NEACSU MARIA IULIANA AN IV AMG GRUPA 409 1

PREZENTARE DE CAZ

Pacient în vârstă de 59 de ani, cunoscut de peste 15 ani cu hipertensiune arterială esenţială şi dislipidemie, se prezintă pt dureri in regiunea precordiala, care s-au accentuat ca intensitate in ultimele 24 ore, dispnee inspiratorie de efort ( de două luni, dispneea apare la eforturi de in-tensitate medie ), palpitaţii, fatigabilitate, ameţeli şi anorexie, dureri in moletul gambei drepte aparute la mers, simptome apărute afirmativ în ultima luna.

EXAMENUL OBIECTIV Examenul obiectiv evidenţează: pacient obez, tegumete palide, umede, cianoza periorala, neliniste, anxietate; Aparat respirator: raluri subcrepitante bazal bilateral, 22 resp/min cu dispnee inspiratorie si

ortopnee; Aparat CV – TA 150/90 mmHg, puls 120/min, neregulat, şoc apexian în spaţiul VI intercos-

tal stâng, aria matităţii cardiace global mărită, zgomote cardiace aritmice, zgomotul III pre-zent, suflu holosistolic de grad II la apex.

Puls artera pedioasa dreapta si artera poplitee posterioara dr – absent; tegumente 1/3 infe-rior a membrului inferior drept marmorate, cianotice in pozitie ortostatism

Examenul fizic al piciorului drept, ex. radiologic toracic şi electrocardiograma pacien-tului sunt evidenţiate astfel:

ASPECT PICIOR DREPT ECG

RADIOGRAFIE

? Care sunt problemele de baza ale pacientului? Denumiţi diagnosticele de nursing pt fiecare problema a pa-cientului Descrieţi obiectivele de ingrijire aferente fiecarui diagnostic de nursing, precum şi interventiile necesare realizarii obiecti-velor formulate Descrieti aspectul EKG. Cărei afecţiuni îi corespunde acest aspect? Care este şi cum explicaţi afectarea circulatiei periferice membrul inferior drept ?

NEACSU MARIA IULIANA AN IV AMG GRUPA 409 2

PROBLEMELE DE BAZA ALE PACIENTULUI

ACTUALE POTENTIALE- durere precordiala accentuata in ultimele 24 ore

- risc de ischemie cardiaca acuta ( IMA )

- HTA 150 / 90 mmHg - risc de AVC, IM, EPA- dispnee inspiratorie la efort de intensitate medie- dispnee inspiratorie si ortopnee semne de - tahipnee ( 22 resp/min ) IC- galop - fatigabilitate - legata de dispneea inspiratorie si FiA

- risc de decompensare cardiaca

- palpitatii- puls 120 / minut FiA cu AV- zgomote cardiace neregulate rapida- absenta undei P pe ECG

- risc de tulburari majore de ritm- risc de complicatii tromboembolice, accident coronarian acut.

- ameteli - risc de pierdere a echilibrului, cadere, traumatisme.

- raluri subcrepitante bazal bilateral - risc de alterare a schimburilor de gaze la nivelul membranei alveolare prin acumulare de lichid la nivel alveolar

- dislipidemie - risc de dezvoltare de placi de aterom care pot determina stenozari arteriale

- anorexie - alimentatie ineficienta prin deficit → risc de tulburari de tranzit intestinal ( constipatie )

- prezenta socului apexian in spatiul VI intercostal stang si aria matitatii cardiace global marite, reprezinta semne de hipertrofie cardiaca

- risc de decompensare cardiaca

- prezenta zgomotului III reprezinta element de decompensare a IC ( galop protodiastolic )- suflu holosistolic de grad II la apex reprezinta semn de insuficienta mitrala- leziuni trofice ale degetului V al membrului inf. dr. determinand impotenta functionala

- extinderea leziunii la intreaga planta- pierderea degetelor de la membrul afectat, prin amputarea zonelor necrozate sau chiar a membrului respectiv- instalarea socului toxicoseptic ca urmare a progresiei leziunii in absenta tratamentului adecvat

