Astmul bronAstmul bron şic în situaţi i şic în situaţi i specialespeciale

Dr. C. GrigoraşProf. Dr. T. MihăescuSpitalul Clinic de Pneumologie Ia iș

IntroducereIntroducere

Necesitatea abordNecesitatea abordăării acestui subiect:rii acestui subiect: - frecven- frecvenţţa a îîn cren creşştere a formelor speciale de astm;tere a formelor speciale de astm; - tablouri clinice pa- tablouri clinice parrticulare, date mai ales de ticulare, date mai ales de asocierea cu alte afecasocierea cu alte afecţiuni, ţiuni, adesea etichetate ca adesea etichetate ca astm refractar;astm refractar; - escalad- escaladăări terapeutice ,,nejustificate’’;ri terapeutice ,,nejustificate’’; - dificultatea de pozi- dificultatea de poziţţionare ionare îîn cadrul programului n cadrul programului GINA a strategiei de tratament a acestor forme;GINA a strategiei de tratament a acestor forme; - influe- influenţnţa negativa negativăă a astmului a astmului asupra bolilor asupra bolilor asociateasociate..

Astmul Astmul şi sarcinaşi sarcina

În În 11/3 cazuri astmul bron/3 cazuri astmul bronşic se agravează în şic se agravează în sarcinăsarcină

Monitorizarea: Monitorizarea: lunarlunară prin spirometrieă prin spirometrie, PEF la , PEF la domiciliudomiciliu;;

Prognosticul perinatal al copilului din mame cu astm Prognosticul perinatal al copilului din mame cu astm bine controlat este acelabine controlat este acelaşişi cu cu al copal copiilor născuţi de iilor născuţi de mame fără astmmame fără astm;;

Controlul astmului Controlul astmului în sarcină este esenţialîn sarcină este esenţial;; Cheia tratamentului - recomandarea de aCheia tratamentului - recomandarea de a trata trata

astmul astmul la fel de agresiv ca în cazul pacla fel de agresiv ca în cazul pacieientelor fără ntelor fără sarcinăsarcină;;

Calea idealCalea ideală ă de administrare de administrare a medicaţiei a medicaţiei - - inhalatorie inhalatorie Folosirea medicaFolosirea medicaţiei inhalatorii nu duce la creşterea ţiei inhalatorii nu duce la creşterea

anomaliilor fetale (clasificate în categoriile B şi C de anomaliilor fetale (clasificate în categoriile B şi C de risc!)risc!);;

Cs inhalatori – recomandarea de primCs inhalatori – recomandarea de primă intenţieă intenţie;; Budesonidul - clasa B de riscBudesonidul - clasa B de risc;;

ExacerbExacerbăările - rile - tratament energic pentru evitatratament energic pentru evitarearea

hipoxihipoxieiei fetal fetalee (O (O22, beta2agonişti, CS sistemici)., beta2agonişti, CS sistemici). Astmul severAstmul sever//necontrolat necontrolat se asociazse asociază cert cu ă cert cu

creşterea mortalităţii materne şicreşterea mortalităţii materne şi/sau fetale;/sau fetale;

Corticosteroizii orali pot fi folosiţi în astmul sever, Corticosteroizii orali pot fi folosiţi în astmul sever, necontrolat şi în exacerbărinecontrolat şi în exacerbări, dar pe perioade cât mai , dar pe perioade cât mai scurtescurte;;

Prednisonul Prednisonul – clasa B; Metilprednisolonul – clasa C ;– clasa B; Metilprednisolonul – clasa C ; CCreştere mică a incidenţei cheiloschizisuluireştere mică a incidenţei cheiloschizisului,,

preeclampsiei şi a naşterilor premature şi o scădere preeclampsiei şi a naşterilor premature şi o scădere uşoară a greutăţii copiilor la naştereuşoară a greutăţii copiilor la naştere la tratamentul cu la tratamentul cu CS orali in primul trimestruCS orali in primul trimestru de sarcină de sarcină;;

Sunt puţine studii pentru tratamentul de lungă durată a Sunt puţine studii pentru tratamentul de lungă durată a gravidelor (astm corticodependent)gravidelor (astm corticodependent)..

Limite pentru:Limite pentru: - - Beta agoniştii cu durată scurtă Beta agoniştii cu durată scurtă de acţiune cu de acţiune cu administrare administrare oralăorală;; - Antileucotrienele- Antileucotrienele (nu sunt suficiente studii) (nu sunt suficiente studii) - Metilxantine- Metilxantine (necesită măsurarea teofilinemiei(necesită măsurarea teofilinemiei)) Antihistaminicele, inclusiv cele de nouă generaţie, Antihistaminicele, inclusiv cele de nouă generaţie,

sunt sigure în sarcină dar vor fi evitate în alăptare.sunt sigure în sarcină dar vor fi evitate în alăptare. Vaccinarea antigripalVaccinarea antigripală ă -- după primul trimestru după primul trimestru.. Complementar – Complementar – intensificarea mintensificarea măăsurilor de evicsurilor de evicţţie a ie a

alergeniloralergenilor şi educarea pacienţilor astmatici şi educarea pacienţilor astmatici..

Astmul şi afecţiunile ORLAstmul şi afecţiunile ORL

RinitaRinita alergic alergicăă Rinita precede frecvent astmulRinita precede frecvent astmul, fiind factor de risc atât , fiind factor de risc atât

pentru apariţia cât şi pentru exacerbarea unui astm pentru apariţia cât şi pentru exacerbarea unui astm deja diagnosticat;deja diagnosticat;

Rinita şi astmul Rinita şi astmul – boli inflamatorii ale c– boli inflamatorii ale căilor aeriene cu ăilor aeriene cu similitudini (mecanisme, abordare terapeutică, similitudini (mecanisme, abordare terapeutică, categorii de medicamente eficiente categorii de medicamente eficiente îîn ambele n ambele afecafecţţiuni: CS, inhibitori de leucotriene, iuni: CS, inhibitori de leucotriene, etc)etc), dar , dar şi şi diferenţediferenţe;;

30% din pacienţii cu rinită alergică vor dezvolta astm30% din pacienţii cu rinită alergică vor dezvolta astm, , iar iar pacienpacienţii cu astm persistent ar trebui investigaţi ţii cu astm persistent ar trebui investigaţi pentru rinită (pentru rinită (rrinita apare la peste 65% din pacieninita apare la peste 65% din pacienţţii ii cu astm alergic cu astm alergic şi la peste 80% din pacienţii cu astm şi la peste 80% din pacienţii cu astm nonalergicnonalergic););

ExistExistă o ă o corelaţie directă între gradul hiperreactivităţii corelaţie directă între gradul hiperreactivităţii bronşice nespecifice (metacolină) şi gradul bronşice nespecifice (metacolină) şi gradul reactivităţii nazale (histamină)reactivităţii nazale (histamină);;

Tratamentul eficient al rinitei obligatoriu pentru Tratamentul eficient al rinitei obligatoriu pentru obobţinerea controlului astmuluiţinerea controlului astmului..

