Anemii (II)Anemii (II)

AnemiiAnemii

I. I. ANEMIA FERIPRIVANEMIA FERIPRIVĂĂ

–– feritina serică = investigația de primă intenție în diagnosticul anemiei feritina serică = investigația de primă intenție în diagnosticul anemiei feripriveferiprive !!!!!!

– – este singura anemie hipocromă în care scade feritina!!!este singura anemie hipocromă în care scade feritina!!!

– – cauze: cauze: ● ● aportul insuficient (malnutriție)aportul insuficient (malnutriție) ● ● deficit de absorbție (malabsorbție, excizie chirurgicală a duodenului)deficit de absorbție (malabsorbție, excizie chirurgicală a duodenului) ● ● deficit de transport (atransferinemie)deficit de transport (atransferinemie) ● ● deficit de utilizare (intoxicație cu Pb, boli cronice, sechestrare de Fedeficit de utilizare (intoxicație cu Pb, boli cronice, sechestrare de Fe)) ● ● pierderi în exces (sângerări GI/ genitale, hemoragii, hemoliză, pierderi în exces (sângerări GI/ genitale, hemoragii, hemoliză,

lactație)lactație) ● ● consum crescut (sarcină, lactație, copii, adolescenți)consum crescut (sarcină, lactație, copii, adolescenți)

– – paraclinic:paraclinic: a) Hb, Hct, Er (număr și indici eritrocitari)a) Hb, Hct, Er (număr și indici eritrocitari) b) bilanțul Fe (sideremia, b) bilanțul Fe (sideremia, CSCS, CTLF, feritinemia, hemosiderina), CTLF, feritinemia, hemosiderina) c) examen morfologic: sânge și maduvă hematogenăc) examen morfologic: sânge și maduvă hematogenă d) alte teste utile în anemia feriprivă:d) alte teste utile în anemia feriprivă: ■ ■ pprotoporfirina eritrocitarărotoporfirina eritrocitară ■ ■ rreceptorul (solubil) pentru transferină (sTfR - serum transferrineceptorul (solubil) pentru transferină (sTfR - serum transferrin receptor)receptor)

AnemiiAnemii

■ ■ PProtoporfirina eritrocitarărotoporfirina eritrocitară→ → este crescută în tulburări ale sintezei hemului (anemie feriprivă, este crescută în tulburări ale sintezei hemului (anemie feriprivă,

intoxicații cu Pb, anemie sideroblastică)intoxicații cu Pb, anemie sideroblastică)→ → poate fi folosit ca test screening pentru identificarea anemiei feriprive poate fi folosit ca test screening pentru identificarea anemiei feriprive

sau a intoxicației cu Pbsau a intoxicației cu Pb → → nu poate face diferențierea între anemia feriprivă și intoxicația cu Pb nu poate face diferențierea între anemia feriprivă și intoxicația cu Pb

sau anemia din proceselesau anemia din procesele inflamatorii sau neoplasmeinflamatorii sau neoplasme

■ ■ RReceptorul (solubil) pentru transferină (sTfR - serum eceptorul (solubil) pentru transferină (sTfR - serum transferrin receptor)transferrin receptor)

→ → rol: transportul Fe legat transferină în interiorul celuleirol: transportul Fe legat transferină în interiorul celulei

→ → este exprimat pe suprafața celulelor care necesită Fe și acționează ca este exprimat pe suprafața celulelor care necesită Fe și acționează ca un transportor alun transportor al moleculelor de Femoleculelor de Fe

→ → deoarece precursorii eritrocitari prezintă cel mai mare număr de deoarece precursorii eritrocitari prezintă cel mai mare număr de receptori pe suprafața lor și deoarece acești receptori sunt eliberați în receptori pe suprafața lor și deoarece acești receptori sunt eliberați în circulație, nivelul lor reflectă masa eritroidă din măduva hematogenăcirculație, nivelul lor reflectă masa eritroidă din măduva hematogenă

→ → valori normale: B = 2,2-5 mg/L; F = 1,9-4,4 mg/dL (valorile depind de valori normale: B = 2,2-5 mg/L; F = 1,9-4,4 mg/dL (valorile depind de laborator!!!)laborator!!!)

