Ghid implementare CDAVersion: 1.11

Revision SheetChange Record Date Author 09.11.2007 Adriana Sava 06.03.2008 Radu Berca 14.03.2008 Doru Ungureanu 16.04.2008 Andy Neagu 07.05.2008 Silvia Dusceac 09.05.2008 Silvia Dusceac 24.05.2008 Mihai Radu 09.07.2008 Patrascu Andrei Version 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6. 1.7 Comment prima versiune completari modificari Adaugare anexa Pharmacy Adaugare sectiuni&anexe pentru biletele de trimitere; Review Completare sectiune Medicatie Completare sectiunea Bilet de trimitere primit PNS Adaugare sectiuni: Alergie, Antecedente familiale, Imunizari, Riscuri, Semne vitale copil, Estimare data nastere, Analiza retrospectiva organism, Consultatie prenatala, Acuze pacient, Concediu medical Modificare sectiune: Istoric afectiuni (adaugare tip antecedent) Adaugat Recoltare Probe Diverse corectii si completari Modificat numele sectiunii Prescriere medicatie in Medicatie. Adaugat descriere pt moodCode. Sters sectiunea Programe Nationale de Sanatate, incorporat informatia in Billing Actualizat sectiunea Bilet de Trimitere Primit

25.03.2009 25.05.2009 23.06.2009 10.11.2010 15.06.2011

Vlad Racovita Radu Berca Doru Ungureanu Arthur Molnar Arthur Molnar

1.8 1.9 1.10 1.11 1.12

Reviewers Team Mihai Cotu Radu Berca Silvia Dusceac Doru Ungureanu Silvia Dusceac Distribution

Version 1 1.1 1.3 1.7 1.7

Date 17.11.2007 06.03.2008 07.05.2008 10.07.2008 17.07.2008

Name Cristian Taslitchi Mihai Cotu

Position Director Dep. Software Analist programator

Cuprins: Ghid implementare CDA...............................................................................................................................................................................................1 Version: 1.11................................................................................................................................................................................................................1 Introducere...................................................................................................................................................................................................................4 CDA - Reguli.................................................................................................................................................................................................................4 CDA Sectiuni din header............................................................................................................................................................................................8 CDA Sectiuni din body.............................................................................................................................................................................................23 Anexe.......................................................................................................................................................................................................................146

IntroducereScopul acestui document este de a descrie sectiune cu sectiune implementarea in standardul HL7 CDA a diferitelor sectiuni medicale ce documenteaza un act medical. Scopul acestui documentul este standardizarea documentelor medicale in vederea interschimbarii lor intre diferite sisteme informatice pentru a gestiona in comun informatiile medicale ale pacientilor.

CDA - ReguliSectiunile documentului CDAUn document CDA este format din doua parti, header si body. Header-ul CDA-ului este continut in toate documentele CDA indiferent de tipul documentului, identifica si clasifica documentul si furnizeaza informatia la autentificare: vizita, pacientul si furnizorii implicati. Body-ul contine raportul clinic si poate fi o combinatie intre textul structurat si/sau elemente xml structurate. Fiecare sectiune din body-ul documentul CDA poate fi doar text sau poate avea elemente discrete de date impreuna cu textul.

CardinalitateaRolul de cardinalitate exista pentru fiecare sectiune si fiecare element individual de date dintr-o sectiune. Cardinalitatea este reprezentata de 0, 1, 2 sau * indicand cardinalitatea maxima. De exemplu 0..* indica o cardinalitate minima 0 si o cardinalitate maxima de oricate elemente. Urmatorul tabel exemplifica diferitele tipuri de cardinalitate care pot fi definite pentru sectiuni si elemente de date. Cardinalitate 0..1 1..1 0..* 1..* 2..2 Descriere Sectiunea si elementele de date pot avea 0 sau o instanta Sectiunea si elementele de date pot avea exact o singura instanta Sectiunea si elementele de date pot avea 0 sau mai multe instante Sectiunea si elementele de date pot avea 1 sau mai multe instante Sectiunea si elementele de date pot avea exact doua instante

Obligatoriu/ Optional/ CerutFiecare sectiune si fiecare element de date dintr-o sectiune este definit ca obligatoriu, optional sau cerut. Daca o sectiune sau un element de date este obligatoriu (indicata de M) trebuie sa fie prezenta in document, altfel documentul este invalid si este neconform. Cardinalitatea minima pentru toate elementele obligatorii este 1. Daca o sectiune sau un element de date este cerut (indicat de R), aplicatia trimitatoare trebuie sa suporte acest camp. Cu alte cuvinte daca datele nu sunt disponibile, atunci campul trebuie sa fie inclus in document. Daca cardinalitatea minima este 0 si datele nu sunt disponibile, campul poate fi omis din document si poate fi inca conform. Daca cardinalitatea minima este 1 si datele nu sunt disponibile, NullFlavor este cerut pentru a fi trimis (de exemplu: fara informatii, necunoscut, mascat, intrebat si neintrebat, dar necunoscut). Daca o sectiune sau un element de date este optional (indicat de O), sectiunea sau elementul de date poate sau nu poate fi trimis si suportat. Aplicatia care primeste s-ar putea sa nu poata admite prezenta acestul element in document. Daca o sectiune sau un element de date nu este suportat sau codificat (indicat de X) sectiunea sau elementul de date nu trebuie sa fie inclus in document. Includerea acestui element in document ar fi neconforma.

