Curs semiologie generală

Semiologie - termen derivat din: semeion – semn logos – ştiinţă, studiul despre.

Definiţie: - disciplina medicală care se ocupă cu studiul semnelor şi simptomelor bolii, a

însuşirii metodelor de examen clinic şi paraclinic.

Simptomul este definit ca o manifestare a bolii percepută de bolnav (ex. durerea, greaţa, ameţeala, paresteziile, tulburările de vedere, astenia, palpitaţiile, greaţa, modificările de gust, senzaţia de plenitudine, tulburările de micţiune, pruritul, etc).

Semnul este o manifestare obiectivă a bolii observată uneori de bolnav sau anturaj şi obiectivată de medic.

Sindromul (“syndromeo” – care merg împreună) constituie un ansamblu de simptome şi semne clinice sugestiv pentru anumite afecţiuni.

- W. Osler: “Learn to see, learn to hear, learn to feel, learn to smell, and to

know that by paractice alone you can become expert”Foia de observaţie este document

- clinic - duce la elaborarea diagnosticului (“dia” = prin; “gnosis” = cunoaştere)

- ştiinţific - juridic

FO cuprinde: - I. Date generale - II. Anamneza - III. Starea prezentă - IV. Evoluţia pacientului- V. Epicriza

I. Date generale (informative): nume şi prenume, vârsta, sexul, domiciliul, profesia, data internării, diagnosticul de trimitere, diagnosticul de internare, cine a întocmit FO, grupa sanguină, alergii medicamentoase, etc.

II. anamneza (anamnesis – amintire), cuprinde datele obţinute de medic din convorbirea cu bolnavul de importanţă deosebită pentru diagnostic. - motivele internării – simptomele majore în ordinea importanţei (2-3)- istoricul bolii (data apariţiei simptomelor şi semnelor clinice, modul de debut,

cronologia, circumstanţele de apariţie şi de ameliorare, evoluţia, etc)- antecedentele personale:

- fiziologice (în special pentru femei)

1

- patologice – bolile anterior diagnosticate- antecedentele eredocolaterale:

- date despre familie pentru boli cu determinism ereditar - boli cu predispoziţie (diabet, HTA, etc)- boli cu transmitere intrafamilială

- condiţii de viaţă şi muncă- excese, carenţe alimentare sau consum de alimente necorespunzătoare, de

alcool, cafea, etc- condiţii de locuit, expunere la noxe, frig, umezeală- fumatul- poziţii defectuoase, sedentarismul- suprasolicitări fizice, senzoriale, psihice, fie familiale fie profesionale- stările conflictuale familiale şi profesionale

- consumul de medicamente

III. Starea prezentă- Cuprinde datele obţinute prin examenul obiectiv şi explorări paracliniceEx. obiectiv se bazează pe- Inspecţie (date culese observând bolnavul)- Palpare (superficială şi profundă)- Percuţie (directă şi indirectă: digito-digitală)- Ascultaţie (directă - cu urechea; indirectă cu stetoscopul)

IV.Evoluţia pacientului

V. Epicriza

Examenul clinic obiectiv

Atitudinea (poziţia bolnavului în pat) Normală Pasivă Forţată

Faciesul

- expresia feţei caracteristică pentru o afecţiune patologică

hipertiroidian (Basedow), hipotiroidian (mixedem), acromegalic, pituitar,

cushingoid, addisonian, mitral, aortic, vultuos, icoană bizantină, lupic, “de

paiaţă”, parkinsonian, din tetanos, “nas în şa” în sifilisul congenital, rinofima,

“rubeoza diabetică”, faciesul din paralizia facială “pink puffer”, “blue bloater”,

2

faciesul din uremie, “faţa roşie” la cei care consumă în exces carne, pletoric

roşu.

Statura

Statura normală: înaltă, mijlocie, scundăVariază cu vârsta, sexul, alimentaţia, etc. Are şi determinism genetic. În ultimul secol s-a constatat o creştere a înălţimii.

Statură patologică:- gigantismul- nanismul: armonic, disarmonic – tiroidian-

Tipul constituţional- normostenic- astenic – longilin- hiperstenic–picnic

Starea de nutriţie

Se apreciază prin cercetarea ţs. celuloadipos subcutanat, a musculaturii şi prin cântărire, măsurători, formule, tabele, etc. Formula lui Broca Indice de masă corporeală

- Normal: IMC = 20-25 kg/m2

- Subponderal: IMC< 20 kg/m2

Scăderea greutăţii corporale >10% din GI: emacierea, caşexia,marasmul

- Obez: IMC > 25 kg/m2 la femei IMC > 27 kg/m2 la bărbaţi

Rapoarte:1.circumferinţa abd. la nivelul ombilicului/circumferinţa abd. la nivelul crestelor iliace Patologic > 0,95 cu risc de boală cardiovasculară2.Talie/coapse

- Normal < 0,72- Obezitate: androidă, ginoidă, mixtă

Măsurarea pliului cutanat:

- tricipital, la cei la care ditribuţia ţs. adipos este de tip ginoid- subscapular la cei la care ditribuţia ţs. adipos este de tip androidNormal: < 15 -20 mm

3

Alte modificări patologice ale ţs. adipos: lipodistrofia, lipomul

Examenul tegumentelor

Culoarea normală variază cu vârsta, sexul, rasa, conţinutul de pigmenţi, vascularizaţie, expunere la soare, etc

Modificări patologice de culoare

I. Paloarea: generalizată, localizată

II. Roşeaţa - determinată de dilatarea vaselor cutanate sau creşterea cantităţii de Hg). - tranzitorie (febră, emoţii, intoxicaţie cu CO) - persistentă (generalizată în poliglobulie, localizată ex. rubeoza diabetică)

III.CianozaDefiniţie: coloraţia albăstruie a pielii şi mucoaselor determinată de creşterea de

Hg redusă > 5g %, sau cel puţin a 1/3 din Hg totală din sânge. Este mai evidentă la poliglobulici şi mai diminuată la anemici.

Cianoza - Clasificare: periferică, centrală, mixtă, pseudocianoza

IV.IcterulDefiniţie: coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor determinată de depunerea bilirubinei aflate în exces în sânge (> 2 mg %). Iniţial se observă la nivelul sclerelor (subicter) ulterior apare şi la nivelul tegumentelor, mai întâi la nivelul abdomenului apoi la torace, faţă, extremităţi. Este: galben deschis (icter flavinic) în hemolize; roşiatic (rubin) în hepatite; verzui (verdin) în colestaze; cenuşiu (melas) în cancerul de cap de pancreas. Se asociază cu senzaţia de mâncărime (prurit)

V. Discromiile (tulburări ale secreţiei de melanină: exces – hipercromie; deficit – hipo sau acromie)

A. Hipercromiile: fiziologice, patologice.

B. Hipocromiile- albinismul – absenţa pigmentului melanic- vitiligo – alternanţa de zone pigmentate cu depigmentări

4

V. Leziunile elementare ale pielii: modificări de culoare, leziunile elementare solide (papula, placa urticariană, nodulul, tuberculomul, goma, tumora, vegetaţia, lichenificarea), leziunile elementare cu conţinut lichidian (vezicula, bula, pustula), leziunile elementare prin soluţie de continuitate (scoriaţia, eroziunea, ulceraţia, fisura), deşeurile cutanate (scoamele, crusta, sfacelul), sechele cutanate (cicatricea, atrofia), tulburări trofice cutanate (degerături, gangrena, escara).

Circulaţia venoasă colaterală superficialăVenele subcutanate de la nivelul abdomenului şi toracelui sunt vizibile foarte

puţin, ele devin vizibile când apare un obstacole pe unul din cele 3 trunchiuri venoase profunde: vena portă, vena cavă inferioară (VCI), vena cavă superioară (VCS).Se descriu 3 tipuri de circulaţie venoasă colaterală superficială: porto-cav: cavo-cav inferior, cavo-cav superior:

Modificări de grosime ale tegumentelor : Edemul

Reprezintă acumularea de lichid în ţesutul celular subcutanat cu infiltraţia hidrică a pielii.Pielea edemaţiată este lucioasă, fără elasticitate, fără pliuri cutanate, iar la la apăsarea ei pe un plan osos lasă depresiune locală numită godeu prin eliminarea apei din zonă şi care dispare ulterior prin reintoarcerea apei. De obicei apare în zonele cu ţesut celular lax abundent (faţă, pleoape, nivelul membrelor inferioare (retromaleolar), ”în pelerină” în obstacolele de pe VCS. Dacă edemul este generalizat, cu trecerea lichidului şi în cavităţile seroase (pleură, peritoneu, pericard) se utilizează termenul de anasacră .Mecanisme de producere a edemului: scăderea presiunii coloidosmotice, creşterea presiunii hidrostatice, hiperaldosteronismul, hipersecreţie d ADH, creşterea permeabilităţii capilare, obstrucţia drenajului limfatic.nivelul membrelor inferioare (retromaleolar), ”în pelerină” în obstacolele de pe VCS. Dacă edemul este generalizat, cu trecerea lichidului şi în cavităţile seroase (pleură, peritoneu, pericard) se utilizează termenul de anasacră .

Clasificare după aspectul clinic, cauze, mecanisme de producere, edemul poate fi: cardiac, renal, hepatic, endocrin, caşectic, alergic, inflamator.

Semiologia păruluiDistribuţia părului este inegală, guvernată de factori genetici,rasiali, endocrini şi

patologie asociată.Culoarea părului este în funcţie de cantitatea melaninei sau feomelaninei.Modificări de ordin cantitativ: căderea părului (alopecia, calviţia, pelada);

hipopilozitatea (hipotricoza); hiperpilozitatea (hirsutismul, virilismul pilar )

Modificări de culoare: leucotrichia, caniţia

5

Semiologia unghiilor

1. Modificări de culoare: leuconichia, melanonichia, culoare cianotică, culoare cenuşie (malarie)

2. Modificări de formă: platonichia, koilonichia, hipocratice, onicogrifoza, onicoliza, şanţuri transversale sau longitudinale, onicofagia

Semiologia ganglionilor limfatici

Clinic se pot examina numai ggl. superficiali utilizând inspecţia şi palparea.Creşterea de volum a ggl. limfatici se numeşte adenomegalie (adenopatie).Grupele ganglionare superficiale: occipitali, retro şi preauriculari,

submandibulari, submentonieri, laterocervicali (superiori, medii, inferiori), supraclaviculari, axilari,epitrohleeni, inghinali, crurali, poplitei.

Caracterele adenopatiilor1. Localizarea – adenopatia poate fi limitată la un ganglion (adenopatia

supraclaviculară stângă – Virchow Troisier semnificămetastazarea cancerului gastric), la ganglionii dintr-o regiune, sau este generalizată (în proliferări limfoide şi reticuloendoteliale: leucemii, limfoame).

2. Mărimea ggl3. Forma: regulată (rotundă sau ovalară) sau neregulată4. Consistenţa: moale (inflamaţii acute), fermă (inflamaţii cronice),dură

(neoplazii)5. Sensibilitatea: dureroasă (inflamaţii acute), nedureroasă neoplazii)6. Mobilitatea pe planurile profunde: mobili (inflamaţii-în special în lues),

imobili (neoplazii)7. Tendinţa la fistulizare: TBC8. Tendinţa la confluare în inflamaţii acute, cronice şi în cele proliferativ

tumorale9. Caracterul uni sau bilateral, simetric (leucemia limfatică cronică) sau

asimetric (limfomul Hodgkin)10. Semne asociate: febră, splenomegalie.

Cauze: adenopatii infecţioase acute şi cronice, neoplazice

Examenul sânilor

Obligator, clinic se efectuează inspecţia şi palparea.Normal sânii au formă hemisferică, consistenţă elastică şi fermă la tinere, moale şi flască la multipare şi la vârstnice, de dimensiuni variabile, cu tegumente netede, având în zona cea mai proieminentă areola mamară iar în centru mamelonul. Inspecţia se face cu pacienta dezbrăcată până la mijloc, la marginea patului cu braţele aşezate în şold. Se notează forma, şi simetria sânilor, culoarea ăi aspectul tegumentelor, poziţia şi proieminenţa mamelonului.Palparea sânilor se face cu podul

6

palmei pe cadrane (infero-extern, supero-extern, supero-intern, infero-intern şi spre axilă). Se palpează şi ggl axilari (interni externi superiori, inferiori, centrali).

Examenul ochilor

Modificări ale globilor oculari: exoftalmia, enoftalmia, nistagmusul. Modificări la nivelul sclerelor: galbene (icter), albastre (sdr.Lobstein), brune sau negre (boala Addison), roşii (inflamaţii, poliglobulie) Modificări la nivelul corneii: inel brun-verzui - Kayser-Ffleicher, prin depunere de cupru, inel alb-sidefiu sau albăstrui – gerontoxon, prin depunere de lipide.Modificări la nivelul pupilelor: mioză, midriază, inegalitate pupilară (anizocorie) hippusul pupilar, reflexele pupilare. Modificări la nivelul pleoapelor: ptoza pleoapei superioare, lagoftalmia echimozele palpebrale, edemul palpebral, xantelasma

Modificări la nivelul ap. lacrimal- creşterea– secreţiei lacrimale în boala Basedow, lumină puternică,

nevralgie de trigemen, conjunctivite, corpi străini intraoculari, contact cu substanţe iritante, aer rece, vânt şi fum, fracturi craniofaciale.

- scăderea secreţiei lacrimale – în diabetul zaharat, sdr. Sjogren

Semiologia sistemului osteoarticular

Simptome: durerea, redoarea articulară, impotenţă funcţională Examenul clinic:

Inspecţia poate evidenţia:mărirea de volum a articulaţiilor, hiperemialocală, atitidini vicioase antalgice ale articulaţiilor,circulaţie venoasă şi tegumente albe (în “tumora albă” a osteoartropatiei TBC), echimoze, plăgi

Palparea se execută atât cu întreaga palmă cât şi cu vârful degetelor. Se palpează succesiv tegumentele, ţs. celular subcutanat, tendoanele, muşchii, epifizele articulare şi bursele seroase periarticulare.Mobilizarea articulară activă (bolnavul execută mişcările) şi cele pasive (medicul execută mişcările cu blândeţe, în sensul fiziologic al mişcărilor), urmăreşte prezenţa şi intensitatea durerii, gradul de amplitudine al mişcăriilor (redus în artrite şi artroze, pierdut în ankiloze şi exagerat în sdr. Marfan), apariţia de “cracmente” şi dificultatea de executare. Mobilizarea articulară este contraindicată în artritele acute piogene, hemertroză hemofilică, şi în artropatiile prin fractură

Artritele sunt inflamaţii articulare ce prezintă toate semnele inflamatorii (tumor, rubor, dolor, calor). Pot fi monoartrite (artrita septică, de ex. în gonoree), sau poliartrite: reumatism articular acut (afectează articulaţiile mari este fugace, nu lasă sechele, “linge articulaţiile”); poliartrita reumatoidă (afectează articulaţiile mici, interfalangiene proximale, sunt simetrice, bilaterale, evoluează spre deformări articulare); Sdr. Sjogreen; Spondilita anchilopoietică.

7

Artrozele sunt afecţiuni degenerative fie primare (idiopatice) sau secundare (efort, traumatisme, frig şi umezeală, etc).

Modificările temperaturii corporale

Temperatura corpului (T) reprezintă rezultanta procesului de termogeneză şi termoliză, fiind reglată de centri aflaţi în hipotalamus.T se măsoară în regiunea axilară, sublinguală, rectală cu termometru cu mercur valoarea normală este de 36,50-370 C axilar, de 370 – 37,50 C rectal şi 37,50 C sublingual. Termometrizarea se face de cel puţin 2 ori pe zi: dimineaţa (ora 7) şi seara (ora 18). T variază de la o zonă la alta (la extremităţi este de 33 C) şi în cursul zilei ( mai redusă dimineaţa decât seara). Gradul febrei: subfebrilitatea 370C-380C; febra moderată 380C-390C; febra ridicată 390 C- 410 C; hiperpirexia peste 410 C.

Cauze febrei: infecţioase, neoplazice, colagenoze, inflamaţii, medicamentoase, etc.