Asocierea corticosteroizilor intranazali Asocierea corticosteroizilor intranazali şişi intrabronintrabronşşici ici – conduita optim– conduita optimăă..

EficEficienienţa antileucotrienelorţa antileucotrienelor..

SinuziteSinuzite

Sinuzite acută sau cronică agravează astmulSinuzite acută sau cronică agravează astmul;; Confirmare CTscan;Confirmare CTscan; FrecvenFrecvenţa ţa -- aproximativ egală în formele severe faţă aproximativ egală în formele severe faţă

de formele uşorde formele uşor-moderate de astm-moderate de astm, dar, dar simptomele simptomele clinice şi anomaliile CTscan sunt mai frecvente la clinice şi anomaliile CTscan sunt mai frecvente la astmatastmatiicii severicii severi;;

Tratamentul concomitent Tratamentul concomitent (antibioterapie, (antibioterapie, decongestionante nazale, CS intranazali) decongestionante nazale, CS intranazali) favorizează controlul astmului.favorizează controlul astmului.

Polipoza nazalăPolipoza nazală

Polipoza nazală Polipoza nazală + astm + hipersensibilitate la aspirin+ astm + hipersensibilitate la aspirină ă la pacienţii peste 40 ani la pacienţii peste 40 ani = triad= triadă caracteristicăă caracteristică;;

36-96% din pacien36-96% din pacienţii cu intoleranţă la aspirină au ţii cu intoleranţă la aspirină au polipi!polipi!

2929-70% din pacien-70% din pacienţiiţii cu polipoz cu polipoză nazală au astm!ă nazală au astm! PaciPacieennţii cu polipoză beneficiază de CS topiciţii cu polipoză beneficiază de CS topici;;

Polipoza refractară Polipoza refractară – chirurgicalizare.– chirurgicalizare.

Astmul ocupaAstmul ocupaţionalţional

Astm cauzat de manierAstm cauzat de manieră specifică ă specifică prin inhalarea prin inhalarea substanţelor prezente la locul de muncă (5% din substanţelor prezente la locul de muncă (5% din astmul adultului, 26% din bolile respastmul adultului, 26% din bolile resp.. ocupaţionale) ocupaţionale);;

Dificil de diagnosticatDificil de diagnosticat, perioad, perioadă ă de latende latenţă ţă asimptomaticasimptomaticăă;;

! Exist! Există ă foarte numeroasefoarte numeroase substanţe substanţe susceptibile de a susceptibile de a declanşa astdeclanşa astm m profesionalprofesional

Caracteristici:Caracteristici: - maladie sugestiv- maladie sugestivă pentru ă pentru bronşită repetitivăbronşită repetitivă;; - - crize de astm mai ales seara sau noaptea crize de astm mai ales seara sau noaptea dupdupăă

muncmuncăă;; - simptomatologia ritmat- simptomatologia ritmată de expunerea laă de expunerea la agentulagentul cauzal; cauzal; - - se amelioreazse amelioreazăă îîn week-end sau vacann week-end sau vacanţţee..

Diagnostic:Diagnostic: - diagnosticarea astmului;- diagnosticarea astmului; - demonstrarea rela- demonstrarea relaţţiei astmului cu munca iei astmului cu munca (istoric ocupa(istoric ocupaţional, ţional, proba evicproba evicţţie-expunere, ie-expunere, automautomăăsurare PEF, teste de provocare).surare PEF, teste de provocare).

Posibilităţi terapeuticePosibilităţi terapeutice: :

- - eliminarea agentului cauzaleliminarea agentului cauzal;;

- schimbarea locului de munc- schimbarea locului de muncăă;;

- medica- medicaţţia antiastmaticia antiastmaticăă specific specifică.ă.

Prevenţia primară (identificarea factorilor de risc şi Prevenţia primară (identificarea factorilor de risc şi întreruperea fumatului), secundară şi terţiarăîntreruperea fumatului), secundară şi terţiară..

Identificarea atopicilor şi a istoricului de astm Identificarea atopicilor şi a istoricului de astm

personal/familial – fpersonal/familial – fără ără valoarevaloare predictivă predictivă;;

Tratamentul ideal Tratamentul ideal – – încetarea completă a expunerii încetarea completă a expunerii la factorul determinantla factorul determinant şi cât mai precoce!! şi cât mai precoce!! (schimbarea locului de muncă)(schimbarea locului de muncă);;

! Simptomele pot persista c! Simptomele pot persista câţiva ani după încetarea âţiva ani după încetarea expunerii, proporţional cu timpul de expunereexpunerii, proporţional cu timpul de expunere;;

Continuarea expunerii Continuarea expunerii – severitatea afec– severitatea afecţţiuniiiunii, risc , risc exacerbări potenţial fatale, obstrucţie cronică.exacerbări potenţial fatale, obstrucţie cronică.

Astmul şi infecţiile respiratoriiAstmul şi infecţiile respiratorii

Cel mai adesea Cel mai adesea infecţii viraleinfecţii virale, mai rar bacteriene, mai rar bacteriene;; RinovirusurileRinovirusurile, parainfluenza, adenovirusurile, parainfluenza, adenovirusurile – –

triggeri ai exacerbtriggeri ai exacerbăărilor astmului la adulrilor astmului la adulţi şi copiiţi şi copii;; Infecţiile virale sunt mai severe la pacienţii Infecţiile virale sunt mai severe la pacienţii

astmaticiastmatici, deoarece r, deoarece răăspunsul Th1 este mai spunsul Th1 este mai deficitar la astmatici;deficitar la astmatici;

Expresia moleculei de adeziune ICAM-1, receptor Expresia moleculei de adeziune ICAM-1, receptor major pentru rinovirusuri, este crescută la pacienţii major pentru rinovirusuri, este crescută la pacienţii astmaticiastmatici; ;

Mecanisme :Mecanisme :– distrucţia epitelialădistrucţia epitelială::– stimularea producţiei IgE specificestimularea producţiei IgE specifice;; – creşterea răspunsului inflamator;creşterea răspunsului inflamator;

TratamentTratament: ca pentru orice exacerbare: ca pentru orice exacerbare ( (creşterea creşterea BDIBDI, introducerea CS orali sau mărirea dozei , introducerea CS orali sau mărirea dozei de de CS inhalatori)CS inhalatori);;

Beneficiile antibioterapiei nu sunt clareBeneficiile antibioterapiei nu sunt clare (rolul infec (rolul infecţţiilor iilor cu Chlamydia/Mycoplasma neclarcu Chlamydia/Mycoplasma neclar).).

