ÎNECUL: DEFINIŢII

• Înecul - deces prin sufocare după submersia într-un lichid (pacienţii decedează în primele 24 de ore de submersie)

• Semiînecul - supravieţuirea (de scurtă sau lungă durată) după asfixia secundară unei submersii

• Înecul secundar (sau înecul întârziat sau sindromul postimersie) - decesul survine la peste 24 de ore de la submersie secundar complicaţiilor datorate submersiei (leziuni pulmonare, sepsis, insuficienţă renală, etc.)

CONTROVERSE SAU PUNCTE NECLARE

• Înecul– se va efectua sau nu de rutină manevra Heimlich în

resuscitare?– se vor transporta sau nu la serviciul de urgenţă

pacienţii ce nu prezintă simptome după o submersie?– se va continua sau nu resuscitarea unui înecat adus în

stop cardiorespirator, la serviciul de urgenţă?– este sau nu utilă monitorizarea tensiunii intracraniene?– este sau nu utilă administrarea de surfactant?

ÎNECUL: EPIDEMIOLOGIE

• A treia cauză de moarte accidentală în SUA (a doua la copii)

• 8000 de decese/an• Cei mai afectaţi sunt puberii şi adolescenţii

(raport sexe - bărbat:femei = 5 : 1)• Cele mai multe cazuri de înec în mediu urban

- în piscinele private• Cele mai multe cazuri de înec în mediu rural -

în râuri şi canale (rare în ocean)

SECVENŢELE SEMIÎNECULUI

1. Luptă violentă pentru a ajunge la suprafaţa apei

2. Perioadă de calm şi apnee

3. Îngurgitarea unei cantităţi mari de lichid, urmată de vărsătură

4. Gasping şi aspiraţie

5. Convulsii, comă, deces.

RĂSPUNSUL TIPIC AL OMULUI LA SUBMERSIA NEAŞTEPTATĂ

‘’Înec umed’’ (85-90%) Laringospasm abolit - aspiraţie apă

Submersie Aspiraţie şi laringospasm Îngurgitarea apei

‘’Înec uscat’’

(10-15%) Laringospasm persistent - Anoxie, convulsii şi deces

fără aspiraţie

Stadiul I Stadiul II Stadiul III

EFECTELE INIŢIALE ŞI TARDIVE ALE ASPIRAŢIEI H2O

Complianţă Producţie Difuziepulmonară surfactant

Atelectazie

Şunt intrapulmonar

Hipoxemie

Edem - Leziune - Infecţiepulmonar capilară

Pneumonie de aspiraţie

Deficit de difuziune V /Q

Hipoxemie

EFECTELE INIŢIALE ŞI TARDIVE ALE ASPIRAŢIEI H2O

(continuare)

REFLEXUL DE ÎNOT AL ?(POATE APARE LA SUBMERSIA ÎN APĂ RECE)

Apnee

Bradicardie

Redistribuţia sângelui circulant

Piele Cord

Muşchi Plămâni

? Encefal

ÎNECUL: ASPECTE IMPORTANTE PENTRU ISTORIC

• Timpul aproximativ de submersie• Tipul şi temperatura apei• Nivelul şi tipul agentului contaminant al apei• Când şi cum a fost salvată victima• Dacă au apărut vărsături• Cât de curând după salvare au început primele respiraţii• Cât de rapid şi ce fel de măsuri de resuscitare au fost

aplicate• Cât de curând a fost transportat pacientul• Istoric de epilepsie, abuz de droguri sau alcool• Eventualitatea unui copil maltratat

?

• Durata normală a apneei voluntare:– 87 secunde

– pCO2 = 51, pO2 = 73

• Hiperventilaţie urmată de exerciţiu / apnee voluntară:– 87 secunde

– pCO2 = 43, pO2 = 34 - 43

• Peste poate cauza pierderea conştienţei înainte de creşterea pCO2

ÎNECUL: PRIMUL AJUTOR

• Se încep ventilaţiile ‘’gură la gură’’ când pacientul este încă în apă, efectuând manevra Sellick dacă este posibil

• Imobilizarea precoce a gâtului• Se vor elibera căile aeriene de eventuali corpi străini• Manevra Heimlich ?• Pe mal se poziţionează victima la orizontală (capul

să nu fie nici deasupra nici dedesuptul nivelului inimii)

• Dacă există, se va administra O2

ÎNECUL: ÎN APĂ SĂRATĂ COMPARATIV CU CEL ÎN APĂ DULCE:

ASPECTE COMUNE

• Pierdere de surfactant (spălat respectiv distrus)• Hipoxemie persistentă datorită şuntului

intrapulmonar• Edem pulmonar• Hemoragii pulmonare focale• Lipsa modificărilor majore în volumul sangvin• Lipsa modificărilor majore a electroliţilor serici• Lipsa disritmiilor (cu excepţia FV datorată hipoxiei

sau hipotermiei)

ÎNECUL: CLASIFICAREA PACIENŢILOR

• Grupa A - pacient treaz

• Grupa B - pacient conştient dar obnubilat

• Grupa C - pacient comatos– C1 - Flexie la durere– Extensie la durere– Flasc

• Prognosticul devine nefavorabil de la A la C3

CLASIFICAREA ‘’ABC’’ A PACIENŢILOR SEMIÎNECAŢI

Categorie Prognostic

APacient constient, orientat

Supravietuire 100% cufunctie cerebrala normala

BPacient cu starea deconstienta alterata, letargic,semicomatos, combativ,agitat sau dezorientat

Supravietuire 89% la adultisi 92% la copii cu functiecerebrala normala

CPacient comatos

Supravietuire 73% la adultisi 44% la copii cu functiecerebrala normala; maisupravietuiesc in plus 17%din copii dar cu leziunicerebrale

EXAMENE PENTRU ÎNECAŢII GRUPA A

• Gaze arteriale, Rx toracic, CBC?

