3.astmul bronsic.ppt

ASTMUL BRONSICASTMUL BRONSIC (AB) (AB)CURS IV MGCURS IV MG

DEFINITIEDEFINITIE

ASTMUL BRONSICASTMUL BRONSIC

• boala inflamatorie cronicaboala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care a cailor aeriene in care participa numeroase tipuri de celule, in special participa numeroase tipuri de celule, in special mastocitele, eozinofilele, limfocitele T, macrofagele, mastocitele, eozinofilele, limfocitele T, macrofagele, neutrofilele si celulele epiteliale; neutrofilele si celulele epiteliale;

• inflamatia determina la indivizii susceptibili episoade inflamatia determina la indivizii susceptibili episoade recurente de wheezing, dispnee, constrictie toracica si recurente de wheezing, dispnee, constrictie toracica si tuse, in special noaptea si/sau dimineata devreme; aceste tuse, in special noaptea si/sau dimineata devreme; aceste manifestari se asociaza cu obstructia difuza de cai manifestari se asociaza cu obstructia difuza de cai aeriene, variabila, reversibila spontan/sub tratament;aeriene, variabila, reversibila spontan/sub tratament;

• inflamatia cailor aeriene determina in acelasi timp o inflamatia cailor aeriene determina in acelasi timp o crestere a reactivitatii bronsice la o varietate de crestere a reactivitatii bronsice la o varietate de stimuli.stimuli.

• 2 ASPECTE:2 ASPECTE:

AB = boala inflamatorie cronica a cailor aeriene AB = boala inflamatorie cronica a cailor aeriene indiferent de severitate indiferent de severitate →→ implicatii asupra implicatii asupra dg.,trat.,preventieidg.,trat.,preventiei

Elementele definitorii clasice (manifestari recurente, Elementele definitorii clasice (manifestari recurente, obstructia difuza variabila si reversibila a cailor aeriene, obstructia difuza variabila si reversibila a cailor aeriene, hiperreactivitatea bronsica la o multitudine de stimuli) – hiperreactivitatea bronsica la o multitudine de stimuli) – pe loc secund, in interrelatie si secundare inflamatiei pe loc secund, in interrelatie si secundare inflamatiei cailor aerienecailor aeriene

• INCIDENTA – greu de determinatINCIDENTA – greu de determinat

~ 5% din populatia generala~ 5% din populatia generala

PREVALENTA – in crestere PREVALENTA – in crestere → → ↑↑ expunerii la alergene din expunerii la alergene din interiorinterior

↑↑ poluarii poluarii atmosfericeatmosferice

↓↓ infectiilor infectiilor respiratorii in copilarierespiratorii in copilarie

Debut - la orice varstaDebut - la orice varsta

- cel mai frecvent in copilarie/adultul tanar- cel mai frecvent in copilarie/adultul tanar

Asthma

Asthma is a disease in which inflammation of the airways causes airflow into and out of the lungs to be restricted. The muscles of the bronchial tree become tight and the lining of the air passages swells, reducing airflow and producing the characteristic wheezing sound. This is known as an asthma attack, which can occur as an allergic reaction to an allergen or other substance (acute asthma), or as a part of a complex disease cycle which may include reaction to stress or exercise (chronic asthma

ETIOLOGIEETIOLOGIEFactori de risc (FR) Factori de risc (FR) pentru aparitia AB(I)pentru aparitia AB(I) pentru agravarea/exacerbarea pentru agravarea/exacerbarea

AB(II)AB(II)II. . FR PENTRU APARITIA ABFR PENTRU APARITIA AB• Factori predispozanti: predispun la ABFactori predispozanti: predispun la AB• Factori cauzali: determina aparitia AB la indivizii predispusiFactori cauzali: determina aparitia AB la indivizii predispusi• Factori adjuvanti: favorizeaza AB la expunerea indivizilor Factori adjuvanti: favorizeaza AB la expunerea indivizilor

predispusi la factorii cauzalipredispusi la factorii cauzali

• Factori predispozantiFactori predispozanti ATOPIAATOPIA = predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns = predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns

mediat de mediat de ig E la aeroalergeni obisnuitiig E la aeroalergeni obisnuiti - ~ 30% populatia generala- ~ 30% populatia generala - cel mai important factor predispozant- cel mai important factor predispozant - substrat genetic cert, incomplet definit- substrat genetic cert, incomplet definit - caracteristici: boli atopice inconstant - caracteristici: boli atopice inconstant

prezenteprezente (rinita alergica, (rinita alergica,

dermatita, urticarie, AB alergic)dermatita, urticarie, AB alergic) teste cutanate pozitive teste cutanate pozitive ig E serice ig E serice ↑↑ (totale si (totale si

specifice)specifice)

• Factori cauzali Factori cauzali AeroalergeniiAeroalergenii : alergenii din aerul atmosferic, cauza cea mai : alergenii din aerul atmosferic, cauza cea mai

frecventafrecventa relatie cauza – efectrelatie cauza – efect ■■ Alergenii de interiorAlergenii de interior (din casa) provin din acarieni domestici (din casa) provin din acarieni domestici

animale de casaanimale de casa

gandacigandaci fungifungi → → AB cu caracter peren(manifestari tot AB cu caracter peren(manifestari tot

anul)anul)

• Acarienii domesticiAcarienii domestici - sursa cea mai frecventa,- sursa cea mai frecventa, cauza majora de AB in toata lumeacauza majora de AB in toata lumea - prevalenta manifestarilor astmatice ~ gradul de expunere- prevalenta manifestarilor astmatice ~ gradul de expunere - alergenii prezenti in corpurile, secretiile si excretiile - alergenii prezenti in corpurile, secretiile si excretiile

acarieniloracarienilor sursa de alergeni cea mai importanta din praful de sursa de alergeni cea mai importanta din praful de

casacasa sunt in majoritate enzime proteolitice sunt in majoritate enzime proteolitice > 2mg Der p I = FR semnificativ pentru alergie la > 2mg Der p I = FR semnificativ pentru alergie la

acarieniacarieni - specii mai importante in zonele temperate: - specii mai importante in zonele temperate: Dermatophagoides pteronissynus(climate constant umede)Dermatophagoides pteronissynus(climate constant umede) D. farinae(zone cu ierni lungi si uscate)D. farinae(zone cu ierni lungi si uscate) D. microcerasD. microceras Euroglyphus marinaeEuroglyphus marinae

• Alergenii animaliAlergenii animali - provin din secretii(saliva), excretii(urina, fecale), peri- provin din secretii(saliva), excretii(urina, fecale), peri -- pisicile pisicile: sensibilizatori potenti: sensibilizatori potenti alergen principal – Fel d I, in secretiile si alergen principal – Fel d I, in secretiile si

excretiile pisiciiexcretiile pisicii < 1500mg Fel d I/g in praful de casa(cu < 1500mg Fel d I/g in praful de casa(cu

pisica)pisica) < 1 mg Fel d I/g in casele fara < 1 mg Fel d I/g in casele fara

pisica/curatatepisica/curatate persista in cantitati semnificative timp indelungat persista in cantitati semnificative timp indelungat (6 luni) dupa indepartarea acestuia(6 luni) dupa indepartarea acestuia - - cainiicainii: mai rara: mai rara alergen: Ca d I cel mai important,alergen: Ca d I cel mai important, in cantitati mari in saliva, praful din in cantitati mari in saliva, praful din

casele cu cainicasele cu caini - - rozatoarelerozatoarele: alergie la cei care le cresc in dormitor(copiii): alergie la cei care le cresc in dormitor(copiii) la cei ce locuiesc in case parazitatela cei ce locuiesc in case parazitate la crescatorii de la crescatorii de

rozatoare(profesional)rozatoare(profesional) - proteinele urinare- proteinele urinare●● Alergenii gandacilorAlergenii gandacilor - specii implicate - gandacul american: Periplaneta americana- specii implicate - gandacul american: Periplaneta americana - gandacul german: Blatella germanica- gandacul german: Blatella germanica - alergeni identificate in praful de casa: Bla g I, Bla g II, Per a - alergeni identificate in praful de casa: Bla g I, Bla g II, Per a

II

• FungiiFungii - drojdiile si mucegaiurile – dezvoltate in - drojdiile si mucegaiurile – dezvoltate in spatii intunecoase, spatii intunecoase,

umede, slab ventilate umede, slab ventilate sistemele de aer sistemele de aer

conditionatconditionat - cel mai frecvent implicati: Penicillinum- cel mai frecvent implicati: Penicillinum AspergillusAspergillus AlternariaAlternaria CladosposiumCladosposium Candida Candida ■■ Alergenii de exteriorAlergenii de exterior → → AB sezonier, cel putin initial(simptome in anumite AB sezonier, cel putin initial(simptome in anumite

perioade ale anului)perioade ale anului)●● Polenurile Polenurile - alergene din arbori: inceputul primaverii- alergene din arbori: inceputul primaverii ierburi: sfarsitul primaveriiierburi: sfarsitul primaverii buruieni: vara si toamnaburuieni: vara si toamna - exista calendare polenice- exista calendare polenice● ● FungiiFungii - in zonele temperate au caracter sezonier- in zonele temperate au caracter sezonier - manifestari in special toamna- manifestari in special toamna - Alternaria, Cladosporium - Alternaria, Cladosporium

■■ Sensibilizanti profesionaliSensibilizanti profesionali - singura cauza documentata de AB singura cauza documentata de AB - expunere repetata expunere repetata → → AB cu persistenta in caz de AB cu persistenta in caz de continuare a expunerii, continuare a expunerii,

cu disparitie cu disparitie completa dupa incetarea expuneriicompleta dupa incetarea expunerii

→ → AB ce persista si dupa incetarea AB ce persista si dupa incetarea expuneriiexpunerii

- mecanism alergic la sensibilizantii profesionalimecanism alergic la sensibilizantii profesionali- pulberi si reziduuri, alimente si medicamente intâlnite pulberi si reziduuri, alimente si medicamente intâlnite in diferite profesii (la brutari, blanari, tabacari, in diferite profesii (la brutari, blanari, tabacari, farmacisti, cosmeticieni)farmacisti, cosmeticieni)

■■ Aspirina si AINSAspirina si AINS- AB la cei cu polipoza nazala/sinuzita AB la cei cu polipoza nazala/sinuzita - rareori la copiirareori la copii- intoleranta la aspirina persista toata viata odata intoleranta la aspirina persista toata viata odata dezvoltatadezvoltata

• Factori adjuvantiFactori adjuvanti

▪ ▪ Fumatul pasivFumatul pasiv al copiilor al copiilor → → ↑↑ frecventa AB frecventa AB

▪ ▪ Poluantii aerieni de exteriorPoluantii aerieni de exterior

- ↑- ↑ frecventa AB in zonele intens urbanizate frecventa AB in zonele intens urbanizate

- poluanti rezultati din arderea produselor petroliere: - poluanti rezultati din arderea produselor petroliere: oxizi de N, de S, Coxizi de N, de S, C

▪ ▪ Poluantii aerieni de interiorPoluantii aerieni de interior

- oxizii de N, de C, de S, formaldehida- oxizii de N, de C, de S, formaldehida

- in cursul prepararii alimentelor, incalzirii locuintei cu- in cursul prepararii alimentelor, incalzirii locuintei cu

gaz metan/alti combustibuligaz metan/alti combustibuli

- semnificativa pentru copiii mici si cladirile foarte bine - semnificativa pentru copiii mici si cladirile foarte bine izolateizolate

▪ ▪ Infectiile respiratorii viraleInfectiile respiratorii virale

- intervin in declansarea si agravarea crizei de astm.- intervin in declansarea si agravarea crizei de astm.

