EPILEPSIILE Epilepsia = boala cronica cerebrala cu variate etiologii, caracterizata de prezenta unor crize epileptice recurente. Criza epileptica = descarcare paroxistica anormala a neuronilor cerebrali din focarul epileptogen, ce au o tendinta de depolarizare spontana recurenta si propagare a descarcarilor spre diverse teritorii cerebrale, determinand manifestari clinice motorii, senzitiv- senzoriale, psihice, vegetative si EEG. Exista crize electrice, fara manifestare clinica si foarte rar crize clinice fara manifesatari electrice (EEG), cand focarul este profund. Incidenta 0,3-0,5%. Prevalenta 5-10

EPILEPSIILE 1. a. b. c. 2. a. b. c. d. e. 3. CLASIFICARE Crize partiale crize partiale simple (motorii, senzitive, senzoriale, autonomice) crize partiale complexe crize partiale secundar generalizate Crize primar generalizate crize tip absenta (petit mal) crize tonico-clonice generalizate (GM) crize tonice crize atone crize mioclonice Crize neclasificabile (neonatale, spasme infantile).

EPILEPSIILE - ETIOPATOGENIE IDIOPATICE 68,7% CAUZE CUNOSCUTE 31,3% boli cerebrovasaculare 13,2% (post AVC, MAV, cavernoame, etc) tulburari de dezvoltare 5,5% (displazii corticale, scleroza temporala meziala, etc) traumatisme cerebrale 4,1% tumori cerebrale (3,6%) neuroinfectii 2,6% (meningite, encefalite) boli degenerative 1,8% toxice (alcool, etc) metabolice genetice

EPILEPSIILE - ETIOPATOGENIE

- grup de neuroni anormali (canalopatii) cu depolarizare spontana, repetitiva, paroxistica - alterarea circuitelor neuronale inhibitorii (neuromediatori) - disfunctie gliala de captare a potasiului si glutamatului - propagarea la distanta facilitata (generalizare)

EPILEPSIILE evaluare clinico-paraclinica ANAMNEZA mai ales daca e vorba de un copil, adolescent, tanar, trebuie sa inceapa cu perioada prenatala, natala, primii 2-3 ani de la nastere (boli ale mamei, traume la nastere sau ulterior, meningoencefalite, boli ereditare, etc) traumatisme craniocerebrale semnificative, meningo-encefalite, toxice, alcool, AVC, patologie tumorala, etc tipul, frecventa crizelor (1/3 1 criza /luna, din care 20% au >1 criza /saptamana); tratament ? (doze, schema, etc) circumstantele de debut ale crizei (brutal, pierdere de constienta imediata sau nu, miscari involuntare, vocalizari, devieri ale capului, modificari de vedere, gust, miros, senzatii bizare viscerale, etc ce preced criza) durata crizei, manifestari in timpul crizei (convulsii, mioclonii, automatisme, etc) starea dupa criza (somn sau coma, durata, revenire imediata, confuzie, muscare limba, relaxare sfincteriana, deficit motor postcritic tip Todd, etc).

-

-

EPILEPSIILE evaluare clinico-paraclinica EXAMEN OBIECTIV tegumente, mucoase (leziuni tipice ptr facomatoze scleroza tuberoasa Bourneville, Sturge Weber, neurofibromatoza Recklinghausen, etc), echimoze traumatice, icter, tegumente uremice, limba muscata, etc, ex somatic (suferinta hepatica, traumatica, etc), ex neurologic complet (semne postcritice sau cauzale AVC, tumora cerebrala, encefalita, etc) EXPLORARI PARACLINICE uzuale hematologice, biochimice (hipo/hiperglicemii, afectare hepatica, renala, hematologica) dozarea nivelului seric al medicatiei antiepileptice, toxice, etc electroencefalograma (EEG) , in dinamica, asociata la nevoie cu video-EEG, sau polisomnografie sau inregistrare ambulatorie de lunga durata. imageria cerebrala : CT cerebral, dar mai ales IRMN cerebral, studii mai laborioase in caz de indicatie chirurgicala (fRMN,SPECT inter/intracritic, PET),

-

EPILEPSIILE forme clinice, EEG CRIZE EPILEPTICE PARTIALE SIMPLE MOTORII (origine ariile 4,6,8; EEG prezinta descarcari de varfuri, CVU, unde lente ascutite, polivarfuri, PVU, in derivatiile ce culeg din zonele fronto-rolandice). crize partiale motorii strict localizate epilepsia jacksoniana motorie crizele adversive crize epileptice afazice arie motorie suplimentara CRIZE PARTIALE VEGETATIVE (ariile fronto-orbitale, temporo-insulare, rar diencefalice) : crize senzitive cu localizare faringo-laringee, toracala, abdominala, cu tahicardie, tahipnee, tulburari vasomotorii, sudoripare, midriaza, sialoree, mictiuni imperioase, etc.

