STAGIUL 10Prepararea cavitilor n vederea restaurrilor directe cu materiale fizionomice

Materialele fizionomice sunt utilizate cu precdere pentru restaurrile pe dinii frontali afectai de leziuni de clasa a III-a, a IV-a (excepie fcnd faa distal a caninilor) sau a V-a. n anumite condiii, aceste materiale pot fi utilizate i n leziuni de clasa I sau a II-a, ct i n leziunile de clasa a III-a de pe faa distal a caninilor. Design-ul n prepararea cavitilor pentru rinile compozite a fost subiectul a numeroase schimbri n ultimii civa ani, datorit introducerii de noi materiale i a dezvoltrii materialelor disponibile. Bazele design-ului cavitii i a preparrii dinilor sunt un compromis ntre cerinele de restaurare i mai ales cele estetice, a deficienelor materialelor i a limitelor legate de dinte.Aplicarea principiilor generale

I. Conturul marginal

n tratamentul chirurgical al cariei dentare nu exist alt domeniu n care principiile generale enunate de G. V. Black s fie modificate n aa msur ca n cazul restaurrilor cu materiale fizionomice. De fapt, singurul principiu valabil este c:

prepararea cavitii trebuie s includ toate structurile dintelui atacate direct de leziunea carioas.

1. Crearea accesului, n special la cavitile de clasa a III-a i unele din cavitile de clasa a II-a, impune alegerea feei dintelui pe care se va face atacul n vederea preparrii cavitii. n final, alegerea este dictat de extinderea procesului carios i de cerinele estetice, fcnd preferabil ca atacul s se fac de pe faa palatinal sau lingual a dintelui. Problema extinderii cavitii n vederea mbuntirii accesului nu i are rostul la cavitile de clasa I, a IV-a i a V-a i la majoritatea cavitilor de clasa a II-a.

2. Cnd n restaurarea cavitii se folosesc materialele fizionomice extensia preventiv este foarte rar necesar. Datorit proprietilor fizice, mecanice i biologice ale acestor materiale, ele se dovedesc a fi cele mai eficiente mijloace de nlocuire a structurilor dure dentare n vederea refacerii funcionalitii dinilor. n afara acestor proprieti, multe din materialele fizionomice posed in plus i grade variate de anticariogenicitate.

3. Prepararea cavitilor pe suprafee proximale trebuie realizat astfel nct ariile de contact sau pri ale acestora s fie lsate n structurile dure dentare i nu n restauraie. Aceste materiale restaurative nu pot menine mult timp integritatea contactului sau dimensiunea meziodistal a dintelui. De aceea marginile cavitii vor fi scoase n afara ariilor de contact.

4. n prepararea cavitilor pentru materiale fizionomice este permis meninerea smalului restant subminat n pereii laterali, cu specificarea c acest smal trebuie s ndeplineasc mai multe condiii:

a. S nu fie subiat n profunzime de caria subiacent pentru c altfel devine nerezistent sau creaz un efect de prism.

b. S nu aib culoarea modificat datorit leziunii carioase.

c. S nu fie sediul direct al unui contact centric sau excentric ntre dinii superiori i inferiori.

d. Dac restaurarea se face cu rin compozit, smalul restant subminat trebuie atacat acid att pe faa sa extern ct i pe cea intern, permind materialului de restaurare s l mbrace.

e. S nu fie cariat i s nu mpiedice accesul pentru exereza ntregii dentine cariate n timpul preparrii cavitii.

f. Periferiile anfractoase ale smalului subminat trebuie netezite pentru a-i crete rezistena i a mpiedica efectul de prism.

g. S nu prezinte nici un semn de fisur sau crptur.

5. Marginile gingivale n oricare din aceste caviti se plaseaz supragingival pentru a evita problemele parodontale, care apar prin uoara aderare a plcii bacteriene la suprafaa restaurrii.

6. Conturul marginal al acestor caviti va fi constituit din linii bine definite unite prin unghiuri rotunjite. Dac este posibil, aceste linii vor fi paralele cu anumite contururi anatomice de pe faa dintelui pentru a masca parial diferena dintre structurile dure dentare i materialul de restaurare, tiut fiind faptul c primele modificri de culoare ale materialului se vor observa de-a lungul acestor linii.

