Torace

Radiografia toracica

O radiografie toracica este executata in ortostatism si incidenta PA(postero-anterior) la o distanata de 150-200cm. Toracele anterior este lipit de caseta iar tubul de raze X in spatele pacientului. Se efectueaza in acest mod deoarece:In ortostatism:

Reproduce starea normala a plamanilor si medistinului. Cand pacientul este in decubit dorsal vasele din lobii superiori devin mai mari decat in ortostatism. Mediastinul poate aparea largit in decubit dorsal.

Aerul tinde sa ocupe regiunile apicale astfel este mult mai usor de recunoscut un pneumotorax. In decubit dorsal aerul se acumleaa anterior fiind greu de recunoscut.

Lichidele de acumuleaza la baze cu o linie concava in sus. In decubit dorsal, lichidele se acumuleaza posterior, opacifiind plamanii.

Diafragmele sunt coborate mai mult facand mai bine vizibili plamanii si putandu-se aprecia mai bine marimea inimii.

Incidenta PA : Este mai usor de indepartat scapulele din campurile pulmonare

miscand umerii anterior. Cordul apare la dimensiuni mai reale fata de incidenta AP unde

cordul apare marit.

Cand pacientul este incapabil de a sta in picioare sau nemiscat se va face o incidenta AP in decubit dorsal.

Este buna o radiografie toracica in incitenta PA?1. pacientul nu trebuie sa fie rotat. Trebuie ca articulatiile sternoclaviculare sa fie

echidistante fata de procesele spinoase. Daca pacientul este rotat un perete toracic apare mai palid ca celalalt iar mediastinul apare anormal.

2. radiografie trebuie facuta in inspir profund. Pentru a verifica acest lucru trebuie numarate costele ce apar deasupra diafragmului. Varful diafragmului drept ar trebuie sa fie imediat sub arcul anterior al coastei a 6-a. Diafragmul stang este de obicei mai jos.

3. coastele trebuie sa aiba traiect oblic si nu sa fie orizontale. Daca ele sunt orizontale inseamna ca pacientul a fost inclinat pe spate si diafragmele vor oblitera bazele pulmonare. Portiunea aterioara a primei coaste trebuie sa fie imediat sub clavicula.

The distance x should be equal on the 2 sides

Arcul anterior al coastei a 6-a trebuie sa fie deasupra diafragmului.

Coastele in pozitie lordotica Portiunea aterioara a primei coaste sub clavicula

4. Scapulele trebuie sa fie scoase din campurile pulmonare.5. Procesele spinoase trebuie sa fie abia vizibile prin opacitatea cardiaca astfel incat

o leziune inaintea si in spatele cordului sa nu fie neobservata. Detaliile osoase nu trebuie sa fie bine vizibile deoarece plamanii vor aparea prea negrii. Vasele de sange trebuie sa fie abia vizibile prin opacitatea cardiaca.

6. tot campul pulmonar trebuie inclus pe film. Fiti siguri ca apexurile si sinusurile costofrenice nu au fost omise.

Radiografie in expirEste realizata cand pacientul a expirat.Aceasta poate da informatii despre obstructii bronsice cu air trapping( de exemplu la copii care au inhalat un corp strain)Incidenta lateralaIncidenta laterala nu trebuie sa faca parte din examinarea standard a examinarii toracice in scop medical sau pentru urmarirea unei leziuni deja cunoscute. Incidenta PA trebuie executata. Daca exista o leziune un profil este necesar in urmatoarele situatii:

daca radiografia este subexpusa si leziunea este banuita clinic. Pentru lacalizarea mai exacta vazuta sau banuita pe o incidenta PA. Detectia de revarsat lichidian in cantitate mica daca ecografia nu este disponibila.

Incidenta oblicaBuna pentru evaluarea unor leziuni costale sau pneumotorax.

Determinarea diagnosticului pe o radiografie toracica

Structuri normale ce trebuie avute in vedere:1. Tesuturi moi si oase. Umbra sanilor, coaste, clavicule, coloana vertebrala si

scapule ca semne patologice. Ca de exemplu o mastectomie va arata ca hipertransparenta a hemitoracelui. Fiti siguri ca pacientul este drept si radiografia a fost facuta in inspir profund.

2. Diafragmul. Acestea au o linie regulata convexa in sus. Cel drept fiind cu 1-2 cm mai sus decat cel stang. De obicei, sub nivelul arcului posterior al coastei 10 sau arcului anterior al coastei 6 (arcul posterior fiind diferentiat fata de cel anterior prin faptul ca este mai orizontal). Poate aparea grasime la nivelul apexului cardiac la pacientii obezi. Poate aparea o denivelare (umflatura) ca varianta normala.

3. Scizuri. In incidenta PA de obicei este vizibila doar scizura orizontala. Aceasta separa segmentul anterior al lobului superior drept de lobul mediu. In mod normal, se intinde de la arcul anterior al coastei 4 pana la hil, cu traiect orizontal. Scizura oblica este vizibila in incidenta laterala, ele pornesc, de obicei, din spatele sternului pana la nivelul vertebrei T4. Este mai abrupta scizura stanga decat cea dreapta deoarece prima porneste mai din spatele sternului. Ocazional, scizura accesorie (scizura azygos) poate fi vizibila la nivelul lobului superior. Ea contine vena azygos.

Scizura orizontala ce se intinde orizontal de la hil la nivelul arcului anterior al coastei 4.

Scizura azygos prezenta intr-un mic procent. Inferior ea contine vena azygos care apare ca o mica opacitate. Lobul nu trebuie confundat cu o leziune.

