recuperare in nevralgia cervico

7/30/2019 Recuperare in Nevralgia Cervico

1/42

RECUPERARE IN NEVRALGIA CERVICO- BRAHIAL

COORDONATOR:

Student:

CUPRINS

INTRODUCERE Pag 3CAPITOLUL I Pag 4I.1. Biomecanica coloanei vertebrale Pag 4I.2. Structuri neurale Pag 10I.3. Generalitati despre nevralgia cervico-brahiala Pag 14CAPITOLUL II Pag 32II.1. Terapia fizicala si de recuperare Pag. 32II.2. Balneoterapia si termoterapia Pag. 34II.3. Electroterapia analgetica Pag. 36CAPITOLUL III STUDIUL INDIVIDUAL Pag. 46III.1. Material si metoda de lucru Pag. 46III.2. Prezentarea lotului de studiat Pag. 46III.3. Rezultate si discutia rezultatelor Pag. 50CONCLUZII Pag. 56BIBLIOGRAFIE SELECTIV Pag.58

INTRODUCERE:

Motivatia alegerii temei

Activitatea medicala de recuperare functionala este complexa si se desfasoara ndiverse locuri: ambulatoriul de specialitate, spitale de recuperare, sanatorii balneare sialte tipuri de unitati cum sunt: centrele spa sau health resort. Dintre toate acestea,ambulatoriul de specialitate este cel mai accesibil marii majoritati a populatiei.

Mijloacele folosite n activitatea de recuperare functionala sunt:hidrotermoterapia, masoterapia, electroterapia si kinetoterapia care necesita dotari

specifice. Dintre acestea cele mai accesibile dotari sunt cele pentru electroterapie.

Astfel, n ambulatoriul de specialitate se aplica tratamente pentru o gama foartemare de suferinte, pentru un numar relativ mare de pacienti, fiecare pacient primind celputin o procedura de electroterapie,gimnastica medicala .


2/42

Am ales aceasta tema pentru lucrarea mea de licenta ntrucat pe parcursulstagiilor efectuate am constatat efectele favorabile ale procedurilor balneare sisatisfactia pacientilor dupa acestea..

Desi patologia discala este de o mare complexitate si necesita o abordare

terapeutica deosebita cu folosirea tuturor mijloacelor apartinand medicinei fizice, amconstatat ca exista un numar de pacienti care beneficiaza de tratament fizical nambulatoriul de specialitate.

Prin realizarea acestei teme am dorit sa evaluez personal beneficiile terapeuticeale electroterapiei ,kinetoterapiei asupra durerilor cervico-brahiale.

CAPITOLUL I

1.1. Biodinamica coloanei vertebrale

Rolul aparatului musculareste mai complex dect cel evident functional de a mobilizacoloana; musculatura intrinseca si extrinseca a coloanei vertebrale intervine si n preluarea uneiparti din greutatea corpului, dar si n repartizarea greutatii pe celelalte structuri, mai ales pearticulatiile interapofizare, conform teoriei "chingii musculare". Aceasta "chinga musculara"abdomino-spinala contribuie la o repartizare judicioasa a greutatii corpului pe DIV, pearticulatiile interapofizare prelund si ea o parte din sarcina. Solicitarea dinamica excesiva nconditiile unei musculaturi deficitare functional va conduce n timp la o uzura precoce astructurilordiscului si a celor ale articulatiilor interapofizare avnd ca rezultat aparitia durerilor.Chiar tensionarea musculara prelungit mentinuta, prin acumulare de metaboliti specificianaerobiozei determinata de ischemie, determina aparitia durerii.

Mobilizarile vertebrale efectuate anormal ca amplitudine, ca viteza de executie sauasociind flexia cu o inflexiune laterala ampla, sau flexie cu torsiune vertebrala, pot reprezentafactori de degradare a inelului fibros chiar pentru cel mai normal DIV: de la producerea unorfisuri radiale pna la ruperea lui cu aparitia herniei de disc.

Dinamica vertebrala defectuos executata provoaca uzura precoce si a suprafetelorarticulatiilor interapofizare, a sinovialei si capsulei lor, precum si accidente acute de tipul uneiluxatii articulare cu aparitia semnelor clinice ale sindromului fatetal.

Factorii metabolici si nutritionali.

Fenomenele degenerative ale DIV sunt amorsate de tulburarile metabolice ce survin, n

mod firesc, odata cu naintarea n vrsta. Principala consecinta a acestora este diminuareacapacitatii de hidropexie: de la o hidratare de 88-80% odata cu naintarea n vrsta se ajunge la70% situatie n care DIV nu-si mai poate ndeplini functiile mecanice. Deshidratarea nseamnapierderea proprietatii de ,,capcana de apa" a nucleului pulpos micsornd astfel forta de tensionarea inelului fibros, care devine mult mai putin rezistent la actiunea fortelor de presiune pe verticalasi la efectuarea miscarilor de basculare ale platourilor vertebrale n plan orizontal. Acestetulburari ale mecanicii DIV creeaza tensiuni anormale asupra formatiunilor nervoase,ligamentare.


3/42

Deshidratarea DIV poate ncepe sa se instaleze chiar la subiecti tineri, dupa unii autoridegenerescenta discala poate sa apara chiar la vrsta de 20 ani. Acest fenomen este consecintamai multor factori care determina o nutritie tot mai slaba a DIV, proces ce conduce la aparitiaunor tulburari severe ale metabolismului discal din cauza modificarilor biochimice din nucleulpulpos induse de carenta unor substante de baza: glucoza, sulf, oxigen. Aceasta carenta se

produce ca urmare a perturbarii mecanismelor de:- difuziune a substantelor solubile din mediul nconjurator spre DIV, proces fizic ce se

desfasuara datorita coeficientilor de distibutie si de difuziune (studiile au demonstrat capresiunea de umflare cu apa a proteoglicanilor poate atinge valori de 2-5 atm.);

- permeabilitatea hidraulica: ce depinde de diferenta de presiune a fluidelor existenta lagranita dintre osul spongios al vertebrei si DIV;

- nutritia DIV este asigurata n viata embrionara de doua artere ce abordeaza DIV pe fatasa posterioara: lateral dreapta si lateral stnga. Dupa disparitia arterelor nutritive, aprovizionarea

DIV cu toate substantele nutritive necesare se efectueaza de la structurile anatomice dinvecinatate, n principal de la corpul vertebral (prin mecanisme fizico-chimice complexe:difuziunea substantelor datorita 222b12c gradientilor de concentratie chimica, transport activ,functia de pompa mecanica a DIV), dar si de la alte structuri din jur, inclusiv de la sistemullimfatic vertebral.

Cele doua componente ale discului: inelul fibros si nucleul pulpos au functii oarecumdiferite, dar care se interconditioneaza n cel mai nalt grad: nucleul pulpos poate fi privit calaboratorul biochimic n care iau nastere elemente morfologice ale rezistentei mecanice, elastice,ale D.I.V. (reamintim ca nucleul pulpos reprezinta 30-60% din ntregul D.I.V.), iar inelul fibrosar putea fi privit ca o carcasa elastica, de care depinde robustetea ntregului D.I.V.

Nucleul pulpos este format din:

A. matricea de colagen sau substanta fundamentala- n care sunt plasate celelalteelemente componente ale nucleului pulpos,

B. celule specifice tesutului conjunctiv: fibrocite

C. fibre de colagen

D. apa si electroliti

A. Substanta fundamentala este formata din glicozominoglicani - substante careconfera tesutului conjunctiv: maleabilitate, elasticitate si vscozitate, controlnd totodatadeplasarile apei si electrolitilor n spatiile extracelulare. Aceste substante sunt specifice numairegnului animal, ele lipsesc n regnul vegetal.

Sinteza glicozaminoglicanilor are loc n fibrocitele din nucleul pulpos, materia primafiind glucoza din care se vor forma lanturi de polizaharide ce vor fi ulterior sulfatate si apoi


4/42

legate de molecule proteice rezultnd, ntr-o etapa mai avansata a reactiilor biochimice,proteoglicanii.

Odata cu naintarea n vrsta proportia proteoglicanilor se modifica, n mod fiziologic,astfel nct creste proportia de cherato-sulfani, substante care au mai putine sarcini anionice

dect condroitinsulfatii, deci au o mai mica capacitate de hidropexie.Concomitent, diminuarea proportiei generale a condroitinsulfatilor din masa substantei

fundamentale, scade mult si cantitatea totala de apa din nucleul pulpos. Aceasta deshidratare anucleului pulpos este startul unui lant de fenomene fizico-chimice care se vor finaliza prinalterarea anatomica si functionala a ntregului DIV.

B. Fibrocitele. Celulele din masa nucleului pulpos sunt fibrocitele, celulele mature aletesutului conjunctiv, sunt nsa prezente concomitent si numeroase celule tinere: fibroblastii.Aceste celule, cu aspect fuziform, sunt asezate perechi n substanta fundamentala din ntreagamasa a nucleului pulpos, prezentnd la capetele lor prelungiri filamentoase prin intermediul

carora ele se unesc ntr-o retea tridimensionala.n aceste celule se desfasoara cele mai multe din procesele biochimice prin care se

formeaza glicozaminoglicanii si proteoglicanii. Tot n fibrocit se realizeaza si primele etape aleprocesului de formare a fibrelor de colagen plecnd de la aminoacizi, urmnd o schema specificabiosintezei proteinelor, dupa care aceste substante fibrilare elementare sunt expulzate din celulasi vor suferi, n spatiul extracelular, alte transformari pna cnd vor deveni fibre mature decolagen n substanta fundamentala.

Numarul fibrocitelor din nucleul pulpos nu este mare, de unde rezulta importanta lorfunctionala, dar, odata cu naintarea n vrsta, numarul lor scade n mod normal.

Odata cu diminuarea numarului de fibrocite diminua si functia de laborator biochimic alacestora si astfel apar o serie de fenomene ce vor conduce la degenerescenta discului: scadesinteza glicozaminoglicanilor, scade sinteza proteoglicanilor, mai ales a condroitinsulfatilor,determinnd astfel preponderenta cheratosulfatilor, ajungndu-se la micsorarea hidropexieinucleului pulpos cu toate consecintele ce decurg de aici.

C. Fibrele de colagen. Structura fibrelor de colagen prezinta unele particularitatiibiochimice n functie de care s-au identificat pna n prezent 15 variante de colagen n regnulanimal. n nucleul pulpos predomina fibrele de colagen de tip II, n proportie de 95%, fibre cu omare putere de hidropexie, dar se gasesc si fibre de colagen de tip I (n proportie de 5%), care auo mai mica capacitate de hidropexie. n acest fel hidropexia tuturor componentelor nucleuluipulpos descrise pna acum este att de mare nct termenul de ,,capcana de apa" este perfectjustificat. Modificarile biochimice ce apar n activitatea fibrocitelor odata cu naintarea n vrstadetermina o sinteza tot mai redusa a fibrelor de colagen de tip II si apare n nucleul pulpos ocrestere a procentului de fibre de colagen de tip I avnd drept consecinta scaderea cantitatii deapa din DIV. Acest fenomen de degradare a colagenului se produce n toate organele nu numai nDIV; a fost determinat timpul de njumatatire a colagenului din diverse organe la sobolani: 200


5/42

zile pentru piele, 60 zile pentru muschi, 30 zile pentru ficat; acest proces fiind controlat deactivitatea colagenazelor.

