04adhd (1).pdf

Deficitul de atentie si

hiperactivitate

ADHD

2

Aspecte

1. Prezentare generala ADHD

2. Caracteristici clinice si subtipuri dg

3. Prevalenta

4. Probleme asociate

5. Teorie and Cauze

6. Evaluare

7. Tratament

3

ADHD

Este o tulburare severa cu substrat biologic

Inatentie, hiperactivitate-impulsivitate

Probleme asociate in domeniile social, cognitiv, academic, familial, si emotional

4

ADHD Istoricul tulburarii

Minimal brain damage

Minimal brain dysfunction

ADD

ADHD

5

Caracteristici Clinice Primare

Inatentie Incapacitatea de a sustine atentia, in special in

sarcini repetitive, nestructurate si mai putin motivante

Comportamentul inatent se refera la: - Probleme de concentrare, usor de distras

- Adesea pare sa nu asculte

- Dezorganizat,uituc

- Esec in finalizarea sarcinilor

- Are dificultati in mentinerea in sarcina, chiar si cand doreste acest lucru

6

Caracteristici Clinice Primare

Hiperactivitate-Impulsivitate Comportamentul impulsiv include:

Dificultate in oprirea unui comportament in desfasurare Inabilitatea de a rezista gratificarilor immediate Raspunde foarte repede Intrerupe pe altii

Comportamnetul hiperactiv include: Se misca, are dificultati in a sta linistit atunci cand se

impune acest lucru,

Alearga, se catara Vorbeste mult driven by a motor

7

ADHD 3 subtipuri (DSM-IV)

Deficit de atenie

Hiperactivitate-impulsivitate

Deficit de atenie

Predominant

cu deficit de

atenie

Combinat Predominant cu

hiperactivitat

e-

impulsivitate Hiperactivitate-impulsivitate

ADHD

Efectele unei diferente DSM-ICD???

F90 Tulburare hiperkinetica - (ICD-10)

8

Prevalenta

Diagnosticat mai frecvent la baieti (3 la 1) de ce???

Mai prevalent la SES scazut

Este identificat in toate culturile, desi normele difera

9

ADHD diferente de gen

SIMILITUDINI

severitatea simptomelor

impulsivitate

performanta scolara

integrare sociala

interactiune parinte-copil

raspunsul la medicatie

DIFERENTE

Baietii prezinta mai frecvent: hiperactivitate

Agresivitate si comportament antisocial

Deficite executive

fetele: inatentie

sunt mai putin frecvent diagnosticate

10

0-3 ani

Exista foarte putine proceduri validate pentru diagnosticul tulburarii inainte de

3 ani.

???? Plans excesiv, comportamnet non-compliant.

3-4 ani varsta cea mai mica la care se poate diagnostica fidel ADHD.

11

Prescolaritate

Simptomele ADHD devin vizibile la 3-4 ani gradinita???.

Prescolarii cu ADHD prezinta:

Comportament impulsiv

Plictiseala excesiva

Non-complianta

Crize de furie sau plans

12

Varsta scolara mica

Simptomele de inatentie devin cel mai adesea vizibile o data cu intrarea in clasa I.

Performante scolare scazute in absenta unui deficit intelectual.

Timpii de tranzitie sunt foarte dificili

Probleme de relationare sociala cu ceilalti copii.

13

Adolescenta

ADHD continua in adolescenta in 50% pana la 80% din cazurile diagnosticate

Impulsivitatea creeaza premisele angajarii in comportamente riscante la adolescenti

Dificultati in relationarea sociala.

Noua problema: complianta la tratament

Majoritatea problemelor continua la varsta adulta.

14

Caracteristicile Adolescentului cu ADHD

Uitare cronica

Probleme de management al timpului

Stil de viata dezorganizat

? Depresie

Schimbari bruste ale starilor emotionale

Comportament riscant

Stima de sine scazuta

Patern cronic de scadere a performantei scolare

Stari de anxietate

Frustrari

Tulburari de somn

Probleme cu managementul furiei

Dificultati de concentrare a atentiei

Integrare sociala

15

Probleme asociate

Vorbire si limbaj

Medical si fizic Tulburari de somn

Risc ridicat de accidente

Dificultati interpersonale

Dificultati academice la copiii cu ADHD (n comparaie cu copiii fr ADHD) Mai puini termin liceul

(61,8% vs 98,7%)

Mai puini termin o facultate (9,1% vs 68%)

Inciden mai mare a dificultilor de nvare (45,5% vs 1,3%)

Primesc suspendri sau exmatriculri (70,9% vs 21,3%)

Barkley RA, et al. ADHD in adults: What the science says. New York, NY: The

Guilford Press; 2008.

