Ghid Implementare CDA

Download Ghid Implementare CDA

Post on 25-Aug-2014

167 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>Ghid implementare CDAVersion: 1.11</p> <p>Revision SheetChange Record Date Author 09.11.2007 Adriana Sava 06.03.2008 Radu Berca 14.03.2008 Doru Ungureanu 16.04.2008 Andy Neagu 07.05.2008 Silvia Dusceac 09.05.2008 Silvia Dusceac 24.05.2008 Mihai Radu 09.07.2008 Patrascu Andrei Version 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6. 1.7 Comment prima versiune completari modificari Adaugare anexa Pharmacy Adaugare sectiuni&amp;anexe pentru biletele de trimitere; Review Completare sectiune Medicatie Completare sectiunea Bilet de trimitere primit PNS Adaugare sectiuni: Alergie, Antecedente familiale, Imunizari, Riscuri, Semne vitale copil, Estimare data nastere, Analiza retrospectiva organism, Consultatie prenatala, Acuze pacient, Concediu medical Modificare sectiune: Istoric afectiuni (adaugare tip antecedent) Adaugat Recoltare Probe Diverse corectii si completari Modificat numele sectiunii Prescriere medicatie in Medicatie. Adaugat descriere pt moodCode. Sters sectiunea Programe Nationale de Sanatate, incorporat informatia in Billing Actualizat sectiunea Bilet de Trimitere Primit</p> <p>25.03.2009 25.05.2009 23.06.2009 10.11.2010 15.06.2011</p> <p>Vlad Racovita Radu Berca Doru Ungureanu Arthur Molnar Arthur Molnar</p> <p>1.8 1.9 1.10 1.11 1.12</p> <p>Reviewers Team Mihai Cotu Radu Berca Silvia Dusceac Doru Ungureanu Silvia Dusceac Distribution</p> <p>Version 1 1.1 1.3 1.7 1.7</p> <p>Date 17.11.2007 06.03.2008 07.05.2008 10.07.2008 17.07.2008</p> <p>Name Cristian Taslitchi Mihai Cotu</p> <p>Position Director Dep. Software Analist programator</p> <p>Cuprins: Ghid implementare CDA...............................................................................................................................................................................................1 Version: 1.11................................................................................................................................................................................................................1 Introducere...................................................................................................................................................................................................................4 CDA - Reguli.................................................................................................................................................................................................................4 CDA Sectiuni din header............................................................................................................................................................................................8 CDA Sectiuni din body.............................................................................................................................................................................................23 Anexe.......................................................................................................................................................................................................................146</p> <p>IntroducereScopul acestui document este de a descrie sectiune cu sectiune implementarea in standardul HL7 CDA a diferitelor sectiuni medicale ce documenteaza un act medical. Scopul acestui documentul este standardizarea documentelor medicale in vederea interschimbarii lor intre diferite sisteme informatice pentru a gestiona in comun informatiile medicale ale pacientilor.</p> <p>CDA - ReguliSectiunile documentului CDAUn document CDA este format din doua parti, header si body. Header-ul CDA-ului este continut in toate documentele CDA indiferent de tipul documentului, identifica si clasifica documentul si furnizeaza informatia la autentificare: vizita, pacientul si furnizorii implicati. Body-ul contine raportul clinic si poate fi o combinatie intre textul structurat si/sau elemente xml structurate. Fiecare sectiune din body-ul documentul CDA poate fi doar text sau poate avea elemente discrete de date impreuna cu textul.</p> <p>CardinalitateaRolul de cardinalitate exista pentru fiecare sectiune si fiecare element individual de date dintr-o sectiune. Cardinalitatea este reprezentata de 0, 1, 2 sau * indicand cardinalitatea maxima. De exemplu 0..* indica o cardinalitate minima 0 si o cardinalitate maxima de oricate elemente. Urmatorul tabel exemplifica diferitele tipuri de cardinalitate care pot fi definite pentru sectiuni si elemente de date. Cardinalitate 0..1 1..1 0..* 1..