Fig.93

II. Forma de rezisten i retenie

Asupra restaurrilor de pe feele proximale ale dinilor anteriori acioneaz dou fore care pot produce dizlocarea acestora. Prima este o for orizontal (H) care are centrul aproape paralel cu axul lung al dintelui i poate dizloca sau rota restaurarea n direcie vestibulo-proximo-lingual sau oro-proximo-vestibular. Cea de-a doua for este una vertical (V) ce poate dizloca sau rota restaurarea proximal (uneori vestibular sau lingual) i i are centrul pe marginea gingival a preparaiei. Ponderea fiecreia din aceste fore depinde de localizarea , extinderea i tipul contactelor ocluzale ntre maxilarul superior i inferior n cursul funciilor.

Datorit formei lor, a structurii mecanice i a funciilor lor, design-ul cavitii preparate pe dinii frontali difer cu mult fa de dinii laterali. Astfel:

a. Dinii frontali au grosimea maxim la nivel gingival i se subiaz progresiv spre incizal, avnd cea mai mic grosime la nivelul marginii incizale; de aceea rezistena la fractur este maxim gingival i scade spre incizal.

b. Forele care acioneaz pe dinii frontali au direcii orizontal i vertical; sub aciunea acestor fore dinii sunt supui stresului maxim de forfecare la jonciunea dintre coroana clinic i rdcina clinic i stresului maxim de rezisten la ntindere la nivelul marginii incizale, respectiv a unghiului incizal. Datorit solicitrilor crescute la care este supus unghiul incizal n cursul micrilor mandibulei, pierderea lui reprezint o complicaie major n mecanica restaurrilor cu materiale fizionomice pe dinii frontali.

c. Stratul de smal este mult mai gros vestibular dect lingual sau proximal, grosimea maxim a smalului fiind la nivelul marginii incizale.

d. Suprafeele ocluzale ale dinilor frontali, n special cele linguale ale superiorilor i marginea incizal a inferiorilor sunt cel mai important determinant anterior al micrilor mandibulare.

e. Pierderea unui unghi axial, incizal sau a structurii dentare de la nivelul coletului dintelui reduc dramatic rezistena dintelui la solicitri, determinnd fractura lor.

Restaurrile cu rini compozite folosite cu tehnici adezive i pe suprafa de smal gravat acid sunt singurele care prin preparri conservative cresc rezistena la fractur a dinilor.

Retenia n cazul folosirii materialelor fizionomice se face prin condiionarea acid a suprafeelor amelare (gravajul acid), prepararea retentiv a cavitii cu anumite detalii interne, adeziunea fizico-chimic a unor componeni la structurile dure dentare, folosirea tifturilor i pinurilor sau combinaia acestor metode.

Fig.94

1. Condiionarea acid a suprafeei de smal mbuntete att nchiderea marginal ct i adeziunea la structurile dure dentare. Deoarece pe suprafeele de smal secionate oblic se realizeaz o demineralizare mai bun, naintea gravrii acide marginile de smal vor fi bizotate. Bizoul ndeplinete astfel un rol mecanic, dar n acelai timp i unul estetic, realiznd o tranziie optic gradat ntre smal i rina compozit. n funcie de localizarea i tipul cavitii se pot folosi mai multe tipuri de bizou:

bizoul parial: implic de la 1/3 pn la 1/2 din pereii de smal n unghi de 45-70o fa de pereii cavitii. Este utilizat ntotdeauna cnd cavitatea preparat este suficient de retentiv pentru restaurarea compozit i gravajul acid se folosete doar pentru a reduce microleakage-ul (microinfiltraiile marginale).

bizoul lung: implic ntreaga suprafa de smal, n unghi de 45-70o la pereii cavitii. Este utilizat cnd cavitatea preparat nu este suficient de retentiv. Aceste dou tipuri de bizouri au dezavantajul de a nu avea o terminaie marginal bine definit, de aceea ele nu sunt indicate n zonele fr autocurire, n ariile crescute de stress ocluzal, n arii inacesibile i n apropierea parodoniului.

Bizoul concav: cuprinde aproximativ 2/3 din grosimea pereilor de smal i se realizeaz ntr-o manier concav n aa fel nct ntlnirea ntre marginea cavitii i materialul de restaurare s se fac n unghi de 90o. Este indicat n zonele inaccesibile autocuririi, cum ar fi pereii gingivali i n zone supuse stresurilor ocluzale.