16

Probleme asociate

Stil de viata

Obiceiuri alimentare incorecte (89% vs 58%)

Tulburri de somn (52% vs 14%)

Mai muli fumtori (57% vs 35%)

Consum crescut de substane/droguri (45% vs 24%)

Afectare emoional mai mare (32% vs 3%)

17

Probleme asociate

Consecinte emotionale si sociale 50%70% au relaii dificile cu copii de aceiai vrst

mprtesc mai puin, mai puin cooperani, nu i ateapt rndul

Intruzivi, furioi, neconsecveni

Ceilali copii i evit din cauza imprevizibilitii

50% sau mai mult dintre pacieni au beneficiat de terapie individual sau familial

Conflicte printe-copil O mai mare ostilitate fa de prini

Disciplin inconsistent (sever dei inconstant)

Pn la 70% dintre copii nu au prieteni apropiai pn n clasa a IV a

25%45% dezvolt un comportament antisocial Comportamentul antisocial se amplific dac se nsoesc de apropiai

cu comportament deviant

19

Tulburri de comportament emoional i social la copii cu ADHD

Coghill et al., Child Adolesc Psychiatry Ment Health, 2:31,2008

Chestionar european la prinii cu copii cu ADHD (n=910) i fr ADHD (n=995)

* P

20

Cauze

Biologice Genetice, Neurobiologice

Complicatii prenatale si in timpul nasterii

Mediul (Familie/scoala) Adesea factori secundari

Dieta?????? Aditivi alimentari - Dr. B. Feingold

Zahar

21

Etiologia ADHD

Cauze multiple

Neurobiologici

Genetic

Psihosocial

22

ADHD-Ipoteze etiopatogenice

23

Care este cauza ADHD? Tulburare neurobiologic cu afectare a

structurii SNC, a metabolismului i a sistemelor de procesare:1

Dereglare a monoaminelor cerebrale

Dereglri ale circuitelor fronto-striatele

Disfuncie a circuitelor posterioare ale ateniei

Influene etiologice diferite:2

Genetice

Neurochimice

Injurii ale SNC (factori de mediu)

Tulburare familial cu grad mare de heritabilitate (0.6 - 0.8)3,4

1. Hale TS, et al. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2000;6:214-219. 2. Mercugliano M. Pediatric Clinics of N Amer 1999;46(5):831-843. 3. Biederman J, et al. Biol Psychiatry 1999;46:1234-124. 4. Faraone SV, et al. Biol Psychiatry 1998;44:951-958.

24

Neurotransmitorii sunt importani n ADHD

Neuron noradrenergic

Neuron dopaminergic

Neuron presinaptic Neuron postsinaptic

DA

Pliszka SR, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:264-272. Schatzberg AF & Nemeroff CB, Textbook of Psychopharmacology, Second Edition, 1998: 4-10.

25

Proieciile dopaminergice la nivel cerebral

cortexul frontal

girusul cingulat

striatum

substana neagr

nucleul accumbens

epifiza

hipotalamus hipocamp

Regiunea tegmental ventral

Hyman EH & Nestler EJ, The Molecular Foundations of Psychiatry, 1993:74-79.

26

Rolul cortexului prefrontal (CPF) n ADHD

ADHD implic disfuncia CPF

CPF drept este mai mic la pacienii cu ADHD 1

Memoria de lucru i cogniia sunt modulate de NA i DA la nivelul cortexului prefrontal2

Funciile executive ale CPF3

Planificare

Organizare

Iniierea sau ntrzierea rspunsului

1. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:607-616. 2. Faraone SV, et al. Biol Psychiatry 1998;44:951-958. 3. Barkley RA. Psychol Bull 1997;121:65-94.

CPF

27

Neuroimagistica ADHD: Anomalii la nivelul

cortexului prefrontal Problemele comportamentale din ADHD ar putea fi

determinate de:

Scderea metabolismului cerebral la nivel frontal1

Reducerea fluxului cerebral n striatum i n regiunile prefrontale1,2

Reducerea volumului cerebral n regiunile subcorticale i n cortexul frontal 3,4

Diferene semnificative n rspunsurile frontostriatale la pacienii cu ADHD fa de subiecii sntoi5,6

Anomalii la nivelul cortexului cingulat anterior, care este implicat n selecia stimulilor i n inhibiia rspunsului7

1. Ernst M, et al. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998;10:168-177. 2. Zametkin AJ, et al. N Engl J Med 1990;323:1361-1366. 3. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:607-616. 4. Filipek PA, et al. Neurology 1997; 48:589-601.

