curs 4 anemii hemolitice

5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice

1/56

ANEMII HEMOLITICE

(AH)


2/56

Hb


3/56

Definiie

AH = scurtarea duratei de via a He < 120 zile.


4/56

n unele anemii cronice durata de via a He este

scurtat, dar mecanismul principal al anemiei nueste hemoliza, ci producia medular inadecvatpe linia eritroidaceste anemii nu pot ficonsiderate AH.Ex:Tumori maligne metastazateLeucemii

LimfoameBoala cronic de rinichiPoliartrita reumatoidAnemia megaloblastic.


5/56

Clasificare

Congenitale vs dobndite

Acute vs cronice

Intravasculare vs extravasculare

Corpusculare vs extracorpusculare


6/56

Etiopatogenie

Hemoliza fiziologic = distrugerea He mbtrnite.

He mbtrnite: Activitate metabolic sczut Coninut de metHb crescut

Coninut de Hb A2 (cu afinitate nalt pentru O2) crescut Tendinla sfericitate Deformabilitate sczut


7/56

Markerul cel mai important al senescenei He =desialinizarea glicoforinelor membranarerecunoaterea He de ctre macrofagul din SRE(n principal pulpa roie a splinei)

hemoliza fiziologic

Glicoforinele = sialoglicoproteine din structura membranei He, purttoare ale Aggrupelor sangvine MN i Ss, dar i receptori pentru Plasmodium i diverse virusuri.


8/56

+

Fagolizozom

Hb

Globina

HemFe

Protoporfirina

BI

Albumina + BI

UDPG

BD BD

Ubl

Proteazebacteriene

CBP

VP

Sbl80%20%

SCAUN

I

NT

E

S

T

I

N

SU

B

I

R

E

M

A

C

R

O

FA

G

S

N

G

E

H

E

P

A

T

O

C

I

T

UBL

UBL

URIN

BI = bilirubina indirectBD = bilirubina directUDPG = uridin difosfo glucuronil transferazaUbl = urobilinogenSbl = stercobilinogenCBP = calea biliar principalVP = vena port


9/56

Prin hemoliza fiziologic este eliberat

n snge i o cantitate redus de Hbliber care are aciune pro-oxidant,pro-inflamatorie i nefrotoxic. Hbliber este legat de haptoglobin(Hp)

n vederea: Reciclrii Fe Prevenirii leziunilor renale.

Hp = 2 globulin sintetizat n ficat.Roluri: Neutralizarea Hb libere Protein de faz acut (activitate

antimicrobian i antioxidant).

He

Hb

Hp

Hp/Hb

SRE


10/56

Factor etiologic

Hemoliz 6x N

(durata medie de via a He = 15-20 zile)

sintezei de EPO

Reticulocitoz

Compensare:

semnele clinice ale bolii de baz,dar fr anemie

Decompensare:anemie hemolitic

Sarcin

Caren AF Insuficien renal Infecii acute

EPO = eritropoietinAF = acid folic

Hemoliza poate fi o tulburare completasimptomaticpe tot parcursul vieii!


11/56

Factorul etiologic: Fragilitate crescuta He = hemolizcorpuscular Agresiune externasupra He = hemolizextracorpuscular


12/56

AH CORPUSCULARE

1. Hemoglobinopatii

2. Enzimopatii

3. Membranopatii

Structurale(calitative)

De sintez(cantitative)

G6PDHGlutationsintetazaPiruvatkinazaFosfofructokinaza

HexokinazaSferocitozaEliptocitozaStomatocitoza

Hemoglobinuria paroxistic nocturn (HPN)

Drepanocitoza (Hb S)

Hb C, D, E, etcHb instabile

Talasemiamajoriminor Talasemia

ER

E

D

IT

A

R

E

DOBNDIT


13/56

AH EXTRACORPUSCULARE

1. Imune (reaciaCoombs +)

2. Mecanice (proteze valvulare, a. microangiopatice(sindromul hemolitic uremic,purpura trombotic trombocitopenic, CID, HTA malign etc)

3. Infecioase (malaria, toxoplasmoza, clostridium, febra tifoid)4. Chimice (venin arpe/pianjen, arsenic, injectarea iv ap distilat)6. Hipofosfatemia7. Arsurile