- rol primordial - la copii: rhinovirusul syncitial - rol primordial - la copii: rhinovirusul syncitial respirator respirator

virusul parainfluenzaevirusul parainfluenzae

la adulti: rhinovirusul la adulti: rhinovirusul

virusul influenzaevirusul influenzae

II. FR PENTRU AGRAVAREA/EXACERBAREA AB (DECLANSATORI)II. FR PENTRU AGRAVAREA/EXACERBAREA AB (DECLANSATORI)

- produc exacerbari prin- produc exacerbari prin inducerea / agravarea inducerea / agravarea bronhoconstictieibronhoconstictiei

- diferiti interindividual si in timp la acelasi individ- diferiti interindividual si in timp la acelasi individ

- factorii cauzali pot fi si declasatori- factorii cauzali pot fi si declasatori

• expunerea la alergeni, sensibilizanti profesionali, expunerea la alergeni, sensibilizanti profesionali, AINSAINS

• poluantii aerieni: fumul de tigare, fumul de lemn, poluantii aerieni: fumul de tigare, fumul de lemn, spray-uri, cosmetice, compusi organici volatilispray-uri, cosmetice, compusi organici volatili

• infectiile respiratorii viraleinfectiile respiratorii virale

• efortul fizic si hiperventilatiaefortul fizic si hiperventilatia

• modificarile atmosfericemodificarile atmosferice

• expunerea la dioxid de sulfexpunerea la dioxid de sulf

• aditivii alimentariaditivii alimentari

• betablocantelebetablocantele

• expresiile emotionale extremeexpresiile emotionale extreme

• rinosinuzitele cronice, polipoza nazosinusiana, refuxul rinosinuzitele cronice, polipoza nazosinusiana, refuxul gastroesofagiangastroesofagian

• exacerbari premenstruale, chiar AB premenstualexacerbari premenstruale, chiar AB premenstual

Common asthma triggers

Many of the same substances that trigger allergies can also trigger asthma. Common allergens include pollen, dust mites, mold and pet dander. Other asthma triggers include irritants like smoke, pollution, fumes, cleaning chemicals, and sprays. Asthma symptoms can be substantially reduced by avoiding exposure to known allergens and respiratory irritants.

PATOGENIEPATOGENIE

Elementele esentiale ale patogeniei AB:Elementele esentiale ale patogeniei AB:

• I. raspunsul imun la aeroalergeniI. raspunsul imun la aeroalergeni

• II. inflamatia acuta a cailor aerieneII. inflamatia acuta a cailor aeriene

• III. inflamatia cronica a cailor aerieneIII. inflamatia cronica a cailor aeriene

• IV. remodelarea cailor aerieneIV. remodelarea cailor aeriene

• V. elementele genetice care predispun la aparitia ABV. elementele genetice care predispun la aparitia AB

• I. Raspunsul imun la alergeniI. Raspunsul imun la alergeni Productia excesiva de citokine tip Th2 (IL-3, IL-4, Productia excesiva de citokine tip Th2 (IL-3, IL-4,

IL-5, IL-13):IL-5, IL-13):• Recunoasterea Ag de catre R celulei T (TcR) prezentat in Recunoasterea Ag de catre R celulei T (TcR) prezentat in

asociere cu moleculele MHC II exprimate la suprafata asociere cu moleculele MHC II exprimate la suprafata celulelor prezentatoare de alergen(CPA)celulelor prezentatoare de alergen(CPA)

• Costimularea prin legarea moleculei B7.1/B7.2 (de pe Costimularea prin legarea moleculei B7.1/B7.2 (de pe suprafata CPA) de molecula CD28(de pe suprafata Th)suprafata CPA) de molecula CD28(de pe suprafata Th)

• Activitati polarizante multiple exprimate de molecule Activitati polarizante multiple exprimate de molecule solubile/membranare: solubile/membranare: →→ aparitia fenotipului Th2 in aparitia fenotipului Th2 in detrimentul Th1detrimentul Th1

Aparitia unei clone de LB secretoare de ig E Aparitia unei clone de LB secretoare de ig E specifice alergenului:specifice alergenului:

• IL-3/IL-4 secretate de LTh2 activate, ce interactioneaza IL-3/IL-4 secretate de LTh2 activate, ce interactioneaza cu R de pe suprafata LB(IL-4R)cu R de pe suprafata LB(IL-4R)

• Stimularea CD40(de pe suprafata LB) de catre ligandul Stimularea CD40(de pe suprafata LB) de catre ligandul CD40(CD40L,de pe suprafata Lh2)CD40(CD40L,de pe suprafata Lh2)

Ig E specifice se leaga de R cu mare Ig E specifice se leaga de R cu mare afinitate(FceRI) de pe suprafata mastocitelor si afinitate(FceRI) de pe suprafata mastocitelor si bazofilelor; activarea lor bazofilelor; activarea lor → → activarea unei tirozin-kinaze activarea unei tirozin-kinaze cu influx de Ca in celulacu influx de Ca in celula

R cu afinitate mica(FceII) se gasesc pe suprafata R cu afinitate mica(FceII) se gasesc pe suprafata macrofagelor, eozinofilelor, alte celulemacrofagelor, eozinofilelor, alte celule

• II. Inflamatia acuta alergica a cailor aerieneII. Inflamatia acuta alergica a cailor aeriene• Produsa de alergeni, virusuri, poluanti de interior/exteriorProdusa de alergeni, virusuri, poluanti de interior/exterior• Reactia precoceReactia precoce - la cateva minute - la cateva minute - e rezultatul activarii celulelor ce poarta pe suprafata ig E - e rezultatul activarii celulelor ce poarta pe suprafata ig E

specifice prin legarea ag de ig E fixate de FceRIspecifice prin legarea ag de ig E fixate de FceRI - - activarea rapida a mastociteloractivarea rapida a mastocitelor = elementul central realizata = elementul central realizata

prin agregarea R serpentinici → activarea succesiva prin prin agregarea R serpentinici → activarea succesiva prin fosforilare a unor kinaze si influx de Ca → fuziunea membranei fosforilare a unor kinaze si influx de Ca → fuziunea membranei granulare cu cea plasmatica si degranularea mastocitara → granulare cu cea plasmatica si degranularea mastocitara → histamina, triptaza, carbopeptidaza Ahistamina, triptaza, carbopeptidaza A

→ → activarea sintezei activarea sintezei mediatorilor lipidici mediatorilor lipidici

si eliberarea de citokine preformate: IL-4, IL-si eliberarea de citokine preformate: IL-4, IL-5, IL-6 si GM-CSF,5, IL-6 si GM-CSF,

ce determina recrutarea si activarea LTh2 si ce determina recrutarea si activarea LTh2 si eozinofileeozinofile

- sinteza mediatorilor lipidici: translocarea fosfolipazei A2 in - sinteza mediatorilor lipidici: translocarea fosfolipazei A2 in membrana perinucleara cu eliberare de acid membrana perinucleara cu eliberare de acid

arahidonic arahidonic → → PGD2PGD2 → →

leucotriene:LTC4, LTD4,LTE4leucotriene:LTC4, LTD4,LTE4 - Acesti mediatori → contractia mm netede bronsice- Acesti mediatori → contractia mm netede bronsice → → secretie de mucus secretie de mucus → → vasodilatatie cu extravare plasmatica vasodilatatie cu extravare plasmatica

la nivelul la nivelul microcirc. bronsice si edem al microcirc. bronsice si edem al

peretului cailor aerieneperetului cailor aeriene → → obstuctie bronsicaobstuctie bronsica

• Reactia tardivaReactia tardiva

- la 6-9 ore - la 6-9 ore

- presupune recrutarea si activarea eozinofilelor si - presupune recrutarea si activarea eozinofilelor si LTh2, dar si bazofilelor, neutrofilelor, macrofagelorLTh2, dar si bazofilelor, neutrofilelor, macrofagelor

- LT amplifica si intretin recrutarea si activarea - LT amplifica si intretin recrutarea si activarea celulara prin aceleasi citokine Th-2 like(IL-3,IL-4, celulara prin aceleasi citokine Th-2 like(IL-3,IL-4, IL-5, GM-CSF)IL-5, GM-CSF)

- recrutarea eozinofilelor – element persistent in - recrutarea eozinofilelor – element persistent in cadrul inflamatiei cronicecadrul inflamatiei cronice

- AB se asociaza cu o crestere a celulelor susa - AB se asociaza cu o crestere a celulelor susa hematopoetice in maduva osoasa(raspuns la citokine:IL-hematopoetice in maduva osoasa(raspuns la citokine:IL-5, GM-CSF) cu cresterea celulelor mature in circulatie; 5, GM-CSF) cu cresterea celulelor mature in circulatie; recrutarea celulelor sanguine in caile aeriene recrutarea celulelor sanguine in caile aeriene inflamate se face prin intermediul unor molecule de inflamate se face prin intermediul unor molecule de adeziune a caror expresie e crescuta la suprafata adeziune a caror expresie e crescuta la suprafata leucocitelor si celulor endotelialeleucocitelor si celulor endoteliale