Astmul şi refluxul gastroesofagianAstmul şi refluxul gastroesofagian

Prevalenţa refluxului de 3 ori mai mare la astmaticiPrevalenţa refluxului de 3 ori mai mare la astmatici;;

CCel puţin 50% dintre pacienţii cu astmel puţin 50% dintre pacienţii cu astm au au elemente elemente sugestive de reflux ;sugestive de reflux ;

Unii pacienţi cu astm au reflux gastroesofagian Unii pacienţi cu astm au reflux gastroesofagian dovedit paraclinic, dovedit paraclinic, fără a prezenta simptome clinice fără a prezenta simptome clinice de refluxde reflux, de aceea un astm dificil de tratat necesită , de aceea un astm dificil de tratat necesită investigarea în vederea depistării unui reflux asociat;investigarea în vederea depistării unui reflux asociat;

MecanismeMecanismelele manifestăril manifestăriloror respiratorii respiratorii date dedate de reflux reflux::– stimularea receptorilor iritanţi C stimularea receptorilor iritanţi C prin conprin conţţinutul inutul

gastric regurgitat gastric regurgitat şi reacţia inflamatorie a mucoasei;şi reacţia inflamatorie a mucoasei;

– creşterea reactivităţii bronşice prin creşterea reactivităţii bronşice prin mecanisme mecanisme reflexe neuralereflexe neurale datoritdatorită inflamaţiei din esofagului ă inflamaţiei din esofagului distal;distal;

- - creşterea tonusului bronşic creşterea tonusului bronşic prin exacerbarea prin exacerbarea reflexelor vagalereflexelor vagale;;

CaracteristiciCaracteristici::

- istoric atipic al astmului - istoric atipic al astmului (nonatopic, debut tradiv);(nonatopic, debut tradiv);

- simptome - simptome respiratorii agravate derespiratorii agravate de somn, decubit, somn, decubit,

ingestia anumitor alimente;ingestia anumitor alimente;

- - astm dificil de controlat astm dificil de controlat (tuse nocturnă, spastică,(tuse nocturnă, spastică,

wheezing) wheezing)

- pacient supraponderal, gurmand, consumator de - pacient supraponderal, gurmand, consumator de

alcool/lichide carbogazoase, cu obiceiul alcool/lichide carbogazoase, cu obiceiul

decubituluidecubitului postprandial imediat; postprandial imediat;

- - pacient pacient în tratament cu anumite medicamente în tratament cu anumite medicamente (teofiline, anticolinergice, antiinflamatoare (teofiline, anticolinergice, antiinflamatoare steroidiene sausteroidiene sau nneesteroidiente).steroidiente). - - simptome digestive inconstante simptome digestive inconstante (pirozis (pirozis retrosternal, regurgitaretrosternal, regurgitaţie).ţie).

Diagnostic: - Diagnostic: - monitorizare pH esofagian pentru 24 monitorizare pH esofagian pentru 24 ore ore concomitent concomitent cu evaluarea funccu evaluarea funcţţionala ionala

pulmonarpulmonarăă; ;

- eviden- evidenţţierea ierea esofagitei prinesofagitei prin endoscopieendoscopie;;

ConduitConduităă: :

- - MModificarea regimului de viaţăodificarea regimului de viaţă;;

- - IInhibitori de pompă de protoni nhibitori de pompă de protoni – cei mai – cei mai

eficieneficienţiţi;;

!Numai un subgrup de astmatici au beneficiu !Numai un subgrup de astmatici au beneficiu

evident evident pe simptomele respiratoriipe simptomele respiratorii;;

- - IndicaIndicaţie chirurgicală ţie chirurgicală pentru pacienţii sever pentru pacienţii sever

simptomatici cu esofagită documentată şi simptomatici cu esofagită documentată şi

eşeculeşecul tratamentului medicamentostratamentului medicamentos;;

Astmul indus de aspirinAstmul indus de aspirinăă

Tablou clinic distinct Tablou clinic distinct -- bronhospasm acut după bronhospasm acut după ingestia de aspirină sau antiinflamatoare ingestia de aspirină sau antiinflamatoare nesteroidienenesteroidiene;;

Debut Debut îîn jurul n jurul vvârstei de 30 ani ârstei de 30 ani prin prin rinitrinităă ((congestie congestie croniccronică naă nazalzală) ă) cu evoluţie către polipoză, în general cu evoluţie către polipoză, în general recidivantărecidivantă;;

Astmul apare ulteriorAstmul apare ulterior, adesea cu , adesea cu exacerbări severeexacerbări severe;; Triada Vidal: astm + polipozTriada Vidal: astm + polipoză ă + intoleran+ intoleranţă aspirinăţă aspirină;;

Astmul - evolueaAstmul - evoluează independent de polipoză şi ză independent de polipoză şi intoleranţa la aspirinăintoleranţa la aspirină;; - - mai frecvent la femei; mai frecvent la femei; - dificil de tratat, intrinsec- dificil de tratat, intrinsec;; - evolueaz- evoluează în ciuda evicţiei aspirineiă în ciuda evicţiei aspirinei/AINS;/AINS;

IntoleranIntoleranţa la aspirinăţa la aspirină:: - - aapare pare împreună cu rinitaîmpreună cu rinita;; - reac- reacţie şi laţie şi la antiiflamatoarele nesteroidieneantiiflamatoarele nesteroidiene;; - clinic, după ingestie (minute - clinic, după ingestie (minute până la până la 1-21-2h): h): dispnee, obstrucdispnee, obstrucţie nazală, manifestări ţie nazală, manifestări cutanate,cutanate, iritaţie conjunctivală, angioedem, iritaţie conjunctivală, angioedem, reacţiireacţii anafilactice; anafilactice;

Mecanism : inhibiMecanism : inhibiţia ciclooxigenazei (izoforma COX1)ţia ciclooxigenazei (izoforma COX1) c cu u ,,comutarea,,comutarea’’ metabolismului acidului arhidonic pe calea ’’ metabolismului acidului arhidonic pe calea lipooxigenazei lipooxigenazei cu crecu creşşterea producterea producţţiei CysLts;iei CysLts;

Argumente:Argumente: - - creşterea LTC4 sintazei (condiţionarecreşterea LTC4 sintazei (condiţionare genetică)genetică);; - rolul util al antileucotrienelor.- rolul util al antileucotrienelor.

Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv;;

Testul de provocare la aspirinTestul de provocare la aspirinăă;;

- calea inhalatorie - calea inhalatorie şi nazală, mai puţin oralăşi nazală, mai puţin orală;;

- - îîn perioada de remisiune a simptomelor la n perioada de remisiune a simptomelor la

VEMS>65%;VEMS>65%;

- sc- scăderea VEMS cu peste 15ăderea VEMS cu peste 15--20%20% - semnificativ - semnificativăă;;

- - în unităţi cu în unităţi cu servicii de reanimare şi în prezenţa servicii de reanimare şi în prezenţa

personalului specializatpersonalului specializat;;

PosibilPosibiliittăţiăţi terapeutice; terapeutice;

- - corticosteroizi inhalatori corticosteroizi inhalatori îîn don dozze marie mari, inclusiv cu , inclusiv cu

administrare oraladministrare oralăă;;

- - antileucotrieneleantileucotrienele - - utilitate crescută utilitate crescută;;

- polipectomia – re- polipectomia – rezzultate modesteultate modeste..

