Roman RalucaAnul I, sem. II, IaşiProfil: Psihologie

Universitatea „Petre Andrei” din IaşiFacultatea de psihologie si ştiinţele educaţiei

Anorexia nervoasa(referat)

1. Definiţie si istoric

Anorexia nervoasa este o tulburare psihica din categoria tulburărilor de alimentare, caracterizata printr-o reducere anormala a greutăţii corpului si printr-o deformare a imaginii propriului corp cu teama prevalenta, persistenta de ingrasare. Persoanele suferinde de anorexie nervoasa isi limitează greutatea corpului prin abţinerea voluntara îndelungata de a se hrăni (anorexie nervoasa de tip restrictiv) si prin alte metode, cum ar fi: abuzul de purgative, clisme si diuretice, folosirea de substanţe anorectigene si excesul de exerciţii fizice (anorexia nervoasa de tip eliminator, purgativ). Boala afectează mai ales tinerele adolescente, insa 10% din cazuri apar la tineri de sex masculin. Anorexia nervoasa este o tulburare psiho – somatica sau psiho – fiziologica complexa, implicând componente psihologice, neuro – biologice socio – culturale. Termenul ‚anorexia’ este de origine greaca veche: an – lipsa de, orexis – dor, pofta, apetit. Bolnavul de anorexie nervoasa e numit de obicei ‚anorectic’, deşi termenul simplu, de anorexie, este de fapt sinonim cu ‚inapetenţa’, adică lipsa de apetit, lipsa poftei de mâncare. Bolnavul de anorexie nervoasa nu e lipsit neapărat de pofta de mâncare, ci mananca intenţionat foarte puţin. „Anorexice” sau „anorexigene” sunt denumite substanţele care taie pofta de mâncare, care suprima apetitul, folosite uneori in tratamentul obezităţii. In mass media, dar si in literatura ştiinţifica termenul „anorexie nervoasa” este prescurtat de obicei sub forma „anorexie”. Anorexia nervoasa are un risc crescut de mortalitate, pana la 10%. Anorexia nervoasa a fost descrisa prima data in 1694 de către Richard Morton (1637 – 1698), medicul regelui James al II – lea al Angliei, in tratatul sau despre atrofia nervoasa, in care a semnalat intre altele si apariţia amenoreei, precum si asocierea cu un comportament hiperactiv. Morton a descris cazul unei fete de 18 ani, fara pofta de mâncare si emaciata intr-atâta ca ramasese doar „piele si schelet”. Pierduse ciclul menstrual si studia zi si noapte fara semne de oboseala. Morton nu găsise alte semne de patologie fizica si gândea ca boala se datora unei stări anormale a „spiritelor animale” si

1

slăbirii tonusului nervilor. El presupunea ca pasiunile violente ale sufletului au deranjat spiritele animale ale acestei fete, trimiţând prea mult sânge la creier. De asemenea credea ca, poate, si schimbările in clima – nopţile reci din anul 1684 – au contribuit la apariţia bolii. Terapia pe care a propus-o – plasturi pe stomac, săruri de amoniu, doctorii amare, conţinând săruri de fier, nu au ajutat si pacienta a decedat după câteva luni. Secolul al XX-lea, mai ales in a doua jumătate a lui, a cunoscut o creştere in incidenta tulburărilor de alimentare, inclusiv a anorexiei nervoase. Creşterea a fost confirmata de studii in SUA si Europa de Vest, de pilda, in Elveţia. In etiologie au fost implicaţi factori culturali ca noile standarde de frumuseţe feminina impuse in diverse societati vestice, dar si factori traumatici, ca de exemplu abuzurile sexuale suferite in copilărie. Dintre psihiatri si psihoterapeuţii care s-au ocupat in mod deosebit cu studiul tulburărilor de alimentare, inclusiv al anorexiei nervoase, se pot menţiona psihanalista americana de origine germana Hilde Bruch, terapeutul comportamental W. Stewart Agras, terapista cognitiva Katherine A. Halmi de la New York, Christopher Fairburn de la Londra, psihanalistul francez Philippe Jeammet. 2. Diagnostic si tablou clinic

