Conform doctrinei creştine, fiinţele omeneşti au ieşit din graţia divină atunci când Eva a cedat tentaţiei diavolului, încălcând porunca divină de a nu mânca fructul oprit din arborele cunoaşterii binelui şi răului. Aşa s-a născut PĂCATUL ORIGINAR, şi odată cu acesta condamnarea fiinţelor pământeşti la o viaţă de TRUDĂ (pentru procurarea hranei) şi DURERE (pentru perpetuarea speciei). Mijlocul secolului al XVIII-lea, odată cu revoluţia în chirurgie şi obstetrică adusă de introducerea oficială a anesteziei generale cu eter, vine să rupă tradiţia impusă de religie cum că fiinţa omenească trebuie să suporte durerea ca o ispăşire a pedepsei divine pentru păcatul originar. Se naşte astfel o luptă între adepţii doctrinei religioase creştine şi doctori, primii considerând combaterea durerii ca pe ceva nepermis, supranatural şi asociat RĂULUI.

ANESTEZIA Dana Tomescu

Primul Anestezist?

"The Creation of Eve" de Paolo Caliari (1528-1588)

"And the Lord God caused a deep sleep to fall upon Adam, and he slept“ GENEZA: 2.21

Plan 1. Istoric 2. Definiţie 3. Pregătirea pentru anestezie 4. Monitorizarea 5. Anestezia generala

1. Inducţia 2. Menţinerea 3. Trezirea 4. Incidente, accidente

6. Anestezia regională – Substanţe anestezice locale – Tehnici de anestezie regionalăAnestezia prin infiltraţie

• Anestezia de contact • Anestezia regională intravenoasă • Blocajul de nerv periferic • Blocajul de plex nervos • Blocajele regionale centrale

– Incidente, accidente

Istoric • Timpuriu, in secolul XII, substante precum

hashishul, opiumul, matraguna, alcoolul,etc. erau utilizate pentru a usura durerea si permite interventii chirurgicale simple

• Practica drogarii oamenilor inainte de a-I

opera a fost intrerupta in evul mediu

• Istoria “moderna” a chirurgiei si anesteziei este interesanta prin faptul ca actul chirurgical se facea initial fara anestezie…

Chirurgia secolului XVIII

Originalul in” Royal College of Surgeons of England”, Londra.

Anestezistul secolului trecut isi “tinea pacientul deasupra unui cavou deschis” Dr.Wesley Bourne

Prima publicaţie ştiinţifică despre chirurgia fără durere

16 oct 1846 Prima demonstraţie publică de utilizare a eterului (dagherotipie) Thomas Morton la Massachusetts Gen Hosp. cu Dr. J.C. Warren asistând

Inhalatorul de eter folosit de Morton

Fişa de observaţie a lui Gilbert Abbott

Anestezia

Anestezia -definitie • Pierderea tuturor senzatiilor si reactiilor fata de

mediul inconjurator

• totalitatea mijloacelor farmacologice şi tehnice care

permit bolnavului sa suporte actul terapeutic chirurgical în condiţii de securitate şi confort optime, iar chirurgului să execute intervenţia în condiţii de imobilitate şi relaxare a bolnavului adecvate actului operator.

ANESTEZIA

•GENERALA •LOCOREGIONALA

Componentele anesteziei

MENTINEREA HOMEOSTAZIEI

RELAXARE MUSCULARA

PRINCIPII GENERALE

• Examen (consult) preanestezic; • Stabilirea riscului anestezico-chirurgical

(ASA) • Stabilirea momentului optim al interventiei.

Examenul preanestezic (I)

A. Interviu cu pacientul = ANAMNEZA – Greutate, inaltime, BMI – APF, APP, AHC – Antecedente alergice – Antecedente anestezice

• Istoric de soc anafilactic; • Intubatie dificila.

Examenul preanestezic(II)

B. Examenul clinic al pacientului – Examen general – Focus :

• Cai respiratorii (IOT); • Capital venos; • Conformatia coloanei (ALR).

• Arsuri • Trauma faciala • Antec

anafilaxie • Stridor • Corp strain

• Obez / pitic • Gat scurt muscular • Piept mare/ lat

• Retrognatie (Dentures) • Dinti de cal - incisiviii (Buck Teeth)

• > 3 degete de la falca la gat • Falca mai lata de 3 degete

• Deschide gura > 2 degete

3- Fingers Mouth Opening 3- Fingers Hypomental Distance.

3Fingers between the tip of the jaw and the beginning of the neck (under the chin)

2- fingers between the thyroid notch and the floor of the mandible (top of the neck) 1- Finger Lower Jaw Anterior sublaxation

Mallampati • Clasa I = intubatie usoara 99% • Clasa IV = intubatie dificila 99%

• laringoscopia

Mallampati, Cormach si Lehand A, oral si B, vederea la laringoscopie 1. Se vizualizeaza

pilierii , palatul moale si uvula

2. Se vad pilierii si palatul moale, iar uvula este ascunsa sub baza limbii

3. Se vede doar palatul moale

4. Nu se vede nici palatul moale

Clasa I: se vad corzile vocale Clasa II: corzile vocale se

vizualizeaza partial Clasa III: se vede doar epiglota Clasa IV: nu se vede nici

epiglota

Examenul preanestezic (III) C. Examene paraclinice:

• Set minim; • Examene specifice (LA NEVOIE)

D. Boli asociate: – Eventual cu impact direct asupra actului anestezic; – Altele.

E. Tratamente in curs – Medicatia de cord; – Medicatie psihotropa; – Anticoagulant / antiagregante ! Prescrierea continuarii / discontinuarii

Riscul anestezic In tarile vestice mortalitatea atribuita anesteziei in populatia generala 1/ 20 000 proceduri (1 )

la tineri <<< 1,7/ 1 000 000 cezariene (2)

incidenta stopului cardiac peranestezic 0,4 – 2,6 / 1000 proceduri (3)

Timpul de reactie ptr a implementa o modificare de atitudine care sa duca la injumatatirea evenimentelor ca stop cardiac sau a mortalitatii , la un stop cardiac/ 2000 anestezii sau o moarte la 20 000 anestezii , ar dura 4- respectiv 80 ani intr-o institutie unde sunt 20 000 anestezii / an (4)

1. Warden JC, Borton CL, Horan BF. Mortality associated with anaesthesia in New South Wales, 1984–1990. Med J Aust 1994;161:585–93. 2. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, et al. Anesthesiarelated deaths during obstetric delivery in the United States, 1979–1990. Anesthesiology 1997;86:277–84. 3.Cohen MM, Duncan PG, Pope WD, et al. The Canadian four-centre study of anaesthetic outcomes: II. Can outcomes be used to assess the quality of anaesthesia care? Can J

Anaesth 1992;39(5 Pt 1):430–9. 4. Boelle PY, Garnerin P, Valleron AJ. A sequential procedure to test the progressive decrease of rare adverse events. ComputBiol Med 1996;26:513–23.

Examenul preanestezic (IV) F. Stabilirea riscului anestezico-chirurgical SCOR ASA(American Society of Anesthesiology)

ASA Definitie Mortalitate asociata

I Pacient sanatos fara probleme medicale

0,1%

II Boala sistemica usoara 0,2%

III Boala sistemica severa dar fara incapacitarea pacientului

1,8%

IV Boala sistemica severa care incapaciteaza pacientul

7,8%

V Muribund care se presupune ca nu va supravietui 24 indiferent de interventia chirurgicala

9,1%

VI Donatorul de organe

*E –urgenţă - se adaugă la fiecare din clasele ASA dacă este cazul

Stabilirea momentului optim al interventiei

• URGENTA • Vital; • Neoplazie.

• Stabilizarea bolii asociate • !!! Infectii

Alegerea strategiei anestezice

• AG / ALR • ! Preferinta pacientului • Explicarea sumara a strategiei si a riscului

Aparatul de anestezie

Monitorizarea 1 • observarea atentă a funcţiilor vitale prin evaluare

periodică sau continuă. • interrelaţiile complexe care există între

anestezist, bolnav şi echipamentul folosit ("eternal triangle") – urmărirea funcţionării adecvate a aparaturii de

anestezie; – urmărirea efectelor drogurilor anestezice şi a

profunzimii anesteziei; – urmărirea şi controlul funcţiilor vitale; – asigurarea îngrijirii pre-, intra- şi postoperatorii a

bolnavului.

Monitorizarea 2 Monitorizare standard*:

– simpla – fara riscuri – pt screening – costuri mici – creste siguranta actului

medical

Monitorizare avansata: “management monitoring”

– pt pacientul la risc sau chirurgie la risc

– indicatii specifice – cu evaluarea

risc/beneficiu – trebuie sa duca la

imbunatatirea prognosticului

– in general scump

*parametrii obligatorii de urmarit (monitorizat) în scopul asigurării securităţii bolnavului în funcţie de tehnica anestezică folosită

Monitorizarea standard • Monitorizarea Ecg • Pulsoximetria • TA non-invaziva • Capnografia • Temperatura • Diureza

Monitorizarea standard anestezia generală

• supravegherea clinică continua de către anestezist • frecvenţa respiratorie • pulsul- pulsoximetria SpO2 • electrocardiograma • presiunea arterială noninvazivă • concentraţia CO2 la sfârşitul expirului • concentraţia inspiratorie a oxigenului FiO2 • temperaturia (centrală şi periferică)

Monitorizarea standard anestezia regională

• supravegherea clinică continua de către anestezist • frecvenţa respiratorie • pulsul- pulsoximetria SpO2 • presiunea arterială noninvazivă • electrocardiograma

Monitorizarea avansata

• presiunea arterială invazivă • presiunea venoasă centrală; • presiunea în artera pulmonară şi în artera pulmonară blocată (presiunea capilară

pulmonară); • măsurarea saturaţiei în oxigen a sângelui venos amestecat • concentraţia oxigenului, concentraţia protoxidului de azot şi concentraţia

anestezicelor volatile în amestecul de gaz inspirat şi în amestecul de gaz expirat; • determinarea intermitentă sau continuă a gazelor sanguine arteriale (PaO2, PaCO2) • măsurarea debitului cardiac

– invaziv-cateterului Swan-Ganz prin metoda termodiluţiei – noninvaziv-ecografiei transesofagiene, a impedanţei toracice – minim invaziv- PICCO, VIGILEO – Monitorizarea relaxarii musculare (TOF)

• urmărirea electroencefalogramei, a potenţialelor evocate, a indicelui bispectral • urmărirea presiunii intracraniene etc.

Anestezia generala

ETAPE 0. +/_ premedicatie 1. Inductia 2. Mentinerea 3. Trezirea

Premedicatia

Scop : anxioliza BENZODIAZEPINE :

• Anxioliza • Amnezie • Hipnoza +/- antiemetice +/- antisecretorii

INDUCTIA • realizarea somnului anestezic

– inhalatorie – intravenoasa

• hipnoza, amnezie • +/- intubatie oro-traheala (IOT)

Inductia inhalatorie

Inductia intravenoasa • Hipnotic = realizarea somnului anestezic benzodiazepine barbiturice propofol etomidat ketamina

Daca AG este cu IOT, se pot asocia: +/_morfinic- protectie impotriva reactiei simpatice

la laringoscopie +/_ Curara nedepolarizanta/ depolarizanta

Intubatia oro-traheala (IOT)

Materiale ptr intubatie • Balon ruben + masca faciala • Laringoscop cu lame diverse • Sonde diverse • Mandren/ bujii etc • Masti laringiene 3 & 4 • Set de punctie cricotiroidiana canula14 gauge si

sistem de insuflatie jet • Sistem functional de aspiratie • Un asistent antrenat

• Preoxigenare • Abord venos

• Toate materialele / aparatele pregatite si verificate

Laringoscopul

Sonda IOT cu / fara balonas

Masca laringiana

Aperture Bam ~ Atrway tube

- U'fftatiOn !Pilot a~doon

15mm Connector

Drain Tube Orifice

lnflation Pilot Balloon

Pozitionarea corecta a anestezistului, a pacientului, si a asistentei ptr IOT

Asistenta priveşte monitorul , cronometreaza timpii şi urmareşte parametrii vitali ai pacientului

Capul la distanţa suficientă pentru vedere binoculară

Laringoscop ia-vârful mânerului spre tavan

Capul pacientului r idicat la n ivelul sternului anestezistului

Braţul stâng drept, nu indoit

C ircuitul balon-valvă-mască

ataşat la oxigen- 151/min

Medicamente esenţiale trase in seringă şi pregătite pentru utilizare

/Monitorizare cardiacă

Braţele pacientului fixate

Seringa pentru umflat balonaşul sondei lOT pe masă la dreapta capului pacientului

Capul ridicat 1 O cm pentru flexia sa

Vârful sondei de aspiraţie sub saltea, pe stânga capului pacientului

Alinierea axelor!!! • perna Popitz =flexie

cervicala si usoara extensie atlanto-occipitala. Flexia aliniaza axul farige- laringe. Extensia mai mare a capului =adevarata “sniffing position.“

Aspect normal al glotei la adult

Scala Cormack-Lehane la laringoscopie

• grad 1 : tot laringele visibil

• grad 2 : glota partial visibila

• grad 3 :

• grad 4 :

Hipnoza, amnezia • Intravenos benzodiazepine barbiturice propofol etomidat ketamina • Inhalator:

• Gaze anestezice-protoxid de azot • Anestezice halogenate (halotan, enfluran,

isofluran, desfluran, sevofluran)

MENTINEREA

• Perioada cuprinsă între faza de anestezie chirurgicală necesară efectuării actului operator şi trezire

• Tehnicile anestezice: – monoanesteziile - inhalatorii sau intravenoase – anesteziile combinate - pe pivot volatil,

intravenoase totale

Medicatia folosita in AG • Droguri administrate pe cale inhalatorie:

• Gazoase : protoxid de azot; • Volatile : halotan, izofluran, sevofluran, desfluran

• Droguri administrate pe cale intravenoasa: • Hipnotice : tiopental, midazolam, propofol,

ketamina, etomidat; • Opioide : fentanyl, remifentanyl, sufentanyl • Relaxante musculare:

– Curare depolarizante : succinilcolina; – Curare nedepolarizante : atracurium, pancuronium,

vecuronium, mivacurium, rocuronium, cisatracurium

Hipnoza, amnezia

• Trebuie mentinuta pe tot parcursul interventiei/ anesteziei

• Intravenos • Inhalator

Analgetice • Scaderea sau inhibarea senzatiei

dureroase • Clase:

– Opioide (analgetice majore sau morfinice) • Opioizi = derivati de opiu • Prototip = morfina – Morpheus=zeul viselor • Actioneaza pe receptorii endorfinici

– Non-opioide

• salicilati • NSAIDs (antiinflamatori non-steroidiene) • paracetamol • adjuvanti

Papaver somniferum

In bratele lui Morpheus

Actiunea substantelor opioide • Analgezie • Depresie respiratorie • Constipatie • Retentie urinara • Supresia tusei • Greata • Euforie/disforie • Sedare • Mioza • ⇓ pre si postsarcinii (atentie la hipotensiune) • Cresterea presiunii intracraniene (secundar cresterii CO2)

Desi mentionata pentru prima data in 1912 de catre Läwen in Germany, extractul purificat de curara a fost introdus in practica anestezica in 1941 by H.R Griffith pentru a permite absenta reactiei la durere in cazul anesteziei superficiale blocand contractia musculara reflexa. Curara era utilizata ca otrava a varfului de sageata inca din secolul XVI de catre indienii din america de Sud pentru a-si imobiliza prada la vanatoare.

Principalul ingredient activ era tubocurarine – prototipul substantei blocante neuromusculare

Relaxante musculare = curare

Relaxantele musculare • Actioneaza la nivelul jonctiunii neuromusculare;

interfera cu transmisia la nivelul placii neuro-motorii actionand post-sinaptic

• depolarizante: – succinilcolina

• nedepolarizante: – D-tubocurara, – galamina, – pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium,

atracurium, cisatracurium

Relaxante musculare = curare

• depolarizante: succinilcolina • nedepolarizante: D-tubocurara, galamina,

pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium, atracurium.

• depolarizante: succinilcolina • nedepolarizante: D-tubocurara, galamina,

pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium, atracurium.

Monitorizarea functiei neuro-musculare

• Modele de stimulare

• Single Impulse or Twitch (ST) • Train of Four (TOF) • Tetanus • Double Burst Simulation (DBS) • Post Tetantic Count (PTC)

TREZIREA

• Perioada de revenire de la starea de somn anestezic la starea de conştientă cu revenirea reflexelor vitale de protecţie

• Antagonizare droguri utilizate; • Metabolizare si eliminare spontana.

Anestezia loco-regonala

– Eliminarea senzatiei dureroase dintr-o

anumita regiune a corpului fara pierderea starii de constienta

Substante anestezice locale (I)

• Prima substanţă din categoria analgeticelor anestezice locale a fost cocaina, descrisă de Köller şi utilizată de Corning după injectarea accidentală a acesteia în LCR

• Esteri : procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina, cincocaina;

• Amide : lidocaina, mepivacaina, bupicacaina, etidocaina, ropivacaina, prilocaina

• Tipul de legătură (amidă sau ester) determină şi efectele secundare, precum şi calea de metabolizare.

Substante anestezice locale (II)

Mecanism de acţiune: • în funcţie de gradul de liposolubilitate substanţa

pătrunde în celula nervoasă, se leagă de receptorii proteici din interiorul membranei celulare şi aflaţi în imediata vecinătate a porului de sodiu, blochează porul de sodiu şi nu mai permit depolarizarea membranei, blocând astfel transmisia impulsului nociceptiv;

• liposolubilitatea determină potenta substanţei; • legarea de proteine determină durata de acţiune; • pKa determină viteza de instalare a blocajului neural

Substante anestezice locale (III) Efectele secundare şi toxicitatea anestezicelor locale:

• Precauţii de administrare la bolnavii cardiaci (debit cardiac scăzut), renali, cu insuficienţă hepatică sau cu scăderea colinesterazei plasmatice (nou-născuţi, gravide) = hipotensiune

• Substanţele tip ester - reacţii de tip alergic până la soc anafilactic;

• Toxicitatea locală este redusă, datorându-se mai ales injectării accidentale de substanţă în spaţiul subarahnoidian sau volumelor /concentraţiilor crescute de anestezic local utilizate;

• Toxicitatea sistemică este cea mai importantă, manifestările fiind la nivel nervos central şi cardiovascular.

Etapele anesteziei loco-regonale

1. bloc simpatic cu vasodilatatie periferică şi creşterea temperaturii cutanate;

2. pierderea sensibilităţii termice şi dureroase;

3. pierderea proprioceptiei; 4. pierderea sensibilităţii la atingere şi

apărare; 5. bloc motor.

Tehnici de anestezie loco-regionala

• Anestezia regională prin infiltraţie • Anestezia de contact • Blocajul de nerv periferic • Blocajul de plex nervos • Anestezia regională intravenoasă • Blocajele regionale centrale

• anestezia subarahnoidiană = rahianestezia • anestezia epidurală = peridurală

Anestezia prin infiltraţie

• inflitrarea tegumentului şi a ţesutului celular subcutanat în zona viitoarei incizii, afectând etapa de recepţie a stimulului nociceptiv.

• Îndicaţiile sunt limitate la mici intervenţii chirurgicale.

• Importantă este cunoasterea dozei maxime anestezice pentru fiecare substanţă utilizată.

Anestezia de contact

• exclusiv la nivelul mucoaselor • cu substanţe aplicate pe acestea sub

formă de gel, spray sau soluţii, afectând tot etapa de recepţie a stimului nociceptiv

• Indicaţiile sunt în oftalmologie, stomatologie, sau ca adjuvant pentru efectuarea unor manevre (intubaţie vigilă, sondare vezicală, gastrică etc.)

Anestezia regională intravenoasă

• administrarea pe cale intravenoasă a substanţei anestezice locale după ce în prealabil s-a pus un garou pneumatic la nivelul bratului.

• Permite aceleasi tipuri de interventii ca prin blocajul de plex brahial, dar sunt frecvente complicaţiile toxice datorate dozei crescute de anestezic local injectate intravenos.

Blocajul de nerv periferic • Infiltrarea la nivelul proiecţiei cutanate a

nervului de blocat după prealabila infiltraţie a tegumentului la nivelul locului de puncţie.

• Mecanismul de actiune este de blocare la nivelul transmisiei.

• Se utilizează pentru nervii intercostali, ulnar, median, radial, musculocutan, ilioinghinal-iliohipogastric, femurocutantat lateral, femural, obturator, sciatic, peronier profund, peronier superficial, safen, tibial posterior, crural, penian.

Blocajul de plex nervos • -blocajul de plex cervical pentru intervenţii la

nivelul capului şi gâtului; • - blocajul de plex brahial ce anesteziază

membrul superior cu excepţia tegumentului umărului şi părtii mediale a bratului, indicat pentru intervenţii ortopedice sau de chirurgie plastică;

• - blocajul de plex lombar şi de plex sacrat pentru anestezia membrului inferior indicată mai ales pentru interventii ortopedice.

Blocajele regionale centrale

• Anestezia subarahnoidiană = rahianestezia • Anestezia epidurală = peridurală

Anestezia subarahnoidiană

• Se realizează prin injectarea în spatiul subarahnoidian (dintre arahnoidă şi piamater) unde există lichid cefalorahidian (L.C.R)., a substantei anestezice locale prin intermediul unui ac fin prevăzut cu un mandren.

Rahianestezia

Soluţie anestezică injectată

in lichidul cefalorahidian

Anestezia epidurală = peridurală

• Se realizează prin injectarea substantei anestezice în spatiul epidural - spaţiu virtual aflat între ligamentul galben şi duramater

Anestezia epidurală = peridurală

Perioada postoperatorie • Până în postoperator bolnavul va fi însoţit de medicul

anestezist care va supraveghea funcţiile vitale, liniile venoase şi starea clinica a acestuia

• Monitorizare postoperatorie: – TA – ECG in 2 derivatii (DII si V5) – SpO2 – Diureza – Drenaje

Monitorizarea perioperatorie Dana Tomescu

SRATI SINAIA 2010

Inceputurile monitorizarii

Mana pe puls

Din latina: monere = a avertiza

Dimensiunile pupilei

Definitie

Monitorizarea ne permite urmarirea parametrilor fiziologici prin masuratori rapide, frecvente si reproductibile ceea ce duce la recunoasterea si evaluarea la timp a modificarilor aparute pentru instituirea unei terapii precoce si adecvate de corectare.

Clasificare Monitorizare standard:

– simpla – fara riscuri – pt screening – costuri mici – creste siguranta actului

medical

Monitorizare avansata: “management monitoring”

– pt pacientul la risc sau chirurgie la risc

– indicatii specifice – cu evaluarea

risc/beneficiu – trebuie sa duca la

imbunatatirea prognosticului

– in general scump

Contents • Introduction

– What is monitoring? – Which, Why and How to monitor?

• Level of monitoring • Standards for basic intraoperative

monitoring ( ASA) • Systematic monitoring • Conclusion

Standarde ASA ptr monitorizarea standard intraoperatorie

Standard I

– Personal calificat pentru anestezie trebuie sa fie prezent in sala de operatie pe tot parcursul desfasurarii actului anestezic (AG, ALR, MAC)

Standard II – Pe toata durata anesteziei, se evalueaza continuu

respiratia (ventilatie, oxigenare), circulatia si temperatura

Monitorizarea standard • Monitorizarea Ecg • Pulsoximetria • TA non-invaziva • Capnografia • Temperatura • Diureza

Monitorizarea ECG • Ritmul cardiac • Tulburari de ritm si de

conducere D2 (ischemie, tulburare elctrolitica, stimul nociceptiv etc…)

• Modificari ischemice intraoperatorii: V5 analiza segment ST

Segmentul ST - subdenivelare • Semn de ischemie

miocardica • Ischemia miocardica

perioperatorie asociata cu morbiditate si mortalitate postoperatorie crescuta

• Ischemia perioperatorie este silentioasa

• Depistarea in timp real permite interventie terapeutica prompta

Pulsoximetria • Metoda

spectrofotometrica • Diferentiaza oxi- de

deoxihemoglobina prin diferentele in absorbtie la 660nm si 940nm

• Estimeaza frecventa cardiaca masurand schimbarile ciclice in transmiterea luminii

Infarctul miocardic perioperator

• Pacientul fără risc: 0,5 % risc pt MI – Pacient cu risc: 5 % risc pt IM periop chirurgie noncardiacă

• IM periop are mortalitate 10-50% • CIFRE, CRITERII Dg şi RAPORTARE VARIABILE • Boala arterei coronare duce la IM ... Atenţie la ANAMNEZĂ

IM în ultimele 3 luni Rată de reinfarctizare 27 %

IM cu 3-6 luni înainte Rată de reinfarctizare 10 %

IM cu mai mult de 6 luni înainte Rată de reinfarctizare 5-8 %

• Monitorizarea obligatorie standard – (EKG; SPO2, TA; diureza, temperatura, Et CO2)

• Monitorizarea avansată/invazivă: la indicaţie – Presiune arterială continuă – Presiune venoasă centrală – Presiune în artera pulmonară blocată/ debit cardiac – Cateter în artera pulmonară – PICCO (monitorizarea minim invazivă a debitului cardiac prin cateter

arterial) – NICCO (monitorizarea neinvazivă a debitului cardiac prin măsurarea

CO2 în aerul expirat) – Ecografie transesofagiană /doppler esofagian – Segment ST continuu

3. Monitorizare

ADECVATĂ

Monitorizare

• Ischemia trebuie căutată agresiv, tocmai pentru a preveni apariţia complicaţiilor

– Edem pulmonar – Instabilitate hemodinamică – Aritmii – Infarct miocardic

• Cum o căutăm? –ECG – TEE – Cateter arteră pulmonară

Monitorizarea ischemiei

C<lrWollon etil,.... ,._ .. ....,.,. •l'"'lm

""-~~ ~tn~ncu"'llr ~

Moo011nm11nt or1lhu:ll>

Myocllrcla .......

Mllral~IOn

toaeafle 11'1 flfterload

Decreau In~ oo"l'loonco

JSOELECTRIC

~rom~

J-PO INT

DIFFERENCE=

bo-~---------- ] ST VALUE

POINT Oef.-..n = +180 msec [)@fa.lt = -BOmsec

Monitorizare ECG

• Sensibilitatea metodei creşte dacă: 1. Monitorizarea segment ST

Leung JM, Voskanian A, Bellows WH, Pastor D: Automated electrocardiograph ST segment trending monitors: accuracy in detecting myocardial ischemia. Anesth Analg 1998; 87:4-10.

2. Numărul de derivaţii 1. II/V5 sensibilitate 80% 2. II/V5/V4 sensibilitate 96%

Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y, Vesselov Y, Weissman C: The probability of detecting perioperative myocardial ischemia in vascular surgery by continuous 12-lead ECG. Anesthesiology 2002;

96:264-70.

3. Traseul ECG este imprimat pe hârtie – Pe ecran sunt recunoscute doar 15-40% din evenimentele

ischemice Muller JG, Barash PG: Automated ST-segment monitoring. Int Anes Clin 1993; 31:45-55

Monitorizarea TEE

• TEE: sensibilitate mare + scădere a morbidităţii Kallmeyer IJ, Collard CD, Fox JA et al: The safety of transesophageal echocardiography: A case series of 7200 cardiac surgical

patients. Anesth Analg 2001; 92: 1126-1130

• Limitări – Se pierd evenimentele preinducţie – Interpretarea real-time are acurateţe mai scăzută – Distrage atenţia anestezistului

Miller JP, Lambert S, Shapiro WA et al: The adequacy of basic intraoperative transesophageal echocardiography performed by experienced anesthesiologists. Anesth Analg 2001; 92:1102 1110

– Valoare pozitivă predictivă pt IM periop de aprox 25%, puţin peste valoarea monitorizării ECG 12 derivaţii

Hollenberg MJ, London MJ, Leung JM et al: Monitoring myocardial ischemia during noncardiac surgery; A technology assessment of transesophageal echocardiography and 12-lead electrocardiography, JAMA 1992; 268:210-216.

Monitorizare CAP

• metodă puţin sensibilă în monitorizarea ischemiei miocardice

van Daele MERM, Sutherland G, Mitchell MM et al: Do changes in pulmonary capillary wedge pressure adequately reflect myocardial ischemia during anesthesia: A correlative perioperative hemodynamic, electrocardiographic and

transesophageal echocardiographic study. Circulation 1990; 81: 865-871

• nu scade mortalitatea şi morbiditarea pacienţilor cu risc crescut

Sandham JD, Hull RD, Brant RF et al: A randomized, controlled trial of the use of pulmonary artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med 2003;348:5-14.

• limităm utilizarea pe criteriul beneficiu-cost

Managementul postoperator

• Perioada postop prezintă cel mai mare risc de morbiditate cardiacă! – IMA – Insuficienţă cardiacă – Hipertensiune arterială – Valvulopatii – Aritmii – Tulb de conducere – Oprire cardiacă

• Majoritatea evenimentelor ischemice sunt silenţioase

• Monitorizarea evenimentelor ischemice trebuie să crească de la <72 la 7-8 zile

Mangano, DT, Wong MG, London MJ et al: Perioperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery-II: Incidence and severity during the 1st week after surgery. J Am Coll Cardiol 1991;17:851-857

Pulsoximetria 2

Methemoglobin ____ ..,_ __ ~------1-0.::...xy~hemoglobin

640 680 . 720

LED

Shield against lightand other EMI

SpO2 si PaO2 • SpO2 evalueaza cantitatea de oxigen legata

de hemoglobina – Echivalenta cu SaO2 masurata in laborator – Exceptionala ca metoda non-invaziva

• PaO2 indica oxigenul dizolvat in plasma – Masurat invaziv prin prelevari de sange arterial

• Echivalenta SpO2 – PaO2 • 80-100 mm Hg corespunde cu 95-100% SpO2 • 60 mm Hg corespunde cu 90% SpO2 • 40 mm Hg corespunde cu 75% SpO2

Limitele pulsoximetriei

• Carboxihemoglobina • Anemia • Hipovolemia • Hipotensiunea • Hipotermia • Miscarea, agitatia

Capnometrie

• Metoda simpla, non-invaziva, fiabila • Capnografia = inregistrarea grafica a

variatiilor concentratiei CO2 in timpul ciclului respirator

• Capnometria = masurarea concentratiei de CO2 in gazele respiratorii

• Evaluare: - FCO2 (%) - pETCO2 (mmHg)

Capnograma normala • val. PEtCO2 =

concentratia alveolara medie

• N = 30-40 mmHg • PaCO2 - PEtCO2 =

2-5mmHg • morfologie

capnogramei

FI FII FIII FIV

Utilitatea capnogramei • Ventilatie

– ajustarea parametrilor ventilatori

– neuro-chirurgie: ⇓PaCo2 - ⇓PIC

– chirurgia laparoscopica

• Hemodinamica: DC • Metabolica

– hipertermie maligna – trezire, decurarizare

• Intubatia accidentala in esofag

• detectarea emboliei pulmonare

• depistarea disfunctionalitatilor la nivelul aparatului de anestezie

Diagnostic capnografic

sindrom obstructiv

reinhalare

embolie pulmonara

decurarizare

Monitorizarea functiei neuro-musculare

• Mare variabilitate individuala ca raspuns la actiunea curarelor

• Evaluarea imprecisa a decurarizarii

Monitorizarea functiei neuro-musculare 2

Modele de stimulare

• Single Impulse or Twitch (ST) • Train of Four (TOF) • Tetanus • Double Burst Simulation (DBS) • Post Tetantic Count (PTC)

Secventa instalarii blocului

degete, ocular (muschi mici)

extremitati trunchi gat

intercostali diafragm

Revenirea se face invers

Monitorizarea profunzimii anesteziei

• Sistemul BIS

Quantitative EEG Correlations with Brain Glucose Metabolic Rate during Anesthesia in Volunteers Alkire, Anesthesiology 1998

The BIS index was recognized as measuring the hypnotic components of the anesthetic and was relatively insensitive to the analgesic (e.g., opioid) components of an anesthetic

• A, Clinical correlations of the bispectral (BIS) index. Maintaining the BIS index from 45 to 60 during general anesthesia appears to ensure unconsciousness with a hypnotic/opioid anesthetic technique while providing for rapid emergence

• B, Electroencephalographic (EEG) changes observed with increasing depth of anesthesia. (Adapted from Johansen JW, Sebel PS: Development and clinical application of electroencephalographic bispectrum monitoring. Anesthesiology 93:1336, 2000.) (Redrawn From Kelley SD: Monitoring Level of Consciousness during Anesthesia and Sedation. Natick, MA, Aspect Medical Systems, 2003.)

Monitorizare invaziva

Presiunea arteriala invaziva

• Cateter intraarterial • Transductor • Monitor

Presiunea arteriala invaziva 2

• Stabilirea punctului zero – egalizarea presiunii cu presiunea atmosferica

Presiunea arteriala invaziva 3

Can J Cardiol 2000; 86: 121-124

Presiunea arteriala invaziva 4 • Artere ce pot fi

cateterizate – Radiala – Brahiala – Axilara – Femorala – Pedioasa

Presiunea arteriala invaziva 5

• Presiunea sistolica – Informatii asupra volumului si vitezei de

ejectie a VS, complianta aortei • Presiunea medie

– cel mai bun indicator de perfuzie tisulara • Presiunea diastolica

– Informatii asupra rezistentei vasculare

Presiunea arteriala invaziva complicatii

• Sangerare, hematom

• Tromboza, embolie • Infectie

PVC • Indicatii:

– Evaluarea statusului volemic

– Masurarea ScVO2

• Valori – Adult 0-8 mmHg (0-

11 cmH2O)

PVC 2 • Cateterizarea unei

vene centrale (jugulara interna, subclavie)

• Acelasi sistem de raportare presionala ca si la artera

PVC - complicatii • Pneumotorax – incidenta 0.5-6% • Punctia arteriala accidentala • Sangerare • Infectie nozocomiala • Migrarea cateterului • Erodarea peretelui vascular

Cateterul de arteră pulmonară (CAP) Swan-Ganz

CAP - valori • Valori masurate:

– POAP – PVC – temperatura

• Valori derivate: – DC/IC – Rezistente

vasculare

Obiectivele monitorizarii cu ajutorul CAP

• Monitorizarea schimbărilor hemodinamice • Ghidarea terapiei in funcţie de parametrii

hemodinamici • Evaluarea funcţiei ventriculare drepte si

stangi • Informaţii diagnostice • Tabel 2 : Sindroame hemodinamice

diagnosticate prin măsurarea parametrilor obţinuţi cu CAP

•

Indicatiile actuale ale monitorizarii cu CAP (1)

• Pacient instabil hemodinamic care nu răspunde conform așteptărilor la tratamentul convențional

• Pacient refractar la terapia initiala • Pacienți care prezintă concomitent

hipoperfuzie și congestie pulmonară • Pacienți la care statusul volemic și presiunile

de umplere sunt neclare • Pacienți cu hipotensiune arterială

semnificativă și funcție renală in agravare 1.Mebazaa A, Gheoghiade M, Piña IL et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital

management of patients presenting with acute heart failure syndromes. Crit Care Med 2008;S129

CAP cu DC si SvO2 continuu

• formă modificată a CAP • permite evaluarea continuă a DC pe

baza metodei termodiluţiei precum si evaluarea continuă a SvO2

• permite depistarea mai precoce a unei modificări hemodinamice

• ghidarea terapiei in funcţie de modificarile SvO2. (1,2)

1.Burchell SA, Yu M, Takiguchi SA, Ohta RM, Myers SA, Evaluation of a cardiac output and mixed venous oxygen saturation catheter in critically ill surgical patients, Critical Care Medicine, 25, 3, 1997: 388-398

2.Weil, MH, The assault on the Swan-Ganz catheter. Chest 113,1379-1386

RA RV PA PCW

fig. 1. Chataoterlstlc 1ntracardJac PJauure wave form& duting pasaaga through tha hean

Variabile Abreviere Modalitate de măsurare sau formulă de calcul Valori normale

Frecventa cardiaca HR Masuratoare directa 72 – 88 bpm

Tensiune arteriala sistemica medie MAP Masuratoare directa 81 – 102 mm Hg

Presiune venoasa centrala CVP Masuratoare directa 1 – 9 mm Hg

Tensiune arteriala pulmonara medie MPAP Masuratoare directa 11 – 15 mm Hg

Presiune pulmonara blocata PAOP Masuratoare directa 0 – 12 mm Hg

Index cardiac CI Masuratoare directa 2.8 – 3.6 l/min/m²

Volum bataie indexat SI SI = CI/HR 30 – 50 ml/m²

Lucru mecanic al ventriculului stang indexat LVSWI LVSWI = SI x MAP x 0.0144 44 - 68 gxm/m²

Lucru mecanic al ventriculului drept indexat RVSWI RVSWI = SI x MPAP x 0.0144 4 – 8 gxm/m²

Rezistenta vasculara sistemica indexata SVRI SVRI = 79.92 x ( MAP – CVP )/CI 1760 – 2600 dyne/second/cm-5/ m²

Rezistenta pulmonara indexata PVRI PVRI = 79.92 x ( MPAP – PAOP )/CI 45 – 225 dyne/second/cm-5/ m²

Hemoglobina Hgb Masuratoare directa 12 – 16 g/dl

Ph arterial ph Masuratoare directa 7.36 – 7.44

Presiune arteriala a oxigenului PaO2 Masuratoare directa 10.7 – 13.3 kPa

Presiunea oxigenului in sangele venos amestecat PvO2 Masuratoare directa 4.4 – 7.1 kPa

Saturatia arteriala a oxigenului SaO2 Masuratoare directa 95 – 99 %

Saturatia oxigenului in sangele venos amestecat SvO2 Masuratoare directa 75 – 79 %

Continutul arterial in oxigen CaO2 CaO2 = ( Hgb x SaO2) + ( PaO2 x 0.0032 ) 15 – 20 ml/dl

Continutul sangelui venos amestecat in oxigen CvO2 CvO2 = ( Hgb x SvO2 ) + ( PvO2 x 0.0032 ) 10 – 15 ml/dl

Diferenta arterio-venoasa a continutului in oxigen C(a-v)O2 C(a-v)O2 = CaO2 – CvO2 4 – 5.5 ml/dl

Aportul de oxigen indexat DO2l DO2l = CaO2 x CI x 10 520 – 720 ml/min/ m²

Consumul de oxigen indexat VO2l VO2l = C(a-v)O2 x CI x 10 100 – 180 ml/min/ m²

De ce monitorizare DC?

• Presarcina, contractilitatea, postsarcina si transportul de oxigen sunt frecvent anormale la bolnavul critic

• Evaluarea corecta a functiei hemodinamice la bolnavul critic permite o terapie agresiva, “goal-directed” pentru ameliorarea morbiditatii si mortalitatii

Cheatham, Critical Care Refresher Course, 2005, 183-192

Sindroame hemodinamice diagnosticate prin măsurarea parametrilor obţinuţi cu CAP

PVC POAP IS RVS Hipovolemie ↓ ↓ ↓ ↑

Hipervolemie ↑ ↑ ↑

Disfunctie VS N ↑ N ↓

Disfunctie VD ↑ N ↑ N ↓

Disfunctie biventriculara ↑ ↑ N ↓

Sindrom hiperdinamic N ↓ N ↓ ↑ ↓

SIndrom vasoplegic ↓ ↓ ↓ N ↓

Initial resuscitation (1) – grade B

• The Goals of Initial Resuscitation

(during first 6 hours)

CVP (Central Venous

Pressure)

8 – 12 mmHg

MAP (Mean Arterial Pressure)

> 65 mmHg

Urine Output > 0.5ml/Kg h

Scv or SVO2 > 70 %

Surviving Sepsis Campaign, CritCareMed, 2004

Cateter Swan-Ganz -complicatii • Tromboza venoasa • Tromb intracardiac • Embolie pulmonara • Ruptura arterei pulmonare • Infectie, Sepsis • Nod de cateter

Pulmonary artery catheter (PAC) complications, Cruz Lopez 2004

Crit Care Med 2005

Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it

~~ii!ii5iiiii3!ii!i!i!~~low Michael R. Pinsky, MD. Dr hc, FCCM; Jean-Louis Vincent, MO, PhO, FCCM

(< 70 %)

1 /Sa02"-

low normal(> 95%) (hypoxemia) (increased 02ER)

" oxygen therapy,

increase PEEP high

(>2.5 Umin.M2)

> 8 g/dl < 8 g/dl stress, anxlety, pain anemla

(high V02) t

1' blood

transfusion

low (<2.5 Umin.M2

)

lreafmenl proto­

col lor 1 he use of

pulmonary arlery

calheler-deril'ed l'ariables is

proposed !hal could serl'e as

a basis lor a prospeclire c/in­

·cal lrial.

> 18 mmHg < 18 mmHg myocardlal hypovolemia dysfunt ion ' ; r ~~

dobutamine fluid

challenge

PULSION PiCCO

Sistem pentru masurarea continua a DC, presarcinii, volumul total de apa intratoracica, utilizand analiza conturului undei de puls dupa calibrare prin metoda dilutiei transpulmonare

KT Artériel spécial

KT central veineux

Tb injection

t

Stewart-Hamilton method

PiCCO : principiu 2 techniques différentes: thermodilution

transpulmonaire: DC moyen

l’analyse de l’onde de pouls : DC batt/batt (=VES)

PICCO

VTDAD Volume telediastolique aunculaire droit VTDVD Volume leled1astohque ventricula1re droit

VTDAG: Volume telediastohque aunculaire gauche VTDVG· Volume telediastohque ventr1culaire gauche

0 @ @ @

o 0 @

NICO

Masoara non-invaziv debitul cardiac bazandu-se pe determinarea de dioxid de carbon expirat, conform principiului Fick

As simple as breathing

Monitorizare non-invaziva – metoda impedantei

• Modificarile impedantei toracice sunt folosite pentru a masura si calcula parametri hemodinamici

• Cu fiecare bataie cardiaca volumul sanguin si velocitatea sangelui in aorta se modifica

• Sunt masurate modificarile secundare de impedanta

Parametrii masurati

Rezistenta

Fluid

Flux

Stroke Volume / Index (SV / SI) Cardiac Output / Index (CO / CI)

Systemic Vascular Resistance / Index (SVR / SVRI)

Systolic Time Ratio (STR) Pre-ejection Period (PEP) LV Ejection Time (LVET) Velocity Index (VI) Acceleration Index (ACI)

Thoracic Fluid Content (TFC)

Contractilit

Ecocardiografia in masurarea debitului cardiac • Masurarea debitului cardiac prin doua

metode – Estimarea volumelor ventriculare pe baza carora

se va calcula volumul de ejectie sistolica – Efectul doppler – masurarea velocitatii sangelui

ce traverseaza o suprafata vasculara sau valvulara si estimarea secundara a debitului de sange

• Ecografia transtoracica in evaluarea DC la bolnavul critic are limite: masuratoarea nu este continua, fereastra ecografica poate sa nu fie buna la bolnavul ventilat etc…

Doppler esofagian • Masurarea non-invazivă a vitezei de scurgere a

sangelui în aorta toracică ascendentă sau descendenta permite estimarea debitului cardiac (masurare continua)

• Fluxul sanguin din aorta toracică este identificat pe baza velocitatilor afisate pe ecran şi a sunetului caracteristic dat de fluxul aortic

• Forma curbelor de velocitate permite evaluarea funcţiei ventriculare stangi, a umplerii sau a postsarcinii ventriculare

Cum functioneaza ?

Excess gain

Correct gain

Intracranial Measurement Methods

• Intracranial Pressure • Cerebral perfusion

pressure (CPP) – CPP=MAP-ICP; MAP =

mean arterial pressure< or equal to 70 mmHgcontrol ICP & BP

• Jugular Bulb venous oxygen saturation SjvO2 catheter (often fiberoptic) inserted into the jugular bulb< 50% saturationcontrol ICP & CPP

• Brain Tissue oxygen monitoring PtiO2

Brain Tissue Oxygenation • The oxygen electrode is a simple

device in which a current proportional to [O2] is generated by polarization of a Pt-electrode to reduce the O2. The configuration used for measuring respiration or photosynthesis is that suggested by Clark (the Clark oxygen electrode), and available in many commercial forms. In this configuration, the Pt-electrode area is kept small, so as to minimize the rate of consumption of oxygen, and the Pt and reference electrodes are separated from the reaction medium by an oxygen permeable membrane."--(A. R. Crofts), University of Illinois at Urbana-Champaign, Biophysics 354; http://www.life.uiuc.edu/crofts/bioph354/lect13.html

Concluzii – sistemul ideal de monitorizare

• să urmareasca un parametru crucial dar uşor de interpretat

• să evidenţieze modificări ce reflectă o agresiune ameninţătoare de viaţă

• monitorizarea lui să fie cat mai puţin invazivă

• monitorizare continuă dacă este cu putinţă

• beneficiu mult mai mare decat riscurile pe care le implică

• monitorul să fie uşor de manevrat şi cat mai ieftin

A fool with a tool is still a fool…

Coma - definitie

• Insuficienta cerebrala acuta • Absenta constientei de sine sau a mediului

inconjurator • Nu deschide ochii, nu vorbeste, nu raspunde

la comenzi

Fiziopatologie

• Leziuni la nivelul sistemului reticulat activator din trunchiul cerebral fie leziuni la nivelul cortexului (lez. anatomice structurale)

• Alterarea proceselor metabolice cerebrale (coma metabolica) – alterarea substratului energetic, modificarea potentialelor de repaus ale membranelor neuronale, anormalitati ale neurotransmitatorilor

Neuroanatomie simplificata

• Trezirea : unde este localizata? – Sistemul reticulat activator ascendent ‘miezul

trunchiului cerebral’ – Input de la numeroase aferente somatice – Output catre nucleii talamici (sunt in circuit cu

structurile corticale) si sistemul limbic

Sistemul reticulat activator ascendent

• Este o poarta, ce creste sau scade influentele inhibitaorii ale talamusului asupra cortexului cerebral – Modifica efectele stimulilor senzoriali

ascendenti – Modifica stimulii corticali descendenti

• Gravitatea depinde de profunzimea si de durata ei

• Coma nu este o stare permanenta – pacientii fie se trezesc, fie raman cu diferite grade de disfunctie nervos centrala

• “Coma cronica” = stare vegetativa persistenta

Evaluarea comei – scara Glasgow

• Permite o examinare neurologica simpla si reproductibila

• Evaluare rapida a starii neurologice • Urmarirea in dinamica a evolutiei

neurologice in timp • Compararea la mai multe examinarii sau de

mai multi examinatori

Spontana 4Zgomote puternice 3Durere 2Fara raspuns 1Orientat 5Confuz 4Cuvinte incoerente 3Sunete fara sens 2Fara raspuns 1Executa ordine 6Localizeaza durerea 5Se apara adecvat 4Flexie 3Hiperextensie 2Fara raspuns 1

Deschiderea ochilor

Reactii verbale

Reactii motorii

Scor Glasgow <8 = leziuni cerebrale grave

Diagnostic diferential

• Sindrom de “locked in” • Areactivitate psihogena • Mutism akinetic • Moarte cerebrala

Mutism akinetic

• Pacient silentios (mutism), imobil (akinetic) dar vigil

• Datorat unor leziuni bilaterale la nivelul lobilor frontali sau leziuni bilaterale talamice

• Ex: boala Creutzfeld-Jakob

Catatonia

• Simptom complex asociat unor boli psihice grave: – stupor, mutism, modificari posturale – Poate fi intalnita si in unele suferinte cerebrale

organice : encefalita, psihoza toxica sau indusa medicamentos

Sindromul “Locked-In”

• Infarct pontin (afectate toate fibrele motorii descendente)

• Poate cruta miscarea ochilor • Poate cruta deschiderea ochilor • EEG normal sau cu activitate alfa

Sindromul Locked-in

Infarct Pontin

“Amintirile unui mort despre viata” Carte publicata in 1997

de un ziarist francez care a avut un atac cerebral

urmat de sindromul de “locked in”

Normal consciousness

to brain stem

Cauze • Neurologice

– Traumatisme craniocerebrale – Accidente vasculare cerebrale – Tumori

• Metabolice – Hipo/hiperglicemie – Hiposodemie – Encefalopatie hepatica

• Endocrine – Panhipopituitarism – mixedem

• Toxice

Hematom subdural

Hematom epidural

Abces cerebral

Mdilbolh: IB DM

~---------------A~------~--------1 ~

o· IJghar IMiQns 8 m r CiJ rjtrre ):Qip~ s

Thlrd-Mt"Me 1-.c:BI) IBliDM ~ 1~ .. lal&j am:l nJ)!d

~~ SrmJ 1, I'CKtJt,JC: P.IJ pj li

TK lBI IMI PlJplti ~ ge a rut n~ ttlppm.

ldbl'flln lslJons ~~ ~ a t Jt'iJ1P ce tlktn arur _

gur.1. s n t~Jm ~ pa ~nls o\llds li U81lls [iuu !CBU5J!i t~Jma.

Evaluare

• Ancheta (contextul instalarii comei) – + evolutia tulburarilor de constienta

• Examen clinic initial – Functii vitale – Neurologic

Indicii din istoric

• Instalarea simptomelor – Instalare brusca – Prodrom, fluctuatii

• Siptome neurologice asociate preexistente • Medicatie cronica

Obiective terapeutice

• A – libertatea cailor aeriene • B – asigurarea respiratiei • C – asigurarea circulatiei • Tratamentul prompt al cauzelor metabolice cu risc

vital imediat (hipoglicemia) • Evaluarea riscului unei presiunii intracraniene

crescute si masuri terapeutice imediate

• Bilant biologic – Glicemie – Ionograma – Gaze sanguine – Ex. toxicologic

• Explorari paraclinice – CT – Punctie lombara

Coma postresuscitare

• Numai 25-50% din cei resuscitati parasesc spitalul!

• In mod evident daca nu resuscitam nu va exista supravietuire, dar daca nu paraseste spitalul nu exista castig real

De ce mor pacientii?

• Circa 1/3 leziuni SNC

• Circa 1/3 leziuni miocardice

• Circa 1/3 din alte cauze: infectii etc…

Schoenenberger et al. Arch Intern Med 1992;154:2433

Cerebral Performance Categorie

Good Cerebral Performance : Conscious. Alert, able to work and lead a normal life. May have minor psychological or neurological deficits (mild dysphasia, nonincapacitating hemiparesis, or minor cranial nerve abnormalities).

1

Moderate Cerebral Disability : Conscious. Sufficent cerebral function for part-time work in sheltered environment or independent activities of daily life (dressing, traveling by public transportation, and preparing food). May have hemiplegia, seizures, ataxia, dysarthria, dysphasia or permanent memory or mental changes.

2

Severe Cerebral Disability. Conscious. Dependent on others for daily support because of impaired brain function (in an institution or at home with exceptional familiy effort). At least limited cognition. Includes a wide range of cerebral abnormalities from ambulatory with severe memory disturbance or dementia precluding independent existence to paralytic and able to communicate only with eyes, as in locked-in-syndrome.

3

Coma, vegetative state. Not conscious. Unaware of surroundings, no cognition. No verbal or psychological interactions with environment.

4

Death. Certified brain dead or dead by traditional criteria.

5

Benson DW, Williams GR Jr, Spencer FC, Yates AJ. Anesth Analg 1959; 38: 423-8.

• Comatose survivors • Asystole or VF • 31-32°C • Cooling until neurologic

recovery (3 hours to 8 days)

• Water-filled blanket

0102030405060

Favorable neurologicrecovery

%

Hypothermia (n=12)

Normothermia (n=7)

The Use of Hypothermia After Cardiac Arrest

The New England

J ournal of Medicine Establishcd in 1812 as TH E NEW EN GLANO }O U RNAL OF MEDI C IN E ANO S U RGERY

VOLU ME 346 FEBRUARY 21, 2002 NUMBER 8

THIS WEEK IN THE JOURNAL EDITORIAL

Therapeutic Hypothermia A r1 idc .'>tun marie' i'4!i l'c.:r~r~·ctivc: Hypothcnni.l ltl Protcct thc Braiu i'4o after Cardiac Arrest .................................................. 612

(,!) (1 •\1\"\

o , .... J - CLES

Mild Therapeutic Hypothennia to Improve the Neurologic Outcome after Cardiac Arrest ....... 549

THE H YPOTH ERMIA AFTER CARDIAC ARREST

$ T l 1DY GRO UP

Treatment of Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest with lnduced Hypothermia .................................. 557

S.A. BERNARD ANO 0 THERS

A Lonp. 'l'crm 'it mh ol 1 ·o~n 1 h in Monoclon.11 G.1mmop.1thy of) 1lt-1t•ft·rrnÎtH~f'l ,;,., ... ;-fir \nr.a

P .J, SAFAR ANO P.M. K OCHANEK

CLINICAL IMPLICATIONS

OF BASIC RESEAR CH

Gcm'S, Microl"-c\, and T Ccll' :'\:c,, Tht·rapcuti.: T.1rgcts in Croim\ Disc.:a<.c

(()f ,,

SOUNOING BOARO

Blood ~111d Dis.tstcr - Stl)lply and Dcmand 1' 1 "' 1! 1•

614

. (, ,-

Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the Neurologic Outcome After Cardiac Arrest (HACA)

• Patients with witnessed cardiac arrest from VF or pulseless VT, 18-75 years of age, estimated 5-15 minutes to attempted resuscitation, and less than 60 minutes from collapse to restoration of spontaneous circulation

• 275 patients of 3,551 cardiac arrests studied (8%) • 137 patients received hypothermia

Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria, and The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556

Hypothermia for Coma After Cardiac Arrest

Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria and The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556

Hypothermia

Normothermia

“Cuget, deci exist.”

Rene Descartes

Junko Suzuki Machida City Museum

Tokyo

Ce este moartea si cum se poate defini? Care sunt semnele mortii?

ISTORIC • <1627 moarte =

absenta respiratiei • >1627 (W.Harvey)

moarte = absenta reactivitatii respiratiei batailor inimii

• Moses Maimonides (1135-1204) nascut in Cordoba; rabin, filozof si medic care constata ca unui decapitat pentru cateva zeci de secunde ii mai bate inima

ISTORIC

• 1959 Mollaret si Goulon publica in Revue Neurologique “le coma depasse”

absenta respiratiei spontane (suport ventilator)

absenta reflexelor de trunchi colaps circulator

• 1968 criteriile Harvard

• 1956 Lofstedt si von Reis - 6 pacienti ventilati cu absenta reflexelor de trunchi, hipotermie si poliurie - la autopsie au necroza cerebrala

• 1959 Wertheimer, Jouvet si Descotes vorbesc de moartea sistemului nervos

CRITERIILE HARVARD DE MOARTE CEREBRALA

• Areactivitate • Absenta miscarilor spontane • Absenta respiratiei spontane • Areflectivitate • EEG cu traseu isoelectric cele de mai sus se reevalueaza la 24 ore se exclude hipotermia sau depresoarele SNC

concluziile Raportului Comitetului Ad Hoc al Universitatii de

Medicina Harvard Beecher H.W. JAMA 205:337-340 1968

CRITERIILE MINESOTA (1971)

• leziune cerebrala cunoscuta si ireversibila • eliminarea factorilor metabolici • absenta miscarilor spontane • apnee (4min) • absenta reflexelor de trunchi: fotomotor, cornean,

oculovestibular, deglutitie • persistenta tuturor elementelor dupa 12 ore la reevaluare

CODUL MARII BRITANII (1976) • coma profunda

– fara medicamente depresoare – fara hipotermie – fara modificari metabolice remediabile

• ventilatie spontana absenta – fara medicamente depresoare sau curare

• cauza determinata de leziuni cerebrale ireversibile • teste diagnostice

– absenta reflexului fotomotor, cornean, oculovestibular – stimularea periferica nu genereaza raspuns motor mediat central – absenta deglutitiei sau reflexului de tuse – absenta miscarilor respiratorii la indepartarea ventilatorului si

cresterea PaCO2 mai mare de 50mmHg

CRITERIILE SOCIETATII AMERICANE DE NEUROLOGIE

(1995) • demonstrare comei • evidentierea cauzei • absenta factorilor de interferenta: hipotermie, medicamente, modificari

metabolice sau electrolitice • absenta reflexelor de trunchi • absenta raspunsului motor • apnee • reevaluare la 6 ore dar intervalul de timp este considerat arbitrar • teste confirmatorii de lab. sunt necesare numai daca componente

specifice ale testelor clinice nu pot fi evaluate cert

MOARTE CEREBRALA =

Pierderea definitiva a tuturor functiilor neuronale integrative,

moartea intregului creier, inclusiv a trunchiului cerebral

MECANISMUL MORTII CEREBRALE

trauma hipoxie

ischemie hemoragie

tumora toxicitate

reabsorbtie LCR

herniere

insuficienta resp

congestie venoasa

ischemie arteriala

oprire circulatorie

efect de masa edem

Autoliza creier Silentium EEG

PIC

Leestma, Brain Death, 2001

Angiografie cerebrala normala

Angiografie cerebrala in moarte cerebrala

STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DE MOARTE CEREBRALA

• cauza neurologica clara si ireversibila

• absenta functiei neurologice • apneea

• teste aditionale confirmatorii

IREVERSIBILITATEA

cauza neurologica

excluderea cauzelor

reversibile: hipotermie, soc,

tulb. metab. endocrine, droguri

absenta ameliorarii la 6 ore

ABSENTA FUNCTIEI NEUROLOGICE

incetarea functiei intregului creier,

inclusiv a trunchiului cerebral

- coma profunda, areactiva

- pupile fixe, areactive

- absenta reflex. de trunchi cerebral

Anatomia creierului

Cortex Cerebral

Trunchi cerebral

Sistem Reticulat Activator

Trunchi cerebral

mezencefal Nerv cranian III

reflex pupilar

miscarea ochilor

Trunchi cerebral

Punte nervi cranieni IV, V, VI

miscari conjugate globi oculari

reflex cornean

Trunchi cerebral

bulb nervi cranieni IX, X

reflex de inghitire

reflex de tuse

Respiration

APNEEA (TEST DE APNEE)

• absenta miscarilor respiratorii dupa

deconectarea de ventilator pina la PaCO2 = 60 mm Hg

• prealabila ventilatie 10 min cu O2 100% • administrare de O2 100% pe sonda IOT • sub controlul SpO2

Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umane Monitorul Oficial, ianuarie 1998

TESTE DE CONFIRMARE

• EEG • potentiale evocate • Doppler transcranial • scintigrafie • angiografie cerebrala

Teste confirmatorii

EEG

Normal Electrocerebral Silence

Metabolism cerebral

Laureys et al. In Machado & Shewmon (eds): Brain Death and Disorders of Consciousness. Kluwer, 2004

CRITERIILE DE MOARTE CEREBRALA LA COPII

• cauza neurologica clara • coma si apnee; absenta reflexelor de

trunchi cerebral • absenta conditiilor reversibile • perioada de obs. dependenta de varsta

7z - 2L = 2 examinari + EEG la 48 ore 2L - 1an = 2 examinari + EEG la 24 ore > 1an = 2 examinari + EEG la 12 ore

Recomandarile Societatii Americane de Pediatrie si ale Societatii de Neurologie Infantila (1987)

CAND TREBUIE LUAT IN CONSIDERARE DIAGNOSTICUL

DE MOARTE CEREBRALA ?

• potential donator

• incetarea protezarii functiilor respiratorie, cardio-vasculara si a terapiei intensive

Nevoia de transplant donatori VS. lista de asteptare

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20080

10,00020,00030,00040,00050,00060,00070,00080,00090,000

100,000

Deceased Donors Transplants - Living and Deceased Donors Wait List

*Based on OPTN data through March 31, 2008 www.OPTN.org

*organ procurement and transplantation network

Corneas (1905)

Heart/Heart Valves (first fresh valve – 1955) (first heart – 1967) Lungs (1963)

Liver (1963)

Pancreas (1969)

Kidneys (1954)

Intestines (1987)

Skin (1822)

Bone/Connective Tissues (1668)

Blood Vessels (1955)

Donarea de organe

CINE STABILESTE DIAGNOSTICUL DE MOARTE

CEREBRALA?

• 2 medici anestezisti - reanimatori sau

• un medic anestezist - reanimator si un medic neurolog (neurochirurg)

Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umane Monitorul Oficial, ianuarie 1998

Acceptarea notiunii de moarte cerebrala:

• imposibilitatea inlocuirii neuronilor prin diviziune celulara cand au fost distrusi

• inexistenta unei metode extracorporeale de suplinire a functiilor sistemului nervos central odata ce acesta a fost distrus

• neputinta transplantarii acestui organ

“Report of the Medical Consultans on Diagnosis of Death to the President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research: Defining Death: Medical, Legal, and Ethical Issues in the Determination of Death.”

Washington, DC, US Government Printing Office, 1981

“Un individ care prezinta:

(1) incetarea ireversibila a functiilor cardio-circulatorie si respiratorie

sau

(2) incetarea ireversibila a tuturor functiilor intregului creier, incluzand trunchiul cerebral

este mort”

Stabilirea diagnosticului de moarte trebuie facuta in acord cu standardele medicale acceptate.

ASPECTE LEGALE ALE MORTII CEREBRALE

• 80 din cele 189 state membre ale Natiunilor Unite au o lege privind redefinirea mortii si transplantul de organe

• EU - numai 7din 18 au nevoie de teste confirmatorii • prima tara care accepta moartea cerebrala este Finlanda

(1971) • RO - legislatie in domeniu din 1998 • Asia - acolo unde exista lege este nevoie de mai multi

medici pentru confirmarea diagnosticului si de multe teste aditionale - Japonia 1998, China 2002

ASPECTE RELIGIOASE LEGATE DE MOARTEA CEREBRALA

Toate religiile monoteiste (crestinismul, iudaismul, islamul) s-au pronuntat in favoarea donarii de organe

Moartea cerebrala nu este “un alt fel de moarte” ci o alta modalitate de

diagnosticare si definire a mortii ce are la baza criterii neurologice.

Donarea de organe inseamna viata:

“Transplantul de organe este precum invierea lui Isus Cristos care dupa moarte

continua sa ofere viata”

Papa Ioan Paul II

1

TULBURARI ALE ECHILIBRULUI HIDROELECTROLITIC SI ACIDOBAZIC

Tulburarile echilibrului hidroelectrolitic 1. Compartimentele hidrice ale organismului 2. Nevoile hidrice zilnice 3. Osmolaritate 4. Compozitia electrolitica a spatiilor hidrice 5. Reglarea echilibrului hidric 6. Tulburarile echilibrului hidric 6.1.Modificarile de volum ale sectoarelor hidrice 6.1.1. Contractia compartimentului extracelular 6.1.2. Contractia compartimentului intracelular 6.1.3. Expandarea compartimentului extracelular 6.1.4. Expandarea compartimentului intracelular. 6.2. Modificarile de osmolaritate 6.2.1. Natremia 6.2.1. Hiponatremia 6.2.2. Hipernatremia 7. Modificarile de compozitie 7.1. Modificarile concentratiei potasiului 7.1.1. Hipopotasemia 7.1.2. Hiperpotasemia 7.2. Modificarile calcemiei si fosfatemiei 7.3. Modificarile concentratiei magneziului Tulburarile echilibrului acido-bazic 1. Concepte de baza in analiza echilibrului acido-bazic 2. Modificari compensatorii 2.1. Sistemele tampon 2.2. Reglarea respiratorie 2.3. Reglarea renala 2.4. Reglarea metabolică 3. Parametrii sanguini necesari determinării echilibrului acido – bazic 4. Dezechilibre acido-bazice 4.1. Acidoza metabolica 4.2. Alcaloza metabolica 4.3. Acidoza respiratorie 4.4. Alcaloza respiratorie 4.5. Clinica dezechilibrelor acido-bazice 4.6. Tratamentul dezechilibrelor acido-bazice 4.6.1. Tratamentul acidozei metabolice 4.6.2. Tratamentul alcalozei metabolice 4.6.3. Tratamentul acidozei respiratorii 4.6.4. Tratamentul alcalozei respiratorii Bibliografie

2

Tulburarile echilibrului hidroelectrolitic 1. Compartimentele hidrice ale organismului

Apa este principalul constituent al organismului, reprezentand in medie 60 % din greutate la barbati, 50-55 % la femei si 77 % la nou nascuti. Proporţia volumului de apă totală scade cu varsta si cu cresterea adipozitatii.

Apa totala (AT) din organism este repartizată în trei compartimente: intracelular (IC) (60-66%), interstitial (IS) (20-25%) si intravascular (IV) (11-12%). Apa interstitiala si cea intravasculara formeaza volumul extracelular (EC). Acesta reprezinta 40% din volumul AT si 25% din greutate. Raportate la greutatea organismului cele 3 sectoare reprezinta, 35-40%, 15% si, respectiv 5%. Apa transcelulara reprezinta aproximativ 2% din AT si se formeaza in procesele de transport activ de la nivelul celulelor. Ea face parte din spatiul IS.

Volemia - volumul sanguin - este compusă din plasmă şi hematii, avand o componentă celulară (40%) şi una extracelulară (60%). Ea este de aproximativ 75 ml/kg sau 8% din greutate. Mărimea acestor sectoare este menţinută cu mare stricteţe prin mecanisme de reglaj care acţionează asupra sistemelor de aport (metabolism şi sete) şi a celor de eliminare - rinichi, tegument, plămân, tub digestiv. Apa este obţinută de organism exogen, prin digestie şi prin producţie metabolică ( apa endogenă). Eliminările fiziologice de apă au loc în principal prin rinichi (15-20 ml/kg/24 ore), cutanat (8 ml/kg/24 ore), respiraţie (7 ml/ kg/24 ore) şi scaune (1-2 ml/kg/24 ore). In total pierderile normale la adult variază între 25 şi 35 ml/kg/24 ore. 2. Nevoile hidrice zilnice

Nevoile de aport hidric necesare acoperirii pierderilor fiziologice depind de vârstă si greutate. La copii nevoile hidrice sunt crescute invers proporţional cu vârsta. Astfel, nou-născutul necesită aproximativ 120-50 ml/kg. La o greutate peste10 kg, volumul de apă necesar este de 50-100 ml/kg. El scade la o greutate peste 20 kg la 40-50 ml /kg, iar peste 40 kg la 35-45 ml/kg. Necesarul hidric poate să crească mult în condiţii speciale: creşterea temperaturii mediului ambiant sau la efort. Nevoile minimale de aport hidric sunt redate in tabelul 1. Tabel 1. Necesar lichidian zilnic minim

greutate (kg) ml/kg/ora ml/kg/zi

< 10 4 100

11-20 2 50

> 20 1 20 Aportul hidric normal se face pe cale digestivă orală. In conditii perioperatorii se face

pe cai alternative, intravenos si digestiv (pe sondă gastrică sau duodenojejunală). In calcularea necesarului hidric trebuie sa se tina cont ca, in afara aportului exogen,

apa poate să provină din metabolizarea substanţelor alimentare. Astfel, 1 g de proteine produce 0,41 ml apă, 1 g de glucide 0,6 ml apă si 1 g de lipide 1,07 ml apă. In total, pentru

3

un regim alimentar normal, apa metabolică este de 4-5 ml/kg sau 14 ml/100 calorii ale metabolismului. In inaniţie totală, 1 g ţesut consumat pentru acoperirea nevoilor energetice ale organismului generează 1 ml apă. In condiţii de catabolism crescut (catabolism de stres sau septic) consumul de ţesut propriu pentru acoperirea unor nevoi metabolice creste la nivele de 20-100 % peste nivelul metabolismului de bază, generand volume crescute de apă endogenă.

Secreţiile tubului digestiv constituie o cantitate importantă de apă (tabelul 2) care, dacă este pierdută în conditii patologice, poate să creeze grave deficite hidrice. Conţinutul lor important de săruri si proteine contribuie la depleţia ionică si azotată a organismului. Tabel 2. Compozitia secretiilor tubului digestiv (dupa Worthley LIG)

Lichid (ml/zi)/ compozitie (mmol/l)

Volum Sodiu Potasiu Clor Bicarbonat

Suc gastric 1000-2500 60 10 100-120 0 Suc pancreatic 750 140 5-10 70 40-70

Bila 500 140 5-10 100 40-70 Lichid intestinal 2000-4000 110 5-10 100 25

Saliva 500-1000 30 20 10-35 0-15 Intraoperator, pentru mentinerea volemiei, necesarul de lichide include, pe langa nevoile minimale orare, fluidele de inlocuire a sangelui pierdut in plaga si apa care este “sechestrata” interstitial (spatiul 3). In functie de amploarea traumei chirurgicale, aceasta este de: 4 ml/kg (trauma minima), 6 ml/kg (trauma moderata) si, respectiv, 8 ml/kg (trauma mare). Definirea spatiilor de distributie este importanta in terapia lichidiana. Aprecierea necesarului de fluide pentru a corecta un deficit se face dupa formula:

cresterea de volum estimata = volum infuzat X volumul plasmatic normal/ volum de distributie al particulelor sau volum infuzat = cresterea de volum estimata x volum de distributie/ volum plasmatic normal

De exemplu, pentru a creste volemia la un adult de 70 kg cu 2 l, necesarul de solutii de glucoza 5% (G 5%) sau saline (ser fiziologic –NaCl 0,9%) este: G 5% => 2 l x 42 l / 3 l = 28 l (spatiul de distributie este AT) NaCl 0,9% => 2 l x 14 l / 3 l = 9,3 l (spatiul de distributie este apa EC)

Delimitarea spatiilor hidrice este făcută de membrane, al căror comportament faţă de apă este identic, determinat de osmolaritatea diverselor sectoare. 3. Osmolaritate

Osmolaritatea sau presiunea osmotica reprezinta numărul total de particule care se

găsesc în soluţie si defineste puterea cu care o soluţie este capabilă să atragă apa. Cu cât numărul de particule intr-o solutie este mai mare, cu atât presiunea osmotică a soluţiei este mai mare. Osmolaritatea nu se refera la cantitatea de substanţă exprimată gravimetric sau la numărul de sarcini electrice ci la concentratia particulelor dintr-o solutie. Ea se exprima in miliosmoli (mosm). Osmolaritatea reprezinta activitatea osmotica pe unitate de volum de solutie (apa + particule) si se exprima ca mosm/l iar osmolalitatea reprezinta activitatea osmotica pe unitate de volum de apa si se exprima in mosm/kg H2O. Deoarece volumul de apa in lichidele organismului este cu mult mai mare decat al particulelor dizolvate, termenii se pot folosi echivalent.

4

Osmolaritatea (Osm) poate fi masurata in laborator prin determinarea punctului crioscopic al plasmei sau calculata prin formula : Osm = 2(Na+) + K+ + Up/2,8 + G/18 = 290 mOsm/l, unde: Na+ = sodiul plasmatic (mmol/l), K+ = potasiul plasmatic (mmol/l), G = glicemia (mg/dl), U = uree plasmatica (mg/dl). Osmolalitatea lichidelor organismului variază între 288 şi 310 mOsm/ kg H2O.

Deoarece, apa se deplaseaza dinspre solutiile cu activitate osmotica mica spre solutiile cu activitate osmotica mare, osmolaritatea trebuie sa aiba valori egale în cele trei sectoare de distribuţie a apei, pentru ca acestea să-şi menţină volumul relativ. Din formula rezulta ca sodiul contribuie în cea mai mare măsură la generarea presiunii osmotice. Deoarece el este principalul ion al spatiului EC, rezulta ca variaţiile mari ale osmolalităţii si, implicit ale volumelor spatiilor hidrice, sunt date de variaţiile natremiei. Acestea vor fi discutate mai jos.

Ureea difuzează rapid şi uşor în toate sectoarele organismului, astfel că nu determină diferenţe mari de osmolaritate între acestea, atunci când concentraţia sa variază într-unul din sectoare. Concentratia ei este importanta cand variaza rapid, ca de exemplu, în cursul hemodializei la bolnavi cu valori mari ale uremiei.

Osmolalitatea efectiva sau tonicitatea ia in calcul doar natremia si glicemia si se calculeaza astfel:

Tonicitate plasmatica = (2 x Na + + G/18 ) = 285 mOsm/kg H2O Rezulta ca azotemia este o conditie hiperosmolara dar nu hipertona. De obicei, tonicitatea este utilizata pentru a compara activitatea osmotica a doua solutii. Astfel, permite compararea osmolalitatii unei solutii parenterale cu a plasmei. Acestea pot fi hipo-iso sau hipertone.

Presiunea osmotica trebuie diferentiata de presiunea coloid osmotica (Pco) sau presiunea oncotica (Po), care reprezinta forta creata de molecule mari, care nu trec prin membrane. Acestea atrag apa in sectorul in care se gasesc. Pco se opune presiunii hidrostatice si diferentele intre aceste presiuni determina filtrarea fluidelor in orice punct al sistemului capilar, conform legii lui Starling exprimata in ecuatia: Q = kA [(Pc-Pi) + &(Pcoi- Pcoc)], unde Q = fluidul filtrat k = coeficient de filtrare A = aria membranei capilare Pc = presiunea hidrostatica capilara Pi = presiunea hidrostatica interstitiala & = coeficient de reflectie pentru albumina Pcoi = presiunea coloid oncotica interstitiala Pcoc = presiunea coloid oncotica capilara 4. Compozitia electrolitica a spatiilor hidrice

Compartimentele hidrice cuprind substante care nu disociaza in apa (non-elctrolitice), ca glucoza si ureea, si substante care disociaza in ioni (electroliti). Ionii au incarcatura electrica. Cei pozitivi sunt atrasi de electrodul negativ (catod) si se numesc cationi (Na+, K+) iar cei negativi de electrodul pozitiv (anod) si se numesc anoni (Cl-, HCO3-). Fiecare compartiment lichidian are o compozitie diferita a anionilor si cationilor (tabelul 3) dar, conform principiului elctroneutralitatii, suma anionilor este egala cu cea a cationilor. Sodiul este principalul ion al spatiului EC iar potasiul al celui IC. Tabelul 3. Compoziţia ionică a compartimentelor hidrice (exprimată în mmol/l)(dupaWorthley) Plasmã Lichid interstitial Lichid intracelular Sodiu 140 145 10 Potasiu 3,7 3,8 155 Calciu ionizat 1,2 1,2 <0,01

5

Magneziu 0,8 0,8 10 Clor 102 115 3 Bicarbonat 28 30 10 Fosfat 1,1 1,0 105

5. Reglarea echilibrului hidric

Reglarea echilibrului hidric se face pe cale nervoasa si endocrina, prin intermediul

baroreceptorilor si osmoreceptorilor. Neacoperirea pierderilor de apă duce la deshidratare şi scăderea greutăţii bolnavului.

Scaderea aportului de apă provoacă o creştere a osmolarităţii spaţiului EC si IC care este sesizată de osmoreceptorii hipotalamici, declansand senzatia de sete. Setea apare şi ca urmare a reducerii volumului total de apă prin pierderi de lichide izo sau hipotone şi, in aceasta circumstanţa sesizata de baroreceptorii din atriul drept, se declanşează secreţia de hormon antidiuretic hipofizar (ADH) si inceteaza secreţia de hormon natriuretic cardiac (ANH). Cresterea reabsorbtiei tubulare renale de sodiu si apa se face, in principal, la nivelul tubului proximal dar si la nivelul ansei Henle si a tubului distal.

Prin reducerea volemiei, contracţia spaţiului extracelular scade debitul cardiac şi perfuzia renală, scădere accentuată de vasoconstricţie. Rinichiul ischemic produce renină în regiunea macula densa. Renina activează trecerea angiotensinogenului în angiotensina 1 care, la rândul ei, trece prin acţiunea enzimei de conversie în angiotensină 2. In afară de efectul vasoconstrictor, aceasta stimulează secreţia de aldosteron în corticosuprarenală. Acţionând asupa tubilor contorţi distali, aldosteronul determină rezorbţie maximală de sodiu şi apă, limitând pierderile. Hiperhidratarea, prin scaderea osmolaritatii si cresterea volumului circulant, are efecte opuse. 6. Tulburarile echilibrului hidric

Tulburarile echilibrului hidric se refera la modificarile de volum si de osmolaritate. Modificarile de volum ale compartimentelor hidrice se traduc prin variaţii ale dimensiunii acestora. Ele se pot grupa astfel:

1. contractia compartimentului extracelular 2. contractia compartimentului intracelular 3. expandarea compartimentului extracelular 4. expandarea compartimentului intracelular.

Rareori aceste modificari evolueaza izolat, contractia sau expandarea sectorului EC avand repercursiuni asupra celui IC, in functie de evolutia osmolaritatii. Modificarile de osmolaritate pot fi de tip: hipoosmolar sau hiperosmolar. Avand in vedere ca osmolaritatea este determinata in principal de ionul de sodiu plasmatic, acestea vor fi prezentate in paragrafele “Hiponatremia” si “Hipernatremia”. 6.1. Modificari de volum ale sectoarelor hidrice

6.1.1. Contractia compartimentului extracelular este consecinta pierderilor de apa si sodiu care pot fi renale sau extrarenale (tabel 4). Pierderea de sodiu este insa mai mare decat cea de apa si rezulta hiponatremie, hipoosmolaritate plasmatica si expandarea spatiului IC prin atragerea apei in celula.

6

Tabel 4. Cauze ale contractiei compartimentului extracelular Pierderi renale Nefropatii cu pierdere de sare (pielonefrita cronica, rinichi polichistic) Administrare de diuretice in doze mari Insuficienta corticosuprarenala acuta sau cronica (boala Addison) Insuficienta renala acuta si cronica in stadiul poliuric Pierderi extrarenale Digestive: varsaturi, diaree, fistule Cutanate: transpiratii profuze Toracenteze si paracenteze repetate

Clinic se constata absenta setei (datorita hiperhidratarii celulare) si prezenta semnelor hemodinamice (tahicardie, hipotensiune arteriala severa), ca urmare a reducerii volemiei. Testele de laborator indica hemoconcentratie (cresterea hematocritului si proteinemiei), azotemie si acidoza (prin pierderea bicarbonatului). Tratamentul se suprapune celui descris in paragraful “Hiponatremie hipovolemica”.

6.1.2. Contractia compartimentului intracelular este produsa de pierderea importanta de apa, renala sau extrarenala, mai mare decat cea de sodiu, de aportul insuficient de apa sau de aportul excesiv de sodiu (tabel 5). Rezulta hipernatremie, hipertonie EC si contractia consecutiva a sectorului IC. Tabel 5. Cauze de contractie a compartimentului intracelular Pierderi de apa Renale: diabet insipid diureza osmotica insuficienta renala in stadiul poliuric pielonefrita cronica cu peirdere de apa Extrarenale: digestive (varsaturi, diaree, fistule, paracenteza, aspiratie gastrointestinala) cutanate (arsuri intinse) pulmonare (polipnee) Aport exogen scazut de apa Lipsa sursei de apa Psihopatie, coma Aport crescut de sodiu Perfuzii cu solutii hipertone de sodiu Exces de mineralocorticoizi Accidente ale dializei Inec in apa de mare

Clinic, simptomul caracteristic este setea. Tegumentele si mucoasele sunt uscate si apare febra neexplicata de alte cauze. Alte semne sunt nespecifice. Tratamentul se suprapune celui descris in paragraful “hipernatremie”.

6.1.3. Expandarea compartimentului extracelular este datorata retentiei de apa si sodiu in spatiul interstitial rezultand iso sau hipotonie (tabel 6). Natremia este normala sau scazuta (hiponatremie) si apar markeri ai hemodilutiei (scaderea hematocritului, hipoproteinemie).

7

Tabel 6. Cauze de expandare a compartimentului extracelular Cardiace: insuficienta cardiaca congestiva Renale: sindrom nefrotic, insuficienta renala acuta si cronica stadiul oligo-anuric Hepatice: ciroza hepatica Carentiale: hipoproteinemie Diverse: inflamatii, alergii etc

Clinic se constata edeme periferice, viscerale, localizate (hidrotorax, ascita) sau

generalizate (anasarca). Tratamentul este diferit in functie de cauza. 6.1.4. Expandarea compartimentului intracelular este datorata unui aport excesiv

de apa fara sodiu, care depaseste capacitatea renala de eliminare (tabel 7). Se produce hiponatremie si hipoosmolaritate extracelulara care induce hiperhidratarea celulara, care se mai numeste “intoxicatia cu apa”. Tabel 7. Cauze de expandare a compartimentului intracelular Aport excesiv de solutii hipotone sau izotone in insuficienta cardiaca sau ciroza hepatica Regim desodat excesiv Administrare exogena sau secretie inadecvata de hormon antidiuretic Reechilibrare postoperatorie incorecta Insuficienta renala acuta sau cronica in stadiul oligo-anuric

Clinic se observa absenta setei, tegumente lucioase si umede, semne de hipervolemie

(vene turgescente, edem pulmonar acut), cresterea greutatii si, in cazuri severe, semne de hipertensiune intracraniana. Testele de laborator indica hemodilutie. Tratamentul principal consta in reducerea aportului de lichide. Restrictia lichidiana scade apa totala cu aproximativ 0,5 l/zi. Filtrarea glomerulara scade si determina cresterea reabsorbtiei in tubul proximal de sare si apa. Generarea de apa libera scade si creste eliberarea aldosteronului care favorizeaza retinerea sodiului si cresterea natremiei.

