Avortul.

Nemescu Dragos

Definiie

Expulzia sau ndeprtarea embrionului sau ftului din uter, nainte ca acesta s fie capabil de supravieuire independent

Legislaia curent: pn la 24 sptmni gestaionale (limit arbitrar, tehnologic)

Clasificare Avort spontan

Ameninare de avort / Iminena de avort Inevitabil Incomplet Complet Missed abortion oprirea n evoluie a sarcinii 3 avorturi spontane

Avort terapeutic / indus Chirurgical Medicamentos

Avortul spontan

Pierderea spontan a produsului de concepie nainte de 24 sptmni gestaionale

Cea mai frecvent complicaie a sarcinii

Cel puin 15% din sarcinile diagnosticate / recunoscute clinic

Real 50-60% din totalitatea sarcinilor avorteaz spontan Nerecunoscute clinic deoarece simuleaz

menstruaia

Epidemiologie

Factori de risc

Incidena crete cu vrsta matern

12% la paciente 50% la paciente >45 ani

Antecedente obstetricale

Avorturi spontane anterioare

Multiparitate

Fumat

Vrsta matern

Etiologie

Fertilizarea, implantarea i dezvoltarea embrionar normal necesit integrarea perfect a unor procese complexe: Genetice

Hormonale

Imunologice

Difereniere celular

Factori:

Anomalii cromozomale fetale

Endocrini

Imunologici

Uterini

Cervicali

Infecioi

Idiopatici

Avort trimestru 1 (50% din produsele

de avort

Frecvena scade o dat cu creterea vrstei gestaionale

Sdr Turner (45, X0)

Proces de selecie ce elimin 95% din erorile morfologice i genetice

Frecvena anomaliilor cromosomale

Avort trimestru 1 (

Avort trimestru 2 (>12 spt.)

Cele mai frecvente cauze:

Anomalii structurale uterine

Uter bicorn, septat

Fibroame

Incompeten cervico-istmic

Diagnostic

Istoric Sarcin diagnosticat clinic / paraclinic

Sngerare vaginal variabil Abundent, roi deschis

Redus (ptare), maronie

Durere hipogastric, lombar

Eliminare de esuturi

Fr simptomatologie Avort reinut

Sarcin ne-embrionat

Diagnostic (cont.)

Examen clinic

TA, plus instabilitate hemodinamic

EVV evideniaza originea sngerrii

Exclude alte cauze locale de sngerare

Exclude / atest expulzia produsului de concepie

EVD + AB

estimeaz dimensiunile uterului vrsta gestaional

Evideniaz o patologie anexial

Diagnostic (cont.)

Beta-HCG seric n dinamic, n situaii neclare

Grup sg, Rh

Hemoleucogram

Ecografie Transvaginal / abdominal

Sac gestaional (form, dimensiuni)

MCF (prezena, frecvena)

Zon de decolare trofoblastic

Aspecte clinice i ecografice

1. Eco. MCF sau sarcina pare neviabil 2. Apar sngerarea vaginal i durerea 3. Canalul cervical se deschide avort inevitabil 4. Expulzia sacului gestaional 5. Durerea i sngerarea dispar rapid

Diagnostic

Eco

Sngerare

Durere

Diagnostic +

Diagnosticul pozitiv i conduita se bazeaz pe datele ecografice

Necesit cunoaterea evoluie normale, ecografic, a sarcinii precoce

Eco. n primele 9 spt. Zile Spt Clinic Ecografic

0 0 Menstruaie

7 1

14 2 Concepie

21 3

28 4 Test sarcin pozitiv (absena menstruaiei)

Uter gol, bHCG 50 ui

5 Sac gestaional, bHCG >2000

6 Greuri, mastodinie Vezicula vitelin, MCF la eco TV, embrion 4 mm

7 Embrion 10 mm

8 MCF la eco abdominal, embrion

14 mm

9 Embrion 22 mm

Patogenie

Majoritatea avorturilor spontane apar la cteva zile / sptmni dup decesul embrionilor

Iniial hemoragie n decidua bazal, necroz i inflamaie n regiunea

de implantare

Sac gestaional detaat de decidu, parial sau complet

Ulterior apar contracii uterine Dilatare col Expulzia parial sau complet a produsului de concepie

Macroscopic, cnd sacul gestaional este deschis Embrion mic macerat / embrion absent

Histologic, frecvent se observ: Degenerescen hidropic a vilozitilor placentare, determinat

de retenia tisular a apei

Eco 5 spt.

Eco la 6 spt.

Eco 7 spt.

