persoanelor incompetente, cazuistica punând în evidenţă câteva planuri de analiză standard:

- pacientul şi-a exprimat dorinţa fără echivoc atunci când era competent, de a primi îngrijiri medicale limitate sau nelimitate în toată perioada de referinţă a bolii;

- pacientul nu şi-a exprimat nici o opţiune în timp util, neanticipând evoluţia severă a bolii, inclusiv căderea în incompetenţă;

- pacientul era incompetent, deci familia sau întreţinătorul poate hotărî în acest sens;- numai autorităţile pot decide prin expertiză, deoarece cazul prezintă modulații

medicale, juridice, sociale sau religioase și un grad de complexitate și risc major.Se naște în mod firesc întrebarea, dacă aceste ipoteze pot primi soluţii standardizate

din punct de vedere etic, respectiv poate deveni potenţial permisiv actul „eutanasierii” cu sau fără contribuţia personalului medical.

Indiferent de polemica declanşată, în fiecare caz se impune determinat perimetrul competenţelor iar deciziile aferente sunt temeinic justificate, numai dacă:

- poate fi refuzat tratamentul împotriva hotărârii exprimate anterior de pacient;- constituie criteriu decizional suficient, calitatea extrem de scăzută a vieţii bolnavului

(parametrii sunt nominalizați);

59


- justiţia are dreptul de a influența/anula consensul etico-medico-legal a familiei cu privire la caracterul nelimitat de acordare a îngrijirilor medicale pacienţilor incompetenţi, invocând interesele prioritare ale acestora;

- stările vegetative permanente (atrofia cortexului cerebral), pot să constituie temei determinant etico-legal de acceptare a „eutanasiei”, în ce termeni şi după ce timp;

- dacă pot fi precizate limitele de implicare a justiţiei în susţinerea vieţii pacientului din considerente etice, parametrii care în mod normal nu pot fi gestionați prin delegare;

- trebuiau sau nu formulate argumentele/probele de către pacient în perioada anterioară, când era competent ca acestea să fie acceptate fără rezerve de justiție;

- costurile mari de întreţinere, precum şi absenţa oricărei speranţe de recuperare pot constitui decizii corecte (etic, moral, juridic);

- poate justiţia să adopte garanţii procedurale, consonant etice în eventualitatea unor abuzuri ce implică familia cu dorinţa de a întrerupe tratamentul în mod nejustificat;

- poate prima interesul etic al societăţii sau al pacienţilor incompetenţi;- statul poate avea un interes în ascendentul vieţii cuiva şi în ce măsură decizia de a nu

întrerupe mijloacele de susţinere artificială a vieţii perpetuează starea degradată a pacientului (procedurile medicale moderne pot, sau nu transforma fiinţele umane incompetente în subiecte pasive ale cercetării şi testării noilor tehnologii medicale);

- memoria pacientului aflat în suferință incurabilă poate produce anumite afecte postume, irecuperabile în planul imaginii sale publice;

- există un pericol de moment sau în viitor de răsturnare a valorilor etico-medicale prin înlocuirea valorilor umanului cu cele ale unei practici medicale înalt tehnologizate, ş.a.

Protejarea vieţii umane este unul dintre punctele de referinţă ale democraţiei, inclusiv a practicilor culturale şi religioase din ultimul deceniu şi de aceea problematica dreptului de a muri a pacienţilor incompetenţi în absenţa unui sistem solid de argumentare, însumează pericole juridice dintre cele mai severe, exprimate logic şi retoric în cadrul unor pledoarii recente care apreciază că:

- s-ar „deschide poarta spre eutanasie ca o formă specifică de crimă”;- se poate permite unor persoane „să obţină moartea la cerere”;- este posibilă „aplicarea de către medici a pedepsei cu moartea”;- se fac trimiteri la unele atrocităţi comise de naziști [IV, 3], etc.Dreptul de a muri la nou-născuţi şi copii. Criteriile tradiţionale de apreciere a morţii şi-au pierdut în mare parte importanţa nu

numai în cazul adulţilor ci mai ales a nou-născuţilor şi copiilor, fapt pentru care procedurile de expertizare sunt tot mai riguroase. Partizanii criteriului morţii cerebrale sunt dominanţi, opinând că de fond rămâne pierderea capacităţii de funcţionare integrativă a organismului.

Procedurile standard de confirmare a morţii sunt, și pentru aceste cazuri menţinute integral cu precizarea că evaluarea clinică şi paraclinică se face după o perioadă mai mare de observaţie continuă, astfel:

- pentru vârstele cuprinse între 7 zile şi 2 luni, se fac minim două examinări şi două examene EEG la interval de 48 de ore (pentru aprecierea iniţială), după care se repetă;

- între 2 luni şi 1 an, se fac cel puţin două examinări şi două examene EEG la interval de 24 de ore (inclusiv alte teste asociate cazului);

- pentru copiii mai mari de 1 an, evaluarea se face la fel ca în cazul adulţilor, examinările fiind grupate pe etape de lucru şi seriate integrativ la interval de cel puţin 12 ore.

Standardizarea unor criterii privind dreptul la moarte este în plină dispută, foarte departe de a se configura rezonabil sau încheia. Dacă o parte dintre statele lumii au acceptat „standardul morţii cerebrale”, apreciat ca îndeplinind normele juridico-medicale de suficienţă (ex.: SUA, Uniform Brain Dead Act), altele mai aplică criteriul pierderii ireversibile a stării de conştienţă, echivalent cu starea vegetativă permanentă. Poate, nu fără temei, unele

60


persoane au convingerea că pacienţii aflaţi în stare vegetativă persistentă mai pot avea trăiri neurale şi sunt capabili de a experimenta anumite manifestări caracteristice persoanelor umane. Această realitate este greu de acceptat dacă pacientul este o persoană apropiată decidenților iar familia nu este pregătită pe moment să evalueze obiectiv starea medicală.

Viaţa se dezvoltă gradual, evoluând de la nivel celular până la maturitatea individului pentru ca finalmente decesul să se producă secvenţial. Acest concept face disjuncţie între „procesul morţii” şi „procesul de a muri”, între moarte şi dezintegrarea cadavrului, context în care momentul morţii devine greu sau uneori imposibil de determinat. În această percepţie, moartea presupune încetarea definitivă, ireversibilă a funcţiilor întregului organism şi nu a organismului ca atare.

Dincolo de aceste preocupări filosofico-existențiale, întrebări, reflecții, constatări şi decepţiile acumulate în întreaga sa existenţă, omul este însuflețit de o lumină, de un har sau de un destin ce probabil transcede realitatea imediată dar a cărui viaţă reală, manifest necondiţionată, depăşeşte servituţile, interesele şi scopurile acestei lumi al cărei sfârşit este totuși moartea ce poate şi trebuie, în acest sens, acceptată necondiționat.

61


VII. CERCETAREA ŞTIINŢIFICĂ PE SUBIECŢI UMANI

7.1 Repere istoricePusă în mâinile unor oameni avizi de putere, „știința poate deveni o fiară nestăpânită”,

posesivă, dominantă, frecvent distructivă [I, 6]. Știinţa aplicată dincolo de rațiune invadează toate domeniile şi devine supraculturală, ucide credinţele imaginare şi se cantonează în ascendentul eticii, punând la îndoială sau chiar răsturnând de multe ori principiile morale. Prin condiţia sa demiurgică, omul de ştiinţă refuză uneori previzionarea sau nu poate anticipa anumite consecințe negative a muncii derulate în condiţii de laborator. În multe din activitățile precedente au fost înregistrate situaţii când cercetătorul a urmărit interese economice (goana după profit), a fost condiţionat politic (accederea la putere) sau constrâns prin alte mijloace specifice de forță (şantaj), generând situaţii complexe, greu decantabile în care normele etice ale cercetării nu mai puteau fi respectate. Pentru a complica şi mai mult cazuistica, se pune întrebarea dacă anumite atitudini negative precum egoismul, orgoliul nemăsurat și mândria personală, duse uneori până la ticăloşie pot completa tabloul încălcărilor de natură morală, etică și implicit, scopurile firești ale bioeticii.

Cercetarea medicală este necesară, în general pentru asigurarea progresului umanităţii şi în special pentru dezvoltarea ştiinţei care este și va rămâne un vector motric fundamental al dinamicii sociale. Cercetarea bolii pe subiecţii umani s-a desfăşurat după proceduri tradiționale, empirice sau bazată pe principii științifice, dar această arie a preocupărilor a beneficiat de reglementări normative în materie, mai ales începând cu secolul al XX-lea, legi inițiate prioritar de SUA. Aceste prime norme condiționau derularea experimentelor umane de utilizarea anticipată a medicamentelor pe animale, subiecţii având dreptul de a participa la cercetare numai după ce-şi exprimau consimţământul informat, erau supravegheaţi de medicul titular al proiectului, iar la sfârşitul studiului beneficiau de un avantaj material compensatoriu al riscului.

În perioada interbelică, Germania nazistă (1931), adoptă ”Reglementări privind noile terapii şi experimentele pe subiecţi umani” care menţionau că:

- cercetarea trebuie să fie fundamentată pe criteriile eticii, moralei şi practicii medicale;- viaţa, sănătatea şi demnitatea subiecţilor cercetării trebuiesc protejate în mod expres;- riscul trebuie să fie minim, calculat riguros pe baza analizei beneficiului adăugat;- cercetarea trebuie să fie precedată de experimente concludente pe animale;- se instituie protejarea sistemică a minorilor, a tuturor persoanelor cu dezabilități sau

dezavantajate material;- este obligatorie publicarea rezultatelor cercetării, care devine bun public, ş.a. Cu toate că reglementările menționate impuneau norme etice şi morale corect

fundamentate, în realitate acestea au fost flagrant încălcate, astfel că până în anul 1945, umanitatea a înregistrat comiterea în numele științei a unor orori greu de imaginat şi acceptat, indiferent de justeţea scopurilor propuse. În lagărele de exterminare naziste s-au derulat mai multe tipuri de experimente justificate frecvent prin logica războiului, protecţia luptătorilor, tratarea rănilor, mărirea capacităţii de rezistenţă la efort fizic, frig, foame sau sete, printre care pot fi enumerate:

- transplantul de oase, membre şi organe interne;- contaminarea cu bacterii a plăgilor provocate şi aplicarea unor tratamente diferenţiate;- imersia în apă rece, la limita îngheţului şi ingestia de apă sărată;- studii cu pronunţate scopuri rasiale sau doctrinar-aberante, etc.Problematica etică, în toate experimentele naziste din anii 1939-1945 nu a fost luată în

calcul, nu au fost respectate normele legale existente în vigoare, toate deciziile prevalându-se de faptul că învingătorul nu poate fi judecat, indiferent de caracterul sau natura acțiunilor produse.

63


În SUA, începând cu anul 1932 a fost demarat pe termen lung un studiu privind evoluţia naturală a sifilisului netratat la bărbaţii afro-americani, comparativ cu albii prin Institutul Tuskegee cu acceptul Departamentului de Sănătate Publică. Ipoteza cercetării anticipa confirmarea specificităţii manifestării la negrii, prin complicaţii cardio-vasculare, iar la albi, preponderent prin consecinţe neurologice. Cu toate că legea Henderson (1943) prevedea obligativitatea tratamentului bolilor venerice, studiul a continuat până în anul 1972 când s-a ajuns la concluzia că este completamente nejustificat medical, cunoştinţele dobândite în domeniu fiind minore comparativ cu riscurile asumate, derularea având un caracter discontinuu iar rezultatele periodice nu au fost riguros înregistrate. Acest experiment aberant s-a încheiat cu un proces colectiv, despăgubiri materiale substanţiale şi cu o traumă socială, morală şi etică substanțială, populaţia de culoare devenind neîncrezătoare în executiv. Deşi nu a fost un studiu secret, consecinţele negative s-au manifestat pe termen lung prin participarea reţinută a populației de culoare la activităţile de prevenţie, la experimentele clinice temeinic justificate sau donarea de organe.

Studiile pe deţinuţi constituie o altă categorie de experimente derulate frecvent prin încălcarea legii (ex., la închisoarea Holmesburg, SUA, 1950). Cele mai multe au urmărit comportamentul epidermei umane tratate cu diferite produse cosmetice (creme, loţiuni, tranchilizante, analgezice, antibiotice), pentru a înregistra reacţia de răspuns (dozările optime permise, nivelul de toxicitate incubat). Principala problemă etică o reprezenta decizia „voluntară” a deţinuţilor de a participa dar şi autonomia acordată subiecților, gradul de informare, inclusiv dreptul lor de a se retrage în orice moment din experiment fără explicaţii, drepturi care erau în mod vădit viciate.

Tratamentul pentru malarie a fost testat la închisoarea Stateville (Illinois) pe un eşantion de 400 deţinuţi, iar relaţia cauzală între pelagră şi regimul alimentar, la închisoarea Rankin (Mississippi) pe 12 deţinuţi în anul 1940, în condiţiile respectării formale a consimţământului informat şi al unor avantaje ce încălcau normele juridice (promisiunea eliberării condiționate).

Uniunea Americană pentru Libertăţi Civile (1973), a emis un „Ghid” pentru protejarea etico-legală a deţinuţilor ce doresc să participe la cercetările medicale, gestionându-se cu atenție problema eliberării condiţionate din penitenciar, reducerea pedepselor, al acordării avantajelor financiare și materiale, a tuturor obligaţiilor asumate şi drepturilor cuvenite sponsorilor din toate categoriile care finanțează experimentele. Mai recent sunt înregistrate opinii care apreciază că trebuiesc interzise toate tipurile de cercetări întrucât deţinuţii nu pot îndeplini cu adevărat condiţia fundamentală, cea a consimţământului pe deplin liber, exprimat.

La sfârşitul anilor E 70 au fost introduse în Statele Unite de către Institutul Naţional pentru Sănătate aşa numitele „conferinţe de consens”, activități care aveau drept scop principal adoptarea celor mai bune soluţii etice şi totodată extinderea principiilor de bună practică într-un spaţiu de referinţă cât mai mare. Numeroase ţări şi-au înfiinţat organisme proprii de etică care au început să-şi facă simţită prezenţa şi autoritatea, astfel că în anul 1987, „Comitetul consultativ pentru Etică” din Franța, sancţionează influenţa investiţiilor financiare din cercetarea ştiinţifică ca posibil vector de denaturare a rezultatelor, inclusiv reductibilitatea persoanei la un simplu bun de consum prin care demnitatea i se poate diminua sau chiar anula. Mai mult, puterea tehnică şi economică în creştere a omului provoacă un dezechilibru considerabil în natură, a cărei gestionare devine haotică, escamotează moartea sau se cultivă sănătatea prin medicamente şi tehnici de profil în exces. Omul riscă să construiască iadul pe pământ, apoi să-l perfecteze şi să-l potenţeze la parametri incredibili, cunoașterea nefăcându-l mai uman, mai înţelept sau mai bun dar mult mai sigur „…îl poate face mai insensibil la propria sa nimicnicie” [I, 6].

Pentru că rezultatele imediate ale cercetării medicale nu pot fi aplicate cu promptitudine în terapeutică, iar activităţile ştiinţifice nu sunt un mijloc suficient pentru a difuza şi convinge asupra valorii cunoştinţelor noi în cazul unor practicieni, conferinţele de

64


consens urmăresc să substituie convingerile individuale, judecăţilor unei colectivităţi interesate profesional pe bază de argumente despre necesitatea introducerii acestor proceduri medicale noi, actul terapeutic deja confirmat. Deoarece în domeniu nu există norme certe de urmat pentru determinarea standardelor de eficacitate, securitate fizică sau terapii acceptabile pacienţilor şi fezabile practicienilor pe aria destul de incertă a stărilor opozabile sau contradictorii oferite de medicina modernă, comparativ cu cea clasică, toate conferințele de consens pot deveni argumente veritabile de etică.

Consonant acestor realități, sunt de utilitate preocupările unor instituţii, practicieni sau chiar pacienţi de a contrapune activitatea de cercetare unor proceduri speciale în scopul confirmării rezultatelor terapeutice, a promovării produselor şi a terapiilor, inclusiv de soluţionare a litigiilor juridice, economice sau de factură ecologică. În aceste condiţii, conferinţa de consens însumează calităţile specifice unei metode de evaluare şi totodată de confirmare a valorilor generate de activitatea propriu-zisă a cercetării prin:

- dobândirea şi consolidarea de către produs/terapie a unei poziţii certe, validate pe piaţa sănătăţii sau a medicamentului;

- identificarea „punctelor tari”, de potenţat şi a „punctelor slabe”, de eliminat din comportamentul negativ a terapiei/medicamentului;

- urmărirea relevării efectelor pe diferitele grafice/termene evolutive şi cuantificarea potenţialului (beneficiul dobândit), comparativ cu limitările (insatisfacţia produsă);

- eliminarea manifestărilor contradictorii din practica viitoare a terapiei, etc.De o anumită perioadă de timp, bioetica devansează sistemul juridic şi implicit

legislaţia din domeniu dar în nici un caz nu are competenţa să devină un ghid care să ofere soluţii definitive, cuprinzătoare şi cu atât mai puţin, unanim acceptate, cu valențe universale. Ingineria genetică a parcurs drumul de la cercetarea teoretică la cea de laborator într-un timp foarte scurt şi a pus în evidenţă consecinţe potențiale incredibil de periculoase. Este de datoria personalului implicat în cercetarea medicală să protejeze viaţa, sănătatea, intimitatea, demnitatea subiectului uman, respectiv esenţa umană în conformitate cu principiile de bază adoptate de toate țările prin consens (Declaraţia de la Helsinki sau ,,Principiile etice pentru cercetarea medicală privind subiecţii umani” – World Medical Association, ş.a.).

O mare importanţă în domeniu o reprezintă „ Raportul Belmont” , adoptat de ,,Departamentul de sănătate, educaţie şi bunăstare” din SUA [IV, 2, a, b]. Acesta cuprinde principiile etice şi ghidurile pentru protecţia subiecţilor umani ai cercetării, adoptate în urma unor dezbateri de durată. A definit limitele dintre practică şi cercetare, concomitent cu adoptarea principiilor eticii cercetării şi aplicaţiile aferente. Revoluţia genetică permite dezvoltarea unor tehnici aplicate care ameninţă nu numai cu derutarea morală a fiinţei umane, ci cu reconstrucţia pe temelii puţin controlabile a destinului umanităţii. De aceea, este necesară o bioetică concludentă, unitar acceptată și aplicată care să conserve valoarea umană, ceea ce este ea de fapt, o „trestie gânditoare” relativ fragilă, dominată şi chinuită de întrebări la care încă n-a răspuns nimeni şi la care este posibil să nu răspundă nimeni, niciodată.

Bioetica este dominantă în lumea ştiinţifică medicală. Prin aria ei de preocupări acoperă faptic întreaga noastră viață, începând cu procesul de fecundare, nașterea, adolescenţa, maturitatea, bătrânețea, moartea, toate segmente existenţiale încărcate cu adânci semnificații etice. Se poate afirma că bazele bioeticii au fost necesare şi pentru că a devenit obligatorie apărarea omului de propria sa umanitate, consonante prin intermediul științei, etapă evolutivă în care ea însăşi trebuie protejată.

Două paliere ştiinţifice majore s-au intersectat fără echivoc în această aserțiune: cunoştinţele biologice şi cele filosofice, interdependente prin problematică, principii lucrative şi finalitate. Încercarea de a reduce fiinţa umană la perechile de bază ale ADN-ului a generat neliniştea opiniei publice şi a impus abordarea cuprinzătoare a problemelor etice pe temeiul principiilor de bază unanim acceptate și adoptate: non-vătămarea, autonomia, beneficiul şi

65


dreptatea. Anumite obiective principale, precum: corectarea malformaţiilor, a erorilor genetice într-o etapă de evoluție favorabilă, permisivă, diminuarea anumitor handicapuri, etc., sunt fără îndoială o provocare şi o speranţă de mai bine. Dar, în ce măsură omul este pregătit pentru acest moment, fără a risca să declanşeze stihiile necunoscutului sau deschizând porţile totalitarismului în biologie și nu numai. Concomitent se pune întrebarea dacă în această perioadă este indicat să se tempereze entuziasmul ştiinţific, să fie reconsiderate problemele etice pe structura tematicilor cercetării şi să se aplice un sistem consonant de măsuri protective, sau dimpotrivă, măsurile să fie aplicate numai în cazurile certe, de pericol evident, sever, iminent. Din dorinţa de a atinge perfecţiunea prin biotehnologie, omul poate să declanşeze riscul de a deveni din uman mai inuman, sau chiar să se autodistrugă. De aceea, nu știm dacă efectele tehnologiei genetice pot fi controlate în parametrii de siguranţă necesari umanităţii pentru a corobora acest domeniu cu celelalte aspiraţii umane cunoscute.

Indiferent de maniera de abordare, bioetica s-a afirmat în principal ca o ştiinţă aplicativă care a condus în mod cauzal la înfiinţarea de comitete internaţionale, naţionale şi nemijlocit instituţionale cu scopul de a cuantifica, informa şi recomanda, a viza, a coordona şi a ghida, a informa despre rezultatele obținute în cercetare opinia publică şi nu în ultimul rând, de a norma cu responsabilitate activităţile pretabile.

Există reţineri raportate la legislaţia excesiv de birocratică în domeniu, dar şi la solicitarea unor reglementări protective suplimentare, deoarece comportamentul oamenilor este dependent mai mult de lege, de constrângere decât de etică. În interferenţa cu normele de drept, activităţile din cercetare au fost supuse unor analize teoretice cu privire la pertinenţa lor, forma de redactare, gradul de precizie şi nivelul de explicitare. Puteau aceste norme să opereze într-un domeniu atât de sensibil unde erau afectate substanţial, atât conştiinţa individului cât şi cea colectivă? Răspunsul este de regulă afirmativ, cu menţiunea că în fiecare caz abordat, decizia trebuie să surprindă specificitatea, unicitatea, particularul. Autoritatea lucrului judecat nu-şi poate avea o justificare implicită, minim acceptată în care jurisprudenţa însumează cel mult un rol de aplicare la situaţii concrete a unei reguli generale, pretabile, edictată prin lege. Unele avize ale Comitetului naţional de etică fac apel din ce în ce mai frecvent la normele de drept iar cercetătorii simt nevoia clarificării responsabilităţilor asumate. Este certă necesitatea ca legea să stabilească un ansamblu minim de reguli, permiţând funcţionarea cel puțin satisfăcătoare a societăţii în domeniul etic, astfel încât la nivel social, libertatea fiecăruia să se extindă numai până acolo unde începe libertatea celuilalt.

Respectul juridic al persoanei, bazat pe inviolabilitatea fizică şi spirituală, pune în evidenţă atitudini şi decizii insuficient fundamentate sau exprimate, principii din care legea trebuie, în mod inexorabil, să dezvolte consecinţe sociale deoarece norma din cercetare este:

- incert exprimată, statutul persoanei fizice impune un drept potențial cu consecinţe la nivelul familiei (filiaţia, moştenirea, numele) sau dreptul civil, etc.;

- discret acceptată, precum experimentele pe om, pornind de la fecundarea „in vitro” şi până la prelevarea de organe, situații în care recursul la lege este imperios necesar;

- insuficient dimensionată economic în cazul programelor de asigurare a sănătăţii publice şi de protecţie socială.

În această conexiune, se aşteaptă ca dreptul să intervină normativ şi să realizeze un arbitraj macrosocial de sinteză, bazat pe principii clare între diversele interese majore, frecvent opozabile persoanelor, condiționând libertăţile fiecăruia în contextul interesului general. Mai recent, s-a conturat chiar necesitatea protejării intereselor persoanei împotriva ei înşişi, utilizând aceleaşi argumente recunoscute ale dreptului universal, astfel:

- identitatea corpului uman, deci a persoanei fizice care presupune inviolabilitate;

66


- indisponibilitatea fizică, care nu permite transformarea acestuia în subiect sau obiect de comerţ, deci nu permite iniţierea de contracte, drepturi și obligații asupra propriului corp (sau părţi din acesta), decât în situaţii punctuale, cert stabilite de lege.

În decursul timpului s-a configurat o anumită libertate de decizie a persoanei în condiţiile specifice voluntariatului în cercetare, limitată preponderent la scopuri caritabile. Aceste principii tradiţionale, bazate prea mult pe intuiția binelui uman riscă să se perimeze dacă nu sunt introduse reguli noi fundamentate pe factorii de influenţă actuali care să reglementeze solidaritatea umană, atingerea scopurilor personale, respectul progresului medicinii, respectul libertăţii cercetării în medicină sau asigurarea unei vieți sănătoase[IV, 4].

7.2 Valoarea ştiinţifică a cercetării şi tipologia abuzuluiActivitatea de cercetare este o activitate specific umană, destinată testării unor ipoteze

care pot fundamenta concluzii și dezvolta aria de cunoaştere într-un domeniu, contribuind la generalizarea cunoştinţelor cuprinse în principii, teorii sau în descrierea și funcționarea unor interrelaţii. Cercetarea ştiinţifică medicală dispune de o metodologie proprie care se impune obiectivată permanent. De regulă, aceasta este descrisă într-un document, un protocol formalizat în care se materializează atât obiectivele prestabilite cât şi procedurile destinate atingerii lor. Utilizarea unei noi proceduri științifice nu echivalează cu o nouă cercetare, ci doar cu parcurgerea unui nou traseu ce poate releva sau infirma o ipoteză. Pot face obiectul reevaluării fiabilității numai procedeele noi, inedite conceptual şi ca suport logistic.

În perioada premergătoare inițierii programului cercetării, documentația va fi verificată formal pentru a se stabili dacă procedurile în cauză sunt sigure, eficiente şi nu încalcă normele de etică şi deontologie stabilite în domeniu. Teoretic, putem aprecia că transgresarea eticii cercetării medicale este o realitate ce se poate produce frecvent în condiţiile nerespectării integrale a normelor procedurale și a neactualizării tuturor vectorilor metodologici incidenți.