Tipurile de dateFiecare element de date are un tip de data asociat. Urmatorul tabel indica descrierile HL7 ale tipurilor de date folosite in documentele CDA. Tipul de date AD ANY CD Nume Adresa postala Orice Descrierea conceptului Descriere Adresa postala de acasa sau de la servici. O secventa ale partilor unei adrese, cum ar fi strada si numar, orasul, codul postal, tara. Defineste proprietatile de baza ale fiecarui tip de date. Acesta este un tip abstract si nu poate fi instantiat. Fiecare tip concret este o specializare a lui ANY. Un CD reprezinta orice tip de concept avand un cod definit intrun sistem de codificare (vocabular sau nomenclator). Un CD poate contine textul original sau fraza care serveste ca baza de

CE CS ED

Codificare cu echivalenti Valori codate simple Date encapsulate Numele entitatii Identificatorul instantei

EN II

IVL

Interval

ON PN PQ RTO

Numele organizatiei Nume personal Cantitatea fizica Proportia

codificare si una sau mai multe translatari in diferite sisteme de codificare. Un CD poate deasemenea contine calificari pentru descriere. De exemplu, conceptul picior stang este creat din codul picior si calificatorul stang. In cazuri exceptionale descrierea conceptului poate sa nu contina codul ci doar textul original descris in concept. Date codificate care contin valori codificate (CV) si optional valori codate din alte coding system-uri care identifica acelasi concept. Folosite cand coduri alternative ar putea exista. Date codate in formele lor simple, unde doar codul nu este predeterminat. Code system-ul si versiunea code system-ului este fixata in context unde apare valoare CS-ului. Date care sunt intentionate pentru interpretarea umana sau pentru o procesare ulterioara in afara scopului HL7. Aceasta include text formatat sau neformatat, date multimedia sau informatii structurale definite de diferite standarde Numele unei persoane, organizatie, loc sau lucru. O secventa de parti din nume cum ar fi numele sau prenumele, sufixul, prefixul, etc Un identificator unic pentru un lucru sau un obiect. Exemple sunt obiectele identificate pentru obiectele HL7 RIM, numele inregistrarilor medicale, Identificatorul cererii, Identificatorul unui element din catalogul cu servicii, numarul de identificare al vechicolului (VIN), etc. Identificatorii instantelor sunt definiti pe baza identificatorilor de obiecte ISO. Un set de valori consecutive ale unui tip de date de baza ordonat. Fiecare tip ordonat poate fi baza unui interval. Nu conteaza daca tipul de baza este discret sau continuu. Daca tipul de baza este partial ordonat, toate elementele din interval trebuie sa fie elemente unui subset total ordonat Un EN utilizat cand entitatea este o organizatie. O secventa de parti de nume. Un EN utilizat cand entitatea este o persoana. O seceventa de parti de nume, cum ar fi nume sau prenume, prefix, sufix, etc. O cantitate dimensionata care exprima rezultatul unei masuratori O cantitate construita ca un coeficient a unei cantitati divizata

(Raportul)

SC ST TEL

Caracterul string cu coduri Caracter string Adrese de telecomunicare

TS

Timestamp

de un numitor. Factorul comun la numarator si numitor nu se simplifica automat. Tipul de date suporta titru (exemplu: 1:128) si alte cantitati produse de laboratoare care reprezinta fractii Un sir de caractere care optional ar putea avea coduri atasate. Textul trebuie sa fie tot timpul prezent daca un cod este prezent. Codul este de cele mai multe ori un cod local. Un sir de caractere facut in primul rand pentru procesarea de catre calculator (sortare, indexare, interogare, etc). Folosit pentru nume, simboluri si expresii formale Un numar de telefon (voce sau fax), adresa de e-mail, sau alte locatii care folosesc echimpamente de telecomunicatii. Adresa este specificata ca Universal Resource Locator (URL) calificat de specificatiile timpului si care foloseste coduri care ajuta la deciderea carei adrese sa fie folosite la un moment dat si scop. A se nota ca spatiile din acest tip de date nu sunt valide, desi aceasta nu este momentan constransa de HL7 O cantitate care specifica un punct aflat pe o axa a timpului. Un punct in timp este adesa reprezentat de o expresie calendaristica. Nota: un IVL TS (Interval Timestamp) trebuie sa fie total format, pentru ca un TS sa fie delimitat.

VocabulareVocabularele sunt listele de codificare, cunoscute si sub numele de nomenclatoare. In HL7 poarta numele de sisteme de codificare (coding system). O valoare dintr-un vocabular este identificata unic cu ajutorul a doua informatii: codingSystem = un cod care identifica unic vocabularul aceste coduri sunt asignate de catre HL7 si se numesc OID-uri code = un cod care identifica unic valoarea din vocabular Optional, pot fi prezentate si informatii privind: codeSystemName = numele vocabularului displayName = numele valorii din vocabular

Lista vocabularelor, impreuna cu elementele unde sunt folosite sunt prezentate mai jos: Vocabulare generice: vocabular (CodeSystem) AdministrativeGender (codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1") Confidentiality (codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25") LOINC (codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1") ParticipationFunction (codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88") SNOMED CT (codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96") ActStatus elemente codificate in CDA administrativeGenderCode confidentialityCode section.code section.entry.procedure.participant.participantRole.cod e section.entry.observation.code section.entry.procedure.statusCode section.entry.observation.statusCode

EntitatiEntitatile sunt obiecte din lumea reala (persoane, sectii, etc), care trebuie identificate unic, dar care nu fac parte dintr-un vocabular predefinit deoarece sunt create de o anumita institutie. Exemple de entitatile in acceptiunea HL7 sunt: organizatiile, persoanele, departamentele, etc. O entitate este identificata unic cu ajutorul a doua informatii: root = un cod care identifica unic tipul identificatorului entitatii extension = un identificator unic generat de catre institutia care l-a creat

CDA Sectiuni din header

Clinical DocumentDescriereSectiunea ClinicalDocument include date de audit care ofera informatii detaliate privind crearea documentului.

