endodontie an4

210

Click here to load reader

Upload: coman-simina

Post on 28-Dec-2015

167 views

Category:

Documents


31 download

TRANSCRIPT

Page 1: endodontie an4

08

Endodontie

Mugur Popescu

Page 2: endodontie an4

2

Capitolul 1

INTRODUCERE

e măsură ce stomatologii recunosc că dinţii naturali sunt mai eficienţi decât orice alt

înlocuitor, găsesc că merită depunerea unui efort suplimentar în menţinerea dintelui

afectat pulpar. În practica stomatologică rolul endodonţiei s-a lărgit foarte mult în ultima

decadă. Deşi sunt mulţi factori implicaţi, cel mai important factor al acestei dezvoltări este

rata de predictibilitate a reuşitei endodontice.

Studii recente, utilizând fişele pacienţilor trataţi în serviciile de stomatologie universitare,

indică că şansele de reuşită sunt posibil de obţinut în proporţie de 95% prin tratamente

endodontice. Această rată a succesului poate fi crescută pe măsura acumulării experienţei,

continuării studiilor profesionale şi a pregătirii postuniversitare. Acceptarea şi marea

predictibilitate a terapiei endodontice sunt subînţelese atât de către practicieni cât şi de

pacienţi. Pentru a aprecia mai bine circumstanţele şi efortul inclus în endodontologie, va fi

prezentată o scurtă ştiinţă a acestei ştiinţe.

Istoria endodonţiei

Efectul scrisorii lui Hunter. La începutul secolului XX, dispreţul şi batjocura au fost

îndreptate spre tratarea dintelui, pledându-se în revistele de specialitate medicale şi

stomatologice pentru extracţia de rutină a acestui dinte. Cel mai de jos punct în istoria

endodonţiei a fost atins la scurt timp după o scrisoare a lui William Hunter, un medic

englez de la Universitatea McGill, publicată în 1910 în „Rolul sepsiei şi al antisepsiei în

medicină”. Subiectul său se baza pe relatare trecută relativ neobservată a lui W.D. Miller,

care în 1891, a prezentat relaţia intimă dintre profesiile medicale şi dentare. Hunter a

criticat vehement stomatologia protetică mai ales din Statele Unite, afirmând că obturaţiile,

coroanele, punţile şi protezele erau puse pe focare de infecţie francă şi că, în loc de a

elimina focarele septice, aceste restaurări erau responsabile de perpetuarea lor.

P

Page 3: endodontie an4

3

Hunter vorbea mai degrabă de afectarea parodontală decât de cea periapicală, sugerând

chiar procedurile de detartraj şi de debridare complet acceptate astăzi de către

parodontologi ca fiind soluţiile problemei. În ciuda numeroaselor obstacole în calea

eforturilor depuse, un număr de dentişti au fost capabili, la acea vreme, de realizarea unor

tratamente endodontice de înalt nivel. Totuşi, fără un control radiologic şi bacteriologic, un

număr considerabil de cazuri au fost sortite eşecului. Stomatologii, care nu erau de acord

cu filosofia endodonţiei sau cei care nu doreau să-şi piardă timpul cu această formă de

terapie (de mai lungă durată comparabil cu extracţia) au fost primii care au publicat

eşecurile. Billings şi Rosenow au pus în aplicare punctele de vedere ale lui Hunter, pe

dintele depulpat, iar experienţele lor pe animale au indicat o relaţie clară între afecţiunea

periapicală şi cea sistemică.

Utilizarea timpurie a radiografiei. Rhein a introdus rapid razele roentgen în endodonţiei

utilizându-le la determinarea lungimii canalului şi nivelului obturaţiei. Aceste radiografii

iniţiale au fost folosite de unii ca suport al tratamentului, alţii utilizându-le pentru

evaluarea terapiilor anterioare realizate fără ajutorul lor. Unele cazuri sunt dificil de tratat,

chiar acum când radiologia este acompaniată de cunoştinţe avansate în acest domeniu.

Terapia endodontică din secolul al XIX-lea şi începutul celui de-al XX-lea, fără suportul

radiografiilor şi al cunoştinţelor de bacteriologie, evaluată prin prisma radiologiei, s-a

dovedit a fi un eşec catastrofal. În loc să-şi recunoască limitele ce au produs atâtea eşecuri

şi să încerce să alcatuiască un algoritm pentru a creşte rata reuşitelor, membrii comunităţii

medicale au susţinut extracţia dinţilor depulpaţi şi de fapt, a întregii guri la cei cu boli

cronice.