Evoluţia febrei se face în 3 perioade: iniţială (de debut), poate fi o creştere bruscă sau lentă, progresivă; de stare (apogeul febrei care poate îmbrăca diferite aspecte); de declin (de defervescenţă, de scădere), care poate fi bruscă “în criză” sau lentă “în liză”. Concomitent cu criza termică are loc o criză sudorală, poliurică, hematică (globulele albe se normalizează), se normalizează nr. respiraţiilor şi frecvenţa pulsului.

Tipuri de febră: continuă, intermitentă, remitentă, ondulantă recurentă, hectică, “cocoaşă de cămilă”,neregulată.

Hipotermia este scăderea T axilare sub 360C, în expunere la frig, inaniţie, insuficienţă hepatică gravă, mixedem,colaps cardiovascular, intoxicaţii cu morfină, digitală, etc SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Vârsta pacientuluiSugar şi copilul mic-infecţiile căilor respiratorii superioare (rinofaringite, traheobronşite)-se complica frecvent cu bronhopneumoniaAdultul tânăr-pneumonii, tuberculoza pulmonara, astm alergic.Decadei V-VI:-bronşita cronică, emfizemul pulmonar, astmul bronşic infecţios, cancerul bronhopulmonarVârsta a treia (peste 65 ani):-cordul pulmonar cronic specific acestei varste

Istoricul bolii oferă date legate de modalitatea de debut a afecţiunii respiratorii (tipuri): brusc în virozele respiratorii, pneumonii, abces pulmonar, embolie pulmonară şi pneumotorax,

8

insidios în bronşita cronică, bronşiectazii, tuberculoză pulmonară, cancer bronhopulmonar inaparent în emfizemul pulmonar, fibrozele pulmonare, chistul hidatic

In ceea ce priveşte posibilităţile evolutive ale afecţiunilor pulmonare remarcăm : evoluţia acută cu recurenţe, caracteristică astmului bronşic, pneumoniei virale/bacteriene cronică cu recurenţe, specifică bronşitelor cronice, bronhopneumopatiei croniceobstructive, bronşiectaziei sau alveolitelor alergice exogene.

Antecedentele heredocolaterale boala chistică a plamânului şiastmul bronşic, tuberculoza pulmonară

Antecedentele personale patologice alergice precum rinita, rinoconjunctivita, urticaria, edemul Quincke sunt comune bolnavilor cu astm bronşic alergic. bolile infectocontagioase ale copilăriei se complică frecventcu bronhopneumonia şi ulterior chiar cu bronşiectazia, iar virozele pulmonare recurente favorizează apariţia pneumoniilor şi a astmului bronşic, infecţiile pulmonare cu germeni oportunişti sunt frecvent întâlnite în rândul persoanelor anemice, caşectice, la diabetici, gutoşi, etilici cronici, la bolnavii cu neoplazii şi SIDA, cu boli hepatice cronice sau insuficienţă renală cronică. modificările cutiei toracice, congenitale sau dobândite, generează o serie de tulburări de ventilaţie şi perfuzie pulmonară, direct implicate în apariţia insuficienţei respiratorii şi a cordului pulmonar cronic.

Condiţiile de viaţă şi muncă fumatul, ca cel mai important factor de risc pentru bronşita cronică şi cancerulbronhopulmonar, dar şi pentru emfizemul pulmonar. etilismul cronic şi/sau condiţiile precare de locuit sau de la locul de muncă -infecţiile respiratorii acute şi cronice, tuberculoza pulmonarăProfesii - boli profesionale (pneumoconioze): silicoza generată prin inhalarea de către mineri a pulberilor de siliciu, antracoza prin inhalare de pulberi de cărbune şi sideroza care implică inhalarea particulelor de fier.

SIMPTOMELE MAJORE ALEAPARATULUI RESPIRATOR

Durerea toracică

9

simptom major al bolilor toraco-pleuro-pulmonare - poate surveni izolat sau poate fi acompaniată de alte simptome pleuropolmonare şi manifestări de ordin general.Etiologic:- afecţiunile aparatului respirator (junghi toracic şi durere toracica difuza) - afecţiuni extrapulmonare de natură vertebrală, musculară, osteocartilaginoasă, cardiacă, vasculară, mamară, subdiafragmaticăDUREREA TORACICA Junghiul toracic,- o durere toracică violentă şi circumscrisă, cu debut brusc şi durată variabilă de la câteva ore până la câteva zile. - sugestiv pentru pneumonie, pleurezie, pneumotorax spontan, abces pulmonar, infarct pulmonar, cancer bronhopulmonar.

DISPNEEADispneea produsă de afecţiunile aparatului respirator Dispneea obstructivă:- la nivelul căilor aeriene superioare de tipul edemului glotic, corpilor străini,- la nivelul căilor aeriene inferioare în afecţiuni precum criza de astm bronşic, cancerul bronhopulmonar sau tuberculoza pulmonară.- dipneea este prezentă şi în repaus, iar respiraţia este prelungită, dificilă, de tip bradipnee (numai mic de respiratii/minut) Dispneea restrictivă :- pneumonii, bronhopneumonii, cancer bronopulmonar, tuberculoză pulmonară, fibroze pulmonare sau- limitării expansiunii cutiei toracice din pleurezii, pneumotorax sau deformări congenitale ori dobândite ale cutiei toracice.- dispneea lipseşte în repaus şi apare la efort datorită limitării capacităţii vitale.

TUSEA- reflex de apărare, generat de iritarea căilor respiratorii, ce are ca rezultat expulzarea conţinutului aerian, lichid (secreţii) sau solid al căilor aeriene (corpi străini).- edemul şi congestia care însoţesc inflamaţia căilor aeriene superioare şi inferioare (otite, laringite, traheobronşite, pleurezii, pneumonii),- stimulii de natură mecanică (fum, praf, pulberi, compresii de vecinătate),- chimică (vapori de acid sulfuric, acid nitric sau nitros),- psihogenă (tusea voluntară, simulată, întotdeauna cu scop şi public)- fizică (variaţii ale temperaturii aerului inspirat).

EXPECTORATIA- eliminarea secreţiilor patologice din căile aeriene printr-un efort de tuse- este rezultatul depăşirii cantităţii normale de 100 ml/24 ore a secreţiilor fiziologiceale căilor aeriene,- sputa: macroscopic, microscopic, cantitate, miros

HEMOPTIZIA

10

- exteriorizarea de sânge pe gură, printr-un efort de tuse, ce provine din căile aeriene inferioare, respectiv de sub glotă.- expectoraţia este aerată, spumoasă, de culoare roşie-aprins- cauze frecvente: tuberculoza pulmonară, stenoza mitrală, cancerul bronhopulmonar, bronşiectazia, infarctul pulmonar, gangrena pulmonară, traumatismele toracice, inhalare de corpi străini sau gaze toxice, sindroame hemoragipare, leucoze, boli infecţioase, tratamente cu anticoagulante

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

INSPECTIA- toracele fiziologic este simetric, cu fosele supraclaviculare uşor schiţate, cu claviculele orizontale şi vag proeminente, diametrul anteroposterior fiind inferior celui transversal.- Numărul normal al respiraţiilor: între 16-18/minut, cu un inspir prelungit astfel încât raportul inspir/expir să fie de 3/1.- Modificările cutiei toracice:- globale, simetrice şi- unilaterale, asimetrice.

Modificările globale Toracele emfizematos sau în butoi: rezultatul hiperinflaţiei pulmonare cu- creşterea diametrului antero-posterior, tendinţa de egalizare a diametrului transversal toracelui,- orizontalizarea coastelor şi ştergerea foselor supraclaviculare, cu gâtul ce pare scurt, iar unghiul xifoidian obtuz,- creşterea distanţelor dintre coaste şi reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii.

Toracele astenic- torace cu diametrul antero-posterior redus, ce pare strâmt şi alungit, cu fose supra şi subclaviculare evidente, cu coaste înclinate şi reducerea spaţiilor dintre acestea, unghiul xifoidian ascuţit, clavicule proeminente şi omoplaţi ce par detaşaţi de torace (cauze: cancerul bronhopulmonar şi tuberculoza pulmonară) Toracele rahitic- modificări costale, respectiv nodozităţi bilaterale ale articulaţiilor condrosternale („mătănii costale”),- modificări ale coloanei vertebrale respectiv cifoza- modificări ale sternului, care înregistrează diferite deformări, de unde şi denumirea de stern în carenă sau proeminent.- in porţiunea inferioară a toracelui apare ridicarea rebordului costal. Toracele conoid- torace cu baza largă, ca un clopot, consecinţa unor afecţiuni ce evoluează cu ascită, sau a tumorilor epigastrice de mari dimensiuni. Toracele adenopatic prezintă

11

-dilatarea extremităţii superioare, cu aspect de pâlnie-după afecţiuni ale copilăriei însoţite de adenopatii traheobronşice cronice sau tumori mediastinale. Toracele infundibuliform- de cauză frecvent congenitală,- rar profesională (la cizmari),- de cauză posttraumatică,

Modificările unilaterale toracice- dilatarea unilaterală a unui hemitorace: pleurezie sau a unei tumori masive, fie aunor valvulopatii congenitale.- retracţia unui emitorace: cauzată de pahipleurite, de simfize pleuro-pericardicesau atelectazie,- toracelui cifoscoliotic: rezultatul modificărilor de coloană vertebrala

PALPAREA TORACELUI- Palparea structurilor osoase ale cutiei toracice- Palparea grupurilor ganglionare superficiale- Prezenţa de aer în ţesutul celular subcutanat: defineşte emfizemul subcutanat şi este perceput ca o crepitaţie superficială, senzaţie similară cu mersul pe zăpada proaspătă (pneumotoraxul spontan)Palparea toracelui permite şi aprecierea expansiunii inspiratorii a vârfurilor toracelui şi a bazelor plămânilor.

ASCULTATIA TORACELUIZgomotele respiratorii supraadăugate- Ralurile bronhice -produse de trecerea coloanei de aer prin bronhiile parţial obstruate de secreţiile bronhice. Sunt zgomote ce se percep în ambii timpi ai unei respiraţii ample, au caracter uscat şi se modifică după tuse. Ronflantele sunt raluri bronhice cu tonalitate joasă, cu caracter uscat, ce seamană cu un sforăit şi fiind produse de trecerea aerului prin bronhiile de calibru mareSibilantele, sunt raluri bronhice cu tonalitate înaltă, ascuţită, ca o şuierătură, au originea în bronhiile miciCauze: infecţii bronşice acute şi cronice, crizele de astm bronşic, bronşiectazii, neoplasm pulmonar, tuberculoza- Ralurile umede sau subcrepitantele sunt

- raluri cu origine bronhoalveolară, generate de mobilizarea, în ambii timpi ai respiraţiei, a secreţiilor fluide, ce se modifică cu tusea şi de la o respiraţie la alta.

- stetacustic sugerează zgomotul produs de spargerea bulelor de aer la suprafaţa unui lichid barbotat într-un pahar cu ajutorul unui pai

- etiologic sunt generate de bronşitele acute şi cronice, crizele de astm bronşic, bronhopneumonii, edemul pulmonar acut, staza pulmonară, supuraţiile pulmonare şi chiar tuberculoză. Ralurile crepitante

12

- produse la nivel alveolar, prin desprinderea exudatului de pe pereţii acestora, secundar intrării aerului în alveole.

- se percep numai în inspir şi apar în ploaie după tuse, sub forma unor zgomote fine, egale între ele, ce pot fi comparate cu zgomotul produs de aruncarea sării pe plita încinsă

- condensare pneumonică, infarctului pulmonar, bronhopneumoniei, edemului pulmonar acutFrecătura pleurală- produsă în pleurezie de frecarea între ele a foiţelor pleurale inflamate şi- are un caracter uscat, este discontinuă, se ascultă intermitent, superficial, în ambii timpi ai respiraţiei, nemodificată de tuse, mai bine la baze- stetacustic, seamănă cu zgomotul produs de frecarea unei bucăţi de mătase sau a două bucăţi de piele.

EXPLORARI FUNCTIONALE COMPLEMENTARE

Probele functionale permit depistarea insuficientei pulmonare si a celor mai frecvente boli care o pot provoca (astm bronsic, emfizem pulmonar, bronsita cronica etc.) in stadii latente, initiale. Se folosesc metode clinice, radiologice, spirometrice si chimice.

Metode clinice. - Urmarirea ritmului respirator. Accelerarea sa de durata, sugereaza si o insuficienta respiratorie.- Amplitudinea respiratorie. Indicele Hirtz (diferenta dintre perimetrul toracic

in inspiratie si expiratie profunda) este la normal de cel putin 7 cm. Micsorarea acestui indice sugereaza o tulburare a functiei respiratorii.

- Timp de apnee: pentru individul normal, oprirea respiratiei (apneea), poate fi de 30" in expiratie si 40" in inspiratie. O durata mai scurta, poate fi datorata unei insuficiente respiratorii.

- Cianoza sugereaza, uneori, tot o tulburare a functiei respiratorii si se traduce printr-o coloratie violacee a pielii si a mucoaselor, datorita prezentei in capilarele sanguine a unei mari cantitati de hemoglobina (Hb) redusa (peste 5 g%).

Metode radiologice. La examenul radioscopic, in inspiratie profunda, diafrag-mul trebuie sa coboare cu cel putin 8-10 cm. Reducerea acestei valori arata o reducere a valorii functionale a plamanilor.Tomografia computerizata(TC): realizeaza sectiuni analitice radiografice la orice profunzime determinata, permitând astfel depistarea leziunilor mici, care scapa explorarii cu raze X. Rezonanata magnetica nucleara (RMN): -utilitate limitata in explorarea afectiunilor pulmonare; - se poate diferentia cu certitudine structura vasculara de cea avasculara, fara a fi necesara utilizarea substantei de contrast.

EXPLORAREA RADIOIZOTOPICA PULMONARAScintigrafia pulmonara de perfuzie

-prin injectarea de macroagregate de albumina umana marcate cu 131I sau 99Tc.

13

-indicatii de electie: embolia pulmonara cu examen radiologic negativ sau neconcludent, emfizemul, fibrozele, cancerul bronhopulmonar.

Scintigrafia pulmonara de ventilatie cu 133Xenon-realizeaza un studiu cantitativ al ventilatiei pulmonare, -indicata in: astmul bronsic, bronsita cronica, bronsiectaziile sau emfizemul pulmonar.

Metode de explorare functionala. Acestea pot explora atat functia globala a plamanului, mentinerea homeostaziei gazelor respiratorii, cat si fiecare mecanism al acesteia.

Determinarea SaHbO2% (saturatia hemoglobinei cu O2) sau a PaO2 (presiunea partiala a O2) din sangele arterial. DeterminareapH-ului prin metoda electrometrica, cu ajutorul unor aparate numite pH-metre: o scadere a pH-ului sub 7,35 - limita inferioara a normalului - obiectiveaza acidoza respiratorie corelata cu unele forme de insuficienta.

Tipul si gradul insuficientei si mecanismul perturbat, se apreciaza prin nume-roase metode cum sunt: spirometria, spirografia, analize de gaze etc.Dintre mecanismele alterate, cel mai frecvent explorata este ventilatia.

Ventilatia este apreciata prin numeroase teste: volumele si capacitatile pulmo-nare, debitele ventilatorii de repaus si de varf, timpul de mixica etc.Metodele curente - spirometria si spirografia - utilizeaza ca aparatura spirome-trele si spirografele, variabile din punctul de vedere al constructiei.

Volumele si capacitatile pulmonare care formeaza valorile respiratorii sunt: volumul curent (V.C. = 500 ml), volumul inspirator de rezerva (numit si aer complementar), (V.I.R. = in medie 2 000 ml), volumul expiratorde rezerva (V.E.R. = 1 500 ml), capacitatea vitala (CV. = 3 000 - 5 000 ml).Pe langa acestea, mai exista volumul rezidual (V.R.), de cea. 1 500 ml, capacitatea totala (C.T.) suma capacitatii vitale si a volumului rezidual (CV. + V.R.), capacitatea inspiratone (CI.) (suma volumului curent cu V.I.R.) si capacitatea reziduala functionala (C.R.F.), care reprezinta cantitatea de aer care ramane in plaman in cursul respiratiei normale, constand din V.E.R. + V.R.

PATOLOGIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR

Capitole de studiuREUMATISMUL ARTICULAR ACUTVALVULOPATII :- Stenoza mitrala- Insuficienta mitrala- Stenoza aortica- Insuficienta aorticaENDOCARDITA BACTERIANA SUBACUTAMIOCARDITE, PERICARDITE, CARDIOMIOPATIICARDIOPATIA ISCHEMICA DUREROASA: - Angina pectorala

14

- Infarctul miocardic acutCARDIOPATIA ISCHEMICA NEDUREROASA -Tulburari de ritm si de conducereHIPERTENSIUNEA ARTERIALA INSUFICIENTA CARDIACAATEROSCLEROZAARTERIOPATIILE PERIFERICEEMBOLIA PULMONARA

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Definitie – Boala inflamatorie a tesutului conjunctiv determinata de Streptococul betahemolitic, cu evolutie cronica cu acutizari, cu prindere articulara si leziuni valvulare sechelare.Etiopatogenie Cauza – streptococul betahemolitic tip A2Mecanism de producere – imnoalergicDiagnostic Pozitiv 2 criterii majore sau 1 criteriu major şi 2 minore( Majore: poliartrită, cardită, noduli subcutanaţi, coree, eritem marginat; Minore: artralgii, febră, VSH crescut, PCR crscută, leucocitoză, PR alungit) TRATAMENTA. Tratament profilactic 1. Profilaxia primara - diagnosticul şi tratamentul corect al anginei streptococice 2. Profilaxia secundara - profilaxia recidivei RAAB. Tratamentul curativ al reumatismului articular acut• Tratament etiologic-Penicilina/eritromicină în caz de alergie• Tratament patogenic (artrita + cardita) - acid acetil salicilic, prednison

STENOZA MITRALA

Definitie: stramtarea orificiului mitral ce are drept consecinta ingreunarea trecerii sangelui din atriul stang in ventriculului stang in cursul diastolei ventriculare

Etiologie: reumatismul articular acut Anatomie patologica: proces endocarditic – valvulitaTablou clinic:Aspectul bolnavilor: - aspect normal sau faciesul mitral, nanismul mitral:Simptome subiective: • Dispnee progresiva de efort• Tuse • Palpitatii• Hemoptizii• Dureri toracice• Disfagie

15

• DisfonieExamenul obiectiv:• Palparea regiunii precordiale- freamat diastolic, semnul Hartzer• Ascultatie- ritmul durozier (ru – f – tata)Examenul paraclinic • Radioscopia toracica – silueta cordului şi aspectul pulmonar• Electrocardiograma – P. mitral ,axa la dreapta• Ecocardiografia SOM, FE• Cateterismul cardiac - stenoza mitrala:largi, strânse, intermediareComplicatii Hemoptizia, Emboliile, Tulburarile de ritm, Tromboza cardiaca, Edemul

pulmonar acut, Insuficienta cardiacaTRATAMENT • Profilactic: - al anginei streptococice - al RAA• Curativ – igienodietetic - medicamentos si chirurgical Tratamentul igienodietetic: evitarea eforturilor fizice, regim alimentar hiposodat,

evitarea frigului si umezelii

INSUFICIENTA MITRALA

Definitie: Inchiderea incompleta in timpul sistolei a aparatului mitral cu refluarea sangelui din ventricului stang in atriul stang in timpul sistolei ventriculare.

Etiologie: RAA , AteromatozaTablou Clinic : Hemoptizia, Emboliile, Tulburarile de ritm, Tromboza cardiaca,

Edemul pulmonar acut, Insuficienta cardiacaExamenul paraclinic:• Radioscopia toracica şi EKG: HVS• Fonocardiograma: suflu sistolic• Ecocardiografie: regurgitare mitrala• Cateterismul cardiac Complicatii• Insuficienta cardiaca• Tulburarile de ritm si de conducere• Tromboemboliile• Endocardita infectioasaBOALA MITRALA Definitie: Asocierea stenozei mitrale cu insuficienta mitralaTablou clinic: la ascultatie suflu sistolic si uruitura diastolicaExamenul paraclinic RX – HVS, HAS, HVD, staza pulmonara

STENOZA AORTICA

16

Definitie: Stramtarea orificiului aortic cu dificultatea trecerii sangelui din VS in aorta.

Etiologie: - RAA, aterosclerozaAnatomie patologica – suprafata orificiului aortic sub 0,5 cm2

Simptome :Dispnee de efortPalpitatiiAngina pectorala la efortSincopa de efortExamen obiectiv:Palpare – varful inimii deplasat,Ascultatie – suflu sistolic in focarul aortei.Puls - mic si intarziatExamenul paraclinic Rx toracic – HVS• EKG: HVS• Fonocardiograma: suflu sistolic rombic• Ecocardiografie: ingustarea orificiului aortic• Cateterismul cardiac: cresterea presiunii sistolice in VS, scaderea presiunii sistolice in aortaComplicaţii: aceleasi ca la toate valvulopatiileTRATAMENT• Profilactic: acelasi• Curativ: - igienodietetic - medicamentos - chirurgicalINSUFICIENTA AORTICA

Definitie: Inchiderea incompleta a valvelor aortice cu regurgitarea sangelui din aorta in VS in timpul diastolei

Etiologie: - RAA , Ateroscleroză, CongenitalaTablou clinic• Semne subiective: dispnee, palpitatii, cefalee, angina pectorala• Semne obiective:- Inspectie şi palpare soc “en dome”- Ascultatie: suflu diastolic in focarul aortei- Semne periferice: dansul arterial Examenul paraclinic• Rx toracic: cord aortic• EKG: HVS • Fonocardiograma: suflu diastolic• Ecocardiografia: regurgitare aortica• Cateterismul cardiac: gradient mare de presiune in diastola intre VS si aorta

17

Complicatii: aceleasiTRATAMENT: acelasi

ENDOCARDITA BACTERIANA SUBACUTA

Definitie: Boala septicemica cu punct de plecare endocardic, de cauza streptococica, cu mecanism autoimun.

Diagnosticul pozitiv: debut: - febra ondulanta, transpiratie, astenie, paloareperioada de stare febra modificari cutanate, artrite, splenomegalie, hematurie modificari cardiace: schimbarea caracterului suflurilor existente,

adaugare de noi sufluri

Examen paraclinic • Hemoculturi pozitive (5)• Examenul de sange VSH crescut, leucocitoza, fibrinogen crescut• Ecocardiografia Vegetatii• Electroforeza • Sindrom anemic• Examen urinaComplicaţii- insuficienţă cardiacă, embolii septiceTRATAMENT:• Tratamentul profilactic tratament cu antibiotice inainte si dupa o interventie

de mica sau mare chirurgie: • Tratamentul curativ:• Igienodietetic:• Medicamentos: antibiotice intravenos doza mare • Chirurgical

ENDOCARDITA ACUTA• Apare pe inima sanatoasa in cursul unei septicemii, de exemplu dupa un avort

septic. • Prindere: creier, cord, plaman, rinichiENDOCARDITA REUMATISMALA (pe cord sanatos) - Diagnostic pozitiv: toate

semnele de la RAA

PERICARDITEDefinitie inflamatii ale pericarduluiPERICARDITA ACUTA• Forma SICA, durere precordiala frecatura pericardica febra

18

• Forma lichidiana: -frecatura pericardica si asurzirea zgomotelor inimii - semne de “tamponada”cardiacaEtiologie- TBC, virală,neoplazicăFiziopatologie- Insuficienta cardiaca hipodiastolicaExamenul Paraclinic • Rx toracică , ecocardiografie: cardiomegalie• Punctia cardiaca extrage lichid care este un exudat• EKG – Supradenivelare ST in toate derivatiile• Tomografie axiala computerizata a inimiiTRATAMENTUL pericarditei exudative TBC• 1.Tuberculostatice – • 2. Pericardocenteza • 3. Antiinflamatorii nesteroidiene :PERICARDITA CRONICADefinitie: Inflamatie cronica cu fibrozarea sacului pericardic, cu impregnatie calcara

si jenarea expansiunii diastolice a miocarduluiForme: - forma fibroadeziva - forma fibrocalcaraDiagnostic pozitiv: dispnee de efort, dureri precordiale, puls mic, tensiune mica,

semne de insuficienta cardiaca hipodiastolica Ex. Paraclinic: Rx toracic - lizereu calcar. TRATAMENT – pericardectomi - In formele inoperabile: repaus prelungi, regim hiposodat, diuretice,

Miocarditele Definitie: boli inflamatorii acute ale miocarduluiEtiologie: virala, bacteriana, fungica, tifos exantematic, toxice, prin iradiere,

autoimune (LES).Simptome subiective:• Dispnee, palpitatii, dureri precordiale, sincope + febra, mialgii, cefalee.Examen obiectiv: Atipic: - tahicardie sinusala discordanta cu gradul temperaturii - zgomote cardiace asurzite - hipotensiune arteriala - moarte subita - simptome de insuficienta cardiaca congestiva globala instalate acutExamen paraclinic• Examenul de sange: sdr biologic inflamator • Rx toracic: cardiomegalie, • EKG: modificări ST-T, tulburari de ritm si de conducere• EcocardiografiaTRATAMENT • Igienodietetic• Medicamentos: - antiinflamatorii nesteroidiene, tratamentul insuficienţei

cardiace, antiaritmice, antibiotice

19

CARDIOMIOPATIIDefinitie: Boli caracterizate prin afectarea predominanta a miocardului Clasificare etiologica:• CMP -idiopatice - CMP dilatativa idiopatica - CMP hipertrofica - CMP restrictiva idiopatica secundaraB) CMP secundare: CMP dilatativa alcoolica

CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICADefiniţie- Afectiune degenerativa a miocardului determinata de insuficienta coronariana cu un dezechilibru necesitate – aport, consecutiv unei leziuni coronariene (95% ATS). Clasificare:• Dureroasa – Angina pectorala - Infarctul de miocard - Moartea subita• Nedureroasa – Modificari EKG - Tulburari de ritm si de conducere - Insuficienta cardiaca fara alta cauza

Angina PectoralaTablou clinic: Durere anginoasă (cu localizare, iradiere , circumstanţe de apariţie şi dispariţie caracteristice)Examen paraclinic:• EKG – normala sau modificări ST-T • EKG de efort• Examen holter EKG• Coronarografie Forme clinice• Angina pectorala stabila de efort• Angina pectorala instabila (preinfarct)• Angina PrintzmetalTRATAMENT• Nitrati – nitriti• Betablocante• Blocanti ai canalelor de calciu• Coronarodilatatoare

Infarctul miocardic acutDefinitie: Necroza miocardica consecutiva unei ocluzii coronarieneTablou clinic:- Durere intensă (cu caractere diferite de angina pectorală), Scadere TA, febra, transpiratii, astenie, greturi si varsaturi.

20

Examen paraclinic• EKG• TGO, TGP, Troponina, CPK, CPK-MB• Holter EKG• Coronarografie• EcocardiografieComplicatii• Precoce: tulburari de ritm si de conducere edemul pulmonar acut socul cardiogen pericardita moarte subita• Tardive: pleuropericardita autoimuna anevrismul de perete angina pectorala post infarct moartea subita tardiva recurenta infarctuluiDiagnostic diferential• Angina pectorala • Leziuni pleuropulmonare stangi dureroase• Colica renala• Ulcer perforat• Pancreatita acutaTRATAMENT A)Profilactic – prevenirea ATS coronariene prin corectarea factorilor de risc - tratamentul corect al anginei pectorale B) Curativ – Obiective: 1) Combaterea durerii si anxietatii 2) Prevenirea si combaterea complicatiilor 3) Prevenirea extinderii 4) Repermeabilizarea coronariana

• Combaterea durerii si anxietatii: morfina, mialgin, Fortral + diazepam, extraveral, oxigen

• Tratamentul de limitare a IMA : anticoagulante, antiagregante plachetare, coronarodilatatoare, betablocante, anticalcice

• Tratamentul de reperfuzie: Tromboliza Angioplastie transluminal, Pontaj aortocoronarian de urgenta

• Tratamentul complicatiilor• Regim igieno-dietetic: repaus la pat 7 zile, apoi mobilizare progresiva, se

externeaza dupa 21 de zile - dieta : lichide, branza de vaci, piure de cartofi, orez fiert, etc

21

TULBURARI DE RITM SI DE CONDUCERE• Clasificare: A) atriale: - extrasistole - TPSV - Flutter atrial - fibrilatie auriculara B) ventriculare: - extrasistole - TPV - flutter ventricular - fibrilatie ventricularaTablou clinic• Dureri retrosternale• Palpitatii• DispneeEx. Obiectiv: AritmieEx. Paraclinic: EKG

Aritmie extrasistolica atriala: Batai premature cu complex QRS care seamana cu complexul initial

Aritmie extrasistolica ventriculara- Batai premature care nu seamana cu complexul QRS de baza.

Tahicardia paroxistica supraventriculara: Ritm rapid regulat 150 – 180 bpm, EKG: QRS normal, frecventa 150-180 bpm

Fibrilaţie atrială- Aritmie totala cu frecventa 350 bmp, EKG: complexe QRS normale dar la distante inegale ,Unde f de fibrilatie

Tahicardie paroxistica ventriculara- EKG : complexe QRS deformate cu frecventa intre 180 – 220

Fibrilatie ventriculara- Tulburare de ritm grava cu deces daca se mentine mai mult de 5 minute stop cardiac. Necesita resuscitare cardiorespiratorie: masaj cardiac si soc electric

Blocul atrioventricular• Gr. I EKG – Alungirea PQ > 0,20 sutimi de secunda• Gr. II EKG: 2/1, 3/1, 2 unde P, 1 complex QRS• Gr. III Total p cu frecvente separate, QRS cu frecvente separate mai rare

TRATAMENTUL ANTIARITMICA) Pentru aritmiile atriale: Digoxin, Propafenona, Cordarone, Betablocante

B) Pentru aritmiile ventriculare: Mexitil,Procainamida, Xilina, Difenilhidantoina, Soc electricPregatirea pentru cardioversie in fibrilatia auriculara

1) Tratament cu anticoagulante timp de 7-10 zile (trombostop 2-4 mg/zi)2) Intreruperea digitalei 3) Efectuarea radiografiei toracice pentru siluieta inimii, ionograma sangvina4) Determinarea timpului de Protrombina

22

HIPERTENSIUNEA ARTERIALADefinitie: Cresterea valorilor tensiunii arteriale sistolice mai mare de 140 mm Hg si a tensiunii arteriale diastolice mai mare de 90 mm Hg. Clasificare: 1. HTA esentiala 2. HTA secundara: • De cauza renala• De cauza endocrina: (Feocromocitom,Hipertiroidie) • De cauza mecanica: coarctatia de aorta• AteroscleroticaExamen paraclinic 1. Examenul fundului de ochi2. EKG evidentiaza complicatiile cardiace3. Radiografia toracica evidentiaza HVS4. Ureea, creatinina, sumarul de urina evidentiaza complicatiile renale ale HTA Complicatiile HTA(pe organele tinta) - Cerebrale, cardiace, renaleTRATAMENT• Profilactic: evitarea factorilor de risc cardiovascular• Curativ: igienodietetic: regim alimentar hiposodat, efort fizic moderat, scadere in

greutate, evitarea grasimilor animale, alcoolului, tutunului.• Tratament medicamentos: diuretice, betablocante, IECA, blocante de calciuTRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV TREBUIE FACUT TOATA VIATA,

FARA INTRERUPERE!!!!

