anexa 2 - ancheta sociala unica vmg

Anexa nr. 2 la Normele metodologiceCONSILIUL LOCAL .

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIAL

L.S.

pentru acordarea unor drepturi de asisten social

Efectuat la data de

(z

z)

(l

l)

(a

a)

pentru acordarea la data de(z z) (l l) (a a)

Urmare a cererii nregistrat sub nr. Nume Prenume CNP Cetenie Act identitate* eliberat de(*) n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate: BI - buletin de identitate P - paaport CI- -B.I. - de identitate carte buletin de identitate CIP - carte de identitate provizorie

Romn sau Seria

UE Non UE Nr

i anume (ara)

la data de

(z

z)

(l

l)

(a

Pentru cetenii strini sau apatrizi: PST - permis de edere temporar CR - cart PSP - permis de edere permanent CRP - ca DI - document de identitate

A2 . DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUIStrada Nr. Localitatea Jude Mobil E-mail Telefon Fax Bl. Sc. Apart.

A3 . SOLICITANTUL ARE REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA RONU DA, n localitatea ara

A4. STAREA CIVIL A SOLICITANTULUICstorit () Divorat () Necstorit () Desprit n fapt Vduv () Uniune consensual Altele..

C1. SITUAIA PROFESIONAL A SOLICITANTULUIElev* Student* Lucrtor agricol Independent Fr

Salariat* omer* Lucrtor ocazional Pensionar* Casn Altele *Se vor ataa adeverine, dup caz, de la unitatea colar, angajator, talon de pensie

C2 . DAC LUCREAZ N AFARA ROMNIEI?n c lita de re re n n le a a a te p ze ta t g l l fa ilie m i

NU

DA

D1 . DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI NDREPTITENume Prenume CNP Cetenie Act identitate* eliberat de Romn sau Seria UE Non UE Nr la data de(z z) (l l) (a a)

p rs a e n p ite e o n i dre t s fa e c re a e c e re

i anume (ara)

D2 . DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI NDREPTITEStrada Nr. Localitatea Jude Mobil E-mail Telefon Fax Bl. Sc. Apart. Sector

D3 .PARTENERUL/PERSOANA NDREPTIT ARE REEDINA (locul de edere obinuit)N AFARA ROMNIEI:NU DA, n localitatea ara

D4. SITUAIA COLAR A PARTENERULUI/PERSOANEI NDREPTITEFr studii Generale Medii Superioare

D5 . PARTENERUL/PERSOANA NDREPTIT BENEFICIAZ DE UNELEDREPTURI DE ASISTEN SOCIALNU DA, din Romnia (se vor ataa actele doveditoare:mandat potal/extras de cont/decizie/adeverin) DA, din alte ri (se vor ataa actele doveditoare:mandat potal/extras de cont/decizie/adeverin)

D6. SITUAIA PROFESIONAL A PARTENERULUI/PERSOANEI NDREPTITEElev* Student* Lucrtor agricol Independent Fr loc de munc Salariat* omer* Lucrtor ocazional Pensionar* Casnic () Altele.. *Se vor ataa adeverine, dup caz, de la unitatea colar, angajator, talon de pensie

D7 . DAC PARTENERUL/PERSOANA NDREPTIT LUCREAZ N AFARA ROMNIEI?NU DA

E1. COPIII FAMILIEI*

1. Numele i prenumeleCod numeric personal Act de identitate/act doveditor ** Dac este elev nva la Unitatea colar Clasa (se vor ataa acte doveditoare: mandat potal/ extras de cont/ decizie/adeverin) NU DA Seria Nr.

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social: NU DA, din Romnia DA, din alte ri

Dac realizeaz venit



Dac realizeaz venit



Dac realizeaz venit

(*) Se includ i copii care au mplinit vrsta de 18 ani i se afl n ntreinerea familiei (**) n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de Pentru cetenii strini sau apatrizi: identitate: - P.S.T. permis de edere temporar -Numele i prenumele B.I. - buletin de identitate - P.S.P. permis de edere permanent - C.I. - carte de identitate - D.I. document de identitate -numeric personal provizorie C.I.P. - carte de identitate - CR carte de reziden Cod- P - paaport - CRP carte de reziden permanent n cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifica datele din certificatul de natere. Act de identitate/act doveditor ** Seria n toate cazurile de mai sus se vor ataa copii dup actele menionate

4.