8. Hepatopatii cronice

Incompatibilitatea transfuzional

Incompatibilitatea Rh

ViralTumoral (limfoame,LLC)Medicamentoas (chinina,penicilina, metil-dopa)

Idiopatic

SecundarAH autoimun

(AHAI) Cu Ac la rece(crioaglutinine

IgM))

Tumoral (b. Waldenstrom,LLC, limfoame)Infecioas (mononucleoz,Mycoplasma pneumoniae,

endocardita infecioas)

Cu Ac la cald(IgG)

Idiopatic

Secundar

DO

B

ND

I

T

E


14/56

Hemoliza

1. Extravascular = exacerbarea unuiproces catabolic fiziologic al crui produsfinal este BI care poate produce leziuni aleganglionilor bazali. Organismul umanposed 2 mecanisme de aprare:

Glicuronoconjugarea hepatic care esteatt de eficient nct rareori icterelehemolitice depesc BI = 5 mg%;

Bariera hemato-encefalic (BHE)

impermeabil pentru BI care circullegat de albumin.

Aceste mecanisme sunt ineficiente doar lanou nscuticterul nuclear prinizoimunizare Rh. La adult, tabloul clinic vafi uor/moderat, cu evoluie insidioas.

2. Intravascular = fenomen patologic careare drept produs final Hb plasmatic liber

n cantiti variabile, de pn la 0,04 g%.Singurul mecanism de neutralizare aacesteia este haptoglobina (Hp) care ns

este repede depit, la concentraii ale Hblibere 0,01g% .Dup saturarea Hp, Hb liber se leagireversibil de NOdepleia NOdistoniamusculaturii netede vasculare i digestive iactivarea Trsimptomatologia clinic

grav, cu caracter acut.Hemoglobinemiahemoglobinurieriscde insuficien renal acut, boal cronicde rinichi i deficit de Fe.


15/56

AH cu hemoliz predominent intravascular:

1. AH corpusculare:1.1.Deficitul de G6PDH (n cursul reaciilor acute lamedicamente)1.2. HPN

2. AH extracorpusculare:2.1. Imune (reaciile posttransfuzionale n sistemul ABO,AHAI cu Ac la rece)2.2. Mecanice2.3. Infecioase2.4. Chimice2.5. Arsurile


16/56

Sediul hemolizei determin manifestrile clinice ale AH:

Tablou clinic

HEMOLIZ

INTRAVASCULAR EXTRAVASCULAR (SRE)

Hemoglobinemie

Hemoglobinurie

Dureri abdominale Spasm esofagian Disfagie HTA Hipertensiune pulmonar Disfuncie erectil

Activare Trtromboze

Urin hipercrom Disfuncii tubulare Insuficien renalacut Insuficien renalcronic

Depleie Fe

Splenomegalie BI n plasm Ubl n urin Litiaz biliar

pigmentar


17/56

Urin matinal brun (fonc) datorithemoglobinuriei n HPN.


18/56

Investigaii paraclinice

2 etape:1. Confirmarea hemolizei2. Diagnosticul etiologic.

AH sunt n general normocitare i normocrome.Excepii:Reticulocitoza marcat poate determina o supraevaluare

a VEM (volumul corpuscular al reticulocitului = 150 fl)macrocitoz

Talasemia: anemie microcitar hipocrom.


19/56

1. Confirmarea hemolizei

Estimarea duratei de via a He cu ajutorul51

Cr nu estede utilitate clinicdiagnosticul de AH se pune pebaza dovezilor indirecte:

Distrugere exagerat He:

Snge:1. BT cu > 85% BI2. LDH (N240 ui)3. hemoglobinemiei

4. Hp (N=30-200 mg%)Urin:1. Ubl2. Hemoglobinurie3. Hemosiderinurie

Creterea eritropoiezei:

Periferic:1. IR > 32. PolicromazieCentral: hiperplazia seriei roii


20/56

Hemoliz fr anemieSferocitoza ereditar compensat

AH fr reticulocitozAHAI cu AC anti-precursori eritroizi

Prezentri atipice

LDH + Hp Sensibilitate 83%Specificitate 96%


21/56

Reticulocite: He tinere, cuvolum corpuscular > dect He

adulte (150 fl) i cu resturi deARN ribozomal n citoplasm,care precipit prin coloraiasupravital cu albastru demetilen.


