ANEMII NOŢIUNI GENERALE

Definiţie

Conform criteriilor OMS, anemia este definită ca scădere a hematocritului sub 39% şi ahemoglobinei sub 13g/dl la bărbaţi şi sub 36% şi respectiv sub 12g/dl la femei.

Fiziopatologie

Într-un sistem funcţional normal, cantitatea de eritrocite care iese din sistem este egală cu cantitatea de eritrocite care intră în sistem.

Menţinerea unui nivel constant al numărului de eritrocite şi al valorii hemoglobinei este rezultatul unui echilibru între procesul de distrugere a hematiilor şi de producere continuă a acestora la nivelul măduvei osoase.

Pierderea din diferite cauze, a echilibrului dintre distrugerea şi producerea de hematii duce la anemie.

Prin scăderea hemoglobinei se reduce capacitatea de transport a oxigenului spre ţesuturi şi apare astfel hipoxia celulară

Tablou clinic

Manifestările clinice ale pacientului anemic depind de:

boala de bază care determină anemia modul de instalare a anemiei severitatea şi durata acesteia.

Dacă anemia se instalează acut pacientul prezintă o simptomatologie mult mai accentuată decât dacă anemia de aceeaşi severitate s-ar fi instalat insidios (deoarece nu există timp pentru modificări compensatorii).

În cadrul unui sindrom anemic întâlnim atât simptome şi semne nespecifice, comune mai multor tipuri de anemii, cât şi specifice unor anumite tipuri de anemii.

1. Starea generală

În anemiile carenţiale pacienţii au stare generală bună.

În anemiile din leucemii, limfoame, pacienţii sunt de cele mai multe ori febrili, astenici, cu deficit ponderal mai mult sau mai puţin important.

Într-o anemie post hemoragică acută, la o pierdere mai mare de 1000 ml din volumul circulant, pacientul poate prezenta astenie fizică marcată. La ridicarea din clinostatism în ortostatism pot apare ameţeli, scăderea tensiunii arteriale şi chiar lipotimii.

2. Manifestări cutaneo-mucoase

Paloarea este un semn fizic principal, apreciat prin examinarea atentă a tegumentelor, a buzelor, a patului unghial şi feţei palmare a mâinilor, a mucoasei conjunctivale, mucoasei bucale şi faringiene.

Toate acestea sunt repere importante ce reflectă anemia şi gradul ei.

Paloarea datorată unei vasoconstricţii, unei hiperpigmentări constituţionale sau dobândite poate masca o anemie.

Paloarea are diferite nuanţe în funcţie de tipul anemiei:

-galben ca "paiul" în anemia Biermer- brun-murdară,"cafea cu lapte", în anemia din endocardita bacteriană subacută, neoplasme şi supuraţii cronice- ca "varul" în anemia posthemoragică acută- cu nuanţă albastră în anemia aplastică- galben"aurie", însoţită de subicter scleral şi al tegumentelor, în anemia hemolitică.

Alte manifestări cutaneo-mucoase

Subicterul şi icterul - în anemiile hemolitice.

Cianoza periorală şi a extremităţilor - în cazul agravării tulburărilor cardio-vasculare (datorate anemiei).

Fanerele - prezintă modificări trofice, în special în anemiile feriprive

Edemele perimaleolare - în anemiile cronice severe cu Hb sub 6mg/dl (datorită hipoxiei).

Ulcerele trofice la nivelul gambelor - în anemiile hemolitice (se datorează hipoxiei tisulare).

3. Manifestări cardio-vasculare

Intensitatea acestor manifestări depinde de:

vârsta bolnavului starea anterioară a aparatului cardiovascular severitatea anemiei rapiditatea instalării

Simptome şi semne

Palpitaţiile şi dispneea apar mai ales la efort, în repaus, în formele severe de anemie.Durerile anginoase apar la bolnavii cu ateroscleroză coronariană avansată şi anemie severă, rapid instalată.La examenul fizic se constată tahicardie şi sufluri sistolice apicale sau pluriorificiale. Suflurile sistolice sunt funcţionale, ele dispărând odată cu corectarea anemiei. Toate acestea sunt semnele unui sindrom hiperkinetic adaptativ.

Datorită acestor simptome şi semne mulţi dintre pacienţii anemici ajung la consultaţii în serviciile de cardiologie.

4. Manifestări digestive

Simptome digestive nespecifice:

glosodinie disfagie anorexie greţuri, vărsături distensie abdominală, flatulenţă şi tulburări de tranzit.

5. Manifestări neuro-psihice

Hipoxia cerebrală este responsabilă de: astenie, cefalee, tendinţă la lipotimii, iritabilitate, stare de nelinişte, dificultate de concentrare, somnolenţă.