Scizura orizontala si oblica la nivelul plamanului drept in incidenta laterala. Scizura orizontala are traiect anterior de la hil.

Scizura oblica la nivelul plamanului stang ce se intinde din spatele sternului pana la nivelul vertebrei T4.

4. Hilurile pulmonare. Hilul stang este cu 0.5-1.5 cm mai sus decat cel drept. Au aceeasi intensitate si arie de proiectie si margini concave. Sunt alcatuite din venele si arterele pulmonare. Ganglionii limfatici nu sunt vizibili in mod normal.

5. Mediastinul. Traheea trebuie sa fie in pozitie centrala Unghiul subcarinal are 60-70° Diametrul transvers al cordului nu trebuie sa depaseasca 14.5-15 cm la

femeie sau 15.5-16 cm la barbat. Se foloseste si raportul cardiotoracic, care nu trebuie sa fie mai mare de 50%.

Marginile cordului trebuie sa fie clar vizibile, marginea dreapta trebuie sa fie la dreapta coloanei vertebrale

Aorta descendenta este la stanga coloanei vertebrale si paralela cu aceasta

6. Liniile paravertebrale. Reprezinta reflexia pleurei vazuta tangent. Este bine vizibila pe partea stanga, unde apare ca o linie fina paralela cu coloana vertebrala. Ar trebui sa fie la 1 cm de marginea laterala a coloanei vertebrale, in caz contrar aorta avand traiect sinuos. In acest caz, nu trebuie sa fie mai departe de jumatatea distantei intre coloana vertebrala si aorta descendenta

7. Zone importante. Leziuni care apar in anumite zone ale radiografiei toracice, ce pot fi cu usurinta omise. Aceste zone sunt apexurile, mediastinul, hilul, zonele retrocardiace si retrodiafragmatice si oasele.

Tumora apicala dreapta. Zona de opacitate la nivelul apexuliu drept, greu de apreciat, asociata cu distructia coastei. Zona apicala este greu de examinat datorita suprapunerii coastelor. In unele cazuri, examinarea apexurilor este mai usoara acoperind restul radiografiei.

O vedere de aproape a zonei apicale. Cand restul plamanului este exclus, opacitatea devine mult mai vizibila.

Opacitate la nivelul lobului inferior drept in spatele diafragmului. Aceasta a fost omisa. Nu uitati ca plamanii se intind in spatele diafragmului si in acest caz, o incidenta laterala poate ajuta.

O vedere de aproape a opacitatii din lobul inferior drept. Un profil a confirmat prezenta opacitatii – metastaza.

8. Plamanii. Opacitati si linii normale pulmonare;

a. Vase pulmonareb. Scizuri

Bronhiile sunt vizibile in mod normal doar la nivelul hilului, unde peretii sunt destul de grosi pentru a fi vizibili pe radiografie, iar peretele bronhiei trebuie sa fie de 1 mm sau mai putin in grosime. Bronhiile vazute tangential in apropierea hilului au acelasi diametru ca si al vaselor. Bronhiile apar ca opacitate inelara, iar vasele sub forma de discuri. Pe un film executat in ortostatism, vasele din zonele bazale sunt mai mari decat cele din zonele apicale. Decubit dorsal, vasele din lobii inferiori au aceeasi marime ca si vasele din lobii superiori. Plamanii trebuie sa aiba transparenta egala.

Bronhie cu vas sangvin vazute tangential, cu acelasi diametru.

Radiografie toracica PA. Radiografia executata in ortostatism cu clavicule echidistante. Unghiuri costodiafragmatice bine definite. Radiografie in inspir profund. Arcul anterior al coastei 6 este vizibil deasupra diafragmului. Diametrul cordului este mai mic de 50% din diametrul transvers al toracelui.

Radiografia toracica anormala

Opacitati anormale pe radiogafia toracica se pot datora:

Tesuturilor moi, cutiei toracice, imbracaminte sau bandaje Afectiuni pulmonare Afectiuni ale pleurei

Opacitati date de tesuturi moi si de cutia toracica

Mase la nivelul sanilor sau tesuturilor moi ale toracelui pot produce opacitati pe o radiografie toracica ce pot fi confundate cu afectiuni pulmonare. Sumatia unor elemente normale poate mima boli pulmonare, spre exemplu, scapula cu un arc costal posterior. Nasturii, capsele sau fermoarele pot produce confuzii, in special nasturii pot mima opacitati/leziuni pulmonare. Acele de siguranta sunt mai usor de recunoscut. Aceasta ar trebui confirmata prin repetarea radiografiei fara imbracaminte. Un profil este cateodata necesar. Este important de mentionat orice anomalie a tesuturilor moi sau peretilor toracici pe foaia de observatie pentru a evita eventualele confuzii. Fracturile costale sau depozite la nivelul coastelor, apar ca opacitati periferice in legatura cu coastele.

Opacitate la nivelul lobului inferior stang. Este data de o masa in tesuturile moi posterioare. Putea fi usor interpretata ca o leziune pulmonara. Un profil a aratat ca plamanul era normal.

Radiografia unui copil evidentiind o pioneza suprapusa pe coloana vertebrala. Aceasta nu era din imbracaminte, repetarea radiografiei a demonstrat existenta pionezei in esofag.

Opacitate din sumatia scapulei cu un arc posterior costal. Poate mima o pneumonie sau un nodul.

Opacitate periferica pe dreapta. Aceasta nu e de apartenenta pulmonara. Leziunea fiind la nivelul coastei (mielom multiplu).

Opacitati pulmonare

Reteaua pulmonara este alcatuita din: a) alveole sau spatii aerice b) interstitiu Procesele patologice pot implica alveolele, interstitiul sau pe ambele. Este important dar dificil de diferentiat opacitatile alveolare de cele interstitiale.