22/56

Policromazia (policromatofilia) = He tinere, cu volum corpuscular maimare, fr zon palid central i cu citoplasma gri-albstruie ncoloraia May-Grnwald-Giemsa standard, datorit resturilor de ARN.Toate He policromatofile sunt reticulocite, dar nu toate reticulocitelesunt policromatofile.


23/56

Hiperplazia seriei eritrocitare: M/E 1 (N = 3 - 4/1)


24/56

2. Diagnosticul etiologic

2.1. Frotiul de snge periferic2.2. Testul Coombs direct

2.3. Electroforeza Hb


25/56

2.1. Frotiul de snge periferic

Anomalii de culoare He: Policromazia

Anomalii de mrime He: Anizocitoza

Anomalii morfologice He: Sferocite Eliptocite

Resturi nucleare He: Corpi Howell-Jolly Inele Cabot

Incluziuni intraHe: Punctuaii bazofile Corpii Heinz Codocite

Corpii Pappenheimer

Schizocite Dacriocite

Acantocite Echinocite

Drepanocite Poikilocite

Malaria Bartonella Babesia


26/56

Anizocitoza = hematii de diverse dimensiuni.

Anomalii de mrime


27/56

Sferocite = He mai degrab rotunde dectdiscoidale, de dimensiuni mai mici(microsferocite) i lipsite de zona hipocromcentral.

Etiologie: Sferocitoza ereditar AHAI AH cu Hb C Intoxicaia alcoolic acut Arsuri severe

Reacia posttransfuzional Septicemia cu Clostridium welchii

Anomalii morfologice


28/56

Eliptocite (ovalocite) = He de form oval,

elongat.Cauze: Eliptocitoza ereditar Talasemia Altele: anemia megaloblastic, sindromul

mielodisplazic


29/56

Schizocite = He fragmentate datorit lezrii mecanice amembranei de ctre depozitele endoteliale de fibrinogen

i/sau turbulena fluxului sanvin.Cauze (AH cu fragmentare eritrocitar):1. AH microangiopatice: Anemia microangiopatic trombotic (sindromul hemolitic

uremic, SUH i purpura trombotic trombocitopenic, PTT) Coagularea intravascular diseminat (CID) Hemangioamele gigante Carcinoame metastatice Chimioterapia (mitomicina C, bleomicina, cisplatina) Vasculite HTA malign Eclampsia Transpalntul de organe2. AH macroangiopatice: Proteze vasculare Shunturile porto-sistemice intrahepatice Stenoza aortic sever

gr, skisein = sprtur; kite = celul


30/56

Dacriocite (Hen pictur) = He cu un polelongat .Cauze:

Hematopoieza extramedular Talasemia Hipersplenismul Boala cronic de rinichi Eritroleucemia Anemia megaloblastic

AH severe

gr, dakrion= lacrim


31/56

Acantocite (spur cell) = He cu cteva prelungiriradiare neuniforme, asemntoare unor pinteni.Cauze:1. Anomalii ale lipidelor membranare: Abetalipoproteinemia

Ciroza hepatic Hipotiroidie Anorexia nervoas Deficitul de vitamin E Uremie2. Anomalii ale proteinelor membranare sau

citoscheletului: Neuroacantocitoz (coree + acantocitoz) Sindromul McLeod (lipsa Ag membranar Kx)

gr, acantha = spin, ghimpe


32/56

Echinocite(burr cell) = He cu numeroase prelungiri uniforme, asemntoare unorspini, datorate expansiunii stratului lipidic extern al membranei sub influenavariaiilor de pH, osmolaritate sau biochimie plasmatic. Este o anomalie reversibilodat cu corectarea factorului cauzal.Cauze: Hipofosfatemia Hipomagneziemia

Boala cronic de rinichi. gr, ekhinos = arici de mare


33/56

ME: acantocit (A), echinocite (E) i schizocit (S) ntr-un caz de neuroacantocitoz

Foglia A. The acanthocyte-echinocyte differential, Swiss Medical Weekly www.smw.ch , 19 January 2010


34/56

Drepanocite (sickle cells) = He n form de secerdatoritprecipitrii Hb S (siclemie)

gr, drepane = secer


35/56

Poikilocite = He de form diferit. Seasociazntotdeauna cu anizocitoza.

gr,poikilos = divers, variat


36/56

Corpii Howell-Jolly = resturi de cromatinnuclear prezente numai la He tinere subforma a 1-2 incluziuni rotunde, purpurii. nprimele ore dup prsirea MRH, acesteresturi sunt eliminate n splin.Cauze: Splenectomia Atrofia splenic (siclemie, boal celiac) Anemia megaloblastic (multipli).