D. Apa si electrolitii. Structura complexa sub aspect biochimic a nucleului pulpos poatefi redusa la o retea de lanturi de macromolecule, care prezinta numeroase sarcini electrice

negative. Aceste sarcini electronegative, de fapt radicali acizi liberi, sunt cele ce vor fixa nunumai apa ci si numerosi cationi de Na, K si Ca, substante minerale pe care apa le aduce dinspatiul extracelular n lanturi proteice macromoleculare. Cantitatea de apa retinuta de toateelementele chimice amintite pna aici confera nucleului pulpos forta exploziva multidirectionalaprin care inelul fibros este pus ntr-o stare de tensiune permanenta, elastica. Aceasta i permite saamortizeze sarcinile mecanice exercitate asupra sa si sa protejeze platourile vertebrale,mentinndule totodata ndepartate att ct este necesar pentru functia respectivului segmentvertebral.

Inelul fibros.

Lamele inelului fibros, prin constitutia lor biochimica si prin asezarea spatiala specifica,asigura o parte importanta a functiei de rezistenta mecanica a DIV. Sursa substantelorconstituiente pentru structurile de colagen ale inelului fibros este tot laboratorul biochimicreprezentat de nucleul pulpos. Fibrele de colagen din inelul fibros sunt n proportie de 66% de tipI si 34% de tip II, asigurndu-se astfel o hidropexie convenabila si n aceasta structuraconjunctiva fibrilara, dar nu att de mare ca n nucleul pulpos.

Durata de viata si calitatea fibrelor inelului fibros depind de evolutia proceselorbiochimice din nucleul pulpos. Senescenta inelului fibros instalata paralel cu o deshidratareprogresiva (fie naturala, fie patologica) conduce la diminuarea rezistentei sale mecanice si laaparitia unor procese anatomopatologice, mai rar izolate, dar de cele mai multe ori acestea sunt

prezente concomite.La aparitiasi evolutia degenerescentei DIV concura mai multe fenomene:

scade aportul substantelor nutritive scade numarul de fibrocite scade cantitatea globala de glicozaminoglicani, de proteoglicani, de colagen si de apa se produce o acumulare de substante specifice metabolismului de tip anaerob (si n mod

normal metabolismul din DIV este de tip anaerob) creste activitatea enzimatica

Consecin tele mecaniceale acestor procese degenerative:

- lamele inelului fibros se ngroasa , dar devin totodata mai putin elestice, maiputin rezistente,

- se rup unele lame ale inelului fibros si apar fisuri dispuse radiar ce ajung pna lastraturile sale cele mai superficiale,

- lamele externe ale inelului fibros se pot deforma si bombeaza spre exterior, maiales spre canalul spinal; se produce astfel protruzia discala surprinsa de imaginile RMN,


6/42

- lamele extene se pot rupe complet, apar brese n inelul fibros prin care seexteriorizeaza spre canalul spinal portiuni mai mari sau mai mici din nucleul pulpos si seproduce astfel hernia de disc nregistrata pe cliseele RMN ca un prolapas al nucleului pulpos.

Toate aceste procese degenerative ale DIV pot fi surse ale durerii vertebrale.

Corpii vertebrali

Fiecare vertebra prezinta la exterior o carcasa de tesut osos compact, acoperita de unperiost (bine inervat) si o structura complexa de tesut osos spongios situata n mijlocul vertebrei.Osul spongios reprezinta aproximativ 40% din compozitia osului. Structura osului spongios esterelativ asemanatoare cu a altor structuri ale tesutului conjunctiv: substanta fundamentala(formata din complexe macromoleculare de glicozaminoglicani si proteoglicani), n care suntasezate diferitele celule specifice osului; exista aici si o retea fibrilara densa (fibre de colagen sifibre elastice), precum si apa (n proportii variabile: 10-50%). Metabolismul local este foarteintens, demonstrat chiar si numai de faptul ca n 24 ore este schimbata ntreaga cantiatate de apa

constituienta. Acest metabolism este sustinut de o vascularizatie bine reprezentata si de un fluxsanguin abundent, care asigura un aport nutritiv bogat.

O parte din materialul nutritiv adus de snge n os va traversa platoul vertebrei sicartilagiului vertebral si va patrunde n discurile intervertebrale vecine. Traversarea bariereidintre os si disc este posibila datorita micilor orificii existente la nivelul fiecarei placi terminaleale vertebrelor si prin mici canale ce traverseaza cartilajul hialin. Difuziunea substantelor prinaceasta ,,membrana" se realizeaza, conform legilor biofizicii, prin diferenta de presiunehidrostatica si osmotica dintre cele doua medii.

Aprovizionarea DIV cu substantele nutritive de care are nevoie metabolismul sau, prin

acest mecanism, se desfasoara astfel perfect timp ndelungat. Odata cu naintarea n vrsta seproduc treptat mai multe procese degenerative generale ale ntregului organism si modificarilocale, care concura la alterarea difuziunii substantelor (mai ales glucoza, sulf, O2 ) de la vertebraspre disc; aceasta perturbare se agraveaza tot mai mult si metabolismul DIV ncepe sa suferegenernd aparitia proceselor degenerative ale discului prin deficit de nutritie.

I.1.2. Structurile neurale

n cursul dezvoltarii embrionare din structurile primare se vor forma toate organele:

- din notocord, scheletul primar al sirei spinarii, ce va fi nglobat n interiorul

coloanei vertebrale, vor ramne doar fragmente sub forma nucleului pulpos,- din ectoderm se vor dezvolta: pielea, sistemul nervos si organele senzoriale;- din mezoderm se vor forma: structurile aparatului locomotor, aparatul circulator

si aparatul uro-genital;- din endoderm deriva aparatul respirator si digestiv;- din tubul neural primar, care va suferi o segmentare longitudinala, dispusa

metameric, secvential, n lungul viitoarei coloane vertebrale, se vor dezvolta nervii spinali,


7/42

organizati si ei tot metameric, ce se vor distribui tuturor structurilor derivate din cele trei foiteprimare.

Protectia structur il ornervoase, medulare si radiculare, fata de agresiuni mecanice estebine asigurata. n canalul spinal maduva spinarii, conul medular terminal si radacinile ,,cozii de

cal" sunt protejate de meningele spinal format din: pia mater, arahnoida si dura mater.Nutr itia nerviloreste asigurata de o retea vasculara complexa, dar si de LCR care scalda

simultan si maduva spinarii si radacinile rahidiene.

F iziopatologia dureril or vertebrale este dominata de doua tipur i de mecanisme aleagresiuni i asupra structur il or nervoase: actiunea mecanica asupra nervilor si cea exercitataasupra vaselor sanguine ce asigura nutr iti a nervilor.

Agresiunea mecanica asupra radacin il or nervoasedin canalul spinal se poate manifestantr-o modalitate acuta printr-o hernie de disc (cel mai frecvent) sau se produce o compresiune

cronica prin micsorarea dimensiunilor canalului spinal (n esenta o stenozare a acestuia) dincauze foarte diverse: stenoza idiopatica sau stenoza secundara instalata ca urmare a altor boli (deex: hipertrofii ale articulatiilor intervertebrale, spondilolistezis, maladie Paget, spondilitaankilopoietica). Aceasta stenozare poate afecta canalul medular, canalul foraminal, sau chiarambele canale.

Separarea efectelor compresiunilor n efecte mecanice asupra nervilor si efecte mecaniceasupra vaselor este doar un artificiu, deoarece aceste efecte sunt frecvent simultane sau foarteputin decalate n timp si se interconditioneaza reciproc.

Compresiunea radacinilor rahidiene este urmata de aparitia unor efecte directe si a unor

efecte indirecte.Efecte directe ale compresiuni radiculare.

Efectele directe ale compresiunilor acute produse de o hernie de disc se pot exercitaasupra radacinilor n lumenul canalului vertebral sau n canalul foraminal. n cele mai multecazuri hernia de disc afecteaza o singura radacina, mai rar sunt afectate mai multe radacinirahidiene. n raport direct cu dimensiunile materialului herniat din disc si n functie dedimensiunile canalului medular, radacinile rahidiene se pot ,,eschiva", n limite mici, prindeplasare laterala, fenomen aproape irealizabil n cazul herniilor ce patrund n canalul foraminal.n cazul compresiunilor minore radacinile sunt doar iritate, situatie n care apare doar durere n

teritoriul dermatomului respectivei radacini.n alte cazuri compresiunea este mai severa si se produce o aplatizare a radacinii urmata

de tensionarea fibrelor nervoase declansnd aparitia durerilor si a paresteziilor radiculare ntr-unmembru inferior. n formele grave se produc ruperi ale unor fibre din radacina respectiva, maiputine sau mai multe, situatie n care apare pareza sau paralizia radiculara, de multe ori odata cudisparitia durerii din membrul inferior, mai ales n cazul herniilor intraforaminale. Este de retinutfaptul ca radacinile dorsale sunt mult mai putin rezistente la agresiunea mecanica. Instalarea


8/42

iritatiei radiculare si a inflamatiei maresc mult sensibilitatea acesteia la agresiunea mecanica,deoarece s-a demonstrat, experimental, ca tractiunile moderate exercitate asupra unei radacinisanatoase nu produc aparitia durerii, dar o radacina iritata raspunde imediat cu o durere vie chiarla deformari minore. Simptomatologia radiculopatiei se poate manifesta ca durere si tulburari deconductibilitate nervoasa motorie sau senzitiva (s-a observat ca n cazurile cu compresiuni asupra

mai multor radacini apar mai frecvent grave tulburari de conducere motorie). Fenomeneleiritative si inflamatorii sunt agravate si de asocierea unui alt proces: iritatia chimica produsa desubstantele eliberate din materialul herniat din disc: enzime, substante rezultate din catabolismanaerob al DIV, producnd o adevarata ,,radiculita chimica". Tabloul clinic se complica si maimult daca materialul discal herniat afecteza si ganglionul spinal de pe radacina dorsala n canalulforaminal.

Compresiunile cronice din stenoza de canal spinal se exercita circumferential asupra maimultor radacini, procesul se instaleaza lent, n timp mai ndelungat, cu efecte fiziopatologice maimult indirecte dect directe, dar, n evolutia bolii pot surveni accidente acute avnd caractereleefectelor directe.

Efecte indirecte ale compresiunii radiculare.

Aceste efecte se manifesta asupra microcirculatiei radacinilor rahidiene, cu consecinte demulte ori mai grave dect efectele directe ale compresiunilor mecanice.

Multa vreme suferintele radiculare au fost interpretate doar ca rezultatul actiuniimecanice asupra radacinilor rahidiene, ori studiile experimentale au scos n evidenta aparitiaunor tulburari severe de nutritie responsabile de perturbarea functiilor nervoase.

Leziunile nervoase se pot croniciza, mai ales n cazul stenozelor de canal spinal (cervical

sau lombar) cu consecinte fiziopatologice foarte grave:1- cronicizarea tulburarilor de nutritie a radacinilor rahidiene prin scaderea fluxului

sanguin;2- marirea permeabilitatii structurilor microvasculare determina aparitia edemului

cu modificarea homeostaziei locale prin interventia unor metaboliti acizi si ionilor de Ca,reprezentnd noi surse de durere;

3- edemul si fibroza odata instalate la nivelul sacului dural favorizeaza aparitia unorcoalescente ntre foitele acestuia blocndu-se astfel circulatia libera a LCR-ului, proces prin carenervii sunt privati de aportul nutritiv suplimentar al LCR-ului, acecentund defectul de nutritie alnervilor.