EPILEPSIILE forme clinice, EEG CRIZE EPILEPTICE PARTIALE SIMPLE cont. senzitive : simple sau jacksoniene, au origine in ariile 3;1;2, EEG descarcari de grafoelemente patologice culese de electrozii parietali. Parestezii, paroxistice focale, corespunzatoare ariei implicate in homomunculusul senzitiv, posibil cu extensie jacksoniana. vizuale: focar occipital, in ariiile 17,18 EEG grafoelemente patologice intracritice culese de electrozii occipitali. Paroxisme de fosfene, linii, globuri luminoase, colorate, in hemicamp vizual sau global. auditive : focar temporal, zgomote, sunete, tiuituri, de obicei in urechea opusa focarului epileptogen din girii Heschl. gustative, olfactive senzatii elementare de gust, miros , de obicei dezagreabil, apar in leziuni operculare, respectiv temporale.

-

-

EPILEPSIILE forme clinice, EEG CRIZE PARTIALE COMPLEXE (DE LOB TEMPORAL) crize cu alterare exclusiva a constientei (30sec-2 minute, pacientul desi aparent constient este obnubilat, detasat, incoerent in raspunsuri verbale, comportament dezorientat, sau inadecvat momentului; EEG descarcari de grafoelemente patologice in derivatiile temporale) crizele psihomotorii alterare calitativa a constientei asociata cu automatisme motorii : mici = gestuale (inchidere/ dechidere nasturi, scuturare a hainelor, frecarea mainilor, plescait din buze, etc) , verbale, mimice, gelastice ; sau mari = automatisme ambulatorii diurne sau nocturne, circumcursive,etc. crize psihosenzoriale crize iluzionale sau halucinatorii cu aspecte complexe vizuale (distorsiuni, metamorfopsii, sindr Alice in wonderland, imagini panoramice, derulari tip cinematograf suprarealist, etc); auditive (voci, muzica distorsionata, etc), gustative, olfactive. crize cu simptomatologie cognitiva cu tulburari de tip dismnezic/ paramnezic (stari de vis cu senzatie de tip dj vu, sau jamais vu, senzatie de straniu, idee fixa parazita, manifesatri paroxistice afective (anxietate, panica, depresie sau euforie, beatitudine) crize de depersonalizare crize partiale complexe asociate (uncinate) asocieri de manifestari psihosenzoriale (vizuale, auditive, olfactive, cu tulburari dismenzice si psihomotorii. Apare in leziuni de uncus temporal.

-

-

-

-

EPILEPSIILE forme clinice, EEG EPILEPSIILE PRIMAR GENERALIZATE Epilepsia Petit Mal (absenta epileptica) apare mai ales la copii intre 3-15 ani, caracterizata de suspendarea brusca a functiilor psihice, constientei si memoriei pentru durata scurta de 5-15 secunde, fara cadere (de obicei), cu debut si sfarsit brusc. Copilul ramane brusc imobil , isi intrerupe ativitatea, nu vede, nu aude, nu vorbeste, apoi reia brusc activitatea dar cu amnezie totala a perioadei lipsa. Poate avea midriaza, salivatie, sudoratie in exces, roseata sau paloare, tahicardie usoara. In forme mioclonice are tresariri discrete ale capului si membrelor cu o fecventa de 3Hz. EEG descarcari bilaterale, simetrice, sincrone de complexe varf-unda (CVU) 3Hz.

-

EPILEPSIILE forme clinice, EEG Epilepsia Grand Mal = cu crize tonico-clonice generalizate CLINIC debutul este brusc, cu cateva tresariri, apoi cadere cu strigat sacadat produs de expirul fortat cu glota inchisa prin contractie tonica a muschilor respiratori, contractura generalizata, contractura fiind intial pe flexori la membrele superioare, masseteri (trismus, muscare limba), flexie trunchi, apoi cu aspect de opistotonus, cu contractie a extensorilor, dar flexie a degetelor si policelui, extensie a membrelor inferioare. Pacientul este cianotic, congestiv. Aceasta faza = faza tonica, dureaza 10-20 secunde Urmeaza faza clonica, in care apar scurte perioade de relaxare a musculaturii, intretaiate de contractii spasmodice, cu posibila muscare de limba, secretie salivara abundenta ce se prelinge la coltul gurii, respiratie sforaitoare sacadata, tahicardie, hipertensiune, cianoza, hipersudoratie, incarcare bronsica, semnul Babinski bilateral. Durata medie a fazei clonice 30-60-90 secunde. In faza de coma postcritica cloniile se raresc ca frecventa, apoi se opresc, pacientul este comatos, cu midriaza, tetraplegic, Babinski bilateral, eventuala incontinenta urinara sau ptr materii fecale. Treptat respiratia se normalizeaza, incepe sa redevina constient, trecand printr-o semnificativa faza de confuzie postcritica