– tolerantoleranţă bună la paracetamolţă bună la paracetamol, , antiinflamatoare antiinflamatoare fără activitate anti-ciclooxigenazică fără activitate anti-ciclooxigenazică (salicilat de (salicilat de sodiu, benzidamină), inhibitori noi specifici COX2 sodiu, benzidamină), inhibitori noi specifici COX2 (rofecoxib); (rofecoxib);

Astmul dificilAstmul dificil

Astm slab controlat Astm slab controlat îîn ciuda unui tratament maximaln ciuda unui tratament maximal;; Sub 5% din totalul pacienSub 5% din totalul pacienţţilor astmatici;ilor astmatici; !!Nu toNu toţi pacienţii au întrţi pacienţii au într--adevăr asadevăr asttm refractarm refractar

(diagnostic diferen(diagnostic diferenţial, factori care contribuie la ţial, factori care contribuie la alalterarea controluluiterarea controlului: complian: complianţăţă sc scăzăzututăă la tratament, la tratament, factori psihosociali, patologie rinosinusalfactori psihosociali, patologie rinosinusalăă, reflux , reflux gastroesofagian, expunere cgastroesofagian, expunere coontinuntinuăă la alergeni); la alergeni);

• Mecanisme patogenice: Mecanisme patogenice: - inflamaţie eozinofilică excesivă mediată Th2; - inflamaţie eozinofilică excesivă mediată Th2; - inflamaţie neutrofilică (COPD like);- inflamaţie neutrofilică (COPD like); - inflamaţie persistentă în căile aeriene distale;- inflamaţie persistentă în căile aeriene distale; - remodelare bronşică ireversibilă. - remodelare bronşică ireversibilă.

• Forme clinice:Forme clinice: - astm bron- astm bronşic corticorezistentşic corticorezistent;; - astm bron- astm bronşşic corticodependent;ic corticodependent; - - astm bronşic fragil (,,brittle asthmaastm bronşic fragil (,,brittle asthma’’);’’); - astm acut grav- astm acut grav (,,near fatal asthma’’);(,,near fatal asthma’’); - astm bron- astm bronşşic premenstrualic premenstrual..

Astmul bronşic corticorezistentAstmul bronşic corticorezistent:: - absen- absenţa creşterii VEMS cu peste 15% după 14 zile ţa creşterii VEMS cu peste 15% după 14 zile de corticosteroizi oralide corticosteroizi orali; ; Mecanisme:Mecanisme: Tip I – numTip I – număr normal de receptori glucocorticoiziăr normal de receptori glucocorticoizi;; - defecte - defecte îîn translocarea nuclearn translocarea nucleară aă a legăturii legăturii receptorreceptor-glucocorticoid;-glucocorticoid;

Tipul II Tipul II – num– număr anormal de mic de receptori ăr anormal de mic de receptori glucocorticoiziglucocorticoizi;; - repre- reprezintă ,,adevăratazintă ,,adevărata’’ corticorezisten’’ corticorezistenţă ţă (1(100//0000));;

Cauze: - creCauze: - creşterea expresiei IL2 şi IL4 care activează şterea expresiei IL2 şi IL4 care activează MAPMAP kinazakinaza, cu rol în, cu rol în fosforilarea fosforilarea receptorului receptorului corticoid corticoid şi, consecutiv,şi, consecutiv, reducerea afinităţii pentru reducerea afinităţii pentru steroizi, steroizi,

cu împiedicarea translocării nucleare;cu împiedicarea translocării nucleare; - - reducerea activităţii histon-deacetilazeireducerea activităţii histon-deacetilazei;; - - supraexpresia proteinei activatoare AP1supraexpresia proteinei activatoare AP1 care care leagăleagă receptorii glucocorticoizi;receptorii glucocorticoizi; - posibila - posibila crecreştere a numărului de receptori ştere a numărului de receptori glucocorticoizi betaglucocorticoizi beta care exercită un efect care exercită un efect modulator negativ pe receptorii alfa;modulator negativ pe receptorii alfa;

Astmul bronşic corticodependentAstmul bronşic corticodependent:: - form- formă de astm controlat doar prin corticosteroizi ă de astm controlat doar prin corticosteroizi cucu administrare sistemicăadministrare sistemică (activarea mai ampl (activarea mai amplă a ă a factorilorfactorilor proinflamatori)proinflamatori);;

Cauze:Cauze: - A- Administrarea cronică de beta2 agonişti cu durată dministrarea cronică de beta2 agonişti cu durată scurtăscurtă;; - - AActivarea mai amplă a eozinofilelor, ctivarea mai amplă a eozinofilelor, LyLy T, IL5 şi a T, IL5 şi a altor factori proinflamatorialtor factori proinflamatori.. - Cr- Creştere a IL1beta şi a TNFalfaeştere a IL1beta şi a TNFalfa..

PosibilitPosibilităţiăţi tera terapeuticepeutice::

- - întreruperea corticosteroizilor întreruperea corticosteroizilor în astmul în astmul

corticorezistentcorticorezistent;;

- beta2agoni- beta2agoniştii cu durată lungă de acţiune în tştii cu durată lungă de acţiune în tiipul Ipul I;;

-- teofilinele teofilinele – cresc activitatea histondeacetilazei; – cresc activitatea histondeacetilazei;

- antiIgE utili- antiIgE utili î în formele atopice;n formele atopice;

- noi perspective : - noi perspective : inhibitori NFkB, inhibitori inhibitori NFkB, inhibitori

MAPkinaza,MAPkinaza, Ac Ac antiTNF; antiTNF;

- - medicamedicaţţia imunosupresivia imunosupresivăă nu are ben nu are beneeficii ficii

semnificativesemnificative;;

- - îîntreruperea fumatului;ntreruperea fumatului;

- educa- educaţţia pacientului astmatic.ia pacientului astmatic.