Exista 2 semne importante care ajuta la interpretarea opacitatilor pulmonare:1. Semnul siluetei2. Bronhograma aerica

Se poate vedea numai conturul oricarui tesut din torace deoarece este aer in plamani, fie in imediata apropiere fie inconjurand tesutul. Daca spatiile aeriene sunt inlocuite de lichid sau procese tumorale marginile devin sterse. Cateodata este primul semn al unui proces patologic si poate indica ce parte a plamanului este afectata. Se numaste semnul siluetei deoarece contururile se sterg. De exemplu arcul inferior drept al cordului este setrs in cazul unei atelectazii sau a unui proces de condensare a lobului mediu, iar arcul superior drept va fi sters de o opacitate in segmentele anterioare a LSD si lobului mediu. Conturul diafragmelor va fi sters in procese de condensare a LID sau revarsat lichidian. In mod normal bronhiile umplute cu aer nu se vad deoarece sunt inconjurate cu alveole pline cu aer iar peretii bronhiilor sunt prea subtiri. Ele se pot observa daca alveolele inconjuratoare contin aer iar ele sunt pline cu mucus sau lichide patologice. In mod asemanator bronhiile devin vizibile atunci cand prezinta pereti ingrosati. Devin vizibile si in cazul umplerii alveolelor inconjuratoare cu lichid iar ele raman umplute cu aer. In acest caz bronhiile se pot vedea ca linii transparente in cadrul opacitatii pulmonare. Aceasta se cheama o bronhograma aerica si este caracteristica opacitatii alveolare.

Plaman normal, fara bronhii vizibile

Bronhii vizibile pline cu lichid

Bronhii cu peretii ingrosati.

Bronhii vizibile prin contrast cu alveolele pline cu lichid

Bronhograma aerica. Bronhiile din lobii superiori sunt vizibile ca benzi tranparente datorita alveolelor inconjuratoare pline cu exudat in cadrul unei pneumonii.

Semnul siluetei. Diafragmul stang nu este vizibil datorita lichidului adiacent.

Opacitati intrapulmonare

Opacitatile intrapulmonare sunt datorate:1. patologii alveolare2. patologii interstitiale

Aceasta distinctie este dificila si exista o suprapunere a celor doua procese dar ajuta in interpretare si in stabilirea posibilei cauzei a procesului patologic. Exista adesea caracteristici ale ambelor .

A. Opacitati alveolare ( densitati ale spatiilor aeriene)Daca alveolele sunt implicate intr-un proces patologic se umplu cu lichid sau tesut solid. in stadiile incipiente se poate ca alveolele sa apara ca opacitati rotunde separate de dimensiuni mici( aproximativ 6 mm) dar aceste opacitati devin rapid confluente cu margini prost definite. Vasele nu se mai vad si uneori poate aparea bronhograma aerica. Deasemeana poate aparea semnul siluetei. Cand alveolele se umplu cu lichid sau secretii procesul se numeste condensare. Principalele caracteristici ale opacitatilor alveolare sunt:

In stadiile incipiente poate fi prezent o opacitate cu aspect de voal sau in sticla mata.

Opacitatea poate avea structura omogena sau neomogena Opacitati vatoase prost delimitate Opacitatile au tendinta la confluare si produc o condensare

pulmonara. Apar 2 tipuri de distributie: 1. segmentar sau lobar 2. in ‘aripi de

fluture ‘. Cea din urma reprezinta o opacitate ce se intinde bilateral din regiunile hilare cu relativa respectare a campurilor pulmonare periferice. Acest aspect apare tipic in edemul pulmonar cand pacientii sunt in decubit dorsal. Este nesistematizat.

Bronhogramele aerice pot fi vizibile. Acest aspect nu apare in patologiile pleurale , mediastinale sau interstitiale. Cele mai commune bronhograme aerice sunt observate in opacitatile alveolare secundare proceselor pneumonice.

CAUZE ALE OPACITATILOR ALVEOLARE:1. Transudatul : alveolele se umplu cu un transudat lichid cu continut scazut in

proteine ce apare in edemul pulmonar cardiogen sau noncardiogenic.2. Exudatul: alveolele se umlu cu un lichid bogat in proteine , iar cea mai comuna

cauza este infectia. Alte cauze mai putin comune sunt ARDS, eozinofilia pulmonara si proteinoza alveolara.

3. Hemoragia: alveolele se umplu cu sange si aceasta apare in traumatisme si contuzii pulmonare. Alte cauze sunt: infarctul pulmonar, terapia anticoagulanta, muscaturile de sarpe si hemosideroza.

4. Infiltratul: alveolele se umplu cu tesut solid ca in limfoame, carcinomul alveolar sau carcinomatoza.

5. Alte cauze: o cauza importanta este aspirarea continutului gastric. Alte cauze sunt reprezentate de corpurile straine inhalate, fistule esofagiene, stricturi esofagiene de cauza neoplazica sau coroziva, radioterapie si la copii in boala membranelor hialine.

NB: TOATE ACESTE AFECTIUNI DETERMINA ACELASI ASPECT PE RADIOGRAFIILE TORACICE SI POT FI DIFERENTIATE DOAR PE BAZA DISTRIBUTIEI SI CARACTERISTICILOR CLINICE

Opacitate alveolara bilaterala datorata edemului pulmonar extensiv. Distributia este centrala cu respectarea apexurilor deoarece pacientul este in ortostatism.

Opacitate alveolara extensiva in zona inferioara dreapta cu bronhograma aerica si pierderea conturului diaphragmatic( semnul siluetei). Aspect datorat pneumoniei.