4- edemul si fibroza instalate n ganglionul spinal modifica functia acestuia ntransmiterea informatiilor senzitive. Neuronii ganglionului spinal astfel afectati se pot activa sispontan daca se asociaza si leziuni ale nervilor periferici, situatie n care bolnavul va descrieaparitia intermitenta a unor dureri fulgurante si senzatii de arsura n membrele inferioare (asazisele simptome pseudotabetice).

5- scade cantitatea substantelor necesare asigurarii unui transport axonal normaldeterminnd tulburari ale propagarii impulsului nervos si privarea nervilor periferici de


9/42

materialul nutritiv si plastic necesar functiei si troficitatii functiei acestora; n consecinta: apardureri, parestezii si deficit muscular la nivelul membrelor inferioare.

Aceste cunostinte de fiziopatologie ale durerilor vertebrale constituie suportul precizariiobiectivelor de tratament si a metodologie terapeutice:

protectie radiculara; combaterea energica si precoce a inflamatiei si a durerii; combaterea ischemiei structurilor nervoase; ameliorarea functiei nervilor (medicatie neurotropa sustinuta mai mult timp dect

evolutia puseului dureros); restabilirea posturii si dinamicii coloanei vertebrale ct mai precoce posibil; insistenta n respectarea normelor de conduita din "scoala spatelui".

Articulatiile interapofizare

La toate nivelurile coloanei vertebrale aceste articulatii pot suferi modificarianatomopatologice ca si oricare alte articulatii cu implicatii importante n fiziopatologia coloaneivertebrale: n aparitia durerilor, a tulburarilor de statica si dinamica. Principalele procesepatologice articulare sunt cele de tip degenerativ si cele de tip inflamator.

Procesele reumatismale de tip degenerativ survin frecvent ca un corolar al naintarii nvrsta, dar se pot instala precoce din cauza unor solicitari excesive prin posturi vertebraleanormale sau prin solicitari dinamice excesive.

Degeneresecenta osteocartilaginoasa articulara, chiar n formele cele mai banale deartroza a interapofizarelor, constituie sursa frecventa a durerilor vertebrale prin iritarea filetelor

nervoase amielinice din capsula articulara si a celor din aparatul ligamentar propriu. Acest lucruare un rasunet mai larg asupra musculaturii paravertebrale, care prin contractura muscularareflexa se manifesta ca sursa secundara de durere. Aceste dureri cronice se pot acutiza ori de cteori survine o inflamare accidentala a acestora.

Structurile ligamentare

Aparatul ligamentar al coloanei vertebrale este reprezentat de un mare numar deligamente. Structura lor elastica permite ndeplinirea functiilor multiple: asigurarea contentieiformatiunilor anatomice si facilitarea unor functii dinamice ale coloanei vertebrale.

Solicitarile normale statice sau dinamice nu produc durere la nivelul aparatuluiligamentar. Tensionarile excesive ca ntindere sau cele prelungit mentinute produc iritareafiletelor nervoase si apar dureri (acest fenomen survine si n cazul aparatului ligamentar alarticulatiilor periferice)

Durerile ligamentare apar cel mai frecvent ca urmare a posturilor nefiziologice alecoloanei vertebrale, mai ales la nivelul coloanei lombare, odata cu accentuarea curburii sale prinposturi hiperlordotice lombare prelungit mentinute. Depistarea sursei ligamentare a durerilor


10/42

vertebrale orienteza si conduita terapeutica: corectarea posturii si educatia privind evitareasuprasolicitarilor dinamice excesive.

Structurile musculare

Musculatura paravertebrala este implicata frecvent n fiziopatologia durerilor vertebralecervico-lombare, n cadrul unor variate situatii etiopatogenice, mecanismul principal fiindtensionarea musculara excesiva. Ea poate surveni ca urmare a unei contracturi musculare reflexe,dupa solicitari dinamice excesive, sau prin modificari severe ale posturii coloanei vertebrale.

Tonusul muscular crescut poate fi el nsusi sursa de durere, dar prin ischemia muscularaconsecutiva declanseaza cercul vicios Travel: durere-contractura-ischemie-durere-contractura,care odata amorsat poate evolua pe cont propriu cu dureri vertebrale sau dureri iradiate de tipmiofascial, tablou clinic ce nu poate fi controlat dect prin anularea a cel putin unei verigifiziopatologice: durerea, contractura sau ischemia, apelnd la mijloace fizicale, medicamentoasesau a ambelor.

1.3. Definitie . Generalitati despre nevralgia cervico-brahiala

. Nevralgia cervico-brahiala este definita ca un sindrom dureros al regiunii cervicale si alumarului survenind n teritoriul de distributie ale radacinilor cervicale C5 - C8.

. Topografia durerii este elementul esential la care se adauga paresteziile predominantdistale. Mai rar acuzele bolnavului constau din simple senzatii parestezice distale pe unul saumai multe dermatoame.

Plexul brahial, care enerveaza membrele superioare, este format din ultimele patru radacini

cervicale; pe traiectul pe care acestea parasesc canalul rahidian si n special la nivelul orificiilorde conjugare, una sau mai multe radacini pot fi iritate, ca urmare a proceselor tmai pe ntelesultuturor -excrescente osoase) de la nivelul coloanei cervicale: discartroza C5-C6 sau C6-C7 siosteoftoza.Ca urmare a iritatiei mecanice, radacinile amintite se congestioneaza si se edematiaza: attiritatia directa, ct si inflamatia supraadaugata, determina dureri si parestezii n interiorul inervatde radacina afectata.innd seama ca n producerea durerii o contributie importanta o areinflamatia radiculara, principalul mijloc de tratament l constituie medicamenteleantiinflamatorii, fie steroidiene (prednison, 20-40 mg/zi, timp de 2-3 saptamni), fienesteroidiene (diclofenac sau indometacin cte 3-4 drajeuri, respectiv capsule/zi).Fizioterapia este extrem de utila: se aplica diatermie, infrarosii si masaj, ca si ionizari cu calciusau novocainaCurele balneare sunt indicate n formele prelungite de nevralgie cervico-brahiala.Tratamentul chirurgical este necesar numai extrem de rar.

ETIOLOGIE

Etiologic, se deosebesc doua tipuri:

. NCB comuna, prin artroza cervicala si


11/42

. NCB simptomatica, care poate fi de cauza rahidiana sau intrarahidiana.

Cauzele rahidiene sunt reprezentate de:

. leziuni tumorale ale rahisului (metastaze osoase, hemopatii maligne, tumori osoase

primitive, granuloame eozinofile),

. morb Pott cervical,

. traumatisme cervicale.

. spodilite cu germeni banali,

. hernia de disc cervicala.

CAUZELE INTRARAHIDIENE

. tumori meningoradiculare (neurinoame, meningeoame, epidurite metastatice)

. Meningoradiculite

. procese inflamatorii meningeale cronice (arahnoidita, meningita cervicala)

. epidurite acute si cronice

ALTE CAUZE

. sindrom Pancoast-Tobias

. coasta cervicala

. zona zoster include n tabloul clinic nevralgii intense, rebele la tratament si care potpersista timp ndelungat dupa disparitia eruptiei

. scleroza post radioterapie

. calus vicios post-fractura de clavicula

. sindrom de defileu cervico-axilar

ANATOMIE PATOLOGIC

n etiologia iritatiei radiculare se ntlnesc mai frecvent:

1. Cervicartroza2. Hernia de disc


12/42

Caracteristic pentru evolutia procesului degenerativ artrozic este nucleul uncodiscoosteofitic,careprin dezvoltarea posterioara si postero-laterala poate intercepta traiectul radicular. n acest caznevralgia apare dupa 40 de ani, sexul feminin fiind cel mai afectat.

Hernia de disc cervicala, apare mult mai rar si recunoaste drept cauze favorizante mobilitatea

mare a segmentului, importanta curburii fiziologice, fortele de tractiune si presiune ce se exercitala acest nivel, precum si relativa fixitate a radacinilor cervicale.

Hernia de disc cervicala apare rar n urma solicitarilor axiale, aparatul discoligamentar foarterezistent suportnd ncarcari de patru ori mai mari dect structura osoasa. 0 serie de factori cumsunt degenerarea precoce a discului si asocierea anomaliilor congenitale se supraadauga,favoriznd aparitia herniei. Un loc important n determinismul herniei de disc l ocupatraumatismul craniovertebral, direct sau indirect, si efortul. Hernia de disc cervicala este maifrecvent postero-laterala, n vecinatatea orificiului intervertebral.

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomatologia este dominata de durere, ce are urmatoarele caracteristici:

debut brutal, dimineata la sculare sau instalata progresiv.precedata de o cervicalgie de intensitate crescnda,. se acompaniaza de o iradiere brahiala din ce n ce mai accentuata.. ca orice durere radiculara poate fi agravata de tuse, decubit, cu exacerbare

nocturna.. durerile se pot nsoti frecvent de parestezii diverse: amorteli

Durerea respecta un teritoriu strict monoradicular astfel:

. n radiculopatia C5 durerea iradiaza n umar si pe fata externa a bratului pna la cot;

. n radiculopatia C6 durerea este descrisa de pacient pe fata antero-externa a umarului, bratului siantebratului pna la police;

. n afectarea C7 simptomatologia se nregistreaza pe fata posterioara a bratului, antebratului, fatadorsala a pumnului, index si medius;

. pentru C8 durerea este localizata pe fata anteroi-nterna a bratului, pumnului si n degetele 4 si 5.

Pot fi prezente si iradieri toracice superioare si posterioare, precum si occipitale.Hernia C6-C7 care irita sau comprima radacina ce formeaza nervul toracic anterior sau nervultoracic anterolateral, poate da dureri precordiale.

Mai pot aparea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea miscarilor definete, crampe musculare.


13/42

Din partea simpaticului se nregistreaza tulburari de ordin vegetativ n membrul superior(paloare, hipersudoratie), ca si la nivelul extremitatii cefalice.

ANAMNEZA PACIENTULUI

Anamneza este importanta pentru a identifica momentul cnd a aparut durerea, cauzeledeclansatoare si cele de ameliorare, alte semne subictive. Tot din anamneza putem aflaantecedentele patologice ale bolnavului, uneori folositoare pentru stabilirea diagnosticului.

STAREA PREZENT

Examenul fizic are n vedere deopotriva segmentul vertebral si cel brahial.

Rahisul cervical examinat n statica si n dinamica, bolnavul fiind n pozitie seznda sau ndecubit, releva tulburari de atitudine de tipul redresarii sau inversarii curburiifiziologice. Palparea spinoaselor si a masivelor articulare interapofizare este dureroasa. Poate

aparea "semnul soneriei anterioare" care reproduce sau exacerbeaza durerea radiculara.Intensificarea durerii poate avea loc si la presiunea pe vertex, n timp ce tractiunea prudenta aextremitatii cefalice poate sa influenteze favorabil suferinta bolnavului. Miscarile rahisului suntlimitate, iar testarile n hiperflexie si lateroflexie opusa brahialgiei accentueaza simptomatologia.