Astmul fragil (,,Brittle asthma’’)Astmul fragil (,,Brittle asthma’’) - pacien- pacienţi a căror ţi a căror debit de vârf(PEF) variază haoticdebit de vârf(PEF) variază haotic;; - cre- creşterea marcată a eozinofiliei în spută cu şterea marcată a eozinofiliei în spută cu percepţia alterată a dispneeipercepţia alterată a dispneei;;

Tip I – variabilitatea zilnicTip I – variabilitatea zilnică a PEFă a PEF>40% pentru minim >40% pentru minim 50% din perioada de urm50% din perioada de urmărireărire;; - - instabilitate psiho-instabilitate psiho-socială socială importantăimportantă;; - beta2agoni- beta2agoniştii subcutanatştii subcutanat continuu; continuu;

Tip II – atac acut care necesitTip II – atac acut care necesităă ventila ventilaţiţie mecanice mecanicăă;; - reac- reacţie de tip anafilactic ţie de tip anafilactic ;; - medica- medicaţia de elecţieţia de elecţie: adrenalina injectabil; : adrenalina injectabil;

Astmul acut grav (,,Near fatal asthma’’)Astmul acut grav (,,Near fatal asthma’’)

- - Criză severă sau exacerbare severă Criză severă sau exacerbare severă graduată cu o graduată cu o durată mai mare de 24 ore durată mai mare de 24 ore ;; - - Caracteristic: Caracteristic: - - pacienţi cu teren alergic însemnatpacienţi cu teren alergic însemnat;; - - consum mai mare de medicamenteconsum mai mare de medicamente;; - - frecvenţă mai mare a simptomelorfrecvenţă mai mare a simptomelor nocturnenocturne;; - - răspuns slab la hipoxierăspuns slab la hipoxie;; - - percepţie slabă a dispneeipercepţie slabă a dispneei; ; - - Fiziopatogenic: inflamaţie importantă eozinofilică în Fiziopatogenic: inflamaţie importantă eozinofilică în căile aeriene mari şi spasm important acăile aeriene mari şi spasm important a musculaturii bronşice.musculaturii bronşice.

Astmul premenstrualAstmul premenstrual - form- formăă de de astmastm cu deteriorare clinico-cu deteriorare clinico-funcţională funcţională

premenstrualpremenstrual;; - r- răăspunsul la corticoterapie adesea incomplet;spunsul la corticoterapie adesea incomplet; - - ameliorarea odatameliorarea odată cu menstruaţiaă cu menstruaţia;; - mecanisme : - sc- mecanisme : - scăădereaderea nivelelor de estradiol nivelelor de estradiol - sc- scăderea concentraţiei de ăderea concentraţiei de progesteronprogesteron şişi a num a număărului de rului de recreceeptori de progesteron;ptori de progesteron;

- - PosibilitPosibilităţiăţi terapeutice: terapeutice: - - corticosteroicorticosteroizzii utili ii utili dodoar la un procent dinar la un procent dintretre pacientepaciente;; - - ββ2 2 agoniagonişştitiii cu durat cu duratăă lung lungă de acţiuneă de acţiune si si

antileucotrieneantileucotrienelele;; - - progesteron intramuscularprogesteron intramuscular.. - GRH (gonadotrofin releasing hormon).- GRH (gonadotrofin releasing hormon).

Astmul Astmul nocturn

Agravarea condiţiei bolii în timpul nopţii cu scăderea debitului expirator de vârf (PEF) cu mai mult de 15% în cel puţin 4 din 7 nopţi !

Prevalenţa atacurilor nocturne - maximă între orele 3 – 5 a.m.

În În astmul nocturn diferenţele circadiene VEMS şi PEF astmul nocturn diferenţele circadiene VEMS şi PEF sunt mai mari (peste 15%);sunt mai mari (peste 15%);

Hiperreactivitatea bronşică la metacolină în timpul Hiperreactivitatea bronşică la metacolină în timpul nopţii este de 8 ori mai mare în astmul nocturn nopţii este de 8 ori mai mare în astmul nocturn şi doar şi doar de 2 ori mai mare în astmul non-nocturn şi la non-de 2 ori mai mare în astmul non-nocturn şi la non-astmatici;astmatici;

Rezistenţa căilor aeriene creşte la pacienţii cu astm Rezistenţa căilor aeriene creşte la pacienţii cu astm nocturn în timpul nopţii nocturn în timpul nopţii faţă de alte forme de astm. faţă de alte forme de astm.

Tonusul vagal este crescut Tonusul vagal este crescut suplimentar la pacienţii cu suplimentar la pacienţii cu astm nocturn;astm nocturn;

În astmul nocturn În astmul nocturn nivelele plasmatice de cortizol din nivelele plasmatice de cortizol din timpul nopţii sunt mai micitimpul nopţii sunt mai mici. .

Reducerea densităţii Reducerea densităţii ββ2 receptorilor din celulele2 receptorilor din celulele inflamatorii şi din muşchiul neted inflamatorii şi din muşchiul neted (down-(down- regulation) şi alterare funcţionalăregulation) şi alterare funcţională;;

Posibilităţi terapeutice:

- investigarea şi tratarea comorbidităţilor(SAS, BRGE) - administrarea medicaţiei antiastmatice se va face în funcţie de farmacocinetica preparatului: - CS inhalatori la ora 3 p.m; - întreaga doză de CS orali la ora 3 p.m.; - β2agoniştii cu durată lungă de acţiune cresc PEF-ul dar nu elimină deteriorarea funcţională pulmonară; - teofilinele retard la ora 6 pm; - noile anticolinergice (Tiotropium) utilitate crescută faţă de alte forme de astm.

AstmulAstmul tusiv tusiv (CVA (CVA – cough variant asthma)– cough variant asthma)

Astmul – a 2-a cauzAstmul – a 2-a cauză a tusei cronice ă a tusei cronice (durată (durată > 8 s> 8 săpt)ăpt) la adulla adulţi nefumători (24ţi nefumători (24-35% din cazuri) dup-35% din cazuri) după UACS ă UACS (upper airway cough sindrome)(upper airway cough sindrome);;

Anamneza: Anamneza: tuse pretuse predodominant nocturnminant nocturnă şi matinalăă şi matinală;; Cel mai adesea Cel mai adesea tusea – unicul simptomtusea – unicul simptom!! UneoriUneori istoric de dispnee istoric de dispnee şi wheezingşi wheezing;; DDiaiagnostic: gnostic: testul de provocare brontestul de provocare bronşicăşică;; (în general ex fizic şi spirometria nu aduc elemente (în general ex fizic şi spirometria nu aduc elemente

utileutile))

Alternativă Alternativă : - : - monitorizarea PEFmonitorizarea PEF;; - terapia specific- terapia specifică antiastmatică ă antiastmatică administrată administrată empiric;empiric;

Diferenţiere faţă de astmul clasicDiferenţiere faţă de astmul clasic:: - intensitatea mai mic- intensitatea mai micăă a r a răăspunsului spunsului bronhoconstrictor la bronhoconstrictor la testele de provocare testele de provocare la la metacolinmetacolină în astmul tusiv ă în astmul tusiv ; ; - variabilitatea PEF mai mic- variabilitatea PEF mai mică în astmul tusivă în astmul tusiv;;

DacDacă tusea este refractară la CSI şi alte cauze sunt ă tusea este refractară la CSI şi alte cauze sunt excluseexcluse, sunt indicate , sunt indicate metode alternative de metode alternative de evidenevidenţiere a eozinofiliei căilor aeriene ţiere a eozinofiliei căilor aeriene (sputa indus(sputa indusă, ă, NO expirat, biopsii bronşice, etcNO expirat, biopsii bronşice, etc))

Alternative terapeuticeAlternative terapeutice – dac– dacă răspunsul la CSI ă răspunsul la CSI suboptimalsuboptimal::

- terapie antiinflamatorie mai agresiv- terapie antiinflamatorie mai agresivăă;; - ad- adăugarea unui inhibitor de leucotrieneăugarea unui inhibitor de leucotriene;; - cur- cură scurtă de corticosteroizi orală scurtă de corticosteroizi oral;; - inhibitori de fosfodiesteraze.- inhibitori de fosfodiesteraze.