• III. Inflamatia cronica a cailor aeriene (III. Inflamatia cronica a cailor aeriene (elementul elementul definitoriu al AB)definitoriu al AB)

- prezenta in toate formele de AB, indiferent de - prezenta in toate formele de AB, indiferent de severitateseveritate

- asociere intre amplitudinea inflamatiei si severitate- asociere intre amplitudinea inflamatiei si severitate - prezenta la nivelul bronhiilor mari, mici, chiar alveole- prezenta la nivelul bronhiilor mari, mici, chiar alveole• EozinofileleEozinofilele = efectorul principal = efectorul principal - actioneaza prin urmatorii mediatori:- actioneaza prin urmatorii mediatori: ▪ ▪ proteine toxice din granule: MBP(proteina bazica proteine toxice din granule: MBP(proteina bazica

majora), proteina cationica majora, peroxidaza majora), proteina cationica majora, peroxidaza eozinofilica, neuropeptidaza derivata din eozinofileozinofilica, neuropeptidaza derivata din eozinofil

▪ ▪ radicali liberi de oxigenradicali liberi de oxigen ▪ ▪ eicosanoide, in principal leucotrieneeicosanoide, in principal leucotriene ▪ ▪ factori de crestere fibrogenicifactori de crestere fibrogenici → → bronhoconstrictie bronhoconstrictie hipersecretie de mucushipersecretie de mucus ↑ ↑ permeabilitatii vascularepermeabilitatii vasculare lezarea epiteliului bronsiclezarea epiteliului bronsic hiperreactivitate bronsicahiperreactivitate bronsica posibil fibroza sub membrana bazalaposibil fibroza sub membrana bazala prin citokine Th2 like la prin citokine Th2 like la

autointretinerea inflamatiei autointretinerea inflamatiei

• LT CD4+(helperLT CD4+(helper) – nr. ↑ in AB, asociate cu concentratie ↑ citokine ) – nr. ↑ in AB, asociate cu concentratie ↑ citokine Th2- likeTh2- like

• Epiteliul bronsicEpiteliul bronsic – denudare partiala determinata de exudarea – denudare partiala determinata de exudarea plasmatica plasmatica

si mediatorii citotoxici si mediatorii citotoxici → → pierderea protectiei impotriva stimulilor pierderea protectiei impotriva stimulilor

bronhoconstictoribronhoconstictori eliberarea de eicosanoide, chemokine, factori eliberarea de eicosanoide, chemokine, factori

de cresterede crestere cu intretinerea inflamatiei cronice si cu intretinerea inflamatiei cronice si

inducerea remodelariiinducerea remodelarii• Alte celule implicate: mastocitele, macrofagele, neutrofilele(↑ in Alte celule implicate: mastocitele, macrofagele, neutrofilele(↑ in

exacerbari severe si AB corticodependent)exacerbari severe si AB corticodependent)• Mecanimele nervoaseMecanimele nervoase: eliberare de neuromediatori: eliberare de neuromediatori (neurokinine, substanta P) cu (neurokinine, substanta P) cu

efecte inflamatorii efecte inflamatorii • LeucotrieneLeucotriene (cisteinil- leucotriene)- eliberate de o serie de (cisteinil- leucotriene)- eliberate de o serie de

celule(eozinofile)celule(eozinofile) → → bronhoconstrictiebronhoconstrictie vasodilatatievasodilatatie hipersecretie de mucushipersecretie de mucus hiperreactivitate bronsicahiperreactivitate bronsica recrutarea eozinofilelorrecrutarea eozinofilelor proliferarea mm bronsice(remodelare)proliferarea mm bronsice(remodelare)

• IV. Remodelarea cailor aerieneIV. Remodelarea cailor aeriene

• = = alterarea structurii cailor aeriene secundara alterarea structurii cailor aeriene secundara inflamatiei cronice inflamatiei cronice

• Cresterea grosimii peretelui bronsic:Cresterea grosimii peretelui bronsic:

- hiperplazia si hipertrofia mm bronsice(de 3-4x) - hiperplazia si hipertrofia mm bronsice(de 3-4x)

- hipertrofia glandelor mucoase- hipertrofia glandelor mucoase

- ingrosarea laminei reticularis prin depunere de - ingrosarea laminei reticularis prin depunere de colagen sub membrana bazala; corelata cu nivelul TGF-colagen sub membrana bazala; corelata cu nivelul TGF-ββ, respectiv al eozinofilelor, dar nu cu severitatea , respectiv al eozinofilelor, dar nu cu severitatea AB; cel mai folosit marker de remodelareAB; cel mai folosit marker de remodelare

- dilatarea +/_ proliferarea vaselor sanguine subep. - dilatarea +/_ proliferarea vaselor sanguine subep. cu cu ↑ ↑ permeabilitatiipermeabilitatii

• Responsabila de obstructia fixa, ireversibila Responsabila de obstructia fixa, ireversibila

• Nu a putut fi corelat cu severitatea ABNu a putut fi corelat cu severitatea AB

• V. Genetica astmului V. Genetica astmului

• Predispozitia sugerata de agregarea Predispozitia sugerata de agregarea familiala(poligenic si incomplet)familiala(poligenic si incomplet)

• Locusuri genice si gene candidate identificate:Locusuri genice si gene candidate identificate:

- regiunea 5q _ citokine proinflamatorii, R - regiunea 5q _ citokine proinflamatorii, R ββ--adrenergic,adrenergic,

R corticosteroid, LTC4-R corticosteroid, LTC4-sintazasintaza

- regiunea 11q _ atopia- regiunea 11q _ atopia

- regiunea 14q _ atopia- regiunea 14q _ atopia

- cromozomul 6, 12q, 13- cromozomul 6, 12q, 13

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE• Limitarea fluxului de aer in caile aeriene predominant Limitarea fluxului de aer in caile aeriene predominant

in expir, aparuta pe fondul HRBin expir, aparuta pe fondul HRB

• Obstructia din AB determinata de:Obstructia din AB determinata de:– bronhospasmbronhospasm– hipersecretie de mucus cu formare de dopuri mucoase hipersecretie de mucus cu formare de dopuri mucoase intraluminaleintraluminale

– exudat inflamator intraluminal → modifica exudat inflamator intraluminal → modifica proprietatile peliculei protectoare → ↑ tensiunii proprietatile peliculei protectoare → ↑ tensiunii superficiale si favirizarea colabarii cailor aeriene superficiale si favirizarea colabarii cailor aeriene in expirin expir

– vasodilatatievasodilatatie– edemul peretului bronsicedemul peretului bronsic– remodelarea peretului bronsicremodelarea peretului bronsic

→ → sd. obstuctiv - reversibilitateasd. obstuctiv - reversibilitatea

- variabilitatea- variabilitatea

→ → HRB la o varietate de stimuliHRB la o varietate de stimuli

→ → hipoxemie datorita tulburarilor raportului V/Qhipoxemie datorita tulburarilor raportului V/Q

TLCO normalTLCO normal

Asthmatic bronchiole and normal bronchiole

Asthma is a disease in which inflammation of the airways causes airflow into and out of the lungs to be restricted. When an asthma attack occurs, mucus production is increased, muscles of the bronchial tree become tight, and the lining of the air passages swells, reducing airflow and producing the characteristic wheezing sound.

MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE

• modificari similare, de intensitati diferite modificari similare, de intensitati diferite

●● dopuri din mucus, celule inflamatorii si resturi dopuri din mucus, celule inflamatorii si resturi celulare, care se extind pâna la nivelul celulare, care se extind pâna la nivelul bronsiilor respiratoriibronsiilor respiratorii

• denudare parcelara a epiteliului bronsicdenudare parcelara a epiteliului bronsic

• vasodilatatie cu extravazare plasmatica la nivelul vasodilatatie cu extravazare plasmatica la nivelul microcirculatiei si edemmicrocirculatiei si edem

• infiltrat celular in submucoasa cu eozinofile, infiltrat celular in submucoasa cu eozinofile, mononucleare(macrofage, LT activate), neutrofile mononucleare(macrofage, LT activate), neutrofile uneoriuneori

• remodelarea cailor aerieneremodelarea cailor aeriene

- hipertrofie musculara neteda- hipertrofie musculara neteda

- neoformare vasculara- neoformare vasculara

- cresterea nr. de celule caliciforme- cresterea nr. de celule caliciforme

- depunere de colagen sub membrana bazala- depunere de colagen sub membrana bazala

CLASIFICARECLASIFICARERACKEMAN(1940)RACKEMAN(1940)• Astm bronsic extrinsec, alergicAstm bronsic extrinsec, alergic Astm bronsic intrinsec, nealergicAstm bronsic intrinsec, nealergic

Astmul bronsic extrinsec Astmul bronsic extrinsec – 25-30%25-30%– rectie imunologica de tip 1 declansata de unul sau mai rectie imunologica de tip 1 declansata de unul sau mai multe antigene.multe antigene.

– debut in copilarie sau la adultul tânardebut in copilarie sau la adultul tânar– evolutie sezonieraevolutie sezoniera– se asociaza cu antecedente personale sau familiale de se asociaza cu antecedente personale sau familiale de rinita alergica, urticarie rinita alergica, urticarie si eczeme si eczeme

cu teste cutanate pozitive la cu teste cutanate pozitive la extractele antigene extractele antigene

cu cresterea serica a cu cresterea serica a imunoglobulinelor E imunoglobulinelor E

cu pozitivitatea testelor de cu pozitivitatea testelor de provocare bronsica provocare bronsica

prin prin inhalarea de alergen specific.inhalarea de alergen specific.