Examenul obiectiv continua cu studiul sindromului radicular. Probele de elongatie a bratuluidevin pozitive; intensitatea sindromului de iritatie neurala se apreciaza prin studiul motricitatii,sensibilitatii si reflexelor pe teritoriul aceluiasi metamer. Examenul neurologic nu releva nnumeroase cazuri fenomene deosebite, dar n formele evoluate poate constata existenta unuideficit motor.

Manevrele de elongatie pentru radacinile C5-C8 (pozitive n NCB) sunt reprezentate de:. manevra Lasegue a membrului superior - abductia maxima a bratului cu

antebratul n extensie,. manevra Lasegue a gtului - nclinarea si rotarea capului spre partea sanatoasa.

n sindromul C5 tulburarile de sensibilitate afecteaza umarul si fata externa a bratului pna la cot.Tulburarile motorii se pot exprima la nivelul deltoidului, supraspinosului, micului rotund; sedeterioreaza abductia si rotatia externa a bratului.

n sindromul C6 hipoesteziile apar pe fata externa a umarului, bratului si antebratului pna la

police. Scaderea fortei musculare intereseaza bicepsul, lungul supinator si musculatura eminenteitenare. Sunt afectate flexia cotului si pronosupinatia. Reflexul bicipital si stiloradial pot fi abolitesau diminuate.

n sindromul C7 tulburarile de sensibilitate apar pe teritoriul reprezentat de fata posterioara aumarului, bratului, antebratului, fata dorsala a pumnului, index si medius. Tulburarile motoriiafecteaza tricepsul brahial, extensorii minii si ai degetelor. Poate fi afectata extensia cotului,pumnului si degetelor. Posibilele tulburari de reflexe apar la nivelul tendonului tricepsului.


14/42

n sindromul C8 hipoestezia se ntlneste pe fata interna a antebratului, pumnului, minii sidegetelor 4 si 5. Eventualele tulburari de motricitate apar la nivelul musculaturii intrinseci aminii si pe eminenta hipotenara. Reflexul cubitopronator poate fl modificat.

1. CRITERII PENTRU SUSINEREA DIAGNOSTICULUI

a) CRITERII CLINICE

NCB comuna este forma cea mai frecventa si n favoarea ei se retin urmatoarele elemente:

. terenul, reprezentat adesea de sexul feminin si menopauza;

. unilateralitatea unei atingeri monoradiculare cu debut insidios;

. existenta semnelor rahidiene cu limitare dureroasa a miscarilor rahisului;

. absenta semnelor neurologice obiective;

. prezenta unei artroze cervicale;

NCB simptomatica trebuie suspicionata n cazurile n care:

. exista n general atingeri pluriradiculare,

. dureri rebele care se agraveaza progresiv

. se asocieaza cu tulburari obiective de sensibilitate majore si tulburari motorii (cu pareze,amiotrofii si abolire de ROT) la membrul superior homolateral sau/si controlateral;

. asocierea unei atingeri medulare prin evidentierea si a unei parapareze spastice;

. prezenta unui sindrom Claude Bernard-Horner;

. alterarea starii generale;.b) CRITERII RADIOLOGICE

Examenul radiologic este principala explorare care da informatii asupra modificarilor

uncodiscale si de la nivelul gaurilor de conjugare. Pensarea spatiului discal cu osteocondensareaplatourilor, osteofitoza peridiscala, hipertrofia si ncurbarea apofizelor unciforme, reducereadimensiunilor gaurilor de conjugare sunt importante pentru diagnostic.

La fel este si studiul radiocinetic al coloanei cervicale care ofera posibilitatea aprecieriielasticitatii discale, jocul articulatiilor discovertebrale si interapofizare, marcnd si zonele deredoare.

Mielografia, tomodensitometria si examenul RMN aduc relatii suplimentare n ceea ce privesteetiologia si importanta leziunilor rahidiene si radiculomedulare.

Explorarea periferica a sistemului neuromuscular completeaza infor-matia conturnd mai binenivelul si gradul suferintei neurologice si contribuie la definirea atitudinii terapeutice,conservatoare sau chirurgicale.

c) CRITERII DE LABORATOR

Uzual trebuie sa se cerceteze: VSH, glicemia, formula sanguina.


15/42

Cnd etiologia este mecanica sau artrozica parametrii biologici nu sunt modificati.

2. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul diferential trebuie sa aiba n vedere alte sindroame algice cu topografie

asemanatoare:

. Nevralgia amiotrofica (sindrom Parsonage-Turner) este o nevrita a plexului brahial cu undeterminism posibil imunoalergic si exprimata clinic printr-un sindrom dureros cu debutacut, localizat la nivelul umarului, iradiind la brat, exceptional dincolo de cot. Se asociazainstalarea unui deficit motor proximal interesnd electiv teritoriul trunchiului primarsuperior al plexului brahial (C5-C6 - deltoid, biceps) si ramurile sale colaterale (supra- sisubspinos, mare dintat). Rapid, n 3-10 zile se poate instala amiotrofia teritoriului atins,ROT bicipital si uneori tricipital pot fi abolite. Starea generala nu este alterata, VSH, l.c.r.sunt normale, febra absenta. Examenul electric confirma natura neurogena,pluriradiculara predominent pe C5. Evolutia este favorabila, cu regresiune n 6-12

saptamni (recuperarea motorie poate ajunge pna la un an), dar recidivele ramnposibile.. Nevralgia nervului suprascapular si nervului mare dintat - se traduce prin dureri scapulare

urmate de o paralizie a abductiei (nervul suprascapular) si a ridicarii anterioare a bratului,cu decolarea omoplatului (nerv mare dintat). Cauza acestor nevralgii este o compresiunea nervului suprascapular n incizura coracoidiana sau a nervului mare dintat n traiectulsau n scalenul mijlociu sau pe coasta a doua, compresie datorata unei greutati purtate peumar, sau unei bursite suprascapulare sau unei contuzii a umarului

. Sindrom de apertura toracica superioara (incluznd sindromul coastei cervicale,sindromul defileului scalenic, sindromul costo-clavicular, sindromul de hiperabductie)trebuie evocat n prezenta durerilor si paresteziilor care apar la nivelul membrului

superior, iradiind de la nivelul cefei, favorizate de manevre de ridicare sau abductie abratului, asociate cu diminuare de forta, dar n mod deosebit de semne de atingereneurovasculara: crampe, hiperestezie la frig, paloarea tegumentelor, modificari deamploare a pulsului si tensiunii arteriale, uneori fenomene de asfixie locala cu ulceretrofice si chiar cangrena, fenomene Raynaud.

. Periartrita scapulo-humerala, caracterizata prin dureri n articulatia scapulohumerala,nsotite de cracmente si dureri la mobilizarea pasiva a articulatiei. Nu exista parestezii sausemne obiective neurologice iar examenul radiologic poate evidentia umbre calcareperiarticulare.

. Sindrom algodistrofic al membrului superior (sindrom umar-mna) poate fi ntlnit ntr-un mare numar de conditii patologice: compresiuni medulare cervicale, compresiuniradiculare, afectiuni ale plexului brahial, artroza cervicala ntinsa, etc. Clinic se manifestaprin dureri n umar cu iradieri n centura scapulara si brat, dar n special n mna si degeteunde au caracter pulsatil. Se asociaza deseori tulburari vegetative cu edem al minii, cucianoza a tegumentelor care pot fi reci sau calde, cu tulburari trofice ale fanerelor. Treptatse pot instala

. amiotrofii ale centurii scapulare si muschilor mici ai minii, imobilizarea segmentelor respectiveprin redori articulare si anchiloze n pozitii vicioase.


16/42

3. EVOLUIA BOLII

NCB n forma comuna are evolutie favorabila n 3-6 saptamni. n forma simptomaticaevolutia este diferita, n functie de etiologie. Astfel, au prognostic negativ NCB secundaretumorilor (la orice nivel ar fi acestea), morbului Pott cervical, proceselor inflamatorii

meningeale, dupa formarea unui calus vicios.Recuperarea este dificila la persoanele vrstnice, la cei cu boli cronice severe (cardiace,respiratorii) sau cu afectiuni neurologice.

Exista riscul ca recuperarea sa nu se faca integral, bolnavul putnd sa ramna cu diverse paresteziiale membrului superior 8amorteli, furnicaturi, hipoestezie).

CLINICA HERNIEI DE DISC CERVICALE

Aspectul clinic depinde de:

. sediul herniei de disc cervicale

. amploarea fenomenelor compresive.

Simptomul dominant -nevralgia cervico-brahiala (N.C.B.)

. durere cervicala

. radiculalgie a membrului superior.

Identificarea corecta a proiectiilor fenomenelor dureroase conduce la precizarea topografiei discului afectat.

DATE GENERALE

INCIDENTA: Reprezinta 3-5% din patologia discala.

PARTICULARITATI ANATOMICE:

. Radacini scurte, fixe in canalul rahidian

. Maduva cervicala, care contine structuri nervoase de importanta vitala.

. Hernia de disc cervicala poate evolua pe o coloana normala sau pe o coloana cu modificari spondilartrozice.

ETIOLOGIE:

1.procese degenerative,

2.micro-traumatisme repetate,

3.fracturi-luxatii cervicale.


17/42

FRECVENTA: discurile cele mai afectate sunt C4-C5si C5-C6.

SIMPTOMATOLOGIE:

Contureaza 2 sindroame majore:

SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULARA:

durere

deficit senzitivo-motor

SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA

Din punct de vedere topografic, radacina corespunde vertebrei subiacente fiecarei radacini ii corespunde :

. un miotom

. un dermatom

. un arc reflex

SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULARA

Hernia discului C4-C5 (radacina C5):

. durere in ceafa, deltoid, piept, fata laterala a bratului;

. deficit motor la nivelul muschilor supraspinos, subspinos, deltoid, biceps;

. modificarea reflexului bicipital.

Hernia discului C5-C6 (radacina C6):

. durere in ceafa, regiunea scapulara, deltoid, fata laterala a bratului si antebratului, police si index;

. deficitul motor este localizat la nivelul bicepsului si radialului extern;

. diminuarea reflexelor bicipital si stiloradial.

Hernia de disc C6-C7 (radacina C7):

. durere in ceafa, omoplat, deltoid, fata dorsala a antebratului, index si medius;

. deficit motor al muschiului triceps;

. diminuarea reflexului tricipital.

Hernia de disc C7 (radacina C8) :

. durere in ceafa, regiunea interna a bratului si antebratului, degetul mic si uneori mediusul;

. deficit motor al muschilor extensori ai pumnului;


18/42

. modificarea reflexului tricipital.

EXAMEN OBIECTIV

. limitarea miscarilor gatului,

. contractura musculaturii cervicale,

. pozitii antalgice, pana la torticolis.

Manevra Spurling: compresiune progresiva in vertex si tractiunea membrului superior afectat.

SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA

Tabloul clinic:

. tetrapareza,

. tetraplegie,

. sindrom Brown-Sequard

. tulburari sfincteriene.

EXAMENE COMPLEMENTARE

Examenele radiologice:

. Radiografia standard

. Examenul CT si mielo-CT al coloanei cervicale

. Examinarea imagistica prin rezonanta magnetica (IRM)

. E.M.G.

Examene biologice:

. ionograma sangvina

. calcemie

. tablou sangvin

. VSH

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL


19/42

Nevralgiile cervico-brahiale secundare:

. afectiuni intrarahidiene: tumori intramedulare, siringomielie

. afectiuni vertebrale: tumori, spondilodiscite, traumatism, reumatism inflamator, guta.

