ASTMUL BRONŞIC

Definiţie:Astmul bronşic este o boală respiratorie cu caracter inflamator cronic, produsă pe fondul unei hiperreactivităţi bronşice primare faţă de stimuli multipli, care determină obstrucţia generalizată a sistemului bronşic, manifestată clinic, de regulă, prin crize paroxistice de wheezing (respiraţie şuierătoare) şi / sau prin dispnee expiratorie şi tuse, fenomene reversibile spontan sau terapeutic.

Etiopatogenie:

- Multifactorială

- Iniţierea. Exacerbarea. Persistenţa

Factorii de risc:Factorii predispozanţi: atopia, sexul, factorul genetic

Factorii cauzali: alergenii

Factorii favorizanţi: infecţiile respiratorii, fumatul, poluarea, clima,

Trigerii: factori emoţionali, efortul fizic, AINS, refluxul gastro-esofagian.

Astmul bronşic:- Extrinsec (atopic, alergic)- Intrinsec (nonatopic, infecţios)

Morfopatologie

Macroscopic: - plămân hiperdestins;- bronşii proeminente pe secţiune;- dopuri de secreţie vâscoasă în

lumen.

Microscopic: - denudarea mucoasei bronşice;- îngroşarea membranei bazale;- prezenţa de mastocite degranulate;- edemul corionului;- infiltrat inflamator cu eozinofile şi

limfocite.

Fiziopatologie

Modificările funcţiei pulmonare:

scăderea VEMS-ului ( V.N. > 80%);

creşterea VMM (ventilaţia maximă pe minut) (V.N. 10-15 l/min);

scăderea PEF (are variabilitate mare pe parcursul zilei);

creşterea VR (volumul rezidual).

Perturbarea schimburilor gazoase:

Severitatea AB -VEMS % (din valorile prezise)

- PEF% (din valorile prezise)

Uşor 66 – 80 ; >80

Moderat 50-65 ; 60-80

Sever <50 ; <60

FORME CLINICE ALE ASTMULUI BRONŞIC

Astmul bronşic cu dispnee paroxistică - caracteristic – accesul de dispnee paroxistică (criza de AB), cu durată şi intensitate variabilă, care cedează spontan sau la tratament;- cuprinde două faze:

- uscată - dispnee;- wheezing;- tuse uscată.

- umedă - tuse urmată de expectoraţie redusă cantitativ.

Astmul bronşic cu dispnee continuă

Starea de rău astmatic: acces sever de AB, cu o durată de cel puţin 24 ore, refractar la tratamentul cu bronhodila-tatoare.

Explorările paraclinice în astmul bronşicExplorarea funcţiilor respiratorii

- spirometrie (VEMS, bucla flux-volum, Raw);- determinarea PEF;- măsurarea gazelor sanguine;- testul de efort;- testele de provocare bronşică (specifice şi

nespecifice).Testul de reversibilitate la cortizonExamenele sanguine

- numărul eozinofilelor;- dozarea Imunoglobulinelor E.

Testele cutanate- evidenţiază statusul alergic.

Examenul radiologic

Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al astmului bronşicDiagnosticul pozitiv se pune pe baza umătoarelor investigaţii:

Tablou clinic sugestivExplorări funcţionale respiratoriiBilanţul alergologicDate de laborator

Diagnosticul diferenţial se face cu o serie de stări patologice pulmonare şi extrapulmonare ce au ca simptome dispneea şi wheezing-ul:

-Afecţiuni pulmonare Afecţiuni extrapulmonareStenoză sau compresiune traheo-bronşică, Aspiraţie de corp străinLaringită striduloasă, BPCO, ,BronşiolităTrombembolismul pulmonarAstm

cardiacŞoc anafilacticsindrom carcinoidAngeite alergiceReflux gastro-esofagian

Tratamentul astmului bronşicObiective generale:

-prevenirea apariţiei simptomelor şi cronicizării bolii;- menţinerea în limite normale a funcţiei pulmonare;- menţinerea unei toleranţe normale la efort;- prevenirea exacerbărilor astmatice;- evitarea efectelor adverse ale medicaţiei antiastmatice.

Primul obiectiv este reprezentat de înlăturarea factorilor cauzali:- alergeni;- fumatul, poluanţi atmosferici;- dezamorsarea conflictelor psihice existente.