Tematicile și obiectivele cercetării pot fi divergente în percepţia cercetătorului, comparativ cu ale subiectului. Intenţia oficial declamată, aceea de a înţelege bolile ca geneză, evoluție și finalitate, de a concepe scheme terapeutice eficiente şi de a ameliora substanțial calitatea vieţii umane pot fi viciate de intenții opozabile moral (interesul personal: autoritate, notorietate profesională, diverse avantaje de durată). Subiecţii pot recepta scopurile unui studiu ceva mai altruist, prin sprijinul acordat pentru identificarea unor terapii eficiente sau necesare persoanelor apropiate, evitarea îngrijirilor medicale costisitoare, novatoare, dar şi obținerea unor avantaje financiare sau materiale. Practica, cuprinzând intervenţiile destinate exclusiv dobândirii şi consolidării stării de bine a unui pacient, trebuie să însumeze speranţa unui succes substanțial sau cel puţin rezonabil. Numai în acest demers, cercetarea ştiinţifică medicală permite atingerea corectă a scopului practicii, de asigurare a diagnosticului şi tratamentului profilactic sau curativ corect în cazul afecțiunii vizate.

„Rentabilizarea fiinţei umane” a făcut în timp obiectul a numeroase abuzuri. Evaluată statistic şi exploatată după criterii convenabile de progres, această doctrină a devenit obiect al cercetării, subordonat predilect determinării limitelor sale biofiziologice. În context, judecarea procesului criminalilor de război germani a permis elaborarea Codului de la Nürnberg, primul document cu autoritate internaţională care adoptă principii etice în cercetare, centrate pe participanţi şi drepturile cuvenite lor, precum respectul pentru subiect, beneficiul, justeţea, etc. [IV, 3].

Codul de la Nürnberg urmărește reglementarea cercetărilor în următoarea succesiune:- evaluarea riguroasă, ştiinţifică a studiului şi anticiparea rezultatelor;- analiza rezultatelor obţinute anterior din experimentele efectuate pe animale;- compararea valorilor beneficienţei cu standardele care justifică experimentul;

67


- protejarea legală a participanţilor prin consimţământ voluntar, dimensionarea gradului de risc, aplicarea unor măsuri corespunzătoare de protecţie, suspendare sau încheiere a cercetării [IV, 3].

Declaraţia de la Helsinki, elaborată de către Asociaţia Medicală Mondială în anul 1964 [III, 4], este un document ce confirmă valorile etice materializate în Codul de la Nürnberg şi Declaraţia de Geneva (1948) prin adoptarea succesivă de „amendamente” şi „revizuiri”, care urmăresc reglementarea consensuală a următoarelor aspecte fundamentale:

- participarea minorilor la anumite experimente medicale pe baza consimțământului propriu şi al părinţilor sau reprezentantului legal;

- stabilirea cadrului juridic al participării persoanelor incompetente (bolnavi cronici, persoane cu dezabilități, etc.) pe baza consimţământului exprimat de reprezentantul legal;

- supervizarea documentaţiei de cercetare de către o entitate competentă profesional, neutră, echidistantă și independentă;

- determinarea tipului de cercetare abordat şi identificarea conflictelor de interese;- distribuirea echitabilă a riscurilor, ameninţărilor şi beneficiilor la nivelul entităţilor

participante (țări bogate/sărace, populaţie/grup/colectiv participant, beneficiar al terapiei nou dobândite sau alte îngrijiri, etc.);

- precizarea conținutului studiilor care pot fi cu terapie efectivă sau de tip „placebo” (neaplicarea tratamentului), utilizate numai în cazul absenţei unor metode confirmate științific (profilactic sau terapeutic);

- confirmarea probatoriului ştiinţific în cazul pacienţilor care primesc placebo că nu există riscul de a dobândi leziuni serioase sau ireversibile;

- excluderea abuzurilor motivate procedural sau metodologic. Directivele Consiliului Europei au urmărit cu prioritate reglementarea bunelor practici

clinice în testarea produselor medicamentoase (2001/20/EC) precum şi îndeplinirea cerinţelor fundamentale pentru autorizarea producerii şi importării lor (2005/28/EC). Ambele directive au abordat, diversificat şi nuanţat problematica juridico-morală a obligaţiilor sponsorului, investigatorului şi a comitetului de etică mandatat cu protejarea persoanelor, gestionarea efectelor adverse, raportarea rezultatelor, etc.

Directiva 2001/20/EC, defineşte şi reglementează în mod unitar un număr de noţiuni, concepte și proceduri esenţiale utilizate în cercetare, printre care cele mai importante sunt:

- sponsorul; poate fi o persoană, instituţie, companie sau organizaţie care iniţiază, manageriază şi finanțează un trial clinic;

- protocolul; documentul de bază cu autoritate oficială care reglementează cercetarea în integralitatea ei (obiective, design, metodologie, norme organizatorice şi de valorificare, protejarea drepturilor, siguranţei şi binelui subiecţilor competenţi sau incompetenţi;

- investigatorul; persoana competentă, posesoare a unui background ştiinţific compatibil standardelor de cercetare (responsabil oficial cu protocolul asumat, lider calificat profesional dar și prin educaţie, atitudine şi trening-ul acestor activităţi);

- broşura investigatorului; cuprinde reperele clinice şi non-clinice obligatorii de urmărit în studiul evolutiv al investigaţiilor prevăzute de protocol (permite înţelegerea şi cuantificarea cauzelor abaterilor de la standardele sau sistemul indicatorilor adoptat pentru evaluarea riscurilor şi beneficiilor), etc.

Au fost adoptate ,,Good Clinical Practice”, (GCP-urile), având calitatea de norme ştiinţifico-etice recunoscute internaţional, obligatorii de respectat pentru menţinerea parametrilor designului studiului, precum şi trialurile clinice (investigaţiile pe subiecţi umani desfăşurate metodologic pentru cuantificarea efectelor farmacologice sau farmacodinamice, efectelor adverse, evaluarea siguranţei sau eficienţei unor produse).

Aceiași directivă a definit trialul ca entitate standard de cercetare cu activitate ce poate fi derulată:

68


- monocentric (are protocol, locație și colectiv unic);- multicentric (bazat pe un protocol unic dar cu mai multe locaţii în aceiaşi ţară sau

ţări diferite, cu unul sau mai mulţi investitori, colective de lucru sau investigatori);- non-intervenţional, pentru că studiul nu este condiţionat de un protocol standard,

permite utilizarea produsului farmaceutic pe baza prescripţiei medicale obişnuite, de regulă conformă cu autorizaţia distribuţiei de piaţă iar decizia de administrare a terapiei este distinctă de decizia includerii pacientului în studiu, deci în absenţa unor norme sau metode adiţionale de diagnostic și monitorizare pe traseu.

Măsurile de protejare a sănătăţii participanţilor prevăd norme standard, precum:- evitarea trialurilor repetitive fără o motivaţie expresă, atât pe oameni cât şi pe

animale (menţiunile aplicative sunt iterate şi în Directiva 2001/83/CE de instituire a unui cod comunitar al medicamentelor);

- armonizarea cerinţelor de natură tehnico-organizatorică şi de marketing în scopul utilizării optime a noilor produse medicinale (International Conference on Harmonization, ICH);

- monitorizarea tuturor reacţiilor neconforme cu excepţia celor nominalizate prin obiective în broşura investigatorului (forme de manifestare);

- funcţionarea reactivă a comitetelor de etică a cercetării (cu experienţă în domeniu); - crearea unei baze de date certă, agregată ştiinţific la care să aibă acces toate statele

sau colectivele participante în condiţiile respectării normelor de confidenţialitate.Cadrul legislativ naţional este foarte bine configurat. Printre normele în domeniu

putem enumera legea privind buna practică în cercetare [III, 11] și legea pentru protecţia animalelor folosite în scopuri ştiinţifice sau în alte scopuri experimentale [III, 12], ambele coroborate cu legea privind drepturile pacientului [III, 8] şi legea privind protecţia datelor personale [III, 13], codurile deontologice (anexa 1, 2, 3) şi toate ordinile, precizările şi regulile de bună practică în studiul clinic.

Reglementările Agenţiei Naţionale a Medicamentului, prin Ordinul MS nr. 903 şi 904 din 2006, transpun normele europene cunoscute (2001/20/CE, 2005/20/CE), adoptate de țara noastră. „Regulile de bună practică în studiul clinic constituie un ansamblu de cerinţe de calitate în domeniile etic şi ştiinţific, recunoscute pe plan internaţional, care trebuie respectate în cursul planificării, execuţiei, înregistrării şi raportării studiilor clinice la om. Respectarea acestor reguli garantează protejarea drepturilor, siguranţei şi confortului participanţilor la studii clinice, precum şi credibilitatea rezultatelor studiilor clinice” (Ordinul MS nr. 904/2006).

Toate normele legislative adoptate sunt consonante celor din UE, urmărind în sinteză reglementarea și implementarea următoarelor principii aferente ariei cercetării sau condiției participantului:

- respectul desăvârşit faţă de fiinţa umană (autonomie, consimţământ, beneficiu, justiţie);

- protecţia nelimitată pe timpul studiului clinic (evaluarea corectă a riscurilor asumate prin observare sau mijloace obiectivate de laborator, teste și analize);

- dreptul de a se retrage din studiu fără motivare în orice moment/fază a experimentelor;

- protecţia animalelor utilizate în cercetare prin limitarea durerii, admiterea nivelului minim de suferinţă provocată, utilizarea analgezicelor şi a speciilor cu sensibilitate neuro-fiziologică redusă (procedurile traumatizante se vor desfăşura numai în absenţa altor posibilităţi), justificarea strictă a efectivului şi reducerea numărului de animale incluse;

- protecţia mediului înconjurător pe întreg parcursul studiului;

69


- utilizarea integrală a normelor de bună practică (corecta gestionare a datelor rezultate, evitarea înlocuirii sau reconfigurării celor nedorite, interpretarea distorsionată, defazată sau deformarea în orice fel a concluziilor);

- confirmarea validităţii ştiinţifice şi etice a cercetării; - verificarea periodică, inclusiv la finalul cercetărilor a rezultatelor obținute de către

inspectorii autorității naționale a medicamentului pe baza unei informări prealabile care să le permită accesul necondiţionat la datele ce vor sta la baza aprecierilor/evaluărilor motivate;

- sancţionarea de la conduita normativă a practicilor păguboase cercetării (conflictele de interese, corecta utilizare a fondurilor alocate, absenţa obiectivităţii în evaluarea rezultatelor muncii membrilor echipei, informarea eronată asupra studiului precum şi lipsa informării colectivului, acordarea drepturilor băneşti, materiale sau profesionale cuvenite);

- confidenţialitatea specifică aplicabilă cercetării medicale: normele legale utilizate, respectarea drepturilor bolnavilor psihici, de HIV/SIDA şi evitarea riscului marginalizării personalului pe criteriul nivelului scăzut de educaţie medicală;

- sancţionarea corelativă a abaterilor produse: informarea persoanei în cauză cu privire la faptele incriminate, probele existente, temeinicia lor, data începerii anchetei, durata şi posibilităţile de contestare, termenele de soluţionare şi instituţia competentă cu mandat;

- tipurile de sancţiuni aplicabile speței ce pot fi de natură organizatorică, înlăturarea persoanei din echipa de cercetare, înlocuirea responsabilului de proiect, reevaluarea publicațiilor aferente cercetării precum şi cele disciplinare, aplicabile cu avertisment, mustrare scrisă, retrogradarea/suspendarea din funcţie, concedierea, etc., dacă faptele confirmate nu încalcă legea penală;

- evaluarea proiectelor de cercetare se realizează de către comisiile de etică instituţionale sau de către comisia naţională de etică a cercetării ştiinţifice, dezvoltării tehnologice şi inovării.

Într-un perimetru de cercetare restricţionat după normele prezentate, drepturile, siguranţa şi starea de bine a participanţilor, inclusiv protecția mediului pot fi asigurate în mod real iar rezultatele studiului rămân credibile, neviciate.

7.3 Cercetarea ştiinţifică pe subiecţi umani Într-o lume dialectică cu o dinamică greu controlabilă, sensurile şi direcțiile în care

aceasta se îndreaptă sunt dificil sau uneori imposibil de intuit. Dar nimic din această dezvoltare nu influențează mai mult decât evoluția cunoașterii umane. În ipoteza că știința este călăuzită prioritar de utilitate şi eficacitate, întreaga istorie a evoluţiei societăţii umane a confirmat că aceasta poate produce sau poate crea conflicte de conștiință.

La respectivele provocări în care știința se regăseşte frecvent echidistantă anumitor reguli morale dar şi a normelor juridice, trebuiesc instituite principii cu valoare de normă. În absenţa unor proceduri universal valabile, indiferent de configurarea dată, cercetarea medicală implică anumite riscuri (fizice, sociale, psihologice, emoţionale şi financiare pentru avantaje deseori modice) rezervate instituțiilor sau subiecţilor incluşi programului. Indiferent de calea urmată, marele beneficiar al cercetării rămâne societatea, medicina aplicată, specialistul cercetător și subiecţii participanţi.

Raportul Belmont redactat în SUA, adoptat de Comunitatea Europeană, materializează „Principiile etice” şi apoi detaliază „ghidurile” pentru protecţia subiecţilor umani ai cercetării. Definind limitele dintre practică şi cercetare, raportul enunţă normele procedurale, metodologia şi aplicaţiile potențiale ce decurg din acestea [IV, 4]. Din motive lesne de apreciat, experimentele pot fi conduse exclusiv de personal cu calificare ştiinţifică şi includ de regulă următoarele domenii specifice sau activităţi distincte în sănătate:

- studierea consecinţelor unor măsuri preventive sau curative pentru anumite orizonturi temporale, aplicate comunităţii, unui grup profesional sau etnic;

70


- cercetarea proceselor fiziologice, biochimice sau patologice, inclusiv reacţia la o anumită intervenţie prin manifestări fizice, chimice și psihologice, receptate în cazul unor subiecţi sănătoşi;

- evaluarea diferențelor răspunsului pentru anumite terapii în cazul pacienţilor cu afecţiuni confirmate, cert încadrate medical;

- testarea comportamentului uman asociat unor anume stări, situații sau ipostaze standardizate;

- identificarea tipologiilor de diagnostic, profilactice sau terapeutice, bazate pe ipotezele variaţiei biologiei individuale în cazul persoanelor sau grupurilor de persoane selectate pe criterii nominalizate în scopul depistării unor terapii unitare.

Ingineria genetică şi biotehnologia sunt atent monitorizate de specialiști, de lumea medicală, de societate în general, conform reglementărilor din „Convenţia asupra drepturilor omului şi biomedicină”, elaborată de Consiliul Europei. Acestea sunt consonante ,,Convenţiei de interzicere a clonării fiinţelor umane”, a normelor din „Protocolul adiţional referitor la cercetarea biomedicală” şi „Convenţia în interesul biotehnologiei şi geneticii”. Rămân valabile ca fundament normativ fără a-şi pierde cu nimic din importanţă, „Declaraţia de la Helsinki” şi „Ghidurile Etice Internaţionale de bună practică clinică şi pentru cercetarea biomedicală” cu subiecţi umani.

Preocupările OMS în domeniul bioeticii au permis editarea unui „Ghid de Etică Internaţională pentru cercetarea biomedicală asupra fiinţelor umane”, Geneva - 1993, apreciat drept un document fundamental de maximă substanţă pe aria problemelor consimţământului informat şi de siguranţă a pacienţilor ce fac obiectul includerii în cercetările medicale. Aceste proceduri au urmărit definirea unitară a politicilor continentale şi naţionale (componenta doctrinară) în referinţă la etica cercetării pe subiecţi umani, cu păstrarea specificului cultural şi la nivelul posibilităţilor economice ale ţărilor cu resurse limitate (cercetarea tematică, punctuală), stimulând abordarea studiilor transnaţionale pentru redactarea de GCP-uri (Good Clinical Practice), aplicate mai ales în Europa, SUA şi Japonia.

Componenta farmaceutică a cercetărilor a fost reglementată de normele ICH („International Conference on harmonization of thechnical requirements for registration of pharmaceuticals for human use”, respectiv „Conferinţa Internaţională de armonizare a cerinţelor tehnice de înregistrare a produselor farmaceutice destinate uzului uman”, 1996) care a difuzat un set de tehnici riguroase de urmat ce acoperă toate procedurile virtuale precum şi cele specifice cercetării practice de laborator. În acelaşi scop, Parlamentul European a emis Directiva nr. 2001/20/EC (sus menționată), cu privire la ,,implementarea bunei practici clinice” pentru cercetările care urmăresc testarea produselor farmaceutice destinate uzului uman. Ulterior, o nouă directivă, cunoscută sub nr. 2005/28/EC va insera principiile şi ghidurile detaliate ale GCP-urilor în cercetarea substanțelor dar şi a condiţiilor de autorizare a producerii, distribuţiei, desfacerii sau importării acestor produse. Acelaşi document cuprinde şi prevederi specifice studiilor epidemiologice, condiţiile legale de clonare, normele adresate protecţiei şi conservării demnităţii umane a persoanelor cu dezordini mentale, în special, dar şi a celor ce pot fi plasate involuntar în instituţii psihiatrice.

Comitetele de etică (independente de echipa de cercetare), analizează şi acordă avizele ce se impun pentru fiecare studiu în parte. Avizele se obţin înainte de începerea activităților efective de cercetare iar monitorizarea se realizează pe tot parcursul derulării lor. În cazul studiilor cu sponsori străini, protocolul se depune în ţara de origine a sponsorului pentru ca exigenţele să fie conforme respectivelor criterii.

Etica cercetării asupra subiecţilor umani presupune îndeplinirea consonantă, minimală a următoarelor standarde procedurale:

a.) – responsabilitate în selecţie şi protecţie. Cercetarea nu va afecta în nici un fel integritatea umană, deci nonmaleficienţa va fi anticipată la un nivel rezonabil. Beneficiarul

71


cercetării trebuie să-şi asume pe deplin responsabilitatea faptică de menţinere a stării de bine a subiecţilor selectați iar activităţile de revizuire a cercetării şi codul de conduită adoptat vor asigura şi garanta riguros, etapizat, toate măsurile de protecție ce se impun.

În ipoteza că alegerea subiecţilor a urmat drumul logic, atunci procedurile de selectare sunt corect aplicate pe cele două arii distincte, social și individual. Normele urmăresc de regulă subiecţii în ordinea preferinţei științifice (adulţii, înaintea copiilor, persoanele sănătoase, înaintea celor cu afecțiuni, etc.) sau ale unor restricţionări tematice (persoane instituţionalizate, infirmi, prizonieri, deținuți).

Dacă criteriile individuale presupun accederea cu prioritate a categoriilor negrevate (persoane care beneficiază de condiţii normale de viață, nu au dobândit infirmităţi), excepţie făcând situaţiile în care cercetarea vizează tocmai respectivul eşantion, chiar defavorizat, criteriile sociale urmăresc de regulă comportamentul de grup, frecvent nediferențiat.

Riscul unei selecţii incorecte poate fi favorizat de disponibilitatea mai accentuată a unor categorii (minorităţi rasiale, etnice, persoane dezavantajate economic, cu diverse afecţiuni, disperate material sau cele instituţionalizate), în relația cu studiul, caz în care trebuiesc excluse din cercetare sau protejate prin includerea abuzivă, datorată uşurinţei manipulării în sensul confirmării sau al excluderii fără temeinicie a ipotezei de lucru.

Cercetarea pe subiecţii minori şi în cazul bolnavilor psihici se face după ce s-au încheiat toate testele obligatorii pe persoane valide, competente sau dacă acestea nu se pot face pe adulţi şi urmăresc dobândirea de date şi informaţii relevante sănătăţii copiilor sau persoanelor cu dezabilităţi. Studiul se derulează strict în condiţiile respectării deciziei acestora (pe cât este posibil) şi al acceptului scris al părintelui (reprezentantului legal).

Studiile ce privesc femeile de vârstă reproductivă sau cele însărcinate constituie frecvent priorităţi generate de specificitatea terapeutică necesară acestor „tipuri populaţionale”. Includerea în eşantioanele de studiu se face cu mult discernământ, prin voluntariat, de regulă pe baza unei analize temeinice pentru evitarea posibilelor disfuncţii de natură legală (norme protective, cutume), cele religioase (interdicții confesionale) și mai ales, cele medicale (metodele contraceptive, riscurile asupra fătului).

Pentru a asigura o protecţie adecvată documentar, testele clinice vor fi concepute şi desfăşurate în complianţă cu toate legile şi regulamentele în vigoare. Beneficiarul cercetărilor va adera necondiţionat la principiile de etică unanim recunoscute, respectiv: Codul de la Nürnberg [IV, 3], Raportul Belmont [IV, 2], Declaraţia de la Helsinki [III, 4], ultima versiune cuprinzând şi modificările adoptate la Washington (2002, CIOMS). Acestea vor fi asociate precizărilor redactate de „The Council for International Organisations of Medical Sciences”, care a elaborat „International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects”, respectiv „Îndrumările etice pentru cercetarea biomedicală care implică subiecţi umani”-CIOMS [IV, 2, a ,b] şi „International Conference on Harmonization Good Clinical Practice”-ICHGCP, „Îndrumările conferinţei internaţionale privind armonizarea bunelor practici clinice” [IV, 1], adoptate în „…interesul şi binele ființei umane care trebuie să primeze asupra interesului unic al societăţii sau al științei”.

b.) - obţinerea prealabilă a consimţământului informat. Reprezintă decizia unei persoane competente de a participa la o cercetare după ce a primit toate informaţiile necesare, le-a înţeles, le-a analizat şi a convenit în acest sens „fără a fi supus coerciţiei, influenței, inducţiei sau intimidării” (CIOMS, 2001). Altfel spus, competenţa reprezintă capacitatea umană de a îndeplini o anumită sarcină în strânsă legătură cu capacitatea de a înţelege informaţia, de a o procesa şi implicit de a lua în timp rezonabil, voluntar decizia optimă.

Informarea asociată unui studiu trebuie să însumeze cumulativ mai multe condiţii şi calităţi în referinţă la tipul, obiectivele şi durata cercetării, responsabilii de proiect, riscuri şi beneficii, descrierea procedurilor/activităților de urmat, etape, durată, mecanisme de protejare a confidenţialităţii datelor, gestiunea datelor personale, nivelul complexităţii şi a pericolului,

72


repararea prejudiciilor, recompense, accesul la beneficii (distinct: personal participant, colectiv de cercetare, sponsori), etc. Participarea la un studiu clinic sau experimental uman are loc pe criterii de voluntariat, respectându-se condiţia expresă că subiectul a înţeles pe deplin conţinutul şi implicaţiile acceptului [IV, 2, a ,b].

Recompensarea participanţilor poate îmbrăca mai multe forme, începând de la plata costurilor de transport, cheltuieli ocazionate de hrană şi îmbrăcăminte, medicamente şi servicii medicale gratuite, plata timpului deferit cercetării, dar fără excederea anumitor niveluri care să determine cointeresarea din aceste motive. Cuantumul plăţilor este o activitate distinctă care se proiectează, se avizează motivat și se aprobă de regulă nominal de către comisia de etică în cadrul evaluării documentaţiei studiului.

Printre informaţiile esenţiale, materializate documentar sunt şi datele despre sponsori (surse de finanţare), standarde şi grad de implicare a investigatorilor, destinaţia eşantioanelor biologice, mecanismele de protejare a confidenţialităţii şi de ce este considerat în calitate de subiect, potrivit pentru participare la respectivul studiu.

Indiferent de natura proiectului, există anumite limite în procesarea, difuzarea şi condiţionarea accesului la informaţii, determinate frecvent de specificul cercetărilor (ex.: tip placebo, psihologie comportamentală, tehnici și proceduri terapeutice) pentru care participanţii au fost asigurați că nu există riscuri, acceptând specificitatea. Gradul de înţelegere şi de procesare diferenţiată a informaţiei poate modifica standardele de calitate sau acurateţea deciziei subiecţilor. Incertitudinea poate avea ca geneză cantitatea, tipul şi nivelul informaţiilor (insuficiente/în excedent/rezonabile), modul de comunicare, preconcepţii, sau în mod evident, lipsa motivaţiei.

Capacitatea persoanei de a hotărî liber, explicit şi imperativ, defineşte decizia voluntară. Principalele forme de viciere a deciziei întâlnite în practica curentă sunt constrângerea şi manipularea cu toate formele specifice sau particulare cunoscute. Consimţământul va fi materializat într-un formular tipizat, inclusiv dreptul subiectului de a se retrage în orice moment, necondiţionat în cazul producerii unor evenimente adverse, imprevizibile şi nemaiîntâlnite până atunci în derularea cercetării [IV, 2, a ,b]. Reglementarea în esența ei trebuie înțeleasă ca o libertate efectivă, iar consimţământul dat pentru efectuarea unei intervenții se poate modifica în timp şi nu poate fi folosit ulterior împotriva acelei persoane. Consimţământul este o cerinţă esenţială pentru desfășurarea cercetării într-un cadru etic adecvat, accept care se poate actualiza integral sau secvențial pe tot parcursul studiului în raport cu factorii de influență care intervin (elemente noi de impact, decizia participanţilor).

Exprimarea consimțământului pentru efectuarea unei intervenții în domeniul sănătăţii trebuie să îndeplinească criteriile din „Raportul explicativ” la Convenție, respectiv „…termenul intervenție trebuie înțeles într-un sens larg; el acoperă toate actele medicale şi în special intervențiile efectuate în scopul prevenirii, diagnosticării, tratării, reabilitării sau…în contextul unei cercetări…”.

Incompetenţa juridico-medicală presupune o gamă largă de persoane, printre care sunt nominalizați cei ce nu înţeleg informaţia din lipsă de capacitate, care nu-şi pot exprima voinţa, toate persoanele incapabile de a lua o decizie coerentă şi de a o explica. În cazul lor, o terţă persoană care îndeplinește condiția de reprezentant legal îşi va da acordul sau nu, acţionând în interesul binelui subiectului. Se subînțelege că aceasta cunoaște pe deplin situaţia concretă a persoanei incompetente şi decide nemijlocit în acest scop.

National Bioethics Advisory Commission din SUA a redactat standarde de competenţă (înalte, medii, reduse) pentru bolnavii psihici, diferențiate în raport cu gradul de implicare, înţelegere şi nivelul lor de participare. În cazul limitării severe a capacităţii de înţelegere prin imaturitate, dezabilitate mentală (nou născuţi, copii, handicapaţi neuropsihic, bolnavi terminali, comatoşi, etc.) se vor aplica măsuri de determinare specială.

73


Normele europene la care a aderat şi ţara noastră reglementează în mod explicit, imperativ aceste situații de excepție ce urmăresc persoanele lipsite de capacitatea de a consimți, a celor care suferă de o tulburare mintală, a situațiilor de urgenţă când nu se poate obține un consimțământ adecvat sau a dorințelor exprimate anterior de către un pacient care în momentul declanșării cercetării nu poate să-și mai exprime voinţa.