Elemente si atributeElemente ClinicalDocument.id ClinicalDocument.code Atribute root extension code codeSystem codeSystemName displayName value code codeSystem codeSystemName displayName root extension value Tip data II CE R/M/O: cardinalitate M: 1..1 M: 1..1 Descriere Tipul idului unic al documentului GUID generat de aplicatia ce l-a creat poate fi folosit la relationarea documentelor tipul documentului

ClinicalDocument.title ClinicalDocument.effectiv eTime ClinicalDocument.confide ntialityCode ClinicalDocument.setId ClinicalDocument.version Number

ST TS CE

M: 0..1 M: 1..1 M: 1..1

titlul documentului data cand a fost creat documentul (DateTime) nivelul de confidentialitate al documentului

II INT

M: 0..1 M: 0..1

un identificator care identifica (grupeaza) toate versiunile respectivului document o valoare intreaga folosita pentru versionarea succesiva a documentului

Exemplu

Consultatie boli interne

Record Target

DescriereSectiunea RecordTarget contine informatiile despre pacient, care include mecanismul de identificare a pacientului, caracteristicile pacientului, numele lui, adresa si numarul de telefon.

Elemente si atributeElemente recordTarget.patientRole. id recordTarget.patientRole. patient.id [Deprecated] recordTarget.patientRole. patient.name recordTarget.patientRole. patient.administrativeGen Atribute root extension root extension Tip data II II PN Code codeSystem CE R/M/O: cardinalitate R: 1..* R: 1..* R: 0..* R: 0..1 Descriere Identificator unic al unui pacient; Pentru aflarea tipului identificatorului se foloseste atributul root de exemplu: CNP, idAsigurat Identificator unic al unui pacient; Pentru aflarea tipului identificatorului se foloseste atributul root de exemplu: CNP, idAsigurat Numele pacientului sexul pacientului

derCode recordTarget.patient.pati ent.birthTime

codeSystemName displayName value

TS

R: 0..1

data nasterii pacientului

Exemplu POPESCU IONELA

Author

DescriereSectiunea Author ofera informatii demografice privind creatorul (trimitatorul) documentului, de exemplu medicul care are in grija pacientul. Un document CDA nu poate fi editat si trimis mai departe cu numele unui autor anterior al respectivului document. Autor va fi intotdeauna persoana care a editat ultima respectivul document. Informatiile din aceasta sectiune descriu de asemenea sistemul informatic care a generat documentul CDA.

Elemente si atributeElemente author.time author.assignedAuthor.id Author.assignedAuthor.a ssignedPerson.name author.assignedAuthor. assignedAuthoringDevice .softwareName author.assigned Author.representedOrgan ization.id author.assigned Author.representedOrgan ization.name Atribute value root extension Tip data TS II PN ST root extension assigningAuthorityN ame II R/M/O: cardinalitate M: 1..1 M: 1..* O:0..* O: 0..1 O: 0..1 Descriere data si timpul cand a fost creat documentul identificarea utilizatorului/persoanei care a generat respectivul document Numele persoanei care a generat respectivul document (momentan se ia din hm consultantul asociat utilizatorului logat in HM) numele aplicatiei care a generat documentul identificatorul organizatiei in care a fost generat documentul

ON

O: 0..1

numele organizatiei in care a fost generat documentul

Exemplu Test Test Laboratory Data Exchange Solution

Emergency Laboratory

CustodianDescriereSectiunea Custodian reprezinta organizatia care a generat documentul si care este responsabila de mentinerea lui. Aceasta este si organizatia care a trimis respectivul document.

Elemente si atributeElemente custodian.assignedCusto dian.representedCustodi anOrganization.id custodian.assignedCusto dian.representedCustodi anOrganization.name Atribute root extension Tip data II ON R/M/O: cardinalitate M: 1..* O: 0..1 Descriere identificatorul custodianului respectivului document Custodianul este responsabil de gestionarea documentului numele custodianului respectivului document Custodianul este responsabil de gestionarea documentului

Exemplu

Informatiile destinataruluiDescriere

Aceasta sectiune contine informatii despre entitatea care primeste documentul.

Elemente si atributeElemente informationRecipient informationRecipient. intendedRecipient informationRecipient. intendedRecipient. receivedOrganization.id informationRecipient. intendedRecipient. receivedOrganization.name informationRecipient. intendedRecipient.informatio nRecipient informationRecipient. intendedRecipient. receivedOrganization.code codeSystem codeSystemName

Atribute typeCode classCode Root Extension AssigningAuthori tyName

Tip data

R/M/O: cardinalitate

Descriere Un cod care specifica tipul de receptor al documentului (daca e destinatarul primar sau unul secundar) Un cod care specifica tipurile de organizatii pentru organizatia care primeste documentul Id-ul organizatiei care primeste documetnul

II

O: 0..1

ON

O: 0..1 O:0..1

Numele organizatiei la care ajunge documentul Daca trimiterea se face catre o anumita persoana, numele acesteia se precizeaza in informationRecipient. intendedRecipient.informationRecipient.name Tipul cabinetului caruia ii este destinat documentul (folosit in cazul trimiterilor, pentru a specifica specialitatea la care se face trimiterea)