Astmul şi HTAAstmul şi HTA

Astmul Astmul şi BPOC şi BPOC – contraindica– contraindicaţţii absoluteii absolute ale ale ββ blocantelorblocantelor;;

ExcepţieExcepţie: : ββ blocantele cardioselective la doze mici blocantele cardioselective la doze mici dacdacă pacienţii au IM asociat, tireotoxicoză, QT lungă pacienţii au IM asociat, tireotoxicoză, QT lung;;

Blocantele Ca – prima alegere ca Blocantele Ca – prima alegere ca monoterapia HTA monoterapia HTA la la pacienţii cu astm!pacienţii cu astm! (inclusiv la v (inclusiv la vârstnici)ârstnici);;

IECA IECA – tuse – tuse în 5în 5-20% din cazuri -20% din cazuri şi şi se pot asocia cu se pot asocia cu bronhospasm la astmaticibronhospasm la astmatici (inclusiv hi (inclusiv hipeperkaliemie la rkaliemie la vârstnici, edem Quincke sau rvârstnici, edem Quincke sau reaceacţii anafilactice!), de ţii anafilactice!), de aceea aceea nu reprezintă medicaţia uzuală din tratamentul nu reprezintă medicaţia uzuală din tratamentul HTA la astmaticiHTA la astmatici;;

De preferat De preferat antagoniantagoniştii receptorilor de angiotensinăştii receptorilor de angiotensină;; Diureticele tiazidice sigure la doze miciDiureticele tiazidice sigure la doze mici,, dar la doze dar la doze

mamariri pre prezizinntă risc de tă risc de hipokaliemie;hipokaliemie; DacDacă monoterapia ineficientă ă monoterapia ineficientă – – dede prefer preferat at

combinacombinaţia Ca blocanţia Ca blocantt + diuretic tiazidic doz+ diuretic tiazidic doză micăă mică.. Antihipertensivele cu acAntihipertensivele cu acţiune centrală nu sunt ţiune centrală nu sunt

recomandate în monoterrecomandate în monoteraapia HTA cu excepţia pia HTA cu excepţia Metildopa folosită în tratamentul HTA în sarcină.Metildopa folosită în tratamentul HTA în sarcină.

Astmul şi disfuncţia de corzi vocaleAstmul şi disfuncţia de corzi vocale

Disfuncţia de corzi vocaleDisfuncţia de corzi vocale: obstruc: obstrucţţia superioaria superioară ă laringeală intermitentă calaringeală intermitentă ca urmare a adducţiei urmare a adducţiei anterioare a corzilor vocale, paradoxale, în inspiranterioare a corzilor vocale, paradoxale, în inspir;;

Paciente cu profil psihologic particular ;Paciente cu profil psihologic particular ; Caracteristici:Caracteristici: - dispnee, - dispnee, tiraj/tiraj/cornaj, wheezingcornaj, wheezing;; - - wheezing-wheezing-ul cu maxul cu maximumimum de intensit de intensitateate laringian laringian, , expirator/inspirator, expirator/inspirator, dispare dispare în somnîn somn,, se se acceaccenntuează întuează în timpul ex clinictimpul ex clinic;; - evolu- evoluţie în ,,crizeţie în ,,crize’’ , frecvent diurne (1-3/an), f’’ , frecvent diurne (1-3/an), fără ără răspuns la bronhodilatatoarerăspuns la bronhodilatatoare;; --

- - Triggeri variaTriggeri variaţiţi (stress psihic, fumat, alergeni, efort (stress psihic, fumat, alergeni, efort fizic, agenfizic, agenţi chimici, variaţii de temperatură, ţi chimici, variaţii de temperatură, etcetc));; - Asociere cu astmul bron- Asociere cu astmul bronşicşic ( (40% din astmatici au 40% din astmatici au

VCD, 60% din DL apar la astmaticiVCD, 60% din DL apar la astmatici);); - Spirometric: - Spirometric: curba inspirului aplatizatcurba inspirului aplatizatăă;; - - Rezistenţa căilor aeriene normalăRezistenţa căilor aeriene normală;;

Diagnostic:Diagnostic: vizualizarea directvizualizarea directă a mişcării paradoxale ă a mişcării paradoxale a corzilor vocale în inspira corzilor vocale în inspir;;

Laringoscopia/fibroscopia - ,,gold standard’’ Laringoscopia/fibroscopia - ,,gold standard’’ diagnosticdiagnostic;;

PosibilitPosibilităţiăţi terapeutice: terapeutice:

- tratamentul dificil, evolu- tratamentul dificil, evoluţia mediocrăţia mediocră;; - - psihoterapiepsihoterapie precedat precedatăă de examen psihologic; de examen psihologic; - hipnoterapie;- hipnoterapie; - fizioterapie respiratorie;- fizioterapie respiratorie; - - evicevicţia alergenilor respiratoriţia alergenilor respiratori declandeclanşatori şatori recunoscuţi anamnesticrecunoscuţi anamnestic;; - tratamentul afec- tratamentul afecţţiunilor asociate (ORL, reflux iunilor asociate (ORL, reflux

gastroesofagian).gastroesofagian).

Astmul bronşic şi factorii psihiciAstmul bronşic şi factorii psihici

Factorii emoţionali Factorii emoţionali - - rol importantrol important în declanşarea în declanşarea şişi/sau exacerbarea astmului/sau exacerbarea astmului;;

Factorii psihosociali sunt mai importanţi în formele Factorii psihosociali sunt mai importanţi în formele severesevere;;

PacienPacienţii astmatici cu un diagnostic psihiatric ţii astmatici cu un diagnostic psihiatric prezintă mai frecvent exacerbări şi consum mai mare prezintă mai frecvent exacerbări şi consum mai mare de de ββ22agonişti şi un grad de complianţă mai redus la agonişti şi un grad de complianţă mai redus la un plan de tratamentun plan de tratament;;

În exacerbările severe, corelaţie între afecţiunile În exacerbările severe, corelaţie între afecţiunile psihice şi morbiditatea astmuluipsihice şi morbiditatea astmului;;