Anticipat sau în derularea cercetărilor, obiecţiile şi reacţiile de refuz, exprimate verbal sau gestual vor fi respectate, cu excepţia situaţiilor cert dovedite că cercetarea în cauză le oferă un tratament, o alternativă viabilă care în altă ipostază nu este posibilă.

Pentru situaţiile de extrem în care este imposibil de obţinut consimţământul informat, inclusiv din partea terţei persoane (reprezentantul legal) şi nu există nici un suport juridic minimal permisiv (diverse forme legatare), elaborate la o dată anterioară, cercetarea se va efectua numai dacă starea fizică sau mentală a subiectului este o caracteristică necesară derulării experimentului. Motivul particular, explicit dovedit clinic pentru includerea în studiu al subiecţilor incapabili trebuie materializat în protocol pentru a fi supus atenţiei şi aprobării comitetului de etică, inclusiv obligativitatea obţinerii consimţământului de a continua studiul imediat ce subiectul va deveni competent sau după ce persoana autorizată legal poate interveni.

Uneori se procedează la nedezvăluirea sau dezvăluirea parţială în cadrul studiilor a unor date în relaţia cu pacienţii-subiecţi, tocmai în sprijinul atingerii obiectivelor cercetării, frecvent cu acordul anticipat al acestora. Dar numai dacă nu există riscuri majore sau acestea cu certitudine, în mod real, nu prezintă nici un pericol.

În concluzie, consimțământul va fi în mod obligatoriu voluntar, obţinut în lipsa exercitării coerciţiei sau a unor influenţe injuste. Absenţa coerciţiei presupune excluderea oricăror forme de ameninţare, recompense condiţionate, excesive (la care pacientul nu poate opune rezistenţă), respectiv, inadecvate, nemeritate, improprii sau a altor mijloace şi forme adjuvante. Va fi exclus abuzul exercitat de pe poziţii autoritare, de comandă, în special prin sugerarea unor sancţiuni potenţiale sau nemijlocite asupra sa și a membrilor familiei. Dacă subiectul se află într-o relaţie de dependenţă cu medicul sau acesta este susceptibil de a ceda la anumite presiuni, cererea consimţământului va fi iniţiată de un medic bine informat, independent de cercetarea în cauză, independent relaţional în raport cu orice persoană sau organism implicat în studiu.

c.) – confidenţialitatea programului de cercetare. Presupune măsuri concrete de asigurare a secretului profesional pe timpul desfășurării activităţilor nemijlocite, prin:

- pregătirea adecvată a documentelor şi instruirea personalului participant;- obţinerea declaraţiilor de independenţă şi de confidenţialitate;- implementarea faptică a măsurilor de securitate la nivelul suportului logistic;- fiabilitatea mecanismelor de asigurare a secretului profesional;- informarea personalului participant asupra acestor măsuri şi asigurarea de garanţii;- securizarea tehno-informatică (parole calculator, instituirea posturilor de lucru IT,

definirea nivelurilor de acces, transmiterea securizată a datelor prin poștă, fax, e-mail, telefon, precizarea modalităţilor de lucru cu autorităţile competente) şi de utilizare a spaţiilor de lucru (cabinete, birouri, laboratoare, etc.), pe timpul, cât şi postum după finalizarea cercetărilor şi concluzionarea rezultatelor.

d.) - evaluarea riscurilor şi a beneficiilor. Rezultatele prezumate încă din faza documentară a studiului trebuie să urmărească binele societăţii, beneficiu care este imposibil de obţinut prin alte mijloace şi care nu poate fi aleatoriu în producerea lui.

Proiectul trebuie să conţină definirea riscurilor în formele şi la nivelul de anticipare permis de configuraţia studiului, după gradul de dificultate şi de noutate. Nici un experiment nu trebuie derulat dacă este susceptibil de consecințe majore grave, precum decesul, îmbolnăvirea sau dezabilitatea, astfel că riscul nu trebuie să depăşească importanţa cotidiană

74


a problemei studiate. Procedurile cu scop de diagnostic, terapeutic sau cele preventiv aplicate subiecţilor trebuie să atingă cel puţin parametrii confirmați cu ai procedurilor standard utilizați în practică. Creșterea graduală a riscurilor nu trebuie să depăşească valorile permisive cunoscute sau anticipate pe bază probatorie.

Riscul, după caz, poate avea prevăzute modalităţi adecvate de protecţie a participanţilor, de identificare, control şi intervenţie în toate ipotezele şi ipostazele de lucru. Riscul poate îmbrăca următoarele forme:

- de nivel minim, mediu sau major, raportat corespunzător evenimentelor zilnice cu care se confruntă o persoană;

- de profil medical, familial sau profesional, după elementele configurative, spaţiul de referinţă, mediul de raportare sau configurare, etc.

Condiția fundamentală, justificativă a fiecărui studiu desfășurat este de a maximiza avantajele în condiţiile minimizării tuturor riscurilor ce pot fi anticipate, urmărindu-se efecte:

- nemijlocit terapeutice, cu acțiune directă asupra stării de sănătate a subiecţilor;- conjunct terapeutice, când modificările au acționat pozitiv, prioritar asupra factorilor

adjuvanţi, complementari terapiei (monitorizarea stadială a bolii, condiţiile de spitalizare);- direct non-terapeutice, prin diminuarea cheltuielilor aferente studiului (materiale,

financiare, profesionale);- indirect non-terapeutice, urmărind îmbunătăţirea cunoştinţelor conexe proprii altor

patologii.Această problematică incumbă uneori o notă de incertitudine la nivelul factorilor de

bază decidenți. Dacă riscul este înţeles în general ca probabilitatea apariţiei unui efect agresiv, perturbator, deci nedorit, formulat frecvent ambiguu, beneficiul se referă la dobândirea unei valori concrete, are o legătură certă cu starea de bine și exprimă de regulă o certitudine sau cel puţin o probabilitate majoră folositoare ce se poate împlini.

Evaluarea riscului asumat urmăreşte cuantificarea probabilităţii, inclusiv a mărimii răului ce se poate produce, comparativ cu dimensiunea beneficiilor anticipate. Rezultatul prognozabil al beneficiului cercetării trebuie să se situeze permanent în ascendentul sumei riscurilor. Participanţii care suferă de anumite afecţiuni legate de obiectul cercetării au dreptul la tratament medical gratuit, inclusiv la compensaţii sau despăgubiri dacă s-au produs traume sau au dobândit un eventual handicap. În cazul decesului, urmaşii de drept beneficiază de despăgubirile aferente succesiunii legale. Analiza sistematică, obiectivă a riscurilor şi beneficiilor este efectuată de către organismul mandatat cu evaluarea cercetării în temeiul anticipării corectitudinii informaţiilor acumulate despre toate aspectele cercetării şi a cuantificării alternativelor posibile.

Responsabilul echipei de cercetare trebuie să examineze stadial raportul risc/beneficiu, analizând inclusiv posibilitatea abţinerii de la inițierea sau derularea studiului în baza unor informaţii iniţiale, de traseu, aplicate sistematic şi cuprinzător. Dacă se conturează suspiciuni sau anumite îndoieli, se constituie un comitet de revizie care determină nivelul riscului însumat precum şi justeţea expunerii subiecţilor la riscurile potenţiale următoare. Pe cale de consecinţă, cercetarea va fi continuată numai dacă importanţa obiectivelor accede riscurilor, inclusiv sarcinilor suplimentare ce pot interveni.

Cercetarea pe populaţii cu resurse limitate se poate derula în condiţiile accesului nelimitat la avantajele pe care le generează studiul, cu aplicabilitate nemijlocită la nivelul personalului participant precum şi a populaţiei aparţinătoare în măsura în care anumite riscuri au putut fi distribuite echitabil la nivelul acesteia. Excluderea anumitor persoane/grupuri nu este permisă sau trebuie justificată temeinic. Altruismul nu reprezintă constant caracteristica comportamentului uman, fapt ce impune clarificarea acestor aspecte sub raportul aşteptărilor, posibilităţilor efective de împlinire, inclusiv de cuantificare a nivelului optim al recompensei care să nu reprezinte motivul de fond al participării.

75


Metodele utilizate pentru aprecierea proiectelor de cercetare (cantitative/calitative) sunt rareori adecvate, general aplicabile şi unanim acceptate. Orice analiză trebuie să fie riguroasă, cât mai exactă şi puţin susceptibilă de evaluări greşite, dezinformare, raţiuni sau stări conflictuale, cuprinzând de regulă următoarele activităţi:

- determinarea validităţii ipotezei de lucru la tema de cercetare selectată;- cuantificarea naturii, formelor de manifestare, probabilitatea şi mărimea riscurilor;- configurarea metodei de evaluare sau calcul a riscului (explicită, aplicabilă temei),

evitând termeni şi tehnici de lucru incerți sau ambigui; - reducerea riscurilor la parametrii necesari atingerii obiectivelor cercetării, luând în

calcul, pe cât posibil, căi şi procedee conjuncte, alternative;- dimensionarea beneficiilor/riscurilor şi al eficienţei tehnicilor nou aplicate

comparativ cu cele mai bune metode de profilaxie, diagnostic şi tratament;- înregistrarea şi publicarea fidelă a informaţiilor derivate sau rezultate din cercetare; - consemnarea ierarhizată a riscurilor şi beneficiilor în dosarul cercetării, etc.Atunci când cercetarea și practica aferentă se desfăşoară împreună, studiul poate

urmări inclusiv scopul de a evalua eficacitatea şi siguranţa unui tratament. Dacă se conturează anumite riscuri, se aplică de îndată principiul reviziei cercetării pentru protejarea subiecţilor umani. Deşi cuantificarea beneficienţei este o obligaţie ce aparţine nemijlocit obiectivelor fundamentale ale cercetării, aceasta vizează toate situaţiile favorabile, raportată la riscurile implicite şi a celor în care beneficiul prezumat trebuie abandonat din cauza nivelului devenit inacceptabil. În fapt, cercetarea bio-umană trebuie diferenţiată categoric de practica medicală cunoscută (terapia individului), iar aceasta de sănătatea publică (a comunităţii).

e.) – justiţie, echitate şi dreptate. Presupune asigurarea fiecărui subiect, parte egală pentru participarea la experiment (justeţe distributivă). Contribuția este cuantificată de regulă valoric după efortul individual depus, după nivelul de risc acceptat şi a meritului probat pe parcursul derulării experimentelor. Diferenţierile sau diminuările sunt permise numai temeinic justificat în cazul subiecţilor cu statut vulnerabil. Interesul personal corect dimensionat are atât relevanţă materială (avantaje financiare), familială (pentru membrii familiei, rude, instituţia aparţinătoare) cât şi de natură subtilă (precum recunoașterea meritată a valorii profesionale, ştiinţifice, etc.).

Nedreptatea poate apare atunci când un beneficiu, rezultat pe parcursul sau după derularea unui program de cercetare științifică la care o persoană ar avea dreptul prin protocolul încheiat sau din alte considerente anterior stabilite, îi este refuzat fără un motiv întemeiat sau atunci când în mod injust unei persoane i se impune o nouă obligaţie.

Publicarea rezultatelor se face prin respectarea rigorilor de corectitudine iar cele aparținând cercetărilor neetice, inclusiv beneficiile de orice natură sunt interzise iar în anumite cazuri, sancționate.

Conflictul de interese este cunoscut drept incompatibilitatea unei persoane care poate avea un interes nemijlocit, evident confirmat, prin care se pot modifica rezultatele cercetărilor şi implicit concluziile aferente, stabilite de regulă în temeiul unor legături de cauzalitate.

Soluționarea conflictelor de interese se poate realiza practic în mai multe moduri:- sinceritate, în relaţia cu membrii colectivului implicat în cercetare, dezvăluind

realitatea şi renunţând la interesele personale (ex., demisia);- renunţarea la evaluarea proiectului sau la poziţia de autoritate deţinută (șef colectiv);- identificarea și nominalizarea tuturor surselor de finanţare, etc. f.) - condiţiile de suspendare/întrerupere a studiului. Sunt instituite măsuri de

siguranţă când se apreciază că programul de cercetare poate compromite starea de sănătate a subiecților. Acestea vor fi aplicate de către responsabil indiferent de situaţie pentru protecția pacienţilor incluși şi a voluntarilor care iau parte la testele clinice, concomitent cu menţinerea celor mai înalte standarde etice, ştiinţifice şi clinice în cazul obiectivelor iniţiate de studiu.

76


Cercetarea poate fi întreruptă în orice fază prin decizia pacientului dacă apreciază că-i este imposibil din rațiuni fizice sau mentale să o continue, dar şi de către cercetător în consonanţă cu interesele subiectului dacă experimentul presupune lezarea sau îl pune în pericol. Lipsa respectului presupune repudierea în orice formă a deliberării corecte şi în consecinţă, refuzarea libertăţii de acţiune a persoanei aflate în dificultate, inclusiv modificarea sau ascunderea informaţiilor necesare luării unei decizii juste.

Politicile şi procedurile utilizate la desfăşurarea cercetărilor sunt revizuite periodic pentru a se adapta complexităţii în creştere a testelor clinice. De regulă, instituţiile de cercetare adoptă proceduri interne detaliate pentru conceperea, desfăşurarea şi urmărirea etică la standarde nominale a studiilor. Aceste proceduri trebuie să demonstreze respectul nemijlocit pentru sănătatea, bunăstarea şi siguranţa participanţilor ca şi pentru cultura, legile şi reglementările din ţările în care sunt desfăşurate. Sistemul de siguranţă trebuie să fie funcţional, fiabil, simplu de monitorizat şi revizuit care să permită utilizarea adecvată a datelor, atât pe perioada desfăşurări testelor, cât şi în cea ulterioară, de utilizare a datelor.

g.) - publicarea rezultatelor cercetării. Indiferent de natura rezultatelor configurate în raport cu cele scontate, evaluarea concluziilor cercetării va face obiectul unei activităţi de analiză detaliată, urmată de prezentări, articole în publicaţii de profil sau lucrări de specialitate. La sfârşitul fiecărei emisii ştiinţifice se poate preciza contribuţia efectivă a personalului angajat în cercetare (cantitativ/calitativ/procentual, timpul real afectat pentru proiectarea cercetării, concepţie/ipoteze de lucru, execuţie/proceduri standardizate, culegerea datelor/sistematizare, prelucrare statistică/redactarea concluziilor, ș.a.).

Uneori, valorificarea rezultatelor cercetării ca etapă finală a studiului poate pune în evidenţă comportamente neadecvate, urmate de fraudă ştiinţifică (plagiat) sau fals (utilizarea unor date fictive, parțial compuse sau eronate, administrate cu scop deliberat). Consecinţele negative produse, aduc deservicii majore specialistului prin sancţiunile profesionale pe care le poate primi, precum şi cele aferente neîncrederii în raport cu cercetarea ştiinţifică, lipsa de respect colegial şi nu în ultimul rând, al irosirii resurselor utilizate.

La finalizarea cercetării, fiecărui participant trebuie să i se asigure accesul deplin la metodele cele mai eficiente de profilaxie, diagnostic şi tratament identificate/confirmate prin derularea cercetării (Asociaţia Medicală Mondială, 2002). De aceea, prin „Protocolul de studiu” se va menționa cadrul general şi cel specific de accesare a achiziţiilor terapeutice după finalizarea cercetării, astfel încât comitetul de etică competent să poată examina aceste prevederi.

Etica cercetării asupra animalelor. Contribuţia animalelor de laborator la elucidarea mecanismelor bolilor umane şi la conceperea unor terapii eficiente prezintă o importanţă deosebită. Nevoia unor tratamente preventive şi de control, mai ales în cazul afecţiunilor necomunicabile sau a bolilor endemice este într-o continuă creştere. Această realitate antrenează fără echivoc, creşterea importanţei animalelor compatibile ce sunt incluse experienţelor de laborator în efective din ce în ce mai mari.

Utilizarea animalelor în scopul cercetării comportamentale, patologice, toxicologice şi terapeutice în beneficiul cercetării umane şi veterinare presupune împlinirea aceluiaşi principiu universal valabil de conservare a stării de bine. Orice experiment se va desfăşura cu grija necesară protejării mediului iar fiecare temă va fi clar formulată, structurată şi detaliată, astfel încât designul studiului şi modul de derulare a fiecărui procedeu să nu creeze denaturări sau suspiciuni.

Conduita în cercetarea biomedicală care implică animale a fost reglementată în mod unitar în concordanţă cu ghidurile ce urmăresc protecţia umană de către CIOMS, în temeiul consultărilor interdisciplinare, convenite internaţional din perioada 1982-1984 [IV, 2]. Respectivele norme au devenit obligatorii ca urmare a faptului că una dintre cerinţele majore ale cercetării medicale asupra fiinţelor umane impune ca fiecare medicament nou şi orice

77


dispozitiv medical inovator inclus terapiilor să fi fost experimentat pe un model animal și să fi demonstrat prezumţii rezonabile de siguranţă.

Principiile internaţionale de conduită elaborate de CIOMS [IV, 2] în cercetarea animală au la bază următoarele prevederi:

a.) – biologice, pentru vertebrate:- prevederi speciale în referinţă la achiziţionarea, transportul, adăpostirea, asigurarea

condiţiilor de mediu, nutriţia, îngrijirile veterinare şi modul de gestiune fizică a datelor;- norme legale de monitorizare a îngrijirilor şi utilizării animalelor în cadrul

experimentelor;- metode alternative de substituire a vertebratelor şi utilizarea microorganismelor (ex.:

preparatele „in vitro” de tipul fracţiunilor subcelulare, constituirea sistemelor celulare cu timp de viaţă scurt, utilizarea unor organe perfuzate, culturi de celule şi anumite organe, recurgerea la nevertebrate dacă este posibil sau embrioni de animale vertebrate) [I, 26];

b.) – biologice, pentru nevertebrate urmăresc creșterea ponderii în experimentele de laborator a acestor organisme şi implicit reducerea numărului de animale utilizate din raţiuni etice, financiare şi materiale;

c.) – alternativele complet nebiologice pot fi adoptate în cazul unor teme de cercetare pretabile (construcţia unor modele matematice de tipul structură-activitate în care proprietățile fizico-chimice ale substanţelor testate sau modelele computerizate ale proceselor biologice vizate sunt identice, similare, asociate sau cel puţin compatibile, neexistând risc sau marja de eroare a observațiilor înregistrate este acceptabilă).

Etica studiilor epidemiologice. Sunt reglementate de „Ghidurile internaţionale pentru revizia etică a studiilor epidemiologice” şi respectă procedural, etapele, normele şi principiile de bază ale bioeticii, ce se impun cunoscute şi adoptate în mod unitar.

7.4 Restricţie şi normă de control în etica cercetării ştiinţifice

Înţelegerea completitudinii organismului uman în ipostaza de „sănătos”, respectiv „bolnav” presupune cunoştinţe substanţiale ce pot fi dobândite prin studiu, observare şi mai ales prin activităţi specifice de analiză și apreciere. La nivel instituțional, nevoia controlului etic în cercetare a fost susținut şi impulsionat prin intermediul „Comitetului ad-hoc al experților în bioetică” (CAHBI), devenit ulterior „Comitetul director pentru bioetică” (CDBI). Urmare a activității desfășurate de aceste comitete au fost adoptate „Convenția Europeană pentru protecția drepturilor omului şi a demnităţii ființei umane faţă de aplicațiile biologiei şi medicinii”, Oviedo - 1997, Protocolul adițional la „Convenția referitoare la interzicerea clonării ființelor umane”, Paris - 1998, „Protocolul adițional la convenția privind transplantul de organe şi țesuturi de origine umană”, Strasbourg - 2002, „Declaraţia Universală asupra Genomului Uman şi a Drepturilor Omului”, UNESCO - 1997, „Declaraţia Universală asupra Bioeticii şi Drepturilor Omului”, UNESCO - 2005, ș.a. [III, 14-18].

Structural, normele de protecția drepturilor persoanelor incluse în cercetarea biomedicală sunt concepute concentric, au la mijloc o declaraţie sau convenție generală şi sunt urmate de un sistem radial, bazat pe reguli, principii, protocoale adiționale, referitoare la aspectele punctuale. Documentaţia integrală a protocolului de cercetare, redactată consonant tuturor prevederilor actelor normative incidente va fi prezentată ulterior pentru analiză, evaluare şi aprobare unui comitet de etică specializat, independent de entitatea științifică, cercetător, sponsor sau orice fel de influenţe. În ipoteza identificării unor interese sau independenţa cercetătorului naşte suspiciuni, proiectul va fi examinat de persoane neutre, echidistante, cu condiţia îndeplinirii competenţei şi a calificării necesare ariei de referință.

Transplantul de organe şi t ehnologia genetică sunt subscrise efectelor „Convenţiei asupra drepturilor omului şi biomedicină” elaborată de Consiliul Europei, ulterior completată cu „Interzicerea clonării fiinţelor umane” şi de „Protocolul adiţional referitor la cercetarea

78


biomedicală” iar Parlamentul European a adoptat Rezoluţia asociată, respectiv „Convenţia în interesul biotehnologiei şi geneticii” prin care se asigură unitatea sistemului european de protecţie a fiinţei umane.

Normele în domeniu, precum și literatura de specialitate etico-juridică distinge teoria tradițională în care persoana umană este titulară de drepturi şi obligații în intervalul naștere-moarte de concepţia liberală, extinsă, care afirmă că drepturile sunt dobândite de embrionul uman şi aparţin inclusiv persoanei decedate. În acest spațiu de referință, „Convenția europeană” privind drepturile omului a decis instituirea normelor de control specifice acordării drepturilor cuprinzătoare, dar prin restricționarea motivată a unor proceduri în domeniu, care interzic:

- alegerea sexului viitorului copil prin utilizarea tehnicilor de procreație asistată medical (excepție o fac cazurile de evitare a unei boli ereditare grave legate de sex);

- cercetarea pe embrioni umani „in vitro”;- prelevarea de organe sau țesuturi de la persoane decedate;- clonarea ființei umane, indiferent de justificările administrate nu prezintă excepţii.Convenția reglementează cu fermitate problematica consimțământului persoanei ce se

acordă expres și numai în scris în faţa unei instanțe în scopul prelevării de organe sau țesuturi. Consimțământul sub formă completă trebuie să fie întotdeauna prealabil intervenției.

Responsabilitatea faţă de viaţă. Trebuie să reprezinte scopul faptic, nemijlocit al cercetării medicale exercitată asupra fiinţei umane în integralitatea ei, urmărind concomitent, atât ameliorarea diagnosticului, a procedurilor profilactice şi terapeutice, cât şi înţelegerea etiologiei şi patologiei bolilor. Se poate aprecia fără echivoc că şi cele mai bune metode de profilaxie, terapie şi diagnostic sunt susceptibile de ameliorare continuă, dimensionate în termenii eficienţei, eficacității, accesibilităţii şi calităţii. Cercetarea în domeniul medical va urma strict principiile ştiinţifice şi normele legale adoptate de protecţia vieţii, se va sprijini pe consultarea literaturii ştiinţifice, pe toate sursele de informare pertinente şi pe rezultatele de laborator confirmate.

Sistemul european de protecție face diferențiere între regulile materiale cuprinse în „Convenții” şi „Protocoale”, necesitatea creării unui sistem structural adecvat şi cel al pregătirii unui lot de specialiști compatibili imperativelor viitoare asumate instituțional, bazate pe următoarele valori:

- prioritatea ființei umane în raport cu orice tipologie de cercetare;- cooperarea internațională adecvată urmărește progresele științifice ale medicinii şi

biologiei care să permită accesul echitabil la îngrijirile de sănătate; - respectarea obligațiilor profesionale şi a regulilor de conduită etică.

Întâietatea ființei umane este tratată cu atenție în toate normele europene, astfel:- exercitarea drepturilor şi dispozițiilor de protecție a persoanei nu sunt susceptibile

modificărilor (excepţie fac: siguranța cetățeanului, prevenirea infracțiunilor, ocrotirea sănătății publice sau protecția drepturilor şi libertăţilor colective);

- respectul deplin pentru viața privată şi de familie;- libertatea de gândire, acțiune, conștiință şi religie;- dreptul la exprimare, întrunire şi asociere medicală;- interzicerea discriminărilor motivate de patrimoniul genetic și genomul uman;- utilizarea adecvată a tehnicilor de procreație asistată medical; - acordul dat pentru efectuarea cercetărilor științifice;- protecția persoanelor donatoare (de la care sunt prelevate organe sau țesuturi în

scopul transplantării);- interzicerea câștigului financiar având ca sursă corpul uman.Observăm că textul „Convenţiei europene” reuşeşte să îmbine judicios normele de

drept cu dezideratele etice şi descoperirile ştiinţifice, concomitent cu asocierea

79


responsabilităţilor juristului, guvernantului, omului de știință şi a medicului în scopul producerii de soluţii adecvate la problemele cu care se confruntă şi se vor confrunta pe mai departe, individul, societatea şi umanitatea.

Respectarea principiilor fundamentale ale bioeticii care au edificat un „sistem universal de protecție” trebuie să reprezinte tocmai argumentul acestui demers. Cercetarea medicală implică și va prezenta frecvent riscuri rezervate preponderent subiecţilor incluși în program. Noile tendinţe în evaluarea principiilor eticii apreciază că participarea în calitate de subiect la o cercetare medicală ar trebui să fie parte componentă a datoriei societale. În acest cadru, fiecare individ are obligaţia de a se deveni util, concomitent cu dreptul de a primi ofranda „sacrificiilor” social-umane. Membri societăţii trebuie să accepte responsabilitatea, inclusiv riscurile participării oneste la promovarea sănătăţii comune, justificată de specificul „…fragilităţii corpului uman, invazivitatea cercetării, interrelaţionarea emoţională şi genetică, lipsa unei alternative adecvate şi unanimitatea în dorinţa de a beneficia de pe urma cunoştinţelor medicale…”, toate contribuind în fapt la crearea acestei „datorii de participare” concepută ca valoare universală de către Rosamond Rhodes [IV, 4].