Resturi nucleare


37/56

Inelul Cabot = structur circular (complet/incomplet) sau n 8, violete, de dimensiunivariabile, reprezentnd resturi ale membraneinucleare.Cauze:

Hemoliz sever Intoxicaia cu Pb Anemia megaloblastic Leucemii Tratamente citostatice Ciroza alcoolic


38/56

Punctuaiile bazofile = agregate ribozomale(ARN) multiple, de culoare purpurie, relativuniform distribuite n citoplasma He. Sunt

rezultatul anomaliilor de sintez a Hb.Cauze: Intoxicaia cu Pb sau As Talasemia Hb instabile Deficitul de 5'-Nucleotidaz

Anemia sideroblastic Anemii severe.

Incluziuni celulare


39/56

Corpii Heinz (-Ehrlich) = agregate de Hb denaturat cu aspectul unor mici incluziunirotunde evideniate prin coloraia supravital cu albastru de metilen sau verde brom-cresil.Cauze: deficitul de G6PDH (mai ales dup splenectomie)


40/56

Codocite (He n int, target cell) = He cu o zon central colorat (Hb anormalprecipitat) nconjurat de o zon palid i una colorat extern.Cauze:

Hb S (siclemia) Hemoglobina C i D Talasemia Splenectomia Hepatopatii cronice colestatice Anemie feripriv (rar).


41/56

Corpii Pappenheimer = fagozomi ncrcai cu Fe,de culoare violet n coloraia MGG, situai periferic.Confirmarea coninutului de Fe se face prin coloraia

Perls (cu albastru de Prusia).Cauze: Splenectomia Talasemia Intoxicaia cu Pb.


42/56

Corpii Pappenheimer, corpii Howell-Jolly i corpii Heinzse coloreaz cu albastru de metilen i pot preta laconfuzii.Corpii Pappenheimer sunt multipli i se coloreaz i cu

albastru de Prusia (coloraia Perls)Corpii Howell-Jolly sunt n numr de 1-2 i pot fi

identificai prin coloraia Romanowski (eozin +albastru de metilen modificat)

Corpii Heinz sunt multipli, dispui periferic i nu suntevideniabili n alte coloraii.


43/56

Plasmodium falciparumn stadiul de trofozoit tnr, cu aspect inelar,adesea n casc audio (A) i n stadiul de gametocit, cu aspect desemilun (B). Ambele preparate suntn pictur groas (20-30 straturide He) pentru ca paraziii s rmn intaci n cursul pregtirii frotiului.


44/56

Bartonella bacilliformis: cocobacili gram negativi dispui adesea n perechi.


45/56

Babesian stadiul de trofozoit inelar (A) i n cel de merozoit aranjat n tetrad(cruce de Malta, B)


46/56

2.2. Testul Coombs direct (TCD): He pacient* + antiser careconine Ac anti-IgG sau anti C3.Dac He sunt nvelite cu

IgG

hemagluinare cu Ac anti IgG = AH imun cu Ac la caldC3hemaglutinare cu Ac anti C3 = AH cu Ac la rece (IgM nurmn ataate la membrana He).

Ac anti-IgG/C3(iepure/oarece)

*Splate n prealabil pentru a ndeprta globulinele solubile sau ataate

nespecific, rmnnd numai Ig i factorii C legai specific de eritrocitein vivo.


47/56

Microtubii prezint o camer de reacie (R) i un gel matrice (G). ncamera de reacie care conine ser anti IgG/C3 se introduc He destudiat. Microtubii sunt centrifugai. Dac a intervenit aglutinarea,He sunt reinute de gelul matrice, dac nu He trec prin gel i se

depun pe fundul microtubilor.

R

G

TCD +


48/56

Frotiu de snge periferic: He aglutinate.


49/56

Principiu: diversele tipuri de Hb pot fi separate datoritvitezei diferite de migrare ntr-un mediu prin care trece

un curent electric.