CE

O:0..1

asOrganizationPartOf.code

displayName

Exemplu Emergency Laboratory

sau Dobre Daniel Spitalul Clinic Caritas Acad.N.Cajal Bucuresti

ParticipantDescriereSectiunea Participant contine date despre medicul curant

Elemente si atributeElemente Participant Participant.time Participant.asociatedEntity .id Participant.asociatedEntity Participant.asociatedEntity AssociatedPerson.name Atribute typeCode value Tip data R/M/O: cardinalitate O: 0..1 O: 0..* Descriere Tipul participantului (Relatia participantului cu pacientul) Intervalul de timp in care a avut rolul de participant. ID-ul participantului Tipul entitatii: persoana sau organizatie. Numele participantului

IVL II

classCode PN O: 0..1

Exemplu DRAGOS GEORGESCU

inFulfillmentOfDescriereSectiunea inFulfillmentOf contine date despre alte documente pentru care a fost generat documentul curent

Elemente si atributeElemente inFulfillmentOf inFulfillmentOf inFulfillmentOf. priorOrder inFulfillmentOf. priorOrder.id Atribute type typeCode Type classCode moodCode Root Extension Tip data R/M/O: cardinalitate Descriere Tipul legaturii dintre documente (ActRelationship) Un cod care specifica motivul legaturii (FLFS)

II

M:1..*

ID-ul documentului pentru care a fost generat documentul curent

Exemplu

relatedDocumentDescriereSectiunea relatedDocument contine date despre versiunile anterioare ale documentului curent

Elemente si atributeElemente relatedDocument Atribute typeCode Tip data R/M/O: cardinalitate Descriere Un cod care specifica relatia dontre versiunea curenta si cea anterioara. A conformant CDA document can have: a single relatedDocument with typeCode "APND"; a single relatedDocument with typeCode "RPLC"; a single relatedDocument with typeCode "XFRM"; a combination of two relatedDocuments with typeCodes "XFRM" and "RPLC"; or a combination of two relatedDocuments with typeCodes "XFRM" and "APND". No other combinations are allowed. relatedDocument. parentDocument.id relatedDocument. parentDocument.setId relatedDocument. parentDocument. versionNumber Root Extension Root Extension Value II II INT R:1..* R:0..1 R:0..1 ID-ul versiunii anterioare a documentului ID-ul setului de versiuni de documente Numarul versiunii anterioare

Exemplu

Component OfDescriereAceasta sectiune reprezinta informatiile privind actul medical (numit "encounter" in HL7) pe durata caruia s-au efectuat serviciile medicale si a fost creat/generat respectivul document.

Elemente si atributeElemente encompassingEncounter. id encompassingEncounter. code encompassingEncounter. effectiveTime.Low encompassingEncounter. effectiveTime.High Atribute root extension code codesystem displayName codeSystemName Tip data II CE R/M/O: cardinalitate O: 0..* O:0..1 Descriere id unic al encounterului. GUID generat de aplicatia ce a creat documentul Alte id-uri posibile: numar registru de consultatii, codul de prezentare Codul tipului de encounter (IMP pentru internari, AMB pentru consultatii in ambulator) data de inceput a encounterului data de sfarsit a encounterului

TS TS

M: 1..1 M: 1..1

encompassingEncounter. encounterParticipant encompassingEncounter. encounterParticipant. assignetEntity.id encompassingEncounter. encounterParticipant. assignetEntity. assignedPerson.name encompassingEncounter. encounterParticipant. assignetEntity.code encompassingEncounter. encounterParticipant. assignetEntity.code. qualifier encompassingEncounter. encounterParticipant. assignetEntity. representedOrganization encompassingEncounter. encounterParticipant. assignetEntity. representedOrganization. id encompassingEncounter. encounterParticipant. assignetEntity. representedOrganization. name encompassingEncounter. location.healthCareFacilit y.serviceProviderOrganiz ation.id encompassingEncounter.

typeCode="ATND" sau alt tip de medic Root extension

II II PN

M: 1..1 M: 1..* O:1..1

tipul medicului (relatia medicului cu pacientul pe acest encounter) (de obicei se trec doua inregistrari aici, medicul currant si medicul trimitator) Unul sau mai multe id-uri ale medicului de pe encounter (id-ul medicului in aplicatie, codul de parafa etc) Numele medicului de pe encounter

CE CR

O:0..1 O:0..*

Tipul participantului la encounter. Pentru medici este healthcare provider (furnizor de servicii medicale) Mai multe detalii despre medic ca furnizor de servicii medicale. Momentan sunt folosite 2 feluri de detalii: casa de asigurari cu care are contract si specialitatea medicului. Specialitatea poate avea si ea un qualifier, gradul profesional. In cazul medicului trimitator, se poate completa si unitatea trimitatoare.

O:0..1

Root extension

II

O:0..*

id-uri ale unitatii medicale trimitatoare ex: id-ul intern al aplicatiei , id-ul alocat de casa de asigurari (nr de contract in acest caz) Numele unitatii medicale trimitatoare

ON

O:0..*

Root extension

II

O: 0..*

ID cabinetului in care a avut loc encounterul

O:0..1

Numele cabinetului in care a avut loc encounterul

location.healthCareFacilit y.serviceProviderOrganiz ation.name encompassingEncounter. location.healthCareFacilit y.serviceProviderOrganiz ation.asOrganizationPart Of.wholeOrganization. id encompassingEncounter. location.healthCareFacilit y.serviceProviderOrganiz ation.asOrganizationPart Of.wholeOrganization. name

Root extension

II

O: 0..*

Id-ul organizatiei unde a avut loc encounterul

ON

O:0..1

Numele organizatiei unde a avut loc encounterul

Exemplu DRAGOS GEORGESCU

MIRELA ANGHEL SC TELEMEDICA SA ECOGRAFIE Medcenter Berceni

CDA Sectiuni din bodyBillingDescriereAceasta sectiune contine modul in care se platesc consultatiile si numele pacientului. Referinta: http://wiki.ihe.net/index.php?title=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.7

Elemente si atributeElemente Component.section Component.section.code Atribute templateID=1.3.6.1 .4.1.19376.1.5.3.1.1 .5.3.7 Code DisplayName CodeSystem CodeSystemName classCode moodCode Tip data R/M/O: cardinalitate M: 1..1 M 1..1 Descriere

CE

Cod in care se specifica tipul sectiunii (Payment Sources din LOINC) Inregistrarea contine detalii despre modalitatea de intelegere pentru plata, in cazul de fata contractul Doua id-uri de templateuri din standardul IHE, care se salveaza asa cum sunt.