6. Alte manifestări clinice

Splenomegalia este întâlnită în unele forme de anemie hemolitică şi inconstant în anemia Biermer.

Icterul, care însoţeşte un sindrom anemic, se poate datora unui proces hemolitic (anemii hemolitice) sau obstructiv (determinare hepatică secundară a bolii care a produs anemia - infiltrare cu celule leucemice sau ţesut hodgkinian).

Durerile osoase pot apare în hemoglobinopatii.

Scaune şi urini hipercrome se întâlnesc în anemiile hemolitice.

Bolnavii anemici au senzaţia permanentă de frig datorită reducerii volumului total al sângelui şi vasoconstricţiei periferice compensatoare.

Examene paraclinice

Pentru explorarea paraclinică a unui pacient anemic solicităm iniţial testele curente care ne permit o triere diagnostică. Ulterior în funcţie de rezultate, putem apela la teste ţintite. Dintre testele curente solicităm:

hemograma completă sideremia dozarea bilirubinei

Hemograma completă include: numărul de eritrocite şi reticulocite, hemoglobina, hematocritul, numărul de leucocite şi trombocite, formula leucocitară şi frotiul de sânge periferic.

Numărătoarea eritrocitelor

Valori normale: 4,3 milioane ± 0,6 milioane la femei; 4,9 milioane ± 0,7 milioane la bărbaţi;

Dozarea hemoglobinei

Valorile normale ale hemoglobinei variază în funcţie de sex, vârstă, altitudine, etc.

Valori normale: la femei 12,2 – 15g/dl (media 13,9g/dl); la bărbaţi 14,2 -16,9g/dl (media 15,3g/dl);

Hematocritul

Reprezintă volumul ocupat de eritrocite la l00 ml sânge. Hematocritul măsoară volumul eritrocitar procentual şi nu masa eritrocitară totală.

Valori normale: 41 ± 5% la femei; 46 ± 6% la bărbaţi;

Valorile hematocritul cresc la persoanele care locuiesc la altitudine, după exerciţiu fizic, după stress, la fumători şi la obezi.

Valorile mai mari ale Hb la bărbaţi decât la femei s-ar datora nivelelor mai mari de androgeni la bărbaţi. După 65-70 de ani valorile Hb la bărbaţi scad sub valorile normale ale adultului.

La altitudini de peste 2500m, toate persoanele sănătoase au Hb crescută.

Indicii eritrocitari

Au ca bază de calcul numărul de eritrocite, hematocritul şi hemoglobina.

a) VCM - Volumul corpuscular mediu (mean corpuscular volume):

VCM = hematocrit % / număr de eritrocite (în milioane)x10

Normal: 80-95 3 sau fl, unde fl =femtolitri, unitate de măsură actuală în sistemul internaţional; sub 80 fl = microcitoză; peste 95 fl = macrocitoză;

b) HCM - Hemoglobina corpusculară medie (mean corpuscular hemoglobin):

HCM = hemoglobină (g/dl) / număr de eritrocite (în milioane) x 10

Normal: 27 - 32 pg sau , unde pg= picograme, = gama gama;

HCM evoluează paralel cu VCM;

c) MCHC- Concentraţia hemoglobinei corpusculare medie (mean corpuscular hemoglobin concentration):

MCHC = hemoglobină (g/dl) / hematocrit % x 100

Normal: 32 – 34 g/dl

Valori scăzute - hipocromie;

Numărătoarea reticulocitelor

Valori normale: 0,5 - 2%;

Numărul normal: 25.000 - 100.000 /mm3;

Reticulocitele sunt eritrocite imature care se găsesc atât în măduvă, cât şi în sângele periferic. Formarea reticulocitelor reprezintă semnalul funcţionalităţii măduvei.

Creşterea numărului de reticulocite arată o hiperactivitate medulară eficientă şi apare după:

crize de hemoliză; hemoragii recente; regenerare în cazul anemiilor prin deficit nutriţional (megaloblastice, sideropenice).

Scăderea numărului de reticulocite traduce o insuficienţă a măduvei osoase în producţia de eritrocite. Ea se întâlneşte în:

aplazie medulară de orice cauză; infiltraţie medulară masivă (hemopatii, cancere); insuficienţa secreţiei eritropoietinei din insuficienţa renală severă; insuficienţă medulară datorită carenţei de fier, vitamină B12, folaţi.

Leucocitele

Valori normale: 3.900 - 10.900 /µl (numărul mediu este de 7200/µl)

În trecut, numărul de leucocite se exprima sub formă de celule pe mm3.