5. Rubia K, et al. Am J Psychiatry 1999;156:891-896. 6. Silberstein RB, et al. Arch Gen Psychiatry 1998;55:1105-1112 7. Bush G, et al. Biol Psychiatry1999:45:1542-1552.

28

FACTORII NEUROBIOLOGICI

Metabolismul glucozei cerebrale (Zametkin et al. 1990)

PET - ADHD lower cerebral activity

29

Sistemele cerebrale anterioare i posterioare implicate n atenie

NE

DA

Posterior

Parietal

Dreapta

Frontal

Dorsolateral

Cotexul frontal

Sistemul posterior Sistemul anterior

Mediat NA Mediat de DA i NA

Schimbarea ateniei ctre noi stimuli

Focalizarea ateniei ctre noi stimuli

Analiza datelor

Pregtirea pentru rspuns

Pliszka SR, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:264-72.

30

Anomalii ale volumului cerebral la pacienii cu ADHD

Pacienii cu ADHD au un volum cerebral semnificativ mai mic n multe regiuni 1

Volumul cerebral total i volumul cerebelar1,2

Ganglionii bazali/caudat2

Vermisul cerebelar3

Cortexul prefrontal drept2,4

Globus pallidus2

Volumele lobare n regiunea frontal5

Reducerea volumului de substan alb frontal n emisfera dreapt

Reducerea volumului substanei cenuii din ambele emisfere cerebrale,n special emisfera dreapt

Anomaliile volumetrice persist n timp1 Diferenele morfometrice sunt semnificativ corelate cu gradul de

severitate al ADHD 2

1. Castellanos FX, et al. JAMA 2002;288:1740-1748. 2. Castellanos, et al., Arch Gen Psychiatry 2001;58:289-295. 3. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:607-616.

4. Giedd JN, et al. Am J Psychiatry 1994;151:665-669 5. Mostofsky S, et al. Biol Psychiatry 2002;52:785.

31

Traiectoriile developmentale ale anomaliilor

volumului cerebral la tinerii cu ADHD

Studiului: evaluare RMN la 152 de tineri cu ADHD i la un lot de control (139 subieci)

Obiectiv: evaluarea modificrilor volumetrice n timp la tinerii cu ADHD tratai vs netratai vs lotul de control

Rezultate:

- volume cerebrale mai mici n toate regiunile independent de prezena sau absena tratamentului

- volumul cerebral total mai mic(-3,2%) i volumul cerebelar mai mic (-3,5%)

- anomaliile volumetrice persist cu vrsta ( cu excepia nucleului caudat)

- rezultatele determinrilor volumetrice se coreleaz cu severitatea ADHD

Castellanos et al; JAMA 2002; 288-1740

32

Metaanaliz a RMN structural n ADHD

Reducerea global a volumelor n ADHD comparativ cu lotul de control, diferena medie standardizat = .4

Cele mai importante reduceri n:

- volumul cerebral drept i total

- caudatul drept

- regiunile cerebelare

- unele teritorii frontale

Valera et. Al Biol Psychiatry,2007,61,1361

33

Cartografierea longitudinal a grosimii cortexului cerebral i evoluia clinic

Studiului: studiu longitudinal RMN cu lot de control

Obiectivul studiului: Evaluarea diferenelor regionale ale grosimii corticale i legtura cu evoluia clinic.

Populaia de studiu: 163 copii cu ADHD i 166 subieci n lotul de control.