Astmul intrinsec, nealergic Astmul intrinsec, nealergic – debut dupa vârsta de 45 de anidebut dupa vârsta de 45 de ani– evolutie mai severa tinzând spre dispnee continuaevolutie mai severa tinzând spre dispnee continua– bolnavii din aceasta categorie nu au antecedente bolnavii din aceasta categorie nu au antecedente personale sau familiale de tip alergic personale sau familiale de tip alergic

– testele cutanate negativetestele cutanate negative– nivelul seric al imunoglobulinelor E normalnivelul seric al imunoglobulinelor E normal

●● AB intermitentAB intermitent

persistent persistent – usor – usor

- moderatmoderat

- sever- sever

●● AB controlatAB controlat

partial controlatpartial controlat

necontrolatnecontrolat

ASTMUL ASTMUL EXTRINSECEXTRINSEC

ASTMUL ASTMUL INTRINSECINTRINSEC

Antigen extern cunoscutAntigen extern cunoscut Fara antigen extern Fara antigen extern cunoscut cunoscut

Pozitivarea imediata a Pozitivarea imediata a testelor cutanate la testelor cutanate la

alergenalergen

Teste cutanate la Teste cutanate la alergen negativealergen negative

IgE serica crescuta la IgE serica crescuta la aproximativ 50 — 60 % aproximativ 50 — 60 %

din pacientidin pacientiIgE serica normalaIgE serica normala

Debutul - obisnuit in Debutul - obisnuit in copilarie sau adultul copilarie sau adultul

tânartânar

Debutul - obisnuit la Debutul - obisnuit la adultul in vârstaadultul in vârsta

Antecedente personale Antecedente personale atopice frecvente 54%atopice frecvente 54%

Antecedente personale Antecedente personale atopice in proportie de atopice in proportie de

7%7%

Antecedente familiale Antecedente familiale frecvente 50%frecvente 50%

Antecedente familiale Antecedente familiale atopice 20%atopice 20%

MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE■ ■ Criza de astm bronsicCriza de astm bronsic

– apare mai ales in timpul noptii, când se apare mai ales in timpul noptii, când se considera ca tonusul vagal este mai crescutconsidera ca tonusul vagal este mai crescut

– debut brusc, uneori fiind precedat de prodroame: debut brusc, uneori fiind precedat de prodroame: simptome de rinita si traheita spasmodicasimptome de rinita si traheita spasmodica

– durata crizei variabila de la 10-15 minute la 2-durata crizei variabila de la 10-15 minute la 2-3 ore3 ore

– dispneea dominanta, expiratoriedispneea dominanta, expiratorie– respiratia devine suieratoare, bradipneica, cu respiratia devine suieratoare, bradipneica, cu expir prelungit.expir prelungit.

– tusea constanta, initial uscata, apoi devine tusea constanta, initial uscata, apoi devine productiva cu sputa albicioasa, gelatinoasa, productiva cu sputa albicioasa, gelatinoasa, putin abundenta (sputa "perlata")putin abundenta (sputa "perlata")

– senzatia de constrictie toracica, mai rara senzatia de constrictie toracica, mai rara descrisadescrisa

– caractere: variabile in timpcaractere: variabile in timp

ziua si noapteaziua si noaptea

prezenta unui factor declansatorprezenta unui factor declansator

Examen obiectivExamen obiectiv : :– pacient anxios, dispneicpacient anxios, dispneic– pacientul adopta o pozitie (de obicei sezânda, cu gâtul pacientul adopta o pozitie (de obicei sezânda, cu gâtul intins si capul proiectat anterior) care usureaza intins si capul proiectat anterior) care usureaza respiratiarespiratia

– expir prelungitexpir prelungit– bradipnee de tip expirator, wheezingbradipnee de tip expirator, wheezing– torace destins in inspir cu participarea mm respiratori torace destins in inspir cu participarea mm respiratori accesori accesori

hipersonoritate hipersonoritate diminuarea murmurului veziculardiminuarea murmurului vezicular raluri bronsice ronflante si sibilante diseminate raluri bronsice ronflante si sibilante diseminate bilateral pulmonarbilateral pulmonar

– in accesele mai prelungite: "zgomot de porumbar" in accesele mai prelungite: "zgomot de porumbar" (amestec de ronflante, sibilante si buchete de (amestec de ronflante, sibilante si buchete de subcrepitante)subcrepitante)

– in accesele mai severe: cianoza periferica in accesele mai severe: cianoza periferica tahicardie tahicardie intarirea zgomotului intarirea zgomotului II in focarul pulmonareiII in focarul pulmonarei

■ ■ Exacerbarea AstmaticaExacerbarea Astmatica• debut mai progresiv, de exemplu dupa o infectie de debut mai progresiv, de exemplu dupa o infectie de

cai respiratoriicai respiratorii

• durata ore - ziledurata ore - zile

• rareori si greu reversibila spontan, de obicei sub rareori si greu reversibila spontan, de obicei sub tratament antiinflamatortratament antiinflamator

• tipic: dispnee cu debut si agravare progresiva tipic: dispnee cu debut si agravare progresiva

wheezing si senzatie de constrictie wheezing si senzatie de constrictie toracicatoracica

cu tuse neproductiva, intermitent slab cu tuse neproductiva, intermitent slab productiva productiva

cu agravari si ameliorari temporare (crize cu agravari si ameliorari temporare (crize bronhospastice)bronhospastice)

■ ■ Simptome ContinuiSimptome Continui• Dispnee >/< continua, agravata la efort sau in Dispnee >/< continua, agravata la efort sau in

afara efortuluiafara efortului wheezing si senzatie de constrictie toracicawheezing si senzatie de constrictie toracica

• Tuse neproductiva, uneori chinuitoareTuse neproductiva, uneori chinuitoare

• cu agravari ale simptomelor (crize si/sau cu agravari ale simptomelor (crize si/sau exacerbari astmatice)exacerbari astmatice)

• dgdg BPCO !!! (uneori imposibil) BPCO !!! (uneori imposibil)

■ ■ Astm TusivAstm Tusiv• tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unictuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic

• predominent nocturna, chinuitoare, in crizepredominent nocturna, chinuitoare, in crize dg dificil (specialist?)dg dificil (specialist?)

• obiectivare dificila a sindromului obstructiv obiectivare dificila a sindromului obstructiv variabilvariabil

• dgdg reflux gastroesofagian, reflux gastroesofagian,

scurgeri nazale posterioare (rinosinuzite scurgeri nazale posterioare (rinosinuzite cronice),cronice),

efect secundar al inhibitorilor de efect secundar al inhibitorilor de angiotensin convertazaangiotensin convertaza

■ ■ Starea de rau astmaticStarea de rau astmatic• reprezinta o criza severa care dureaza cel putin 24 de reprezinta o criza severa care dureaza cel putin 24 de

ore, refractara la bronhodilatatoarele obisnuite si care ore, refractara la bronhodilatatoarele obisnuite si care prin gravitatea sa ameninta viata bolnavuluiprin gravitatea sa ameninta viata bolnavului

• factori determinanti: infectii factori determinanti: infectii abuz de abuz de

simpaticomimeticesimpaticomimetice suprimarea brusca a suprimarea brusca a

corticoterapiei corticoterapiei reactia alergica reactia alergica

provocata de unele medicamenteprovocata de unele medicamente• distensia toracicadistensia toracica maxima maxima• miscarile respiratorii sunt frecvente si mici miscarile respiratorii sunt frecvente si mici • apare depresiunea spatiilor intercostaleapare depresiunea spatiilor intercostale• cianozacianoza• hipoxemie, hipercapnie, acidoza gazoasa si metabolica hipoxemie, hipercapnie, acidoza gazoasa si metabolica • semne EKG de supraincarcare dreaptasemne EKG de supraincarcare dreapta tahicardie tahicardie puls paradoxalpuls paradoxal

■ ■ Forme particulare de ABForme particulare de AB

• AB la Aspirina sau AINSAB la Aspirina sau AINS

– crize de astm ce apar dupa ingestia de aspirina crize de astm ce apar dupa ingestia de aspirina sau a altor agenti antiinflamatori nesteroidieni sau a altor agenti antiinflamatori nesteroidieni (indometacin, ibuprofen)(indometacin, ibuprofen)

– adulti adulti – asociaza polipi nazali si sinuzite, intoleranta asociaza polipi nazali si sinuzite, intoleranta la alcoolla alcool

– se caracterizeaza prin: rinita acuta se caracterizeaza prin: rinita acuta

wheezingwheezing

rush cutanat rush cutanat

prurit, prurit, urticarie urticarie

hipotensiune, sincopehipotensiune, sincope

• Astmul bronsic de efortAstmul bronsic de efort Criza de astm depinde de:Criza de astm depinde de:– intensitatea efortuluiintensitatea efortului– tipul efortului (anumite activitati declanseaza tipul efortului (anumite activitati declanseaza crize altele nu ; alergatul este cel mai crize altele nu ; alergatul este cel mai astmogen)astmogen)

– conditiile de desfasurare ale efortului (aer conditiile de desfasurare ale efortului (aer rece, poluat)rece, poluat)

Mecanism : hiperventilatia din timpul efortului Mecanism : hiperventilatia din timpul efortului determina patrunderea in caile respiratorii a determina patrunderea in caile respiratorii a unei cantitati mai mare de aer rece si umed, unei cantitati mai mare de aer rece si umed, ceea ce determina scaderea temperaturii la acest ceea ce determina scaderea temperaturii la acest nivel si deci bronhoconstrictie; se considera ca nivel si deci bronhoconstrictie; se considera ca stimulii termici degranuleaza mastocitele.stimulii termici degranuleaza mastocitele.