* 2..2 Descriere Sectiunea si elementele de date pot avea 0 sau o instanta Sectiunea si elementele de date pot avea exact o singura instanta Sectiunea si elementele de date pot avea 0 sau mai multe instante Sectiunea si elementele de date pot avea 1 sau mai multe instante Sectiunea si elementele de date pot avea exact doua instante</p> <p>Obligatoriu/ Optional/ CerutFiecare sectiune si fiecare element de date dintr-o sectiune este definit ca obligatoriu, optional sau cerut. Daca o sectiune sau un element de date este obligatoriu (indicata de M) trebuie sa fie prezenta in document, altfel documentul este invalid si este neconform. Cardinalitatea minima pentru toate elementele obligatorii este 1. Daca o sectiune sau un element de date este cerut (indicat de R), aplicatia trimitatoare trebuie sa suporte acest camp. Cu alte cuvinte daca datele nu sunt disponibile, atunci campul trebuie sa fie inclus in document. Daca cardinalitatea minima este 0 si datele nu sunt disponibile, campul poate fi omis din document si poate fi inca conform. Daca cardinalitatea minima este 1 si datele nu sunt disponibile, NullFlavor este cerut pentru a fi trimis (de exemplu: fara informatii, necunoscut, mascat, intrebat si neintrebat, dar necunoscut). Daca o sectiune sau un element de date este optional (indicat de O), sectiunea sau elementul de date poate sau nu poate fi trimis si suportat. Aplicatia care primeste s-ar putea sa nu poata admite prezenta acestul element in document. Daca o sectiune sau un element de date nu este suportat sau codificat (indicat de X) sectiunea sau elementul de date nu trebuie sa fie inclus in document. Includerea acestui element in document ar fi neconforma.</p> <p>Tipurile de dateFiecare element de date are un tip de data asociat. Urmatorul tabel indica descrierile HL7 ale tipurilor de date folosite in documentele CDA. Tipul de date AD ANY CD Nume Adresa postala Orice Descrierea conceptului Descriere Adresa postala de acasa sau de la servici. O secventa ale partilor unei adrese, cum ar fi strada si numar, orasul, codul postal, tara. Defineste proprietatile de baza ale fiecarui tip de date. Acesta este un tip abstract si nu poate fi instantiat. Fiecare tip concret este o specializare a lui ANY. Un CD reprezinta orice tip de concept avand un cod definit intrun sistem de codificare (vocabular sau nomenclator). Un CD poate contine textul original sau fraza care serveste ca baza de</p> <p>CE CS ED</p> <p>Codificare cu echivalenti Valori codate simple Date encapsulate Numele entitatii Identificatorul instantei</p> <p>EN II</p> <p>IVL</p> <p>Interval</p> <p>ON PN PQ RTO</p> <p>Numele organizatiei Nume personal Cantitatea fizica Proportia</p> <p>codificare si una sau mai multe translatari in diferite sisteme de codificare. Un CD poate deasemenea contine calificari pentru descriere. De exemplu, conceptul picior stang este creat din codul picior si calificatorul stang. In cazuri exceptionale descrierea conceptului poate sa nu contina codul ci doar textul original descris in concept. Date codificate care contin valori codificate (CV) si optional valori codate din alte coding system-uri care identifica acelasi concept. Folosite cand coduri alternative ar putea exista. Date codate in formele lor simple, unde doar codul nu este predeterminat. Code system-ul si versiunea code system-ului este fixata in context unde apare valoare CS-ului. Date care sunt intentionate pentru interpretarea umana sau pentru o procesare ulterioara in afara scopului HL7. Aceasta include text formatat sau neformatat, date multimedia sau informatii structurale definite de diferite standarde Numele unei persoane, organizatie, loc sau lucru. O secventa de parti din nume cum ar fi numele sau prenumele, sufixul, prefixul, etc Un identificator unic pentru un lucru sau un obiect. Exemple sunt obiectele identificate pentru obiectele HL7 RIM, numele inregistrarilor medicale, Identificatorul cererii, Identificatorul unui element din catalogul cu servicii, numarul de identificare al vechicolului (VIN), etc. Identificatorii instantelor sunt definiti pe baza identificatorilor de obiecte ISO. Un set de valori consecutive ale unui tip de date de baza ordonat. Fiecare tip ordonat poate fi baza unui interval. Nu conteaza daca tipul de baza este discret sau continuu. Daca tipul de baza este partial ordonat, toate elementele din interval trebuie sa fie elemente unui subset total ordonat Un EN utilizat cand entitatea este o organizatie. O secventa de parti de nume. Un EN utilizat cand entitatea este o persoana. O seceventa de parti de nume, cum ar fi nume sau prenume, prefix, sufix, etc. O cantitate dimensionata care exprima rezultatul unei masuratori O cantitate construita ca un coeficient a unei cantitati divizata</p> <p>(Raportul)</p> <p>SC ST TEL</p> <p>Caracterul string cu coduri Caracter string Adrese de telecomunicare</p> <p>TS</p> <p>Timestamp</p> <p>de un numitor. Factorul comun la numarator si numitor nu se simplifica automat. Tipul de date suporta titru (exemplu: 1:128) si alte cantitati produse de laboratoare care reprezinta fractii Un sir de caractere care optional ar putea avea coduri atasate. Textul trebuie sa fie tot timpul prezent daca un cod este prezent. Codul este de cele mai multe ori un cod local. Un sir de caractere facut in primul rand pentru procesarea de catre calculator (sortare, indexare, interogare, etc). Folosit pentru nume, simboluri si expresii formale Un numar de telefon (voce sau fax), adresa de e-mail, sau alte locatii care folosesc echimpamente de telecomunicatii. Adresa este specificata ca Universal Resource Locator (URL) calificat de specificatiile timpului si care foloseste coduri care ajuta la deciderea carei adrese sa fie folosite la un moment dat si scop. A se nota ca spatiile din acest tip de date nu sunt valide, desi aceasta nu este momentan constransa de HL7 O cantitate care specifica un punct aflat pe o axa a timpului. Un punct in timp este adesa reprezentat de o expresie calendaristica. Nota: un IVL TS (Interval Timestamp) trebuie sa fie total format, pentru ca un TS sa fie delimitat.