• +/- sondă nasogastrică

• O2 pentru 12 ore

• Observare pe timpul nopţii

• Externare în ziua următoare dacă este stabil

EXAMENE PENTRU ÎNECAŢII GRUPA B

• Gaze arteriale, Rx toracic, CBC, electroliţi

• O2 - posibil necesară IOT

– sondă NG

– internare în ATI

– gaze arteriale şi Rx toracic repetate sistematic

– restricţie de lichide pentru a preveni edemul cerebral

• Externare dacă nu apar complicaţii; de obicei necesită internare cel puţin 2 zile

EXAMENE PENTRU ÎNECAŢII GRUPA C

• Gaze arteriale, Rx toracic, CBC, electroliţi

• O2, IOT, hiperventilaţie, PEEP

• Internare în ATI

• Restricţie lichidiană, diuretice

• Controlul temperaturii

• Curarizare

– +/- barbiturice

– +/- antibiotice

ÎNECUL: COMPLICAŢII DIRECTE

• Monitorizare pentru:– atelectazie– pneumonie– pneumotorace/pneumomediastin– edem pulmonar– edem cerebral progresiv

ÎNECUL: COMPLICAŢII EXTRAPULMONARE

• Monitorizare pentru:– acidoză metabolică– insuficienţă renală– necroza mucoasei intestinale (hemoragie

gastro-intestinală)– DIC– debit cardiac scăzut– insuficienţă hepatică (rar)

ÎNECUL: EXAMINĂRI RADIOLOGICE DE REŢINUT

• Coloană vertebrală cervicală

• Examinare radiologică a scheletului în cazul înecului în canale de evacuare

• CT cranian în caz de traumă şi stare de conştienţă alterată

ÎNECUL: SUMARUL CRITERIILOR DE INTERNARE

• Istoric– apnee şi cianoză– pierderea stării de conştienţă– resuscitare cardiopulmonară chiar şi de scurtă durată

• Examinări– hipoxemie– acidoză– Rx toracic anormal– examen fizic anormal

• Internare în ATI dacă:– resuscitare prelungită– necesitatea ventilaţiei asistate– stare de conştienţă alterată persistentă

ÎNECUL: SCALA GLASGOW ÎN RELAŢIE CU PROGNOSTICUL

GCS RECUPERARE5

4 - 5*3

3 sau SCR

> 90% normal25 - 50% normal0 - 39% normal0 - 8% normal

PROGNOSTICUL SEMIÎNECULUI: TIMPUL SCURS PÂNĂ LA PRIMA RESPIRAŢIE

SPONTANĂ POST - RESUSCITARE

• Dacă apare în primele 15 - 30 de minute postresuscitare:– mai puţin de 10% din pacienţi prezintă

tulburări mentale sau tetraplegie spastică

• Dacă nu apare în primele 60 - 120 de minute postresuscitare:– 50 - 80% prezintă sechele neurologice

severe

SEMNE PROGNOSTICE LA PACIENŢII SEMIÎNECAŢI

BUNE PROASTE- Vigil la internare- Hipotermic- Copil mare sau adult- Timp de submersiescurt- BLS sau ALS la fatalocului (probabil celmai important)- Raspuns bun lamasurile initiale deresuscitare

- Varsta sub 3 ani- Midriaza fixa inserviciul de urgenta- Submersie cu duratamai mare de 5 minute- Lipsa masurilor deresuscitare mai mult de10 minute- Boala cronicapreexistenta- pH arterial 7,10- coma la intrarea inserviciul de urgenta

SCALA ORLOWSKI DE STABILIRE A PROGNOSTICULUI LA SEMIÎNECAŢI

• Se vor lua în considerare 5 factori:– vârsta sub 3 ani– submersie mai lungă de 5 minute– Lipsa manevrelor de resuscitare în primele 10 minute

după salvare– comă la internare– pH < 7,10 la internare

• Dacă există unul sau 2 factori - 90% şanse de recuperare• Dacă există 3 sau mai mulţi factori - numai 5% sunt

recuperaţi

SEMIÎNECUL: PROBLEME CE APAR LA SUPRAVIEŢUITORI

• Coordonare motorie fină

• Boli pulmonare cronice:– disfuncţii ale căilor aeriene largi– disfuncţii ale căilor aeriene mici

• Frică de apă

HIPOTERMIA ŞI ÎNECUL

• Răcirea rapidă a cordului datorită îngurgitării şi aspiraţiei de apă rece

• Metabolismul cerebral scade la 50% la 280C

• Copiii devin hipotermici mai rapid