INSUFICIENTA CARDIACA Definitie: Incapacitatea inimii de a asigura un debit cardiac corespunzator

necesitatilor periferice. Clasificare: • Insuficienta cardiaca stanga• Insuficienta cardiaca dreaptaInsuficienta cardiaca stanga se clasifica in: - forma cronica - insuficienta cardiaca stanga acuta: astmul cardiac si edemul pulmonar acutTablou clinicInsuficienta ventriculara stânga cronica: Dispnee progresiva de efort Tahicardie Tulburari de ritm Zgomot de galopClasificarea NYHA a dispneei de effortTratamentul insuficientei cardiace – regim, repaus, tonice cardiace, diuretice

Astmul cardiac - Criza de dispnee paroxistica nocturna insotita de tuse uscata fara raluri crepitante

23

Edemul pulmonar acut - Dispnee paroxistica insotita de tuse cu expectoratie rozata, spumoasa + raluri crepitante bilateral ce urca in ploaie spre varfurile pulmonare.Urgenta cardiovasculara majora!!!

INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTAA)Forma acuta – embolia pulmonaraB) Forma cronica – faza de decompensare a cordului pulmonar cronic Embolia pulmonara Definitie: obliterarea brusca partiala sau totala a arterei pulmonare sau a unei ramuri

a acesteia de catre un embolus provenit de la nivelul unor trombusi din sistemul venos (tromboflebita membrelor inferioare).

TABLOU CLINIC:- Dispnee- Tuse cu spute hemoptoice- Sincopa - Febra- Tahicardie - Hipotensiune pana la soc cardiogen- Hepatomegalie cu reflux hepatojugular - Moarte subita

INSUFICIENTA CARDIACA GLOBALA Etiologie: valvulopatiile stangi , HTA, Cardiopatie ischemica, Endocarditele, Miocardite, Cardiomiopatiile, Bolile congenitale de cordTablou Clinic• Dispnee • Cianoza• Sindrom edematosExamenul obiectiv al cordului: cardiomegalie tahicardie, sufluri sistolice, zgomot de galop, tulburari de ritm Examenul paraclinicRadiografia toracica, EKG, EcocardiogramaTRATAMENT:• Igienodietetic: repaus la pat, evitarea eforturilor fizice, regim alimentar

hiposodat.• Tratament medicamentos:• Tonice cardiace• Diuretice• IECA • Betablocante • Oxigenoterapie

24

SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIVSemiologia cavitatii bucale-simptome functionale-A.Modificarile gustului• Ageuzia-diminuarea sau disparitia senzatiei gustative• Hipergeuzia-exagerarea sensibilitatii gustative• Parorexia-pervertirea gustului• Gust amar• Gust acru• Gust metalicB.Durerea• Glosodinia-suferinta limbii de cauza locala sau generala sub forma de arsura• Stomatite,gingivite• Orodisfagia-dificultatea efectuarii timpului buco-faringian al deglutitieiC.Tulburari de salivatie• Xerostomie,asialie-diminuarea cantitatii de saliva pana la suprimare• Ptialism,sialoree-hipersalivatieInspectie si palpare• Buzele-culoare:-palida(anemii)

-cianotica(insuficienta cardiaca,stenoza mitrala) -rosie-visinie(poliglobulii)

-volum-leziuni si formatiuni patologiceSemiologia cavitatii bucale-examen clinic obiectiv-• Eruptii• Ulceratii

-ragada(zabaluta)-avitaminoze,carenta Fe-sancrul sifilitic-cicatrici liniare-fuliginozitati labiale-toxiinfectii grave-cancerul buzelor--anomalii congenitale-buza de iepure

Mirosul gurii• Limba-glosodinia-volumul(macroglosia/microglosie)-Aspect general

-limba saburala(boli febrile,deshidratari)-limba uscata,prajita(febra,coma diabetica,stenoza pilorica)-limba zmeurie(scarlatina)-limba palida(anemii)-limba geografica(glosite exfoliative la copii)

25

-limba depapilata(anemia Biermer)-limba paroasa(abuz tutun,antibiotice)-margaritarelul(candidoza)

• Suprafata interna a obrajilor-stomatita-semnul Koplik(rujeola)in santul gingivo-labial in dreptul molarilor inferiori-hemoragii punctiforme-ulceratii• Gingiile-mercuriala-saturnica-bismutica-diabetica-scorbutica• Examenul dintilor• Bolta si valul palatin• Planseul bucal• Examenul faringelui-angina eritematoasa-angina pultacee-angina flegmonoasa-angina herpetica-angina pseudomembranoasa-angina necrotica• Durerea abdominala-cel mai frecvent simptom-sediu/iradiere/intensitate/conditii de agravare sau ameliorare.-cauze:ulcer gastric/duodenal,litiaza biliara,pancreatita,colica renala,etc.-origine:viscerala(inflamatia sau perforatia unui viscer

abdominal),parietala,vasculara,extraabdominala-colica este o durere violenta,persistenta

-gastrica-veziculara-apendiculara-intestinala

• In pancreatita acuta hemoragica durerea este violenta,in bara,insotita de varsaturi,stare de soc.• In peritonita acuta este violenta insotita de contractura abdominala(bdomen de lemn)• In ulcerul gastro-duodenal este situata epigastric,poate iradia in hipocondrul drept sau posterior;

-apare postprandial(mica periodicitate)si in anotimpul de primavara si toamna(marea periodicitate)

26

-poate apare adesea nocturn,se calmeaza dupa varsatura sau dupa ingestia de alimente alcaline.

• Greata• Varsatura –evacuarea brusca pe gura a continutului gastric,precedata de greata

-Vărsături centrale, au caracter exploziv, nu sunt precedate de greaţă, sunt spontane, fără efort (meningite, tumori cerebrale, hemoragii cerebrale

-Vărsături periferice, precedate de greaţă, însoţite de efort de vărsătură (sindroame vestibulare

• Afecţiuni gastrice, hepatice, peritoneale).• Disfagia –dificultate in deglutitie,(odinofagia-deglutitia dureroasa)

-orofaringiana (selectiva,paradoxala) apare in leziuni ale cavitatii bucale,neurologice,musculare linguale si faringiene.

-disfagia esofagiana (esofagita de reflux,stenoza esofagiana,cacerul esofagian,diverticului esofagieni).Regurgitatia –eliminarea pe cale orala de alimente sau secretii digestive fara efort.

• Hemoragia digestivă superioară se manifestă prin hematemeză şi melenă şi reprezintă o urgenţă frecvent întâlnită în practica medicală.

• Hematemeza reprezintă eliminarea prin vărsătură de sânge proaspăt sau digerat provenit de la nivelul esofagului, stomacului, duodenului,până la nivelul unghiului duodenojejunal al lui Treitz.

• Melena reprezintă eliminarea de sânge digerat prin scaun cu aspect negru, lucios ca păcura, frecvent semiconsistent. Cantitatea de sânge eliminată este de 80 ml.Eliminarea unei cantităţi mai mari de sânge 500-700 ml determină scaune melenice repetate timp de 3-5 zile după oprirea hemoragiei.Sângerarea este produsă la nivelul superior al tubului digestiv deasupra unghiului lui Treitz

• Simptomele clinice variază de la astenie, stări de ameţeală, lipotimie până la instalarea stării de şoc hemoragic.• Se acompaniază de durere abdominală, senzaţia de balonare, greţuri.• Sângele eliminat prin vărsătură poate fi proaspăt, roşu deschis sau închis la culoare „zaţ de cafea” datorită procesului de transformare a hemoglobinei în clorhidrat de hematină sub acţiunea acidului clorhidric din stomac.• Examenul clinic obiectiv relevă paloarea tegumentelor, tahicardie, tensiune arterială crescută sau scăzută.De asemenea se pot obiectiva semnele bolii de bază care a produs hemoragia.• Diagnosticul diferenţial al hematemezei -hemoptizia –aceasta este precedată de o gâdilitură retrosternală iar sângele care este

expulzat prin tuse şi nu prin vărsătură are o culoare roşie aerată.-înghiţirea sângelui consecutiv epistaxisului posterior, amigdalectomiei, declanşat în

somn şi apoi vărsat.-gingivoragii, varice sângerânde ale limbii, ulceraţii bucale.

27

• Diagnosticl diferential al melenei - rectoragia are origine rectosigmoidiană iar sângele coafează scaunul-hematochezis eliminarea sângelui prin scaun acesta având culoare roşie- maronie sau

roşie aprinsă.Apare atunci când sângerarea se produce sub nivelul unghiului duodeno-jejunal al lui Treitz. -consumul de alimente de tipul : afine, spanac, sfeclă roşie, sau de medicamente ca fier, bismut ce conferă scaunului o culoare neagră.

TULBURĂRI ALE POFTEI DE MÂNCAREApetitul poate fi modificat în sensul unei creşteri, diminuări sau pervertiri.• Hiperorexia reprezintă o exagerare a apetitului ca în ulcerul duodenal, hipertiroidie, parazitoze.Foamea reprezintă o necesitate imperioasă de a mânca şi se însoţeşte de senzaţia de gol epigastric, nervozitate, hipersalivaţie.Poate apare în mod fiziologic la copii, tineri în perioada de convalescenţă.• polifagia apare în diabetul zaharat, leziuni hipotalamice, encefalite.• -bulimia este o exagerare a apetitului determinată de lipsa senzaţiei de saţietate (foamea apare imediat dopă mâncare), şi se întâlneşte în psihonevroze (isterie).• -acoria presupune absenţa totală a senzaţiei de saţietate, astfel încât dacă este lăsat , bolanvul mănâncă în continuu.Apare în psihoze, tumori cerebrale, demenţă senilă.• Inapetenţa (anorexia) constă în lipsa foamei până la dispariţia apetitului.Poate apare în afecţiuni digestive şi extradigestive, şi poate fi totală (pentru orice fel de aliment), selectivă numai pentru carne, grăsimi (cancer, afecţiuni hepatobiliare, gastrita etilicului, boala Addison, hiperparatiroidism, IRC decompensată, etc)• sitofobia trebuie diferenţată de anorexie deoarece în acest caz pacientul nu se alimentează datorită fricii induse de durerea provocată de alimentaţie.Apare în stomatita aftoasă, cancer esofagian, diverticuli esofagieni, etc• fagofobia este descrisă la bolnavii care doresc cu orice preţ să slăbească.• „greva foamei” voliţională• -teama de otrăvire în deliruri alcoolice, deliruri de persecuţie, etc• -anorexia psihogenă este definită ca o tulburare psihică întâlnită la femeile tinere şi caracterizată prin anorexie, amenoree, scăderea metabolismului bazal.• Parorexia definită ca o dorinţă de a consuma alimete neobişnuite • -pica, dorinţa de a ingera cretă, var,lemn, pământ.• -alotriofagia apare în schizofrenie şi se manifestă prin dorinţa de a consuma excremente. • -malacia foamea de alimente acide, excitante• -geofagie pământ• -pagofagie gheaţă• Diareea ,eliminare frecventa de scaune neformate insotite de o digestie incompleta.-cauze digestive(boli infectioase,parazitoze,suferinta biliara,pancreatica,post

antibioterapie,boala inflamatorie a intestinului-cauze extradigestive(nervoaseendocrine,renale)

28

• Constipatia ,evacuare intarziata(48 ore)a continutului intestinului gros ,caracterizat prin cantitate redusa si consistenta crescuta a mateiilor fecale.-constipatie primitiva(habituala)apare ca urmare a unor tulburari functionale motorii

asociate de tulburari ale actului de defecatie,sedentarism,alimentatie.-constipatia simptomatica se instaleaza in cursul unor afectiuni.Examenul clinic al abdomenului• Examenul general ne poate aduce date importante despre afecţiunea abdominală.• Atitudinea bolnavului (decubit ventral, încovoiat, cu perna sau pumnii în regiunea epigastrică, imobil, etc) sugerează o criză ulceroasă , ocluzie intestinală sau perforaţii ale viscerelor.• Facies-ul peritoneal în ulcerul perforat.• Tegumentele sunt palide în hemoragia digestivă.• Tesutul celular subcutanat poate fi emaciat în cancerul gastric sau stenoza pilorică.• Adenopatia supraclaviculară stângă(semnul Virchow-Troisier) descrisă în cancerul gastric.Topografia abdomenului• Pentru localizarea suferinţelor abdominale, abdomenul afost împăeţit în mod convenţional în 9 cadrane, cu ajutorul a două linii verticale trasate prin mijlocul arcadei crurale şi două linii orizontale din care cea superioară trece prin marginea superiaoră a falselor coaste iar cea inferioară uneşte spinele iliace antero-superioare. e obţin astfel:• Hipocondrul drept: lobul hepatic drept, vezicula biliară, unghiul drept al colonului, rinichiul drept.• Epigastru: lobul stâng hepatic, ¾ stomac, hilul hepatic, prima porţiune a duodenului, pancreasul, trunchiul celiac, plexul solar• Hipocondrul stâng: marea tuberoziate gastrică , unghiul stâng al colonului, splina, coada pancrasul;ui, rinichiul stâng• Flancul drept: jejun, ileon, colon ascendent• Mezogastru :porţiunea mijlocie a colonului transvers, intestin subţire• Flancul stâng: colonul descendent• Fosa iliacă dreaptă: cecul şi apendicele• Hipogastru: vezică urinară, uter, colon pelvin, intestin subţireÎmpărţirea topografică a abdomenului(Barbara Bates – A Guide to Physical Examination and History Taking

• Inspecţia• Examinarea bolnavului se face în decubit dorsal cu gambele flectate pe coapse şi coapsele flectate pe abdomen obţinîndu-se astfel o relaxare a musculaturii abdominale, sau în ortostatism. Examinatorul este situat în dreapta bolavului. Se pot observa :

29

Modificări de volum :• abdomen mărit de volum lăsat pe flancuri (batracian) în ascită, bombat pe linia mediană (în obuz) în tumori, ascită sub tensiune, meteorism.Mărirea de volum la nivelul jumătăţii inferioare se poate întâlni în sarcină, glob vezical, tumoră ovariană.• retracţia abdomenului poate îmbrăca diferite aspecte : în desagă (în ortostatism este excavat în jumătatea sa superioară, şi bombat subombilical) la marile multipare, scafoid sau în luntre (proemină falsele coaste şi spinele iliace anterosuperioare) în inaniţie, stenoză pilorică.• hernii, eventraţii• Modificări la nivelul tegumentului care în mod normal este alb-roz.• vergeturile care au aspectul unor dungi sidefii neregulate (sarcină, obezitate, Cushing)• circulaţie colaterală venoasă (hipertensiune portală, obstrucţia venei cave)• cicatrici cheloide post operatorii, post traumatice, arsuri.• erupţii (zona zoster, alergii medicamentoase şi alimentare, boli eruptive)• echimoze, peteşii, icter, pigmentări, angioame, pete echimotice periombilicale (semnul Cullen) sau în flancul stâng (semnul Grey-Turner) în pancreatita acută.• lipoame, metastaze.• Abdomenul participă în mod normal la mişcările respiratorii.Imobilitatea respiratorie se întâlneşte în peritonitele generalizate, iritaţii peritoneale• Palparea • Bolnavul este examinat în aceeaşi poziţie precizată anterior, iar examinatorul va efectua palparea pornind dintr-o zonă aparent sănătoasă şi dialogând cu pacientul în acest timp pentru a–i distrage atenţia.• Palparea se efectuează mono sau bimanual începând cu o palpare superficială dintr-o fosă iliacă în sens orar sau antiorar şi terminând în zonele adiacente.In acest fel obţinem informaţii despre peretele abdominal, care în mod normal este suplu elastic, nedureros.Este necesară şi urmărirea fizionomiei pacientului.• Abdomenul poate fi flasc la vârstnici şi la marele multipare.• Se pot pune în evidenţă următoarele puncte dureroase abdominale :• Xifoidian în afecţiuni ale cardie• Epigastric situat la unirea 1/3 superioare cu 1/3 mijlocie a liniei xifo-ombilicale în ulcerul gastric• Cistic situat la intersecţia marginii anterioare acoastelor cu linia medio claviculara dreaptă care corespunde fundului veziculei biliare sensibil în afecţiunile vezicii biliare.• Duodenal se află sub punctul cistic, la dreapta liniei mediane sensibil în afecţiunile duodenului.• Piloric deasupra punctului cistic• Solar aflat la unire 1/3 mijlocii cu 1/3 inferioare a liniei xifo-ombilicale corespunde plexului solar

30

• Mezenteric situate de o parte şi alta a ombilicului pe o linie orizontală ce trece la acest nivel• Apendicular cu cele trei variante de sediui Mac Burney, Morris, Lanz• Uterin situat deasupra simfizei pubiene sensibil în afecţiunile uterului• Tubo-ovariene la jumătatea liniilor ce unesc ombilicul cu mijlocul arcadele crurale în anexite.De asemenea palparea abdomenului poate pune în evidenţă:• apărarea musculară care este dependentă de voinţa pacientului şi cedează la palpare insistentă,

• contractura peretelui abdominal care spre deosebire de apărare este independenţă de voinţa pacientului, nu cedează la palpare şi poate fi produsă de perforaţia unui viscer cu peritonită de însoţire (abdomenul de lemn), sau poate fi localizată ceea ce sugerează afecţiunea organului situat în zona topografică respectivă (colecistits acută, apendicita acută).• În procese inflamatorii se poate palpa o zonă de împăstare a peretelui abdominal .• Palparea profundă se practică în continuarea palpării superficiale pătrunzându-se cu blândeţe în profunzime.Obţinem astfel date despre afecţiunile viscerelor intraabdominale.• In mod normal reuşim să palpăm lobul stâng hepatic, iar la persoanele slabe chiar şi cecul şi colonul sigmoid.