6.2. Modificari de osmolaritate

6.2.1. Natremia. Sodiul (Na+) este principalul determinant la volumelor relative ale sectoarelor intra- si extraceluar. El este principalul ion al spaţiului EC, concentraţia sa fiind determinată pentru osmolaritatea mediului iar cantitatea sa globală (capitalul de sodiu) pentru mărimea spatiului EC. Capitalul de sodiu se calculeaza ca produs intre volumul EC de apă (G x 0,2) şi concentraţia normală plasmatică a sodiului (136 - 144 mmol/l). La aceasta se mai adaugă 4-10 mmol/l de apă intracelulară. La adult, capitalul sodic este de 2400 mmol/l si reprezinta o constanta homeostazica a organismului.

Ingestia normala este sub forma de sare (NaCl) si este de 5 si 15 g /zi, cu un conţinut de sodiu de 85-225 mmol (1 g NaCl are 17 mmol de sodiu). Aceeaşi cantitate este eliminată prin urină, scaun şi transpiraţie. Rinichiul fiind principalul regulator al eliminării de apă şi sodiu, cantitatile de sodiu din urina sunt variabile, de obicei, intre 20-250 mmol/l. Transpiraţia conţine 25-30 mmol/l iar scaunul în jur de 60-80 mmol/l. Pierderile de Na+ pot fi mari când mecanismele extrarenale de eliminare devin importante ca in vărsături, diaree, în cazul aspiraţiei continue a conţinutului intestinal sau în fistule ale tubului digestiv. Diminuarea aportului de NaCl atrage după sine scăderea excreţiei de Na+ în urină dar aceasta abia după ce o parte a capitalului se sodiu a fost pierdută şi s-a instalat o contractie a volumului EC. Se produce un grad relativ de hipovolemie care induce reflex o centralizare a

8

circulaţiei şi vasoconstricţie splanhnică şi renală, care induc secreţia de renină cu declanşarea secreţiei de aldosteron. In acelşi sens, lucrează şi osmoreceptorii hipotalamici. Prezenţa în plasmă a aldosteronului duce la retenţia de Na+ şi eliminare crescută a K+ în tubii renali. Aportul minimal de Na+ care poate să menţină un echilibru al bilanţului este de 12- 15 mmol/ 24 ore.

Aportul crescut de Na+ este eliminat prin urină, în limita puterii de concentrare a rinichilor. Pentru a fi eliminat, Na+ are nevoie de o cantitate de apă obligatorie, fără de care se acumuleaza în organism, cu creşterea osmolaritatii EC si cu transfer de apă din sectorul IC. Rezulta expandarea EC insa, creşterea osmolaritătii IC consecutive pierderii de apa, provoacă sete. Administrarea de apă permite eliminarea de Na+ şi refacerea echilibrului osmotic şi volemic al compartimentelor hidrice, cu condiţia ca functia renală să fie normala. Atunci când există o alterare a funcţiei renale, eliminarea de Na+ este redusă. In schimb, aportul sodiului in continuare duce la acumularea ionului şi hiperosmolaritatea spaţiului EC, cu expandarea acestuia, fie pe seama ingestiei sau administrării concomitente de apă, fie pe seama transferului de apă din spaţiul IC. In toate cazurile, fenomenul caracteristic retenţiei de sodiu este expandarea spaţiului EC, atât a celui intravascular , cât şi a celui interstiţial. Modificarile natremiei induc modificari de osmolaritate insa interpretarea corecta a lor presupune aprecierea volumului extracelular (VEC), care poate fi normal, scazut sau crescut (tabel 8). Tabel 8. Modificari ale apei extracelulare, sodiului total si apei totale in hipernatremie si hiponatremie

Volum extracelular (VEC) Sodiu total Apa totala

Hipernatremie Scazut Normal Crescut

↓ → ↑↑

↓↓ ↓ ↑

Hiponatremie Scazut Normal Crescut

↓↓ → ↑

↓ ↑ ↑↑

Aprecierea clinica a VEC se poate face prin determinarea greutatii sau pe baza prezentei edemelor in absenta hipoproteinemiei. Monitorizarea invaziva a presiunilor intravasculare poate reflecta volumul intravascular care se coreleaza cu cel extracelular in absenta hipoproteinemiei. Testul ridicarii capului este un indicator indirect al hipovolemiei si scaderii VEC. Deasemeni, testele de laborator (hematocrit, uree si creatinina plasmatica si urinara, ionograma urinara, modificarile pH-ului) pot orienta clinicianul in aprecierea VEC. 6.2.2. Hiponatremia este definita de scaderea natremiei sub 130 mmol/l. Ea este intalnita frecvent la bolnavii spitalizati, mai ales la batrani si postoperator. Hiponatremia trebuie diferentiata de pseudohiponatremie, in care crestere non-apoasa a volumului plasmatic datorata cresterii proteinemiei si lipidemiei determina hiponatremie fara hipotonie. Pentru diagnosticul corect al hiponatremiei trebuie ca determinarea sa se faca spectrofotometric. Hiponatremia se instaleaza ca urmare a pierderilor reale de sodiu, ca urmare a excesului hidric sau ca urmare a secretiei inadecvate de ADH care regleaza metabolismul apei. Ea poate sa insoteasca stari cu VEC scazut, normal sau crescut. Hiponatremia cu VEC scazut (hipovolemica) presupune o pierdere de sodiu si lichide inlocuite cu lichide cu continut mai mic de sodiu (hipotone). Ea poate fi de cauza renala (vezi

9

tabel 4), situatie in care sodiul urinar este > 20 mmol/l sau extrarenala (diaree, voma persistenta), cand sodiul urinar este < 10 mmol/l. Hiponatremia cu VEC normal este o hiponatremie isovolemica care presupune un castig de apa < 5 l si care determina hipoosmolaritate plasmatica dar rareori edem. In acest caz, sodiul total este relativ normal. Ea poate apare ca urmare a intoxicatiei cu apa (polidipsia psihogena). In acest caz, sodiul urinar este < 10 mmol/l si urina are o osmolalitate < 100 mOsm/kg. O alta situatie este reprezentata de sindromul secretiei inadecvate de hormon antidiuretic (SIADH) care se instaleaza postoperator, in stari de stres, in boli pulmonare, ale sistemului nervos central, tumori, infectii. Sodiul plasmatic scade < 120 mmol/l, sodiul urinar este > 20-30 mmol/l, osmolalitatea urinara > 100-300 mOsm/kg. Hiponatremia postoperatorie are o cauza mixta, fiind datorata atat administrarii de lichide hipotone cat si SIADH. Hiponatremia cu VEC crescut (hipervolemica) este relativa si caracterizeaza starile edematoase in care sodiul total este crescut dar exista un exces de apa, mai mare decat excesul de sodiu (tabel 6) . Sodiul urinar este < 20 mmol/l in insuficienta cardiaca si hepatica si > 20 mmol/l in insuficienta renala. Tabloul clinic in hiponatremie este, in genera,. nespecific (tabel 9). Caracteristica este mielinoza centropontina care se produce in corectarea rapida a unei hiponatremii cronice. Hiponatremia produce hipoosmolaritate EC care determina “fuga” apei intracelular. In timp, creierul se adapteaza insa prin transportul activ al unor substante osmotice, ceea ce face ca osmolaritatea IC sa revina la normal. Corectarea rapida a natremiei, cu cresterea osmolaritatii EC, va determina contractie acuta a spatiului IC si instalarea unei encefalopatii ireversibile, fatale. Tabel 9. Tablou clinic in hiponatremie Neurologic edem cerebral si cresterea presiunii intracraniene (datorata hiperhidratarii celulare) alterarea constientei, coma, convulsii encefalopatie prin demielinizare mielinoza centropontina datorata corectarii rapide a natremiei leziuni hipofizare, paralizii de oculomotor, paralizii bulbare, tetrapareze Digestiv varsaturi, greata, pierderea apetitului Muscular crampe, slabiciune

Tratamentul hiponatremiei se face in functie de volemie si prezenta simptomelor neurologice (tabel 10). Tabel 10. Principii de tratament in hiponatremie Hiponatremie cu VEC scazut Pacienti simptomatici: solutii saline hipertone Pacienti asimptomatici: solutii saline izotone * Resuscitare volemica in cazul in care sunt prezente semne de soc hipovolemic * Corectarea tulburarilor electrolitice si acido-bazice asociate * Solutii glucozate contraindicate (accentueaza hiponatremia prin aport hidric fara electroliti) Hiponatremie cu VEC normal Reducerea aportului de lichide Pacienti simptomatici: solutii saline hipertone

10

Pacienti asimptomatici: solutii saline izotone * SIADH: eliminarea cauzei + furosemid pentru eliminarea apei libere Hiponatremie cu VEC crescut Restrictie salina (2 g NaCl/zi) Diuretice Restrictie relativa de apa Hemodializa Tratament cauzal Pacienti simptomatici: diuretic (furosemid) + solutii saline hipertone

Refacerea natremiei presupune calculul deficitului de sodiu care se poate face dupa formula: deficitul de sodiu = apa totala normala x (130 – [Na+] actuala) Pentru prevenirea deshidratarii acute cerebrale si a mielinozei, rata cresterii natremiei este de maximum 0,5 mmol/l/ora (< 12 mmol/l in 24 ore, < 25 mmol/l in 48 ore), pana la max 130 mmol/l. Daca pacientul are convulsii datorate hiponatremiei severe, se admite corectia mai rapida pentru cateva ore (1-2 ml/kg/ora din solutia NaCl 3 % care contine 513 mmol Na+/l). 6.2. 3. Hipernatremia este definita prin cresterea natremiei > 150 mmol/l. Este o stare hiperosmolara care determina contractia compartimentului IC si se insoteste, de obicei, de un deficit apa. Ca si in cazul hiponatremiei, VEC poate fi scazut, normal sau crescut. Hipernatremia cu VEC scazut este rezultatul pierderilor de lichide hipotone (tabel 5). Acestea pot fi extrarenale, situatie in care, sodiul urinar este < 10 - 15 mmol/l dar cu osmolalitate urinara > 400 mosm/kg sau renale, situatie in care sodiul urinar este > 20 mmol/l iar osmolalitatea urinara < 300 mosm/kg. Hipernatremie cu VEC normal este, deasemeni, rezultatul pierderilor de apa (tabel 5) care pot fi renale sau extrarenale. Este caracteristica diabetului insipid, in care lichidele hipotone pierdute sunt inlocuite cu lichide izotone. Diabetul insipid reprezinta o tulburare de conservare a apei manifestata prin poliurie, cu urini diluate in care plasma este hipertona datorita hipernatremiei. In tipul central central se produce o inhibarea eliberarii de ADH de catre hipofiza posterioara, care poate fi de cauza anoxica, traumatica sau infectioasa (meningita). Osmolalitatea urinara este < 200 mosm/kg. In diabetul insipid de tip nefrogen, defectul este la nivel renal, unde exista o rezistenta la actiunea ADH. Acest tip poate fi indus de hipopotasemie, aminoglicozide, amfotericine, substante de contrast etc. Osmolalitatea urinara este 200 – 500 mosm/kg. Diagnosticul de diabet insipid presupune o proba de restrictie lichidiana care nu creste osmolalitatea urinara iar cel diferential, administrarea exogena de vasopresina care creste osmolalitatea urinara in tipul central. Hipernatremia cu VEC crescut este rezultatul unui exces de lichide hipertone, cel mai frecvent, iatrogen (tabel 5). Sodiul urinar este crescut > 20 mEq/l, ca si osmolalitatea urinara (> 300 mosm/kg). Tabloul clinic in hipernatremie este dominat de sete, caracteristica contractiilor de spatiu IC. In formele cu VEC scazut tegumentele si mucoasele sunt uscate si apare febra neexplicata de alte cauze. Hipovolemia se manifesta prin tahicardie si hipotensiune arteriala, cu riscul hipoperfuziei renale si instalarii insuficientei renale. Se pot produce tromboze venoase. Hiperosmolaritatea este responsabila de semnele neurologice (iritabilitate, convulsii, alterarea constientei care poate merge pana la coma). Daca contractia compartimentului intracelular cerebral este severa se poate produce hematom subdural sau hemoragie subarahnoidiana. In diabetul insipid tabloul este dominat de poliurie care poate induce distensie vezicala, hidronefroza si leziuni renale permanente.

11

Tratamentul hipernatremiei este diferit in functie de statusul volemic. Principiile de tratament sunt sumarizate in tabelul 11. Tabel 11. Principii de tratament in hipernatremie, in functie de volemie Hipernatremie cu VEC scazut 1. Refacerea volemiei si mentinerea debitului cardiac Se evita solutii hipotone cu risc de hiperhidratare celulara 2. Corectarea deficitului apei lent deoarece exista risc de edem cerebral Hipernatremie cu VEC normal 1. Corectarea deficitului apei lent 2. In diabetul insipid central vasopresina 5-10 U sc la 6-8 ore sau desmopresina sc 1-4 mcg sau intranazal 5-20 mcg la 12-24 ore risc de intoxicatie cu apa si hiponatremie 3. In diabetul insipid nefrogen restrictie de apa si sare tiazidice care sa scada VEC si sa creasca reabsorbtia fluidului in tubul proximal Hipernatremie cu VEC crescut 1. Necesita eliminarea sodiului cu diuretice si eventual dializa 2. Inlocuirea volumului urinar cu solutii hipotone

In cazul in care exista un deficit de apa acesta se calculeaza dupa formulele: deficitul de apa = apa totala normala (ATN) – apa totala curenta (ATC) ATC = ATN x 140 / Na actual Volumul de solutie necesar depinde de concentratia acestuia in sodiu. Corectarea deficitului de apa trebuie sa se faca lent, in 48-72 de ore, deoarece exista riscul de edem cerebral. Hipernatremie induce initial deshidratare celulara dar volumul cerebral se reface in timp datorita generarii de substante osmotic active (osmoli idiogenici). Corectarea agresiva a deficitului de apa si, implicit a hipernatremiei si hiperosmolaritatii extracelulare, poate duce la edem cerebral

In practica medicala, modificarile compartimentelor hidrice si ale osmolaritatii sunt frecvent mixte sau globale, ridicand probleme dificile de diagnostic si tratament. Uneori variaţiile volumului apei si ale sodiului sunt sinergice, alteori evoluează divergent. Variaţiile osmolaritătii sunt mai reduse în primul caz şi mai severe in al doilea caz. De multe ori, alterarea echilibrului osmolar este iatrogena, indusă de terapia necorespunzătoare a modificarilor iniţiale. 7. Modificarile de compozitie 7.1. Modificarile concentratiei potasiului. Potasiul (K+ ) este cationul intracelular principal, unde are o concentraţie variabilă de 120-160 mmol/l, mai scazuta in hematii. El este în majoritate legat de proteine. O parte este fixata la suprafaţa membranelor celulare, determinând încărcarea electropozitivă a suprafeţei externe a acesteia.

Potasiul este determinantul principal al osmolaritatii intracelulare, este responsabil de producerea potentialului de mebrana si, in general, are rol in fiziologia membranei celulare, care este de 20 de ori mai permeabila pentru potasiu decat pentru sodiu. Capitalul de potasiu al organismului este de aproximativ 3600 mmol la o persoană de 70 kg (48-50 mmol/kg). 95 % din aceasta cantitate este mobilizabila. Numai 2 % din capitalul de K+ se găseşte ionizat în spaţiul extracelular (55-70 mmol), în concentraţie sensibil egală in sectorul intravascular şi cel interstiţial (3,1–4,2 mmol/l). Concenţratia ionului K+ în lichidele

12

digestive este variabila: salivă - 15 mmol/l, lichid gastric 10-15 mmol/l, lichid de cecostomie 8 - 10 mmol/l, lichid de transversostomie 70 mmol/l, lichid de sigmoistodomie 130 mmol/l.

Ingestia zilnica ca şi eliminarea este de aproximativ 1 mmol /kg, variind intre 30-150 mmol/l. Potasiul ingerat sau administrat terapeutic este rapid absorbit în sectorul intracelular, prevenind o creştere bruscă a concentraţiei plasmatice. Eliminarea K+ se face 90 % prin urină. Cantitatea de K+ ultrafiltrata este resorbită în tubul contort proximal. Eliminarea prin scaun este 5-10 % (6 -10 mmol) insa in diaree pierderea se ridică la 30-80 mmol/l. Transpiraţia contine 5- 20 mmol/l.

Reglarea metabolismului potasiului este sub controlul pompelor membranare, a factorilor hormonali si renali intrinseci dar si a gradientilor pasivi chimici si electrici de la nivel membranar. K+ iese din celulă după stimularea membranei şi deschiderea porului de Na+/K+. El urmează temporal intrării rapide a Na+ care provoacă depolarizarea. Celula normală reface rapid potenţialul de membrană prin eliminarea excesului de Na+ şi reintroducerea K+ pierdut prin aşa numită pompă de K+/Na. Totodată, se refac şi raporturile ionice ale spaţiilor extra- şi intracelulare. Creşterea secreţiei de aldosteron diminuă acest depozit tampon prin determinarea unui eflux de K+ din celulă, ceea ce se întâmplă în stres sau în cazurile de diminuare a volumului EC sau a concentraţiei de Na+ plasmatic.

Tulburările metabolismului celular alterează funcţia pompelor ionice şi cresc permeabilitatea membranei, ceea ce face ca ionii de Na+ si K+, ca şi alţi ioni (Mg++, Cl-) să aibă tendinţa de a migra conform gradienţilor de concentraţie. Cand K+ părăseste celula, pentru 3 ioni de K+ pătrund în celulă 2 ioni de Na+ şi 1 ion de H+. Spre deosebire de stările de inaniţie, când distrugerea proteinelor celulare generează 3 mmol de K+ pentru fiecare gram de azot (N) proteic, determinând în urină un raport de K/N de 3/1, în stările de stres, cu depolarizare celulară acest raport creşte la > 5/1. Aceasta duce la apariţia în spaţiul extracelular a unei hiponatremii şi a unei hiperpotasemii. Spaţiul intracelular devine mai bogat în Na+, mai acidotic şi mai sărac în K+. Apare un grad de edem celular si fenomenul defineşte „celula bolnavă”, care se manifesta primar ca leziune membranară sau mitocondrială.

Acidoza favorizeaza iesirea potasiului din celula iar alcaloza reverseaza acest proces. Insulina, independent de glicemie, induce miscarea potasiului din spatiul EC in cel IC. Agonistii beta-adrenergici favorizeaza intrarea potasiului in celula prin activarea pompei Na+/K+ dependenta de AMP ciclic iar agonistii alfa-adrenergici produc iesirea potasiului IC in spatiul EC. Aldosteronul induce în rinichi o creştere a eliminării de K+ şi o scădere a celei de Na+. Raportul de Na+/K+ în urină, care normal este supraunitar, se apropie de 1 sau devine subunitar, fenomen care caracterizeaza hiper-aldosteronismul funcţional sau patologic. Glucocorticoizii sunt si ei kaliuretice, independent de efectul mineralocorticoid.

In general, mecanismele de reducere a potasiului plasmatic (eliminare renala si trecerea in spatiul IC) sunt foarte eficiente. In schimb, cele de conservare a potasiului, in conditii de deficit, sunt mai putin eficiente, neexistand un mecanism de retinere a cationului, ca in cazul sodiului. Chiar in conditii de hipopotasemie, eliminarea renala continua cu o rata de 10-20 mmol/l. Alcaloza metabolica creste eliminarea renala prin favorizarea pompei Na+/K+ din nefronul distal.

7.1.1.Hipopotasemia este definita prin scaderea potasiului in plasma < 3,0 mmol/l. O scadere cu 1 mmol/l reprezinta un deficit de potasiu in organism de aproximativ 200 mmol. Cauzele hipopotasemiei sunt diverse (tabel 12). Pierderile mari de K+ survin, mai ales, pe cale digestivă. In aceste cazuri, potasiul urinar este < 20 mmol/l. Lichidul intestinal alcalin duce la pierderi mai mari de bicarbonat, generând o acidoză metabolică. Similar, la bolnavii cu implantare a ureterelor în colon, prin rezorbţia intensă a Cl- şi apariţia unei acidoze hipercloremice, se produce ieşirea K+ din celulă şi pierderea sa pe cale urinar - digestivă. In pierderile renale, potasiul urinar este > 20 mmol/l. Tabel 12. Cauze de hipopotasemie Aport insuficient Pierderi anormale extrarenale

13

diaree severa, fistula digestiva varsaturi abundente, aspiratie nazogastrica laxative polipomatoza colonica renale medicamente (diuretice, corticosteroizi, carbenicilina, gentamicina, amfotericina B) sindrom Cohn sindrom Cushing sindrom Bartter sindrom de productie ectopica de ACTH (carcinoame pulmonare, pancreatice sau de timus) acidoza tubulara renala depletia magneziului Miscare intracelulara alcaloza insulina stimularea pompei Na/K (stimularea beta2 adrenergica, metilxantine) hipotermia paralizie periodica intoxicatie cu toluen

Tabloul clinic al hipopotasemei este polimorf (tabel 13). Deoarece ionul K+ este determinant

în geneza potenţialului de membrană, tulburările dinamice care provoacă modificări ale raportului K intracelular/K extracelular duc la modificări importante ale funcţiilor celulare, în special la nivelul ţesuturilor excitabile. Tabel 13. Manifestari clinice ale hipopotasemiei Neuromusculare slabiciune musculara difuza, pareze, paralizie hiporeflexie insuficienta respiratorie alterarea mentala (depresie, confuzie) Cardiovasculare modificari ECG unda U aplatizare si inversare T alungire interval QT favorizarea aritmiilor (extrasistolie, tahicardie, flutter sau fibrilatie ventriculara) raspuns presor alterat hipotensiune ortostatica Metabolice intoleranta la glucoza potentare hipercalcemie, hipomagnezemie Gastrointrestinale pareză digestivă hipersecreţie gastrică vărsături, greata, anorexie

14

Tratamentul hipopotasemiei presupune administrarea de săruri de K+. KCl este preferată. In general, se administreaza 20-40 mmol/ora, cu monitorizarea potasemiei la 1-4 ore. Ritmul de administrare nu trebuie să depăşească mai mult de 2- 2,5 mmol/kg şi 24 ore, în administrare continuă. Reechilibrarea nu se poate obţine decât în decurs de câteva ore. Administrarea se face pe vena centrala. Soluţiile concentrate (KCl 7,4 %) sunt administrate în soluţii glucozate 10-15-20 %, care favorizează pătrunderea în celulă a K+. Pentru reusita tratamentului este necesara si corectarea factorilor precipitanti si a modificarilor ionice si acidobazice insotitoare, mai ales a hipomagnezemiei. Corectarea modificarilor acidobazice este, la randul ei, dependenta de corectarea nivelului potasiului. 7.1.2. Hiperpotasemia este definita de creşterea concentraţiei de K+ în plasmă > 5,5 mmol/l. Capitalul potasic din organism poate fi crescut, normal sau scazut. Cauzele principale sunt sintetizate in tabelul 14. In principal se produce prin fie prin aport crescut în timp scurt la pacienti cu funcţie renală normală, fie prin retentie în cazurile de alterare a funcţiei renale. Aportul cel mai important de K+ în plasmă se face pe seama transferului din sectorul intracelular, în condiţii de inaniţie şi, în special, de stres, cu leziune metabolică celulară (celulă bolnavă): hipoxie, acidoză, sepsis, şoc etc. In cazurile de translocare, potasiul urinar este > 30 mmol/l iar in disfunctiile renale < 30 mmol/l.

Tabel 14. Cauze de hiperpotasemie Pseudohiperpotasemie recoltare incorecta (hemoliza) trombocitoza Aport excesiv exogen (transfuzie masiva, iatrogen) endogen (leziune tisulara) rabdomioliza arsuri, traumatisme intinse, severe liza tumorala Scaderea eliminarii renale medicamentoasa (antialdosteronice, amilorid, indometacin, captopril, enalapril, ciclosporina) insuficienta renala disfunctie tubulara renala boala Addison hipoaldosteronism hiporeninic (varstnici, diabetici) Translocare extracelulara acidemie deficit de insulina betablocante supradozare digitalica arginina hidroclorhidrica miorelaxante depolarizante (succinilcolina) paralizie periodica hiperkaliemica intoxicatie cu floruri

Clinic, hiperpotasemia se manifestă la cresteri plasmatice peste 6,5-7 mmol/l, când apar

manifestari cardiace si neuromusculare (tabel 15). Modificările ECG sunt caracteristice. Tabel 15. Manifestari clinice in hiperpotasemie

15

Neuromusculare Parestezii, paralizii slabiciune confuzie Cardiovasculare electrocardiografice unde T inalte ascutite unde P de amplitudine scazuta PR alungit, asistola artriala largire QRS unde S adanci blocuri atrio-ventriculare asistola bradicardie hipotensiune arteriala

Principiile de tratament sunt sumarizate in tabelul 16. Se va opri imediat orice aport de K+

şi se va favoriza eliminarea acestuia prin administrare de diuretice daca diureza este prezentă. In cazurile de insuficienţă renală oligo-anurica, tratamentul de electie este epurarea extrarenala. Se pot induce piederi digestive de K+ prin răşini schimbătoare de ioni (Kayexalat -Ca++/K+- sau Rezonium-Na+/Ka+) administrate oral sau în clismă. Calciul este antidotul de moment al K+ care poate să reduca efectele cardiace. In afara situatiilor de stres, glucoza asociata cu insulină poate să determine reintrarea în celule a K+. Bicarbonatul sodic, prin corectarea acidozei si agonistii betaadrenergici pot favoriza intrarea potasiului in celula. Tabel 16. Principii de tratament in hiperpotasemie 1. Opirea oricarui aport de potasiu 2. Reversarea efectelor membranare clorura de calciu 10 % 5-10 ml (3,4-6,8 mmol) 2. Transfer intracelular glucoza 50 g + insulina 20 U bicarbonat de sodiu 50-100 mmol agonisti beta-adrenergici 3. Inlaturarea din organism diuretice de ansa rasini schimbatoare de ioni administrate in clisma sau oral epurare extrarenala

7.2. Modificarile calcemiei si fosfatemiei

Calciul (Ca++) constituie aproximativ 2 % din greutatea corpului. Cea mai mare cantitate

(99%) este fixată în matricea osoasă în combinaţie cu fosforul. Fosforul reprezinta 1 % din greutatea corpului, în principal fiind fixat în oase (85 %) ca fosfat. O alta fractiune se afla in sistemul muscular (6 %) sub formă de compuşi macroergici (ATP, ADP, AMP şi creatinfosfat-CP). Deoarece aceşti doi ioni constituie o fracţiune atât de importantă din structura organismului, metabolismul lor este sub dependenţa unor mecanisme comune. Atât rezorbţia intestinală, cât şi eliminarea renală pe de o parte, ca şi depunerea sau mobilizarea din sistemul osos, pe de alta parte, sunt reglate de sistemul endocrin,

16

care tinde să menţină o structură normală a sistemului osos şi un raport corect între concentraţia plasmatică a celor doi ioni. In schimb, in spatiul IC, cei doi ioni joacă roluri complet diferite.

Calciul se afla in cantitate redusa in lichidul EC (9 - 11 mg % sau 2,2-2,5 mmol/l). Efectul osmotic este minor. In plasmă, Ca++ se găseşte sub 3 forme: 40% legat de proteine (albumina), 47 % ionizat si 13 % complexat cu citratul, sulfatul sau fosfatul. Din punct de vedere fiziologic, forma ionizată este cea activă. Cantitatea mare de calciu din organism face ca variaţiile nivelului plasmatic să depindă mai puţin de raportul dintre aport şi eliminare şi mai mult de sistemele hormonale de reglaj.

In spaţiul IC, calciul se gaseste in cantitate si mai mica si este legat de proteine în reticulul endoplasmatic şi mitocondrii. Intracelular el are rol de mesager de activare a unor sisteme implicate în funcţiile de bază ale celulei.

Necesarul zilnic de calciu la adult şi la copilul 1-10 ani este de aproximativ 800 mg/24 ore. Intre 10-18 ani necesarul este de aproximativ 1200 mg/24 ore. In perioada de gestaţie necesarul este de 1200 - 1400 mg. Numai 40 % din calciul ingerat este absorbit.

Fosfatul, ca şi calciul, se găseşte în cantitati mici in spatiul EC: 3-4,5 mg % sau 1,5-2,5 mmol/l. Efectul osmotic este neglijabil insa are un rol important in sistemul tampon care intervine in reglarea echilibrului acido-bazic. In celule fosforul se găseşte în combinaţii anorganice sub formă de fosfaţi, alcătuind unul din sistemele tampon intracelulare şi în combinaţii organice ca fosfolipidele, fosfoproteinele, nucleoproteinele (ADN şi ARN), în structura compusilor macroergici, în structura glicogenului etc. Fosfatul intervine in multiple procese biochimice celulare.

Aportul normal de fosfor este de aproximativ 800 mg /zi în raport 1/1 cu calciul. Rezorbţia din alimente se face sub formă de fosfaţi anorganici, după degradare prin fosfataza alcalină, in tot tubul digestiv.

Eliminarea este predominant renala. Ea este constantă şi corespunde ingestei, bilanţul fiind 0. In schimb, chiar în lipsa aportului se pierd 200-300 mg /zi. Pierderile constante se fac din depozitele osoase, nivelul fosfatemiei rămânând multă vreme constant. Piederile de fosfaţi însoţite de pierderi de calciu duc la fenomene de osteoporoză.

Hipocalcemia reprezinta scăderea concentraţiei plasmatice a calciului < 2,1-2,6 mmol/l sau < 8 mg %. Ea poate sa apara in urma transfuziei rapide de sânge citrat sau dupa administrare de solutii de soluţii alcaline, când nivelul Ca++ (ionizat) poate să scadă rapid. Hipocalcemia poate fi secundară unui aport insuficient in alimentatia parenterala, in cursul epurarii extrarenale sau unor tulburări în metabolismul vitaminei D: scăderea absorbţiei (pancreatite cronice, rezecţie gastrică, scurt circuite enterale chirurgicale), afecţiuni hepatice, afecţiuni renale (producţie inadecvată). Alcaloza determină hipocalcemie prin legarea calciului de proteine. Este redusa în special forma ionizata, activa .

Simptomele clinice sunt aparente când scade Ca++ (ionizat) şi sunt dominate de apariţia fenomenelor de hiperexcitabiliate neuromusculară (tetanie) şi diminuarea excitabilităţii şi inotropismului cardiac.

Terapia constă în administrarea iv de săruri de calciu (clorură sau gluconat). Soluţia de gluconat de calciu 10 % contine 1 g/10 ml sau 93 mg de Ca++ sau 9 mmol. Solutia de clorura de calciu 10 % contine 1 g/10 ml sau 360 mg Ca++ sau 36 mmol Ca++. In general, administrarea calciului nu se recomandă bolnavilor digitalizaţi.

Hipercalcemia consta in creşterea calciului seric > 15 mg % sau > 5,5 mmol/l. Ea se produce frecvent iatrogen, prin administrare iv, intracardiaca in cursul resuscitarii sau în hemodializa cu dializat care contine exces de Ca, în intoxicatia cu vitamina D si in urma rezorbţiei intestinale crescute ca urmare a administrarii de antiulceroase. Alte cauze sunt: administrarea cronica de diuretice, hormon somatotrop, hormoni tiroidieni, glucocorticoizi, glucagon sau angiotensină. Perfuziile glucozate prelungite au şi ele un efect hipercalcemiant. Hipercalcemia însoţeşte constant unele boli cronice caracterizate prin osteoliză, metastazele osoase, imobilizarea prelungita sau transplantul renal.

17

Simptomatologia este dominată de bola de baza si slabiciune musculara la care se adauga manifestari nespecifice. In formele acute, iatrogene, manifestarea principala este cardiaca, cu oprirea cardiaca in sistola.

Tratamentul consta in expandarea spaţiului EC prin perfuzare cu soluţii saline, fără conţinut de Ca++. Administrarea de EDTA (ac. etilendiamintetraacetic) are efect chelator al calciului iar sulfatul de sodiu reduce resorbtia Ca++ în tubii renali. Perfuziile cu fosfaţi pot să scadă rapid nivelul calcemiei insa epurarea extrarenala reprezinta trtamentul de electie.

Hipofosfatemia este definita de scăderea nivelului fosfatemiei < 0,64 mmol/l. Ea este datorata aportului insuficient, eliminarii crescute sau redistributiei intracelulare. A fost descrisa in hiperparatiroidism, deficitul de vitmina D, alcoolism, acidoza renala tubulara, alcaloze si nutritie parenterala.

Manifestarile clinice cuprind: parestezii, slabiciune musculara, convulsii, insuficienta cardiaca, coma. Au mai fost descrise: disfuncţie eritrocitară prin lipsă de 2,3-difosfoglicerat, ceea ce determină deplasarea curbei de disociere a Hb, disfuncţie leucocitară şi trombocitară prin fenomene de deficit energetic.

Tratamentul constă în administrarea de săruri de fosfor peros sau parental. Hiperfosfatemia este definita de cresterea concentraţiei > 3 mmol/l. Este datorata cresterii

aportului sau scaderii eliminarii. Apare rareori în cadrul evoluţiei postoperatorii la bolnavul chirurgical si mai frecvent in stări patologice cronice ca: hipoparatiroidism, boală Paget, hipertiroidism, insuficienţă renală cronică, intoxicaţia cu vitamina D, liza tumorala. In mediul chirurgical poate sa apara secundar unor distrucţii tisulare masive, la politraumatizaţi, in rabdomioliza, necroza hepatică si sepsis.

Simptomatologia este indirecta, datorata depunerii ectopice de calciu si nefrolitiazei. Terapia de electie pentru reducerea fosfatemiei este epurarea extrarenala. In unele cazuri este

eficient hidroxidul de aluminiu care împiedică rezorbţia de fosfaţi. In formele acute însoţite de hipercalcemie se poate administra bicarbonatul de sodiu, care creşte eliminarea fosforului, sau acetazolamida. 7.3. Modificarile concentratiei magneziului

Magneziul (Mg ++) este un cation care se găseste in cea mai mare parte IC, în majoritate legat de proteinele funcţionale ale multor sisteme enzimatice şi de acizi nucleici. Aproximativ 30 % este sub formă liberă, putând să participe la schimburi. Mg++ intracelular joacă un rol foarte important în activităţile metabolice ale celulei, lipsa sa sau excesul provocând tulburări grave ale activităţilor celulare (oxidative, de sinteza, de secretie, permeabilitatea membranei, excitaţie).

Capitalul de magneziu al adultului este de aproximativ 1000 mmol, in mare parte fixat în apatită, in schelet. Acesta este un depozit mobilizabil. In spaţiul EC se găseşte 0,8 % din total ( concentraţie plasmatica 0,7-0,95 mmol/l), in cea mai mare parte, ionizat. Mg++ din spaţiul EC participă alături de Ca++ şi alţi ioni la reglarea excitabilităţii neuromusculare. Metabolismul general al Mg2+ are interrelaţii strânse cu metabolismul calciului, potasiului si fosforului.

Nevoile zilnice ale adultului sunt de 6-8 mg/kg, mai crescute în sarcină, alăptare şi la copil (13-15 mg/kg). Numai 40 % din magenziul ingerat se absoarbe. Eliminarea renala zilnica este echivalenta aportului, bilantul fiind de obicei nul. Eliminarea renală este scazuta de parathormon şi crescuta de aldosteron.

Hipomagneziemia este definita de scaderea nivelului seric < 0,5 mmol/l, datorata unui aport scăzut în cadrul unei alimentaţii deficitare sau eliminarii crescute (tabel 17). Tabel 17. Cauze de hipomagneziemie Afectiuni gastrointestinale

18

malabsorbtie fistule digestive aspiratie nazogastrica prelungita diaree pancreatita nutritie parenterala Boli renale faza poliurica a necrozei tubulare acute acidoza renala tubulara Boli endocrine hiperparatiroidism hipertiroidism sindromul Conn diabet hiperaldosteronism Medicamente aminoglicozide, diuretice, ciclosporina, amfotericina B, carbenicilina, ticarcilina Alcoolism Transfer intracelular pancreatită arsuri disfunctie multipla de organe infarct miocardic cetoacidoză diabetică după terapie acidoză respiratorie insuficienţă cardiacă congestivă

Simptomatologia este caracterizată prin fenomene de hiperexcitabilitate neuromusculară

similare cu cele din hipocalcemie (spasmofilie, tetanie, tremurături, hiperacuzie), fenomene neuropsihice (anxietate, cefalee, iritabilitate, stări confuzive, somnolenţă, comă), fenomene neurovegetative, tulburări digestive, respiratorii sau cardiovasculare (diminuarea inotropismului hipotensiune arteriala, creşterea batmotropismului, cu artimii şi tahicardie, vasodilataţie). S-a semnalat şi un efect negativ asupra coagulării şi agregabilităţii plachetare. Se asociaza frecvent cu hipopotasemie rezistenta la tratament si hipocalcemie.

Tratamentul consta in administrarea de sulfat de magneziu 25 % sau 50 % în cantitate de 0,5-1 g sau 20 - 40 mmol în perfuzie lentă. Tratamentul se poate face şi cu cantităţi mai mari (10 g) în 1000 ml solutie glucozată perfuzată în 2 - 4 ore. Doza se reduce la minimum în caz de oligurie sau anurie. Stările de depleţie cronică se tratează prin administrare orală sau pe sondă enterala.

Hipermagneziemia este definita de cresterea concentraţiei > 1,5 mmol/l, putând să atingă valori de > 5 mmol/l. Este mai rara decat hipomagneziemia si apare in: insuficienţa renală acută, când este probabil unul din elementele cauzale ale fenomenelor nervoase (somnolenţă la niveluri > 2 mmol/l sau coma la niveluri > 6 mmol/l), insuficienţă renală cronică în stadiul avansat, boală Addison, hipotiroidie, boală Cushing, miastenie, în deshidratările masive, în distrugeri tisulare ample, arsuri şi, iatrogen, în administrări de doze prea mari de sulfat sau clorura de magneziu.

Simptomatologie constă in fenomene nervoase centrale, fenomene nervoase periferice şi musculare, fenomene digestive şi fenomene cardiovasculare. Predomină fenomenele inhibitorii cu somnolenţă şi, în cazuri extreme, coma. Conducerea nervoasă şi transmisia neuromusculară sunt

19

deprimate, inducand paralizie musculară şi apnee. Cardiovascular apar hipotensiune arteriala, vasodilataţie si tulburari de conducere care merg pana la asistola.

Terapia constă în administrarea de Ca2+ care antagonizează direct inhibiţia produsă de Mg2+ asupra cuplării electromecanice. Asupra excitabilităţii neuromusculare efectul celor doi ioni este insa sinergic. Bolnavii cu insuficienţă renală necesita epurare extrarenala. Tulburarile echilibrului acido-bazic 1. Concepte de baza in analiza echilibrului acido-bazic

Acizii sunt acele molecule sau ioni care pot dona ioni de hidrogen (protoni, H+ ) iar bazele sunt moleculele sau ionii capabili să primească protoni. Noţiunea de acid sau baza nu trebuie confundată cu cea de cation sau anion. Există anumiţi anioni care se comportă ca acizi şi alţii ca baze iar cationii, exceptând ionul H+, nu sunt prin ei însăşi nici baze, nici acizi.

Concentratia ionului H+ este mentinuta de organism intre limite stranse dar, fiind foarte mica, s-a propus exprimarea acesteia ca logaritm cu semn schimbat: pH = log [H+]. pH -ul are valori cuprinse între 1 şi 14. Aciditatea este definită prin intervalul 1-7 iar alcalinitatea prin intervalul 7-14. pH-ul sîngelui este uşor alcalin, fiind cuprins intre 7,36-7,44. Valorile extreme ale pH-ului, compatibile cu supravieţuirea, sunt considerate 6,8 şi, respectiv, 7,8.

La un pH = 7,40, concentraţia H+ este de 40 nmol/l. Intre valoarea pH şi concentraţia ionilor H+ există o relaţie de inversă proporţionalitate. Astfel creşterea concentraţiei H+ ([H+]) determină scăderea pH-ului, definind aciditatea iar scăderea [H+] duce la creşterea pH-ului, definind alcalinitatea. Variaţii echivalente ale pH-ului au în realitate amplitudini diferite. Scăderea pH-ului de la 7,4 la 7 este corespondentă unei creşteri a [H+] cu 60 mmol/l, în timp ce creşterea pH de la 7,4 la 7,8 corespunde unei scăderi a [H+] cu 25 mmol/l. Pentru un pH cuprins între 7,10-7,50 există insa o relaţie liniară între concentraţia ionilor H+ şi pH. Astfel, fiecărei modificari cu 0,01 unităţi a pH-ului, îi corespunde o modificare a concentraţiei H+ cu 1 nmol/l. In determinarea echilibrului acido-bazic (EAB), parametrul central este pH-ul, pe care il putem aprecia ca normal, scăzut (acidemie) sau crescut (alcalemie). Termenii de acidoză şi alcaloză nu implica obligatoriu un pH anormal ci reflectă acumularea în organism de acizi sau, respectiv, de baze. 2. Mecanisme compensatorii pH-ul fluidelor biologice ale organismului reprezinta un parametru important care intră în definiţia homeostaziei mediului intern, deoarece condiţionează desfăşurarea normală a reacţiilor metabolice celulare precum şi a altor activităţi extracelulare, oglindite în buna funcţionalitate a diverselor aparate şi sisteme ale organismului. El este menţinut constant, în limitele intervalului de normalitate (7,36-7,44 pentru sangele arterial), prin intervenţia unor mecanisme compensatorii, care tind să readucă la normal pH-ul modificat. Prezenţa concomitentă a modificărilor EAB si a modificarilor compensatorii, prin contrabalansarea efectelor unora de către celelalte, poate să nu determine o schimbare semnificativă de pH. Mecanismele compensatorii sunt reprezentate de: sistemele tampon, mecanismele respiratorii, mecanismele renale si cele metabolice. 2.1.Sistemele tampon sunt definite ca o combinaţie de acid slab şi sarea acidului respectiv cu o bază tare, capabilă să se comporte ca bază (să accepte protoni) într-un mediu acid sau ca acid (să cedeze protoni) într-un mediu alcalin. In soluţiile apoase, acizii tari sunt aproape în întregime disociaţi, în schimb acizii slabi disociază foarte puţin. Asemănător se întîmplă şi cu bazele. Sărurile tuturor acizilor (slabi sau puternici) sunt complet disociate în soluţii apoase.

20

Considerăm un acid HA. El disociază în H+ şi în baza conjugată A-. Conform legii acţiunii maselor: Ka = [H+] [A-]/[HA] sau [H+] = Ka X [HA] / [A-] (ecuatia Henderson). unde Ka = constanta de disociere a acidului. Logaritmul negativ al acestei ecuatii este reprezentat de ecuatia Henderson Hasselbach: pH = pKa + log [A-]/[HA] unde unde pKa = pH mediului la care jumătate din cantitatea de acid (sau bază) este disociată si reprezinta taria acidului sau bazei respective. In organism există sisteme tampon intracelulare şi extracelulare (plasmatice). Sistemele tampon plasmatice majore sunt reprezentate de bicarbonat, hemoglobina si fosfat iar cele intracelulare de catre proteine. Cel mai important sistem tampon este cel reprezentat de bicarbonat/acid carbonic (HCO3

-/H2CO3 ). Conform ecuatiei Henderson, relatia dintre componentele tamponului se poate scrie: [H+] = 24 x (PCO2/ HCO3

-) = 40 nanoechivalenti/l unde PCO2= presiunea partiala in sange a CO2 si HCO3- = concentratia bicarbonatului, 24 = constanta de disociere a acidului carbonic. Relaţia dintre pH, HCO3

- şi H2CO3 (PCO2) este dată si de ecuaţia Henderson - Hasselbach : pH = pK + log [HCO3

-] / H2CO3 sau pH = pK + log[HCO3-] /PaCO2 x 0,03,

unde 0,03 = coeficientul de solubilitate al CO2. In continuare, pK = 6,1 si ecuatia devine: 7,4 = 6,1 + log 24 mEq/l /1,2 mEq/l sau 7,4 = 6,1 + log 20/1 Acest sistem este este cel mai abundent deoarece concentraţia sa plasmatică este mare (25 mmol/l). Acidul carbonic este un acid volatil (se descompune în CO2 şi H2O), putând fi uşor modificabil prin ventilaţie pulmonară. CO2 se elimină la nivel pulmonar iar eliminarea este ajustată de cerinţele organismului. Tendinţa spre acidoză este contracarată printr-o hiperventilaţie pulmonară, realizându-se scăderea PaCO2 (hipocapnie) iar tendinţa spre alcaloză este urmată de hipoventilaţie pulmonară, rezultând cresterea PaCO2 (hipercapnie). Bicarbonatul poate fi reglat metabolic, în special la nivel renal unde, concomitent cu eliminarea H+, au loc procese de resorbţie, regenerare şi chiar de generare unor noi molecule. Tamponul bicarbonat/acid carbonic este uşor de măsurat în practica medicală, termenii săi (HCO3

-, PaCO2) fiind, alături de pH, noţiuni fundamentale în definirea echilibrului acido-bazic Sistemele tampon intracelulare pot asigura peste 80 % din capacitatea de tampon a organismului cănd pH-ul este scăzut. Sistemul tampon al proteinelor are un rol foarte important în spatiul intracelular si mai putin în cel extracelular. Proteinele pot avea în aceeasi moleculă mai multe grupări care disociază si se comportă diferit ca acizi sau baze, de aceea pK proteinat / proteină va fi suma pK care disociază si operează în limitele fiziologice ale pH-ului. Prin cedare sau acceptare de protoni, proteinele tampon plasmatice sau intracelulare îsi modifică configuratia externă, stabilind noi legături chimice. 2.2. Reglarea respiratorie. Aparatul respirator intervine prompt în corectarea perturbării acido-bazice, însă efectul său este limitat. Prin ventilatia pulmonară se poate modifica presiunea partială a bioxidului de carbon (pCO2), care reprezintă “componenta respiratorie“ a EAB, mentinăndu-se constant raportul HCO3

-/H2CO3. PCO2 plasmatic este controlat de doi factori fiziologici: rata productiei de CO2 si rata ventilatiei alveolare. Variatiile ratei productiei de CO2 sunt rapid si eficient contracarate de variatia ratei ventilatiei alveolare, astfel încăt pH -ul este mentinut în limitele normale, în conditiile în care aparatul respirator este intact. Valoarea normală a pCO2 în săngele arterial este de 40-44 mmHg iar în săngele venos 41-51 mm Hg.

21

Centrul respirator bulbar este stimulat pe de o parte direct, de către pCO2 crescut din săngele care îl irigă iar pe de altă parte, indirect, prin stimularea chemoreceptorilor sino-carotidieni si endocardo-aortici de către pCO2 crescut si prin cresterea concentratiei [H+] în lichidul cefalorahidian. Ca răspuns se produce o hiperventilatie care va creste eliminarea de CO2, scăzand astfel concentratia plasmatică a H+ si corectănd partial acidoza metabolică. Eficienta acestui mecanism este însă limitată deoarece scăderea pCO2 va deprima centrii respiratori si hiperventilatia va înceta. Deasemeni, o productie masivă de [H+], nu poate fi compensată decât partial prin hiperventilatie alveolară. De exemplu, scăderea pH-ului de la 7,40 la 7, determină o crestere a ventilatiei pulmonare de 4 ori însă aceasta nu poate aduce pH-ul decăt la valori de 7,20-7,30. Cănd concentratia H+ din organism scade sau [HCO3

-] creste, pCO2 scade iar centrul respirator bulbar va fi inhibat. Ca răspuns se produce o hipoventilatie care va determina retentia de CO2 si cresterea pCO2. Eficienta acestui mecanism este limitata, cresterea pCO2 stimuland centrul respirator si oprind hipoventilatia. Dacă aparatul respirator este intact, mecanismul de reglare a ventilatiei alveolare va interveni prompt, prin cresterea frecventei ventilatorii (hiperventilatie) în cazul cresterii pCO2 (hipercapnie) si prin scăderea frecventei ventilatorii (hipoventilatie) în cazul scăderii pCO2 (hipocapnie). Relatia ventilatie alveolară – pCO2 - pH este o relatie de conditionare reciprocă. Dacă există suferinte ale aparatului respirator echilibrul acido-bazic va fi modificat corespunzător: în cazul unor afectiuni cu hipoventilatie alveolară, se produce o acidoză respiratorie iar in cazul unor afectiuni ce determină hiperventilatie pulmonară, CO2 va scadea, producăndu-se o alcaloză respiratorie. Desi intervine imediat în reglarea echilibrului acido-bazic, aparatul respirator nu poate asigura singur compensarea modificărilor apărute, ci numai actionănd concomitent cu sistemele tampon, mecanismele renale si metabolice. 2.3. Reglarea renală. Rinichii au capacitatea de a regla excretia de H+ sau bicarbonat (HCO3

-) pentru a readuce pH-ul fluidelor organismului în limitele normale si a regenera sistemele tampon. Astfel pH-ul urinar variază între 4,4-8, în functie de pH-ul sangelui, contribuind la homeostazia acido-bazică. Rinichii participă la reglarea echilibrului acido-bazic prin 3 mecanisme: reabsorbtia bicarbonatului, eliminarea aciditătii titrabile si eliminarea sărurilor de amoniu. Reabsorbtia bicarbonatului este de obicei totala, in mod normal neexistand bicarbonat in urina finala. In conditiile unei acidoze, HCO3

- este total reabsorbit si creste excretia de H+ iar în cazul unei alcaloze excesul de HCO3

- va fi eliminat rapid renal. Reabsorbtia bicarbonatului se realizează prin excretia ionilor de hidrogen. In nefrocitul tubului contort proximal (TCP), CO2 rezultat în urma metabolismului celular si CO2 care difuzează din lumenul tubular în nefrocit, se combină cu apa în prezenta anhidrazei carbonice, rezultănd acidul carbonic care disociază în H+ si HCO3

-. Cea mai mare parte a HCO3- trece din nefocit în interstitiul

peritubular si apoi în sănge. H+ rezultat în nefrocit va fi secretat activ în lumenul tubular la schimb cu Na+. Gradientul de concentratie al Na+, de o parte si de alta a membranei luminale a nefrocitului proximal este determinant pentru excretia H+. În lumenul tubular H+ excretat din nefrocit se combină cu HCO3

- filtrat glomerular rezultând H2CO3 care se descompune în CO2 si H2O. Reactia este de asemenea catalizată de anhidraza carbonică prezentă însă numai la nivelul membranei luminale a nefrocitului proximal, nu şi a celui distal. CO2 rezultat difuzează rapid în celula tubulară iar apa este eliminată în urina finală. Rezultatul acestor procese este reabsorbţia bicarbonatului filtrat. Pentru fiecare mmol de HCO3

- reabsorbit se secretă un mmol de H+. Reabsorbţia HCO3- este cuplată cu

reabsorbţia de Na+. În nefrocitul tubului contort distal (TCD) secreţia de H+ se face activ, la polul luminal, prin intermediul unei pompe de protoni, dependentă de ATP. Pentru fiecare H+ secretat se formează

22

intracelular un HCO3- care iese din nefrocit prin membrana bazolaterală prin schimb cu Cl-.

Retrodifuzia HCO3- în spaţiul peritubular şi apoi în lumenul tubular este neglijabilă de-a lungul TCD. .

Eliminarea acidităţii titrabile este o forma de eliminare a ionilor de H+ măsurată prin cantitatea de baze necesara pentru a aduce pH-ul urinar la nivelul celui plasmatic (egal cu pH-ul filtratului glomerular). Ea intervine doar pentru eliminarea unei treimi din excreţia totală de H+. In nefrocitul TCD, CO2 rezultat în urma metabolismului celular se combină cu apa în prezenţa anhidrazei carbonice rezultând H2CO3. H+ va fi secretat activ, cu consum de energie, la polul luminal al nefrocitului TCD, combinându-se intraluminal cu sisteme tampon, dintre care cel mai important este fosfatul. HCO3

- trece din nefrocit în spaţiul peritubular şi apoi în sânge. Acest bicarbonat se numeşte bicarbonat nou sau regenerat şi il înlocuieşte pe cel consumat prin tamponarea acizilor nevolatili. Posibilitatea participarii TCD la echilibrul acido-bazic este limitată de disponibilitatea bazelor tampon din urină şi de faptul că pH-ul urinar nu poate scadea sub 4,4. Eliminarea sărurilor de amoniu reprezintă 2/3 din totalul excreţiei de H+. In nefrocitele TCP, amoniacul (NH3) se formează pe seama grupărilor amino ale glutaminei şi asparaginei şi într-o măsură mai mică prin dezaminarea oxidativă a altor aminoacizi. NH3 rezultat difuzează rapid prin membrana nefrocitului TCP în lumenul tubular unde se combină cu H+ excretat, rezultând ionul amoniu. NH4 se elimină urinar împreună cu Cl- sub forma clorurii de amoniu (NH4Cl). Producerea NH4 serveşte drept rezervor pentru excreţia de H+, permiţând unei mari cantităţi de ioni H+ să se elimine în urină fără modificări importante ale pH-ului. 2.4. Reglarea metabolică. Unii acizi exogeni sau endogeni pot fi neutralizaţi sau metabolizaţi în special la nivelul ficatului. De exemplu, acidul lactic poate fi metabolizat pana la glucoză sau pana la CO2 şi apa. Aceasta metabolism contribuie la menţinerea unui nivel al acidului lactic de 1-2 mmoli/l. Procesele metabolice pot fi influenţate de pH-ul plasmatic şi, respectiv, celular deoarece sunt catalizate de enzime sensibile la pH. De exemplu, fosfofructokinaza, enzimă importantă a căii glicolitice este activată de un pH acid. In cazul unei alcaloze, creşterea pH-ului celular stimulează glicoliza şi accelerează producerea de acid lactic şi piruvic, scăzând astfel severitatea alcalozei. Acidoza are un efect invers. 3. Parametrii sanguini necesari determinării echilibrului acido - bazic Pentru evaluarea iniţială a echilibrului acido-bazic este necesară determinarea următorilor parametrilor din tabelul 18. Tabel 18. Parametri necesari determinarii echilibrului acidobazic Obligatorii 1. pH plasmatic sau concentraţia H+ 2. paCO2 3. CO2 total (CO2T) 4. bicarbonatul (standard şi actual), rezerva alcalină 5. bazele tampon 6. excesul de baze 7. Na+ seric 8. K+ seric 9. Cl- seric 10. Golul anionic

23

1. pH-ul plasmatic poate fi măsurat cu aparate speciale care inregistreaza si ceilalti parametri ai EAB. Precizia măsurătorilor este ± 0,015 unităţi pH. Valorile normale ale pH-ului arterial sunt de 7,38 - 7,44 iar ale celui venos 7,36 - 7,38. pH-ul standard este pH-ul sângelui oxigenat normal, măsurat la pCO2 de 40 mmHg şi 37oC. pH-ul actual este pH -ul corespunzător sângelui analizat. 2. PaCO2 reprezinta presiunea parţială a bioxidului de carbon. Ea reflectă concentraţia acidului carbonic. Precizia măsurătorilor este de ± 1 mmHg (0,133 Kpa). PaCO2 poate fi exprimată în mmHg sau kilopascali (Kpa). Valoarea normală este cuprinsă între 38-43 mmHg (5,07-5,7 Kpa) in sângele arterial şi 45-48 mmHg (6-6,4 Kpa) in sângele venos. 3. CO2 T reprezinta CO2 total. CO2 T = HCO3

- + CO2 dizolvat + H2CO3. Deoarece H2CO3 are o valoare foarte mică, se poate aproxima: CO2 T = HCO3

- + CO2 dizolvat sau CO2 T = HCO3- + αpCO2

unde α este coeficientul de dizolvare (0,03) CO2 total este determinat cu aparatul von Slyke. Valorile normale sunt 24-26 mmol/l pentru sangele arterial si 26-28 mmol/l pentru sangele venos. 4. Bicarbonatul plasmatic. Pentru evaluarea sa se folosesc doi parametri: bicarbonatul standard (HCO3-s) şi bicarbonatul actual (HCO3-a) HCO3

- - s reprezintă cantitatea de bicarbonat a unei plasme complet oxigenate cu pCO2 de 40 mmHg la 37o C. Nu este măsurabil direct. Valoarea normală este de 24 mmol/l. HCO3

-a reprezintă cantitatea de bicarbonat din sângele analizat. Nu este măsurabil direct. Se obţine scăzând din valoarea CO2T cantitatea CO2 dizolvat. Valorile normale sunt cuprinse între 24-25 mmol/l pentru plasma arterială şi 26 -27 mmol/l pentru plasma venoasă. Rezerva alcalină reprezintă cantitatea de CO2T, combinata cu a unei plasme separate de hematii şi echilibrată la o pCO2 de 40 mmHg şi 37o C. Valoarea sa este identică cu cea a bicarbonatului standard. Ea exprimă în realitate cantitatea de bicarbonat din plasmă. Rezerva alcalină este determinată în laboratoarele de biochimie cu ajutorul aparatului von Slyke dar nu este recomandata deoarece poate genera frecvent erori. 5. Bazele tampon (BT) reprezintă concentraţia tuturor bazelor ce intervin în captarea sau eliberarea H+ (bicarbonat, hemoglobină, proteine, fosfaţi), măsurate la un pH şi o temperatură normale. BT exprimă valoarea teoretică la care s-ar ridica bazele tampon dacă nu ar exista o tulburare acido-bazică. Valoarea normală este cuprinsă între 40 - 50 mmol/l. 6. Excesul sau deficitul de baze (BE) reprezintă cantitatea totală de baze rămasă în urma tamponării, corespunzătoare pH-ului actual (atunci când valoarea este pozitivă) sau deficitul de baze tampon din organism (când valoarea este negativă). Valoarea normală este cuprinsă între +2 şi -2 mEq/l. Valorile sunt aceleaşi în sângele venos cât şi în cel arterial şi nu depind de saturaţia în oxigen a hemoglobinei (SaO2). 7. Natremia furnizează date asupra volumului lichidian extracelular, osmolarităţii plasmatice şi poate servi la calcularea golului anionic (AG). Valorile normale sunt cuprinse între 135-144 mmol/l. 8. Potasemia este utilă pentru luarea unor decizii privind diagnosticul dezechilibrelor acido-bazice. Valorile normale ale potasemiei sunt cuprinse între 3,5-5 mmol/l. 9. Cloremia poate servi la calcularea golului anionic. Valorile normale ale cloremiei sunt cuprinse între 98 - 105 mEq/l. 10. Golul anionic (anion gap = AG) reprezintă suma anionilor, alţii decât HCO3

- şi Cl-, necesari contrabalansării încărcăturii pozitive a sodiului şi potasiului seric. Aceşti anioni sunt: fosfaţi, sulfaţi, proteine, acid lactic, cetoacizi, creatinină, acizi organici, prezenţi în mod obişnuit în sânge şi nu sunt evaluaţi in mod uzual. AG este important pentru diagnosticul diferenţial al acidozelor metabolice (cu AG normal sau hipercloremice si cu AG crescut) si pentru diagnosticul dezechilibrelor mixte.

24

Nu este măsurat direct ci se determină prin calcul, ţinând seama de principiul neutralităţii electrice: AG = (Na+ + K+) - (Cl-- + HCO3

-). Valoarea normală este cuprinsă între 8-12 mmol/l. Creşterea AG semnifică acumularea de acizi în fluidele organismului. O creştere a AG peste 30 mmol/l reflectă invariabil acumularea de acizi organici, ca acidul lactic sau cetoacizii. Valori ale AG între 20-29 mmol/l reflectă acumularea de acizi organici în 2/3 din cazuri. Ea se poate datora şi hiperalbuminemiei din deshidratarea acută sau scaderii concentraţiei celorlalţi cationi plasmatici (calciu, magneziu, litiu) care reprezintă 5 % din totalul cationilor si nu sunt luaţi în calcul. Scăderea AG poati fi datorata creşterii cationilor plasmatici nedozaţi (Ca2+, Mg2+, Li+), scăderii anionilor plasmatici nedozabili, hiponatremiei, hipopotasemiei si hipoalbuminemiei. 4. Dezechilibre acido-bazice Analizând parametrii EAB putem face o primă apreciere a statusului acido-bazic. Daca pH-ul este scazut < 7,36 pacientul are acidemie iar daca este crescut > 7,44 are alcalemie. Termenii de acidoza şi alcaloza nu presupun obligatoriu o modificare de pH ci reflectă acumularea în organism de acizi, respectiv, baze. Tulburarea echilibrului acido-bazic în sensul acidemiei sau alcalemiei determina o serie de modificări compensatorii in sens opus modificarii initiale, care tind să readucă pH-ul în limitele normale, astfel încât raportul HCO3

-/pCO2 să rămână constant. In funcţie de intensitatea dezechilibrului acido-bazic primar, mecanismele compensatorii secundare reuşesc sau nu să menţină pH-ul în limitele normale. O tulburare a echilibrului acido-bazic este simpla când apariţia ei este consecinţa intervenţiei unui singur factor etiologic. Dezechilibrele mixte sau triple sunt datorate mai multor factori etiologici care induc mai multe tulburari primare. Prezenta compensarii unui dezechilibru primar nu constituie o tulburare mixta! Gradul compensarii unei tulburari primare este predictibil si poate fi calculat. Modificările pH-ului, care diferă semnificativ de valoarea estimată, semnalează prezenţa unui dezechilibru mixt. Analog se interpretează şi modificările valorilor PCO2 sau HCO3

-. In continuare vom prezenta dezechilibrele simple, a caror clasificare este redata in tabelul 19. Raspunsul compensator si amploarea acestuia este prezentat in tabelul 20 iar in tabelul 21 sunt sintetizate cateva reguli de interpretare a dezechilibrelor acido-bazice Tabelul 19. Clasificarea dezechilibrelor acido-bazice simple Respiratorii Acidoză respiratorie acută Acidoză respiratorie cronică Alcaloză respiratorie acută Alcaloză respiratorie cronică Metabolice Acidoză metabolică Alcaloză metabolică

Tabelul 20. Dezechilibre primare si raspuns compensator Dezordine primara

Modificare biochimica primara

Raspuns compensator

Amploarea compensarii

Limitele compensarii

Acidoza metabolica

↓ HCO3- ↓ PaCo2 PaCO2 = 1,5(HCO3

-) + 8 ± 2 PaCO2 = ultimele 2cifre ale pH-ului ± ∆PaCO2 = 1-1,3(∆HCO3

-)

↓PaCo2 pana la 10 mmHg

Alcaloza ↑ HCO3- ↑ PaCo2 PaCO2 = 0,7(HCO3

-) + 21 ± 2 ↑PaCO2 pana la

25

metabolica ↑ PaCO2 creste cu 0,6-1 mmHg pentru fiecare crestere HCO3

-de 1 mmol/l

55 mmHg

Acidoza respiratorie acuta

↑ PaCo2 ↑ HCO3- ∆pH = 0,008 (PaCO2 -40)

HCO3- ↑ cu 1 mmol/l

pentru fiecare 10 mmHg crestere a PaCo2

HCO3- ↑ pana la

30-33 mmol/l

Acidoza respiratorie cronica

↑ PaCo2 ↑ HCO3- ∆pH = 0,003 (PaCO2 -40)

HCO3- ↑ cu 3,5 mmol/l

pentru fiecare 10 mmHg crestere a PaCo2

HCO3- ↑ pana la

45 mmol/l

Alcaloza respiratorie acuta

↓ PaCo2 ↓ HCO3- ∆pH = 0,008 (40-PaCO2)

HCO3- scade cu 2 mmol/l

pentru fiecare 10 mmHg scadere a PaCO2

HCO3- ↓ pana la

18 mmol/l

Alcaloza respiratorie cronica

↓ PaCo2 ↓ HCO3- ∆pH = 0,017 (40-PaCO2)

HCO3- scade cu 5 mmol/l

pentru fiecare 10 mmHg scadere a PaCO2

HCO3- ↓ pana la

12-15 mmol/l

Tabel 21. Reguli de interpretare 1. pH arterial acidemic < 7,36 - paCO2 normal sau scazut -> acidoza metabolica primara - diferenta dintre paCO2 actual si cel calculat semnifica adaugarea unei tulburari respiratorii - paCO2 mare -> acidoza respiratorie - modificarea pH-ului indica tulburarea acuta/cronica/metabolica 2. pH arterial alkalemic > 7,45 - paCO2 normal sau crescut -> alcaloza metabolica primara - diferenta dintre paCO2 actual si cel calculat semnifica adaugarea unei tulburari respiratorii - paCO2 mic -> alcaloza respiratorie - modificarea pH-ului indica tulburarea acuta/cronica/metabolica 3. pH normal paCO2 mare -> acidoza respiratorie + alcaloza metabolica paCO2 mic -> alcaloza respiratorie + acidoza metabolica paCO2 normal -> acidoza metabolica + alcaloza metabolica 4. Tulburare primara metabolica - pH anormal modificat in acelasi sens ca si PaCO2 - daca PaCO2 este normal sau mai mic sau mai mare decat cel calculat se presupune ca exista si o tulburare respiratorie si dezordinea este mixta 5. Tulburare primara respiratorie - PaCO2 este anormal si modificat in sens invers pH-ului - diferentierea intre o tulburare acuta sau cronica se face prin compararea pH-ului actual cu cel estimat 6. Tulburare mixta

26

- modificarile compensatorii nu reusesc sa corecteze pH-ul - paCO2 anormal si pH nemodificat - pH anormal si paCO2 nemodificat 7. Abordare secventiala - este alterarea pH-ului grava ? - este acidemie sau alcalemie? - este o modificare acuta a PaCO2? - este o modificare cronica respiratorie sau metabolica? - modificarile compensatorii sunt adecvate? - care este golul anionic? - se potrivesc datele clinice cu tabloul acido-bazic?

4.1. Acidoza metabolica Acidoza metabolică este caracterizată de scăderea pH-ului < 7,36, scăderea concentraţiei HCO3

- plasmatic < 22 mmol/l şi hiperventilaţie compensatorie (scăderea PaCO2). Ea este produsă prin scăderea primară a HCO3

- plasmatic datorită, fie unei pierderi excesive de HCO3- din organism, fie

unei producţii excesive de H+ sau a reducerii eliminărilor renale de H+. Răspunsul compensator la acidoza metabolică depinde de natura încărcăturii acide, de disponibilitatea sistemelor tampon, de răspunsul respirator şi renal. Primele care intervin sunt sistemele tampon celulare şi extracelulare. H+ pătrunde în celulă unde este tamponat de sistemul proteinat celular iar K+ iese din celulă pentru menţinerea electronegativităţii celulare. Un alt mecanism adaptativ rapid este hiperventilaţia declanşată de stimularea centrilor respiratori de către pH-ul acid. Raspunsul maximal se obtine insa la 12-24 de ore datorita patrunderii lente a H+ prin bariera hemato-encefalica. Rinichiul va reabsorbi complet bicarbonatul filtrat urinar insa abia in 3-5 zile se va produce cresterea majora a excretiei de amoniu si restabilirea EAB. In functie de circumstantele de aparitie (acumulare de acizi, scaderea excretiei incarcaturii acide sau pierdere de bicarbonat), acidozele metabolice se impart in acidoze cu gol anionic crescut si acidoze cu gol anionic normal (tabel 22). Tabel 22. Tipuri de acidoza metabolica

Cu gol anionic crescut Cu gol anionic normal

Hipokaliemica Hiperkaliemica

Acidoza lactica

Ketoacidoza

inanitie

diabet zaharat

glicogenoliza

alcoolism

deficit de gluconeogeneza

glicogenozele tip I,II,III

hipertiroidism

Diaree

Acidoza tubulara renala

proximala

distala

deficit de tampon fosfat

Implantare ureterala uretero-sigmoido-stomie vezica ileală ureter ileal Inhibitori ai anhidrazei

Hidronefroza

Insuficienta renala incipienta

Aport de acizi

acid clorhidric

arginina hidroclorhidrica

clorura de amoniu

Intoxicatie sulfica

27

Insuficienta renala (uremie)

Toxine

etanol

etilenglicol

salicilaţi

paraldehida

carbonice Acidoza post hipocapnica Perfuzii saline rapide

Acidoza lactică este cea mai frecventă cauză de acidoză metabolică la bolnavii critici. Ea este definita prin creşterea nivelului de acid lactic în sânge peste 5 mmol/l, valoarea normala fiind de 1 mmol/l, la un pH de 7,36. Nivelele de lactat cuprinse între 2 -5 mmol/l se pot datora activării simpatice. Aceste valori pot semnifica o hipoxie incipientă sau o stare hipermetabolică, frecvent întâlnită la pacienţii critici. Prezenţa şi intensitatea acidozei lactice au importante implicaţii prognostice, creşterea nivelului acidului lactic fiind corelată cu creşterea mortalităţii la pacienţii cu şoc cardiogen. In acidoza lactică exista atat un exces de productie cat si o insuficienta utilizare. Incapacitatea de oxidare a lactatului şi, consecutiv, de îndepărtare a H+, ca si depăşirea capacităţii sistemelor tampon, conduc la acidoza. Ea se clasifica in 2 tipuri in funcţie de prezenţa sau absenţa semnelor clinice de hipoperfuzie: - tipul A se asociază cu semnele clinice ale unei perfuzii tisulare sau oxigenări arteriale insuficiente (hipotensiune, cianoză, extremităţi reci şi palide). Ea este rezultatul neconcordanţei dintre aportul şi consumul de O2. Este forma cea mai frecventa la bolnavii critici chirurgicali. - tipul B nu se însoţeşte de semne clinice de hipoperfuzie tisulară, instalandu-se in diverse boli (diabet zaharat, boli hepatice acute şi cronice etc), ca urmare a unor medicamente sau toxice sau in deficite enzimatice. Acidoza metabolică cu anion gap normal este de obicei hipercloremică, caracterizată prin scăderea concentraţiei HCO3

- şi înlocuirea bicarbonatului seric cu Cl-, pentru menţinerea electroneutralităţii plasmatice. Ea se poate însoţi sau nu de pierderi de potasiu. 4.2.Alcaloza metabolica Este o tulburare a EAB definita de un pH arterial > 7,44, bicarbonat plasmatic > 28 mmol/l şi PaCO2 crescut compensator > 44 mm Hg. Ea este iniţiată de procese fiziopatologice care determină creşterea primară a concentraţiei HCO3 în sânge. Consecutiv, raportul PaCO2/HCO3

- scade si induce scaderea concentraţiei ionilor H+ (pH-ul creşte). Primele mecanisme compensatorii care intervin sunt sistemele tampon tisulare. Ionul H+ este eliberat prin disocierea proteinelor şi fosfaţilor care ies din celulă, în schimbul pătrunderii ionilor Na+. Prin modificarea pH-ului şi influenţa acestuia asupra centrilor respiratori, alcaloza produce hipoventilaţie şi creşterea PaCO2, care tinde să aducă raportul PCO2/HCO3

- spre normal. Compensarea respiratorie este mai puţin eficientă în cazul alcalozei metabolice, deoarece hipoxia produsă de hipoventilaţie este un stimul al centrilor respiratori şi limitează scăderea PaCO2. Compensarea definitivă o realizează rinichiul, prin eliminarea HCO3

- . În alcaloza metabolică creşterea HCO3

- trebuie să fie acompaniată de o scădere cel puţin echivalentă în concentraţia clorului (pentru menţinerea electroneutralităţii plasmatice). Golul anionic este normal. În cazul alcalozelor prelungite se produce şi o depleţie importantă a potasiului, datorită economisirii H+ la nivel renal, la schimb cu K+.

28

Alcaloza metabolică se clasifică în funcţie de raspunsul la terapia cu clorură de sodiu în alcaloza metabolică sensibilă la cloruri şi alcaloza metabolică insensibilă la cloruri (tabel 23). Alcaloza metabolică sensibilă la cloruri este cea mai frecventă formă întâlnită, fiind asociată adesea cu depleţia volumului extracelular. Este caracterizată printr-o valoare a clorului în urină < 10 mmol/l. Alcaloza metabolică insensibilă la cloruri este o formă rară, de obicei secundara unei alcaloze mediate renal, produsă prin acţiunea gluco-mineralo-corticoizilor endogeni care induc o reabsorbţie maximală de sodiu şi bicarbonat şi o pierdere excesivă de clor în urină (> 20 mmol/l). Tabel 23. Circumstanţe de apariţie a alcalozei metabolice Sensibila la cloruri Insensibila la cloruri Cauze gastrointestinale varsaturi aspiratie nazogastrica diaree cu pierdere de clor polipoza colonica Terapia cu diuretice Posthipercapnie Sindromul "lapte-alcali" Administrarea de alcali exogen aport crescut iv.sau oral de alcaline, transfuzii de sânge citrat

Dezordini corticosuprarenale hiperaldosteronism sindrom Cushing steroizi in cure prelungite sindrom Bartter

4.3. Acidoza respiratorie Este o tulburare a EAB în care modificarea primară o constituie creşterea PaCO2 în sânge (hipercapnie) datorită retenţiei CO2.. Consecutiv, raportul PCO2/HCO3

- creste iar concentraţia H+ creşte (pH-ul scade). PaCO2 este menţinut la o valoare constantă (36-44 mg Hg), indiferent de cantitatea de CO2 produsă, prin eficienţa funcţiei respiratorii: PaCO2 = K x VCO2 /VA, unde VCO2 reprezinta productia de CO2 iar VA ventilatia alveolara. Aceasta din urma poate fi apreciata ca diferenta intre volumul expirator si volumul spatiului mort (VA = VE - VD). Dezordinile care compromit ventilaţia crează un dezechilibru între rata producţiei CO2 şi eliminarea sa, rezultând hipercapnia (tabel 24). Creşterea producţiei endogene de CO2 măreşte PaCO2, excitând chemoreceptorii bulbari. Este stimulată astfel ventilaţia alveolară. La concentraţii mari de CO2 centrii bulbari sunt inhibaţi, controlul fiind preluat de chemoreceptorii aortici şi carotidieni. Răspunsul compensator la creşterea PaCO2 este datorat sistemelor tampon non bicarbonat în faza acută şi rinichiului, prin eliminarea ionilor de H+, în faza cronică. Aceste procese compensatorii aduc raportul PCO2/HCO3

- spre normal, dar nu-l normalizează niciodată. În primele 24 ore de la instalarea hipercapniei, creşterea HCO3

- in ser este mică şi rapidă. HCO3- creşte progresiv în

următoarele 3-6 zile prin cresterea reabsorbtiei. H+ se elimină ca sare (NH4Cl), rezultand hipocloremie. Potasiul seric poate fi uşor crescut datorită ieşirii din celulă, în urma schimbului de cationi dintre mediul intracelular şi extracelular. Tabel 24. Mecanisme de aparitie a acidozei respiratorii Scaderea ventilatiei alveolare - depresie ventilatorie de cauza centrala (leziuni SNC sau medicamentoasa) - disfunctie neuromusculara - obstructie respiratorie

29

Cresterea ventilatiei spatiului mort - embolie pulmonara - bronhopneumopatie cronica obstructiva - insuficienta respiratorie acuta Cresterea productiei de CO2 - sepsis - nutritie parenterala bogata in glucoza

4.4. Alcaloza respiratorie Alcaloza respiratorie este caracterizată de creşterea pH-ului > 7,44, scăderea pCO2 < 36 mmHg şi scăderea bicarbonatului < 22 mmol/l. Este o tulburare a EAB definită prin scăderea primară a pCO2 în sânge (hipocapnie) datorită hiperventilaţiei (tabel 25). Hiperventilaţia nu înseamnă în mod obligatoriu o creştere a ritmului (frecvenţei) respirator (tahipnee) ci poate semnifica şi o creştere a volumului respirator curent (hiperpnee sau respiraţie profundă). Raportul pCO2/ HCO3

- scade si, consecutiv, concentraţia H+ scade iar pH-ul creşte. Scăderea HCO3

- reflectă compensarea metabolică, realizata in faza acuta de sistemele tampon. Scăderea HCO3

- nu este suficient de mare pentru a preveni creşterea pH-ului. În faza cronică, reglarea renală asigură o scădere marcată HCO3

-, care poate aduce pH-ul la normal in aproximativ 2 saptamani. Alcaloza respiratorie cronica este singurul dezechilibru acido-bazic în care pH-ul poate fi normal. Exemplul tipic il constituie locuitorii la altitudini înalte, la care scăderea pO2 din aerul atmosferic induce hiperventilaţie şi hipocapnie cronică, cu pH normal. În alcaloza respiratorie se produce o hipopotasemie corespunzătoare eliminării renale de K+ şi translocării cationilor din spaţiul extracelular în cel intracelular. K+ pătrunde în celule în schimbul H+. Clorul va fi reţinut pentru menţinerea electroneutralităţii, contracarând efectul scăderii HCO3

-. Tabel 25. Circumstante de aparitie a alcalozei respiratorii 1. Hiperventilaţia alveolară pură - afecţiuni SNC (tumori, infecţii, leziuni vasculare, traumatisme etc) - psihogenă (nevroza respiratorie) - post acidoza metabolică rapid corectată - respiraţia asistată - sarcina - efort, durere, arsuri întinse - hipertemie - intoxicaţie cu salicilaţi 2.Hiperventilaţia alveolară indusă de hipoxia hipoxemică - insuficienţă respiratorie prin tulburări de distribuţie (pneumonie, edem pulmonar, astm bronşic sever, emfizem pulmonar) - insuficienţă respiratorie prin şunt vascular (şunt dreapta - stânga, cardiopatii congenitale cianogene, atelectazii, anevrisme arterio-venoase pulmonare, ciroză hepatică) - insuficienţă respiratorie prin tulburări de difuziune - locuitorii de la altitudini înalte - stări de şoc - afecţiuni cardiace (congenitale, insuficienţă cardiacă, infarct miocardic) - sindroamele hiperkinetice (tireotoxicoza, avitaminoza B1) 3.Hiperventilaţia alveolară indusă de hipoxia anemică - anemie (Hb sub 5 g % ) de orice cauză

30

- intoxicaţii cu monoxid de carbon, methemoglobina Respiraţia asistată poate produce alcaloză respiratorie în cazul reglării defectuoase a aparatului de ventilaţie mecanică (frecvenţa respiratorie crescuta, volumul curent mare, presiune de asistare crescuta, raport inspir/expir inadecvat). Efectele acestui tip de hiperventilaţie sunt, în general, moderate şi dispar în momentul eliminării ventilaţiei mecanice. 4.5. Clinica dezechilibrelor acido-bazice Manifestările clinice ale diverselor tulburări ale EAB sunt nespecifice şi nu servesc unui diagnostic funcţional. Ele variază în funcţie de modul instalării dezechilibrelor acido-bazice (instalare lentă sau rapidă) şi de intensitatea acestora, tulburările uşoare fiind inaparente clinic. Efectele acidozei (tabel 26) si alcalozei (tabel 27) trebuie insa cunoscute pentru ca, in functie de severitatea lor, se decide strategia terapeutica. Tabel 26. Efectele acidozei 1.Efectele cardiovasculare - scaderea fortei contractile - cresterea excitabilitatii miocardice - vasodilatatie (pana la pH 7,20) - ulterior cresterea rezistentelor vasculare - scaderea debitului cardiac - hipotensiune arteriala - hipoperfuzie tisulara 2.Efectele asupra sistemului nervos central si endocrin - creste fluxul sanguin cerebral - stimularea centrilor respiratori - stimulare vagala - stimulare catecolica - scade raspunsul la catecoli endogeni si exogeni la pH < 7,20 - stimuleaza secretia de aldosteron 3.Efectele asupra excitabilităţii neuro-musculare - deprimarea contractilitatii 4.Efectele acidozei asupra echilibrului hidro-electrolitic - hiperpotasemie - hipercalcemie 5.Efectele asupra metabolismului celular - hipoxie celulară care accentuează sau întreţine acidoza prin virarea metabolismului spre glicoza anaerobă - devierea la dreapta a curbei de disociere a oxigemoglobinei în sensul scăderii afinităţii hemoglobinei

Tabel 27. Efectele alcalozei 1.Efecte cardiovasculare - inotrop pozitiv, ulterior negativ - creste rezistenta vasculara periferica - spasm coronarian - creste excitabilitatea miocardica 2. Efectele la nivelul sistemului nervos central

31

- scade fluxul sanguin cerebral - convulsii - inhiba centrii respiratori 3.Efectele asupra excitabilităţii neuro-musculare - creste excitabilitatea neuro-musculară - parestezii, crampe musculare spasm carpo-pedal până la tetanie şi spasm laringian. 4.Efectele asupra echilibrului hidro-electrolitic - hipocalcemie - hipopotasemie - hipomagneziemie - hipocloremie - hipofosfatemie 5.Efectele asupra metabolismului celular - intensificarea glicolizei - devierea la stânga a curbei de disociere a oxihemoglobinei în sensul creşterii afinităţii hemoglobinei pentru oxigen

4.6. Tratamentul dezechilibrelor acido-bazice Tratamentul dezechilibrelor acido-bazice este simptomatic şi etiopatogenic. Tratamentul etiopatogenic se referă la eliminarea cauzelor care au determinat dezordinea acido-bazică respectivă: reechilibrarea hidro-electrolitică pentru refacerea volemiei, tonicardiace si vasodilatatoare pentru amelioarea debitului cardiac si perfuziei tisulare, administrarea de insulină în cetoacidoză diabetică, eliminarea substanţelor toxice, suprimarea pierderii de baze pe cale digestiva etc.). Uneori, tratamentul etiopatogenic este limitat (insuficienţa renală cronică, ciroza hepatică decompensată parenchimatos şi vascular). Tratamentul simptomatic constă în aportul de substanţe alcalinizate sau acidifiante în scopul neutralizării excesului de acizi sau de baze din organism şi restabilirii EAB. 4.6.1. Tratamentul acidozei metabolice constă în administrarea de soluţii alcaline pentru a creşte pH-ul > 7,20 (tabel 28). În acest fel se reduce incidenţa aritmiilor cardiace fatale şi se restabileşte răspunsul la catecolamine, prevenindu-se instalarea insuficienţei cardiace. Substanţele alcalinizate sunt diverse, insa mai frecvent se utilizeaza bicarbonatul de sodiu si trihidroximetilaminometan (THAM). Tabel 28. Indicatiile terapiei cu solutii alcaline Indicatii ferme0 Indicatii posibile Indicatii abandonate Acidoză metabolică hipercloremică (pH < 7,20)

Acidoza metabolică severă cu AG crescut

Stopul cardio-respirator (în faza iniţială a resuscitării cardio-pulmonare

Pierderi de HCO3- Agravarea rapidă a acidozei metabolice cu AG crescut

Acidoza metabolică moderată cu AG normal pH > 7,20

Bicarbonatul de sodiu (NaHCO3) are masa moleculară egală cu 84, fiecare gram conţinând 12

mmol de Na. Se prezintă sub formă de soluţie 84 %o, echimoleculară (1 ml soluţie = 1 mEq NaHCO3). Este folosit direct de către organism, fără a fi metabolizat. Poate fi administrat oral sau intravenos. Reface rapid depozitele tampon şi este indicat în urgenţe. Calcularea dozei de NaHCO3 care trebuie administrată se face în funcţie de deficitul de HCO3

-, deficitul global de baze (BE) sau excesul de H+.