La copii si adultii tineriLa copii si adultii tineri

Exercise-induced asthma

Exercise-induced asthma is distinct from allergic asthma in that it does not produce long-term increase in airway activity. People who only experience asthma when they exercise may be able to control their symptoms with preventive measures such as warm-up and cool-down exercises

• AB profesionalAB profesional – este o forma de astm in care crizele apar sub este o forma de astm in care crizele apar sub actiunea alergenilor de la locul de muncaactiunea alergenilor de la locul de munca

– crizele apar numai la locul de munca crizele apar numai la locul de munca

pacientul nu prezinta crize in concediupacientul nu prezinta crize in concediu

EXAMENE PARACLINICEEXAMENE PARACLINICE

• Examenul microscopicExamenul microscopic al sputei: al sputei: - eozinofile, spirale Curschmann, cristale Charcot-- eozinofile, spirale Curschmann, cristale Charcot-

Leyden, uneori corpi Creola (aglomerari de celule Leyden, uneori corpi Creola (aglomerari de celule descuamate, mucus, materie proteica) descuamate, mucus, materie proteica)

- in astmul intrinsec domina polimorfonuclearele si - in astmul intrinsec domina polimorfonuclearele si bacteriilebacteriile

Sputa indusa – masurarea inflamatieiSputa indusa – masurarea inflamatiei

• Examenul radiologicExamenul radiologic - normal- normal - hiluri etalate pe un parenchim prea clar, cu - hiluri etalate pe un parenchim prea clar, cu

cresterea spatiului aerian retrosternalcresterea spatiului aerian retrosternal - uneori se pot constata infiltrate - uneori se pot constata infiltrate atelectazii atelectazii

pneumotorax/pneumomediastin.pneumotorax/pneumomediastin.

CHARCOT LEYDEN CRYSTALS, MICRO - Eosinophilic needle-shaped crystalline structures. Represents breakdown products of eosinophils. Seen in asthma and eosinophilic pneumonia

CURSCHMANN'S SPIRAL, MICRO - Spiral shaped mucous plug. Seen in asthma patients and patients with COPD

• Probele functionale respiratorii: obstructie variabilaProbele functionale respiratorii: obstructie variabila ▪ ▪ Sd. obstructiv - VEMS Sd. obstructiv - VEMS ↓↓ - raport VEMS /CV< 70%- raport VEMS /CV< 70%

▪ ▪ Teste de bronhomotricitate Teste de bronhomotricitate → → HRB nespecifica HRB nespecifica - bronhoconstrictoare (metacolina, histamina, alergeni - bronhoconstrictoare (metacolina, histamina, alergeni

specifici) specifici) - bronhodilatatoare - bronhodilatatoare pozitive: VEMS-ul se modifica > 15-20% din valoarea initialapozitive: VEMS-ul se modifica > 15-20% din valoarea initiala > 12% din prezis > 12% din prezis > 200 ml > 200 ml

▪ ▪ Variabilitatea PEF (debitul expirator instantaneu de varf) – Variabilitatea PEF (debitul expirator instantaneu de varf) – zilnicazilnica

▪ ▪ Rezistenta la flux a cailor aeriene(Raw) – crescuta Rezistenta la flux a cailor aeriene(Raw) – crescuta

scade dupa bronhodilatatorscade dupa bronhodilatator ▪ ▪ VR, CRF, CPT – crescuteVR, CRF, CPT – crescute evidentiaza hiperinflatia evidentiaza hiperinflatia ▪ ▪ TLCO - normalTLCO - normal

SpirometrieSpirometrie

Ref. Pre Post Dif.

CV(VC)

4,8 l 4,3 l 89,6% 4,7 l 97,9% 9,3%

VEMS(FEV1)

4,0 l 3,0 l 75,0% 3,9 l 97,5% 30,0%

VEMS/CV

83,3% 69,8% 84,8%

Spirometry is a painless study of air volume and flow rate within the lungs. Spirometry is frequently used to evaluate lung function in people with obstructive or restrictive lung diseases such as asthma or cystic fibrosis.

Spirometry

Peak flow meter

A peak flow meter is commonly used by a person with asthma to measue the amount of air that can be expelled from the lungs. If the airways become narrow or blocked due to asthma, peak flow values will drop because the person cannot blow air out of the lungs as well. A peak flow meter can be a useful aid in monitoring a person's asthma over time and can also be used to help determine how well a patient's medications are working

Tehnica masurarii PEFTehnica masurarii PEF

• (atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta)(atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta)

1.1. Stati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetru Stati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetru orizontal, astfel incat sa nu impiedicati miscarea orizontal, astfel incat sa nu impiedicati miscarea cursorului; cursorul trebuie sa fie adus la 0.cursorului; cursorul trebuie sa fie adus la 0.

2.2. Inspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, Inspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, strangeti buzele in jurul ei si expirati cat mai strangeti buzele in jurul ei si expirati cat mai puternic si mai repede puteti; NU introduceti limba puternic si mai repede puteti; NU introduceti limba in piesa bucala !!!in piesa bucala !!!

3.3. Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 0Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 0

4.4. Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori; Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori; alegeti (si notati) valoarea CEA MAI MARE din cele alegeti (si notati) valoarea CEA MAI MARE din cele trei masuratori.trei masuratori.

Sindrom Obstructiv VariabilSindrom Obstructiv Variabil- masurarea PEF -- masurarea PEF -

• Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30) minute Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30) minute dupa administrarea inhalatorie a unui dupa administrarea inhalatorie a unui 22mimetic cu mimetic cu durata scurta de actiunedurata scurta de actiune

• Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de dimineata la trezire si cea de seara la culcare la dimineata la trezire si cea de seara la culcare la cei care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei care nu iau un bronhodilatator)cei care nu iau un bronhodilatator)

• Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un efort (alergare) de 6 minuteefort (alergare) de 6 minute

• IgE sericeIgE serice are o valoare diagnostica apreciabila are o valoare diagnostica apreciabila

> 80% din bolnavii alergici cu > 80% din bolnavii alergici cu IgE crescuteIgE crescute

• Hipoxemie +/_ hipercapnieHipoxemie +/_ hipercapnie

• Testele cutanateTestele cutanate

- evidenta hipersensibilizarea bolnavului la - evidenta hipersensibilizarea bolnavului la alergeni specifici alergeni specifici

- baza diagnosticului etiologic al AB alergic- baza diagnosticului etiologic al AB alergic

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

• Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv - in doua situatii: in criza/in perioada de acalmie. - in doua situatii: in criza/in perioada de acalmie. - anamneza - anamneza + teste de stimulare bronşică (HRB la stimuli + teste de stimulare bronşică (HRB la stimuli

specifici) specifici) + diagnostic etiologic+ diagnostic etiologic

• Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential – bronsita cronica astmatiformabronsita cronica astmatiforma (necesita teste de (necesita teste de provocare)provocare)

– unele conditii mecaniceunele conditii mecanice (corpi straini, edem (corpi straini, edem laringian, tiroida plonjanta, cancer traheo-bronsic, laringian, tiroida plonjanta, cancer traheo-bronsic, adenopatii mediastinale, anevrism aortic); se pot adenopatii mediastinale, anevrism aortic); se pot diferentia prin caracterul inspirator al dispneei si diferentia prin caracterul inspirator al dispneei si prin examenele complementareprin examenele complementare

– insuficienta ventriculara stânga:insuficienta ventriculara stânga: recunoasterea recunoasterea dispneei de origine cardiaca este inlesnita de dispneei de origine cardiaca este inlesnita de anamneza, cardiomegalie, sufluri, tulburari de ritm, anamneza, cardiomegalie, sufluri, tulburari de ritm, prezenta subcrepitantelor de staza, modificari prezenta subcrepitantelor de staza, modificari electrocardiograficeelectrocardiografice

– embolia pulmonaraembolia pulmonara– sindromul carcinoidsindromul carcinoid (wheezing, flush cutanat, diaree, (wheezing, flush cutanat, diaree, eliminare urinara de 5- hidroxi-indolacetic)eliminare urinara de 5- hidroxi-indolacetic)

EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC.EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC.• Evolutia este dependenta de tipul astmuluiEvolutia este dependenta de tipul astmului

• AB al copilului regreseaza mai uşor decât AB cu debut AB al copilului regreseaza mai uşor decât AB cu debut in adolescent/adult tânarin adolescent/adult tânar

• Evolutia bolii: - prin recidive ale accesului Evolutia bolii: - prin recidive ale accesului - posibilitatea aparitiei starii - posibilitatea aparitiei starii

de rau astmatic si a insuficientei pulmonare acute, de rau astmatic si a insuficientei pulmonare acute, favorizate de infectii bronho-pulmonarefavorizate de infectii bronho-pulmonare

• Supraadaugarea si cronicizarea infectiei face ca Supraadaugarea si cronicizarea infectiei face ca evolutia sa progreseze catre emfizem si bronsiectazieevolutia sa progreseze catre emfizem si bronsiectazie

• Astmul cu debut > 50 de ani evolueaza cu episoade Astmul cu debut > 50 de ani evolueaza cu episoade bronsitice repetate si cu dispnee de efort persistenta bronsitice repetate si cu dispnee de efort persistenta intre acceseintre accese

• Principalele complicatii: Principalele complicatii: - infectii bronho-pulmonare- infectii bronho-pulmonare - bronsiectazii- bronsiectazii - pneumotorax, pneumomediastin - pneumotorax, pneumomediastin - cordul pulmonar cronic - cordul pulmonar cronic - starea de rau astmaticstarea de rau astmatic

Medicaţia antiastmaticăMedicaţia antiastmatică• AntiastmaticeAntiastmatice

– ControllerController– RelieverReliever

Antiastmatice-”controller”Antiastmatice-”controller” • Corticoizi inhalatoriiCorticoizi inhalatorii• Corticoizi sistemiciCorticoizi sistemici• CromoneCromone• Teofiline retardTeofiline retard• Beta 2 agonişti de lungă duratăBeta 2 agonişti de lungă durată• Anti-leucotrieneAnti-leucotriene

Antiastmatice-”reliever”Antiastmatice-”reliever”• Beta 2 agonişti de scurtă duratăBeta 2 agonişti de scurtă durată• Beta 2 agonişti orali de scurtă duratăBeta 2 agonişti orali de scurtă durată• Corticoizi sistemiciCorticoizi sistemici• AnticolinergiceAnticolinergice• Teofiline cu durată scurtă de acţiune i.v.Teofiline cu durată scurtă de acţiune i.v.