• In condiţii patologice putem palpa :• Tumori intraabdominale cărora le putem preciza sediu, mărime, consistenţă, suprafată contur, sensibilitate şi mobilitate• Formaţiuni pseudotumorale, adenopatii, anse intestinale aglutinate• Zone de împăstare• Clapotajul gastric produs de prezenţa în stomac de aer şi lichid din stenoza pilorică.Manevra se efectuează prin lovituri succesive cu pulpa degetelor mâinii drepte pe linia mediană a peretelui abdominal relaxat.• Fluctuienţa prin prezenţa unui conţinut lichidian sau lichefiat într-o zonă limitată (abces, peritonită închistată).• De asemenea se examinează orificiile herniare (ombilical, inghinal), prin palpare în decubit dorsal sau ortostatism şi invitând bolnavul să tuşească (senzaţie de lovire în vârful indexului )• Percuţia • Se execută în aceeaşi poziţie descrisă anterior.Percuţia este digitodigitală pe linii paralele plecând de la nivelul apendicelui xifoid în jos către limitele inferioare ale abdomenului.• Obţinem astfel relaţii despre prezenţa unui conţinut lichidian, tumori, meteorism.• Sunetul normal obţinut la percuţia abdomenului este de tip timpanic

31

• În condiţii patologice obţinem :- hipersonoritate (pneumoperitoneu, ocluzie intestinală, dilataţie acută gastrică)• Matitate (ascită, tumori voluminoase, glob vezical). In ascită matitatea este cu concavitatea în sus spre deosebire de tumori, sarcină, când concavitatea este îndreptată în jos.Folosind o metodă mixtă palpatorie percutorie putem pune în evidenţă prezenţa lichidului în cavitatea abdominală.Matitate deplasabilă pe flancuri.(Barbara Bates – A Guide to Physical Examination and History Taking)

• semnul valului: examinatorul loveşte un flanc iar cu mâna opusă palpează flancul opus sesizând transmiterea valului, în timp ce un ajutor aşează marginea cubitală a mâinii pe mijlocul abdomenului. Se mai poate utiliza şi matitatea deplasabilă pe flancuri în funcţie de poziţia bolnavului.

Semnul valului(Barbara Bates – A Guide to Physical Examination and History Taking)

Metode complementare de investigatie• Punctia exploratorie si evacuatorie a abdomenului(indicata in toate cazurile de ascita)• Endoscopia digestiva superioara• Colonoscopia • Tranzitul baritat-Semnele radiologice directe: nişa care apare ca un plus de substanţă opacă în

localizările ulcerului la nivelul uneia din curburi, cu dimensiuni de la câţiva mm la câţiva cm, cu pliurile mucoasei ce converg către ea şi peristaltism în jur normal

Semnele radiologice indirecte: incizura spastică pe marea curbură în fată ulcerului, hipersecreţie gastrică, spasm piloric, hiperperistaltism, tulburări de avacuare gastrică (în ulcerul gastric) imagine în trifoi a bulbului duodenal, spasm piloric, hipersecreţie, scurtarea şi intoleranţa bulbului, durere localizată sub ecran (în ulcerul duodenal).Sindromul esofagianBoala de reflux gastroesofagian

• Definiţie: Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) se caracterizează prin prezenţa refluxului gastroesofagian (RGE), cu trecerea unei părţi din conţinutul gastric în esofag. Se poate complica cu esofagita de reflux, caracterizată prin apariţia leziunilor inflamatorii ale mucoase esofagiene. Datele epidemiologice privind BRGE evidenţiază că aceasta este cea mai frecventă afecţiune a tractului digestiv superior în ţările avansate.• Simptome funcţionale

32

• Simptomele tipice sunt următoarele:• pirozisul care apare la 30-60 minute după mese şi se calmează după administrarea de antiacide;• regurgitaţia acidă;• eructaţiile;• sialoreea;• odinofagia (deglutiţia dureroasă).• Simptomele atipice extraesofagiene sunt multiple şi pot fi digestive şi extradigestive, în sfera ORL, pulmonară, sau durerea toracică noncardiacă. Sindromul esofagianHernia hiatala• Definitie:protruzia anormala,intermitenta sau permanenta a unei portiuni din stomac prin hiatusul esofagian.• Factorul declansator este reprezentat de cresterea presiunii intraabdominale(obezitate,sarcina,tumori)• Simptomatologia –aceeasi ca la RGESindromul esofagianEsofagitele,stenoze esofagiene• Definitie:inflamatie cronica/acuta a mucoasei esofagiene.• Esofagita postcaustica,cronica peptica• Stenoza este definita ca ingustare fixa si permanenta a lumenuli esofagian secundara unui proces inflamator sau neoplazicSindromul ulcerosULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL• Ulcerul gastric sau duodenal (U.G., U.D.) reprezintă afecţiuni cronice, cu evoluţie clasică în pusee, definite morfopatologic printr-o pierdere de substanţă localizată la nivelul peretelui gastric sau duodenal, care interesează mucoasa, depăşind musculara mucoasei, putând uneori cuprinde toată grosimea peretelui, limitată în general în profunzime printr-o reacţie inflamatorie.

Tablou clinic• Simptomatologia variază de la forme asimptomatice (descoperite întâmplător la o EDS efectuată pentru o altă indicaţie sau cu ocazia unei complicaţii), la formele clasice cu dureri epigastrice precoce după masă şi caracter sezonier

• Durerea este simptomul cardinal, fiind prezentă aproape în toate cazurile. • Localizarea durerii ulceroase este de obicei epigastrică (în ulcerul cardiei şi al micii curburi în regiunea epigastrică superioară, în ulcerul antro-piloric şi cel duodenal în dreptul liniei mediane sub rebordul costal drept), cu iradiere în spate.

• Intensitatea durerii este variabilă; unii o prezintă sub formă de crampă, arsură sau distensie dureroasă epigastrică; la alţi bolnavi însă, durerea este destul de intensă (ulcerele vechi, ulcerul cardiei, ulcerul piloric). Este important de semnalat faptul că

33

durerea ulceroasă dispare de obicei după instalarea unei hemoragii digestive (nu şi cea din cancerul gastric).

• Ritmicitatea, adică apariţia durerii la un anumit interval în raport cu mesele, este o caracteristică importantă a durerii ulceroase. Ritmicitatea alimentară a durerii ulceroase (numită şi „mica periodicitate”) se desfăşoară în următoarea succesiune: mâncare – durere - calmare în U.G. şi durere – mâncare - calmare în U.D.

• Periodicitatea reprezintă succesiunea de perioade dureroase (durere zilnică, 2-4 săptămâni) cu perioade de acalmie. La unii dintre bolnavi, periodicitatea îmbracă un caracter sezonier (primăvara şi toamna) („marea periodicitate”).

• Un alt caracter important al durerii ulceroase este absenţa acesteia dimineaţa la sculare, pentru o perioadă de 1-2ore.• În sfârşit, alt lucru important pentru diagnostic este ameliorarea durerii ulceroase după administrarea de alcaline

• Examenul radiologicElementele pe care examenul radiologic le poate aduce pentru susţinerea diagnosticului sunt: semne directe şi indirecte. Semnul radiologic direct este „nişa”.

• Examenul endoscopic

Complicaţii• În cursul evoluţiei ulcerului pot apare următoarele complicaţii: hemoragia, perforaţia, stenoza (gastrică, pilorică, duodenală), malignizarea (numai pentru U.G.), periviscerita.Sindromul rectosigmoidian• Definitie:sindrom clinic care cuprinde simptomele si semnele suferintelor comune ale segmentului distal al intestinului.• Simptomatologie

-tenesmele rectale-durerea la defecatie

Sindromul colelitiazic• Definitie: cuprinde ansamblul de manifestari clinice secundare prezentei calculilor in vezicula biliara.• Simptomatologie

-colica biliara-intre colici –sindrom dispeptic biliar(greata,varsaturi bilioase,amar in gura,meteorism abdominal)

Examen clinic obiectiv manevra MURPFY pozitivaExamen paraclinic

34

-ecografia abdominalaComplicatii:-infectia cailor biliare,ileusul biliar,perforatia veziculei,pancreatita acuta.Sindroame pancreaticePancreatita acuta/cronicaSimptomatologie

-durerea este simptomul major cu sediul in epigastru,iradiere in hipocondrul stang(in bara)si in spate.-greturi,varsaturi,steatoree

• Apare dupa o masa copioasa bogata in grasimi si asociata cu un consum mare de alcool.Examenul clinic-distensia abdomenului(meteorism)-pete echimotice in jurul ombilicului(semnul Cullen)sau in flancuri(senul Grey-

Turner)-sensibilitate difuza la palpare-percutie-zone de timpanism alternand cu zone de matitate(“tabla de sah”)• Investigatii paraclinice-amilazemie,amilazurie crescute,leucocitoza,hiperglicemie

Sindromul hepatitei cronice• Definiţie: Hepatitele cronice (HC) reprezintă un grup heterogen de afecţiuni cu o varietate de etiologii, patogeneză, grad de activitate, stadiu de evoluţie, dar cu un tablou histologic asemănător constituit din infiltrate limfo-plasmocitare cu grade diferite de necroză hepatocitară focală, periportală, zonală sau confluentă, cu sau fără fibroză, care evoluează de cel puţin 6-12 luni.

Mai simplu, hepatita cronică poate fi definită ca o reacţie inflamatorie cronică a ficatului care poate evolua atât spre vindecare vicioasă (fibroză) cât şi spre ciroză hepatică.

Clasificarea hepatitelor cronice se face după mai multe criterii: Etiologie: – HC virale (B;C;D ); – HC toxică (alcool, medicamente, produse chimice);– HC autoimună; – HC metabolice (Wilson, hemocromatoză, deficit de alfa 1-antitripsina, a-

betalipoproteinemia etc.); – HC criptogenetice.

• Tabloul clinic poate fi şters, pacientul având HC cu o evoluţie asimptomatică şi să fie diagnosticat fortuit. Alteori evoluţia este simptomatică, pe primul plan situându-se astenia, jenă în hipocondrul drept, stare generală influenţată, anorexie, intoleranţă la unele alimente, meteorism. • Simptomele sunt nespecifice. • Examenul fizic evidenţiază stigmatele cutaneo-mucose sugestive pentru hepatopatie cronică şi hepatomegalie.

35

• Episoadele de intensificare a activităţii se asociază cu icter.• Testele biochimice uzuale indică valori crescute ale TGP, TGO, GDH, GGT, FA (ultimele două în formele colestatice); colinesteraza serică este scăzută, gamma globulinele crescute.• Creşterea transaminazelor corespunde activităţii inflamatorii, iar a gamma globulinelor cu activitatea mezenchimală şi fibroza. • La acest stadiu se poate preciza doar existenţa unei hepatite cronice, dar nu şi etiologia. • Trebuie efectuaţi markerii virusologici, imunologici, etc.• Histologia prin puncţie biopsie sub control laparoscopic (rar posibilă, dar cu sensibilitate şi specificitate de 98% faţă de 75% când fragmentul este obţinut percutan) este utilă pentru încadrarea afecţiunii şi poate da indicaţii asupra etiologiei.• Examenele imagistice cu excepţia unor cazuri selecţionate când CRPE poate fi utilă (colangită sclerozantă) nu sunt valoroase în diagnosticul HC. Totuşi, ecografia se utilizează de rutină pentru afecţiuni colestatice, excluderea cirozei hepatice, a formaţiunilor expansive şi ca metodă de supraveghere pentru diagnosticul precoce al unui cancer hepatocelular.Sindromul cirozei hepatice• Definiţie Ciroza hepatică (CCH) reprezintă stadiul final şi ireversibil al oricărei afecţiuni cronice hepatice sau expuneri prelungite la factori de agresiune hepatică.Este definită morfopatologic prin 5 elemente:• necroze extinse cu sau fără infiltrat inflamator;• proliferarea difuză a ţesutului conjunctiv (fibroză);• grade variate de regenerare nodulară;• modificarea arhitecturii lobulare normale a ficatului;• vascularizaţie intrahepatică şi intra-acinară deficitară.

Consecinţele acestor modificări se traduc fiziopatologic prin pierderea funcţiei hepatocitelor (tradusă clinic prin icter, coagulopatie, edeme, tulburări metabolice diverse) şi prin apariţia hipertensiunii portale (varice eso-gastrice, splenomegalie). Encefalopatia hepato-portală şi ascita rezultă atât din apariţia insuficienţei hepatocitare cât şi din hipertensiunea portală.

• Clasificarea cirozelor hepatice (CH) se face după mai multe criterii. Este de dorit ca diagnosticul final al CH să cuprindă şi elementele cerute de următoarele clasificări.• I. În funcţie de morfologie, cirozele hepatice pot fi:• 1. micronodulare, în care creşterea celulară este deficitară (alcoolism, vârste înaintate, anemii).• 2. macronodulare, caracterizate prin noduli de regenerare de diferite mărimi, despărţite de septuri fibroase; • 3. mixte, cu caractere comune celor două tipuri descrise anterior; sunt la început micronodulare, iar pe parcurs apare regenerarea celulară şi noduli mai mari, care schimbă aspectul.

36

• După mărimea ficatului ciroza hepatică poate fi: normotrofică, hipertrofică sau atrofică.• II. În funcţie de etiologie, CH pot fi:• virale : B,C, D;• alcoolice;• metabolice: hemocromatoză, boală Wilson, colestază cronică: intra- sau extra-hepatică;• obstrucţii venoase: sindrom Budd-Chiari, boală veno-ocluzivă, pericardită constrictivă;• autoimune (HCAI, colangită sclerozantă,);• toxice şi medicamentoase (metotrexat, amiodaronă);• datorate malnutriţiei;• criptogenetice.• III. Din punct de vedere clinic, cirozele pot fi:• CH latente (asimptomatice, identificate prin examene de laborator);• CH manifeste (simptomatice, examen fizic pozitiv).• IV. În funcţie de prezenţa decompensării:• CH compensată;• CH decompensată:– Portal (vascular).–Metabolic (parenchimatos).

• V. În funcţie de activitate (se aplică atât cirozele hepatice compensate cât şi celor decompensate):• definită histologic: activă şi inactivă;• definită biochimic: activă (enzimatic, mezenchimal, imunologic).• Anamneza poate furniza elemente importante de diagnostic: consum cronic de alcool, hepatită virală, transfuzii de sânge, intervenţii chirurgicale, boli metabolice, consum de medicamente, expunere la noxe chimice etc.• Simptomele pacientului depind de stadiul afecţiunii şi de prezenţa sau absenţa decompensării.• În faza latentă, pacientul poate fi complet asimptomatic şi diagnosticat întâmplător.• Cele mai frecvente simptome sunt: astenie, fatigabilitate, anxietate, scădere ponderală, dureri abdominale, meteorism abdominal, edeme ale gambelor, icter cu modificarea culorii scaunului şi urinii, mărirea de volum a abdomenului, tendinţă la sângerare (gingivoragii, epistaxis, echimoze), anomalii ale gustului şi mirosului, febră, scăderea libidoului, amenoree • Examenul fizic poate evidenţia un spectru variat de anomalii:• Starea de nutriţie a pacientului este deficitară; 20% din pacienţii cu ciroză prezintă malnutriţie proteică. Se observă scăderea ţesutului adipos şi atrofii musculare. Cauza este în principal un deficit de aport (mai ales la alcoolici), dar şi un status hipercatabolic specific ciroticului.