Semnul siluetei la nivelul arcului inferior stang cu opacitate alveolara adiacenta. In acest caz aerul din alveole a fost inlocuit cu tesut tumoral, limfom.

Opacitate alveolara la nivelul plamanului drept. Alveole pline cu sange dupa un traumatism.

OPCITATILE ALVEOLARE POT FI:1. Lobare/segmentare cauzate de:

Infectie Infarct pulmonar Cancer alveolar Contuzii

Opacitatile alveolare care sunt pur lobare vor bomba scizura si vor avea o margine bine delimitata la nivelul scizurii.

Proces de condensare la nivelul lobului mediu. Observati bine delimitarea la nivel superior datorita scizurii orizontale. Opacitatea silueteaza marginea cordului. Marginea diafragmului ramane libera.

Pe profil se observa un grad de atelectazie sugerat de o tractiune in jos a scizurii orizontale.

Process de condensare la nivelul lobului mediu pe incidenta PA.

Process de condensare a lobului mediu in incidenta laterala.

Process de condensare la nivelul segmentului mijlociu a lobului mediu in incidenta PA.

Consolidare la nivelul segmentului lateral a lobului mediu in incidenta PA.In toate cazurile prezentate deasupra tot lobul mediu a fost implicat = condensare lobara.

In cazurile de mai jos doar segmentele sunt implicate= consolidare segmentara.

Opacitate alveolara in portiunea superioara a plamanului drept delimitata inferior de scizura orizontala. Scizura orizontala separa segmentul anterior a lobului superior de lobul mediu. Cum nu toata zoza apicala este implicata indica faptul ca nu tot lobul superior este afectat. Segmentul anterior este principalul implicat.

Proces de condensare la nivel LSD in incidenta PA

Proces de condensare la nivel LSD pe profil.

Process de condensare la nivelul segmentului anterior PA

Proces de condensare la nivelul segmentului apical PA

Proces de condensare la nivelul segmentului posterior PA

2. Oapacitati in aripi de fluturea) acute:

edem pulmonar

b) cronic: limfom/leuceie sarcoidoza dar forma interstitiala este mai comuna proteinoza alveolara pulmonara cancer alveolar dar forma localizata este mult mai comuna

3. Niciuna de mai sus:

Opacitatile alveolare pot aparea altfel decat ce e descris mai sus Bronhopneumonia ca in septicemia stafilococica sau tuberculoza pulmonara Embolismul grasos (apare in 1-2 zile dupa traumatisme majore, caracteristica in

fracturile de oase lungi a membrelor inferioare) Pneumonie eozinofilica

Opacitati alveolare bilateral in cadrul tuberculozei.B. Opacitati interstitiale

Acestea implica interstitiul, tesut in care se afla vasele sangvine si bronhiile. Acestea duc la apartitia unor opacitati neomogene, care pot imbraca diverse forme. Alveolele sunt inca pline cu aer, de aceea lipseste semnul siluetei si bronhograma aerica. Vasele de sange devin prost definite sau sterse. Afectiunea poate fi localizata difuz.

Sunt multe cauze de patologii interstitiale. Acestea apar de obicei indentic pe radiografie, dar distributia este importanta. Unele sunt predominant in zonele inferioare, iar altele in zonele superioare. Bolile interstitiale sunt acum bine vizibile cu CT High Resolution, ajutand la diagnosticul diferential. Unele pot fi diagnosticate doar prin biopsie pulmonara. Sunt importante caracteristicile clinice, cat mai multe posibil, in momentul prezentarii pentru radiografie. Bolile pot fi clasificate in acute sau cronice, dar si pe baza distributiei la nivel pulmonar.

Modificari interstitiale bazale. Se observa o pierdere a desenului vascular si aparitia unui desen reticulo-nodular. Mult diferit de opacitati alveolare care sunt mult mai confluente. In afectiunile interstitiale, alveolele raman aerate.

Cateva modalitati de prezentare a opacitatilor interstitiale:

Liniare Miliare Reticulo-nodulare “In fagure” Nodulare

Interstitiu normal, marginile vaselor fiind bine vizibile.

Afectiune interstitiala, marginile vaselor sunt prost definite si pierdute in opacitatea inconjuratoare.

Opacitati reticulo-nodulare. O combinatie de opacitati liniare si micronoduli.

Aspect in fagure. Spatii chistice.

Opacitati liniare.

Opacitati nodulare. Depozite mici interstitiale.

1. Opacitati liniare

Este definita ca o retea normala de linii fine, datorita ingrosarii tesutului conjuctiv. Cele mai comune sunt:

Liniile Kerley A: linii lungi subtiri la nivelul lobilor superiori vazute in ambele incidente (PA si lateral – sub stern)

Liniile Kerley B: linii subtiri scurte predominand in periferia zonelor inferioare de 1-2 cm lungime, perpendiculare pe suprafata plamanului

Liniile Kerley C: linii difuze dispuse in intreg plamanul - acestea pot fi greu de recunoscut. Cauzele acestora sunt edemul pulmonar interstitial si limfangita carcinomatoasa.

Alte opacitati liniare pot fi cauzate de boli cronice cum sunt: TBC, stadii incipiente in sarcoidoza si silicoza.