Component.section.entry. act Component.section.entry. act.templateID

M: 1..1 M: 1..1

Component.section.entry. act.id Component.section.entry. act.code Component.section.entry. act.performer.assignedEnt ity.id Component.section.entry. act.performer.assignedEnt ity.code Component.section.entry. act.performer.assignedEnt ity.representedOrganizatio n.name Component.section.entry. act.participant.participantR ole Component.section.entry. act.participant.participantR ole.code Component.section.entry. act.participant.participantR ole.Id Component.section.entry. act.participant.participantR ole.playingEntity.name Component.section.entry. act.entryRelationship.act Component.section.entry. act.entryRelationship.act.i d

Root extension Code DisplayName CodeSystem CodeSystemName root extension Code DisplayName CodeSystem CodeSystemName

II CE

M: 1..1 M: 1..1

Id-ul contractului Codul tipului de plata pentru contractul respectiv. Momentan e hardcodat pe pacient, dar probabil ca ar putea avea si alte valori. Eventual s-ar putea salva chiar accountType-ul de pe contract ID-ul organizatiei platitoare Codul care reprezinta tipul de entitate care plateste (organizatia, pacientul, etc) Numele entitatii platitoare

II CE

M: 1..1 M: 1..1

TEXT

O: 1..1

classCode Code DisplayName CodeSystem CodeSystemName Root Extension CE

O:0..1 R: 1..1

Participantul (pacientul) Un cod ce semnifica relatia pacientului cu contractual/entitatea platitoare. Poate avea doua valori (asigurat/abonat sau dependent) Identificatorul participantului (pacientului) in relatia cu organizatia platitoare Numele participantului (pacientului) Aici se specifica detalii despre contract

II TEXT

O:1..1 O: 1..1

Root Extension

II

M: 1..1

Id-ul contractului

Component.section.entry. act.entryRelationship.act.t ext.reference Component.section.entry. act.entryRelationship.act.c ode Component.section.entry. act.entryRelationship.act.c ode.qualifier Component.section.entry. act.entryRelationship.act. entryRelationship.act.code

TEXT Code DisplayName CodeSystem CodeSystemName Name Value Code DisplayName CodeSystem CodeSystemName CD

O 1..1 O: 0..1

Numele/denumirea contractului Categoria de asigurat ValueSet: HM3PersonState Numar PNS ValueSet:HM3NHP Pachetul de servicii ValueSet: HM3MedSrvPackage

CR

O: 0..1

CD

O: 0..1

Exemplu

INT PAC SPITALIZARE

Istoric afectiuniCardinalitate0..*

DescriereAceasta sectiune contine detalii despre istoricul afectiunilor, diagnosticelor, medicatiei pacientului.

Elemente si atributeElemente Component.section.code Atribute codeSystem codeSystemName code displayName Tip data CE R/M/O: cardinalitate M:1..1 Descriere Aici se specifica tipul sectiunii: Titlul sectiunii Folosit pentru a introduce datele acestei sectiuni O:0..1 Antecedent (diagnostic)

Component.section.title Component.section.text Component.section.entry .observation Component.section.entry .observation.code Component.section.entry .observation.code.Qualifi er.name Component.section.entry .observation.code.Qualifi er.value Component.section.entry .observation.code.Qualifi er.name

TEXT TEXT classCode code codedisplayName codeSystem codeSystemName code codedisplayName codeSystem codeSystemName code codedisplayName codeSystem codeSystemName code codeDisplayName codeSystem codeSystemName CE

CE

O:0..1

CE

O:0..1

Apare in cazul existentei unui diagnostic secundar. Aici se specifica faptul ca acest qualifier se refera la un diagnostic secundar: Apare in cazul existentei unui diagnostic secundar. Aici se specifica diagnosticul secundar Aici se specifica faptul ca acest qualifier se refera la tipul de antecedent:

CE

R:0..1

Component.section.entry .observation.code.Qualifi er.value Component.section.entry .observation.text Component.section.entry .observation.effectiveTim e Component.section.entry .observation. entryRelationship.observ ation.code Component.section.entry .observation. entryRelationship.observ ation.text Component.section.entry .observation.targetSiteCo de Component.section.entry .observation.targetSiteCo de.qualifier.name Component.section.entry .observation.targetSiteCo de.qualifier.value

code codeDisplayName codeSystem codeSystemName value code codeDisplayName codeSystem codeSystemName

CE

R:0..1

Aici se specifica tipul de antecedent (congenital, patologic, fiziologic). ValueSets: HM3AntecedentTypeChild (se foloseste pt Fisa consultatie copil); HM3AntecedentTypeAdult (adulti) Comentarii asociate diagnosticului secundar. Data stabilirii diagnosticului respectiv Data rezolvarii

TEXT TS CE

O:0..1 R:0..1 O:0..1

TEXT

O:0..1

code displayName CodeSystem CodeSystemName displayName codeSystemName code codeSystem displayName code codeSystem codeSystemName