</p> <p>VocabulareVocabularele sunt listele de codificare, cunoscute si sub numele de nomenclatoare. In HL7 poarta numele de sisteme de codificare (coding system). O valoare dintr-un vocabular este identificata unic cu ajutorul a doua informatii: codingSystem = un cod care identifica unic vocabularul aceste coduri sunt asignate de catre HL7 si se numesc OID-uri code = un cod care identifica unic valoarea din vocabular Optional, pot fi prezentate si informatii privind: codeSystemName = numele vocabularului displayName = numele valorii din vocabular</p> <p>Lista vocabularelor, impreuna cu elementele unde sunt folosite sunt prezentate mai jos: Vocabulare generice: vocabular (CodeSystem) AdministrativeGender (codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1") Confidentiality (codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25") LOINC (codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1") ParticipationFunction (codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88") SNOMED CT (codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96") ActStatus elemente codificate in CDA administrativeGenderCode confidentialityCode section.code section.entry.procedure.participant.participantRole.cod e section.entry.observation.code section.entry.procedure.statusCode section.entry.observation.statusCode</p> <p>EntitatiEntitatile sunt obiecte din lumea reala (persoane, sectii, etc), care trebuie identificate unic, dar care nu fac parte dintr-un vocabular predefinit deoarece sunt create de o anumita institutie. Exemple de entitatile in acceptiunea HL7 sunt: organizatiile, persoanele, departamentele, etc. O entitate este identificata unic cu ajutorul a doua informatii: root = un cod care identifica unic tipul identificatorului entitatii extension = un identificator unic generat de catre institutia care l-a creat</p> <p>CDA Sectiuni din header</p> <p>Clinical DocumentDescriereSectiunea ClinicalDocument include date de audit care ofera informatii detaliate privind crearea documentului.</p> <p>Elemente si atributeElemente ClinicalDocument.id ClinicalDocument.code Atribute root extension code codeSystem codeSystemName displayName value code codeSystem codeSystemName displayName root extension value Tip data II CE R/M/O: cardinalitate M: 1..1 M: 1..1 Descriere Tipul idului unic al documentului GUID generat de aplicatia ce l-a creat poate fi folosit la relationarea documentelor tipul documentului</p> <p>ClinicalDocument.title ClinicalDocument.effectiv eTime ClinicalDocument.confide ntialityCode ClinicalDocument.setId ClinicalDocument.version Number</p> <p>ST TS CE</p> <p>M: 0..1 M: 1..1 M: 1..1</p> <p>titlul documentului data cand a fost creat documentul (DateTime) nivelul de confidentialitate al documentului</p> <p>II INT</p> <p>M: 0..1 M: 0..1</p> <p>un identificator care identifica (grupeaza) toate versiunile respectivului document o valoare intreaga folosita pentru versionarea succesiva a documentului</p> <p>Exemplu</p> <p> Consultatie boli interne </p> <p>Record Target</p> <p>DescriereSectiunea RecordTarget contine informatiile despre pacient, care include mecanismul de identificare a pacientului, caracteristicile pacientului, numele lui, adresa si numarul de telefon.</p> <p>Elemente si atributeElemente recordTarget.patientRole. id recordTarget.patientRole. patient.id [Deprecated] recordTarget.patientRole. patient.name recordTarget.patientRole. patient.administrativeGen Atribute root extension root extension Tip data II II PN Code codeSystem CE R/M/O: cardinalitate R: 1..* R: 1..* R: 0..* R: 0..1 Descriere Identificator unic al unui pacient; Pentru aflarea tipului identificatorului se foloseste atributul root de exemplu: CNP, idAsigurat Identificator unic al unui pacient; Pentru aflarea tipului identificatorului se foloseste atributul root de exemplu: CNP, idAsigurat Numele pacientului sexul pacientului</p> <p>derCode recordTarget.patient.pati ent.birthTime</p> <p>codeSystemName displayName value</p> <p>TS</p> <p>R: 0..1</p> <p>data nasterii pacientului</p> <p>Exemplu POPESCU IONELA </p> <p>Author</p> <p>DescriereSectiunea Author ofera informatii demografice privind creatorul (trimitatorul) documentului, de exemplu medicul care are in grija pacientul. Un document CDA nu poate fi editat si trimis mai departe cu numele unui autor anterior al respectivului document. Autor va fi intotdeauna persoana care a editat ultima respectivul document. Informatiile din aceasta sectiune descriu de asemenea sistemul informatic care a generat documentul CDA.</p> <p>Elemente si atributeElemente author.time author.assignedAuthor.id Author.assignedAuthor.a ssignedPerson.name author.assignedAuthor. assignedAuthoringDevice .softwareName author.assigned Author.represente...</p>