Festonarea marginilor (tiere n zig-zag) se poate folosi n asociere cu bizoul scurt sau lung pentru a crete mrimea i neregularitile suprafeei de smal ce urmeaz s fie gravat acid.

Este utilizat atunci cnd gravarea acid are rolul major n retenia restaurrii. n nici un caz festonarea marginilor nu se face la nivelul pereilor gingivali sau pe poriunile inaccesibile ale oricrui perete marginal.

skirting

Este folosit atunci cnd gravarea acid a smalului este modul principal de retenie a materialului rinos. n restaurarea leziunilor ntinse (Cl II, III sau IV traumatice sau Cl III i IV fr perei nconjurtori sau cu perei nconjurtori scuri) este esenial implicarea smalului de pe suprafeele nconjurtoare ale dintelui. n aceste cazuri se ndeprteaz mecanic pe o fraciune de 1 mm de jur mprejurul leziunii circa 0,1 mm din grosimea smalului. Astfel suprafaa de smal preparat este dubl fa de suprafaa defectului. O astfel de preparare poart denumirea de skirt. El trebuie s aib o terminaie bine definit (bizou concav ) sau festonat; de asemenea acest tip de bizou poate fi utilizat pentru a circumscrie smalul subminat sau cuspizii subiai.

Astfel, ntr-o singur cavitate se pot ntlni mai multe tipuri de bizou. Spre exemplu ntr-o cavitate de clasa a III-a poate exista un bizou parial la nivelul peretelui incizal, un skirt la nivel vestibular (datorit pierderii acestui perete), un bizou lung la nivel lingual i un bizou concav la nivel gingival. Oricare dintre acestea, cu excepia bizoului concav de la nivelul pragului gingival, se poate festona.

2. Prepararea cavitii

Prepararea cavitii pentru rinile compozite trebuie s urmreasc anumite trsturi generale:

n jurul leziunii trebuie s existe ct mai muli perei posibili. Acetia trebuie s se ntlneasc ntre ei i cu peretele axial n unghiuri definite dar rotunjite. Rotunjimea unghiurilor de linie trebuie s fie mult mai exagerat dect n preparrile pentru amalgam datorit fragilitii materialelor fizionomice.

ntre pereii externi ai cavitii i cei interni este de preferat s existe unghiuri ascuite sau drepte, ns ntotdeauna trebuiesc evitate unghiurile obtuze.

pereii ncrcai direct de exemplu n contact cu dinii opui n ocluzie centric sau excentric trebuie s fie formai din smal n ntregime susinut de dentin

orice smal neatacat (pulpar sau axial) trebuie meninut dac tehnica restaurativ cuprinde i gravajul acid

n cazul n care retenia se realizeaz prin gravaj acid i adezivi dentinari, dimensiunile preparrii (adncime, lungime, lrgime) pot fi meninute minime (de 0,5 mm)

orice defecte de suprafa (fose, fisuri, crpturi) care vin n contact cu marginile preparrii trebuie incluse n prepararea dintelui dup eliminarea prilor lor bolnave

n cavitile de cl I i a II-a extinse, unde limea preparrii depete 1/3 din distana intercuspidian se realizeaz bizouri lungi bine angulate care se supun atacului acid.

n cavitile de cl I i a II-a extinse ce cuprind arii de cuspizi elongai, cu raport nlime: lime de 3:1 sau chiar mai mare este indicat realizarea skirting-ului parial sau total pe cuspid, pe o adncime de minim 0,5 mm, cu condiia ca smalul s fie voluminos i sntos. Acest skirt se realizeaz n afara contactelor ocluzale, mai ales n cazul cuspizilor funcionali.

dac leziunea de cl I sau a II-a este extins i recidivant, subminnd puternic smalul cuspidian, smalul ocluzal nesusinut trebuie ndeprtat. Smalul vestibular, lingual sau proximal nu se ndeprteaz, chiar dac este nesusinut, ci va fi transformat n skirt, gravat acid att extern ct i intern. Dac smalul se termin n unghi ascuit el trebuie planat nainte de a fi bizotat.

n zonele supuse intens stresului ocluzal este important reducerea cuspizilor i o adncime suficient a cavitii pentru un volum mare de rin compozit.

retenia intern auxiliar se realizeaz sub form de gropie intradentinare. Cele mai eficiente sunt incizal i gingival pentru cl. II, III i V i gingival, vestibular i lingual pentru cl. II i IV.

extensia pentru retenii n form de coad de rndunic trebuie neaprat evitat la dinii anteriori deoarece:

1. coada de rndunic va supune mai mult din suprafaa restaurrii stress-ului ocluzal

2. coada de rndunic subiaz volumul vestibulo-lingual al structurii dentare i ca urmare volumul dintelui

3. la dinii superiori coada de rndunic ar trebui fcut pe faa palatinal, o localizare foarte apropiat de camera pulpar.