CAUZE DE OPACITATI LINIARE

ACUTE

Edem pulmonar – cardiac si non-cardiac Infectii – virusuri, pneumocistis, pojar, malarie si TBC

CRONICE

Limgangita carcinomatoasa – poate fi unilaterala; deseori asociata cu adenopatie hilara

Kerley C

Kerley A

Kerley B

Sarcoidoza Stadii incipiente in silicoza si azbestoza Alveolita alergica si eozinofilie pulmonara Medicamente: amiodarona, citotoxice, busulfan; de asemenea inhalarea

substantelor iritante: gaz lacrimogen, clor Boli de colagen: artrita reumatoida, sclerodermie, lupus sistemic, granulomatoza Alte cauze: histiocitoza, scleroza tuberoasa Bronsiectazii: de obicei asociaza opacitati alveolare cu interstitiale

Opacitati interstitiale in cadrul unui edem pulmonary cu linii Kerely B.

O vedere de aproape a liniilor Kerley B.

2. Opacitati nodulare

Nodulii interstitiali sunt mici (1-5 mm), bine definiti, nu asociaza bronhograma aerica

De obicei sunt numerosi distribuiti in mod egal in plaman Daca au intensitate mica, pot fi greu de recunoscut in stadiile incipiente

Cauze:

ACUTE

Infectii: TBC, varsat de vant Edem pulmonar Alveolita alergica acuta extrinseca Embolism grasos

SUBACUTE

Carcinomatoza – in special, cancerul tiroidian, san

CRONICE

Sarcoidoza – predominant in zonele medii Silicoza Alveolita fibrozanta

Multiple opacitati mici nodulare in ambele campuri pulmonare. Distributia este importanta. TBC miliara si sarcoidoza sunt caracteristic distribuite in toti lobii si de intensitate mica a nodulilor. Silicoza este de obicei initial in zonele apicale si mai tarziu nodulii afecteaza zonele mijlocii si inferioare ale plamanului. Metastazele pot sa apara oriunde.

Vedere de aproape a nodulilor miliari. Vasele pulmonare sunt sterse. Acesta poate fi singurul indiciu ca nodulii sunt prea mici pentru a putea fi vazuti.

Afectiuni ce pot cauza miliara pulmonara (opacitati multiple mici, mai putin de 5 mm in diametru):

TBC Metastaze miliare – in special cancer tiroidian si epiteliom corionic Varsat de vant Penumonia cu Pneumocystis Carinii, infectia cu citomegalovirus Sarcoidoza Inhalatie de nisip – pneumoconioze Hemosideroza Alveolita alergica extrinseca Eozinofilie Alveolita fibrozanta

Anumite caracteristici pot ajuta in diagnostic. De exemplu, in miliara TBC, opacitatile de obicei au intensitate mica, distribuite in intreg campul pulmonar, inclusiv apexurile. In pneumoconioze, de obicei nu sunt localizate in baze, cu predominenta in campurile mijlocii. In stadi incipiente, modificarile sunt subtile, fiind greu de spus daca este vreo leziune sau nu.

3. Opacitati reticulonodulare

Opacitati nodulare suprapuse pe o retea liniara. Poate fi vazuta in silicoza, artrita reumatoida si alveolita fibrozanta si modificarile pulmonare produse de anumite medicamente. Sunt mult mai bine vizibile la nivelul bazelor.

Vedere de aproape a opacitatilor interstitiale la un pacient cu alveolita fibrozanta. Opacitati nodulare suprapuse pe o retea liniara. Vasele sunt sterse.

Opacitati reticulonodulare bilaterale mai evidente in baze, la un pacient cu artrita reumatoida.

4. Opacitati “in fagure”

Stadii finale in multe patologii interstitiale ce implica distructii extensive ale tesutului pulmonar

Parenchimul pulmonar este inlocuit de chiste, ce variaza in dimensiuni de la foarte mici pana la 2 cm in diametru. Sunt separate de linii interstitiale grosolane.

Chistele au pereti subtiri Vascularizatia pulmonara nu poate fi vazuta Se poate complica cu pneumotorax

Exemple: insuficienta cardiaca cronica, artrita reumatoida, scleodermie, alveolita fibrozanta, histiocitoza.

Stadii initiale in afectiunile interstitiale pot prezenta aspect de sticla mata. Daca este bilateral, poate fi greu de apreciat daca este prezenta o leziune pulmonara.

BRONSIECTAZIILE

De obicei apar secundar infectiilor. Se intalnesc in TBC, in aproape toate formele de pneumonie si orice cauza de atelectazie segmentara. Bronhiile se suprainfecteaza, se dilata periferic si peretii lor se ingroasa, devenind vizibile pe radiografia toracica. De obicei, vizibile in zonele inferioare, bronhiile apar ca linii groase cu pereti ingrosati obstruand lumenul aerat. Vazute ortograd, bronhiile apar dilatate inconjurate de o manseta opaca ce reprezinta pereti ingrosati. Pot aparea suprapuse alte modificari inflamatorii cum sunt opacitatile alveolare. Bronsiectaziile pot afecta orice lob sau segment in mod particular cele cu actelectazie dar se vad cel mai comun in baze. Daca sunt secundare infectiei cu aspergillus, pot aparea usor diferit cu dilatatii ale bronhiilor proximale, dand aspect de degete de manusa.

Bronhii cu pereti ingrosati cu dilatatia bronhiilor terminale.

Bronsiectazii bazale bilaterale cu ingrosarea peretilor, aparand ca opacitati liniare paralele.

Pe imaginea de profil se pot observa bronhii ingrosate bazal posterior. Torace in butoi, secundar unor boli pulmonare cronice. Marginea anterioara a cordului se intinde de obicei aproape de marginea posterioara a sternului. In acest caz inima este deplasata posterior datorita hiperinflatiei pulmonare anterioare.