. Radiculite infectioase in contextul bolilor: zona zoster, HIV, borelioze

. Leziuni neurologice cu manifestari pseudo-articulare

Afectarea plexului brahial:

. sindromul Pancoast-Tobias (tumora de apex pulmonar)-compresiune C7, C8, D1;

. sindromul Claude-Bernard-Horner;

. plexita brahiala postiradiere;

. sindromul defileului toraco-brahial-C8

Afectarea nervilor periferici,din tabloul clinic lipsind durerile cervicale

. sindromul de canal carpian-nervul median;

. sindromul canalului Guyon-nervul cubital;

. compresiune la nivelul cotului-nervul median si cubital;

Pseudo-radiculalgii intalnite in epicondilita si periartrita scapulo-humerala

TRATAMENTUL CONSERVATOR

. Repaus fizic

. Tratament medicamentos

. tratament antialgic,

. antiinflamator

. miorelaxant.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

. abord anterior

. abord posterior

PROCEDEE CHIRURGICALE

. Abordul anterior +/-fuziune

. Abordul posterior +/-fuziune

. Foraminotomia posterioara keyhole


20/42

. Abordul endoscopic anterior sau posterior

. Aborduri combinate sau succesive

. Tratamentul chirurgical al complicatiilor aparute pe termen scurt sau lung

INDICATIA CHIRURGICALA

. Radiculopatie cervical cu compresiune evidentiata la nivelul spatiului discal

. Mielopatie cervical cu compresiune evidentiata la nivelul spatiului discal

. Durere brahiala inacceptabila

. Simptome progresivecu aparitia ataxiei

. Deficit motor progresiv la nivelulmembrului superior

. Simptome progressive bilateral cu parestezii si neindemanare

. Pierderea controlului sfincterian anal si vezical

. Sindroame cordonale: sindrom de cordoane anterioare, sindroame centromedulare, sindromBrown-Sequard

. TETRAPAREZA SPASTICA!

NECESITATEA DE A RAPORTA INDICATIA CHIRURGICALA LA NEVOILE SICONDITIA PACIENTULUI

. Sportiv de performanta

. Solist vocal

. Pacient cu distrofie osoasa(demineralizari, osteoporoza, osteopetroza,bolide sistem, etc)

. Pacient activ social

. Pacient dispus sa coopereze

. Pacient tarat sau necompleant

. Pacient cu afectiuni psihiatrice

. Pacient cu leziuni osteo-disco-ligamentare cervical asociate

. Pacient cu contraindicatii majore pentru actul chirurgical


21/42

. ETC.

DECOMPRESIUNEA CERVICAL POSTERIOARA

. Nu este necesara pentru radiculopatii

. unilaterale

. Consta intr-o laminectomie decompresiva centrata pe nivelul afectat

. Se efectueaza pentru urmatoarele situatii:

. Leziuni discale pe mai mult de 2-3 nivelecu semne clinice de mielopatie

. Leziuni discale associate cu stenoza cervicala

. Solisti vocali,speakeri, la care riscul de 5% de afectarea vocii, datorita leziunii nervului laringeurecurrent este inacceptabil

. Numita si foraminotomiakeyhole este o tehnica care decomprima individual radacinile nervoasecreindmiciorificiiprinlama cervicala, care permit foraminotomiisilargiriale canaluluiradicular

. Se foloseste pentru:

. Monoradiculopatii cauzate de un sechestru discal(moale) posterolateralal discului, sau unosteofit lateral

. Radiculopatiila solistivocali sau speakeri

. Pentru decompresia radacinilor nervoase foarte inalte( C3, C4) sau foarte joase(C7, C8, T1) lapacienti supraponderali sau cu gatul scurt

COMPLI CATII LA EXPUNEREA LEZIUNI I

. Perforarea faringelui, esofagului, traheei-minimalizate prin disectia m.longuscoli

. Paralizia de corzi vocale

. 11% temporara, 4% permanenta-evitata prin disectia cu instrumente taioase paratraheal si prin scaderea presunii de retractie

traheale (raguseala, obosealarespiratiei, tuse, aspiratie, senzatie de corp strain, disfagie, oboseala vocala)

. Injuria a. Vertebrale prin tromboza sau dilacerare(0,3%)

. Evitata si reparata prin suturi cu prolene 8.0.

COMPLI CATII LA EXPUNEREA LEZI UNII


22/42

. Complicatii secundare= sangerari, fistuleAV, pseudoanevrisme, tromboze arteriale

. Injuria a. carotide-tromboza, ocluzie sau dilacerare prin retractie

. Injuria v. jugulare

. Fistula LCS -reparata prin plasarea directa a unei grefe fasciale inaintea impactarii grefonului+ cap ridicat, gel de fibrinasi/sau

cateter de drenaj lombar

. Sindromul Claude-Bernard-Horner-prin leziune de plex simpatic de-a lungul m. longuscoli, fapt pentru care disectianu trebuiesa se intinda in afara acestuia

. Lezarea ductului toracic-in abordarea leziunilor cervicale inferioare

AFECTAREA MADUVEI CERVICALE SI RADACINI LOR

SPINALE

. Afectarea medulara-evitata prin abordul osteofitelo rla extremitatea laterala a spatiului intervertebral-insa exista riscullezarii

radacinii nervoase

. Evitarea hiperextensie iin timpu lin tubatiei-(maiales in cazul stenozelor cervicale severe) se

ia in considerare intubatia cu ajutorul fibroscopului, sau intubatia cu pacient constient. Grefonul osos mai voluminos decat spatiul intervertebral-evitare prin masurarea adancimii cavitatii osoase sitestarea

impactarii(raportul dintre elongatie/laxitate si inaltimea/adancimea grefonului)

. Apneeaindusain somn, bradicardie, instabilitate respiratorie-pentru leziunileC3-C4 ,produsa prin afectarea mecanismelo rde

control central ale respiratiei

PROBLEME DE FUZI UNE VERTEBRALA

. Pseudartroza(20%) este mai asociata cu tehnica Cloward(10%), Bayley-Badgley, sau Simth-Robinson (10%) sau cu

nonfuziunea sustinuta de Hirsch. Nu este necesar tratamentul in cazul pseudartrozelor asimptomatice

. Angularea anterioara cifotica-prezent ain 60% la tehnica Cloward, se rezolva prini mobilizarea cu guler, sau cu rezectia osului

in exces(tehnicaHirsch). Extruzia grefoanelor-(2%), necesita rarre interventie, cu exceptia situatiilor cand comprima maduva posterior, sau traheea si

esofagul anterior

. Complicatii la nivelul focarului osos din care s-a recoltat grefonul: hematoame, seroame, infectie, fractura de aripailiaca,

leziune de nv.cutanat femural lateral(meralgiaparestezica), durere la nivelul cicatricei, perforatie de colon.

ALTE COMPLI CATII

. Infectia plagii


23/42

. Distrofia simpatica reflexa-descrisarar, prinleziunede ganglion stelat

. Rezultate favorabile pentru procedurile chirurgicale-90%

. La pacienti peste60 de ani-87%

. 20% dintre pacienti prezinta in timp hernii de disc la altenivele

. Rata complicatiilor creste odata cu complexitatea procedurii sifolosirea materialelor deosteosinteza

. Mortalitate


24/42

. se acompaniaza de o iradiere brahiala din ce n ce mai accentuata.

. ca orice durere radiculara poate fi agravata de tuse, decubit, cu exacerbarenocturna.

. Durerile se pot nsoti frecvent de parestezii diverse: amorteli

Durerea respecta un teritoriu strict monoradicular astfel:

. n radiculopatia C5 durerea iradiaza n umar si pe fata externa a bratului pna lacot;

. n radiculopatia C6 durerea este descrisa de pacient pe fata antero-externa aumarului, bratului si antebratului pna la police;

. n afectarea C7 simptomatologia se nregistreaza pe fata posterioara a bratului,

antebratului, fata dorsala a pumnului, index si medius;

. pentru C8 durerea este localizata pe fata antero-interna a bratului, pumnului si ndegetele 4 si 5.

Pot fi prezente si iradieri toracice superioare si posterioare, precum si occipitale.

. Hernia C6-C7 care irita sau comprima radacina ce formeaza nervul toracic anterior saunervul toracic anterolateral, poate da dureri precordiale.

. Mai pot aparea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea

miscarilor de finete, crampe musculare.. Din partea simpaticului se nregistreaza tulburari de ordin vegetativ n membrul

superior (paloare, hipersudoratie), ca si la nivelul extremitatii cefalice.

Spondiloza cervicala , fiind o afectiune degenerativa a coloanei cervicale, poate interesa toatecomponentele anatomice ale acesteia, si in functie de structurile afectate se poate manifesta prin :-durere care apare la miscarea capului si a gatului in cazul uncartozei (afectarea aticulatiilorunciforme)-durere care apare la extensia si rotatia laterala a capului(semnul Spurling)-nevralgia cervico-brahiala-dureri de-a lungul membrului superior,cu tulburari de sensibilitate.

-cefalee occipitala,ameteli, tulburari de echilibru, tulburari de stabilitate,tulburari vizuale,

acufene, manifestari psihice, care se pot manifesta intermitent, si se intensifica la rotatia siextensia capului (sindromul Barre-Lieou).

CAPITOLUL II

2.1. TERAPIA FIZICAL sI DE RECUPERARE


25/42

Tratamentul profilactic trebuie sa aiba n vedere prevenirea cauzelor locale saugenerale care pot sa traduca suferinta trunchiurilor nervoase.

Local se previne atitudinea vicioasa, traumatismele regiunii Cauzele generale se refera la tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor infectioase,

dar si supravegherea corecta a tratamentelor cu potential toxic asupra fibrei nervoase.

Tratamentul curativ este mai complex si cuprinde :

tratamentul igeno-dietetic presupune o alimentatie rationala si evitarea abuzului de alcool sau dealte substante toxice.

ca si n cazul oricarei alte afectiuni, indiferent de natura ei, corectia starii psihice a pacientuluiare deosebita importanta. Bolnavul trebuie convins ca participarea la programul recuperator are o

deosebita importanta n recstigarea capacitatii functionale a minii, ca afectiunea sa nu-l faceinferior fata de cei din jur si ca, respectnd programul de recuperare si indicatiile medicului sepoate reface ntr-un interval de timp mai scurt sau mai lung. Bolnavul trebuie cstigat ca prietenn ntreg programul recuperator.

repausul total al membrului superior afectat este impus de durerile declansate de cele mai micimiscari sau presiuni. Lupta contra edemului nu trebuie neglijata: pozitionarea antideclina aantebratului si minii, alaturi de masaj si celelalte metode lupta mpotriva instalarii edemului lanivelul acestor segmente.

Tratamentul este adaptat fazelor de boala, putnd fi conservator si chirurgical.

Tratamentul conservator are urmatoarele obiective:

- reducerea durerii, a iritatiei radiculare si a contracturii;

- corectarea tulburarilor de statica cervicala;

- tonifierea musculaturii vertebrale posterioare;

- coordonarea mobilitatii coloanei cervicale cu a membrului superior si integrarea segmentului nansamblul general al rahisului.