EPILEPSIILE forme clinice, EEG Epilepsia Grand Mal = cu crize tonico-clonice generalizate Aspecte EEG la debut cateva varfuri ce preced o brusca aplatizare de traseu, apoi descarcari de varfuri de mare amplitudine = polivarfuri 10 Hz, bilateral, simetric, sincron, realizand asa zisul ritm recrutant corespunzand fazei tonice. faza clonica se caracterizeaza prin complexe polivarf-unda, bilateral, simetric, pe toate derivatiile faza de coma postcritica prezinta unde lente generalizate din spectrul subtheta si mai ales delta, care cresc ca frecventa spre ritm theta si apoi alfa odata cu revenirea la normal.

-

EPILEPSIILE - TRATAMENT PRINCIPII se trateaza doar cazurile cu diagnostic cert de epilepsie (crize confirmate, cel putin doua-trei crize, DAR de la prima criza daca este secundara, EEG are crize electrice) se cauta intotdeauna etiologia crizelor si se trateaza, uneori fiind suficient acest tratament (exemplu hipoglicemiile, tumori, etc) se prefera terapia monodrog de cate ori este posibil politerapie doar la cazurile de esec ale monoterapiei, sau la pacienti cu crize diverse ce nu raspund la un singur medicament se alege un medicament de prima linie, cel mai eficient pentru tipul de crize al pacientului, dar se iau in considerare si bolile asociate, toleranta, EA potentiale. daca primul medicament a esuat, se incerca cu un al doilea, ulterior la nevoie maxim al treilea (pe rand!!!), prin suprapunere, pana medicamentul nou introdus a intrat in actiune daca este eficient se continua terapia 3-5 ani in functie de tipul de crize dupa perioada de terapie se intrerupe lent, progresiv, in 3-6 luni, daca pacientul nu a mai facut nici o criza iar EEG, ex clinice si imagistice sunt normale (nu are leziuni cerebrale).

-

EPILEPSIILE - TRATAMENT CRIZELE PARTIALE SIMPLE SI COMPLEXE lamotrigina; oxcarbazepina, carbamazepina, topiramat, valproat, fenitoin, pregabalin CRIZELE GENERALIZATE absenta (Petit mal) etosuximid; valproat tonico-clonice (Grand mal) valproat; fenitoin, carbamazepin; oxcarbazepin; lamotrigina; mioclonice = valproat atone = valproat CRIZE REZISTENTE LA MONOTERAPIE GM rezistente = asociere valproat + levetiracetam sau valproat + lamotrigina partiale rezistente : valproat + carbamazepina; topiramat + lamotrigina

Agent (Trade Name) Carbamazepine (Tegretol, Finlepsin Tegretol-XR, Carbatrol)

Formulations Tablets: 200 mg Chewable tablets: 100 mg Suspension: 100 mg/5 ml Extended-release tablets: 100, 200, and 400 mg Extended-release capsules: 200 and 300 mg Tablets: 0.5, 1, and 2 mg Rectal syringe: pediatric: 2.5, 5, and 10 mg; adult, 10, 15, and 20 mg Capsules: 250 mg Suspension: 250 mg/5 ml Tablets: 400 and 600 mg Suspension: 600 mg/5 ml

Dosage 10-30 mg/kg/day in three or four divided doses (regular tablets or suspension) or two divided doses (extended-release forms)

Principal Sites of Action Sodium channels

Targeted Seizure Type Focal and secondary GTC

Clonazepam (Klonopin) Diazepam for rectal administration (Diastat) Ethosuximide (Zarontin) Felbamate (Felbatol)

0.01-0.30 mg/kg/day in two or three divided doses or h.s. 2-5 yr: 0.5 mg/kg 6-11 yr: 0.3 mg/kg > 12 yr: 0.2 mg/kg 15-30 mg/kg/day in two or three divided doses 15-45 mg/kg/day (or 1,200-3,600 mg/day) in two or three divided doses 10-20 mg/kg I.V. loading dose 10-60 mg/kg/day

GABA receptors GABA receptors

All generalized focal and secondary GTC Acute repetitive seizures Absence Focal and secondary GTC Lennox-Gastaut syndrome Status epilepticus Focal and secondary GTC

T-type calcium channels NMDA receptors Sodium channels GABA receptors Sodium channels Increases GABA release

Fosphenytoin (Cerebyx) Gabapentin (Neurontin) Lamotrigine (Lamictal)*

Injection: 50 mg/ml (phenytoin-equivalent) Tablets: 600 and 800 mg Capsules: 100, 300, and 400 mg Suspension: 250 mg/5 ml Tablets: 25, 100, 150, 200 mg Chewable tablets: 2, 5, and 25 mg