32

deficit HCO3- = Vdistribuţie HCO3

- x deficit HCO3- /l

Volumul de distribuţie al HCO3- = 50 % din greutatea corporală = 0,5 G

deficit HCO3-/l = HCO3

-normal - HCO3

-observat = HCO3

-standard - HCO3-actual

deficit HCO3- = 0,5 G (HCO3

-s – HCO3

-a )

Unii autori calculează cantitatea de HCO3- administrată în funcţie de deficitul de baze

(BE): deficit HCO3-/l = BE x 0,3 G

Aceste calcule sunt pur orientative deoarece nu ţin seama de producţia continuă de acizi (spre exemplu în acidoza lactică). De aceea, se impune ca în cursul alcalinizării să se dozeze repetat parametrii acido-bazici. Reevaluarea parametrilor acido-bazici la 15-20 minute după corecţia acidozei cu NaHCO3 este absolut necesară pentru aprecierea gradului corecţiei şi deciderea următorului pas terapeutic. Administrarea bicarbonatului de sodiu pe cale intravenoasă se face lent şi continuu pentru reducerea consecinţelor hiperproducţiei de CO2, supraîncărcării volemice brutale sau pentru prevenirea alcalozei rebound. Dezavantajele administrarii de bicarbonat implică sunt: 1. creşterea producţiei de CO2 prin transformarea imediată a 10-15 % din cantitatea de bicarbonat administrat în CO2. În cazul acidozei metabolice, capacitatea de eliminare a CO2 astfel produs este limitată deoarece răspunsul compensator respirator este maximal, ventilaţia nepmaiputând fi crescută. Astfel, aportul de bicarbonat poate precipita o insuficienţă respiratorie latentă, transformând acidoza metabolică într-o acidoză respiratorie. Acest fenomen a fost descris în resuscitarea cardio-pulmonară, când se administrează bicarbonat înainte de restabilirea respiraţiei şi circulaţiei. 2. acidoza intracelulară paradoxală apare datorită faptului că dioxidul de carbon are un coeficient de solubilitate mult mai mare decât al HCO3

- şi difuzează mai rapid în celule decât acesta. La nivelul celular, creşterea CO2 accentuează glicoliza anaerobă cu acumularea de acid lactic. 3. creşterea concentraţiei plasmatice a acidului lactic prin: - stimularea glicozei (prin stimularea fosfofructokinazei), - reducerea metabolizării hepatice a lactatului datorita acidozei intrahepatice consecutive creşterii CO2 intracelular - efortul ventilator al muşchilor respiratori cu creşterea producţiei de acid lactic în fibrele musculare striate. 4. acidifierea paradoxală a lichidului cefalo-rahidian (LCR) prin difuzarea rapidă a CO2 prin bariera hemato-encefalică, cu creşterea concentraţiei ionilor H+ în LCR. Prin aceasta creşte hiperventilaţia (sunt stimulaţi centrii respiratori bulbari) sau apar fenomene mai grave cum ar fi convulsiile şi coma prelungită. 5. modificarea afinităţii hemoglobinei pentru oxigen cu agravarea acidozei prin hipoxie tisulara 6. hipokalemie care poate induce tulburari severe de ritm 7. hipocalcemie care poate induce scăderea contractilităţii miocardului şi tulburări de ritm cardiac. 8. hipernatremie şi hiperosmolaritate care pot determina un edem interstiţial cu deshidratare celulară. Poate fi precipitat un edem pulmonar acut (EPA) pe fondul unei acidoze metabolice cu debit cardiac scăzut. 9. alcaloza metabolică daca se administrează NaHCO3 la valori ale pH> 7,20 – 7,30 10. scăderea presiunii de perfuzie coronariene a fost descrisă în cadrul resuscitării cardio-pulmonare prin administrarea NaHCO3 ca unic agent de resuscitare (scade presiunea diastolică în aortă şi creşte presiunea în atriul drept).

Deşi controversată, utilizarea bicarbonatului în oprirea cardio-circulatorie se recomandă numai după 10 minute de resuscitare convenţională, în doze relativ mici de 0,5–1 mmol/kg sau in situaţiile în care bolnavii prezintă o acidoză metabolică preexistentă, hiperkalemie sau supradozare de barbiturice. THAM are o putere alcalinizanta mai mica decât NaHCO3. Alcalinizarea intracelulară este mai marcată cu THAM decât cu celelalte soluţii tampon. Dacă funcţia renală este bună nu există riscul acumulării sale în organism. Avantajele folosirii sale constau în conţinutul mic de sodiu (29

33

mmol/l), ceea ce îl face foarte util în acidozele hipernatremice. Dezavantajele THAM constau în deprimarea respiraţiei şi inducerea unei hiperosmolarităţi prin cationul THAMH+, mai ales în condiţiile scăderii filtrării glomerulare. Folosirea sa este contraindicată în insuficienţa respiratorie, cardiacă, renală şi în hiperglicemie. THAM nu se foloseşte în oprirea cardio-circulatorieo, deoarece deşi este un agent inotrop pozitiv, induce scăderea perfuziei coronariene.

4.6.2. Tratamentul alcalozei metabolice constă în administrarea de substanţe acide (HCl, NH4Cl) sau de substanţe care să crească eliminările de HCO3

- la nivel renal. Ele sunt indicate cand pH > 7,60. Alcalozele moderate cu pH < 7,60 se tratează doar prin reechilibrarea hidro-electrolitică şi osmotică a bolnavului cu soluţie NaCl 9 %o, eficacitatea tratamentului fiind urmărită prin măsurarea pH-ului urinar, care la valori de 7-8 indică eliminarea masivă de HCO3

-. Creşterea cloremiei însoţeşte pierderea urinară de HCO3

-. Deşi serul fiziologic poate corecta alcaloza, nu normalizează depleţia de K+, de aceea se adaugă KCl (1-2 g la 250 ml ser fiziologic).

Acidul clorhidric (HCl) soluţie normală sau 3,65 % este un puternic acidifiant. Soluţia izotonă pentru terapia iv. conţine 150 mmol H+ şi 150 mmol Cl- si este foarte coroziva, necesitand administrare pe cateter venăos central, în ritm lent.

Clorura de amoniu (NH4Cl) este mai uşor de administrat şi poate fi folosita oral sau iv insa, datorită acumulării de amoniac şi uree, este contraindicată în insuficienţa hepatică şi renală. Se administrează soluţia izotonă care conţine 168 mmol NH4

+ şi 168 mmol Cl- /l in ritm de 0,5 mEq NH4

+ /min. Calcularea dozei de substante acidifiante se face în funcţie de nivelul plasmatic al clorului (în alcaloza hipocloremică), al bicarbonatului sau excesului de baze (BE). Se ţine cont de volumul de distribuţie al clorului în organism (0,2 G) şi de cel al HCO3

- (0,4 G în alcaloză). Cantitatea de acid administrată este egală cu excesul de bicarbonat : exces HCO3

- = V distribuţie HCO3- x exces HCO3

- /l exces HCO3

- = 0,4 G (HCO3-măsurat – HCO3

- dorit )

HCO3-măsurat = HCO3

- actual si HCO3- dorit = HCO3

- standard exces HCO3

- = 0,40 G (HCO3-a – HCO3

-s )

Clorul este esenţial în corectarea alcalozelor metabolice hipocloremice însoţite şi de hiponatremie, hipopotasemie şi scăderea volumului extracelular. Clorul este furnizat de soluţiile de NaCl, KCl, HCl, NH4Cl şi permite rinichiului să reţină H+. Cantitatea de clor necesară pentru a fi perfuzată este calculată după formula : deficit Cl = Vdistribuţie x exces Cl/l deficit Cl = 0,2 G (Cldorit – Cl măsurat) Doza iniţială de Cl- nu trebuie să depăşească 4 mmol/kg. Dacă există şi o pierdere de K+ asociată, aceasta trebuie înlocuită prin administrarea de KCl intravenos, nu mai mult de 60 mmol/l în soluţii de glucoză sau ser fiziologic. Se administrează circa 20 mmol/oră într-o venă centrală sau 10 mmol/oră într-o venă periferică.

În alcaloza metabolică severă care nu a răspuns la tratamentul convenţional, epurarea extrarenală (hemodializa sau dializa peritoneală) este cea mai indicată.

4.6.3.Tratamentul acidozei respiratorii consta in măsuri terapeutice de urgenţă care au ca scop ameliorarea ventilaţiei alveolare. Primele măsuri vizează eliminarea cauzei: dezobstrucţia căilor aeriene superioare în cazul aspiraţiei de corpi străini sau aspiraţiei de conţinut gastric, puncţie pleurală în pneumortorax, nalorfină în supradozajul de morfină. Dacă bolnavul nu îşi poate mări ventilaţia (intoxicaţie cu barbiturice, disfuncţie neuromusculară) se impune intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică. Aceasta este indicata in prezenta cianozei, transpiraţiilor profunde agitaţiei sau somolenţei si a urmatorilor parametri respiratori:

34

-frecvenţa respiratorie > 30 – 35/min -pO2 ≤ 60 mmHg -pCO2≥ 55 mmHg -pH ≤ 7,20 – 7,30 Acidoza respiratorie cronică reprezintă de multe ori fondul pe care se instalează o acutizare a hipoventilaţiei pulmonare. Terapia acidozei respiratorii cronice constă în : - dezobstrucţia bronşică - tratarea infecţiei asociate proceselor obstructive cronice - combaterea hipoxiei prin oxigenoterapie intermitentă pe mască sau sondă, cu prudenta deoarece la bolnavii cu hipercapnie cronică, singurul stimul al centrilor respiratori îl reprezintă hipoxemia iar corectarea ei brutală poate induce apnee.

- când pH-ul sanguin se reduce < 7,10 se poate administra cu prudenţă NaHCO2 în cantităţi mici şi repetate, sub controlul permanent al parametrilor echilibrului acido-bazic

- in cazurile grave se impune intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică. 4.6.4. Tratamentul alcalozei respiratorii acute implică mai întâi stabilirea cauzei (hipoxică

sau nehipoxică, de origine centrală). În alcaloza respiratorie de cauză hipoxică se instituie tratamentul de urgenţă al afecţiunii de bază (bronhopneumonie, insuficienţă cardiacă congestivă agravată de un infarct miocardic sau o tulburare de ritm). Concomitent se administrează oxigen pe mască sau sondă nazală, umidificat prin barbotare, la un debit de 6-10 l/min. În cazuri severe, când PaO2 ≤ 60 mmHg se intubează bolnavul şi se asigură o ventilaţie mecanică cu FiO2 crescut. În alcaloza respiratorie acută nehipoxică tratamentul constă în respiraţia într-un dispozitiv închis în care CO2 creşte în aerul inspirat. În cazul alcalozei respiratorii apărute la bolnavii ventilaţi mecanic, tratamentul constă în reajustarea parametrilor respiratori cu reducerea minut-volumului, scăderea frecvenţei respiratorii sau creşterea spaţiului mort respirator.

Tratamentul alcalozei respiratorii cronice nu impune măsuri speciale de terapie intensivă decât în caz de acutizare şi vizează în special eliminarea sau ameliorarea afecţiunii de bază. Bibliografie 1. Carlotti AP, Bohn D, Mallie JP, Halperin ML. Tonicity balance, and not electrolyte-free water calculations, more accurately guides therapy for acute changes in natremia. Intensive Care Medicine, 2001, 27: 921-924 2. Cox M. Disorders of the serum sodium concentration. In “The intensive care unit manual”, Lanken PN (Ed), WB Saunders Company, Philadelphia, 2001: 917-930 3. Domnisoru L. Tulburarile echilibrului hidric. Medicina moderna, 2002; 11: 599-602 4. Feldman GM. Metabolic acidosis and alkalosis. In “The intensive care unit manual”, Lanken PN (Ed), WB Saunders Company, Philadelphia, 2001: 903-916 5. Kaye AD si Grogono AW. Fluid and electrolyte physiology. In: “Anesthesia”, Miller RD (Ed). Churchill Livingstone, Philadelphia, 5th edition, 2000: 1586-1612 6. Kitching AJ si Edge CJ. Acid-base balance: a review of normal physiology. British Journal of Anesthesia, CEPD Reviews, 2002; vol 2 (1): 3-6 7. Litarczek G. Tulburari ale echilibrului hidroelectrolitic. In: “Tratat de patologie chirurgicala-vol II”, Proca E (ed), Editura Medicala, Bucuresti, 1998: 887-922 8. Marino P. Acid-base interpretation. In: “The ICU book”. Williams& Wilkins, Baltimore, second edition, 1998: 581-591 9. Marino P. Hypertonic and hypotonic syndromes. In: “The ICU book”. Williams& Wilkins, Baltimore,second edition,1998: 631-646

35

10. Prough DS si Mathru M. Acid-base, fluids, and electrolytes. In: “Clinical Anesthesia”, Barash PG (Ed), Lippincott-Raven Publishers, Philadeplia, 1996:157-186 11. Rodenberger HC si Ziyadeh FN. Electrolyte disorders. In “The intensive care unit manual”, Lanken PN (Ed), WB Saunders Company, Philadelphia, 2001: 425-440 12. Worthley LIG. Acid-base balance & disorders. In: “Oh’s Intensive care manual”. Bersten AD and Soni N (Eds). Butterworth Heinemann, Edinburgh, 5th edition, 2003: 873-884 13. Worthley LIG. Fluid & electrolyte therapy In: “Oh’s Intensive care manual”. Bersten AD and Soni N (Eds). Butterworth Heinemann, Edinburgh, 5th edition, 2003: --885-896

Insuficienta respiratorie acuta

fiyst rants/

71-fEN

'jour s~oes

• Respiratia presupune schimburi gazoase intre organism si mediu inconjurator. Sistemul respirator trebuie sa transfere O2 din atmosfera in sange si sa preia CO2 din sange

Sistemul respirator cuprinde

• SNC (bulb) • Sistem nervos periferic (nerv frenic) • Muschii respiratori • Cutia toracica • Plamanii • Cai respiratorii superioare • Arborele bronsic si alveolele • Sistemul vascular

Definitie

• Incapacitatea plamanilor de a face fata nevoilor metabolice ale organismului

• Poate fi prin aport insuficient de O2 tisular sau prin eliminarea insuficienta de CO2

Definitie 2

• Clinic insuficienta respiratorie se def ca PaO2<60 mmHg sau/si PaCO2>50 mmHg

Insuficienta respiratorie hipoxemica (tip I)

• PaO2 <60mmHg cu valori normale sau scazute ale PaCO2 → pH normal sau crescut

• Cel mai des intalnita

• Ventilatia se mentine insa suferinta pulmonara poate fi severa

Insuficienta respiratorie hipercapnica (tip II)

• PaCO2 >50 mmHg • Intotdeauna insotita de hipoxemie • pH depinde de nivelul de HCO3

• HCO3 depinde de durata

Cauze de insuficienta respiratorie

• Obstructie de CRS • Cauze neuro de hipoventilatie • ARDS/ALI • Cauze pulmonare infectioase (HAP, CAP, HCAP) • Acutizare de BPOC • Epansamente pleurale • Cauze cardiace (EPA)

• CAP = community acquired pneumonia • HAP = hospital acquired/associated

pneumonia • VAP = ventilator acquired/associated

pneumonia • HCAP = hospital care associated pneumonia

ARDS - definitie

• Descrisa prima data de Ashbaugh si colaboratori in 1967

• Leziune pulmonara severa caracterizata de edem pulmonar non-cardiogen , complianta pulmonara scazuta si hipoxemie refractara

• Definitia ALI/ARDS (Conferinta de Consens 1994) – debut acut al hipoxemiei (< 2 saptamani) – PaO2/FiO2 < 300mmHg = ALI – PaO2/FiO2 < 200mmHg = ARDS – radiologic infiltrate alveolare difuze – PCWP <18mmHg si/sau absenta semnelor de hipertensiune atriala

stanga

Cauze de ARDS

Leziunea primara

Raspunsul gazdei

Consecintele terapiei

Cauze de ARDS

NEJM 2000;342,18:1334-1349

T ABLE 2 . L IN IC..'\L D rs RDERS Ass o e L:\. TED

"JI TH THE DE\TELOP;\1.E.NT o F TI-IE AcuTE REsPIR..'\.TO RY D IS'TFl.ESS ffNDRONrn ~

C onunon c n.se· Pneumonia .Asp ir ati.on. o f gast ric îi:' nten ts

Less co nun.on canses P ulrnona.rv con.tu~on . Fa·t e .ui boli N ea:r-d.r rning Inb.alational :iJi jw·y Reper fusi.on. p ulrn.o n ar y e den'li?l

after hmg tra.nspJnnt a·tion Ol'

p ul.n1.on a.ry eniliolecton1~r

INDIRe C T L u N G IN.lll!lit"'t

om11n0o can.ses . e-psis Severe t raLuna with

sh ck and n1.ultiple t ransit.uion s

Less con:I!Dlon c:an

Cardiop ulnronary b ypass Drug overd e ... t\.cute paiNTeatitis TI·a.nsfusions of blo d

pr U CtS

ARDS incidenta, mortalitate

• Incidenta = 86 per 100,000 /an

• Mortalitate intra-spital = 38.5% - (60% la pacientii > 85 ani)

• 191,000 cazuri anuale in US

Rubenfeld et al NEJM 2005; 353:1685-93

Notiuni de ventilatie mecanica

• Ventilatia mecanica este o metoda suportiva nu curativa si poate face rau daca este aplicata incorect

Esteban A, Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(2):170-177.

Istoric

– 1543: Vesalius descrie ventilatia mecanica in presiune pozitiva cu toracele deschis la un animal cu ajutorul unei trestii introdusa in trahee

"… dar ca viata sa fie redata animalului trebuie practicata o deschidere in trahee in care sa fie plasat un tub pe care se va sufla astfel incat plamanii sa se destinda si animalul sa primeasca din nou aer. Si procedand astfel, avand grija ca plamanii sa se destinda, miscarile inimii si ale vaselor nu inceteaza."

Istoric

– 1744: publicarea unui caz de ventilatie gura la gura la un pacient asfixiat cu monoxid de carbon

– 1869: Trendelenburg inventeza balonul gonflabil pe tubul traheal

– 1875: spirophorul Dr Woilliez, inaintasul plamanului de otel

Istoric

– 1943: Macintosh creeaza laringoscopul actual

– 1954: epidemie de poliomielita in Suedia si dezvoltarea ventilatorului modern: Engström

Originile ventilatiei mecanice

• Ventilatoare cu presiuni negative (“plaman de otel”)

• Ventilatia non-invaziva utilizata pt prima data la Boston Children’s Hospital in 1928

• Utilizata extensiv in timpul epidemiei de polio 1940s– 1950

• Ventilatoare cu presiuni pozitive • Ventilatia invaziva prima data utilizata la

Massachusetts General Hospital in 1955 • In prezent standardul ventilatiei mecanice

Era terapiei intensive a inceput cu ventilatia in presiune pozitiva

“In 1952, the polio epidemic in Copenhagen left many patient paralyzed and medical students were allocated to ventilate these patients continuously by hand (due to shortages of tank ventilators). They were using a self inflating bag and one way valve on an intubated patient. Bjorn Ibsen established the first intensive care unit in Copenhagen in 1953.”

Scaderea mortalitatii de la 87% la 15%

Plamanul de otel crea presiuni negative intraabdominale si intratoracice, scazand debitul cardiac

Plaman de otel la Rancho Los Amigos Hospital in 1953.

Introducere

Principiu simplu dar multiple

modalitati de realizare

Introducere

• In cazul ventilatiei mecanice, ventilatorul creeaza presiunea necesara ajustarii nivelului de oxigen in plamani

• Transformarea unei energii pneumatice sau electrice in energie mecanica destinata a asista partial sau total lucrul mecanic respirator al pacientului

Indicatii

• Insuficienta respiratorie – Oprire respiratorie – Ventilatie inadecvata (hipercapnie) – Hipoxemie

Indicatii

• Insuficienta cardiaca – Eliminarea travaliului respirator – Scaderea consumului de oxigen

• Disfunctie neurologica – Hipoventilatie de origine centrala – Coma , GCS < 8 – Boli neuromusculare

Fiziologie – rasunet hemodinamic

– VD • Scaderea intoarcerii venoase • Cresterea post-sarcinii (RVP)

– VS • Scaderea pre-sarcinii • Scaderea post-sarcinii

Consecinte: scaderea debitului este majorata de hipovolemie

Tinte de atins

Nu normalizarea gazelor sanguine ci optimizarea lor

Ventilatorul

Structura unui ventilator

• 3 elemente esentiale: – O unitate pneumatica:

• Asigura amestecul gazelor

– O unitate electronica: • Pentru controlul ventilatiei

– Circuitul pacientului : tubulatura • Leaga aparatul de bolnav, asigurand transportul gazelor

'enscr

lt'.nttenl

'?re . . lll G:ti Lge

feter

., • en~r

F.:'!:pirst_QT)· V:tl \'e

\' (.o,n uL aror Bcllows

Parametrii de reglat si monitorizat

– Amestec de gaze: aer + oxigen

• Procentajul in oxigen se regleaza de la 21 % (aer mediu ambiant) pana la 100 % .

• Acest procentaj se numeste FiO2 (fractie inspirata de oxigen).

• La valori peste 60%, oxigenul poate fi toxic pentru tesutul bronsic si centrii respiratori

Parametrii de reglat si monitorizat

– Frecventa respiratorie:

• Corespunde numarului de cicluri efectuate de ventilator intr-un minut

• Produsul dintre volumul curent (Vt) si frecventa corespunde minut volumului

Parametrii de reglat si monitorizat

– Minut ventilatia (sau volumul curent): • Corespunde volumului de gaz insuflat de ventilator la

fiecare ciclu

• Se defineste functie de varsta, de greutate si de patologia pacientului

• La adult: valoarea de baza este de 8 - 10 ml/kg – Un om de 70 Kg va primi un volum curent de baza de maximum

700 ml (70 Kg X 10 ml)

Parametrii de reglat si monitorizat

− raportul I/E • Corespunde timpului necesar insuflarii raportat la

timpul de expir − Un raport I/E standard este de 1/2 (expirul este de 2 ori mai

lung decat inspirul).

• Timpul inspirator (Ti) este compus din 2 parti: − O parte a insuflatiei activa in cursul careia are loc un transfer

de gaze de la ventilator la pacient

− O parte a insuflatiei este pasiva; insuflarea activa s-a terminat dar expirul nu a inceput inca. Acest interval poarta denumirea de timp de platou

Parametrii de reglat si monitorizat

– Presiunea de varf • Este presiunea maximala atinsa in timpul fazei de

insuflare activa

– Presiunea de platou • Este presiunea masurata de aparat la nivelul piesei in Y

in timpul fazei pasive a Ti

– Presiunea medie • Este presiunea medie in timpul unui ciclu complet (Ti

+Te)

Parametrii de reglat si monitorizat

− PEEP (presiunea pozitiva expiratorie) • Presiunea reziduala mentinuta in caile aeriene in timpul

expirului prin inchiderea valvei de expir la nivelul reglat

• Mentine alveolele deschise la sfarsitul expirului − Creste recrutarea alveolara

− Dar rasunet hemodinamic si risc de barotraumatism.

Parametrii de reglat si monitorizat

– Pmax (presiune maxima) • Reglaj = alarma • Este diferita de presiunea de varf care este o valoare

masurata

– Nivel de presiune inspiratorie (de support) • Valoare pe care o fixam • Atunci cand un pacient are trigger inspirator,

ventilatorul detecteaza acest lucru si deschide valva inspiratorie astfel incat sa creeze o suprapresiune egala cu nivelul de suport inspirator reglat

Moduri de ventilatie

2 strategii ventilatorii

Ventilatie controlata in volum (VC = CMV, IPPV)

Ventilatie controlata in presiune (PC = PCV)

Moduri de ventilatie

2 strategii ventilatorii

Ventilatie controlata Ventilatie asistata

Moduri de ventilatie

• VC – Prioritara este eliberarea Vt – Parametru reglat = Vt – Presiunile sunt rezultanta

Moduri de ventilatie

• PC – Prioritara este presiunea – Parametrii reglati sunt

• Presiunea de insuflatie (presiunea maxima de atins) • PEEP

– Vt este rezultanta

Moduri de ventilatie

• Ventilatia in volum controlat (VC) – Modul cel mai simplu, cel mai vechi – Nu permite ventilatia spontana – Un Vt prereglat este insuflat la o frecvent predeterminata,

cu un raport I/E, cu un debit inspirator si o FiO2 fixate – Se poate fixa o PEEP

Indicatii – Ventilatia per-anestezica – Atunci cand nu poate fi prezervata ventilatia spontana

Complicatii

• Leziuni induse de ventilator –Toxicitate indusa de ventilator –Barotrauma / Volutrauma

• Presiune de vf • Presiunea de platou • Leziuni de forfecare • PEEP

Complicatii

–Ventilator Associated Pneumonia (VAP) –Sinuzita –Sedare prelungita –Detubare neprogramata

Moduri neconventionale

• Ventilatia cu frecventa inalta – Prin oscilatie – In presiune pozitiva – Jet ventilatia

• Ventilatia lichidiana

• Ventilatia non-invaziva

Ce este ventilatia non-invaziva ?

• Ventilatie mecanica fara intubatie traheala (se refera la ventilatia in presiune pozitiva)

Tip de pacient

• Cooperant • Sa-si poata prezerva patenta cailor respiratorii

si digestive • Stabil hemodinamic • Sa tuseasca eficient • Sa inregistram un beneficiu in primele doua

ore

Forme de insuficienta respiratorie

• Exacerbarea de BPOC • Edemul pulmonar acut cardiogen • Pacientul imunocompromis • In perioada perioperatorie • In cursul procesului de sevrare de ventilator • ? Alte forme de insuficienta respiratorie acuta

Interfata ventilator - pacient

• Masca nazala

www.cpapman.com

Interfata ventilator - pacient

• Masca faciala

www.cpapscience.com

Interfata ventilator - pacient

• Casti

Critical Care February 2005 Voi Q No 1 Antonelli et al.

Review Clinica! review: Noninvasive ventilation in the clinica! settir experience from the past 10 years Massimo Antonellit, Mariana Alberto Pennisi2 and Luca Montini3

1Professcr of Intensive Care and Anesthesiology, Unită Operativa di Rianimazione e T empia lntensiva, lstituto di Anestesia e Rianimazione, 1-'0 IICitmco

Universitario A Gemelli, Universitfl Cattolica del Sacro Cuore, Roma,ltaly 2Assistant Professor of Intensive Care ard Anesthesiology, Unită Operativa di Rianimazione e Terapia lntensiva, ls tituto di Anestesia e Rianin"lalicne, Policlinico Universitario A Gemelli, Universitâ Cattolica del Sacro Cuore, Roma, ltaly 3Research Fellow, Unitâ Operativa di Rianin"lalicne e Terapia Intensiva, lstituto di Anestesia e Rianimazione, Policlinico Universitario A Gemelli, Universită Cattolica del Sacro Cucre, Roma, ltaly

Interfata ventilator - pacient

• Masca faciala • Piesa bucala

www.cpapclinic.ca

www.cpapdiscountstore.com

Ventilatia in decubit ventral

Ventilatie lichidiana

1

1

CURS DE ANESTEZIE TERAPIE INTENSIVA PENTRU STUDENTI SI MEDICI REZIDENTI

Cuprins 1. Anestezia 2. Durerea acuta 3. Resuscitarea cardio-pulmonara 4. Insuficienta respiratorie 5. Tulburarile de echilibru hidroelectrolitic si acido-bazic 6. Reactia sistemica postagresiva 7. Starile de soc 8. Coma, starea vegetativa persistenta, moartea cerebrala

CAPITOLUL 1 - ANESTEZIA ANESTEZIA

1. ISTORIC

Lupta impotriva durerii fizice a fost, foarte probabil, cea mai mare si constanta lupta a omului pentru supravietuire. Istoria aceste lupte a fost extrem de dramatica, nivelul atins astazi in controlul durerii reprezentand o culme a foarte multor experiente si triumfuri izolate care se pierd in negura timpului. Utilizarea extractului de opium (papaver somniferum), a extractului de maselarita (Hyosciamus niger), utilizarea matragunei (Mandragora officinarum), folosirea hipotermiei, precum si unele metode stranii ca strangularea sau contuzia cerebrala, reprezintra "tehnici" de anestezie imaginate inca din antichitate si practicate pana tarziu in Evul Mediu. In legatura cu utilizarea matragunei, lui Dioscorides i se atribuie prioritatea in privinta utilizarii termenului de anestezie. Cu toate aceste incercari, inainte de 1842 nu se poate vorbi de o tehnica anestezica coerenta care sa asigure securitatea bolnavului si conditii adecvate chirurgului pentru desfasurarea actului operator. Pe buna dreptate, interventia chirurgicala era considerata o adevarata batalie pentru chirurg si un calvar cumplit pentru pacient, rapiditatea si nu indemanarea fiind cea mai importanta calitate a chirurgului. Istoria anesteziei cirurgicale moderne incepe in Statele Unite de abia in 1842 cand, Crawford W. Long, in Atena - Georgia, administreaza pentru prima oara vaporii de eter unui pacient pentru executarea unei interventii chirurgicale. Incercarile lui Long au trecut neobservate deoarece nu au fost publicate. In 1884, un dentist - Horace Wells - utilizeaza pentru prima data administrrea protoxidului de azot (gazul ilariant) pentru extractii dentare fara durere. Desi prima demonstratie de anestezie pentru o interventie chirurgicala majora, facuta la Massachusetts General Hospital, a fost un esec, protoxidul de azot a fost reluat ulterior si se utilizeaza si in prezent ca adjuvant in tehnicile de anestezie generala. Pe 16 octombrie 1846, Thomas Green Morton, un alt dentist si student la medicina, face la Boston prima demostratie publica de anestezie cu eter dietilic. Aceasta data este considerata de multi ca recunoasterea oficiala a anesteziei generale. In noiembrie 1846 este publicata prima lucrare stiintifica despre analgezia cu ete in timpul interventiilor chirurgicale. Incontestabil, introducerea anesteziei chirurgicale moderne este o contributie americana, fiind considerata mult timp cea mai importanta contributie americana la dezvoltarea medicinei. Noutatea se raspandeste rapid, eterul fiind utilizat pentru prima oara pe 15 decembrie 1846 la Paris si pe 19 decembrie 1846 la Londra. Dupa aceste inceputuri, in prima jumatate a secolului actual, dezvoltarea anesteziei este marcata de eforturile facute pentru descopeirea unui agent nestezic "ideal". Astfel sunt descoperite si utilizate noi substante anestezice volatile si gazoase (cloroformul, clorura de etil, etilenul, ciclopropanul) fara ca vreuna sa se apropie de calitatile anestezicului ideal. In paralel incep sa fie apreciate droguri adjuvante ale anesteziei generale, precum barbituricele, tranchilizantele si morfinicele. Toate aceste descoperiri impun aparitia unei aparaturi pentru utilizarea lor. Se descopera dozimetrele pentru administrarea de gaze anestezice si vaporizoarele pentru administrarea substantelor volatile. Sunt imaginate sistemele (circuitele) anestezice Waters (1923) si Sword (1928). In 1921 Magill construiesti sonda de cauciuc pentru intubatia trheala.

2

2

Introducerea utilizarii substantelor relaxante musculare in anestezie de catre Griffith in 1942 deschide noi perspective anesteziei generale, marcand inceputul anesteziei generale contemporane cu intubatie traheala. Practica anestezica confirma eficacitatea si superioritatea utilizarii mai multor droguri pentru obtinerea unor efecte selective, in locul cautarii unui agent anestezi "ideal" unic. Se impune in acest fel notiunea de "combinatii anestezice", care domina si in prezent tehnicile de anestezie generala. Pe aceasta cale, efectele secundare nedorite ale substantelor anestezice sunt mult diminuate, anestezia devenind mult mai sigura. Dezvoltarea tehnicilor de anestezie generala combinata se face in doua directii: tehnici de anestezie generala ce folosesc ca element cental un anestezic volatil puternic - tehnici pe "pivot volatil" si tehnici de anestezie generala ce folosesc in principal substante administrate intravenos - tehnici de anestezie generala intravenoasa. Tendinta actuala este de stergere a diferentelor dintre aceste doua categorii de tehnici de anestezie generala. Aparatura de anestezie se perfectioneaza, apar respiratoarele performante care controleaza functia ventilatorie in timpul anesteziei, apar sistemele precise de dozare a anestezicelor volatile noi si puternice (halotanul, etranul, isofluranul, desfluranul). Se dezvolta sistemele de urmarire (monitorizare) a functiilor vitale ale pacientului si ale functionarii adecvate a aparatului de anestezie in timpul actului operator. Atentia incepe sa se concentreze asupra mentinerii functiilor vitale in timpul operatiei si in perioada de revenire din anestezie. Toate acestea au contribuit la asigurarea securitatii maxime posibile a bolnavului in timpul operatiei, deziderat ce caracterizeaza orice tehnica de anestezie actuala. Anestezia regionala apare mai tarziu decat anestezia generala, abia in 1884, cand Koller demonstreaza actiunea locala de contact a cocainei. In 1892 Schleich introduce anestezia locala prin infiltrare, iar in 1898 Bier efectueza prima anestezie subarahnoidiana (rahianestezia) cu cocaina. Ulterior sunt sintetizate noi substante anestezice locale: procaina, lidocaina, prilocaina, bupivacaina, mepivacaina, ropivacaina, care permit dezvoltarea tuturor tehnicilor de anestezie regionala ajungandu-se la performantele actuale. In prima jumatate a secolului a existat o adevarata competitie intre anestezia generala si anestezia regionala. In prezent, tehnicile de anestezie generala si regionala si-au gasit indicatii adecvate, care se completeaza reciproc, pentru asigurarea securitatii si confortului bolnavului precum si a conditiilor optime de desfasurare a actului terapeutic chirurgical.

2. DEFINITIE Aparuta initial din necesitatea de a combate durere, anestezia a evoluat in decursul timpului, ajungand in prezent sa reprezinte toate mijloacele farmacologice si tehnice care permit bolnavului sa suporte actul terapeutic chirurgical in conditii de securitate si confort optime, iar chirurgului sa execute interventia in conditii de imobilitate si relazare adecvate ale bolnavului. Aceste deziderate generale se pot realiza practic prin: 1. ANALGEZIA - lipsa durerii, este componenta obligatorie a oricarei tehnici de anestezie. Se poate realiza cu mijloace farmacologice diverse: anestezie volatile, analgetice majore de tip morfinic-opiacee, analgetice locale integrate in cadrul diverselor tehnici de anestezie generala sau regionala. 2. AMNEZIA - HIPNOZA este, in principiu, o componenta facultativa a anesteziei, nefiind obligatoriu ca bolnavul sa doarma in timpul operatiei. Deoarece anexitatea este unul din factorii generatori de stres, tendinta actuala este de a se lua in consideratie protectia psihica a bolnavului si de a se realiza cel putin amnezia inainte si in timpul actului operator, lucru ce se poate efectua selectiv si fara efecte nedorite cu drogurile moderne (ex. benzodiazepine). 3. RELAXAREA MUSCULARA este componenta care raspunde necesitatilor actului chirurgical, fiind conditionata de sediul si amploarea operatiei. Se realizeaza selectiv cu dorurile curarizante in anestezia generala si cu ajutorul concentratiei anestezicului local in anestezia regionala. 4. ASIGURAREA HOMEOSTAZIEI GENERALE a pacientului este o componenta obligatorie si cuprinde toate mijloacele de urmarire (monitorizare) si toate masurile de terapie intensiva pre-, intra- si postoperatorii care se impun pentru realizarea maxima a securitatii bolnavului. Aceasta componenta, denumita initial "protectie antisoc", si-a largit foarte mult continutul devenind componenta principala care individualizeaza atitudinea anestezistului fata de un anumit bolnav si fata de o anumita interventie chirurgicala.

3. PREGATIREA PENTRU ANESTEZIE Rolul anestezistului nu se limiteaza la administrarea substantelor anestezice, ci include evaluarea functionala preoperatorie, mentinerea homeostaziei generale a bolnavului in timpul operatiei si supravegherea postoperatorie imediata. In sens larg, anestezistul este internistul care activeaza in blocul operator si in saloanele de reanimare, manipuland disfunctiile fiziologice, nevoile farmacologice si complicatiile medicale ce apar in perioada preioperatorie.

3

3

Pregatirea bolnavului pentru operatie reprezinta un prim aspect al activitatii anestezistului. Scopul principal al pregatirii preoperatorii este reducerea morbiditatii si mortalitatii perioperatorii. Pregatirea bolnavului pentru operatie este un act medical complex care include: - stabilirea contactului cu bolnavul - pregatirea psihologica a acestuia in vederea operatiei; - evaluarea bolii chirurgicale si a rasunetului ei sistemic; - evaluarea si corectare/ameliorarea bolilor si disfunctiilor coexistente; - evaluarea implicatiilor anestezice ale medicatiei cronice eventual folosite de bolnav; - depistarea unor eventuale alergii medicamentoase in antecedente; - anestezii in antecedente; - abuz de tutun, alcool, droguri; - reactii neobisnuite la anestezie (si in antecedentele heredocolaterale); - stabilirea riscului operator si anestezic (+ scor ASA)*; - informarea bolnavului si obtinerea acceptului pentru gesturile terapeutice de anestezie si reanimare perioperatorie; - stabilirea planului de desfasurare a anesteziei si a ingrijirii intra- si post-operatorii; - examenul fizic: complet, dar focalizat pe caile respiratorii, cord, plaman, neurologic; - semne vitale: inaltime, greutate, presiune arteriala, puls in repaus, respiratie; - cap si gat (se poate anticipa o eventuala intubatie dificila); - inspectia coloanei vertebrale - mobilitate si conformatie; - examene de laborator - unele teste standard: pentru sanatosi Hb, Ht, grup sanguin; - coagulare si biochimie numai cand sunt specific indicate de istoric si examenul obiectiv; - electrocardiograma, obligatorie la bolnavii peste 40 de ani; - Rx toracic numai cand este clinic indicat (fumatori, varstnici, suferinte organice cronice majore); - alte investigatii paraclinice complementare (cand sunt necesare). * SCOR ASA (American Society of Anesthesiology) Mortalitatea corelata cu scala de risc ASA - clasa I - individ sanatos 0,1% - clasa II - disfunctie moderata 0,2% - clasa III - boala sistematica severa ce nu invalideaza 1,8% - clasa IV - boala sistematica severa invalidanta ce pune viata in pericol 7,8% - clasa V - muribund 9,1% - clasa VI - donator de organe * U - urgenta - se adauga la fiecare din clasele ASA daca este cazul. Monitorizarea Monitorizarea reprezinta observarea atenta a functiilor vitale prin evaluare periodica sau continua. Initial, monitorizarea se referea exclusiv la aprecierea profunzimii anesteziei. Ulterior responsabilitatile anestezistului s-au largit semnificativ, monitorizarea incluzand in prezent toate interrelatiile complexe care exista intre anestezist, bolnav si echipamentul folosit ('eternal triangle") Aceste interrelatii includ: - urmarirea functionarii adecvate a aparaturii de anestezie; - urmarirea efectelor dorgurilor anestezice si a profunzimii anesteziei; - urmarirea si controlul functiilor vitale; - asigurarea ingrijirii pre-, intra- si postoperatorii a bolnavului. Din punct de vedere tehnic, monitorizarea este un proces compus din 5 componente de baza: (1) generarea semnalului; (2) achizitia de date; (3) transmisia dtelor; (4) procesarea datelor; (5) afisarea datelor. Sursa de generare a semnalelor este reprezentata de bolnav, iar medicul anestezist selecteaza care vor fi semnalele primite si analizate. In cadrul evaluarii preoperatorii anestezistul formuleaza planul dupa care se desfasoara ingrijirea perioperatorie. Planul preoperator cuprinde, dupa cum am vazut, evaluarea completa a bolnavului, pregatirea bolnavului pentru anestezie si stabilirea riscului operator si anestezic. Planul intraoperator cuprinde doua componente: (1) planul desfasurarii anesteziei (tehnica, aparatura, substante si (2) strategia monitorizarii, care presupune selectarea mijloacelor de urmarire strict individualizat, in functie de particularitatile bolnavului, particularitatile operatiei si particularitatile tehnicii anestezice. Planul ingrijirii postoperatorii include controlul revenirii din anestezie si tratamentul postoperator imediat prin asigurarea unei monitorizari adecvate si a unei ingrijiri corespunzatoare.

4

4

Mijloacele de monitorizare extrem de diversificate existente in prezent pot fi impartite in mijloace esentiale (standard) si mijloace speciale. Monitorizarea standard se refera la mijloacele obliogatorii de utilizat in scopul asigurarii securitatii bolnavului in functie de tehnica anestezica folosita: A. Pentru anestezia generala monitorizarea standard include supravegherea clinica efectuata continuu de catre anestezist, pulsul, electrocardiograma, presiunea arteriala noninvaziva, frecventa respiratorie, pulsoximetria, concentratia CO2 la sfarsitul expirului si concentratia inspiratorie a oxigenului, urmarirea temperaturii bolnavului (centrala si periferica). B. Pentru anestezia regionala monitorizarea standard cuprinde, pe langa supravegherea clinica efectuata continuu de catre anestezist, electrocardiograma, presiunea arteriala noninvaziva, frecventa respiratorie si pulsoximetria . In functie de particularitatile bolnavului si de particularitatile operatiei, la mijloacele standard se adauga mijloacele specializate de monitorizare cum ar fi: - determinarea intermitenta sau continua a gazelor sanguine arteriale (PaO2 si PaCO2); - concentratia oxigenului, concentratia protoxidului de azot si concentratia anestezicelor volatile in amestecul de gaz inspirat si in amestecul de gaz expirat; - presiunea arteriala invaziva (caracter introdus percutan in artera radiala, femurala, axilara); - presiunea venoasa centrala; - presiunea in artera pulmonara si in artera pulmonara blocata (presiunea capilara pulmonara); - masurarea saturatiei in oxigen a sangelui venos amestecat (sangele din artera pulmonara); - masurarea debitului cardiac invaziv, cu ajutorul cateterului Swan-Ganz prin metoda termodilutiei, sau noninvaziv, cu ajutorul ecografiei transesofagiene; - urmarirea electroencefalogramei, a potentialelor evocate; - urmarirea presiunii intracraniene etc. Vigilenta anestezistului impreuna cu utilizarea adecvata si precisa a sistemelor de monitorizare asigura securitatea anesteziei si reduce la maxim aparitia complicatiilor perioperatorii.

4. ANESTEZIA GENERALA (AG)

Principiul de baza al tehnicilor de anestezie generala actuale este reprezentat de combinatiile anestezice. Anestezia generala combinata realizeaza fiecare din componentele patrulaterului anestezic cu substante diferite, diminuand in acest fel complicatile aparute in tehnicile monoanestezice. In mod practic, tehnicile combinate se realizeaza prin utilizarea de substante anestezice inhalatorii (gazoase si volatile) si substante utilizate pe cale intravenoasa. Etapele oricarui tip de A.G. sunt inductia, mentinerea si trezirea. Pregatirea bolnavului pentru anestezie/act chirurgical este efectuata de catre anestezist ajutat de personal specializat si incepe din chiar momentul transportului bolnavului spre sala de operatie - daca starea acestuia impune prezenta anestezistului pe durata transportului sau daca s-a administrat medicatia anxiolitica (premedicatie). In camera de preanestezie sau in sala de operatie bolnavul este monitorizat, i se instaleaza linia/liniile venoase utilizate pentru administrarea drogurilor anestezice si a fluidelor necesare peranestezic, explicandu-i-se concomitent cu efectuarea fiecarui gest,necesitatea si modul de realizare a acestuia. Inductia Trecerea bolnavului de la starea de constienta la cea de somn cu pierderea reflexelor - stare dependenta total de medicul anestezist - poarta numele de inductie. Aceasta - precum si trezirea din anestezie - reprezinta perioadele critice ale actului anestezic, cu incidenta crescuta de producere a accidentelor si incidentelor intraanestezice. Inainte de inductie, bolnavul trebuie sa fie asezat confortabil pe masa de operatie, intr-o pozitie anatomica neutra, acoperit, iar in sala de operatie trebuie sa fie liniste. Tehnicile de inductie se impart in doua mari categorii: inductie intravenoasa si inductie inhalatorie, la care se adauga - la copii - inductia intramusculara si intrarectala Inductia intravenoasa este tehnica cel mai frecvent folosita, fiind precedata de administrarea de oxigen pe o masca plasata pe fata bolnavului. Ca agenti de inductie se utilizeaza droguri hipnotice cu durata scurta de actiune (barbiturice - tiopental, benzodiazepine - midazolam sau propofol) administrate pe cale intravenoasa, urmarindu-se disparitia reflexului ciliar. Ulterior, se administreaza agentul anestezic inhalator la bolnavul cu respiratie spontana pastata sau la bolnavul care necesita ventilatie asistata pe masca. Inductie inhalatorie se utilizeaza atunci cand este necesara mentinerea respiratiei spontane (cai aeriene compromise) si mai ales la copii, falicitand efectuarea altor manevre dureroase (abod venos etc.).

5

5

Fazele anesteziei, descrise de Guedel la anestezia cu eter si greu de observat la inductia cu agentii anestezici moderni, reprezinta stadiile trecerii progresive de la starea de veghe la anestezie si sunt urmatoarele: a) faza de amnezie - pierderea cunostintei fara modificarea perceptiei durerii; b) faza de delir - dezinhibitie corticala totala, cu reactii paradoxale, agitatie psihomotorie, halucinatii si predominenta adrenergica; c) faza de anestezie chirurgicala - cu pupile centrale, miotice, respiratii regulate si absenta reactiilor somatice sau vegetative la stimularea dureroasa; d) faza de supradozare - cu respiratii abolite/agonice, pupile dilatate si areactive, hipotensiune pana la colaps. Daca anestezia generala este cu I.O.T. (intubatie orotraheala), se verifica intai daca bolnavul permite ventilatia asistata, iar apoi, pentru facilitarea laringoscopiei, se administreaza un miorelaxant (curara depolarizanta - succinilcolina, sau nedepolizanta - pancurionum, vecuronium, atracurium) Pentru abolirea reactiei vegetative simpatice la laringoscopie (hipertensiune - tahicardie) se administreaza opiode majore (fentanyl, sufentayl, alfentanyl) sau beta-blocante, lidocaina. Dupa inductie se procedeaza la intubatia bolnavului daca tehnica anestezica aleasa este cu IOT, se pozitioneaza bolnavul pentru chirurgie si se efectueaza manevrele necesare anesteziei ce ar fi generat disconfort bolnavului treaz (abord venos central sau periferic de calibru mare, abord arterial, sondarea vezicii urinare, evacuarea continutului gastric, montarea senzorului termic transesofagian etc.). Mentinerea Perioada cuprinsa intre faza de anestezie chirurgicala necesara efectuarii actului operator si trezire reprezinta etapa de mentinere a anesteziei. Aceasta etapa este caracterizata prin modificari fiziologice de mai mica intensitate datorate anesteziei decat cele generate de inductie si trezire, incidentele si accidentele din etapa mentinerii datorandu-se, in principal, actului chirugical (hemoragie, compresie de vena cava, tractionarea mezourilor etc.). In toata aceasta perioada este necesara mentinerea unui nivel de profunzime al anesteziei, asigurarea ventilatiei pacientului, compensarea pierderilor de fluide din peroperator si mentinerea echilibrului metabolic. Practic este etapa de anestezie si terapie intensiva intraoperatorie. Tehnicile anestezice utilizate in mentinerea anesteziei sunt: monoanesteziile - inhalatorii sau intravenoase si anesteziile combinate - pe pivot volatil, intravenoase totale. In general sunt preferate anesteziile combinate intrucat astfel se reduce doza si, implicit, toxicitatea unei cantitati mari dintr-un singur anestezic. Substantele utilizate pentru anestezie sunt: droguri administrate pe cale inhalatorie = anestezice analgetice generale inhalatorii: a) anestezice inhalatorii gazoase: - protoxidul de azot (N2O) b) anestezice inhalatorii volatile: - hidrocarburi halogenate: cloroform, halotan, kelen - eteri halogenati: metoxilurane, enflurane, isoflurane, sevoflurane, desflurane - eteri: eter dietilic etc. droguri administrate pe cale intravenoasa a) substante hipnotice: - barbiturice - tiopental - benzodiazepine: diazepam, midazolam, flunitrazepam - altele: ketamina, etomidate, propofol b) analgetice majore opioide: fentanyl, sufentanyl, alfentanyl, remifentanyl, morfina c) relaxante musculare = curare - depolarizante: succinilcolina - nedepolarizante: D-tubocurara, galamina, pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium, atracurium. Atat anestezicele administrate pe cale inhalatorie, cat si ventilatia pacientului pe durata anesteziei se realizeaza cu aparatul de anestezie. In linii mari, acesta consta dintr-un ventilator cu sursa de alimentare cu oxigen, circuit pacient-aparat cu ramuri inspirator si expirator, diverse valve si supape, debimetre si manometre - si din vaporizoare pentru administrarea agentilor anestezici volatili. In timpul anesteziei ventilatia bolnavului poate fi spontana, asistata sau controlata. In cazul ventilatiei controlate, ventilatorului i se fixeaza parametrii uzuali, respectiv frecventa respiratorie 8-10 respiratii pe minut, volumul 10-15 ml/kg si raportul inspir./expir. 1:2. Importanta pe perioada anesteziei este mentinerea volemiei, tinand cont de deficitul volemic preexistent si de pierderile peroperatorii, ambele necesitand compensare pe baza monitorizarii hemodinamice adecvate (puls, tensiune, presiune venoasa centrala, presiunea in artera pulmonara blocata, diureza).

6

6

Compensarea piederilor peroperatorii se face cu solutii cristaloide (solutie salina izotona, Ringer lactat), coloizi (albumina umana 5%, dextrani, gelatine, hidroxietilamidoni) sau prin transfuzie de sange si derivati. Practic, indiferent de tehnica anestezica utilizata, perioada de mentinere are ca scop conservarea homoeostaziei generale pe perioada desfasurarii actului chirurgical, se realizeaza prin monitorizarea adaptata a pacientului si cuprinde toate masurile peroperatorii de terapie intensiva. Trezirea Perioada de revenire de la starea de somn anestezic la starea de constienta cu revenirea reflexelor vitale de protectie este denumita trezire. Este o perioada de labilitate hemodinamica si respiratorie, necesitand supravegherea atenta. Bolnavul este considerat treaz atunci cand raspunde la stimuli verbali, este capabil sa-si protejeze caile respiratorii de obstructie sau de aspiratie prin prezenta reflexelor de degultitie si tuse. Trezirea din anestezie se poate face prin reversarea (anagonizarea) drogurilor utilizate in anestezie sau asteptand ca acestea sa se metabolizeze si elimine spontan. Detubarea (la tehnicile I.O.T.) se face fie pe bolnav treaz, fie adormit, pe baza unor citerii ce au la baza observarea abilitatii bolnavului de a ventila eficient, de a se oxigena suficient si de a-si proteja caile aeriene. Pentru o trezire fara agitatie si incidente sunt necesare asigurarea analgeziei, a normotermiei si a linistii in sala de operatie. Pana in postoperator bolnavul va fi insotit de medicul anestezist care va supraveghea functiile vitale, liniile venoase si starea clinica a acestuia, apoi bolnavul va fi lasat sub supraveghere atenta pana la trezirea completa si stabilizarea functiilor vitale. Incidente - accidente O serie de incidente si accidente pot aparea pe parcursul anesteziei, mai frecvent la inductie si trezire, unele fiind considerate de mai mica importanta, altele putand pune in pericol viata bolnavului. Problemele comune aparute intraanestezic sunt: hemodinamice (hipotensiune, hipertensiune, scaderea debitului urinar), cardiace (aritmii), ventilatorii (intubatie dificila, intubatie selectiva, intubatie esofagiana, hipoxie, hipercapnie, barotrauma), metabolice (hipotermie, hipertermie, hipoglicemie, hiperglicemie), neurologice (leziuni de nerv periferic, oculare, fracturi, sughit), alergice etc. Problemele ce pun in pericol viata bolnavului sunt: laringospasmul, bronhospasmul, imposibilitatea intubatiei oro/nazotrageale cu ventilatie imposibila, pneumotoraxul, aspiratia continutului gastric in caile respiratorii, ischemia miocardica, embolia pulmonara, tamponada cardiaca, hipertermia maligna, socul anafilactic. Severitatea incidentelor si accidentelor intraanestezice este diminuata de o corecta monitorizare si de rapida instituire a manevrelor de terapie intensiva adecvate.

5. ANESTEZIA REGIONALA

Anestezia regionala este constituita din totalitatea tehnicilor ce intercepteaza impulsul nociceptiv la nivel de receptor, de transmitere (nerv/plex nervos) sau medular. Indiferent de tehnica aleasa, pregatirea preoperatorie este aceeasi ca pentru anestezia generala, cu examenul fizic complet, insistand asupra existentei unor eventuale afectiuni neurologice si asupra regiunii anatomice de abordat in vederea anesteziei. Bolnavul caruia i se va efectua o anestezie regionala necesita monitorizare standard sau daca patologia asociata o impune - monitorizare invaziva. O cale venoasa este absolut esentiala si se recomanda a se institui inaintea oricarei proceduri anestezice. De asemenea este importat sa existe la indemana echipamentul necesar pentru administrare de oxigen, intubatie, ventilatie si droguri vasoactive. Pentru confortul bolnavului, acestuia i se va explica detaliat procedura de anestezie, iar o sedare corespnzatoare anterioara anesteziei va facilita cooperarea acestuia. Substantele anestezice locale Prima substanta din categoria analgeticelor anestezice locale a fost cocaina, descrisa de Köller si utilizata de Corning dupa injectarea accidentala a acesteia in LCR. Efectele secundare ale acesteia au contraindicat utilizarea ei clinica, dar au dus la extinderea cercetarilor in domeniu si descoperirea altor substante cu structura asemanatoare, dar cu efecte secundare mai putin importante ce au permis dezvoltarea tehnicilor de anestezie regionala. Caracterele generale ale substantelor anestezice locale: proprietatile fizico-chimice: - sunt baze slabe; - structura este constituita dintr-un nucleu aromatic legat de o grupare amino printr-o legatura de tip ester sau amida;

7

7

- substantele tip ester sunt: procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina, cincocaina; - substantele tip amida sunt: lidocaina, mepivacaina, bupicacaina, etidocaina, ropivacaina, prilocaina; - in vivo coexista formele ionizata si nedisociata, de gradul de ionizare depinzand actiunea anestezicelor locale; - tipul de legatura (amida sau ester) determina si efectele secundare, precum si calea de metabolizare. modul de prezentare: - preparatele comerciale au pH acid pentru a le conferi stabilitate; - pentru flacoanele multidoza se adauga un conservant antimicrobian. mecanismul de actiune: - in functie de gradul de liposolubilitate substanta patrunde in celula nervoasa, se leaga de receptorii proteici din interiorul membranei celulare si aflati in imediata vecinatate a porului de sodiu, blocheaza porul de sodiu si nu mai permit depolarizarea membranei, blocand astfel transmisia impulsului nociceptiv; - liposolubilitatea determina potenta substantei; - legarea de proteine determina durata de actiune; - pKa determina viteza de instalare a blocajului neural. etapele anesteziei locale sunt: a) bloc simpatic cu vasodilatatie periferica si cresterea temperaturii cutanate; b) pierderea sensibilitatii termice si dureroase; c) pierderea proprioceptiei; d) pierderea sensibilitatii la atingere si aparare; e) bloc motor. metabolizarea anestezicelor locale: - substantele tip ester sunt metabolizate de colinesterasa plasmatica cu producere de acid p-aminobenzoic; - substantele tip amida sunt metabolizate hepatic. efectele secundare si toxicitatea anestezicelor locale: - necesita precautii de amdinistrare la bolnavii cardiaci (debit cardiac scazut), renali, cu insuficienta hepatica sau cu scaderea colinesterazei plasmatice (nou-nascuti, gravide); - reactiile de tip alergic pana la soc anafilactic sunt descrise la substantele tip ester; - toxicitatea locala este redusa, datorandu-se mai ales injectarii accidentale de substanta in spatiul subarahnoidian sau volumelor /concentratiilor crescute de anestezic local utilizate; - toxicitatea sistemica este cea mai importanta, manifestarile fiind la nivel nervos central si cardiovascular. La nivelul SNC, toxicitatea se manifesta prin fotofobie, tinitus, gust metalic, tulburari de vedere, amorteala buzelor si limbii, progresand spre frison, pierderea cunostintei, convulsii si coma. Ca terapie se indica administrarea de oxigen eventual cu intubatie si ventilatie asistata si tratament anticonvulsivant cu benzodiazepine sau barbiturice. La nivel cardiovascular, toxicitatea se manifesta prin scaderea contractilitatii miocardice, tulburari de ritm si pierderea tonusului vascular pana la colaps. Ca terapie se indica administrarea de oxigen, repletie volemica si administrarea de droguri vasopresoare sau inotrope, cu aplicarea - daca este necesar - a masurilor de resuscitare cardiorespiratorie. Tahicardia ventriculara se trateaza prin electroconversie, antiaritmice, mentinerea volemiei si resuscitarea cardiopulmonara. Tehnici de anestezie regionala Toate tehnicile de anestezie regionala au ca mecanism interceptarea impulsului nociceptiv la nivel de receptor,al caii de transmisie sau la nivel central (medular). Principalele tehnici de anestezie regionala sunt: - anestezia regionala prin infiltratie - anestezia de contact - blocajul de nerv periferic - blocajul de plex nervos - blocajul regional central - anestezia subarahnoidiana = rahianestezia - anestezia epidurala = peridurala - anestezia regionala intravenoasa Anestezia prin infiltratie Se realizeaza prin inflitrarea tegumentului si a tesutului celular subcutanat in zona viitoarei incizii, afectand etapa de recetie a stimulului nociceptiv. Ca varianta exista anestezia de camp cu infiltrarea tegumentului de jur imprejurul zonei in care se face incizia.

8

8

Indicatiile sunt limitate la mici interventii chirurgicale. Importanta este cunoasterea dozei maxime anestezice pentru fiecare substanta utilizata. Anestezia la contact Se realizeza exclusiv la nivelul mucoaselor, cu substante aplicate pe acestea sub forma de gel, spray sau solutii, afectand tot etapa de receptie a stimului nociceptiv. Indicatiile sunt in oftalmologie, stomatologie, sau ca adjuvant pentru efectuarea unor manevre (intubatie vigila, sondare vezicala, gastrica etc.). Blocajul de nerv periferic Se realizeaza prin infiltrarea la nivelul proiectiei cutanate a nervului de blocat dupa prealabila infiltratie a tegumentului la nivelul locului de punctie. Mecanismul de actiune este de blocare la nivelul transmisiei. Se utilizeaza pentru nervii intercostali, ulnar, median, radial, musculocutan, ilioinghinal-iliohipogastric, femurocutantat lateral, femural, obturator, sciatic, peronier profund, peronier superficial, safen, tibial posterior, crural, penian. Blocajul de plex nervos Se realizeaza similar si actioneaza prin acelasi mecanism cu blocajul de nerv periferic. Se utilizeaza: - blocajul de plex cervical pentru interventii la nivelul capului si gatului; - blocajul de plex brahial ce anesteziaza membrul superior cu exceptia tegumentului umarului si partii mediale a bratului, indicat pentru interventii ortopedice sau de chirurgie plastica; - blocajul de plex lombar si de plex sacrat pentru anestezia membrului inferior indicata mai ales pentru interventii ortopedice. Anestezia regionala intravenoasa Se realizeaza prin administrarea pe cale intravenoasa a substantei anestezice locale dupa ce in prealabil s-a pus un garou pneumatic la nivelul bratului. Permite aceleasi tipuri de interventii ca prin blocajul de plex brahial, dar sunt frecvente complicatiile toxice datorate dozei crescute de anestezic local injectate intravenos. Blocajele regionale centrale Anestezia subarahnoidala = rahianestezia Se realizeaza prin injectarea in spatiul subarahnoidian (dintre arahnoida si piamater) unde exista lichid cefalorahidian (L.C.R)., a substantei anestezice locale prin intermediul unui ac fin prevzut cu un mandren. Reperarea spatiului unde se introduce acul se face palpand procesele spinoase ale vertebrelor si sub vertebra a doua lombara (pentru a nu leza maduva spinarii). Dupa infiltrarea tegumentului cu anestezic local se introduce acul trecand prin tegument, tesut celular subcutanat, ligamente inter si supraspinos, ligament galben, dura mater, arahnoida si ajungand in spatiul subarahnoidian reperat prin exteriorizarea de L.C.R. La acest nivel se introduce substanta anestezica, facand precizarea ca reperarea, punctionarea si introducerea anestezicului trebuie sa fie facute printr-o tehnica perfect aseptica. Indicatiile rahianesteziei sunt limitate la interventiile pe membrele pelviene, perineu si etaj abdominal submezocolic. Anestezia epidurala = peridurala Se realizeaza prin injectarea in spatiul epidural - spatiu virtual aflat intre ligamentul galben si duramater - a substantei anestezice. Reparea spatiului se face printr-o tehnica ce are la baza pierderea rezistentei, trecand prin toate straturile descrise la rahianestezie pana la ligamentul galben (ce are structura dura si elastica), dupa care la ac se ataseaza o seringa cu ser fiziologic sau aer, care la patrunderea in spatiul epidural, unde exista o presiune negativa "scapa" in spatiu. Atat pentru rahianestezie cat si pentru anestezia peridurala exista posibilitatea inserarii in spatiul respectiv a unui cateter subtire, transformand tehnica intr-una continua, cu posibilitate de reinjectare pe cateter a substantelor anestezice, permintand prelungirea duratei anesteziei sau analgeziei si modificarea nivelului de anestezie. Incidente-accidente Toate tipurile de blocuri de nerv sunt grevate de o serie de complicatii comune si anume: reactii la anestezicul local, descrise pe larg la toxicitatea anestezicelor locale, si datorate injectarii intravasculare sau supradozarii substantei, sau nelegate de tehnica, ci de particularitatile individului si manifestate prin raspuns de tip alergic. leziuni nervoase prin traumatism la punctie sau injectarea intraneurala a substantei. hematoame prin punctie arteriala. In functie de sediul anesteziei exista si leziuni specifice pentru fiecare tip de bloc nervos. Incidentele si accidentele rahianesteziei sunt imediate - acute (hipotensiune, parestezii prin interceptarea nervilor spinali, punctia unei vene epidurale, dispnee, in caz de anestezie spinala, apnee, greata, varsaturi) sau la distanta (cefalee postrahianestezie, dureri de spate, retentie urinara, disfunctii neurologice, complicatii infectioase). Incidentele si accidentele anesteziei epidurale si caudale sunt acute (punctia durei, injectarea subarahnoidiana a substantei cu anestezie spinala totala, injectarea intravasculara, leziune directa a maduvei, punctia unei vene epidurale si

9

9

supradozajul anestezicului local cu efecte toxice) sau la distanta (cefalee postpunctionarea durei, infectii, hematom subdural). Data fiind utilizarea frecventa a cateterelor inserate in spatiul epidural sau subarahnoidian, exista o serie de complicatii ce tin de cateter si anume: imposibilitatea introducerii cateterului, introducerea cateterului intr-o vena epidurala, cudarea, sectionarea sau inodarea cateterului, precum si complicatii la distanta – septice- datorate contaminarii la introducerea cateterului. CAPITOL 2 - Durerea Acută

I. Introducere Durerea constituie o experienţă frecvent intalnită in cursul existenţei fiinţelor vii. Pentru specia umană, paralel cu evoluţia sa şi, ulterior, a societăţii umane, apariţia şi dezvoltarea conceptului de durere urmează o traiectorie interesantă. Iniţial termenul de durere era inclus in sfera mult mai complexă a noţiunii de suferinţă. Această noţiune cuprindea alături de durerea fizică, depresia mentală, sărăcia, pierderea statutului social şi/sau politic alături de alte privaţiuni. Conform teoriilor religioase şi socio-filozofice suferinţa era fie expresia pedepsei divine pentru păcatele omului, fie modalitatea de a pedepsi incălcarea legilor societăţii, fie o modalitate coercitiv-educaţională. Secolul al XIX-lea este momentul in care filozofii sociali şi biologii realizează delimitarea dintre suferinţă şi durerea fizică propriu-zisă, medicilor revenindu-le datoria de a trata durerea, această reacţie a organismului la acţiunea numeroşilor stimuli agresionali, nocivi. Mult timp necesitatea combaterii durerii nu a fost insă clar definită. In mediul medical, cel chirurgical mai ales, durerea era considerată drept o componentă “fiziologică”, indisolubil legată de boală şi/sau actul operator. Astfel, sunt bine cunoscute cuvintele care erau adresate de către chirurgi pacienţilor: “suferă sau mori“. Atitudinea corpului medical faţă de durere incepe să se modifice din a doua jumătate a secolului XIX, o dată cu descoperirea efectelor analgetice ale opiumului, protoxidului de azot, eterului sulfuric şi utilizarea acestora cu scopul de a cupa durerea din timpul intervenţiilor chirurgicale. Anul 1846 este considerat anul apariţiei anesteziei ca viitoare specialitate, odată cu realizarea primelor intervenţii chirurgicale “nedureroase” (Wells, Morton). In ultimii 150 ani descoperirile remarcabile in domeniul neurofiziologiei, neurobiochimiei şi a neurofarmacologiei au contribuit la cunoaşterea aprofundată a mecanismelor fenomenelor dureroase, la modificarea radicală a atitudinii faţă de durere şi la evoluţia spectaculoasă a modalităţilor terapeutice ale acesteia. In plus, evoluţia nivelului cultural-educaţional face ca, in majoritatea cazurilor, pacienţii zilelor noastre să se adreseze medicului: “indiferent ce-mi faci numai să nu mă doară!”. II.A. Definiţie Deşi adeseori evocată, durerea este dificil de definit datorită complexităţii manifestărilor sale, fiind un fenomen multidimensional. Acest caracter este relevat Asocaţia Internaţională pentru Studiul Durerii (IASP) in definiţia elaborată in 1986 unanim acceptată şi la ora actuală. Durerea este: “o experienţă dezagreabilă senzorială şi emoţională asociată unei leziuni tisulare reală, potenţială sau descrisă in termenii unei astfel de leziuni”. Leziunile care pot declanşa acest răspuns complex al organismului definit ca durere pot fi reale (traumatism, arsură, incizie chirurgicală, etc.), percepute ca reale (durerea reflectată: durerea din regiunea scapulo-humerală dreaptă in colica biliară), sau potenţiale (durerea in membrul “fantomă”, după extirparea unor regiuni anatomice: membrul inferior amputat, mastectomia radicală, etc.). De la inceput trebuie precizat rolul stării de conştienţă in apariţia durerii. Conform definiţiei această experienţă neplăcută insoţită de un răspuns complex al organismului nu poate să apară decat in contextul prezenţei stării de conştienţă. La pacientul anesteziat, de exemplu, vom inregistra o serie de reacţii faţă de un stimul chirurgical dureros intens sau incomplet blocat in transmisia sa, dar nu durerea per-se, aşa cum este definită de IASP. Conform datelor actuale, experimentale şi clinice, durerea este, in fapt, expresia sumaţiei complexe dintre senzaţia dureroasă iniţială, declanşată de acţiunea unui stimul dureros care are o bază neurofiziologică şi neurobiochimică, şi comportamentul “algic”, respectiv toalitatea reacţiilor de răspuns ale organismului faţă de această senzaţie dureroasă. II.B. Terminologe Pentru claritatea expunerii prezentăm in continuare terminologia internaţională folosită in cazul durerii, unanim acceptată: Alodinie: durere provocată de un stimul care in condiţii normale nu este dureros. Analgezie: absenţa durerii in prezenţa stimulilor dureroşi. Anestesia dolorosa: prezenţa durerii intr-o zonă sau regiune anesteziată. Cauzalgie: durere persistentă, de tip arsură, apărută după leziunea traumatică a unui nerv. Durere centrală: durere generetă de leziuni ale sistemului nervos central.

10

10

Hiperalgezie: sensibilitate crescută la stimuli dureroşi de intensitate obişnuită/mică. Hiperestezie: sensibilitate crescută la orice tip de stimul. Hiperpatie: sindrom dureros caracterizat prin hiperreacţie şi postsenzaţie la stimulii dureroşi. Hipoalgezie: sensibilitate scăzută la stimuli dureroşi. Hipoestezie: sensibilitate scăzută la orice tip de stimul. Modulare: prelucrarea unui stimul lezional (input-ul informaţional dureros) in sensul diminuării sau amplificării acestuia. Nevralgie: durere in teritoriul de distribuţie al unui nerv. Neuropatie: afectare funcţională sau anatomică a unui nerv. Nociceptor: receptor sensibil preferenţial la acţiunea unui stimul dureros sau potenţial dureros. Nocicepţie: complexul fenomenelor electrochimice care apar pe traiectul parcurs de input-ul informaţional dureros de la nivelul situsului unei leziuni tisulare active (periferic) pană la nivelul percepţiei durerii (central). Fenomenele electrice şi chimice ale nocicepţiei sunt reprezentate de: captarea, transducţia, transmisia şi prelucrarea complexă input-ului informaţional dureros. Prag al durerii: intensitatea minimă necesară unui stimul pentru a iniţia nocicepţia. Prag de toleranţă la durere: valoarea maximală a intensităţii unui stimul dureros care poate fi tolerată fără iniţierea nocicepţiei. Receptor nociceptiv: vezi nociceptor. Stimul lezional, nociv: stimul care provoacă leziuni tisulare avand ca percepţie finală durerea. II.C. Clasificare Datorită semnificaţiilor şi implicaţiilor terapeutice diferite trebuie facută, de la inceput, distincţia dintre diferitele tipuri de durere. Principalele clasificări ale durerii folosesc criteriul temporal şi criteriul originii. II.C.a. Din punct de vedere temporal, respectiv din punct de vedere al duratei, durerea poate fi acută sau cronică. a.1. Durerea acută. Durerea acută, aşa cum este cea apărută după un traumatism, după o arsură, in contextul actului operator sau al unei afecţiuni medicale acute (exemplu: infarctul miocardic), este o durere recentă, intensă. Este insoţită intotdeauna de reacţii care atestă activarea sistemului nervos simpatic: reacţie vegetativă cu hipertonie simpato-adrenergică. La nivel psihic determină stări de anxietate. Durerea acută are valoare biologică prin reacţia reflexă de apărare pe care o generează şi care are drept scop inlăturarea sau diminuarea efectelor agentului cauzal, lezional, limitand consecinţele acestuia asupra organismului (exemplu: retragerea reflexă a mainii de pe un obiect fierbinte, imobilizarea intr-o poziţie antalgică, etc.). Un loc aparte il ocupă in cadrul durerii acute durerea perioperatorie. Este tipul de durere acută care apare la pacientul chirurgical in timpul intervenţiei şi in perioada postoperatorie. Considerată ca fenomen intrinsec, inexorabil, al intervenţiei chirurgicale, a fost mult timp ignorată şi, evident, insuficient tratată. Această atitudine are mai multe explicaţii. Acest tip de durere acută este relativ imprevizibilă, tranzitorie şi de durată relativ scurtă. In plus, are un coeficient important de variabilitate: aproximativ o treime dintre pacienţii chirurgicali nu acuză durere in perioada postoperatorie (DPO), la o altă treime durerea este de intensitate mică-medie, relativ suportabilă. Rămane insă treimea de pacienţi la care DPO este intensă, de nesuportat uneori. Aceste diferenţe in caracteristicile DPO nu pot fi explicate doar prin elementele definiţiei clasice a durerii date de IASP. Studii aprofundate subliniază rolul actului operator in determinarea caracteristicilor DPO. Intervenţia chirurgicală, prin sediul şi tipul său, influenţează durerea postoperatorie. Intervenţiile pe torace, intervenţiile abdominale (in etajul supramezocolic mai ales), la nivelul vaselor mari (aorta), al articulaţiilor mari sau al coloanei vertebrale sunt cele mai dureroase. Inciziile verticale sunt mai dureroase decat cele transversale. Actul operator de amploare, cu distrucţie tisulară importantă, este mai dureros decat un act operator mai limitat sau realizat prin metodele moderne de chirurgie miniinvazivă (exemplu: chirurgia laparoscopică). Anestezia poate influenţa durerea perioperatorie prin tipul şi calitatea analgeziei adaptate unui anumit tip de intervenţie chirurgicală, analgezie realizată pe intreaga perioadă perioperatorie, adică atat in timpul actului operator cat şi după, in perioada postoperatorie. Autorii sunt unanimi in a aprecia, la ora actuală, două aspecte importante privind analgezia perioperatorie. In primul rand, anesteziile perimedulare, centrale (anestezia/analgezia peridurală şi rahidiană) sunt mai eficiente in modularea inhibitorie a nocicepţiei comparativ cu anestezia generală. In al doilea rand, asocierea substanţelor analgetice, aşa numita analgezie multimodală, este mult mai eficientă pentru terapia durerii perioperatorii comparativ cu monoterapia analgetică. a.2. Durerea cronică. Acest tip de durere, de origine neoplazică sau non-neoplazică, este o durere de durată indelungată (peste 1-6 luni), de intensitate mai redusă comparativ cu durerea acută, datorită fenomenului de creştere a toleranţei la durere. Aceasta se explică printr-un exces de senzaţie dureroasă in condiţiile unui stimul dureros persistent cateva săptămani/luni sau a unei leziuni nervoase a căilor de transmisie a durerii. In timp, sub acţiunea factorilor neurofiziologici, psihologici, comportamentali, sociali, senzaţia dureroasă se modifică. Pe fondul cronic dureros pot să apară exacerbări ale intensităţii durerii. Durerea cronică nu este insoţită de reacţie vegetativă, simpato-adrenergică, iar ca

11

11

răsunet comportamental-afectiv caracteristic sunt stările depresive, care pot culmina uneori cu tendinţa la suicid. Această durere cronică este fără valoare biologică, nu iniţiază reacţii de apărare. Durerea cronică nu face obiectul actualei expuneri, dar trebuie subliniat faptul că acest tip de durere beneficiază, la ora actuală, de o terapie specifică, multidisciplinară, in centre specializate. II.C.b. In funcţie de locul de acţiune al stimulului dureros şi/sau de percepere al durerii, respectiv al originii durerii, aceasta poate fi: durere somatică - superficială - declanşată la nivel cutanat, subcutanat sau la nivelul membranelor mucoase; - profundă- declanşată la nivelul musculaturii striate, al atriculaţiilor, ligamentelor, periostului; durere viscerală - generată de distensia organelor cavitare sau a capsulei de inveliş a organelor compacte, de fenomene ischemice sau de tracţiune la nivelul unor zone intens reflexogene (mezouri); durere reflectată (referită) - durerea resimţită la distanţă faţă de locul de acţiune al stimulului dureros, datorită caracteristicilor dezvoltării embriologice, a fenomenului de migrare a ţesuturilor cat şi datorită fenomenului de convergenţă a aferenţelor viscerale şi somatice spre SNC; durerea psihogenă (funcţională) - este durerea care apare/persistă in absenţa unei leziuni reale (durerea in membrul fantomă). Un loc aparte il ocupă durerea aparută drept consecinţă a afectării sistemului nociceptiv, supus asemeni tuturor sistemelor fiziologice unor posibile dereglări funcţionale, cele mai frecvente stări patologice intalnite in acest context fiind alodinia şi hiperalgezia. III. Bazele neurofiziologice şi neurobiochimice ale durerii acute Pentru organismul uman durerea ocupă un loc aparte alături de celelalte sisteme senzoriale: vizual, auditiv, olfactiv, gustativ, somestezic. Rolul acestor sisteme constă in informarea sistemului nervos central (SNC) asupra stării mediului ambiant extern şi intern in care organismul trebuie să-şi menţină integritatea şi homeostaziile. Caracterul dureros al unui stimul este dat, in mod esenţial, de intensitatea sa, fiind definit ca atare prin senzaţia pe care o determină la nivelul organismului. Faptul că un stimul dureros este definit prin percepţia pe care o determină are cel puţin două inconveniente in studierea şi interpretarea acestuia: 1) in contextul existenţei a numeroase senzaţii tactile şi/sau termice nedureroase pot să apară şi percepţii dureroase, ceea

ce face ca noţiunea de prag dureros să fie, in acest context, dificil de definit, fiind destul de ambiguă; 2) nu există constant o relaţie strictă intre stimulul cauzal şi percepţia rezultată, ca de exemplu absenţa unei corelaţii

stricte intre suprafaţa cutanată lezată şi intensitatea percepţiei dureroase, aşa cum poate să apară in condiţiile fenomenelor inflamatorii de insoţire ale durerii acute: durerea se intensifică in prezenţa acestora, iar stimuli subliminari, mecanici de exemplu, pot declanşa percepţii dureroase mult mai intense.