Tratamentul se realizeaza folosind mijloace ortopedice, medicamentoase si fiziokinetice.

a) MEDICAIE ANTIALGIC sI ANTIINFLAMATORIE

Tratamentul medicamentos este necesar n perioadele algice si consta din administrarea de:

antiinflamatorii nesteroidiene (ibuprofen, diclofenac, indometacin, etc) si steroidiene,


26/42

antalgice, decontracturante (mydocalm, clorzoxazon) sedative.

n formele medii rezultate bune dau antiinflamatoriile nesteroidiene, iar n formele

hiperalgice sunt indicati corticoizii peroral (40-50 mg/zi) timp de 8-10 zile cu reducerea rapida adozei sau n infiltratii paravertebrale, cnd se prefera produsii cu actiune lenta.

In cazurile cu deficit neurologic este utila medicatia neurotropa si care faciliteaza transmisiasinaptica.

b) TRATAMENT ORTOPEDIC

Tratamentul ortopedic consta dintr-o serie de masuri care urmaresc punerea n repaus asegmentului cervical; colierele se folosesc n perioadele hiperalgice si pe timpul deplasarilor;repausul se efectueaza pe pat semidur cu perna mica, membrul superior fiind asezat n usoara

abductie cu un suport sub umar. In pozitie seznda se recomanda utilizarea de cotiere, tetiere sipastrarea posturii de "dubla barbie". Se respecta postura corecta a coloanei vertebrale cumentinerea curburilor fiziologice.

Pentru reducerea iritatiei radiculare se mai poate actiona efectund tractiuni cervicale ndelordoza, preferndu-se tehnicile manuale n altemanta cu manevrele de masaj si mobilizare.

c) TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical este rezervat formelor rebele si prelungite, care nu au cedat la untratament corect aplicat trei luni de zile, ca si formelor cu fenomene neurologice de compresiune

radiculara si/sau medulara.

Tratamentul chirurgical consta n exereza unei protruzii osteofitice sau o artrodeza cu indicatieexceptionala n formele grave, prelungite, rezistente la tratamentul medical.

n forma simptomatica, se face tratamentul afectiunii cauzale:

exereza unui neurinom, a unei hernii discale, a unei coaste cervicale, radioterapia unei metastaze,

antibioterapie si imobilizare ntr-o spondilodiscita

1.2. Balneoterapia si termoterapia au indicatie n etapele cronice.

Reeducarea mobilitatii coloanei cervicale este o etapa importanta si obligatorie atratamentului conservator. Ea ncepe imediat dupa ameliorarea fenomenelor acutecu miscari pasive n altemanta cu tractiuni si tehnici de masaj. Se trece apoi la


27/42

efectuarea mobilizarilor active care au ca suport mecanismele de coordonarevestibulara si oculokinetica care si au sediul la nivelul segmentului cervical.

Programul continua cu exercitii care au n atentie unitatea functionala asegmentului cervical cu celelalte segmente rahidiene si cu membrul superior.

Tonifierea musculaturii paravertebrale si a umarului, reeducarea pro-prioceptivacontribuie la refacerea stabilitatii rahisului.

Bolnavul este instruit ca si la domiciliu sa efectueze programe reeducationale side gimnastica medicala care sa promoveze supletea coloanei, tonifierea muscularasi crearea unui comportament adecvat fata de solicitarile din mediu.

Acupunctura se adreseaza tulburarilor functionale :

-contracturi musculare

-dureri

-tulburari neurologice

Acupunctura se practica cu ace sterile de unica folosinta atat in zona locala cat si la distanta (sefolosesc in jur de 10 ace)Rezultatele obtinute dupa 10-12 sedinte sunt semnificative.

Tehnici de kinetoterapie

Obiectivele specifice "scolii spatelui"

- constientizarea posturii coloanei vertebrale,- "zavorrea segmentara",- controlul miscarilor,- controlul efortului si readaptarea la effort,- controlul pozitiilor corpului n timpul miscarilor si n repaus.

Kinetoterapie individuala

- constientizarea pozitiei corecte vertebrale prin exercitii de dezvoltare a perceptiei

- proprioceptive prin tehnica dublei perceptii: din pozitia culcat, asezat si din ortostatism,

- "zavorrea segmentara" prin exercitii de mentinere a chingii musculare activate n

- conditii de mobilizare a bolnavului n spatiu( se va continua programul si la sala de CFM),

- controlul miscarilor: educarea bolnavului pentru a efectua mobilizari ale coloanei


28/42

- cervicale controlnd permanent viteza si amplitudinea miscarilor,

- controlul efortului: instruire privind exploatarea rationala a coloanei n timpul unor solicitaricervicale de tip dinamic sau static,

- controlul pozitiei: nvatarea evitarii mentinerii prelungite a pozitiilor cervicale fixe sau apozitiilor extreme ce vor fi nlocuite cu pozitii de facilitare a efortului cervical.

Kinetoterapie colectiva: la sala CFM si la bazin ca continua kinetoterapie specifica, cu

accent pe:

- tehnici de mobilizare controlata,

- tehnici de stabilizare cervicala,

- tehnici de antrenare la efort,

- exercitii de control cervical static si dinamic.

- Bolnavii cu o patologie specifica stadiului subcronic stabilizata beneficieaza de tratament derecuperare n statiunile cu profil de reumatologie.

2.3. ELECTROTERAPIA ANALGETIC

Durerea este un fenomen multi-factorial iar practica demonstreaza ca diferitele tipuri dedurere raspund mai mult sau mai putin bine la diversele metode de fizioterapie deci si la

procedurile electroterapeutice. Exista cateva mecanisme care explica efectul analgezic alelectroterapiei - pe lnga bine- cunoscuta teorie a pragului sensibilitatii dureroase estedemonstrata si cresterea productiei de opiacee endogene. Efectul analgezic este sustinut si deefectele trofice ale fluxului de curent. Miorelaxarea ndeparteaza hipertonia musculara si prinurmare durerea de origine miofasciala.

Durerea este de regula definita ca o senzatie neplacuta si ca o experienta emotionalalegata de deteriorarea actuala sau potentiala a tesutului. Se face deobicei dinstinctie ntre durereaacuta si cea cronica. Durerea acuta este de scurta durata (maximum cateva zile sau saptamni).Este produsa prin deteriorarea mecanica a tesutului sau datorita unei boli, apare imediat dupaaplicarea stimulului dureros si scade dupa ncetarea actiuni acestuia; intensitatea durerii depinde

de intensitatea stimularii. Pe de alta parte durerea cronica este de lunga durata (mai mult de 3luni) sau este recurenta; intensitatea sa nu depinde de intensitatea stimularii; emotiile au un roldecisiv pentru perceptia sa.

Teoria actuala general acceptata a perceptiei durerii se bazeaza pe acceptarea existenteiunui sistem senzorial specific care transfera informatia de la receptorii durerii (nociceptori) lasistemul nervos central prin intermediul unor fascicule nervoase speciale. Procesul este de faptmult mai complicat si este prezentat n mod detaliat n cadrul literaturii de specialitate.


29/42

Pentru a ntelege efectele electroterapiei este importanta ntelegerea n special afactorilorde modulare care pot influenta perceptia si transferul stimulului nervos:

Primul factor important de modulare este descris de teoria pragului dureros care sebazeaza pe prezumtia ca mecanismul nervos din coarnele posterioare ale maduvei actioneaza ca

o mica bariera care lasa sa treaca numai un numar limitat de impulsuri nervoase ce ajung prinintermediul fibrelor aferente periferice la sistemul nervos central n functie de ct de mult estedescrisa aceasta bariera. Stimularea unor fibre particulare poate modula dimensiunea deschideriisau nchiderii barierei pentru stimuli durerosi si astfel sa creasca sau sa scada transferulinformatiilor nociceptive. O bariera asemanatoare se presupune ca exista si la nivelultalamusului. Un alt factor important de modulare este descris n cadrul teoriei neuromodulatorilor

care se bazeaza pe efectul analgezic al unor substante ce apartin grupului de neuromodulatori nspecial endorfine si encefaline. Aceste substante sunt produse n sistemul nervos central siconform teoriei mentionate au o importanta cruciala n special pentru perceptia subiectiva adurerii.

Efectul analgezic al electroterapiei este utilizat din ce n ce mai mult. Pentru ca fizioterapia saaiba un real beneficiu pentru pacient este necesar sa fie luate n considerare urmatoarele pricipii:

1. Nu sevasuprimafunctia de semnalizare si protejare a durerii (care esteimportanta n special pentru durerea acuta!), adica se va lua n considerare mai nti informatiacare a fost semnalizata de catre durere, se va determina diagnosticul corespunzator sau cel putino ipoteza preliminara a acestuia si numai dupa aceea se va interveni mpotriva durerii. Durereamodificata de fizioterapie sau analgezice poate sa si piarda specificitatea ntr-o asemeneamasura nct ulterior sa numai poata fi descrisa.

2. Fizioterapia aplicata n scop analgezic determina reducerea considerabila a

cantitatii de substante analgezice administrate. Aceasta regula este foarte importanta datoritaposibilitatii de obtinere a efectului analgezic relativ tintit al fizioterapiei (un contrast cu actiuneadifuza a medicamentelor) si datorita posibilelor interactiuni nedorite dintre fizioterapie simedicamente.

3. Atunci cnd se alege tipul de fizioterapie se vor lua n considerare efecteleprobabile (conform teoriei pragului dureros si teoriei endorfinelor).

4. Pentru afectiunile cronice sau recurente cnd se pot aplica diferite tipuri decurenti se va examina n prealabil sistemul locomotor (sau solicitarea examinarii acestuia decatre un specialist), pentru ca foarte frecvent sursa acestor afectiuni se afla la distanta de locul deproiectie a durerii.

MODALITI ELECTROTERAPEUTICE ANALGETICE "CONVENIONALE''

Fiziologia analgeziei prin electroterapie

nca de la inceputurile aplicatiilor terapeutice cu curentii excitatori (deceniile 3 si 4) siconstatarea efectului lor analgetic, s-a ncercat explicarea acestui mod de actiune. Binenteles, s-a pornit de la studierea amanuntita a fenomenului dureros, a componentelor sale subiective siobictive, a reactiilor somatice si vegetative reflexe, ca fenomene normale de aparare, a receptiei


30/42

la nivelul nociceptorilor periferici specifici, a cailor de transmisie si integrare, a zonelor deperceptie.

Este cunoscut faptul ca toti receptorii pentru durere nu sunt altceva dect ramificatii aledendritelor neuronilor senzitivi, care iau parte la alcatuirea unui nerv cutanat. Fibrele nervilor

cutanati au prag de excitabilitate diferit, fiind astfel capabile sa conduca impulsuri generate ncircumstante deosebite. La om, fibrele A conduc impulsuri pentru aparitia senzatiilor tactile,fibrele A pentru dure bine localizata,de tipul nteparii scurte, iar fibrele C conduc impulsuriresponsabile de aparitia durerii intense si difuze. Fibrele A-delta subtiri si fibrele C sunt sarace nmielina si lent conducatoare ale informatiilor nociceptive.