CATEVA PNEUMONII SPECIFICE

PNEUMONIA ACUTA

1. BACTERIANA: TBC, alte micobacterii – cauzand opacitati alveolare 2. NON-BACTERIENE: micoplasma, protozoare, virale de obicei debuteaza cu

opacitati interstitiale dar care pot deveni alveolare. Penumonia virala este de obicei interstitiala, pana se suprainfecteaza bacterian. Opacitatile sunt de obicei mai putin intense decat in infectiile bacteriene.

Pneumonia acuta este de obicei localizata. Daca este bilaterala si multifocala trebuie luata in considerare TBC, infectii oportuniste sau infectia cu stafilococ.

Pneumonia lobara

Produce opacitate alveolara uniforma ce afecteaza intreg lobul sau o parte a acestuia. Debuteaza ca o infectie localizata a spatiilor aerice terminaleedem inflamator ce se raspandeste la plamanul adiacent. Caracteristici:

Distributie lobara sau segmentara, dar care nu afecteaza tot lobul sau segmentul Opacitati de tip alveolar Limitata la o scizura Poate prezenta bronhograma aerica in stadii incipiente Fara pierdere de volum pulmonar Semnul siluetei

Poate fi rotunda ca forma, in special la copii Apare ca o ceata in stadii incipiente, modificandu-se in cateva zile.

Opacitati de tip alveolar la nivelul bazei stangi. Opacitatea este confluenta, cu intensitate relativ egala. Silueteaza diafragmul, dar nu si marginea cardiaca, indicand localizarea in LIS. Nu tot lobul este implicat, segmentul apical nefiind afectat. Acesta e un caz de pneumonie lobara cu pneumococ.

Cunoasterea distributiei segmentelor si lobilor face posibila deducerea partii din plaman implicata pe o incidenta PA desi un profil poate determina localizarea mult mai precis.

Din imaginile ilustrate mai sus putem observa ca segmentul apical nu este afectat. Pneumonia clasica lobara este determinata de pneumococ. Klepsiela poate produce pneumonie lobara la cei cu sistem imunitar bun. La

imunosuprimati, are o alta localizare, cu opacitati bilaterale neomogene, cu tendinta la abcedare si formare de imagini hidroaerice. Stafilococul poate produce o pneumonie lobara daca infectia se produce pe cale aeriana, desi la copii se prezinta sub forma unor multiple abcese. Pneumonia lobara se poate asocia cu revarsat pleural si dezvoltarea unui empiem.

Opacitate la nivelul segmentului apical al lobului inferior

Opacitate implicand tot lobul inferior

Opacitate implicand segmentele laterale bazale ale lobului inferior

Opacitate la nivelul segmentului bazal anterior al lobului inferior

Opacitate la nivelul segmentului bazal posterior al lobului inferior

Pneumonia este asociata cu revarsat lichidian si poate fi complicata cu empiem cum este ilustrat in acest caz prin opacitate periferica de partea dreapta ce se extinde de la diafragm la apex, reprezentata de colectie de puroi in cavitatea pleurala. Opacitate alveolara in baza dreapta cu siluetarea marginii drepte a cordului, indicand localizarea opacitatii in lobul mediu.

Colectie laterala de puroi (sageti negre). Condensare pneumonica in lobul mediu (sageata alba). Opacitatea in zona axilara stanga este data de marginea scapulei.

Opacitate determinate de scapula

La copii, condensarea pneuomonica poate aparea ca o opacitate rotunda, mimand o masa pulmonara.

Bronhopneumonia

Este un proces multifocal, apare la nivelul bronhiolelor terminale, se raspandeste segmentar, determinand o condensare neomogena. De obicei, se datoreaza infectiilor cu stafilococ sau organisme gram negative – pseudomonas. Se asociaza cu infectii date de klepsiella la imunodeprimati (SIDA) si TBC – cauza mai frecventa. Se asociaza frecvent cu pojar si pertussis (tuse convulsiva). Penumonia stafilococica poate complica:

Gripa Septicemia Osteomielita Aspiratia Abuzul de droguri intravenos Imunodepresie

Cavitatia este comuna, la fel revarsatul pleural, atelectazia, empiemul si pneumotoraxul. Bronhopneumonia nu are aceeasi prezentare ca penumonia lobara si

Opacitate alveolara la nivelul bazei stangi, rotunda, cu margini bine definite. Acest pacient s-a prezentat cu caracteristicile unei pneumonii, iar opacitatea a fost data de o pneumonie la nivelul lobului inferior. La copii si pacienti tineri, aceasta prezentare este destul de comuna, putand mima o tumora (pneumonie rotunda).

foarte rar este confluenta. Poate implica un lob sau ambii plamani. Distributia este cateodata de ajutor daca sunt afectati in principal unul sau ambii lobi superiori. Ne gandim mai degraba la TBC. Daca apare in cadrul unei septicemii, apare ca opacitati neomogene, raspandite in ambele campuri pulmonare, intalnindu-se frecvent la copii cu osteomielita piogenica. Pneumonia stafilococica este mai comuna la copii, deseori ducand la aparitia pneumatocelelor (cavitati chistice cu pereti fini), de obicei, in faza de vindecare. Aceste pleumatocele se pot rupe, ducand la aparitia unui pneumotorax.

Opacitati alvelare bilaterale in baze, neomogene, in cadrul unei bronhopneumonii.

Opacitati neomogene prost definite, raspandite in ambele campuri pulmonare, in cadrul unei septicemia stafilococice. Aspectul este dat de o bronhopneumonie stafilococica.

Opacitate alveolara bazal in stanga, siluetand partial diafragmul stang. Abces in mijlocul opacitatii. Acest copil prezinta febra si dispnee. Modificarile pulmonare sunt in cadrul unei pneumonii stafilococice cu cavitatie.