Formula leucocitară:

neutrofile = 4.000 /µl eozinofile = 200 /µl bazofile = 40/µl limfocite = 2.000 /µl monocite = 400 /µl

Numărul de leucocite poate fi influenţat de: fumat, contraceptive orale, obezitate

Trombocitele

Valori normale: 150.000 - 450.000 /µl

În trecut, numărul de trombocite se exprima pe mmᶾ

Trombocitoza apare în: hemoragii, hemoliză, deficit de fier, cu sau fără anemii, inflamații, splenectomie, boli de colagen, neoplasme

Trombocitopenia se întâlneşte în: anemia megaloblastică, anemia aplastică, leucemii, purpură trombocitopenică, hipersplenism (ciroză hepatică)

Examenul frotiului de sânge periferic

Reprezintă o metodă simplă şi practică ce ne oferă informaţii utile privind morfologia hematiilor: forma, dimensiunile, culoarea, prezenţa de incluziuni şi numărul de reticulocite.

a) forma eritrocitelor: eritrocitul normal are aspectul unei lentile biconcave. În anemii eritrocitele au forme variate: poikilocitoză.

b) dimensiunile eritrocitelor: diametrul mediu al eritrocitului normal este de 7-8. În anemii apar dimensiuni variabile: anizocitoză.

c) încărcarea cu hemoglobină a eritrocitelor (culoarea)

Modificările de culoare ale eritrocitului poartă numele de anizocromie şi includ:

hipocromia în anemia feriprivă uneori cu absenţa zonei centrale palide, eritrocitele fiind transformate într-un inel şi denumite "anulocite".

eritrocite în "semn de tras la ţintă" sau "pălărie mexicană" cu hemoglobina dispusă la margini şi în centru se întâlnesc în anemia feriprivă şi în talasemii.

policromatofilia este coloraţia anormală în albastru violet a eritrocitelor şi se întâlneşte în anemia post hemoragică acută.

Sideremia

Valorile normale sunt: 40-150 micrograme%.

Valori sub 40 micrograme întâlnim în anemia feriprivă.

Creşterea sideremiei peste 150 micrograme o întâlnim în anemiile hemolitice.

Bilirubina

Bilirubina indirectă creşte în: anemiile hemolitice, anemiile megaloblastice.

Alte investigaţii includ, în funcţie de diagnosticul presupus, următoarele:

Capacitatea totală de legare a fierului crescută în anemia feriprivă şi scăzută în anemia din bolile cronice.

Feritina serică scăzută în anemia feriprivă.Testele hepatice pentru: sindromul de citoliză, hepatopriv, de colestază, de inflamaţie mezenchimală;Testele renale: examenul de urină, retenţia azotată, rezerva alcalină, ionograma serică;Radiografii: pulmonare, gastrice, osoase;Fibroscopia pentru: ulcer gastric, cancer gastric, varice esofagiene, hernie hiatală;Colonoscopia pentru: neoplazie, rectocolită ulcero-hemoragică, diverticuli, polipiRectoscopia pentru: hemoroizi, cancer de rect, polipoză

Tuşeul rectal pentru: hemoroizi, adenom de prostată degeneratTuşeul vaginal pentru: metroragii funcţionale, cervicite erozive tumoriElectroforeza hemoglobinei

Nivelul seric al vitaminei B12 şi al acidului folic

CLASIFICAREA ANEMIILOR

Clasificarea morfologică

Anemii microcitare: anemia feriprivă

Anemii normocitare: anemia posthemoragică acută, anemia din bolile generale (infecţii, boli cronice, afecţiuni de sistem, neoplasme), anemia hemolitică

Anemii macrocitare: anemia megaloblastică.

Clasificarea patogenică (mecanism de producere)

Anemii de tip central prin producţie scăzută de eritrocite prin:

defect în sinteza hemoglobinei: anemia feriprivă, anemia cronică simplă defect în sinteza ADN: anemiile megaloblastice carenţiale şi necareţiale; infiltrarea măduvei: leucemii, limfoame, cancere.

Anemii de tip periferic prin:

sângerări acute şi cronice; hemoliză de cauză eritrocitară sau extraeritrocitară.

ANEMIA FERIPRIVĂ

Definiţie

Anemia feriprivă este tipul de anemie hipocromă în care sinteza deficitară a hemoglobinei are drept cauză scăderea cantităţii de fier dinorganism.

Generalităţi

Cantitatea totală de fier din organism este de aproximativ 4- 4,5 grame. Cea mai mare parte a fierului se găseşte în hemoglobina din hematii (cca 3g). În mioglobina din fibrele musculare şi în enzimele respiratorii ale tuturor celulelor se găsesc cantităţi mici de fier. În plasmă legat de transferină se găsesc doar 3 mg de fier.