- absenta pulsului la artera pedioasa dreapta si artera poplitee posterioara dr- dureri in moletul gambei drepte aparute la mers de cca o luna ( claudicatie intermitenta )

- alterarea integritatii tegumentelor: tegumente palide, umede, cianoza periorala

- in prezenta obezitatii, a mobilizarii reduse predispun la aparitia escarelor

- obezitate - complicatii ale afectiunilor cardiovasculare, aparitia de boli ale ap locomotor, diabet, steatoza hepatica, cancer de colon

- neliniste, anxietate - aparitia atacurilor de panica, autoizolare- lipsa cunostintelor despre boala, evolutia ei posibilele complicatii

- risc de decompensare a afectiunii cardiace prin nerespectarea schemei terapeutice si a masurilor de prevenire a complicatiilor

DIAGNOSTICE DE NURSING:

NEACSU MARIA IULIANA AN IV AMG GRUPA 409 3

♥ Alterarea circulatiei determinata de scaderea debitului cardiac manifestata prin cresterea valorilor tensionale.

♥ Alterarea circulatiei determinata de modificarile ritmului cardiac manifestata prin palpitatii, zgomote cardiace neregulate, ritm rapid ( 120 b/min ).

♥ Alterarea circulatiei la nivelul membrului inferior dr determinata de obstructia pe arterele po-plitee posterioara si pedioasa dr, manifestata prin leziuni trofice ale degetului V si aspectul marmorat al tegumentelor din treimea inferioara a membrului inf dr.

♥ Alterarea respiratiei determinata de modificarile circulatorii pulmonare ( staza prin hiperten-siune pulmonara ) manifestata prin dispnee, cianoza periorala si cord global marit.

♥ Alterarea schimburilor de gaze determinata de acumularea de lichid la nivel alveolar mani-festata prin dispnee inspiratorie, raluri subcrepitante bilateral, fatigabilitate.

♥ Alterarea somnului calitativ si cantitativ, determinata de dispnee, durere si tulburarile de ritm cardiac manifestata prin insomnie si / sau somn agitat, treziri repetate.

♥ Alterarea tranzitului intestinal determinata de o alimentare necorespunzatoare cantitativ si calitativ manifestata prin anorexie.

♥ Tulburarea metabolismului lipidic determinata de predispozitia genetica sau dieta nesana-toasa manifestata prin cresterea valorilor lipidelor in sange.

♥ Lipsa cunostintelor legate de boala si posibilele complicatii manifestata prin anxietate si stare de agitatie, neliniste.

♥ Alterarea stimei de sine datorata scaderii capacitatii la efort, manifestata prin stare de neli-niste, anxietate.

♥ Alterarea imaginii corporale datorita modificarii schemei corporale ( obezitatii, alterarile trofi-ce ale degetului V, cianoza periorala, tegumentelor palide )

♥ Alterarea mobilitatii fizice legata de durere, atat cea precordiala cat si cea din molet si obezi-tatii, manifestata prin reducerea activitatii fizice.

♥ Risc de decompensare cardiaca datorat tulburarilor de ritm, insuficientei mitrale, HTA si HTP.

♥ Risc de complicatii tromboembolice, decompensare cardiaca prin mecanism embolic datorat tulburarilor de ritm, obezitatii si HTA.

♥ Risc de traumatisme prin cadere datorita ametelilor.♥ Risc de extindere a leziunilor trofice si de aparitie a altora noi.♥ Alterarea nevoii de a se misca si a avea o buna postura datorita durerii in moletul gambei dr

aparute la mers manifestata prin aparitia claudicatiei.