Shaw et.al,Arch General Psychiatry 2006,63,540-549

34

Cartografierea longitudinal a grosimii cortexului cerebral i evoluia clinic

Rezultate:

- Copiii cu ADHD prezint o subiere global a cortexului, cel mai pronunat la nivelul regiunilor precentrale i prefrontale superioare i mediale;regiuni cu importan pentru controlul atenional

- Copiii cu evoluie clinic nefavorabil au avut cortexul prefrontal medial stng mai mic la baseline dect lotul de control i grupul cu evoluie mai bun

- Normalizarea grosimii cortexului parietal drept la pacienii cu evoluie mai bun poate reprezenta o modificare cortical compensatorie

Shaw et.al,Arch General Psychiatry 2006,63,540-549

37 Shaw et.al,Aech General Psychiatry

2006,63,540-549

38

Genetica ADHD

ADHD

Copilul unui adult cu ADHD are 25% probabilitate de a avea ADHD1

ADHD care care continu n viaa de adult este foarte probabil genetic2

Studii la gemeni au indicat c 75 90% din diversitatea ADHD este datorat factorilor genetici adaugai2

Studiile pe gemeni au gsit o heritabilitate de pn la 0.913

1. Comings DE, et al. Am J Med Genet 1996;67:264-288. 2. Comings DE, et al. Clin Genet2000;57:178-196.

3. Yudofsky SC, Hales RE. Textbook of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 4th ed., 2002:1073.

39

Genetica ADHD

Faraone (2001)

ADHD este puternic heritabil. Aproximativ 70% din determinarea acestei tulburri este atribuit genelor

studiile realizate pe copii adoptai indic faptul c ADHD apare pe linia familiilor biologice i nu pe cea a familiilor adoptive;

exist o puternic asociere ntre ADHD i gena receptorului D4 de dopamin (DRD4). Rezultate similare, dar nu att de semnificative au fost gsite pentru gena transportorului de dopamin (DAT1).

40

Heritabilitatea ADHD

1. Hudziak JJ, et al. Am Acad of Child and Adolesc Psychiatry 2000;39(4):469-476.

2. Faraone SV, et al. Biol Psychiatry 1998;44:951-958.

Heritabilitate 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

Willerman 19732 Goodman 19892

Gillis 19922 Edelbrock 19922

Schmitz 19952 Thapar 19952

Gjone 19962 Silberg 19962

Sherman 19972 Levy 19972

Nadder 19982 Hudziak 20001

nlimea Schizofrenia ADHD Studii pe gemeni

41

Sumar al ipotezelor neurobiologice ale

ADHD Ipoteza disfunciei NA i DA n cortexul prefrontal (anterior) i

posterior parietal (posterior)

Deficitele atenionale,executive, de procesare a informaiilor i de control al impulsurilor, pot fi determinate de:

Alterarea circuitelor neurale fronto-striatale

Reducerea metabolismului n regiunile prefrontale, n special n regiunile parietal,subcortical i cingulat anterioar

Reducerea volumului cerebral corelat cu severitatea ADHD

Heritabilitate mare :

Studiile pe gemeni au artat o concordan de 80%

Heritabilitate familial de 0.6-0.8

Genele DA i NA sunt implicate

42

Dopamine

43

Teorii ale ADHD

1. Deficite la nivelul inhibitiei

comportamentale

2. Deficite Motivationale

3. Deficite la nivel de activare

4. Deficite in auto-reglare

44

Response

Inhibition

Motor Control/

Fluency/Syntax

Self-Regulation of Affect/

Motivation/Arousal

Internalization

of Speech Reconstitution

Working

Memory

Teoria ADHD Russel Barkley

Barkley, R. 1998

45


Inhibitia raspunsului

Inhibarea unui raspuns prepotent

Oprirea unui raspuns in desfasurare

Controlul interferentei

46

Memoria de lucru

Holding information in mind,

Manipulating or acting on the information

Hindsight (retrospection)

Foresight (prospection)

Empirical evidence in kids with ADHD:

Digit span (especially backwards)

Mental arithmetic

47

Autoreglare afect-motivatie

Emotional self-control

Social perspective taking

Ability to express emotions internally

Intrinsic motivation directed at long-term goals

Empirical evidence in kids with ADHD: More negative and emotional peer

interactions

Impairment in persistence of effort

48

Autoreglarea Cum se manifest deficitele de autoreglare n contextul colar? innd cont de problemele de inhibiie copiii cu ADHD pot avea:

o reactivitate emoional mai ridicat fa de un eveniment, dificulti n a anticipa reacii emoionale viitoare, dificulti n a aciona innd cont de impactul comportamentului su asupra altor

persoane, probleme de autoreglare motivaional, a strii de activare i dependen

fa surse de motivaie extern.

Copilul cu ADHD are o intoleran mare la frustrare, manifestnd reacii disproporionate n raport cu stimulul

n situaiile n care triete emoii negative este copleit de intensitatea emoiei ceea ce poate determina o pierdere a perspectivei i o centrare pentru cteva momente exclusiv pe emoia pe care o simte

Manifest mari dificulti n modularea emoiilor cum ar fi tristeea, ngrijorarea sau anxietatea.