37

• Examenul ochilor evidenţiază frecvent retracţia pleoapelor, dând impresia unei exoftalmii. Prezenţa icterului scleral, a inelului Kayser-Fleischer (în boala Wilson), a hemoragiilor conjunctivale pot fi remarcate.• Hipertrofia parotidelor este frecventă la alcoolici.• Buze carminate, limbă roşie depapilată.• Steluţe vasculare, telangiectazii, piele de pergament, eritem palmar.• Contractura Dupuytren este frecventă în cazul etiologiei alcoolice.• Unghii albe (hipoalbuminemie), degete hipocratice, osteoartropatie hipertrofică (frecventă în CH biliară primitivă).• Echimoze, purpură, hematoame (tendinţă crescută la sângerare datorată trombocitopeniei, scăderii sintezei factorilor de coagulare, crioglobulinemiei).• Ginecomastie, atrofie testiculară, scăderea pilozităţii.• Circulaţie colaterală abdominală, splenomegalie (semne de hipertensiune portală).• Mărirea de volum a abdomenului datorată ascitei (cu deformare ”în obuz” când ascita este recentă sau cu ”abdomen de batracian”, lăţit pe flancuri când ascita este veche); sunt prezente semnul ”valului” şi ”matitatea deplasabilă pe flancuri”. • Herniile abdominale (ombilicale, inghinale, ale liniei albe etc.) sunt frecvent asociate cu ascita, dar indicaţia chirurgicală nu trebuie pusă decât în cazuri perfect compensate (risc de precipitare a insuficienţei hepatice).• Hepatomegalia cu suprafaţă neregulată, nedureroasă, dură este un caracter precoce al cirozei hepatice; ulterior ficatul diminuă în dimensiuni devenind atrofic (semn de prognostic infaust).• Semne cardio-vasculare datorate unei circulaţii hiperdinamice: tahicardie, hipotensiune, suflu sistolic.• Flapping tremor (asterixis) - în encefalopatie hepatică; semnul roţii dinţate în aceeaşi condiţie sau comă.• de acid folic, vitamină B6; uneori hipocromă, microcitară (după hemoragii digestive); trombocitopenie; leucopenie (hipersplenism); timpul de protrombină prelungit (respectiv IQ scăzut) şi neinfluenţat de administrarea de vitamina K.• Teste biochimice:• 1. Activitatea enzimatică depinde de procesul de necroză în curs şi de masa hepatocitară restantă.• TGP, TGO pot fi variabile, în general moderat crescute, cu indicele de Rittis subunitar.• GGT este crescut în etiologia alcoolică, toxică sau virală C sau în regenerarea hepatocitară. • Semne biochimice de colestază- creşterea concordantă a GGT şi FA- este observată la valori medii; în etiologiile biliare, sindromul de colestază poate fi pronunţat. • Creşterea disproporţionată a GGT poate fi cauzată de apariţia hepatomului şi indică evaluarea valorii alfa-fetoproteinei.

38

• 2. Activitatea mezenchimală este reflectată de valoarea gama-globulinelor şi a imunoglobulinelor. • Gama-globulinele sunt de regulă crescute (22-35%), electroforeza proteinelor îmbrăcând aspectul unei cămile cu două cocoaşe. IgA sunt crescute în CH alcoolică, IgG în CH autoimună, IgM în ciroza biliară primitivă. • Scăderea albuminelor cu creşterea gama-globulinelor este proporţională cu anastomozele porto-cave. Cupremia poate fi crescută.• 3. Funcţia de sinteză hepatică este evaluată de IQ (scăzut), colinesteraza serică (scăzută), anomalii ale factorilor de coagulare , ale inhibitorilor coagulării • Investigaţii imagistice şi histologice• Investigaţiile imagistice au îmbunătăţit şi uşurat diagnosticul CH în stadii precoce• Scintigrafia nu oferă date patognomonice pentru ciroză.• Ecografia poate sugera ciroza indicând neomogeni-tatea ficatului, nodularitatea, marginea boselată, hipertrofia lobului caudat, dilatarea portei, splenomegalia, circulaţie colaterală; în cazul decompensării, evidenţiază ascita. • Ecografia Doppler color caracterizează hemodinamica portală• Tomografia computerizată cu substanţă de contrast • Rezonanţa magnetică nu furnizează informaţii suplimentare faţă de tomografie.• Examenul histologic al specimenului obţinut prin biopsie hepatică • CH decompensată. Pacientul se prezintă de obicei la medic din cauza ascitei sau/şi a icterului. Prezintă astenie, slăbiciune musculară, scădere ponderală, febră (se poate datora bacteriemiei cu Gram negativi, hepatocitolizei sau cancerului hepato-celular), flapping tremor. Stigmatele cutaneo-mucoase sunt prezente. Ascita este voluminoasă. Icterul, ascita şi sângerările spontane sunt semne de gravitate. • Decompensarea vasculară este determinată de hipertensiunea portală şi se manifestă prin: ascită, circulaţie venoasă colaterală porto-cavă, varice esofagiene şi fundice, cu riscul implicit de sângerare, hemoroizi, splenomegalie.• Decompensarea parenchimatoasă (insuficienţa hepatocelulară) este sugerată de apariţia febrei, icterului, foetorului hepatic şi a encefalopatiei hepatice Sindromul ascitic• Ascita şi edemele consemnează decompensarea vasculară a CH.• Ascita este definită simplu prin prezenţa unei cantităţi excesive de fluide în cavitatea peritoneală.

Elementele implicate în producerea ascitei sunt: hipertensiunea portală, retenţia renală de sodiu, vasodilataţia arterială splahnică, modificări ale circulaţiei sistemice, şi hipoalbuminemia (scăderea presiunii coloid osmotice).

Diagnosticul ascitei se face cu ajutorul ecografiei. Orice ascită trebuie evaluată prin paracenteză diagnostică care va permite

investigarea completă a lichidului. Lichidul este în cantitate variabilă (atingând până la 70 l!), este clar, are o culoare

gălbuie sau verzuie; o culoare roşiatică, sanghinolentă trebuie să sugereze malignitatea.

39

Este de regulă transudat, proteinele au obişnuit o concentraţie de 1-2 g/dl, iar o concentraţie mai mare trebuie să sugereze infecţia, obstrucţia venelor suprahepatice (sindrom Budd-Chiari) sau o cauză pancreatică.

Citologia lichidului de ascită evidenţiază celule endoteliale normale şi elemente figurate sanghine (valoare deosebită fiind atribuită leucocitelor).

40

Semiologia aparatului renal

Simptome şi semneI Durerea lombară

1. Colica renală: durere paroxistică determinată de distensia căilor urinare superioare

Cauze: litiaza renală (90%), de regulă prin angajarea unui calcul în ureter rar: antrenarea unor cheaguri mari în hematurie importantă, fragmente de tumori,

TBC, infarct renal.Aspect clinic: debut brusc intensitate mare, impunând de regulă adoptarea unei poziţii antalgice (în cocoş de

puşcă) sediu lombar, de regulă unilateral iradiere tipică: pe traiectul ureterului, spre OGE, rădăcina coapsei durată de minute/ore/excepţional ore, întreruptă de perioade de acalmie simptome de acompaniament: urinare (disurie, oligurie, polakiurie), digestive

(greţuri, vărsături), cardiovasculare (bradicardie), vegetetive (transpiraţii)Ex. Obiectiv: Pacient anxios, agitat, transpirat Caută o poziţie antalgică Sensibilitate la palpare a punctelor costomusculare, punctelor costovertebrale, punctelor ureterale superioare, punctelor ureterale mijlocii Uneori ileus dinamic (reflex), cu meteorism abdominal, oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze Hematurie micro/macroscopică (mai ales în cazul colicii prin litiază) Uneori anurie reflexă

2. Durere lombară cu intensitate variabilă poate apare şi în alte afecţiuni ale aparatului urinar, fără specificitate:

Unilateral: TBC renală, neoplazii, flegmon perinefretic, hidronefroză Bilateral: glomerulonefrite acute, nefropatii interstiţiale

3. Cistalgia : durere cu sediu în hipogastru, în afecţiuni vezicale: inflamaţii, neoplazii, litiază

4. Durere pelviperineală: cu sediu în bazin, iradiere spre perineu, de regulă în afecţiuni prostatice

II Modificări ale diurezei Normal volumul urinar zilnic (diureza): 1-2 l/zi, în funcţie de cantitatea lichidelor

ingerate şi de pierderile de apă 1. Poliuria: volum urinar > 2 l/zi

41

Tranzitorie: - Fiziologică: aport crescut de lichide/ expunere la frig- Patologică: după o criză de TPSV, astm bronşic, epilepsie/ în convalescenţa unor

boli infecţioase (ex. Pneumonie) / în faza poliurică a insuficienţei renale acute/ după adm. de diuretice în sdroame ascitoedematoase

Permanentă: diabet insipid, diabet zaharat, insuficienţa renală cronică compensată

2. Oliguria: volum urinar < 800 ml/zi (până la 200-400 ml/zi) Fiziologică: scăderea ingestiei de lichide sau pierderi excesive Patologică: de cauză prerenală (în deshidratări masive), renală (insuficienţa

renală), postrenală (reflexă, în litiaza renală)3. Anuria : diureză < 100-150 ml/zi Tranzitorie: insuficienţa renală acută Definitivă: insuficienţa renală cronică st terminalSondajul vezical diferenţiază de retenţia de urină (în care se elimină urină, spre

deosebire de anurie)4. Nicturia: inversarea raportului dintre diureza diurnă şi nocturnă (raport normal

3/1) ; în insuficienţa renală cronică, insuficienţa cardiacă cronică, perioada de resorbţie a edemelor

III Tulburări în emisia urinii (de micţiune) Normal: 3-5 micţiuni/zi, 0-1/ noapte1. Polakiuria: număr mai mare de micţiuni, fără creşterea obligatorie şi a

volumului urinar Cauze vezicale: cistite, tumori, litiaza Compresiune pelvină: sarcină, tumori Poate fi experesia unei poliurii, de ex. În diabet zaharat, diabet insipid, polidipsie

2. Disuria: micţiunea dificilă, uneori cu efort, la începutul micţiunii sau pe tot parcursul ei, sau însoţită de durere, usturime

Cauze vezicale: tumori, calculi Cauze extravezicale: tumori pelvine, leziuni medulare, adenom de prostată3. Micţiunea dureroasă: în cistite, uretrite, prostatite4. Micţiunea imperioasă: senzaţia stringentă de a urina, deseori cu efort micţional,

ce nu reuşeşte să elimine întreaga cantitate de urină (tenesme vezicale)- în cistite, prostatite

5. Retenţia de urină: incapacitatea vezicii urinare de a-şi goli conţinutul Cauze urinare: tumori prostatice, stenoze uretrale Cauze extraurinare: leziuni medulare, afecţiuni ale SNC, tumori uterine Retenţia completă de urină: percepută ca necesitate imperioasă de micţiune, însoţită de dureri hipogastrice, agitaţie, nelinişte Ex.obiectiv evidenţiază globul vezical: formaţiune tumorală hipogastrică dureroasă, elastică, sub presiune; la percuţie: matitate cu concavitatea inferioară La sondajul vezical, după eliminarea urinii: dispriţia simptomelor şi a globului vezical

42

Retenţia incompletă de urină: prezenţa unui reziduu vezical la sfârşitul micţiunii, ce poate determina distensie vezicală când cantitatea reziduului este mare Subiectiv: polakiurie, disurie Obiectiv: glob vezical în caz de distensie vezicală6. Incontinenţa urinară: pierderea involuntară de urină La copii: în somn: enurezis Adulţi: Incontinenţă adevărată, de ex. în leziuni medulare: vezica este goală permanent,

urina pierzându-se pe măsură ce ajunge în vezică Incontinenţa falsă, “paradoxală“: din vezică se elimină acea cantitate de urină ce

nu mai poate fi reţinută (micţiune prin “prea plin”); la sondajul vezical se extrage o cantitate importantă de urină

Examen obiectiv Inspecţie În tumori renale voluminoase: bombarea regiunii lombare, dar mai ales a flancului respectiv Bombarea regiunii hipogastrice în glob vezical

Palpare : normal rinichii nu sunt palpabili ; excepţie: la persoane slabe se poate percepe polul inferior renal; rinichi palpabili = ptoză renală sau mărire de volum (nefromegalie) Nefromegalii unilaterale: hidronefroză, tumori Nefromegalii bilaterale: rinichi polichistic

Procedee de palpare:Bimanuale: Metoda Guyon: o mână posterior, în unghiul costovertebral, una anterior, pe peretele abdominal; mâinile ce palpează se apropie în inspir profund Metoda Israeli: aceeaşi tehnică, dar pacientul plasat în decubit lateral pe partea sănătoasă, cu coapse semiflectateMonomanuale: Metoda Glenard: recomandată la paesoane slabe; se plasează patru degete în regiunea lombară şi police pe abdomen

43

Palparea rinichilor se poate realiza şi în poziţie ortostatică, preferabil în caz de ptoză renală Ptoza renală gr I: pol inf palpabil Ptoza renală gr II: rinichi palpabil în întregime Ptoza renală gr III: rinichi palpabil în flancul sau fosa iliacă (rinichi “flotant”)

Caracteristici ale rinichilor la palpare: Păstrarea contactului lombar Prezenţa mişcărilor de balotare Participarea la mişcările respiratorii Suprafaţa netedă, regulată Consistenţa elastică

Evidenţierea punctelor dureroase în afecţiuni renoureteraleLa nivel lombar:o Punctele costomusculare (intersecţia dintre coasta a XII-a şi marginea laterală a masei musculare sacro-lombare)o Punctele costovertebrale (intersecţia dintre coasta a XII-a şi coloana vertebrală)La nivelul abdomenului:o Punctele ureterale superioare (intersecţia liniei ombilicale cu marginea externă a muşchiului drept abdominal)o Punctele ureterale mijlocii (intersecţia liniei bispinoase cu marginea externă a dreptului abdominal)o Puncte ureterale inferioare: evidenţiate doar prin tuşeu rectal, sau tuşeu vaginal.