IntervenIntervenţiiţii:: - terapii comportamentale (- terapii comportamentale (,,,,desensibilizare desensibilizare psihicpsihicăă’’);’’); - tehn- tehniici de relaxare axate pe exercici de relaxare axate pe exerciţii de ţii de respiraţierespiraţie;; IntervenIntervenţţiile psihologice rol benefic la un iile psihologice rol benefic la un nunummăăr r limitat de pacienlimitat de pacienţiţi.. Se impun în continuare studii pe loturi largi care să Se impun în continuare studii pe loturi largi care să stabilească locul şi rolul acestor intervenţii în stabilească locul şi rolul acestor intervenţii în tratamentul astmului;tratamentul astmului;

Astmul Astmul şi BPOCşi BPOC-ul-ul

DiferenDiferenţierea astmţierea astm-BPOC este cel mai adesea -BPOC este cel mai adesea uuşoarăşoară;;Caracterist iciCaracterist ici

cl inicecliniceAstmAstm BPOCBPOC

VVârsta debutuluiârsta debutului

DebutDebutWheezingWheezing

Dispnee nocturnăDispnee nocturnă/tuse/tuseTuse productivTuse productivăăAlte manifestări Alte manifestări

alergicealergiceIstoric tabagicIstoric tabagic

Istoric familial de Istoric familial de alergiealergie

Mai frecvent în Mai frecvent în coplăriecoplărie/adolescen/adolescenţăţă

Brusc, reperabilBrusc, reperabilObişnuitObişnuit

ObişnuitObişnuitPrezentă la fumătoriPrezentă la fumători

FrecventeFrecvente

RarRarFrecventăFrecventă

De regulă după 40 aniDe regulă după 40 ani

Insidios, greu de precizatInsidios, greu de precizatNu este frecventNu este frecvent/dup/după ă expir forţat sau tuseexpir forţat sau tuse

Nu este frecventNu este frecventCaracteristicCaracteristic

RareRare

Aproape întotdeaunaAproape întotdeaunaMai puţin frecventăMai puţin frecventă

ParaclinicParaclinic

Teste funcTeste funcţiţionale onale pulmonarepulmonare

AstmAstm BPOCBPOC

Răspuns la Răspuns la ββ22agoniştiagonişti

Crescut, cu Crescut, cu ameliorarea ameliorarea simptomelorsimptomelor

Puţin crescut, cu Puţin crescut, cu ameliorare redusăameliorare redusă

Radiografie toracicăRadiografie toracică Adesea normalăAdesea normală Hipertransparenţă, Hipertransparenţă, bule de emfizem, bule de emfizem, desen vascular desen vascular

crescutcrescutEozinofilie sputa Eozinofilie sputa

indusăindusăFrecventăFrecventă Neobişnuită (doar în Neobişnuită (doar în

exacerbări)exacerbări)NO expiratNO expirat CrescutCrescut NormalNormal

Teste cutanateTeste cutanate Mai frecventMai frecvent NeobişnuitNeobişnuitIgE totale sericeIgE totale serice De obicei crescuteDe obicei crescute NormaleNormale

Istoricul pacientului, simptomele clinice şi spirometria Istoricul pacientului, simptomele clinice şi spirometria sunt elementele cele mai relevante care ajută la sunt elementele cele mai relevante care ajută la diferenţierea astmului de BPOCdiferenţierea astmului de BPOC;;

Debutul simptomelor la vDebutul simptomelor la vârste tinere este caracteristic ârste tinere este caracteristic astmaticilor. Doar deficitul de astmaticilor. Doar deficitul de α1 antitripsinα1 antitripsină poate ă poate conduce conduce lala BPOC BPOC-ul -ul întâlnit la pacientul tânărîntâlnit la pacientul tânăr!!

Cele mai reprezentative simptome clinice folosite Cele mai reprezentative simptome clinice folosite pentru diferenpentru diferenţierea celor două boli sunt ţierea celor două boli sunt tusea şi wheezing-ul. ! ! Variabilitatea lor este caracteristică Variabilitatea lor este caracteristică astmului bronşicastmului bronşic..

Spirometria reprezintă testul diagnostic cheieSpirometria reprezintă testul diagnostic cheie..

!! Reversibilitatea completă a obstrucţiei Reversibilitatea completă a obstrucţiei după după administrareaadministrarea inhalatorie a unui bronhodilatator exclude inhalatorie a unui bronhodilatator exclude BPOC-ulBPOC-ul;;

Între Între 16 şi 23% dintre pacienţii cu astm bronşic vechi 16 şi 23% dintre pacienţii cu astm bronşic vechi prezintă obstrucţie bronşică nereversibilă prezintă obstrucţie bronşică nereversibilă ((ffără istoric ără istoric tabagic însemnat, cu simptome din perioada copilăriei tabagic însemnat, cu simptome din perioada copilăriei sau adultului tânăr, cu anamneză neconcludentă)sau adultului tânăr, cu anamneză neconcludentă);;

Se recomandă Se recomandă testul la corticosteroizi testul la corticosteroizi (metilprednisolon (metilprednisolon 0,5 mg/kgc0,5 mg/kgc/zi, 10-14 zile, sau corticosteroi/zi, 10-14 zile, sau corticosteroizzi inhalatorii inhalatori

Ulterior se va repeta testul bronhodilatator. ApariUlterior se va repeta testul bronhodilatator. Apariţiaţia reversibilităţii certifică diagnosticul de astm!reversibilităţii certifică diagnosticul de astm!

10% din pacienţi 10% din pacienţi - - astm asociat cu BPOC astm asociat cu BPOC?? ((pacienţi cu BPOC cu creşterea eozinofiliei în spută şi cu pacienţi cu BPOC cu creşterea eozinofiliei în spută şi cu

reactivitate crescută la steroizi sau pacienţi fumători cu reactivitate crescută la steroizi sau pacienţi fumători cu istoric vechi de astm şi cu reactivitate scăzută laistoric vechi de astm şi cu reactivitate scăzută la CS) CS)

Metodele neinvazive de evaluare a inflamaţiei nu Metodele neinvazive de evaluare a inflamaţiei nu reprezintă metode absolute de reprezintă metode absolute de ddiferenţiereiferenţiere;;

Determinarea DLCO Determinarea DLCO şi a volumelor pulmonare utilăşi a volumelor pulmonare utilă.. DiferenDiferenţierea celor două afecţiuni este utilă pentru ţierea celor două afecţiuni este utilă pentru

conduita terapeutică conduita terapeutică (antiinflamatoare (antiinflamatoare în astm, în astm, bronhodilatatoare în BPOC).bronhodilatatoare în BPOC).

Endoscopia Endoscopia în astmul bronşicîn astmul bronşic

BBronhoscopia la pacientul astmatic va fi efectuată ronhoscopia la pacientul astmatic va fi efectuată numai după o minuţioasă pregătirenumai după o minuţioasă pregătire! !