Nr.

Dac este elev nva la

Unitatea colar

Clasa

E2. COPIII FAMILIEI*

5. Numele i prenumeleCod numeric personal Act de identitate/act doveditor ** Dac este elev nva la Unitatea colar Clasa Dac realizeaz venituri din munc: NU DA (se vor ataa acte doveditoare: mandat potal/ extras de cont/ decizie/adeverin) Seria Nr.








(*) Se includ i copii care au mplinit vrsta de 18 ani i se afl n ntreinerea familiei (**) n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de Pentru cetenii strini sau apatrizi: identitate: - P.S.T. permis de edere temporar - B.I. - buletin de identitate - P.S.P. permis de edere permanent - C.I. - carte de identitate - D.I. document de identitate - C.I.P. - carte de identitate provizorie - CR carte de reziden - P - paaport - CRP carte de reziden permanent n cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifica datele din certificatul de natere. n toate cazurile de mai sus se vor ataa copii dup actele menionate

F. STAREA LOCATIV A FAMILIEI/PERSOANEI NDREPTITEFAMILIA sau PERSOANA NDREPTIT gospodrete: singur Cas cu curte Cas fr curte Apartament la bloc Locuin social Locuin de serviciu Locuin de necesitate Instituionalizat Nu are locuin mpreun cu alt(e) persoan(e) singur(e) Nr.camere Nr.camere Nr.camere Nr.camere Nr.camere Nr.camere Suprafaa Suprafaa Suprafaa Suprafaa Suprafaa Suprafaa

mpreun cu al Proprietate personal

Regimul juridic al l

n nchiriere public/priv

Alte situaii

Tipul de nclzire aGaze naturale

Energie termic n sistem

Lemne, crbuni, combus

Tipul locuinei

TIP A (construcia cu structura de rezisten din beton armat, metal o

exteriori din piatr, crmid ars sau din orice alte materiale r tratament termic i/sau chimic) unui tratament termic i/sau chimic)

TIP B (construcia cu perei exteriori din crmid nears sau din orice al

G. FAMILIA/PERSOANA NDREPTIT DEINE N PROPRIETATE/FOLO

BUNURI IMOBILE 1 Cldiri sau alte spaii locative n afara locuinei de domiciliu sau alte imobile aflate proprietate BUNURI MOBILE 2 Aparatura electronic*: camere video, amplificatoare audio, copiatoare. Obiecte de valoare: tablouri i obiecte de art, obiecte ornamentale, bijuterii sau monezi din metale 3 de cristal i porelan de mare valoare, blnuri de valoare mare, n stare vandabil MIJLOACE TRANSPORT* 4 Autoturisme cu o vechime mai mic de 10 ani 5 Autoutilitare 6 Autocamioane cu sau fr remorci 7 alupe 8 Brci cu motor 9 Scutere de ap 10 Iahturi 11 Autobuze 12 Microbuze UTILAJE AGRICOLE* 13 Tractor 14 Combin autopropulsat UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOL* 15 Pres de ulei 16 Moar de cereale UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL* 17 Gater 18 Alte utilaje acionate hidraulic, mecanic sau electric 19 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei TERENURI

H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA Nsingur FAMILIA sau PERSOANA NDREPTIT gospodrete mpreun cu alt(e) familie(i)