4. cnd coada de rndunic este singurul mijloc de retenie al restaurrii, ea va permite deplasarea acesteia n una sau dou direcii. De aceea, riscurile ei (n comparaie cu avantajele) fac ca ea s nu fie folosit n restaurrile fizionomice de cl. III i IV

cnd marginile cavitii sunt n apropierea unor detalii anatomice importante cum ar fi unghiul incizal, crestele marginale sau unghiul axial, a cror pierdere ar ridica probleme mecanice de restaurare, este indicat ca peretele adiacent s se fac nclinat din interior spre exterior (divergent) i fr forme suplimentare de retenie n acest perete. Astfel dintele va avea un volum suficient, mai ales dentinar, ce va avea constitui suport pentru aceste forme anatomice critice.

dintre toi pereii unei caviti de cl. II, III sau a IV-a, cel gingival este cel mai critic punct al rezistenei i reteniei. De aceea el trebuie s fie prezent n oricare dintre preparrile pentru cavitile restaurate cu materiale fizionomice. Peretele gingival trebuie s fie ct de extins se poate att din punct de vedere anatomic ct i cariogenic, att n sens vestibulo-lingual ct i meziodistal. De asemenea n acest perete se realizeaz una din cele mai importante fosete suplimentare de retenie. El trebuie s fie plan sau s aibe o component plan dac este format din mai multe planuri i trebuie s ntlneasc pereii vestibulari i linguali n unghiuri bine definite pentru a crete retenia restaurrii. n acest perete se va realiza un bizou concav dac mai prezint o component de smal.III. Forma de convenien

Natura accesului la cavitile de clasa III i a IV-a necesit anumite modificri n conturul marginal, anatomia intern a cavitii i instrumentarea pentru comoditatea preparrii.

1. Separarea utiliznd mijloace diferite ajut n realizarea accesului pe faa proximal a dinilor anteriori.

2. Forma de convenien este facilitat de realizarea pereilor prii de acces mai scuri i divergeni comparativ cu pereii prii opuse accesului.

3. Pentru a obine toate detaliile preparrii cavitii este necesar s se reduc sau s se elimine convexitatea peretelui axial.

4. Utilizarea instrumentelor specifice al cror design prezint angulaii multiple i diferite.

IV. Exereza dentinei cariate

Se realizeaz ntocmai ca n cazul preparrii cavitilor convenionale, cu meniunea c smalul existent deasupra acestei dentine nu trebuie ndeprtat, el fiind parte a pereilor cavitii.

Dup ndeprtarea n mare a dentinei ramolite (moi) se utilizeaz excavatoare discoidale mici care se introduc n cavitate sub smalul subminat i se mic lateral n contact cu smalul. n cele din urm, cu vrful unei sonde boante se examineaz dac nu au mai rmas poriuni de dentin carioas (ireparabil) moale.V. Forma biologic

Urmeaz principiile generale ale preparrii cavitilor convenionale, cu accente deosebite n a crea nivele diferite ale pereilor pulpar i axial.

VI. Finisarea pereilor de smal

Situaia unic de a lsa smal subminat care urmeaz a fi condiionat acid nainte de restaurare face ca finisarea pereilor de smal s fie complet diferit fa de cavitile convenionale. Marginile trebuie s fie netede, cu unghiuri exterioare rotunjite. Marginile vizibile trebuie s fie paralele.

VII. Toaleta final a cavitii

Este un procedeu ce urmeaz principiile generale ale preparrii cavitii, dar cu importan mult mai mare dect n cazul cavitilor convenionale. n asociere cu agenii obinuii se utilizeaz i ageni adiionali (0,5% EDTA, acid citric sau maleic pentru smal i dentin i acid fosforic pentru smal).