Percuţia: sensibilitate dureroasă dacă se percută cu marginea cubitală a mâinii pe regiunea lombară în litiază renală sau flegmon perinefretic (semn Giordano)

Ascultaţia: Suflu sistolic în cazul stenozei de arteră renală audibil în regiunea lombară sau paraombilical

Metode complementare de investigare

Examenul urinii

I Examenul macroscopic: 1. Cantitate: diureza, normal 1-2 l/zi 2. Culoare: normal galben-pai la emisie

44

a. Urini hipocrome: urină diluată fiziologic (poliurie), sau patologic (diabet insipid, insuficienţă renală cronică)

b. Urini hipercrome: Concentrate: fiziologic (prin ingestie scăzută de lichide), sau patologic (în

oligurie) Urini acide: regim hiperproteic Hematuria (prezenţa de hematii în urină), hemoglobinuria (prezenţa

hemoglobinei în urină în anemii hemolitice grave), mioglobinuria (prezenţa mioglobinei în urină, după traumatisme grave cu zdrobiri de organe)

Urina brună, în icter Eliminarea unor medicamente ce pigmentează urina (mai frecvent pirazolonice)3. Transparenţa Urina proaspătă: limpede, transparentă Urina tulbure: în infecţii urinare, sau în prezenţa unei cantităţi mari de săruri în

urină Urina opalescent-lactescentă: prin prezenţa grăsimilor (lipurie), sau limfei

(chilurie)4. Miros: Normal: de migdale amare Fetid în infecţii urinare Putrid în tumori, în cazul suprainfecţiei cu anaerobi Amoniacal: în staza urinară cu infecţii De mere verzi: în diabetul zaharat decompensat (cetoză)

Examen fizico-chimic al urinii

1. pH urinar Normal acid 5,2-6,6 la o alimentaţie echilibrată (variaţii 4,5-8 în funcţie de regimul alimentar) pH alcalin în infecţii urinare (cu germeni ce formează amoniac), vărsături incoercibile pH acid în diabet zaharat decompensat, gută

2. Densitate Normal 1005-1030, în funcţie de regimul alimentar, aport lichidian, efort, diureză Scăzută: în GNC (glomerulonefrită cronică), PNC (pielonefrită cronică), IRC (insuficienţa renală cronică) Crescută: în deshidratare, reţinerea lichidelor în alte sectoare: ex insuficienţă cardiacă, prezenţa în urină de substanţe osmotic active

3. Compoziţia normală a urinii: 95% apă, 5% substanţe organice (uree, creatinină, ac.uric, oxalaţi) şi anorganice (Na, K, Cl, Ca, Mg)

45

4. Compuşi urinari anormalia. Hematuria: prezenţa în urină a unui număr crescut de hematii ce provin din

rinichi şi căile urinare Macroscopică: colorare în roz-roşu a urinii; presupune eliminarea a minim 15 ml

sânge în 1000 ml urină Microscopică (>2-3 hematii/câmp, sau >1000/ml/minut)Proba celor trei pahare: urinare fracţionată, la o singură micţiune, în trei pahare

consecutive:- Hematuria iniţială (prezentă doar în primul pahar)- origine subvezicală,

uretroprostatică- Hematuria terminală (prezentă în ultimul pahar)- origine vezicală- Hematuria totală (prezentă în toate cele trei pahare)- origine renalăCauze de hematurie:o Afecţiuni renale: GNA şi GNC, tumori, TBC renală, PNA, tromboza şi embolia renală, HTA malignă, rinichi polichistic, endocardita bacteriană, necroza papilarăo Afecţiuni ale căilor urinare: litiaza, tumori, traumatisme, adenom de prostată, cistite, o Diverse: boli hematologice, infecţioase, tratament cu anticoagulanteDiagnosticul diferenţial al hematuriei: • Cu urini hipercrome• Sângerarea de orgine genitală (la femei)

b. Piuria: prezenţa puroiului în urină Macroscopică: urină tulbure sau franc purulentă Microscopică: prezenţa de leucocite >10/câmp, sau >100/mm³, grupate şi alterateCauze de piurie: Pielonefrite, TBC renală, litiaza renală, cistite, uretrite, prosatite, septicemiiDiagnostic diferenţial al piuriei cu: Precipitarea de fosfaţi în urina alcalină (clarificată prin adaos de acizi) Precipitarea de uraţi în urina acidă (clarificată prin încălzire)

c. Proteinuria Normal în urină se elimină <150 mg proteine/zi (30% albumine, 70% globuline); la diluţia normală urinară această proteinurie fiziologică nu este evidenţiabilă prin metodele uzuale folosite în laboratorul clinic) Microalbuminuria reprezintă eliminarea urinară persistentă de albumină 30-200 mg/zi; ea se foloseşte ca test de screening la pacienţii cu diabet zaharat sau boli cardiovasculare, la care creşte rsicul de evoluţie spre insuficienţa renală şi complicaţii cardiovasculare Proteinurie >3,5 g/zi: în sindrom nefroticDiferenţierea tipului de proteine eliminate se poate face prin electroforeză sau

imunelectroforeză.

46

Proteinuria de origine glomerulară este cea mai frecventă şi cea mai importantă din punct de vedere practic, fiind: Selectivă: albumine >85% Neselectivă: albumine, dar şi globuline în proporţie ridicată Proteinuria de origine tubulară Proteinuria de tip mixt, glomerulotubular: în nefropatii obstructive sau interstiţiale.Proteinurii cu proteine anormale: proteinuria Bence-Jones, din mielomProteinurii intermitente: ortostatică (la tineri), de efort, a frigore, din evoluţia

sdroamelor febrile, a insuficienţei cardiace

e. Prezenţa pigmenţilor biliari: în ictere

f. Glicozuria Însoţită de hiperglicemie: produsă de depăşirea pragului renal de eliminarea a glucozei; în diabet zaharat, ciroza hepatică, pancreatită Fără hiperglicemie: în diabet renal, intoxicaţii (cu Pb, Hg)

g. Prezenţa corpilor cetonici: în diabet zaharat decompensat, vărsături incoercibile

Examenul microscopic al urinii

Examinarea între lamă şi lemelă a sedimentului obţinut prin centrifugarea urinii proaspete evidenţiază normal: Foarte rare hematii: 1 la câteva câpuri Rare leucocite: 1-3/câmp Rare celule epiteliale: 3-4/câmp Câţiva cilindri hialini

Patologic: Hematuria: >3 He/câmp, sau >1000 He/ml/min la proba Addis Leucocituria: > 5 leucocite/câmp, sau >2000 leuc/ml/min la proba Addis Celulele Sternheimer Malbin: leucocite modificate ce apar în pielonefrita cronică Celulele epiteliale: au semnificaţie patologică când depăşesc 5-10 /câmp şi sunt grupate Cilindrii – formaţi în tubii renali lezaţi prin precipitarea proteinelor filtrate; normal nu apar în sedimentul calitativ, iar în cel cantitativ nu depăşesc 20/minut (cilindri hialini)

Necelulari : Hialini: prin precipitare proteică, însoţind proteinuriile; normal: 0-7/min, sau <2000/24 ore

47

Granuloşi: prin degenerarea elementelor celulare din cilindrii hialini, apărând în nefropatii acute/cronice Ciroşi: aspect omogen, apar în insuficienţa renală avansată Grăsoşi: apar în glomerulonefroze

Celulari: Leucocitari: în nefropatii interstiţiale (pielonefrite) Hematici: în afecţiuni glomerulare (glomerulonefrite) Epiteliali: în afecţiuni tubulare

Corpii birefringenţi: esteri de colesterol, ce apar în afecţiuni cu lipurie (tipic: sdr.nefrotic)

Cristale : oxalaţi, fosfaţi, uraţi, carbonaţi pot apare în urina normală în condiţii de oligurie, sau aport dietetic dezechilbrat Eliminarea lor abundentă (la o persoană cu diureză normală şi dietă echilibrată) este patologică şi anunţă instalarea litiazei renale

Examenul bacteriologic al urinii

Urina normală este sterilă Prin contaminare cu flora saprofită ce există normal în uretră se pot dezvolta până la 1000 colonii/ml; se recomandă de aceea ca recoltarea pentru urocultură să se realizeze din 1/3 medie a jetului, în condiţii cât mai igienice Prezenţa unei bacteriurii de peste 100.000/ml este patologică, având semnificaţia infecţiei urinare; urocultura pozitivă este urmată de testarea sensibiltăţii germenilor la antibiotice (antibiogramă) Când se asociază fenomene clinice (febră, tulburări micţionale, piurie), chiar şi bacteriuriile mai mici pot fi semnificative

Probe funcţionale renale

Examenul sângelui Uree: normal 20-50 mg%; creşte în afecţiuni renale (glomerulonefrite, pielonefrite, insuficienţă renală) şi extrarenale (prin scăderea fluxului sanguin renal în deshidratări)

48

Creatinina: normal 0,6-1,2 mg%; este un indicator mai sensibil al funcţiei renale decât ureea (nefiind influenţată de factori extrarenali); creşte în nefropatii acute şi cronice ce scad capacitatea funcţională renală Acid uric: normal 2-4 mg%; creşte în gută, leucemii, insuficienţa renală Electroliţii: valori normale Na 130-142 mEq/l, K 3,5-5 mEq/l, Ca 4-5 mEq/l, Mg 1,9-2,4 mEq/l

Proba diluţiei şi concentraţiei: demonstrează capacitatea rinichiului de a dilua urina (scăzând densitatea urinii până la 1001-1003 după ingestia a 1500 ml apă), sau de a concentra urina (crescând densitatea urinii >1025 fiind supus la regim sărac hidric)

Metode de clearance; cel mai folosit: clearance la creatinină, normal 95-140 ml/min la bărbaţi, 85-125 ml/min la femei

(140 – vârsta în ani) x G (kg)Cl creatinină=------------------------------------- / x 0,85 pt femei 72 x creatinina serică (mg/dl)

Alte investigaţii

Rx renală simplă: informaţii despre forma, poziţia, dimensiunile rinchiului, litiaza, calcificări

Urografia cu substanţă de contrast adm iv (Uiv): aceleaşi informaţii, mult mai fidele

Pielografia retrogradă ascendentă: adm subst de contrast prin cateterism uretral Cistografie: adm subst de contrast pe sondă, după evacuarea vezicii urinare Explorarea vaselor renale: arteriografie renală, flebografie renală Explorarea cu radioizotopi: scintigrafia renală Computertomografia (CT) Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) Ecografia renală Puncţia biopsie renală

Sindroame clinice în afecţiunile renale medicale

I Nefropatii glomerulare: afecţiuni caracterizate prin lezarea iniţială şi predominent glomerulară

49

Caracteristici: Edem nefritic: alb, moale, pufos, ce apare iniţail în zone cu ţesut lax (pleoape, faţă, retromaleolar), este mai accentuat dimineaţa, resorbindu-se spre seară; se poate extinde până la anasarcă, cu formare de revărsate în seroase Asocierea hipertensiunii arteriale Asocierea semnelor urinare: oligurie, hematurie, proteinurie moderată (<3 g/zi şi neselectivă), prezenţa de cilindri (hematici, hialini, granuloşi)

Sindromul nefroticDefiniţie: complex clinico-biologic caracterizat prin: Proteinurie masivă >3,5 g/zi (caracteristic) Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie < 30 g‰ Hipercolesterolemie > 3 g‰ Edeme nefritice.Clinic : Sdr nefrotic pur: proteinurie, hipoalbuminemie, hiperlipidemie Sdr nefrotic impur, la care se adaugă: hematurie, HTA, alterarea funcţiei renale (↑ ureii, creatininei)

II Nefropatii interstiţiale

Definiţie: nefropatii în focare care interesează iniţial ţesutul interstiţial, ulterior vasele, tubii, glomerulii.

Etiologie: bacteriană, alergică, toxică

Pielonefrita : nefropatie interstiţială de acuză bacteriană

50

Simptomatologia în bolile hematologice

1. Sindromul anemic- secundar hipoxiei cronice şi a mecanismelor compensatorii: manifestări neuropsihice manifestări respiratorii manifestări cardio- vasculare2. Simptome digestive: dureri abdominale (variabile- determinate de gastrita din sindromul anemic,

până la tabloul de abdomen acut din purpura Henoch- Schonlein) anorexie, greţuri, vărsături, glosodinie, disfagie, tulburări de tranzit- în anemia

feriprivă şi Biermer 3. Crize hemolitice acute cu astenie brusc instalată, stare de rău general, lombagii,

febră, frisoane, oligoanurie4. Prurit cutanat în boala Hodgkin, leucemia mieloidă cronică, poliglobulia

esenţială5. Manifestări osteo-articulare dureri osteo-articulare: în mielom multiplu, leucemii acute şi cronice, poliglobulie esenţială, boală Hodgkin, metastaze osoase hemartroze ce apar ca o complicaţie frecventă a hemofiliei6. Febră sau subfebrilitate în leucemii acute, leucemia mieloidă cronică, boală

Hodgkin, agranulocitoză, crize hemolitice acute7. Tulburări neuroendocrine: dismenoree, amenoree, frigiditate la femei, impotenţă

la bărbaţi8. Manifestări neurologice şi psihiatrice în anemia pernicioasă: parestezii, alterarea sensibilităţii vibratorii, pareze, tulburări de mers, dureri polineuropatice stări de excitaţie, depresie, stări delirante, halucinatorii, megalomanie

51

Examen obiectiv

I Facies cu aspect mongoloid, având oasele craniului exagerate în raport cu masivul

facial (craniu “în turn”, “frunte olimpiană”, nas lăţit la bază şi înfundat, micrognaţie, retrognaţie), în anemii hemolitice congenitale.

infiltraţie simetrică a glandelor lacrimale şi parotide în sindromul Mickulicz din leucemia limfatică cronică

II Modificări ale tegumentelor şi mucoaselor1. Paloare cu nuanţă verzui în anemia feriprivă (“cloroza tinerelor fete”) cu nuanţă galben pai în anemia Biermer cu nuanţă alb “ca varul” în anemia posthemoragică acută cu nuanţă “café au lait”, în anemia din endocardita infecţioasă brun murdar în insuficienţa renală cronică2. Roşeaţa coloraţie purpurie a buzelor şi feţei în poliglobulii eritrodermia generalizată (“omul roşu”) în leucemia limfatică cronică3. Manifestări buco-faringiene:a. Stomatita angulară: în anemia feriprivăb. Modificări ale buzelor: - telangiectazii la nivelul buzelor în boala Rendu-Osler - pigmentaţie periorificială în sindromul Peutz-Jegers (frecvent însoţit şi de

manifestări ale sindromului anemic)c. Glosită: atrofia papilelor cu aspect roşu, lucios al jumătăţii anterioare a limbii în

anemia feriprivă; limbă roşie, netedă, depapilată, lucioasă (glosita Hunter) în anemia Biermer

d. Modificări ale gingiilor gingivoragii, peteşii- în diateze hemoragice gingivita hipertrofică- în leucemii acute şi leucemia mieloidă cronică gingivita ulceronecrotică- în leucemii acute, agranulocitoză, apalzie medularăe. Ale mucoasei jugale- peteşii în leucemii acute, coagulopatii secudare, boala Rendu-

Osler

52

g. Ale amigdalelor- amigdale hipertrofiate, edemaţiate, congestionate, ulcerate, cu depozite cenuşii- în leucemii acute.

4. Piele uscată, ridată în anemia feriprivă5. Ulcere gambiere în anemia hemolitică congenitală 6. Edeme gambiere în anemii severe.7. Leucemide: în leucemii cronice.8. Manifestări hemoragice hemoragii la nivelul tegumentelor (echimoze, peteşii) şi mucoaselor (gingivoragii, epistaxis, hemoragii digestive, hematurie) în purpure hematoame – frecvente în hemofilie.9. Telangiectazii roşu-purpurice la nivelul feţei, urechilor, buzelor, limbii,

suprafeţelor palmară şi plantară, care se albesc la presiune- în boala Rendu-Osler; ele pot conflua formând mici tumorete vasculare.

10. Subicter sau icter scleral în anemii hemolitice11. Leziuni de grataj în boli cu prurit intens (boala Hodgkin, poliglobulie, leucemie

mieloidă cronică).

III Modificări ale fanerelor în special în anemia feriprivă: unghii friabile, striate, cu aspect plat (platonichie) sau concav (koilonichie) păr friabil, fără luciu, caniţie precoce

IV Examenul splinei (prin palpare şi percuţie)În funcţie de gradul splenomegaliei este posibilă orientarea spre o etiologie mai

probabilă: splenomegalie de gradul I: talasemie minoră splenomegalie de gradul II : anemie hemolitică imună, limfoame maligne nonhodgkiniene, leucemie limfatică cronică splenomegalie de gradul III : leucemie mielodă cronică, metaplazie mieloidă cu mieloscleroză, leucemia acută cu celule păroase, talasemia majoră.Consistenţa splenomegaliei orientează asupra etiologiei sale: dură- în leucemii, boala Hodgkin, limfosarcom elastică- în anemii hemolitice

V Examenul aparatului cardiovascular: tahicardie, sufluri sistolice, insuficienţă cardiacă în anemii sindrom pericardic în leucemii, limfoame

VI Examen neurologic pareze, abolirea ROT, Babinsky pozitiv- în anemia pernicioasă.

