ANEMII : ANEMII MEGALOBLASTICEDr. Ariela-Ligia OLTEANU

Macrocitoza si anemiile macrocitare se intalnesc in diferite boli;Eritropoieza megaloblastica se intalneste in: 1. deficit de vitamina B12 si acid folic 2. anomalii ale metabolismului vit B12 si a folatilor 3. anomalii independente de vit. B12 si folati

Definitie : stari patologice avand la baza o tulburare a diviziunii celulare prin sinteza scazuta a acizilor nucleici, caracterizata hematologic prin transformarea megaloblastica si hematopoieza ineficienta, datorate in majoritatea cazurilor deficitului de vitamina B12 sau de acid folic (coenzime in metabolismul unor aminoacizi) Sinteza deficitara de AND duce la alungirea intervalului intermitotic (cu continuarea sintezei de ARN si proteine) cu blocarea ultimilor diviziuni de maturatie manifestate morfologic prin asincronismul de maturatie nucleo/citoplasmaticDistructie intramedulara crescutahematopoieza ineficientaanemia

VITAMINA B12 :Molecula asemanatoare HB: inel porfirinic + 1 atom de Co de care se leaga o grupare de tip adenozinic si o grupare cian pentru ciancobalamina sau hidroxi pentru hidroxicobalamina (cele doua forme stabile folosite in tratament)Ciancobalamina: metil folattetrahidrofolat din care deriva toate coenzimele folice Metil-cobalamina : metilarea homocisteinei (rol in sinteza metioninei); prezenta in plasmaHidroxocobalamina : forma naturala de depozit(?) forma folosita in terapia anemiei BiermerSintetizata de microorganisme cu larga raspandire in natura, inclusiv in tubul digestiv al animalelorAport alimentar mediu 3-20g/zi din care se absorb 1-5 g/ziAbsorbtie conditionata de prezenta factorului intrinsec ( FI=GP) secretat de celulele parietale gastrice din regiunea fundica, ce leaga cu mare afinitate vit.B12 eliberata prin digestieAbsorbtia :pasiva:in jejun si ileon 1-2%; activa in prezenta FI 50%

Transportul plasmatic asigurat de transcobalamina (TC I,II,III), previn pierderea acesteia prin urinaNivelul seric : 160-600pg/ml(200-900pg/ml) carenta = < 100pg/mlDepozite sub forma de coenzima B12 (50% in ficat)Excretie biliaraDozare : microbiologica, RIA, chemiluminiscenta

ACIDUL FOLIC :Forma activa (coenzima) : acid tetrahidrofolic (forma redusa)Rol biologic : de a transporta unitati de carbon activ pe care le cedeaza in cadrul unor reactii ale metabolismului acizilor nucleici si a unor aminoacizi (sinteza de AND si ARN)Circulatia folatilor: organismul este incapabil sa sintetizeze folati (derivati acid folic),dependent de aport

Aport din legume verzi, drojdie, ficat, rinichiSe distrug prin fierbere in proportie de 50-90%Necesar zilnic 50g/zi(aport in dieta mixta 600g/zi)Absorbtia la nivelul duodenului si jejunului proximal prin mecanism de transport activTransportul plasmatic se face in stare libera sau in legatura labila, nespecifica cu o -globulinaConcentratie serica : 6-21g/mlPrincipalul organ de depozit este ficatulO parte dim metilfolat sufera un ciclu enterohepatic (tulburat in alcoolism)Folatul eritrocitar : 160-640g/mlDozarea in ser si in lizate celulare(E) : prim metode bacteriologice

Deficit cantitativ de vit B12: absolut :-inhibitia metabolica a sintezei de ADN (metrotrexat, hidoxiuree, etc) -aport insuficient (regim vegetarian abs) -eliberare insuf. din complexe proteice: (insuf.pancreatita) -consum in intestin :prolif. bact.(diverticuli) paraziti(botriocefal) -absorbtie intestinala insuficienta :lipsa FI (genetic,autoimun,rezectie gastrica) -deficit de fixare a complexului FI-B12 pe receptorii ileali -afectarea transportului transcelular relativ :-consum crescut(sarcina,hipertiroidie,etc) -eliminari crescute(leziuni hepato-celularea)Deficit de utilizare: -deficit de transport plasmatic(deficit de TC II) -deficit de fixare si depozitare -blocarea reactiilor enzimatice

Deficit cantitativ de acid folic:

absolut : -aport alimentar insuficient (malnutritie) -prelucrare intestinala insuficienta(maldigestie) -absorbtie intestinala insuficienta(rezectii, enteropatie glutemica,consum alcool,etc)

relativ : -consum crescut(sarcina,eritropoieza activa) -eliminare crescuta(tulb.ciclu enterohepatic)

Deficit de utilizare(lipsa de folat activ) -blocarea interconversiei coenzimelor folice -tulburari de captare si depozitare in celule -tulburari de utilizare

BOALA ADDISON-BIERMER Definitia:afectiune cronica caracterizata prin anemie cu modificari megaloblastice ale celulelor din sangele periferic si maduva osoasa , leziuni degenerative ale mucoasei tractului digestiv si la nivelul sistemului nervos, datorita absorbtiei deficitare a vit B12, fapt datorat lipsei factorului intrinsec (atrofie gastrica);Mecanism autoimun: -ac. anti celula parietala(90%)mai putin specifici -ac.anti FI 56%(Ig G) mai specifici : ac.blocanti ce impiedica legarea vit B12 de FI ac.de legare, leaga FI liber, sau complexulFI-B12

TABLOUL CLINIC: Sindrom astenic apare progresiv, bine suportat datorat anemiei;

Semne de atrofie epiteliale digestive:gura uscata, glosita atrofica, disfagie, dureri epigastrice;

Semne neurologice: parestezii, tulburari ale sensibilitatii profunde sindrom piramidal cu dificultati la mers ;

Scadere ponderala;

Tegumente palide usor subicterice;

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR:Hemograma : nr. Eritrocite, Hb, Ht VEM ,frecvent >110 fl, HEM 32-38pg nr. Reticulocite leucopenie 3000-5000/mmc trombocitopenie (rar >50000/mmc)

Frotiu de sange periferic : macro-ovalocitoza, megalocitoza PMN hipersegmentate(>/=5 lobi) +/- megaloblasti circulanti

Tabloul medular : celularitate crescuta prin hiperplazia seriei eritroide, cu raport G/E =1 transformare megaloblastica a eritrobl. si blocare in fazele initiale de maturare maduva albastra megaloblastica seria granulocitara cu asincronism de nucleo/citoplasmatic: metamielocite gigante megacariocite cu nucleu hipersegmentat

DIAGNOSTICUL POZITIV:

Date clinice: semne subiective, obiective

Date paraclinice : hemograma ,nr reticulocite, medulograma BT cu BI usor ,LDH determinarea vit B12 in ser test Schilling pt determinarea abs.FI determinarea AMM(ac. Metil malonic dozarea FI, ac anti FI (ser,suc gastric)Diagnostic etiolopatogenic

Test Schilling: determinarea nivelului de FI in sucul gastric test indirect ce masoara capacitatea individului de a absorbi ciancobalamina adm. Oral 9marcata cu Co) concomitent cu administrarea a 1000g ciancobalamina nereactiva i.m, care va satura proteinele plasmatice si cea radioactiva se va elimina prin urina in mare parte excretie < 10% din doza adm. oral indica un deficit de vit. B12; in anemia Biermer este sub 5%;

carenta in folat carenta in vitamina B12 folat seric scazut normal/crescut folat eritrocitar scazut scazut vitamina B12 serica normal/crescut scazut

**