III.A. Neurofiziologia durerii acute studiazã căile de transmisie a informaţiei generate de acţiunea stimulului dureros de la nivelul periferic, al receptorilor, pană la nivelul SNC. Vom prezenta in continuare aceste aspecte neurofiziologice ale durerii acute, care constituie “obiectul de lucru“ al anestezistului. Datele acumulate pană la ora actuală se bazează in primul rand pe studii experimentale şi clinice asupra durerii acute somatice superficiale. Acest tip de durere este cel mai intens cercetat deoarece este uşor de abordat, reproducitbil şi destul de bine cuantificabil. Vom face şi unele referiri la durerea somatică profundă, durerea viscerală şi cea reflectată. Menţionăm că pentru claritatea expunerii vom prezenta separat fenomene care se produc simultan, intercondiţionandu-se reciproc. Nociceptorii şi aferenţele nervoase periferice Leziuni tisulare de natură termică, mecanică sau chimică genereză o varietate de stimuli care sunt percepuţi in final ca durere. La nivel periferic aceşti stimuli sunt captaţi de anumiţi receptori cunoscuţi sub denumirea de nociceptori. De la inceput trebuie subliniat faptul că nu există receptori specifici pentru stimulii dureroşi. Nociceptorii sunt reprezentaţi de numeroase terminaţii nervoase libere, dispuse sub forma unor arborizaţii plexiforme. După localizare se disting două tipuri de receptori: nociceptori externi (exteroceptori) - la nivelul tegumentelor; nociceptori interni (interoceptori) - la nivelul musculaturii striate, al articulaţiilor, periostului, viscerelor etc. La nivelul tegumentar, alături de nociceptorii externi sunt prezenţi şi alte tipuri de receptori somatosenzoriali specializaţi, ca de exemplu: corpusculii Meissner şi discurile Merkel pentru senzaţia tactilă, terminaţiile Ruffini si Krause pentru senzaţia termică, rece/cald. La nivelul musculaturii striate şi al articulaţiilor apar in plus corpusculii Mancini şi terminaţiile Golgi-Mazzoni pentru senzaţia de presiune. Nociceptori externi, exteroceptorii, au fost clasificaţi in două subgrupe, după tipul predominant de stimuli care ii activează:

12

12

a) nociceptori externi polimodali, care sunt activaţi de mai multe tipuri de stimuli: termic, mecanic, caloric;

b) nociceptori externi mecanocalorici, activaţi de stimuli mecanici şi termici. Nociceptorii polimodali sunt reprezentaţi, in majoritatea lor, de terminaţiile nervoase libere ale fibrelor de tip C. Acestea sunt fibre nervoase nemielinizate, subţiri, cu diametrul de 0,4 - 1,2 µm. Conduc influxul nervos relativ lent, cu o viteză de 0,5- 2 m/sec. Nociceptori mecanocalorici sunt reprezentaţi atat de fibre nervoase de tip C, cat şi de terminaţii nervoase aparţinand tipului Aδ. Sunt fibre nervoase mielinizate, cu un diametru cuprins intre 2- 5 µm. Viteza de conducere a influxului nervos variază intre 12 - 30 m/sec. Date recente de neurofiziologie identifică prezenţa la nivelul acestor nociceptori a unor terminaţii nervoase libere care aparţin fibrelor de tip Aβ, bine mielinizate, cu viteză mare de conducere şi cu un prag scăzut de stimulare. Aceste fibre nervoase de tip Aβ par a fi implicate in transmisia input-urilor informaţionale ale durerii acute persistente, contribuind la amplificarea fenomenelor de sensibilizare centrală, medulară, şi la cronicizarea acestei dureri.. Repartizarea nociceptorilor la nivelul diferitelor teritorii din organism este variabilă. Astfel, la nivelul tegumentelor densitatea nociceptorilor este foarte mare: 200 de terminaţii nervoase libere pe 1cm2. Se explică astfel sensibilitatea deosebită a acestui teritoriu faţă de stimulii dureroşi. La nivelul viscerelor nociceptorii polimodali, prezenţi in procente diferite, răspund la stimuli mecanici, termici, calorici, mai ales in prezenţa fenomenelor inflamatorii. La acest nivel durerea poate fi declanşată de tracţiune, distensie sau spasm. La nivelul arborelui traheo-bronşic nociceptorii au fost identificaţi mai ales in spaţiile interstiţiale, interalveolare. Aceşti receptori par a fi activaţi in primul rand de stimulii chimici, iritanţi, contribuind, alături de apariţia durerii, la declanşarea dispneei. Creerul este, practic, insensibil la durere; cefaleea işi are originea fie la nivelul meningelui (inflamaţie), fie la nivel vascular (spasm). Din punct de vedere anatomic nociceptorii sunt asociaţi unor campuri receptoare şi unor terminaţii nervoase aferente mici. Nociceptorii, spre deosebire de alţi receptori somatosenzoriali specifici, au un prag inalt de răspuns la acţiunea stimulilor şi o descărcare persistentă la stimulii supramaximali. Aceste proprietăţi neurofiziologice contribuie intr-o măsură importantă la apariţia fenomenului de sensibilizare centrală, la nivel medular. Terminaţiile nervoase libere care se comportă ca nociceptori sunt prelungiri axonale ale unor neuroni prezenţi in ganglionii de la nivelul rădăcinilor posterioare ale nervilor spinali. Pană la aceşti neuroni prelungirile axonale imprumută traiectul nervilor senzoriali. Neuronii de la nivelul ganglionului spinal reprezintă neuronii de ordinul I, sau protoneuronii căii de transmisie a informaţiei nociceptive. Consideraţi clasic drept o simplă cale de transmisie a input-ului informaţional aferent, aceşti protoneuroni par să intervină activ in procesul nociceptiv, prin procese de modulare, aşa cum incep să demonstreze tot mai multe studii recente. La nivelul regiunii cervico-craniane fibrele care conduc informaţia dureroasă imprumută calea nervilor cervicali: trigemen (V), facial (VII), glosofaringian (IX) şi vag (X). Căile de transmisie medulară şi cerebrală Aferenţele periferice care preiau informaţia de la nociceptori au, după cum am amintit, corpul neuronal situat in ganglionii spinali, ataşaţi rădăcinilor rahidiene posterioare, neuronul de ordinul I. Proiecţiile dendritice ale acestor neuroni ajung la nivelul nevraxului (măduva spinarii) in cornul posterior. In substanţa cenuşie care formează coarnele anterior şi posterior, unite prin partea intermediară, Rexed (1956) descrie o anumită topografie sau citoarhitectonică. In acesată topografie sunt identificte 10 zone sau straturi. La nivelul fiecarui strat apare o concentrare de neuroni cu funcţii asemănătoare. In cornul posterior sunt evidenţiate 6 straturi sau lamine. Citoarhitectonica substanţei cenuşii spinale – Rexed. Majoritatea prelungirilor dendritice ale neuronilor de ordinul I al căii nocicetive ajung in lamina a-2a şi a-3a, cunoscute şi sub numele de substanţa gelatinoasă a lui Rolando. Aici se află neuronii de ordinul al II-lea sau deutoneuronii căii nociceptive, cu care fac sinapsa. Majoritatea sunt aşa numiţii neuroni ascendenţi. Proiecţiile lor axonale trec controlateral in măduva spinării şi formează in regiunea anterolaterală fascicolul ascendent spinothalamic, considerat calea majoră de transmitere a informaţiei dureroase spre centrii superiori. Este divizat in tractusul spinotalamic lateral (neospinotalamic), care ajunge la nivelul nucleului talamic ventral posterolateral şi care transportă aspectele discriminative ale durerii: durata, intensitatea, localizarea, şi tractusul spinotalamic medial (paleospinotalamic), care ajunge in nucleii talamici medial şi intralaminari, fiind responsabil de medierea reacţiei vegetative şi de percepţia emoţională negativă a durerii. Unele fibre spinotalamice ajung şi la nivelul substanţei cenuşii periapeductale realizand o legatură importantă intre căile ascendente şi cele descendente ale transmisiei dureroase. Fibre colaterale fac sinapsă cu neuroni ai sistemului reticulat activator şi ai hipotalamusului, responsabili de reacţia complexă de amplificare a percepţiei stimulului dureros. In afara acestor sinapse cu neuronii ascendenţi de la etajul medular corespunzător ganglionului spinal

13

13

căruia ii aparţin neuronii care işi trimit proiecţiile in cornul posterior medular, se mai realizează sinapse suplimentare cu aşa numiţii neuroni intercalari sau intermediari de la nivelul cornului posterior situaţi atat in substanţa gelatinoasă, lamina a-2-a şi a-3-a, cat şi in lamina marginală, lamina 1-a. Aceşti neuroni intercalari au un rol deosebit de important in procesele de modulare la nivel medular a transmisiei informaţiei nociceptive. Alte categorii de sinapse sunt cele realizate cu neuroni ai cornului posterior la diferite etaje medulare, superioare sau inferioare. Aceste sinapse intramedulare, la distanţă, constituie una din explicaţiile fenomenelor de extindere a ariei periferice de activare a nociceptorilor, in afara zonei de contact iniţial cu stimulul lezional ceea ce are drept consecinţă extinderea percepţiei dureroase pe o arie mai mare decat aria de acţiune a stimulului lezional. De asemenea, proiecţii ale neuronului de ordinul I pot să ajungă să realizeze sinapse cu unii dintre neuronii cornului anterior al măduvei, cu motoneuroni. Aceştia pot iniţa reacţii reflexe locale, medulare, ca răspuns la informaţia nociceptivă primită (exemple: reflexul de triplă flexie la animal, reflexul de flexie pentru a indepărta mana de pe un obiect fierbinte la om). Similar, sinapsele dintre neuroni nociceptivi şi cei simpatici de la nivelul coloanei intermediolaterale sunt responsabile de apariţia reflexelor la durere mediate simpatic: spasm al musculaturii netede, vasoconstricţie, eliberare de catecolamine local şi la nivelul medulosuprarenalei. Organizarea căilor ascendente de transmisie a informaţiei nociceptive este complexă: sunt căi multiple de conducere, o singură fibră nervoasă se poate distribui la mai multe regiuni cerebrale: trunchi cerebral, substanţa reticulată a trunchiului cerebral, substanţa cenuşie peri-apeductală, talamus, ganglioni bazali etc. Această organizare generală este in continuare incomplet cunoscută in amănunţime, deoarece, pe măsură ce ajunge la nivele cerebrale mai inalte informaţia nociceptivă devine tot mai greu de identificat şi de urmărit. Aceasta se datorează faptului că din calea ascendentă se desprind nenumărate proiecţii axonale in diferitele regiuni cerebrale superioare. Sunt descrise de asemenea şi căi alternative de conducere ascendentă a influxului nociceptiv: - tractul spinoreticular – se consideră că mediază răspunsurile vegetative şi amplificarea reacţiei faţă de influxul nociceptiv iniţial; - tractul spinomezencefalic – pare important in activarea căilor inhibitoare descendente datorită sinapselor realizate in substanţa cenuşie periapeductală; - tracturile spinohipotalamic şi spinotelencefalic – contribuie la activarea unor neuroni hipotalamici şi, prin aceasta, la apariţia comportamentului emoţional faţă de durere. La nivelul talamusului, in nucleii ventral posterolateral, medial şi intralaminari se află neuronul de ordinul al III-lea al căii nociceptive. La acest nivel are loc un nou proces important de modulare a informaţiei nociceptive cu transformarea acesteia in senzaţie dureroasă. Prin modularea talamică input-ul aferent nociceptiv ajuns aici de la nivel medular devine, cel puţin parţial, localizat şi capătă o coloratură afectivă. Proecţiile neuronilor talamici de ordinul al III-lea ajung la nivelul ariilor somato-senzoriale I (primară) şi II (secundară) situate in girusul postcentral al cortexului parietal şi in peretele superior al fisurii silviene. Un procent important din proiecţiile neuronilor talamici ajung in ariile corticale de asociere frontal, temporal, parietal, occipital, cat şi la nivelul ganglionilor bazali şi in sistemul limbic. Aceste proiecţii multiple şi difuze demonstrează odată in plus faptul că nu există un centru cortical specific pentru durere. Totodată, proiecţiile multiple in diferitele arii de asociere subliniază legăturile complexe şi interdependenţele cu toate celelalte sisteme senzoriale. La nivel cortical are loc prelucrarea finală a inputul-ui informaţional dureros aferent devenit senzaţie dureroasă la nivel talamic şi transformarea acesteia in percepţie. Acest fenomen prresupune integrarea temporo-spaţială, compararea cu experienţele anterioare şi cu informaţiile furnizate de restul sistemelor senzoriale, apariţia unui profil psiho-emoţional şi comportamental specific faţă de stimulul nociceptiv. Percepţia corticală, care are răsunet asupra organismului ca intreg individualizat, se face in acord cu o serie de factori cognitivi şi motivaţionali. Printre aceşti factori un rol important il au experienţa anterioară stocată in memorie, informaţiile primite de la alte organe senzoriale, nivelul de sugestie, anticipaţie, atenţie şi informaţional-cultural al individului. III.B. Prezentarea anterioară a elementelor de neurofiziologie, intr-o oarecare măsură simplistă, didacticistă, trebuie integrată in procesul complex al nocicepţiei, deoarece acest fenomen nu poate fi redus doar la mecanismele electrofiziologice de transmisie ale informaţiei dureroase printr-un sistem de terminaţii nervoase libere, sinapse neuronale, căi de transmisie ascendente şi proiecţii la nivelul SNC. Densitatea mare a terminaţiilor nervoase periferice face ca stimularea lor să determine activarea simultană a numeroase fibre nervoase şi mase neuronale. Există multiple interconexiuni şi interdependenţe atat in sens ascendent cat şi descendent, cu efecte excitatorii şi inhibitorii. In procesul nocicepţiei se consideră, la ora actuală, că are loc activarea unei reţele neuronale complexe şi transmiterea informaţei intr-un anumit volum, cu anumite caracteristici. La fiecare nivel pe calea transmisiei nociceptive, din periferie pană la etajele superioare ale SNC, are loc nu numai activarea fibrelor nervoase şi a corpurilor neuronale, ci şi un proces complex de prelucrare şi modulare a informaţiei nociceptive. Această modulare

14

14

este expresia unor processe complexe neurobiochimice la care participă nenumărate substanţe, neuromodulatoare şi neurotransmiţătoare. Căile aferente nociceptive Modularea periferică. Existenţa unui proces complex de modulare periferică declanşată de acţiunea unui stimul dureros este sugerată incă din 1942 de Lewis, care descrie fenomenul de “triplu răspuns” al tegumentului in urma apariţiei unui stimul dureros. Autorul descrie inroşirea tegumentului, prezenţa edemului şi a unei sensibilităţi exagerate la acest nivel (“rubor, tumor, dolor, calor”), urmate de extinderea fenomenelor şi la tegumentele invecinate, care nu au fost sub acţiunea directă a stimulului dureros iniţial. Deci, alături de acţiunea directă a stimulului nociceptiv este sugerată şi apariţia unor fenomene de tip inflamator, confirmate de studiile ulterioare. Pe baza numeroaselor studii aprofundate se cunoaşte la ora actuală că acţiunea unui stimul dureros determină local, alături de stimularea directă a terminaţiilor nervoase libere, o reacţie tisulară de tip inflamator. In acest context are loc eliberarea unui număr mare de substanţe cu rol in stimularea şi creşterea sensibilităţii fibrelor nervoase libere care constituie nociceptorii, cunoscute sub numele generic de substanţe algogene. Existenţa acestor substanţe este dovedită, printre altele, şi de experimentele care arată că extracte de ţesut lezatdevin, per se, algogene. Printre primele elemente cu efect algogen care apar sunt ionii de potasiu, de hidrogen şi acidul lactic. Acesta din urmă este responsabil de apariţia durerii acute de natură ischemică, intalnită in efortul muscular intens, in criza de angor sau in ischemia acută de membru inferior. O categorie aparte şi importantă de substanţe algogene este reprezentată de proteazele tisulare, proteine din grupa α2-globulinelor. Alături de aceste substanţe eliberate de ţesuturi sub acţiunea stimulului dureros apar şi o serie de substanţe eliberate de terminaţiile nervoase de tip C, al căror rol secretor a fost dovedit. Au fost astfel evidenţiate cel puţin 12 substanţe eliberate de aceste fibre nervoase activate. Un rol esenţial il are substanţa P (SP). Aceasta determină fenomene de vasodilataţie locală şi eliberarea unor substanţe algogene suplimentare. Substanţa P determină degranularea mastocitelor cu eliberarea de histamină (H) şi serotonină (5-HT). Serotonina este eliberată şi de pe suprafaţa trombocitelor. Substanţele algogene acţionează local direct asupra terminaţiilor nervoase libere, crescandu-le sensibilitatea. Acelaşi efect il are şi SP, prin mecanism indirect in urma eliberarii substanţelor algogene suplimentare. Toate aceste substanţe algogene acţionează şi ca factori proinflamatori, contribuind la apariţia fenomenelor inflamatorii locale care acompaniază acţiunea stimulului nociceptiv, respectiv durerea acută. Fenomenele inflamatorii au şi un mecanism neurogen, secundar stimulării terminaţiilor nervoase libere alături de apariţia reflexului de axon. Modificările locale prezentate pană acum, stimularea directă şi indirectă a terminaţiilor nervoase libere, elibarerea substanţelor algogene, apariţia reflexului de axon, determină suplimentar eliberarea locala de noi substanţe: prostaglandinele E şi F (PGE, PGF), leucotrienele, peptidul asociat genei calcitoninei (CGRP) etc. Aceste substanţe contribuie la amplificarea fenomenelor inflamatorii deja prezente şi la apariţia unor noi modificări electrofiziologice la nivelul terminaţiilor nervoase libere. Modificările electrofiziologice sunt reprezentate, in esenţă de:

• reducerea pragului de activare a fibrelor nervoase libere; • reducerea timpului de latenţă a răspunsului acestor fibre la acţiunea stimulului dureros; • amplificarea răspunsului la un stimul de o intensitate dată; • declanşarea unei activităţi spontane in terminaţiile nervoase libere din vecinătate, care nu sunt sub

acţiunea directă a stimulului dureros (fenomenul de recrutare). Toate aceste fenomene explică scăderea pragului dureros la locul de acţiune al agentului lezional (stimul nociceptiv), aşa numitul fenomen de hiperalgezie primară. Fenomenele iniţiale, hiperalgezia primară şi inflamaţia, localizate strict la nivelul de acţiune al agentului lezional şi pe o zonă adiacentă ce nu depăşeşte 5- 10 mm, se extind ulterior. Are loc recrutarea unor noi nociceptori cu creşterea ariei de sensibilitate şi inflamaţie la 10-20 cm adiacenţi zonei primare lezate. Este astfel iniţiată hiperalgezia secundară. Amploarea fenomenelor periferice nu poate fi insă explicată doar de cascada modificărilor locale neurofiziologice şi biochimice. Este dovedită şi acceptată, la ora actuală, implicarea fenomenului de sensibilizare centrală, spinală sau medulară. Existenţa sensibilizării centrale este prefigurată incă din 1950 de către Hardy. In prezent se cunoaşte faptul că leziunea tisulară iniţială şi stimularea terminaţiilor nervoase libere aferente determină sensibilizarea neuronilor de ordinul II de la nivelul cornului posterior al măduvei spinării. Neuronilor aferenţi fibrelor nervoase de tip C le este indusă, in acest context, şi o stare de hiperexcitabilitate. Stimularea repetată a acestor fibre determină o creştere progresivă a răspunsului neuronilor de ordinul II, cu o descărcare prelungită a influxurilor nervoase, fenomen de amplificare al descarcărilor, aşa numitul fenomen de “wind-up”. O altă modificare in activitatea acestor neuroni este reprezentată de continuarea descărcărilor potenţialelor de acţiune şi după incetarea descărcărilor de la nivelul

15

15

fibrelor nervoase aferente de tip C. Acesta este fenomenul de postdescărcare, fenomen care explică persistenţa durerii şi după incetarea acţiunii agentului lezional primar (exemplu: durerea prelungită in arsură). La nivelul cornului posterior medular campurile receptive neuronale ale substanţei gelatinoase (lamina 2 şi 3) conţin zone de activitate funcţională subliminală. Cand leziunea periferică activează aferenţele cu prag inalt ele recrutează componente subliminale din campurile receptive la un nivel la care aceste aferenţe devin supraprag. Fibrele nervoase de tip C caracterizate prin stimulare la fercvenţă inaltă şi depolarizare prelungită favorizează fenomenul de sensibilizare prelungită şi hiperalgezie secundară. Fibrele nervoase de tip Aδ caracterizate prin stimulare la frecvenţă joasă nu par să fie implicate in apariţia fenomenului de hiperalgezie. La nivelul nociceptorilor viscerali activarea se produce in primul rand prin spasmul musculaturii netede cauzat de o multitudine de factori: ischemie (cu acumulare de acid lactic), inflamaţie, stimuli mecanici (distensie, tracţiuni pe mezouri, etc.). Transmisia se face pe calea nervilor vegetativi (simpatici şi parasimpatici) la nivel medular. Durerea de la aceşti nociceptori este fără o localizare precisă, mai puţin clară in comparaţie cu durerea cutanată sau osteo-articulară. Nociceptorii sistemului osteo-muscular (musculatura scheletală, articulaţii, periost) sunt activaţi de stimuli mecanici, chimici, termici. Influxurile nervoase sunt mediate pe traiectul nervilor somatici, ceea ce contribuie la o percepere şi o localizare mai precisă a durerii, cu activarea unor reflexe de apărare cu valoare certă de supravieţuire (reflex de flexie, de retagere a unui membru de pe un obiect fierbinte, tăios, etc.). In lumina acestor fenomene complexe ale modulării periferice a nocicepţiei apar consecinţe clinice imdeiate. Acestea constau in incercarea de a trata durerea prin intervenţie chiar la nivel periferic. Astfel, introducerea in practică a noilor substanţe antiinflamatorii nesteroidiene dă posibilitatea folosirii acestora ca analgetice. Prin efectul inhibitor exercitat de aceste substanţe la nivelul ciclooxigenazelor 1 şi 2 se realizează reducerea semnificativă a sintezei de PG, consecinţa fiind diminuarea sau chiar blocarea fenomenelor inflamatorii ce insoţesc acţiunea agentului lezional. Administrarea locală, periferic, (intradremic, subcutanat) a anestezicelor locale contribuie la reducerea importantă a evoluţiei fenomenelor care induc hiperalgesia secundară. Destul de controversată este prezenţa receptorilor opioizi şi a celor α2- adrenergici la nivelul terminaţiilor nervoase periferice nemielinizate. Cu toate aceste semne de intrebare s-a observat totuşi că opioidele pot să determine un efect analgetic semnificativ prin administrare periferică in cazurile in care durerea este insoţită de fenomene inflamatorii. Exemplul semnificativ in acest sens este reprezentat de eficienţa administrării morfinei intraarticular, la nivelul genunchiului cu efecte remarcabile pentru analgezia postoperatorie in cazul intervenţiilor artroscopice. Se crede că efectul analgetic ar fi expresia unui mecanism indirect, prin modularea, respectiv diminuarea, proceselor proinflamatorii de la acest nivel. Receptorii adrenergici-α2 certifică prin prezenţa lor rolul inervaţiei simpatice periferice in modularea durerii. Datele studiilor prezente demonstrează acest fenomen mai ales in cazul durerii cronice. Modularea la nivel medular Corpul neuronal al terminaţiilor nervoase libere periferice care conduc influxul generat de stimulul lezional, neuronul de ordinul I, trimite prelungirile sale la nivelul cornului posterior al măduvei spinarii, in principal la nivelul neuronilor ascendenţi din substanţa gelatinoasă, neuronii de ordinul II. Prelungirile neuronilor de ordinul I care vor face sinapsă cu neuronii de ordinul II au la nivelul terminaţiilor presinaptice o serie de vezicule. La nivelul acestora sunt stocate o multitudine de substanţe care sunt eliberate odată cu activarea terminaţiilor nervoase periferice şi a neuronului de ordinul I sub acţiunea stimulului lezional. Aceste substanţe exercită acţiuni excitatorii sau inhibitorii asupra neuronilor de ordinul II. Sunt cunoscute sub numele de mediatori neurochimici ai sensibilizării centrale, medulare. Aceşti mediatori sunt reprezentaţi de substanţe de natură peptidică: substanţa P (SP), colecistochinina (CCK), angiotensina, galamina, peptidul inrudit genetic cu colecistochinina (CGRP), peptidul intestinal vasoactiv (VIP), cat şi aminoacizi, aşa numiţii aminoacizi excitatori, L-glutamat şi L-aspartat. Mediatorii de natură peptidică induc modificări in excitabilitatea membranelor neuronale prin interacţiunea lor cu receptorii membranari cuplaţi proteinei G. In urma acestei interacţiuni este activat un mesager secundar care iniţiază fosforilarea unor proteine intracelulare. Calea comună a acţiunii acestor substanţe la nivel celular, neuronal, este reprezentată de creşterea concentraţiei intracelulare a ionilor de calciu. Aminoacizii excitatori, glutamatul şi aspartatul, acţionează asupra unor receptori specifici de tipul N-metil-D-aspartat (NMDA). Activarea acestor receptori iniţiază o serie de procese intracelulare de fosforilare, cu apariţia a numeroase substanţe printre care şi prostaglandinele (PG) cu rol in fenomenele de creştere a sensibilităţii neuronale şi de recrutare neuronală. Activarea receptorilor NMDA stimulează şi activitatea sintetazei oxidului nitric (NOS) consecinţa fiind apariţia locală a oxidului nitric (NO). Atat PG cat şi NO favorizează alături de fenomenele de sensibilizare şi recrutare neuronală eliberarea suplimentară a aminoacizilor excitatori la nivelul neuronilor din cornul posterior medular. Fenomenele neurobiochimice descrise mai sus realizează in totalitatea lor procese de amplificare şi favorizare a transmisiei informaţiei nociceptive, procese cunoscute sub numele de facilitare.

16

16

Transmisia informaţiei nociceptive este insă supusă şi unor procese inhibitorii. Fenomenele de inhibiţie se pot realiza la nivel medular prin inhibiţie segmentară. In acest context activarea unor fibre nervoase mari aferente sistemelor senzoriale, altele decat cel dureros, favorizează diminuarea activării terminaţiilor nervoase libere şi a fibrelor aferente care conduc informaţia dureroasă spre măduvă. Un alt exemplu sugestiv inhibiţiei segmentare este reprezentat de competiţia care apare intre neuronii medulari in funcţie de intensitatea unui nou stimul dureros apărut in condiţiile in care un alt stimul dureros este deja prezent. Aceste două observaţii susţin o teorie mai veche a fenomenelor de procesare nociceptivă la nivel medular, aşa numita “teorie a porţii”. Ca neurotransmiţători ai inhibiţiei segmentare sunt recunocuţi 2 aminoacizi: glicina şi acidul gammahidroxibutiric (GABA). Aceşti aminoacizi işi exercită acţiunea la nivelul membranei neuronale prin intermediul unor receptori specifici determinand creşterea conductanţelor membranare pentru ionii de potasiu şi clor. Alături de fenomenele inhibitorii segmentare in transmisia informaţiei nociceptive un loc aparte il reprezintă fenomenele de inhibiţie supraspinală. La nivel spinal, la neuronii ascendenţi cat şi la neuronii intercalari din cornul posterior, ajung terminaţile nervoase ale unor tractusuri cunoscute sub numele de căile descendente inhibitorii. Fibrele nervoase care intră in componenţa acestor căi inhibitorii işi au originea, in principal, la nivelul unor neuroni din substanţa cenuşie periapeductală, la nivelul formaţiunii reticulate a trunchiului cerebral şi in nucleul mare al rafeului. Aceste căi işi exercită acţiunea asupra neuronilor amintiţi atat presinaptic cat şi postsinaptic prin intermediul unor neurotransmiţători specifici. După natura neurotransmiţătorilor suntrecunoscute, la ora actuală, 3 tipuri de căi (sisteme) inhibitorii descendente: Sistemul inhibitor descendent opioid – are ca neurotransmiţători la nivel spinal enkefalinele (metionin- şi leucin-enkefalina). Neuronii de origine ai acestui sistem descendent inhibitor se găsesc in principal la nivelul formaţiunii reticulate şi in nucleul mare al rafeului. Neurotransmiţătorii acţionează predominent presinaptic asupra unor receptori specifici, aşa numiţii receptori opioizi de tip µ, δ, κ. Activarea acestor receptori determină diminuarea intensităţii transmisiei informaţiei aferente nociceptive, şi prin aceasta, analgezie, fenomen blocat de un antagonist pur opioid, naloxonul. Prin acţiune presinaptică enkefalinele induc o stare de hiperpolarizare a membranelor neuronale, contribuind la reducerea/inhibarea eliberării substanţei P. Sistemul inhibitor descendent adrenergic – are ca neurotransmiţător noradrenalina. Neuronii de origine se găsesc predominant la nivelul formaţiunii reticulate şi a substanţei cenuşii periapeductale. Neurotransmiţătorul acţionează activand atat pre- cat şi postsinaptic receptori specifici α2−adrenergici. Existenţa acestui mecanism inhibitor explică acţiunea analgetică a unor substanţe de tip α2−agonist (clonidina), cat şi a unor substanţe antidepresante, care acţionează prin blocarea recaptării noradrenalinei şi adrenalinei la nivelul terminaţiilor sinaptice de la nivelul SNC.. Sistemul inhibitor descendent serotoninergic – neurotransmiţătorul este reprezentat de serotonină. Neuronii de origine se găsesc in special in nucleul mare al rafeului. Fibrele nervoase ajung pe calea funiculului dorsolateral medular la nivelul neuronilor de ordinul II din cornul posterior unde acţionează postsinaptic. Studii recente incep să semnaleze existenţa celui de al patrulea sistem inhibitor descendent care are ca neurotransmiţător somatostatina. Aceste sisteme descendente inhibitorii pot acţiona sinergic, sumandu-şi acţiunea. De asemenea există o serie de interdependenţe in sens activator, facilitator, sau inhibitor cu toţi ceilalţi neurotransmiţători ai nocicepţiei. IV.A. Reacţia generală a organismului faţă de durere Durerea acută este caracteristic asociată cu aşa-numitul comportament algic sau răspunsul de stress neuroendocrin şi metabolic. Acest răspuns este proporţional cu intensitatea stimulului dureros şi are repercursiuni asupra intregului organism, generand uneori numeroase fenomene patologice. Aceasta explică de ce tratamentul durerii acute indiferent de contextul in care apare, perioperator, posttraumatic sau in cadrul unor afecţiuni medicale acute, are nu numai o conotaţie umanitară, ci şi o justificare dată de efectele negative ale durerii acute asupra organismului. Efectele neuroendocrine In condiţiile durerii acute este bine cunoscută hipertonia sistemului nervos simpatic cu răsunet la nivelul tuturor sistemelor si organelor. Concomitent apare creşterea titrului catecolaminelor circulante. Această hipertonie simpatico-adrenergică are efecte negative cardiovasculare, respiratorii, gastrointestinale, etc. Creşterea tonusului simpatic şi a reflexelor mediate la nivel hipotalamic determină un răspuns neurohormonal a cărui caracteristică finală se traduce prin creşterea concentraţiei hormonilor catabolici (catecolamine, cortizol, glucagon) şi scăderea hormonilor anabolizanţi (insulina, testosteron). Ca urmare a acestui nou profil hormonal, expresie a prezenţei durerii acute, apar o serie de modificări metabolice: negativarea balanţei azotate şi reducerea masei organismului, in primul rand prin „topirea” masei musculaturii striate, intoleranţa la glucide cu hiperglicemie, creşterea lipolizei care are drept consecinţe reducerea ţesutului adipos, creşterea titrului acizilor graşi liberi. In condiţiile creşterii nivelului de angiotensină II, a aldosteronului şi hormonului antidiuretic sunt favorizate retenţia de sodiu şi apă cu expandarea secundară a spaţiului extracelular.

17

17

Eliberarea in exces de catecolamine favorizează sensibilizarea terminaţiilor nociceptive periferice contribuind la propagarea mai intensă a durerii şi prin aceasta instituindu-se un cerc vicios: durere→eliberare de catecolamine→durere. Efectele cardiovasculare Aceste efecte sunt iniţiate de hipertonia simpatico-adrenergică şi de intrarea in acţiune a sistemului renină—angiotensină—aldosteron—hormon antidiuretic. Este specifică in contextul durerii acute creşterea tensiunii arteriale, a frecvenţei cardiace şi a rezistenţei vasculare sistemice. In aceste condiţii consumul de oxigen la nivelul miocardului creşte semnificativ, ceea ce poate agrava sau declanşa ischemia miocardică, fenomen deosebit de sever la pacienţii cu risc crescut in contextul unui miocard afectat anterior. Efectele respiratorii Creşterea consumului global de oxigen al organismului şi creşterea producţiei de dioxid de carbon necesită o creştere concomitentă a minut volumului ventilator, ceea ce presupune o creştere a travaliului respirator, fenomen cu grave implicaţii mai ales la pacienţii cu patologie respiratorie cronică. Compromiterea suplimentară a funcţiei pulmonare este dată şi de reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii in condiţiile unor dureri intense secundare traumatismelor sau intervenţiilor chirurgicale, mai ales cele din regiunea toracală şi/sau abdominală superioară. Reducerea amplitudinii mişcărilor cutiei toracice favorizaează scăderea volumului curent şi a capacităţii reziduale funcţionale, factori care predispun la apariţia atelectaziilor, a şuntului intrapulmonar şi a hipoxemiei. Scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii şi a capacităţii vitale contribuie la afectarea tusei, la retenţia secreţiilor bronşice, cu riscul suprainfectării acestora. Indiferent de sediul durerii imobilizarea prelungită poate determina, per se, afectări similare ale funcţieie pulmonare. Efectele gastro-intestinalale şi urinare Hipertonia simpatico-adrenergică determină la nivelul tractusului gastro-intestinal şi urinar creşterea tonusului regiunilor sfincteriene şi reducerea mişcărilor propulsive, peristaltice. Aceasta favorizează apariţia ileusului dinamic şi a retenţiei urinare. Distensia abdominală produsă de ileus contribuie şi ea la diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii, reducerea volumelor şi a capacităţii pulmonare, cu posibila apariţie a disfuncţiei pulmonare, mai ales la pacienţii cu patologie toraco-pulmonară preexistentă. Ileusul se insoţeşte de fenomene dezagreabile: greaţă, vărsături, constipaţie. In condiţiile diminuării peristaticii la nivel gastro-intestinal poate să apară o eventuală hipersecreţie gastrică cu riscul apariţiei ulceraţiilor de stress. Efectele asupra echilibrului fluido-coagulant In condiţiile stressului generat de durerea acută s-a observat creşterea adezivităţii trombocitelor, diminuarea procesului de fibrinoliză şi inducerea unui status de hipercoagualibitate. Asocierea acestor fenomene cu efectele microcirculatorii ale catecolaminelor şi cu efectele imobilizării indelungate favorizează apariţia trombozelor venoase profunde şi a consecinţelor deosebit de severe ale acestora, accidentele trombo-embolice. Efectele asupra imunităţii Răspunsul general al organismului faţă de durerea acută suprimă capacitatea de apărare a organismului atat pe calea nespecifică, cat şi pe calea specifică., sub ambele aspecte: humoral şi celular. In aceste condiţii s-a observat apariţia leucocitozei cu limfopenie şi depresia sistemului reticuloendotelial ceea ce poate predispune la apariţia infecţiilor. Funcţionalitatea limfocitelor este afectată, fapt relevat de creşterea activităţii limfocitelor „ucigaşe” naturale şi de modificarea raportului dintre limfocitele T-helper 1 şi 2 in favoarea primelor care au capacitatea de a secreta citokinele proinflamatorii. In plus s-a demonstrat reducerea netă a fenomemelor de apărare de tipul hipersensibilizării intarziate. Mulţi dintre mediatorii hormonali ai răspunsului faţă de durerea acută sunt şi puternic imunosupresori (cortizolul, adrenalina). Date recente demonstrează faptul că in prezenţa durerii acute apare un dezechilibru intre factorii pro- şi antiinflamatori, in favoarea primilor, obiectivat prin creşterea titrului unor citokinelor proinflamatoare (IL-6, IL-1, TNF-α, INF-γ). In totalitate se poate vorbi de fenomenul de imunodepresie generat de prezenţa durerii acute. Efectele psihice Răsunetul psihic al durerii acute este reprezentat de stările de anxietate. La aceasta se adaugă şi perturbarea ritmului normal circadian veghe-somn. IV.B. Atitudinea faţă de pacienţii cu durere acută este in primul rand terapeutică, spre deosebire de pacienţii cu durere cronică la care se impun investigaţii suplimentare inainte de inceperea tratamentului analgetic. Modalităţile de evaluare a durerii acute sunt in primul rand calitative şi mai puţin cantitative, datorită componentei subiective a durerii şi a importantelor influenţe psiho-emoţionale, educaţional-culturale, etc., care işi pun amprenta asupra unora dintre caracteristicile acesteia. Pentru aprecierea intensităţii durerii acute in general şi a celei postoperatorii in special cel mai frecvent este utilizată evaluarea pe scala vizuală analogă (SVA).

18

18

In scop experimental, mai ales in etapa finală a studiilor clinice de evaluare a eficienţei unor noi substanţe analgetice, este folosit chestionarului McGill. SVA foloseşte o riglă gradată de la 0 la 100 mm pentru aprecierea crescătoare a intensităţii durerii. Pacientului i se cere să indice intensitatea durerii pe care o percepe intr-un punct corespunzător de pe scală a cărei valoare nu o vede insă. Este foarte important ca aprecierea intensitiţii durerii să se facă atat in repaos, durerea statică, cat şi in condiţii de mobilizare (fizioterapie, tuse, schimbarea poziţiei in pat etc.), durerea dinamică. Aceasta este justificată de faptul că o terapie analgetică eficientă este cea care reuşeşte să diminueze sau chiar să cupeze durerea nu numai in repaos dar, mai ales, şi la mobilizare. La ora actuală intensitatea maximă acceptată atat pentru durerea statică cat şi pentru cea dinamică este de 30 mm pe SVA. In funcţie de intensitatea durerii apreciată pe SVA sunt descrise patru grade ale durerii: gradul I- durere uşoară (maxim 30 mm); gradul II- durere uşoară-medie (30-50 mm); gradul III- durere de intensitate medie (50-70 mm) şi gradul IV- durere severă (70-100 mm). Aceasta este aşa numita scară a durerii elaborată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii pentru aprecierea durerii cronice neoplazice, dar care este perfect utilizabilă şi la pacienţii cu durere acută. La pacienţii greu cooperanţi, la varstnici şi la copii aprecierea intensităţii durerii acute se face pe baza observaţiei indirecte: mimică, geamăt, poziţie, etc. Parametrii cardio-circulatori (frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială) şi respiratori (frecvenţa, amplitudinea mişcărilor respiratorii) deşi modificaţi in prezenţa durerii acute, nu sunt patognomonici pentru aceasta. Aceşti parametrii sunt insă obligator de monitorizat deoarece pot reflecta apariţia efectelor nedorite, secundare, ale unora dintre substanţele utilizate in scop analgetic. V. Principii de terapie a durerii acute la pacientul chirurgical Diferite modalităţi terapeutice urmăresc diminuarea intensităţii proceselor nociceptive şi, prin aceasta, diminuarea intensităţii percepţiei dureroase. Nocicepţia poate fi interferată la diferite nivele ale căii de transmitere a inputului informaţional dureros, de la periferie pană la nivelul sistemului nervos central. Tehnicile utilizate contribuie nu doar la reducerea intensităţii durerii, ci şi la diminuarea amploarei comportamentului algic şi, prin aceasta, la diminuarea efectelor negative asupra intregului organism. Aprofundarea cunoştiinţelor de neurofiziologie, neurobiochimie şi de farmacologie a durerii au permis, in ultimii ani, o dezvoltare deosebită a terapiei durerii. Astfel, recunoaşterea importanţei terapiei corecte a durerii acute şi cronice s-a materializat prin infiinţarea unor centre specializate: serviciile pentru terapia durerii acute (in cazul pacienţilor chirurgicali – serviciul de terapie a durerii postoperatorii) şi serviciile pentru terapia durerii cronice. Toate aceste servicii asigură terapia analgetică atat pentru pacienţii spitalizaţi cat şi pentru cei ambulatori. Studiile iniţiate de autori danezi sub conducerea profesorului Kehlet au contribuit in ultimii ani la dezvoltarea conceptului de „răspuns sistemic faţă de stressul chirurgical” (1989) şi la introducerea terapiei analgetice multimodale sau balansate (1993). Acest tip de terapie utilizează asocieri de substanţe analgetice din clase diferite care acţionează sinergic şi işi potenţează reciproc efectele. Fundamentarea teoretică şi experimentală a acestui tip de terapie se bazează pe raţionamentul conform căruia terapia analgetică este mult mai eficientă in condiţiile in care se acţionează simultan asupra mai multor etape ale procesului nociceptiv. Avantajul rezidă nu doar intr-o eficienţă terapeutică netă, dar şi in reducerea incidenţei efectelor secundare ale diferitelor substanţe analgetice, in condiţiile in care dozele administrate pentru fiecare analgetic sunt mai reduse decat in cazul monoterapiei. Cele mai utilizate clase de substanţe analgetice recomandate in schemele de terapie multimodală sunt: paracetamolul şi antiinflamatoarele nesteroidiene, opioidele, anestezicele locale, agoniştii α2-adrenergici, etc. Asocierea diferitelor substanţe analgetice se face totdeauna in funcţie de intensitatea durerii. O dezvoltare deosebită cunosc in ultimii ani tehnicile de analgezie loco-regionale a căror eficienţă este mult superioară metodelor clasice de terapie. In cadrul acestora analgezia peridurală realizată prin asocierea unui anestezic local cu un opioid, eventual şi cu un agonist α2 adrenergic, pare a fi una dintre cele mai eficiente metode de terapie a durerii acute. Pentru ca terapia durerii acute să fie eficientă se recomandă respectarea a catorva principii fundamentale, şi anume: - terapia este individualizată in funcţie de particularităţile durerii şi ale pacientului; - chiar dacă este tranzitorie durerea acută trebuie tratată pentru a diminua consecinţele nedorite asupra organismului şi a evita eventuala cronicizare a acesteia; - asocierile de substanţe analgetice sunt de preferat monoterapiei: eficienţa analgeziei este crescută prin efectele de potenţare şi sinergism, dozele de analgetice sunt mai reduse faţă de monoterapie iar efectele secundare sunt mult diminuate sau chiar evitate.

19

19

CAPITOL 3 – Resuscitarea cardio-respiratorie Mǎsuri terapeutice bazale de asigurare a funcţiilor vitale sau “ABC- ul” supravieţuirii Introducere Pentru a se putea asigura o intervenţie medicală cat mai promptă, in cazul unui pacient găsit in stare de inconştienţă, trebuiesc respectate urmǎtoarele verigi: acces rapid- resuscitare cardio- respiratorie precoce- defibrilare rapidă- măsuri terapeutice rapide- aşa zisul “ lanţ al supravieţuirii”, elementul timp fiind unul din factorii cei mai importanţi ce influentează prognosticul, in aceste situaţii. Primele trei verigi se reunesc şi formeazǎ “ ABC- ul supravieţuirii” sau după termenul anglo- saxon: BLS- ul (Basic Life Support). BLS- ul include:

1. ventilaţie artificială la cei in stop respirator 2. masaj cardiac extern (MCE) şi ventilaţie artificială la cei in stop cardio- respirator 3. defibrilare la cei cu fibrilaţie sau tahicardie ventriculară, folosind un defibrilator extern automat (DEA) 4. recunoaşterea promptă şi abordarea in consecinţă a infarctului miocardic acut (IMA) şi a accidentului vascular

cerebral (AVC), pentru a preveni stopul cardiac sau respirator 5. recunoaşterea şi indepărtarea corpilor străini obstructivi din căile aeriene

Aceste măsuri se adresează urmǎtoarelor entităţi patologice: • stopul respirator şi/ sau cardiac • sindromul coronarian acut (SCA) • accidentul vascular cerebral (AVC)

• obstrucţia de căi aeriene prin corpi străini (OCACS)

Secvenţa ABCD (formula memotehnicǎ) Secvenţa BLS: Evaluarea rapida a pacientului, alertarea ambulanţei, ABC-ul sau resuscitarea cardio-respiratorie şi eventual D (defibrilarea) folosind DEA

A (airways) = căile aeriene B (breathing) = respiraţia C ( circulation) = circulaţia D (defibrillation) = defibrilarea

Acestǎ secvenţǎ se aplică pentru pacienţi > 8 ani care nu răspund la stimuli; pentru copii sub 8 ani sau pentru sugari există anumite particularitaţi care vor fi menţionate in text. Pentru o evaluare corectă a pacientului neresponsiv, acesta trebuie poziţionat astfel: cu faţa in sus, pe o suprafaţă plană şi dură, pe cat posibil. Dacă pacientul este găsit cu faţa in jos, trebuie intors in bloc, astfel incat capul şi umerii să fie in permanenţă in acelaşi plan cu trunchiul, evitandu-se poziţiile torsionate. Asigurarea cǎilor aeriene (A)

• se evaluează şi se fac manevre de deschidere a căilor aeriene • cea mai frecventa cauză de obstrucţie la pacientul inconştient: baza limbii şi epiglota obstrucţionează faringele • se indepărtează corpii străini vizibili din cavitatea bucală; fragmentele solide se extrag cu o mană in timp ce cu

cealaltă mană se ţin limba şi mandibula • dacă se exclude traumatismul de cap sau gat se practică manevra: “capul pe spate- bărbia ridicată” (head tilt- chin

lift), mobilizandu- se astfel şi baza limbii; astfel podul palmei se plasează pe fruntea pacientului, impingand capul spre posterior, iar cu indexul şi arătătorul de la cealalta mană se ridică bărbia; se deschide gura pacientului dacă este nevoie de respiraţie artificială

• dacă se suspectează traumatism al gatului, se evita extensia gatului şi se incearcă deschiderea căilor aeriene prin ridicarea, cu ambele maini a mandibulei, sustinand simultan şi capul astfel incat acesta să nu se mişte intr- o parte sau alta; mainile se poziţionează pe unghiul mandibulei, de o parte şi de alta, cu coatele sprijinite pe suprafaţa pe care este intins pacientul şi se ridica mandibula; cu degetele mari se deschide gura, iar dacă se impune respiraţie gură- la- gură se inchid nările pacientului prin aplicarea propriului obraz pe nasul acestuia

• după ce am asigurat deschiderea căilor aeriene se trece la următoarea etapă: Asigurarea funcţiei respiratorii (B)

• se evaluează rapid respiraţia prin: (evaluarea trebuie făcută in maximum 10 secunde) o urmărirea mişcărilor toracelui o ascultarea zgomotului produs de aer in expir o simţirea fluxului de aer

20

20

• dacă pacientul respiră spontan se aşează in poziţia de “recuperare”, in decubit lateral, pentru a evita aspiraţia in timpul transportului, dacă acesta eventual varsă

• dacă pacientul nu respiră spontan- se asigură ventilaţie artificială prin una din următoarele metode: o respiraţie”gură la gură”, pensand nasul cu o mană şi cu cealaltă ridicand bărbia o respiraţie ”gură la nas” (trismus, leziuni importante ale gurii) o respiraţie ”gură la stomă”, dacă pacientul are stomă traheală o respiraţie ”gură la mască”, dacă este disponibilă o mască de ventilaţie cu valvă unidirecţională o ventilaţie pe mască, cu balon Ruben, cu posibilitatea administrării suplimentare de oxigen

Poziţia pacientului in timpul acestor manevre: decubit dorsal, cu căile aeriene deschise (prin manevrele menţionate mai sus) Reguli de ventilaţie artificială:

• cu fiecare respiraţie trebuiesc “ umflaţi” adecvat ambii plămani- toracele să se ridice • respiraţiile trebuie să fie lente, cu durata in jur de 2 secunde, cu o frecvenţă de 10- 12/ minut: o respiraţie la

fiecare 5 secunde • există risc de umflare a stomacului şi regurgitare- sd. de aspiraţie • pentru a preveni inflaţia stomacului şi a reduce riscul de regurgitare, se poate aplica presiune pe cartilajul cricoid,

astfel traheea va fi impinsă posterior, iar esofagul va fi comprimat de vertebrele cervicale- manevra Sellick; această manevră se foloseşte doar la pacienţii inconştienţi

Asigurarea funcţiei circulatorii (C) • se evaluează semnele de circulaţie, simultan cu evaluarea respiraţiei • semnele de circulaţie: puls arterial, tuse, mişcǎri spontane • se palpează pulsul, de preferat la artera carotidă, eventual la artera femurală; pentru a identifica pulsul la artera

carotidă, trebuie identificată iniţial poziţia traheei: se plasează o mană pe fruntea pacientului, iar cu degetele de la cealaltă mană se localizează traheea, in partea anterioară a gatului, apoi degetele se deplasează uşor spre lateral, in depresiunea formată intre trahee şi muşchiul sternocleidomastoidian, unde trebuie să se simtă pulsaţiile a. carotide

• la sugari se palpează pulsul la artera brahială, cu douǎ- trei degete (pe faţa internă a braţului, intre umăr şi cot; la copilul< 8ani se palpeazǎ pulsul fie la artera carotidǎ, fie la cea brahialǎ

• dacă pulsul este absent, pacientul nu are mişcǎri spontane, nu tuşeşte- există risc de stop cardiac şi se incepe masajul cardiac extern (MCE); MCE constă in aplicaţii ritmice de presiune in jumătatea inferioară a sternului

• dacă avem la dispoziţie un DEA acesta se ataşează deasemenea pe torace in absenţa pulsului Reguli de MCE:

• pacientul in decubit dorsal, intins pe o suprafaţă dură, cu capul la acelaşi nivel cu toracele • frecvenţa compresiilor toracice- in jur de 100/ minut • la un pacient cu stop cardio-respirator ventilaţia artificială trebuie combinată cu masajul cardiac extern • raportul compresii toracice: ventilaţii artificiale = 15: 2 • pentru a identifică locul cel mai potrivit de aplicare al compresiilor toracice: se identifică marginea inferioară a

cutiei toracice, pe partea cea mai aproape de persoana care face interventia, se urmăreşte cu două degete conturul acesteia pană in partea mediana a toracelui, identificandu- se astfel partea inferioară a sternului; se plasează podul palmei pe jumătatea inferioară a sternului şi cealaltă palmă deasupra, astfel incat mainile să fie in paralel, iar axa lungă a mainii să fie in paralel cu axa lungă a sternului; astfel se minimalizează riscul de fracturi costale

• degetele de la maini pot fi intinse sau intrepătrunse, dar nu trebuie să vină in contact cu toracele pacientului • o alternativă ar fi aplicarea podului unei palme pe toracele pacientului, iar cu cealaltă palmă să fie apucată

incheietura mainii, compresiile sternale făcandu- se simultan cu ambele maini • coatele trebuiesc menţinute drepte, nu indoite in timpul manevrei, iar umerii să fie la nivelul mainilor, astfel incat

intreaga forţă a compresiilor să se transfere asupra toracelui pacientului • depresia sternală obţinută trebuie să fie de 4- 5 cm

Particularităţi la copii: • la sugari (copii sub un an)- se face respiraţie “gură- la- nas şi gură” • distensia gastrică apare mai uşor, de aceea aerul trebuie administrat mai lent şi se aplică presiune pe cricoid • dacă apare distensie gastrică, se impune decompresia stomacului cu sondă oro- sau nazogastrică • compresiile toracice se aplică in jumătatea inferioară a sternului, depresand toracele cu 1/2 - 1/ 3 din diametrul său

antero- posterior • compresiile se aplică cu două degete la sugari şi cu podul unei singure palme la copii peste un an

21

21

Defibrilarea folosind DEA (D) DEA este un aparat computerizat, sofisticat, dar uşor de folosit, care incorporează un sistem de analiză a ritmului cardiac şi un sistem de alarmă, care informează operatorul cand este oportun să administreze şocul electric; administrarea propriu- zisă a şocului se face apăsand pe un buton special inscripţionat Raţionament de utilizare in BLS a DEA:

o Ritmul cardiac iniţial cel mai frecvent in stop este fibrilaţia ventriculară o Cel mai eficient tratament al fibrilaţiei ventriculare este defibrilarea electrică o Probabilitatea de convertire a fibrilaţiei ventriculare scade foarte rapid in timp o Fibrilaţia ventriculară se converteşte rapid la asistolă, in cateva minute o Rata de supravieţuire la pacienţii cu fibrilaţie ventriculară scade cu 7- 10% cu fiecare minut scurs pană la

defibrilare o După 12 minute de la colaps rata de supravieţuire este doar de 2- 5% o Dacă defibrilarea se face in 6- 10 minute de la stop, există şanse bune de recuperare, cu funcţie

neurologică intactă, mai ales dacă s-a aplicat şi protocolul resuscitare cardio- respiratorie o Dacă pacientul nu are puls perceptibil se ataşează electrozii DEA, se face analiza ritmului cardiac- de

catre dispozitiv (in 5- 15 secunde) şi eventual se iniţiază şocul, dacă apare o astfel de indicaţie pe ecranul dispozitivului; poziţionarea electrozilor: un electrod in partea dreaptǎ a sternului, sub claviculǎ şi al doilea in partea stanga a sternului, in spaţiul V intercostal, pe linia axilarǎ anterioarǎ

Situaţii particulare Asigurarea funcţiilor vitale la pacientul cu sindrom coronarian acut (SCA) Asigurarea funcţiilor vitale la pacientul cu sindrom coronarian acut (SCA), in perioada prespital: angină instabilă, infarct miocardiac acut nonQ, IMA cu unda Q

• 50% din pacienţii cu SCA mor inainte să ajungă la spital, iar incă 25% mor in primul an de la episodul acut • diagnosticul precoce şi intervenţia terapeutică rapidă, ceea ce presupune accesul rapid, in primele ore de la

debutul simptomelor, intr- o unitate spitalicească specializată, duce la scăderea mortalităţii şi morbidităţii Atitudine :

1. recunoaşterea semnelor şi simptomelor sugestive de SCA 2. victima trebuie aşezată pe un scaun sau culcată 3. dacă disconfortul persistă peste 5 minute- se anunţă serviciile de ambulanţă; intre timp, dacă victima nu mai

răspunde la stimuli trebuiesc luate in consideraţie- ventilaţia artificială, masajul cardiac extern, eventual defibrilarea, dacă exista acces la un DEA, conform algoritmului de mai jos.

Personalul medical de urgenţă continuă manevrele menţionate şi asigură oxigenoterapie, monitorizarea ritmului cardiac, administrează nitroglicerină, aspirină şi morfină:

• Nitroglicerina: se administrează un comprimat sublingual dacă TAS> 90 mmHG; la nevoie se repetă administrarea, pană la 3 comprimate, la interval de 3- 5 minute, sub supravegherea strictă a TA

• Aspirina 160 sau 325 mg (in drum spre spital) • Se poate administra morfină (dacă personalul medical de urgenţă este autorizat)

Formula memotehnica: MONA (morfină, oxigen, NTG, aspirină) • se comunicǎ la centru ECG in 12 derivaţii şi eventual se incepe terapia trombolitică

Asigurarea funcţiilor vitale la pacienţii cu accident vascular cerebral (AVC) Asigurarea funcţiilor vitale la pacienţii cu accident vascular cerebral (AVC), in perioada prespital:

• diagnosticul precoce şi intervenţia terapeutică rapidă, ceea ce presupune accesul rapid, in primele ore de la debutul simptomelor, intr- o unitate spitalicească specializată, duce la scăderea mortalitaţii şi morbidităţii.

• simptomatologia AVC poate fi discretă: uşoară asimetrie facială, dificultǎţi de vorbire, mergand pană la alterarea stării de conştienţă: confuzie, stupor, pană la comă, slăbiciune brusc instalată a membrelor sau a unei jumătaţi de corp, vorbire incomprehensibilă, ameţeli, pierderea echilibrului pană la cădere, pierderea vederii, parţială sau totală, caracteristic in special la un ochi etc.

• odată recunoscută simptomatologia pacientul trebuie să ajungă in primele ore la un centru spitalicesc specializat, pentru a putea beneficia de tratament

• management-ul adecvat al pacienţilor cu AVC presupune urmărirea celor 7 D- uri: o D1- detection; D2- dispatch; D3- delivery Identificarea pacientului- anunţarea rapidă a echipei de salvare- transportul rapid la spital→ revin membrilor comunitaţii sau familiei, astfel incat pacientul să aibă acces cat mai rapid la ingrijire medicală

22

22

adecvată. Fereastra terapeutică in cazul AVC este mai redusă (3 ore) in comparaţie cu SCA, dacǎ se impune terapie tromboliticǎ o D4- door; D5- data; D6- decision; D7- drug Examinare clinică rapidă, “la uşa spitalului”, obţinerea rapidă a datelor imagistice (examen computer- tomograf), identificarea rapidă a pacienţilor ce pot beneficia de terapie fibrinolitică şi instituirea acesteia - revin personalului medical din spital. Există mai multe scale de evaluare ce sunt folosite in perioada prespital pentru o evaluare neurologică rapidă

Pentru evaluare se poate folosi Glasgow Coma Scale (GCS), care evaluează răspunsul ocular, motor şi verbal la stimuli auditivi sau dureroşi. Este o scală simplă, reproductibilă, utilă şi la pacienţii cu AVC şi bine cunoscută, mult folosită in practică. Dacă s-a stabilit suspiciunea de AVC pacientul trebuie transportat cat mai rapid spre o unitate spitalicească specializată, cu notificarea prealabilă a acesteia; spitalul trebuie anunţat că soseşte un pacient cu suspiciune de AVC; se menţionează in plus timpul scurs de la instalarea simptomelor, scorurile inregistrate, folosind scalele mentionate; dacă pe parcurs starea pacientului se agravează trebuiesc luate in consideraţie măsurile de resuscitare, conform algoritmului de mai jos Glasgow Coma Scale (GCS) Punctaj maxim 15, minim 3 Interpretare:

• 15 pct: normal • 13-14 pct: alterare neurologică uşoară

• 11-12 pct: alterare neurologică moderată • < 11: alterare neurologică severă

Răspuns ocular (O) Răspuns motor (M) Răspuns verbal (V) 4 deschide ochii spontan 6 execută comenzi 5 vorbeşte normal 3 deschide ochii la stimul verbal 5 localizează corect stimulul 4 confuz 2 deschide ochii la stimul dureros 4 retrage membrul la durere 3 cuvinte inadecvate 1 nu deschide ochii 3 flexie anormală 2 zgomote neinteligibile 2 extensie anormală 1 fără răspuns verbal 1 fără răspuns motor

Obstrucţia căilor aeriene prin corp străin (OCACS) • obstrucţia completă a căilor aeriene este o urgenţă care poate duce la deces in cateva minute • cauza cea mai frecventă: caderea bazei de limbǎ, la persoanele inconştiente sau in cursul stopului cardio-

respirator • obstrucţia poate fi: intrinsecă sau extrinsecă, prin corp străin • stopul cardiac prin OCACS- cauză rară de deces: 1.2 cazuri/ 100.000 locuitori • la adult apare in special in timpul mesei • OCACS poate fi completă sau parţială

Tehnica – Manevra Heimlich • se aplică o presiune abdominală subdiafragmatică, cu ajutorul ambelor maini; pacientul stă in picioare sau pe

scaun, iar cel care aplică manevra in spatele său şi işi aplică pumnul pe abdomenul victimei, pe mijloc, sub nivelul apendicelui xifoid; cu cealaltă mană işi prinde pumnul pe care il impinge cu putere in abdomen, cu o mişcare rapidă spre interior şi in sus

• se practică la pacienţi responsivi, adulţi sau copii in varsta de peste un an • se poate practica şi la pacienţi nonresponsivi, poziţionaţi in decubit dorsal • presiunea abdominală duce la ridicarea diafragmului şi la impingerea aerului cu presiune din plămani- un fel de

tuse artificială, putand antrena şi corpul străin • manevra se poate repeta pană cand corpul străin este eliminat; dacă dupǎ 5 tentative manevra nu reuşeşte, de

regulǎ se abandonează • dacă in timpul tentativelor pacientul devine comatos se alertează echipa de salvare • la pacienţii obezi sau la gravide presiunea se aplicǎ la nivelul toracelui, cu victima in picioare sau in decubit

dorsal • complicaţii posibile: leziuni ale organelor interne, rupturi sau laceraţii, regurgitare

Atitudine la pacienţii comatoşi: 1. se alarmează echipa de salvare, se poziţionează victima in decubit dorsal

23

23

2. se prinde cu o mană limba şi mandibula, iar cu cealaltă este explorată cavitatea bucală, indepărtandu- se eventualii corpi străini

3. se aplică manevre de deschidere a căilor aeriene: capul pe spate- bărbia ridicată sau ridicarea mandibulei cu menţinerea capului pe poziţie; dacă pacientul nu respiră- ventilaţie artificială

4. dacă nu se poate asigura o ventilaţie eficientă se ridică suspiciunea de obstrucţie prin corp străin- se aplică manevra Heimlich- varianta cu pacientul in decubit dorsal (persoana care aplica manevra se aşează in genunchi, pe copsele victimei şi işi aplică pumnul pe abdomenul acesteia, sub nivelul apendicelui xifoid, iar cea de-a doua mană se aşează deasupra şi impinge puternic, cu o mişcare rapidă spre posterior şi superior); manevra se poate repeta de 5 ori

5. se repetă paşii 2-4 pană cand obstrucţia este indepărtată sau pană cand sunt disponibile metode mai avansate de indepărtare a obstacolului (pensa Megill, pensa Kelly, cricotirotomie)

6. dacă se reuşeşte indepărtarea corpului străin, se evaluează eficienţa respiraţiei şi a circulaţiei, aplicand dacă este cazul protocolul de BLS

Măsurile terapeutice avansate de resuscitare Advanced life support (ALS)

Consideraţii generale In Europa, mortalitatea la pacienţii cu varsta sub 75 de ani este datorată in proporţie de aproximativ 40% de bolile cardiovasculare. O treime din pacienţii la care debutează un infarct miocardic acut (IMA), decedează inainte de a ajunge la spital; majoritatea deceselor apare in prima oră de la debutul simptomelor, ritmul cardiac fiind fie fibrilaţia ventriculară (FV), fie tahicardia ventriculară (TV) fără puls. Singurul tratament efectiv in aceste situaţii este defibrilarea electrică, ştiindu-se faptul că pentru fiecare minut de intarziere şansele de succes ale resuscitării scad cu 7-10%. Atunci cand pacientul cu infarct miocardic acut ajunge la spital, riscul apariţiei FV in cursul spitalizării este de aproximativ 5%. Stopul cardiac la pacientul spitalizat este mai frecvent datorat asistolei sau disociaţiei electromecanice (DEM). Intervenţia terapeutică dupa stopul cardiac ce contribuie la un prognostic favorabil poate fi privită conceptual ca “un lanţ al supravieţuirii” deja amintit anterior Măsuri terapeutice avansate de resuscitare Măsurile terapeutice avansate de resuscitare se instituie indiferent de etiologia stopului cardiac a) Monitorizarea ritmului cardiac - defibrilarea

Supravieţuirea precum şi succesul defibrilării la un pacient aflat in stop cardiac şi fibrilaţie ventriculară depinde d rapiditatea cu care se administrează primul şoc electric. De aceea, defibrilarea cat mai precoce reprezintă o măsură terapeutică c duce la creşterea supravieţuirii pacienţiilor aflaţi in stop cardiac prin FV.

Trebuie aleasă o energie adecvată care să producă o depolarizare miocardică globală simultană, permitand astfel celulelo pacemaker să-şi reia activitatea normală. Dacă se folosesc energii prea mari se produce injuria celulelor miocardice. Secvenţ administrării rapide a şocurilor electrice de către un defibrilator monofazic in cazul FV sau a TV fără puls este: 200 J, 200J, 360 Recent, au fost introduse in practica clinică defibrilatoarele bifazice care scad pragul defibrilării şi respectiv energia necesară une defibrilări reuşite.

Padelele defibrilatorului se pun astfel: una pe partea dreaptă a sternului, sub claviculă, cealaltă pe stanga, la nivelul spaţiului 5 intercostal, pe linia axilară medie. In cazul conversiei electrice a tahicardiilor atriale şi ventriclare, trebuie administrat şoc electric sincron cu unda R de pe ECG, minimizandu-se asfel riscul inducerii fibrilaţiei ventriculare. La pacientul conştient, conversia electrica se face sub anestezie sau sedare.

b) Asigurarea căilor respiratorii - ventilaţia Pacienţii ce necesită resuscitare au adesea obstrucţie de căi aeriene prin pierderea conştienţei, dar, uneori, aceasta obstrucţie poate fi cauza primară a stopului cardiorespirator. De aceea evaluarea rapida, controlul căii aeriene şi asigurarea ventilaţiei sunt manevre esenţiale in resuscitare. Acest lucru va duce şi la limitarea apariţiei leziunilor cerebrale secundare sau a altor organe. Fără o oxigenare adecvată, şansele de repornire cardiacă sunt minime.

Execută intubaţia traheala. Acesta reprezintă măsura terapeutică optimă, atunci cand este făcută de un personal medica experimentat. De asemenea, pot fi aspirate pe sonda traheală diverse secreţii/materiale străine ajunse in arborele bronşic distal. I plus, pe sonda traheală pot fi administrate diverse medicamente (in lipsa unui abord venos).

Alternativa intubaţiei traheale o reprezintă masca laringiană sau Combitubul atunci cand personalul medical care face resuscitarea nu are experienţă in intubaţia orotraheală, dar este familiarizată cu utilizarea măştii laringiene sau a Combitubului. Evaluarea poziţionării corectă a oricărei sonde trebuie efectuată periodic.

24

24

Ventilează pacientul cu 100% O2 cu ajutorul unui balon de ventilat cu rezervor sau cu un ventilator mecanic automat. Volumul curent (tidal) in cazul ventilaţiei pe mască cu balon trebuie să fie de 700-1000 ml administrat in 2 sec. dacă se face ventilaţie cu aer atmosferic (suficient cat toracele să se destindă in mod vizibil). Atunci cand se suplimentează cu oxigen, volumul poate fi redus la 400-600 ml administrat in 1-2 sec. (suficient cat toracele să se destindă in mod vizibil). In cazul lipsei protecţiei căii aeriene (de exemplu ventilaţia pe mască), se recomandă folosirea de volume curente mici cu suplimentarea de O2 care să reducă riscul distensiei gastrice şi a regurgitării cu aspiraţie pulmonară. Pană la asigurarea caii aeriene, ventilaţia trebuie să se facă in mod sincron cu MCE (o pauză in MCE pentru ventilarea pacientului).După asigurarea căii aeriene, MCE trebuie continuat neintrerupt cu o rată de 100/min (oprire doar in cazul defibrilării şi a verificarii pulsului), iar ventilaţia cu o rată de 12/min.

Tehnica intubaţiei orotraheale : • preoxigenare – ventilaţie pe mască cu concentraţie mare de O2, minim 15 sec. • poziţionare corectă – se urmareşte pozitionarea in acelaşi ax a laringelui, glotei şi cavitaţii orale (se pune o pernă

mică sub occiput şi se face extensia capului). Dacă se suspicionează o leziune cervicală capul se menţine in poziţia neutră.

• se introduce laringoscopul (ţinut in mana stanga) prin colţul din dreapta al gurii pana la nivelul şanţului gloso-epiglotic, trăgandu-se spre partea stangă pentru a putea astfel vizualiza glota. Eventual, este necesară aspiraţia secreţiilor pentru o mai bună vizualizare.

• trebuie identificate principalele repere anatomice ale glotei şi ale laringelui (corzile vocale, comisura posterioară +/- anterioară)

• introducerea sondei de intubaţie, numai dupa o bună vizualizare a laringelui. Balonaşul sondei trebuie să ajungă sub nivelul corzilor vocale, de obicei la 21 cm. la femeie si 23 cm. la bărbat şi umflarea cu aer a balonaşului sondei

• verificarea pozitionării corecte a sondei (auscultator si destinderea toracelui) – murmurul vezicular trebuie sa se ausculte egal, in ambele axile. Exista şi un aparat ce măsoara concentraţia de CO2 la sfarşitul expirului (ETCO2).

• fixarea sondei cu faşă sau leucoplast la nivelul gurii • montarea unei pipe Guedel in cavitatea bucală pentru a preveni muşcarea sondei de către pacient, atunci cand

acesta se trezeşte. Există situaţii cand pacientul nu se poate ventila pe mască sau nu se poate face intubaţia orotraheală (leziuni traumatice faciale extinse, obstrucţie prin edem sau corp străin). In aceste situaţii trebuie realizată chirurgical o cale aeriană sub nivelul obstrucţiei. Astfel se face o cricotiroidotomie pe ac sau chirurgical. Trahestomia chirurgicală in acestă situaţie de urgenţa este contraindicată deoarece necesită abilitaţi chirurgicale importante, necesita timp pentru a o executa şi, de obicei, se insoţeşte de sangerare importantă locală. Ea se poate efectua optim doar in sala de operaţie.

c) Stabilirea unui acces venos Montarea unei linii venoase periferice este calea cea mai sigură, uşor de efectuat şi rapidă. Administrarea de medicamente pe venă periferică necesită administrarea suplimentară a 10-20 ml ser fiziologic. Cateterizarea unei vene centrale reprezintă abordul venos optim ce asigură o administrare rapidă a medicamentelor in circulaţia centrală.Acestă tehnică necesită o pregătire specială şi poate induce complicaţii, uneori chiar ameninţătoare de viaţă..

Atunci cand nu se poate obţine nici un acces venos, medicamentele de tipul adrenalinei, atropinei, lidocaina (liposolubile se pot administra pe sonda traheală. In acestă situaţie este necesară utilizarea de doze de 2-3 ori mai mari şi diluate in 10 ml de se fiziologic. Algoritmul terapeutic universal de resuscitare in cazul stopului cardiac la adulţi In funcţie de aspectul ECG al ritmului cardiac, atitudinea terapeutică in cazul stopului cardiac poate fi imparţită in două categorii: prima – fibrilaţia ventriculară şi tahicardia ventriculară fără puls şi a doua – asistola şi disociaţia electromecanică. Principala diferenţă constă in faptul că in cazul primei categorii trebuie aplicată cat mai precoce defibrilrea electrică, restul etapelor terapeutice (compresia toracică, controlul căii aeriene, accesul venos, administrarea adrenalinei, factorii agravanţi) fiind comune ambelor categorii.

1. Pumnul precordial (dacă este necesar): daca stopul cardiac este observat de către martori sau pacientul era monitorizat, atunci pumnul precordial poate fi utilizat chiar inaintea cuplării defibrilatorului. Acestă manevră are şanse reduse de reuşită dacă este aplicată la mai mult de 30 secunde de la debutul stopului cardiac.

2. Utilizarea măsurilor terapeutice bazale de resuscitare (BLS) (dacă este necesar): BLS trebuie inceput atunci cand se intarzie in obţinerea defibrilatorului, dar aceste măsuri nu trebuie să ducă la intarzierea defibrilării. Prioritatea o constituie evitarea oricărei intarzieri intre momentul stopului cardiac şi defibrilarea propriu-zisă.

25

25

Se pot utiliza mijloace adiţionale de control ale căii respiratorii şi ale ventilaţiei, de exemplu ventilaţie cu presiune pozitivă cu fracţie inspiratorie mare, chiar 100%.

3. Montarea pe pacient a unui defibrilator cu monitor → monitorizarea ritmului cardiac • după administrarea primului şoc electric poate exista o falsă perioadă de asistolă, atunci cand

monitorizarea continuă prin padelele defibrilatorului. Ulterior trebuie montaţi electrozi de monitorizare pentru evaluarea ritmului cardiac.

4. Evaluarea circulaţiei (± verificarea pulsului) şi a ritmului cardiac • verifică semnele prezenţei circulaţiei, inclusiv pulsul carotidian, dar doar pentru a vedea dacă undele de

ECG sunt concordante cu pulsul (prezenţa unui debit cardiac) • acest lucru nu trebuie să dureze mai mult de 10 secunde. • evaluarea ritmului cardiac pe monitor ca fiind:

o ritm cardiac la care se poate utiliza şocul electric: fibrilaţia ventriculară (FV) sau tahicardia ventriculară fără puls (TV).

o ritm cardiac la care nu se poate utiliza şocul electric: asistola sau disociatie electro-mecanică (DEM)

Algoritmul terapeutic in caz de FV/TV fără puls Elementele caracteristice sunt (vezi Figura 3, pagina Eroare! Marcaj în document nedefinit.): a) asigură-te că nu este nimeni in contact direct cu pacientul apoi:

• foloseşte o secvenţă de pană la trei şocuri electrice, dacă este necesar: 200 J, 200 J, 360 J (defibrilator monofazic), observand orice modificare a ritmului pe ECG după fiecare şoc.

• ţinta trebuie să fie administrarea rapidă a celor trei şocuri electrice in mai puţin de un minut (dacă este necesar).

b) dacă persistă FV/TV după cele trei şocuri, execută un minut de RCP (MCE şi ventilaţie artificială in raport 15:2) c) in timpul efectuarii RCP:

• evaluează şi corectează eventualele cauze reversibile de stop cardiac, • dacă nu au fost făcute anterior:

verifică electrozii, poziţia şi contactul padelelor fixează şi verifică sonda IOT, administrează O2, asigură o cale venoasă. (odată ce pacientul a fost

intubat, MCE trebuie făcut la o rată de 100/min. neintrerupt, iar ventilaţia la o rată de 12/min. asincron).

• administrează 1 mg. adrenalină I.V. • dacă nu s-a obţinut un acces venos, ia in considerare administrarea a 2-3 mg adrenalină pe sonda IOT in

soluţie 1:10000, • intervalul intre şocul nr. 3 si 4 nu trebuie să depaşească un minut.

d) reevalueaza ritmul cardiac de pe monitor: verifică semnele prezenţei circulaţiei, inclusiv pulsul carotidian, dar doar dacă undele de ECG sunt concordante cu pulsul (prezenţa unui debit cardiac)

e) dacă ritmul cardiac nu este nici FV nici TV fǎrǎ puls, atunci urmăreşte algoritmul pentru asistolǎ şi disociaţie electromecanicǎ.

f) dacǎ FV/TV se menţine atunci: • ia in considerare administrarea amiodaronei in cazul FV/TV refractare la şocurile electrice iniţiale, • execută alte trei şocuri electrice adiţionale de 360 J cu un defibrilator monofazic sau energie echivalentă in

cazul unui defibrilator bifazic • administreazǎ 1 mg. adrenalinǎ I.V. • acest proces de reevaluare a ritmului cardiac şi RCP, nu trebuie să depaşească 2-3 min. ; adrenalina (1mg.) se

administrează la fiecare 3 minute cand se reia ciclul. • repetă ciclul de trei şocuri şi RCP timp de 1 minut pană cand reuşeste defibrilarea.

g) in timpul efectuării RCP, trebuie reverificată poziţia şi contactul electroziilor/padelelor, fixează şi verifică sonda IOT, administrează O2, asigură o cale venoasă, dacă acest lucru nu a fost făcut anterior.

h) ia in considerare utilizarea de alte medicamente (vezi secţiunea II4). Algoritmul terapeutic in caz de asistolă, disociaţie electromecanică Asistola, disociaţia electromecanică nu este FV/TV fără puls. : a) verifică semnele prezentei circulaţiei, inclusiv pulsul carotidian.

26

26

b) execută sau reia RCP timp de 3 minute (15:2), dacă pacientul este in stop cardiac. Dacă după defibrilare apare un ritm care nu este FV/TV, execută doar un minut de RCP inaintea reevaluarii ritmului cardiac sau a administrării de medicamente.

c) in timpul efectuării RCP: • evaluează şi corectează eventualele cauze reversibile de stop cardiac. • dacă nu au fost facute anterior:

verifică electrozii, poziţia şi contactul padelelor fixează şi verifică sonda IOT, administrează O2, asigură o cale venoasa (odată ce pacientul a fost

intubat, MCE trebuie făcut la o rată de 100/min. neintrerupt, iar ventilaţia la o rată de 12/min. asincron.

• administrează 1 mg. adrenalină I.V. • dacă nu s-a asigurat un acces venos, ia in considerare administrarea a 2-3 mg adrenalină pe sonda IOT in

soluţie 1:10000. d) reevaluează ritmul cardiac după 3 min de RCP

• verifică semnele prezenţei circulaţiei, inclusiv pulsul carotidian, dar doar dacă undele de ECG sunt concordante cu pulsul (debitul cardiac).

e) dacă pe monitor apare FV/TV, vezi figura 6 – algoritmul FV/TV fǎrǎ puls. f) dacă se menţine aspectul de asistolă, disociaţie electromecanică , se execută incǎ 3 min. RCP (15:2) apoi se

administrează 1 mg. adrenalină I.V., repetandu-se acest ciclu (cu durată de 3 min), astfel se repetă administrarea de adrenalină la fiecare 3 min. in timpul efectuării RCP se verifică electrozii, poziţia şi contactul padelelor, se fixează şi se verifică sonda IOT, se administrează O2, se asigură o cale venoasă, dacă aceste etape nu au fost efectuate anterior.

g) evaluează utilizarea de alte medicamente (atropină, soluţii tampon) şi pacing-ul (vezi secţiunea urmatoare). Atropina se administrează iniţial in doză de 1 mg., repetat la fiecare 3-5 min., pană la doza maximă de 0,04 mg/kgc.

Utilizarea altor măsuri terapeutice (medicamente şi pacing-ul) Adrenalina se administrează I.V. in doză de 1 mg. sau pe sonda traheală in doză de 2-3 mg. Nu a fost dovedit faptul cǎ adrenalina ar imbunătăţi prognosticul (de aceea este inclusă in clasa nedeterminată de recomandare). Antiaritmicele Dovezile care să susţină recomandarea de substante aritmice sunt incomplete. Există relativ putine evidenţe clinice in ceea ce priveşte utilizarea de substanţe antiaritmice in cazul FV/TV fără puls care sa ducă la imbunătăţirea supravieţuirii şi a duratei de spitalizare.

o Vasopresina in doză unică de 40 U, este considerată o alternativă a adrenalinei in situaţia FV/TV fără puls refractară la administrarea primelor 3 şocuri electrice (clasa IIb), dar sunt necesare evidenţe clinice suplimentare.

o Amiodarona reprezintă primul medicament ce trebuie ales la pacienţii cu FV/TV refractară la şocurile electrice iniţiale. Se administrează in bolus, in doză de 300 mg diluată in 20 ml glucoză pe linia venoasă periferice, urmată de suplimentarea a incă 150 mg in cazul lipsei de răspuns şi urmată de administrarea de amiodaronă in perfuzie continuă 1mg/min in următoarele 6 ore şi apoi 0,5 mg/minut pană la o doză totală zilnică de 2g.

o Magneziul (8 mmol) este recomandat in cazul FV refractare, dacă există suspiciunea unei hipomagneziemii (clasa IIb).

o Xilina (lidocaina) şi procainamida (clasa IIb) reprezintă alternative la amiodaronă , dacă acesta nu este disponibilă, şi nu trebuie administrate suplimentar, după utilizarea amiodaronei. Procainamida se administrează in perfuzie continuă in doză de 30 mg/min pană la o doză totală de 17 mg/kg. Necesitatea administrării cu viteză relativ mică, o face mai puţin potrivită in aceste situaţii critice.

o Bretilium nu mai este recomandat. Soluţiile tampon Consideră administarea de bicarbonat de sodiu sau o altă soluţie tampon pentru a corecta acidoza metabolică severă (pH<7,1). Se administrează titrat 50 ml. de bicarbonat de sodiu 8,4% in funcţie de analiza gazelor din sangele arterial. Dacă nu se poate obţine această analiză, se poate lua in considerare administrarea de bicarbonat de sodiu sau a altei soluţii tampon după 20-25 min de la debutul stopului cardiac. Atropina Administrarea unei doze unice de 1 mg de atropina I.V. poate fi folosită in cazul prezenţei asistolei sau a disociaţiei electromecanice. Acesta se poate administra şi pe sonda trahealǎ (6 mg. diluat in 10 ml. ser fiziologic steril). Doza maximă de atropină ce se poate administra este de 0,04 mg/kgc. Pacing

27

27

Această metodă are un rol important la pacienţii cu bradiaritmii severe, dar nu a fost stabilit rolul său in cazul asistolei, cu excepţia blocului trifascicular in care sunt prezente undele P. Recunoaşterea şi tratarea unor posibile cauze reversibile de stop cardiac La orice pacient aflat in stop cardiac, trebuie luat in considerare potenţialele cauze sau factori agravanţi ce au un tratament specific:

• hipoxia • hipovolemia • hiper/hipopotasemia sau alte tulburări

metabolice (acidoza) • hipotermia • pneumotoraxul sufocant

• tamponada cardiacă • intoxicaţii medicamentoase • tromboembolism masiv sau obstrucţia mecanică • tromboza coronarianǎ (sindrom coronarian acut)

Tulburări de ritm in contextul stopului cardiac Bradicardia Algoritmul a suferit relativ puţine modificări. Nu se mai recomandă folosirea izoprenalinei; dacă nu există posibilitatea pacing-ului, atunci se pot folosi doze mici de adrenalină in perfuzie. Bradicardia este definită de ritmul cardiac sub 60 batăi/min., sau ritmul cardiac este inadecvat de mic pentru menţinerea stabilitaţii hemodinamice. Primul pas in abordarea acestei tulburări de ritm este de a determina daca se insoţeşte de reacţii adverse :

• TAS < 90 mmHg • AV < 40/min. • Aritmii ventriculare ce necesită tratament • Insuficienţă cardiaca

Atropina este indicată in doza de 0,5 mg, doar dacă există reacţii adverse. Dacă s-a produs efectul dorit sau nu sunt prezente reacţii adverse, urmatoarea etapă este de a evalua riscul de asistolă. Factorii ce indică riscul de asistolă sunt:

• Asistola recentă • Blocul AV tip Mobitz II • Bloc AV total cu complexe QRS largi • Pauza ventriculară > 3 sec.