Transferina (siderofilina) este o glicoproteină ce formează compartimentul de transport al fierului. Deşi în condiţii fiziologice saturaţia transferinei este de 30% ea are capacitatea de a fixa fierul în proporţie de 100%. Totalitatea sediilor de legare a transferinei circulante reprezintă capacitatea plasmatică totală de legare a fierului (CTLF).

Excesul de fier este depozitat în organism în macrofagele din splină, măduva osoasă şi ficat sub două forme: feritina (solubilă în apă) şi hemosiderina (insolubilă în apă)

Dieta zilnică conţine 10-20 mg de fier din care 10% este absorbit la nivelul duodenului şi porţiunea superioară a jejunului. Înainte de a fi absorbit fierul feric este redus la fier feros. Cresc absorbţia fierului – citratul, acidul ascorbic şi aciditatea gastrică

Scad absorbția fierului - taninul şi fosfații

Scăderea cantităţii de fier din organism are următoarele cauze:

Aport insuficient prin:

alimentaţie deficitară cu lipsa alimentelor bogate în fier: carne, viscere şi legume verzi tulburări de absorbţie în: aclorhidrie, după operaţii pe stomac, în afecţiuni intestinale care

provoacă un tranzit intestinal accelerat sau reduc suprafaţa de absorbţie a mucoasei intestinale (sindrom de malabsorbţie, rezecţie întinsă de intestin, fistulă gastro-colică)

afectarea transportului datorită lipsei congenitale a transferinei; depozite de fier blocate la nivelul sistemului reticulo-histiocitar sau în ţesuturi ce apar în unele

infecţii, inflamaţii cronice, neoplazii.

Necesităţi crescute:

perioada de creştere din copilărie şi adolescenţă mai ales în condiţiile preexistenţei unor rezerve scăzute de la naştere (prematuritate, gemelaritate, copii născuţi din mame cu carenţe de fier)

sarcină şi lăuzie sportivii de performanţă

Pierderi crescute pe diferite căi:

digestivă: varice esofagiene rupte, hernie gastrică transhiatală, ulcer gastric şi duodenal, cancere digestive, polipoza gastrică sau colonică, rectocolita ulcero-hemoragică, boala Crohn, parazitoze intestinale, telangiectazia Rendu-Osler, hemoroizi sângerânzi

genito-urinară: hipermenoree, endometrite, tumori uterine (benigne sau maligne), hematurie (tuberculoză renală, tumori renale sau vezicale, boli inflamatorii renale)

respiratorie: epistaxis, hemoptizii ( tuberculoză, neoplasm bronhopulmonar) sindroame hemoragice: trombocitopenii, tulburări de coagulare, leucemii flebotomii frecvente la donatorii de sânge sau terapeutic, în policitemia vera sau poliglobuliile

secundare;

Tablou clinic

Alături de tabloul bolii de bază, în funcţie de etiologie şi tulburările comune tuturor anemiilor, apar simptome şi semne datorate lipsei de fier.

Glosita atrofică se caracterizează prin limbă roşie şi dureroasă spontan dar mai ales la contactul cu alimente acide.

Stomatita angulară, denumită popular “zăbăluţa” implică eroziuni, sensibilitate şi edem al comisurilor bucale.

Disfagia sideropenică (Plummer Vinson) apare în deficienţele severe de fier când postcricoidian, se poate dezvolta o membrană ce poate micşora lumenul faringoesofagian Aceasta se instalează treptat şi se manifestă numai la alimente solide.

Splenomegalia se întâlneşte la aproximativ 10% din bolnavi. Splina este moderat mărită şi revine la normal după corectarea deficitului de fier.

Pica este un sindrom caracteristic pentru formele severe de anemie feriprivă. Pacienţii prezintă un apetit neobişnuit pentru substanţe cum ar fi: gheaţa (pagofagia), pământul (geofagia), amidonul, varul, cauciucul sau alimente care fac zgomot (cartofi, morcovi).

În formele prelungite de anemie feriprivă apar modificări cutanate şi ale fanerelor.

- tegumentele sunt palide cu nuanţă albicioasă, uscate, aspre, lipsite de elasticitate şi cu tendinţa crescută de ridare.

- părul este fără luciu, se rupe mai uşor, cade în cantitate mai mare şi uneori încărunţeşte mai repede.

- unghiile sunt subţiri, moi, fără luciu, cu striuri longitudinale, plate sau concave (koilonichie).

Examene paraclinice

Hemo leucograma Hemoglobina este mai scăzută decât numărul de eritrocite. Reticulocitele sunt normale sau uşor crescute, în anemiile hipocrome posthemoragice. Numărul de leucocite şi de trombocite este de obicei normal. Frotiul de sânge periferic evidenţiază microcitoză şi hipocromie. Eritrocitele sunt palide, în semn

“de tras la ţintă”, anulocite (aspect de inel).