Fibrele sensibilitatii somatice abordeaza maduva spinarii pe calea radacinii posterioare, intimp ce impulsurile viscerale prin intermediul ramurii comunicate albe. Axonii neuronilorsenzitivi din ganglionul spinal fac sinapsa cu "neuronii de releu" localizati n substanta cenusie acornului posterior medular. Nociceptorii cutanatii au actiune excitatoare independenta asupra acel putin doi neuroni din cornul posterior.Unul este excitat exclusiv de impulsuri venite de la

receptori de durere, iar celalalt neuron primeste excitatii si de la mecanoreceptorii senzitivi.Axonii neuronilor din straturile medulare 1, 2 si 5 se proiecteaza la nivele diferite ale encefalului,alcatuind caile durerii. Prin caile spino-talamice si spino-reticulare, informatiile sunt conduse siproiectate pe cortexul cerebral, dupa ce acestea mai fac o statie sinaptica la nivelulmezencefalului ("conducere subcorticala a dureri")

Pentru ntelegerea si explicarea actiunii analgetice a stimulilor electrici s-au emis o seriede ipoteze. Unele, evident incomplete si nesatisfacatoare, scoteau in evidenta efectele locale de laischemizare si decongestionare a zonelor tratate sau "nlocuirea" senzatiei de durere cu senzatiilede vibratie si parestezie produse de excitatiile "faradovibratoare" locale. Altele , au cautat saexplice analgezia electrica pe cai reflexe si anume:

- actiunea hiperemizanta a curentilor excitatori de joasa frecventa cu producere de substantevasoactive - mediatori ca acetilcolina , histamina s.a, mecanism de actiune asemanator celuiprodus de masaj;

- prin intermediul arcurilor reflexe scurte de la nivelul aceluiasi segment medular;- prin intermediul centrilor vegetativi supramedulari din hipotalamus si scoarta cerebrala.

Cercetarile din ultimul deceniu au furnizat numeroase explicatii a caror integrare sicorelare a facut posibila ntelegerea unor circumstante de analgezie .S-a observat ca releulmedular prezinta o importanta deosebita n perceptia durerii , ntruct la acest nivel intervin oserie de mecanisme care moduleaza transmisia nociceptiva. Transmiterea sinaptica a durerii esteinfluentata la nivelul maduvei spinarii att de influxuri venite de la periferia organismului , ct side la nivelul unor formatiuni nervoase superioare. Numeroase observatii clinice au sugerat ideeaca durerea ar putea fi n acest caz , mai curnd rezultatul pierderii capacitatii inhibitorii, dect aunor procese de stimulare propriu-zisa.

Este cunoscut faptul ca activitatea fibrelor A-alfa blocheaza la nivelul medular transmisiaimpulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A-delta si C.


31/42

Asupra mecanismului care intervine n aceasta inhibitie sunt nca pareri controversate.Una din explicatiile mai interesante (si de multi specialisti acceptata) este oferita de teoria"controlului de poarta" propusa de Melzack si Wall (1965),care se bazeaza pe fenomenul deinhibitie presinaptica, adica printr-un proces de control axonal. Acest fenomen de inhibitiepresinaptica se petrece la nivelul cornului posterior medular si este explicat astfel: stimularea

fibrelor cu diametrul mare, rapid conducatoare (A-alfa), nespecifice pentru durere, ce conducinformatiile din cornul posterior medular (interneuronii inhibitori din substanta gelatinoasaRolando), un cmp electric negativ, cu scaderea activarii sistemului T (neuronul central deorigine a cailor asscedente extralemniscale) si astfel, cu " nchiderea portii''(a barierei de control)pentru transmiterea informatiilor nociceptive prin fibrele nervoase lent conducatoare A-delta si C(figura 1).

n acest mod, durerea nu este perceputa la nivelul creierului. Invers, daca stimulareaperiferica a fibrelor specifice pentru durere (A-delta si C) devine predominanta prin intensitate,frecventa sau conditii patologice (nevralgii postherpetice, disestezii de denervare), se deschide,,poarta de control''prin contrareactie pozitiva in straturile sus mentionate ale cordonului posterior

si va avea loc n acest caz o transmitere a informatiilor dureroase si consecutiv, o percepere adureri.

Aceasta teorie a fost corectata (mai bine zis completata) de diferiti autori (Schmidt,Nathan, Wall) n unele privinte, acestia postulnd si interventia unor mecanisme inhibitorii aetajelor supraspinale - trunchiul cerebral, substanta cenusie a mezencefalului, scoarta cerebrala-pe care acestea le exercita descendent asupra transmiterii durerii prin fibrele corespunzatoare dinstructura maduvei spinari. Aceste mecanisme centrifugale de inhibitie a transmisiei si perceptieidurerii au fost confirmate de analgeziile produse prin stimulare electrica a structurilor nervoasecentrale supraspi considerate similare celor produse prin actiunea opiaceelor (morfina siderivatelor) la aceleasi nivele, cu producere de encefaline - polipepdite endogene care blocheazatransmiterea informatiilor nociceptive prin maduva spinarii. (Hughes)

Figura 1 : conceptia lui Wall si Melzack in legatura cu "controlului de poarta" asupratransmiterii impulsurilor dureroase. (dupa Popoviciu si Haulica)

n figura 1 este prezentata schematic conceptia lui Wall si Melzack privind teoria"controlului de poarta" n transmiterea impulsurilor dureroase: G- fibre nervoase cu diametrulgros; P-fibre nervoase cu diametrul subtire; T-neuronul central de origine a cailorextralemniscale; SG-substanta gelatinoasa Rolando.

Semnificatiile fiziologice ale acestei teorii, cu toate ca nu este chiar unanim acceptata, auo serie de implicatii terapeutice deosebit de eficace, att la nivel de chimioterapie ct si deelectroterapie a durerii.

Metode analgetice " conventi onale'' din domeniul fr ecventelor joase.

Curentii diadinamici sunt curenti de joasa frecventa folositi pentru efectele lorterapeutice favorabile. Principalele efecte - dupa opinia quasiunanima a autorilor - sunt cele


32/42

analgetice, hiperemiante si dinamogene. Acestea sunt determinante de nivelul intensitati, formacurentului diadinamic si modalitatea de aplicare a electroziilor.

Intensitatea curentilor se regleaza progresiv, ajungndu-se la senzatie de vibratii binetolerate, nedureroase, deci pna la pragul dureros. Deoarece acomodarea se instaleaza repede,

intensitatea sa mai creste n timpul tratamentului, sub pragul dureros. Daca se urmaresteobtinerea contractiilor musculare, intensitatea se creste la pragul de contractie, fara senzatie decrampa musculara (actiune dinamogena, mai pregnanta la frecventa de 50 Hz).

Trebuie mentionat faptul ca raspunsul obtinut este influentat n mare masura departicularitatile reactiei individuale si adaptarii organismului la curent, n sensul ca hiporeactia(analgezia) prin ridicarea pragului la durere si hipereactia (dinamogenia) apar diferit, de laindivid la individ.

Curentii Trabert sunt curentii dreptunghiulari cu efect analgetic sihiperemiant. Descrierea lor si a efectelor produse (asemanatoare cu a curentilor Leducdescoperiti n 1902) apartin lui Trabert (1957). Autori germani i mai denumesc curenti de"ultrastimulare'' , iar n 1959, Koeppe i-a denumit "masaj cu impulsuri excitatorii". Actiunea loreste cunoscuta ca pronuntat analgetica.

Stimularea nervoasa electrica transcutana (TENS dupa terminologia recunoscuta peplan international) constiutuie o metoda netraumatizanta de combatere a starilor dureroase acutesi cronice de diverse cauze, utiliznd curenti cu impulsuri dreptunghiulare de joasa frecventafurnizati de aparate mici, cu unu sau doua canale de iesire, prin intermediul unor electroziaplicati pe tegumentul bolnavilor. Dupa ce Shealy le-a utilizat prima data n SUA (1972) ca

screening la selectionarea bolnavilor pentru stimularea electroanalgezica a cordonului posteriormedular, metoda s-a extins rapid n tratamentul starilor dureroase acute de diferite etiologii.

Electropunctura. Este un mijloc de tratament ce cstiga teren, fiind netraumatizat,economic, usor de executat si avnd rezultate rapide cnd este indicat si aplicat.

Face parte din metodele reflexoterapice, avnd ca loc de actiune punctele ( zonele)dureroase reflexe, care sunt identice cu punctele de acupunctura n proportie de 80%. Ca si nelectroterapia segmento-neurala, datele electrice ale puncteleor cutanate stabilite( ca valori derelatie fata de suprafata nconjuratoare) trebuie sa coreleze cu anumite stari functionale aleorganismului. Patologia indicata este reprezentata de tulburari functionale, diverse contracturimusculare produse prin mecanisme neuroreflexe (vertebrogene, artrogene, viscerogene).

Efectul trofic si antiedematos

Este produs de hiperemia care survine n aproape toate tipurile de PT (cu exceptiacrioterapiei). Deoarece mecanismul de producere a hiperemiei la diferitele tipuri de fizioterapieeste diferit, este necesara cunoasterea acestor mecanisme pentru a putea selecta un anumit tip defizioterapie. n general poate fi recomandata galvanizarea n special cea longitudinala (hiperemie


33/42

capilara, tonifiere vasculara), curentii de frecventa joasa cu frecventa de 30-60 Hz si intensitateaegala sau peste pragul de activitate motorie sau ultrasunetele, laserul, lumina acromaticapolarizata specific, terapia cu vacuum prin supra-presiune, etc.

Efectul trofic poate fi partial produs de catre cele mai multe forme de fizioterapie, n

special de laser si magnetoterapie care furnizeaza energie organismului n scopul utilizariiacesteia de catre celule pentru a-si desfasura activitatea. Efectul trofic hiperemic este utilizat siconcomitent cu efectul analgezic.

Efectul Antiedematos se manifesta practic concomitent cu hiperemia, tonifierea peretilor sicresterea permeabilitatii capilare. De aceea terapiile cu efect trofic au si efect antiedematos.

Efectul placebo. Adversarii fizioterapiei au tendinta sa considere efectele ecesteia cafiind placebo. Daca fizioterapia este efectuata la ntmplare, fara a cunoaste mecanismul deactiune al acesteia, fara o aplicare tintita si o dozare corecta, efectele sale pot fi considerateplacebo.

Datorita acestui fapt aplicarea fizioterapiei necesita a lua n considerare individualitateapacientului si statusul sau functional actual (inclusiv starea sistemului limbic, starea psihica apacientului, tonusul muscular, anotimpul, starea vremii, motivatia, atitudinea fata de boala apacientului). De aceea este aproape imposibila delimitarea unui grup pentru o procesare statisticaulterioara a datelor.Crearea unui lot de referinta practic nu intra n discutie.

Efectul placebo al fizioterapiei poate sa se manifeste numai n afectarea sistemuluiaferent. Sistemul aferent proceseaza toate datele vizuale, auditeve, tactile sau provenite de la altianalizatori. Deoarece adesea este suficient un stimul slab pentru a devia balanta functionala aorganismului (chiar daca aceasta este patologica) si utiliznd posibilitatile sale enorme de auto-

reparare organismul se ajuta singur, nu poate fi efectuat de exemplu un experiment orb fara saexiste cel putin o excitatie minima a sistemului aferent si\sau a componentelor mai nalte aleSNC.

Defectele functionale ale organelor locomotorii carora li se adreseaza principalele efectepozitive ale fizioterapiei au tendinta la auto-reparatie n cazul n care aceasta nu este mpiedicata(de exemplu prin farmacoterapie inadecvata). Daca este indicata corect fizioterapia initiaza siaccelereaza aceasta auto-reparatie care este nsa dificil de verificat cu exactitate.