→ → valori crescute: anemie feriprivă, anemie hemoliticăvalori crescute: anemie feriprivă, anemie hemolitică

AnemiiAnemii

Deficitul de Fe evoluează în etape:Deficitul de Fe evoluează în etape:

În fazele inițiale când încă mai există Fe în depozite (stadiul prelatent)

N NE

N Hb

N Hct

N MCV

N MCH

N MCHC

N/ ușor↑ NR

Frotiul de sânge anemie normocromă normocitară sau hipocromă normocitară; N/ ușor↑ NR

N Sideremie

N/usor ↑ CTLF

N Saturația transferinei

↓ Feritina serică

N/ ușor↓ Hemosiderina

N PEL (protoporfirina eritrocitară liberă) = FEP (free erythrocyte protoporphyrin)

N Le

AnemiiAnemii

Pe măsură ce depozitele de Fe se epuizează (stadiul latent)

↓ NE

↓ Hb

↓ Hct

↓ MCV

↓ MCH

↓ MCHC

Frotiul de sânge

Er hipocrome microcitare; ↑ NR

↓ Sideremie

↑ CTLF

↓ Saturația transferinei

↓ Feritina serică

↓/absentă Hemosiderina

↑ PEL (protoporfirina eritrocitară liberă) = FEP (free erythrocyte protoporphyrin)

N Le

AnemiiAnemiiÎn stadiile tradive = Anemie feriprivă francă

↓ NE

↓ Hb

↓ Hct

↓ MCH

↓ MCHC

↓ MCV

Hipoplazia seriei eritrocitare

● ↓ Reticulocite● ↓↓↓/absenți Sideroblaști

Frotiul din sânge periferic

♦ Er hipocrome hipocrome și microcitare. Pe măsură ce deficitul de Fe se accentuează, se constată apariția: anizocitozei, poikilocitozei, Er în "țintă", Er în "vârf de creion"/ "pălărie de mexican" și uneori a Er nucleate. ♦ ↓ NR

↓ Sideremie (< 30 μg/dL)

↑ CTLF

↓ Saturația transferinei (< 15%)

↓↓↓ Feritina serică

absentă Hemosiderină

N Tr

↑ PEL (protoporfirina eritrocitara libera) = Free erythrocyte protoporphyrin (FEP)

N Le

AnemiiAnemii

Investigații suplimentare în anemia feriprivăInvestigații suplimentare în anemia feriprivă

■ ↑ sTfR (variază invers proporțional cu starea depozitelor de Fe)

■ Transferina serică

■ Testul Hemocult: de obicei este pozitiv în sângerări GI

■ Investigarea sintezei protoporfirinei, porfirinei și globinei din eritrocite

■ Măsurarea turn-over-ului Fe plasmatic folosind ca trasor Fe radioactiv

■ Măsurarea absorbției Fe folosind ca trasor Fe radioactiv

■ Biopsia de măduvă osoasă - rar indicată pentru diagnosticul anemiei feriprive!!!– celularitate N/↑ (hiperplazie eritroidă discretă) a) normoblaști feriprivi cu unele diseritropoieze (micronormoblaști) b) sideroblaștii și macrofagele încarcate cu Fe sunt absente– hemosiderina scazută sau absentă din macrofagele maduvei hematogene– granule de Fe, care în mod normal se găsesc în aproximativ 10% din eritroblaști, pot fi scăzute, însă niciodată absente