Indicii eritrocitari

VCM < 80 fl (microcitoză) HCM < 27 pg CHEM < 30% (hipocromie) Sideremia este scăzută Transferina (siderofilina) este crescută (normal 200-350 mg/dl - dozată imunologic)

Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)este crescută peste 400 g/dl (normal 260-380 g/dl). Numai în anemia feriprivă şi în sarcină există o creştere marcată specifică a capacităţii totale de legare a fierului pe transferină.

Feritina serică este scăzută, concentraţii sub 10g/l fiind caracteristice pentru deficitul de fier.

Investigaţiile utile pentru diagnosticul etiologic:

- radiografie eso-gastro-duodenală, endoscopie, colonoscopie- reacţia Adler- tuşeul rectal- tuşeul vaginal- examenul urinii (sediment, test Addis)

Diagnostic pozitiv

Elemente esenţiale pentru diagnostic

anemie microcitară, hipocromă sideremie scăzută CTLF crescută răspuns la terapia cu fier

Tratament

1.Tratamentul bolii cauzale

Anemia feriprivă este un “semn de boală” de aceea trebuie îndepărtată sau tratată cauza atunci când este posibil: schimbarea dietei, rezolvarea leziunilor hemoragice digestive, genitale, ORL, medical sau chirurgical.

Dieta trebuie să conţină alimente bogate în fier: spanac, patrunjel, ficat de pui, ficat de vită, gălbenuș de ou , brocoli, alune, nuci, caise uscate, mazăre, linte, pâine de secară.

Măsurile dietetice au o valoare practică redusă deoarece regimul alimentar nu poate acoperi singur necesarul de fier.

Administrarea fierului este obligatorie.

2. Tratamentul cu fier

Terapia marţială vizează atât corectarea anemiei cât şi refacerea depozitelor de fier.

● Fierul administrat pe cale orală este tratamentul de elecţie, cu accidentele cele mai rare.

● Doza zilnică pentru adulţi este de 150-200 mg fier elementar (specificată în prospectul preparatului) repartizată în 2-3 prize înaintea meselor. Atunci când apar tulburări digestive fierul se va administra postprandial, când toleranţa este mai bună dar absorbţia lui este mai slabă.

● Asocierea de vitamina C (1 comprimat = 200 mg) îmbunătăţeşte absorbţia fierului.

Pentru a evita iritarea mucoasei gastrice se preferă preparatele efervescente.

Efectele secundare apar rar şi se manifestă prin: dureri epigastrice, greţuri, colici abdominale, tulburări de tranzit (diaree sau constipaţie). Când apar, se va reduce doza la jumătate sau se schimbă preparatul.

Pacientul va fi atenţionat că preparatele de fier colorează în negru materiile fecale!!!!!

Transfuziile de masă eritrocitară sau sânge au indicaţii restrânse:

hemoragii severe greu de stăpânit necesitatea unei intervenţii chirurgicale urgente pacienţi cu afecţiuni cardiovasculare şi cerebrale şi cu deficit sever de fier

Tratamentul profilactic cu fier este indicat la:

sugarii peste trei luni gravide (30-50 mg/zi fier elementar în a doua jumătate a sarcinii) donatorii de sânge şi bolnavii gastrectomizaţi

LEUCEMII ACUTE

Definiţie

Leucemiile acute sunt boli neoplazice de etiologie necunoscută caracterizate prin oprirea în diferenţiere şi maturaţie a celulelor hematopoietice asociată sau nu cu trecerea lor în sângele periferic.

Generalităţi

Celulele leucemice îşi pierd capacitatea de diferenţiere şi maturaţie, dar îşi păstrează potenţialul de multiplicare. Astfel se acumulează celule imature limfoide (leucemii acute limfoblastice), respectiv mieloide (leucemii acute mieloblastice) în măduva osoasă şi teritoriile extramedulare.

Leucemiile acute pot debuta ca afecţiuni de sine stătătoare (d’emblée) sau pot fi etapa de metamorfozare acută (puseul blastic) a unei boli mieloproliferative cronice (exemplu: leucemia granulocitară cronică – puseu blastic cu celulă mieloidă, mai rar cu celulă limfoidă; policitemia vera – puseu blastic cu celulă mieloidă, etc.)

Clasificarea leucemiilor acute.

Leucemii acute limfoblastice

Leucemii acute mieloblastice.

Tablou clinic

Invadarea măduvei cu aceste celule anormale şi imature duce la insuficienţă medulară care se exprimă prin: anemie, granulocitopenie şi trombocitopenie responsabile de triada simptomatică comună tuturor formelor de leucemii acute (indiferent de varianta morfologică sau forma de debut) şi anume:

1. Sindromul anemic însoţeşte de la început majoritatea cazurilor şi se manifestă prin: astenie fizică şi psihică, ameţeli, palpitaţii, dispnee, paloare, tahicardie, sufluri anemice.