VII Examenul ganglionilor - se apreciază: prezenţa adenopatiilor şi localizarea mărimea (de regulă patologice cele cu axul longitudinal mai mare de 1 cm)

53

teritoriul de drenaj limfatic (afecţiunile din sfera stomatologică drenează de regulă în ganglionii submaxilari/sublinguali) evoluţia acută sau cronică consistenţa mobilitatea faţă de planurile superficiale sau profunde sensibilitatea şi modificările ţesuturilor suprajacente

Adenopatii cu caractere particulare : Boala Hodgkin : macropoliadenopatie febrilă, iniţial localizată, apoi generalizată, asimetrică; ganglioni nedureroşi, neaderenţi, fără tendinţă la ulcerare Limfoame maligne non-Hodgkiniene: adenopatii febrile, de obicei monstruoase, iniţial localizate, apoi generalizate; ganglioni duri, dureroşi, aderenţi Leucemia limfatică cronică: adenopatie generalizată, simetrică, cu ganglioni de 1-2 cm, indolori, elastici, mobili Mononucleoza infecţioasă: de obicei la tineri; se însoţeşte de splenomegalie, febră, angină cu disfagie, catar respirator Limfocitoza infecţioasă benignă cronică (boala Carl-Smith): prezintă rar adenopatii generalizate, reversibile în 1-2 luni Limfocitoze reacţionale infecţioase tranzitorii

Explorările complementare ale seriei eritrocitare

Studierea elementelor figurate Hemoleucograma completă : examen de rutină Cuprinde: determinarea hemoglobinei, hematocritului, numărului de globule roşii, reticulocitelor, globulelor albe şi formulei leucocitare, trombocitelor şi examenul frotiului de sânge periferic.

Eritrocitele, care sunt celulele mature circulante ale eritropoiezei, se caracterizează prin:

aspectul de disc biconcav cu diametrul de 6,7-7,7 μ conţinut de 90% hemoglobină şi de 10% apă durata medie de viaţă 120 zile.

Pentru studiul seriei eritrocitare se investighează:1. Numărul de hematii: valori normale în medie 4-5 milioane/mm³, cu variaţii în

funcţie de sex: 4-5,2 mil/mm³ la sexul feminin 4,5-5,8 mil/mm³ la sexul masculin.Valori patologice: scăzute în anemii, crescute în poliglobulii

2. Hemoglobina (Hb) valorile normale variază în funcţie de vârstă şi sex

54

La adulţi valori normale - 13-17 g% la sexul masculin - 12-15,5 g% la sexul feminin

Valori patologice: - scăzute în anemii (valori mai fidele pentru exprimarea anemiei decât numărul de eritrocite)

- crescute în poliglobulii, hemoconcentraţie.3. Hematocritul (Ht) reprezintă volumul eritrocitar raportat la volumul plasmatic

total. Valori normale: - 40-54% la sexul masculin - 36-46% la sexul feminin. Valori patologice: aceleaşi modificări ca ale hemoglobinei.

Constantele eritrocitare (indici eritrocitari):

a) Volum eritrocitar mediu (VEM) Hematocrit VEM = -------------------- x 10 Nr. globule roşii Valori normale : 85 - 95 μ³

b) Hemoglobină eritrocitară medie (HEM) Hemoglobină (exprimată în g%) HEM = ------------------------------------------ x 10 Nr. globule roşiiValori normale: 28 - 32 pg

c) Concentraţia în hemoglobină eritrocitară medie (CHEM) Hemoglobină (exprimată în g%)CHEM = ----------------------------------------- x 100 HematocritValori normale: 32-34%

d) Valoare globulară (VG, indice de culoare) reprezintă conţinutul relativ în hemoglobină al globulelor roşii; este un indice care şi-a pierdut mult din importanţă.

55

Hemoglobină (exprimată în procente)VG = ------------------------------------------------------- Primele două cifre ale nr. de globule roşii x 2

Valori normale : 0,9- 1,1

Indicii eritrocitari sunt modificaţi în diferite tipuri de anemii astfel: toţi indicii crescuţi (cu excepţia CHEM care este normal) în anemii macrocitare toţi indicii scăzuţi în anemii hipocrome VEM scăzut, cu ceilalţi indici normali, în anemii normocrome- microcitare. În anemiile normocrome-normocitare ei sunt toţi normali.

Examenul frotiului periferic

În definirea tipurilor de anemie este necesară şi studierea morfologică a globulelor roşii, care vor fi descrise din punct de vedere al formei, mărimii, structurii şi a culorii.

a) Modificări de formă ale hematiilor definesc poikilocitoza, în care coexistă celule cu forme diferite:

forma ovală (în ovalocitoză) forma sferică (hematii cu aspect sferic, ce apar intens colorate prin pierderea zonei centrale palide, cu un diametru mai mic decât normal; întâlnite în sferocitoză, în unele anemii hemolitice forma eliptică (în eliptocitoză) forma de seceră, sau hematii falciforme (în drepanocitoză) forma în “semn de tras la ţintă” (target-cell) în care hematia prezintă două zone intens colorate (una la periferie şi una în centru), între cele două zone hematia fiind palidă; apare în anemie feriprivă, talasemie, hemoglobinopatii fragmente de globule roşii, sau schizocite (în anemii hemolitice microangiopatice, an.hemolitice determinate de factori mecanici).

b) Modificări de mărime ale hematiilor Variaţia patologică a volumului hematiilor se numeşte anizocitoză, modificare în care

pe frotiu apar hematii cu diferite mărimi. Microcitoza: prezenţa de hematii cu diametru < 7 µ Macrocitoza: apariţia de hematii cu diametru > 8 µ Megalocitoza: prezenţa de hematii cu diametrul >12 µ

c) Modificările de culoare , determinate de încărcarea variabilă cu hemoglobină, definesc anizocromia .

56

Hipocromia (încărcarea redusă cu hemoglobină) apare în anemia feriprivă; hematiile apar ca fiind formate dintr-un simplu inel- aspect de anulocite; Hipercromia apare în anemia megaloblastică; este de fapt o pseudohipercromie, deoarece hematiile mai mari par mai încărcate cu hemoglobină.

d) Policromatofilia : apariţia în circulaţie de forme mai tinere, cu citoplasma intens bazofilă, în anemiile hemolitice intens regenerative sau posthemoragice acute.

e) Modificări structurale ale hematiilor conduc la apariţia unor globule roşii cu diferite tipuri de incluziuni:

hematii cu granulaţii bazofile- sunt celule tinere ce apar în caz de tulburări ale sintezei de hemoglobină hematii cu corpusculi Howell- Jelly, ce reprezintă resturi nucleare hematii cu inele Cabot ce sunt formaţiuni proteice denaturate, de origine nucleară hematii cu corpusculi Heinz, ce sunt granulaţii toxice care apar în unele hemoglobinopatii sau în anemii hemolitice toxice siderocite şi sideroblaşti (din măduvă, mai rar în periferie) sunt celule cu hemosiderină

6. Indice de sfericitate al hematiilor reprezintă raportul dintre diametru şi grosime şi este normal de 4/1.

7. Numărul de reticulocite (hematii imature) evidenţiază producţia medulară de globule roşii tinere.

El este normal de 0,5-2% sau 50.000-150.000/mm³ în valoare absolută.Numărul lor creşte (reticulocitoză), demonstrând o hiperactivitate medulară, în: anemia posthemoragică acută anemia feriprivă tratată cu fier, sau anemia Biermer tratată cu vitamina B12 (criza reticulocitară) anemii hemolitice- în care valorile reticulocitelor sunt cele mai mari, până la 20-30%.Numărul lor scade atunci când măduva este incapabilă să producă hematii (anemii

aplastice, mielopatii).

8. Alte examenea) Durata de viaţă a hematiilor - determinată radioizotopic, este normal de 120 zile. Acestă durată scade în anemii hemolitice, unele intoxicaţii şi în cazurile în care rezistenţa globulară este scăzută.

b) Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) Valori normale: 7-10 mm/h, 8-15 mm/2h.Modificări fiziologice cu vârsta, în sarcină, postprandial, în hemoconcentraţie.Modificări patologice:

57

valori crescute în anemii, sindroame inflamatorii, boli infecţioase, neoplazii, infarct miocardic acut valorile cele mai mari: reumatism articular acut, colagenoze, mielomul multiplu; valori scăzute în poliglobulii.

c) Sideremia are ca valori normale 120-160 γ % la sexul masculin 80-120 γ % la sexul feminin. Valorile scad în anemia feriprivă.

d) Testul Coombs evidenţiază anticorpii antieritrocitari în anemii hemolitice autoimune.

e) Electroforeza hemoglobinei- în hemoglobinopatii

f) Test de siclizare- globulele roşii plasate în mediu sărac în oxigen capătă un aspect în formă de seceră (anemia falciformă).

g) Determinarea bilirubinei serice (creşterea bilirubinei indirecte în anemii hemolitice).

Explorarea măduvei hematopoietice

Este o investigaţie indicată în anemiile fără o cauză evidentă şi oferă cele mai importante informaţii în anemia prin subproducţie.

Studiul mielogramei se efectuează din produsul medular recoltat prin puncţie osoasă (strenală, tibială, din creasta iliacă).

În mod normal populaţia celulară a măduvei osoase este de 50 000- 80 000/mm³, cu următoarea repartiţie pe serii: serie granulocitară 57-60%, serie eritrocitară 20-25%, celule reticulare 10-15%, limfocite 5%, megacariocite 0,5-1%.Între serii se stabilesc orientativ următoarele rapoarte: raport granulocite/ eritrocite 3/1, raport granulocite/ limfocite 10/1, raport granulocite/ celule reticulare 15/1- 20/1. În cadrul fiecărei serii predomină elementele “mature” faţă de cele tinere.În funcţie de aspectul dominant al modificărilor medulare se descriu: megalobastoza medulară în anemia Biermer măduva “pustie, dezertică” în anemia aplastică eritropoieză cu activitate mărită, hiperplazică pe seria roşie în anemii regenerative mieloblastoză (prezenţa de mieloblaşti) în leucemia acută mieloblastică leucoblasoză (prezenţa de leucoblaşti) în leucemia acută limfoblastică măduva limfocitară în leucemia limafatică cronică

58

măduva plasmocitară în mielomul multiplu.

Sindromul anemic

Definiţie: Sindromul anemic reprezintă scăderea concentraţiei de hemoglobină sub valorile normale (minim 13 g% la bărbaţi şi 12 g% la femei).

În condiţii obişnuite, anemia implică şi o scădere a numărului de globule roşii şi a hematocritului. Excepţii: în deshidratări- valori fals crescute ale hemoglobinei şi hematocrituluiAnemiile reprezintă cele mai frecvente afecţiuni hematologice. În stadiile iniţiale, de anemie uşoară, orice pacient poate fi asimptomatic

Instalarea completă a sindromului anemic cuprinde modificări:

1. Cutanate şi mucoasea) Paloarea tegumentelor şi mucoaselor este modificarea fizică cea mai frecventă, a

cărei interpretare trebuie însă realizată în funcţie de numeroase variaţii individuale şi rasiale ale culorii cutanate de bază Nuanţa tegumentelor poate permite orientarea clinică spre un anumit tip de anemie:

paloare “albă ca hârtia” în anemia posthemoragică acută. paloare verzuie în anemia feriprivă a adolescentelor (cloroza tinerelor fete) paloare galben pai în anemia Biermer paloare cu tentă albăstruie în anemia aplazică paloare galben aurie în anemia hemolitică paloare “café au lait” în anemia din endocardita infecţioasă paloare brun murdar în insuficienţa renală cronică. b) Tulburări trofice ale pielii şi fanerelor: piele uscată, fragilă, ridată, păr subţire, degenerat unghii friabile, fisurate, cu modificări caracteristice în anemia feriprivă (platonikie, koilonikie).

2. Cardiovasculare dispnee progresivă de efort, palpitaţii, angor funcţional, claudicaţie intermitentă tahicardie, puls amplu, cord hiperdinamic, sufluri sistolice funcţionale, semne de insuficienţă cardiacă.

3. Neuropsihice: astenie, cefalee, ameţeli, apatie sau agitaţie, vertije, iritabilitate, tulburări de somn şi de concentrare, depresie

59

stări lipotimice, parestezii, tulburări de vedere, acufene.

4. Digestive: sindrom dispeptic gastric (anorexie, greţuri, digestii dificile) glosodinie, glosită, disfagie (în anemia feriprivă şi anemia Biermer) constipaţie icter şi splenomegalie în anemii hemolitice.

5. Neuroendocrine: la femei amenoree, meno/metroragii, frigiditate la bărbaţi impotenţă, scădere a libidoului.

6. Renale- în anemii severe: proteinurie modificare moderată a funcţiei renale.

7. Dereglare termică cu subfebrilitate/ febră.

AnemiiClasificareSe poate realiza în funcţie de criterii numeroase şi complexe:I Clasificarea morfologică anemii macrocitare/megalocitare: VEM ↑, HEM↑, CHEM n anemii normocrome, normocitare:VEM, HEM, CHEM n anemii hipocrome, microcitare: VEM, HEM, CHEM ↓

Aprecierea caracterului regenerativ 1. Anemii regenerative: reticulocite >1% sau >50.000-100.000/mm³ (indicator al unei eritropoieze eficiente, ce poate compensa distrugerea sau pierderea de hematii)2. Anemii hipo sau aregenerative: reticulocite <0,5% sau <50.000/mm³ eritropoieză ineficientă: "măduvă pustie" în anemie aplastică, sau " înăbuşire medulară" în leucemii acute.

Leucemii

Aspectul clinic al oricărei forme de leucemie depinde de:

Infiltarea leucemică a altor ţesuturi şi organe- cu semne de invazie tumorală.60

Intensificare a metabolismului bazal, însoţită de scădere ponderală şi transpiraţii profuze Infiltrarea măduvei osoase şi înlocuirea ei cu celule leucemice, ceea ce induce sindroame clinice determinate de scăderea numărului normal de celule sau de alterările calitative ale tuturor seriilor celulare: seria roşie (anemie), seria albă (infecţii), seria plachetară (hemoragii).

Sindromul anemic Sindromul infecţios: de obicei infecţii severe bacteriene, însoţite de ulceraţii necrotice bucale, amigdaliene Sindromul hemoragipar

Sindroamele hemoragice sunt determinate de:

afectări ale peretelui vascular (iar afecţiunile induse se numesc purpure vasculare) modificarea cantitativă sau calitativă a plachetelor (ce induce purpure trombocitopenice, respectiv trombopatice) tulburări ale factorilor coagulării (numite coagulopatii)

Purpurele vasculareDefiniţie: sunt cele mai frecvente sindroame hemoragice, fiind determinate de un

deficit funcţional sau organic al peretelui vascular. Nu există teste paraclinice definitorii pentru diagnosticDin punct de vedere etiologic se descriu:1. Forme constituţionale- în general rare telangiectazia Rendu-Osler- este cea mai frecventă2. Forme dobândite Cu mecanism imunologic: purpura Henoch-SchonleinCu mecanism nonimunologic: purpura indusă de o fragilitate capilară în cadrul unei afecţiuni generale: hepatopatii, diabet zaharat purpura determinată de atrofia structurilor elastice vasculare: purpura senilă, sau secundară corticoterapiei prelungite purpura din creşterea izolată a fragilităţii capilare, fără context patologic: purpura simplex, purpura ortostatică purpura indusă de factori infecţioşi

Trombocitopenii

61

Trombocitopeniile sunt definite de scăderea numărului de trombocite sub 100.000/mm³ şi pot fi de cauză:1. Centrală- determinate de un deficit de producere (ex. Aplazie medulară, leucemii)2. Periferică- distrucţie excesivă sau consum crescut de trombocite în periferie: a. Purpură trombocitopenică idiopatică b. Purpure trombocitopenice secundare3. Prin sechestrare intrasplenică: în hipersplenism

Coagulopatii

Definiţie: coagulopatiile sunt sindroame hemoragipare determinate de anomalii ale coagulării, împărţite în mod convenţional în : Defecte dobândite ale unor factori ai coagulării (II,VII,IX,X) secundare tratamentului cu anticoagulante, deficitului de vitamina K, sau afecţiunilor hepatice. Defecte congenitale ale unuia dintre factorii coagulării (VIII, IX)-hemofilii.

62