Pacing-ul poate fi necesar atunci cand riscul de asistolă este crescut sau pacientul prezintă reacţii adverse si nu a răspuns la atropină. Pentru a imbunatăţii starea pacientului pană la sosirea specialistului sau a suportului tehnic necesar mai pot fi făcute următoarele :

• Repetarea a incă 0,5 mg atropină pană la doza totală de 3 mg. • Pacing transcutanat • Adrenalina in perfuzie in doză de 2-10 micrograme/min.

Blocul AV total cu complexe QRS inguste nu reprezintă o indicaţie de pacing, deoarece centrii joncţionali asigură un ritm rezonabil şi stabil. Tahicardiile Principii de bază : 1) Tratamentul de urgenţă depinde de stabilitatea clinică a pacientului. 2) Este preferată cardioversia atunci cand pacientul este instabil. 3) Toate substanţele antiaritmice au şi efecte proaritmice. 4) Nu trebuie utilizate mai multe substanţe antiaritmice concomitent. 5) Dacă un anumit medicament nu are efect, atunci se ia in considerare cardioversia. 6) Dacă pacientul are disfuncţie miocardică preexistentă, atunci majoritatea antiaritmicelor vor duce la deteriorarea

suplimentară a funcţiei miocardice. Sunt impărţite in tahicardii cu complexe largi şi complexe inguste. Fibrilaţia atriala şi flutter-ul atrial Pacientul trebuie incadrat intr-una din cele 3 categorii de risc, pe seama frecvenţei cardiace şi a semnelor şi simptomelor adverse. Categoria de risc crescut:

• AV > 150/min. • Durere precordială continuă

28

28

• Perfuzie tisulară critică In acesta situaţie, aritmia trebuie tratată imediat. Se face heparinizare imediată apoi se face conversie electrică (şoc electric sincron). Dacă aceasta eşuează sau reapare fibrilaţia atrială, se administrează amiodaronă 300 mg. I.V. intr-o oră, inainte de a repeta cardioversia. Se poate administra o a doua doză de amiodaronă (300 mg.). Categoria de risc mediu:

• AV intre 100-150/min. • Respiraţie ineficientǎ • Perfuzie tisulară redusă

Opţiunea terapeutică este influenţată de instabilitatea hemodinamică, boala cardiacă de bazǎ şi momentul debutului fibrilaţiei atriale. Dacă aritmia a debutat peste 24 ore, există riscul formării unui tromb intra-atrial ce poate migra in momentul refacerii ritmului sinusal.

• Dacă nu există dovezi de boală cardiacă pre-existentă, structurală sau instabilitate hemodinamică : 1. dacă debutul fibrilaţiei atriale este peste 24 ore, atunci ritmul cardiac trebuie controlat cu beta-blocante,

verapamil, diltiazem sau digoxin. Verapamilul şi diltiazemul nu trebuie folosite la pacienţii ce primesc beta-blocante. Cardioversia nu trebuie folosită dacă pacientul nu a fost anticoagulat timp de 3-4 săptămani.

2. dacă debutul fibrilaţiei atriale este sub 24 ore, pacientul trebuie heparinizat şi trebuie restabilit ritmul sinusal. Se face fie cu flecainidă (100-150 mg. I.V. in 30 min.), fie amiodaronă (300 mg. in o oră şi repetat, la nevoie, incă o dată). Se poate face cardioversia cu şoc electric sincron, la nevoie.

• Dacă există dovezi de boală cardiacă pre-existentă, structurală sau instabilitate hemodinamică : 1. dacă debutul aritmiei este peste 24 ore, ritmul cardiac se controlează cu amiodaronă 300 mg in o oră şi

repetat o dată la nevoie. Cardioversia nu trebuie folosită dacă pacientul nu a fost anticoagulat timp de 3-4 săptămani.

2. dacă debutul fibrilaţiei atriale este sub 24 ore, pacientul trebuie heparinizat şi reconvertit cu şoc electric sincron. La nevoie, se poate administra 300 mg amiodaronă intr-o oră, repetat o dată.

Categoria de risc scăzut: • AV < 100/min • Simptome uşoare • Perfuzie tisulară bună

1. dacă debutul aritmiei este peste 24 ore, se face anticoagulare 3-4 săptămani apoi cardioversie 2. dacă debutul fibrilaţiei atriale este sub 24 ore, pacientul trebuie heparinizat inainte de restabilirea

ritmului sinusal. Se face fie amiodaronă (300 mg. in o oră şi repetat, la nevoie, incă o dată), fie cu flecainidă (100-150 mg. I.V. in 30 min. – nu este disponibilǎ momentan in Romania). Se poate face cardioversia cu şoc electric sincron, la nevoie.

Tahicardia cu complexe inguste (supraventriculară) La pacientul cu tahicardie cu complexe inguste şi puls prezent se incearcă intai manevrele vagale (manevra Valsalva, masaj carotidian). De asemenea se adminstrează oxigen suplimentar şi se montează o linie venoasă. Dacă manevra vagală a eşuat, adenozina este medicamentul de primă alegere (clasa IIa). Adenozina este un nucleotid purinic, incetinind transmiterea impulsului nervos prin joncţiunea AV, dar efecte minime asupra celorlalte celule miocardice sau căi de conducere. Are durata scurtă de acţiune (10-15 sec.) şi trebuie administrată in bolus rapid, intr-o venă cu calibru mare urmată de spălare cu ser fiziologic. Doza efectivǎ este de 6 mg., şi, in caz de nereuşită, poate fi urmată de pană la trei doze, fiecare de 12 mg, la interval de 1-2 min. Pacienţii pot prezenta reacţii adverse neplăcute de tipul: greaţă, eritem facial, disconfort precordial. Dacă pacientul nu a răspuns la manevrele vagale, adenozină şi prezinta reacţii adverse este necesar consultul unui specialist. In prezenţa reacţiilor adverse, pacientul trebuie sedat şi se face cardioversie (soc electric sincron monofazic: 100 J, 200 J, 360 J sau doze echivalente de şoc bifazic). In caz de nereuşită, se poate repeta cardioversia, dar după ce s-a administrat amiodarona (150 mg. I.V. bolus in 10 min., urmată, la nevoie, de incă 300 mg administratǎ in o oră). In absenţa reacţiilor adverse, se poate alege intre: esmolol, verapamil, amiodaronă sau digoxin. Tahicardia cu complexe largi Deşi tahicardia cu complexe largi poate apărea şi in contextul unei tahicardii supraventriculare cu conducere ventriculară aberantă, in perioada peri-stop cardiac de cele mai multe ori acestă tulburare de ritm este de origine ventriculară. Există trei opţiuni de tratament:

• Dacă nu există puls, se urmăreşte algoritmul fibrilaţiei ventriculare.

29

29

• Dacă pacientul are puls, dar prezintă reacţii adverse sau ritmul este neresponsiv la medicaţia deja administrată (amiodaronă, xilină), se face conversie electrică.

• Dacă pacientul nu prezintă reacţii adverse, este indicată medicaţia antiaritmică; dacă aceasta nu reuşeşte să controleze ritmul, se recomandă cardioversia electrică şi consult de specialitate.

Reacţiile adverse asociate pot fi: • TAS <90 mmHg • Durere precordială • Insuficienţă cardiacă • AV > 150/min.

După sedarea pacientului, se incearcă conversia electrică cu şoc electric sincron monofazic in doze crescătoare : 100 J, 200 J, 360 J sau doze echivalente bifazice. Se recomandă corectarea hipopotasemiei şi a hipomagneziemiei. Dupǎ cardioversie, trebuie administrată amiodarona 150 mg. I.V. in 10 min. Ulterior, la nevoie, se poate face o nouă cardioversie. In caz de nereuşită, se pot utiliza şi alte medicamente antiaritmice sau pacing overdrive (frecvenţă mai mare decat frecventa aritmiei) precum şi consult de specialitate. In absenţa reacţiilor adverse, se poate folosi amiodarona 150 mg. I.V. in 10 min. sau lidocaina 50 mg. I.V. in 2 min. Lidocaina poate fi repetată la fiecare 5 min.pană la o doză totală de 200 mg. Capitolul 4 - Insuficienta Respiratorie INSUFICIENŢA RESPIRATORIE 1. Definitie. Termenul global de insuficienţă respiratorie defineşte afectarea severă a funcţionalităţii sistemului respirator, ce are drept consecinţă compromiterea schimbului gazos pulmonar şi imposibilitatea menţinerii homeostaziei gazelor sanguine: oxigenul (O2) şi dioxidul de carbon (CO2). Severitatea acestei afectări necesită intervenţia terapeutică de urgenţă. Definirea, respectiv diagnosticul insuficienţei respiratorii (IR), se face strict pe baza analizei gazelor sanguine arteriale. Clasificare. In funcţie de caracteristicile modificării gazelor sanguine sunt definite si clasificate la ora actuală, trei tipuri de IR (tabel 1):

1) IR tip I (IR hipoxemică sau insuficienţa pulmonară) este forma de IR în care tulburarea primară afectează schimbul gazos la nivelul membranei alveolo-capilare, cu răsunet asupra oxigenării sângelui arterial, şi apariţia hipoxemiei. Cât timp raportul ventilaţie/perfuzie la nivel pulmonar nu este modificat semnificativ, eliminarea CO2 este normală sau chiar crescută;

2) IR tip II (IR hipercapnică, insuficienţa de pompă ventilatorie sau insuficienţa ventilatorie pură). Tulburarea primară afectează în principal eliminarea CO2, cu apariţia hipercapniei. Funcţionalitatea pulmonară este relativ bine conservată, modificările raportului ventilaţie/perfuzie fiind absente sau minime;

3) IR tip III (IR mixtă): primele două tipuri de IR, pe baza profilului gazelor sanguine arteriale reprezintă extremele IR, surprinse de obicei în formele de debut. Cel mai adesea, pacienţii cu IR au un pattern biochimic intricat, mixt, deoarece în evoluţia lor formele hipoxemice se asociază cu hipercapnie sau, invers, formele iniţial hipercapnice dezvoltă ulterior şi hipoxemie.

Tabel 1. Insuficienţa respiratorie acută (diagnostic şi clasificare)

TIP PaO2 PaCO2

I. HIPOXEMICĂ N -↓ II. HIPERCAPNICĂ N -↓ III. MIXTĂ Pentru orientarea rapidă a practicianului, formele şi cauzele ce determină IR pot fi grupate astfel:

30

30

A. Insuficienţa pulmonară - afectarea pulmonară severă determină insuficienţa schimbului gazos, compromiterea oxigenării (hipoxemie) şi creşterea travaliului respirator datorită unei complianţe pulmonare scăzute.

B. Insuficienţa de ventilatorie - afectarea severă a mecanicii ventilatorii propriu-zise determină insuficienţa ventilatorie, cu reducerea eliminării CO2 (hipercapnie), în condiţiile unui pulmon iniţial funcţional.

După durata afectării funcţiei respiratorii a sistemului toraco-pulmonar, IR poate fi acută sau cronică. O menţiune specială trebuie făcută asupra termenului de IR acută pe fond cronic, unanim acceptat la ora actuală. Este cazul pacienţilor cu IR cronică, la care brusc, apare o agravare majoră a răsunetului IR asupra gazelor sanguine, sub acţiunea a o serie de factori precipitanţi cu grade diferite de reversibilitate. Insuficienţa respiratorie acută hipoxemică şi insuficienţa respiratorie acută pe fond cronic sunt cele două entităţi fiziopatologice întâlnite relativ frecvent în terapia intensivă. 2. Insuficienta respiratorie acuta hipoxemica (IRAH)

Se caracterizează prin hipoxemie severă, refractară la terapia cu oxigen . Patogenie. Diferitele stări patogenice pe fondul cărora poate evolua IRAH (tabel 2), determină în esenţă leziuni focale (lobare) sau difuze la nivelul membranei alveolo-capilare, cu repercusiuni asupra schimbului gazos pulmonar. Modificarea anatomopatologică specifică este reprezentată de apariţia edemului pulmonar (exces de apă în spaţiul extravascular pulmonar: interstiţial şi apoi intraalveolar). Acest edem poate fi expresia creşterii presiunii hidrostatice în capilarul pulmonar (edem cardiogen) sau a creşterii permeabilităţii capilarului pulmonar (edem non-cardiogen). Aspiraţia conţinutului gastric în căile aeriene (pneumopatia de aspiraţie), procesele pneumonice sau contuziile pulmonare lobare pot determina şi ele, prin mecanisme chimice, inflamatorii şi/sau infecţioase creşterea permeabilităţii capilarelor pulmonare. Fiziopatologie. Modificările anatomopatologice amintite au o serie de consecinţe asupra mecanicii pulmonare şi a schimbului gazos. Modificările în mecanica pulmonară constau în scăderea complianţei şi a capacităţii reziduale funcţionale (CRF). In leziunile pulmonare difuze (exemplul tipic ARDS) aceste modificări sunt marcate. O altă caracteristică pentru acest tip de leziuni este coexistenţa ariilor pulmonare afectate, cu arii aproape normale. Rezultanta este încadrarea comportamentului fiziopatologic al plămânului adult in aşa-numitul “baby-lung” (plămanul mic, plămanul de copil), concept perfect aplicabil in sindroamele de lezare pulmonară acută (ALI, ARDS). Scăderea complianţei şi a CRF determină creşterea travaliului respirator (W) cu o creştere importantă a cheltuielii de energie şi O2 la nivelul musculaturii respiratorii. Clinic, acesta se traduce prin apariţia senzaţiei de dificultate respiratorie şi prin oboseala musculaturii, care contribuie la agravarea fenomenelor IRAH, ceea ce impune instituirea suportului ventilator. Fiziopatologic, creşterea W determină o cerere suplimentară de O2. Deoarece aceasta nu poate fi realizată, apare un dezechiilibru marcat intre aportul de O2 (DO2), care este redus, şi consumul tisular (VO2) exagerat. Rezistenţa la flux in căile aeriene nu pare să fie prea mult modficată în IRAH. Sunt semnalate totuşi unele situaţii în care excesul de secreţii sau bronhoconstricţia reactivă la o serie de mediatori eliberaţi de procesul inflamator şi/sau septic determină o creştere a rezistenţei în căile aeriene. Schimbul gazos pulmonar afectat şi apariţia hipoxemiei sunt consecinţa perturbării raportului ventilaţie/perfuzie (V/Q), în sensul apariţiei fenomenului de şunt intrapulmonar dreapta-stânga. Alveolele cu edem sau colabate sunt perfuzate în timp ce ventilaţia alveolară este mult diminuată sau absentă (raportul V/Q tinde spre zero). Reducerea oxigenării sângelui arterial (hipoxemia), reflectată prin scăderea presiunii parţiale a O2 în sângele arterial (PaO2), nu este corectabilă prin terapia cu O2 (creşterea concentraţiei de O2 în aerul inspirat). O excepţie de la această regulă apare în cazul IRAH pe fondul unor leziuni focale: pneumonia şi contuzia lobară. Alveolele adiacente zonei de condensare pneumonică, respectiv contuzie, sunt hipoventilate prin compresia de vecinătate.

31

31

Oxigenoterapia poate corecta până la aproximativ 50% hipoxemia existentă, prin ameliorarea schimbului gazos în aceste alveole hipoventilate. Diagnostic clinic şi paraclinic Clinic: Starea generală - pacienţii cu IRAH au o stare generală gravă, sunt agitaţi, anxioşi. Progresiv apare alterarea stării de conştienţă până la comă. Respirator - dispneea - este caracteristică, apare precoce, anterior altor semne şi simptome (aşa-numita dispnee “sine materia”) în cazul leziunii pulmonare acute (ALI) şi al sindromului de detresă respiratorie acută a adultului (ARDS); - tahipneea - este o altă manifestare caracteristică, frecvenţa respiratorie fiind de peste 25 respiraţii pe minut; poate ajunge la 35-40 respiraţii pe minut în forme severe de IRAH; - travaliu respirator (W) excesiv - pacientul foloseşte musculatura respiratorie accesorie, apar retracţia intercostală, senzaţia de respiraţie dificilă. Alte semne, ca expresie a travaliului respirator excesiv, a creşterii consumului de O2 şi energie sunt: tahicardia, hipertensiunea, transpiraţia, alterarea stării de conştienţă; - raluri - absente, eventual murmur vezicular înăsprit în fazele precoce ale ALI şi ARDS; - crepitante în procesele pneumonice; - subcrepitante în edemul cardiogen; Context etiopatogenic favorizant - prezenţa unor stări patologice care se pot complica în evoluţia lor cu IRAH: patologie cardiacă (insuficienţă cardiacă severă NYHA III-IV, infarctul miocardic acut, stenoza mitrală, aortică strânsă, etc.); politraumatisme; stări septice severe, şoc septic; pancreatită acută, etc., entităţi patologice în cadrul cărora IRAH poate evolua ca expresie a unei complicaţii de tipul ALI sau ARDS. Paraclinic: Radiologic - se poate evidenţia imaginea unei condensări pneumonice, atelectazii lobare sau semnele edemului interstiţial/alveolar (pulmonul “vătuit”) Gazele sanguine arteriale - determinarea lor este esenţială pentru diagnosticul IRAH, caracteristică fiind hipoxemia (PaO2 <85 torr) şi scăderea saturaţiei în O2 a sângelui arterial (SaO2 <90%). Iniţial presiunea parţială a CO2 în sângele arterial (PaCO2) este normală (38 ± 4 torr) sau chiar scăzută (PaCO2< 30 torr), consecinţa tahipneei, care asigură eliminarea CO2 la nivelul alveolelor încă indemne. In evoluţia IRAH, accentuarea fenomenului de şunt intrapulmonar şi oboseala musculaturii respiratorii datorită unui W excesiv determină apariţia hipercapniei (PaCO2 >45 torr). Ecocardiografia - este metoda neinvazivă prin care se poate aprecia statusul funcţional cardiac (dimensiunile cavităţilor cardiace şi ale pereţilor acestora, motilitatea pereţilor, valvelor; indirect este determinată şi fracţia de ejecţie ventriculară). Este utilă în cazurile de IRAH apărută pe fondul edemului cardiogen. Metode invazive - determinarea presiunii sanguine arteriale medii pe cale sângerândă (TAMS), iar cu ajutorul cateterului Swan-Ganz a presiunii arteriale pulmonare blocate (PCWP) şi a altor parametri hemodinamici (rezistenţă vasculară sistemică, pulmonară, index cardiac, etc), permite o evaluare riguroasă a unor eventuale stări de şoc (TAMS < 80 torr) şi un diagnostic diferenţial corect al edemului cardiogen (PCWP >18 torr) de cel necardiogen (PCWP <16 torr). Aceste metode sunt deasemenea utile în monitorizarea evoluţiei şi evaluarea eficienţei măsurilor terapeutice. Printre cauzele cele mai frecvente de IRAH se află sindroamele de injurie pulmonară acută de intensitate moderată - medie (ALI) şi medie - severă (ARDS). Se consideră în general că ALI poate evolua prin agravare la ARDS, reversul nefiind însă valabil. ALI se caracterizează prin: dispnee cu tahipnee (R = 25-30/min), hipoxemie (200 < PaO2 /FiO2 <300), examen radiologic de obicei negativ. ARDS evoluează cu IRAH deosebit de severă, cu răsunet dramatic asupra homeostaziilor organismului, cu posibilă afectare organică multiplă (MOF) şi cu o rată a mortalităţii destul de ridicată. Pentru evaluarea gravităţii şi implicit, a prognosticului, există o serie de scoruri de apreciere, dintre care scala de scor Murray este cea mai utilizată (tabel 3). Observaţii: Punctajul obţinut se împarte la numărul criteriilor de scor folosite. Interpretare: scor 0 = fără leziune pulmonară scor 0,1- 2,5 = leziune pulmonară moderată (ALI) scor > 2,5 = leziune pulmonară severă (ARDS)

32

32

Deasemenea au fost elaborate şi o serie de scale diagnostice (tabel 4), urmărind identificarea precoce a ARDS, în vederea instituirii cât mai rapide a terapiei intensive. Tabel 4. ARDS - criterii diagnostice

CRITERIUL MODIFICAREA Clinic dispnee + tahipnee (R≥25 min¯¹)

Radiologic imagine sugerand edem pulmonar in 3-4 cadrane Mecanica pulmonară complianţa < 40 ml cm H2O¯¹

Scor de hipoxemie PaO2/FiO2<150 Presiune arterială pulmonară blocată ≤ 16 torr

3. Insuficienta respiratorie acutizata hipercapnica (IRACr) Acest tip de insuficienţa respiratorie reprezintă acutizarea unei insuficienţe respiratorii cronice, evoluând în contextul bolii pulmonare cronice obstructive, patologiei pulmonare interstiţiale cronice sau a patologiei cronice restrictive extrinseci. La acestea se adaugă IRA ce poate să complice evoluţia pacienţilor cu status astmaticus sever. Factori relativ minori, ades asociaţi, pot determina agravarea unei patologii pulmonare cronice severe, cu reducerea dramatică a rezervelor deja compromise şi apariţia IRACr. Patogenie: Entităţile patologice principale interesând sistemul toraco-pulmonar care pot evolua sever, cu fenomene de insuficienţă respiratorie cronică, iar sub acţiunea unor factori precipitanţi cu IRACr, sunt prezentaţi în tabelul 5. Tabel 5. Patologia pulmonaro-ventilatorie cronică

OBSTRUCTIV

BPOC - bronşită cronică - emfizem - bronhiolită cronică - bronşiectazii - fibroză chistică, etc

ASTM - extrinsec (alergic) - intrinsec

RESTRICTIV

INTRINSEC - pneumonia - de iradiere - de hipersensibilizare - fibroza pulmonară idiopatică - post ARDS - sarcoidoza, etc

EXTRINSEC - fibroze, sinechii pleurale - cifo-scolioze toracale - boli neuro-musculare, etc

Vom trece succint în revistă principalele stări patologice în contextul cărora poate să apară IRACr.

Boala pulmonară cronică obstructivă (BPOC) este, de departe, cea mai frecvent întâlnită. În cadrul acesteia predomină bronşita cronică, mai ales la pacienţi de sex masculin, de obicei trecuţi de 45 ani, mari fumători. Modificările anatomo-patologice caracteristice apar la nivelul mucoasei arborelui traheo-bronşic: edem inflamator şi hipertrofia celulelor glandulare, cu hipersecreţie de mucus. Acestea au drept consecinţă creşterea rezistenţelor la fluxul de aer în căile respiratorii. Uneori bronşita cronică poate avea şi o componentă spastică, funcţională importantă, la nivelul musculaturii netede bronhiolare (bronşita cronică astmatiformă). Răsunetul funcţional principal (mecanică, volume pulmonare, schimb gazos), se traduce prin creşterea volumului rezidual (VR) şi a capacităţii reziduale funcţionale (CRF). Eliminarea CO2 este afectată precoce şi se manifestă prin hipercapnie (PaCO2 >40 torr).

33

33

Cu agravarea evoluţiei la nivel pulmonar apar modificări importante ale aportului ventilaţie/perfuzie (V/Q). În unele zone pulmonare predomină fenomenul de spaţiu mort, cu creşterea raportului V/Q, în timp ce în alte zone apare fenomenul de şunt intrapulmonar, V/Q scade. În aceste condiţii, alături de hipercapnie este favorizată şi apariţia hipoxemiei (PaO2 <85 torr). Consecinţele hipercapniei cronice se repercutează la nivelul sistemului nervos central (SNC), şi anume la nivelul unor grupe neuronale bulbare, centrii respiratori. Are loc o scădere a sensibilităţii acesteor neuroni faţă de creşterea PaCO2 cu modificarea conducerii respiratorii care va fi guvernată de hipoxemie. Hipercapnia este răspunzătoare şi de modificarea echilibrului acido-bazic, cu apariţia acidozei respiratorii. Hipoxemia cronică determină la nivel pulmonar apariţia reflexelor de vasoconstricţie hipoxică (reflex von Euler). Reversibilitatea iniţială a vasoconstricţiei dispare în timp prin apariţia unor fenomene de organicizare (hipertrofie fibroasă la nivelul tunicii medii a vaselor). Aceasta este baza anatomopatologică a instalării fenomenelor de hipertensiune pulmonară, cu suprasolicitarea cordului drept şi apariţia, relativ precoce în evoluţia bronşitei cronice, a cordului pulmonar cronic. În acest context apar modificări ale homeostaziei hidro-electrolitice, cu retenţie hidrică tradusă prin edeme. Hipoxemia cronică reprezintă un stimul pentru eritropoeză, ceea ce explică poliglobulia acestor pacienţi Aceste modificări ale bronşiticului cronic explică descrierea semiologică clasică, sugestivă de “cianotic umflat” (blue bloater). Cea de-a doua entitate patologică importantă în cadrul BPOC este emfizemul. Poate fi congenital (deficit de α1-antitripsină), sau dobândit (mai ales la marii fumători, unde apare un dezechilibru al activităţii complexului proteaze/antiproteaze). Modificările anatomopatologice au ca substrat pierderea proprietăţilor elastice ale ţesutului pulmonar, cu pierderea suportului de menţinere al calibrului căilor aeriene mici (prin tracţiune radiară). Aceasta determină apariţia aşa-numitului colaps dinamic al căilor aeriene (colabarea prematură în expir). Distrucţia septurilor alveolare şi lărgirea anormală, ireversibilă, a căilor aeriene mici (bronhiole distale şi terminale) au drept consecinţe creşterea capacităţilor şi volumelor pulmonare (cresc VR, CRF, CPT) şi creşterea spaţiului mort. Distrugerea capilarelor odată cu septurile alveolare contribuie la reducerea suprafeţei de difuziune, iar în faze tardive, la apariţia hipertensiunii pulmonare. Răsunetul funcţional asupra gazelor sanguine apare relativ tardiv în evoluţia emfizemului. În general, hipoxemia este moderată, iar PaCO2 se menţine mult timp în limite normale. Pacienţii emfizematoşi adoptă chiar o măsură prin care încearcă să împiedice colabarea căilor aeriene în expir: deşi dispneici, expirul îl fac cu buzele strânse, realizând o presiune pozitivă în expir, ce poate contribui în oarecare măsură la diminuarea colapsului dinamic. Descrierea clasică, semiologică a acestor pacienţi, este cea a pufăitorului roz (pink puffer). Astmul bronşic reprezintă o patologie pulmonară cronică aparte, a cărei caracteristică este evoluţia în pusee acute (criza de astm), cu intensităţi variabile de la criza moderată/medie, la criza severă (status astmaticus). Modificarea anatomopatologică specifică, funcţională în esenţă, este spasmul msculaturii netede bronhiolare (bronhoconstricţie, bronhospasm). Spasmul musculaturii netede poate apărea în urma unui mecanism alergic (reacţie de hipersensibilizare tip II), mediat de IgE, ca în cazul astmului clasic extrinsec alergic, sau în absenţa unui factor declanşator aparent, în cazul astmului intrinsec. Date actuale relevă faptul că hiperactivitatea musculaturii netede bronhiolare (bronhoconstricţia) poate fi expresia acţiunii unor substanţe eliberate local sau a unor substanţe ajunse din circulaţia sistemică la nivel pulmonar. Astfel, bronhoconstricţia poate fi indusă prin acţiunea asupra musculaturii netede bronhiolare a histaminei, bradikininei, leucotrienelor (C, D, E), prostaglandinelor (PGE2 , PGF2α , PGD2), factorului activator plachetar, factorilor chemotactici ai neutrofilelor şi eozinofilelor. Este deasemenea recunoscut rolul sistemului nervos parasimpatic în menţinerea calibrului căilor aeriene mici, cu mediere vagală. Aferenţele vagale sunt sensibile şi la aerul rece, substanţe iritante ihalate, manevre instrumentale la nivelul căilor aeriene superioare (ex: laringoscopia pentru intubaţie), histamină, putând declanşa reflex bronhoconstricţia. Bronhoconstricţia determină în principal creşterea rezistenţei la flux în căile aeriene, mai ales în expir. Aceasta explică de ce primele anomalii funcţionale sunt decelate în domeniul volumelor expiratorii. Precoce apare o reducere a vitezei fluxului expirator mediu (FEF 25-75%), urmată de scăderea volumului expirator forţat in prima secundă (FEV1) şi a raportului FEV1 /CVF (unde CVF=capacitatea vitală funcţională). Valori sub 75% faţă de valorile ideale calculate sunt

34

34

patologice. Obstrucţia fluxului aerian respirator face ca expirul să fie incomplet: la sfarşitul expirului, in pulmoni rămane un volum de aer mai mare (creşte VR) şi este favorizat fenomenul de sechestrare aeriană (air trapping). Aceasta este explicaţia şi pentru creşterea capacităţii pulmonare totale (CPT). Expirul incomplet cu sechestrarea aeriană are drept consecinţă apariţia unei presiuni pozitive la sfarşitul expirului (normal această presiune este zero). Este aşa-numitul PEEP intrinsec (PEEPi). Rezistenţa crescută faţă de fluxul expirator se traduce clinic prin wheezing, generat de fluxul de aer, care la trecerea prin căile aeriene cu un calibru redus devine turbulent. In formele severe, cand obstrucţia este aproape completă, fluxul expirator aproape absent, wheezing-ul lipseşte.

In criza de astm stimularea receptorilor bronhiolari favorizează apariţia tahipneei, ceea ce explică valorile relativ scăzute ale PaCO2 inregistrate la unii pacienţi. In condiţiile unei evoluţii severe apar şi modificări ale raportului V/Q cu prezenţa fenomenelor de şunt intrapulmonar şi, prin aceasta, a hipoxemiei. Fiziopatologie: Pe fondul insuficienţei respiratorii cronice (IRCr) generate de diferite procese patologice ale sistemului toraco-pulmonar, acţiunea unor factori precipitanţi poate determina agravarea acută a stării preexistente, favorizand apariţia IRACr. Factorii precipitanţi sunt numeroşi (tabel 6). De remarcat că, in condiţiile IRCr preexistente, intensitatea lor, chiar subliminară poate fi suficientă pentru apariţia IRACr. Aceşti factori pot acţiona independent, dar in practică apare frecvent un complex multifactorial precipitant (ex. infecţie, hipotiroidism, malnutriţie, depresie SNC, etc.). Elementul principal in deteriorarea acută a IRCr sub acţiunea factorilor precipitanţi este oboseala musculaturii respiratorii. Pe fondul modificărilor cronice apărute in diferitele stări patologice ale sistemului toraco-pulmonar apare un element comun: creşterea travaliului respirator (WR) in vederea menţinerii la valori acceptabile a funcţiei respiratorii pulmonare. Travaliul respirator este rezultanta activităţii musculaturii respiratorii. In condiţii normale consumul de O2 al musculaturii respiratorii este de 2-3% din consumul total de O2 al organismului, aceasta operand cu o eficienţă de aproximativ 10%. In condiţii patologice, reprezentate in principal de creşterea rezistenţelor la fluxul aerian şi alterarea rezistenţelor elastice (scăderea complianţei), WR creşte, ceea ce determină o creştere exagerată a consumului de O2 , ajungandu-se chiar la momentul in care musculatura respiratorie este responsabilă de consumul total de O2 la nivelul organismului. Intr-o primă etapă, prin intervenţia mecanismelor compensatorii, pacienţii sunt capabili să reducă WR necesar asigurării funcţiei respiratorii. In situaţii cu rezistenţe crescute la fluxul de aer, evitarea unui WR excesiv se realizează prin prelungirea expirului (scade frecvenţa respiratorie) şi prin creşterea volumului curent (TV) (respiraţie profundă). Cand modificările fiziopatologice vizează in principal rezistenţele elastice, cu scăderea complianţei, incercarea de economisire a WR se face prin creşterea frecvenţei respiratorii şi reducerea TV (respiraţie superficială). Sunt create astfel condiţiile unei noi stări de echilibru la nivelul sistemului toraco-pulmonar, cu răsunet variabil asupra funcţionalităţii sale. Suprapunerea factorilor favorizanţi pe aceste noi contexte de echilibru funcţional precar determină deteriorarea acută manifestată prin IRACr. La baza acestei deteriorări se află tocmai oboseala musculaturii respiratorii. Oboseala apare in condiţiile in care consumul energetic al musculaturii depăşeşte aportul energetic adus de fluxul sanguin intr-o perioadă de timp determinată. Pe plan funcţional, oboseala musculaturii respiratorii se traduce prin imposibilitatea musculaturii de a dezvolta o tensiune contractilă egală cu tensiunea pe care o genera anterior acţiunii factorilor precipitanţi. Diagnostic: Agravarea rapidă a evoluţiei pacienţilor cu IRCr sub acţiunea unor factori precipitanţi atrage atenţia asupra unei posibile deteriorări acute, cu instalarea IRACr. Starea generală şi starea de conştienţă :

• Alterate rapid de la agitaţie, la confuzie şi comă (comă hipercapnică) • Transpiraţii profuze uneori

Respirator: • Dacă pacientul este conştient, poate relata o stare de “oboseală” • Efort respirator evident, inclusiv cu musculatura respiratorie accesorie, tiraj suprasternal, intercostal • Dispnee, tahipnee, respiraţie paradoxală toraco-abdominală • Stop respirator – de la internare sau apărut mai mult sau mai puţin rapid in contextul gravităţii evolutive • Secreţii muco-purulente abundente in cazul bronşitei cronice suprainfectate • Silenţiu respirator in starea de rău astmatic deosebit de severă

Examenul gazelor sanguine arteriale: • Utile in status astmaticus, unde normalizarea sau creşterea PaCO2 anunţă iminenţa IRACr

35

35

• Valoare anecdotică in BPOC şi anume in bronşita cronică, unde pacienţii pot tolera uneori valori ale PaCO2 de peste 85 torr.

Profilul acido-bazic: • Apariţia unei tulburări acido-bazice mixte, acidoză respiratorie şi acidoză metabolică, este un element de

gravitate; acidoza metabolică este de obicei lactică, expresie, in primul rand a dezechilibrului marcat dintre cererea şi aportul in O2 (şi energie) la nivelul musculaturii respiratorii.

Cardiovascular: • Semnele cordului pulmonar cronic (clinic şi ECG) • Aritmii, mai ales pe fondul hipoxemiei/hipercapniei severe • Uneori semnele unei contracţii a spaţiului intravascular (scăderea volumului sanguin efectiv), cu

hipotensiune şi semne ale hipoperfuziei tisulare Examen radiologic:

• Modificările specifice bronşitei cronice, emfizemului, fibrozelor pulmonare, etc., eventual imaginea unor procese infecţioase supraadăugate

Echilibrul hidroelectrolitic • Modificări apar mai ales la BPOC (bronşită cronică): retenţie hidrică, hiposodemie, consecinţa activării axei

renină-aldosteron şi arginin-vasopresină prin hipoxemia şi hipercapnia cronică 4. Principii de monitorizare a pacientilor cu insuficienta respiratorie acuta/acutizata in terapia intensiva Monitorizarea pacienţilor in terapia intensivă (TI) vizează, in general: a) diagnosticul şi urmărirea evoluţiei disfuncţiilor diferitelor organe şi sisteme; b) conducerea terapiei, aprecierea eficienţei metodelor terapeutice aplicate cat şi evidenţierea eventualelor efecte

secundare, nedorite, ale acestora; c) aprecierea prognosticului

Particularităţile pacienţilor din TI, in primul rand gravitatea afecţiunilor şi rapiditatea evoluţiei acestora impun o monitorizare continuă, pentru a surprinde in timp util tendinţele, favorabile sau nu, in modificarea funcţionalităţii diferitelor organe şi sisteme.

In funcţie de modalitatea de obţinere a informaţiilor in vederea analizării diferiţilor parametri funcţionali, tehnicile sunt neinvazive şi invazive.

Monitorizarea funcţionalităţii sistemului toraco-pulmonar implică două aspecte, şi anume: • Evaluarea funcţiei respiratorii reflectată prin oxigenarea arterială, eliminarea CO2 şi răsunetul asupra echilibrului

acido-bazic; • Evaluarea parametrilor mecanici ai funcţiei respiratorii, respectiv volume pulmonare, presiuni in căile aeriene,

complianţă, etc. Tehnicile suplimentare de monitorizare evaluează interdependenţele complexe dintre modificările funcţionale din

IRA şi celelalte organe şi sisteme, dintre procesele patologice asociate preexistente şi funcţionalitatea sistemului toraco-pulmonar.

Cu menţiunea că această prezentare este mai mult didactică, in TI monitorizarea, simplă sau complexă, vizand continuu şi simultan mai multe organe şi sisteme, vom enumera cateva dintre tehnicile mai frecvent utilizate la pacienţii cu IRA.

Monitorizarea funcţiei repiratorii. Pulsoximetria este o metodă neinvazivă de evaluare a tendinţei evolutive a saturaţiei in O2 a sangelui arterial. Bazată

pe principiul spectrofotometriei de transmisie, necesită detectarea undei pulsatile arteriale periferice. Determinarea se face de obicei, la nivelul policelui. Gradul saturaţiei in O2 este exprimat procentual, SpO2 %, valorile normale fiind de 96-100%. In general există o corelaţie satisfăcătoare intre SpO2 şi saturaţia in O2 a sangelui arterial (SaO2): acurateţea corelaţiei SpO2 este de 99% pentru valori ale SaO2 >70%.

Monitorizarea SpO2 este utilă in unele cazuri de IRA pentru: • urmărirea tendinţei la hipoxemie la pacienţii cu respiraţie spontană sau cu suport ventilator, • evaluarea eficienţei oxigenoterapiei, • urmărirea oxigenării pacienţilor in perioada de tatonare a desprinderii de suportul ventilator.

Metoda are insă şi o serie de limite, mai ales la pacienţii din TI, unde, in anumite situaţii, pot să apară rezultate fals negative.

Principalele cauze care compromit acurateţea informaţiilor furnizate de pulsoximetrie sunt:

36

36

• diminuarea marcată sau absenţa undei pulsatile: frison, vasoconstricţie periferică, stări cu debit cardiac scăzut, hipotensiune severă (TA≤40 mmHg)

• hipoxemie severă (PaO2 ≤60 torr) • anemie severă (Hb≤3g dl-1) • intoxicaţii cu nitriţi, monoxid de carbon (apar met- şi carbhemoglobină) • pigmentări excesive (melanină, bilirubină) Capnometria este metoda neinvazivă prin care se determină cantitatea de CO2 eliminată in aerul expirat şi anume la sfarşitul expirului (PETCO2), cu ajutorul unui analizor in infraroşu. Cantitatea de CO2 eliminată in aerul expirat este exprimată in mmHg (torr) sau procentual, realizandu-se totodată şi reprezentarea grafică, sub forma capnogramei. Coroborarea datelor cantitative cu cele calitative (aspectul capnogramei) furnizează informaţii utile asupra eficienţei funcţiei ventilatorii in eliminarea CO2. In condiţiile unui schimb gazos pulmonar normal, există o echivalenţă intre valoarea PETCO2 (36-40 torr) şi valoarea PaCO2, diferenţa PaCO2-PETCO2 fiind in general sub 5 torr. Afectarea schimbului gazos pulmonar, afectarea ventilaţiei, vor avea consecinţe asupra PETCO2 , care scade, ca expresie a reducerii eliminării CO2. In aceste situaţii apare o creştere a gradientului Pa CO2-PETCO2. Scăderea PETCO2 poate semnifica o creştere a spaţiului mort anatomic, ca de exemplu, in cazul respiraţiei spontane superficiale sau, la pacientul intubat, in prezenţa unui circuit ventilator deschis.

Scăderea PETCO2 poate să apară şi intr-o serie de stări patologice pulmonare, cum ar fi: BPOC, hiperinflaţia pulmonară, atelectazia, infecţia pulmonară. In cazul patologiei pulmonare, echivalenţa dintre PETCO2 şi PaCO2 nu se mai păstrează, ceea ce impune determinarea directă a valorii PaCO2.

La pacienţii cu IRA, monitorizarea tendinţei de variaţie a PETCO2 este utilă, mai ales in perioada de desprindere de pe suportul ventilator. O creştere a PETCO2 sugerează un WR crescut in condiţiile unei musculaturi respiratorii incă epuizate, ceea ce face necesar in continuare suportul ventilator.

Monitorizarea PETCO2 este utilă şi in stările cu debit cardiac (DC) scăzut, datorită corelaţiei dintre scăderea DC şi scăderea PETCO2. Tendinţa valorilor PETCO2 este utilă mai ales in predicţia evoluţiei DC in cazurile de resuscitare cardio-respiratorie şi in timpul resuscitării volemice din stările de şoc hipovolemic.

Gazele sanguine şi echilibrul acido-bazic. Determinarea gazelor sanguine (O2, CO2) şi a echilibrului acido-bazic: pH, concentraţia ionilor bicarbonici (HCO3

-), excesul de baze (BE) in sangele arterial reprezintă una dintre modalităţile invazive de monitorizare cel mai frecvent folosită in TI. Valorile gazelor sanguine arteriale reprezintă expresia finală a eficienţei funcţiei respiratorii, respectiv a schimbului gazos pulmonar. In contexul gravităţii pacienţilor cu IRA din TI, determinarea directă a acestor gaze se impune relativ frecvent, in funcţie de evoluţie şi de manevrele terapeutice efectuate. Oxigenarea sangelui arterial este evaluată cu ajutorul presiunii parţiale a O2 (PaO2 ) şi a saturaţiei in O2 (SaO2). Faţă de valorile normale PaO2 >95 torr, SaO2>92%, la pacienţii cu IRA pot să apară scăderi dramatice ale oxigenării sangelui arterial: PaO2<60 torr, SaO2<55%. Eficienţa eliminării CO2 işi găseşte expresie in valoarea presiunii parţiale a CO2 in sangele arterial (PaCO2) care in condiţii normale este de 36-40 torr. Această limită este depăşită treptat in evoluţia patologiei pulmonare cronice, pentru ca in fazele de acutizare, IRACr, să fie frecvent mai mare de 90 torr. Retenţia de CO2 are drept consecinţă apariţia tulburărilor de echilibru acido-bazic. In condiţiile IR cu valori ale PaCO2 peste 45 torr apare o tulburare primară a echilibrului acido-bazic, acidoza respiratorie. Aceasta este relevată şi de prezenţa acidemiei, care determină scăderea valorii normale a pH arterial de la 7,40 la valori sub 7,35. PH-ul este de fapt expresia raportului dintre valoarea bicarbonatului (normal 24mmol l-1) şi cea a PaCO2 (HCO3

-/Pa CO2). Răspunsul sistemului bicarbonatului faţă de creşterea PaCO2 este caracteristic. In acidoza respiratorie acută, pentru fiecare creştere a PaCO2 cu un plus de 10 torr, faţă de valoarea normală de 40 torr, apare o creştere a HCO3

- in sangele arterial cu 1 mmol l-1. In acidoza respiratorie cronică, fiecărei creşteri a PaCO2 cu cate 10 torr peste valoarea normală, ii corespunde o creştere a HCO3

- cu cate 4 mmol l-1. In cazurile mai rare de hiperventilaţie cu alcalemie, pH>7,45, alcaloza respiratorie ca tulburare primară este caracterizată prin scăderea PaCO2 sub 35 torr. In alcaloza respiratorie acută apare o scădere a HCO3

- cu cate 2 mmol l-1 pentru fiecare scădere a PaCO2 cu cate 10 torr sub valoarea normală de 40 torr. Această situaţie, relativ rară, poate fi eventual surprinsă la debutul unor forme de IRAH evuluand in contextul unor leziuni pulmonare primare (ALI, ARDS, in contuzia pulmonară sau in unele forme de pneumonie).

37

37

In alcaloza respiratorie cronică, scăderea HCO3- este de 3mmol l-1 pentru fiecare 10 torr scădere a PaCO2

sub 40 torr. Este o situaţie particulară, observată uneori la locuitorii din zonele de inaltă altitudine (peste 3000 m). Pacienţii cu IRA au frecvent un tablou al echilibrului acido-bazic complicat prin apariţia concomitentă a unei acidoze metabolice. Cauzele acestei acidoze metabolice sunt multiple: hipoxemie severă, sindrom de debit cardiac scăzut, hipovolemie severă, oboseala musculaturii respiratorii, şoc septic, etc. In acest context, in care apare frecvent şi lactacidemia, este prezentă o tulburare mixtă a echilibrului acido-bazic, cu scăderea excesului de baze (BE) cu mult sub –2 (normal ± 2).

Monitorizarea parametrilor mecanici ai funcţiei ventilatorii. Aceşti parametri pot fi monitorizaţi continuu la pacienţii cu IRA cu suport ventilator, datorită dispozitivelor specializate in acest sens prezente la aparatele de ventilaţie moderne. Determinarea presiunilor in căile aeriene are o dublă importanţă; • aprecierea rezistenţei faţă de fluxul de aer in căile aeriene • reducerea incidenţei unei complicaţii severe a suportului ventilator, barotrauma, prin evitarea folosirii unor presiuni

prea mari de insuflaţie Valorile presionale monitorizate sunt presiunea inspiratorie maximală (peak), medie şi la sfarşitul inspirului. Pentru a

evita barotrauma, presiunea la sfarşitul inspirului trebuie să fie sub 35 cmH2O. Valori presionale mari pot sugera creşteri ale rezistenţelor la flux in căile aeriene datorate dopurilor de mucus, secreţiilor abundente neaspirate sau bronhospasmului. O creştere bruscă a presiunii maximale poate fi expresia apariţiei pneumotoraxului, efect al barotraumei.

O altă presiune monitorizată este cea de la sfarşitul expirului. Aparatele moderne au posibilitatea cuantificării valorii presiunii pozitive de la sfarşitul expirului, care poate să apară la pacienţii cu sechestrare aeriană şi hiperinflaţie (auto-PEEP sau PEEP intrinsec). Monitorizarea valorii presiunii de sfarşitul expirului este utilă şi obligatorie in cazul metodelor terapeutice bazate pe folosirea presiunii pozitive la sfarşitul expirului. Monitorizarea volumelor pulmonare este deasemenea importantă. Principalele volume monitorizate sunt volumul curent (tidal volume) Tv şi minut-volumul expirator. Acestea aduc informaţii asupra eficienţei ventilatorii a mecanicii toraco-pulmonare la pacienţii cu respiraţie spontană sau a parametrilor suportului ventilator in funcţie de particularităţile sistemului toraco-pulmonar la pacienţii cu suport ventilator total. Frecvenţa respiratorie şi complianţa pulmonară sunt deasemenea monitorizate. Frecvenţa respiratorie caracterizează particularităţile conducerii nervoase respiratorii, iar complianţa proprietăţile elastice, distensibilitatea pulmonară.

Concentraţia de O2 in aerul inspirat (FiO2) este un parametru util de monitorizat, pentru a evita folosirea unor concentraţii prea mari, toxice de O2. Tehnicile suplimentare de monitorizare sunt ades necesare la pacienţii cu IRA, ţinand cont de faptul că această entitate are răsunet asupra altor organe şi sisteme sau că evoluează intr-un context general sever: şoc septic, hipovolemic, sindroame de debit cardiac scăzut, politraumatisme, etc. Monitorizarea radiologică toraco-pulmonară este utilă, uneori zilnic, pentru a putea evidenţia: • evoluţia imaginii radiologice a patologiei pulmonare, • eventualele complicaţii pulmonare: revărsate pleurale, barotraumă, etc., • poziţionarea corectă a sondei de intubaţie, a cateterelor intravasculare. Monitorizarea hemodinamică Electrocardiograma este obligatorie la această categorie de pacienţi, la care hipoxemia poate induce fenomene ischemice miocardice, iar in asociere cu hipercapnia, tulburări de ritm. Debitul urinar orar reprezintă o modalitate simplă, indirectă, de evaluare a volumului circulant eficient şi a presiunii de perfuzie periferică. Debitul urinar orar de 1ml kgcorp-1oră-1 este valoarea considerată optimă, expresie a unui status hemodinamic acceptabil. Debite urinare care nu depăşesc 0,5 ml kgcorp-1oră-1 sugerează o presiune de perfuzie periferică deficitară. Tensiunea arterială medie sangerandă (TAMS) constituie parametrul invaziv de monitorizare frecvent folosit in TI. Avantajele acestei metode rezultă din: • urmărirea continuă a valorilor TAMS, • facilitarea prelevării de sange arterial pentru evaluarea gazometriei şi echilibrului acido-bazic. Presiunea arterială pulmonară blocată monitorizată cu ajutorul cateterului Swan-Ganz este metoda invazivă utilă la pacienţii gravi din TI, cu fenomene de IRA şi instabilitate hemodinamică. Determinand valoarea presiunii arteriale pulmonare blocate, echivalent al PCWP, se poate face diagnosticul diferenţial dintre edemul pulmonar cardiogen şi cel necardiogen. Deasemenea, in funcţie de valorile acestei presiuni se poate conduce corect terapia de resuscitare volemică. Tot cu ajutorul cateterului Swan-Ganz se pot determina direct sau indirect, pe baza unor calcule, indexul cardiac, rezistenţele vasculare pulmonare şi sistemice, etc. Un avantaj deosebit il au cateterele prevăzute cu dispozitive ce

38

38

determină oximetria pulmonară. Se poate astfel evalua conţinutul in O2 al sangelui venos amestecat (SvO2), parametru util de monitorizat la pacienţii cu suport ventilator şi tehnici ce folosesc presiuni pozitive la sfarşitul expirului (exemplu PEEP) pentru optimizarea acestora. Deasemenea se poate monitoriza difernţa arterio-venoasă in O2, consumul de O2, etc.

Bilanţul hidric este necesar de apreciat zilnic, uneori chiar mai des, pentru o corectă terapie volemică. Pornind de la evaluarea intrărilor şi ieşirilor, monitorizarea diurezei orare se impune. La pacienţii cu debit urinar scăzut şi instabilitate hemodinamică, acest bilanţ se monitorizează şi cu ajutorul parametrilor furnizaţi de cateterul pulmonar. La pacienţii gravi, care necesită suport ventilator şi multe zile de ingrijire in TI, monitorizarea bilanţului hidric pe baza presiunii venoase centrale (PVC) nu are nici o valoare. Monitorizarea statusului nutriţional, mai ales nivelul protein-caloric şi al fosforemiei, este utilă la pacienţii cu IRA şi suport ventilator, recunoscut fiind rolul acestor factori in refacerea forţei musculaturii respiratorii. Informaţiile obţinute cu ajutorul diferitelor tehnici de monitorizare mai simple sau mai complexe, devin utile nu atat prin volumul acestora, cat prin interpretarea lor in contextul particular al fiecărui pacient. 5. Tratamentul insuficientei respiratorii acute/acutizate in terapia intensiva Terapia intensivă a IRA are cateva caracteristici:

• este suportivă, susţine funcţia afectată, disfuncţia respiratorie primand asupra entităţii patologice; • trebuie instituită rapid; • scopul principal este de a corecta hipoxemia severă.

O menţiune specială trebuie făcută pentru IRACr, unde se impune şi corectarea acidozei respiratorii severe (pH<7,25). Terapia IRA include:

• oxigenoterapia • terapia farmacologică respiratorie • antibioterapia

• suportul ventilator • metode neconvenţionale de eliminare a CO2

Oxigenoterapia Realizează o creştere a concentraţiei de O2 in aerul inspirat (FiO2). Aerul atmosferic inspirat (FiO2=0,21) poate fi imbogăţit prin administrare de O2 in mai multe moduri:

La pacient neintubat: a) canula nazală – la un debit de 4-6 l min-1O2, FiO2 realizat este de aproximativ 0,3-0,4. Administrat peste 24 ore produce uscarea mucoasei nazale şi predispune la apariţia crustelor;

b)masca facială – poate fi cu flux mic sau mare de O2. Cea mai eficientă pare a fi masca Venturi. Indiferent de modalitatea de administrare a suplimentului de O2, FiO2 nu poate fi controlat cu precizie, existand o

serie de variaţii imprevizibile ale acestuia. La pacient intubat, cu suport ventilator, valoarea FiO2 care urmează să fie realizată este prestabilită, aparatul realizand un amestec de O2 – aer atmosferic, intr-o proporţie care să asigure administrarea FiO2 dorit. Indicaţiile oxigenoterapiei la pacienţii cu IRA 1. Pacienţii cu hipoxemie secundară hipoxiei alveolare – categoria cel mai frecvent intalnită este cea a BPOC. Au existat

o serie de comentarii privind riscul agravării hipercapniei, cel puţin in faza de instituire a oxigenoterapiei şi de aici, contraindicarea administrării de O2. La ora actuală se consideră că aceşti pacienţi nu trebuie privaţi de o măsură terapeutică simplă, prin care se poate ameliora hipoxemia. S-a demonstrat că tendinţa la creştere a PaCO2 nu este consecinţa diminuării conducerii nervoase hipoxice a respiraţiei şi, prin aceasta, a agravării hipoventilaţiei alveolare. Cauzele eventualei agravări a hipercapniei par să fie: a) relaxarea musculaturii netede bronhiolare, indusă de administrarea O2, ceea ce determină o creştere a spaţiului

mort şi prin aceasta o alterare a raportului V/Q; b) efectul Haldane: creştera FiO2 determină o creştere a presiunii alveolare a O2, ceea ce favorizează difuziunea sa şi

oxigenarea sangelui capilar alveolar. Oxihemoglobina, a cărei concentrţie creşte in aceste condiţii, are o afinitate mai redusă pentru CO2 comparativ cu hemoglobina redusă. Aceasta explică apariţia in sangele capilar pulmonar a unui procent crescut de CO2, ceea ce va contribui la creşterea PaCO2.

2. Pacienţi cu hipoxemie secundară fenomenelor de şunt intrapulmonar – exemplele tipice sunt reprezentate de edemul pulmonar noncardiogen (ALI, ARDS) şi cardiogen. In aceste condiţii, oxigenoterapia nu ameliorează hipoxemia, datorită afectării grave a difuziunii O2 prin prezenţa edemului intraalveolar, la care se mai adaugă şi leziuni ale membranei alveolo-capilare. Pentru a putea fi eficientă, administrarea de O2 trebuie făcută cu ajutorul unor dispozitive speciale, realizadu-se o presiune pozitivă la sfarşitul expirului.

39

39

Deoarece IRA evoluează cu grade severe de hipoxemie, care sunt in general greu de corectat in condiţii de securitate pentru pacient (fără apariţia efectelor secundare nedorite), scopul oxigenoterapiei este realizarea unei SaO2 de cel puţin 90%, in condiţiile in care PaO2 variază intre 65-70torr.

Administrarea de O2 nu este insă lipsită de efecte secundare, toxice. Toxicitatea O2 a fost observată in condiţiile administrării unor concentraţii mari FiO2 =1 (O2 -100%), timp indelungat, peste 12 ore. Folosirea unor artificii tehnice, cum ar fi aplicarea PEEP, contribuie la diminuarea riscurilor toxicităţii O2 prin folosirea unor concentraţii mai mici, fără a compromite insă efectele favorabile asupra oxigenării sanguine.

In general, pentru siguranţa pacientului, se recomandă ca FiO2 utilizat să fie sub 0,5. Efectele secundare ale administrării de O2 : • Atelectazia de rezoluţie poate să apară in arii pulmonare cu raport V/Q scăzut. Este consecinţa inlocuirii azotului de

către O2 . Oxigenul, mai solubil in sange comparativ cu azotul, trece in circulaţie, determinand o reducere a volumului alveolar. Aceasta favorizează colabarea alveolară. Atelectaziile pot să apară la administrarea indelungată a unor concentraţii crescute de O2 (80-100%).

• Toxicitatea pulmonară a O2 este dependentă de durata expunerii la concentraţii mari de O2 şi de valoarea presiunii parţiale alveolare a O2. Toxicitatea este expresia apariţiei radicalilor liberi ai oxigenului. Aceştia işi exercită efectul citotoxic prin interacţiune cu ADN-ul celular, cu lipidele şi proteinele membranare. Efectele toxice ale O2 la nivelul membranei alveolo-capilare sunt asemănătoare celor din ARDS: creşterea permeabilităţii capilare, distrucţii celulare, proliferarea pneumocitelor de tip II.

• Fibroza retrolentară – administrarea de O2 pur la nou-născuţii la care există un grad de imaturitate retiniană, poate să inducă proliferarea vasculară anarhică şi fibroza. Acestea pot favoriza dezlipirea de retină şi cecitatea definitivă.

Terapia farmacologică respiratorie Scopul acestei terapii este de a ameliora conducerea fluxului de aer inspirator prin căile aeriene. Farmacoterapia respiratorie include substanţele bronhodilatatoare, corticosteroizii, substanţele mucolitice si antibioticele. Bronhodilatatoarele sunt substanţe esenţiale pentru tratamentul formelor de severe de status astmaticus cu IRA, formelor de IRACr evoluand in contextul unei BPOC avand componentă astmatiformă, cat şi pentru tratamentul fenomenelor de bronhospasm acut ce pot să apară in evoluţia unor pacienţi gravi din TI, inclusiv la pacienţii cu IRAH. Indiferent de mecanismul de acţiune, bronhodilatatoarele au ca efect creşterea diametrului căilor aeriene prin relaxarea musculaturii netede a acestora. Cele mai eficiente şi mai puţin toxice bronhodilatatoare sunt substanţele β2-agoniste. Determină relaxarea musculaturii netede a căilor aeriene prin stimularea receptorilor β2-adrenergici. Acestea sunt bronhodilatoare de ”primă linie” (cu ele se incepe tratamentul fenomenelor bronhospastice). Ideală este administrarea unor substanţe cu selectivitate maximă aupra receptorilor β2-adrenergici ai musculaturii netede bronhiolare, cu efecte β2-adrenergice sistemice reduse şi cu efecte minime sau absente asupra receptorilor β1-adrenergici. La ora actuală se recomandă administrarea de Albuterol, Fenoterol, Salbutamol. Este preferată administrarea acestor substanţe pe cale inhalatorie, cu ajutorul unor spray-uri care eliberează o doză fixă, prestabilită. Alte modalităţi de administrare a bronhodilatatoarelor β2-agoniste sunt in aerosoli sau cu ajutorul jetului nebulizator, care poate fi adaptat şi la aparatul de ventilaţie. Studiile efectuate nu au dovedit superioritatea acestor două metode asupra efectului bronhodilatator, comparativ cu administrarea unui spray cu doze fixe. In plus, faptul că necesită utilizarea unor doze mai mari de β2-agonişti expun pacientul la riscul apariţiei de efecte secundare mai frecvente şi mai intense. Efectul bronhodilatator al β2-agonistelor administrate pe cale inhalatorie incepe după 5-15 minute, este maxim in 1-2 ore şi durează 3-6 ore. In situaţiile de gravitate extremă, cand fenomenele bronhospastice sunt foarte intense, fluxul aerian respirator fiind minim, administrarea β2-agoniştilor pe cale inhalatorie este practic ineficientă, recomandandu-se administrarea parenterală, respectiv inravenoasă. Dintre aceste substanţe, salbutamolul este şi sub formă injectabilă. Două menţiuni se impun a fi făcute: 1. Administrarea subcutanată (s.c.) este oarecum iluzorie la această categorie de pacienţi gravi, cu posibil sindrom de

debit cardiac scăzut şi cu perturbări ale perfuziei tisulare periferice. Absorbţia substanţelor adminstrate s.c. este imprevizibilă atat cantitativ, cat şi in timp.

40

40

2. In absenţa salbutamolului injectabil, se poate lua in discuţie administrarea unui bronhodilatator catecolic, adrenalina. Administrarea acesteia trebuie făcutăcu deosebită atenţie, riguros titrată şi sub complexă monitorizare hemodinamică, acceptand riscurile stimulării globale β2, dar şi β1 şi α adrenergice. Dozele şi căile de administrare pentru cateva din bronhodilatatoarele β2-agoniste şi adrenalină sunt prezentate in tabelul 7.

Tabel 7. Modalităţi de utilizare ale bronhodilatatoarelor de primă linie Substanţa Administrare Doze ALBUTEROL NEBULIZARE

SPRAY CU DOZĂ FIXĂ

Sol. 0,5% (5mg ml-1) – 5 ml la 30 min. (0,09mg) – 2-3 puf-uri la 10-30 min

SALBUTAMOL AEROSOL

NEBULIZARE

INTRAVENOS

Sol 0,5% 1-4 ml la 30 min Intermitent, sol. 0,5% 0,5 – 1 ml la 30 min Bolus 500 µg in 60 min; menţinere 5 – 20 µg min-1

ADRENALINĂ INTRAVENOS

Bolus 100-200 µg in 5 min; menţinere 1 –20 µg min-1

Subliniem faptul că această schemă vizează terapia de urgenţă a pacienţilor cu fenomene de bronhospasm şi IRA, durata administrării fiind in funcţie de apariţia efectelor favorabile, a ameliorării simptomatologiei sau, in unele cazuri, a efectelor secundare. In prima situaţie se continuă cu un tratament cronic de intărire şi menţinere a efectelor favorabile obţinute, in timp ce pentru a doua, se impune incercarea altor metode terapeutice şi, eventual, corectarea efectelor secundare severe. Deşi β2-agoniştii sunt substanţe cu o marjă mare de siguranţă, chiar administrate in doze crescute, posibilele efecte secundare trebuie avute in vedere. Acestea apar identic, indiferent de calea de administrare. Substanţele β2-agoniste cu selectivitate β2-adrenergică mai redusă pot determina, prin stimularea receptorilor β1 cardiaci: tahicardie, aritmii, creşterea consumului de O2 miocardic, cu riscul apariţiei ischemiei miocardice, mai ales la pacienţi cu patologie cardiacă. Stimularea receptorilor β2-adrenergici de la nivelul musculaturii scheletale favorizează apariţia tremorului. Tranzitor, s-a observat la unii pacienţi o creştere a fenomenului de şunt intrapulmonar, cu agravarea hipoxemiei,fenomen reversibil in aproximativ 30 min de la inceputul administrării. La nivelul SNC, aceste substanţe pot favoriza apariţia insomniei şi a unei stări de nervozitate. Efectele metabolice care pot să apară sunt: hiperglicemie, scăderea concentraţiei serice a potasiului, magneziului şi fosforului. Altă grupă de substanţe bronhodilatatoare este reprezentată de derivaţii metilxantinici, teofilina şi aminofilina (Miofilin). Sunt substanţe din a doua linie terapeutică a fenomenelor bronhospastice, datorită efectului slab bronhodilatator pe care il produc. Fac parte din categoria inhibitorilor de fosfodiesterază, acesta fiind unul din mecanismele posibile prin care işi exercită efectul. Alte mecanisme presupuse a fi implicate in relaxarea musculaturii netede bronhiolare sunt inhibarea eliberării ionilor de calciu intracelular şi creşterea fixării AMP ciclic. Un efect interesant şi benefic al acestor substanţe pare a fi stimularea contractilităţii diafragmului, principalul muşchi respirator. Acesta pare a se realiza prin intermediul unor receptori diafragmatici, care, in prezenţa derivaţilor metilxantinici, cresc inotropismul şi rezistenţa la oboseală. Caracteristic pentru aceste substanţe este indexul terapeutic scăzut (efectele secundare apar rapid) şi variaţia individuală a clearance-lui (Cl). In aceste condiţii, terapia se ghidează obligatoriu in funcţie de nivelul seric şi Cl derivaţilor metilxantinici. Concentraţia serică admisă este de 10-20 mg l-1 (55 – 110 µmol l-1). La valori de peste 20 mg l-1

apar manifestări ale efectelor secundare cardiace (aritmii severe) şi nervos centrale (convulsii). In asociere cu substanţele β2-agoniste, se pare că potenţează mai mult efectele secundare ale acestora decat efectul bronhodilatator. Sporadic, s-a semnalat faptul că administrarea derivaţilor metilxantinici la pacienţii cu disfuncţii organice, inclusiv pulmonară, cu IRAH, ar avea un efect inotrop pozitiv, arterio- şi venodilatator, diuretic, ar stimula eliberarea de

41

41

catecolamine şi ar acţiona ca antiinflamator prin diminuarea activităţii leucocitare. Aceste efecte sunt insă minore, fără semnificaţie terapeutică. Pentru efectul bronhodilatator, echivalenţa intre doza de teofilină şi cea de aminofilină este de 1,6 mg faţă de 2 mg. La pacienţii gravi, administrarea de aminofilină (Miofilin) se face intravenos, un bolus de 6 mgkgcorp-1 administrat in 30 minute (5 mgkgcorp-1 la pacienţii cu tratament cronic cu miofilin). Doza se calculează pentru greutatea ideală a pacientului. Se continuă cu o doză de intreţinere de 0,5 mgkgcorp-1oră-1 (0,8 mgkgcorp-1oră-1 pentru fumători, 0,2mgkgcorp-1oră-1 in caz de insuficienţă cardiacă congestivă). Ajustările ulterioare, după 12-24 ore, dacă se opinează pentru continuarea tratamentului, se fac strict in funcţie de concentraţia serică şi Cl. Datorită efectului slab bronhodilatator şi a toxicităţii crescute, derivaţii metilxantinici sunt la ora actuală, mai puţin indicaţi in schema terapeutică a puseului bronhospastic. Substanţele anticholinergice sunt folosite uneori pentru efectul bronhodilatator, rezultat al blocării receptorilor muscarinici de la nivelul musculaturii netede bronhiolare şi inhibării tonusului vagal. Din această grupă se pot administra: • Glycopyrrolat - i.v. 0,8 mg, repetand cate 0,2 mg la 15-30 min pană la doza totală de 2 mg - aerosoli 1-2 mg la 30 min; • ipratropium bromid – pe cale inhalatorie, folosind un spray cu doză fixă: 100-200 µg.

Efectele sistemice de tip anticholinergic sunt mai puţin intense pentru aceste substanţe, comparativ cu cele ale atropinei. In prezent nu dispunem incă de o substanţă cu acţiune anticholinergică specifică pentru receptorii muscarinici de tip 3 de la nivelul musculaturii bronhiolare. Pentru această grupă de substanţe bronhodilatatoare beneficiul real in tratamentul de urgenţă al IRA este controversat. Alte modalităţi farmacologice bronhodilatatoare pot fi utile la pacienţi cu IRA cu fenomene bronhospastice deosebit de severe, care nu răspund la medicaţia enumerată anterior (este cazul unor forme de status astmaticus refractar). Sulfatul de magneziu poate favoriza reducerea spasmului bronşic la pacienţii rezistenţi la terapia cu β-agonişti. Mecanismul de acţiune pare a fi blocarea fluxului de ioni de calciu intracelular. Se administrează i.v. 1,2 mg timp de 20 min. Efectele secundare nedorite sunt reprezentate de depresia funcţionalităţii neuromusculare şi de sedare. In terapia intensivă, la pacienţii cu suport ventilator, se poate incerca, in cazuri extreme, administrarea unor anestezice generale inhalatorii, recunoscute pentru efectul lor bronhodilatator: halothanul şi isofluranul. Halothanul are efect bronhodilatator mai intens ca isofluranul, dar şi efecte depresoare miocardice mai severe, accentuate de prezenţa hipoxemiei. Administrarea lor necesită monitorizare şi terapie suportivă cardiorespiratorie riguroasă. Corticosteroizii fac parte din terapia primară a unora dintre formele de IRA la care predomină fenomenele inflamatorii şi edemul căilor aeriene distale. Administrarea lor favorizează reducerea fenomenelor obstructive la fluxul aerian respirator prin diminuarea fenomenelor inflamatorii din peretele căilor aeriene mici. Se recomandă administrarea i.v. a: 0,5mg/kgc-1 metilprednisolon la 6h 0,1 mgkgcorp-1 dexametazon la 6h 2,5 mgkgcorp-1 HHC la 6h

Efectele terapeutice favorabile pot fi observate după 6-12 ore de la inceputul administrării. Tratamentul cu aceste substanţe nu trebuie să depăşească 48-72 ore, pentru a evita apariţia efectelor secundare nedorite, in primul rand metabolice şi imunitare. Substanţele mucolitice sunt indicate pentru fluidificarea secreţiilor bronşice vascoase. La ora actuală cel mai utilizat mucolitic este N-acetilcisteina (NAC), soluţie 10 sau 20%. Este mai puţin indicată administrarea in aerosoli (sol.10%), deoarece este iritantă pentru căile aeriene, putand declanşa tuse şi chiar bronhospasm, mai ales la astmatici. Se poate administra prin instilaţii pe sonda de intubaţie (din amestecul a 2 ml ser fiziologic şi 2 ml NAC sol. 20% se instilează 2 ml). Secreţiile fluidizate vor putea fi mai uşor aspirate. Hidratarea corectă şi umidifierea aerului inspirat constituie cele mai bune metode de fluidifiere a secretiilor. Antibioterapia Unul din principalii factori precipitanţi ai IRACr pe fondul BPOC este infecţia traheo-bronşică, ceea ce justifică administrarea antibioticelor. Tratamentul poate fi inceput empiric, pe baza datelor statistice epidemiolgice asupra preponderenţei germenilor in infecţiile respiratorii la o anumită grupă de populaţie. In aceste tip de tratament se pot administra antibiotice din grupa ampicilinei, tetraciclinei (doxiciclina) sau sulfamidelor (cotrimoxazol). Cel mai corect este tratamentul ţintit, conform examenului bacteriologic prin care se identifică germenul şi pe baza antibiogramei. Examenul bacteriologic se face din secreţia bronşică prelevată cu ajutorul fibrobronhoscopului (prin aspiraţie sau periaj bronşic). In infecţiile produse de coci Gram pozitivi este indicată administrarea unei cefalosporine de

42

42

generaţia intai (cefazolin), iar pentru bacili Gram negativi, ca de exemplu Haemophilus influenzae, cefalosporine de generaţia a treia (cefotaxim, ceftriaxone). Antibioterapia pacienţilor cu IRAH evoluand in cadrul unui sepsis sever, şoc septic sau pe fondul pneumopatiei nosocomiale reprezintă un capitol aparte in contextul gravităţii şi complexităţii entităţilor patogenice respective. Terapia suportiva ventilatorie Indiferent de cauza IRA, tratamentul este suportiv, de susţinere a funcţiei respiratorii compromise, timp in care factorii precipitanţi, componentele reversibile ale bolii de bază sunt tratate sau ameliorate. Suportul ventilator are ca obiective: • Ameliorarea schimbului gazos pulmonar şi corectarea hipoxemiei; • Imbunătaţirea mecanicii pulmonare şi reducerea hipercapniei; • Coretarea acidozei respiratorii severe; • Scăderea travaliului excesiv al musculaturii respiratorii şi refacerea forţei contractile a acesteia; • Evitarea efectelor secundare nedorite ale terapiei ventilatorii.

Decizia de a iniţia suportul ventilator se face pe baza unor criterii orientative (Tabel 8) judecate insă in contextul individualizat al fiecărui pacient. Subliniem faptul că suportul ventilator trebuie instituit precoce in cazul pacienţilor cu IRA, fără a aştepta agravarea manifestărilor IRA şi, eventual, stopul respirator.

Tabel 8. Criterii orientative pentru instituirea suportului ventilator FRECVENŢA RESPIRATORIE > 30 CV < 15 ml kgcorp-1 TV < 5 ml kgcorp-1 PRESIUNEA INSPIRATORIE MAXIMĂ > - 25 cmH2O PaO2 < 50 torr (FiO2 – 0,21) PaCO2 > 60 torr PaO2/FiO2 < 250 pH arterial < 7,25 Strategia terapiei suportive ventilatorii actuale vizează: • Realizarea unor parametri respiratori cat mai fiziologici pentru o condiţie dată, exprimată prin interacţiunea optimală

intre caracteristicile sistemului ventilator şi pacientul respectiv; • Menţinerea respiraţiei spontane, chiar dacă are eficienţă minimă.

Scopul major al acestei strategii este de a suplini funcţia respiratorie afectată in condiţiile unei maxime protecţii pulmonare, evitand efectele secundare ale terapiei ventilatorii clasice. Complicaţiile acestei terapii aveau in primul rand impact asupra sistemului cardio-respirator. Există in general tendinţa la hiperventilaţie. Utilizarea unor volume curente prea mari favorizează creşterea volumului alveolar, la nivelul alveolelor incă indemne, ceea ce predispune la apariţia volotraumei. Regimul ventilator cu volume şi presiuni mari in căile aeriene poate avea drept consecinţă rupturi ale pereţilor căilor aeriene distale şi alveolelor, barotrauma, cat şi distrucţii ale capilarelor adiacente, favorizand acumularea de lichid in spaţiile interstiţiale, edem pulmonar lezional, iatrogen.

In cazul pacienţilor cu schiţă de respiraţie spontană, sistemul ventilator clasic poate favoriza tahipneea, cu reducerea timpului expirator, eliminarea incompletă a volumului de aer expirat, apariţia hiperinflaţiei şi a presiunii pozitive la sfarşitul expirului (auto-PEEP).

Ventilaţia cu presiuni şi volume excesive poate afecta sinteza surfactantului şi poate constitui un element chemotactic pozitiv şi activator al neutrofilelor şi al factorului necrotic tumoral, favorizand apariţia unei reacţii inflamatorii locale, cu mediere mixtă, aşa-numita biotraumă.

Presiunile excesive dezvoltate in căile aeriene contribuie la creşterea presiunii intratoracice, avand drept consecinţă impiedicarea intoarcerii venoase şi scăderea debitului cardiac. Reducerea debitului cardiac in aceste condiţii duce la apariţia unei situaţii paradoxale: deşi oxigenarea arterială se poate ameliora, evidenţiată prin creşterea SaO2 şi PaO2, aportul de O2 sistemic scade.

Tendinţa clasică de hiperventilaţie şi normalizare cu orice preţ a valorilor gazelor sanguine expunea pacientul la riscul alcalozei respiratorii severe.

Tehnicile de suport ventilator actual, urmărind protecţia pulmonară, folosesc in principal: • Volume curente mai mici (Tv 5-10 ml kgcorp-1); • Presiuni mai scăzute in căile aeriene (presiunea medie la sfarşitul expirului <35 cmH2O)

43

43

• Recrutarea alveolară (deschiderea şi evitarea colapsului alveolar cu ajutorul unei presiuni pozitive la sfarşitul expirului – PEEP extrinsec de 5-15 cmH2O)

Scopul principal al suportului ventilator fiind ameliorarea hipoxemiei, se acceptă la ora actuală, pentru a evita efectele secundare, valori mai crescute ale PaCO2: hipercapnia permisivă. In cazul IRAH, comportamentul pulmonului este acela de “baby-lung” prin scăderea importantă a numărului unităţilor respiratorii funcţionale, iar in condiţiile IRACr pe fondul BPOC, valorile PaCO2 anterior episodului acut erau deja crescute.

Suportul ventilator realizează in ultimă instanţă o manipulare a presiunilor in căile aeriene pentru ameliorarea schimbului gazos şi a mecanicii pulmonare. In acest sens este definită terapia presională ventilatorie care cuprinde:

• Tehnici de ventilaţie cu presiune pozitivă inspiratorie, cuprinzand tehnicile clasice; • Tehnici de ventilaţie cu presiune pozitivă la sfarşitul expirului, cu o largă utilizare in ultimii ani

Prezenţa sau absenţa respiraţiei spontane face ca suportul ventilator să fie: total – mişcările respiratorii sunt realizate in intregime de către sistemul ventilator, fără nici un efort din partea

pacientului. Necesită in majoritatea cazurilor sedare şi relaxare musculară. La ora actuală au indicaţii relativ restranse la pacienţii in stop respirator sau pentru perioade relativ scurte, la iniţierea terapiei ventilatorii, pană la ameliorarea parţială a unei hipoxii severe şi tatonarea unui alt tip de suport ventilator;

parţial – pacientul are o schiţă de respiraţie spontană, sistemul ventilator suplimentand efortul acestuia, in vederea realizării unor parametri respiratorii optimali. Este tipul de suport ventilator cel mai folosit in terapia IRA, date fiind avantajele conservării respiraţiei spontane.

In funcţie de parametrul care dictează ciclarea, trecerea de la inspir la expir, sistemele ventilatorii pot funcţiona in patru variante: ciclare in timp, in flux, in volum şi presiune. Majoritatea sistemelor ventilatorii ciclează in presiune sau volum:

• Ciclarea in presiune – trecerea de la inspir la expir se face in momentul dezvoltării in căile aeriene ale pacientului a unei anumite valori a presiunii inspiratorii, prestabilită, evitandu-se astfel presiuni excesive in căile aeriene;

• Ciclarea in volum – sfarşitul inspirului şi inceputul expirului sunt dictate de realizarea unui anumit volum inspirator (Tv) prestabilit.

Din combinarea diferitelor metode de ciclare a fazelor respiratorii şi posibilitatea de a conserva sau nu respiraţia spontană, se realizează cu ajutorul sistemelor ventilatorii diferite moduri de ventilaţie adaptate situaţiilor particulare ale fiecărui pacient cu IRA.

Metodele neinvazive de realizare a suportului ventilator tind să devină frecvent utilizate. Aceste metode pot fi aplicate la pacienţi neintubaţi şi sunt reprezentate de:

CPAP=continuous positive airway pressure – cu ajutorul unei măşti faciale sau nazale foarte etanşe, prevăzută cu o valvă inhalatorie specială, pacientul respiră intr-un sistem presional pozitiv continuu, realizat cu ajutorul valvei;

BiPAP=bilevel positive airway pressure – cu acelaşi sistem de mască-valvă pacientul respiră spontan intre două nivele presionale pozitive: nivelul superior inspirator şi cel inferior, expirator.

Avantajele acestor metode: Pot ameliora oxigenarea arterială in fazele precoce ale IRA; Se evită sau se amană intubaţia pacientului, in condiţii de securitate pentru acesta; Instituite precoce, pot reduce durata suportului ventilator invaziv.

Dezavantaje: Necesită un pacient cooperant; Uneori greu de suportat, fiind foarte etanşe; Pot produce leziuni tegumentare; Poate exista riscul aspiraţiei conţinutului gastric in căile aeriene.

Metodele invazive de suport ventilator sunt aplicate la pacientul intubat. Cele mai frecvent folosite moduri ventilatorii sunt:

CMV=control mode ventilation. In absenţa respiraţiei spontane, sistemul ventilator realizează mişcările respiratorii, ciclarea fiind in volum sau in presiune (PC=pressure control). Suportul ventilator este total;

A/CMV=assist/control mode ventilation. Este modul ventilator al aparatelor moderne. Funcţionează atat in CMV cat şi in sistem de asistare respiratorie(AMV), efortul inspirator al pacientului, respectiv presiunea negativă ce apare in căile aeriene la inceputul inspirului, este sesizată de un dispozitiv special care va declanşa in continuare iniţierea inspirului de către aparat;

44

44

IMV=intermittent mandatory ventilation. Acest mod de suport ventilator parţial permite respiraţia spontană a pacientului. Aparatul realizează respiraţii periodice, ciclate volumetric, la o frecvenţă preselectată. Aceste respiraţii periodice suplimentează minut-volumul realizat de pacient pană la valoarea considerată optimală.