Criteriile cele mai utilizate la diagnosticarea anorexiei sunt cele ale clasificării DSM – IV – TR (Manualul Diagnostic al Tulburărilor psihice) a Asociaţiei Americane de Psihiatrie si clasificarea ICD – 10 (clasificarea statistica internaţionala a bolilor si problemelor legate de sănătate) a Organizaţiei Mondiale a Sanatatii. Deşi testele biologice pot ajuta la diagnosticul de anorexie, diagnosticul se bazează pe o combinaţie de comportamente, de credinţe si experienţe relatate, precum si caracteristici fizice ale pacientului. Anorexia nervoasa este de obicei diagnosticata de psihologi clinici, psihiatri sau alţi clinicieni cu calificare necesara. De reţinut ca criteriile diagnostice au menirea de ai ajuta pe clinicieni si nu de a fi reprezentative pentru ceea ce pacientul individual simte sau traieste in timpul bolii.

Criterii DSM – IV:

Refuzul de a menţine greutatea corpului la nivelul sau deasupra greutăţii minime considerate normala pentru o anumita vârsta si inaltime (exemplu: pierderea ponderala ducând la menţinerea unei greutati corporale sub 85% din greutatea optima; sau incapacitatea de a realiza creşterea ponderala optima in cursul perioadei de creştere, ducând la o greutate a corpului sub 85% din ponderea optima).

Teama intensa de a creste in greutate sau de a se ingrasa (de a deveni supraponderal sau obez).

2

Tulburare in modul de a percepe greutatea si forma corpului, influenta exagerata a greutatii si a formei corpului asupra auto – evaluării, sau negarea gradului sever de slăbire.

La femeile postmenarheale, premenopauzale (femei care au trecut de vârsta menarhei, dar nu au ajuns la menopauza), amenoreea (absenta a cel puţin trei cicluri menstruale succesive).

Sau alte tulburări de alimentaţie.

DSM – IV – TR specifica doua tipuri de anorexie nervoasa:

Tipul restrictiv: in timpul episodului curent de anorexie nervoasa, persoana nu a avut comportamente regulate de accese de mâncare rapida sau de eliminare sau purgaţie (adică de vărsături auto – provocate, de exerciţii fizice exagerate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme).

Tipul cu accese de mâncare rapida sau tipul eliminator: in cursul episodului curent de anorexie nervoasa, persoana s-a angajat in mod regulat in comportamente ca accese de mâncare rapida sau comportamente de eliminare (vărsături auto – provocate, exerciţii fizice exagerate sau abuzul de laxative, diuretice sau clisme).

Criteriile ICD – 10 sunt similare, dar in plus fac menţiunea unor:

Moduri prin care pacienţii induc scăderea in greutate sau isi menţin starea subponderala (evitarea alimentelor care ingrasa, vărsături auto - provocate, purgaţii auto – provocate, exerciţii fizice excesive, uz excesiv de substanţe anorexice sau diuretice).

Trasaturi fiziologice, inclusiv o „tulburare endocrina răspândita in axa hipotalamo – hipofizo – gonadica, care se manifesta la femei prin amenoree si la barbati prin pierderea interesului sexual si a potentei.

De asemenea pot exista valori crescute ale GH (hormonul de creştere – somatotrop), ale cortizonului, schimbări in metabolismul periferic al hormonilor tiroidieni si anomalii ale secreţiei de insulina, iar daca debutul bolii este înainte de pubertate, întârziere sau oprire in dezvoltare.