CE

O:0..1

Codul zonei corpului care este examinata

In cazul in care zona corpului are si alte atribute (de exemplu lateralitate) atunci aici se trec informatii despre tipul atributului In cazul in care zona corpului are si alte atribute (de exemplu lateralitate) atunci aici se trec informatii despre valoarea atributului

Exemplu

Istoric afectiuni Diagnostic: Hipertensiunea esentiala (primara) Vrst diagnosticare: 18 ani Diagnostic: Insuficienta venoasa (cronica) (periferica) Vrst diagnosticare: 20 ani

Narativ Diagnostic: Botulismul Vrst diagnosticare: 0 ani Vrst rezolvare: 0 ani Diagnostic: Infarct miocardic acut Vrst diagnosticare: 0 ani Vrst rezolvare: 0 ani

Semne vitaleCardinalitate0..1

DescriereAceasta sectiune documenteaza daca este cazul greutatea, inaltimea si alte semne vitale ale pacientului.

Elemente si atributeElemente Component.section.code Atribute code codeSystem codeSystemName displayName Tip data CE R/M/O: cardinalitate M: 1..1 Descriere codul sectiunii de Semne vitale: Titlul sectiunii Campul care este folosit pentru a afisa detaliile acestei sectiuni in format text, pentru vizualizari cate un astfel de element pentru fiecare semn vital tipul semnului vital

component.section.title component.section.text section.entry.observation section.entry.observation. code classCode moodCode Code DisplayName codeSystem codeSystemName xsi:type unit value value

TEXT TEXT R: 1..* CE M: 1..1

section.entry.observation. value component.sectio n.entry.observatio n.effectiveTime

PQ, RTO_PQ_PQ IVL_TS

M: 1..1 O: 0..1

Tipul de data pentru valoare si valoarea semnului vital Data in care s-au executat masuratorile

Exemplu

Semne Vitale Dat / Or 22.01.2008 09:15:00 24.01.2008 10:16:52 nlime 165 Cm 165 Cm Greutate 61 Kg 60 Kg IMC 22,41 Kg/Cm2 22,04 Kg/Cm2 ISC 0,17 Cm2 0,17 Cm2 Temperatur 37,4 Grade C 37 Grade C

Puls 85 / min 82 / min Ritm cardiac Tahicardie Puls neregulat Respiraie 23 / min 21 / min Sistolic 160 mm[Hg] 148 mm[Hg] Diastolic 90 mm[Hg] 80 mm[Hg] Poziie maneta Bratul drept Bratul drept

Narativ

Dat / Or 21.05.2009 15:16:38 21.05.2009 15:18:43 nlime 178 Cm 178 Cm Greutate 100 Kg 100 Kg IMC 31,56 Kg/m2 31,56 Kg/m2 ISC 2,22 m2 2,22 m2 Temperatur 36,8 Grade C 36,9 Grade C Puls 110 / min 106 / min Ritm cardiac Puls normal Puls normal Respiraie 50 / min 55 / min

Sistolic 12 mm[Hg] 14 mm[Hg] Diastolic 8 mm[Hg] 9 mm[Hg] Poziie maneta Bratul drept Bratul stang

Examen ClinicDescriereAceasta sectiune contine date despre examenul clinic efectuat pacientului.

Elemente si atributeElemente Component.section.code Atribute code codeSystem codeSystemName displayName Tip data CE R/M/O: cardinalitate M: 1..1 Descriere codul sectiunii: Titlul sectiunii Cate o sectiune pentru fiecare sistem fizic examinat Codul sistemului fizic examinat

component.section.title Component.section.comp onent.section Component.section.comp onent.section.code Component.section.comp onent.section.title component.section.comp onent.section.text Component.section.comp onent.section.entry.obser vation component.section.comp onent.section.entry.obser vation.text component.section.comp

TEXT Code CodeSystem codeSystemName displayName CE M: 1..1

TEXT TEXT negationInd

O 1..1

Titlul sectiunii curente asociate sistemului fizic examinat Campul care este folosit pentru a afisa datele din aceasta sectiune (un anumit sistem fizic examinat) intr-un format usor citibil Nu se mai foloseste Aici se stocheaza o linie curenta dintr-o examinare a unui anumit sistem fizic. NegationInd e un flag care pentru anumite observatii are rolul de a marca lipsa unui comportament (simptom) Observatiile care se fac in linia curenta din aceasta sectiune

TEXT Code M: 1..1

Starea observatiei curente

onent.section.entry.obser vation.statusCode component.section.comp onen.section.entry.obser vation.methodCode component.section.comp onent.section.entry.obser vation.targetSiteCode Component.section.comp onent.section.entry.obser vation.targetSiteCode.qu alifier.name Component.section.entry .observation.targetSiteCo de.qualifier.value

displayName code codeSystem codeSystemName displayName code codeSystem codeSystemName displayName codeSystemName code codeSystem displayName code codeSystem codeSystemName

CE

M: 1..1

Metoda prin care s-a facut examinarea

CE

M: 1..1

Zona corpului in care s-a facut examinarea

CE

O: 1..1

In cazul in care zona corpului are si alte atribute (de exemplu lateralitate) atunci aici se trec informatii despre tipul atributului In cazul in care zona corpului are si alte atribute (de exemplu lateralitate) atunci aici se trec informatii despre valoarea atributului

CE

O: 1..1

Exemplu Examen clinic Sistemul cardiovascular Ritm sinusal normal, Tahicardie bazala, Extrasistole ventriculare. a fost examinat folosind Auscultatie pe Regiunea cavitatii toracice Anterior.