AnemiiAnemii

II. ANEMIA DIN BOLILE CRONICE sau ANEMIA DIN INFLAMAȚIIII. ANEMIA DIN BOLILE CRONICE sau ANEMIA DIN INFLAMAȚII

– – apare la pacienții care dezvoltă infecții cronice, inflamații cronice sau apare la pacienții care dezvoltă infecții cronice, inflamații cronice sau unele neoplasmeunele neoplasme

– – cauza: CK inflamatorii (+IL-6) inhibă producția de Er prin stimularea cauza: CK inflamatorii (+IL-6) inhibă producția de Er prin stimularea sintezei hepatice a unui hormon reglator al nivelului de Fe (hepcidină), sintezei hepatice a unui hormon reglator al nivelului de Fe (hepcidină), care blochează eliberarea Fe din macrofage și hepatocitecare blochează eliberarea Fe din macrofage și hepatocite

– – la pacienții care asociază anemie feriprivă și inflamație, la pacienții care asociază anemie feriprivă și inflamație, nivelurile nivelurile feritinei pot fi intermediareferitinei pot fi intermediare

– – ↑ CTLF se dezvoltă mai încet decât ↓ Fe sericCTLF se dezvoltă mai încet decât ↓ Fe seric

AnemiiAnemii

↓ Hct

N/ ușor↓ MCV

Frotiul din sânge periferic

● Er cu morfologie nediagnostică (de obicei normocrome normocitare) ● N/ ușor↑ NR

↓ Sideremia

ușor ↑ CTLF

↓ Saturația transferinei

N/↓ Transferina serică

N/↓ Feritina serică (< 60 μg/L sugerează co-existența unei anemii feriprive)

N/↑ Depozitele de Fe din măduva hematogenă

↓ sTfR

Biopsia de măduvă hematogenă– este rar indicată – sideroblaștii sunt scăzuți, dar macrofagele încărcate cu Fe sunt crescute– caracteristicile anemiei din inflamație: ♦ creșterea depozitelor de Fe ♦ scăderea nivelului de Fe circulant ♦ scăderea numărului de sideroblaști

AnemiiAnemii

III. ANEMIA MEGALOBLASTICĂIII. ANEMIA MEGALOBLASTICĂ

– – este cauzată de scăderea sintezei de ADNeste cauzată de scăderea sintezei de ADN

– – precursorii Er sunt de dimensiuni mult mai mari decât normalul și se precursorii Er sunt de dimensiuni mult mai mari decât normalul și se caracterizează printr-un caracterizează printr-un asincronism nucleo-citoplasmaticasincronism nucleo-citoplasmatic

– – metamielocitele gigantemetamielocitele gigante sunt și ele caracteristice anemiei sunt și ele caracteristice anemiei megaloblastice megaloblastice (n(nucleu mare, în formă de potcoavă, uneori de formă ucleu mare, în formă de potcoavă, uneori de formă neregulată, ce conține cromatină zdrențuităneregulată, ce conține cromatină zdrențuită))

– – megacariocitele megaloblasticemegacariocitele megaloblastice pot fi anormal de mari, cu lipsa pot fi anormal de mari, cu lipsa granulațiilor în citoplasmă, iar în megaloblastoza severă, nucleul poate granulațiilor în citoplasmă, iar în megaloblastoza severă, nucleul poate fi hiposegmentatfi hiposegmentat

AnemiiAnemii

– – etiologie:etiologie: a) deficitul de a) deficitul de acid folicacid folic: : - aport scăzut/ malnutriție- aport scăzut/ malnutriție - afectarea metabolismului folatului- afectarea metabolismului folatului - consum crescut- consum crescut - malabsorbție - malabsorbție b) deficitul de b) deficitul de cobalaminăcobalamină:: - malabsorbție prin producție inadecvată de factor intrinsec- malabsorbție prin producție inadecvată de factor intrinsec - afecțiuni ale ileonului terminal- afecțiuni ale ileonului terminal - medicamente (acid p-amino-salicilic, colchicină, neomicină)- medicamente (acid p-amino-salicilic, colchicină, neomicină) - deficit de transcobalamină- deficit de transcobalamină