3. Factori etiologici

Nu exista o singura cauza a acestei boli. Etiologia ei este pluiricauzala:

Cauze sociale Cauze psihologice Cauze biologice

A. Factori biologici

3

Studiile pe familii si pe gemeni au sugerat ca factorii genetici contribuie cu 50% la dezvoltarea tulburării de alimentare. Iar anorexia impartaseste un risc genetic cu depresia clinica. Aceste date sugerează ca gene care influienteaza in acelaşi timp reglarea alimentaţiei, cat si personalitatea si emoţiile, pot reprezenta factori etiologici importanţi. Pentru testarea ipotezelor legate de efectele unor gene asupra unui comportament anumit s-au creat mai multe modele de anorexie, implicând supunerea animalelor la diferite stresuri externe sau folosirea unor şoareci transgenici gene knockout. Deficitul de zinc cauzează o scădere a apetitului, care poate degenera in anorexie nervoasa, in tulburări de apetit si mai ales intr-o inadecvata nutriţie. Folosirea zincului in tratamentul bolnavilor de anorexie a fost susţinuta din 1979, când a fost lansata de către Bakan. Cel puţin cinci experimente au arătat ca zincul ameliorează scăderea ponderala din anorexie. In 1994 un experiment dublu orb si controlat cu placebo, a arătat ca administrarea de zinc (14 mg pe si) a dublat rata masei corpului in anorexie.

B. Factori psihologici

Numeroase cercetări asupra factorilor psihologici sugerează ca anumite tendinţe in gândire si percepţie pot contribui in menţinerea sau riscul de apariţie a anorexiei.

B1. Tulburare a imaginii corporale despre sine

Comportamentul alimentar anorectic este considerat ca provenind din sentimente de ingrasare si de imagine despre sine ca fiind ‚neatractiv’ si este menţinut de variate tendinţe, înclinaţii cognitive care denaturează evaluarea de către individ a propriului corp, a alimentelor si nutriţiei. Unul din cele mai cunoscute constatări este ca oamenii suferind de anorexie nervoasa tind sa supraestimeze dimensiunile sau grăsimea corpului lor. Studii recente sugerează ca persoane cu anorexie nervoasa au o carenta intr-un anumit tip de bias de încredere excesiva in sine care face ca majoritatea oamenilor sa se considere mai atractivi decât sunt consideraţi de alţii in realitate. Dimpotrivă, persoanele suferinde de AN par sa-si judece mai realist propria atractivitate decât persoanele neafectate de AN, adică ele nu poseda acest bias, inclinaţie argumentatoare a stimei de sine.

B2. Trasaturi de personalitate

Persoanele cu anorexie nervoasa au fost găsite ca având anumite trasaturi de personalitate considerate ca predispozante pentru tulburări de alimentare: un nivel înalt de obsesivitate (având gânduri intrusive despre alimente, sau despre chestiuni legate de greutatea corporala), de ascentism, restricţie (capacitate de rezistenta la tentaţii) si nivele clinice ce perfectionalism (căutare patologica de standuri personale înalte si nevoia de control). Aceştia sunt factorii găsiţi cel mai des de către cercetători.

4

B3. Co – morbiditate psihiatrica

La persoanele cu anorexie nervoasa coexista si alte dificultati psihologice si tulburări psihiatrice. Cele mai frecvente sunt:

Depresia clinica; Tulburare obsesiva – compulsiva; Una sau mai multe tulburări de personalitate: de exemplu tulburarea de

personalitate de limita; Abuzul de substanţe.

In peste jumătate din cazurile de AN la tinere femei se diagnostichează si prezenta in acelaşi timp de tulburări afective (mai ales depresie) si tulburare de personalitate de limita (borderline). Sunt prezente grade înalte de depresie si anxietate, chiar daca nu întotdeauna ele îndeplinesc criteriile diagnostice ale unui sindrom specific.

B4. Factori cognitivi

Rezultatele cercetărilor in domeniul neuropsihologiei in AN au dus la o constatare destul de fiabila, cea a existentei unei slabe flexibilitati cognitive, adică a capacitaţii de a schimba tipare de gândire, mai ales legata de funcţia lobilor frontali si de sistemul executiv. Alte studii au sugerat ca anorexia ar fi menţinuta de anumite tendinţe deviante (biases) in atenţie si memorie. Bias-urile par sa se concentreze in special in conceptele legate de corp si dimensiunile corpului, acestea fiind mai evidente la persoanele cu anorexie. Unele studii limitate au găsit ca bolnavii de anorexie au mai mare tendinţa de a-si aminti materiale legate decât materiale nelegate de aceste subiecte. Profesorul Chris Faiburn de la universitatea Oxford si colegii, au creat ceea ce se cheamă un model „transdiagnostic”, care aspira spre o explicaţie a modului in care sunt menţinute anorexia nervoasa, condiţiile înrudite cu ea, ca bulimia nervoasa si tulburarea de alimentare nespecifica. Modelul lor s-a dezvoltat odată cu terapii psihologice, mai cu seama cognitiv – psihologice. Modelul se bazează pe ideea ca toate tulburările majore de alimentare (cu excepţia obezităţii) au un număr de tipuri nucleare de psihopatologie:

Perfecţionism; Auto – apreciere scăzuta; Intoleranta la anumite stări emoţionale – dificultatea de a reacţiona in

mod potrivit; Dificultati interpersonale.

C. Factori sociali si culturali

Studii socio – culturale au pus in lumina rolul factorilor culturali in apariţia AN ca ‚alegere de simptom’ (M. Stone). Exemple de factori culturali:

5

C1. Promovarea slăbirii

A fost folosita ca forma ideala feminina in rândul naţiunilor vestice industriale, mai ale prin mass media. Un studiu epidemiologic recent efectuat pe 989,871 de locuitori ai Suediei a indicat ca: sexul, originea etnica, statutul socio – economic, au avut influente considerabile asupra riscului de a se îmbolnăvi de anorexie nervoasa – cei având părinţi ne-europeni fiind cel mai puţin afectaţi de aceasta boala, iar cei provenind din familii „albe”, înstărite, având riscul cel mai ridicat.

C2. Profesii

Un studiu clasic al lui Garner si Garfinkel a demonstrat ca persoanele având profesii unde se exercita o deosebita presiune sociala in direcţia păstrării unei greutati corporale scăzute (manechinele, gimnastele, balerinele etc.) sunt cele mai in risc de a suferi de AN in cursul carierei lor. Iar cercetări ulterioare au sugerat ca persoanele având anorexie au avut mai mult contact cu surse culturale care promovează reducerea greutatii corporale. Deşi anorexia nervoasa este de obicei asociata cu culturile occidentale, se crede ca expunerea la media din Vest a contribuit la creşterea cazurilor de boala si in tari ne – vestice. Totuşi s-a constatat ca in alte culturi nu exista aceeaşi „fobie de ingrasare” ca in Vest, ci mai degrabă o scădere a poftei de mâncare, însoţind celelalte semne ale tulburării. In tari si colectivitati unde exista frecvent foamete si subnutriţie sau mari lipsuri de alimente, anorexia ar fi o alegere absurda ca mijloc de exprimare a unui conflict psihologic.

C3. Tradiţii religioase – culturale de post si ascentism

Abţinerea de la mâncare a făcut parte din experienţele mistice ascetice ale multora in femeile sfinte din istoria medievala a bisericii catolice. Cazul cel mai faimos a fost al Sfintei Ecaterina de Siena (Caterina Benincasa, 1347 – 1380). In veacurile precedente, inclusiv in secolul al XIX-lea, in epoca victoriana in Marea Britanie, dar si in SUA au devenit faimoase unele cazuri de „fete postitoare”, care, ca un fel de minune a naturii – „fata care nu mananca” – inspirau ori un respect mistic ori curiozitate ca pentru un fenomen patologic de circ. Unele puteau fi cazuri de patologie psihica, inclusiv de probabila anorexie nervoasa, isterie sau de schizofrenie.

C4. Alţi factori psiho-sociali: abuzurile sexuale

Pacientele diagnosticate cu tulburări alimentare au avut si o istorie mai încărcata de experienţe de abuz sexual in copilărie (pana la 50% din cazurile internate in spitale). Deşi trecutul de abuz sexual nu este considerat un factor de risc specific pentru anorexie, cele care au suferit astfel de abuzuri au riscul mai crescut de a avea forme mai severe cu simptome cronice. Intre femeile suferinde de tulburări alimentare s-a constatat ca in istoria celor suferinde de

6

anorexie nervoasa pura se găsesc procentele cele mai mici de cazuri raportate de abuzuri sexuale in copilărie (6%), fata de pacientele pur bulimice (75%).