Radiografia unui copil cu pneumonie stafilococica in curs de vindecare implicand plamanul drept. Zone chistice datorate formarii de pneumatocele.

Acest copil in tratament pentru pneumonie stafilococica dezvolta dificultati in respiratie. Radiografia toracica a demonstrat aparitia unui pneumotorax stang. Se observa lipsa vascularizatiei la nivelul plamanului stang. Acest lucru este mai bine vizibil in zonele inferioare. Exista o opacitate pulmonara perihilar datorate suprapunerii unei atelectazii si unui proces de condensare. Diafragmul stang este coborat si mediastinul este impins spre dreapta.

Infectiile pulmonare la copii au aspect diferit decat la adulti. Radiografia toracica la copii este mai dificil de interpretat datorita:

Raportul cardiotoracic poate fi mai mare de 50% Mediastinul superior poate fi largit datorita persistentei timusului Diafragmele sunt de obicei mai ascensionate Coastele sunt mai orizontalizate Este mai dificil de a obtine un inspir profund

Opacitatea perihilara este o prezentare comuna a pneumoniei la un copil si poate fi unilaterala sau bilaterala.

Opacitate alveolara in dreapta la un copil cu febra si dispnee. Localizat perihilar, s-a demonstrat a fi pneumonie.

Nu e posibil de a spune cauza etiologica a unei pneumonii pe o radiografie toracica.

Infectia cu pneumocystis carinii

Debuteaza cu opacitati interstitiale ce devin in evolutie alveolare cu tendinta la confluare si poate mima un edem pulmonar. Distributia poate fi perihilara sau afecteaza zonele mijlocii si inferioare bilateral sau poate avea un aspect in sticla mata. Se poate raspandi la intreg plamanul si se poate complica cu un pneumotorax. O caracteristica a acestei pneumonii este aceea ca pacientul este mult mai bolnav decat radiografia toracica o sugereaza.

TUBERCULOZA PULMONARA

Infectie primara

Apare de obicei la copii, producand in mod caracteristic o opacitate inflamatorie in plaman, asociata cu adenopatie hilara sau mediastinala (complexul primar). Condensarea penumonica poate aparea oriunde in plaman si poate fi mica (focar Ghon) sau poate cuprinde un intre lob. Marirea nodulilor limfatici poate comprima o bronhie, producand atelectazie lobara sau a intregului plaman.

TBC primara pulmonara se mai poate prezenta ca:

Empiem Revarsat pleural masiv Opacitati miliare Fistula bronhopleurale cu hidropneumotorax Revarsat pericardic

Cavitatia este rara la copii. In procesul de vindecare, focarul si nodulii limfatici se pot calcifica.

TBC primar, prezentand o marire a hilului drept, datorita adenopatiei si opacitate perihilara (complex primar). Focar Ghon

Adenopatie mediastinala, noduli limfatici traheobronsici

Adenopatie hilara dreapta

Un alt caz de TBC pulmonara primara, prezentandu-se ca si complex primar. Opacitate alveolara adiacenta hilului drept (focar Ghon). Exista o largire a marginii traheobronsice drepte si a nodulilor limfatici hilari.

TBC pulmonara primara. Opacitate alveolara cu aspect de ceata in zona inferioara dreapta, cu adenopatie hilara si mediastinala.

Baiat, 12 ani, prezinta tuse si transpiratii nocturne de cateva saptamani. Opacitate alveolara la nivelul plamanului drept cu cavitate mare in zona superioara. Desi cavitatia nu este comuna in TBC primara, ea poate sa apara la copii mai mari.

Opacitate alveolara zona inferioara DR

Adenopatie hilara DR

Adenopatie paratraheala DR

Opacifierea completa a hemitoracelui drept cu absenta desenului pulmonar. Revarsat pleural mare (empiem) la un pacient tanar cu TBC. Pacientul se prezinta cu dispnee, scadere in greutate si transpiratii nocturne. Organismul este dificil de izolat din revarsatul lichidian si faptul ca nu se poate identifica nu exclude diagnosticul de TBC. Aceasta este o modalitate de prezentare a TBC la pacientii tineri.

TBC ce se prezinta sub forma de opacitati bronhopneumonice (miliara grosolana) – comuna la pacientii imunodeprimati.

Tuberculoza secundara (post primara, a adultului)

Se poate prezenta ca:

Opacitati bronhopneumonice, procesul de condensare fiind de obicei restrans ca dimensiuni, aparand in mod frecvent in lobii superiori si segmentele apicale ale lobilor inferiori. Totusi poate fi o raspandire bronhopneumonica si opacitatile nodulare pot aparea oriunde in campurile pulmonare.

Cavitatia este comuna, fiind o caracteristica a bolii De obicei nu exista adenopatii, cu exceptia pacientilor cu SIDA

Poate aparea pierdere de volum si fibroza alaturi de cavitatie Poate prezenta revarsat lichidian sau empiem la adultii tineri sau piopneumotorax Opacitati miliare discrete de 1-2 mm, distribuite in ambele campuri pulmonare In procesele de vindecare, pot aparea fibroza si pierderea de volum, focare

calcificate, tuberculomul (un granulom localizat ce contine calcificari), calcificari pleurale

NB. TBC pulmonara in SIDA deseori se prezinta atipic cu pneumonie lobara inferioara, adenopatii mediastinale si imagini mixte hidroaerice datorate abceselor pulmonare. TBC miliara este comuna la acesti pacienti ca si revarsatele lichidiene pleurale mari.