Barkley, R. A. (1997). ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford

49

Limbaj intern

Self-directed speech (private speech)

Formulating rules and plans to solve problems

Internal reflection, description, questioning, instructing

Create internal rules for governing behavior


Less compliant with verbal commands

Immature self-directed speech

Develop internal speech at a later age

50

Limbajul intern

Limbajul intern exercit un rol important asupra abilitii de autocontrol comportamental al unei persoane.

Berk i Potts precizeaz c influena limbajului intern asupra autocontrolului este reciproc: controlul inhibiiei contribuie la internalizarea limbajului care la rndul lui duce la creterea autocontrolului.

Controlul comportamentului prin limbaj a fost denumit controlul comportamentului prin reguli (rule-governed behavior) i el se manifest n mai multe situaii:

controlul comportamentului prin limbajul celorlali, controlul comportamentului prin limbaj intern, crearea de noi reguli.

Regulile sunt structuri verbale care exprim relaia dintre un

comportament i o consecin i determin persoana s realizeze un comportament pentru a atinge un scop.


51

Limbaj intern

Cum se manifest acest deficit n contextul colar?

dificulti n a interioriza regulile din contextul colar i a-i ghida comportamentul n funcie de acestea mai ales atunci cnd aceste reguli concureaz cu unele recompense imediate.

dificulti n rezolvarea de probleme i n rezolvarea unor sarcini care se amn n lips unei recompense imediate


52

Reconstituirea

Ability to create complex and novel behavior sequences in order to attain future goals

(generativity or fluency)

Involves analysis and synthesis


Ideational fluency (Barkley, 1999)

Verbal fluency (esp. FAS)

Less info and organization in stories (Tannock, 1996)

Less creativity during free play (Funk, et al., 1993)

53

Reconstituirea

Abilitile de comunicare eficient i corect a unor informaii, comunicare n cadrul grupului, argumentare i confruntare verbal reflect procesul de reconstituire.

Copiii cu ADHD au dificulti de fluen verbal, comunicare corect, rezolvare de probleme verbale i sintetizarea informaiilor.

Copiii cu ADHD au nevoie de suport fizic i nu verbal n rezolvarea unor probleme comportamentale sau sociale.


54

Concluzii Toate deficitele cognitive descrise mai sus se manifest n

relaiile pe care copilul cu ADHD le stabilete cu ceilali i n performanele obinute n diverse sarcini.

De exemplu, la coal dei copiii cu ADHD au un nivel normal al inteligenei, datorit problemelor de concentrare i meninere a ateniei au dificulti n urmrirea i notarea sarcinilor i a instrunciunilor.

n consecin, performanele lor colare vor fi mai sczute, chiar dac au cunotine sau abiliti.

De asemenea, datorit problemelor de impulsivitate i hiperactivitate au mai frecvente probleme cu respectarea

regulilor i cu disciplina

55


Limite

Dificultatile in inhibitie sunt datorate ADHD sau tulburarilor comorbide?

Ce efect are inhibitia raspunsului supra celor 4 functii executive din model?

Cat de mult contribuie fiecare functie executive la controlul motor?

Pot fi cele 4 functii executive reduced?

Medicatie

56


Implicatii pentru tratament

- Baze pentru tratamentul psihologic

57

Sumarizare - aciune complex a factorilor genetici i de mediu.

Influena genetic: studiile pe gemeni arat c 75% din variaia simptomelor de ADHD n populaia general se datoreaz factorilor genetici (factor de ereditate estimat 0,7 0,8)1

Factorii genetici

Biologici Alimentari6 Psihosociali

Mam fumtoare2 Aditivi Nenelegeri ntre prini i divor 7

Consum de alcool

/heroin3 Conservani Pierderea unui printe/separare la

vrste mici

Greutate foarte mic la natere4

Colorani artificiali

Copii instituionalizai

Hipoxia fetal, afectarea creierului5

Condiii sociale precare

Expunerea la toxine

(plumb) sau deficitul de

zinc5

Afeciuni mentale n familie

1. Faraone et al., 2005; 2. Linnet et al, 2003, 3. Mick et al., 2002, 4. Botting et al., 1997, 5. Toren et al., 1996, 6. McCann et al., 2007, 7. Biederman et al., 1992

04adhd (1).pdf

Documents