Medicaţia “controller”Medicaţia “controller”• Medicaţie zilnicăMedicaţie zilnică

• Tratament de durată,controlul la distanţă al boliiTratament de durată,controlul la distanţă al bolii

• Agenţii antiinflamatori,agenţii antialergici-cei Agenţii antiinflamatori,agenţii antialergici-cei mai eficacimai eficaci

• Măsură de profilaxie secundarăMăsură de profilaxie secundară

• Nu în crizăNu în criză

Medicaţia -”reliever”Medicaţia -”reliever”• Acţionează rapidAcţionează rapid

• Administrate la nevoieAdministrate la nevoie

• Terapia de bază pentru cuparea crizeiTerapia de bază pentru cuparea crizei

• Nu au efecte de lungă duratăNu au efecte de lungă durată

Corticoizii inhalatorCorticoizii inhalator --“controller”“controller”• Beclometazon dipropionatBeclometazon dipropionat

• BudesonidBudesonid

• Triamcinolon acetonidTriamcinolon acetonid

• Fluticasone propionatFluticasone propionat

• FlunisolideFlunisolide

• Cei mai puternici antiinflamatoriCei mai puternici antiinflamatori

• Acţionează pe celule Acţionează pe celule proinflamatorii,mediatori,etc. proinflamatorii,mediatori,etc.

• Creşte răspunsul la beta agonistCreşte răspunsul la beta agonist

Corticoizii inhalatoriCorticoizii inhalatori -- “controller”“controller”

• Calea de administrare-Calea de administrare-inhalatorieinhalatorie• Administrare pe calea aerosol dozatoarelor sau sub Administrare pe calea aerosol dozatoarelor sau sub

formă de pulbere cu inhaler tip formă de pulbere cu inhaler tip Turbuhaler,Discushaler,etcTurbuhaler,Discushaler,etc

• Toleranţă foarte bună-Toleranţă foarte bună-anxietate nemotivatăanxietate nemotivată

• Dozele(Dozele(g)g) Beclometazonă diprop.-200-1000Beclometazonă diprop.-200-1000 Budesonid-200-800Budesonid-200-800 Flunisolide-500-2000Flunisolide-500-2000 Fluticasone prop.-100-650Fluticasone prop.-100-650 Triamcinolone acet.-400-2000Triamcinolone acet.-400-2000

Corticoizii inhalatoriCorticoizii inhalatori -- “controller”“controller”

• Virtual eficaceVirtual eficace indiferent de vârstă şi severitate indiferent de vârstă şi severitate boliibolii

• ReduceReduce: simptomele de astm,hi- : simptomele de astm,hiperreactivitatea,frecvenţa ata perreactivitatea,frecvenţa ata curilor,spitalizărilor,mortalitatecurilor,spitalizărilor,mortalitate

• AmelioreazăAmeliorează: funcţia; previne îngustarea căilor : funcţia; previne îngustarea căilor aerieneaeriene

• DiminuăDiminuă necesarul de corticoid oral necesarul de corticoid oral

• Efecte reversibileEfecte reversibile după stopare după stopare

• Efecte secundare localeEfecte secundare locale

- - disfonie,răguşealădisfonie,răguşeală

- c- candidoză orofaringianăandidoză orofaringiană

- - iritarea gât,tuse( datorită aditivi,pudră)iritarea gât,tuse( datorită aditivi,pudră)

- l- legate deegate de: doză,sensibilitatea pacient,depunere : doză,sensibilitatea pacient,depunere orofaringeorofaringe

- r- reduse deeduse de: spacer,spălare gură: spacer,spălare gură

Corticoizii inhalatoriCorticoizii inhalatori -“controller”-“controller”

• Efecte sistemiceEfecte sistemice: : foarte rare, legate de absorbţia foarte rare, legate de absorbţia tract gastro-intest.tract gastro-intest.

• Efecte sistemice excepţionaleEfecte sistemice excepţionale--suprarenale, os,ocularesuprarenale, os,oculare

• Medicaţie de elecţie în astmul bronşicMedicaţie de elecţie în astmul bronşic

• Consideraţii generaleConsideraţii generale::

• tratamentul de lungă duratătratamentul de lungă durată

• administrare regulatăadministrare regulată

• postefectpostefect

• efectele adverse minore,nu impun întrerupere terapie efectele adverse minore,nu impun întrerupere terapie

• medicaţie de elecţie în toate stadiile de medicaţie de elecţie în toate stadiile de astm(discutabil stad.I)-doze crescânde stadiul II-IIIastm(discutabil stad.I)-doze crescânde stadiul II-III

Corticoizii Corticoizii sistemici-“controller”sistemici-“controller”

• Produse orale-tablete sau siropProduse orale-tablete sau sirop

• prednison,prednisolon,metilprednisolon,etc. prednison,prednisolon,metilprednisolon,etc.

• efecte mineralcorticoide minimeefecte mineralcorticoide minime

• Produse injectabile Produse injectabile i.m.,i.v.i.m.,i.v.

• metilprednisolon etc.metilprednisolon etc.

• hemisuccinat de hidrocortizonhemisuccinat de hidrocortizon

• Acţiune antiinflamatorie puternicăAcţiune antiinflamatorie puternică

• Mecanismele de acţiune similare cu ale corticoizilor Mecanismele de acţiune similare cu ale corticoizilor topicitopici

• Efectele secundare mult mai evidenteEfectele secundare mult mai evidente


IIndicaţiindicaţii::

• exacerbările de astmexacerbările de astm

• tratamentul scurt “ de şoc” -con trolul rapid al tratamentul scurt “ de şoc” -con trolul rapid al astmului cronicastmului cronic

• declinul gradual al unui astm cu tratament corectdeclinul gradual al unui astm cu tratament corect

• tratamentul pe termen lung al astmului cronic în tratamentul pe termen lung al astmului cronic în stadiul IV,status astmaticusstadiul IV,status astmaticus

DozeDoze: 0,5-1 mg per kgcorp: 0,5-1 mg per kgcorp

• folosire doze minimefolosire doze minime

• schimbare doze gradual şi lentschimbare doze gradual şi lent

• creştere doze la infecţii severe,traume,intervenţii creştere doze la infecţii severe,traume,intervenţii chirurgicale,tratament dentarchirurgicale,tratament dentar

• tratament zilnic sau alternativtratament zilnic sau alternativ

• administrare matinalăadministrare matinală


Efecte secundare:Efecte secundare:• folosire scurtă duratăfolosire scurtă durată :perturbare metabolism :perturbare metabolism

glucoză, apetit,greutate,TA,retenţie apă, schimbare glucoză, apetit,greutate,TA,retenţie apă, schimbare dispoziţie,ulcer gastric, necroza capului femuraldispoziţie,ulcer gastric, necroza capului femural

Efecte secundare:Efecte secundare:• folosire îndelungatăfolosire îndelungată• osteoporoză,fracturi spontaneosteoporoză,fracturi spontane• HTA,diabet zaharat,obezitate, cataractă,subţiere HTA,diabet zaharat,obezitate, cataractă,subţiere

piele, simpto me gastro-intestinale,tulburări piele, simpto me gastro-intestinale,tulburări mentale(euforie,depresii,manii),Cushing,slăbiciune mentale(euforie,depresii,manii),Cushing,slăbiciune musculară,oprire creştere,musculară,oprire creştere,

• ssupresia suprarenaleiupresia suprarenalei


PrecauţiiPrecauţii

• pacienţii care prezintă astfel de tulburăripacienţii care prezintă astfel de tulburări

• sechele tuberculozăsechele tuberculoză

• infecţii cu herpes virus,varicelăinfecţii cu herpes virus,varicelă

• induce dependenţăinduce dependenţă

Consideraţii terapeuticeConsideraţii terapeutice

• nu este terapie de primă intenţie decât în mod nu este terapie de primă intenţie decât în mod excepţionalexcepţional

• efectul terapeutic persistă mai mult decât cele efectul terapeutic persistă mai mult decât cele metabolicemetabolice

• 7-14 zile suficiente pentru eva luarea prezenţei 7-14 zile suficiente pentru eva luarea prezenţei răspunsuluirăspunsului

• astmul corticodependentastmul corticodependent-scade cu 5 mg săptămână-scade cu 5 mg săptămână


ConcluziiConcluzii• lipsa răspuns la corticoizilipsa răspuns la corticoizi - - astmastm corticorezistent corticorezistent complianţă complianţă săracăsăracă

farmacocinetică anormalăfarmacocinetică anormală

leziuni leziuni căi aerienereversibilecăi aerienereversibile

anomalii anomalii de gluco receptoride gluco receptori

• în cazuri extremeîn cazuri extreme administrare în exces de preferat administrare în exces de preferat decît sub dozaredecît sub dozare

• ““switch”switch” terapia terapia

CromoneCromone -“controller”-“controller”• Cromoglicat disodicCromoglicat disodic (administrare via aerosol (administrare via aerosol

dozator-20 mg/puf,Spinhaler ,nebulizator)dozator-20 mg/puf,Spinhaler ,nebulizator)• Nedocromil sodicNedocromil sodic(administrare via aerosol dozator 2mg/puf)(administrare via aerosol dozator 2mg/puf)

• Acţiune slabă antiinflamatorieAcţiune slabă antiinflamatorie• Acţiune puternică antialergicăAcţiune puternică antialergică• Stabilizatori mastocitariStabilizatori mastocitari• Inhibă activarea nervi senzorialiInhibă activarea nervi senzoriali• Inhibă celule inflamatorii(eozino Inhibă celule inflamatorii(eozino

fil,macrofag,neutrofil)fil,macrofag,neutrofil)• Inhibă indirect efect alergen, efort,aer rece,SO2, Inhibă indirect efect alergen, efort,aer rece,SO2,

bradikininăbradikinină

Cromone-“controller”Cromone-“controller”

DozajDozaj• pentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 ori pe zipentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 ori pe zi• 20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolyn20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolyn• efectul terapeutic la 2 săptămâni,efectul terapeutic la 2 săptămâni,• minimum de administrare pentru aprecierea minimum de administrare pentru aprecierea

efectelor 4-6-12 săptămâniefectelor 4-6-12 săptămâniToleranţă foarte bunăToleranţă foarte bună-practic nu există -practic nu există

contraindicaţiicontraindicaţiiEfecte secundareEfecte secundare::• edem agioneuroticedem agioneurotic• tuse după administrare (preveni tă cu beta2 tuse după administrare (preveni tă cu beta2

agonist)agonist)• gust neplăcut(amar)-cu mentolgust neplăcut(amar)-cu mentol• senzaţie de arsurăsenzaţie de arsură

Cromone-“controller”Cromone-“controller”