Cavitatie

Condensare

Adenopatie hilara

Opacitati miliare

Fibroza

Calcificari

Granuloma(tuberculom)

Revarsat pericardic

Revarsat pleural

Modalitati de prezentare a TBC pulmonara

Pacientul prezinta transpiratii nocturne si tuse cu hemoptizie ce dureaza de cateva saptamani. Radiografia toracica arata opacitati extensive bronhopneumonice in ambele campuri pulmonare superioare. Deasemenea, cateva cavitati si un mic revarsat lichidian in sinusul costofrenic. Acest aspect este caracteristic pentru TBC secundara.

Cavitati

Pacient cu hemoptizie si scadere in greutate cu opacitati bronhopneumonice extensive in regiunile apicale. TBC secundara

TBC pulmonara secundara cu opacitati neomogene in zonele medii si superioare. Cavitate prost definita, o pierdere de volum demonstrata prin ascensionarea scizurii orizontale

Cavitati prost definite

Scizura orizontala tractionata in sus

Pacient cu tuse, scadere in greutate, hemoptizie; TBC pulmonara. Hidropneumotorax drept, prezentare comuna in TBC primara sau post-primara

TBC in SIDA. Prezentare atipica a TBC secundara cu opacitati laveolare bilaterale la nivelul lobilor inferiori. Cavitate mare cu pereti subtiri, parahilar in dreapta, ce se afla in segmentul apical al lobului inferior.

TBC miliara in SIDA. O prezentare frecventa la pacientii imunodeprimati.

Pneumotorax

Aderenta intre pleura paarietala si viscerala

Plaman colabat

Lichid liber in cavitatea pleurala cu nivel hidro-aeric

.

Pneumonia de aspiratie

Pneumonie chimica datorata aspirari acidului gastric, de obicei, in timpul anesteziei. Exista un puternic bronhospasm urmat de un edem pulmonar. Inhalatie de substante de contrast – Gastrografin – produc manifestari similare si nu trebuie folosit la pacientii cu disfagie sau cu dificultati de inghitire.

Aspirarea vomicii poate aparea la pacienti al caror reflex de tuse este abolit, prin:

Coma Droguri Alcool

Aspiratia produce iritatie si edem, urmate de suprainfectii si un grad de atelectazie. Lobul inferior drept este cel mai frecvent afectat.

CAVITATIE – OPACITATE CIRCULARA: FORMAREA ABCESELOR

O cavitate este o zona circulara radiotransparenta inconjurata de o arie de opacitate. Se formeaza atunci cand o arie de necroza isi elimina tesutul necrozat intr-o cale aeriana. Peretii cavitatii pot sa nu fie vizibili, daca sunt inconjurate de un proces de condensare in plamanul adiacent. Caracteristici particulare pot decide cauza:

Localizarea: la nivel apical se suspecteaza TBC Margini: neregulate, dar bine vizibile, cu pereti grosi – poate fi o tumora Grosimea peretilor: daca sunt pereti grosi, cel mai probabil este un abces sau o

tumora necrozata Nivel de lichid: indica puroi intr-un abces pulmonar

Pacient cu simptome de pneumonie de cateva saptamani si pierdere in greutate. Pacient HIV-pozitiv, opacitate pneumonica la nivelul lobului mediu, limitata de scizura orizontala, silueteaza marginea dreapta a cordului.

Pneumonie la nivelul lobului mediu cu adenoaptie mediastinala. TBC primara se prezinta in acest mod, de obicei. Pacientii imunodeprimati se prezinta de obice cu caracteristici de TBC primara decat TBC secundara.

Adenopatie mediastinala

Scizura orizontala

Continutul: ca o minge de tesut solid, cel mai probabil este micetoma in cadrul unei infectii cu aspergillus

Leziuni satelite: de obicei o bronhopneumonie secundara

Cele mai comune cauze sunt:

TBC Infectia stafilococica Carcinom Klebsiella Infectie cu gram negativ – E. coli Infectie cu Amoeba

.

Cavitatile din TBC au pereti subtiri, de obicei. Sindromul de aspiratie este mai comun in lobii inferiori. Infectia stafilococica poate avea multiplpe cavitati. Pneumatocelele au pereti

foarte fini. Abcesul amoebic se regaseste in marea majoritate a cazurilor in lobii inferiori si

se va suspecta daca exista hepatomegalie.Carcinomul primar este solitar. Cavitatea, in cazul aparitiei, are pereti grosi si

neregulati. Carcinomul secundar caviteaza ocazional ca si infarctul pulmonar.

Cavitate pe partea dreapta cu pereti vizibili, de cativa mm grosime in cadrul TBC. Scizura oblica trece prin cavitate, indicand faptul ca nu se afla in lobul superior. Cavitatea este in segmentul apical al lobului inferior.

Masa mare in lobul inferior drept cu cavitate. Leziune singulara, cel mai probabil un neoplasm primar . Totusi, la acest pacient, e datorata unei metastaze mari solitare.

Vedere laterala a cavitatii. Se afla la nivelul segmentului apical al lobului inferior.

Scizura orizontala

Cavitate mare in regiunea hilara dreapta. Opacitate alveolara la nivelul lobului superior drept, delimitat de scizura orizontala inferior (sageata). Deasemenea opacitati alveolare in baza dreapta.

ABSCESUL PULMONAR:

Cavitate infectata, cu nivel de lichid, de obicei. Organisme responsabile pot fi :

Stafilococul Pseudomonas Klebsiella Tuberculoza – rar, nivel lichidian doar daca nu este complicat cu SIDA.

Cavitati bilaterale cu pereti fini in ambele apexuri pulmonare in cadrul unei TBC

Opacitate alveolara in baza stanga cu imagine radiotransparenta central, datorita dezvoltarii unui abces pulmonary.