Ritm sinusal normal, Tahicardie bazala, Extrasistole ventriculare. Picior Inflamatia vaselor periferice cu imobilitate partiala stanga. a fost examinat folosind Examinare digitala pe Intregul compartiment al piciorului inferior (sub genunchi) Stanga. Inflamatia vaselor periferice cu imobilitate partiala stanga.

Narativ Observaii clinice asupra sistemului examinat 'Abdomen':
Stare normala, neinflamat Metoda folosit: examinare digitala pe structura cavitatii toracice drepte median

Medicatie

DescriereAceasta sectiune contine medicamentele prescrise, eliberate si curente. In viitor se va sparge in 3 sectiuni.

Elemente si atributeElemente Component.section.code Atribute code codeSystem codeSystemName displayName Name Value Root Extension Tip data CE R/M/O: cardinalitate M: 1..1 Descriere Codul care identifica sectiunea de prescriere medicamente: In cazul in care documentul este o reteta, se pot introduce aici detalii despre tipul retetei In cazul in care documentul este o reteta, se trece aici id-ul retetei. Titlul sectiunii Campul care este folosit pentru a afisa datele introduse intr-o forma usor citibila O linie din prescriere. Prescriere medicamente: moodCode=EVN; (vezi anexa farmacie) cerere medicamente: moodCode=RQO; medicamente curente: moodCode=INT; Comentarii asociate liniei curente din prescriere Frecventa cu care este recomandata administrarea medicamentului Data de inceput si data de sfarsit pentru administrarea medicamentului

Component.section.code.q ualifier Component.section.id component.section.title component.section.text Component.section.entry.s ubstanceAdministration component.section.entry. substanceAdministration.te xt component.section.entry. substanceAdministration.ef fectiveTime.period component.section.entry. substanceAdministration.ef fectiveTime.low, high

CR II TEXT TEXT

O:0..1 O:0..1 M: 1..1 M: 1..1

classCode moodCode TEXT unit value value PIVL_T S IVL_TS O:0..1 O:0..1 O:0..1

component.section.entry. substanceAdministration.ap proachSiteCode component.section.entry. substanceAdministration.ro uteCode component.section.entry. substanceAdministration.d oseQuantity component.section.entry. substanceAdministration.ra teQuantity.low,high component.section.entry. substanceAdministration.c onsumable.manufacturedP roduct.manufacturedLabel edDrug.code component.section.entry. substanceAdministration.c onsumable.manufacturedP roduct.manufacturedLabel edDrug.code.originalText component.section.entry. substanceAdministration.c onsumable.manufacturedP roduct.manufacturedLabel edDrug.code.qualifier component.section.entry substanceAdministration.en tryRelationship.supply.quan tity component.section.entry substanceAdministration.re

code codeSystem codeSystemName displayName code codeSystem codeSystemName displayName value unit value unit code codeSystem codeSystemName displayName

CE

O:0..1

Partea corpului pe unde se va administra medicamentul

CE

O:0..1

Ruta de administrare a medicamentului

IVL_P Q PQ

O:0..1

Doza de medicamente prescrisa (de exemplu 2 pastile)

O:0..1

Rata de administrare a medicamentului (se foloseste mai mult ca un fel de debit de administrare in cazul lichidelor sa zicem... 5 ml pe ora) Codul medicamentului prescris codeSystem = 100.100.100.5 valueSet = Medicamente Aici se salveaza concentratia medicamentului (camp free text)

CE

O:0..1

TEXT

O:0..1

name value

CR

O: 0..1

Se salveaza lista de pe care se prescrie medicamentul Cantitatea de medicamente prescrisa (e un total pe linia curenta, folosit pentru order) (se exprima in aceeasi unitate de masura in care e exprimata doza) Referinta catre un diagnostic din sectiunea de diagnostice

value

PQ

O:0..1

Root extension

II

O:0..*

ference.externalDocument.i d component.section.entry substanceAdministration.en tryRelationship.observation .code

code codeSystem codeSystemName displayName

CD

O: 0..1

Categorie boala (entryRelationship.typeCode = RSON)

Note: In cazul in care nu este o prescriere de medicament ci este o administrare, sectiunea este similara doar ca are alt cod de sectiune (29303-5) iar la moodCode-ul din substanceAdministration va aparea valoarea EVN In cazul in care este doar un order simplu fara prescriere, codul de sectiune e identic cu cel de la prescriere iar ca si campuri vor aparea doar cele legate de numele medicamentului, cantitatea ceruta si unitatea de masura Informatii extinse despre implementare sunt in anexa Pharmacy.

Exemplu Medicatie Prescriere ACESIL 250 unitati /gram pentru 96 ore Cantitate cerut: 552 Grame Doz: 2 Grame Frecven: 6/Zi Calea de administrare: Epidurala Comentarii: comentarii comentarii

250 unitati /gram >

Sau Medicatie prescrisa VIROLEX, 1 pastila la 3 zile

Narativ ACICLOVIR 5% Cantitate cerut: 255 Capsule Doz: 5 Capsule Interval de administrare: o data la 12 ore pentru 5 zile THIOGAMMA(R) 600 oral (vezi N07XN03) Doz: 2 Capsule Interval de administrare: o data la 12 ore pentru 5 zile

DiagnosticeCardinalitate1..1

DescriereAceasta sectiune documenteaza diagnosticele ce au fost inregistrate pe respectiva foaie de observatie

Elemente si atributeElemente section.code Atribute code codeSystem codeSystemName displayName Tip data CE R/M/O: cardinalitate M: 1..1 Descriere codul sectiunii de Diagnostice:

Section.title Section.text section.entry.observation Section.entry.Observatio n.id section.entry.observation .code section.entry.observation .code.qualifier.name section.entry.observation .code.qualifier.value Section.entry.observation .text section.entry.observation .statusCode Section.entry.observation .effectiveTime classCode root code codeSystem codeSystemName displayName code codeSystem codeSystemName displayName code codeSystem codeSystemName displayName code value

text text II CE

M: 1..1 R:1..1 R: 1..* O: 1..1 M: 1..1

Titlul sectiunii Aici se introduc informatiile din sectiune puse intr-un format usor de citit cate un astfel de element pentru fiecare diagnostic codificat Un Id folosit pentru a putea referi diagnosticul din alte sectiuni ale documentului (de exemplu din prescriere medicamente) tipul diagnosticului

CE

O: 0..1

In cazul in care tipul diagnosticului are si alte atribute (de exemplu has severity) aici se salveaza numele atributului In cazul in care tipul diagnosticului are si alte atribute (de exemplu has severity) aici se salveaza valoarea atributului (acut, subacut, cronic) ValueSet: 3.3.3.3.96 HM3MedicatieTipBoala Observatii asociate diagnosticului curent se completeaza in CDA numai diagnosticele codificate pacientului Data diagnosticului

CE

O: 0..1

TEXT CNE TS

O: 0..1 O: 0..1 O: 1..1

section.entry.observation .value

section.entry.observation .value.qualifier.name

xsi:type code codeSystem codeSystemName displayName code codeSystem codeSystemName displayName code codeSystem codeSystemName displayName code codeSystem codeSystemName displayName code codeSystem codeSystemName displayName code codeSystem codeSystemName displayName

CD

M: 1..1

diagnosticul codificat

CE

O: 0..1

In cazul in care diagnosticul are si alte atribute (de exemplu Secondary diagnosis) aici se salveaza numele atributului

section.entry.observation .value.qualifier.value section.entry.observation .targetSiteCode section.entry.observation .targetSiteCode.qualifier. name section.entry.observation .TargetSiteCode.qualifier. value Section.entry.observation .entryRelationship.observ ation.text

CE

O: 0..1

In cazul in care diagnosticul are si alte atribute (de exemplu Secondary diagnosis) aici se salveaza valoarea atributului Partea corpului unde este localizat diagnosticul

CE

O: 0..1

CE

O: 0..1

In cazul in care targetSite are si alte atribute (de exemplu with laterality) aici se salveaza numele atributului In cazul in care targetSite are si alte atribute (de exemplu with laterality) aici se salveaza valoarea atributului Aici se salveaza eventualele recomandari pentru diagnosticul curent.

CE

O: 0..1

TEXT

O:0..1

Exemplu

Diagnostice Diagnostic: Hipertensiunea esentiala (primara) Vrst diagnosticare: 24 ani Diagnostic: Insuficienta venoasa (cronica) (periferica) Vrst diagnosticare: 24 ani

Narativ Diagnostic principal: Giardiaza(lambliaza) Vrsta diagnostic: 0 ani Diagnostic principal: Antraxul Vrsta diagnostic: 0 ani Diagnostic de trimitere: Dermatofitoze Vrsta diagnostic: 0 ani Diagnostic de trimitere: Dermatofitoze Vrsta diagnostic: 0 ani Diagnostic principal: Botulismul

ProceduriCardinalitate1..1

DescriereAceasta sectiune documenteaza procedurile ce au fost efectuate pe respectivul document clinic.

Elemente si atributeElemente component.section.code Atribute code codeSystem codeSystemName displayName Tip data CE R/M/O: cardinalitate M: 1..1 Descriere codul sectiunii de Proceduri:

Component.section.title Component.section.text component.section.entry. procedure component.section.entry. procedure.code component.section.entry. procedure.text component .section.entry.procedure. statusCode component .section.entry.procedure.classCode="PROC" moodCode="EVN"/INT

text text

M: 1..1 R: 1..1 R: 1..*

code codeSystem codeSystemName displayName code="completed" dateStart dateEnd

CE

M: 1..1

Titlul sectiunii Aici se introduc informatiile din sectiune puse intr-un format usor de citit cate un astfel de element pentru fiecare procedura codificata pe foaia de observatie; moodCode=EVN pentru procedurile efectuate si INT pentru procedurile de pe biletele de trimitere tipul procedurii = codul ei

text CNE IVL_ TS

O: 0..1 O: 0..1 O: 0..1

Aici se introduc comentariile pentru procedura curenta se completeaza in CDA numai procedurile efectuate pacientului Data de inceput si respectiv de sfarsit a efectuarii procedurii

effectiveTime component .section.entry.procedure. priorityCode section.entry.procedure.t argetSiteCode section.entry. procedure.targetSiteCod e.qualifier.name section.entry. procedure.TargetSiteCod e.qualifier.value section.entry. procedure.id

Code CodeSystem DisplayName CodeSystemName code codeSystem codeSystemName displayName code codeSystem codeSystemName displayName code codeSystem codeSystemName displayName root

CE

O: 0..1

Prioritatea procedurii

CE

O: 0..1

Partea corpului unde este localizat diagnosticul

CE

O: 0..1

In cazul in care targetSite are si alte atribute (de exemplu with laterality) aici se salveaza numele atributului:

CE

O: 0..1

In cazul in care targetSite are si alte atribute (de exemplu with laterality) aici se salveaza valoarea atributului GUID poate fi folosit la relationarea documentelor

II

O:1..1

Exemplu Proceduri Procedur: Consultatie medic primar - Cardiologie Vrst: 24 ani Procedur: Interpretare analize - Cardiologie Vrst: 24 ani

Procedur: ECG ( electrocardiograma ) la Structura cardiovasculara. Vrst: 24 ani