Table 1 principalele efecte valorificabile terapeutic ale modului de lucru cu frecvente fixe

Frecvente constante (selectate manual)0-10 Hz 12-35 Hz 80-100 Hz


34/42

Contraindicatiile electroterapiei

Electroterapia nu poate fi aplicata fara a tine seama de situatiile obiective care interzicacest tip de terapie.Aceste situatii pot fi sistematizate astfel:

TBC activ, boli neoplazice, boli infecto-contagioase; aplicarea n zona cordului sau a ochilor; implanturi cohleare, implanturi metalice, pace - maker cardiac; afectiuni cutanate ce mpiedica aplicarea electrozilor;

menstruatia, sarcina; sindrom psiho-patologice si psiho-organice

Table 2 principalele efecte valorificabile terapeutic ale modului de lucru cu frecventevariabile (spectru)

1.Efectexcitomotor petoate fibrelemusculare striate

1. Efect excitant pe structurilevegetative de la nivel vascular, lanturiganglionare orto-simpaticeparavertebrale, ganglionii stelati, zonereflexogene de la nivelul dermatoamelor

si miotoamelor, inclusiv pe inervatiasfincterului uretral intern si adetrusorului

2. Descarca factori autacoizi de lanivelul tisular, cu efect vasodilatator pemusculatura neteda din peretii vasculari

3. Efect sumat/corolar: vasculo-biotrofic/metabolico-tisular,hiperemizant si resorbtiv/depletiv, de

crestere a clearanceului tisular siimplicit antiinflamator si analgetic

1. Efecte vegetative - scade

hipersimpaticotonia la

nivelul ganglionilor siplexurilor/lanturilorvegetative (ganglionulstelat, sau ortosimpaticparalombar, cu efecte vaso-active la nivelul membrelorsup./inf.)

2. Efect analgetic de scurtadurata, utilpentru,,introducere''

Frecvente variabile (modulatie/spectru)0-10 Hz 0-100 Hz 80-100 Hz


35/42

CAPITOLUL III

STUDIUL INDI VIDUAL

III.1. Material si metoda de lucru

Pentru realizarea temei de licenta am alcatuit un lot de 14 pacienti care efectuau tratamentfizioterapic n ambulatoriul de specialitate pentru suferinte dureroase lombare.

Criterii de includere n lotul de studiu:

pacienti cu durere cervico-brahiala; pacienti cu istoric semnificativ pentru suferinta cervicala degenerativa de tip discal; pacienti cu prescriptie medicala pentru aplicatia curentilor dejoasa si medie frecventa; absenta medicatiei antiinflamatorii sau/si antialgica;

III.2. Prezentarea lotului de studiu

n lotul de studiu au fost inclusi 14 pacienti cu vrsta cuprinsa ntre 21 si 75 de ani, cumedia de vrsta 46,57 ani. Dintre acestia 8 au fost barbati a caror medie de varsta a fost 44.12 anisi 6 au fost femei cu media de varsta 49.83 ani, 7 prezentau diagnostic de hernie de disc lombara,

1.Efectexcitomotor petoate fibrelemusculare striate

1. Efect decontracturant muscular (prinalternanta ritmica lina, fiziologica, decontractii si relaxari) la intensitatisubmaximale, sub forma unuimicromasaj profund al musculaturii

striate (microelectrogimnastica)- serealizeaza astfel reinstruirea programuluicibernetic a tonusului muscular ( cabalanta ntre reflexul miotatic, decrestere a tonusului muscular, si celinhibitor tendinos, miorelaxant-terapieinformationala)

2. Efect asupra circulatiei, indirect, prinactiunea asupra musculaturii scheletice(prin pompa musculara), dar si direct,

prin actiunea excitomotorie pe fibrelemusculare netede din peretii vasculari

3. Efect sumat/corolar (inclusiv prindescarcarea de factori autacoizi):vasculo-biotrofic/metabolico-tisular,hiperemizant si resorbtiv/depletiv, decrestere a clearance-ului tisular siimplicit antiinflamator

1. Efect analgetic(predominant)

2. Ef. vegetativ - scadehipersimpaticotonia lanivelul ganglionilor siplexurilor/lanturilorvegetative (ggl. stelat sauortosimpatic paralombar, cu

efecte vaso-active la nivelulmembrelor sup./inf.)


36/42

4 sufereau de spondiloza lombara, 1 pacient avea spondilita ankilopoetica si 2 pacienti aveausindroame miofasciale. n tabelul 1 este prezentata componenta lotului de studiu

Table 3 lotul de studio

nume varsta sex Tipul patologieiMD 52 M Hernie de disc cervicalaCG 40 M Hernie de disc lcervicalaCV 64 M Spondiloza cervicalaEI 46 M Hernie de disc cervicalaCC 57 F Hernie de disc cervicalaCD 58 M Spondilita ankilopoeticaRV 21 M Hernie de disc cervicalaVP 25 M CervicoartrozaCM 49 F Hernie de disc cervicalaCL 47 F Spondiloza cervicalaGS 47 M Hernie de disc cervicalaLM 49 F Spondiloza cervicalaBG 22 F CervicoartrozaPA 75 F Spondiloza cervicala

Distributia pacientilor pe sexe este prezentata n figura 1.

Distributia pacientilor pe grupe de vrsta este prezentata n tabelul...si figura....

Table 4 distributia pacientilor pe grupe de vrsta

gr varsta nr. pacientisub 30 ani 331 - 40 ani 141 - 50 ani 551 - 60 ani 3peste 60 ani 2

Figure 2 distributia pacientilor pe grupe de vrsta

Distributia patologiei n lotul de studiu este prezentata n tabelul.si figura.

Table 5 distributia patologiei

tip patologie nr pacientihernie discala cervicala 7spondiloza cervicala 4spondilita 1


37/42

cervicoartroza 2

III.3. Rezultate si discutia rezultatelor

n tabelul 7 este prezentat sinoptic lotul studiat si valorile pe care pacientii le-au dat

evolutiei durerii pe scala analoga vizuala (vas) n 4 momente ale tratamentului ambulator: lanceputul tratamentului (vas1), dupa patru zile de tratament (vas4), dupa 8 zile de tratament(vas8) si la sfrsitul tratamentului n ambulatoriul de specialitate (vas10). Astfel, media scoruluivas la internare a fost 7,36 cu limite ntre 10 (durere insuportabila) si 3, iar la externare media afost 1,43 cu limite intre 0 (absenta durerii) si 3.

Table 7 evolutia scorului vas pe durata tratamentuli

nume varsta sex diagnostic vas1 vas4 vas8 vas10MD 52 M hc 8 5 3 1CG 40 M hc 8 7 4 1

CV 64 M spond 3 3 3 3EI 46 M hc 7 6 4 3CC 57 F hc 10 6 4 2CD 58 M sa 7 3 2 0RV 21 M hc 7 6 3 2VP 25 M cer. 7 2 2 0CM 49 F hc 7 4 3 1CL 47 F spond 7 6 4 3GS 47 M hc 8 6 3 1LM 49 F spond 6 5 3 0

BG 22 F cer. 8 4 2 1PA 75 F spond 10 6 4 2media 46.57 7.36 4.93 3.14 1.43

Analiza evolutiei scorului vas am realizat-on functie de vrsta pacientilor, de sex,tipul patologiei si tipul aplicatiei terapeutice.

Table 8 evolutia scorului vas pe grupe de vrsta

gr varsta vas1 vas4 vas8 vas10sub 30 ani 7.33 4.00 2.33 1.00

31 - 40 ani 8.00 7.00 4.00 1.0041 - 50 ani 7.00 5.40 3.40 1.6051 - 60 ani 8.33 4.67 3.00 1.00peste 60 ani 6.50 4.50 3.50 2.50

Figure 5 dinamica scorului vas n functie de grupa de vrsta


38/42

Din analiza datelor se observa ca cea ai mare valoare a mediei scorului vas la incepereatratamentului se nregistreaza la grupa de vrsta 51 60 de ani (8,33) si cel ai mic la pacientii peste70 de ani (6,50)

Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de vrsta 51 - 60 ani la care pe durata

curei am nregistrat scaderea scorului de la 8,33 la 1, respectiv o variatie cu 7,33, ceea ceprocentual reprezinta o scadere cu 87,99% a intensitatii durerii.

Pacientii din grupa de vrsta 31 - 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vasde la 8 la nceperea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scadere cu 87,5%.

Intensitatea cea mai mica a scorului vas la internare a fost notata la grupa de vrsta peste70 de ani: 6,50. La acest grup se nregistreaza si cel mai mare scor vas la finalul tratamentului,respectiv 2,50. La aceasta grupa de vrsta scaderea intensitatii durerii a fost de 69,23%. Avnd nvedere polipatologia si vrsta pacientilor evolutia mai modesta a scorului este justificata.

Evolutia durerii pe durata tratamentului fizioterapic analizata prin scorul vas prezintaunele variatiin functie de sexul pacientilor sintetizate in tabelul....si figura

Analiznd datele din tabel se observa un scor vas mai mare la subgrupul femeilor (8)comparativ cu sublotul barbatilor (6,88). Diferenta se micsoreaza la sfrsitul curei.

Table 9media scorului vas n functie de sexul pacientilor

media de varsta vas1 vas4 vas8 vas10barbati 44.13 6.88 4.75 3.00 1.38femei 49.83 8.00 5.17 3.33 1.50

Figure 5 dinamica scorului vas n functie de grupa de vrsta

Din analiza datelor se observa ca cea ai mare valoare a mediei scorului vas la incepereatratamentului se nregistreaza la grupa de vrsta 51 60 de ani (8,33) si cel ai mic la pacientii peste70 de ani (6,50)

Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de vrsta 51 - 60 ani la care pe duratacurei am nregistrat scaderea scorului de la 8,33 la 1, respectiv o variatie cu 7,33, ceea ceprocentual reprezinta o scadere cu 87,99% a intensitatii durerii.

Pacientii din grupa de vrsta 31 - 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vasde la 8 la nceperea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scadere cu 87,5%.

Intensitatea cea mai mica a scorului vas la internare a fost notata la grupa de vrsta peste70 de ani: 6,50. La acest grup se nregistreaza si cel mai mare scor vas la finalul tratamentului,respectiv 2,50. La aceasta grupa de vrsta scaderea intensitatii durerii a fost de 69,23%. Avnd nvedere polipatologia si vrsta pacientilor evolutia mai modesta a scorului este justificata.


39/42

Evolutia durerii pe durata tratamentului fizioterapic analizata prin scorul vas prezintaunele variatiin functie de sexul pacientilor sintetizate in tabelul....si figura

Analiznd datele din tabel se observa un scor vas mai mare la subgrupul femeilor (8)comparativ cu sublotul barbatilor (6,88). Diferenta se micsoreaza la sfrsitul curei.

Table 9media scorului vas n functie de sexul pacientilor

media de varsta vas1 vas4 vas8 vas10barbati 44.13 6.88 4.75 3.00 1.38femei 49.83 8.00 5.17 3.33 1.50

Figure 6 dinamica scorului vas n functie de sexul pacientilor

Procentual scaderea intensitatii durerii la barbati a fost cu 79.94% iar la femei cu 81.25%,deci, rezultatele au fost mai bune la sublotul femeilor.

recuperare in nevralgia cervico

Documents