7.5 Principalele structuri organizatorice din cercetarea ştiinţificăComisiile de etică a cercetării există în toată lumea unde se desfăşoară studii sau

cercetări medicale. Ele au apărut odată cu dezvoltarea preocupărilor în domeniu în scopul evitării abuzurilor, a studiilor neetice sau neconforme principiilor existenţiale, fundamental umane. În ţara noastră, comisiile de etică sunt organizate în cadrul unităților specializate de cercetare din coordonarea ministerului sănătății, la nivelul spitalelor zonale sau centrelor de sănătate publică, structuri parteneriale organizate în diferite forme, unități de învățământ superior cu preocupări în domeniu care desfășoară activităţi ce presupun analiza, evaluarea, aprobarea şi monitorizarea derulării studiilor. Prin intermediul lor sunt nominalizate comitete de lucru specializate care examinează toate documentele organizatorice inițiale precum și cele de traseu ce monitorizează efectele adverse produse asupra fiinţelor umane/animale, având competența de a aproba sau respinge designul şi metodologia de lucru la nivelul colectivelor bază, multicentrice, naţionale şi internaţionale.

Constituirea c omitetului de etică se face de regulă la solicitarea titularului instituţiei sau a comisiei de cercetare ştiinţifică care îl poate convoca de câte ori este nevoie şi poate fi revocat la dizolvarea/încetarea activității comisiei. Membrii comitetului pot fi realeşi sau înlocuiţi ori de câte ori acest lucru se impune. Calitatea de membru a comitetului nu poate fi delegată. Comitetul nu poate fi supus presiunilor sau influenţelor, în caz contrar, comitetul va sesiza comisia de etică.

Comitetele de etică ţin evidenţa cronologică pe protocoale a tuturor activităţilor desfășurate, documentelor de raportare, a celor examinate sau emise. În cazul nerespectării consonante a principiilor de etică a cercetărilor, studiile în cauză pot fi stopate dar numai în temeiul unor argumente, probe sau dovezi pertinente, confirmate pe bază de anchetă. Activitatea lor se desfășoară independent, fără interferenţe cu alte comisii de supraveghere sau control. Membrii comitetului se vor întruni periodic sau ad-hoc (auto-sesizare, deliberare în regim de urgenţă) și vor informa direct responsabilul proiectului şi membrii colectivului de cercetare ştiinţifică asupra rezultatelor şedinţelor de lucru, fără a deveni o verigă de frânare a procesului de cercetare.

Comitetul este compus din persoane abilitate în baza „curriculei ştiinţifice”, au manifestat un comportament moral în întreaga lor activitate și sunt plasate înafara oricărei suspiciuni sau antecedent de conduită neconformă principiilor etice din cercetare, exercitând de regulă următoarele atribuțiuni:

- monitorizează fiecare proiect de cercetare, inclusiv a celor studenţești şi a cadrelor didactice;

80


- evaluează publicaţiile exclusiv în spiritul respectării normelor și obligaţiilor etice;- apreciază literatura de specialitate sub orice formă de diseminare a cercetării pentru

identificarea studiilor care nu respectă codul de etică;- cuantifică gradul/standardele de respectare a codului de etică a cercetării; - redactează și supune aprecierii comisiei de etică, rezultatele evaluării pentru

promovarea documentelor întocmite, comisiilor de jurisdicţie competente;- formulează sugestii şi îndrumă cercetările în spiritul respectării codului etic;- păstrează evidenţa activităţilor de verificare, îndrumare şi a recomandărilor tematice;- aprobă oportun toate proiectele de cercetare care respectă criteriile etice enunţate

pentru stimularea cercetării ştiinţifice valoroase, etc.Comitetele de etică se confruntă permanent cu o sumă de responsabilităţi practice ce

pun în evidență utilizarea corectă a procedurilor de lucru de către comisiile de cercetare, astfel:

- calitatea metodelor, procedeelor şi intervenţiilor propuse;- administrarea de substanţe medicamentoase, seruri și vaccinuri;- utilizarea anumitor dispozitive și proceduri terapeutice, strict în conformitate cu

prevederile normelor etice;- configurarea unui grad de certitudine și siguranţă acceptabil, participanţilor; - justificarea ştiinţifică a scopurilor și obiectivelor urmărite sau convingerea că acest

lucru a fost efectuat de către un alt organism competent;- asigurarea că orice problemă etică derivată din protocolul de cercetare va beneficia

de o soluție oportună și corectă;- verificarea locaţiei desfăşurării cercetărilor și a condiţiilor de securitate.Comitetul nu are competențe să facă aprecieri asupra valorii ştiinţifice a studiului,

limitându-se la îndeplinirea atribuţiilor etice printr-o activitate discretă ce confirmă dreptul la confidenţialitate al cercetătorului, protejând în acest fel modelul proiectului supus aprobării într-un climat de respect reciproc mutual.

Constituirea echipelor de cercetare se realizează de regulă în dinamica vieţii profesionale. Acestea sunt dependente de experiența, afinităţile şi calităţile de cercetător dobândite anterior (singular/în colectiv) în contextul studiilor finalizate şi mai ales în training-ul interdisciplinar sau interinstituțional abordat. Colectivul de cercetare poate avea în componenţă cercetători consacrați, specialiști în domeniul de bază sau conex, personal auxiliar şi administratori de date.

Responsabilul de proiect are obligaţia legală de a supune anticipat comitetului etic, documentaţia cercetării pe care doreşte să o iniţieze şi de a sublinia consecinţele periculoase, nedorite sau adverse. Acesta trebuie să fie corect atât asupra obiectivelor urmărite, metodelor aplicabile cercetării cât şi asupra resurselor financiare, materiale şi umane a instituţiei proprii/afiliate/parteneriatului, gradul de implicare al acestora, dar şi asupra riscurilor potenţiale de apariţie și dezvoltare a conflictelor de interese, de concurență neloială sau neetică în rândul membrilor echipelor de cercetare.

Declaraţiile de interese sunt documentele probatorii date de toți membrii colectivului care dovedesc loialitatea în raport cu tema studiului și absența conflictului de interese, aspecte materializate în scris care fac parte integrantă din dosarul cercetării.

Proiectul de cercetare cuprinde de regulă ipoteza de lucru motivată științific, obiectivele preconizate, metodele aplicabile, riscurile/beneficiile prezumate, rezultatele scontate şi declaraţia scrisă de respectare a principiilor de etică prin conformare la codul de deontologie, normele europene şi cele naţionale din domeniu. Proiectul va fi însoţit de protocoalele aferente realizării cercetării sub forma unui document unitar.

Responsabilitatea cercetării aparţine în întregime personalului competent care efectuează studiul prin titularul colectivului. Participantul, subiect al cercetării este exonerat

81


de responsabilitatea aferentă desfăşurării cercetării sau a eventualelor consecinţe nedorite, deoarece în situaţiile fortuite nu are drept de decizie. Responsabilitatea cercetării se instituie de regulă ca vector distinct de impunere a comportamentului etic în toate etapele sale, de regulă la iniţiativa instituţiei titulare. Riscul inerent oricărui studiu poate fi diminuat/anulat dacă designul urmat este transparent și face în permanenţă obiectul informării corecte (este postat pe site-ul oficial, cel al comitetului de etică, este tipărit la cerere, se dau explicațiile permise/impuse de norme, etc.).

Transgresarea codului de cercetare urmăreşte sancţionarea conduitei neştiinţifice, a practicii inadecvate, a oricăror vicieri sau abateri de la cea acceptată de lege şi comunitatea ştiinţifică şi care, fără echivoc, prejudiciază integritatea procesului de cercetare. Aventura, riscul dobândirii de noi cunoştinţe sub orice formă prin absenţa formaţiei de cercetare, al necunoaşterii şi neaplicării corecte a metodologiilor în domeniu, uneori nu poate fi constatată, calificată și sancționată în mod nemijlocit, dar poate produce consecințe nedorite în cele mai grave forme de manifestare.

Frauda ştiinţifică, cunoscută drept orice activitate nelegală exercitată cu intenţie pe durata iniţierii, aplicării procedurilor, derulării, finalizării şi publicării rezultatelor unei cercetării este cea mai frecventă încălcare. Faptele, după ce sunt constatate și probate fără echivoc, pot face obiectul informării comisiei de etică în temeiul concluziilor anchetei efectuate de comitetul responsabil, care deliberează şi poate sesiza organismele abilitate să aplice diferențiat sancțiunile ce se impun persoanelor responsabile (oprobiul științific, măsuri disciplinare, administrative sau chiar penale).

7.6 Rolul personalului didactic în implementarea eticii profesionale În existența sa, omul parcurge un drum lung de cunoaștere a lumii înconjurătoare și

implicit a legităților universale în care pedagogia studiază fenomenul educațional și intervine sub toate aspectele formării și dezvoltării personalității umane, al integrării optime în viața socială. Educația a apărut în procesul muncii şi vieții în comun din nevoia obiectivă de a modifica constructiv natura umană în raport cu anumite oportunităţi. Treptat, aceasta a câștigat experiența cunoașterii formată prin deprinderi practice, modelarea graduală a facultăților intelectuale şi fizice, iar în final, modificarea propriei conduite, consortată naturii.

Se știe că în acest demers, omul s-a transformat progresiv, intervenind conștient cu ajutorul pârghiilor educaționale pentru dezvoltarea propriei sale persoane și implicit, tot ceea ce aparține ca valoare confirmată speciei umane. Educația are asupra omului un impact major pe tot parcursul vieții sale, indiferent de vârstă. Educaţia şi mai ales autoeducația se realizează de fapt prin scopuri şi acțiuni autoimpuse, prin efort obiectivat, voluntar, devenind concomitent o condiție dar şi rezultatul nemijlocit al acestuia.

O formă de educație direcționată este cea parcursă în cadrul instituțiilor de învățământ, activitate teoretică și practică condusă de personalul didactic în scopul cunoașterii unei profesii şi a condițiilor specifice de muncă. Orientarea profesională se realizează prin punerea de acord a aspirațiilor, intereselor studenţilor, înclinațiilor şi aptitudinilor configurate cu posibilitățile reale oferite de ambiantul social pentru adaptarea componentelor de bază la specificul profesiunii medicale. Concomitent cu transmiterea cunoștințelor nemijlocite de specialitate, formarea priceperilor şi deprinderilor adecvate se manifestă și un proces de transfer a cunoștințelor de morală, etică și bioetică medicală cu relevanță nemijlocită.

Cultura profesională presupune înțelegerea rezultatului muncii depuse asupra sa ca persoană. Scopul acestei culturi este de a forma şi a se desăvârși profesionistul în sensul cel mai profund al laturii sale umane. Informațiile ce urmează a fi transmise studenţilor însumează tocmai aceste valori educative, formative, de execuţie, inclusiv pentru

82


desfășurarea activităților de cercetare în conformitate cu standardele morale asumate de societate pe bază de norme unitare.

Atitudinea faţă de munca de cercetare este un aspect concret care ţine de pregătirea profesională precum şi o componentă de bază a educației sale moral-etice cu următoarele valenţe formative:

- conștiința importanței și valoarea social-umană a muncii depuse și confirmate; - conduita, priceperile, deprinderilor şi trăsăturile de caracter probate.Pe acest temei se formează bioetica autentică ce constă în însușirea ansamblului de

norme şi reguli care reglementează desfășurarea activităţilor terapeutice și de cercetare medicală. Cadrul didactic nu este numai o sursă de informație, ci un mentor, un exemplu viu care transferă sub formă continuă valori subtile precum, umanismul, dreptatea, principialitatea, curajul, corectitudinea sau conștiința responsabilității faptelor produse. În această arie apar şi se dezvoltă la personalul medical, acele sentimente trainice, temeinice cu valoare socială fundamentală pe care se afirmă bazele eticii profesionale.

Sentimentele umane elevate decid în permanență, influențând atitudinile şi interesele profesionale în raport cu situația concretă. Nu se poate discuta despre etica şi morala medicală atâta timp cât dascălul mandatat cu obligații concrete nu respectă normele esențiale de atitudine și comportament. Nu poți aborda integral problematica eticii dacă nu respecți normele generale, concomitent cu cele asumate prin specialitatea profesională dobândită. Deprinderile de practică în profesiile medicale se formează în condiții relativ stabile şi urmăresc dobândirea unor abilități care să constituie baza actului terapeutic, respectiv vindecarea omului bolnav, apărarea vieţii şi promovarea sănătăţii.

Cinstea şi corectitudinea faţă de bolnav trebuie să fie ireproşabilă. Specialistul nu trebuie să fie niciodată prea optimist în reușita terapiei, dar nici defetist. Trebuie menţinută speranța cu valoare obiectivă, fără ca bolnavul să se simtă singur, izolat, abandonat, pentru că a suferi singur, înafara unei compasiuni, este incomparabil mai greu. În practică, nu ajunge numai bunăvoința ca atitudine sau punte de legătură, temeiul constituindu-l cunoașterea profesiei, aplicarea ei și îngrijirea competentă a bolnavilor pe baza cunoștințelor dobândite sistematic. Spre deosebire de alte profesiuni în care abaterile se poate înscrie în parametri corectabili sau admisibili, în profesiunea medicală, erorile comise din neglijenţă, imprudenţă sau ignoranţă, pot fi ireparabile, generând prelungirea sau accentuarea suferinței pacientului, producerea de infirmităţi sau chiar moartea.

Cercetarea medicală devine cu atât mai responsabilă cu cât trebuiesc conjugate calităţile profesionale cu cele științifice şi mai ales cu cele de natură etică. Trebuie să fii perfect pregătit în acest domeniu astfel încât fiecare act medical, fiecare procedură a protocolului cercetării să fie exercitat în spiritul unei înalte probităţi morale și profesionale.

Practica cercetării medicale este o artă bazată pe știință, iar pentru a fi desăvârșită, arta şi medicina trebuie să decurgă din devoţiune, respect pentru viaţă şi respect pentru esenţa umană. Cu toate că știința şi tehnica medicală au evoluat atât de mult în ultima perioadă, spiritualitatea umană a rămas esenţialmente aceiaşi, după cum nici suferința omului în decursul timpurilor nu s-a schimbat.

83


VIII. DEONTOLOGIA MEDICALĂ

Deontologia este o componentă a eticii care se ocupă cu studiul datoriilor morale, al originii, naturii şi formelor de manifestarea a acestora în calitatea lor de componentă esențială a conștiinței oamenilor. Prin conduită deontologică, înțelegem ansamblul de atitudini şi acțiuni solicitate prin normele morale şi cele tehnico-profesionale, fără de care nu e posibilă exercitarea profesiunii la nivelul exigenţelor societăţii (dex).

Deontologia medicală reprezintă totalitatea regulilor și uzanțelor care reglementează relațiile dintre medici sau dintre aceștia și bolnavii lor (dex). În această etapă de dezvoltare accentuată a ştiinţei medicale, se impune creșterea standardelor morale bazate pe o disciplină etică conștientă, pragmatică, aplicată sub formă continuă în cazul tuturor îngrijirilor medicale. Concomitent, este important să se reconfigureze periodic şi să fie implementate prin consens universal, continental şi naţional, principiile de bază ale eticii, reevaluate la nivelul profesiunii medicale.

8.1 Codul de deontologie medicalăÎnsumează în mod cuprinzător toate „…normele de conduită obligatorii în legătură

cu exerciţiul drepturilor şi îndatoririlor profesionale…” ale medicului, asistentului medical, tehnicianului dentar, practic ale tuturor specialiștilor din sănătate (anexa 1, 2, 3). Prevederile codului reamintesc regulile morale pe care orice persoană cu atribute medicale trebuie să le respecte în contextul practicii terapeutice, în cercetare, inclusiv normele de comportament, deoarece:

- sănătatea fizică şi mentală a pacientului este ţelul suprem al actului medical;- apărarea sănătăţii urmărește diminuarea suferinţelor, respectul vieţii şi demnităţii

persoanei umane, indiferent de vârstă, sex, rasă, etnie, religie, naţionalitate, condiţie socială, ideologie politică sau orice alt considerent sau motiv în timp de pace ca şi în timp de război;

- respectul datorat persoanei umane nu încetează nici după moartea acesteia;- prioritatea intereselor pacientului primează asupra oricăror altor interese în temeiul

drepturile fundamentale ale omului şi principiile etice aferente domeniului biomedical;- interzice impunerea pacientului a unor opinii sau terapii, de orice natură ar fi

acestea;- obligă însuşirea sub formă continuă a noilor achiziţii din ştiinţa medicală;- informarea obiectivă a publicului şi autorităţilor medicale cu problemele medicale. Obligațiile personalului medical prevăzute prin normele legale reglementează

întreaga gamă a relaţiilor profesionale (anexa 1), astfel: a). - îndatoririle generale, structurate pe următoarele secţiuni:

- independenţa profesională a medicului şi responsabilitatea lui;- secretul profesional;- regulile generale de comportament în activitatea medicală;- obligativitatea acordării asistenţei medicale;- întreţinerea şi folosirea cunoştinţelor profesionale; - educaţia medicală continuă;- integritatea şi imaginea medicului;- despre onorarii şi atragerea bolnavilor;

b). - îndatoririle faţă de bolnavi, abordează următoarele domenii:- respectarea drepturilor persoanei;- relaţia cu pacientul;- consimţământul;- probleme ale îngrijirii minorilor;- eliberarea de documente;

85


c). - îndatoririle faţă de public, decurg din respectarea normelor generale de conviețuire socială.

Relaţiile medicului cu colegii şi colaboratorii, reglementează aspectele atitudinale și comportamentale în referință la:

- confraternitate;- consult medical;- raporturile cu alţi profesionişti sanitari;- obligaţiile faţă de Colegiul Medicilor din România.Situaţiile speciale şi dispoziţiile finale, definesc normele deontologice cu privire la:- cercetarea medicală pe subiecţi umani;- medicina de expertiză judiciară;- exerciţiul medicinii private;- atentarea la viaţa şi integritatea fizică a bolnavului; - eutanasia.

8.2 Reguli de bună practică medicalăDebutul, stabilirea şi finalul, încheierea relaţiei cadru medical-pacient este marcată de

„birocraţia terapeutică” reglementată auster de către stat. Se observă din ce în ce mai pregnant că politica, în anumite situații anulează substanţial criteriile morale.

Sistemul politic şi cel sanitar condiţionează personalul medical să se preocupe tot mai mult de problemele birocratice care urmăresc limitarea severă a consumurilor și mai puțin să-şi exercite cu excelență profesia. În dezvoltarea medicinii, performanţa profesională şi costurile aferente sunt consonante evoluţiei populaţiei, dar de fond rămâne relaţia directă statuată între medic şi pacient. Reglementarea ei pe temei realist poate constitui o soluţie de limitare a birocraţiei terapeutice. Se cunoaşte că deciziile străine, echidistante nevoii medicale reale nu pot decât să dăuneze însănătoşirii ca proces anticipat iar valoarea sănătăţii este înțeleasă de fiecare persoană în sens subiectiv, neacceptând că drepturile la îngrijirile de sănătate sunt în general limitate, excluzându-se anumite categorii de intervenții.

Costul activității de rentabilizare a sistemului de sănătate nu poate fi stabilit de birocraţi. Fiecare contribuabil trebuie să conștientizeze şi să decidă ce valoare are propria sănătate, eventual în ce grafic de oportunitate sunt necesare anumite intervenții specializate deoarece medicina nu poate sau este puțin reglementată. Putem concluziona că termenul de „îngrijire necesară” este cel mult o ficţiune care s-a impus din raţiuni politice pentru că exclude libertatea celei mai bune terapii, astfel că sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate devine incapabil să evolueze.

Pacientul şi medicul lui; drepturi și obligaţii. Sănătatea populaţiei este garantată de stat prin mai multe acte normative care reglementează activitatea din domeniul sanitar sub formă de drepturi şi obligaţii corelative. Contractul asigurărilor de sănătate are ca obiect furnizarea de servicii medicale, servicii comunitare precum şi servicii conexe actului medical. În această relaţie biunivocă, pacientul beneficiază de cadrul instituţional care-i permite să acceadă la îngrijirile medicale de cea mai bună calitate, iar corpul medical, certitudinea prestării serviciilor medicale cu respectarea normelor de deontologie şi etică medicală, protejat de consecinţele negative ale răspunderii juridice în cazul respectării normelor în materie.

În condiţiile îndeplinirii de către stat a obligaţiei de asigurare a sistemului de sănătate funcțional, respectiv resursele umane, financiare şi materiale necesare, putem analiza:

- a). - drepturile pacienţilor în raport cu medicul de familie:- alegerea liberă a medicului de familie, inclusiv dreptul de a-şi putea

schimba medicul de familie (este un act unilateral şi nu necesită nici o aprobare; nu este permis nici unui angajator să facă presiuni asupra angajaţilor cu privire la înscrierea pe listă a unui anumit medic de familie);

86


- dreptul la informare asupra stării reale de sănătate (utilizarea unui limbaj compatibil, înţelegerea medicației propozabile, nivelul de risc, analizele necesare);

- actele terapeutice necesare însănătoșirii („pachetul gratuit” al asiguratului, reprezentând consultaţii la cabinet, investigații, reţete compensate/gratuite, vaccinările obligatorii, emiterea biletelor de trimitere/internare, ș.a.; - b). - obligaţiile pacienţilor în raport cu medicul lor de familie:

- prezentarea la consultul anual cu scop profilactic pentru prevenţia apariţiei sau agravarea bolilor precum şi vaccinarea obligatorie;

- informarea medicului de familie când s-a înscris la alt medic, când un alt medic le-a prescris un tratament diferit, o altă investigaţie sau când au apărut modificări în starea de sănătate sau în datele personale;

- programarea pacientului pentru consult și tratament medical; - c). - drepturile medicului de familie în raport cu pacientul:

- excluderea pacientului de pe lista sa pentru motive bine întemeiate (comportament reprobabil, nerespectarea repetată a programării, a terapiilor sau investigaţiilor necesare, restrângerea activităţii cabinetului), decizii materializate prin scrisoare înregistrată cu preaviz de 30 de zile;

- refuzul pacientului de a-i fi prescrise anumite tratamente, trimiteri sau investigaţii obligatorii clarificării afecțiunii invocate;

- solicitarea eliberării unor acte medicale nelegale sau necuvenite precum adeverinţe, scutiri, concedii, atunci când există motive temeinice de refuz. - d). - obligaţiile medicului de familie faţă de pacient:

- confidenţialitatea, pentru că orice informaţie referitoare la pacienţi este considerată secret de serviciu şi nu poate fi divulgat în practică;

- prescrierea tratamentelor sau investigaţiilor pe care le consideră cele mai adecvate interesului pacientului fără nici o încălcare de natură etică. Complexitatea sporită a medicinii face să crească importanța principiului colectiv de

acordare a ajutorului medical, și pe acest considerent, a normelor deontologice de interferență specifice domeniului.

Standardele moderne asigură participarea în lucrul curativo-profilactic, medici din diferite specialități, instituții medicale și de cercetare, activitatea medicală având un caracter preponderent interdisciplinar. În sistemul ocrotirii sănătății sunt identificate în prezent aproximativ 170 de specialități medicale și peste 100 de specialități conexe actului medical, regăsite într-o relație deosebit de complexă profesional, aspect ce impune în mod obiectiv statuarea relațiilor etice și profesionale strict pe baze deontologice. Asigurarea unor acte terapeutice de calitate depinde nu numai de pregătirea profesională, dar și de educația fiecărui participant, de gradul de însușire și de respectarea practică a normelor etice și regulilor corespunzătoare relațiilor profesionale dintre membrii colectivului și pacienți.

Educația, prin excelență etico-deontologică a specialistului din sănătate și pe un palier nemijlocit asociat, a colectivului medical este un imperativ de maximă actualitate. Climatul favorabil creat, buna organizare a muncii și respectarea codului deontologic constituie garanția succesului. Omul în halat alb a fost și trebuie să rămână simbolul curățeniei sufletești, a respectului pentru viață, pentru viața umană și a umanității, a fidelității depline în raport cu noblețea profesiei urmate.

87


IX. ANEXE

Anexa 1

CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICALĂ

Capitolul IDomeniul de aplicare şi principii generale

Art. 1. Codul de deontologie medicală cuprinde normele de conduită obligatorii în legătură cu exerciţiul drepturilor şi îndatoririlor profesionale ale medicului.

Art. 2. Prevederile prezentului Cod, atât cele ce reamintesc regulile morale pe care orice medic trebuie să le respecte, cât şi cele care privesc aspecte tehnice, precum şi comportarea faţă de confraţi, sunt obligatorii pentru medicii din evidenţa Colegiului Medicilor. Medicii care au activităţi în învăţământ răspund în respectarea acestor norme de cei pe care îi au în îndrumare.

Art. 3. Sănătatea omului este ţelul suprem al actului medical. Obligaţia medicului constă în a apăra sănătatea fizică şi mentală a omului, în a uşura suferinţele, în respectul vieţii şi demnităţii persoanei umane, fără discriminări în funcţie de vârstă, sex, rasă, etnie, religie, naţionalitate, condiţie socială, ideologie politică sau orice alt motiv, în timp de pace ca şi în timp de război. Respectul datorat persoanei umane nu încetează nici după moartea acesteia.

Art. 4. În exercitarea profesiei sale, medicul acordă prioritate intereselor pacientului, care primează asupra oricăror altor interese.

Art. 5. În exercitarea profesiei sale, medicul este obligat să respecte drepturile fundamentale ale omului şi principiile etice în domeniul biomedical. Colegiul Medicilor din România va actualiza periodic prevederile prezentului cod de deontologie în concordanţă cu declaraţiile şi convenţiile la care România este parte, privind etica în domeniul biomedical.

Art. 6. Este interzis medicului, în exercitarea profesiei sale, să impună pacientului opiniile sale personale de orice natură ar fi acestea.

Art. 7. Medicul nu trebuie să înceteze niciodată, în decursul vieţii sale profesionale, să-şi însuşească achiziţiile ştiinţei medicale, în scopul îmbunătăţirii cunoştinţelor sale medicale.

Art. 8. Medicul trebuie ca, în conformitate cu abilităţile şi cunoştinţele sale, să contribuie la informarea obiectivă a publicului şi autorităţilor medicale în ceea ce priveşte problemele medicale. Medicul care oferă informaţii medicale în mass-media trebuie să verifice modul în care afirmaţiile sale sunt făcute publice şi să ia atitudine în cazul denaturării acestora.

Capitolul IIÎndatoriri generale

Secţiunea A - Despre independenţa profesională a medicului şi responsabilitateArt. 9. Medicul are independenţă profesională absolută, libertatea absolută a

prescripţiilor şi actelor medicale pe care le consideră necesare, în limitele competenţei sale şi este răspunzător pentru acestea. În cazul limitării prin constrângeri administrative şi/sau economice a independenţei sale, medicul nu este răspunzător.