2. Sindromul infecţios este dominat de febră.

În plină sănătate aparentă, poate să apară febră mare, care ia rapid caractere de stare septică gravă, cu infecţii supraadăugate ale căilor respiratorii şi obişnuit ale cavităţii bucale.

Se întâlnesc frecvent angine cu caracter ulcero-necrotic, amigdalite acute supurate, gingivite necrotice, ulceraţii ale vălului palatin şi infecţii cu germeni piogeni.

3. Sindromul hemoragic apare frecvent ca modalitate de debut şi se manifestă prin: purpură, echimoze, gingivoragii, epistaxis grav şi rebel la tratament, hemoragii viscerale (metroragii, melene, hemoptizii). De o gravitate deosebită sunt hemoragiile meningo-cerebrale.

Cele trei sindroame prezentate, caracterizează perioada de stare a leucemiilor acute, dar pot constitui frecvent şi modalităţi de debut.

Alte modalităţi de debut sunt:dureri osoase generalizate sau articulare, mimând reumatismul

sindrom de leucostază cu hipervâscozitate (în cazurile cu hiperleucocitoză), caracterizat prin somnolenţă, stări confuzionale, comă.

adenopatiile, splenomegalia de gradul I sau II şi hepatomegalia - mai frecvente în leucemiile acute limfoblatice.

Infiltraţiile cutanate (leucemide) apar sub formă de plăci sau noduli violacei, nedureroşi şi sunt constituite dintr-o infiltraţie de celule blastice mieloide.

Hipertrofia gingivală este provocată de infiltraţia leucemică a gingiilor. Gingivita hiperplazică, uneori cu caracter ulcerativ se întâlneşte mai ales în leucemiile acute cu monocite.

Infiltraţiile oculare pot apare în oricare structură a ochiului. Retina este afectată în 90% din cazuri şi examenul fundului de ochi pune în evidenţă hemoragii şi infiltraţii leucemice.

Atingerile neurologice sunt mai frecvente în leucemia acută limfoblastică şi se manifestă prin: afectarea nervilor cranieni III, IV, V, VI, VII, semne de meningită, edem papilar.

Afectarea testiculară este prezentă la 1% din pacienţii cu leucemie acută limfoblastică.

Examene paraclinice

Hemograma evidenţiază: anemie, trombocitopenie şi număr de leucocite crescut, normal sau scăzut.

Frotiul de sânge periferic: examenul frotiului pune în evidenţă celulele blastice. Prezenţa excesivă a celulelor blastice foarte tinere şi a celulelor mature, fără celule intermediare ca vârstă, constituie hiatusul leucemic, caracteristic pentru diagnostic.

Medulograma este esenţială pentru precizarea diagnosticului. Măduva osoasă este hipercelulară având aspect monomorf prin prezenţa de celule blastice într-un procent de peste 30%. Seriile celulare normale sunt mult reduse datorită infiltraţiei leucemice.

Diagnostic pozitiv

Prezenţa celor trei sindroame: anemic, infecţios şi hemoragic sugerează diagnosticul, care este confirmat de prezenţa blaştilor leucemici la examenul frotiului de sânge periferic şi al măduvei osoase hematogene.

Elemente esenţiale pentru diagnostic:

prezenţa celulelor blastice pe frotiul de sânge periferic; hiatusul leucemic; prezenţa blaştilor la examenul măduvei osoase;

Complicaţii. Evoluţie. Prognostic.

Complicaţiile infecţioase sunt localizate mai frecvent la nivel cutanat, pulmonar, digestiv şi urinar.

Complicaţiile hemoragice se pot manifesta prin: gingivoragii, epistaxis, hemoragii retiniene, hemoragii digestive superioare, hematurie, hemoragii cerebro-meningee.

Complicaţiile metabolice:

- Hiperuricemia este rezultatul catabolizării acizilor nucleici din blaşti. Aceasta este direct proporţională cu masa tumorală.

Complicaţia cea mai gravă a hiperuricemiei este nefropatia urică. Aceasta apare frecvent la creşteri ale acidului uric peste 10mg/100ml.

Dacă nu este tratată boala este rapid fatală.

Cele mai frecvente cauze de deces sunt complicaţiile infecţioase şi hemoragice. Hemoragia cerebro-meningee este o cauză frecventă de deces.

Sub tratament specific se obţin remisiuni parţiale, remisiuni complete sau chiar vindecări după transplant medular.

Prognosticul leucemiilor acute rămâne grav cu toată efectuarea unei terapii intense sau a transplantului medular.