SIMV = synchronised intermittent mandatory ventilation. Este varianta imbunătăţită a IMV, in sensul că respiraţiile periodice realizate de aparat sunt programate la intervale specifice. Inaintea declanşării respiraţiei există o perioadă de aşteptare prestabilită. Dacă in această perioadă pacientul incepe să inspire, aparatul declanşază inspirul, completandu-l pe cel spontan, ceea ce asigură o bună compatibilitate intre aparat şi bolnav. Reprezintă unul dintre modurile ventilatorii utilizate in perioada desprinderii de suportul ventilator.

PSV=pressure support ventilation. Este un mod de suport ventilator parţial, cu control in presiune. Fiecare efort inspirator al pacientului este preluat şi amplificat de aparat pană se atinge o valoare prestabilită a presiunii inspiratorii in căile aeriene. Cu acest mod sunt evitate valori presionale maximale şi medii inspiratorii excesive, iar musculatura respiratorie realizează WR in sistem presional şi volumetric asemănător celui fiziologic. Datorită acestor avantaje, este mult folosit ca suport ventilator in IRA.

APRV=airway pressure release ventilation. Acest suport ventilator parţial poate fi descris ca o combinaţie intre CPAP şi PSV. Pacientul respiră spontan in regim asemănător CPAP, valva de flux inspirator fiind deschisă in tot timpul ciclului respirator. La intervale prestabilite, pe o respiraţie spontană se suprapune suportul ventilator care permite o scădere a presiunii pozitive din căile aeriene, ceea ce determină o reducere a volumului pulmonar de repaos, pană spre valoarea CRF. Metoda şi-a dovedit utilitatea in unele tipuri de IRAH refractare.

BIPAP=biphasic positive airway pressure. Este un mod de suport ventilator derivat din APRV, care poate funcţiona atat total, cat şi parţial. La aparat sunt prestabilite două valori ale nivelelor presionale: superior (inspirator) şi inferior (expirator). In suport parţial, pacientul respiră spontan intre aceste două nivele presionale. In cazul in care respiraţia sa nu este suficientă pentru a atinge nivelele presionale prestabilite, aceasta este in continuare susţinută prin deplasarea unui volum suplimentar, datorat gradientului creat intre cele două nivele presionale. In absenţa respiraţiei spontane, prin suport ventilator total controlat in presiune, se realizează deplasarea mecanică a volumului de aer necesar intre cele două valori presionale. Prin acest mod sunt realizate condiţiile unui suport ventilator protector pentru pulmon, ceea ce explică amploarea utilizării sale in terapia IRA.

IRV=inverse ratio ventilation. Este un suport ventilator total care asociază PCV cu prelungirea raportului I:E peste 1 (de obicei I:E=2:1, mai rar 3:1). Pentru realizarea sa este obligatorie sedarea şi relaxarea musculară a pacientului. Prin prelungirea timpului de inflaţie pulmonară permite deschiderea unităţilor funcţionale respiratorii cu constantă de timp mare şi creşterea timpului pentru difuziunea gazelor respiratorii. A fost utilizat in unele forme de IRAH cu hipoxemie severă, refractară la alte moduri de suport ventilator. Datorită reducerii timpului expirator, există riscul golirii alveolare incomplete, cu hiperinflaţie şi auto-PEEP. Pe aceste considerente, unii autori nu recomandă metoda in terapia IRACr, unde hiperinflaţia şi PEEP-ul intrinsec preexistente pot fi exacerbate.

PEEP=positive end-expiratory pressure. Aplicarea unei presiuni pozitive la sfarşitul expirului urmăreşte recrutarea de noi unităţi funcţionale respiratorii, şi ameliorarea oxigenării arteriale in condiţiile folosirii unor concentraţii de O2 sub pragul toxicităţii (FiO2 <0,5). In general sunt folosite valori de 5-15 cm H2O, avand grijă să nu depăşească valoarea PEEP intrinsec pentru a nu afecta fluxul expirator. Deoarece această presiune pozitivă suplimentară adăugată determină creşterea presiunii intratoracice, aceasta poate interefera cu intoarcerea venoasă, contribuind la scăderea debitului cardiac. Fenomenul poate fi mai intens la pacienţii hipovolemici.

PEEP-ul extrinsec, denumit astfel pentru a fi diferenţiat de PEEP-ul intrinsec şi auto-PEEP, se referă la aplicarea presiunii pozitive la sfarşitul expirului in condiţiile absenţei respiraţiei spontane. Cand aceasta este prezentă, presiunea pozitivă la sfarşitul expirului este definită prin CPAP sau CPPB (continuous positive pressure breathing). CPAP constituie atat o metodă noninvazivă cat şi invazivă de suport ventilator.

Metode neconvenţionale de suport ventilator. Datorită severităţii şi refractarităţii hipoxemiei din IRAH, mai ales in ARDS, au fost dezvoltate şi aplicate şi alte metode de suport ventilator, fără să-şi demonstreze insă eficienţa. Dintre acestea amintim:

• HFV=high frequency ventilation. Sunt la ora actuală trei moduri ventilatorii şi anume: HFPPV=high frequency positive pressure ventilation in care frecvenţa respiratorie este de 60-120 min-1. Poate fi

folosită in alternanţă cu metodele convenţionale de suport ventilator. HFJV=high frequency jet ventilation. Cu ajutorul unei canule subţiri adaptate la sonda de intubaţie sau prin

puncţie intercricotiroidiană direct in trahee, este introdus un jet de aer cu o frecvenţă joasă (30-90 min-1) sau inaltă (90-300 min-1).

HFO=high frequency oscillation. Printr-un dispozitiv special se creează o mişcare dus-intors a aerului in căile aeriene cu o frecvenţă de 600-3000 min-1. Alte metode de oxigenare şi eliminare a CO2

45

45

Sunt metode invazive complexe, reprezentate de: ECMO=extracorporeal membrane oxygenation. In timp ce oxigenarea este realizată exracorporeal, printr-un by-pass

arteriovenos, pulmonul este in repaosul necesar vindecării; ECCO2-R=extracorporeal carbon dioxide removal. Este un by-pass arterio-venos prin care se incearcă eliminarea CO2

in exces. Oxigenarea se realizează cu un suport ventilator total cu frecvenţă joasă, asociat unui flux continuu de aer imbogăţit cu O2. Aceste metode au fost incercate in cazuri deosebit de severe de IRAH cu hipoxemie refractară la restul metodelor

terapeutice şi hipercapnie. Nici una nu şi-a dovedit insă superioritatea prin ameliorarea ratei de supravieţuire.

CAPITOL 5 - TULBURĂRI ALE ECHILIBRULUI HIDROELECTROLITIC ŞI ACIDOBAZIC Tulburările echilibrului hidroelectrolitic 1. Compartimentele hidrice ale organismului

Apa este principalul constituent al organismului, reprezentand in medie 60% din greutate la bărbaţi, 50-55% la femei şi 77% la nou născuţi. Proportiile scad cu varsta şi cu creşterea adipozităţii. Apa totală (AT) este repartizată in trei compartimente: intracelular (IC) (60-66%), interstiţial (IS) (20-25%) şi intravascular (IV) (11-12%). Apa interstiţială şi cea intravasculară formează volumul extracelular (EC). Acesta reprezintă 40% din volumul AT şi 25% din greutate. Raportate la greutatea organismului cele 3 sectoare reprezintă, 35-40%, 15% şi, respectiv 5%. Mărimea acestor compartimente este mentinută cu mare strictete prin mecanisme de reglaj care actionează asupra sistemelor de aport (metabolism şi sete) şi a celor de eliminare - rinichi, tegument, plăman, tub digestiv.

Volemia - volumul sanguin - este compusă din plasmă si hematii, avand o componenţă celulară (40%) şi una extracelulară (60%). La adultul tanăr, ea este de aproximativ 75 ml/kg sau 8% din greutate.

Compartimentele hidrice cuprind substanţe care nu disociază in apă (non-electrolitice), ca glucoza şi ureea, şi substanţe care disociază in ioni (electroliţi). Ionii au incărcătură electrică. Fiecare compartiment lichidian are o compoziţie diferită a anionilor şi cationilor (tabelul 1) dar, conform principiului electroneutralităţii, suma anionilor este egală cu cea a cationilor. Sodiul este principalul ion al spaţiului EC iar potasiul al celui IC. Tabelul 1. Compozitia ionică a compartimentelor hidrice (mmol/l) (după Worthley LIG) Plasmã Lichid interstiţial Lichid intracelular Sodiu 140 145 10 Potasiu 3,7 3,8 155 Calciu ionizat 1,2 1,2 <0,01 Magneziu 0,8 0,8 10 Clor 102 115 3 Bicarbonat 28 30 10 Fosfat 1,1 1,0 105

Osmolaritatea sau presiunea osmotică reprezintă numărul total de particule care se găsesc in solutie şi defineşte

puterea cu care o solutie este capabilă să atragă apa. Cu cat numărul de particule dintr-o soluţie este mai mare, cu atat presiunea osmotică a solutiei este mai mare. Osmolaritatea nu se referă la cantitatea de substantă exprimată gravimetric sau la numărul de sarcini electrice ci la concentraţia particulelor dintr-o soluţie. Ea se exprimă in miliosmoli (mosm). Osmolaritatea reprezintă activitatea osmotică pe unitate de volum de soluţie (apă + particule) şi se exprimă ca mosm/l iar osmolalitatea reprezintă activitatea osmotică pe unitate de volum de apă şi se exprimă in mosm/kg H2O. Deoarece volumul de apă in lichidele organismului este cu mult mai mare decat al particulelor dizolvate, termenii se pot folosi echivalent.

Osmolaritatea (Osm) poate fi măsurată in laborator prin determinarea punctului crioscopic al plasmei sau calculată prin formula: Osm = 2(Na+) + K+ + Up/2,8 + G/18 = 290 mosm/l, unde: Na+ = sodiul plasmatic (mmol/l), K+ = potasiul plasmatic (mmol/l), G = glicemia (mg/dl), Up = uree plasmatică (mg/dl). Osmolalitatea lichidelor organismului variază intre 288 şi 310 mosm/ kg H2O.

46

46

Deoarece, apa se deplasează dinspre soluţiile cu activitate osmotică mică spre soluţiile cu activitate osmotică mare, osmolaritatea trebuie să aibă valori egale in cele trei sectoare de distributie a apei, pentru ca acestea să-si mentină volumul relativ.

Sodiul contribuie in cea mai mare măsură la generarea presiunii osmotice. Variatiile mari ale acesteia şi, implicit ale volumelor spaţiilor hidrice, sunt date de variatiile natremiei. Ureea difuzează rapid şi usor in toate sectoarele organismului, astfel că nu determină diferente mari de osmolaritate intre acestea.

Osmolalitatea efectivă sau tonicitatea ia in calcul doar natremia şi glicemia şi se calculează astfel: tonicitate plasmatică = (2 x Na + + G/18 ) = 285 mOsm/kg H2O Presiunea osmotică trebuie diferenţiată de presiunea coloid osmotică (Pco) sau presiunea oncotică (Po), care reprezintă forţa creată de molecule mari, care nu trec prin membrane. Acestea atrag apa in sectorul in care se găsesc. Pco se opune presiunii hidrostatice şi diferenţele intre aceste presiuni determină filtrarea fluidelor in orice punct al sistemului capilar, conform legii lui Starling. Albumina este principalul component oncotic al compartimentului EC.

Reglarea echilibrului hidric se face pe cale nervoasă şi endocrină, prin intermediul baroreceptorilor şi osmoreceptorilor. Scăderea aportului de apă provoacă o crestere a osmolaritătii spatiului EC şi IC care este sesizată de osmoreceptorii hipotalamici, declanşand senzaţia de sete. Setea apare şi ca urmare a reducerii volumului total de apă prin pierderi de lichide izo sau hipotone şi, in această circumstantă sesizată de baroreceptorii din atriul drept, se declansează secretia de hormon antidiuretic hipofizar (ADH) şi incetează secretia de hormon natriuretic cardiac (ANH).

Prin reducerea volemiei, contractia spatiului extracelular scade debitul cardiac şi perfuzia renală, scădere accentuată de vasoconstrictie. Rinichiul ischemic produce renină in regiunea macula densa. Renina activează trecerea angiotensinogenului in angiotensină 1 care, la randul ei, trece prin actiunea enzimei de conversie in angiotensină 2. In afară de efectul vasoconstrictor, aceasta stimulează secretia de aldosteron in corticosuprarenală. Actionand asupra tubilor contorti distali, aldosteronul determină rezorbtie maximală de sodiu şi apă, limitand pierderile. Hiperhidratarea, prin scăderea osmolarităţii şi creşterea volumului circulant, are efecte opuse. 2. Nevoile hidrice zilnice

Apa este obtinută de organism exogen, prin digestie şi, endogen, prin productie metabolică. Eliminările fiziologice de apă au loc in principal prin rinichi (15-20 ml/kg/zi), cutanat (8 ml/kg/zi), respiratie (7 ml/ kg/zi) şi scaune (1-2 ml/kg/zi). In total, pierderile normale la adult variază intre 25 şi 35 ml/kg/zi.

Nevoile de aport hidric necesare acoperirii pierderilor fiziologice depind de varstă şi greutate. La copii nevoile hidrice sunt crescute invers proportional cu varsta. Astfel, nou-născutul necesită aproximativ 120-50 ml/kg. Nevoile minimale de aport hidric sunt redate in tabelul 2. Aportul hidric normal se face pe cale digestivă orală. In condiţii perioperatorii se face pe căi alternative, intravenos şi digestiv (pe sondă gastrică sau duodenojejunală).

Intraoperator, pentru menţinerea volemiei, necesarul de lichide include, pe langă nevoile minimale orare, fluidele de inlocuire a sangelui pierdut in plagă şi apa care este “sechestrată” interstiţial (spaţiul 3). In funcţie de amploarea traumei chirurgicale, aceasta este de: 4 ml/kg (traumă minimă), 6 ml/kg (traumă moderată) şi, respectiv, 8 ml/kg (traumă mare).

In calcularea necesarului hidric trebuie să se ţină cont că, in afara aportului exogen, apa poate să provină din metabolizarea substanţelor alimentare. Astfel, 1 g de proteine produce 0,41 ml apă, 1 g de glucide 0,6 ml apă şi 1 g de lipide 1,07 ml apă. In total, pentru un regim alimentar normal, apa metabolică este de 4-5 ml/kg sau 14 ml/100 calorii. Tabel 2. Necesar lichidian zilnic minim

greutate (kg) ml/kg/oră ml/kg/zi < 10 4 100

11-20 2 50 > 20 1 20

Secreţiile tubului digestiv conţin o cantitate importantă de apă (tabelul 3) care, dacă este pierdută in condiţii patologice, poate să creeze grave deficite hidrice. Conţinutul lor important de săruri şi proteine contribuie la depleţia ionică şi azotată a organismului. Tabel 3. Compoziţia secreţiilor tubului digestiv (după Worthley LIG)

Lichid (ml/zi)/ compoziţie (mmol/l)

Volum Sodiu Potasiu Clor Bicarbonat

Suc gastric 1000-2500 60 10 100-120 0

47

47

Suc pancreatic 750 140 5-10 70 40-70 Bilă 500 140 5-10 100 40-70

Lichid intestinal 2000-4000 110 5-10 100 25 Salivă 500-1000 30 20 10-35 0-15

Definirea spaţiilor de distribuţie a diverselor soluţii de reechilibrare hidrica este importantă in terapia lichidiană. Aprecierea necesarului de fluide pentru a corecta un deficit se face după formula: creşterea de volum estimată = volum infuzat X volumul plasmatic normal/ volum de distribuţie al particulelor

3. Tulburările echilibrului hidric Tulburările echilibrului hidric se referă la modificările de volum, de osmolaritate şi de compoziţie ale compartimentelor hidrice. 3.1. Modificări de volum Modificările de volum ale compartimentelor hidrice se traduc prin variatii ale dimensiunii acestora (contracţie sau expandare). Rareori ele evoluează izolat, contracţia sau expandarea sectorului EC avand repercursiuni asupra celui IC, in funcţie de evoluţia osmolarităţii.

3.1.1. Contracţia compartimentului extracelular este consecinţa pierderilor de apă şi sodiu care pot fi renale sau extrarenale (tabel 4). Pierderea de sodiu este insă mai mare decat cea de apă şi rezultă hiponatremie hipovolemică, hipoosmolaritate plasmatică şi expandarea spaţiului IC prin atragerea apei in celulă.

Clinic se constată absenţa setei (datorită hiperhidratării celulare) şi prezenţa semnelor hemodinamice (tahicardie, hipotensiune arterială severă), ca urmare a reducerii volemiei. Testele de laborator indică hemoconcentraţie (creşterea hematocritului şi proteinemiei), azotemie şi acidoză (prin pierderea bicarbonatului). Tratamentul se suprapune celui descris in paragraful “Hiponatremie hipovolemică”.

Tabel 4. Cauze ale contracţiei compartimentului extracelular Pierderi renale Nefropatii cu pierdere de sare (pielonefrită cronică, rinichi polichistic) Administrare de diuretice in doze mari Insuficienţă corticosuprarenală acută sau cronică (boala Addison) Insuficienţă renală acută şi cronică in stadiul poliuric Pierderi extrarenale Digestive: vărsături, diaree, fistule Cutanate: transpiraţii profuze Toracenteze şi paracenteze repetate

3.1.2. Contracţia compartimentului intracelular este produsă de pierderea importantă de apă, renală sau

extrarenală, mai mare decat cea de sodiu, de aportul insuficient de apă sau de aportul excesiv de sodiu (tabel 5). Rezultă hipernatremie, hipertonie EC şi contracţia consecutivă a sectorului IC. Tabel 5. Cauze de contracţie a compartimentului intracelular Pierderi de apă Renale: diabet insipid diureză osmotică insuficienţă renală in stadiul poliuric pielonefrită cronică cu pierdere de apă Extrarenale: digestive (vărsături, diaree, fistule, paracenteză, aspiraţie gastrointestinală) cutanate (arsuri intinse) pulmonare (polipnee) Aport exogen scăzut de apă Lipsa sursei de apă Psihopatie, comă Aport crescut de sodiu Perfuzii cu soluţii hipertone de sodiu Exces de mineralocorticoizi Accidente ale dializei Inec in apa de mare

48

48

Clinic, simptomul caracteristic este setea. Tegumentele şi mucoasele sunt uscate şi apare febra neexplicată de alte cauze. Alte semne sunt nespecifice. Tratamentul se suprapune celui descris in paragraful “Hipernatremie”.

3.1.3. Expandarea compartimentului extracelular este datorată retenţiei de apă şi sodiu in spaţiul interstiţial rezultand iso sau hipotonie (tabel 6). Natremia este normală sau scăzută (hiponatremie) şi apar markeri ai hemodiluţiei (scăderea hematocritului, hipoproteinemie). Tabel 6. Cauze de expandare a compartimentului extracelular Cardiace: insuficienţă cardiacă congestivă Renale: sindrom nefrotic, insuficienţă renală acută şi cronică stadiul oligo-anuric Hepatice: ciroză hepatică Carenţiale: hipoproteinemie Diverse: inflamaţii, alergii etc

Clinic se constată edeme periferice, viscerale, localizate (hidrotorax, ascită) sau generalizate (anasarcă). Tratamentul este diferit in funcţie de cauză.

3.1.4. Expandarea compartimentului intracelular este datorată unui aport excesiv de apă fără sodiu, care depăşeşte capacitatea renală de eliminare (tabel 7). Se produce hiponatremie şi hipoosmolaritate extracelulară care induce hiperhidratarea celulară, care se mai numeşte “intoxicaţia cu apă”. Tabel 7. Cauze de expandare a compartimentului intracelular Aport excesiv de soluţii hipotone sau izotone in insuficienţa cardiacă sau ciroza hepatică Regim desodat excesiv Administrare exogenă sau secreţie inadecvată de hormon antidiuretic Reechilibrare postoperatorie incorectă Insuficienţă renală acută sau cronică in stadiul oligo-anuric

Clinic se observă absenţa setei, tegumente lucioase şi umede, semne de hipervolemie (vene turgescente, edem pulmonar acut), creşterea greutăţii şi, in cazuri severe, semne de hipertensiune intracraniană. Testele de laborator indică hemodiluţie. Tratamentul principal constă in reducerea aportului de lichide. 3.2. Modificări de osmolaritate Modificările de osmolaritate ale compartimentelor hidrice pot fi de tip: hipoosmolar sau hiperosmolar şi sunt definite, in principal, de modificările natremiei.

Sodiul (Na+) este principalul determinant al volumelor relative ale sectoarelor IC şi EC. El este principalul ion al spaţiului EC, concentraţia sa fiind determinată pentru osmolaritatea mediului iar cantitatea sa globală (capitalul de sodiu), pentru mărimea spaţiului EC. La adult, capitalul sodic este de 2400 mmol/l şi reprezintă o constantă homeostazică a organismului.

Ingestia normală este sub formă de sare (NaCl) şi este de 5 şi 15 g /zi, cu un conţinut de sodiu de 85-225 mmol (1 g NaCl are 17 mmol de sodiu). Aceeaşi cantitate este eliminată prin urină, scaun şi transpiraţie. Rinichiul este principalul regulator al eliminării de apă şi sodiu. Cantităţile de sodiu din urină sunt variabile (20-250 mmol/l). Transpiraţia conţine 25-30 mmol/l iar scaunul in jur de 60-80 mmol/l. Modificările natremiei induc modificări de osmolaritate insă interpretarea corectă a lor presupune aprecierea volumului extracelular (VEC), care poate fi normal, scăzut sau crescut (tabel 8). Aprecierea clinică a VEC se poate face prin determinarea greutăţii sau pe baza prezenţei edemelor, in absenţa hipoproteinemiei. Monitorizarea invazivă a presiunilor intravasculare poate reflecta volumul IV, care se corelează cu cel EC in absenţa hipoproteinemiei. Testul ridicării capului este un indicator indirect al hipovolemiei şi scăderii VEC. Deasemeni, testele de laborator (hematocrit, uree şi creatinină plasmatică şi urinară, ionograma urinară, modificările pH-ului) pot orienta clinicianul in aprecierea VEC. Tabel 8. Modificări ale VEC, sodiului total şi apei totale in hipernatremie şi hiponatremie.

Volum extracelular (VEC) Sodiu total Apă totală Hipernatremie Scăzut

Normal Crescut

↓ → ↑↑

↓↓ ↓ ↑

Hiponatremie Scăzut ↓↓ ↓

49

49

Normal Crescut

→ ↑

↑ ↑↑

3.2.1. Hiponatremia este definită de scăderea natremiei sub 130 mmol/l. Ea este intalnită frecvent la bolnavii spitalizaţi, mai ales la bătrani şi postoperator. Hiponatremia trebuie diferenţiată de pseudohiponatremie, in care creşterea non-apoasă a volumului plasmatic datorată creşterii proteinemiei şi lipidemiei determină hiponatremie fără hipotonie. Hiponatremia se instalează ca urmare a pierderilor reale de sodiu, ca urmare a excesului hidric sau ca urmare a secreţiei inadecvate de ADH care reglează metabolismul apei. Ea poate să insoţească stări cu VEC scăzut, normal sau crescut. Hiponatremia cu VEC scăzut (hipovolemică) presupune o pierdere de sodiu şi lichide inlocuite cu lichide cu conţinut mai mic de sodiu (hipotone). Ea poate fi de cauză renală (vezi tabel 4), situaţie in care sodiul urinar este > 20 mmol/l sau extrarenală (diaree, vomă persistentă), cand sodiul urinar este < 10 mmol/l. Hiponatremia cu VEC normal (isovolemică) presupune un caştig de apă < 5 l, care determină hipoosmolaritate plasmatică dar rareori edem. In acest caz, sodiul total este relativ normal. Ea poate apare ca urmare a intoxicaţiei cu apă (polidipsia psihogenă). In acest caz, sodiul urinar este < 10 mmol/l şi urina are o osmolalitate < 100 mOsm/kg. O altă situaţie este reprezentată de sindromul secreţiei inadecvate de hormon antidiuretic (SIADH) care se instalează postoperator, in stări de stres, in boli pulmonare, ale sistemului nervos central, tumori, infecţii. Sodiul plasmatic scade < 120 mmol/l, sodiul urinar este > 20-30 mmol/l, osmolalitatea urinară > 100-300 mOsm/kg. Hiponatremia postoperatorie are o cauză mixtă, fiind datorată atat administrării de lichide hipotone cat şi SIADH. Hiponatremia cu VEC crescut (hipervolemica) este relativă şi caracterizează stările edematoase in care sodiul total este crescut dar există un exces de apă, mai mare decat excesul de sodiu (tabel 6) . Sodiul urinar este < 20 mmol/l in insuficienţa cardiacă şi hepatică şi > 20 mmol/l in insuficienţa renală. Tabloul clinic in hiponatremie este, in general, nespecific (tabel 9). Caracteristică este mielinoza centropontină care se produce in corectarea rapidă a unei hiponatremii cronice. Hiponatremia produce hipoosmolaritate EC care determina “fuga” apei IC. In timp, creierul se adaptează prin transportul activ al unor substanţe osmotice, ceea ce face ca osmolaritatea IC să revină la normal. Corectarea rapidă a natremiei, cu creşterea osmolarităţii EC, va determina contracţie acută a spaţiului IC şi instalarea unei encefalopatii ireversibile, fatale. Tratamentul hiponatremiei se face in funcţie de volemie şi prezenţa simptomelor neurologice (tabel 10). Refacerea natremiei presupune calculul deficitului de sodiu care se poate face după formula: deficitul de sodiu = apă totală normală x (130 – [Na+] actuală) Pentru prevenirea deshidratării acute cerebrale şi a mielinozei, rata creşterii natremiei este de maximum 0,5 mmol/l/ora (< 12 mmol/l in 24 ore), pana la max 130 mmol/l. Tabel 9. Tablou clinic in hiponatremie Neurologic edem cerebral şi creşterea presiunii intracraniene (datorată hiperhidratării celulare) alterarea conştienţei, comă, convulsii encefalopatie prin demielinizare mielinoză centropontină datorată corectării rapide a natremiei leziuni hipofizare, paralizii de oculomotor, paralizii bulbare, tetrapareze Digestiv vărsături, greaţă, pierderea apetitului Muscular crampe, slăbiciune

Tabel 10. Principii de tratament in hiponatremie Hiponatremie cu VEC scăzut Pacienţi simptomatici: soluţii saline hipertone Pacienţi asimptomatici: soluţii saline izotone * Resuscitare volemică in cazul in care sunt prezente semne de şoc hipovolemic * Corectarea tulburărilor electrolitice şi acido-bazice asociate * Soluţii glucozate contraindicate (accentuează hiponatremia prin aport hidric fără electroliţi) Hiponatremie cu VEC normal Reducerea aportului de lichide Pacienţi simptomatici: soluţii saline hipertone

50

50

Pacienţi asimptomatici: soluţii saline izotone * SIADH: eliminarea cauzei + furosemid pentru eliminarea apei libere Hiponatremie cu VEC crescut Pacienţi simptomatici: diuretic (furosemid) + soluţii saline hipertone şi/sau hemodializă Pacienţi asimptomatici: restricţie salină (2 g NaCl/zi), diuretic, restricţie relativă de apă

3.2.2.Hipernatremia este definită prin creşterea natremiei peste 150 mmol/l. Este o stare hiperosmolară care determină contracţia compartimentului IC şi se insoţeşte, de obicei, de un deficit de apă. Ca şi in cazul hiponatremiei, VEC poate fi scăzut, normal sau crescut. Hipernatremia cu VEC scăzut este rezultatul pierderilor de lichide hipotone (tabel 5). Acestea pot fi extrarenale, situaţie in care, sodiul urinar este < 10 - 15 mmol/l dar cu osmolalitate urinară > 400 mosm/kg sau renale, situaţie in care sodiul urinar este > 20 mmol/l iar osmolalitatea urinară < 300 mosm/kg. Hipernatremia cu VEC normal este, deasemeni, rezultatul pierderilor de apă (tabel 5) care pot fi renale sau extrarenale. Este caracteristică diabetului insipid, care reprezintă o tulburare de conservare a apei manifestată prin poliurie, cu urini diluate şi in care plasma este hipertonă datorită hipernatremiei. In tipul central se produce o inhibare a eliberării de ADH de către hipofiza posterioară, care poate fi de cauză anoxică, traumatică sau infecţioasă (meningita). Osmolalitatea urinară este < 200 mosm/kg. In diabetul insipid de tip nefrogen, defectul este la nivel renal, unde există o rezistenţă la acţiunea ADH. Acest tip poate fi indus de hipopotasemie, aminoglicozide, amfotericine, substanţe de contrast etc. Osmolalitatea urinară este 200 – 500 mosm/kg. Diagnosticul de diabet insipid presupune o probă de restricţie lichidiană care nu creşte osmolalitatea urinară iar cel diferenţial, administrarea exogenă de vasopresină, care creşte osmolalitatea urinară in tipul central. Hipernatremia cu VEC crescut este rezultatul unui exces de lichide hipertone, cel mai frecvent, iatrogen (tabel 5). Sodiul urinar este crescut > 20 mEq/l, ca şi osmolalitatea urinară (> 300 mosm/kg). Tabloul clinic in hipernatremie este dominat de sete, caracteristică contracţiei de spaţiu IC. In formele cu VEC scăzut, tegumentele şi mucoasele sunt uscate şi apare febra neexplicată de alte cauze. Hipovolemia se manifestă prin tahicardie şi hipotensiune arterială, cu riscul hipoperfuziei renale şi instalării insuficienţei renale. Se pot produce tromboze venoase. Hiperosmolaritatea este responsabilă de semnele neurologice (iritabilitate, convulsii, alterarea conştienţei care poate merge pana la comă). Dacă contracţia compartimentului IC cerebral este severă se poate produce hematom subdural sau hemoragie subarahnoidiană. Tratamentul hipernatremiei este diferit in funcţie de statusul volemic. Principiile de tratament sunt sumarizate in tabelul 11. Deficitul de apă se calculează după formulele: deficitul de apă = apă totală normală (ATN) – apă totală curentă (ATC) ATC = ATN x 140 / Na actual Volumul de soluţie necesar depinde de concentraţia in sodiu. Corectarea deficitului de apă trebuie să se facă lent, in 48-72 de ore, deoarece există riscul de edem cerebral. Hipernatremie induce iniţial deshidratare celulară dar volumul cerebral se reface in timp datorită generării de substanţe osmotic active (osmoli idiogenici). Corectarea agresivă a deficitului de apă şi, implicit a hipernatremiei şi hiperosmolarităţii extracelulare, poate duce la edem cerebral. Tabel 11. Principii de tratament in hipernatremie, in funcţie de volemie Hipernatremie cu VEC scăzut 1. Refacerea volemiei şi menţinerea debitului cardiac Se evită soluţii hipotone cu risc de hiperhidratare celulară 2. Corectarea deficitului apei lent deoarece există risc de edem cerebral Hipernatremie cu VEC normal 1. Corectarea deficitului apei lent 2. In diabetul insipid central vasopresina 5-10 U sc la 6-8 ore sau desmopresina sc 1-4 mcg sau intranazal 5-20 mcg la 12-24 ore risc de intoxicaţie cu apă şi hiponatremie 3. In diabetul insipid nefrogen restricţie de apă şi sare tiazidice care să scadă VEC şi să crească reabsorbţia fluidului in tubul proximal Hipernatremie cu VEC crescut 1. Necesită eliminarea sodiului cu diuretice şi eventual dializă 2. Inlocuirea volumului urinar cu soluţii hipotone

51

51

In practica medicală, modificările de volum si de osmolaritate ale compartimentelor hidrice sunt frecvent mixte

sau globale, ridicand probleme dificile de diagnostic şi tratament. Uneori variaţiile volumului apei şi ale sodiului sunt sinergice, alteori evoluează divergent. Variaţiile osmolarităţii sunt mai reduse in primul caz ş, mai severe, in al doilea caz. De multe ori, alterarea echilibrului osmolar este iatrogenă, indusă de terapia necorespunzătoare a modificărilor iniţiale. 3.3. Modificări de compoziţie Modificările de compoziţie ale compartimentelor hidrice se referă la principalii cationi intra şi extracelulari: potasiul, magneziul, calciul şi fosforul. Potasiul (K+ ) se găseşte in special IC, unde are o concentraţie de 120-160 mmol/l. El este in majoritate legat de proteine. O parte este fixată la suprafaţa membranei celulare, determinand incărcarea electropozitivă a suprafeţei externe a acesteia. El este determinantul principal al osmolarităţii IC, este responsabil de producerea potenţialului de membrană şi, in general, are rol in fiziologia membranei celulare, care este de 20 de ori mai permeabilă pentru potasiu decat pentru sodiu. Capitalul de potasiu al organismului este de aproximativ 3600 mmol la o persoană de 70 kg (48-50 mmol/kg). 95% din această cantitate este mobilizabilă. Numai 2% din capitalul de K+ se găseşte ionizat in spaţiul extracelular (55-70 mmol), in concentraţie sensibil egală in sectorul intravascular şi cel interstiţial (3,1–4,2 mmol/l). Ingestia zilnică este de aproximativ 1 mmol/kg, variind intre 30-150 mmol/l. Potasiul ingerat sau administrat terapeutic este rapid absorbit in sectorul IC, prevenind o creştere bruscă a concentraţiei plasmatice. Eliminarea se face prin urină in proporţie de 90%. Eliminarea prin scaun este 5-10% (6 -10 mmol). Transpiraţia conţine 5- 20 mmol/l.

Reglarea metabolismului potasiului este sub controlul pompelor membranare, a factorilor hormonali şi renali intrinseci dar şi a gradienţilor pasivi chimici şi electrici de la nivel membranar.

Magneziul (Mg++) este un cation care se găseşte in cea mai mare parte IC, in majoritate legat de proteinele funcţionale ale multor sisteme enzimatice şi de acizi nucleici. Capitalul de magneziu al adultului este de aproximativ 1000 mmol, in mare parte fixat in apatită, in schelet. Acesta este un depozit mobilizabil. In spaţiul EC se găseşte 0,8% din total (concentraţie plasmatică 0,7-0,95 mmol/l), in cea mai mare parte, ionizat. Mg++ din spaţiul EC participă alături de Ca++ şi alţi ioni la reglarea excitabilităţii neuromusculare. Metabolismul general al Mg2+ are interrelaţii stranse cu metabolismul calciului, potasiului şi fosforului.

Nevoile zilnice ale adultului sunt de 6-8 mg/kg, mai crescute in sarcină, alăptare şi la copil (13-15 mg/kg). Numai 40% din magneziul ingerat se absoarbe. Eliminarea renală zilnică este echivalenta aportului, bilanţul fiind de obicei nul.

Calciul (Ca++) constituie aproximativ 2% din greutatea corpului. Cea mai mare cantitate (99%) este fixată in matricea osoasă in combinaţie cu fosforul. Calciul se află in cantitate redusă in lichidul EC (9 - 11 mg % sau 2,2-2,5 mmol/l). Efectul osmotic este minor. In plasmă, Ca++ se găseşte sub 3 forme: 40% legat de proteine (albumina), 47% ionizat şi 13% complexat cu citratul, sulfatul sau fosfatul. Din punct de vedere fiziologic, forma ionizată este cea activă. Cantitatea mare de calciu din organism face ca variaţiile nivelului plasmatic să depindă mai puţin de raportul dintre aport şi eliminare şi mai mult de sistemele hormonale de reglaj.

Necesarul zilnic de calciu la adult şi la copilul 1-10 ani este de aproximativ 800 mg/zi. In perioada de gestaţie şi intre 10-18 ani necesarul este de aproximativ 1200-1400 mg/zi.

Fosforul reprezintă 1% din greutatea corpului, in principal fiind fixat in oase (85%) ca fosfat. Ca şi calciul, se găseşte in cantităţi mici in spaţiul EC (3-4,5 mg % sau 1,5-2,5 mmol/l), cu efect osmotic neglijabil insă cu rol important in sistemul tampon care intervine in reglarea echilibrului acido-bazic. In celule, fosforul se găseşte in combinaţii anorganice sub formă de fosfaţi, alcătuind unul din sistemele tampon intracelulare şi in combinaţii organice (fosfolipide, fosfoproteine, nucleoproteinele-ADN şi ARN-, compuşi macroergici, glicogen etc). Fosfatul intervine in multiple procese biochimice celulare.

Aportul normal de fosfor este de aproximativ 800 mg/zi in raport 1/1 cu calciul. Eliminarea este predominant renală. Ea este constantă şi corespunde ingestiei, bilanţul fiind 0. In schimb, chiar in lipsa aportului, se pierd 200-300 mg/zi.

3.3.1.Hipopotasemia este definită prin scăderea potasiului in plasmă sub 3,0 mmol/l. O scădere cu 1 mmol/l reprezintă un deficit de potasiu in organism de aproximativ 200 mmol. Cauzele hipopotasemiei sunt diverse (tabel 12). Pierderile mari de K+ survin, mai ales, pe cale digestivă. In aceste cazuri, potasiul urinar este < 20 mmol/l. In pierderile renale, potasiul urinar este > 20 mmol/l. Tabel 12. Cauze de hipopotasemie Aport insuficient Pierderi anormale

52

52

extrarenale: diaree, fistulă digestivă, vărsături abundente, aspiraţie nazogastrică, laxative renale medicamente (diuretice, corticosteroizi, carbenicilină, gentamicină, amfotericina B) sindrom Cohn, sindrom Cushing, sindrom Bartter sindrom de producţie ectopică de ACTH (carcinoame pulmonare, pancreatice sau de timus) acidoză tubulară renală depleţia magneziului Mişcare intracelulară alcaloză, insulină stimularea pompei Na/K (stimularea beta2 adrenergică, metilxantine) hipotermia, paralizie periodică, intoxicaţie cu toluen

Tabloul clinic al hipopotasemiei este polimorf (tabel 13). Deoarece ionul K+ este determinant in geneza potenţialului de membrană, tulburările dinamice care provoacă modificări ale raportului K intracelular/K extracelular duc la modificări importante ale funcţiilor celulare, in special la nivelul ţesuturilor excitabile. Tabel 13. Manifestări clinice ale hipopotasemiei Neuromusculare slabiciune musculară difuză, hiporeflexie, pareză, paralizie insuficienţă respiratorie alterarea mentală (depresie, confuzie) Cardiovasculare modificări ECG (unda U, aplatizare şi inversare T, alungire interval QT) favorizarea aritmiilor (extrasistolie, tahicardie, flutter sau fibrilaţie ventriculară) răspuns presor alterat, hipotensiune ortostatică Metabolice intoleranţă la glucoză, potenţare hipercalcemie, hipomagnezemie Gastrointrestinale pareză digestivă , hipersecreţie gastrică, vărsături, greaţă, anorexie

Tratamentul hipopotasemiei presupune administrarea de săruri de K+, in doză de 20-40 mmol/oră, cu monitorizarea potasemiei la 1-4 ore. Ritmul de administrare nu trebuie să depăşească mai mult de 2 - 2,5 mmol/kg şi 24 ore, in administrare continuă. Reechilibrarea nu se poate obţine decat in decurs de cateva ore. Administrarea se face pe venă centrală. Soluţiile concentrate (KCl 7,4%) sunt administrate in soluţii glucozate 10-15-20%, care favorizează pătrunderea in celulă a K+. Pentru reuşita tratamentului este necesară şi corectarea factorilor precipitanţi şi a modificărilor ionice şi acidobazice insoţitoare, mai ales a hipomagnezemiei. Corectarea modificărilor acidobazice este, la randul ei, dependentă de corectarea nivelului potasiului. 3.3.2. Hiperpotasemia este definită de creşterea concentraţiei de K+ in plasmă peste 5,5 mmol/l. Capitalul potasic din organism poate fi crescut, normal sau scăzut. Cauzele principale sunt sintetizate in tabelul 14. Aportul cel mai important de K+ in plasmă se face pe seama transferului din sectorul intracelular, in condiţii de inaniţie sau stres. In cazurile de translocare, potasiul urinar este > 30 mmol/l iar in disfuncţiile renale < 30 mmol/l.

Tabel 14. Cauze de hiperpotasemie Pseudohiperpotasemie recoltare incorectă (hemoliză), trombocitoză Aport excesiv exogen: transfuzie masivă, iatrogen endogen (leziune tisulară): rabdomioliză, arsuri, traumatisme intinse, liză tumorală Scăderea eliminării renale medicamentoasă (antialdosteronice, amilorid, indometacin, captopril, enalapril, ciclosporină) insuficienţă renală, disfuncţie tubulară renală boala Addison sau hipoaldosteronism hiporeninic (varstnici, diabetici) Translocare extracelulară acidemie, deficit de insulină betablocante, supradozare digitalică, arginină hidroclorhidrică miorelaxante depolarizante (succinilcolină), paralizie periodică hiperkaliemică

53

53

intoxicaţie cu floruri Clinic, hiperpotasemia se manifestă la creşteri plasmatice peste 6,5-7 mmol/l, cand apar manifestări cardiace şi

neuromusculare (tabel 15). Modificările ECG sunt caracteristice. Tabel 15. Manifestări clinice in hiperpotasemie Neuromusculare slăbiciune, parestezii, paralizii, confuzie Cardiovasculare electrocardiografice: unde T inalte ascuţite → unde P de amplitudine scăzută → PR alungit, asistolă atrială → lărgire QRS → unde S adanci → blocuri atrio-ventriculare → asistolă bradicardie hipotensiune arterială

Principiile de tratament sunt sumarizate in tabelul 16.

Tabel 16. Principii de tratament in hiperpotasemie 1. Opirea oricărui aport de potasiu 2. Reversarea efectelor membranare clorura de calciu 10 % 5-10 ml (3,4-6,8 mmol) 2. Transfer intracelular glucoza 50 g + insulină 20 U bicarbonat de sodiu 50-100 mmol agonişti beta-adrenergici 3. Inlăturarea din organism diuretice de ansa răşini schimbătoare de ioni administrate in clismă sau oral epurare extrarenală

3.3.3. Hipomagneziemia este definită de scăderea nivelului seric sub 0,5 mmol/l, datorată unui aport scăzut in

cadrul unei alimentaţii deficitare sau eliminării crescute (tabel 17). Tabel 17. Cauze de hipomagneziemie Gastrointestinale: malabsorbţie, fistule, aspiraţie nazogastrică prelungită, diaree, pancreatită, nutriţie parenterală Boli renale: fază poliurică a necrozei tubulare acute, acidoză renală tubulară Boli endocrine: hiperparatiroidism, hipertiroidism, sindrom Cohn, diabet, hiperaldosteronism Medicamente: aminoglicozide, diuretice, ciclosporină, amfotericina B, carbenicilină Alcoolism Transfer intracelular: pancreatită, arsuri, disfuncţie multiplă de organe, infarct miocardic cetoacidoză diabetică după terapie, acidoză respiratorie, insuficienţă cardiacă congestivă

Simptomatologia este caracterizată prin fenomene de hiperexcitabilitate neuromusculară similare cu cele din hipocalcemie (spasmofilie, tetanie, tremurături, hiperacuzie), fenomene neuropsihice (anxietate, cefalee, iritabilitate, stări confuzive, somnolenţă, comă), fenomene neurovegetative, tulburări digestive, respiratorii sau cardiovasculare (diminuarea inotropismului hipotensiune arterială, creşterea batmotropismului, cu artimii şi tahicardie, vasodilataţie). S-a semnalat şi un efect negativ asupra coagulării şi agregabilităţii plachetare. Se asociază frecvent cu hipopotasemie rezistentă la tratament şi hipocalcemie.

Tratamentul constă in administrarea de sulfat de magneziu 25% sau 50% in cantitate de 0,5-1 g sau 20 - 40 mmol in perfuzie lentă. Stările de depleţie cronică se tratează prin administrare orală sau pe sondă enterală.

3.3.4. Hipermagneziemia este definită de creşterea concentraţiei peste 1,5 mmol/l, putand să atingă valori de peste 5 mmol/l. Este mai rară decat hipomagneziemia si apare in: insuficienţă renală acută, cand este probabil unul din elementele cauzale ale fenomenelor nervoase (somnolenţă la niveluri > 2 mmol/l sau comă la niveluri > 6 mmol/l), insuficienţă renală cronică in stadiul avansat, boală Addison, hipotiroidie, boală Cushing, miastenie, in deshidratările masive, in distrugeri tisulare ample, arsuri şi, iatrogen, in administrări de doze prea mari de sulfat sau clorură de magneziu.

Simptomatologia constă in fenomene nervoase centrale şi periferice, fenomene musculare, digestive şi cardiovasculare. Predomină fenomenele inhibitorii cu somnolenţă şi, in cazuri extreme, comă. Conducerea nervoasă şi

54

54

transmisia neuromusculară sunt deprimate, inducand paralizie musculară şi apnee. Cardiovascular apar hipotensiune arterială, vasodilataţie şi tulburări de conducere care merg pana la asistolă.

Terapia constă in administrarea de Ca2+ care antagonizează direct inhibiţia produsă de Mg2+ asupra cuplării electromecanice. Asupra excitabilităţii neuromusculare efectul celor doi ioni este insă sinergic. Bolnavii cu insuficienţă renală necesită epurare extrarenală.

3.3.5. Hipocalcemia reprezintă scăderea concentraţiei plasmatice a calciului sub 2,1-2,6 mmol/l sau 8 mg %. Ea poate să apară in urma transfuziei rapide de sange citrat sau după administrare de soluţii alcaline, cand nivelul Ca++ (ionizat) poate să scadă rapid. Hipocalcemia poate fi secundară unui aport insuficient in alimentaţia parenterală, in cursul epurării extrarenale sau unor tulburări in metabolismul vitaminei D: scăderea absorbţiei (pancreatite cronice, rezecţie gastrică, scurt circuite enterale chirurgicale), afecţiuni hepatice, afecţiuni renale (producţie inadecvată). Alcaloza determină hipocalcemie prin legarea calciului de proteine. Este redusă in special forma ionizată, activă.

Simptomele clinice sunt aparente cand scade Ca++ (ionizat) şi sunt dominate de apariţia fenomenelor de hiperexcitabiliate neuromusculară (tetanie) şi diminuarea excitabilităţii şi inotropismului cardiac.

Terapia constă in administrarea iv de săruri de calciu. Soluţia de gluconat de calciu 10% conţine 1 g/10 ml sau 93 mg de Ca++ (9 mmol). Soluţia de clorură de calciu 10% conţine 1 g/10 ml sau 360 mg Ca++ (36 mmol).

3.3.6. Hipercalcemia constă in creşterea calciului seric peste 15 mg % sau 5,5 mmol/l. Ea se produce frecvent iatrogen, prin administrare iv, intracardiacă in cursul resuscitării sau in hemodializă cu dializat care conţine exces de calciu, in intoxicaţia cu vitamina D şi in urma rezorbţiei intestinale crescute, ca urmare a administrării de antiulceroase. Alte cauze sunt: administrarea cronică de diuretice, hormon somatotrop, hormoni tiroidieni, glucocorticoizi, glucagon sau angiotensină. Perfuziile glucozate prelungite au şi ele un efect hipercalcemiant. Hipercalcemia insoţeşte constant unele boli cronice caracterizate prin osteoliză, metastazele osoase, imobilizarea prelungită sau transplantul renal.

Simptomatologia este dominată de boala de bază şi slabiciune musculară la care se adaugă manifestări nespecifice. In formele acute, iatrogene, manifestarea principală este cardiacă, cu oprirea cardiacă in sistolă.

Tratamentul constă in expandarea spaţiului EC prin perfuzare cu soluţii saline, fără conţinut de Ca++. Administrarea de EDTA (ac. etilendiamintetraacetic) are efect chelator al calciului iar sulfatul de sodiu reduce resorbţia Ca++ in tubii renali. Perfuziile cu fosfaţi pot să scadă rapid nivelul calcemiei insă epurarea extrarenală reprezintă tratamentul de elecţie.

3.3.7. Hipofosfatemia este definită de scăderea nivelului fosfatemiei sub 0,64 mmol/l. Ea este datorată aportului insuficient, eliminării crescute sau redistribuţiei intracelulare. A fost descrisă in hiperparatiroidism, deficitul de vitmina D, alcoolism, acidoză renală tubulară, alcaloze şi nutriţie parenterală.

Manifestarile clinice cuprind: parestezii, slăbiciune musculară, convulsii, insuficienţă cardiacă, comă. Au mai fost descrise: disfuncţie eritrocitară prin lipsă de 2,3-difosfoglicerat, ceea ce determină deplasarea curbei de disociere a hemoglobinei, disfuncţie leucocitară şi trombocitară prin fenomene de deficit energetic.

Tratamentul constă in administrarea de săruri de fosfor oral sau parenteral. 3.3.8. Hiperfosfatemia este definită de creşterea concentraţieipeste 3 mmol/l. Este datorată creşterii aportului sau

scăderii eliminării. Apare rareori in cadrul evoluţiei postoperatorii la bolnavul chirurgical şi, mai frecvent, in stări patologice cronice ca: hipoparatiroidism, boală Paget, hipertiroidism, insuficienţă renală cronică, intoxicaţia cu vitamina D, liză tumorală. In mediul chirurgical poate să apară secundar unor distrucţii tisulare masive, la politraumatizaţi, in rabdomioliză, necroză hepatică şi sepsis.

Simptomatologia este indirectă, datorată depunerii ectopice de calciu şi nefrolitiazei. Terapia de elecţie pentru reducerea fosfatemiei este epurarea extrarenală. In unele cazuri este eficient hidroxidul

de aluminiu care impiedică rezorbţia de fosfaţi. In formele acute, insoţite de hipercalcemie se poate administra bicarbonatul de sodiu, care creşte eliminarea fosforului sau acetazolamida. Tulburările echilibrului acido-bazic 1. Concepte de bază in analiza echilibrului acido-bazic Acizii sunt acele molecule sau ioni care pot dona ioni de hidrogen (protoni, H+ ) iar bazele sunt moleculele sau ionii capabili să primească protoni. Concentraţia ionului H+ este menţinută de organism intre limite stranse dar, fiind foarte mică, s-a propus exprimarea acesteia ca logaritm cu semn schimbat: pH = log [H+]. Concentraţia normală a H+ este de 40 nmol/l şi corespunde unui pH de 7,40. Intre valoarea pH şi concentraţia ionilor H+ [H+] există o relaţie de inversă proporţionalitate. Astfel, creşterea [H+] determină scăderea pH-ului, definind aciditatea iar scăderea [H+] duce la creşterea pH-ului, definind alcalinitatea. Pentru un pH cuprins intre 7,10-7,50 relaţia este liniară: fiecărei modificări cu 0,01 unităţi a pH-ului, ii corespunde o modificare a [H+]cu 1 nmol/l.

55

55

In determinarea echilibrului acido-bazic (EAB), parametrul central este pH-ul, pe care il putem aprecia ca normal, scăzut (acidemie) sau crescut (alcalemie). Termenii de acidoză şi alcaloză nu implică obligatoriu un pH anormal ci reflectă acumularea in organism de acizi sau, respectiv, de baze. pH-ul fluidelor biologice ale organismului reprezintă un parametru important care intră in definiţia homeostaziei mediului intern, deoarece condiţionează desfăşurarea normală a reacţiilor metabolice celulare precum şi a altor activităţi extracelulare, oglindite in buna funcţionalitate a diverselor aparate şi sisteme ale organismului. El este menţinut constant, in limitele intervalului de normalitate (7,36-7,44 pentru sangele arterial), prin intervenţia unor mecanisme compensatorii, care tind să readucă la normal pH-ul modificat. Prezenţa concomitentă a modificărilor EAB şi a modificărilor compensatorii, prin contrabalansarea efectelor unora de către celelalte, poate să nu determine o schimbare semnificativă de pH. Mecanismele compensatorii sunt reprezentate de: sistemele tampon, mecanismele respiratorii, mecanismele renale şi cele metabolice. Sistemele tampon sunt definite ca o combinaţie de acid slab şi sarea acidului respectiv cu o bază tare, capabilă să se comporte ca bază (să accepte protoni) intr-un mediu acid sau ca acid (să cedeze protoni) intr-un mediu alcalin. In organism există sisteme tampon IC şi EC (plasmatice). Sistemele tampon plasmatice majore sunt reprezentate de bicarbonat, hemoglobină şi fosfat iar cele IC de către proteine. Cel mai important sistem tampon este cel reprezentat de bicarbonat/acid carbonic (HCO3

-/H2CO3). Conform ecuaţiei Henderson, relaţia dintre componentele tamponului se poate scrie: [H+] = 24 x (PCO2/ HCO3

-) = 40 nanoechivalenţi/l, unde PCO2= presiunea parţială in sange a CO2 şi HCO3- = concentraţia bicarbonatului, 24 = constanta de disociere a acidului carbonic. Relaţia dintre pH, HCO3

- şi H2CO3 (PCO2) este dată şi de ecuaţia Henderson- Hasselbach: pH = pK + log [HCO3

-] / H2CO3 sau pH = pK + log[HCO3-] / PCO2

x 0,03, unde 0,03 = coeficientul de solubilitate al CO2 iar pK = 6,1. Acidul carbonic este un acid volatil (se descompune in CO2 şi H2O), putand fi uşor modificabil prin ventilaţie pulmonară. CO2 se elimină la nivel pulmonar iar eliminarea este ajustată de cerinţele organismului. Bicarbonatul poate fi reglat metabolic, in special la nivel renal unde, concomitent cu eliminarea H+, au loc procese de resorbţie, regenerare şi chiar de generare a unor noi molecule. Reglarea respiratorie intervine prompt in corectarea perturbării acido-bazice. Prin ventilaţia pulmonară se poate modifica PCO2, care reprezintă “componenta respiratorie“ a EAB, menţinandu-se constant raportul HCO3

-/H2CO3. Eficienţa acestui mecanism este insă limitată deoarece scăderea PCO2 va deprima centrii respiratori şi hiperventilaţia va inceta. Deasemeni, o producţie masivă de [H+], nu poate fi compensată decat parţial prin hiperventilaţie alveolară. Reglarea renală. Rinichii au capacitatea de a regla excreţia de H+ sau bicarbonat (HCO3) pentru a readuce pH-ul fluidelor organismului in limitele normale şi a regenera sistemele tampon. Astfel pH-ul urinar variază intre 4,4-8, in funcţie de pH-ul sangelui. Rinichii participă la reglarea EAB prin 3 mecanisme: reabsorbţia bicarbonatului, eliminarea acidităţii titrabile şi eliminarea sărurilor de amoniu. Reglarea metabolică. Unii acizi exogeni sau endogeni pot fi neutralizaţi sau metabolizaţi, in special la nivelul ficatului. De exemplu, acidul lactic poate fi metabolizat pană la glucoză sau pană la CO2 şi apă. Acest metabolism contribuie la menţinerea unui nivel al acidului lactic de 1-2 mmoli/l. 2. Parametrii sanguini necesari determinării echilibrului acido - bazic Pentru evaluarea EAB este necesară determinarea următorilor parametri: 1. pH-ul plasmatic poate fi măsurat cu aparate speciale care inregistrează şi ceilalţi parametri ai EAB. Precizia măsurătorilor este ± 0,015 unităţi pH. Valorile normale ale pH-ului arterial sunt de 7,38 - 7,44 iar ale celui venos 7,36 - 7,38. pH-ul standard este pH-ul sangelui oxigenat normal, măsurat la PaCO2 de 40 mmHg şi 37oC. pH-ul actual este pH -ul corespunzător sangelui analizat. 2. PCO2 reprezintă presiunea parţială a bioxidului de carbon. Ea reflectă concentraţia acidului carbonic si poate fi exprimată in mmHg sau kilopascali (Kpa). Valoarea normală este cuprinsă intre 38-43 mmHg (5,07-5,7 Kpa) in sangele arterial şi 45-48 mmHg (6-6,4 Kpa) in sangele venos. 3. CO2T reprezintă CO2 total. CO2T = HCO3

- + CO2 dizolvat + H2CO3. Deoarece H2CO3 are o valoare foarte mică, se poate aproxima: CO2 T = HCO3

- + CO2 dizolvat sau CO2 T = HCO3- + αpCO2, unde α este coeficientul de dizolvare

(0,03). CO2T este determinat cu aparatul von Slyke. Valorile normale sunt 24-26 mmol/l pentru sangele arterial şi 26-28 mmol/l pentru sangele venos. 4. Bicarbonatul plasmatic. Pentru evaluarea sa se folosesc doi parametri: bicarbonatul standard (HCO3-s) şi bicarbonatul actual (HCO3-a) HCO3

- - s reprezintă cantitatea de bicarbonat a unei plasme complet oxigenate, cu PaCO2 de 40 mmHg la 37o C. Nu este măsurabil direct. Valoarea normală este de 24 mmol/l.

56

56

HCO3 -a reprezintă cantitatea de bicarbonat din sangele analizat. Nu este măsurabil direct. Se obţine scăzand din

valoarea CO2T cantitatea CO2 dizolvat. Valorile normale sunt cuprinse intre 24-25 mmol/l pentru plasma arterială şi 26 -27 mmol/l pentru plasma venoasă. Rezerva alcalină reprezintă cantitatea de CO2T, combinată cu a unei plasme separate de hematii şi echilibrată la o pCO2 de 40 mmHg şi 37o C. Valoarea sa este identică cu cea a bicarbonatului standard. Ea exprimă in realitate cantitatea de bicarbonat din plasmă. Rezerva alcalină este determinată in laboratoarele de biochimie cu ajutorul aparatului von Slyke dar nu este recomandată deoarece poate genera frecvent erori. 5. Bazele tampon (BT) reprezintă concentraţia tuturor bazelor ce intervin in captarea sau eliberarea H+ (bicarbonat, hemoglobină, proteine, fosfaţi), măsurate la un pH şi o temperatură normale. BT exprimă valoarea teoretică la care s-ar ridica bazele tampon dacă nu ar exista o tulburare acido-bazică. Valoarea normală este cuprinsă intre 40-50 mmol/l. 6. Excesul sau deficitul de baze (BE) reprezintă cantitatea totală de baze rămasă in urma tamponării, corespunzătoare pH-ului actual (atunci cand valoarea este pozitivă) sau deficitul de baze tampon din organism (cand valoarea este negativă). Valoarea normală este cuprinsă intre +2 şi -2 mmol/l. Valorile sunt aceleaşi in sangele venos cat şi in cel arterial şi nu depind de saturaţia in oxigen a hemoglobinei (SaO2). 7. Natremia furnizează date asupra volumului lichidian EC, osmolarităţii plasmatice şi poate servi la calcularea golului anionic. Valorile normale sunt cuprinse intre 135-144 mmol/l. 8. Potasemia este utilă pentru luarea unor decizii privind diagnosticul dezechilibrelor acido-bazice. Valorile normale sunt cuprinse intre 3,5-5 mmol/l. 9. Cloremia poate servi la calcularea golului anionic. Valorile normale sunt cuprinse intre 98-105 mmol/l. 10. Golul anionic (GA) reprezintă suma anionilor, alţii decat HCO3

- şi Cl-, necesari contrabalansării incărcăturii pozitive a sodiului şi potasiului seric. Aceşti anioni sunt: fosfaţi, sulfaţi, proteine, acid lactic, cetoacizi, creatinină, acizi organici, prezenţi in mod obişnuit in sange şi care nu sunt evaluaţi in mod uzual. GA este important pentru diagnosticul diferenţial al acidozelor metabolice (cu GA normal sau hipercloremice şi cu GA crescut) şi pentru diagnosticul dezechilibrelor mixte. Nu este măsurat direct ci se determină prin calcul, ţinand seama de principiul neutralităţii electrice: GA = (Na+ + K+) - (Cl-

- + HCO3-). Valoarea normală este cuprinsă intre 8-12 mmol/l. Creşterea GA semnifică acumularea de acizi in fluidele

organismului. Scăderea GA poate fi datorată creşterii cationilor plasmatici nedozaţi (Ca2+, Mg2+, Li+), scăderii anionilor plasmatici nedozabili, hiponatremiei, hipopotasemiei şi hipoalbuminemiei. Analizand parametrii EAB putem face o primă apreciere a statusului acido-bazic. Dacă pH-ul este scăzut < 7,36 pacientul are acidemie iar dacă este crescut > 7,44 are alcalemie. Tulburările EAB determină o serie de modificări compensatorii, in sens opus modificării iniţiale, care tind să readucă pH-ul in limitele normale, astfel incat raportul HCO3

-

/pCO2 să rămană constant. In funcţie de intensitatea dezechilibrului acido-bazic primar, mecanismele compensatorii secundare reuşesc sau nu să menţină pH-ul in limitele normale. 3. Dezechilibre acido-bazice O tulburare a EAB este simplă cand apariţia ei este consecinţa intervenţiei unui singur factor etiologic. Gradul compensării unei tulburări primare este predictibil şi poate fi calculat (tabel 18). Modificările pH-ului, PaCO2, şi ale HCO3

- care diferă semnificativ de valoarea estimată, semnalează prezenţa unui dezechilibru mixt. Prezenţa compensării unui dezechilibru primar nu constituie o tulburare mixtă! Dezechilibrele mixte sau triple sunt datorate mai multor factori etiologici care induc mai multe tulburări primare.Cateva reguli de interpretare a dezechilibrelor acido-bazice sunt sintetizate in tabelul 19. Tabelul 18. Dezechilibre acidobazice primare şi răspunsul compensator Dezordine Primară

Modificare Primară

Răspuns compensator

Amploarea compensării

Limitele compensării

Acidoza metabolică

↓ HCO3- ↓ PaCO2 PaCO2 = 1,5(HCO3

-) + 8 ± 2 PaCO2 = ultimele 2 cifre pH ∆PaCO2 = 1-1,3(∆HCO3

-)

↓PaCO2 pană la 10 mmHg

Alcaloza metabolică

↑ HCO3- ↑ PaCO2 PaCO2 = 0,7(HCO3

-) + 21 ± 2 ↑ PaCO2 creşte cu 0,6-1mmHg pentru creştere HCO3

-de 1 mmol/l

↑PaCO2 pană la 55 mmHg

Acidoza respiratorie acută

↑ PaCO2 ↑ HCO3- ∆pH = 0,008 (PaCO2 -40)

HCO3- ↑ cu 1 mmol/l pentru

Fiecare 10 mmHg creştere a PaCO2

HCO3- ↑ pană la

30-33 mmol/l

Acidoza ↑ PaCO2 ↑ HCO3- ∆pH = 0,003 (PaCO2 -40) HCO3

- ↑ pană la

57

57

respiratorie cronică

HCO3- ↑ cu 3,5 mmol/l pentru

Fiecare 10 mmHg creştere a PaCO2 45 mmol/l

Alcaloza respiratorie acută

↓ PaCO2 ↓ HCO3- ∆pH = 0,008 (40-PaCO2)

HCO3- scade cu 2 mmol/l pentru

Fiecare 10 mmHg scădere a PaCO2

HCO3- ↓ pană la

18 mmol/l

Alcaloza respiratorie cronică

↓ PaCO2 ↓ HCO3- ∆pH = 0,017 (40-PaCO2)

HCO3- scade cu 5 mmol/l pentru

Fiecare 10 mmHg scădere a PaCO2

HCO3- ↓ pană la

12-15 mmol/l

Abordarea secvenţială a EAB presupune răspunsul la urmatoarele intrebări: - este alterarea pH-ului gravă? - este acidemie sau alcalemie? - este modificarea PaCO2 acută ? - este o modificare cronică respiratorie sau metabolică? - modificările compensatorii sunt adecvate? - care este golul anionic? - se potrivesc datele clinice cu tabloul acido-bazic? 3.1. Acidoza metabolică Acidoza metabolică este caracterizată de scăderea pH-ului < 7,36, scăderea concentraţiei HCO3

- plasmatic < 22 mmol/l şi hiperventilaţie compensatorie (scăderea PaCO2). Ea este produsă prin scăderea primară a HCO3

- plasmatic datorită, fie unei pierderi excesive de HCO3

- din organism, fie unei producţii excesive de H+ sau a reducerii eliminărilor renale de H+. In funcţie de circumstanţele de apariţie, acidozele metabolice se impart in acidoze cu gol anionic crescut şi acidoze cu gol anionic normal (tabel 20). Tabel 20. Tipuri de acidoză metabolică

Cu gol anionic crescut Cu gol anionic normal Hipokaliemică Hiperkaliemică

Acidoza lactică Cetoacidoza (inaniţie, diabet zaharat, glicogenoliză, alcoolism, deficit de gluconeogeneză, hipertiroidism, glicogenolize) Insuficienţa renală (uremie) Toxine (etanol, etilenglicol, salicilaţi, paraldehidă)

Diaree Acidoza tubulară renală Re-implantare ureterală Inhibitori ai anhidrazei carbonice Acidoza post hipocapnică Perfuzii saline rapide

Hidronefroza Aport de acizi (HCl, NH4Cl, arginina) Insuficienţa renală incipientă Intoxicaţie sulfică

Răspunsul compensator la acidoza metabolică depinde de natura incărcăturii acide, de disponibilitatea sistemelor tampon, de răspunsul respirator şi renal. Primele care intervin sunt sistemele tampon celulare şi extracelulare. H+ pătrunde in celulă unde este tamponat de sistemul proteinat celular iar K+ iese pentru menţinerea electronegativităţii celulare. Un alt mecanism adaptativ rapid este hiperventilaţia declanşată de stimularea centrilor respiratori de către pH-ul acid. Răspunsul maximal se obţine insă la 12-24 de ore datorită pătrunderii lente a H+ prin bariera hemato-encefalică. Rinichiul va reabsorbi complet bicarbonatul filtrat urinar insă abia in 3-5 zile se va produce o creştere majoră a excreţiei de amoniu şi restabilirea EAB. Acidoza lactică este cea mai frecventă cauză de acidoză metabolică la bolnavii critici. Ea este definită prin creşterea nivelului de acid lactic in sange peste 5 mmol/l, valoarea normală fiind de 1 mmol/l, la un pH de 7,36. Nivelele de lactat cuprinse intre 2-5 mmol/l se pot datora activării simpatice. Aceste valori pot semnifica o hipoxie incipientă sau o stare hipermetabolică, frecvent intalnită la pacienţii critici. Prezenţa şi intensitatea acidozei lactice au importante implicaţii prognostice, fiind corelate cu creşterea mortalităţii la pacienţii cu şoc cardiogen. Acidoza metabolică cu anion gap normal este de obicei hipercloremică, caracterizată prin scăderea concentraţiei HCO3

- şi inlocuirea bicarbonatului seric cu Cl-, pentru menţinerea electroneutralităţii plasmatice. Ea se poate insoţi sau nu de pierderi de potasiu. 3.2.Alcaloza metabolică

58

58

Este o tulburare a EAB definită de un pH arterial > 7,44, bicarbonat plasmatic > 28 mmol/l şi PaCO2 crescută compensator > 44 mm Hg. Ea este iniţiată de procese fiziopatologice care determină creşterea primară a concentraţiei HCO3

- in sange. Consecutiv, raportul PaCO2/HCO3- scade şi induce scăderea concentraţiei ionilor H+ (pH-ul creşte).

Alcaloza metabolică se clasifică in funcţie de răspunsul la terapia cu clorură de sodiu in alcaloza metabolică sensibilă la cloruri şi alcaloza metabolică insensibilă la cloruri (tabel 21). Alcaloza metabolică sensibilă la cloruri este cea mai frecventă formă, fiind asociată adesea cu depleţia VEC. Este caracterizată printr-o valoare a clorului in urină < 10 mmol/l. Alcaloza metabolică insensibilă la cloruri este o formă rară, de obicei secundară unei alcaloze mediate renal, produsă prin acţiunea gluco-mineralo-corticoizilor endogeni care induc o reabsorbţie maximală de sodiu şi bicarbonat şi o pierdere excesivă de clor in urină (> 20 mmol/l). Tabel 21. Circumstanţe de apariţie a alcalozei metabolice Sensibilă la cloruri Insensibilă la cloruri Cauze gastrointestinale vărsături, aspiraţie nazogastrică, diaree, polipoză colonică Terapia cu diuretice Posthipercapnie Administrarea de alcali exogen aport crescut iv.sau oral de alcaline, transfuzii (citrat)

Dezordini corticosuprarenale hiperaldosteronism sindrom Cushing steroizi in cure prelungite sindrom Bartter

Primele mecanisme compensatorii care intervin sunt sistemele tampon tisulare. Ionul H+ este eliberat prin disocierea proteinelor şi fosfaţilor care ies din celulă, in schimbul pătrunderii ionilor Na+. Prin modificarea pH-ului şi influenţa acestuia asupra centrilor respiratori, alcaloza produce hipoventilaţie şi creşterea PaCO2, care tinde să aducă raportul PCO2/HCO3

- spre normal. Compensarea respiratorie este mai puţin eficientă in cazul alcalozei metabolice, deoarece hipoxia produsă de hipoventilaţie este un stimul al centrilor respiratori şi limitează scăderea PaCO2. Compensarea definitivă o realizează rinichiul, prin eliminarea HCO3

-. In cazul alcalozelor prelungite se produce o depleţie importantă a potasiului, datorită economisirii H+ la nivel renal, la schimb cu K+. 3.3. Acidoza respiratorie Acidoza respiratorie este caracterizată de scăderea pH-ului < 7,36, creşterea PaCO2 > 44 mmHg şi creşterea bicarbonatului > 26 mmol/l. Este o tulburare a EAB in care modificarea primară o constituie creşterea PaCO2 (hipercapnie) datorită retenţiei CO2. Consecutiv, raportul PCO2/HCO3

- creşte iar [H+] creşte (pH-ul scade). PaCO2 este menţinut la o valoare constantă (36-44 mg Hg), indiferent de cantitatea de CO2 produsă, prin eficienţa funcţiei respiratorii: PaCO2 = K x VCO2 /VA, unde VCO2 reprezintă producţia de CO2 iar VA, ventilaţia alveolară. Aceasta din urmă poate fi apreciată ca diferenţă intre volumul expirator şi volumul spaţiului mort (VA = VE - VD). Dezordinile care compromit ventilaţia crează un dezechilibru intre rata producţiei CO2 şi eliminarea sa, rezultand hipercapnia (tabel 22). Creşterea producţiei endogene de CO2 măreşte PaCO2, excitand chemoreceptorii bulbari. Este stimulată astfel ventilaţia alveolară. La concentraţii mari de CO2 centrii bulbari sunt inhibaţi, controlul fiind preluat de chemoreceptorii aortici şi carotidieni. Răspunsul compensator la creşterea PaCO2 este datorat sistemelor tampon non bicarbonat in faza acută şi rinichiului, prin eliminarea ionilor de H+, in faza cronică. Aceste procese compensatorii aduc raportul PCO2/HCO3

- spre normal, dar nu-l normalizează niciodată. In primele 24 ore de la instalarea hipercapniei, creşterea HCO3

- in ser este mică şi rapidă. HCO3

- creşte progresiv in următoarele 3-6 zile prin creşterea reabsorbţiei. H+ se elimină ca sare (NH4Cl), rezultand hipocloremie. Potasiul seric poate fi uşor crescut datorită ieşirii din celulă, in urma schimbului de cationi dintre mediul intracelular şi extracelular. Tabel 22. Mecanisme de apariţie a acidozei respiratorii Scăderea ventilaţiei alveolare - depresie ventilatorie de cauză centrală (leziuni SNC sau medicamentoasă) - disfuncţie neuromusculară - obstrucţie respiratorie Creşterea ventilaţiei spaţiului mort - embolie pulmonară - bronhopneumopatie cronică obstructivă - insuficientă respiratorie acută Creşterea producţiei de CO2 - sepsis - nutriţie parenterală bogată in glucoză

59

59

3.4. Alcaloza respiratorie Alcaloza respiratorie este caracterizată de creşterea pH-ului > 7,44, scăderea PaCO2 < 36 mmHg şi scăderea bicarbonatului < 22 mmol/l. Este o tulburare a EAB definită prin scăderea primară a PaCO2 (hipocapnie) datorită hiperventilaţiei (tabel 23). Hiperventilaţia nu inseamnă in mod obligatoriu o creştere a ritmului (frecvenţei) respirator (tahipnee) ci poate semnifica şi o creştere a volumului respirator curent (hiperpnee sau respiraţie profundă). Raportul paCO2/ HCO3

- scade şi, consecutiv, concentraţia H+ scade iar pH-ul creşte. Tabel 23. Circumstanţe de apariţie a alcalozei respiratorii 1. Hiperventilaţia alveolară pură - afecţiuni SNC (tumori, infecţii, leziuni vasculare, traumatisme etc) - psihogenă (nevroza respiratorie) - post acidoza metabolică rapid corectată - respiraţia asistată - sarcina - efort, durere, arsuri intinse - hipertemie - intoxicaţie cu salicilaţi 2.Hiperventilaţia alveolară indusă de hipoxia hipoxemică - insuficienţă respiratorie prin tulburări de distribuţie (pneumonie, edem pulmonar, astm bronşic sever, emfizem pulmonar) - insuficienţă respiratorie prin şunt vascular (şunt dreapta - stanga, cardiopatii congenitale cianogene, atelectazii, anevrisme arterio-venoase pulmonare, ciroză hepatică) - insuficienţă respiratorie prin tulburări de difuziune - locuitorii de la altitudini inalte - stări de şoc - afecţiuni cardiace (congenitale, insuficienţă cardiacă, infarct miocardic) - sindroame hiperkinetice (tireotoxicoza, avitaminoza B1) 3.Hiperventilaţia alveolară indusă de hipoxia anemică - anemie (Hb sub 5 g % ) de orice cauză - intoxicaţii cu monoxid de carbon, methemoglobina

Scăderea HCO3- reflectă compensarea metabolică, realizată in faza acută de sistemele tampon. Scăderea HCO3

- nu este suficient de mare pentru a preveni creşterea pH-ului. In faza cronică, reglarea renală asigură o scădere marcată HCO3

-, care poate aduce pH-ul la normal in aproximativ 2 săptămani. In alcaloza respiratorie se produce o hipopotasemie corespunzătoare eliminării renale de K+ şi translocării cationilor din spaţiul EC in cel IC. Clorul va fi reţinut pentru menţinerea electroneutralităţii, contracarand efectul scăderii HCO3

-. 3.5. Clinica dezechilibrelor acido-bazice Manifestările clinice ale diverselor tulburări ale EAB sunt nespecifice şi nu servesc unui diagnostic funcţional. Ele variază in funcţie de modul instalării dezechilibrelor acido-bazice (instalare lentă sau rapidă) şi de intensitatea acestora, tulburările uşoare fiind inaparente clinic. Efectele acidozei si alcalozei (tabel 24) trebuie insă cunoscute pentru că, in funcţie de severitatea lor, se decide strategia terapeutică. Tabel 24. Efectele acidozei şi alcalozei

Efectele acidozei Efectele alcalozei 1.Efectele cardiovasculare

- scăderea forţei contractile - creşterea excitabilităţii miocardice - vasodilataţie (pană la pH 7,20) ulterior creşterea rezistenţelor vasculare - scăderea debitului cardiac - hipotensiune arterială - hipoperfuzie tisulară

- inotrop pozitiv, ulterior negativ - creşte rezistenţa vasculară periferică - spasm coronarian - creşte excitabilitatea miocardică

2.Efectele asupra sistemului nervos central şi endocrin

60

60

- creşte fluxul sanguin cerebral - stimularea centrilor respiratori - stimulare vagală - stimulare catecolică - scade răspunsul la catecoli la pH < 7,20 - stimulează secreţia de aldosteron

- scade fluxul sanguin cerebral - convulsii - inhibă centrii respiratori

3.Efectele asupra excitabilităţii neuro-musculare - deprimarea contractilităţii

- creşte excitabilitatea neuro-musculară - parestezii, crampe musculare, spasm

4.Efectele asupra echilibrului electrolitic - hiperpotasemie, hipercalcemie

- hipocalcemie, hipopotasemie, hipocloremie, hipomagneziemie, hipofosfatemie

5.Efectele asupra metabolismului celular - hipoxie celulară care accentuează/intreţine acidoza prin virarea metabolismului celular spre glicoza anaerobă - devierea la dreapta a curbei de disociere a oxigemoglobinei

- intensificarea glicolizei - devierea la stanga a curbei de disociere a oxihemogl

3.6. Tratamentul dezechilibrelor acido-bazice Tratamentul dezechilibrelor acido-bazice este simptomatic şi etiopatogenic. Tratamentul etiopatogenic se referă la eliminarea cauzelor care au determinat dezordinea acido-bazică respectivă: reechilibrarea hidro-electrolitică pentru refacerea volemiei, tonicardiace şi vasodilatatoare pentru ameliorarea debitului cardiac si perfuziei tisulare, administrarea de insulină in cetoacidoză diabetică, eliminarea substanţelor toxice, suprimarea pierderii de baze pe cale digestiva etc. Uneori, tratamentul etiopatogenic este limitat (insuficienţa renală cronică, ciroza hepatică decompensată parenchimatos şi vascular). Tratamentul simptomatic constă in aportul de substanţe alcalinizate sau acidifiante in scopul neutralizării excesului de acizi sau de baze din organism şi restabilirii EAB. Tratamentul acidozei metabolice constă in administrarea de soluţii alcaline pentru a creşte pH-ul > 7,20 (tabel 25). In acest fel se reduce incidenţa aritmiilor cardiace fatale şi se restabileşte răspunsul la catecolamine, prevenindu-se instalarea insuficienţei cardiace. Substanţele alcalinizate sunt diverse, insă mai frecvent se utilizează bicarbonatul de sodiu şi trihidroximetilaminometan (THAM).

Bicarbonatul de sodiu (NaHCO3) are masa moleculară egală cu 84, fiecare gram conţinand 12 mmol de sodiu. Se

prezintă sub formă de soluţie 84 %o, echimoleculară (1 ml soluţie = 1 mEq NaHCO3). Este folosit direct de către organism, fără a fi metabolizat. Poate fi administrat oral sau intravenos, lent. Reface rapid depozitele tampon şi este indicat in urgenţe. Calcularea dozei de NaHCO3 se face in funcţie de deficitul de HCO3, deficitul global de baze (BE) sau excesul de H+. De exemplu: deficitul HCO3

-/l = BE x 0,3 G, unde G este greutatea. Reevaluarea parametrilor acido-bazici la 15-20 minute după administrarea NaHCO3 este absolut necesară pentru aprecierea gradului corecţiei şi deciderea următorului pas terapeutic. Dezavantajele administrării de bicarbonat sunt sintetizate in tabelul 26.

THAM are o putere alcalinizantă mai mică decat NaHCO3. Alcalinizarea intracelulară este mai marcată decat cu celelalte soluţii tampon. Dacă funcţia renală este bună nu există riscul acumulării sale in organism. Avantajele sale constau in conţinutul mic de sodiu (29 mmol/l), ceea ce il face foarte util in acidozele hipernatremice. Dezavantajele THAM constau in deprimarea respiraţiei şi inducerea unei hiperosmolarităţi prin cationul THAMH+, mai ales in condiţiile scăderii filtrării glomerulare. Folosirea sa este contraindicată in insuficienţa respiratorie, cardiacă, renală şi in hiperglicemie. THAM nu se foloseşte in oprirea cardio-circulatorie, deoarece deşi este un agent inotrop pozitiv, induce scăderea perfuziei coronariene. Tratamentul alcalozei metabolice constă in administrarea de substanţe acide (HCl, NH4Cl) sau de substanţe care să crească eliminările de HCO3

- la nivel renal. Ele sunt indicate cand pH > 7,60. Alcalozele moderate cu pH < 7,60 se tratează doar prin reechilibrarea hidro-electrolitică şi osmotică a bolnavului cu soluţie NaCl 9 %o. Eficacitatea tratamentului este urmărită prin măsurarea pH-ului urinar, care la valori de 7-8 indică eliminarea masivă de HCO3

-. Creşterea cloremiei insoţeşte pierderea urinară de HCO3

-. Clorul este esenţial in corectarea alcalozelor metabolice hipocloremice insoţite şi de hiponatremie, hipopotasemie şi scăderea volumului extracelular. Clorul este furnizat de

61

61

soluţiile de NaCl, KCl, HCl, NH4Cl şi permite rinichiului să reţină H+. Deşi serul fiziologic poate corecta alcaloza, nu normalizează depleţia de K+, de aceea se adaugă KCl (1-2 g la 250 ml ser fiziologic).

In alcaloza metabolică severă care nu a răspuns la tratamentul convenţional, epurarea extrarenală (hemodializa sau dializa peritoneală) este cea mai indicată.

