ASTMUL BRONŞIC

Sensibilizare

FARMACOTERAPIA BRONHOSPASMULUI CORELAT CU SEVERITATEA

Severitatea bronhospasmului Tratament medicamentos

Uşor< 2 crize/săptămână

Agonişti β2 adrenergici inhalator (la

nevoie)Corticosteroizi inhalator?

Mediu> 2 crize/săptămână

Cromolin inhalatorGlucocorticoizi inhalator

Gravcrize zilnice

Glucocorticoizi inhalator + po (alternativ daz therapy)

1

Susceptibilitate genetica

Factori de mediu

- Infectii- Fumat- Iritante

Alergeni

ASTM

Inflamatie

Hiperreactivitate bronsica

Bronhospasm simptomatic

Medicamente

- Bronhospasm - Dispnee acuta- Hipersecretie de mucus- Inflamatia cailor aeriene- Hiperreactivitate bronsica

Scop terapeutic:

Combaterea crizei bronhospastice

Controlul crizelor recurente

Scăderea inflamaţiei bronşiceşi a hiperreactivităţii asociate

ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE

I LINIE - Agoniştii β2 adrenergici

• Antagonişti necompetitivi pentru agenţii spasmogeni

• Efecte reduse sau absente asupra hiperreactivităţii

Exemple:

Salbutamol – debut imediat (30min)

Terbutalina – durata 4-6 ore (durată scurtă)

– perfuzie iv (status astmaticus)

Fenoterol, Albuterol – utilizare la nevoie, BPCO, combaterea bronhospasmului acut

Salmeterol – efecte prelungite

Formeterol – durată 12 ore (inhalator)

– administrare: 2 x /zi

– adjuvant pentru corticoterapie

ASOCIERE SINERGICĂ

CONTROL SIMPTOMATIC DE LUNGĂ DURATĂ

LINIA II-a

Teofilina

• Antagonist necompetitiv spasmogen

• Fereastră terapeutică îngustă

2

• Efecte adverse cardiace, SNC, digestive

• Administrare: - orală (inclusiv eliberare prelungită, t ½ = 12 ore)

- perfuzie (status astmaticus)

• Interacţiuni medicamentoase (antibiotice t ½ ↑, antiepileptice t½↓)

Antimuscarinice (Ipatropiu, Oxitropiu)

• Administrare: inhalator, durata 5-8 ore, max. 30-60 min

• Adjuvant pentru β2 adrenergice şi steroizi

• În bronşite cronice cu bronhospasm

• Fără efecte asupra inflamaţiei

• La vârstnici

• Bine tolerate

β2 – ADRENERGICE UZUALE

ACŢIUNE SCURTĂ – MEDIE (3 – 6 ORE)

DOZA (μg/puff)

METOPROTERENOL

ALBUTEROL

BITOLTEROL

PIRBUTEROL

TERBUTALINĂ

FENOTEROL

SALBUTAMOL

650 μg

90 μg

370 μg

200 μg

200 μg

200 μg

100 μg

Uzual

2 puff (4-6 ore)

Efect maxim:

> 12 puff/zi

ACŢIUNE LUNGĂ ( > 12 ORE)

3

SALMETEROL

FORMOTEROL

21 μg

12 μg

MECANISMELE ANTIASMATICE ALE β2 ADRENERGICELOR

Bronhodilataţie

Stabilizare mastocitară

Inhibarea eliberării leucotrienelor

Scăderea permeabilităţii microvasculare

Scăderea exudatului şi edemului căilor aeriene

Creşterea clearance-ului mucociliar

Creşterea secreţiei mucusului

EFECTE ADVERSE ALE β2 ADRENERGICELOR

Frecvenţă redusă pentru calea inhalatorie

Frecvenţă crescută pentru p.o. sau parenteral

Tremor

Greaţă, vomă

Tahicardie, aritmie

TA ↑

Hipopotasemie

Agitaţie, nervozitate

Rar: cefalelee, înroşirea pielii, slăbiciune, transpiraţie

Toleranţă

4

INIŢIEREA TRATAMENTULUI CU TEOFILINĂ

A. Copii 6-15 ani şi adulţi 16-60 ani fără factor de risc

Trepte

Copii < 45kg Copii > 45kg şi adulţi

Doza iniţială 12 – 14mg/kg/zi, divizat la 12 ore 300mg/zi, divizat la 12 ore

După 3 zile dacă tolerează se creşte la

16mg/kg/zi, până la max 400mg/zi divizat la 12 ore

400mg/zi, divizat la 12 ore

După alte 3 zile, dacă tolerează, se creşte la

20mg/kg/zi, până la max 600mg/zi divizat la 12 ore

600mg/zi, divizat la 12 ore

B. Pacienţi cu factori de risc, clearance afectat, vârstnici > 60 ani sau fără monitorizare serică

Copii 6-15 ani: Teofilina nu depăşeşte 16mg/kg/zi, până la max 400 mg/zi

La adolescenţi: ≥16 ani şi adulţi, iclusiv vârstnici, Teofilina nu trebuie să depăşească 400mg/zi