Acidul folicAcidul folic - valori normale: 6-20 ng/mL - valori normale: 6-20 ng/mL - valori scăzute semnificative pentru diagnostic: < 4 ng/mL - valori scăzute semnificative pentru diagnostic: < 4 ng/mL

Cobalamină Cobalamină - valori normale: 200-900 pg/mL- valori normale: 200-900 pg/mL - valori scăzute semnificative pentru diagnostic: < 100 - valori scăzute semnificative pentru diagnostic: < 100

pg/mL pg/mL

AnemiiAnemii

↓ NE

N Hb

↓ Hct

↑ MCV

↓ NR

↓ Le, Tr (mai ales în cazurile severe de anemie megaloblastică)

Frotiul de sânge

- pancitopenie: a) Er prezintă anizocitoză marcată, poikilocitoză marcată, macroovalocite; în cazurile severe pot apărea punctații bazofile și resturi nucleare (inelele Cabot și corpusculii Howell-Jolly). b) Ne hipersegmentate (Atenție: o singură celulă cu 6 lobi nucleari sugerează anemie megaloblastica!!!) ― persistă câteva luni după tratamentul corespunzator c) Tr au formă bizară, sunt semnificativ mai mici decât normalul și variază larg în dimensiuni (PDW)

Biopsia de măduvă (utilă pentru diagnostic)

● hipercelularitate● mitoze anormale● ↑ depozitele de Fe din macrofage● Er - modificări megaloblastice (asincronism nucleo-citoplasmatic) în special al liniei roșii, cu hiperplazie eritroidă și hematopoieză ineficientă - ↑ sideroblaști - raportul precursorilor G/E = 1/1 sau ↓

AnemiiAnemii

↑ BR plasmatică

↑ Sideremia

↑ Feritina serică

↑ LDH (LDH1 si LDH2 - ambele se găsesc în Er; LDH1 > LDH2 în anemia

megaloblastică, în timp ce în alte anemii este invers)

N AST

↑ Muramidază serică (lizozim)

↑ Eritropoietina, dar mai puțin crescută decât în alte anemii de aceeași severitate; surprinzător, nivelul ei scade brusc după o zi de la administrarea tratamentului corespunzator, un interval mult prea scurt pentru a se putea modifica Hct

AnemiiAnemii

Teste utile pentru diagnosticul diferențial între Teste utile pentru diagnosticul diferențial între

deficitul de acid folic și deficitul de cobalaminădeficitul de acid folic și deficitul de cobalamină

1. Determinarea 1. Determinarea acidului folicacidului folic::

a) ↓ folatului seric a) ↓ folatului seric

- este cel mai precoce indicator - este cel mai precoce indicator

- în deficitul de cobalamină, nivelul folatului seric poate fi mai mare - în deficitul de cobalamină, nivelul folatului seric poate fi mai mare decât așteptăriledecât așteptările

b) ↓ folatului eritrocitar b) ↓ folatului eritrocitar

- este un indicator mai bun al rezervelor de folat tisular- este un indicator mai bun al rezervelor de folat tisular

- nu poate face diferența între anemia megaloblastică prin deficit - nu poate face diferența între anemia megaloblastică prin deficit de folat și cea prin deficit de cobalaminăde folat și cea prin deficit de cobalamină

AnemiiAnemii

2. Determinarea 2. Determinarea cobalaminei sericecobalaminei serice::

– – scade la marea majoritate, dar NU la toțiscade la marea majoritate, dar NU la toți

– – valori normale pot fi întâlnite în deficitul de cobalamină cauzat de: valori normale pot fi întâlnite în deficitul de cobalamină cauzat de: deficit de TC II, defecte genetice ale metabolismului cobalaminei, deficit de TC II, defecte genetice ale metabolismului cobalaminei, niveluri crescute de TC I ce apar în boli mieloproliferativeniveluri crescute de TC I ce apar în boli mieloproliferative