200-500 mg/day in two divided doses Slow titration required, especially if taken with valproic acid or valproate. 1,000-3,000 mg/day in two divided doses 0.05-0.1 mg/kg I.V. (total dose) 900-2,400 mg/day in two divided doses 2-5 mg/kg q.d. or in two divided doses

Sodium channels (modulating EAA release) Calcium channels

Focal and secondary GTC Absence Tonic/atonic GTC Myoclonic Focal and secondary GTC Status epilepticus Focal and secondary GTC Focal Primary and secondary GTC

Levetiracetam (Keppra) Lorazepam (Ativan) Oxcarbazepine (Trileptal) Phenobarbital (Solfoton, Luminal)

Tablets: 250, 500, 750 mg Injection: 2 or 4 mg/ml Tablets: 150, 300, 600 mg Suspension: 300 mg/5 ml Tablets: 8, 15, 16, 30, 32, 60, 65, and 100 mg Injection: 30, 60, 65, and 130 mg/ml Solution: 20 mg/5 ml

Potassium channels Calcium channels GABA receptors Sodium channels Chloride channels

FENITOIN (Dilantin, Phenytek)

Chewable tablets: 50 mg Extended-release capsules: 30, 100 mg Suspension: 125 mg/5 ml Injection: 50 mg/ml Tablets: 50 and 250 mg Suspension: 250 mg/5 ml Tablets: 2, 4, 12, 16, and 20 mg

Maintenance: 3-7 mg/kg/day in three divided doses; single dose or two divided doses for extended-release forms 500-1,500 mg/day in two or three divided doses 32-56 mg/day in two to four divided doses

Sodium channels Calcium channels NMDA receptors

Focal Primary and secondary GTC

Primidone (Mysoline) Tiagabine (Gabitril)

Chloride channels GABA uptake Sodium channels Potassium channels Glutamate receptors Carbonic anhydrase inhibition Sodium channels Calcium channels

Focal Primary and secondary GTC Partial Focal and secondary GTC Tonic/atonic GTC Myoclonic Focal and secondary GTC Absence Tonic/atonic GTC Myoclonic

TOPIRAMAT (Topamax) Valproic acid/valproate sodium (Depakene/Depacon)

Tablets: 25, 100, 200 mg Capsules: 15 and 25 mg Capsules: 125, 250, and 500 mg Extended-release capsules: 250 and 500 mg Syrup: 250 mg/ml Injection: 100 mg/ml Tablets: 500 mg

500-3,000 mg/day in two to four divided doses

Vigabatrin (Sabril)

2-4 g/day

GABA transaminase

Focal and secondary GTC Infantile spasms Lennox-Gastaut syndrome Focal Primary and secondary GTC Poor or none

Zonisamide (Zonegran)

Capsules: 100 mg

200-600 mg/day in two divided doses

Sodium channels Calcium channels Carbonic anhydrase inhibition

Agent Carbamazepin Clonazepam Ethosuximide Felbamate Gabapentin Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbazepin Phenobarbital Phenytoin Primidone Tiagabine Topiramate Valproat Zonisamide

Agranulo citoza + + + + + + + + -

Dermatita Rash + + + + + + + + + + + + + +

Anemie aplastica + + + + + -

Insuf Hepatica Pancreatita + + + + + + + + + -

boala serului + + + + + + -

sindr StevenJohnson / alte + ataxie + + + + ataxie + + +

Teratogenic Neural tube defects, facial anomalies, (D) (D) (C) (C) (C) (C) (C) (C) Facial anomalies (D) ies, low IQ, IUGR (D) anomalies, low IQ (D) (C) (C)

s, facial anomalies (D) (C)

STATUS-UL EPILEPTIC Crize epileptice repetitive, subintrante, fara revenire a constientei sau functiilor neurologice (in cazul statusului GM), sau durata a unei/unor crize de peste 10 minute (5 minute). Urgenta medicala majora, mortalitate 20-40% prin insuficienta respiratorie, acidoza mixta, respiratorie si metabolica (acidoza lactica si piruvica, miocitoliza, insuficienta renala acuta), coma cu leziuni cerebrale ireversibile, hipertermie, bronhopneumonie, hiperpotasemie, stop cardiac/ aritmii maligne.. Cauze frecvente : encefalite, tumori cerebrale, etilism, traumatisme, intrerupere brusca a medicatiei antiepileptice. TRATAMENT : trebuie inceput cat mai precoce, chiar in Salvare internare in terapie intensiva neurologica, cu posibilitate de ventilatie asistata se monitorizeaza EEG si EKG, eventual dupa CT(uzual) daca se suspicioneaza crize cu indicatie terapie chirurgicala urgenta (hematom epidural ex) precedat de ABC, Glicemie ; recoltare analize , inclusiv DAE, incepe cu oxigen, corectie hipoglicemie, glucoza doar cu B1 100mg iv; la pH