OBIECTIVELE DE INGRIJIRE SI INTERVENTIILE AMSS:

DELEGATE:► Internare obligatorie in sectie cu paturi.► Administrarea medicatiei indicata de medic, cu scopul imbunatatirii prognosticului, prevenirii IM, a decesului, a minimizarii simptomatologiei:

Tratament farmacologic:1. NITRITI: cu efect rapid sau retard2. BETA-BLOCANTE CARDIOSELECTIVE ( beta-1 selective )3. BLOCANTE DE CANALE DE CALCIU4. TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC, ANTIPLACHETAR - poate necesita asocierea unui

inhibito de pompa de protoni5. DIURETICE tiazidice, de ansa, economisitoare de potasiu6. TRATAMENT HIPOLIPEMIANT: statine ( in dislipidemia cu valori crescute ale colestero-

lului ), fibrati ( in dislipidemia cu hipertrigliceridemie ) - pt scaderea riscului de complicatii aterosclerotice )

NEACSU MARIA IULIANA AN IV AMG GRUPA 409 4

7. INHIBITORI DE ENZIMA DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI ( IEC ) - Enalapril, Capto-pril - datorita faptului ca pacientul asociaza insuficienta cardiaca si FiA; inhibitori ai recep-torilor de angiotensina I - sartani

8. ANTIISCHEMICE DE TIP METABOLIC9. ANTICOAGULANTE injectabile ( heparine fractionate: Clexane, Fragmin, Fraxiparine ) si

ulterior orale ( Sintrom, Plavix, Aspenter ), sub control INR, pentru profilaxia antitrombo-tica ( deoarece la pacientul cu FiA si cordul marit exista riscul de a se forma trombi );

10.ANXIOLITICE, SEDATIVE.► Recoltarea probelor biologice ( HLG, probe de coagulare, colesterol, trigliceride, ionogra-ma, probe de functie renala, hepatica etc.), in vederea evaluarii si monitorizarii acestora.► Programarea la consulturi interdisciplinare, investigatii imagistice, conform recomandarilor medicului ( chirurg, ortoped ).

AUTONOME:Ob: stabilizarea starii pacientului intr-un mediu adecvatInterv:- internarea si instalarea intr-un salon in care pacientul sa aiba asigurat un mediu linistit,

asigurandu-se conditii optime de relaxare si odihna, confort fizic si psihic; - indepartarea persoanelor nedorite de pacient; - lenjerie curata disponibila oricand- castigarea increderii pacientului printr-o atitudine care sa inspire profesionalism, incredere,

prin psihoterapie;

Ob: imbunatatirea functiei respiratorii - sa respire cu minimum de dificultate;- asigurarea unei cantitati corespunzatoare de oxigen in tesuturi prin combaterea hipoxiei determinata de scaderea oxigenului alveolar, tulburari in sistemul circulatorInterv.:- pozitionarea pacientului in pat in pozitie alternativa semisezanda / culcat pentru facilitarea

respiratiei, asigurarea unei bune circulatii; pat reglabil- monitorizarea functiilor vitale: TA; ECG; greutate - importanta in evaluarea retentiei de

lichide; bilant ingestie / excretie lichide → scaderea diurezei = afectarea functiei renale; SpO2 - administrare de O2 umidificat ( ⅔ apa distilata, ⅓ alcool rectificat ), in vederea imbunatatirii schimburilor de gaze la nivel alveolar

- exercitii respiratorii- aerisirea salonului in mod regulat

Ob: imbunatatirea functiei circulatoriiInterv.:- educarea pacientului pentru aerisirea salonului, in vederea asigurarii conditiilor igienice din

incapere- urmarirea efectului medicamentelor administrate- aplica tehnici de favorizare a circulatiei: exercitii active, pasive, masaj usor ( efectuarea de

exercitii cu piciorul neafectat pentru a preveni staza venoasa )- Administrarea de nitroglicerina sublingual daca pacientul are angor ( imbunatateste circu-

latia la nivelul miocardului )

Ob: sedarea durerii si combaterea anxietatiiInterv.: - aplicarea continua a masurilor de prim ajutor, evaluarea raspunsului la analgezice- comunicarea eficienta cu pacientul- evaluarea raspunsului la efort a pacientului: activitatea fizica, creste solicitarea inimii,

gradul de oboseala si dispneea la efort fiind asociate frecvent cu debitul cardiac scazut;