– – valori scăzute: vegetarieni (valori scăzute: vegetarieni (AtențieAtenție: cobalamină tisulară este N!!!), la : cobalamină tisulară este N!!!), la persoanele care iau doze mari de acid ascorbic, în sarcină (25% din persoanele care iau doze mari de acid ascorbic, în sarcină (25% din cazuri), în prezența deficitului de TC I, în anemia megaloblastică prin cazuri), în prezența deficitului de TC I, în anemia megaloblastică prin deficit de folat (30% din cazuri)deficit de folat (30% din cazuri)

– – în deficitul de cobalamină, nivelul folatului seric poate fi mai mare decât în deficitul de cobalamină, nivelul folatului seric poate fi mai mare decât așteptările => în asocierea deficitului de cobalamină cu deficit de așteptările => în asocierea deficitului de cobalamină cu deficit de folat, nivelurile folatului seric sunt Nfolat, nivelurile folatului seric sunt N

AnemiiAnemii

3. Determinarea 3. Determinarea aciduriei metilmaloniceaciduriei metilmalonice::

– – exceptând defectele genetice, aciduria metilmalonică este un indicator exceptând defectele genetice, aciduria metilmalonică este un indicator de încredere pentru deficitul de cobalaminăde încredere pentru deficitul de cobalamină

– – în mod normal, în urină există urme de acid metilmalonic (0-3,4 mg/zi)în mod normal, în urină există urme de acid metilmalonic (0-3,4 mg/zi)

– – în deficitul de cobalamină, ↑ metilmalonatul urinar (inferfera cu activit. în deficitul de cobalamină, ↑ metilmalonatul urinar (inferfera cu activit. MM mutazei – MetilmalonilCoA – Succinil CoA)MM mutazei – MetilmalonilCoA – Succinil CoA)

– – administrarea de cobalamină restabilește excreția normală a acidului administrarea de cobalamină restabilește excreția normală a acidului metilmalonic urinar în câteva zilemetilmalonic urinar în câteva zile

AnemiiAnemii

4. Determinare 4. Determinare acidului metilmalonic sericacidului metilmalonic seric și a și a homocisteinei sericehomocisteinei serice

– – evaluează depozitele tisulare de cobalaminăevaluează depozitele tisulare de cobalamină

– – nivelurile lor ↑ înaintea ↓ cobalaminei serice sub normalnivelurile lor ↑ înaintea ↓ cobalaminei serice sub normal

– – în deficitul de cobalamină, crește nivelul seric al amândurora, și în plus în deficitul de cobalamină, crește nivelul seric al amândurora, și în plus se observă niveluri marcat ↑ ale acidului metilmalonic în LCR se observă niveluri marcat ↑ ale acidului metilmalonic în LCR

– – în deficitul de folat, crește numai nivelul seric acidului metilmalonicîn deficitul de folat, crește numai nivelul seric acidului metilmalonic

– ↑ – ↑ nivelurilor lor pot demonstra o deficiență a cobalaminei și folatului în nivelurilor lor pot demonstra o deficiență a cobalaminei și folatului în organism, chiar și în condițiile unui nivel seric normal al cestoraorganism, chiar și în condițiile unui nivel seric normal al cestora

AnemiiAnemii

5. 5. Testul Schilling Testul Schilling (investigheaz(investigheazăă absorbția de cobalamină și prezența absorbția de cobalamină și prezența FI)FI)

– – testul prezintă avantajul că poate furniza informații utile chiar și după testul prezintă avantajul că poate furniza informații utile chiar și după ce deficitul de cobalamină a fost tratat corespunzce deficitul de cobalamină a fost tratat corespunzăătortor

–– inițial, se administrează p.o cobalamină marcată radioactiv. După 2 ore inițial, se administrează p.o cobalamină marcată radioactiv. După 2 ore se administrează i.m. cobalamină nemarcată radioactiv. Apoi se se administrează i.m. cobalamină nemarcată radioactiv. Apoi se recoltează urina pe 24 ore și i se măsoară radioactivitatea.recoltează urina pe 24 ore și i se măsoară radioactivitatea.