Tratamentul acidozei respiratorii constă in măsuri terapeutice de urgenţă care au ca scop ameliorarea ventilaţiei alveolare. Primele măsuri vizează eliminarea cauzei: dezobstrucţia căilor aeriene superioare in cazul aspiraţiei de corpi străini sau aspiraţiei de conţinut gastric, puncţie pleurală in pneumortorax, nalorfină in supradozajul de morfină. Dacă bolnavul nu işi poate mări ventilaţia (intoxicaţie cu barbiturice, disfuncţie neuromusculară) se impune intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică. Aceasta este indicată in prezenţa cianozei, transpiraţiilor profunde agitaţiei sau somnolenţei şi a următorilor parametri respiratori: frecvenţa > 30–35/min, paO2 ≤ 60 mmHg paCO2≥ 55 mmHg, pH ≤ 7,20 – 7,30. Acidoza respiratorie cronică reprezintă de multe ori fondul pe care se instalează o acutizare a hipoventilaţiei. Terapia acidozei respiratorii cronice constă in: dezobstrucţia bronşică, tratarea infecţiei asociate proceselor obstructive cronice, combaterea hipoxiei prin oxigenoterapie intermitentă pe mască sau sondă, cu prudenta deoarece la bolnavii cu hipercapnie cronică, singurul stimul al centrilor respiratori il reprezintă hipoxemia iar corectarea ei brutală poate induce apnee. Cand pH-ul sanguin se reduce < 7,10 se poate administra cu prudenţă NaHCO2 in cantităţi mici şi repetate, sub controlul permanent al parametrilor EAB. In cazurile grave se impune intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică.

Tratamentul alcalozei respiratorii acute implică mai intai stabilirea cauzei. In alcaloza respiratorie de cauză hipoxică se instituie tratamentul de urgenţă al afecţiunii de bază (bronhopneumonie, insuficienţă cardiacă congestivă agravată de un infarct miocardic sau o tulburare de ritm). Concomitent se administrează oxigen pe mască sau sondă nazală, umidificat prin barbotare, la un debit de 6-10 l/min. In cazuri severe, cand PaO2 ≤ 60 mmHg se intubează bolnavul şi se asigură o ventilaţie mecanică cu FiO2 crescut.

Tratamentul alcalozei respiratorii cronice nu impune măsuri speciale de terapie intensivă decat in caz de acutizare şi vizează in special eliminarea sau ameliorarea afecţiunii de bază. CAPITOLUL 6 - Reactia sistemica postagresiva (Raspunsul neurohormonal, metabolic, imunologic si celular la agresiune) 1. Introducere: Organismul uman supravietuieste in mediul inconjurator datorita mentinerii unui echilibru dinamic, extrem de complex si armonios denumit de Cannon in l939 homeostazie.

In lumina cunostiintelor actuale denumirea de stabilitate homeodinamica pare a fi mai adecvata deoarece sugereaza mai bine caracterul dinamic care reprezinta esenta acestui fenomen.

Stabilitatea homeodinamica este supusa permanent unor tendinte la modificare de catre forte perturbatoare intrinseci sau extrinseci denumite stresori sau agenti agresori.

In sens larg stresul poate fi, asadar, definit ca o stare de dizarmonie sau amenintare a stabilitatii homeodinamice. Raspunsul adaptativ la stres poate fi specific unui stresor (agent agresor) sau poate fi generalizat si nespecific. Raspunsul generalizat si nespecific este stereotip si apare, in general, numai daca amploarea amenintarii asupra homeostaziei depaseste anumite limite.

In decursul timpului, modificarile adaptative provocate de agentii agresori au purtat diferite denumiri :"Maladie postoperatoire" - Leriche, “Stress Syndrome “ -Selye , "Vegetativ Gesamtumschaltung" - Hoff, , ”Raspuns la trauma” - Moore, “Reactie sistemica postagresiva” - Teodorescu – Exarcu.

Atat traumele accidentale cat si interventiile chirurgicale elective sunt identice in amenitarea fiziopatologica pe care o reprezinta.

Cu toate ca agresiunile sunt diferite de la un pacient la altul, ca mod de instalare, numar de organe implicate si amploare , raspunsul biologic este similar.

Stresorii (agentii agresori) fizici sau emotionali declanseaza raspunsuri centrale si periferice desfasurate in scopul mentinerii stabilitatii homeodinamice.

In prezenta unor agresiuni majore traumatice, infectioase, sau a inanitiei , amenintarea asupra stabilitatii homeodinamice este de amploare crescuta, determinand aparitia unui raspuns stereotip, generalizat si nespecific avand ca scop restabilirea stabilitaitii cardiovasculare, mentinerea aportului tisular de oxigen, mobilizarea de substrat energetic, vindecarea plagii si minimalizarea durerii.

62

62

Raspunsul adaptativ optim depinde nu numai de capacitatea de a raspunde rapid la stimuli, ci in egala masura de abilitatea de a activa elementele contrareglatoare care impiedica un raspuns exagerat. Fara controlul acestor elemente restrictive raspunsul la agresiune isi pierde calitatea adaptativa si poate produce modificari patologice severe.

Una din cele mai dificile probleme cu care se confrunta medicul reanimator este diferentierea unei reactii adaptative benefice de una exagerata, prin definirea punctului in care un raspuns pozitiv cu efecte favorabile devine o autoagresiune.

In practica se considera ca reactia exagerata de raspuns a organismului apare atunci cand agresiunea este de asemenea amploare incat supravietuirea este imposibila fara interventie medicala.

Aceasta realitate poate fi ilustrata prin cateva exemple. In situatia in care o persoana tanara care a suferit un traumatism sever cu fractura de femur si pelvis este tratata conservator, exista un mare pericol de moarte sau in cel mai bun caz vindecarea este de foarte lunga durata. Daca in aceiasi situatie este aplicat un tratament chirurgical adecvat sub anestezie si terapie intensiva moderna, raspunsul organismului va fi aproape nedetectabil, iar vindecarea se produce intr-un timp semnificativ mai scurt.

Un alt exemplu este reprezentat de un pacient traumatizat care a pierdut o parte din volumul sanguin. Daca restabilirea volumului circulant si tratamentul chirurgical sunt aplicate imediat sistemele de aparare nu au posisbilitatea sa actioneze exagerat si distructiv. Cantitatea maxima de sange pe care un individ poate tolera sa o piarda fara interventie medicala se situeaza probabil undeva intre 1000 si 1500ml si este aproape imposibil ca cineva sa supravietuiasca la pierderea unor cantitati mai mari de sange fara repletie volemica adecvata.

Infectia poate constitui un alt exemplu. Este evident faptul ca simpla prezenta a germenilor microbieni in sangele circulant (bacteriemie, viremie etc.) nu este periculoasa. Germenii microbieni devin periculosi din cauza eliberarii unor substante toxice care activeaza sistemele de aparare ale organismului, care la randul lor, in anumite conditii, pot distruge nu numai germenul dar si o parte a masei celulare normale a organismului.

Toate aceste observatii atesta realitatea unanim acceptata in prezent ca numai cunoasterea tuturor aspectelor raspunsului la agresiune si aplicarea in timp util a mijloacelor moderne de terapie intensiva permite supravietuirea pacientilor cu boli extrem de severe, sau efectuarea cu succes a unor interventii chirurgicale extensive. 2. Semnalele aferente ale reflexului la agresiune:

Injuria determina alterari ale echilibrului homeodinamic percepute de catre receptori si transformate in semnale aferente (“input”) ce sunt transmise pe cai specifice sistemului nervos central. Aici sunt integrate si prelucrate si determina producerea unui complex de semnale eferente (“output”) ce stimuleaza sau inhiba efectorii neuroendocrini ce produc modificari fiziologice in scopul corectarii perturbarilor homeodinamice (fig 1).

Stimulii actioneaza asupra unor receptori specializati ce ii pot transforma in impuls nervos si informatia va fi

astfel transmisa spre sistemul nervos central. Stimulii primari ai reflexelor neuro-endocrine sunt:

a. Modificarile volumului sanguin circulant efectiv Aproape toate injuriile sunt caracterizate prin scaderea “volumului sanguin circulant efectiv”(VSCE). Hemoragia,

sechestrarea de volum plasmatic (ca in deshidratare, pierderi in spatiul trei, sau arsuri) si inabilitatea sangelui de a circula ( ca in insuficienta cardiaca, tamponada sau embolie pulmonara ) sunt scenarii tipice pentru acest stimul.

Scaderea VSCE este sesizata de baroreceptorii de joasa presiune din atrii, influentati de modificarile volumului atrial si de baroreceptorii de inalta presiune localizati in aorta, arterele carotide si arterele renale sensibili la modificarile de presiune arteriala.

VSCE si volumul sanguin total nu sunt identice, volumul circulant total devenind efectiv numai daca este sesizat de acesti receptori. De aceea insuficienta de pompa sau sechestrarea de lichide in spatele unei obstructii (pneumotorax in tensiune, tamponada cardiaca, ciroza) determina un VSCE mai mic decat volumul circulant total. Chiar si atunci cand volumul circulant total este crescut, ca in insuficienta cardiaca, VSCE sesizat de receptorii de joasa si inalta presiune este scazut, ceea ce determina mentinerea retentiei de apa si sare si a rezistentei vasculare crescute.

Scaderea VSCE determina reducerea activitatii baroreceptorilor manifestata prin pierderea inhibitiei tonice. Semnalele aferente dela baroreceptori produc inhibitie tonica asupra eliberarii mai multor hormoni si induc activarea sistemului nervos central si a sistemului nervos vegetativ.. Aferentele de la baroreceptori sunt transmise prin nervul vag, prin tractusul solitaris al bulbului si formatia reticulata a trunchiului si hipotalmusului. Reducerea activitatii baroreceptorilor determina stimulare neuroendocrina, care include secretia de angiotensina II (AII), via renina, secretia de aldosteron via AII si ACTH, secretia de glucagon via epinefrina si reducerea secretieiei de insulina prin efect epinefrinic.

63

63

Scaderea VSCE sesizata de baroceptorii de la nivelul aparatului juxtaglomerular renal determina deasemenea secretia de renina si formarea ulterioara de angiotensina si secretia de aldosteron.

Pierderea inhibitiei tonice a baroreceptorilor mediaza deasemenea stimularea ritmului cardiac, cresterea contractilitatii miocardice si vasoconstrictie prin cresterea activitatii simpatice si scaderea activitatii parasimpatice.

Raspunsurile neuro-endocrin si vegetativ initiate de scaderea VSCE sunt proportionale cu marimea deficitului. Raspunsul este mai mare la o pierdere de 20% din VSCE decat la o pierdere de 10%. Raspunsurile neuro-endocrine si cardio-vasculare au un maxim de efect compensator la o pierdere de volum sanguin de 30-40%. Scaderea ulterioara a volumului sanguin nu mai poate fi compensata si apare hipotensiunea arteriala. b. Modificarile concentratiilor de oxigen, bioxid de carbon si a ionilor de hidrogen

Modificarile concentratiilor de oxigen, bioxid de carbon si a ionilor de hidrogen initiaza raspunsuri neuroendocrine, pulmonare si cardio-vasculare declansate prin activarea chemoreceptorilor periferici.

Chemoreceptorii periferici sunt formatiuni de 1-2 mm compuse din tesut bine vascularizat ( celule glomus) cu continut dopaminergic, ce sunt localizate la nivelul glomusului carotidian (receptori primari ) si la nivelul arcului aortic.

In mod normal acesti receptori nu sunt activati. Celulele glomusului carotidian sunt activate in principal de reducerea concentratiei de oxigen si in mai mica masura de cresterea presiunii partiale a CO2 si de cresterea concentratiei ionilor de hidrogen . Chemoreceptorii raspund cel mai rapid la o presiune partiala a oxigenului mai mica de 50 mmHg.

Activarea chemoreceptorilor produce o stimulare a hipotalamusului si a componenetei vasculare a sistemului vegetativ simpatic, ce determina tahicardie si cresterea contractilitatii miocardice.

Cei mai importanti chemoreceptori centrali sunt situati la nivelul bulbului ventral , sunt inconjurati de lichidul cefalorahidian si sunt sensibili la modificarile PCO2 si pH-lui.

Activarea chemoreceptorilor centrali stimuleaza centrul respirator, producand cresterea ritmului respirator. Hipovolemia este insotita de tahipnee datorita scaderii VSCE care activeaza chemoreceptorii prin reducerea fluxului sanguin.

Activarea chemoreceptorilor produsa de scaderea PaO2 este potentata de hipercapnie si acidemie. Activarea chemoreceptorilor se produce si de catre prostaglandinele si kininele circulante si determina reflexe

complexe mediate de aferentele vagale si simpatice. c. Durerea si emotia

Durerea si trairile emotionale sunt caracteristice agresiunii si conduc la activarea sistemului neuro-endocrin. Durerea actioneaza prin proiectiile fibrelor nociceptive periferice in sistemul nervos central determinand

stimularea talamusului si hipotalamusului. Trairile emotionale sunt produse de perceptia sau pericolul injuriei, care prin intermediul ariilor limbice centrale

produc un raspuns emotional manifestat sub forma de furie, teama sau anxietate. Aceste modificari emotionale stimuleaza reflexe neuro-endocrine prin proiectii de la sistemul limbic, hipotalamus si nuclei ai trunchiului cerebral.

Atat durerea cat si trairile emotuionale produc cresterea secretiei de vasopresina, ACTH, opioizi endogeni, catecolamine, cortizol, aldosteron si modificari ale activitatii sitemului nervos vegetativ. In acest fel se explica raspunsul "fight or flight" descris de Cannon.

Durerea si trairile emotionale sunt elementele care justifica diferenta dintre efectele injuriei produse in stare de constienta si injuria produsa la bolnavul sub anestezie.

Atat durerea cat si trairile emotionale sunt manifestari ce trebuiesc controlate si combatute, deoarece produc reactii distructive la nivelul macroorganismului. d. Modificarile substratului

Modificarile concentratiei de glucoza plasmatica reprezinta alterarea primara a substratului ce activeaza reflexele neuro-endocrine. Concentratia plasmatica de glucoza este sesizata de receptorii localizati in hipotalamus (nucleul ventro-medial) si pancreas.

Scaderea concentratiei de glucoza plasmatica stimuleaza eliberarea de catecolamine, hormon somatotrop, cortizol, ACTH, betaendorfina si vasopresina prin cai centrale (hipotalamus si sistem nervos vegetativ) si stimuleaza eliberarea de glucagon prin ambele cai, centrala (hipotalamus si sistem nervos vegetativ) si periferica (activarea directa pancreatica). In acelasi timp secretia de insulina este inhibata pe cale centrala (sistem nervos vegetativ) si de catre pancreas insusi. e. Temperatura

Modificarile temperaturii centrale sunt sesizate in aria preoptica a hipotatamusului si conduc la modificarea secretiei mai multor hormoni: ACTH, cortizol, adrenalina, hormon somatotrop, aldosteron, tiroxina.

Temperatura centrala se poate modifica in urma schimbarii temperaturii mediului ambiant ca rezultat al pierderii integritatii barierei termale tegumentare (arsuri), ca rezultat al scaderii fluxului sanguin hepatic (hipovolemie), sau ca

64

64

urmare a vasoconstrictiei (hipovolemie) sau vasodilatatiei (sepsis) periferice. Modificarile temperaturii ambiante stimuleaza reflexele neuro-endocrine fie direct, fie prin modificarea temperaturii centrale. f. Infectia

Infectia reprezinta un stimul puternic al refexelor neuro-endocrine. Prin intermediul endotoxinelor sau exotoxinelor germenii microbieni activeaza initial citokinele proximale pro-inflamatorii (TNF,IL-1, IL-6, IL-8) care la randul lor activeaza celelalte elemente umorale si celulare ale raspunsului inflamator sistemic (sepsis). Prin reteaua complexa de mediatori primari si secundari infectia declanseaza direct sau indirect reflexele neuro-endocrine. g. Plaga

Plaga, chiar si in absenta infectiei, produce o activare a inflamatiei, proces care implica sistemele de aparare ale organismului. Mediatorii eliberati prin activarea sistemului imunitar inflamator (citokine si alti mediatori) au capacitatea sa produca efecte la distanta asupra unor organe si sa declanseze reflexele neuro-endocrine. Marimea plagii este in relatie directa cu dimensiunile manifestarilor raspunsului sistemic al organismului. 1. Integrarea nervos centrala a reflexului la agresiune Datorita faptului ca raspunsul neuroendocrin la injurie (agresiune) desi indus de mai multe categorii de stimuli, se prezinta remarcabil de constant, s-a presupus ca exista un sistem specific pentru coordonarea sa. Cele doua componente principale identificate ale raspunsului general la agresiune sunt: "corticotropin-releasing hormone" (CRH) si "locus ceruleus norepinephrine/autonomic (sympathetic) nervous system" (LC/NE sistem simpatic). Sistemul CRH este larg raspandit la nivel cerebral, dar este cel mai bine reprezentat in nucleul paraventricular (PVN) al hipotalamusului. Sistemul LC/NE simpatic este localizat in trunchiul cerebral. Activarea lui determina eliberarea de noradrenalina dintr-o retea de neuroni cerebrali extrem de densa ducand la cresterea vigilentei si anxietatii.

4. Semnalele eferente ale raspunsului la agresiune

Ramura eferenta a raspunsului reflex la injurie este formata din multiple verigi care pot fi grupate in trei categorii majore de raspunsuri: raspuns neuroendocrin, raspuns inflamator (raspuns al mediatorilor) si raspuns celular.

Raspunsul vegetativ si cel hormonal (neuroendocrin) sunt generate in regiunile vegetative ale trunchiului cerebral si respectiv axa hipotalamo-hipofizara. Stimulii plecati din aceste regiuni modifica activitatea sistemului nervos vegetativ (SNV), componenta simpatica si parasimpatica si secretia hormonala. Hormonii eliberati pot fi impartiti in hormoni a caror secretie este sub controlul primar hipotalamo-hipofizar (cortizol, tiroxina, hormon somatotrop si vasopresina) si hormoni a caror secretie este sub control primar vegetativ (insulina, glucagon, catecolamine).

Raspunsul inflamator este generat de numeroase peptide mici (factori endoteliali , citokine, autacoizi etc.) eliberate de la nivelul zonei de injurie care au rol local, autocrin sau paracrin. Acest raspuns generat local, capata dimensiuni sistemice datorita actiunilor multiple, la distanta, realizate in special de citokine. Datorita acestui fapt raspunsul poarta in prezent denumirea de "raspuns inflamator sistemic". Mediatorii inflamatori interactioneaza cu hormonii neuroendocrini intr-o maniera complexa care este inca incomplet elucidata.

Raspunsul celular. Pe langa modificarile complexe ce se produc la scara intregului organism stresul induce si o serie de modificari celulare si moleculare care fac parte integranta din raspunsul la agresiune.

a. Raspunsul neuroendocrin

Eferenta vegetativa Stimulii aferenti determina cresterea secretiei hipotalamice de factori de eliberare ( ex. factorul eliberator de

corticotropina –CRF, peptide intestinale vasoactive – VIP). Factorii de eliberare stimuleaza hipofiza, care la randul ei elibereaza: proopiomelanocortina, prolactina, AVP si SH.

CRF actioneaza sinergic cu vasopresina in stimularea secretiei de proopiomelanocortina de la nivelul hipofizei. Proopiomelanocortina este metabolizata in ACTH si beta – endorfina, stabilindu-se in acest fel o legatura intre sistemul opioidergic si axul hipotalamo-hipofizar. O alta legatura este realizata de stimularea de catre CRF a eliberarii de catecolamine si enkefaline de la nivelul medularei suprarenale.

S-a demonstrat ca blocarea stimulilor plecati de la nivelul injuriei prin anestezie subarahnoidiana sau anestezie peridurala poate atenua cresterile concentratiilor plasmatice de catecolamine, ACTH, aldosteron, cortizol, renina si AVP.

Dozele mari de morfinice (4 mg/kg morfina, 100microg/kg fentanyl) pot deasemenea diminua cresterea concentratiilor de cortizol si catecolamine, probabil prin suprimarea output-ului de la nivelul sistemului nervos central.

Descoperirea de mediatori neuroendocrini in alte tesuturi decat hipotalamic si hipofizar complica intelegerea fenomenelor complexe ce apar in cadrul reactiei neuroendocrine la agresiune. Astfel, vasopresina a fost identificata la

65

65

nivelul pancreasului, iar expresia genei de proopiomelanocortina a fost observata in celulele mononucleare periferice, la nivelul splinei, la nivelul rinichiului, la nivelul ovarului si la nivelul plamanului.

Eferenta endocrina Eferenta endocrina a raspunsului la agresiune este reprezentata de hormoni a caror secretie este sub control

primar hipotalamo-hipofizar (cortizol, tiroxina, hormon de crestere) si hormoni a caror secretie se afla sub controlul primar al sistemului nervos vegetativ (catecolamine, insulina, glucagon).

• Hormoni sub control hipotalamo-hipofizar

Axul HHS este un sistem dinamic adaptat sa raspunda conditiilor mereu schimbatoare ale organismului si

mediului sau (Fig.2). Activitatea axului HHS este reglata printr-un mecanism de feed-back negativ chiar de glucocorticoizi.

Reglarea activitatii axei HHS poate fi impartita in doua categorii: in conditii bazale se face in principal prin nivelul de ACTH si in cazul aparitiei stresului in special prin nivelul cortizolului circulant.

CRF, ACTH si Cortizol Majoritatea tipurilor de agresiune sunt caracterizate prin cresterea secretiei de CRF (factor de eliberare a

corticotropinei), ACTH si cortizol care se coreleaza direct cu severitatea agresiunii. Cresterea eliberarii de ACTH in perioada posttraumatica evolueaza in paralel cu concentratia de cortizol, cu

deosebirea ca revenirea la normal a concentratiei de ACTH se face mai rapid, concentratia de cortizol ramanand crescuta o perioada mai lunga de timp.

Cortizolul are actiuni multiple pe metabolismul si utilizarea glucozei, aminoacizilor si acizilor grasi. La nivel hepatic cortizolul stimuleaza activitatea glycogen sintetazei, stimuleaza captarea aminoacizilor, precum

si sinteza unor enzime reglatoare ale gluconeogenezei. La nivelul tesutului muscular striat cortizolul nu pare a avea un efect direct asupra metabolismului glucozei, dar produce rezistenta la insulina prin scaderea ratei la care insulina activeaza sistemul de captare al glucoze. La nivelul tesutului adipos cortizolul determina cresterea lipolizei. Cortizolul inhiba raspunsurile imunologic si inflamator prin alterarea mobilizarii si migrarii leucocitelor, prin scaderea captarii de aminoacizi si glucoza de catre limfocite, prin stabilizarea membranei lizozomiale.

Datorita tuturor acestor efecte cortizolul este considerat un mediator major al raspunsului la agresiune. Acest fapt este intarit si de constatarea ca animalele suprarenalectomizate si pacientii cu boala Addison au o aparare scazuta in conditii de stres. S-a remarcat o crestere a mortalitatii la pacientii critici sedati cu etomidat, etomidatul blocand steroidogeneza la nivelul suprarenalei.

La bolnavul critic, care este supus unui stres prelungit, s-au obsevat valori constant crescute ale cortizolului, explicate de pierderea ritmului circadian a secretiei acestuia. Valorile constant crescute se coreleaza negativ cu evolutia acestor bolnavi. Inhibitia componentelor sistemului imun prin hipercorticismul din starile postagresive poate fi interpretata ca o tentativa de protectie a organismului impotriva unei reactii imun-inflamatorii excesive si potential periculoase.

In concluzie cortizolul este considerat un hormon vital datorita faptului ca deturneaza utilizarea glucozei de la muschi spre creier, faciliteaza actiunea catecolaminelor, contribuind la mentinerea stabilitatii cardiovasculare si previne activarea excesiva a sistemului imun la stres.

Hormonul somatotrop Hormonul somatotrop denumit si hormon de crestere (“growth hormone” – GH) este sintetizat si eliberat de

celulele acidofile ale hipofizei anterioare. Secretia de GH creste dupa hemoragie ,trauma si anestezie. La bolnavi in perioada postoperatorie si la cei cu arsuri administrarea de hormon somatotrop a dus la cresterea

retentiei azotate, cresterea ratei metabolice si a oxidarii lipidice. Hormonii tiroidieni Hormonii tiroidieni tiroxina (T4) si triiodotironina (T3) sunt sintetizati si eliberati de glanda tiroida sub controlul

hormonului stimulator tiroidian (TSH) eliberat de celulele basofile ale hipofizei anterioare, ca raspuns la stimularea produsa de hormonul hipotalamic eliberator de tirotropina (TRH).

Bolnavii critici desi prezinta nivele de T3 si T4 scazute au in mod paradoxal hipermetabolism. Scaderea concentratiei de T4 liber la bolnavii critici prezice un prognostic rezervat.

Arginin-vasopresina

66

66

Arginin-vasopresina (AVP), denumita in mod clasic hormonul antidiuretic (ADH), este sintetizata in hipotalamus de catre celulele nucleilor supraoptic si paraverntricular de unde este transportata in neurohipofiza unde este stocata pana cand stimulii nervosi produc eliberarea sa.

Exista o multitudine de stimuli ce pot modifica secretia de AVP fie direct prin actiune pe neurohipofiza (durere, emotie, angiotensina II), fie indirect prin modificari ale volumului sanguin, osmolalitatii plasmatice, sau cresterea concentratiei de glucoza (efortul, catecolaminele, opiaceele, insulina, cortizolul, histamina). Majoritatea acestor stimuli apar in timpul agresiunii si in perioada postagresiva asa ca nu este surprinzator faptul ca secretia de AVP este crescuta dupa interventiile chirurgicale majore, sepsis, hemoragie sau arsuri.

Secretia inadecvata de vasopresina este cunoscuta sub denumirea de “Sindrom de secretie inadecvata de ADH” termen care descrie secretia excesiva de vasopresina peste nevoile impuse de mentinerea homeostaziei. Persistenta secretiei crescute de AVP produce un debit urinar scazut cu urina hiperosmolara si hiponatremie de dilutie.

Situatia inversa este absenta secretiei de AVP, diabetul insipid, caracterizat prin producerea unor cantitati mari de urina diluata in prezenta osmolalitatii plasmatice mult crescute. Aceasta situatie apare mai frecvent la bolnavii comatosi care nu pot sa isi regleze balanta hidrica prin sete si in conditiile mortii cerebrale. Poliuria excesiva conduce la aparitia hipernatremiei plasmatice insotita eventual de hipotensiune arteriala care nu cedeaza decat la administrarea de apa libera si vasopresina exogena.

Gonadotropine Hormonul stimulator al foliculului (FSH) si hormonul luteinizant (LH) sunt sintetizati si eliberati de

adenohipofiza. S-a constatat suprimarea secretiei de FSH si LH dupa operatii, dupa stres emotional si dupa arsuri. Modificarea

secretiei de gonadotropina explica disfunctiile menstruale ce apar frecvent dupa trauma sau stres emotional. In starile postagresive scade si nivelul plasmatic de testosteron.

Oxitocina Oxitocina este sintetizata in hipotalamus de unde este transportata in hipofiza posterioara. In mod normal eliberata

ca raspuns la distensia vaginala, oxitocina poate fi eliberata si ca raspuns la stimuli emotionali, reducerea osmolalitatii plasmatice, hipotensiune si cresterea concentratiei de angiotensina II.

Nu este inca stabilit rolul exact al oxitocinei in cadrul raspunsului neuroendocrin la agresiune. Prolactina

Prolactina este sintetizata, stocata si eliberata in hipofiza anterioara. Importanta prolactinei in perioada postagresiva este inca incomplet elucidata, desi au fost remarcate cresteri ale concentratiei plasmatice de prolactina la adulti dupa traume sau operatii, precum si scaderi ale concentratiei plasmatice de prolactina la copii dupa injurie termica.

Opioidele endogene Opioidele endogene sunt secretate de celule localizate in sistemul nervos central, hipotalamus , lobul intermediar

al hipofizei, maduva spinarii, neuronii vegetativi simpatici, si medulara suprarenala. Opioidele endogene au actiuni diverse: influenteaza perceptia senzoriala, modifica functia cardiovasculara,

actioneaza asupra metabolismului intermediar, produce modularea functiilor neuroendocrina si imunologica. Dupa agresiuni severe (trauma, soc, infectie) s-a remarcat cresterea concentratiei lor. Hormoni sub control vegetativ Catecolaminele (adrenalina, noradrenalina, dopamina) Natura arbitrara a impartirii in sistem nervos si sistem endocrin este pe deplin subliniata de functiile interconectate

si supraspuse ale catecolaminelor. Adrenalina este secretata de catre medulara suprarenala ca raspuns la activarea sistemului nervos simpatic, iar

noradrenalina este eliberata in cadrul aceleiasi activari de la nivelul terminatiilor nervoase simpatice. Sistemul nervos simpatic se afla la randul sau sub controlul hipotalamusului, respectiv a acelorasi zone responsabile de secretia factorilor de eliberare si care initiaza si secretia altor hormoni.

Productia si eliberarea de catecolamine este crescuta in numeroase situatii postagresive, mai multi stimuli fiind responsabili de acesta situatie: anxietatea, durerea, hipovolemia, hipoxia, hipoglicemia, hipotensiunea, hipercapnia etc…

Dupa traume majore accidentale concentratia plasmatica de adrenalina a fost gasita crescuta numai o perioada scurta de timp (48 ore), pe cand nivelul plasmatic de noradrenalina a ramas crescut pentru 8-10 zile.

Efectele hemodinamice ale catecolaminelor sunt dependente de doza si constau din: vasoconstrictie venoasa si artreriala mediata de receptorii alfa 1, vasodilatatie arteriala mediata de receptorii beta 2, cresterea contractilitatii miocardice, cresterea ritmului cardiac si cresterea perioadei de recuperare a nodulului sinusal mediate de receptorii beta 1. In doze mici adrenalina actioneaza in primul rand asupra receptorilor beta 1 si beta 2, iar in doze mari actiunea principala

67

67

sa se manifesta asupra receptorilor alfa-1. In circumstante fiziologice noradrenalina are actiuni beta 1 si alfa. Efectele hemodinamice ale dopaminei sunt mediate de receptorii dopaminergici si de receptorii adrenergeici: in concentratii scazute dopamina produce vasodilatatie renala prin actiune pe receptorii dopaminergici; la concentratii mai mari dopamina are efecte pe receptorii beta 1 si alfa 1.

Nivelul de dopamina este si el crescut in starile posttraumatice, probabil prin eliberarea de la nivelul terminatiunilor libere simpatice. Rolul dopaminei in stres este putin cunoscut in prezent, dar este cert faptul ca nivelul concentratiei plasmatice evolueaza in paralel cu concentratia noradrenalinei.

Insulina Sinteza si secretia de insulina de catre celulele pancretice beta sunt controlate de: concentratia substratului

circulant (glucoza, aminoacizi, acizi grasi liberi), de activitatea sistemuluii nervos vegetativ si de efectul direct sau indirect al unor hormoni.

In conditii normale concentratia plasmatica de glucoza reprezinta cel mai important sistem de control al secretiei de insulina.

In conditii postagresive efectul glicemiei este estompat de mecanisme vegetative si hormonale care produc “rezistenta la insulina”. Acest fenomen este datorat densitatii mai mari de receptori alfa-adrenergici, decat beta-adrenergici la nivelul celulelor beta pancreatice. Activarea receptorilor alfa adrenergici prin stimularea simpatica si cresterea concentratiilor circulante de adrenalina si noradrenalina, fenomene caracteristice perioadei postagresive, inhiba secretia de insulina. In contrast administrarea de isoproterenol, exclusiv beta agonist adrenergic produce cresterea secretiei de insulina. Stimularea parasimpatica produce deasemenea o crestere a secretiei de insulina.

Eliberarea si activitatea insulinei este suprimata dupa operatie si in timpul fazei acute a injuriei. Acesta este rezultatul efectelor directe pe celulele pancreatice si modificarilor determinate de catecolamine in activitatea insulinei si glucozei. Totusi, spre deosebire de inanitie, nivelul concentratiei plasmatice de insulina este semnificativ crescut fata de nivelul bazal, dar nu suficient de cresctut fata de nivelul glicemiei.

Glucagonul Sinteza si secretia de glucagon de la nivelul celulelor alfa pancreatice sunt controlate de concentratia substratuli

circulant (glucoza, aminoacizi, si acizi grasi), de eferentele sistemului nervos central si sistemului nervos vegetativ, si de actiunea unor hormoni circulanti sau paracrini.

In conditii normale stimulii care deternina eliberarea de glucagon sunt: glucoza, aminoacizii si efortul Activitatea glucagonulul este importanta in cadrul raspunsului la post si agresiune din cauza efectelor de crestere a

productieie hepatice de glucoza si datorita cetogenezei hepatice Cresterea precoce a glicemiei, reducerea secretiei de insulina, cresterea concentratiilor catecolaminelor si cresterea gradata a nivelului de glucagon sunt caracteristici ale raspunsului acut la operatie si agresiune mediate de sistemul nervos vegetativ

Renina - Angiotensina In conditii fiziologice activitatea reninei prezinta un ritm circadian cu un maximum de activitate seara si noaptea.

In perioada postagresiva se pierde acest ritm circadian si activitatea reninica este constant crescuta pe intreaga perioada de 24 ore. Activitatea reninica crescuta poate fi suprimata in perioada imediat postoperatorie prin administrarea de solutii saline isotone care corecteaza contractia de spatiu extracelular. In circulatie renina are capacitatea de a converti substratul reninic (angiotesinogenul) sintetizat in ficat in Angiotensina I. Angiotensina I reprezinta precursorul din care se formeaza Angiotensina II la nivelul circulatiei pulmonare sub actiunea enzimei de conversie. Aceasta este un puternic vasoconstrictor, produce o crestere a contractilitatii si frecventei cardiace si creste permeabilitatea vasculara. Tot ea influenteaza si homeostazia hidroelectrolitica prin stimularea puternica a secretiei de aldosteron, prin cresterea secretiei de vasopresina si prin participarea la reglarea mecanismului setei. Concentratia plasmatica de Angiotensina II creste imediat in perioada postagresiva. In conditiile de scadere a volumului sanguin circulant Angiotensina II contribuie alaturi de catecolamine la redistributia regionala a fluxului sanguin si asigura supravietuirea temporara prin "centralizarea circulatiei".

Aldosteron Secretia de aldosteron creste in perioada postagresiva. In conditii fiziologice productia de aldosteron este

controlata de sistemul renina-angiotensina. Principala actiune a aldosteronului se manifesta asupra metabolismului hidroelectrolitic. El creste reabsorbtia sodiului si secretia de potasiu. Aceste actiuni au un rol dosebit de important in compensarea hipovolemiei realizand un mecanism de reglare inversa dependent de volum.

Peptidele atriale natriuretice. Peptidele atriale natriuretice (ANP) sunt eliberate de catre sistemul nervos central si de catre granulele

neurosecretorii de la nivelul miocitelor atriului stang ca raspuns la modificarea tensiunii peretelui atrial.

68

68

ANP contrabalanseaza efectele sistemului renina- angiotensina – aldosteron activat in perioada postagresiva. Somatostatina Este sintetizata si secretata de celulele delta pancreatice, de unii neuroni centrali si periferici si de multe alte

celule. Ea este implicata in homeostazia hidratilor de carbon si functionarea pancreasului endocrin. Factorii de crestere insulin-like (somatomedinele)

In perioada postagresiva s-a constatat o scadere a concentratiei lor care se coreleaza cu balanta azotata negativa. Hormonul paratiroid Hormonul paratiroid (PTH),este sintetizat si eliberat de glandele paratiroide, ca raspuns la modificarea

concentratiei serice a calciului ionizat. Rolul exact al PTH in cadrul raspunsului la agresiune nu este inca complet stabilit. b. Raspunsul inflamator

In ultimii 15 ani au aparut numeroase argumente care pledeaza pentru actiunea mediatorilor inflamatiei alaturi de

mediatorii neuroendocrini “clasici” in producerea modificarilor fiziopatologice postagresive. Raspunsul inflamator local este determinat de o multitudine de factori ( distructie tisulara, operatie, infectie sau

alte antigene straine ) si reprezinta un proces biologic fundamental necesar si indispensabil procesului de reparatie si vindecare.

Identificarea celor patru semne cardinale ale inflamatiei acute : RUBOR, DOLOR, CALOR si TUMOR, a fost facuta de Celsus in primul secol al erei noastre, iar Virchow adauga la sfarsitul secolului trecut cel de al cincelea semn FUNCTIO-LAESA.

Procesul inflamator, excelent descris de Mecinikov inca de la sfarsitul secolului trecut, este considerat un fenomen local pana in urma cu mai putin de doua decenii cand s-a inteles ca inflamatia este o reactie sistemica, care detine un rol major in raspunsul fiziologic la agresiune si care poate fi implicata in anumite conditii in patogenia a numeroase suferinte acute sau cronice.

In consecinta, raspunsul la trauma nu mai poate fi privit doar ca un raspuns neuroendocrin, participarea constanta si integrata a mediatorilor raspunsului inflamator in cadrul raspunsului la agresiune oferind alte dimensiuni fenomenelor care se petrec in perioada posttraumatica.

Factorii care contribuie la elaborarea si desvoltarea raspunsului inflamator sunt reprezentati de o serie de elemente acelulare si celulare care actioneaza atat local cat si in circulatie.

Elementele acelulare implicate in raspunsul local si sistemic la injuria tisulara sunt reprezentate de patru sisteme de proteine plasmatice, de autacoizii, de citokine si de factorii eliberati dela nivelul celulelor endoteliale. (Tabel 1)

Elementele celulare ale raspunsului inflamator sunt : - Mastocitele si bazofilele - Sitemul mononuclear fagocitar (Tabel 2) - Neutrofilele - Celulele endoteliale

Trauma produce rupturi ale capilarelor, vaselor mari si tesuturilor. Capilarele se contracta, apare agregarea intravasculara a plachetelor, este activata coagularea si se formeaza cheagul de fibrina. In functie de caracterul injuriei poate exista si contaminare bacteriana. In primele 48 de ore dupa injurie se dezvolta un proces inflamator la nivelul plagii. Capilarele se dilata si devin permeabile pentru proteinele plasmatice care patrund la nivelul plagii. Leucocitele din sange adera initial la endoteliu vaselor mici (in special venule) iar ulterior trec prin peretele vascular. In scurt timp plaga este infiltrata cu exsudat celular inflamator care contine: leucocite, hematii si fibrina. Extensia si durata procesului este dependenta de amploarea distructiei tisulare, de dimensiunea plagii si de gradul de contaminare bacteriana. Initial proportia de polimorfonucleare si macrofage este egala. Dupa cateva zile numarul polimorfonuclearelor scade iar numarul macrofagelor si monocitelor creste. Rolul polimorfonuclearelor este important si indispensabil doar in conditiile unei plagi contaminate, deoarece plaga aseptica se poate vindeca si in absenta lor. Rolul limfocitelor in vindecarea plagii nu este inca bine precizat. Macrofagele si monocitele sunt elementele celulare indispensabile vindecarii plagii atat prin capacitatea lor de a "curata" plaga cat si pentru activitatile lor fibroblastice.

In procesul inflamator de la nivelul plagii participa o serie de mediatori. Histamina (din celulele mastocitare, din granulocite si din plachete) si serotonina (din mastocite) sunt puternic vasodilatatoare dar au o durata de viata scurta si deci efectele vor fi tranzitorii. Rolul lor pare a fi important doar in initierea procesului de vindecare a plagii. Sistemul kinin-kalicreina plasmatic (sistemul de contact) si sistemul prostanoid participa deasemenea in procesul inflamator local. Bradikinina produsa si de granulocite este un puternic vasodilatator si creste semnificativ permeabilitatea capilara. Kalidina provenita din alfa2 globulina plasmatica si unele prostaglandine (PGE1, PGE2) contribuie la cresterea permeabilitatii vasculare si creste chemotaxia. Fibronectina, factorul de crestere derivat din plachete leucotrienele apar si

69

69

ele in procesul inflamator local. Rolul citokinlor in inflamatie este bine documentat astazi. Dintre ele IL1 are ca functie principala stimularea sintezei reactantilor de faza acuta de catre ficat, proteine care migrand la nivelul plagii au rolul de a facilita vindecarea prin controlul inhibitor pe care-l exercita asupra proteazelor leucocitare, prin protectia tesutului impotriva leziunilor autoimune, prin facilitarea productiei aerobe de energie si prin favorizarea sintezei de colagen.

Elementele generate in cadrul procesului inflamator local, in special citokinele de “alarma”, proinflamatorii, provenite din macrofagele activate (IL-1, IL-6 si TNF), actioneaza si asupra organelor la distanta pe calea unei comunicari directe celula-celula (tabel 2).

Pentru a sublinia dimensiunea sistemica a efectelor produse la distanta de mediatorii inflamatiei, acestea au fost grupate sub denumirea de “Sindrom de Raspuns Inflamator Sistemic.” (SRIS).

In ultimul deceniu s-au acumulat numeroase date experimentale si clinice care atesta rolul fiziologic si patologic al raspunsului inflamator in cadrul raspunsului la agresiune. SRIS este integrat cu raspunsul neuroendocrin “clasic”, ambele actionand, in conditii normale, coordonat in scopul vindecarii locale si generale necesare supravietuirii. (Fig 3)

Raspunsul la agresiune este considerat in prezent ca un raspuns imunobiologic complex, implicand, asa dupa cum am aratat, sistemul imunitarinflamator, cascada complementului, sistemul monocitar-fagocitar, impreuna cu o serie de mediatori locali si sistemici, majoritatea eliberati de activarea macrofagelor, monocitelor si celulelor endoteliale, care stimuleaza mecanismele de aparare impotriva leziunilor tisulare si consecutiv impotriva invaziei microbiene. Nivelul acestui raspuns, impreuna cu abilitatea de acontrola posibilele complicatii septice joaca un rol fundamental in prognosticul pacientului.

In anumite circumstante deosebite raspunsul inflamator sistemic este exagerat si evolueaza necontrolat, determinand anomalii mari in homeostazie, manifestate clinic prin sepsis sever si Sindrom de Disfunctii Organice Multiple. Aceste circumstante apar atunci cand injuria este suficient de mare pentru a determina pierderea mecanismelor de control, insotita de eliberarea unei cantitati anormal crescute de mediatori sau de activarea sistemica a unor mediatori care in mod obisnuit actioneaza pe o arie restransa.

La bolnavul critic, se descrie si o forma de sindrom inflamator sistemic cronic, ce nu se mai remite si in timp duce la casexie si deces. Un raspuns atenuat duce la vindecare intarziata sau favorizeaza aparitia infectiei. 5. Raspunsul celular la agresiune

Pe langa modificarile complexe descrise anterior care se produc la scara intregului organism stresul induce si o serie de modificari celulare si moleculare care fac parte integranta din raspunsul la agresiune.

S-a constatat ca celule de provenienta extrem de diversa au capacitatea de a raspunde intr-o maniera remarcabil de constanta si rapida la modificarile mediului lor inconjurator. Raspunsul celular la agresiune reprezinta de fapt o modalitate eficienta de aparare a celulei impotriva factorilor care-i perturba homeostazia . Suportul molecular al raspunsului consta in transcriptia si translatia rapida a unor proteine intracelulare foarte bine consevate si scaderea productiei celorlalte polipeptide celulare.

In consecinta principalele componente celulare sunt protejate de actiunea ireversibila a agentilor agresori, celula poate supravietui in timpul stresului si se creeaza posibilitatea unei reveniri rapide la activitatile celulare normale in perioada de recuperare.

La organismele pluricelulare, complexe, cum este si organismul uman numerosii agenti agresori care pot actiona asupra celulei determina aparitia a doar 4 tipuri de raspuns denumite astfel dupa principalul agresor care induce raspunsul:

- raspunsul la socul caloric - raspunsul la stresul oxidativ

- raspunsul la stresul cu ultraviolete - raspunsul de faza acuta

Raspunsul la socul caloric este cel mai vechi pe scara filogenetica si primul descoperit si reprodus experimental. Celulele mamiferelor sintetizeaza "proteinele de soc caloric" (HSP = heat shock proteins) in vitro dupa o expunere la temperaturi cu 3-5 grade C mai ridicate decat temperatura normala. Sinteza majoritatii acestor proteine a fost remarcata si in celulele normale "nestresate" ceea ce indica implicarea lor inca incomplet elucidata in procesele fiziologice celulare. Este cert insa ca sunt esentiale supravietuirii celulare atat in conditii normale cat si de stres.

Raspunsul de faza acuta se deosebeste de celelalte raspunsuri atat prin aparitia sa pe scara filogenetica mult mai tarziu (numai la organismele pluricelulare evoluate) cat si prin complexitatea sa care implica participarea catorva zeci de gene. Raspunsul de faza acuta evolueaza ca un raspuns coordonat al unei mari varietati de celule (celule endoteliale, macrofage, monocite, celule epiteliale) la un agent comun perturbator al homeostaziei. Coordonarea acestui raspuns complex necesita existenta unui sistem rapid si eficient de comunicare intercelulara. Acest sistem de comunicare intercelulara este realizat

70

70

de citokine, in principal TNF si IL 1. In clinica acest raspuns se menifesta prin scaderea sintezei de albumina si cresterea sintezei de fibrinogen la bolnavii in stare postagresiva.

Exacerbarea acestui raspuns si activarea lui necontrolata se manifesta clinic prin aparitia sindromuli de raspuns inflamator sistemic, predecesorul sindromului de disfunctii organice multiple.

Toate cele 4 raspunsuri celulare la stres au ca element comun modificarile expresiei genelor. Activarea fiecarui raspuns apare initial la nivelul transcriptiei, proces controlat de factorii de transcriptie, care sunt proteine cu secvente specifice legate de ADN. Deoarece factorii de transcriptie sunt relativ limitati initierea unui raspuns specific la stres se poate realiza numai prin activarea unei combinatii particulaare de factori. Celulele nu pot executa toate cele patru categorii de raspunsuri concomitent. Cu toate ca fiecare raspuns apare in mod distinct si este caracterizat printr-o anume combinatie de factori de transcriptie s-a constatat ca raspunsurile la anumiti stresori se suprapun partial (fig.4).

Dintre cele patru categorii de raspunsuri doar raspunsul caloric si raspunsul de faza acuta sunt complet distincte si

exclusive. Raspunsul la socul caloric, mai vechi filogenic, are prioritate in fata raspunsului de faza acuta. Mai multe studii experimentale efectuate in vitro si in vivo demonstreaza ca inducerea prealabila a raspunsului la caldura impiedica aparitia raspunsului de faza acuta. In acest fel se poate realiza protectia tranzitorie atat a celulei cat si a organismului din care face parte aceasta impotriva a numerosi agenti agresori care declanseaza raspunsul de faza acuta (sepsis, ischemie, reperfuzie etc…) s-a demonstrat ca stresul caloric premergator instalarii sepsisului la animalele de laborator atenueaza leziunile cardio-pulmonare si amelioreaza sansele de supravietuire. Inducerea experimentala prealabila a raspunsului de faza acuta si expunerea ulterioara la caldura declanseaza, spre deosebire de secventa inversa, un al treilea program de expresie genetica care conduce la apoptosis (moartea programata a celulei). Studii recente incearca insa sa demonstreze experimental ca daca aceasta ultima secventa este foarte stransa raspunsul la socul caloric s-ar putea sa fie cel care domina si isi va exercita in continuare efectul protector atat la nivel celular cat si la nivelul intregului organism. Ce concluzie practica desprind autorii din aceste studii? Ar trebui probabil sa fim mai putin agresivi in combaterea febrei la organismele supuse unei agresiuni endotoxemice. 5. Modificari fizipatologice produse de agresiune

Mediatorii neuroendocrini si imuninflamatori produc in perioada postagresiva imediata o serie de modificari fiziopatologice in scopul restabilirii stabilitatii homeodinamice perturbate de injurie:

a. Compensare cardiovasculara b. Retentia de apa si sare c. Modificari metabolice d. Vindecarea plagilor e. Imunomodularea

a. Compensarea cardiovasculara Din punct de vedere cardiovascular trebuie acceptata existenta unui spectru al modificarilor care variaza de la o

compensare adecvata pana la disfunctii severe. Modificarile hemodinamice ce apar in mod obisnuit dupa o interventie chirurgicala de amploare medie (sau o

trauma de aceiasi amploare) sunt determinate de necesitatea mentinerii oxigenarii tisulare adecvate in conditiile cresterii consumului de oxigen din perioada postagresiva imediata. Aceasta se realizeaza prin cresterea transportului de oxigen (DO2) si/sau cresterea extractiei periferice de oxigen (ExO2). In perioada postoperatorie imediata DO2 creste rapid prin cresterea debitului cardiac. La un bolnav cu sistem cardiovascular indem DC se poate tripla in perioada imediat postoperatorie. Aceasta marire este asigurata prin cresterea presarcinii ventriculuilui stang si prin cresterea frecventei cardiace. Posibilitatile de cretere a ExO2 sunt limitate la om la cca 60%. La o valoare de extractie superioara valorii de 60% consumul de oxigen (VO2) devine dependent de aportul de oxigen (DO2)., care atinge o valoare critica (DO2 critic) care corespunde unei valori de SvO2 de 40%.

Adaptarea la hipovolemie reprezinta o alta modalitate de adaptare a sistemului cardiovascular la agresiune. Raspunsul reflex simpatoadrenergic la hipovolemie declansat de baroreceptori determina o reactie hemodinamica de tip hipodinamic caracterizata prin: venoconstrictie, tahicardie, cresterea fortei de contractie miocardica, cresterea rezistentei vasculare periferice, umplere transcapilara. Aceste modificari de la nivelul macrocirculatiei si de la nivelul microcirculatiei au un sens compensator limitand temporar efectele hipovolemiei prin redistributia regionala a fluxului sanguin (“centralizarea circulatiei”) si mentinerea unei presiuni arteriale suficiente pentru asigurarea unui flux sanguin coronarian si cerebral adecvat. Persistenta hipovolemiei si implicit a activarii simpatoadrenergice transforma aceasta reactie adaptativa compensatorie in cauza determinanta a producerii disfunctiilor si leziunilor organice prin hipoperfuzie tisulara.

71

71

Spre deosebire de reactia adaptativa a sistemului cardiavoscular normal la SRIS sau hipovolemie, sepsisul sever, socul septic si SDOM se caracterizeaza pe plan hemodinamic printr-un raspuns hiperdinamic care realizeaza o compensare deficitara. Reactia hiperdinamica se manifesta prin scaderea rezistentei vasculare periferice, perturbari grave ale permebilitatii capilare cu iesirea plasmei in spatiul interstitial , debit cardiac normal sau crescut in ciuda scaderii precoce a contractilitatii miocardice si o concentratie de oxigen crescuta in singele venos amestecat (SVO2 crescuta) [110;117]Intradevar, compensarea cardiovasculara in timpul stresului chirurgical si a sangerarii controlate terapeutic este eficienta si suficienta pentru a asigura restabilirea homeostaziei si implicit evolutia spre vindecare. Situatia este diferita in prezenta unui raspuns inflamator exagerat determinat de o infectie sau de o trauma severe. In acest context, sistemul cardiovascular este el insusi afectat, iar modificarile hemodinamice isi pierd caracterul compensator si devin inadecvate pentru supravietuire.

In timpul rspunsului inflamator sistemic exagerat ( ex sepsis sever, soc septic SDOM) functia ventriculara este anormala . Desi debitul cardiac este normal sau chiar crescut, fractiile de ejectie ale ambilor ventriculi sunt reduse, iar volumele de la sfarsitul diastolei sunt crescute. Reducerea functiilor ventriculare apare la 24 – 48 de ore de la debutul agresiunii, si este reversibila la supravietuitori in 5 – 10 zile dupa revenire. In general, durata starii cardiovasculare hiperdinamice cu reducerea functiei ventriculare va determina prognosticul pacientilor cu sepsis sever. Normlizarea parametrilor hemodinamici in 24 de ore are semnificatia unui prognostic favorabil.

In situatia unui stres chirurgical obisnuit compensarea cardiovasculara normala poate fi influentata de bolile cardiovasculare preexistente, in special de boala coronariana, care poate impiedica desfasurarea elementelor compensatorii.

b. Retentia de apa si sare Actiunea combinata a ADH-ului si aldosteronului determina retentia de apa si sare in scopul mentinerii volumului spatiului extracelular si a volumului intravascular. Mentinerea volumului spatiului extracelular se realizeaza concomitent cu tendinta la scadere a osmolalitatii. Hiposodemia remarcata si in conditiile unei retentii saline maxime se datoreaza producerii crescute de apa endogena in conditiile hipermetabolismului. Pe plan acidobazic exista tendinta la alcaloza metabolica. Administrarea de solutii glucozate nonelectrolitice in aceasta faza poate produce intoxicatie cu apa prin expandarea concomitenta a spatiului intracelular si a spatiului extracelular. c. Raspunsul metabolic la agresiune

De cate ori organismul este supus unei agresiuni, pe plan metabolic, apare fenomenul de "catabolism". Cuvantul catabolism provine din grecescul katabole ("a da jos") si implica un fenomen generalizat de metabolism destructiv in care tesuturile vii sunt transformate in produsi cu o compozitie chimica mai simpla.

Raspunsul la agresiune se caracterizeaza printr-o accelerare a intregului metabolism al organismului supus la injurie. Acest hipermetabolism este un fenomen generalizat sustinut de o combinatie de eferente umorale si neuro-vegetative proportionale cu intensitatea si severitatea injuriei.

Raspunsul metabolic la agresiune se caracterizeaza printr-o mobilizare rapida a stocurilor energetice si o distrugere a proteinelor cu pierdere concomitenta de azot.

Rezervele nutritionale sunt mobilizate pentru a genera glucoza, amino-acizi si substrat lipidic care sa raspunda nevoilor hipermetabolice ale organismului. Tesutul adipos si glicogenul reprezinta depozitele naturale de glucide si lipide utilizabile ca substrat energetic in caz de inanitie sau steres. Pentru proteine nu exista depozite naturale, asa incat distructia proteinelor reprezinta o pierdere de masa celulara si are repercursiuni asupra functiei organelor. In cazul unui sindrom hipermetabolic post-traumatic prelungit mobilizarea rezervelor metabolice duce la o depletie de proteine esentiale pe langa scaderea rezervelor de grasimi si carbohidrati. In aceste conditii pot sa apara disfunctii majore ale sistemelor de organe. Infectia reprezinta o complicatie frecventa.. Daca raman necontrolate aceste fenomene conduc spre insuficiente organice severe si moarte, reprezentand una din principalele cauze de morbiditate si mortalitate postoperatorie. d. Procesul de reparatie tisulara

Vindecaea “plagii” reprezinta o prioritate biologica si incepe precoce cu toata existenta balantei azotate negative. Procesele reparatie la nivelul plagii sunt initial anaerobe si impun un mare consum de glucoza ca sursa de energie.

Procesul de reparatie tisulara este complex si evolueaza in mod normala in mai multe faze: - Faza inflamatorie - Faza de epitelizare

- Faza de proliferare - Faza de remodelare

e. Imunomodularea Injuria are capacitatea de a altera rezistenta gazdei prin mai multi factori. Sistemul imunitar este stimulat si deprimat intr-o maniera complexa si inca incomplet elucidata. Sistemul imunitar nespecific este activat: sunt mobilizate si activate la locul injuriei leucocitele circulante si macrofagele, este activat sistemul complementului, este activat sistemul

72

72

de contact si sistemul opsoninelor, creste sinteza si eliberarea de citokine care activeaza celulele T-helper si promoveza sinteza si eliberarea proteinelor de faza acuta ca si parte componeneta a raspunsului imun. Pe de alta parte, injuriile severe produc o depresie a activitatii leucocitelor si macrofagelor de la nivel hepatic si pulmonar. Hipercatabolismul si malnutritia protein-calorica afecteaza sinteza de imunoglobuline si produce o depresiune a functiilor limfocitelor B si T. Toti acesti factori contribuie la cresterea susceptibilitatii la infectii. In situatia unei injurii severe si persistente, sistemul imunitar poate fi excesiv activat si devine un factor periculos de autodistrugere tisulara. 6. Stresul anestezico-chirurgical si morbiditatea postoperatorie

Progresele actuale in anestezie si chirurgie au determinat imbunatatirea semnificativa a evolutiei postoperatorii prin reducerea morbiditatii si mortalitatii si scurtarea duratei internarii in spital. Cu toate acestea interventiile chirurgicale extensive sunt inca urmate de sechele semnificative, cum ar fi complicatiile cardiace, tromboembolice, pulmonare si infectioase, si implicit de necesitatea spitalizarii postoperatorii indelungate si de cresterea perioadei de convalescenta. Aceste probleme sunt amplificate de cresterea proportiei de bolnavi varstnici si /sau cu boli preexistente severe care sunt acceptati pentru interventii chirurgicale.

Cu exceptia unor defecte de tehnica chirurgicala sau anestezica, patogenia morbiditatii postoperatorii este legata de numeroasele componente ale raspunsul organismului la agresiunea anestezico-chirurgicala.

Din punct de vedere practic exista doua situatii distincte care decid aplicarea masurilor terapeutice de control al raspunsului la agresiune:

a. Chirurgia electiva, in care stimulii care declanseaza raspunsul la agresiune pot fi anticipati si b. Trauma, infectia si sindromul de disfunctii organice multiple, situatii urgente, in care stimulii raspunsului la

agresiune nu pot fi anticipati si preveniti. a. Chirurgia electiva Au fost descrisi mai multi factori peri-operatori care impreuna cu raspunsul neuro-hormonal la agresiune pot

contribui la morbiditatea postoperatorie, justificand de ce o tehnica chirurgicala impecabila poate duce uneori la o evolutie postoperatorie nefavorabila. Perioada preoperatorie

Existenta unor suferinte preexistente functionale sau organice reprezinta determinanta majora a mobiditatii si mortalitatii postperatorii.

Depistarea si evaluarea corecta a acestora este posibila numai prin comunicarea si cooperarea intre pacient, internist, chirurg, si anestezist reanimator, aceasta reprezentand cheia succesului in obtinerea celui mai bun prognostic pentru bolnav .

Anxietatea este frecvent intalnita in perioada premergatoare unei interventii chirurgicale. Anxietatea reprezinta o stare emotionala dezagreabila de intensitate variabila putand merge pana la panica.. Ea este dificil de obiectivat si masurat, dar pe langa discomfortul pacientului poate influenta calitatea anesteziei si evolutiei postoperatorii.

Afectiunile cardio-vasculare, suferintele pulmonare, sau boala tromboembolica, precum si suferintele altor sisteme de organe agraveaza in mod indubitabil evolutia postoperatorie a bolnavilor.

Abuzul de alcool, chiar inainte de a induce leziuni organice evidente reprezinta un alt factor de risc important. Mecanismele implicate sunt imunosupresia indusa de alcool, disfunctia cardiaca subclinica si un raspuns hormonal amplificat la stresul chirurgical.

Malnutritia reprezinta deasemenea o cauza certa generatoare de patologie postoperatorie, desi este mult mai putin limpede de ce suportul nutritional preoperator nu duce la reducerea scontata a morbiditatii.

Masurile terapeutice aplicate in perioada preoperatorie pentru ameliorarea morbiditatii postoperatorii includ:

Pregatirea psihologica are drept scop eliminarea stimulilor emotionali capabili sa declanseze, asa dupa cum am aratat, raspunsul la agresiune. Realizarea pregatirii psihologice dispune de mijloace nonfarmacologice si de mijloace farmacologice.

Consultul preanestezic reprezinta principala metoda nonfarmacologica care permite reducerea anxietatii preoperatorii.

Dintre mijloacele farmacologice de control al anxietatii, benzodiazepinele sunt preferate altor medicamente (barbiturice, antihistaminice, opioizi), datorita efectului specific eficient si a efectelor secundare comparativ mai reduse. Tratamentul bolilor preexistente

Evaluarea corecta a coexistentelor patologice permite aprecierea predictiva a riscului operator pe baza caruia se poate definii planul terapeutic al ingrijirii perioperatorii care sa scada la maximum morbiditatea posoperatorie . Pe langa pregatirea psiholigica si tratamentul bolilor preexistente acest plan mai trebuie sa cuprinda: profilaxia accidentelor

73

73

tromboembolice, antibioterapia profilactica adecvata, planificarea adecvata a mijloacelor de monitorizare si terapie intensiva intraoperatorie, stabilirea tacticii chirurgicale. Perioada intra-operatorie

Pentru a diminua posibilele efecte nedorite ale agresiunii chirurgicale, in perioada intraoperatorie trebuie adoptate o serie de masuri care pot fi grupate in :

- Masuri care scad efectele agresiunii traumatice - Masuri care moduleaza stresul neuroendocrin

Masuri care scad efectele agresiunii traumatice Evitarea pierderilor sanguine intraoperatorii printr-o tehnica chirurgicala adecvata reprezinta un alt element

controlabil care participa la scaderea morbiditatatii postoperatorii. Dezvoltarea tehnicilor chirurgicale si aparitia in practica de rutina a unor tehnologii noi (ex. chirurgia

laparoscopica) care determina scaderea componentei inflamatorii a raspunsului la agresiune a facut posibila introducerea conceptului de chirurgie “stress free”. Realitatea actuala pune sub semnul intrebarii afirmatia clasica care stipula "incizie mare, chirurg mare".

Validarea acestui concept este ilustrata de ameliorarea evolutiei postoperatorii, care a permis ca interventii chirurgicale care necesitau spitalizare de cateva zile in urma cu cativa ani sa poata fi executate astazi in ambulator. Masuri care moduleaza stresul neuroendocrin

Anestezia moderna si analgezia perioperatorie sunt elemente majore care scad raspunsul la agresiune si au permis efctuarea unor interventii chirurgicale extensive cu o incidenta redusa a complicatiilor postoperatorii. Notiunea de anestezie “stress free” a devenit o realitate prin posibilitatile noi de control al componentelor patrulaterului anestezic: analgezie, amnezie/hipnoza, relaxare musculara si asigurarea homeostaziei.

Desi componentele farmacologicie ale tehnicilor de anestezie generala nu influenteaza major raspunsul neurohormonal postoperator, asocierea unor blocaje nervoase regionale (ex. bloc peridural continuu) intrerup aferentele nervoase si produc o scadere a raspunsului hipercatabolic postoperator.

Asigurarea homeostaziei intraoperatorii cuprinde toate tehnicile de supraveghere si terapie intensiva. Aplicarea corecta a unor tehnologii adecvate de montorizare permite instituirea masurilor terapeutice care controleaza unii stimuli primari ai raspunsului la agresiune (hipovolemia, hipoxia, hipercapnia, acidoza, hipotermia) si scad implicit amploarea raspunsului. Perioada postoperatorie

Morbiditatea postoperatorie este influentata de factori ca: durerea postoperatorie, greata si varsaturile, hipoxemia postoperatorie, imobilizarea la pat, tulburarile de somn aparute dupa interventii chirurgicale.

Durerea postoperatorie (DPO) este ferecventa, cicatrizarea producand o durere de tip inflamator cu o participare hiperalgica, cu o durata medie de 5-7 zile. Dupa numeroase studii incidenta DPO severa si foarte severa este de 50%, controlul terapeutic al acesteia fiind de multe ori insuficient. Pentru interventiile chirurgicale mici si mijlocii analgezia se poate realiza prin abord multimodal utilizand anestezice locale la locul inciziei si administrarea sistemica de paracetamol, antiinflamatoare nonsteroide non aspirinice (NSAID) si opioide intermediare: codeina, dextropropoxiphene, sau tramadol. Nu isi mai gasesc locul in tratamentul actual al dureii postoperatorii aspirina, antispasticele si noramidopirina. Pentru durere postoperatorie severa se recomanda in primul rand tehnici de anestezie regionala: blocaje regionale centrale cu anestezic local si morfinic (rahianestezie, peridurala), blocaje de plex (ex. blocaj de plex axilar) sau blocaje de nervi periferici (ex. blocaj de nervi intercostrali, analgezie intrapleurala). O alternativa inca frecvent utilizata, desi mai putin eficienta, este administrarea sistemica de opioide puternice ca morfina, sau agonisti/antagonisti ca nalbufina sau buprenorfina.

Greata, varsaturile si ileusul sunt printre cele mai comune fenomene postoperatorii. Pe langa neplacerea pe care o provoaca, reprezinta factori determinanti ai recuperarii postoperatorii, deoarece impiedica alimentatia enterala precoce, care reduce complicatiile infectioase postoperatorii si reduce in acelasi timp catabolismul. Tratamentul recomandat pentru greata si varsaturile postoperatorii include utilizarea antiemeticelor: droperidol, propofol, dexametazona si cu efectul cel mai eficient antagonistii receptorilor de tip3 ai serotoninei (ondansteron, dolasetron) in asociere cu tratamentul antalgic eficient cu anestezicelor locale si NSAID si evitarea folosirii morfinicelor. Utilizarea periduralei continue cu anestezice locale are, pe langa efectul analgetic eficient, si un efect de combatere a ileusului postoperator, facilitand in acest fel nutritia enterala precoce si recuperarea postoperatorie.

Hipoxemia postoperatorie imediata, in salonul de trezire, se datoreaza actiunii reziduale a relaxantelor musculare, a opioidelor sau chiar concentratiile reziduale ale anstezicelor volatile. Hipoxemia postoperatorie constanta apare frecvent dupa chirurgia abdominala majora si dureaza 2-5 zile. Pe fondul hipoxemiei constante se supraadauga episoade de agravare ce apar in special noaptea, cu frecventa crescuta in a doua si a treia noapte postoperator. Mecanismul hipoxemiei constante este in principal shuntul pulmonar determinat de reducerea capacitatii reziduale functionale.

74

74

Desaturarea episodica nocturna este asociata cu tulburarile patternului somnului. Tratamentul hipoxemiei postoperatorii precoce presupune supravegherea adecvata in salonul de postoperator (trezire), pulsoximetru fiind obligatoriu. In functie de cauza producatoare se intervine cu droguri antagoniste sau se apeleaza la suportul ventilator. Oxigenoterapia este obligatorie in perioada imediat postoperatorie.

b. Situatiile de urgenta Un mare numar de pacienti sufera de agresiuni acute care nu pot fi anticipate si prevenite. Compliatiile

infectioase, accidentele traumatice,. insuficientele acute hepatice si renale sunt situatii in care nu exista posibilitatea interventiei inaintea injuriei, masurile terapeutice trebuind a fi initiate, in cel mai bun caz, odata cu inceperea procesului patologic.

In toate aceste situatii pacientii necesita in primul rand interventii terapeutice specifice, ca, resuscitarea cardio-respiratorie, tratamentul leziunilor traumatice, drenajul focarelor infectioase, antibioterapie.

Aceste masuri terapeutice odata instituite vor fi urmate de masurile terapeutice caracteristice perioadelor intra si post injurie.

CAPITOLUL 7 – SOCUL (STARILE DE SOC)

1. DEFINITIE Termenul de soc a fost utilizat pentru prima data in 1743, in traducerea engleza a unui tratat despre ranile de razboi publicat in Franta de Henri Francois Le Dran. In decursul timpului, termenul de soc si-a imbogatit progresiv continutul, ajungand sa cuprinda stari clinice grave determinate de factori etiologici diversi, dar care au ca element comun o perturbare acuta severa a perfuziei tisulare si a metabolismului celular. In prezent, socul poate fi definit ca o stare de disfunctie cardiovasculara severa ce se manifesta prin hipoperfuzie tisulara globala si este insotita frecvent de reducerea presiunii arteriale medii. Hipoperfuzia tisulara, printr-un aport inadecvat de oxigen, produce o afectare progresiva a metabolismului celular care se manifesta prin disfunctii/leziuni organice multiple sau moarte. Hipoperfuzia tisulara se poate diagnostica rapid pe baza unor semne simple, usor de cules si interpretat: - tahicardie - scaderea presiunii arteriale medii - modificarea starii de constienta (obnubilare, agitatie) - scaderea debitului urinar Hipoperfuzia tisulara ce caracterizeaza socul trebuie inteleasa atat ca hipoperfuzie absoluta (scaderea fluxului sanguin tisular), cat si ca hipoperfuzie relativa (flux sanguin normal sau chiar crescut, dar insuficient pentru asigurarea unui aport de oxigen si substrat corespunzator consumului).

2. CLASIFICARE Problema fiziopatologica centrala a socului se poate reduce la existenta unui aport de oxigen sistemic (DO2), scazut fata de consumul de oxigen la nivel tisular (VO2). Cauzele care produc dezechilibrul DO2/VO2 sunt multiple, dar pot fi grupate dupa mecanismele prin care actioneaza. Pentru intelegerea acestor mecanisme trebuie definite variabilele transportului de oxigen: DO2= IC x CaO2 unde DO2 reprezinta transportul de oxigen IC reprezinta indexul cardiac CaO2 reprezinta continutul arterial de oxigen CaO2 = SaO2 x 1,36 x Hgb + (0,031 x PaO2), unde SaO2, este saturatia in oxigen a hemoglobinei in sangele arterial PaO2, este presiunera partiala a oxigenului in sangele arterial VO2 = IC x (CaO2 - CvO2), unde VO2 reprezinta consumul global de oxigen IC este indexul cardiac CaO2 este continutul arterial in oxigen CvO2 este continutul in oxigen al sangelui venos amestecat (din artera pulmonara) CvO2 = SvO2 x 1,36 x Hgb + (0,0031 x PvO2), unde

75

75

SvO2, este saturatia in oxigen a hemoglobinei din sangele venos amestecat PvO2 este presiunea partiala a oxigenului din sangele venos amestecat. Dezechilibrul intre DO2 si VO2 se poate produce prin mecanisme: I. Scaderea DO2 II. Cresterea consumului de oxigen (VO2) in conditiile unui aport de oxigen (DO2) normal sau chiar crescut, dar insuficient pentru acoperirea nevoilor. I. Scaderea aportului de oxigen (DO2) este determinata de reducerea debitului cardiac (indexul cardiac) prin: 1. Reducerea presarcinii (scaderea volumului de sange din ventriculul stang la sfarsitul diastolei, in contextul scaderii volumului sanguin circulant). Cauzele care determina scaderea volumului circulant sunt multiple, dar fiziopatologia fiind comuna sunt grupate sub denumirea de soc hipovolemic. 2. Reducerea performantelor de pompa ale cordului. Cauzele determinante ale scaderii performantei de pompa a cordului sunt diverse, dar opereaza in principal prin acelasi mecanism patogenic si sunt grupate sub denumirea de soc cardiogen. Pe plan hemodinamic, scaderea debitului cardiac - atat prin scaderea volumului sanguin circulant cat si prin scaderea performantelor de pompa cardiaca - determina o reactie de tip hipodinamic manifestata prin: - semnele de hipoperfuzie tisulara comune tuturor formelor de soc; - scaderea presiunii pulsului (scaderea diferentei dintre presiunea arteriala maxima si presiunea arteriala minima); - extremitati reci; - timp de umplere capilara prelungit. II. Cresterea consumului de oxigen (VO2) in conditiile unui DO2 normal sau chiar crescut caracterizeaza socul septic care apare frecvent ca o complicatie a infectiilor severe. Pe plan hemodinamic socul septic determina o reactie hiperdinamica manifestata prin: - semne de hipoperfuzie tisulara; - presiunea pulsului crescuta; - presiunea diastolica scazuta; - extremitati calde; - timp de umplere capilara normal; - semne de sepsis. In faza precoce a socului se poate identifica o singura cauza primara care perturba circulatia. In mod practic eliminarea sechelelor socului si succesul tratamentului aplicat depind de recunoasterea prompta si corectarea acestei perturbari hemodinamice initiale. Cea mai larg acceptată clasificare a stărilor de şoc in funcţie de mecanismul declanşator este cea făcută de Weil şi Shubin (2) care descriu patru tipuri majore de şoc: hipovolemic, cardiogen, extracardiac obstructiv şi şocul distributiv. Este de menţionat faptul că această clasificare reprezintă o separare artificială a diferitelor stări de şoc care pot interfera sau se pot suprapune deoarece pacienţii se pot afla simultan sub acţiunea mai multor factori care acţionează sinergic. Această clasificare este următoarea: a. Şocul hipovolemic: Hemoragic:

- prin traumatisme (hemoragie externă, internă, retro-peritoneală, sau intraperitoneală) - sangerare gastrointestinală

Non-hemoragic: - deshidratare - varsături - diaree - fistule - arsuri

- poliurie (diabet insipid, cetoacidoză diabetică, insuficienţă medulosuprarenaliană)

- acumularea de fluide in „spaţiul trei” (peritonită, pancreatită, ascită)

b. Şocul cardiogen Prin insuficienţă de pompă a miocardului in:

- infarctul acut de miocard (incluzand in afară de miocardul necrozat şi miocardul siderat şi hibernant) - contuziile miocardice - miocardite (virale, autoimune, din parazitoze) - cardiomiopatii (de ex. hipertrofice, din amiloidoze, etc.) - depresii date medicamente sau toxice ( β-blocante, blocante ale canalelor de calciu, antidepresive triciclice) - depresii miocardice intrinseci (in SIRS, in speţă datorită factorilor depresori, in acidoză, hipoxie)

76

76

- post cardiotomie sau post circulatie extra-corporeala (in chirurgia cardiaca) Prin difuncţii mecanice:

- stenoze valvulare sau dinamice - insuficienţe valvulare - defect septal ventricular

- defecte ale pereţilor ventriculari sau anevrisme ventriculare

Prin tulburări de ritm şi/sau conducere: - tahiaritmii - bradiaritmii - blocuri atrioventriculare

c. Şocul extracardiac obstructiv: Prin compresie vasculară extrinsecă:

- tumori mediastinale Prin presiune intratoracică crescută:

- pneumotorax sub presiune - ventilaţie mecanică cu PEEP Prin obstrucţie vasculară intrinsecă:

- embolism pulmonar - embolie gazoasă - tumori

- disecţie de aortă - coartacţie de aortă - hipertensiune pulmonară acută

Prin afecţiuni pericardice: - tamponadă ( in traumatisme, ruptură de miocard, sindrom Dressler, in boli inflamatorii, autoimune,

infecţioase, maligne, in uremie sau in cursul unui tratament anticoagulant) - pericardită constrictivă

Miscelanee (sindroame de hipervascozitate, criza de siclemie, policitemia vera) d. Şocul distributiv - In cadrul sindromului de raspuns inflamator sistemic (SIRS ) din:

- sepsis, şoc septic (produs de bacterii, fungi, viruşi, ricketsii) - pancreatită , politraumatisme, arsuri

- Şocul anafilactic / anafilactoid (veninuri, medicamente) - Şocul neurogen (traumatisme medulare,anestezie spinala inalta) - Şocul dat de substanţe toxice / medicamente (vasodilatatoare, benzodiazepine, etc.) - Şocul endocrin (tiroidian din mixedem, insuficienţă medulosuprarenaliană).

Aceasta abordare aparent simplista permite stabilirea rapida a unui diagnostic si adoptarea prompta a masurile terapeutice ce vizeaza restabilirea hemodinamicii, dovedindu-se in acest fel utila pentru perioada de debut a socului. Pe de alta parte, trebuie sa inteleaga ca afectarea initiala a uneia din componentele functionale ale sistemului cardiovascular declanseaza un complex de modificari fiziopatologice compensatorii care - prin ineractiune cu natura si severitatea leziunii initiale, cu severitatea hipotensiunii arteriale, cu durata starii de soc, cu prezenta de coexistente patologice, cu rezervele fiziologice ale bolnavului si cu terapia aplicata - conditioneaza evolutia reala si prognosticul fiecarui bolnav in parte. In consecinta, pentru a avea o eficacitatea maxima, masurile terapeutice trebuie sa fie adresate atat cauzei initiale - deci componentei hemodinamice initial perturbate - cat si tuturor componentelor hemodinamice si metabolice perturbate ulterior, care pot evolua progresiv si independent de cauza. In acest context, factorul timp capata o dimensiune extrem de importanta in evaluarea si tratamentului socului. 3. ELEMENTE NOI DE FIZIOPATOLOGIA SOCULUI Rolul rezistenţelor vasculare sistemice şi a distribuţiei fluxului sanguin

Şocul septic este caracterizat prin rezistenţe vasculare sistemice indexate (RVSI) scăzute,tendinţă la hipotensiune şi flux sanguin inadecvat necesităţilor tisulare (debit cardiac crescut dar maldistribuit). Dacă scăderea RVSI ar fi cauza patogenică a şocului septic,creşterea/normalizarea RVSI prin administrarea de vasopresoare ar trebui să se coreleze cu imbunătăţirea prognosticului fapt nedemonstrat. Din contră, vasopresoarele intensifică maldistribuţia fluxului sanguin. Nici RVSI scăzute nu se corelează cu decesul. Valoarea scăzută a RVSI nu este o bună măsurătoare a „şocului distributiv” deoarece acestea reprezintă doar răspunsul presional la flux şi nu distribuţia fluxului(RVSI = TAM /IC). Deoarece RVSI sunt direct corelate cu indexul cardiac adică cu fluxul total sanguin al organismului, acestea nu reflectă maldistribuţia fluxului in microcirculaţie. Circuitele vasculare ale diverselor organelor sunt in paralel, iar rezistenţa intregului sistem este mult influenţată de circuitul cu cea mai mică rezistenţă. Astfel, dacă rezistenţa dintr-un singur organ scade, in timp ce in toate celelalte organe creşte, rezistenţele vasculare totale calculate sunt scăzute. Deci RVSI nu sunt o bună măsură pentru tonusul arteriolar sau a distribuţiei fluxului sanguin la nivel de microcirculaţie şi nu sunt un criteriu potrivit pentru terapie. Totuşi

77

77

vasopresoarele sunt indicate in terapia şocului septic (după optimizarea volemiei) deoarece hipotensiunea severă scade dramatic flxul sanguin coronarian şi cel cerebral sunt dependente de presiunea de perfuzie.

Există desigur riscul ca efectul ά-adrenergic să exacerbeze vsoconstricţia neselectivă şi să agraveze maldistribuţia fuxului sanguin la nivel microcirculator.

Vasopresoarele utilizate cel mai fercvent in şocul septic (noradrenelina,dopamina, adrenalina) au insă şi efect inotrop pozitiv,deci vor creşte şi indexul cardiac iar efectul global asupra perfuziei/oxigenării tisulare va depinde de reportul intre efectul pozitiv al creşterii fluxului sanguin şi efectul negativ al maldistribuţiei. Doza optimă de vasoconstrictor este cea mai mică doză necesară menţinerii unei presiuni arteriale satisfăcătoare. Rolul hipoxiei tisulare in apariţia insuficienţei de organ şi a decesului

Perfuzia tisulară inadecvată fie ea cu flux scăzut sau crescut duce la hipoxie tisulară, care dacă este importantă şi extinsă in timp produce disfuncţie de organ, insuficienţă (multiplă) de organ şi deces. Multe decese după chirurgie, traumă, sepsis sunt precedate de insuficienţă multiplă de organe, cea mai frecventă cauză de deces in T.I. Cand manifestările precoce ale şocului sunt corectate prin terapie insuficientă, printr-o corectare proastă a oxigenării tisulare, datoria de O2 rezultată poate să nu fie recunoscută pană la apariţia insuficienţei de organ incluzand ARDS, sepsis, insuficienţă acută cardiacă, insuficienţă renală, CID, insuficienţă hepatică şi comă. Rolul alterării permeabilităţii capilare in şoc In stadiile tardive al şocului aratǎ creşterea apei totale şi a apei interstiţiale cu contracţia volumului plasmatic şi a lichidului intracelular. Prezenţa unei cantitǎţi foarte mari de apǎ interstiţialǎ şi totalǎ in organism nu inseamnǎ cǎ deficitul de volum sanguin a fost corectat deoarece hipovolemia apare frcevent in prezenţa edemelor periferice masive.Creşterea de volum a interstiţiului nu contribuie direct la disfuncţia circulatorie, dar poate agrava problema transportului de O2 prin creşterea spaţiului de difuziune a acestuia care traverseazǎ din spaţiul intravascular spre membrana celularǎ.

Leakul capilar apare in stadiul tardiv al şocului septic şi mai puţin frecvent in şocul postoperator, traumatic şi hemoragic. Se caracterizeazǎ prin hipovolemie persistentǎ in ciuda administrǎrii adecvate de lichide şi prin edeme periferice importante. Leakul prin membrana capilarǎ duce la trecerea proteinelor plasmatice şi a apei in interstiţii. In stadiul tardiv edemele se pot agrava in efortul menţinerii volumului plasmatic.