Mijloace terapeutice:Medicaţia antiastmaticăHiposensibilizarea

I intermitent II persitent usor

III persistent moderat

IV persistent sever

Simptome <1/saptamina 1/saptamina

<1/zi

Zilnic Continuu

Simptome nocturne

<2/luna >2/luna >1/saptamina Frecvente

Activitate fizica Limitata

Valori PEF/VEMS

80% val N 80% val N 60-80% val N 60% val N

Variabilitate

PEF/VEMS

<20% 20-30% >30% >30%

Utilizarea beta-2 mimetice cu act

scurta

La nevoie La nevoie Zilnic zilnic

Clasificarea Astmului Cronic

Criterii de gravitate ale crize de Astm BronsicSemne de gravitate definitorii pentru astmul acut grav

1. Semne repiratorii - dificultate de vorbire/tusire

- FR>30/min, ortopne- respiratie suieratoare,- folosirea muschilor sternocleidomastoidieni-- cianoza, silentium pulmonar auscultatoric

2. Semne hemodinamice:- FC>120/moin

- puls paradoxal>20mmhg3. Semne neuropsihice - anxietate, agitatie psihomotorie4. Paraclinic - DEP<150l/minsau <25% val N

- PaCO2 40mmHg

Semne de alarma definitorii pentru astmul acut foarte grav1. Modificari ale starii de constienta2. Pauze sau opriri respiratorii3. Hipercapnie, PaCO2>50 mmHg

Principalele medicamente care pot induce astmul bronsic

1. Aspirina, 2. AINS3. Beta blocantele ( oral, sistemic, colir)4. Agonistii cholinergici, pilocarpina (colir)5. Anticholinesterazicele (piridostigmina)6. Agentii inhalatori(pentamidina,

colimicina, gazul propulsor de aerosoli)7. IEC8. Subst de contrast iodate9. Curarele10. Morfina11. Thiopentalul12. Citostaticele (Vindesine-mitomycine,

methotrexat, tamoxifen)13. Antibiotice (penicilina, nitrofurantoinul)

Alte substante

1. Codeina2. Clorpropamida (+ etanol)3. Dextran 704. Dipiridamol5. Disulfiram6. Haloperidol (+ etanol)7. Hydrocortison8. N-acetilcisteina9. PGF2- alfa10. Propafenona11. Protamina12. Streptokinaza13. Urokinaza

Beta 2 mimeticele

Prezentare Dose Trat acut/cronic

Posologie

Beta 2 inhalatorii cu actiune scurta

Salbutamol Aerosoli- dozator sistem Diskhaler

100

200mcg/puff

Acut 1-2 puffuri

Terbutalina Aerosoli- dozator sistem Turbhaler

250

500mcg/puff

Acut 1-2 puffuri

Fenoterol Aerosoli- dozator

Pirbuterol sistem Autohaler

200mcg/puff Acut 1-2 puffuri

200mcg/puff Acut 1-2 puffuri

Beta 2 inhalatorii cu actiune lunga

Salmeterol Aerosoli- dozator sistem Diskhaler

25

50mcg/puff

Cronic 2-4puffuri x2/zi

1-2puffuri x 2/zi

Formoterol Inhalator 12mcg/puff Cronic 1-2puffuri x 2/zi

Posologie Dose Trat acut/cronic Posologie

Beta 2 mimetice oral cu actine lungaTerbutalina comprimate 5mg/cpr Cronic 2 x 1cpr/zi

Bambuterol comprimate 10mg/cpr Cronic 1cpr/zi

Beta 2 nebulizanteSalbutamol comprimate 5mg/ml Acut 2,5-10mg/neb

Terbutalina comprimate 5mg/2 ml Acut 2,5-10mg/neb

Beta 2 mimetice cu administrare subcutana

Salbutamol Fiole 0,5mg/fiola Acut 1 fiola subcutan

Terbutalina Fiole 0,5mg/fiola Acut 1 fiola subcutan

Beta 2 mimetice intravenoaseSalbutamol Fiole 0,5 - 5mg/fiola Acut 1-5mg/h iv continuu

Terbutalina Fiole 0,5mg/fiola Acut 1-5mg/h iv continuu

Teofiline cu actiune prelungita, administrate oral

Posologie : 10mg/kg/zi - cu verificarea teofilinemiei- val N 10-15mg/l

Prezentare Doza

Gelule 50, 100, 125, 200, 250, 300, 400mg/gel

Comprimate 100, 175, 300mg/cpr

Nr de administrari/zi- in functie de proprietatile farmacoceutice- 1-2x/zi

Teofiline cu administrare intravenoasa (Aminofilina)