Pentru a nu se expune criticilor medicilor şi datorită uşurinţei soluţiei pe care îndepărtarea

dintelui o reprezintă, dentiştii au subscris extracţiei excesive în detrimentul terapiei

endodontice sau parodontale. Rezultatul evident a fost că multe persoane aveau o nutriţie

inadecvată datorită imposibilităţii mestecării unor alimente necesare unei diete echilibrate.

Reacceptarea endodonţiei. Din fericire, unii pioneri în endodonţiei – Coolidge, Prinz,

Sharp, Blayney, Appleton şi alţii – au lansat un contraatac împotriva celor care aparţineau

curentului extracţionist. Prin demonstrarea posibilităţii reuşitei bazate pe principii

biologice clare, aceşti oameni au imaginat metode prin care dinţii de importanţă strategică

pot fi salvaţi fără a pune în pericol sănătatea pacienţilor – de fapt, imbunătăţind-o.

Page 4: endodontie an4

4

Pe la sfârşitul anilor 1930 punctul de cotitură a fost reprezentat de endodonţie, tratamentul

dintelui depulpat devenind parte integrantă odontologie. Cercetarea continuă, pe baze

clinice şi de laborator, dezvoltarea tehnicilor, a metodelor de evaluare, şi selecţia

materialelor contribuiela creşterea continuă a ratei de succes. Asociaţia Americană a

Endodontiştilor s-a format pentru a răspândi avantajele şi valoarea, şi pentru a dezvolta

tehnica acestei modalităţi terapeutice. Sub coordonarea dr. Louis Grossman din

Philadelphia, s-au organizat conferinţe internaţionale de endodontologie, la care persoane

interesate se întâlnesc şi discută probleme apărute în endodonţie.

Principiile terapiei endodontice

Rezultatul eforturilor depuse de aceşti pioneri şi aceste organizaţii este dezvoltarea

principiilor de bază ale practicii endodontice. După ce cercetarea şi analiza clinică au dus

la eliminarea sau modificarea unor concepte mai vechi, doresc să enumăr unele din

principiile şi ideile care stau la baza acestei atitudini.

Obiectivul. Obiectivul terapiei endodontice este redarea formei şi funcţiei corespunzătoare

în cadrul aparatului masticator dintelui tratat.

Stadiile de bază ale terapiei. Există trei stadii de bază ale tratamentului endodontic. Prima

este faza diagnosticului, în care se stabileşte afecţiunea care va fi tratată şi se stabileşte

planul de tratament. A doua este faza de preparare, când conţinutul canalului radicular este

îndepărtat iar canalul este pregătit pentru materialul de obturaţie. Cea de-a treia fază

cuprinde obturarea sau obliterarea canalului în scopul obţinerii unei sigilări ermetice cât

mai aproape posibil de joncţiunea cementodentinară, cu ajutorul unui material inert.

Terapia endodontică poate fi comparată cu un trepied, la care dintele corect tratat este

piedestalul iar fiecare picior este reprezentat de către un stadiu de bază. Dacă un picior este

defectuos, întregul sistem se poate nărui. Deşi fiecare picior este o parte separată, per

general fiecare fază trebuie meticulos îndeplinită pentru obţinerea reuşitei. Fiecare faţetă a

tratamentului trebuie realizată într-o manieră prestabilită, fiecare pas având poziţia sa bine

definită în cursul procesului. De aceea mare parte din această carte, ca de altfel literatura

endodontică este realizată de o manieră pentru a sublinia importanţa parcurgerii aceleiaşi

proceduri pas-cu-pas pentru fiecare caz.

Page 5: endodontie an4

5

Importanţa debridării. Terapia endodontică este în esenţă o procedură de debridare care

necesită îndepărtarea agenţilor iritanţi din canal şi a ţesutului periapical dacă se doreşte

obţinerea succesului. Debridarea se poate realiza în diferite moduri în funcţie de caz,

putând include instrumentarea canalului, plasarea de substanţe medicamentoase şi irigante,

şi electroliza sau chirurgia. Nici un caz nu poate fi tratat cu succes fără debridare.

Din când în când în practica clinică sau în publicaţii se pune un accent prea mare pe

diversele metode de obturaţie, necesitatea unei corecte debridări nefiind indeajuns

subliniată. Deşi prepararea canalară este obositoare şi anostă, rezultatele nefiind imediat

evidente în cazul analizării unei radiografii postoperatorii a obturaţiei canalare, nu există

nici o îndoială că debridarea canalară e de cauciuc obligatorii. Pe măsură ce odontologia

complexă s-a dezvoltat, prin tehnici restauratorii folosind telescoape, atele, suprastructuri,

cape, etc., accesul endodontic a devenit, deseori, extrem de dificil. Din această cauză este

recomandat să ne asigurăm un acces canalar corespunzător înainte de aplicarea digii de

cauciuc astfel încât topografia dinţilor adiacenţi şi a structurilor parodontale să poată fi

utilizate ca ghid. Oricum, odată ce s-a realizat accesul canalar, diga de cauciuc trebuie

fixată imediat, fiind nerecomandată utilizarea unui instrument de lărgire în lipsa acesteia.