–– valori normale: valori normale: în primele 24 de ore se excretă cel puîn primele 24 de ore se excretă cel puțțin 7% din in 7% din cobalamina marcată radioactiv administratăcobalamina marcată radioactiv administrată

–– dacă valorile sunt scăzute =dacă valorile sunt scăzute => > se administrează se administrează cobalamină marcată cobalamină marcată radioactiv împreună cu FIradioactiv împreună cu FI::

a) dacă se corectează: anemie Biermer (deficit de FI)a) dacă se corectează: anemie Biermer (deficit de FI)

b) dacă nu se corectează: b) dacă nu se corectează: alte cauze ce determină malabsorbție alte cauze ce determină malabsorbție ileală de cobalaminăileală de cobalamină

AnemiiAnemii

– – un test Shilling normal la un pacient cu certă deficiență de cobalamină un test Shilling normal la un pacient cu certă deficiență de cobalamină poate indica o slabă absorbție a cobalaminei când este amestecată în poate indica o slabă absorbție a cobalaminei când este amestecată în alimente => se aplică alimente => se aplică testul Shilling modificattestul Shilling modificat

– – rezultatele testului pot fi influențate de: incompleta recoltare a urinei rezultatele testului pot fi influențate de: incompleta recoltare a urinei pe 24 de ore, afecțiuni renale care întârzie excreția cobalaminei pe 24 de ore, afecțiuni renale care întârzie excreția cobalaminei ==> > este necesară și este necesară și dozdozareaarea creatininei urinare creatininei urinare

AnemiiAnemii

IV. ANEMIA APLASTICĂIV. ANEMIA APLASTICĂ

– – etiologie: radiații, medicamente, substanțe toxice, viruși, cauze etiologie: radiații, medicamente, substanțe toxice, viruși, cauze necunoscutenecunoscute

– – pacienții cu anemie aplastică au diferite grade de pacienții cu anemie aplastică au diferite grade de pancitopeniepancitopenie

– – uneori numai o singură linie celulară este afectată și poate conduce uneori numai o singură linie celulară este afectată și poate conduce la un diagnostic precoce (aplazie eritroidă, amegacariocitoză la un diagnostic precoce (aplazie eritroidă, amegacariocitoză trombocitopenică). La acești pacienți, alte linii celulare vor deveni trombocitopenică). La acești pacienți, alte linii celulare vor deveni insuficiente în scurt timp insuficiente în scurt timp (zile-săptămâni) permițând un (zile-săptămâni) permițând un diagnostic corectdiagnostic corect

AnemiiAnemii

↓↓↓↓↓↓ %Ret. %Ret. ((în ciuda nivelurilor mari de eritropoietinăîn ciuda nivelurilor mari de eritropoietină))

↓↓ IPRIPR

↓↓ Le (Ne ↓, Mo ↓, Ly ușor↓)Le (Ne ↓, Mo ↓, Ly ușor↓)

↓↓ Tr Tr ((dar funcționaledar funcționale))

Frotiul de Frotiul de sângesânge

de obicei fără modificări morfologice ale Er, Le, Tr; de obicei fără modificări morfologice ale Er, Le, Tr; uneori pot fi prezente macrociteuneori pot fi prezente macrocite

↑↑ SideremieSideremie

↑↑ CSCS

↑↑ nivelurinivelurilele plasmatice plasmatice aleale factori factorilorlor de creștere de creștere hematopoieticăhematopoietică

Biopsia de Biopsia de măduvămăduvă

●● celularitate celularitate ↓↓

●● celulele normale hematopoietice sunt înlocuite cu celulele normale hematopoietice sunt înlocuite cu țesut grăsosțesut grăsos