Sarcin oprit n evoluie

Sarcin oprit n evoluie

Forme clinice

Ameninare de avort / Iminena de avort sngerare vaginal asociat sarcinii precoce

Inevitabil colul ncepe s se dilate

Incomplet eliminare parial

Complet eliminare complet produs concepie

Avort reinut (missed abortion) oprirea n evoluie a sarcinii 3 avorturi spontane

Diagnostic diferenial

Cauze de sngerare vaginal n T1

Avort (forme clinice)

Sarcin ectopic

Boal trofoblastic gestaional

Alte cauze locale

Urinare, anale

Cervicale: cervicite, polipi, ectopie, cancer

Vaginale: varice vulvare

Tulburri de coagulare

Prognostic Factori de pronostic favorabil

Sngerare / durere redus

Canal cervical nchis

bHCG crete normal

Embrion prezent, normal, MCF +, frecven cardiac fetal normal

n absena semnelor de avort spontan, >95% din sarcini evolueaz dac la 8 spt de identific MCF

Chiar n prezena sngerrii vaginale, >2/3 din sarcini evolueaz dac eco evideniaz un embrion normal (CRL), cu frecven cardiac normal

Riscul de pierdere a sarcinii este

Recuren

Important pentru consilierea prinilor

Prognosticul unei sarcini ulterioare este bun

n absena unor factori specifici de recuren. Ex. anomalii uterine

3 avorturi consecutive: ansa de succes pentru a 4-a sarcin 60-75%

Tratament

Conduita depinde de diferii factori:

Vrsta gestaional

Evaluarea precis a VG este imperativ

Forma clinic

Ameninarea de avort / Iminena de avort

Expectativ, susinere moral a cuplului

Repaus fizic, sexual

Medicaie eficien controversat

Antispastice NoSpa

Progestative Duphaston, Utrogestan

Tratament (cont.)

Avort inevitabil Tratament medical + expectativ

Evacuare uter

Avort incomplet Evacuare uter

Avort complet Evacuarea uterului nu este necesar

Cu excepia: diagnostic neclar, sngerare excesiv

Tratament (cont.)

Sarcina ne-embrionat

Foarte probabil sarcin neviabil dac:

SG >25 mm diametru maxim

Test sarcin pozitiv cu >3 spt. n urm

Altfel, conduit conservatoare

Reevaluare vrst gestaional

bHCG n dinamic

Repet ecografia peste >10 zile

Tratament (cont.)

Avort reinut (missed abortion)

MCF vizibile pe eco TV la CRL de 2-3 mm (obligatoriu la CRL de 6mm)

MCF vizibile pe eco abdominal la CRL de 15 mm

Reevaluare n 7-10 zile n caz de dubii

Evaluare uter: chirurgical, medical

Avortul septic

Complicaie a avortului ilegal, cu asepsie inadecvat

n trecut, principala cauz de mortalitate matern

Endometrit parametrit - peritonit Febr ridicat, tahicardie, greuri Durere abdominal, sensibilitate abdominal

marcat, scurgere vaginal purulent, sensibilitate uterin

Infecia local netratat, se poate complica cu ocul toxico-septic

Avortul septic (cont.)

Evaluare Examen general i pelvin Hemoleucogram complet, electrolii, uree,

creatinin Grup snge i Rh Frotiu cito-bacteriologic cervical Culturi aerobe i anaerobe din endocervix,

hemocultur, produsul de concepie disponibil Sond urinar Fluide intravenos: SF, Ringer printr-un cateter cu

diametru mare

Imunoglobulina anti tetanos Rx abdominal: pneumoperitoneu, corpi strini

Avortul septic (cont.)

Infecie poli-microbian flora vaginal

Bacterii gram negative

Streptococi (grup B hemolitic, streptococi anaerobi)

Anaerobi (bacterioizi)

Tratament

Evacuare uter (chiuretaj)

Antibioterapie agresiv parenteral nainte, n cursul i dup chiuretaj

Doz mare, spectru larg

Avortul recurent >50% idiopatic

Investigaii Cariotip pentru ambii parteneri

Translocaii robertsoniene

Anticorpi antifosfolipidici (anticoagulant lupic i anticadiolipinici)

Screening trombofilie

TSH, glicemie a jeune, prolactinemie, progesteron z25

Eco pelvina TV, HSG

Evaluarea incompetenei cervico-istmice Avorturi repetate n T2

Cerclaj al colului

Avortul recurent

Cerclaj al colului

Avort terapeutic / indus Terminarea cursului sarcinii la cerere

n Romnia, n trecut, principala metod de planificare familial

Chirurgical

95% realizat n ambulatoriu, cabinete private

Chiuretaj clasic

Tehnici aspirative

Medicamentos

RU486 (mifepristone)

Injecii saline intra-amniotice

Prostaglandine

Avortul chirurgical

Analgezie adecvat

Dilataie canal cervical Hegare

Evacuare Chiureta

Canula

Avort medicamentos

Mifepristone (RU 486) Antagonist al receptorului pentru progesteron

Complicaii Frecvena complicaiilor depinde de:

Experiena operatorului

Vrsta gestaional (16 spt.)

Complicaii severe - foarte rare,