Tratament

Tratamentul infecţiilor utilizând asocieri de antibiotice de tip cefalosporine de generaţia a III-a şi gentamicină în administrare i.v. sau în perfuzie.

Prevenirea infecţiilor fungice se va face printr-o igienă bucală riguroasă.

Tratamentul sindromului hemoragic – hemoragiile prin trombocitopenie necesită administrarea de masă trombocitară 6-8 UI/m2. De asemenea este utilă administrarea de plasmă proaspătă sau crioprecipitat.

Tratamentul anemiei necesită administrarea de masă eritrocitară.

Tratamentul hiperuricemiei se va efectua prin hidratare, administrare de alopurinol 300mg/24ore şi natriu bicarbonic 4g/zi. Această terapie se va administra şi preventiv în toate cazurile în care acidul uric este peste 5mg/100ml.

Transplantul de măduvă osoasă dă rata cea mai înaltă de supravieţuire de lungă durată.

Conduita în cabinetul stomatologic la pacienţii cu leucemii acute

Tratamentul stomatologic poate fi aplicat numai celor în perioadă de remisiune.

În cazul intervenţiilor chirurgicale este necesară efectuarea timpului de sângerare iar dacă acesta este prelungit este necesară consultarea unui specialist hematolog şi administrarea de masă

trombocitară.

● In cazul pacienţilor neutropenici se indică antibioterapia profilactică.

SINDROAME HEMORAGICENOŢIUNI GENERALE

Sindroamele hemoragice sunt stări patologice însoţite de sângerări, exprimând o alterare a procesului normal al hemostazei.

Hemostaza fiziologică reprezintă un mecanism complex prin care se repară rapid leziunile endoteliului vascular fără să se modifice fluiditatea sângelui şi are loc la nivelul capilarului.

Aparatul hemostatic are trei componente principale şi anume:

vasele sanguine; trombocitele; plasma (factorii plasmatici ai coagulării).

În primul timp al hemostazei vasul are rol în limitarea pierderii de sânge prin intervenţia vasoconstricţiei mediată reflex sau prin mediatori chimici (catecolaminele, serotonina). Afectarea acestei etape determină purpurele vasculare.

Timpul trombocitar al hemostazei implică intervenţia trombocitelor sanguine în procesul de oprire al sângerării.

Scăderea numărului de trombocite sau alterarea lor funcţională sunt responsabile de apariţia purpurelor trombocitare.

În timpul plasmatic al hemostazei (coagularea) intervin proteinele plasmatice cu rol procoagulant. Acest proces se activează în cascadă şi are o cale intrinsecă (mai lungă), o cale extrinsecă (mai scurtă) şi o cale comună.

Deficitele factorilor plasmatici ai coagulării determină aşa numitele coagulopatii. Aceste deficite pot fi congenitale (hemofilii, boala von Willebrand) sau dobândite (CID cu consum de factori ai coagulării).

Investigarea unui bolnav care prezintă un sindrom hemoragic (indiferent de cauza acestuia) cuprinde următoarele teste paraclinice de triaj:

1. Numărul de trombocite şi aspectul acestora pe frotiu

Numărul normal de trombocite (150.000–400.000/mmc) nu garantează şi calitatea lor funcţională.

2. Testul Rumpell-Leed (test de fragilitate capilară)

Acest test dă relaţii despre calitatea capilarului.Se practică cu aparatul de tensiune şi normal este negativ sau slab pozitiv ().

3. Timpul de sângerare (TS normal 2-4 minute).Acest test dă relaţii despre capilar şi trombocite.

4. Timpul Howell sau timpul de recalcifiere a plasmei - normal 60 -120 sec.)

Explorează calea intrinsecă a coagulării (XII, XI, X, IX, VIII,V ,II, I) şi trombocitele.

5. Timpul de tromboplastină parţial activat (APTT) valori normale 30 -40 sec.

Explorează calea intrinsecă a coagulării, fiind un TH efectuat pe plasmă deplachetizată.

6.Timpul de protrombină(timpul Quick -TQ) normal =12-15 secunde

Măsoară eficienţa sistemului extrinsec(II,V,VII,X,)

Activitatea protrombică(AP) exprimă procentual TQ al pacientului faţă de un martor considerat ca având AP=100%.Valorile normale 80-110%

I.N.R. (International Normalized Ratio) această metodă compară TQ al pacientului cu TQ mediu al unui grup de indivizi consideraţi normali. Valoarea normală 0,8-1,2.

Explorează calea extrinsecă a coagulării.