Câteva excepţii se admit pentru a evita folosirea digii de cauciuc în terapia endodontică,

dar toate nu sunt decât nişte amânări ale terapiei, ele fiind discutabile. Unele din excepţii

oferă timp suplimentar necesar aplicării (rareori mai mult de câteva secunde), luării

deciziei asupra dintelui ce va fi lăsat deschis oricum, şi lipsei de structură supragingivală a

dintelui (se poate realiza o gingivectomie).

Scopul iniţial al digii de cauciuc a fost de a contribui la realizarea unui mediu aseptic,

acesta rămânând de altfel principalul rol. De egală importanţă este şi sigilarea iriganţilor,

majoritatea dintre ei având gust neplăcut. Dar cel mai important rol este de a preveni

aspiraţia unui instrument, incident cu potenţial grav. Stresul suportat de dentist vinovat de

acest incident, la care se adaugă atitudinea tribunalelor faţă de aceste probleme, fac din

punerea digii de cauciuc un extrem de mic preţ de plătit pentru excelenta siguranţă pe care

o asigură.

Respectarea ţesutului periapical în cursul tratamentului. Deşi unele tehnici pledează

pentru atingerea intenţională a ţesutului periapical, multe studii au indicat că toate

procedeele de lărgire şi de obturaţie trebuie realizate înăuntrul canalului. Aceste studii au

Page 6: endodontie an4

6

arătat că chiar acolo unde există zone largi de radiotransparenţă, atunci când debridarea şi

obturaţia sunt realizate strict canalar, vindecarea se va produce în majoritatea cazurilor fără

chirurgie. Instrumentarea excesivă este cea mai frecventă cauză de durere postoperatorie.

Deoarece dentistul trebuie să fie preocupat de eliminarea sau reducerea durerii, este

necesară o determinare precisă a lungimii canalului şi urmărită strict pe parcusul

proceselor de lărgire şi obturare. Tratamentul corect al ţesuturilor periapicale înseamnă şi

neutilizarea substanţelor caustice ca medicamente.

Chiar atunci când terapia endodontică implică lucrul în interiorul dintelui, structurile

învecinate şi răspunsul acestora determină succesul sau eşecul tratamentului.

Restaurarea corespunzătoare, punctul culminant al succesului. Rezultatul terapiei

endodontice este garantat dacă se insistă pe o restaurare corectă a dintelui tratat cât mai

curând posibil. Nimic nu este mai dezamăgitor, decât necesitatea extracţiei dintelui corect

tratat datorită fracturii secundare unei restaurări ce nu a permis acoperirea cuspidală.

Descurajantă este şi fractura sau cariile secundare apărute după reţinerea obturaţiei

temporare postterapeutic mai mult timp. Un număr mai mare de dinţi trataţi endodontic

sunt pierduţi datorită unei restaurări incorecte decât din cauză endodontică. Restaurarea

corespunzătoare a dintelui tratat este parte integrală a terapiei şi trebuie explicată

pacientului ca o parte a planului de tratament.

Necesitatea observaţiei postoperative. În ciuda numeroaselor rezultate pozitive, pot apare

unele eşecuri. Unele dintre acestea pot fi retratate cu succes, majoritatea cu rezultate

pozitive, deşi pot apare unele eşecuri. Unele dintre acestea pot fi retratate cu succes,

majoritatea vindecându-se după chirurgie. Dacă pacientul nu simte necesitatea unui rapel,

unele nereuşite iniţiale tratabile vor trece neobservate cu timpul.

Descrierea cazului pentru pacient. O prezentare a cazului ar trebuie facută fiecărui

pacient pentru orice fază a tratamentului stomatologic, indiferent dacă acest tratament este

de profilaxie orală sau cuprinde reconstrucţia întregii guri. Dacă planul terapeutic general

implică şi proceduri endodontice, necesitatea acestei terapii trebuie explicată. În momentul

în care începe partea endodontică a tratamentului, este necesară o argumentare

suplimentară. Descrierea cazului din punct de vedere endodontic trebuie să menţioneze pe

Page 7: endodontie an4

7

scurt responsabilităţile pacientului şi ale medicului, timpul necesar, prognosticul şi costul

inclusiv al restaurării..