Art. 10. Medicul nu va garanta vindecarea afecţiunii pentru care pacientul i s-a adresat.

Art. 11. În activitatea medicală ce se desfăşoară în echipă (secţii de spital, proces de învăţământ medical tip rezidenţiat), răspunderea pentru actele medicale aparţine şefului echipei în limitele atribuţiilor administrative de coordonare, şi medicului care efectuează direct actul medical, în limitele competenţei sale profesionale şi rolului care i-a fost atribuit de şeful echipei. În echipele interdisciplinare, şeful echipei se consideră a fi medicul din

89


specialitatea în care s-a stabilit diagnosticul major de internare, dacă nu există reglementări speciale care să prevadă altfel.

Art. 12 Încredinţarea totală sau parţială a obligaţiilor proprii către alte persoane, în lipsa controlului personal, constituie abatere deontologică.

Art. 13 Exprimarea consimţământului informat al pacientului pentru tratament nu înlătură responsabilitatea medicului pentru eventualele greşeli profesionale.

Secţiunea B - Secretul profesionalArt. 14. Secretul medical este obligatoriu, cu excepţia situaţiilor prevăzute de lege.Art. 15. Face obiectul secretului profesional tot ceea ce medicul, în timpul exercitării

profesiei sale, a aflat direct sau indirect în legătură cu viaţa intimă a bolnavului, a familiei, a aparţinătorilor, precum şi probleme de diagnostic, prognostic, tratament, diverse circumstanţe în legătură cu boala. Secretul profesional persistă şi după terminarea tratamentului sau moartea pacientului.

Art. 16. Secretul profesional trebuie păstrat şi faţă de aparţinători, dacă pacientul nu doreşte altfel.

Art. 17. Secretul profesional trebuie păstrat faţă de colegi, cadre sanitare şi instituţiile medicale care nu sunt implicate în actul medical al pacientului în cauză.

Art. 18. În comunicările ştiinţifice, cazurile vor fi în aşa fel prezentate, încât identitatea bolnavului să nu poată fi recunoscută.

Art. 19. În cazul în care nu este contrar intereselor pacientului, medicul curant va permite accesul mass mediei la pacient numai cu acceptul acestuia. Medicii şefi ai unităţilor medicale sunt obligaţi să ia toate măsurile în aşa fel încât accesul mass-mediei la pacient să se facă numai cu acceptul medicului curant şi al pacientului. Acordarea de informaţii cu privire la un anumit caz se poate face numai cu acordul pacientului, a medicului curant şi al şefului unităţii medicale.

Art. 20. Evidenţele medicale trebuie păstrate ca materiale secrete profesionale.Secţiunea C - Reguli generale de comportament în activitatea medicalăArt. 21. Medicul nu poate trata un pacient fără a-l examina medical în prealabil,

personal. Numai în cazuri excepţionale, de urgenţă sau în cazuri de forţă majoră (îmbolnăviri pe nave maritime aflate în mers, pe avioane în zbor, locuri inaccesibile sau în timp util) se vor da indicaţii de tratament prin mijloace de telecomunicaţii.

Art. 22. Medicul poate executa o activitate medicală doar dacă are pregătire şi practică suficientă pentru aceasta. Această prevedere nu se aplică în cazuri de urgenţă vitală, care nu poate fi rezolvată altfel.

Art. 23. Medicul poate utiliza numai aparate de diagnostic sau tratament autorizate şi pentru mânuirea cărora are pregătire sau suficientă practică.

Art. 24. Dacă în urma examinării sau în cursul tratamentului, medicul consideră că nu are suficiente cunoştinţe sau experienţă pentru a asigura o asistenţă corespunzătoare, va solicita un consult, prin orice mijloace cu alţi specialişti sau va îndruma bolnavul către aceştia.

Art. 25. În caz de pericol de moarte iminent, medicul va rămâne lângă pacient atât timp cât este nevoie de ajutorul lui profesional.

Art. 26. Pacientul nevindecabil va fi tratat cu aceeaşi grijă şi atenţie ca şi cei care au şanse de vindecare.

Art. 27. Medicul va informa pacientul asupra bolii sale, tratamentului necesar şi a şanselor de însănătoşire. Medicul va evita să trezească prin comportamentul lui imaginea unei boli mai grave decât este ea în realitate.

Art. 28. Medicul va păstra o atitudine de strictă neutralitate şi neamestec în problemele familiale ale bolnavului, exprimându-şi părerea numai dacă este solicitat şi numai dacă intervenţia este motivată de interesul sănătăţii bolnavului.

90


Art. 29. Medicul nu trebuie să se implice în problemele legate de interese materiale din familia bolnavului său.

Secţiunea D - Obligativitatea acordării asistenţei medicaleArt. 30. Medicul care se găseşte în prezenţa unui bolnav sau rănit în pericol are

obligaţia să-i acorde asistenţă la nivelul posibilităţilor momentului şi locului sau să se asigure că cel în cauză primeşte îngrijirile necesare.

Art. 31. În caz de calamităţi naturale sau accidentări în masă, medicul este obligat să răspundă la chemare, chiar să-şi ofere de bunăvoie serviciile sale medicale imediat ce a luat cunoştinţă despre eveniment.

Art. 32. Medicul poate refuza acordarea de îngrijiri de sănătate din motive personale sau profesionale temeinice, îndrumând pacientul spre alte surse de îngrijire medicală, cu excepţia situaţiilor de urgenţă. Medicul este obligat să pună la dispoziţia confratelui care preia pacientul toate informaţiile medicale referitoare la caz.

Secţiunea E - Întreţinerea şi folosirea cunoştinţelor profesionale - Educaţia medicală continuă

Art. 33. Medicii au datoria de a-şi perfecţiona continuu cunoştinţele profesionale.Art. 34. În folosirea unor metode terapeutice noi trebuie să primeze interesul

pacientului iar acestea nu pot fi utilizate decât după evaluarea raportului risc-beneficiu.Secţiunea F - Integritatea şi imaginea mediculuiArt. 35. Medicul trebuie să fie model de comportament etico-profesional, contribuind

la creşterea nivelului său profesional şi moral, a autorităţii şi prestigiului profesiunii medicale pentru a merita stima şi încrederea pacienţilor şi a colaboratorilor.

Art. 36. Medicul nu trebuie să se folosească de un mandat electiv, o funcţie administrativă sau de alte autorităţi pentru a-şi creşte clientela.

Art. 37. Medicul poate folosi numai titlul la care are dreptul, conform pregătirii sale profesionale.

Art. 38. Informările privind serviciile medicale sunt acceptate cu condiţia să fie corecte şi se pot referi la:

a) locaţie, ore de funcţionare, conducerea instituţiei medicale;b) specialitatea şi titlul medicului;c) metodele de diagnostic şi tratament folosite. Aceste informaţii trebuie să se refere

numai la metode de diagnostic şi tratament fundamentate ştiinţific şi acceptate în lumea medicală. Nu trebuie să conţină informaţii eronate sau care ar putea induce pacienţii în eroare;

d) tarifele percepute.Aceste informaţii nu trebuie să inducă pacienţilor impresia că neapelarea la serviciile

medicului respectiv le poate pune în pericol starea de sănătate fizică sau psihică.Art. 39. Medicul nu poate face reclamă unor medicamente sau bunuri medicale de

consum. Menţionarea denumirii unor medicamente sau bunuri medicale în cuprinsul unor articole, cărţi, făcută în scop ştiinţific, nu se consideră reclamă.

Art. 40. Medicul nu trebuie să facă propagandă în mediile nemedicale şi chiar medicale, unor procedee de diagnostic sau tratament, insuficient probate, fără să sublinieze şi rezervele ce se impun.

Art. 41. Este contrară eticii înţelegerea dintre doi medici, între medic şi farmacist sau între medic şi cadru auxiliar pentru obţinerea de avantaje materiale.

Art. 42. Este interzisă medicului practician implicarea în distribuirea unor remedii, aparate sau produse medicamentoase autorizate sau neautorizate.

Art. 43. Este interzisă practicarea de către medic a unor activităţi care dezonorează profesia medicală. Orice medic trebuie să se abţină, chiar în afara vieţii profesionale, de la acte de natură să ducă la desconsiderarea acesteia.

91


Art. 44. Medicul nu poate fi obligat să-şi exercite profesia în condiţii ce ar putea compromite calitatea îngrijirilor medicale şi a actelor sale profesionale, cu excepţia urgenţelor medico-chirurgicale vitale.

Art. 45. Medicul nu poate propune sau aplica pacientului ca benefice sau lipsite de riscuri, remedii sau procedee iluzorii sau insuficient probate. Orice practică de şarlatanism este interzisă.

Art. 46. Este interzisă acordarea de facilităţi, colaborarea sau sprijinirea oricărei persoane care practică ilegal medicina. Medicul are obligaţia de a sesiza existenţa unor astfel de situaţii Colegiului Teritorial al Medicilor.

Secţiunea G - Despre onorarii şi atragerea bolnavilorArt. 47. Este interzisă emiterea oricărui document medical care ar aduce pacientului

un avantaj material nejustificat sau ilicit.Art. 48. Este interzisă medicului practicarea concurenţei neloiale inclusiv prin

practicarea unor tarife minimale, vădit disproporţionate faţă de costul real al serviciului medical, în scopul atragerii clientelei. Este admis serviciul gratuit în scopuri filantropice, cu informarea Colegiului Teritorial al Medicilor cel mai târziu la 3 zile după acordarea asistenţei medicale.

Capitolul IIIÎndatoriri faţă de bolnavi

Secţiunea A - Respectarea drepturilor persoaneiArt. 49. Medicul trebuie să respecte dreptul persoanei în privinţa opţiunii libere

asupra medicului său curant şi chiar să faciliteze această posibilitate.Art. 50. Un medic care este solicitat sau are obligaţia să examineze o persoană privată

de libertate, sau să dea îngrijiri în mediu carceral, nu poate nici direct, nici indirect, fie şi numai prin simpla prezenţă, să cauţioneze sau să favorizeze atingerea integrităţii fizice sau psihice a vreunui deţinut, inclusiv a demnităţii acestuia. Dacă medicul constată că persoana privată de libertate a suportat maltratări, are obligaţia să informeze autoritatea judiciară.

Secţiunea B - Relaţia cu pacientulArt. 51. Exercitarea profesiei medicale nu trebuie făcută impersonal, ci încercând

stabilirea unei relaţii umane cu pacientul, pentru ca, la nevoie, compasiunea din partea medicului să nu pară un act formal.

Art. 52. Este interzis ca medicul curant să întreţină relaţii sexuale cu pacienţii săi sau să-i supună pe aceştia unor acte degradante pentru fiinţa umană.

Art. 53. Medicul trebuie să dea dovadă de diligenţă maximă în stabilirea diagnosticului, tratamentului adecvat şi în evitarea complicaţiilor previzibile la pacientul aflat în îngrijirea sa.

Art. 54. Prescripţiile medicale trebuie formulate cât mai clar, medicul asigurându-se că a fost înţeles complet de către bolnav şi anturajul acestuia, mergând până la încercarea de a supraveghea executarea tratamentului.

Art. 55. Din momentul în care a răspuns unei solicitări, medicul este automat angajat moral să asigure bolnavului în cauză îngrijiri conştiincioase şi devotate, inclusiv prin trimiterea pacientului la o unitate medicală sau la un specialist cu competenţe superioare.

Art. 56. Medicul curant are obligaţia de a face toate demersurile medicale pentru a facilita pacientului său obţinerea drepturilor sale, ce decurg din starea de boală.

Art. 57. În caz de război, cataclisme, epidemii şi atentate, medicul nu are dreptul să-şi abandoneze bolnavii, cu excepţia unui ordin formal al unei autorităţi competente în conformitate cu legea.

Secţiunea C - Consimţământul

92


Art. 58. Pentru orice intervenţie medicală diagnostică sau terapeutică este necesar consimţământul informat al pacientului.

Art. 59. Consimţământul pacientului va fi exprimat în condiţiile legii.Art. 60. Consimţământul va fi dat după informarea pacientului asupra diagnosticului,

prognosticului, alternativelor terapeutice, cu riscurile şi beneficiile acestora.Art. 61. În situaţia pacienţilor minori, incompetenţi sau care nu-şi pot exprima voinţa,

consimţământul va aparţine reprezentanţilor legali. Dacă medicul curant apreciază că decizia reprezentantului legal nu este în interesul pacientului, se constituie o comisie de arbitraj de specialitate pentru a evalua cazul şi a lua decizia.

Art. 62. În situaţii de urgenţă, când este pusă în pericol viaţa pacientului iar acesta nu-şi poate exprima voinţa şi rudele sau reprezentanţii legali nu pot fi contactaţi, consimţământul este implicit, iar medicul va face tot ceea ce este posibil pentru salvarea pacientului, urmând ca informarea acestuia să se facă ulterior.

Art. 63. Prognosticul grav va fi împărtăşit pacientului cu prudenţă şi tact, ţinându-se cont de starea psihică a acestuia. Prognosticul va fi dezvăluit şi familiei doar dacă pacientul consimte la aceasta. În cazul în care se consideră că dezvăluirea prognosticului infaust va dăuna pacientului sau atunci când acesta nu doreşte să afle, prognosticul poate fi dezvăluit familiei.

Secţiunea D - Probleme ale îngrijirii minorilorArt. 64. Medicul trebuie să fie apărătorul intereselor medicale ale copilului bolnav

atunci când apreciază că starea de sănătate a copilului nu este bine înţeleasă sau nu este suficient de bine protejată de anturaj.

Art. 65. Dacă medicul apreciază că un minor este victima unei agresiuni sau privaţiuni, are obligaţia de a-l proteja uzând de prudenţă şi anunţând autoritatea competentă.

Secţiunea E - Eliberarea de documenteArt. 66. Este interzisă eliberarea pentru bolnav a unor certificate de complezenţă sau

rapoarte tendenţioase. Orice act medical va oglindi realitatea obiectivă.Art. 67. Medicul poate emite certificate, atestate şi documente permise de lege, pe

baza propriilor sale constatări şi a examenelor necesare în acest scop. Este interzis ca informaţiile medicale să fie prezentate deformat sau ascunse. Documentele medicale vor respecta forma prevăzută de lege. Documentele medicale nu trebuie să conţină mai multe date decât este necesar scopului pentru care acestea sunt întocmite şi eliberate.

Art. 68. Persoana la care se referă documentul medical emis are dreptul de a fi informată cu privire la conţinutul acestuia.

Capitolul IV Îndatoriri faţă de public

Art. 69. Medicul chemat într-o familie ori colectivitate, trebuie să se îngrijească de respectarea regulilor de igienă şi de profilaxie. El va semnala bolnavului şi anturajului responsabilitatea ce revine acestora faţă de ei înşişi dar şi faţă de comunitate şi colectivitate.

Art. 70. Medicul are obligaţia morală de a aduce la cunoştinţa organelor competente orice situaţie de care află şi care reprezintă un pericol pentru sănătatea publică.

Capitolul VRelaţiile medicului cu colegii şi colaboratorii, consultul medical, reguli de comportare cu alţi profesionişti din sfera sanitară, obligaţii faţă de colegiul medicilor din România

Secţiunea A - Relaţiile medicului cu colegii şi colaboratorii – ConfraternitateaArt. 71. Medicul va trebui să-şi trateze confraţii aşa cum ar dori el însuşi să fie tratat

de ei. În baza spiritului de corp, medicii îşi datorează asistenţa morală.

93


Art. 72. Schimbul de informaţii între medici privind pacienţii trebuie să se facă obiectiv şi în timp util, în aşa fel încât asistenţa medicală a pacienţilor să fie optimă.

Art. 73. Dacă un medic are neînţelegeri cu un confrate, trebuie să prevaleze concilierea potrivit statutului Colegiului Medicilor.

Art. 74. Este interzisă răspândirea de comentarii ce ar putea să prejudicieze reputaţia profesională a unui confrate. Medicii trebuie să ia apărarea unui confrate atacat pe nedrept.

Art. 75. Constituie o încălcare a regulilor etice blamarea şi defăimarea colegilor (critica pregătirii sau activităţii lor medicale) în faţa bolnavilor, aparţinătorilor, a personalului sanitar etc., cât şi orice expresie sau act capabil să zdruncine încrederea în medicul curant şi autoritatea acestuia.

Art. 76. Atunci când un medic ia cunoştinţă despre greşeli etice sau profesionale care aduc atingere imaginii profesiei, comise de către un coleg trebuie să ia atitudine cu tact, încercând să discute problema cu confratele în cauză. Dacă aceasta nu dă rezultate, medicul are obligaţia să discute cazul în cadrul Colegiul Medicilor din România, înainte de a se adresa autorităţilor competente.

Secţiunea B - Consultul medicalArt. 77. Ori de câte ori medicul consideră necesar să ceară părerea unui coleg pentru

elucidarea diagnosticului, formularea planului terapeutic sau a indicaţiei unei intervenţii, va propune, de acord cu bolnavul sau aparţinătorii lui şi ţinând cont de preferinţele acestuia, un consult cu alţi confraţi.

Art. 78. Consultul este organizat de medicul curant şi este recomandabil ca medicii chemaţi pentru consult să examineze bolnavul în prezenţa medicului curant. Apoi medicii se retrag pentru a discuta cazul. După ce au căzut de acord medicul curant comunică bolnavului sau aparţinătorului rezultatul consultului. Dacă există divergenţe de păreri, se va proceda după caz, la completarea examinărilor, internarea în spital, lărgirea consultului prin invitarea altor specialişti etc.

Art. 79. În consultul medical, se va păstra o atmosferă de stimă şi respect reciproc, nu se va manifesta superioritatea faţă de medicul curant. Discuţia cazului şi observaţiile critice nu se vor face în faţa bolnavului sau altor persoane străine, chiar dacă este vorba de medici subordonaţi.

Art. 80. Un medic care a fost chemat pentru un consult nu trebuie să revadă ulterior pacientul din propria sa iniţiativă şi fără aprobarea medicului curant.

Art. 81. În cazul colaborării mai multor medici pentru examinarea sau tratamentul aceluiaşi pacient, fiecare practician îşi asumă responsabilitatea personal. Este interzis transferul de sarcini şi responsabilităţi privind indicaţiile de investigaţii, prescrierea de medicamente sau concedii medicale către alţi medici care nu au participat la consultul medical.

Art. 82. Dacă în urma unui consult, avizul celor chemaţi diferă fundamental de cel al medicului curant, pacientul trebuie informat. Medicul curant este liber să se retragă, dacă părerea medicilor chemaţi la consult prevalează în opinia pacientului sau ale anturajului acestuia.

Art. 83. Pacientul aflat în tratamentul unui coleg poate fi asistat de orice confrate pentru probleme incidente urgente, cu informarea prealabilă sau ulterioară a medicului.

Art. 84. Dacă propunerea pentru un consult medical vine din partea pacientului sau a anturajului acestuia, medicul are obligaţia organizării modalităţii de consult. În cazul în care medicul curant nu este de acord, se poate retrage fără explicaţii. În urma consultului se va redacta un document semnat de participanţi. Dacă documentul nu este redactat, se consideră că participanţii la consult susţin punctul de vedere al medicului curant.

Secţiunea C - Raporturi cu alţi profesionişti sanitari

94


Art. 85. Medicii vor avea raporturi bune, în interesul pacienţilor, cu ceilalţi profesionişti din domeniul medical.

Secţiunea D - Obligaţii faţă de Colegiul Medicilor din RomâniaArt. 86. Medicii membri ai Colegiului Medicilor din România trebuie să susţină

organizaţia din toate punctele de vedere.Art. 87. Medicul aflat în anchetă profesională este obligat să colaboreze cu persoanele

desemnate de colegiu şi să furnizeze toate datele solicitate în vederea încheierii investigaţiei în cel mult 14 zile de la solicitare.

Capitolul VISituaţii speciale

Secţiunea A - Reguli privind cercetarea medicală pe subiecţi umaniArt. 88. Cercetarea pe subiecţi umani se face cu respectarea prevederilor Convenţiilor

şi Declaraţiilor internaţionale la care România este parte semnatară.Art. 89. Medicul implicat în cercetarea biomedicală are datoria de a promova şi

proteja viaţa, sănătatea, intimitatea şi demnitatea subiecţilor umani care participă la cercetare.Art. 90. În desfăşurarea cercetării medicale pe subiecţi umani trebuie acordată o

protecţie deosebită populaţiilor vulnerabile:a) persoane dezavantajate din punct de vedere economic şi medical;b) persoane care nu îşi pot da consimţământul pentru participarea într-o cercetare

medicală (minori, persoane incompetente, persoane care datorită stării lor nu-şi pot exprima voinţa);

c) persoane care sunt susceptibile a-şi da consimţământul sub presiune (de exemplu persoane în detenţie, militari);

d) persoane care nu beneficiază personal din cercetare;e) persoane pentru care cercetarea medicală este combinată cu îngrijirea medicală.Art. 91. În cercetarea pe subiecţi umani, binele individului primează asupra binelui

societăţii în general şi al ştiinţei.Art. 92. Cercetarea medicală în scopul progresului medical trebuie să se facă doar în

ultimă instanţă pe subiecţi umani. Aceasta trebuie să se efectueze în conformitate cu datele ştiinţifice existente, cu alte surse relevante de informare şi cu datele obţinute din experimentarea pe animale, atunci când aceasta este posibilă.

Art. 93. Principalul scop al cercetării medicale pe subiecţi umani este de a îmbunătăţi metodele profilactice, diagnostice şi de tratament, înţelegerea etiologiei şi a patogenezei unei afecţiuni.

Art. 94. Nu se poate întreprinde nici o cercetare pe o persoană, decât dacă sunt întrunite, cumulativ, următoarele condiţii:

a) nu există nici o metodă alternativă la cercetarea pe fiinţe umane, de eficacitate comparabilă;

b) riscurile la care se poate expune persoana nu sunt disproporţionate în comparaţie cu beneficiile potenţiale ale cercetării;

c) proiectul de cercetare a fost aprobat de instanţa competentă după ce a făcut obiectul unei examinări independente asupra pertinenţei sale ştiinţifice, inclusiv al unei evaluări a importanţei obiectivului cercetării precum şi al unei examinări pluridisciplinare a acceptabilităţii sale pe plan etic;

d) persoana pe care se fac cercetări este informată asupra drepturilor sale şi asupra garanţiilor pentru protecţia sa;

e) consimţământul participanţilor.Art. 95. Protocolul cercetării trebuie să fie evaluat de o comisie de etică, formată din

persoane independente faţă de cercetători sau sponsori. Comisia de etică ce efectuează

95


evaluarea proiectului trebuie să fie informată cu privire la desfăşurarea cercetării şi are dreptul de a monitoriza cercetările în derulare.

Art. 96. Cercetarea medicală pe subiecţi umani trebuie să fie efectuată numai de către persoane calificate în acest sens. Această persoană are responsabilitatea privind subiecţii implicaţi în cercetare, chiar dacă aceştia şi-au exprimat consimţământul informat pentru participare.

Art. 97. Experimentul clinic (cercetarea fără scop terapeutic) este admisibil din punct de vedere etic dacă nu comportă nici un risc serios previzibil. Cercetătorii care conduc experimentul clinic sunt obligaţi să-l întrerupă dacă apare pericolul vătămării sănătăţii subiectului sau când acesta cere sistarea experimentului. Cercetarea medicală pe subiecţi umani se poate derula doar dacă potenţialele beneficii sunt superioare riscurilor.

Art. 98. Impunerea cu forţa sau prin inducerea în eroare a experimentului pe om constituie o gravă încălcare a principiilor eticii medicale. Participarea subiecţilor umani în cercetare se poate face numai voluntar şi numai după ce aceştia au fost informaţi adecvat cu privire la: scopurile, metodele cercetării, riscurile şi beneficiile anticipate. De asemenea, subiecţii trebuie informaţi că se pot retrage oricând din cercetare, fără ca acest lucru să îi prejudicieze în vreun fel. Consimţământul informat al participanţilor trebuie luat cu respectarea prevederilor legale.

Art. 99. Refuzul unui pacient de a participa într-o cercetare nu trebuie să influenţeze calitatea relaţiei medic-pacient.

Art. 100. În cazul minorilor, consimţământul va fi obţinut de la aparţinători sau reprezentant legal, fiind necesar şi acceptul minorului de a participa în cercetare. Este necesar un maximum de prudenţă în a utiliza minorii în experimente medicale şi numai dacă riscurile sunt minime.

Art. 101. În cazul persoanelor incompetente sau incapabile de a-şi exprima voinţa, consimţământul va fi obţinut de la aparţinători sau reprezentanţi legali.

Art. 102. Includerea in cercetarea medicală a subiecţilor incompetenţi sau care nu-şi pot exprima voinţa se va face numai atunci când cercetarea nu poate fi efectuată folosind persoane competente (condiţia fizică sau psihică ce împiedică obţinerea consimţământului informat este o caracteristică necesară a populaţiei incluse în studiu) şi numai dacă riscurile sunt minore.

Art. 103. Medicul trebuie să ia toate măsurile necesare pentru protejarea intimităţii subiecţilor participanţi în cercetare, pentru păstrarea confidenţialităţii informaţiilor despre subiecţi şi trebuie să minimalizeze pe cât posibil impactul cercetării asupra integrităţii fizice, mentale şi personalităţii acestora.

Art. 104. Cercetările făcute în scop terapeutic constituie aplicarea pentru prima dată la om a unor procedee medicale sau chirurgicale şi se vor face exclusiv în scop curativ. În asemenea cercetări trebuie să existe o proporţionalitate justă în favoarea bolnavului, între riscurile procedeului nou şi gravitatea cazului; pericolele posibile ale procedeului nou să nu întreacă în gravitate evoluţia probabilă a bolii de bază sau a tratamentelor cunoscute şi aplicate până în prezent.

Art. 105. Folosirea unui placebo în cercetări medicale combinate cu îngrijirea pacienţilor este admisă numai atunci când nu există metode profilactice, diagnostice sau terapeutice demonstrate pentru subiecţii participanţi sau atunci când pacienţii care primesc placebo nu sunt expuşi unor riscuri suplimentare.

Art. 106. Participanţii într-o cercetare medicală trebuie să aibă acces la beneficiile rezultate din aceasta, după încheierea cercetării.

Art. 107. Publicarea rezultatelor unei cercetări medicale pe subiecţi umani se va face cu respectarea acurateţei datelor şi numai în condiţiile în care sunt respectate normele etice naţionale şi internaţionale care guvernează cercetarea medicală pe subiecţi umani.