Concentraţii terapeutice plasmatice: 5-20μg/ml (medii 10-15 μg/ml

Aminofilina 200mg 158mg Teofilină

SIMPTOME ALE INTOXICAŢIEI CU TEOFILINĂ (concentraţie plasmatică >30μg/ml)

GASTROINTESTINALE

Vomă

Dureri abdominale

Diaree

Hematemeză

NEUROLOGICE

Nervozitate

Tremor

Dezorientare

Convulsii

METABOLICE MOARTE

5

Hipopotasemie

Hiperglicemie

Tulburări acido-bazice

Rabdomioliză

CARDIOVASCULARE

Tahicardie sinusală

Tahicardie supraventriculară

Extrasistole ventriculare

Fibrilaţie atrială, flutter

Tahicardie atrială multifocală

Aritmie ventriculară cu instabilitate hemodinamică

TEOFILINA interacţiuni medicamentoase T ½ = 8 ore

T ½ < T ½ >

INDUCTORI ENZIMATICI

Fenobarbital

Rifampicină

Fenitoină

Carbamazepină

FUMĂTORI

ALCOOLISM CRONIC

INHIBITORI CYP450

Contraceptive orale

Eritromicină

Ciprofloxacină

Blocante de calciu

Fluconazol

Cimetidină

BOLI HEPATICE

INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ

INFECŢII VIRALE

ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE

6

1. GLUCOCORTICOIZI

Nu produc bronhodilataţie

Nu antagonizează imediat un spasmogen

Status astmaticus – medicatie salvatoare

Scade dezvoltarea toleranţei la agenţi adrenergici (inhibă reglarea în jos a R adrenergici) sau chiar ↑ R

Administrare:

Inhalatorie -avantaje: Beclometazon, Butesonid, Fluticazon

Efect complet – câteva zile

Orală – astm cronic sever – cură scurtă (Prednisolon) + inhalator

IV – hemisuccinat de hidrocortizon

2. GROMOGLICAT DE SODIU, NEDOCROMIL

Profilactic (stabilizante mastocite)

Nu este bronhodilatator

Previne atât spasmul, inflamaţia şi hiperreactivitatea bronşică

Previne croza indusă prin alergeni, efort sau iritante

Copiii răspund mai bine

Administrare:

Inhalatorie pulbere sau soluţie

Orală – absorbţie foarte ↓

3. ANTILEUCOTRIENE

Antagonizează receptorul pentru LCT4, LTD4 şi LTE4

Exemple: Zafirlukast, Pranlukast, Cinalukast, Montelukast

Inhibitori de 5-lipoxigenază (blocarea formării leucotrienelor)

Exemple: Zileutin

GLUCOCORTICOIZI

7

Mecanisme antiinflamatorii

Nivel celular

Scade afluxul şi activitatea leucocitară

Scade activitatea mononuclearelor

Scade proliferarea vaselor sanguine

Scade expansiunea clonală a limfocitelor B şi T

Asupra mediatorilor inflamaţiei şi proceselor imune

Inhibă transcripţia genelor pentru COX2, citokinelor (interleukine), moleculelor de adeziune celulară

Scade sinteza eicosanoizilor

Scade sinteza de Ig G

Modifică transcripţia genelor pentru colagen

Rezultate:

Scăderea procesului inflamator cronic

Scăderea intensităţii proceselor şi reacţiilor autoimune

Reducerea proceselor de vindecare a plăgilor şi a aspectelor protectoare ale inflamaţiei

Scade hiperreactivitatea bronşică

Împiedică desensibilizarea R β2 adrenergici

EFECTELE CORTICOIZILOR INHALATORI ASUPRA CONSECINŢELOR CLINICE ALE ASTMULUI

EFECTE CONFIRMATE

Reducerea sau eliminarea nevoii de corticoizi sistemici

Reducerea simptomelor sau exacerbărilor astmatice

Ameliorarea funcţiei pulmonare

Scăderea variaţiilor diurne ale funcţiei pulmonare

Scăderea nevoii pentru bronhodilatatoare de urgenţă

8

Scăderea crizelor nocturne

Îmbunătăţirea indicilor calităţii vieţii

ALTE EFECTE POSIBILE/PROBABILE

Scăderea spitalizării şi cazurilor de deces

Scăderea vitezei de declin a funcţiei pulmonare

Creşterea perioadelor de remisie susţinută a crizelor

EFECTE ADVERSE ALE CORTICOIZILOR INHALATORI

LOCALE

Disfonie

Candidoză oro-faringiană

Iritaţia gâtului şi tuse

SISTEMICE

Supresie CSR

Efecte asupra creşterii la copil

Câstig în greutate, obezitate truncală

Atrofia pielii

Cataractă, glaucom

Osteoporoză

HTA, hiperglicemie

Ulcer peptic

Alterarea dispoziţiei, psihoză

Diseminarea infecţiei cu virus varicelo-zosterian

EFECTE ADVERSE

9

METABOLICE: intoleranţă glucidică, obezitate, dislipidemie, proteoliză, inhibarea sintezei proteice