Se considerǎ cǎ hipoxia tisularǎ localǎ şi acidoza in asociere cu mediatorii biochimici iniţiazǎ leakul capilar. Creşterea cantităţii de lichid interstiţial este probată de o progresie continuǎ a edemelor periferice. Restabilirea volumului sanguin in stadiul timpuriu al şocului cu menţinerea ulterioarǎ a volumului intravascular este cea mai bunǎ profilaxie a acestui fenomen; acestea depind de presiunea oncoticǎ plasmaticǎ precum şi de administrarea promptǎ de o cantitate adecvatǎ de lichide intravenos. Leakul capilar trebuie diferenţiat de supraincărcarea cu lichide legatǎ de expansiunea excesivǎ a interstiţiului cu mari cantitǎţi de cristaloizi, care cresc foarte mult spaţiul interstiţial şi restabilesc volumul plasmatic doar temporar.

Distribuţia fluidelor administrate intre plasmǎ şi apa interstiţialǎ in timpul resuscitǎrii cristaloide trebuie considerate separat de fenomenul de leak capilar. Leakul capilar, hipervolemia şi infuzia masivǎ de cristaloide expandeazǎ spaţiul interstiţial, şi pot duce la apariţia edemului pulmonar şi periferic, dar prin mecanisme diferite. Leakul capilar apare cand permeabilitatea capilarǎ crescutǎ permite proteinelor plasmatice sǎ treacǎ in spaţiul intravascular in cantitǎţi ce compromit menţinerea volumului plasmatic. Edemul pulmonar produs prin hipervolemie sau insuficienţǎ cardiacǎ se caracterizeazǎ prin PCP ridicatǎ (mai mare de 20 mm Hg) apa plasmaticǎ trecand in interstiţiu datorita presiunii hidrostatice mari. Prin contrast, apa interstiţialǎ pulmonarǎ in cantitate mare poate fi produsǎ ocazional dupǎ infuzie masivǎ de cristaloide, in timp ce PCP este relativ normalǎ, deoarece 80 % din cristaloizii administraţi au pǎrǎsit spaţiul intravascular la sfarşitul primei ore de infuzie, iar peste incă o oră aproape tot restul a pǎrǎsit spaţiul intravascular şi a intrat in cel interstiţial.

Prezenţa edemului pulmonar nu inseamnǎ neapǎrat cǎ existǎ supraincǎrcare volemicǎ. Edemul pulmonar şi cel periferic pot fi produse prin insuficienţǎ cardiacǎ, valori scǎzute ale proteinelor prin malnutriţie, insuficienţǎ renalǎ, hepaticǎ, status hipermetabolic, traumatisme craniene, reacţii anafilactoide, hipertermie, precum şi in carcinomatozǎ şi alte stǎri terminale.

Leakul capilar apare in perioada intermediarǎ, (ziua 3-5 postoperator) la pacienţii post-şoc, septici şi atinge un maxim in faza tardivǎ sau terminalǎ. In stadiile tardive de şoc insoţite de leak capilar nu existǎ decat o minimǎ creştere a DO2 şi nici o imbunǎtǎţire a VO2 după administrarea de lichide şi stimulare inotropǎ. Dimpotrivǎ, in faza postoperatorie imediatǎ (primele 48 de ore) existǎ o imbunǎtǎţire semnificativǎ a ambelor variabile la administrarea de lichid şi inotrop. Injuria celulară Şocul afectează organele alterand integritatea funcţională a celulelor constituente. Pentru a funcţiona normal celulele necesită energie. Injuria celulară este dată de un deficit in livrarea substratului energetic, de o incapacitate de a utiliza nutrienţii livraţi, sau de incapacitatea de a produce energie din ei. Hipoperfuzia scade livrarea de nutrienţi.

78

78

Incapacitatea de a utiliza nutrienţii livraţi poate fi o consecinţă secundară a hipoperfuziei, poate fi un efect toxic direct al unui agent nociv, sau poate fi mediată de citokine sau de modificările metabolice de la nivel celular. Perfuzia deficitară este procesul declanşator. Pe măsură ce scade livrarea de oxigen şi de alţi nutrienţi scade producţia de ATP. Se produce o incetinire a proceselor de menţinere a integrităţii membranelor celulare. Prima manifestare la nivel ultrastructural a leziunii hipoxice este umflarea reticulului endoplasmic.

Apoi sunt afectate sunt mitocondriile prin condensarea compartimentului interior urmată de umflarea progresivă a mitocondriei. Pe măsură ce se menţine hipoxia celulară are loc distrucţia lizozomilor cu eliberarea enzimelor lizante care contribuie la digestia intracelulară şi la depunerea intracelulară de calciu. Distrucţia lizozomilor poate fi punctul care marchează ireversibilitatea leziunii celulare, analog cu ireversibilitatea clinică. După acest moment recuperarea funcţiei normale de aprovizionare cu nutrienţi nu mai poate impiedica moartea celulară. Alt mecanism de injurie celularǎ il constituie formarea de radicali liberi datoritǎ efectului de reperfuzie sau datoritǎ activǎrii neutrofilelor. Acumularea produşilor de degradare ai ATP-ului (hipoxantine) in perioada de hipoperfuzie potenţeazǎ activitatea enzimei xantin-oxidazǎ, iar pe mǎsurǎ ce are loc procesul de reperfuzie se produce din nou livrarea de oxigen in ţesutul afectat. In acest moment oxigenul este convertit in radicalul activ superoxid (O2

-) , care la randul lui genereazǎ alte specii reactive cum ar fi peroxidul de hidrogen (H2O2) şi hidroxil (OH-), contribuind la leziunile ultrastructurale ale membranei şi la potenţiala ireversibilitate (18). Neutrofilele activitate genereazǎ deasemenea cantitǎţi mari de de superoxid şi enzime proteolitice care contribuie la injuria celularǎ. Hipoxia tisularǎ precipitǎ sau determinǎ activarea unor cascade ce implicǎ produşi ai acidului arahidonic - tromboxani (Tx), prostaglandine (PG), leucotriene (LT); histaminǎ şi alte amine, serotoninǎ, sistemul complement, TNF (tumoral necrosis factor) şi alte citokine, iar prin macrofagele activate elaborarea continuǎ de antigene bacteriene, mesageri intercelulari, radicali liberi de oxigen. Aceşti mediatori produşi in patul capilar acidotic si hipoxic par sǎ iniţieze sau sǎ intensifice ARDS şi alte insuficienţe de organ .

In şoc hipoxia localǎ tisularǎ stimuleazǎ eliberarea de peptide neuroendocrine, hormoni, proteine de fazǎ activǎ care modificǎ funcţia celulelor T şi B, precum şi a factorilor imunosupresivi. Celulele T activate şi alte celule hematopoetice produc diverse citokine, inclusiv TNF şi interleukine (IL 1, 2, 6, 8) . Limfocitele şi monocitele activate au receptori pentru hormoni şi pot sintetiza şi secreta simultan aceiaşi hormoni şi mesageri. Activarea leucocitelor prin aceştia sau prin alte mecanisme biochimice produc radicali liberi ai oxigenului, care deşi au timp de viaţă scurt, produc leziuni tisulare majore.

S-a demonstrat cǎ nivelele plasmatice ale IL 1, 6, 8 şi TNF cresc in cateva ore de la inducerea unei endotoxinemii şi dupǎ perfuzia intravenoasǎ de bacterii . S-a demonstrat clinic şi experimental activarea IL 6, 8 şi TNF in sepsis sau ARDS dupǎ traumǎ . Eliberarea crescutǎ a fiecǎruia dintre aceste citokine s-a asociat cu reacţia de fazǎ acutǎ şi status hipermetabolic .

Secvenţa modificǎrilor fiziopatologice legate de activarea citokinelor, complementului şi a altor mediatori nu este incǎ elucidatǎ. Probabil cǎ aceste citokine, complementul şi radicalii liberi ai oxigenului joacǎ un rol important in modularea alterǎrii metabolismului O2 şi parametrilor hemodinamici asociaţi şocului şi sepsisului. Nivelul plasmatic al IL 6 şi 8 atinge maximul la 16 ore dupǎ ARDS posttraumatic, dar modificǎrile hemodinamice şi ale transportului de O2 apar inaintea ARDS. 4. SOCUL HIPOVOLEMIC Definitie Scolul hipovolemic este produs de reducerea volumului sanguin circulant efectiv, care determina scaderea debitului cardiac, scaderea fluxului sanguin periferic si deci reducerea marcata a aportului din oxigen la nivel tisular. Existand mai multe cauze care pot produce scaderea volumului sanguin, se descriu mai multe forme de soc hipovolemic: Socul hemoragic. Se caracterizeaza prin pierderea de sange asociata cu o leziune tisulara minima. Este forma de soc hipovolemic pur, in care modificarea fiziopatologica initiala este scaderea volumului intravascular. Exemple de soc hemoragic: plagi vasculare, ruptura de varice esofagiene, ruptura de sarcina extrauterina etc. Socul traumatic. Scaderea volumului sanguin circulat efectiv prin pierderi de sange exteriorizate sau sechestrate in spatii nefunctionale, reprezinta perturbarea hemodinamica initiala ce caracterizeaza socul traumatic. Spre deosebire de socul hemoragic pur, in socul tramuatric hipovolemic este de la inceput asociata cu o distructie tisulara mare., Distructia tisulara extinsa produce inca de la inceput o reactie inflamatorie locala si sistemica de amploare, cu aparitia locala si sitemica a unui mare numar de mediatori. Aceasta particularitate justifica paternul hemodinamic si metabolic al socului tramatic. Socul prin piederi de apa si electroliti. Pierderile de apa si electroliti prin varsaturi, aspiratie gastrica, diaree sau sechestrarea de apa si electroliti prin ocluzie intestinala, pot produce soc hipovolemic.

79

79

Socul prin arsuri. Arsurile extinse pot produce soc hipovolemic prin sechestrarea de plasma in spatiul extracelular extravascular nefunctional, Particularitatile socului prin arsuri constau in: (1) distrugere tisulara extinsa si raspuns inflamator precoce cu toate consecintele actiunii mediatorilor inflamatiei si (2) infectie frecvent asociata pe parcursul evolutiei cu posibilitatea de aparitie a socului septic . Fiziopatologie Scaderea volumului sanguin circulant produce o serie de modificari compensatorii sau decompensatorii, care se manifesta prin perturbari hemodinamice si metabolice. Modificari hemodinamice Scaderea volumului sanguin determina in primul rand activarea baroceptorilor de joasa presiune localizati la nivelul atriilor si venelor mari. In consecinta, pe cale reflexa se produce venoconstrictia sistemica. Aceasta realizeaza mentinerea temporara a unei intoarceri venoase normale si reprezinta un mecanism compensator imediat extrem de eficient al hipovolemiei. Persistenta scaderii volumului sanguin activeaza ulterior baroceptorii de inalta presiune de la nivelul sinusului carotitian si arcului aortic, prin intermediul carora se declanseaza reflex reactia sistemica simpato-adrenergica, materializata prin eliberarea de catecolamine de la nivelul terminatiunilor nervoase simpatice si de la nivelul medulosuprarenalei. Catecolaminele actioneaza pe receptorii adrenergici de la nivelul sistemului cardiovascular si produc redistributia regionala a fluxului sanguin, o adevarata "centralizae a circulatiei" (dirijarea fluxului sanguin preferential spre cord si creier). Arginin-vasopresina si angiotensina eliberate in cadrul raspunsului la agresiunea realizata de hipovolemie participa, alaturi de sistemul adrenergic, la redistributia regionala a fluxului sanguin. Redistributia regionala a fluxului sanguin are, e de o parte, un rol benefic prin asigurarea temporara a supravietuirii, iar pe de alta parte, reprezinta cauza disfunctiilor/leziunilor la nivelul organelor "sacrificate" din teritoriile cu vasoconstrictie. La nivelujl microcirculatiei se produc mai multe perturbari care se agraveaza progresiv. 1. Perturbarea schimburilor lichidiene la nivel capilar. Vasoconstrictia arteriolara ce apare sub presiunea catecolaminelor, determina initial o scadere marcata a presiunii hidrostatice intravasculare. In consecinta, lichidul din spatiul extracelular patrunde in vas si contribuie la refacerea volumului sanguin. Acest fenomen de "umplere transcapilara" este un fenomen compensator eficient. In timp, vasoconstrictia arteriolara cedeaza, presiunea hidorstatica intravasculara la nivel capilar creste brusc si determina pierderea de lichid intravascular in intersitiu. Aceasta "scurgere transcapilara" este un element decompensator grav care evolueaza spontan sub forma unui cerc vicios spre autoagravare si ireversibilitate. 2. Fenomenul de sunt arterio-venos. Modificarile de complianta vasculara ce apar la nivelul sfincterului precapilar sub actiunea unor factor vasoactivi locali fac posibila traversarea rapida a sangelui printr-un teritoriu capilar si imposibilitatea schimburilor cu tesutul. In acest context diferenta arterio-venoasa in oxigen creste si apare fenomenul functional de sunt, ce caracterizeaza microcirculatia in starile de soc. 3. Maldistributia fluxului sanguin. In starile de soc, fluxul sanguin poate fi distribuit neuniform in cadrul aceluiasi teritoriu capilar. Aceasta distributie neuniforma este datorata actiunii selective a unor factori vasoactivi locali (vasoconstictori sau vasodilatori) si sta la baza aparitiei disfunctiilor si leziunilor ce apar la nivelul sistemelor de organe. 4. Modificari reologice. Viscozitatea sangelui la nivel capital creste prin scaderea deformabilitatii hematiilor si agregarea acestora in lanturi care pot bloca circulatia capilara. Concomitente se produce si agregare plachetara urmata de eliberare de material tromboplastic si coagulare intravasculara care compromite teritoriul capital respectiv. 5. Disfunctii/leziuni ale endoteliului capilar. Celule endoteliului capilar sunt structuri extrem de active, care sintetizeaza si elibereaza o multitudine de mediatori cu actiune autocrina sau paracrina si au capacitatea de a-si exprima molecule de adeziune pentru leucocite circulante. Modificarile hemodinamice de la nivelul microcirculatiei afecteaza functional si structural endoteliul capilar. Disfunctiile/leziunile endoteliului capilar induc perturbari similare la nivelul interstitiului si ulterior la nivelul celulelor tesutului dependent de microcirculatia respectiva.

In mod fiziologic schimburile intre capilare şi tesuturi sunt guvernate de legea Starling-Landies care afirmă că aceste schimburi sunt determinate de valorile presiunilor hidrostatice (care tind să trimită apa in afara compartimentului respectiv) şi ale presiunilor coloid-osmotice (care tind să atragă apa in compartimentul respectiv), conform ecuaţiei de mai jos: Fn = k [ (Phc – Phi) - ∆ (Poc –Poi)] unde : Fn = fluxul net (dinspre capilar spre ţesut sau dinspre ţesut spre capilar) Phc = presiunea hidrostatică capilară Phi = presiunea hidrostatică interstiţială Poc = presiunea coloid-osmotică capilară

80

80

Poi = presiunea coloid-osmotică interstiţială K = constanta dependentă de suprafaţa şi particularităţile sistemului capilar ∆ = coeficientul de reflexie care indică permeabilitatea pentru macromolecule (proteine) [ ∆ = 0 membrana total permeabilă la proteine] [ ∆ = 1 membrana total impermeabilă la proteine] In mod fiziologic la capătul arteriolar: Phc = 32 mm Hg. Phi = 3 mm Hg.

Poc = 25 mm Hg. Poi = 5 mm Hg.

Deci in sensul trecerii apei din capilar spre interstiţiu acţionează o forţă (Phc+Poi) egală cu 32 mm Hg + 5 mm Hg = 37 mm Hg.

In sensul trecerii apei spre capilar din interstiţiu acţionează o forţă (Poc + Phi) egală cu 25 mm Hg + 3 mm Hg = 28 mm Hg.

Astfel la capătul arteriolar rezultă o forţă efectivă de filtrare (37 mm Hg – 28 mm Hg) de 9 mm Hg şi apa trece din capilar in interstiţiu. La capătul venular insă: Phc = 17 mm Hg Phi = 3 mm Hg

Poc = 25 mm Hg Poi = 5 mm Hg

In sensul trecerii apei spre interstiţiu acţionează o forţă de (17 mm Hg + 5 mm Hg) 22 mm Hg, in timp ce in sensul trecerii apei spre capilar acţionează o forţă de (25mm Hg + 3 mm Hg) 28 mm Hg. Rezultă astfel o forţă efectivă de resorbţie de 6 mm Hg şi apa trece din interstiţiu in capilar. Altfel spus: Fn la capătul arteriolar este 9 mm Hg (∆ Ph > ∆ Po) Fn la capătul venular este -6 mm Hg (∆ Ph < ∆ Po)

Se observă totuşi că există in cifre absolute o diferenţă de 3 mm Hg intre forţa efectivă de filtrare şi forţa efectivă de resorbţie, motiv pentru care la capătul venular se resoarbe numai 90% din apa filtrată la capătul arteriolar, restul de 10% trecand in circulaţia limfatică(1).

In cursul reacţiei şi şocului hipodinamic, in prima etapă (venoconstricţie) nu au loc modificări importante, dar in următoarea etapă, de arterioloconstricţie şi redistribuţie are loc o scădere a presiunii hidrostatice capilare pană chiar la realizarea relaţiei: ∆ Ph < ∆ Po, cu inversarea fluxului (din interstiţiu spre vas) şi aparitia fenomenului de umplere transcapilară (fenomen compensator la hipovolemie, care poate readuce in vas pană la 2000 ml in 2 ore).

Dacă insă cauza generatoare a şocului hipodinamic persistă, odată cu accentuarea hipoxiei şi acidozei tisulare locale, vasoconstricţia arteriolară va incepe să diminueze progresiv in intensitate („oboseala sfincterului pre-capilar”) in timp ce venoconstricţia rămane incă puternică.

Acest dezechilibru intre tonusul vasomotor al celor două extremităţi ale capilarelor va produce: - creşterea Ph capilare in tot teritoriul capilar respectiv, cu posibilitatea apariţiei relaţiei: ∆ Ph >>> ∆ Po. - in plus, intracapilar avem deja o presiune coloidosmotică scăzută prin diluţia provocată anterior prin umplere

transcapilară. Ambele tulburări locale descrise anterior vor produce o trecere a apei din capilar către interstiţiu: fenomenul de

scurgere capilară. Se inchide astfel un cerc vicios in care hipovolemia necorectată generează la randul ei hipovolemie. Modificari la nivel celular metabolic In conditii de hipoxemie metabolismul devine anaerob, rezultand o acumulare rapida de acid lactic si o dereglare progresiva a functiilor celulare, culimand cu distrugerea celulei. In conditii de hipozemie partiala, la reluarea perfuziei tisulare apar asa numitele "leziuni de reperfuzie" produse in principal de radicali cu oxigen liber. Leziunile de reperfuzie sunt in mare masura responsabile de aparitia sechelelor socului hipovolemic, sub forma unor disfunctii/leziuni ale diverselor organe (plaman, rinichi, cord, ficat, intestin, sistem nevros etc). Diagnostic Diagnosticul initial de soc hipovolemic se stabileste pe baza datelor de istoric, care sugereaza cauza posibila a hipovolemiei si pe baza semnelor de reactie hemodinamica hipodinamica. Principii de tratament 1. Tratamentul adresat cauzei producatoare (tratament etiologic).

81

81

2. Evaluarea functiei respiratorii si aplicarea de masuri terapeutice adecvate (mentinerea libertatii cailor aeriene, oxigenoterapie, ventilatie mecanica etc.) 3. REFACEREA VOLUMULUI SANGUIN CIRCULANT reprezinta prioritatea tratamentului hemodinamic al socului hipovolemic. Rapiditatea cu care se reface volumul sanguin circulant conditioneaza succesul tratamentului. Datorita acestui considerent, chiar si in situatia unui soc hemoragic, tratamentul hipovolemiei NU SE INCEPE NICIODATA CU SANGE, ci cu solutii electrolitice saline sau cu solutii macromoleculare de volum sanguin. In acest scop se pot utiliza numai solutiile saline izotone (ser fiziologic, solutie Ringer, solutie Hartman) sau hipertone (CI Na 5,85). Nu se poate practica refacerea volumului sanguin cu glucoza 5%, deoarece produce o scadere a osmolaritatii in spatiul extracelular si dertermina migrarea apei intracelular si agravarea implicita a perturbarilor de la acest nivel. Solutii macromoleculare inlocuitoare de plasma. Pentru refacerea volemiei se utilizeaza in prezent derivatii de GELATINA, si HIDROXIETILAMIDONUL. Dintre produsii derivati de sange, albumina 5% reprezinta solutia ideala de refacere a volemiei, dar costul ridicat si dificultatea de producere in cantitati suficiente inclina preferintele spre solutiile electrolitice sau spre inlocuitorii de plasma. 4. Refacerea transportului de oxigen. Se efectueaza prin administrarea de CONCENTRAT DE HEMATII resuspendate, care permite corectarea rapida a hematocritului la valoarea optima de 30% (Hb 10g/dl.). Utilizarea sangelui integral este rezervata doar hemoragiilor cataclismice. 5. Evaluarea si corectarea tulburarilor de coagulare. In situatia in care apar semne de coagulopatie de dilutie si consum, se procedeaza la refacerea concentratiei factorilor de coagulare prin administrarea de PLASMA PROASPATA CONGELATA (care contine, spre deosebire de sangele integral, toti factorii de coagulare) si refacerea numarului de trombocite prin administrarea de CONCENTRAT TROMBOCITAR. 5. SOCUL CADIOGEN Definitie Socul cardiogen are semnificatia unui deficit sever al functii de pompa cardiaca care se manifesta prin reducerea debitului cardiac (index cardiac < 1,8 l/min/mp) insotita de cresterea volumului de sange din ventriculul stang la sfarsitul dastolei (presiune capilara pulmonara mai mare de 17-20 mmHg). Profilul hemodinamic al socului cardiogen este hipodinamic, identic cu al socului hipovolemic. Cauzele capabile sa se produca soc cardiogen sunt: a. insuficienţa de pompă a miocardului in:

- infarctul acut de miocard (incluzand in afară de miocardul necrozat şi miocardul siderat şi hibernant,dar şi disecţia de aortă dacă include şi ostiile coronare)

- contuziile miocardice - miocardite (virale, autoimune, din parazitoze) - cardiomiopatii (de ex. hipertrofice, din amiloidoze, etc.) - depresii date medicamente sau toxice ( β-blocante, blocante ale canalelor de calciu, antidepresive triciclice) - depresii miocardice intrinseci (in SIRS, acidoză, hipoxie) - post cardiotomie sau post circulaţie extra-corporeala (in chirurgia cardiacă)

b. difuncţii mecanice: - stenoze valvulare sau dinamice - insuficienţe valvulare - defect septal ventricular - defecte ale pereţilor ventriculari sau anevrisme ventriculare

Ş.C. apare in orice cicumstanţă in care mai mult de 40% din ventriculul stang(VS) este nefuncţional. Cauza predominantă ca frecvenţă in etiologia ŞC este de departe infarctul miocardic acut (IM) : un IM de mari dimensiuni( > 40% din ventriculul stang este nefuncţional) sau chiar un IM mai mic apărut fie la un pacient cu un IM vechi intins sau fie la un pacient cu insuficienţă ventriculară cronică stangă pre-existentă(fie de cauză cardiomiopatică fie de cauză valvulară). In cazul pacienţilor cadiomoipaţi sau valvulari poate fi vorba şi de un IM embolic deoarece o bună parte dintre aceşti pacienţi sunt in fibrilaţie atrială cronică(FA). Nu in ultimul rand un IM de mici dimensiuni apărut la un pacient cu zone intinse de miocard siderat(«stunned ») sau hibernant poate precipita Ş.C.

82

82

Prin urmare,consecinţele unui IM depind de : mărimea teritoriului miocardic afectat şi ’’terenul’’ miocardic restant ( adică starea miocardului neafectat şi a vaselor coronare neafectate de IM). Ş.C. apare la 7-9 % din pacienţii internaţi cu diagnosticul de IM,iar timpul mediu de apariţie după internare este de 4-5 ore,ceea ce face ca « fereastra terapeutică » să fie excesiv de mică pentru unii pacienţi. In fiecare din aceste cazuri afectarea majora a functiei cardiace conduce la hipotensiune arteriala prin scaderea debitului cardiac insotita de cresterea presiunii capilare pulmonare. Socul cardiogen reprezinta deci forma cea mai severa de stare cu debit scazut si se deosebeste clinic si hemodinamic de insuficienta cardiaca congestiva. Socul cardiogen se manifesta prin semnele de soc hipodinamic: - semne de hipoperfuzie; - presiunea pulsului scazuta; - extremitati reci; - timp de umplere capilara prelungit; la care se adauga semnele care sugereaza o suferinta cardiaca: - cresterea presiunii venoase jugulare; edeme periferice; - raluri crepitante la bazele pulmonare (echivalentul unei presiunii capilare > 18 mmHg): - dureri precordiale; - modificari ischemice pe ECG; - Rx - profilul cardiac marit + semne de congestie pulmonara. In absenta tratamentului sau in situatia cand leziunea generatoare nu poate fi corectata, hipoperfuzia tisulara severa reduce progresiv aportul de oxigen la nivel tisular, determinand rapid insuficienta organica progresiva si moarte. Fiziopatologie Scaderea debitului cardiac produce modificari neuroumorale (reactie simpatoadrenergica, eliberare de arginin-vasopresina, activarea sistemul renina-angiotensina-aldosteron) care determina cresterea contractilitatii miocardice, tahicardie si vasoconstrictie periferica. Acest mecanism opereaza atat in insuficienta cardiaca congestiva cat si in socul cardiogen. Ceea ce caracterizeaza socul cardiogen si il deosebeste de insuficienta cardiaca congestiva este hipotensiunea arteriala, care are semnificatia unei scaderi severe a debitului cardiac ce nu poate fi compensata de raspunsul neurohormonal. In aceste conditii de hipoperfuzie tisulara, aportul de oxigen mult scazut perturba grav metabolismul celular si in lipsa tratamentului se instaleaza rapid insuficienta organica progresiva si moartea. a. Cercul vicios al ischemiei miocardice Disfuncţia cardiacă apărută in cursul Ş.C. este iniţiată de ischemia/infarctul miocardic dar ulterior disfuncţia cardiacă va agrava ischemia şi astfel se va creea spirala descendentă descrisă de Hollenberg,de fapt un cerc vicios : ischemia miocardică generează ischemie miocardică. Astfel,ischemia/necroza miocardică care atinge un prag critic al masei musculare a VS(in jur de 40%) produce o insuficienţă severă de pompă avand drept consecinţă scăderea dramatică a volumului bătaie(VB) şi a debitului cardiac(DC) care produce hipotensiune care : - agravează ischemia miocardică - iniţiază reacţia hemodinamică de tip hipodinamic cu vasoconstricţie ( clasica reacţie simpato-adrenergică) şi « centralizarea circulaţiei ». Creşterea activităţii simpatice nu produce numai descărcare de catecolamine ci şi activarea axului renină-angiotensină. Sistemul renină-angiotensină şi vasopresina vor creşte şi ele tonusul vasomotor, in special in patul vascular mezenteric. Angiotensina II va creşte eliberarea de aldosteron şi va avea drept consecinţă retenţia de apă şi sare. Vasoconstricţia,tahicardia şi retenţia de fluide vor agrava atat disfuncţia sistolică cat şi pe cea diastolică. In plus,miocardul ischemic este « rigid »(disfuncţie diastolică),iar această scădere a complianţei miocardice produce : creşterea presiunii tele-diastolice al VS(PTDVS) şi limitarea umplerii diastolice,deci congestie pulmonară care are drept consecinţă hipoxemie şi agravarea dezechilibrului intre aportul şi necesităţile de O2 miocardice deci in final se agravează atat ischemia cat şi disfuncţia miocardică. Intreruperea acestui cerc vicios al disfuncţiei-ischemiei miocardice este de fapt scopul terapiei medico-chirurgicale a Ş.C. b. Miocardul siderat (« stunned myiocardium ») şi miocardul hibernant Termenul de miocard siderat defineşte disfuncţia miocardică postischemică a unui teritoriu,care persistă in ciuda restaurării unui flux coronarian normal, dar a cărui performanţă se poate recupera complet.

83

83

Miocardul hibernant este un teritoriu disfuncţional datorat unui flux coronarian extrem de scăzut dar a cărui funcţie se normalizează prin ameliorarea fluxului coronarian(hibernarea ar putea fi un răspuns de adaptare a funcţiei la flux şi astfel se minimalizează efectele ischemiei/ necrozei).

Ambele variante de miocard descrise anterior au deci un potenţial de rezervă contractilă şi răspund la stimulare catecolaminică,oferind o fereastră terapeutică (catecolamine plus suport circulator mecanic) pană la recuperarea acestor teritorii : miocardul hibernat prin revascularizţie iar cel siderat prin trecerea timpului. c. Răspunsul inflamator sistemic (SIRS) in şocul cardiogen Observaţia că unii pacienţii cu Ş.C. decedează in ciuda normalizării DC şi prezintă vasodilataţie periferică cu RVS scăzute şi maldistribuţie a fost recent documentată de către Hochman care a arătat că Ş.C. are drept consecinţă şi amorsarea unui sindrom de răspuns inflamator sistemic(SIRS). Pacienţii cu infarcte miocardice extinse au deseori : leucocitoză,febră,precum şi nivele crescute de interleukine,proteină C-reactivă,complement. In cazul apariţiei SIRS,mediatorii inflamaţiei activează şi sinteza de oxid nitric(NO). NO exercită un efect dependent de concentraţie asupra miocardului :

- nivelele mici de NO au efect cardioprotector : cresc contractilitatea miocardică şi ameliorează realxarea diastolică - nivelele mari de NO au un efect deletoriu : scad contractilitatea miocardică,alterează respiraţia mitocondrială,inhibă

răspunsul la stimularea β-adrenergică şi produce vasodilataţie sistemică. Recunoaşterea acestui nou mecanism implicat in şocul cardiogen deschide deja prespective terapeutice noi legate de

rolul inflamaţieie şi a NO. Diagnostic Diagnosticul de soc cardiogen se stabileste pe baza datelor de istoric (care sugereaza o suferinta capabila sa produca scaderea performantelor pompei cardiace) corelate cu semnele de soc hipodinamic (identice cu semnele de soc hipovolemic) si cu semnele de incarcare cardiaca excesiva (cord "prea plin") care il deosebesc de socul hipovolemic. Hipertensiunea arteriala diferentiaza socul cardiogen de insuficienta cardiaca congestiva acuta. Certitudinea de diagnostic este data de montorizarea hemodinamica invazica (cateter Swan-Ganz) care permite evaluarea exacta a debitului cardiac si a presiunii capilare pulmonare si constituie in acelasi timp o modalitate obiectiva de urmarire a tratamentului. Principii de tratament 1. Tratamentul cauzei conditioneaza succesul terapeutic. In conditiile in care cauza determinanta poate fi solutionata, sansele de recuperare cresc semnificativ (ex. tratamentul chirurgical al unei leziuni valvulare acute, evacuarea unui revarsat pericardic). In situatia unui soc cardiogen determinat de un infarct miocardic (circa 7% din bolnavii internati cu infarct miocardic acut) prognosticul ramane foarte rezervat, fiind dependent de suprafata de miocard functional pierduta. 2. Obiectivul principal in terapia intensiva a socului cardiogen il constituie mentinerea unei presiuni arteriale minime necesare pentru asigurarea unui flux sanguin coronarian si cerebral adecvat. Acest motiv se poate realiza cu ajutorul unor mijloace farmacologice sau mecanice. Mijloacele farmacologice clasice cuprind substante vasoconstrictoare, dintre care noradrenalina ramane inca cea mai utilizata. Noradrenalina se administreaza in perfuzie continua (1-5 micrograme/minut) urmarindu-se mentinerea presiunii arteriale la o valoare cu aproximativ 20% mai scazuta decat valoarea normala. Rezultatele obtinute prin acest tratament farmacologic clasic sunt foarte slabe, mortalitatea mentinandu-se extrem de ridicata. Datorita acestui fapt, in functie de etilogie, in prezednt se prefera o terapie agresiva: - Terapia trombolitica (in socul cardiogen din infarctul miocardic acut); - Utilizarea balonului de contrapulsatie (in toate cazurile in care cauza socului cardiogen este potential reversibila). Balonul de contrapulsatie se introduce percutan prin artera femurala pana in aorta ascendenta. Plasat la acest nivel se umfla si se desumfla sincron cu diastola si respectic cu sistola; - Suport cardiocirculator extracorporeal femural-femural, instalat percutan; - Pompa cu turbina (Hemopump) sau pompa centrifuga implantabile percutant in ventriculul stang in scopul cresterii debitului bataie; - Angioplastie coronariana transluminala percutana; - By-pass aortocoronarian de urgenta. Prognosticul socului cardiogen ramane rezervat fiind conditionat de cauza producatoare. In absenta unor posibilitati de solutionare chirugicala a cauzei mortalitatea depaseste 66% .

84

84

6. SOCUL SEPTIC Definitie Socul septic este socul care apare ca rezultat al efectelor sistemice ale infectiei. Socul septic reprezinta a doua etiologie cel mai des intalnita la bolnavii chirurgicali. Mortalitatea prin soc septic este inca foarte crescuta (>50%) cu toate progresele facute in intelegerea mecanismelor de producere. Pentru a defini socul seprtic este necesar sa precizam cateva notiuni semantice care au fost stabilite in 1992 intr-o conferinta de consens a Colegiului american al chirurgilor toracici impreuna cu Societatea Americana de Terapie Intensiva. INFECTIA este raspunsul inflamator determinat de prezenta microorganismelor invadatoare la nivelul unor tesuturi ale gazdei, care sunt in mod obisnuit sterile. Particularitatile sunt tereminate de calitatea microoganismelor implicate. BACTERIEMIA viremia, fungemia etc, definesc simpla prezenta a microorganismelor viabile in sangele gazdei. SINDROMUL DE RASPUNS INFLAMATOR SISTEMIC (SIRIS), reprezinta modalitatea de raspuns nespecific a gazdei la orice trauma (injurie) severa. Se manifesta prin: - Temperatura > 38oC sau < 36oC; - Tahicardie >90 batai/minut; - Tahipnee >20 respiratii/minut sau PaCO2 < 32 mmHg; - Leucocite >12.000/mm2, leocucite < 4.000 sau > 10% forme imature. SEPSISUL este considerat RASPUNSUL INFLAMATOR SISTEMIC determinat de prezenta unui proces infectios activ in organismul gazda. Acest raspuns declansat de infectie nu este dependent de calitatea microorganismelor ce produc infectia, fiind determinat exclusiv de calitatile organismului gazda care elaboreaza raspunsul. In esenta, notiunea de sepsis se suprapune integral notiunii de SRIS, atat din punct de vedere patogenic cat si manifestare generala (vezi semnele de SRIS). Se mentine individualizarea separata a raspunsului inflamator sistemic la infectie, datorita faptului ca in acest cadru au fost identificate mai multe forme de manifestare clinica, cu gravitate progresiv crescuta. SEPSISUL SEVER defineste sepsisul asociat cu disfunctii organice. SOCUL SEPTIC reprezinta sepsisul insotit de scaderea presiuni arteriale medii si semne de hipoperfuzie tisulara in conditiile unei volemii normale. Hipotensiunea arteriala poate lipsi la bolnavii cu medicamente inotrop pozitive si/sau vasopresoare. Simpla necesitate a utilizarii acestora la un bolnav normamovolemic cu sepsis permite diagnosticul de soc septic. Socul septic reprezinta asadar o forma grava de raspuns al gazdei la infectia produsa de o varietate de microorganisme: germeni gram pozitivi, germeni gram negativi, virusuri, micelii, ricketsii. Fiziopatologie Patogenia socului septic este comuna cu a sepsisului si a sindromului de disfunctii/leziuni organice multiple. Patogenia extrem de complexa a raspunsului inflamator sistemic la infectie implica mecanismele de aparare ale gazdei, produsi ai microorganismelor invadatoare (exotoxine, endotoxine) si multitudine de mediatori. Mecanismele de aparare locale (sistem respirator, tract digestiv, tract genitourinar, piele) si mecanismele de aparare sistemice (imunitate umorala, imunitate celulara, imunitate nespecifica) ale organismului gazda sunt afectate in conditiile bolnavului critic, fie de boala, fie chiar de unele masuri terapeutice, crescand semnificativ riscul de infectie. Toxinele microorganismelor invadatoare sunt exotoxine (ex.: exotoxinele stafilococului) si endotoxine (lipopolizaharid, parte componenta a portiunii externe a membranei celulare si germenilor gram negativi). Atat exotoxinele, cat si in mod special endotoxinele, sunt capabile sa declanseze activitatea a numeroase cascade de mediatori. Mediatorii implicati in patologia sepsisului sunt mediatori celulari (leucocite, trombocite, celule endoteliale) si mediatori umorali (sistem de contact, sistemul complementului, sistemul prostanoid, sistemul fibrinolitic). In prezent sunt cunoscute mai mult de 100 de substante active, cu implicatii in patologia modificarilor hemodinamice si metabolice caracteristice sepsisului sever, socului septic si sindromului de disfunctii/leziuni organice multiple (ex.: interleukinele 1-14, factorul de necroza tumorala, factorul activator plachetar, prorteze, radicali liberi de oxigen, oxid nitric etc.). Modificari hemodinamice Reacţia hiperdinamică este similară la nivelul macrocirculaţiei cu reacţia fiziologică la efort, dar se insoţeşte de afectarea microcirculaţiei prin mecanisme variate (primare sau secundare leziunilor celulare metabolice).

Reacţia hiperdinamică este un tip aparte de reacţie a organismului la o agresiune de tip: germeni microbieni sau leziuni tisulare intinse (necroze, hematoame, micro-tromboze extinse, ischemie prelungită, traumă complexă, postoperator, etc.).

85

85

Germenii microbieni şi leziunile tisulare sunt de fapt activatorii sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS). Aceştia sunt susceptibili de a produce eliberarea de mediatori specifici ai SIRS (prin activarea sistemului microendocrin leucocitar, a neutrofilelor, a sistemului complement, coagulare-fibrinoliza, prostanoid, opioid, nervos vegetativ, sistemul macroendocrin, etc.).

Reacţia hiperdinamică este caracteristică atat sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS),cat şi sepsisului (SIRS plus infecţie manifestă sau suspectată), sepsisului sever (sepsis plus cel puţin o disfuncţie de organ) sau şocului septic.

Reacţia hiperdinamică este un model fiziopatologic aparte dictat de către necesarul metabolic celular foarte crescut, deci de un consum global de oxigen crescut (VO2) care necesită un transport global de oxigen crescut (DO2).

In plus, in cadrul SIRS şi in cadrul sepsisului/şocului septic modelul fiziopatologic special se manifestă şi prin dependenţa VO2 de mărimea DO2, la valori mari ale DO2 la care in mod normal nu există această relaţie de dependenţă.

La nivelul macrocirculaţiei, reacţia hiperdinamică apărută ca urmare a nevoilor metabolice crescute se manifestă prin creşterea debitului şi a indexului cardiac (corespunzand consumului de oxigen crescut), cu creşterea debitului bătaie şi tahicardie. Performanţa cardiacă este global crescută (creşterea contractilităţii fiind evidenţiată de creşterea ∆p/∆t, modificarea timpilor sistolici, scăderea perioadei de preejecţie, etc.).

Tensiunea arterială sistolică este fie normală, fie uşor scăzută sau crescută ne fiind modificată in mod caracteristic (cu excepţia şocului septic in faze avansate), dar rezistenţa vasculară sistemică este scăzută in mod semnificativ.

Presiunile de umplere (PVC, PCP) sunt normale sau uşor/moderat scăzute. Trebuie menţionat că asocierea hipovolemiei sau a afectării miocardice in sepsisul sever sau şocul septic, in lipsa

unei terapii adecvate, (repleţie volemică, respectiv administrarea de inotrop pozitive) vor evidenţia o reacţie hipodinamică şi nu una hiperdinamică.

Bineinţeles că afectarea miocardică in sepsisul sever şi şocul septic avansat vor modifica presiunile de umplere (PVC, PCP) in sensul creşterii acestora.

Presiunile pulmonare nu sunt nici ele modificate in reacţia hiperdinamică din SIRS şi sepsis. Odată cu apariţia leziunilor pulmonare şi cardiace din sepsisul sever şi şocul septic acestea cresc.

La nivelul microcirculaţiei, datorită faptului că la originea reacţiei hiperdinamice se află o leziune iniţială la nivelul celulelor şi vaselor periferice, modificările vor fi intense şi precoce, afectand grav endoteliul vascular şi capilar.

Rolul afectării microcirculaţiei tuturor organelor (ca răspuns al organismului la acţiunea mediatorilor) este crucial in evoluţia spre vindecare sau deces in cursul şocului hiperdinamic, iar leziunea decisivă se află la nivelul interfeţei capilar/interstiţiu celular (inclusiv membrana bazală şi structurile proteoglicanice).

In şocul hiperdinamic (ca in toate formele de şoc distributiv) pacienţii dezvoltă atat hipotensiune cat şi maldistribuţie a fluxului sanguin.

Lezarea endoteliului capilar produce leak capilar şi deci extravazarea volumului intravascular. Rolul definitoriu al microcirculaţiei in şocul septic este sprijinit şi de faptul că „celularitatea” şocului septic se

explică prin faptul că deşi mediatorii SIRS, sepsisului şi şocului septic produc ei inşişi leziuni celulare, leziunea celulară definitivă apare după o etapă intermediară, aceea a afectării interfeţei capilar/ interstiţiu celular. Reactia de tip hiperdinamic se manifesta prin: - semne generale de hipoperfuzie tisulara (inclusiv scaderea presiuni arteriale medii); - cresterea indezului cardiac; - scadferea rezistentei vasculare sistemice; - scaderea contractilitatii miocardice (compensata tranzitoriu prin cresterea volumului); - rezistenta vasculara pulmonara initial normala, apoi crescuta chiar si in absenta hipozemiei si acidozei; - perturbarea relatiei DO2/VO2. Pana de curand s-a considerat ca in socul septic consumul de oxigen la nivel tisular (VO2), devine in mod anormal dependent de aprot (DO2), ceea ce are semnificatia unui aport de oxigen global insuficient la nivelul tesuturilor. Acest concept a condus la utilizarea in tratament a unui DO2 peste valorile normale. Studii mai recente nu au confirmat aceasta supozitie, dar au demonstrat existenta unor perturebari regionale ale aportului de oxigen, care sunt determinate de actiunea mediatorilor eliberati in cadrul sepsisului si nu pot fi evaluate prin aprecierea globala a DO2 si VO2, dar justifica aparitia maldistributiei fluxului sanguin si a disfunctiilor/leziunilor sistemice si organice. Modificari metabolice Suferinta celulara apare precoce in socul septic si se datoreaza actiunii paracrine si autocrine a meditatorilor eliberati in cadrul sepsisului. Reactia hemodinamica hiperdinamica este conditionata metabolic si se datoreaza fie unei dereglari ale fosforilarii oxidative, fie unei perturbari a utilizarii energiei stocate pe fosfatii macroergici. Modificarile metabolice se manifesta prin aparitia disfunctiilor/leziunilor la nivelul sistemelor de organe (encefalopatice, insuficienta renala acuta, pulmon de soc etc.).

86

86

Diagnostic Diagnosticul de soc septic se stabileste pe baza semnelor de reactie hemodinamica, asociate cu semnele de sepsis. Principii terapeutice Tratamentul socului septic cuprinde: 1. Masurile terapeutice adresate cauzei (tratamentul chirurgical al infectiei, antibioterapia). 2. Terapia intensiva a perturbarii hemodinamice (optimizarea volumului sanguin circulant, corectarea anemiei la un Ht optim de 30%, administrarea de droguri initrop pozitive pentru maximalizarea contractilitatii miocardice). 3. Terapia antimediatori. Pentru a combate actiunea nociva a unor mediatori s-au incercat metode nespecifice (hemofiltarea, corticoterapia) si metode specifice (anticorpi monoclonali: antiendotoxina, antiinterleukina 1, antifactor de necroza tumorala etc). Rezultatele studiilor clinice nu au fost pe masura asteptarilor, asa incat terapia antimediatori poate fi considerata inca in stadiul experimental. 4. Terapia disfunctiilor/leziunilor organice (tratamentul plamanului de soc, tratamentul insuficientei renale acute etc.). 7. SOCUL ANAFILACTIC (ANAFILACTOID) Definitie Socul anfilactic si anafilactoid sunt forme de soc cu manifestare clinica si patogenie particulare. Socul anafilactic are un mecanism imunologic, fiind determinat de o reactie acuta la o substanta straina la care organismul a fost in prealabil sensibilizat (hipersensibilizare imediata sau hipersensibilizare de tip I). Socul anafilactoid este identic din punct de vedere al manifestarii clinice, dar nu este declansat de un mecanism imunologic. Fiziopatologie Sensibilizarea care produce reactii anafilactice (inclusiv soc anafilactic) apare dupa expunerea la o substanta alergogena, care singura sau impreuna cu o haptena, stimuleaza sinteza de imunglobina E (IgE) care se leaga de suprafata mastocitelor si bazofilelor. La urmatoarea expunere la antigen se produce o reactie antigen anticorp (IgE legat de suprafata celulei) care determina eliberarea de histamina si alti mediatori de la nivelul celulelor mastocitare (interuekine, prostaglandine, leucotriene, factor activator plachetar). Reactiile anafilactoide (inclusiv socul) au aceeasi expresie clinica, mecanismul de declansare este inca incert. Substantele de contrast iodate si drogurile hipnotice intravenoase pot activa sistemul complementului. Reactiile la proteinele plasmatice si albumina par a fi induse de agregate de albumina sau de modificarea moleculelor de albumina. Reactiile la dextrani si gelatine pot fi activate de un anticorp non IgE deja prezent in plasma. Unele droguri, cum ar fi morfina, atracurium si vecuronium (substante relaxante musculare) sau Haemaccelul (derivat de gelatina) au efecte directe asupra eliberarii de histamina, formele de manifestare clinice fiind legate de locul unde se elibereaza histamina (piele pentru morfina, plaman pentru atracurium si vecuronium). Manifestarile cardiovasculare ale socului anafilatic si anafilacoid sunt identice: vasodilatatie, cresterea permeabilitatii capilare cu pierderea de plasma in spatiul interstitial, scaderea presarcinii (hipovolemie absoluta si relativa), scaderea debitului cardiac, tahicadie si hipertensiune arteriala severa brusc instalata. Manifestarile cardiovasculare sunt asociate frecvent cu tulburari respiratorii severe (bronhospasm, obstructie laringiana) care agraveaza evolutia. Tratament 1. Tratamentul insuficientei pulmonare - oxigenoterapie - intubatia traheala - suport ventilator artificial 2. Adrenalina este gradul de electie in tratamentul socului anafilactic (anafilactoid) datorita pe de o parte capacitatii sale a a inhiba eliberarea de histamina (efect beta 2), iar pe de alta aprte datorita efectelor sale bronhodilatatoare (efect beta 2) care amelioreaza functia pulmonara, cardiotonice (efect beta 1) si vasoconstrictoare (efect alfa 1), care corecteaza perturbarile hemodinamice. Adrenalina se administreaza intravenos, in perfuzie continua (1-2 mg in 100 ml ser fiziologic) urmarind disparitia simptomelor respiratorii si cadiovasculare. In situatia unor manifestari anfilactice (anafilactoide) care nu sunt insotite de soc, adrenalina se poate administra subcutanat in doza de 0,3-0,5 mg. Daca fenomenele de bronhospasm nu cedeaza la administrarea de adrenalina se pot administra: aminofilina 5,6 mg/Kg in perfuzie in 30 de minute, sulfat de magneziu, ketamina sau halotan (anestezie volatil).

87

87

Corticoizii, utilizati pe scara larga in practica, nu au efect imediat care sa fie util in corectarea tulburarilor severe respiratorii si cardiocirculatorii din socul anafilactic (anafilactoid) declansat, dar par a avea efect profilactic. Antihistaminicele (anti H1 si H2) nu au efect in socul anafilactic (anafilactoid) declansat. La fel cu corticoizi, antihistaminicele par a avea mai mult rol profilactic. Pentru restabilirea volemiei se utilizeaza inlocuitori de plasma sau solutii electrolitice (vezi socul hipovolemic). 8. SOCUL NEUROGEN Definitie Termenul de soc neurogen este folosit pentru a descrie hipotensiunea secundara unei disfunctii a sistemului nervos produsa de o trauma sau de o rahianestezie, accidental, prea inalta . Fiziopatologie Socul neurogen are ca mecanism principal de producere o disfunctie acuta a sietmului nervos vegetativ simpatic. Hipotensiunea este determinata de simpaticoliza, care se produce fie aproape de origine (hipotalamus, trunchi cerebral), fie, mult mai frecvent, la nivelul maduvei cervicale sau toracale. In aceste conditii dispare tonusul simpatic rezultand vasodilatatie si scaderea rezistentei vasculare sistemice, insotite de cresterea capacitatii sistemului nervos si scaderea intoarcerii venoase. Diagnostic Diagnosticul se stabileste pe baza datelor de istoric, care sugereaza etiologia, (traumatica sau accident de anestezie spinala) si a datelor clinice (hipotensiune cu extremitati calde). Principii de tratament - refacerea tonusului simpatic prin administrarea de droguri simpatomimetice vasoconstrictoare (efedrina, effortil, neosinefrina); - mentinerea unui volum intravascular adecvat prin administrarea de solutii volemice. CAPITOL 8 - COMA, STAREA VEGETATIVA PARSISTENTA, MOARTEA CEREBRALA

1. Coma Definitie

Coma se defineste ca absenta a starii de constienta de sine sau a mediului inconjurator, in care pacientii nu deschid ochii, nu vorbesc si nu raspund la comenzi. Este rezultatul unor leziuni anatomice sau functionale in regiunile axiale ale sistemului nervos central (diencefal, mezencefal, punte, bulb) si/sau urmarea lezarii unor zone intinse ale ambelor emisfere cerebrale.

Coma reprezinta manifestarea clinica a insuficientei cerebrale acute, severe. Gravitatea comei depinde in egala masura de profunzimea si de durata ei. Coma nu este o stare permanenta; toti pacientii ce supravietuiesc fazei acute, fie se trezesc cu diferite grade de

recuperare a functiilor nervos centrale, fie trec in stare vegetativa persistenta.

Substrat fiziopatologic Nivelul de constienta depinde de stimularea emisferelor cerebrale de catre grupuri de neuroni din sistemul reticulat

activator din trunchiul cerebral. Pentru mentinerea starii de constienta este necesara pastrarea integritatii emisferelor cerebrale, a sistemului reticulat activator si a conexiunilor dintre ele.

Fiziopatologic coma este provocata fie de leziuni la nivelul sistemului reticulat activator din trunchiul cerebral sau ale cortexului cerebral (coma anatomica sau structurala) fie de alterarea proceselor metabolice cerebrale (coma metabolica sau non-structurala). Coma de origine metabolica se poate datora absentei substratului energetic (hipoxie, hipoglicemie) si/sau alterarii raspunsului neurofiziologic al membranei neuronale (intoxicatie alcoolica, medicamentoasa). Coma datorata hiponatremiei, hiperosmolaritatii, hipercapniei, encefalopatiei hepatice sau din insuficienta renala se datoreaza modificarilor metabolice la nivelul neuronilor si a astocitelor. Efectele toxice ale acestor conditii asupra creierului sunt deseori multifactoriale, determinand alterari ale substratului energetic, modificari in potentialele de repaus ale membranelor neuronale, anormalitati ale neurotransmitatorilor,uneori chiar modificari morfologice.

Scara Glasgow de evaluare a pacientului comatos

88

88

Evaluarea severitatii injuriei cerebrale dupa parametrii ca: deschiderea ochilor, raspuns verbal si raspuns motor la stimuli a fost introdusa de catre Teasdale si Jennett in 1974 si denumita scara Glasgow de evaluare a pacientului comatos. Utilizata initial numai in cazul leziunilor traumatice cranio-cerebrale, datorita simplitatii sale precum si valorii prognostice dovedite, indicatia ei de utilizare s-a extins la orice fel de tulburare a starii de constienta indiferent de cauza. Scara Glasgow este un parametru obligatoriu de evaluat la bolnavul critic admis intr-o unitate de terapie intensiva si este inclusa in scorul APACHE de gravitate a bolii.

Punctajul obtinut astfel poate varia de la 3 cand avem de a face cu un bolnav in coma profunda, flasca, areactiva, pana la 15 ce se aplica unui pacient treaz, orientat. Un scor Glasgow sub 8 presupune coma cu leziuni cerebrale grave. Intre 8 si 14 se vorbeste de somnolenta, confuzie, obnubilare, stupor.

Scara Glasgow este o metoda simpla si reproductibila ce permite compararea evaluarilorr facute de diferiti examinatori in diferite momente. Cauze determinante de coma

Cauzele determinante de coma pot fi impartite in doua mari categorii: cele primare neurologice cu alterari structurale la nivelul SNC si cele secundare unei afectiuni sistemice cu repercusiuni functionale la nivelul SNC.

Din cele primare neurologice fac parte: traumatismele cranio-cerebrale, accidentele vasculare cerebrale fie ele hemoragice sau ischemice, procesele infectioase ale SNC (meningite, encefalite, abcese), tumorile cerebrale, status epilepticus.

Din cea de a doua categorie a leziunilor functionale denumite frecvent si cauze metabolice de coma cel mai frecvent intalnit in terapie intensiva este sindromul hipoxic/ischemic rezultat al unui stop cardio- respirator resuscitat sau a unei hipotensiuni prelungite. Desi frecvent intalnit are prognosticul cel mai sever cu mortalitate sau evolutie spre stare vegetativa persistenta in 74% din cazuri. Tot in aceasta categorie se incadreaza si encefalopatia septica, hepatica, hipercapnica, hipoglicemica, dezechilibrele electrolitice sau acido-bazice, intoxicatiile medicamentoase, hipotermia si socul caloric.

Examinarea pacientului comatos

Instalarea unei stari comatoase reprezinta o urgenta si necesita diagnosticare si tratament rapid instituite. Examinarea conditiilor in care s-a instalat coma se face rapid si de obicei in paralel cu examenul clinic al

pacientului. Nu trebuiesc insa neglijate pentru ca pot aduce informatii legate de etiologia comei. - locul unde a fost gasit pacientul - in strada, acasa, la locul de munca, intr-o incapere inchisa cu posibilitatea de

inhalare de gaze toxice - in cazul unui traumatism - pierderea starii de constienta a precedat traumatismul sau acesta a determinat coma - prezenta unor semne premonitorii: greata, varsaturi, ameteli, semne de hipoglicemie, accidente ischemice

tranzitorii - cautarea semnelor unei crize epileptice: muscarea limbii, piederi de urina - existenta unor tare cunoscute: hipertensiune arteriala, diabet zaharat, etilism cronic - eventuala ingestie a unor medicamente: sedative, antidepresive, anticoagulante etc…

Examenul clinic rapid si precis cuprinde examenul neurologic, al ventilatiei si al sistemului cardio-vascular, ultimele doua pentru a stabili caracterul de urgenta si iminenta instituirii masurilor de resuscitare.

Examenul neurologic presupune evaluarea vigilitatii conform scarii Glasgow, a reflexelor de trunchi cerebral (reflex fotomotor, ciliar, de deglutitie) a aspectului pupilelor. Pupile miotice se intalnesc in intoxicatia cu morfinomimetice iar cele midriatice cu parasimpatolitice, alcool metilic sau in caz de hipoglicemie. Aceasta midriaza este secundara si reversibila. Pupilele dilatate bilateral, areactive indica o leziune anoxica cerebrala ireversibila. Anizocoria (pupile inegale) apare in cazul compresiunii unilaterale a perechii a treia de nervi cranieni prin herniere transtentoriala si poate fi expresia unui hematom epidural, subdural sau intracerebral in caz de traumatism sau a unui infarct cerebral extins in conditii non-traumatice. Reactia la un stimul dureros poate pune in evidenta unei hemiplegii. Hipotonia generalizata se intalneste in intoxicatia cu barbiturice sau benzodiazepine iar hipertonia in comele metabolice (hepatica, hiperosmolara) sau in intoxicatia cu oxid de carbon. Prezenta redorii de ceafa este semn al unei hemoragii meningee sau al unei meningite.

O situatie clinica deosebita o constituie pacientul de terapie intensiva "ce nu se mai trezeste". Poate fi cazul bolnavului ce a fost ventilat mecanic eventual sedat si curarizat si care dupa incetarea actiunii drogurilor ramane comatos. Cu toate ca drogurile noi sintetizate astazi au durata scurta de actiune, o posibila cauza de stare de constienta prelungit alterata poate fi acumularea data de un clearance al drogurilor mai lent sau de interactiuni farmacologice. O alta cauza poate fi si o hipoxemie cerebrala difuza prin hipotensiune prelungita sau de ce nu mai putin bine cunoscuta encefalopatie septica al carui mecanism precis de producere este incomplet elucidat.

89

89

Diagnosticul paraclinic si diferential

Se va efectua initial un bilan biologic de confirmare sau de excludere a unei cauze metabolice sau toxice de coma: determinarea glicemiei, a ionogramei sanguine, a echilibrului acido-bazic si gazelor sanguine, urmarirea probelor hepatice, a valorilor de uree si creatinina, a unei hemoleucograme. In cazurile in care suspiciunea clinica este indreptata spre o intoxicatie medicamentoasa, se vor efectua teste toxicologice de confirmare.

Dintre examenle paraclince indreptate spre depistarea unor leziuni neurologice structurale tomografia craniocerebrala computerizata se situeaza pe primul loc si are indicatie a fi efectuata in urgenta. In caz de traumatism nu trebuie exclusa radiografia craniana simpla.

Punctia lombara cu analiza lichidului cefalorahidian este justificata in cazuri suspectate de meningita sau encefalita pentru determinarea germenului responsabil de procesul infectios si a sensibilitatii sale antibiotice. Totusi cu exceptia cazului in care diagnosticul clinic de meningita este aproape o certitudine, examenul tomografic computerizat trebuie sa preceada aceasta manevra pentru a evidentia posibile procese inlocuitoare de spatiu sau edemul cerebral.

Electroencefalograma este utila pentru diagnosticul unei encefalite, unui status epilepticus sau a unui sindrom de "locked in" (paralizie totala a musculaturii somatice cu prezervarea starii de constienta ca urmare a unui infarct pontin).

Terapia intensiva a starilor comatoase

Indiferent de cauza determinanta de coma, fie ca aceasta a fost depistata sau nu de promptitudinea instituirii masurilor terapeutice va depinde prognosticul bolnavului.

Caile aeriene trebuiesc protejate prin intubatie orotraheala la orice pacient comatos. Acest lucru va permite o ventilatie adecvata cu oxigenare corecta si eventual hiperventilatie in primele 24 de ore de la depistarea unui edem cerebral. Parametrii ventilatori vor fi stabiliti pe baza determinarii gazelor sanguine.

Presiunea arteriala medie trebuie mentinuta la peste 80-90 mmHg la bolnavul anterior normotensiv si la valori mai ridicate la un hipertensiv. Hipotensiunea poate determina leziuni secundare ischemice la nivel cerebral. Reechilibrarea volemica se va face sub monitorizare hemodinamica invaziva pentru a obtine un volum intravascular normal demonstrat de valorile presiunii venoase centrale sau eventual ale presiunii in capilarul pulmonar blocat. Hipervolemia poate agrava hipertensiunea intracraniana. Hipovolemia va determina scaderea debitului cardiac si deci va agrava ischemia cerebrala. Pentru realizarea dezideratului hemodinamic se pot administra droguri inotrop pozitive sau vasotresoare.

Terapia initiala a unei starii comatoase presupune administrarea, dupa ce a fost recoltata o glicemie de solutie glucozata hipertona, desi exista un risc, cel putin teoretic ca hiperglicemia sa agraveaze acidoza lactica cerebrala ischemica. Leziunile date de hipoglicemie sunt insa mult mai grave.

Convulsiile indiferent de cauza ce le-a provocat trebuiesc tratate cu substante barbiturice sau benzodiazepinice ele crescand consumul de oxigen si putand agrava o leziune ischemica preexistenta.

Odata depistata orice tulburare metabolica trebuie corectata: acidoza sau alcaloza severa, tulburarile electrolitice, cu o mentiune speciala pentru hiponatremie a carei corectie trebuie facuta treptat pentru evitarea riscului de demielinizare dat de aceasta procedura.

In cazul aparitiei hipertensiunii intracraniene aceasta trebuie tratata agresiv pentru evitarea leziunilor secundare determinate de aceasta.

Pe langa masurile generale mentionate anterior exista si masuri specifice adresate cauzelor determinante, cum ar fi terapia chirurgicala a unui hematom subdural. 2. Starea vegetativa persistenta

Starea vegetativa persistenta este o conditie cronica in care s-au pierdut toate functiile scoartei cerebrale dar s-au pastrat total sau partial functiile trunchiului cerebral si ale cerebelului. Mai este cunoscuta si sub denumirea de sindrom apalic, moartea neocortexului sau moartea corticala.

Clinic pacientii par sa fie treji, deschid ochii spontan si au miscari ale globilor oculari, ciclul veghe/somn fiind prezent; au respiratie spontana, functii normale cardio-vasculare si ale sistemului digestiv. Au insa incontinenta atat urinara cat si a materiilor fecale. Acesti bolnavi pot supravietui ani de zile in conditiile unei nutritii enterale si unui nursing adecvat.

Ceea ce le lipseste acestor pacienti este constiinta de sine si integrarea in mediu, nu pot vorbi sau intelege, nu au activitate intentionala, nu au raspunsuri invatate la stimuli externi.

Se poate vorbi de trecerea la stare vegetativa persistenta atunci cand durata comei depaseste o luna.

3. Moartea cerebrala a. Criterile clinice de diagnostic a mortii cerebrale

90

90

Adevarata legatura dintre viata si moarte o constituie activitatea cerebrala, cand aceasta inceteaza omul poate fi considerat mort.

Prin moarte cerebrala se intelege pierderea definitiva a tuturor functiilor neuronale integrative, moartea intregului creier, inclusiv a trunchiului cerebral (din franceza = mort cerebrale; in engleza = brain death). Moartea cerebrala nu este un “alt fel de moarte” ci este o alta modalitate de constatare a mortii avand la baza criterii neurologice de diagnostic.

Moartea cerebrala si moartea constatata ca urmare a opririi cordului sunt echivalente prin aceea ca amandoua reprezinta o pierdere ireversibila a comunicarii dintre centrul de control si celulele / tesuturile periferice; fara aceste sisteme functionarea armonioasa a celulelor ca parte a intregului, reprezentat de organism, inceteaza.

Diagnosticul de moarte cerebrala este un diagnostic clinic la care insa nu ne putem gandi decat dupa stabilirea unei etiologii clare a leziunii neurologice, suficiente pentru a explica pierderea ireversibila a functiilor intregului creier. Incetarea functiilor corticale presupune ca bolnavul sa fie comatos. Coma este profunda si flasca. Se exclud astfel pozitiile “de decerebrare” (in extensie) si “de decorticare” (in flexie) care presupun existenta unor structuri intacte ale trunchiului cerebral sub nivelul nucleilor vestibulari. Coma este areactiva indiferent de stimuli fie ei externi durerosi, luminosi sau sonori. Sunt posibile si permise miscari care sa tradeze persistenta unor reflexe spinale, dar acestea trebuiesc corect interpretate. Incetarea functiilor trunchiului cerebral se traduce la examenul clinic prin:

- pupile midriatice sau dupa alti autori pot sa fie si intermediare sau miotice, toti insa sunt de accord ca reflexul fotomotor trebuie sa fie abolit.

- reflex cornean absent - reflex oculovestibular absent; se efectueaza prin irigarea succesiva a fiecarei urechi cu apa foarte rece (20-

50ml); in mod normal daca trunchiul cerebral este integru trebuie sa existe o deviere a globilor oculari spre urechea irigata.

- reflex oculocefalic absent; se mai numeste si reflexul “ochilor de papusa”; se imprima capului o rotatie brusca de 90grd. in mod normal ochii trebuie sa se miste in partea opusa deviatiei capului daca nu exista leziuni la nivelul trunchiului cerebral

- reflex oculocardiac absent - reflex de deglutitie si reflex de tuse (la aspiratia traheo-bronsica) absente - absenta respiratiei spontane reprezinta un criteriu esential; pentru a proba lipsa respiratiei spontane se

efectueaza un test de apnee.

Cele de mai sus permit diagnosticul de moarte cerebrala numai daca au fost excluse conditii cu potential de reversibilitate cum ar fi: hipotermia, hipoxemia, hipovolemia sau orice forma de soc sau de encefalopatie, depresia SNC de origine farmacologica (barbiturice, benzodiazepine, substante anestezice) sau toxica (alcool).

Hipotermia profunda poate sa mimeze moartea cerebrala atunci cand scade metabolismul atat de mult incit functiile cerebrale nu pot fi practic recunoscute. Hipotermia protejeaza si impotriva leziunilor produse de hipoxie; de aceea in prezenta hipotermiei absenta respiratiei spontane, pupile midriatice si areactive si oprirea cardiaca nu sunt semne sigure de deces si masurile de resuscitare nu trebuiesc abandonate pana la reincalzirea pacientului.

b. Teste paraclinice de confirmare

Examenul clinic si testul de apnee ramin “gold standard-ul” in diagnosticul de moarte cerebrala. S-au incercat si multiple explorari paraclinice, si cu exceptia angiografiei in 4 axe (cele doua carotide si cele doua vertebrale) care sa demonstreze absenta fluxului sanguin cerebral nici un test nu reprezinta o confirmare absoluta a mortii cerebrale si deci nu poate fi utilizat decat spre a sustine diagnosticul clinic si nu spre a pune diagnosticul.

Electroencefalograma Moartea cerebrala presupune abolirea electrogenezei corticale obiectivata prin EEG. Traseul EEG trebuie sa fie

isoelectric. EEG nu are valoare decat in absenta hipotermiei (<35 grd.C), hipotensiunii (PAM<55mmHg) si medicamentelor depresoare ale sistemului nervos central.

La noi executarea EEG este o obligatie legala fiind necesare doua trasee la interval de minimum 6 ore, la adult, care sa ateste absenta electrogenezei corticale.

Potentialele evocate Potentialele evocate auditive sunt considerate a fi indicatori ai integritatii functionale a trunchiului cerebral.

Curbele ce se pot obtine la stimulare sonora corespund localizarilor anatomice ale caii auditive la acest nivel. Se considera de asemenea ca sunt potential neafectate de medicamente cum ar fi barbituricele, narcoticele, relaxantele musculare. Nevoia insa a unui echipament specializat si a unui personal special pregatit limiteaza mult utilizarea acestora .

91

91

Ultrasonografia doppler transcraniana Inregistreaza fluxul sanguin la nivelul arterelor cerebrale; lipsa totala a semnalelor de perfuzie inseamna absenta

fluxului sanguin cerebral. Metoda este non-invaziva spre deosebire de angiografie si poate fi efectuata si la patul pacientului insa necesita atat echipament cat si personal specializat.

Tomografia computerizata Tomografia computerizata simpla nu ofera informatii asupra incetarii circulatiei cerebrale dar poate explica cauza

determinanta a mortii cerebrale si efectele secundare ale acesteia (edem cerebral); tomografia computerizata in dinamica si prin utilizarea unei substante de contrast permite intr-o anumita masura evaluarea perfuziei cerebrale

. c. Fiziopatologia mortii cerebrale

Leziunile cerebrale pot avea cauze traumatice, pot fi secundare de leziunilor cerebro-vasculare, sau hipoxiei generalizate; toate au insa drept mecanism comun edemul cerebral. Functie de factorul declansator edemul cerebral poate fi vasogenic sau citotoxic. Cel vasogenic apare ca urmare a cresterii permeabilitatii vasculare intracerebrale prin distrugerea barierei hemato-encefalice, cel citotoxic apare in conditii de hipoxie cand sunt alterate primar pompele ionice ATP dependente si apar tulburari de osmolalitate cu patrunderea apei in celulele cerebrale. Edemul cerebral este generalizat si deoarece creierul este inchis intr-o cavitate rigida edematierea lui este insotita de o crestere a presiunii intracraniene care la un moment dat va depasi presiunea arteriala. Astfel circulatia cerebrala va inceta si va avea loc necroza aseptica a tesutului cerebral.

Efecte cardio-vasculare Instalarea mortii cerebrale este insotita de cresterea tensiunii arteriale si a frecventei cardiace care sunt expresia

unei suferinte ischemice a sistemului nervos central si intrarea in functie a centrilor bulbari de control cardio-vascular (sindrom Cushing). Aceasta etapa este insotita de o crestere a catecolaminelor circulante ce pot determina uneori tulburari de ritm cardiac sau chiar edem pulmonar acut.

Urmeaza o scadere brutala a tensiunii arteriale prin disparitia tonusului simpatic. Odata moartea cerebrala instalata nu mai exista reglaj al frecventei cardiace aceasta stabilizindu-se in jurul valorii de 100 – 140 batai/min. Alura ventriculara nu mai reactioneaza la administrarea de atropina.

In cursul mortii cerebrale se inregistreaza o disfunctie miocardica, ce poate fi severa, in 40% din cazuri inregistrandu-se insuficienta ventriculara stanga cu fractie de ejectie <30% . Furtuna catecolica determina disfunctionalitate miocardica prin tahicardie, hipertensiune, cresterea rezistentelor vasculare sistemice si leziuni ischemice coronariene consecutive, cu afectarea in special a zonelor subendocardice.

Efecte asupra echilibrului hidro-electrolitic Scaderea concentratiei plasmatice de hormon antidiuretic este responsabila de un diabet insipid in 95-98% din

cazuri; acesta se caracterizeaza prin poliurie (>1000ml/ora) urini hipotone (densitate urinara <1003) si pierdere urinara de potasiu . In absenta unei terapii intensive adecvate conduce la hipovolemie, hiperosmolaritate si hipopotasemie.

Efecte asupra hemostazei Tulburarile de hemostaza se pot datora pe de o parte hemodilutiei data de umplerea vasculara importanta ca

masura de corectie in vasoplegia secundara pasajului in moarte cerebrala sau necesara in etapa initiala a tratarii politraumatismului sau, pe de alta parte, de fibrinoliza provocata de necroza tesutului cerebral fara un adevarat rasunet clinic datorita suprimarii vascularizatiei cerebrale. Aceste manifestari rapid corectate nu au consecinte generale si nu pun deosebite probleme medicului reanimator.

Efecte asupra echilibrului termic Moartea cerebrala se caracterizeaza prin absenta controlului asupra termoreglarii. La instalarea mortii cerebrale

legaturile dintre centrul hipotalamic si periferie se pierd si organismele devin poikiloterme. d. Terapia intensiva a pacientului in moarte cerebrala

Monitorizare Monitorizarea electrocardioscopica ca si pulsoximetrul sunt indispensabile. Presiunea arteriala va fi masurata pe cale invaziva. Se va urmari temperatura cu ajutorul unei sonde esofagiene sau rectale. Diureza se masoara orar. Cateterismul cardiac drept cu ajutorul sondei Swan-Ganz este discutat si controversat; unii autori sustin ca nu este obligatoriu daca avem posibilitatea unei evaluari hemodinamice prin ecocardiografie, exceptie facand cazurile de prelevare pulmonara, altii sustin ca terapia este mai usor de condus dupa informatiile pe care ni le furnizeaza si mai ales ca poate fi evitata astfel utilizarea abuziva de droguri inotrop pozitive care ar putea compromite calitatea anumitor organe de prelevat .

92

92

Asigurarea ventilatiei Pacientul in moarte cerebrala este ventilat mecanic intr-un mod controlat (volumetric sau barometric). Volumul si

frecventa ventilatorie sunt astfel alese incat sa se mentina o PaCO2 de 35-40mmHg si o PaO2>90mmHg. Mentinerea hemodinamicii

Corectarea tulburarilor cardiovasculare generate de moartea cerebrala este legata de tratarea simpaticolizei si impune initial o umplere vasculara foarte buna cu ajutorul solutiilor macromoleculare. Orice coloid poate fi utilizat: albumina este insa foarte scumpa iar dextranii sunt implicati in provocarea unor tulburari de coagulare pe care dorim sa le evitam la un caz in care hemostaza poate fi deja perturbata (fibrinoliza primara) si anticipam o interventie de lunga durata si cu potential sangerand (prelevarea multiorgan). Raman deci de utilizat preferential gelatinele si hidroxi-etil-amidonul . In anumite situatii mentinerea unei presiuni arteriale medii >55-60mmHg pentru asigurarea unei presiuni de perfuzie adecvate la nivelul diferitelor organe nu se poate realiza decat cu ajutorul substantelor vasopresoare. Dopamina este de ales de prima intentie, i se poate asocia dobutamina atunci cand exista o disfunctie miocardica. Se recomanda mentinerea in general a unui hematocrit >25%. Mentinerea echilibrului hidroelectrolitic Reechilibrarea hidro-electrolitica se realizeaza cu solutii hipotone: solutie glucozata 2,5% in alternanta cu solutie de clorura de sodiu 0,45 sau 0,6% cu un aport potasic adecvat. Volumul perfuziei trebuie sa fie adaptat pierderilor lichidiene date de diabetul insipid.

Corectarea tulburarilor de coagulare Fibrinoliza data de trecerea in moarte cerebrala nu are in mod obisnuit nevoie de tratament; daca totusi trebuie controlata acest lucru se face cu plasma proaspata, eventual fibrinogen si nu cu aprotinina al carui risc de tromboze in acest caz nu a fost evaluat. Mentinerea echilibrului termic Corectarea valorilor temperaturii centrale este necesara in primul rand pentru diagnosticarea starii de moarte cerebrala. Legal la <35grd.C acest diagnostic nu se poate pune. Ulterior trebuie mentinuta normotermia ~37grd.C deoarece hipotermia altereaza hemodinamica si hemostaza pe de o parte iar pe de alta parte daca se prevede o prelevare multiorgan o racire este practic inevitabila in acest moment din cauza caii foarte largi de abord. Mentinerea normotermiei se face prin incalzirea perfuziilor, a gazelor inhalate si impiedicarea pierderilor tegumentare. Antibioprofilaxia Se practica sistematic pacientului in moarte cerebrala si se recomanda o asociere a unei betalactamine (amoxicilina cu acid clavulanic) cu un aminoglicozid (amikacina), sau monoterapie cu o cefalosporina. In cazul prelevarii plamanilor unii autori recomanda o schema cu acoperire mai larga: vancomicina cu ampicilina si sulbactam sau aztreonam cu clindamicina . e. Evaluarea donatorului Evaluarea donatorului consta in eliminarea contraindicatiilor generale ale prelevarii de organe, grupa alcatuita din purtatorii unor boli ce pot fi transferate primitorului diferite boli infectioase sau neoplazii. Serologie virala pozitiva pentru HIV 1 si 2, HTLV 1si 2, HCV constituie contraindicatie de transplant, absoluta pentru autorii francezi, relativa in ceea ce priveste serologia pozitiva pentru hepatita C la cei americani care admit ca fiind posibila prelevarea de organe de la un astfel de pacient in situatii de maxima urgenta sau la primitori cu serologie pozitiva pentru HCV. Acelasi lucru se aplica si in cazul unei serologii pozitive pentru HBs cand s-ar putea efectua un transplant la un primitor si el HBs pozitiv. Trebuiesc efectuate sistematic depistaje pentru sifilis, virusul Epstein-Barr, citomegalovirus (CMV), toxoplasmoza. Rezultate pozitive nu constituie contraindicatii pentru prelevarea de organe dar implica anumite mesuri terapeutice la primitor, in schimb contraindica orice grefa de tesut. Prezenta unei tumori cerebrale primitive, nesusceptibila de a metastaza nu reprezinta o contraindicatie a prelevarii. Durata sederii in terapie intensiva in sine ne reprezinta o contraindicatie de transplant; hotararea se ia de la caz la caz, in functie de diagnostic, de prezenta infectiilor nosocomiale, de tipul de organ de prelevat. Varsta donatorului este inca un subiect controversat; se admite in general ca la >55 ani se analizeaza de la caz la caz functie de starea fiecarui organ in parte. De exemplu pentru transplantul de cord autori americani considera ca la populatia de tip Caucazian barbatii de peste 45ani si femeile peste 50ani sunt excluse de la donare daca nu se poate face o evaluare completa a functiei cordului incidenta bolii coronariene ateromatoase fiind foarte mare la aceasta subgrupa populationala. Aceeasi autori accepta prelevarea de la populatia de culoare din Africa de sud pana la 60 ani fara coronarografie.

93

93

Responsabilitatea evaluarii globale a donatorului potential de organe ca si analiza situatiilor de contraindicatie a prelevarii in general, revine in exclusivitate medicului reanimator, si el nu imparte aceasta raspundere cu echipa ce se va ocupa de transplant. Hotararea luata trebuie sa urmeze recomandarile si normele stabilite la nivelul fiecarei tari de echipele respective de specialisti. Astfel in Franta sunt automat exclusi de la prlevarea de organe purtatorii unei serologii pozitive pentru HCV, toxicomanii si populatia carcerala. In ceea ce priveste hotararea de a transplanta un organ sau altul, medicul reanimator are obligatia sa culeaga toate informatiile privind starea organului respectiv si sa informeze echipa de medici transplantatori, decizia finala revine insa echipei de transplant ce detine si toate informatiile privind primitorul (gradul de urgenta, evaluarea raportului risc/beneficiu).

f. Criteriile de moarte cerebrala la copii Substanta cerebrala a copiilor are o rezistenta mai mare la agresiune. Prezenta fontanelelor si a suturilor

neosificate face din cutia craniana a copiilor un recipient mai compliant si astfel presiunea intracraniana va depasi greu presiunea arteriala sistemica medie si va persista fluxul sanguin cerebral.

De aceea se admite ca intervalul intre evaluarile neurologice la copii trebuie sa fie mai lung. Autorii americani recomanda perioade de observatie de 48 de ore pentru copiii intre 7 zile si 2 luni, cu repetarea examenului neurologic si EEG dupa aceasta perioada, de 24 de ore intre 2 luni si 1 an si de 12 ore pentru copiii ce au trecut de varsta de 1 an .

Majoritatea autorilor sunt de acord insa ca criteriile de moarte cerebrala sunt aceleasi ca si la adult. Unii au propus pentru confirmarea diagnosticului o triada de semne denumita triada Turner: diabet insipid, cerere scazuta de glucoza si productie scazuta de CO2.

g. Lege si religie Actuala definitie a mortii nu este in conflict cu religiile crestine (ortodoxism, catolicism sau protestantism) sau religia iudaica ele admitand definirea mortii pe criterii neurologice dar ramane o problema cand se confrunta cu budismul sau islamismul. Abordarea legislativa a problemei definirii mortii cerebrale este diferita functie de tara; astfel in SUA, Franta ca si in Romania pentru a declara un individ mort este necesar a se face dovada mortii intregului creier deci a cortexului si a trunchiului cerebral. Spre deosebire de acest lucru in Anglia pierderea ireversibila a tuturor functiilor trunchiului cerebral este suficienta pentru diagnosticul de moarte, pentru certificarea diagnosticului nu este nevoie de EEG, ca expresie a incetarii functiilor corticale. Conform legislatiei americane diagnosticul de moarte cerebrala se pune de catre doi medici abilitati sa o faca; pentru a evita un conflict de interese echipa de transplant nu trebuie implicata in aceasta actiune; continuarea terapiei dupa atestarea diagnosticului de moarte cerebrala nu se justifica decat in cazul prelevarii de organe sau la femeia insarcinata cu un fat viabil ce ar putea fi adus la termen altfel ca regula generala masurile de terapie intensiva trebuiesc intrerupte. In Romania diagnosticul de moarte cerebrala se pune de catre doi medici anestezisti-reanimatori sau de catre un medic anestezist-reanimator si un neurolog sau neuro-chirurg . In concluzie: acceptarea notiunii de moarte cerebrala se datoreaza si:

- imposibilitatii inlocuirii neuronilor prin diviziune celulara atunci cand au fost distrusi de orice tip de agresiune

- inexistentei unei metode extracorporeale de suplinire a functiilor sitemului nervos central odata ce acesta a fost distrus

- neputinta transplantarii acestui organ.