96


Art. 108. Se interzice provocarea de îmbolnăviri artificiale unor oameni sănătoşi, din raţiuni experimentale.

Art. 109. În toate cazurile de cercetări clinice, pentru verificarea pe om a eficacităţii unor metode de diagnostic sau de tratament, se va respecta riguros condiţia consimţământului voluntar al subiectului.

Art. 110. Experimentarea umană trebuie să respecte un număr de reguli:a) să fie precedată de o serioasă experimentare pe animal;b) subiectul să accepte voluntar, să fie major, în stare de libertate şi perfect informat

despre riscuri;c) în cazul unor maladii incurabile, la subiecţi în stadiul terminal, remediul nu trebuie

să provoace suferinţe suplimentare şi să existe şanse rezonabile de a fi util;d) nu pot fi experimentate remedii care ar altera psihicul sau conştiinţa morală.Art. 111. Se interzice orice activitate terapeutică sau experimentală pe om din simple

raţiuni de orgoliu profesional sau ştiinţific, de al cărei rezultat nu poate beneficia majoritatea indivizilor sau care lezează principiile culturale sau morale ale comunităţii.

Art. 112. Experimentele privind clonarea fiinţei umane sunt interzise.Secţiunea B - Exerciţiul medicinii de expertiză judiciarăArt. 113. Subiectul va fi informat în prealabil despre sensul examinării, de către

expertul care nu a avut niciodată nici o relaţie de un gen oarecare cu cel expertizat, ceea ce i-ar putea influenţa raţionamentele. În acest din urmă caz, expertul are obligaţia de a se recuza, informând forurile competente cu privire la motivele recuzării.

Art. 114. Expertizatul poate recuza pe expert, acesta trebuind să se supună dorinţei expertizatului.

Art. 115. Raportul final nu va conţine decât elemente de răspuns la chestiunile puse în decizia de numire a expertului. În rest, expertul este supus secretului profesional.

Secţiunea C - Exerciţiul medicinii privateArt. 116. Este interzis unui medic să-şi încredinţeze propriul cabinet unui coleg

pentru a fi administrat. Excepţie face situaţia în care medicul titular este plecat din localitate din motive bine întemeiate (concedii de odihnă, de boală, postnatale, stagii de pregătire în alte localităţi sau în străinătate), când se va utiliza licenţa de înlocuire acordată de Colegiul Medicilor.

Art. 117. În cabinetele de grup, exerciţiul profesiei rămâne personal, pentru a se putea asigura, pe de o parte independenţa profesională iar pe de altă parte răspunderea profesională individuală completă. Libertatea de opţiune pentru un anumit medic trebuie asigurată şi respectată.

Art. 118. Orice fel de asociere între medici trebuie să facă obiectul unui contract scris ce trebuie să respecte independenţa profesională a fiecăruia. Actul trebuie obligatoriu comunicat Consiliului teritorial al Colegiului Medicilor, pentru ca acesta să-şi dea avizul din toate punctele de vedere.

Art. 119. Angajamentul profesional al medicului nu poate depăşi competenţa profesională, capacitatea tehnică şi de dotare a cabinetului ori baza materială afectată, inclusiv prin convenţii sau colaborări ferme cu alte unităţi sanitare.

Secţiunea D - Atentarea la viaţa şi integritatea fizică a bolnavului; EutanasiaArt. 120. Medicul trebuie să încerce reducerea suferinţei bolnavului incurabil,

asigurând demnitatea muribundului.Art. 121. Se interzice cu desăvârşire eutanasia, adică utilizarea unor substanţe sau

mijloace în scopul de a provoca decesul unui bolnav, indiferent de gravitatea şi prognosticul bolii, chiar dacă a fost cerut insistent de un bolnav perfect conştient.

97


Art. 122. Medicul nu va asista sau îndemna la sinucideri sau autovătămări prin sfaturi, recomandări, împrumutarea de instrumente, oferirea de mijloace. Medicul va refuza orice explicaţie sau ajutor în acest sens.

Art. 123. Nici o mutilare nu poate fi practicată fără o justificare medicală evidentă, serios documentată şi fără consimţământul informat al pacientului, cu excepţia situaţiilor de urgenţă cu risc vital.

Art. 124. Prin actele sale profesionale, de investigare sau terapeutice, medicul nu trebuie să supună pacientul nici unui risc nejustificat, chiar dacă există cererea expresă a acestuia din urmă.

Art. 125. Întreruperea de sarcină poate fi practicată în cazurile şi în condiţiile prevăzute de lege. Orice medic este liber să refuze fără explicaţii cererea de întrerupere voluntară a sarcinii.

Capitolul VIIDispoziţii diverse

Art. 126. In domenii specifice ale unor specialităţi medicale, la propunerea comisiilor de specialitate, Consiliul Naţional al Colegiului Medicilor din România poate adopta norme de detaliere ce vor fi publicate ca anexe şi fac parte integrantă din cod.

Art. 127. În situaţia unei acţiuni disciplinare împotriva sa, medicul trebuie să fie sincer în toate declaraţiile pe care le face. Invocarea secretului profesional nu trebuie să împiedice instruirea disciplinară în curs. Declaraţiile inexacte făcute deliberat, vor fi considerate drept abateri grave.

Art. 128. Orice medic care încetează exerciţiul profesiei are obligaţia de a aduce acest fapt la cunoştinţa Colegiului Medicilor.

Prezentul Cod de Deontologie Medicală a fost adoptat în ședința din data de 06.06.1997 și modificat în ședințele Adunării Generale din data de 21.11.1997, respectiv 21.04.1999.

98


Anexa 2

CODUL DE ETICĂ ȘI DEONTOLOGIE AL ASISTENTULUI MEDICAL GENERALIST, AL MOAȘEI ȘI AL ASISTENTULUI MEDICAL DIN

ROMÂNIA

Capitolul IPrincipii generale

Art. 1. Codul de etică și deontologie al asistentului medical generalist, al moașei și al asistentului medical din România cuprinde un ansamblu de principii și reguli ce reprezintă valorile fundamentale în baza cărora se exercită profesia de asistent medical generalist, profesia de moașă și profesia de asistent medical pe teritoriul României.

Art. 2. Codul de etică și deontologie al asistentului medical generalist, al moașei și al asistentului medical din România are drept principal scop:

a) - ocrotirea drepturilor pacienților;b) - respectarea obligațiilor profesionale de către asistenții medicali

generaliști, moașe și asistenții medicali;c) - apărarea demnității și a prestigiului profesiunii de asistent medical

generalist, de moașă și de asistent medical;d) - recunoașterea profesiei, a responsabilității și încrederii conferite de

societate, precum și a obligațiilor interne ce derivă din această încredere.Art. 3. Principiile fundamentale în baza cărora se exercită profesia de asistent

medical generalist, profesia de moașă și profesia de asistent medical pe teritoriul României sunt următoarele:

a) - exercitarea profesiei se face exclusiv în respect față de viața și de persoana umană;

b) - în orice situație primează interesul pacientului și sănătatea publică;c) - respectarea în orice situație a drepturilor pacientului;d) - colaborarea, ori de câte ori este cazul, cu toți factorii implicați în

asigurarea stării de sănătate a pacientului;e) - acordarea serviciilor se va face la cele mai înalte standarde de calitate

posibile, pe baza unui nivel înalt de competențe, aptitudini practice și performanțe profesionale fără niciun fel de discriminare;

f) - în exercitarea profesiei asistenții medicali generaliști, moașele și asistenții medicali trebuie să dovedească loialitate și solidaritate unii față de alții în orice împrejurare, să își acorde colegial ajutor și asistență pentru realizarea îndatoririlor profesionale;

g) - asistenții medicali generaliști, moașele și asistenții medicali trebuie să se comporte cu cinste și demnitate profesională și să nu prejudicieze în niciun fel profesia sau să submineze încrederea pacientului.

Capitolul IIResponsabilitatea personală, integritatea și independența profesională a

asistenților medicali generaliști, moașelor și asistenților medicaliArt. 4. Asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical trebuie să

evite în exercitarea profesiei atitudinile ce aduc atingere onoarei profesiei și să evite tot ceea ce este incompatibil cu demnitatea și moralitatea individuală și profesională.

99


Art. 5. Asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical au obligația să manifeste o conduită ireproșabilă față de bolnav, respectând întotdeauna demnitatea acestuia.

Art. 6. În caz de pericol public, asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical nu au dreptul să își abandoneze bolnavii, cu excepția unui ordin formal al unei autorități competente, conform legii.

Art. 7. Asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical sunt răspunzători pentru fiecare dintre actele lor profesionale.

Art. 8. Pentru riscurile ce decurg din activitatea profesională, asistenții medicali generaliști, moașele și asistenții medicali din sistemul public sau privat încheie o asigurare de răspundere civilă pentru greșeli în activitatea profesională.

Art. 9. Încredințarea atribuțiilor proprii unor persoane lipsite de competență constituie greșeală deontologică.

Art. 10. Asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical trebuie să comunice cu pacientul într-o manieră adecvată, folosind un limbaj respectuos, minimalizând terminologia de specialitate pe înțelesul acestora.

Art. 11. Asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical trebuie să evite orice modalitate de a cere recompense, altele decât formele legale de plată.

Capitolul IIIRaporturi profesionale cu alți profesioniști din domeniul

medico-sanitar și instituțiiSecțiunea 1 Raporturile profesionale cu alți profesioniști din domeniul sanitarArt. 12. In baza spiritului de echipa, asistenții medicali generaliști, moașele si

asistenții medicali își datorează sprijin reciproc.Art. 13. Constituie încălcări ale regulilor etice:a) - jignirea și calomnierea profesională;b) - blamarea și defăimarea profesională;c) - orice alt act sau fapt care poate aduce atingere demnității profesionale a

asistentului medical generalist, a moașei și a asistentului medical.Art. 14. (1) În cazul unor neînțelegeri, în considerarea calității profesionale, conflictul în

prima instanță trebuie mediat de biroul consiliului județean, la nivel județean/ municipiului București, și de Biroul executiv, la nivel național.

(2) Daca acesta persistă, cei implicați se pot adresa Comisiei de etică și deontologie sau justiției, fiind interzisă perturbarea activității profesionale din aceste cauze.

(3) În cazul în care se constată încălcări ale regulilor etice, se urmează procedura de sancționare, conform prevederilor Statutului Ordinului Asistenților Medicali Generaliști, Moașelor și Asistenților Medicali din România, adoptat prin Hotărârea Adunării generale naționale a Ordinului Asistenților Medicali Generaliști, Moașelor și Asistenților Medicali din România nr. 1/2009.

Art. 15. În cazul colaborării mai multor asistenți medicali generaliști, moașe și asistenți medicali pentru examinarea, tratamentul sau îngrijirea aceluiași pacient, fiecare practician își asumă responsabilitatea individual prin aplicarea parafei profesionale în dreptul fiecărei manevre sau tehnici executate personal.

100


Art. 16. În interesul pacienților, asistenții medicali generaliști, moașele și asistenții medicali vor avea relații de colaborare cu celelalte profesii din domeniul sanitar, cu respectarea demnității și onoarei profesionale.

Secțiunea a 2-a Raporturile profesionale cu instituțiileArt. 17. Angajatorul trebuie să asigure condiții optime asistentului medical

generalist, moașei și asistentului medical în exercitarea profesiei.Art. 18. Asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical aduc la

cunoștința persoanelor competente și autorităților competente orice circumstanță care poate prejudicia îngrijirea sau calitatea tratamentelor, în special în ceea ce privește efectele asupra persoanei sau care limitează exercițiul profesional.

Art. 19. Asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical, în concordanță cu diferitele niveluri de responsabilitate pe care le îndeplinesc, contribuie la orientarea politicilor și dezvoltarea sistemului de sănătate.

Capitolul IVEducația medicală continuă

Art. 20. În vederea creșterii gradului de pregătire profesională, asistenții medicali generaliști, moașele și asistenții medicali au obligația să efectueze cursuri și alte forme de educație continuă creditate de Ordinul Asistenților Medicali Generaliști, Moașelor și Asistenților Medicali din România, denumit în continuare OAMGMAMR, precum și alte forme de educație continuă prevăzute de lege pentru îndeplinirea numărului minim de credite anual necesar reautorizării exercitării profesiei.

Capitolul VObligații etice si deontologice

Secțiunea 1 Obligația acordării îngrijirilor medicaleArt. 21. Asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical, în

exercitarea profesiei, nu pot face discriminări pe baza rasei, sexului, vârstei, apartenenței etnice, originii naționale sau sociale, religiei, opțiunilor politice sau antipatiei personale, a condiției sociale față de pacienți.

Art. 22. Asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical au obligația de a lua măsuri de acordare a primului ajutor.

Art. 23. Asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical au obligația să acorde asistență medicală și îngrijirile necesare în limita competenței lor profesionale.

Art. 24. În caz de calamități naturale (cutremure, inundații, epidemii, incendii) sau accidentări în masă (naufragii, accidente rutiere sau aviatice, accidente nucleare etc.), asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical sunt obligați să răspundă la chemare, să își ofere de bunăvoie serviciile de îngrijire, imediat ce au luat cunoștință despre eveniment.

Art. 25.(1) Voința pacientului în alegerea asistentului medical generalist, a moașei și

a asistentului medical trebuie întotdeauna respectată, indiferent care ar fi sensul acesteia.

(2) Dacă pacientul se află într-o stare fizică sau psihică ce nu îi permite exprimarea lucidă a voinței, aparținătorii sau apropiații celui suferind trebuie

101


preveniți și informați corect, pentru a hotărî în numele acestuia, cu excepția imposibilității (de identificare, de comunicare, de deplasare etc.) sau a urgențelor.

Art. 26. Dacă în urma examinării sau în cursul îngrijirilor asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical consideră că nu au suficiente cunoștințe sau experiență pentru a asigura o asistență corespunzătoare, se vor consulta cu alți colegi sau vor îndruma bolnavul către alți specialiști.

Art. 27. Asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical vor păstra o atitudine de strictă neutralitate și neamestec în problemele familiale (morale, materiale etc.) ale pacientului, exprimându-și părerea numai dacă intervenția este motivată de interesul sănătății pacientului, cu consimțământul prealabil al acestuia.

Art. 28. Asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical pot refuza acordarea unor îngrijiri către pacient atunci când refuzul este justificat de interesul sănătății pacientului, cu excepția situațiilor de urgență.

Secțiunea a 2-a Respectarea drepturilor pacientuluiArt. 29. Pacientul are următoarele drepturi: dreptul la informația medicală,

dreptul la consimțământ, dreptul la confidențialitatea informațiilor și viața privată, drepturi în domeniul reproducerii, drepturi la tratament și îngrijiri medicale.

Secțiunea a 3-a ConsimțământulArt. 30. O intervenție medicala nu se poate efectua decât după ce pacientul

sau reprezentantul legal al acestuia, în cunoștință de cauză, și-a dat consimțământul. Pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o intervenție medicală, asumându-si în scris răspunderea pentru decizia sa; consecințele refuzului său, al opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului.

Art. 31. Consimțământul pacientului sau, după caz, al reprezentantului legal al acestuia este obligatoriu:

a) - pentru recoltarea, păstrarea, folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul său, în vederea stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord;

b) - în cazul supunerii la orice fel de intervenție medicală;c) - în cazul participării sale la învățământul medical clinic și la cercetarea

științifică;d) - în cazul fotografierii sau filmării sale într-o unitate medicală;e) - în cazul donării de sânge în condițiile prevăzute de lege.Art. 32. Consimțământul pacientului sau al reprezentantului legal al acestuia,

după caz, nu este obligatoriu în următoarele situații:a) - când pacientul nu își poate exprima voința, dar este necesară o intervenție

medicală de urgență;b) - în cazul în care furnizorii de servicii medicale consideră că intervenția

este în interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuză să își dea consimțământul, asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical sunt obligați să anunțe medicul curant/de gardă (decizia fiind declinată unei comisii de arbitraj de specialitate).

Secțiunea a 4-a Secretul profesionalArt. 33. (1) Secretul profesional este obligatoriu.

102


(2) Secretul profesional există și față de aparținători, colegi sau alte persoane din sistemul sanitar, neinteresate în tratament, chiar și după terminarea tratamentului și decesul pacientului.

Art. 34. Obiectul secretului profesional îl constituie tot ceea ce asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical, în calitatea lor de profesionist, au aflat direct sau indirect în legătură cu viața intimă a pacientului, a familiei, a aparținătorilor, precum și problemele de diagnostic, prognostic, tratament, circumstanțe în legătură cu boala și alte diverse fapte, inclusiv rezultatul autopsiei.

Art. 35. Asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical răspund disciplinar pentru destăinuirea secretului profesional, excepție făcând situația în care pacientul și-a dat consimțământul expres pentru divulgarea acestor informații, în tot sau în parte.

Art. 36. Interesul general al societății (prevenirea și combaterea epidemiilor, a bolilor venerice, a bolilor cu extindere în masă și altele asemenea prevăzute de lege) primează față de interesul personal al pacientului.

Art. 37. În comunicările științifice, cazurile vor fi astfel prezentate încât identitatea pacientului să nu poată fi recunoscută.

Art. 38. Informațiile cu caracter confidențial pot fi furnizate de către asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical numai în cazul în care pacientul își dă consimțământul explicit sau dacă legea o cere în mod expres.

Capitolul VISituații speciale în practicarea profesiunii în sistem instituționalizatSecțiunea 1 Situația bolnavului psihicArt. 39. Persoanele cu tulburări psihice beneficiază de asistență medicală și

de îngrijiri de sănătate de aceeași calitate cu cele aplicate altor categorii de bolnavi și adaptate cerințelor lor de sănătate.

Art. 40. Orice persoană cu tulburări psihice trebuie apărată de daunele pe care ar putea să i le producă administrarea nejustificată a unui medicament, tehnica sau manevra de îngrijire și tratament, de maltratările din partea altor pacienți sau persoane ori de alte acte de natură să antreneze o suferință fizică sau psihică.

Art. 41. (1) Pacientul cu tulburări psihice trebuie să fie implicat în procesul de luare a

deciziei atât cât permite capacitatea lui de înțelegere. În cazul în care pacientul cu tulburări psihice nu își poate exprima liber voința, consimțământul în scris trebuie luat de la reprezentantul legal al acestuia.

(2) Nu este necesară obținerea consimțământului în condițiile prevăzute la alin. (1) atunci când este necesară intervenția de urgență.

(3) Pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o intervenție medicală, după caz, asumându-si în scris răspunderea pentru decizia sa; consecințele refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului, cu informarea medicului, dacă întreruperea tratamentului sau a îngrijirilor are drept consecință punerea în pericol a vieții pacientului.

Art. 42. Orice persoană care suferă de tulburări psihice trebuie tratată cu omenie și respectul demnității umane și trebuie să fie apărată împotriva oricăror forme de exploatare economică, sexuală sau de altă natură, împotriva tratamentelor vătămătoare și degradante. Nu este admisă nici-o discriminare bazată pe o tulburare psihică.

103


Secțiunea a 2-a Prescrierea, eliberarea pe baza unei rețete medicale și administrarea drogurilor

Art. 43. Prescrierea, eliberarea pe baza unei rețete medicale și administrarea drogurilor, în alte condiții decât cele prevăzute de lege, constituie infracțiune.

Secțiunea a 3-a Pacientul privat de libertateArt. 44. - Asistentului medical generalist, moașei și asistentului medical care

îngrijesc un pacient privat de libertate le este interzis să aducă atingere integrității fizice, psihice sau demnității acestuia.

Art. 45. Dacă asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical constată că pacientul privat de libertate a suportat maltratări, aceștia au obligația să informeze organele competente.

Secțiunea a 4-a Situația pacienților infectați cu HIV sau bolnavi de SIDAArt. 46. (1) Pacienții infectați cu HIV sau bolnavi de SIDA au dreptul la îngrijire și

tratament medical în mod nediscriminatoriu, asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical fiind obligați să asigure îngrijirile de sănătate și tratamentele prescrise acestor pacienți.

(2) Păstrarea confidențialității asupra datelor privind persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA este obligatorie pentru asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical care au în îngrijire, supraveghere și/sau tratament astfel de persoane.

(3) Între specialiștii medico-sanitari, informațiile cu privire la statusul HIV/SIDA al unui pacient trebuie să fie comunicate.

Capitolul VIIPracticarea profesiunii în sistem privat. Îngrijirile la domiciliu

Art. 47. Asistenții medicali generaliști, moașele și asistenții medicali exercită profesia în regim salarial și/sau independent.

Art. 48. Asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical care își desfășoară activitatea în calitate de titular sau asociat al unui cabinet de practică medicală pot furniza îngrijiri medicale la domiciliu, dacă sunt autorizați în acest sens, în conformitate cu prevederile legale privind organizarea și funcționarea îngrijirilor la domiciliu.

Art. 49. Asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical sunt obligați să comunice medicului care a recomandat aceste servicii situația evoluției stării de sănătate a pacientului îngrijit.

Art. 50. Asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical chemați într-o familie ori colectivitate trebuie să respecte regulile de igienă și de profilaxie, în exercitarea profesiei.

Capitolul VIIIProbleme ale îngrijirii minorilor

Art. 51. Dacă asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical apreciază că minorul este victima unei agresiuni sau privațiuni, trebuie să încerce să îl protejeze, uzând de prudențe, și să alerteze autoritatea competentă.

Art. 52. Asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical trebuie să fie apărătorul copilului bolnav, dacă apreciază că starea de sănătate nu este bine înțeleasă sau nu este suficient de bine protejată.

104


Art. 53. În vederea efectuării tehnicilor și/sau a manevrelor de îngrijire și/sau de tratament asupra unui minor, consimțământul trebuie obținut de la reprezentantul legal al minorului, cu excepția situațiilor de urgentă.

Capitolul IXProbleme ale experimentării pe om

Art. 54. (1) Se interzice provocarea de îmbolnăviri artificiale unor oameni sănătoși,

din rațiuni experimentale.(2) Dispozițiile prezentului articol se completează cu celelalte prevederi

legale incidente în materie.Art. 55. Impunerea, cu forța sau prin inducere în eroare, a experimentului pe

om reprezintă o abatere gravă pentru orice asistent medical generalist, moașă și asistent medical care participă în mod voluntar și conștient la asemenea fapte.

Capitolul XDispoziții speciale

Art. 56. La primirea în OAMGMAMR, asistentul medical generalist, moașa și asistentul medical vor depune următorul jurământ:

,,În numele Vieții și al Onoarei, jur să îmi exercit profesia cu demnitate, să respect ființa umană și drepturile sale și să păstrez secretul profesional. Jur că nu voi îngădui să se interpună între datoria mea și pacient considerații de naționalitate, rasă, religie, apartenență politică sau stare socială. Voi păstra respectul deplin pentru viața umană chiar sub amenințare și nu voi utiliza cunoștințele mele medicale contrar legilor umanității. Fac acest jurământ în mod solemn și liber!”

Art. 57. Dovedirea calității de membru al OAMGMAMR se face cu certificatul de membru, eliberat de OAMGMAMR.

Art. 58. Actele medicale și de îngrijire efectuate de asistenți medicali generaliști, moașe și asistenți medicali vor purta parafa și semnătura acestora, pentru asumarea răspunderii individuale și probarea responsabilității profesionale.

Art. 59. Modelul certificatului de membru și al parafei profesionale sunt adoptate de Consiliul National al OAMGMAMR, ca anexe ale Statutului Ordinului Asistenților Medicali Generaliști, Moașelor și Asistenților Medicali din România, adoptat prin Hotărârea Adunării generale naționale a Ordinului Asistenților Medicali Generaliști, Moașelor și Asistenților Medicali din România nr. 1/2009 și fac parte integrantă din acesta.

Capitolul XIDispoziții finale

Art. 60. Nerespectarea prevederilor prezentului cod de etică și deontologie constituie abatere și atrage răspunderea disciplinară.

Art. 61. Răspunderea disciplinară a membrilor OAMGMAMR nu exclude răspunderea civilă, penală, administrativă sau materială.

Art. 62. Procedura de sesizare și soluționare a cauzelor este prevăzută în Statutul OAMGMAMR.

Art. 63. Toți asistenții medicali generaliști, moașele și asistenții medicali au obligația de a informa consiliul județean al OAMGMAMR, respectiv al municipiului București despre modificările survenite în situația lor profesională.

105


Art. 64. Consiliul județean al OAMGMAMR, respectiv al municipiului București va informa Consiliul național al OAMGMAMR cu privire la aceste modificări.

Art. 65. Prevederile prezentului cod de etică și deontologie se completează corespunzător cu dispozițiile Legii nr. 46/2003 privind drepturile pacientului, cu prevederile Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 144/2008 privind exercitarea profesiei de asistent medical generalist, a profesiei de moașă și a profesiei de asistent medical, precum și organizarea și funcționarea Ordinului Asistenților Medicali Generaliști, Moașelor și Asistenților Medicali din România, ale Statutului Ordinului Asistenților Medicali Generaliști, Moașelor și Asistenților Medicali din România, adoptat prin Hotărârea Adunării generale naționale a Ordinului Asistenților Medicali Generaliști, Moașelor și Asistenților Medicali din România nr. 1/2009, ale Regulamentului de organizare și funcționare al Ordinului Asistenților Medicali Generaliști, Moașelor și Asistenților Medicali din România, adoptat prin Hotărârea Adunării generale naționale a Ordinului Asistenților Medicali Generaliști, Moașelor și Asistenților Medicali din România nr. 3/2009, precum și cu normele legale în materie pe specialități, cu modificările ulterioare.

Art. 66. Completarea sau modificarea prezentului cod de etică și deontologie se va face de către Adunarea generală națională, la propunerea Consiliului național al OAMGMAMR.

Art. 67. La data intrării în vigoare a prezentului cod de etică și deontologie se abrogă Codul de etică și deontologie profesională al asistentului medical și al moașei din România, adoptat de Adunarea generală națională a Ordinului Asistenților Medicali și Moașelor din România.

Art. 68. Prezentul cod de etică și deontologie a fost adoptat de Adunarea generală națională a OAMGMAMR în data de 9 iulie 2009.