• Previne Previne pe termen lungpe termen lung astmul la efort,alergic-uşor- astmul la efort,alergic-uşor-moderatmoderat

• Reduce simptomeleReduce simptomele la aceste categorii la aceste categorii• Eficace la Eficace la copii copii în specialîn special• Mai puţin eficace decât corticoizii inhalaţiMai puţin eficace decât corticoizii inhalaţi• Efect minor “steroid sparing”Efect minor “steroid sparing”

ConcluziiConcluzii• sunt medicamente încă utile dar spectrul lor de sunt medicamente încă utile dar spectrul lor de

acţiune a fost mult restrâns de apariţia corticoiziloracţiune a fost mult restrâns de apariţia corticoizilor

Teofiline retard-“controller”Teofiline retard-“controller”

• Cele mai importante metilxantine utilizate în astmCele mai importante metilxantine utilizate în astm

• Efect antiinflamator mai mic şi imunomodulator la Efect antiinflamator mai mic şi imunomodulator la doze mai maridoze mai mari

• Efect Efect bronhodilatatorbronhodilatator la dozele obişnuite la dozele obişnuite

• Efect pe Efect pe hiperreactivitatea hiperreactivitatea bronşicăbronşică

• AdministrareAdministrare-orală sau parenterală-orală sau parenterală

• Forme de prezentareForme de prezentare-tablete de la 100-600 mg-tablete de la 100-600 mg

• RecomandareaRecomandarea de familiarizare cu un produs şi a nu de familiarizare cu un produs şi a nu se încerca trecerea de la un produs la altulse încerca trecerea de la un produs la altul


• InhibăInhibă fosfodiesterazelefosfodiesterazele

• InhibăInhibă reacţia imediată şi tardi văreacţia imediată şi tardi vă

• Relaxează musculatura netedăRelaxează musculatura netedă, , stimulează contracţia diafrag stimulează contracţia diafrag muluimului

• Concentraţia sericăConcentraţia serică-5-15-5-15gg/ml/ml• Doza toxicăDoza toxică apropiată de cea terapeutică apropiată de cea terapeutică• Efecte secundareEfecte secundare în trepte: în trepte:-greaţă,vomă,tahiaritmii,agitaţie-greaţă,vomă,tahiaritmii,agitaţie-cefalee,hiperxcitabilitate neuro -cefalee,hiperxcitabilitate neuro

musculară,,insomnii,gastralgii,musculară,,insomnii,gastralgii, diureză crescută,tulburări de comportamentdiureză crescută,tulburări de comportament-convulsii-convulsii


• MonitorizareMonitorizare-- Clearance crescut deClearance crescut de :inductori :inductori

enzimatici(RMP,fenobarbiturice),fumat,vârste mici,diete enzimatici(RMP,fenobarbiturice),fumat,vârste mici,diete bogate proteine,sărace în carbohidraţibogate proteine,sărace în carbohidraţi

- Clearance scăzut deClearance scăzut de :inhibitori :inhibitori enzimatici(macrolide,cimetidina).Insuficienţe cardiace, enzimatici(macrolide,cimetidina).Insuficienţe cardiace, hepatice, pneumonii,infecţii virale, vaccinări,bătrânihepatice, pneumonii,infecţii virale, vaccinări,bătrâni

●● Bronhodilatator adiţional la cei cu steroizi inhalatoriBronhodilatator adiţional la cei cu steroizi inhalatori• Ameliorează funcţia pulmonarăAmeliorează funcţia pulmonară• Astmul nocturnAstmul nocturn• Astmul în treapta a II-a,aIII-a,a-IV-aAstmul în treapta a II-a,aIII-a,a-IV-a• După ce corticoizii topici şi beta2 agoniştii au eşuatDupă ce corticoizii topici şi beta2 agoniştii au eşuat• Dozare riguroasăDozare riguroasă - - creştere treptată a dozelorcreştere treptată a dozelor - - scăderea lor cu scăderea lor cu 25%25% din doza dacă apar efecte adverse din doza dacă apar efecte adverse - - monitorizare clinică,PEF ,teofilinemieimonitorizare clinică,PEF ,teofilinemiei• de preferat administrările unice sau de două ori pe zi-de preferat administrările unice sau de două ori pe zi-

complianţacomplianţa

Beta 2 agoniştii de lungă Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”durată-”controller”

•SalmeterolSalmeterol

•FormoteroFormoteroll

•BambuterolBambuterol


• Modalităţi de administrareModalităţi de administrare ▪ ▪ inhalatorie-aerosol dozator,nebulizareinhalatorie-aerosol dozator,nebulizare ▪ ▪ orală-tablete sau siroporală-tablete sau sirop• Durata de acţiuneDurata de acţiune: 12 h: 12 h• Forme de prezentareForme de prezentare::aerosol dozatoare,tableteaerosol dozatoare,tablete• Mecanisme de acţiuneMecanisme de acţiune - - relaxează musculatura netedărelaxează musculatura netedă - - inhibă răspunsul imediat şi tardivinhibă răspunsul imediat şi tardiv - - scade permeabilitatea vascularăscade permeabilitatea vasculară - - efect antiinflamator mai mic,creşte clearance efect antiinflamator mai mic,creşte clearance

mucociliarmucociliar - - modulează eliberarea de mediatori din modulează eliberarea de mediatori din

bazofil,mastocitbazofil,mastocit


AdministrareAdministrare• 1-2 pufuri la 12 h1-2 pufuri la 12 h• Trebuie însoţiţi de antiinflamatTrebuie însoţiţi de antiinflamatoareoare Nu se administrează în crizăNu se administrează în criză• Tabletele -dacă nu acceptă sau nu administrează corect Tabletele -dacă nu acceptă sau nu administrează corect

aerosoliiaerosoliiEfectele secundareEfectele secundare• similare cu beta 2 agoniştii de scurtă duratăsimilare cu beta 2 agoniştii de scurtă durată• stimulare cardiovascularăstimulare cardiovasculară• stimulare musculatură-tremorstimulare musculatură-tremor• hipokaliemiehipokaliemie• efecte mai mici pentru aerosoliefecte mai mici pentru aerosoli


IndicaţiiIndicaţii::• ca tratament de ca tratament de lungă duratălungă durată• asociat corticoizilor topiciasociat corticoizilor topici• pentru a pentru a economisieconomisi administra rea de beta 2 agonişti administra rea de beta 2 agonişti

de scurtă duratăde scurtă durată• astmul nocturnastmul nocturn• astmul la efort; astm necontrolatastmul la efort; astm necontrolat

AntileucotrieneAntileucotriene -”controller”-”controller”

• Agenţi folosiţi relativ recentAgenţi folosiţi relativ recent

• MontelukastMontelukast ZafirlukastZafirlukast

• Acţiune:Acţiune:• inhibă receptori leucotrienelorinhibă receptori leucotrienelor• inhibă bronhoconstricţiainhibă bronhoconstricţia• reduc răspunsul indus de aler -gen, efort,aer rece reduc răspunsul indus de aler -gen, efort,aer rece

şi aspirinăşi aspirină• efecte antiinflamatoare uşoareefecte antiinflamatoare uşoare• reduc inflamaţia eozinofilicăreduc inflamaţia eozinofilică

Antileucotriene -”controller”Antileucotriene -”controller”

• Formă oralăFormă orală

• DozareDozare

• AdministrareAdministrare

Montelukast-o tabletă 10 mg pe ziMontelukast-o tabletă 10 mg pe zi

Zafirlukast-2 tableteZafirlukast-2 tablete

• ToleranţăToleranţă foarte bună foarte bună

• Efecte adverseEfecte adverse--

• uşoare disfuncţii hepaticeuşoare disfuncţii hepatice

• cefalee,dureri abdominalecefalee,dureri abdominale

Antileucotriene -”controller”Antileucotriene -”controller”

• Utlizare clinicăUtlizare clinică::

• astmul uşor şi moderatastmul uşor şi moderat pe termen lung pentru reducerea pe termen lung pentru reducerea simptomelor,necesar de beta 2 agonişti, funcţiei pulm.simptomelor,necesar de beta 2 agonişti, funcţiei pulm.

• Pacienţii care nu sunt controlaţi cu corticoizi Pacienţii care nu sunt controlaţi cu corticoizi inhalatoriinhalatori

• Astm sever,la aspirină,la efortAstm sever,la aspirină,la efort

• Concluzii:Concluzii:

• medicaţie încă foarte scumpămedicaţie încă foarte scumpă

• nu trebuie folosit în tratamentul crizelornu trebuie folosit în tratamentul crizelor

• nu trebuie reduse brusc dozele de corticoizinu trebuie reduse brusc dozele de corticoizi

• testarea pentru a vedea care sunt pacienţii cu cel mai testarea pentru a vedea care sunt pacienţii cu cel mai bun răspunsbun răspuns

Beta 2 agonişti de scurtă Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”durată-”reliever”

• Salbutamol(albuterol)Salbutamol(albuterol)• FenoterolFenoterol• Terbutalina,etcTerbutalina,etc

• Sub formă de Sub formă de aerosol dozatoare,turbohaleraerosol dozatoare,turbohaler• TableteTablete(slow-release),sirop-(slow-release),sirop-Salbutamol,TerbutalinaSalbutamol,Terbutalina

• NebulizareNebulizare• PudrăPudrăFioleFiole cu administrare s.c. (terbutalina) cu administrare s.c. (terbutalina)

Beta 2 agonişti de scurtă Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”durată-”reliever”

• Doze:Doze:

• astmul stabil doze minime 100-200astmul stabil doze minime 100-200gg• astmul cu obstrucţii severe-4000 astmul cu obstrucţii severe-4000 g-până la 20 de g-până la 20 de

pufuripufuri

• relaţie doză-răspunsrelaţie doză-răspuns

• administrare la nevoieadministrare la nevoie

• tendinţa de supradozaretendinţa de supradozare

Hold your spacer and inhaler together and shake well, at least four or five times

Some people prefer to use a mask

Terapia ideală-ITerapia ideală-IControlul şi nu vindecarea astmuluiControlul şi nu vindecarea astmului