Înaintea fibrobronhoscopiei se va efectua examenul Înaintea fibrobronhoscopiei se va efectua examenul clinic, spirometrie, pulsoximetrie, teste de coagulare clinic, spirometrie, pulsoximetrie, teste de coagulare

Administrarea de Administrarea de bronhodilatatoare bronhodilatatoare inh. inh. anterior anterior examenului este obligatorieexamenului este obligatorie;;

Xilina se va administra cu precauţieXilina se va administra cu precauţie, în doze de max , în doze de max 4,5 mg/kgc (risc bronhospasm4,5 mg/kgc (risc bronhospasm););

MMidazolam iv ca premedicaţie, dar în general se idazolam iv ca premedicaţie, dar în general se preferă evitarea sedativelor în excespreferă evitarea sedativelor în exces;;

Este necesară prinderea unei linii venoase Este necesară prinderea unei linii venoase

Monitorizarea în timpul procedurii se face prin : Monitorizarea în timpul procedurii se face prin : - pulsoximetrie; - pulsoximetrie;

- - administrare continuadministrare continuă de oxigen ă de oxigen în timpul examenuluiîn timpul examenului..! ! ContraindicatContraindicat dacă VEMS mai mic de 30% dacă VEMS mai mic de 30% din prezidin prezis s

(sub(sub 1l1l/sec) /sec) sau sub 60% sau sub 60% cucu BAL concomitent)BAL concomitent);;

Aspecte endoscopiceAspecte endoscopice:: - aspect - aspect normal în forme uşoare de astmnormal în forme uşoare de astm ;  ;

- - aspect inflamator cu aspect inflamator cu congestia mucoaseicongestia mucoasei, edem , edem cu cu pierderea contururilor proeminente ale cartilagiilorpierderea contururilor proeminente ale cartilagiilor bronşice până la bronşice până la îngustări considerabile îngustări considerabile de de lumenlumen; ; - s- secreţii mucoase excesive albicioase până la aspeecreţii mucoase excesive albicioase până la aspect ct de mucus gros ce poate forma dopuri;de mucus gros ce poate forma dopuri;

Aspecte endoscopice Aspecte endoscopice în astmul bronşicîn astmul bronşic

Lavajul bronhioloalveolarLavajul bronhioloalveolar::

– permite studiul tipului celulelor inflamatorii şi a diverşilor permite studiul tipului celulelor inflamatorii şi a diverşilor mediatori implicaţi în patogenia astmului;mediatori implicaţi în patogenia astmului;

– profilul celular din lavaj nprofilul celular din lavaj neepatognomonic patognomonic ppt diagnostic;t diagnostic;- - 100 100 - 400 ml - 400 ml ser fiziologic 0,9%,ser fiziologic 0,9%, la temp. corpului la temp. corpului;;

- Succesiv cantit- Succesiv cantităţi de 20ăţi de 20-50ml ser-50ml ser;;– ÎntrÎntr-o bronhie-o bronhie segmentarsegmentarăă/ / subsegmentarsubsegmentară din lobul ă din lobul

mediumediu, dar maxim în 4 segmente, dar maxim în 4 segmente diferite diferite;; - - se poate recupera până la se poate recupera până la 60- 80% din cantitate în60- 80% din cantitate în cazul obstrucţiilor uşoarecazul obstrucţiilor uşoare şi aproximativ şi aproximativ 50% în 50% în formeleformele moderat-severe de obstrucţie;moderat-severe de obstrucţie;

Biopsia endobronşică:Biopsia endobronşică:

– oferă informaţii privind oferă informaţii privind morfologia peretelui căilor morfologia peretelui căilor aerieneaeriene, permite efectuarea , permite efectuarea studiilorstudiilor imunohistochimice imunohistochimice cu evaluarea tipului celulelor cu evaluarea tipului celulelor inflamatorii implicate şi a gradului lor de activareinflamatorii implicate şi a gradului lor de activare;;

– se efectuease efectuează după lavajză după lavaj;;– pense fenestratepense fenestrate ; ;– maxim 10 piesemaxim 10 piese biopsie biopsie, preferabil din acelaşi , preferabil din acelaşi

plămân;plămân;– biopsierea din pintenii lobarei medii sau inferioarebiopsierea din pintenii lobarei medii sau inferioare, ,

mai puţin din pintenii supmai puţin din pintenii sup.. drepţi drepţi//stângi sau carenă;stângi sau carenă;– piesele de biopsie se prelucrează imediatpiesele de biopsie se prelucrează imediat în funcţie în funcţie

de examenul urmărit;de examenul urmărit;

Postexamen:Postexamen:

- se supravegheaz- se supraveghează pacientul prin monitorizarea ă pacientul prin monitorizarea semnelor vitale şi pulsoximetriesemnelor vitale şi pulsoximetrie; ; - se vor administra - se vor administra suplimentar 2 pufuri Ventolin suplimentar 2 pufuri Ventolin (sau nebulizare); (sau nebulizare);

- se urm- se urmăreşte pacientul până la ăreşte pacientul până la 2 ore 2 ore postintervenţiepostintervenţie;; - rata complicaţiilor în astmul uşor-moderat este f. - rata complicaţiilor în astmul uşor-moderat este f. micmică,ă, procedura fiind procedura fiind sigură la acest grup de sigură la acest grup de pacienţipacienţi;;

ConcluziiConcluzii

Recunoaşterea şi diagnosticul bolilor şi condiţiilor Recunoaşterea şi diagnosticul bolilor şi condiţiilor asociate şi tratamentul corect al acestora sunt asociate şi tratamentul corect al acestora sunt indispensabile obţinerii controlului astmuluiindispensabile obţinerii controlului astmului;;

AAstmul stmul şişi medica medicaţţia asociatia asociatăă pot pot influenţa evoluţia influenţa evoluţia entităţilor asociateentităţilor asociate;;

Integrarea Integrarea îngrijirilor respiratorii în sistemul de îngrijirilor respiratorii în sistemul de management a fiecărei boli sau condiţie care coexistă management a fiecărei boli sau condiţie care coexistă cu astcu astmmul bronşic este necesară şi ul bronşic este necesară şi indispensabilindispensabilăă..

BibliografieBibliografie

1. 1. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Preventionand Prevention, nov 2006, , nov 2006, www.ginasthma.comwww.ginasthma.com

2. 2. Abouzgheib W, Pratter MR, Bartter T. Cough and Abouzgheib W, Pratter MR, Bartter T. Cough and asthma. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2007;1: asthma. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2007;1: 4444-48;-48;

3. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, 3. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et alet al. Diagnosis and . Diagnosis and management of cough: ACCP evidence-based clinical management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129(1 Suppl):1S-292S.practice guidelines. Chest 2006; 129(1 Suppl):1S-292S.

4. Gibson P, Henry R, Coughlan J. Gastro-oesophageal 4. Gibson P, Henry R, Coughlan J. Gastro-oesophageal reflux treatment for asthma in adults and children. reflux treatment for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2000:2 Cochrane Database Syst Rev 2000:2