NEACSU MARIA IULIANA AN IV AMG GRUPA 409 5

- asigurarea si reasigurarea pacientului ca intreaga echipa actioneaza in beneficiul sau

Ob: asigurarea unui regim alimentar in concordanta cu afectiunile mentionate, - sa-si reduca greutatea ( evaluarea indicelui de masa corporala )- diminuarea aportului cotidian de alimente si corectarea obiceiurilor alimentare nesanatoaseInterv.: - calcularea indicelui de masa corporala si a necesarului caloric- asigurarea unui regim alimentar adecvat: hiposodat / desodat, hipolipidic, in conformitate

cu nevoile calorice ale pacientului si adaptat la preferintele acestuia;- prezentarea intr-o forma atractiva a meniului, - mese fractionate- monitorizarea bilantului hidric ingestie / excretie

Ob: asigurarea unui tranzit intestinal normal- sa aiba o diureza corespunzatoreInterv.:- urmarirea tranzitului intestinal si evitarea constipatiei prin utilizarea de laxative / purgative

care sa reduca efortul de defecatie ce poate determina: salturi tensionale, cresterea frec-ventei cardiace cu risc de agravare a starii pacientului;

- monitorizarea bilantului hidric: ingestie / excretie- cantarirea si masurarea circumferintei membrelor - zilnic - in vederea prevenirii retentiei de

lichide in tesuturi ( aparitiei edemelor )

Ob: asigurarea unei bune posturi si a mobilizarii active si pasive in functie de limita de toleranta la efortInterv.:- exercitii fizice pentru mentinerea mobilitatii articulare, tonusului muscular, in functie de

capacitatea pacientului- educarea pacientului in vederea insusirii deprinderilor de utilizare a unui dispozitiv de sus-

tinere ( baston, cadru ) pentru usurarea efectuarii activitatilor cotidiene ( se ia in calcul eventualitatea unei amputatii )

- explicarea metodelor de tratament chirurgical, a pregatirii preoperatorii si a ingrijirilor posto-peratorii in eventualitatea unei interventii chirurgicale

Ob: asigurarea unui somn corespunzator varstei: calitativ si cantitativ; Interv.:- evaluarea calitatii somnului si aplicarea de tehnici de relaxare care sa faciliteze un somn

corespunzator calitativ si cantitativ- sa i se ofere conditii optime pentru somn si relaxare- sa invete tehnici si exercitii de relaxare- se sugereaza pacientului un dus seara, inainte de culcare pentru a se obtine confortul

necesar instalarii somnului- favorizeaza odihna pacientului, prin suprimarea surselor care ii pot determina disconfortul

si iritabilitatea - ameliorarea durerii

Ob: asigurarea unor conditii care sa permita efectuarea igienei corporale zilniceInterv.:- ajuta pacientul, in functie de starea generala, sa-si faca baie sau dus sau efectueaza

toaleta pe regiuni- ajuta pacientul sa-si schimbe atitudinea fata de aspectul sau fizic si fata de ingrijirile

igienice

NEACSU MARIA IULIANA AN IV AMG GRUPA 409 6

- constientizeaza pacientul in legatura cu importanta mentinerii curate a tegumnetelor, pen-tru prevenirea complicatiilor ( inclusiv a escarelor )

Ob: - prevenirea complicatiilor- pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta, fara accidente si infectiiInterv.:- educarea pacientului in vederea optimizarii stilului de viata- educarea pacientului in legatura cu efectele medicamentelor administrate ( cele benefice

dar si posibilele reactii adverse ) a.i. sa anunte orice modificare a starii sale de sanatate- educarea pacientului in urmarirea semnelor ce anunta complicatiile- urmarirea si aprecierea corecta a potentialul infectios al pacientului, receptivitatea sa si

aplica masurile de izolare a surselor de infectie; amplasarea pacientului in salon in functie de starea, afectiunea si receptivitatea sa