mpreun cu alt(e) persoan(e

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE N LUNA:Cod Categoria de venituri Acte doveditoare* Venitul realizat** lei VENITURI DIN ACTIVITI INDEPENDENTE Venituri din profesii libere veniturile obinute din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant 1 fiscal, expert contabil, contabil autorizat, consultant de plasament n valori mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate, desfurate n mod independent, n condiiile legii Venituri comerciale provenite din fapte de comer ale adeverin eliberat de 2 contribuabililor, din prestri de servicii, precum i din practicarea Administraia financiar unei meserii Veniturile din valorificarea sub orice form a drepturilor de proprietate intelectual provin din brevete de invenie, desene i 3 modele, mostre, mrci de fabric i de comer, procedee tehnice, know-how, din drepturi de autor i drepturi conexe dreptului de autor i altele asemenea SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE 4 Salariul obinut pe baz de contract de munc/raport de serviciu 5 Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap 6 Salariul asistentului maternal 7 8 9 10 11 12 Salariul ngrijitorului la domiciliu al persoanei vrstnice dependente Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoan autorizat s adeverin eliberat de desfoare o activitate independent Administraia financiar Indemnizaia de omaj i/sau venit lunar de completare mandat potal /extras de cont/ indemnizaiile din activiti desfurate ca urmare a unei funcii de demnitate public, stabilite potrivit legii indemnizaii din activiti desfurate ca urmare a unei funcii alese n cadrul persoanelor juridice fr scop patrimonial drepturile de sold lunar, indemnizaiile, primele, premiile, sporurile i alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit legii indemnizaia lunar brut, precum i suma din profitul net, cuvenite administratorilor la companii/societi naionale, societi comerciale la care statul sau o autoritate a administraiei publice locale este acionar majoritar, precum i la regiile autonome remuneraia obinut de directori n baza unui contract de mandat conform prevederilor legii societilor comerciale remuneraia primit de preedintele asociaiei de proprietari sau de alte persoane, n baza contractului de mandat, potrivit legii privind adeverin eliberat de Administraia financiar nfiinarea, organizarea i funcionarea asociaiilor de proprietari sumele primite de membrii fondatori ai societilor comerciale constituite prin subscripie public sumele primite de reprezentanii n adunarea general a acionarilor, n consiliul de administraie, membrii directoratului i ai consiliului de supraveghere, precum i n comisia de cenzori sumele primite de reprezentanii n organisme tripartite, potrivit legii indemnizaia lunar a asociatului unic, la nivelul valorii nscrise n declaraia de asigurri sociale sumele acordate de organizaii nonprofit i de alte entiti nepltitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaia primit pe perioada delegrii i detarii n alt localitate, n ar i n strintate, n interesul serviciului, pentru salariaii din instituiile publice

adeverina eliberat de angajator

13

14

15

16 17 18 19

20

Cod 21

Categoria de venituri

Acte doveditoare*

22

23 24

indemnizaia administratorilor, precum i suma din profitul net cuvenite administratorilor societilor comerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea general a acionarilor sume reprezentnd salarii sau diferene de salarii stabilite n baza unor hotrri judectoreti rmase definitive i irevocabile, precum i adeverin eliberat de actualizarea acestora cu indicele de inflaie Administraia financiar indemnizaiile lunare pltite conform legii de angajatori pe perioada de neconcuren, stabilite conform contractului individual de munc orice alte sume sau avantaje de natur salarial ori asimilate salariilor n vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINEI BUNURILOR veniturile, n bani i/sau n natur, provenind din cedarea folosinei bunurilor mobile i imobile, obinute de ctre proprietar, uzufructuar adeverin eliberat de 25 sau alt deintor legal, altele dect veniturile din activiti Administraia financiar independente VENITURI DIN INVESTIII 26 dividende 27 venituri impozabile din dobnzi adeverin eliberat de 28 ctiguri din transferul titlurilor de valoare venituri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe Administraia financiar 29 baz de contract, precum i orice alte operaiuni similare 30 venituri din lichidarea unei persoane juridice PENSII PENSII DE STAT 31 pensia pentru limit de vrst 32 pensia anticipat 33 pensia anticipat parial 34 pensia de invaliditate 35 pensia de urma PENSII AGRICULTORI 36 pensie agricultor

mandat potal /extras de cont/ decizie


PENSII MILITARE 37 pensie de serviciu 38 pensia de invaliditate 39 pensia de urma 40 pensia I.O.V.R.