Doza de incarcare:1. In absenta tratamantului oral cu teofiline 6mg/kgc2. In prezenta tratamantului oral cu teofiline • posib dozarea teofilinemiei

DC = Vd x (Td-To) mg/kg l/kg mg/l

Vd= vol de distributie a teofilinei, 0,5l/kgTd= teofilinemia dorita 10-15mg/l

• imposib dozarii teofilinemiei

3mg/kgcPerfuzie continua- 0,6mg/kg/h- apoi in functie de teofilinemie

Interactiuni medicamentoase cu numeroase medicamente!!!

-

Prezentare Doza Posologie

Anticolinergice

Bromura de ipratropiu aerosoli 20mcg/puff 3-4 x 2 puffuri/zi

Bromura de oxitropiu aerosoli 100mcg/puff 2-3 x 2 puffuri/zi

Bromura de ipratropiu nebulizator 0,5mcg/doza 1-4 doze/zi

Asociatia Anticolinergice si Beta 2 mimetice

Fenoterol(F) +bromura aerosoli 50mcg/puff F 3-4 x 2 puffuri/zi

de ipratropiu(BI) + 20mcg/puff BI

Salbutamol +bromura 100mcg/puff F 4 x 2 puffuri/zi

de ipratropiu aerosoli + 20mcg/puff

Anticolinergice

Corticoizi inhalatori

Beclomethazona Budesonide Flunisolide

Prezentare Aerosoli, sistem Jet,

Sistem Autohaler

Aerosoli

Sistem Turbuhaler

Aerosoli

Doza 250mcg/puff 100-200mcg/puff

200-400mcg/puff

250mcg/puff

Posologie 500-2000mcg/zi 400-1600mcg/zi 500-2000mcg/zi

Nr prize/zi 2-4 2-4 2-4

Tratamentul AINS si/sau antialergic

Prezentare Doze Posologie

Cromone

Cromoglicat de sodiu

Pudra inhalatorieAerosoliSuspensie pentru nebulizare

20mg/cpr5mg/puff20mg/amp

3-4x 1 cpr/zi3-4 x 2 puffuri/zi3-4x1 amp/zi

Nedocromil sodic

AerosoliSisteme inhalatorii Syncroner

2mg/puff2mg/puff

2-4 x 2 puf/zi2-4 x 2 puf/zi

Ketotifen Cp LPCps

2mg1mg

1 cp/zi2x1cps/zi

Antihistaminice antiH-1 per osLoratadine Cp 10mg/cp 1cp/ziCorticoterapie oralaPrednison Cp 1, 5, 10 mg/cp

Metilprednisolon Cp 4, 16, 32 mg/cp

Efecte adverse ale corticoizilor administrati pe cale sistemica

In tratamentul de urgenta1. Neuropsihice : convulsii, psihoza, euforie, depresie, miopatie proximala2. Metabolice: retentie hirdrosalina, diabet, alcaloza hipokaliemica, coma

hiperosmolara3. Digestive: pancreatita, hemoragie digestiva, ulcer peptic4. Cardiovasculare: HTA5. Oftalmologice: glaucom

Neurologice Cardiovasculare ORL Digestive Altele

Beta 2 mimetice

Nervozitate

tremor, vertij, cefalee, agitatie

Tahicadie, palpitatii, hTA

Greata

varsaturi

Rash facial, hK

Anti

colinergice

Iritatie faringiana

Uscaciunea mucoasei bucale

Teofiline Nervositate , insomnie, tremor,cefalee, convulsii, confuzie

Tahicardie, hTA, tulburari de ritm

Greata, varsaturi, diaree

Cromone Cefalee, vertij Iritatie faringiana

Gust amar

Ketotifen Somnolenta, vertij, convulsii, confuzie

Bradicardie, tahicardie

Greturi, varsaturi, constipatie

Uscaciunea mucoasei bucale

Efecte adverse ale medicatiei antiastmatice

Neurologice Cardiovasculare ORL Digestive Altele

Corticoizi inhalatorii

Raguseala,jena faringiana, candidoza orofaringiana

Antihistaminice

Cefalee, somnolenta

Alungire OT, torsada de virfuri

Efecte anticolinergice

Efecte adverse ale medicatiei antiastmatice