MRIMRI ●● diferențiadiferențiazăză celulele grase de celularitatea celulele grase de celularitatea

hhematopoieticăematopoietică ●● ajută la stabilirea densității celularității ajută la stabilirea densității celularității hematopoieticehematopoietice

AnemiiAnemii

V. ANEMIA HEMOLITICĂV. ANEMIA HEMOLITICĂ

– – proces patologic care constă în proces patologic care constă în distrugerea Er => ↓ distrugerea Er => ↓ duratei lor de viață duratei lor de viață

– – markerii de hemoliză patologică: BN, urobilinogenul markerii de hemoliză patologică: BN, urobilinogenul urinar, hiperplazie eritroidă și reticulocitozăurinar, hiperplazie eritroidă și reticulocitoză

– – poate avea loc:poate avea loc: → → intravascular (incompatibilitate ABO, proteză intravascular (incompatibilitate ABO, proteză

de valvă cardiacă, anemie de valvă cardiacă, anemie hemolitică microangiopatică) hemolitică microangiopatică) → → extravasculară (în splină)extravasculară (în splină)

AnemiiAnemii

HaptoglobinaHaptoglobina

– – are un Tare un T1/21/2 = 5 zile = 5 zile

– – fiecare moleculă poate lega 2 molecule de fiecare moleculă poate lega 2 molecule de HbHb => complexul => complexul

haptoglobină-Hb haptoglobină-Hb [[TT1/21/2 = 10-30 min] care ajunge la ficat, unde hemul = 10-30 min] care ajunge la ficat, unde hemul

din Hb este transformat in Fe și BV, iar BV este catabolizatdin Hb este transformat in Fe și BV, iar BV este catabolizatăă în BR în BR

– – haptoglobina liberă din plasmă ↓ când se formează în exces complexe haptoglobina liberă din plasmă ↓ când se formează în exces complexe

haptoglobină-Hb (AHAI; situații în care Er anormale sunt distruse în haptoglobină-Hb (AHAI; situații în care Er anormale sunt distruse în

splină de către macrofage)splină de către macrofage)

HemopexinaHemopexina

– – fiecare moleculă poate lega fiecare moleculă poate lega oo molecul moleculăă de de hemhem => complex => complex

hemopexină-hemhemopexină-hem [[TT1/21/2 = 7-8 ore] care ajunge la ficat, unde hemul este = 7-8 ore] care ajunge la ficat, unde hemul este

transformat in BRtransformat in BR

– – când întreaga cantitate de hemopexină este saturată cu hem, excesul când întreaga cantitate de hemopexină este saturată cu hem, excesul

de hem se leagă de albumină => methemalbuminăde hem se leagă de albumină => methemalbumină

AnemiiAnemii↓ Er

↓ Hb

↓ Hct

↑ % Ret. (excepție: malnutriție, infecții, insuficiență medulară sau datorită bolii de fond)

Ocazional ↓ Le, cu ↓ Ne

N Tr

↓ Titrul complementului

Frotiul de sânge policromazie, sferocitoză, fragmente de Er, Er nucleate

Biopsia de măduvă

hiperplazie eritroidă

↓ Hb plasmatică

↑ BN (o valoare normală nu exclude diagnosticul !!!)

moderat ↑ BT (4-5mg/dL)

BD < 15% din BT

↑ Urobilinogenul urinar

Absentă Bilirubina urinară

↓ Haptoglobina liberă

↓ Hemopexina liberă

↑ LDH

Prezentă Hemoglobinuria - în hemoliza hiperacută

AnemiiAnemii

Alte investigații utile în anemia hemoliticăAlte investigații utile în anemia hemolitică

1. Testul Coombs direct1. Testul Coombs direct

– – esențial pentru diagnosticul AHAIesențial pentru diagnosticul AHAI

– – detectează prezența Ac anti-Er sau prezența complementului legați de detectează prezența Ac anti-Er sau prezența complementului legați de Er in vivoEr in vivo