2.3. Electroforeza Hb

Se utilizeaz 2 tipuri de mediu:

1. Celuloz acetat cu tampon alcalin (tris-EDTA-borat cu pH 7,4) n care diverseletipuri de Hb conform sarcinii lor electrice2. Gel de agar cu tampon acid (acid acetic-acetat cu pH = 6,0) n care diverseletipuri de Hb migreaz nu numai datorit sarcinii lor electrice ci i interaciunii cuagarul (fenomen numit electroendosmoz).


50/56

pH = 7,4 pH = 6,0

Cele mai rspndite tipuri de Hb (Hb A, Hb S, Hb C iHb F)migreaz independent una de cealalt n ambele medii, dar n

poziii relative diferite n fiecare mediu. Ele sunt utilizate dreptrepere pentru tipurile mai rare de Hb.Hb A2 migreaz la fel caHb Cn celuloz acetat, dardiferenierea lor nu reprezint o problem deoarece Hb A2 nu

depete niciodat 10%, n timp ce Hb C este rareori sub 25%.


51/56

La adultul normal:Hb A (22) = 95%

HbA2 (22) = 1,5-3,5%HbF (22) 1%2.


52/56

Variante de Hb relevante clinic la adult

Hb S = 22, dar cu substituia acidului glutamic cuvalin n poziia 6 a lanului globinic . Hb C = 22, dar cu substituia acidului glutamic culisin n poziia 6 a lanului globinic .

Hb E = 22, dar cu substituia acidului glutamic culisin n poziia 26 a lanului globinic . Hb Constant-Spring = 22, dar lanurile sunt mailungi cu 31 aminoacizi. Hb H = 4. Hb Lepore= Hb n care lanurile sunt normale, iarlanurile non- au o structur similar lanurilor la

captul N-terminal i lanurilor la captul C-terminal.


53/56

Hb prezente la heterozigoi combinai*

Heterozigot combinat = individ care a motenit 2 variante diferite ale genei globinei sau ale genei globinei .

Hb CS = 22, ambele lanuri fiind anormale (o genpentru Hb S i una pentru Hb C). Siclemie/talasemie = o gen pentru Hb S i una

pentru talasemie . Hb E/talasemie talasemie/Hb Constant-Spring.


54/56

-talasemia minima si minor: Hb A2 (3,2%- 7%), Hb F uor (0.5-6%)n > 50% din cazuri, restul fiind reprezentat de Hb A;

-talasemia intermedia: Hb A2 = variabil, Hb F = 20-80%;

-talasemia major:Hb F foarte (20-90%), restul fiind format de Hb A(foarte ) i HbA2 (N/); se caracterizeaza clinic prin tabloul clasic alanemiei Cooley.

Siclemiaheterozigota (sickle cell trait): Hb S = 25-45%, Hb A2= N, restulfiind reprezentat de Hb A.

Siclemia homozigota (sickle cell anemia): Hb S = 90-95%, restul fiindreprezentat de Hb A2 si Hb F.

Hemoglobinopatia C: la electroforeza Hb n mediu alcalin, HbC se izoleaz ca

fractie anormal, cu migrare foarte lent, pe linia Hb A2. Heterozigoi: Hb C = 38-44%

Homozigoi: Hb C > 95% restul fiind reprezentat de Hb A2 si Hb F.


55/56

Caveat:Transfuziile de snge pot dilua o eventual Hb anormal

pentru o perioada de 3-4 luni, interfernd cu rezultatele

electroforezei.Hb.Hiposideremia poate determina valori fals sczute

pentru Hb A2; daca exist o neconcordanntrerezultatul obinut pentru Hb A2 i suspiciunea clinic de talasemie minor, pacientul va fi tratat cu fier, pn lanormalizarea sideremiei, apoi se va repeta electroforezaHb.


56/56

DrepanociteCorpiHeinz

Schizocite AcantociteSferocite CodociteIncluzii

parazitare

TCD(+)

TCD(-)

ElectroforezaHg

AHAISferocitoza

ereditarSiclemie

DeficitG6PDH

Talasemie Bolihepatice

MalarieBabesiozBartonella

AHmicro-/macro-

angiopatic

AH (IR > 3%n absena pierderilor sangvine)

Frotiu snge periferic

curs 4 anemii hemolitice

Documents