7. Fibrinogenul – valori normale 200-400mg/dl.

SINDROAME HEMORAGICE TROMBOCITARENOŢIUNI GENERALE

Trombocitele au un rol esenţial în hemostază. Modificările cantitative sau calitative ale trombocitelor pot genera sindroame hemoragice cu manifestări clinice diferite.

Trombocitopenia este definită prin scăderea numărului de trombocite sub 100.000/mmc, confirmată şi de examinarea frotiului de sânge periferic.

Unele diateze hemoragice au o înclinare specială de a produce un anumit tip mai frecvent de exprimare. Astfel caracteristic pentru scăderea numărului de trombocite este purpura.

Sîngerările cutanate de tip purpuric pot lua aspect de peteşii sau echimoze.

Peteşiile sunt sângerări date de trecerea eritrocitelor prin peretele capilar şi apar ca mici pete punctiforme (ce nu dispar la vitropresiune), rotunde, violacei, ulterior albăstrui sau gălbui, intradermice sau submucoase.

Pot apare oriunde pe piele sau pe suprafaţa mucoaselor, dar sunt mai comune pe extremitatea distală a membrelor inferioare şi la nivelul regiunilor solicitate mecanic (plici).

Prezenţa lor pe gât şi faţă este mai puţin obişnuită şi apare în urma tusei.

Echimozele sunt date de extravazări sanguine din vase mai mari (arteriale), cu sediul mai profund (dermo-hipodermic), de dimensiuni mai mari decât peteşiile, cu marginile nete şi de culoare albastră-violacee. Dimensiunile lor pot depăşi mai mulţi centimetri, din cauza calibrului mai mare al vaselor din care provin şi datorită ţesutului celular subcutanat unde se constituie.

În evoluţie devin albastre-verzui, brune apoi galbene şi resorbţia lor este mai lentă decât a peteşiilor. Sunt prezente în special în regiunile subiacente traumatismelor.

Pe lângă sângerări cutanate pacienţii cu trombocitopenie asociază şi sângerări mucoase.

Sângerările mucoase se manifestă sub formă de bule hemoragice la nivelul cavităţii bucale, epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive, metroragii, hematurii, hemoragii cerebro-meningee.

Bulele hemoragice sunt leziuni cu diametrul de 0,25-0,5 cm, violacei, pe care le întâlnim pe mucoasa bucală şi indică de obicei o trombocitopenie foarte severă.

Manifestările hemoragice depind de gradul trombocitopeniei şi nu de cauza ei.

La un număr de trombocite între 50.000 şi 100.000/mmc pacienţii sângerează numai după traumatisme severe sau după intervenţii chirurgicale.

Dacă la aceste valori ale numărului de trombocite apar sângerări spontane trebuiesc căutate şi alte anomalii ale hemostazei: tulburarea funcţiei trombocitare sau deficit de factori ai complexului protrombinic.

La un număr de trombocite între 30.000 şi 50.000/mmc apar sângerări după traumatisme minore.

● Când numărul de trombocite scade sub 30.000/mmc apar sângerări spontane cutaneo-mucoase.

Scăderea numărului de trombocite sub 10.000/mmc se asociază cu sângerări cutanate, mucoase, viscerale şi cu un risc foarte mare de sângerare în SNC.

Cu cât numărul de trombocite este mai mic şi vârsta pacientului mai înaintată, cu atât riscul unor sângerări care să ameninţe viaţa este mai mare.

Trombopatiile sunt afecţiuni rare date de anomalii funcţionale ale trombocitelor (deficite de adezivitate şi agregabilitate) caracterizate clinic prin fenomene hemoragice asemănătoare celor produse prin trombocitopenie, iar paraclinic prin TS crescut şi număr normal de trombocite.

După criteriul etiologic trombopatiile pot fi dobândite (boli mieloproliferative cronice, sindroame mielodisplazice, anemie Biermer, ciroză hepatică, insuficienţă renală, după tratament cu aspirină şi alte AINS;; ereditare (trombastenia Glanzman, boala Bernard-Soulier).

Conduita în cabinetul stomatologic la pacienţii cu trombocitopenii

pacienţii cu un număr de trombocite mai mic de 30.000/mmc vor fi temporizaţi şi trimişi la un serviciu de hematologie pentru tratament.

la pacienţii cu un număr de trombocite cuprins între 30.000 şi 50.000/mmc se pot efectua tratamentele ce implică rezolvarea urgenţelor stomatologice.

Pentru intervenţiile de chirurgie orală este necesară temporizarea până la obţinerea unui număr de minim 50.000/mmc(prin transfuzia de masă trombocitară) cu 30 min.înaintea intervenţiei.

la pacienţii cu mai mult de 50.000/mmc se pot efectua atât tratamentele de chirurgie orală cât şi de stomatologie.

nu se vor administra aspirină şi alte AINS.