OSOASE: scăderea absorbţiei calciului, osteoporoză, necroză avasculară de cap femural

CARDIO-VASCULARE: retenţie hidrosalină, hipertensiune, ateroscleroză

SUPRESIA SISTEMULUI IMUN: vlnerabilitate la infecţii

PIELE: atrofie

AP. REPRODUCĂTOR: hipogonadism

GASTRO-INTESTINALE: ulcer peptic

OCULARE: cataractă

NEURO-PSIHICE: euforie, tratamentul prelungit – depresie, tulburări de somn, ideaţie psihotică

TULBURĂRI DE CREŞTERE LA COPIL: scăderea secreţiei de hormoni de creştere şi mai ales inhibarea factorului de creştere de tip insulunic –I

SCĂDEREA SECREŢEIE DE HORMON TIREOSTIMULANT

STRATEGII DE REDUCERE A EFECTELOR ADVERSE ALE GC

Selectivitatea tisulară (redusă ca disponibilitate de compuşi selectivi)

Mimarea secreţeiei circadiene a GC

Terapia alternantă (mai ales pentru efectele antiinflamatorii)

Reduce supresia axului H-H-C Discontinuitatea se poate manifesta şi terapeutic Se menţine remisia afecţiunii tratate Se reduc şi alte efecte adverse Insă nu sunt excluse efectele adverse dependente de doza utilizată

Administrare locală:

Inhalator (potenţă ridicată, efecte de primă trecere – efecte sistemice reduse) Intraarticular (efect îndelungat, ex: triamcinolon hexacetonid, metilprednisolon acetat) Cutanat (potenţă înaltă, ef. sistemic foarte redus)

STABILIZATORI AI MASTOCITELOR (inhibitori ai degranulării mastocitare)

REPREZENTANŢI:

10

CROMOGLICAT DE SODIU

NEDOCROMIL

Mecanism de acţiune: inhibă degranularea mastocitară probabil prin blocarea influxului de calciu

Efecte Suprimă influxul celulelor inflamatorii

Suprimă hiperreactivitatea bronşică

Suprimă bronhospasmul indus de efort sau aerul rece

Eficienţă Prima opţiune de tratament la copil

Pentru controlul de lungă durată al astmului

Pentru combaterea bronhospasmului indus de efort

Nu este eficient în combaterea de urgenţă a bronhospasmului (este CI)

Efectul complet se instalează după 1-2 sîptîmâni de tratament sau ami mult

Administrare Inhalatorie, de 3-4 x/zi

Efecte adverse

Cefalee, iritaţie, bronhospasm tranzitoriu, tuse, gât uscat, înroşire

MODIFICATORI AI LEUCOTRIENELOR

LEUCOTRIENE:

Bronhospasm

Creşterea permeabilităţii vasculare

Creşterea secreţiei de mucus

Atracţia şi activarea celulelor proinflamatorii

1. Inhibitori ai producţiei de leucotriene (inhibitori ai 5-lipooxigenazei) – ZILEUTON

2. Antagonişti ai R pentru leucotriene (LCT4, LTD4, LTE4) - ZAFIRLUKAST, PRANLUKAST, CINALUKAST, MONTELUKAST

Medicaţie alternativă pentru controlul astmului persistent mediu

11

ADERENŢA (COMPLIANŢA) LA TRATAMENTUL ANTIASTMATIC

Aderenţa la tratament scade pe măsura ameliorării simptomatice

Permiteti pacientului sa-şi exprime preferinţele pentru medicamente şi răspundeţi la acestea

Amelioraţi percepţia pacientului, în timp, asupra astmului. Acest aspct nu se realizează după o primă vizită

Explicaţi pacientului scopul tratamentului

Complianţa creşte în măsura în care acesta corespunde dorinţelor pacientului

Tratament cât mai simplu:

• Cât mai puţine medicamente

• Cât mai puţine doze/zi

• Cât mai puţine efecte adverse, explicaţi efectele adverse

• Determinaţi obiceiuri de administrare a tratamentului, zilnic (pentru medicaţia preventivă)

Raliaţi familia la acest context

Păstraţi legătura cu pacientul

12