106


Anexa 3

CODUL DE ETICĂ ȘI DEONTOLOGIE AL PROFESIEI DE TEHNICIAN DENTAR

Capitolul IDispoziții și îndatoriri generale

Subcapitolul I.1. Reguli și principiiArt. 1. Prezentul cod deontologic reprezintă un set de reguli și principii de etică și

deontologie menite să constituie regulamentul cadru de conduită al tehnicianului dentar.Art. 2. Prezentul cod constituie o bază comună a tuturor tehnicienilor dentari, membri

ai Ordinului Tehnicienilor Dentari din România, pentru abordarea și manifestarea de atitudine colectivă.

Art. 3. Tehnicienii dentari achiesează la principiul conform căruia orice persoană are dreptul să-i fie respectate demnitatea și drepturile fundamentale fără nici o discriminare pe criterii de cultură, naționalitate, etnie, limbă, culoare sau rasă, religie, sex sau orientare sexuală, statut marital, abilități fizice sau intelectuale, vârsta, statut socio-economic sau orice altă caracteristică personală, condiție sau statut.

Art. 4. De asemenea, prin adeziunea la acest document toți tehnicienii dentari acceptă și susțin că principiul de bază care stă la fundamentul activității lor este producerea de lucrări specifice destinate pacienților, iar competența și responsabilitatea rețetei (prescripției) și metodei de tratament aparține medicului dentist. Tehnicienii dentari sunt competenți și responsabili pentru metoda tehnică de execuție a rețetei, iar armonizarea dintre cele două, pentru binele pacientului se face numai prin comunicare.

Art. 5. Ordinul Tehnicienilor Dentari din România, este autoritatea competentă română pentru reglementarea, controlul și supravegherea exercitării profesiei de tehnician dentar.

Art. 6. Profesia de tehnician dentar se exercită pe teritoriul României în condițiile Legii nr. 96/2007 cu modificările și completările ulterioare, de persoanele fizice posesoare ale unui titlu oficial de calificare în profesia de tehnician dentar.

Art. 7. Având în vedere că prezentul cod combină prevederi de etică, dar și reguli și criterii de deontologie, se va face distincție între acestea în sensul că acestea din urmă sunt obligatorii și trebuie luate în considerare în alegerea opțiunilor etice puse la dispoziție în prezentul cod.

Art. 8. Codul deontologic al tehnicianului dentar are ca principale scopuri:a) reglementarea din punct de vedere deontologic a relațiilor dintre tehnicienii dentari

și clienții lor;b) formularea responsabilităților profesionale a tehnicienilor dentari;c) apărarea demnității și a prestigiului profesiunii de tehnician dentar;Art. 9. Principiile fundamentale în baza cărora se exercită profesia de tehnician dentar

sunt următoarele:a) exercitarea profesiei se face exclusiv în respect față de viața și de persoana umană;b) în orice situație primează binele pacientului;

107


c) colaborarea, ori de câte ori este cazul, cu toți factorii implicați în asigurarea drepturilor, integrității și sănătății pacientului;

d) adoptarea unui rol activ față de informarea și educația specifică tehnicii dentare a publicului;

e) derularea lucrărilor specifice activităților de tehnică dentară se face la cele mai înalte standarde de calitate posibile, pe baza unui nivel înalt de competență științifică, aptitudini practice și performanțe profesionale, în concordanță cu progresele practicii tehnicii dentare;

f) în exercitarea profesiei tehnicienii dentari trebuie să dovedească loialitate și solidaritate unii față de alții, să-și acorde colegial ajutor și asistență pentru realizarea îndatoririlor profesionale;

g) tehnicienii dentari trebuie să se comporte cu cinste și demnitate profesională și să nu prejudicieze nici un fel profesia de tehnician dentar sau să diminueze încrederea publică în aceasta;

h) respectarea confidențialității informației și a secretului profesional;i) evitarea conflictelor cu convingeri morale sau religioase;Art. 10. Din punct de vedere deontologic tehnicianul dentar are următoarele obligații:a) să cunoască și să respecte reglementările legale în vigoare referitoare la exercitarea

profesiei de tehnician dentar;b) să respecte Codul de etică și deontologie al profesiei de tehnician dentar și

Regulamentul de organizare și funcționare al Ordinului Tehnicienilor Dentari din România;c) să se pregătească prin programe de educație profesională continuă acreditate de

Ordinul Tehnicienilor Dentari din România;d) să colaboreze cu medicul dentist la alegerea celei mai bune soluții protetice în

acord cu interesul pacientului;e) să respecte indicațiile scrise de medicul dentist privind soluția protetică aleasă de

acesta pentru fiecare caz în parte, să își asume întreaga răspundere în realizarea acesteia, din punct de vedere tehnic, morfologic, funcțional și estetic, în conformitate cu comanda primită, semnată și parafată și să elibereze un certificat de conformitate.

Art. 11. Tehnicianul dentar nu trebuie să înceteze niciodată, în decursul vieții sale profesionale, să își însușească achizițiile tehnicii dentare, în scopul îmbunătățirii cunoștințelor sale profesionale.

Art. 12. (1) Tehnicianul dentar are responsabilitatea, în conformitate cu abilitățile și

cunoștințele sale, să contribuie la informarea obiectivă a publicului și autorităților în ceea ce privește problemele specifice profesiei de tehnician dentar.

(2) Tehnicianul dentar care oferă informații de specialitate în mass-media trebuie să verifice modul în care afirmațiile sale sunt făcute publice și să ia atitudine în cazul denaturării acestora.

Art. 13. Tehnicianul dentar este obligat să ateste cu documente doveditoare pregătirea sa, prin formele programelor de pregătire profesională acceptate, atunci când acest lucru îi este solicitat de organele abilitate ale Ordinului la nivel central sau teritorial.

Art. 14. Fiecare tehnician dentar este răspunzător pentru toate deciziile sale profesionale, indiferent de responsabilitățile asumate în exercitarea profesiei sale.

108


Art. 15. Tehnicianul dentar este răspunzător pentru daunele cauzate de deciziile sale profesionale, atât în cazul vinovăției, cât și al culpei sau neglijenței profesionale.

Art. 16. În spiritul promovării demnității profesiei, tehnicianul dentar se va îngriji ca partenerii, asociații și angajații săi să se comporte în așa fel încât să nu lezeze drepturile persoanelor cu care sau pentru care lucrează și să nu diminueze încrederea publică în onestitatea și responsabilitatea cu care membrii Ordinului s-au angajat să-și exercite profesia.

Subcapitolul I.2. DefinițiiArt. 17. În sensul prezentului Cod următorii termeni se definesc astfel:a) - „Ordin” sau „Ordinul Tehnicienilor Dentari din Romania” – constituie autoritate

competentă cu atribuțiuni în reglementarea, controlul și supravegherea exercitării profesiei de tehnician dentar.

b) - „Tehnician dentar” – oricare persoana fizică, cetățean român sau cetățean al unui stat membru al Uniunii Europene, al unui stat aparținând Spațiului Economic European sau Confederației Elvețiene, posesor al diplomei, titlului sau certificatului eliberate de o instituție de învățământ cu profil de tehnică dentară, conform normelor Uniunii Europene, de către statele membre ale Uniunii Europene, statele aparținând Spațiului Economic European sau Confederației Elvețiene, și având competenta necesară pentru confecționarea dispozitivelor tehnico-medicale unicat la comanda și care respectă următoarele condiții: - este posesoare a diplomei, titlului sau certificatului de absolvire a unei forme de învățământ cu profil de tehnică dentară, eliberată conform normelor Uniunii Europene, de către statele membre ale Uniunii Europene, statele aparținând Spațiului Economic European sau Confederației Elvețiene; - este aptă din punct de vedere medical pentru exercitarea acestei profesii; - este membru al Ordinului Tehnicienilor Dentari din România.

c) - „Dispozitiv tehnico-medical unicat la comandă” – orice dispozitiv dentar (inclusiv proteze dentare, fixe sau mobile) executat în mod special în conformitate cu planul protetic scris, semnat și parafat de medicului dentist. Dispozitivul cuprinde caracteristici specifice și este destinat exclusiv unei singure utilizări, pentru un singur pacient, individual determinat.

d) - „Client” – orice persoană fizică sau juridică autorizată să emită o comandă către un tehnician dentar pentru efectuarea unei lucrări, activități, acțiuni, sau unui act specific activităților de tehnică dentară, comandă ce trebuie însoțită de o prescripție medicala și un plan protetic semnat și parafat de un medic dentist calificat și autorizat.

e) - „Comanda” – comanda scrisă constituie manifestarea de voință a unei persoane fizice sau juridice autorizate prin care cere unui tehnician dentar să fabrice un dispozitiv medical unicat conform unei prescripții medicale clare (plan protetic), semnată si parafată de către un medic dentist calificat și autorizat, asupra căreia își asumă responsabilitatea din punct de vedere tehnic și al designului. Comanda scrisă poate să facă parte sau ține loc de contract comercial între client și tehnician în condițiile în care este acceptată, conține termen de livrare și preț ferm.

f) - „Plan Protetic” – caracteristicile specifice dispozitivului tehnico-medical unicat la comandă, pentru un singur pacient, individual determinat. Planul protetic însoțește comanda scrisă a medicului dentist.

g) - „Lucrări, activități, acțiuni, acte specifice activităților de tehnică dentară” – orice lucrare, activitatea, acțiune sau act referitor la confecționarea, producerea și repararea

109


de dispozitive tehnico-medicale (inclusiv proteze dentare, fixe sau mobile) unicate la comandă, inclusiv serviciile de consultanță aferente acestor activități; participarea, împreună cu medicii și alte categorii de personal la cercetarea în domeniul tehnicii dentare; marketing și management al laboratorului de tehnică dentară; activitate didactică de instruire practică sau de administrație în domeniul tehnicii dentare; orice alte lucrări, activități, acțiuni sau acte specifice tehnicii dentare permise de legislația în vigoare.

h) - „Pacient” – persoană fizică, individual determinată, caracterizată de elemente morfo-anatomo-fiziologice specifice, căreia îi este destinată confecționarea, producerea și/sau repararea în mod special a unui dispozitiv tehnico-medical unicat la comandă, în conformitate cu comanda scrisă, semnată și parafată a medicului dentist.

Capitolul IIIndependența profesională

Art. 18. Tehnicianul dentar are independența profesională, libertatea alegerii lucrărilor specifice activităților de tehnică dentară pe care le consideră necesare, în limitele competenței sale, și este răspunzător pentru acestea.

Art. 19. Tehnicianul dentar poate refuza efectuarea unor lucrări specifice activităților de tehnică dentară față de un client din motive personale sau profesionale temeinice, îndrumând clientul spre alți tehnicieni dentari.

Capitolul IIIResponsabilitatea profesională

Subcapitolul III.3. Responsabilități generale în exercitarea profesiei de Tehnician Dentar

Art. 20. Tehnicianul dentar este responsabil de calitatea și conformitatea lucrării acceptate pentru execuție.

Art. 21. Tehnicianul dentar poate accepta să execute o lucrare specifică tehnicii dentare doar dacă are pregătire și practică suficientă pentru aceasta.

Art. 22. Tehnicianul dentar are responsabilitatea de a utiliza numai aparate specifice activităților de tehnică dentară pentru mânuirea cărora are pregătire.

Art. 23. Dacă în urma discuțiilor cu clientul său în cursul derulării lucrărilor specifice activităților de tehnică dentară tehnicianul dentar consideră că nu are suficiente cunoștințe ori experiență pentru a asigura o lucrare corespunzătoare, este obligat să solicite consultarea și sprijinul, prin orice mijloace, a altor tehnicieni dentari sau va îndruma clientul către aceștia.

Art. 24. Tehnicianul dentar este responsabil pentru competențele și atribuțiunile sale profesionale. Delegarea unor operațiuni către alte persoane, indiferent de nivelul de competență al acestora, nu îl absolvă de responsabilitatea rezultatelor obținute.

Art. 25. În activitatea de tehnică dentară ce se desfășoară în echipă, răspunderea pentru actele specifice activității profesionale aparține sefului echipei, în limitele atribuțiilor administrative de coordonare, și tehnicianului dentar care efectuează direct actul specific activității profesionale, în limitele competenței sale profesionale și rolului care i-a fost atribuit de șeful echipei. Există 2 tipuri de responsabilitate:

1. Responsabilitate administrativă pentru care răspunde administratorul, sau după caz, șeful echipei (cel care distribuie sarcinile de serviciu).

110


2. Răspundere profesională, pentru care răspunde tehnicianul dentar și se referă la toate activitățile specifice tehnicii dentare (vezi definiția de la cp. Definiții) indiferent că au fost însușite individual sau i-au fost atribuite ca sarcini de serviciu, atât individual sau în echipă.

Art. 26. Încredințarea totală sau parțială a obligațiilor proprii către alte persoane, în lipsa controlului personal, constituie abatere deontologică.

Art. 27. (1) Tehnicianul dentar are obligația să colaboreze cu medicul dentist la alegerea celei

mai bune soluții tehnice, în acord cu interesele pacientului, acordând clientului consultanța tehnică de specialitate.

(2) Tehnicianul dentar este responsabil de obținerea consimțământului informat al clientului pentru orice modificare a soluției tehnice agreate și/sau cuprinse în comanda inițială.

Art. 28. Tehnicianul dentar nu va desfășura sub nici o formă activități de propagandă politică, de promovare, susținere sau dezavuare politică, referitoare la persoane active în viața publică politică sau referitoare la doctrine, partide și platforme politice, direct sau indirect, în cadrul Ordinului, a întâlnirilor la orice nivel al Ordinului, central sau teritorial, indiferent dacă evenimentele au un caracter protocolar sau neprotocolar, oficial sau neoficial.

Art. 29. În cazul în care efectuarea unor lucrări specifice activităților de tehnică dentară, indiferent de motiv sau stadiul de desfășurare, se transferă către un terț tehnicianul dentar este obligat să pună la dispoziția celui care preia lucrarea toate informațiile specifice referitoare la caz.

Subcapitolul III.4. Educația profesională continuăArt. 30. Tehnicienii dentari au datoria de a-și perfecționa continuu cunoștințele

profesionale, cu respectarea normelor care reglementează activitatea profesională a tehnicienilor dentari, fiind obligați să se perfecționeze și să se pregătească prin programe de educație profesională pe parcursul întregii vieți profesionale.

Subcapitolul III.5. Responsabilitatea protejării secretului profesionalArt. 31. Secretul profesional este obligatoriu, cu excepția situațiilor prevăzute de lege.Art. 32. (1) Fac obiectul secretului profesional tot ceea ce tehnicianul dentar, în timpul

exercitării profesiei sale, a aflat direct sau indirect în legătură cu viața intimă a pacientului sau a clientului, precum și probleme de diagnostic, tratament, sau alte elemente în legătură cu lucrările specifice activităților de tehnică dentară executate.

(2) Secretul profesional își păstrează această calitate și după terminarea relației contractuale cu clientul.

Art. 33. Secretul profesional trebuie păstrat față de orice altă persoană care nu este implicată în lucrările specifice activităților de tehnică dentară ale pacientului în cauză.

Art. 34. În comunicările științifice cazurile vor fi în așa fel prezentate încât identitatea pacientului să nu poată fi recunoscută.

Art. 35. Acordarea de informații cu caracter de secret profesional către terți se poate face numai cu acordul pacientului, al clientului medic dentist și al tehnicianul dentar care a realizat lucrarea.

111


Art. 36. Evidențele specifice activităților de tehnică dentară trebuie păstrate ca materiale secrete profesionale.

Subcapitolul III.6. Integritatea și imaginea tehnicianului dentarArt. 37. Tehnicianul dentar trebuie să fie model de comportament etic și profesional,

contribuind la creșterea nivelului său profesional, a autorității și prestigiului profesiei de tehnician dentar pentru a dobândi stima și încrederea clienților, pacienților, colaboratorilor și a celorlalți colegi tehnicieni dentari.

Art. 38. Tehnicianul dentar nu are voie să se folosească de un mandat electiv, o funcție administrativa sau de alte autorități pentru a-și creste clientela.

Art. 39. Tehnicianul dentar poate folosi numai titlul la care are dreptul, conform pregătirii sale profesionale.

Art. 40. Tehnicianul dentar nu trebuie să facă propagandă în mediile specifice activităților de tehnică dentară sau chiar nespecifice activităților de tehnică dentară unor procedee de lucru insuficient probate sau a unor materiale insuficient testate, fără să sublinieze și rezervele ce se impun.

Art. 41. Este contrară deontologiei profesionale înțelegerea dintre doi tehnicieni dentari, între un tehnician dentar și un medic dentist, între un tehnician dentar și orice altă persoană, pentru obținerea de avantaje materiale sau personale nejustificate sau ilicite.

Art. 42. (1) Este interzisă practicarea de către tehnicianul dentar a unor activități care

dezonorează profesia de tehnician dentar.(2) Orice tehnician dentar trebuie să se abțină, chiar în afara vieții profesionale, de la

acte de natura sa ducă la desconsiderarea profesiei.Art. 43. Tehnicianul dentar nu poate fi obligat să își exercite profesia în condiții ce ar

putea compromite calitatea actelor sale profesionale, cu excepția situațiilor de urgență vitală.Art. 44. Tehnicianul dentar nu poate propune și promova clientului ca benefice ori

lipsite de riscuri metode, tehnologii, materiale sau procedee iluzorii ori insuficient probate.Art. 45. (1) Este interzisă acordarea de facilități, colaborarea sau sprijinirea oricărei persoane

care practică tehnica dentară în afara legii.(2) Tehnicianul dentar are obligația de a sesiza existența unor astfel de situații

Ordinului Tehnicienilor Dentari din România.Subcapitolul III.7. Onorarii și atragerea cliențilorArt. 46. (1) Este interzisă tehnicianului dentar practicarea concurenței neloiale.(2) Serviciul gratuit in scopuri filantropice este permis cu respectarea legislației in

vigoareSubcapitolul III.8. Tehnicianul dentar cu funcție de conducere. Șeful de laboratorArt. 47. Înainte de a-și asuma o funcție de conducere, tehnicianul dentar trebuie să se

autoevalueze și să se asigure că este capabil să îndeplinească toate responsabilitățile acestei funcții.

Art. 48. În exercitarea funcției tehnicianul dentar cu funcție de conducere are următoarele obligații:

112


a) trebuie să se informeze asupra tuturor aspectelor și cerințelor legate de funcția pe care o îndeplinește;

b) trebuie să se asigure că toți membrii personalului aflat în subordinea sa sunt informați asupra atribuțiilor profesionale pe care trebuie să le îndeplinească;

c) trebuie să transmită instrucțiunile clar pentru a împiedica orice risc de eroare; în măsura posibilităților, el va transmite în scris proceduri standard de operare;

d) a se asigura că membrii personalului aflat în subordinea sa își îndeplinesc atribuțiile în conformitate cu prevederile legale, dar și cu competența și aptitudinile personale;

e) trebuie să respecte independența profesională a tehnicienilor dentari din subordine în concordanță cu competențele acestora;

f) se asigură că echipamentele, locația și utilitățile de la locul de muncă sunt menținute la standardele acceptate sau reglementate de legislația în vigoare pentru desfășurarea în bune condiții a activităților profesionale;

g) se asigură că toate activitățile profesionale desfășurate sub controlul său, precum și cele exercitate de el personal sunt desfășurate în bune condiții;

h) se asigură că toate măsurile privind păstrarea confidențialității sunt efective;i) tehnicianul dentar are atât obligația de a urmări executarea întocmai a lucrărilor

comandate de către client, cât și obligația de a dezvolta și implementa mecanisme funcționale de monitorizare permanentă a stadiului tehnologic al fiecărei lucrări în parte;

j) are responsabilitatea să asigure condițiile pentru desfășurarea practicii în laboratorul pe care îl conduce în cazul elevilor și studenților sau pentru stagiari în cazul angajării.

Capitolul IVReguli de conduită în relațiile profesionale

Subcapitolul IV.9. Conduita față de lege și autoritățiArt. 49. Tehnicianul dentar are obligația să respecte legile în vigoare în locul unde își

desfășoară activitatea.Art. 50. Tehnicianul dentar va sprijini organele competente pentru respectarea și

restabilirea legalității în domeniul exercitării profesiei.Art. 51. Tehnicianul dentar ce își desfășoară activitatea în cadrul administrației

publice, în învățământ sau în calitatea sa de membru al unui for de conducere în cadrul unor entități publice sau private, sau care participă în diverse foruri decizionale și de jurizare, nu va accepta avantaje materiale oferite pentru a influenta decizia sa.

Art. 52. Tehnicianul dentar, membru al unor comisii sau organisme tehnice, sau în calitatea sa de membru al unui for de conducere în cadrul unor entități publice sau private, nu va divulga și nu va folosi în scopul obținerii de avantaje personale, materiale sau informații de specialitate care nu au fost făcute publice.

Art. 53. Obligațiile tehnicianului dentar față de Ordinul Tehnicienilor Dentari din România sunt stabilite de Legea 96/2007 cu completările și modificările ulterioare, Statutul și Regulamentele Ordinului.

Subcapitolul IV.10. Relația cu clienții

113


Art. 54. (1) Alegerea tehnicianului dentar, pentru orice activitate derulată de acesta în

condițiile legii, este liberă. (2) Nimeni nu poate impune unei persoane un tehnician dentar.Art. 55. (1) Relațiile dintre tehnicianul dentar și medicii dentiști trebuie să aibă la bază

încrederea reciprocă în competența și experiența profesională.(2) Această încredere obligă tehnicianul dentar ca de-a lungul întregii sale cariere să

asigure și să mențină la cel mai înalt nivel performanțele și conduita sa profesională și personală, să-și actualizeze cunoștințele profesionale permanent în sfera activității sale.

Art. 56. Relațiile dintre tehnicianul dentar și clienții săi se bazează pe onestitate, probitate, corectitudine, sinceritate și confidențialitate.

Art. 57. La baza colaborării cu un client și a efectuării unei lucrări specifice activităților de tehnică dentară pentru un client, stă comanda scrisă, inclusiv planul protetic, semnată și parafată a clientului, medicul dentist.

Art. 58. În folosirea unor metode tehnice noi, specifice activităților de tehnică dentară, trebuie să primeze interesul pacientului și al clientului în limitele competenței profesionale a tehnicianului dentar.

Art. 59. Orice relație în executarea unei lucrări sau a unei activități specifice activităților de tehnică dentară între un tehnician dentar și un medic dentist este o relație contractuală.

Art. 60. (1) Tehnicianul dentar va refuza activități profesionale care conduc la nerespectarea

legalității sau care contravin prevederilor prezentului Cod.(2) În măsura posibilităților tehnicianul dentar va lua măsurile de precauție

contractuale care să-i permită întreruperea, la nevoie, a relațiilor contractuale cu acei clienți sau cu acei angajatori care, prin cerințele sau atitudinea lor pe parcursul desfășurării activităților contractate, generează situații ca cele enunțate la articolul precedent.

Art. 61. În relațiile cu terții, tehnicianul dentar va acționa întotdeauna numai în interesul legitim al clientului și al pacientului și în concordanță cu interesul public.

Art. 62. În îndeplinirea atribuțiilor sale, tehnicianul dentar trebuie să aibă în vedere și să apere interesele clientului său, ale pacientului și pe cele ale sale proprii.

Art. 63. Tehnicianul dentar are obligația să colaboreze cu medicul dentist la alegerea celei mai bune soluții tehnice, în acord cu interesele pacientului, acordând clientului consultanța tehnică de specialitate.

Art. 64.(1) Înainte de a angaja o lucrare, tehnicianul dentar are obligația să informeze clientul

asupra cheltuielilor estimate pe care aceasta le implică.(2) Între tehnicianul dentar și medicul dentist trebuie să existe consimțământul

reciproc și informat asupra oricărei modificări a soluției tehnice agreate și/sau cuprinse în comanda inițială, sau a oricăror modificări a contractului (de ex. costul estimativ al modificării soluției).

114


Art. 65. În cadrul contractului medicul dentist și tehnicianul dentar sunt fiecare responsabili pentru soluțiile alese (soluția protetică în cazul medicului și soluția de execuție tehnică în cazul tehnicianului), în interesul pacientului.

Art. 66. Înainte de a accepta o comandă pentru execuția unei lucrări sau a unei activități specifice activităților de tehnică dentară, tehnicianul dentar se va asigura că poate executa acea lucrare sau activitate.

Art. 67. Daca în urma discuțiilor cu clientul sau în cursul derulării activităților specifice de tehnică dentară tehnicianul dentar consideră că nu are suficiente cunoștințe ori experiența pentru a asigura o lucrare corespunzătoare, va solicita consultarea și sprijinul, prin orice mijloace, a altor tehnicieni dentari specializați sau va îndruma clientul către aceștia.

Art. 68. Acordul dintre părți (contractul sau convenția dintre medicul dentist și tehnicianul dentar), indiferent dacă este scris sau doar un acord verbal trebuie să aibă la bază următoarele elemente: părțile (cine cere, cine execută), obiectul contractului (ce se cere, detalii, plan protetic, etc.), valoarea contractului (deviz estimativ al lucrării după caz, care se definitivează cu devizul postcalcul la terminarea lucrării), termenul de execuție (conținut in devizul estimativ și clarificat la încheierea devizului post calcul).

Art. 69. Tehnicianul dentar nu poate acționa decât în limitele contractului încheiat cu clientul său, cu excepția cazurilor prevăzute de lege.

Art. 70. (1) În relația cu clienții tehnicianul dentar nu își va asuma angajamente care implică

situații sau atitudini incompatibile cu îndatoririle sale de ordin profesional ori care sunt susceptibile să creeze îndoială asupra probității sale profesionale.

(2) În relația cu clienții tehnicianul dentar nu va face concesii de natură să dăuneze calității lucrării și/sau să lezeze interesul pacientului din motive precum presiuni de natură politică, trafic de influență sau alte constrângeri invocate de client cu scopul de a reduce valoarea contractului sau timpul de execuție și în dauna calității și a eticii profesionale.

Art. 71. Relația cu clientul are la bază confidențialitatea datelor și informațiilor și respectarea secretului profesional.

Art. 72. (1) Pe durata contractului, tehnicianul dentar trebuie să dea clientului tot concursul

său bazat pe cunoștințele profesionale și întreaga sa experiență.(2) În situația în care tehnicianul dentar are convingerea că resursele alocate (timp,

bani, amprenta, alte demersuri și materiale necesare după caz) de către client sunt insuficiente pentru realizarea lucrărilor care decurg din contract, el este dator să aducă acest lucru la cunoștința clientului.