INDEMNIZAII Indemnizaia pt. persoanele care i-au pierdut total sau parial 41 capacitatea de munc ca urmare a participrii la revoluie i pt. mandat potal /extras de cont/ urmaii acestora decizie Indemnizaia de nsoitor pentru pensionari gr. I 42 invaliditate/nevztori handicap grav 43 44 Indemnizaia pentru incapacitatea temporar de munc Indemnizaia lunar pentru activitatea de liber-profesionist a artitilor interprei sau executani


INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI 45 Indemnizaia pentru maternitate


Cod 52

Categoria de venituri Indemnizaia lunar pentru persoanele care au efectuat stagiul militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada 1950 - 1961 Indemnizaia lunar pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai uniunilor de creaie, legal constituite i recunoscute ca persoane juridice de utilitate public Indemnizaia lunar pentru persoanele cu handicap Indemnizaia cuvenit revoluionarilor Indemnizaia de merit acordat n temeiul Legii nr.118/2002 Renta viager pentru sportivi

Acte doveditoare*

53 54 55 56 57


VENITURI DIN ACTIVITI AGRICOLE Venituri din cultivarea i valorificarea florilor, legumelor i 58 zarzavaturilor, n sere i solarii special destinate acestor scopuri i/sau n sistem irigat Venituri din cultivarea i valorificarea arbutilor, plantelor 59 decorative i ciupercilor adeverin eliberat de Venituri din exploatarea pepinierelor viticole i pomicole i altele 60 Administraia financiar asemenea Venituri din valorificarea produselor agricole obinute dup recoltare, n stare natural, de pe terenurile agricole proprietate 61 privat sau luate n arend, ctre uniti specializate pentru colectare, uniti de procesare industrial sau ctre alte uniti, pentru utilizare ca atare VENITURI DIN PREMII I DIN JOCURI DE NOROC 62 63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind ctigurile realizate ca urmare a participrii la jocuri de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot adeverin eliberat de Administraia financiar

VENITULUI DIN TRANSFERUL PROPRIETILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL I AL Venituri din transferul dreptului de proprietate i al adeverin eliberat de 64 dezmembrmintelor acestuia, altele dect cele cu cu titlu de Administraia financiar motenire VENITURI DIN ALTE SURSE Prime de asigurri suportate de o persoan fizic independent sau de orice alt entitate, n cadrul unei activiti pentru o persoan 65 fizic n legtur cu care suportatorul nu are o relaie generatoare de venituri din salarii Ctiguri primite de la societile de asigurri, ca urmare a 66 contractului de asigurare ncheiat ntre pri cu ocazia tragerilor de amortizare adeverin eliberat de Venituri, sub forma diferenelor de pre pentru anumite bunuri, Administraia financiar servicii i alte drepturi, primite de persoanele fizice pensionari, foti 67 salariai, potrivit clauzelor contractului de munc sau n baza unor legi speciale Venituri primite de persoanele fizice reprezentnd onorarii din 68 activitatea de arbitraj comercial Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind 69 impozabile VENITURI OBINUTE DIN STRINTATE 70 Venituri obinute din strintate Contract de munc

Cod ALTE SURSE DE VENIT 77 78 79 80 Depozite bancare

Categoria de venituri

Acte doveditoare*

Venitul realizat** lei

Rent viager agricol Alte venituri Venituri poteniale obinute din valorificarea unor bunuri mobile i imobile (conform HCL)***

adeverin eliberat de Administraia financiar

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEIVENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE

(*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie (**) Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a acestora. (**) Se va nscrie venitul realizat n anul precedent. Pentru veniturile care nu pot fi dovedite prin acte eliberate de autoritile competente, vor fi consemnate sumele aprobate prin hotrrea consiliului local n baza criteriilor cuprinse n anexa nr. 6.

I. STAREA DE SNTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEISAU PERSOANEI NDREPTITE

J. NEVOI SPECIALE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU PERSOANEI NDREPTITE

K. ALTE ASPECTE

L. CONCLUZIISe propune acordarea neacordarea MOTIVAIA:

AM LUAT LA CUNOTIN SOLICITANT ________________________ SEMNTURA _____________________

NTOCMIT________________________

SEMNTURA _____________________

anexa 2 - ancheta sociala unica vmg

Documents