• Simptome minimeSimptome minime(nocturne)(nocturne)• Minimalizarea exacerbăriMinimalizarea exacerbări• Diminuare solicităriDiminuare solicitări servicii de urgenţă servicii de urgenţă

Terapia ideală-IITerapia ideală-II• MinimMinim necesar de medicaţie (beta 2 agonişti) necesar de medicaţie (beta 2 agonişti)• Fără limitarea activităţilorFără limitarea activităţilor,efort,efort• Variaţie PEFVariaţie PEF circadian sub 20% circadian sub 20%• Normalizare PEFNormalizare PEF• Minimalizarea efecte adverseMinimalizarea efecte adverse

Trepte de severitateTrepte de severitate

• CRITERIILE CRITERIILE de definire a treptelor de severitate de definire a treptelor de severitate

anterior tratamentului:anterior tratamentului:– Simptome diurneSimptome diurne– Simptome nocturneSimptome nocturne– PEFPEF

Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei trepteunei trepte

este suficient pentru a plasa pacientul in este suficient pentru a plasa pacientul in respectiva treaptarespectiva treapta

Trepte de severitate Trepte de severitate

Treapta 1: Treapta 1: Astm intermitentAstm intermitent

Simptome diurne:Simptome diurne:

- <1episod/saptamina- <1episod/saptamina

Simptome nocturne:Simptome nocturne:

- - 2/luna2/luna

Asimptomatic si cu PEF normal intre crizeAsimptomatic si cu PEF normal intre crize

PEF: -variabilitate <20%PEF: -variabilitate <20%

- >80% din valoarea standard- >80% din valoarea standard

Trepte de severitate Trepte de severitate Treapta 2:Treapta 2:Astm usor Astm usor persistentpersistent

Simptome diurne:Simptome diurne:

- - 1episod/saptamina dar <1episod/zi1episod/saptamina dar <1episod/zi


- >2/luna- >2/luna

PEF: -variabilitate 20-30%PEF: -variabilitate 20-30%

- >80% din valoarea standard- >80% din valoarea standard

Trepte de severitate Trepte de severitate Treapta 3: Treapta 3: Astm moderat Astm moderat

persistentpersistentSimptome diurne: zilniceSimptome diurne: zilnice

-utilizare zilnica de -utilizare zilnica de 2 agonisti 2 agonisti

-crizele interfera activitatea zilnica-crizele interfera activitatea zilnica


- >1/saptamina- >1/saptamina

PEF: -variabilitate >30%PEF: -variabilitate >30%

- 60-80% din valoarea standard- 60-80% din valoarea standard

Trepte de severitate Trepte de severitate Treapta 4: Treapta 4: Astm sever Astm sever persistentpersistent

Simptome diurne: continueSimptome diurne: continue -limiteaza activitatea fizica-limiteaza activitatea fizica

Simptome nocturne:Simptome nocturne: -frecvente-frecvente

PEF: -variabilitate >30%PEF: -variabilitate >30% - - 60% din valoarea standard60% din valoarea standard

Tratamentul in trepte in functie Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitatede gradul de severitate

Treapta 1: Treapta 1: Astm intermitentAstm intermitent

Tratament de control:Tratament de control:

-nu este necesar-nu este necesar

Tratament simptomatic:Tratament simptomatic:

- - 2 agonisti inhalatori2 agonisti inhalatori <1/saptamina <1/saptamina

- intensitatea tratamentului depinde de- intensitatea tratamentului depinde de

severitatea crizeiseveritatea crizei

- - 2 agonist2 agonist sau sau cromoglicatcromoglicat inainte de efort inainte de efort sau expunere la alergeni sau expunere la alergeni

Tratamentul in trepte in Tratamentul in trepte in functie de gradul de functie de gradul de

severitateseveritateTreapta 2: Treapta 2: Astm usor Astm usor

persistentpersistentTratament de control:Tratament de control: --corticosteroizi inhalatoricorticosteroizi inhalatori (CSI) 200-500 (CSI) 200-500 g/zi saug/zi sau cromoglicat cromoglicat sau sau nedocromilnedocromil sau sau teofilina retard teofilina retard

sausau antileucotrieneantileucotriene - se poate creste doza de CSI la 800 - se poate creste doza de CSI la 800 g/zi saug/zi sau se poate asocia se poate asocia 2 agonist cu durata lunga2 agonist cu durata lunga de de actiune (inhalator, tablete, sirop) sau actiune (inhalator, tablete, sirop) sau

teofilinateofilina retard (in special pentru simptomele nocturne)retard (in special pentru simptomele nocturne)

Tratament simptomatic:Tratament simptomatic: - - 2 agonist inhalator2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune cu durata scurta de actiune 3-4ori/zi3-4ori/zi

Tratamentul in trepte in functie Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitatede gradul de severitate Treapta 3: Treapta 3:Astm moderat Astm moderat

persistentpersistent Tratament de control:Tratament de control:

--corticosteroizi inhalatoricorticosteroizi inhalatori 800-2000 800-2000 g/zi g/zi SISI

- - 2 agonist cu durata lunga2 agonist cu durata lunga de actiune de actiune (inhalator, tablete, sirop) sau (inhalator, tablete, sirop) sau teofilina retardteofilina retard (in special pentru simptomele nocturne) sau (in special pentru simptomele nocturne) sau antileucotrieneantileucotriene

Tratament simptomatic:Tratament simptomatic:

- - 2 agonist2 agonist inhalator cu durata scurta inhalator cu durata scurta de actiunede actiune

3-4ori/zi3-4ori/zi

Tratamentul in trepte in functie Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitatede gradul de severitate Treapta 4: Treapta 4: Astm sever Astm sever

persistentpersistentTratament de control:Tratament de control: --corticosteroizi inhalatoricorticosteroizi inhalatori 800-2000 800-2000 g/zi sau mai g/zi sau mai mult,mult, ASOCIAT CUASOCIAT CU - - 2 agonist cu durata lunga2 agonist cu durata lunga de actiune de actiune

(inhalator, (inhalator, tablete, sirop) sau tablete, sirop) sau teofilina retardteofilina retard UNEORI ASOCIAT CUUNEORI ASOCIAT CU --corticosteroizicorticosteroizi p.o.p.o. (tablete, sirop) pe termen (tablete, sirop) pe termen

lunglung Tratament simptomatic:Tratament simptomatic: - - 2 agonist2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune inhalator cu durata scurta de actiune in functie de simptomatologiein functie de simptomatologie

Tratamentul in trepte in functie Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitatede gradul de severitate

Criteriile schimbarii de treapta Criteriile schimbarii de treapta terapeuticaterapeutica

Treapta „in jos“Treapta „in jos“ revizuire a tratamentului la 3-6 lunirevizuire a tratamentului la 3-6 luni

daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate incerca o reducere a tratamentului (pe o treapta poate incerca o reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)inferioara)

Treapta „in sus“Treapta „in sus“ daca nu se obtine controlul simptomatologieidaca nu se obtine controlul simptomatologiei

inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrarii medicatiei de catre pacient,complianta la administrarii medicatiei de catre pacient,complianta la tratament, controlul factorilor de mediu declansatori ai tratament, controlul factorilor de mediu declansatori ai crizelorcrizelor

Tratamentul crizei de astm Tratamentul crizei de astm bronsicbronsic• Beta 2 simpaticomimeticeBeta 2 simpaticomimetice: 2 inhalari ale unui : 2 inhalari ale unui preparat in aerosoli de 3 ori/zi;preparat in aerosoli de 3 ori/zi;

• TeofilinaTeofilina (Miofilin) i.v. lent (20 min.), câte 5-6 (Miofilin) i.v. lent (20 min.), câte 5-6 mg/Kg corp. In criza simpla: 1 fiola i.v. apoi per mg/Kg corp. In criza simpla: 1 fiola i.v. apoi per os; in criza intensa: 1 fiola i.v., apoi 3 fiole in os; in criza intensa: 1 fiola i.v., apoi 3 fiole in perfuzie de 24 de ore; in criza severa: se asociaza perfuzie de 24 de ore; in criza severa: se asociaza cu hemisuccinat i.v.cu hemisuccinat i.v.

• CorticosteroiziiCorticosteroizii nu au efect bronhodilatator rapid, nu au efect bronhodilatator rapid, fiindfiind indicati doar in stare de rau astmatic. indicati doar in stare de rau astmatic.

Tratamentul starii de rau astmaticTratamentul starii de rau astmatic • OxigenoterapiaOxigenoterapia - cu masca, in concentratii de 28% - cu masca, in concentratii de 28%

sau prin canula nazala O2 100%, cu un debit de 2 sau prin canula nazala O2 100%, cu un debit de 2 l/min. La pacientii la care pCO2 creste rapid si l/min. La pacientii la care pCO2 creste rapid si care sunt confuzi sau agitaţi se impune intubatia care sunt confuzi sau agitaţi se impune intubatia orotraheala si ventilatia mecanica pâna la orotraheala si ventilatia mecanica pâna la normalizarea presiunii CO2 si a pH-ului.normalizarea presiunii CO2 si a pH-ului.

• CorticosteroiziiCorticosteroizii administrati in doza initiala de administrati in doza initiala de 100 mg HHC, urmata de 4 mg/Kg la fiecare 4 ore in 100 mg HHC, urmata de 4 mg/Kg la fiecare 4 ore in primele zile. Când explorarile arata o primele zile. Când explorarile arata o imbunatatire a functiei pulmonare, doza imbunatatire a functiei pulmonare, doza steroizilor se reduce si se trece la administrarea steroizilor se reduce si se trece la administrarea orala.orala.

• Pentru imbunatatirea efectelor tusei si a Pentru imbunatatirea efectelor tusei si a aparatului muco-ciliar se impune o buna aparatului muco-ciliar se impune o buna hidratare hidratare per os sau parenteralaper os sau parenterala, precum si , precum si administrarea administrarea secretoliticelorsecretoliticelor..

• AntibioticeleAntibioticele sunt indicate datorită frecventei sunt indicate datorită frecventei suprainfectiilor bronsice.suprainfectiilor bronsice.

• Sedative si tranchilizanteSedative si tranchilizante se utilizeaza se utilizeaza doar la doar la bolnavii ventilati mecanicbolnavii ventilati mecanic..

3.astmul bronsic.ppt

Documents