- informarea si stabilirea impreuna cu pacientul a planului de recuperare a starii de sanatate si imbunatatirea rezistentei organismului prin efectuarea imunizarilor specifice si nespeci-fice necesare

- promovarea miscarii si a exercitiului fizic in limita tolerantei pt imbunatatirea circulatiei, stimularea tranzitului intestinal, pastrarea mobilitatii

- se interzice fumatul- evitarea pericolelor reprezentate de traumatismele prin cadere, prin utilizarea unor mijloace

de sustinere a unei bune posturi ( dispozitive: cadru, mana curenta, baston ) - stabilirea unui calendar al vizitelor ulterior momentului externarii

Ob: - educarea pacientului in ceea ce priveste boala sa a.i. sa cunoasca metodele de trata-ment nonfarmacologic pe care le are la dispozitieInterv.: - se explica pacientului:- in criza bolnavul e informat sa inceteze efortul => repaos- sa desfasoare activitati fizice care sa nu-i produca dureri ( ± fractionarea efortului, ± NTG

spray, plasture )- informarea bolnavului in legatura cu efectele adverse ale nitratilor:

- hTA → sincopa- cefalee ce poate fi foarte intensa, pulsatila- roseata faciala

- daca durerea e foarte intensa, dureaza mai mult de 15 - 20 de minute si nu cedeaza la NTG + repaos => se nunta medicul / salvarea

- sa renunte la fumat- dieta: de tip mediteranian ( fructe, legume, peste )- se indica scaderea in greutate- consum moderat de alcool: este permis un pahar de bere ( 330 ml.), un pahar de vin sau

50 ml. bautura tare. Este indicat pt ca dermina un anumit nivel de vasodilatatie.- ulei de peste - contine acizi grasi polinesaturati omega-3, minim o data pe saptamana ±

preparate sintetice - Amacor, Omega-3- activitati fizice in limita aparitiei durerii precordiale- se vor evalua riscurile de anemie si boli de tiroida ( acestea pot precipita criza ) => se vor

trata prompt ASPECTUL ECG

- absenta undei P - ritm neregulat aspect sugestiv pentru FiA cu AV rapida - AV rapida - 120 batai / minut- Unda R amputata V1 – V3 → nu se poate exclude sechela de IM anterior

NEACSU MARIA IULIANA AN IV AMG GRUPA 409 7

- Nu se evidentiaza modificari de ischemie de faza terminala AFECTAREA CIRCULATIEI PERIFERICE MEMBRUL INFERIOR DREPT se explica prin:- suspiciune de ischemie subacuta cu alterari trofice ( st. IV Leriche – Fontaine ) prin

mecanism embolic- FiA fara tratament anticoagulant poate conduce la formarea de trombi in cavitatile cardiace

si migrarea acestora in diverse teritorii determinand ischemie in teritoriul interesat (artera pedioasa dreapta si artera poplitee posterioara dr )

- Daca pacientul a fost anticoagulat, putem presupune un mecanism aterogen implicat in procesul de ischemie

DG. MEDICALE:- Angina instabila- HTAE st. I ( nu se specifica daca pacientul a avut tratament antihipertensiv pana in

momentul examinarii si daca acest tratamnet a fost urmat conform indicatiilor. Daca sub tratament antihipertensiv prezinta aceste valori ale TA mentionate → HTAE st. II )

- FiA cu AV rapida- Insuficienta mitrala ( datorita prezentei suflului holosistolic de grad II la apex )- Insuficienta cardiaca – dificil de precizat clasa NYHA deoarece: ► dispnee inspiratorie la eforturi medii → clasa II NYHA ► dispnee inspiratorie cu ortopnee → clasa IV NYHA- Dislipidemie - Obezitate- ACOMI - HTP ( evidentiata prin imagine radiologica – cord marit, cianoza periorala )