Art. 73. Tehnicianul este obligat față de client să respecte termenele negociate și asumate și să-și informeze clientul, în timp util, privitor la orice modificare intervenită pe parcursul derulării contractului, de la momentul acceptării comenzii până la predarea lucrării clientului, în legătura cu prestația sa, și care ar putea influența calitatea, costurile, termenele sau alte elemente ale lucrării.

Art. 74.(1) Tehnicianul dentar nu poate subcontracta integral o lucrare angajată de el cu

scopul de a avea foloase materiale din intermediere.

115


(2) Tehnicianul dentar poate subcontracta părți dintr-o lucrare angajată cu condiția ca interesele clientului să nu fie afectate. Încredințarea acestor părți se va realiza de către tehnicianul dentar doar pe bază de contract scris.

Art. 75. Tehnicianul dentar are obligația să elaboreze, să păstreze și să arhiveze toate documentele relevante elaborate pe parcursul unei lucrări specifice activităților de tehnică dentară, cel puțin cele referitoare la: copii după planul protetic, comanda medicului și detaliile tehnice de execuție, care vor fi coroborate la punerea pe piață cu factura de ieșire și certificatul de conformitate.

Subcapitolul IV.11. Conduita față de colegiArt. 76. Relațiile între tehnicienii dentari se bazează pe respect și sprijin reciproc.Art. 77. Tehnicianul dentar își va construi reputația profesională doar pe baza

meritelor, performanțelor și efortului propriu, fără a afecta activitatea altui tehnician dentar.Art. 78. Concurența între tehnicienii dentari se bazează strict pe competența și

calitatea serviciilor profesionale oferite clienților. Sunt interzise și se consideră concurență neloială următoarele acțiuni:

a) - tentativa sau acțiunea de atragere sau deturnare de clientelă, prin denigrarea sau discreditarea altui tehnician dentar.

b) - practicarea unor subevaluări intenționate a lucrărilor sau serviciilor în discuție, făcute cu intenție sau având cunoștința de oferta anterioară a altui tehnician dentar.

c) - folosirea unei funcții publice pe care o deține în scopul atragerii de comenzi în interes personal, ocolindu-se circuitul lor normal.

d) - utilizarea unor informații de specialitate nepublicate, la care tehnicianul dentar a avut acces pe căi nelegale în scopul avantajării sale în competiția cu alți colegi.

e) - preluarea unui contract pe care un coleg tehnician dentar l-a denunțat în condițiile Art. 60.

Art. 79. Atât în sensul prevăzut de Art. 74 cât și în orice altă situație tehnicianul dentar nu va încerca să înlocuiască pe un alt tehnician dentar din calitatea și atribuțiile deținute de acesta, decât pe calea participării la o selecție legal organizată sau cu acordul scris al celui înlocuit și nu va încerca să obțină avantaje pe nedrept din munca altui tehnician dentar sau colaborator.

Art. 80. Tehnicianul dentar își poate face publicitate cu condiția să nu afecteze activitatea unui tehnician dentar sau a unui terț.

Art. 81. (1) Tehnicianul dentar care este solicitat să-și exprime părerea asupra lucrării altui

tehnician dentar, îl va anunța pe acesta.(2) În cazul unor lucrări scrise publicate sau a unor dizertații publice, referirea la

activitatea sau lucrările unui tehnician dentar nu impune neapărat anunțarea prealabilă a acestuia.

Art. 82. (1) Calomnierea unui alt tehnician dentar, sau răspândirea de comentarii ce ar putea

să-i prejudicieze reputația profesională sunt condamnabile.(2) Este de dorit ca tehnicienii dentari să ia apărarea unui alt tehnician dentar atacat,

dacă exista motive temeinice să se considere că atacul este nedrept.

116


Art. 83. Orice litigiu între tehnicienii dentari, referitor la exercitarea profesiunii, trebuie supus imediat spre conciliere, împreună cu toate documentele necesare cercetării, Comisiei de Disciplină, înainte de sesizarea altor instanțe.

Capitolul VRăspunderea disciplinară

Art. 84. Nerespectarea prevederilor prezentului Cod constituie abatere și atrage după caz răspunderea disciplinară, contravențională sau penală, conform legislației în vigoare și a Regulamentului de Organizare și Funcționare al Ordinului sau a Regulamentului de Disciplină.

Art. 85. (1) Toți tehnicienii dentari vor coopera cu Comisia de Disciplină a Ordinului, atât în

supervizarea conduitelor etice cât și în promovarea lor.(2) Refuzul cooperării constituie abatere de la prezentul Cod și poate atrage sancțiuni

disciplinare.

Capitolul VIDispoziții finale

Art. 86. Prevederile prezentului Cod, se completează corespunzător cu dispozițiile Legii nr. 96/2007 cu modificările și completările ulterioare, cu cele ale Statutului, ale Regulamentului de Organizare și Funcționare al Ordinului, cu alte regulamente, norme interne sau alte documente emise de către Ordin, precum și cu orice act normativ în vigoare relevant și cu impact asupra activității profesionale a tehnicienilor dentari.

Art. 87. Codul deontologic al profesiei de tehnician dentar intră în vigoare odată cu aprobarea lui de către Adunarea Generală a Ordinului Tehnicienilor Dentari din România.

Art. 88. (1) Tehnicienii dentari au responsabilitatea de a cunoaște și de a aplica prevederile

acestui Cod.(2) Orice fapte săvârșite în legătură cu profesia care contravin prevederilor

prezentului Cod, angajează răspunderea disciplinară a tehnicienilor dentari.Art. 89. Membrii Ordinului Tehnicienilor Dentari din România nu vor recunoaște ca

fiind profesională activitatea care este neconformă cu principiile și prevederile acestui Cod.Art. 90. Membrii Ordinului Tehnicienilor Dentari din România au obligația morală de

a nu promova, sprijini sau colabora în derularea sau cu persoane care derulează activități profesionale neconforme sau contrare prevederilor prezentului Cod.

Art. 91. În scopul promovării încrederii publice în onestitatea și responsabilitatea cu care membrii Ordinului s-au angajat să-și exercite profesia, membrii Ordinului Tehnicienilor Dentari din România au obligația morală de a denunța existența oricăror activități profesionale neconforme sau contrare prevederilor prezentului Cod.

Art. 92. Pentru a menține relevanța și actualitatea prezentului Cod, acesta este revizuit de Comisia de Disciplina a Ordinului Tehnicienilor Dentari din România ori de câte ori situația o impune.

117


Anexa 4

Jurământul lui Hippokrates

„Jur pe Apollo medicul, pe Esculap, pe Higea și Panacea și pe toți zeii și zeițele, pe care îi iau ca martori, că voi îndeplini acest jurământ și poruncile lui, pe cât mă ajută forțele și rațiunea:

- să respect pe cel care m-a învățat această artă la fel ca pe propriii mei părinți, să împart cu el cele ce-mi aparțin și să am grijă de el la nevoie; să-i consider pe descendenții lui ca frați și să-i învăț această artă, dacă ei o doresc, fără obligații și fără a fi plătit;

- să transmit mai departe învățăturile acestei arte fiilor mei, fiilor maestrului meu și numai acelor discipoli care au jurat după obiceiul medicilor, și nimănui altuia;

- atât cât mă ajută forțele și rațiunea, prescripțiunile mele să fie făcute numai spre folosul și buna stare a bolnavilor, să-i feresc de orice daună sau violență;

- nu voi prescrie niciodată o substanță cu efecte mortale, chiar dacă mi se cere, și nici nu voi da vreun sfat în această privință. Tot așa nu voi da unei femei un remediu avortiv;

- sacră și curată îmi voi păstra arta și îmi voi conduce viața;- nu voi opera piatra din bășică, ci voi lăsa această operație celor care fac această

meserie;- în orice casă voi intra, o voi face numai spre folosul și bunăstarea bolnavilor, mă voi

ține departe de orice acțiune dăunătoare și de contacte intime cu femei sau bărbați, cu oameni liberi sau sclavi;

- orice voi vedea sau voi auzi în timpul unui tratament voi păstra în secret, pentru că aici tăcerea este o datorie;

- dacă voi respecta acest jurământ și nu îl voi călca, viața și arta mea să se bucure de renume și respect din partea tuturor oamenilor; dacă îl voi trăda devenind sperjur, atunci contrariul”.

Anexa 5

Portretul medicului „hippokrates”

„Este o recomandare pentru medic de a fi firesc, după temperamentul său, căci despre un medic nenatural se crede de obicei că el nu va ști să îngrijească pe alții. Trebuie să fie el însuși bine îmbrăcat şi să utilizeze parfumuri plăcute al căror miros nu are nimic suspect. În acest sens dispune pacientul în favoarea sa.

Medicul înțelept în ceea ce privește moralul trebuie să ţină cont de ceea ce urmează: să știe să tacă, apoi a-şi regla viața căci acesta este un lucru foarte important pentru reputația sa. Trebuie ca el să aibă caracterul unui om cinstit şi cu aceasta să fie grav şi binevoitor. Căci excesul de zel îl va face să fie respectat mai puțin. Să observe ceea ce i se permite.

Cât despre ținuta sa, aceasta va fi a unui om rațional, altfel el ar părea arogant şi dur. Din contra dacă nu va râde şi nu va fi vesel, va deveni obositor, lucru de care trebuie să se ferească. Să fie cinstit în toate relațiile căci cinstea îi este de un mare ajutor: bolnavii au lucruri uneori dificile de spus medicului şi i se confesează fără rezervă; oricând el vede femei tinere, obiecte de mare preț; trebuie să rămână stăpân pe sine tot timpul.

Iată ceea ce trebuie să fie medicul ca ținută fizica şi morală”.

118

http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Panacea&action=edit&redlink=1

http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Higea&action=edit&redlink=1

http://ro.wikipedia.org/wiki/Esculap

http://ro.wikipedia.org/wiki/Apollo


Anexa 6

Imaginea medicului în civilizaţia antică hindusă

„Să fie din familie bună, frumos, puternic, viguros, discret, amabil, fără pretenții, vesel când este ocazia, cast, rezervat, răbdător şi familiarizat cu științele sacre. Trebuie să fie îmbrăcat în alb, să poarte părul scurt şi unghii tăiate, să vorbească încet, fără gesturi, cu faţa calmă”.

El primea de la stăpânul său o „instrucție” a cărei solemnitate amintește de cea a jurământului: „…nu va trebui să asculte sentimentele, ura sau orgoliul; va fi sclavul adevărului; va îngriji pe stăpânii săi şi pe toți ce i se vor adresa lui de o manieră politicoasă şi rezonabilă, bogați şi săraci. Grija lui faţă de bolnavi nu va avea limite, dar în interesul reputației sale şi pentru a salva demnitatea artei, va trebui să refuze îngrijirile celor pe care îi recunoaște ca incurabili. Va trebui sa acorde cea mai înaltă considerație brahmanilor, stăpânilor săi şi să fie plin de considerație pentru cei necăjiți.

Va evita orice companie nepotrivită; nu va da niciodată leac la un om condamnat pentru crimă contra regelui; nu va merge niciodată să îngrijească o femeie în absenţa bărbatului ei sau fără consimțământul acestuia; nu va primi nimic de la ea altceva decât hrana ce-i va fi necesară”. Deci medicul nu se va duce la un bolnav fără sa fie chemat de către acesta, etc.

Cel ce a învățat simplu principiile medicinii, dar nu a primit instrucțiuni practice își va pierde sângele rece în prezenţa unui bolnav, pe de altă parte cel ce cu grabă se lansează în practicarea medicinii fără a-şi lua timpul de a studia principiile artei este nedemn vis-a-vis de oamenii instruiți şi merită să fie pedepsit de către lege. Ambii sunt astfel insuficient pregătiți şi totodată incapabili de a deveni practicieni ca şi o pasăre care ar zbura cu o aripă”.

Anexa 7

Imaginea asistentului medical în civilizaţia antică hindusă

„Om cu sânge rece, viguros, nepurtând pică la nimeni, atent la nevoile bolnavilor, urmărind strict şi neobosit instrucțiunile medicului.

Cunoașterea procedeelor de preparare a compozițiilor medicamentelor, inteligenţa, devotat bolnavilor, puritatea moravurilor şi a corpului, sunt cele patru calităţi care disting asistentul medical.

Asistenții se disting prin curăţenia mâinilor, atașament faţă de persoanele pentru care sunt angajați; dotați din punct de vedere al inteligenţei şi abilităţii; înclinați spre bunătate şi apți la orice gen de serviciu prin care un pacient poate fi revindecat; spirit deschis, experți în arta de a prepara hrana, familiarizați cu masajul şi fricționări ale membrelor, să știe să supravegheze şi să asiste bolnavul, să dozeze medicația; totdeauna gata, răbdători şi abili a veghea pe cel ce suferă; niciodată de rea voinţă oricare ar fi actul care ar putea să fie cerut de medic sau pacient”.

119


Anexa 8

Rugăciunea lui Maimonide

„O, Doamne umple-mi sufletul de dragoste pentru arta şi toate creaturile, nu admite ca gloria cercetării să mă influențeze în exercițiul artei mele, căci dușmanii adevărului şi ai dragostei de oameni ar putea foarte ușor să abuzeze şi să mă îndepărteze de nobila datorie de a face bine copiilor tăi.

Susține-mi forța inimii ca ea să fie totdeauna gata să servească bogatul şi săracul, prietenul şi dușmanul, bunul şi răul. Fă-mă ca eu să nu văd decât omul în cel ce suferă. Ca sufletul să-mi fie deschis aproape de patul bolnavului, ca el să nu fie direcționat de nici o gândire străină, ca în final să fie prezent la tot ceea ce experiența şi știința l-au învățat; căci mari şi sublime sunt cercetările științifice care au ca scop să conserve sănătatea şi viața tuturor creaturilor.

Fă ca bolnavii să aibă încredere în mine şi în arta mea, ca ei să urmeze sfaturile şi prescrierile mele. Îndepărtează de la patul lor șarlatanii, pe cei cu mii de sfaturi şi care cunosc totul căci prin toate acestea se poate conduce la moartea lor. Dacă neștiutorii mă blamează fă ca dragostea pentru arta mea să mă facă invulnerabil ca eu să pot să perseverez în adevăr şi prestigiu.

Dă-mi Dumnezeule răbdare pe lângă bolnavi, fă ca eu să fiu moderat în totul, dar insațiabil în dragostea mea pentru știință. Îndepărtează de mine, o Dumnezeule, ideea că eu vreau totul. Dă-mi forța, voința şi ocazia de a-mi lărgi din ce în ce mai mult cunoștințele mele”.

120


X. REFERINȚE BIBLIOGRAFICE

I. Lucrări generale1. Armașu V., Zavadovschi I., Ghid de psihologie medicală. Pentru studenții Facultății

de stomatologie din Universitatea ,,Apollonia” din Iași, Editura Fundația culturală ,,Renașterea Română”, Iași, 2000.

2. Armașu V., Zavadovschi I., Psihologia medicală-coordonate aplicative, Casa Editorială Demiurg, Iași, 2010.

3. Astărăstoae V., Stoica O., Bioetica - O noua știință?, Revista Română de Bioetică, vol. l, nr. 1, Iași, 2003.

4. Astărăstoae V., Stoica O., Genetica versus bioetica, Ed. Polirom, Iași, 2002. 5. Astărăstoae V., Trif A.B., Essentialia in bioetica, Ed. Cantes, Iaşi, 1998.6. Beauchamp TL., Childress JF., Professional-patient relationship in Principles of

biomedical ethics, Oxford University Press, 2001.7. Beaufils D., Bobrinskoy B., Breck J., Clément O., Hiffler C., Chryssavgis I.,

Meletios, Peckstadt I., RobertiJ., Vergely B., Bioetica și taina persoanei: perspective ortodoxe, Editura Bizantină, București, 2006.

8. Billings PR., Kohn MA., Cuevas M., Discrimination as a consequence of genetictesting, American Journal of Human genetics, 2001.

9. Brody E., Biomedical Technologies and Human Rights, UNESCO and Dartmouth Publishing Co. Ltd., 1993.

10. Burlui V., Șelaru M., Psihopatologie şi literatură Editura Apollonia, Iaşi, 1997.11. Burlui V., Ursache M., Purdu A., Semiologie stomatologică, Editura Apollonia, Iaşi,

1997.12. Caplan AL., Snyder L., Faber-Langendoen K., The Role of Guidelines in the

Practice of Physician-Assisted Suicide, Annals of Internal Medicine, 2000. 13. Chin AE., Hedberg K., Higginson GK., Fleming DW., Legalized physician-assisted

suicide in Oregon—the first year’s experience, New Engl., Journal Med. 1999.14. Crăciun D., Business & Morality. A short introduction to business ethics, Editura

ASE București, 2003.15. Drăgan, JC., Demetrescu, MC., Economistul Mileniului III. Nicholas Georgescu-

Roegen-Profetul arhitect al noii gândiri, Editura Europa Nova, București, 1994.16. Druguș, L., Metodologia Scop-Mijloc în Managementul Sănătății, Editura Sedcom

Libris, Ediția II-a, Iași, 2003. 17. Enăchescu, D., Marcu, MG., Sănătate Publică și Management Sanitar, Ed. All,

1994.18. Georgescu-Roegen, N., Legea Entropiei și Procesul Economic, ed. a II-a, Editura

Expert, București 1996. 19. Hottois G., Missa JN., Nouvelle encyclopedie de bioethique, De Boeck & Larcier,

Bruxelles, 2001.20. Kennedy S., Declaration of brain death, Anesthesiology Clinics of North America,

vol.12, 2001.21. Lo B., Rouse F., Dornbrandt L., Family decision-making on trial: who decides for

incompetent patients?, New England, Journal Med., 1990 .22. Loue S., Human Experimentation an Research: A Brief Historical Overview in

Textbook of Research Ethics, SUA, 1999.23. Luchian M., Management sanitar, Editura Fundației Culturale „Renașterea

Română”, Iași, 2005.

121


24. Luchian M., Zonalitatea, secvență a globalizării, Editura „Performantica”, Iași, 2007.

25. Maximilian C., Un genetician privește lumea, Ed. Medicală, București, 1984.26. Mureşan V., Utilitarismul lui John Stuart Mill, Ed. Paideia, Bucureşti, 2003.27. Stadoleanu C., Burlui V., Edentația parțială intercalată redusă – algoritmul

tratamentului, Editura Apollonia, Iași, 2002.28. Stadoleanu C., Proteza conjunctă și parodonțiul, Editura Tehnică, Științifică și

Didactică, CERMI, Iași, 2002.29. Tristram Engelhardt H. jr., Fundamentele bioeticii creştine, Ed. Deisis, New York,

2009.30. Ungureanu G., Stoica O., Bioetica de la eforturile de autodefinire la

implementarea în practică, Revista Română de Bioetică, vol. l, nr. 1, Iași, 2003. 31. Mason J., Mc Call Smith R., Law and Medical Ethics, 5th Ed., London,

Butterworths,1999.32. Wertz DC., The 19 nations survey: genetics and ethics around the world, in

„Ethics and human genetics: a cross cultural perspective”, Ed. Wertz and Fletcher, New York: Springler – Verlag.

II. Lucrări speciale1. Andorno NB., Schauenburg H., It's only love? some pitfalls in emotionally related

organ donation, Journal of Medical Ethics, Vol. 27, 2001. 2. Battin M., The Least Worst Death- essays in bioethics on the end of life, Oxford

University Press, 1994.3. Beauchamp TL., Childres JF., Cases in biomedical ethics in Principles of

Biomedical Ethics, Oxford University Press, 2002.4. Benrubi, G., Euthanasia - The need for procedural safeguards, New England,

Journal Med. 1997. 5. Browne A., Assisted Suicide and Active Voluntary Euthanasia, Canadian Journal

of Law and Jurisprudence, 1989.6. Burris S., Gostin LO., Genetic screening from a public health perspective: some

lessons from the HIV experience, in Rothstein, Ed., Genetic Secrets, 1999.7. Cocora L., Ioan B., Astărăstoae V., Bioetica stărilor terminale, Ed. Universităţii

„Lucian Blaga”, Sibiu, 2004.8. Cohen-Almagor R., Phil D., Dutch perspectives on palliative care in the

Netherlands, Issues in Law & Medicine, vol. 18, 2002.9. Dworkin R., Life past reason, in Life’s dominition: an argument about abortion,

euthanasia and individual freedom, Ed. A. Knopf, New York, 1993.10. Eyskens E., Ethics in actual surgery. Ethics and organ trasplantation, Acta

chirurgica, End of life: Look beyond Kevorkian's trial at important issues. By George E. Delury, 1999.

11. Gillon R., Euthanasia, Withholding Life-Prolonging Treatment and Moral Differences Between Killing and Lettig Die, Journal of medical ethics, 2006.

12. Gomez CF., Regulating Death: Euthanasia and the Case of Netherlands, The Free Press, New York, 2005.

13. Maximilian C., Genetica clinică, Ed. Medicală, București, 1995.14. Meisel A., Roth L., What we do and do not know about informed consent, Journal

of the American Medical Association, 1981.15. Mims C., When we die/Enciclopedia morții, Editura Orizonturi, București, 2006.

122

http://ro.wikipedia.org/wiki/Constantin_Maximilian


16. Schwartz L., Preece PE., Hendry RA., Human reproduction and new reproductive technologies, in Medical Ethics, a case-based approach., Ed. Saunders, 2002.

17. Siegler M., Confidentiality in medicine-a decrepit concept, New England Journal of Medicine 1982.

18. Trif AB., Astărăstoae V., Cocora L., Euthanasia, suicidul asistat, eugenia-pro versus contra. Mari dileme ale umanităţii, Ed. Infomedica, Bucureşti, 2001.

19. Williams G., Euthanasia, Medico-Legal Journal, 1973.

III. Acte normative1. XXX Codul de deontologie medicală (adoptat de Adunarea Generală Națională a

Colegiului Medicilor în temeiul art. nr. 27 din Legea 74 din 25.03.1995 privind exercitarea profesiei de medic, înființarea, organizarea și funcționarea Colegiului Medicilor din Romania).

2. XXX Codul de etică și deontologie al asistentului medical generalist, al moașei și al asistentului medical din România (adoptat – 09.07.2009).

3. XXX Codul de etică și deontologie al profesiei de tehnician dentar (adoptat – 21.05.2009).

4. XXX Declaraţia de la Helsinki, Principiile Etice pentru Cercetarea Medicală privind Subiecţii Umani, World Medical Association.

5. XXX Legea nr. 461 din 18.07.2001, privind exercitarea profesiunii de asistent medical, înființarea, organizarea și funcționarea Ordinului Asistenților Medicali din România (M. Of., p. I-a, nr. 425 din 31.07.2001).

6. XXX Legea nr. 3 din 06.07.1978 privind asigurarea sănătății populației (B. Of. nr. 54 din 10.07.1978).

7. XXX Legea nr. 74 din 25.03.1995, privind exercitarea profesiunii de medic, înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Colegiului Medicilor din România (M. Of. nr. 149 din 14.07.1995).

8. XXX Legea nr. 46 din 21.01.2003 privind drepturile pacientului (M. Of. nr. 51 din 29.01.2003).

9. XXX Legea nr. 2 din 08.01.1998 privind prelevarea și transplantul de țesuturi și organe umane (M. Of. nr. 8 din 13.01.1998).

10. XXX Legea nr. 100 din 26.051998 privind asistența de sănătate publică (M. Of. nr. 204 din 01.06.1998).

11. XXX Legea nr. 206 din 27.05.2004 privind buna conduită în cercetarea științifică, dezvoltarea tehnologică și inovare (M. Of. nr. 505 din 04.06.2004).

12. XXX Lege nr. 471 din 09.07.2002 pentru protecţia animalelor folosite în scopuri ştiinţifice sau în alte scopuri experimentale (M. Of. nr. 535 din 23.07.2002; aprobarea O. G. R nr. 37/2002).

13. XXX Legea nr. 677 din 12.12.2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date(M. Of. nr. 790 din 12.12. 2001).

14. XXX Convenția Europeană pentru protecția drepturilor omului şi a demnităţii ființei umane faţă de aplicațiile biologiei şi medicinii, Oviedo, 1997.

15. XXX Protocolul adițional la „Convenția referitoare la interzicerea clonării ființelor umane”, Paris, 1998.

16. XXX Protocolul adițional la „Convenția privind transplantul de organe şi țesuturi de origine umană”, Strasbourg, 2002.

123

http://www.legestart.ro/Monitorul-Oficial-505-din-04.06.2004-(M.-Of.-505-2004-3571).htm




http://www.legestart.ro/Buletinul-Oficial-54-din-10.07.1978-(B.-Of.-54-1978-16169).htm

http://www.legestart.ro/Buletinul-Oficial-54-din-10.07.1978-(B.-Of.-54-1978-16169).htm


17. XXX Declaraţia Universală asupra Genomului Uman şi a Drepturilor Omului, UNESCO, 1997.

18. XXX Declaraţia Universală asupra Bioeticii şi Drepturilor Omului, UNESCO, 2005.

19. XXX Interzicerea clonării fiinţelor umane, elaborată de Consiliul Europei, Paris, 1998.

20. XXX Protocolul adiţional referitor la cercetarea biomedicală, elaborată de Consiliul Europei, 2005.

21. XXX Convenţiile în interesul biotehnologiei şi geneticii, adoptate de Parlamentul European, 2000-2010.

22. XXX Manipulating life: ethical issues in genetic engineering, Geneva 1982.

IV. Internet1. XXX Act on Biomedical Research Ethics Committee System and the Processing

of Biomedical Research Projects:- http://www.cvk.im.dk/cvk/site.aspx?p=150

2. XXX The Belmont Report:- a. - http://www.cioms.ch/1985_texts_of_guidelines.htm- b. - http://www.cioms.ch/1991_ texts_of_guidelines.htm

3. XXX The Nürnberg Code:- http://www.hhs.gov/orhp/references/nurcode.htlm

4. XXX Office of Research Integrity:a. - http://www.esi-topics.com/nhp/2005/november-05-RosamondRhodes.htlm

5. XXX Office of Research Policy:- http://ori.dhhs.gov/misconduct/reg_subpart _a.shtml

6. XXX Office of Sceince and Technology Policy:- http://frwebgate.access.gpo.gov/cgibin/

124

http://frwebgate.access.gpo.gov/cgibin/

http://www.esi-topics.com/nhp/2005/november-05-RosamondRhodes.htlm

http://www.cioms.ch/1985_texts_of_guidelines.htm

bioetica - certitudine, dilemă și risc

Documents