– – Er sunt spălate cu ser și apoi se toarnă peste ele ser care conține Ac Er sunt spălate cu ser și apoi se toarnă peste ele ser care conține Ac anti-IgG. Dacă Er sunt acoperite cu IgG sau C3 se produce aglutinarea anti-IgG. Dacă Er sunt acoperite cu IgG sau C3 se produce aglutinarea lor și testul este cosiderat pozitivlor și testul este cosiderat pozitiv

– – pozitivarea testului se poate asocia cu: reacții transfuzionale, AHAI, pozitivarea testului se poate asocia cu: reacții transfuzionale, AHAI, medicamente, hiper-γ-globulinemiemedicamente, hiper-γ-globulinemie

– – pozitivarea testului nu semnifică întotdeauna scăderea duratei de viață pozitivarea testului nu semnifică întotdeauna scăderea duratei de viață a Er, deoarece rezultate pozitive au apărut și la persoane fără a Er, deoarece rezultate pozitive au apărut și la persoane fără indicație clinică de hemolizăindicație clinică de hemoliză

AnemiiAnemii

2. Testul de fragilitate osmotică a eritrocitelor2. Testul de fragilitate osmotică a eritrocitelor

– – sferocitoza ereditară este o anemie hemolitică ereditară prin defect sferocitoza ereditară este o anemie hemolitică ereditară prin defect de membrană, caracterizată prin hemoliză extravascularăde membrană, caracterizată prin hemoliză extravasculară

– – în soluții hipertone, Er (la fel ca celelalte celule) se deshidratează; în în soluții hipertone, Er (la fel ca celelalte celule) se deshidratează; în soluții hipotone, Er se hiperhidratează, devin sferice și în final soluții hipotone, Er se hiperhidratează, devin sferice și în final hemolizeazăhemolizează

– – soluția 0,9% NaCl are aceeași osmolariate ca și plasma (soluție soluția 0,9% NaCl are aceeași osmolariate ca și plasma (soluție izotonă)izotonă)

– – când Er prezintă o fragilitate osmotică normală, ele încep să când Er prezintă o fragilitate osmotică normală, ele încep să hemolizeze la o concentrație de 0,5% NaCl. Între 0,40–0,42% NaCl hemolizeze la o concentrație de 0,5% NaCl. Între 0,40–0,42% NaCl lizează 50% dintre Er, iar la 0,35% NaCl sunt lizate completlizează 50% dintre Er, iar la 0,35% NaCl sunt lizate complet

– – în sferocitoza ereditară (icter hemolitic congenital), Er sferice vor fi în sferocitoza ereditară (icter hemolitic congenital), Er sferice vor fi hemolizate mai rapid decât celulele normale în soluții hipotonehemolizate mai rapid decât celulele normale în soluții hipotone

AnemiiAnemii

VI. ANEMIA DIN INSUFICIENȚA RENALĂVI. ANEMIA DIN INSUFICIENȚA RENALĂ–– bboala de bază determină modificări particulare ale nivelului acidului oala de bază determină modificări particulare ale nivelului acidului

folic, Fe și transferinei, care sunt agravate de insuficiența relativă a folic, Fe și transferinei, care sunt agravate de insuficiența relativă a măduvei hematogene ce caracterizează anemia din bolile renale măduvei hematogene ce caracterizează anemia din bolile renale cronicecronice

↓↓ eeritropoietinaritropoietina

N/ ↓N/ ↓ NRNR

↓↓ ErEr

↓↓ Le, TrLe, Tr

Frotiul de sângeFrotiul de sânge anemie normocromă normocitară; ocazional Er anemie normocromă normocitară; ocazional Er deformatedeformate

Biopsia de măduvă Biopsia de măduvă hematogenăhematogenă

de obicei este normală, însă în IRA este de obicei este normală, însă în IRA este hipoplazicăhipoplazică