4. Tratament

Cura de creştere in greutate

Prima linie de tratament pentru anorexia nervoasa se concentrează pe imediata creştere in greutate, mai ales in cazurile in care necesita spitalizare. In cazuri deosebit de grave se pot aplica ordine de spitalizări forţate, acolo unde legislaţia o permite. In majoritatea cazurilor persoanele bolnave sunt tratate ambulatoriu, de către medici, psihiatri, psihologi clinici si alte profesii din domeniul sanatatii mentale.

Psihoterapia individuala

Un studiu de revista clinica a sugerat ca psihoterapia este o forma efectiva, care poate duce la restaurarea greutăţii, reapariţia menstruaţiei la paciente si o ameliorare a funcţiilor psihologice si sociale, in comparaţie cu eşantioanele care au primit numai programe educaţionale sau simplu suport. In cadrul psihoterapiei individuale avem psihoterapie psihodinamica (promovata mai ales de Hilde Bruch in 1973) si psihoterapia comportamentala. Cea din urma se clasifica in:

Tehnici de reinforcement pozitiv (Agras – 1974) in condiţii de spital: gratificarea pacientului cu un anumit privilegiu (vizionarea unui program TV, permiterea întâlnirii cu un prieten) in cazul unui anumit câştig in greutate intr-o anumita perioada de timp.

Terapia comportamentala cognitiva.

Terapia de familie

Aceasta terapie a fost găsita de asemenea ca un tratament efectiv pentru adolescente cu anorexie si mai ales o metoda pusa la punct la spitalul Maudsley, larg folosita si cu rezultate pozitive de ameliorare clinica in timp. In anorexie sunt deseori evidente lupte de putere intre fiica si mama, temeri de asumare a rolului adult de soţie si mama (ingrasarea devenind in ochii pacientei o echivalenta a gravidităţii).

Tratamente medicamentoase

Tratamentele medicamentoase ca SSRI si alte medicamente antidepresante, nu au fost găsite in general eficiente pentru anorexia nervoasa ori pentru prevenirea relapse-ului. Totuşi s-a menţionat rezerva ca nu exista suficiente cercetări adecvate in acest domeniu. Medicamentele antidepresive sunt prescrise de obicei in anorexie, aceasta pentru cura depresiei si anxietăţii coexistente. Suplimentarea cu zinc 14 mg/zi

7

este recomandata ca tratament de rutina in anorexia nervoasa, aceasta după ce un studiu a arătat dublarea greutăţii corpului după începerea tratamentului cu zinc. Mecanismul de acţiune presupus in acest caz ar fi creşterea eficientei neurotransmisiunii in diverse parţi ale creierului, inclusiv in amigdala. După un aport adecvat de zinc apare o creştere a poftei de mâncare.

Tratamente de grup

Exista de asemenea terapii de grup in cadrul unor asociaţii non – profit si a unor comunitati, care ofera suport si îndrumare persoanelor suferind de anorexie si aparţinătorilor si apropiaţilor lor.

Bibliografie:

Wade T.D., Bulik C.M., Neale M., Kendler K.S. : Anorexia nervosa and major depression: shared genetic and environmental risk factors, 2000, Am J Psychiatry

Kaye W.H., Frank G.K., Bailer U.F., Wagner A. : Serotonin alterations in anorexia and bulimia nervosa, 2005, Physiol Behav

Fairburn C.G., Cooper Z., Shafran R. ; Cognitive behavior therapy for eating disorders, 2003, Behav Res Ther

Lindberg L., Hjern A. : Risk factors for anorexia nervosa: a national cohort study, 2003, International Journal of Eating Disorders

8

Toro J., Salamero M., Martinez E. : Assessment of sociocultural influiences on the aesthetic body shape model in anorexia nervosa, 1994, Acta Psychiatr Scand

Pompili M., Mancinelli I., Girardi P., Ruberto A., Tatarelli R. : Suicide in anorexia nervos: a meta-analysis, 2004, Int J Eat Disord

www. Anorexia nervoasa.com

9