În cazul în care pacientul se prezintă la urgenţă de prima dată, iar tratamentul endodontic

se impune este dificil de realizat o prezentare a cazului. Atitudinea corectă este explicarea

pe scurt a necesităţii păstrării dintelui afectat şi uşurarea durerii pacientului. Descrierea

cazului fiind realizată la următoarea întâlnire.

Indicaţii şi contraindicaţii

Există puţine contraindicaţii reale ale terapiei endodontice. Două cauze frecvente de

extracţie ale dintelui afectat pulpar sunt imposibilitatea pacientului de a plăti tratamentul

endodontic şi inabilitatea dentistului de a realiza corespunzător aceste procedee. Puţinele

contraindicaţii reale includ suportul parodontal insuficient, un canal ce nu permite

instrumentarea sau chirurgia, un dinte ce nu este restaurabil după terapie, un dinte

nestrategic şi prezenţa unei masive resorbţii sau a unei fracturi verticale.

Imposibilitatea pacientului de a plăti costul tratamentului. Importanţa acestei categorii a

scăzut din două motive, unul economic şi unul educaţional. Pe măsură ce bunăstarea

societăţii creşte, asigurările medicale includ şi tratamentele stomatologice, costul

tratamentelor endodontice fiind asigurate pentru o mai mare parte din populaţie, acest

procentaj crescând. De asemenea, datorită creşterii interesului public pentru îngrijirile

stomatologice ca urmare a programelor de igienă din şcoli, presă, programe tv, publicitate,

tot mai mulţi pacienţi înţeleg adevărata valoare a fiecărui dinte ca parte integrantă a

aparatului masticator şi acceptă că păstrarea dintelui problemă merită costul terapiei. Din

punct de vedere pur economic, terapia endodontică plus restaurarea este de obicei mai

ieftină decât costul înlocuirii cu o proteză parţială fixă, făcând păstrarea dintelui mai

rezonabilă financiar decât extracţia şi protezarea lui.

Calificarea necorespunzătoare a dentistului. Cu ajutorul instrumentelor şi materialelor de

obturaţie îmbunătăţite, executarea terapiei endodontice a devenit mult mai uşoară faţă de

anii precedenţi. Cursurile continue de perfecţionare sunt oferite de majoritatea institutelor

şi societăţilor de stomatologie în efortul de a creşte cunoştinţele şi îndemânarea celor

interesaţi. Utilizarea dinţilor extraşi pentru practica procedeelor terapiei endodontice oferă

un excelent exerciţiu în scopul îmbunătăţirii tehnicii. Din aceste considerente, calificarea

Page 8: endodontie an4

8

majorităţii stomatologilor de a realiza tratamente de rutină este crescută. În plus, există o

bună repartiţie geografică a specialiştilor şi practicienilor generalişti cu abilităţi în

endodonţie capabili de a rezolva şi cele mai complicate cazuri pe bază de trimitere.

Suport parodontal insuficient. În evaluarea afectării periapicale şi/sau parodontale,

practicianul trebuie să realizeze o completă investigare parodontală. Dacă nu există un

suport suficient pentru asigurarea păstrării dintelui, tratamentul endodontic este

contraindicat. Ocazional, se impune un tratament endodontic pentru păstrarea unui dinte

problematic din punct de vedere parodontal când este necesar pentru un implant endoosos

sau când o leziune parodontală aparentă se datorează unei afectări pulpare.

Instrumentarea canalară imposibilă. Această problemă poate fi satisfăcător rezolvată prin

tratament chirurgical. Se întâlnesc trei tipuri de canale care contraindică terapia

endodontică. Instrumentele rupte în canal rareori pot fi recuperate sau ocolite. Într-un

studiu de Grossman se arată că dacă instrumentul rupt este situat în treimea apicală a

dintelui vital înconjurat de ţesut periapical normal, prognosticul este relativ bun spre

deosebire de celelalte situaţii de instrumente rupte sortite eşecului. Al doilea tip de canal

inabordabil endodontic se datorează sclerozei dentinale neregulate ce acoperă porţiuni din

canal în aşa fel încât pasajul celui mai mic instrument de lărgire este imposibil. Fiindcă

calcifierea distrofică rareori obliterează complet canalul, explorarea realizată cu grijă duce,

de obicei, la descoperirea apexului. Dacă apexul nu este abordabil, în special atunci când

radiotransparenţa este prezentă, tratamentul este contraindicat.

Al treilea tip de canal inabordabil apare datorită anatomiei canalului care după o dilacerare

brutală sau după o serie de dilacerări fac lărgirea imposibilă. Deşi uneori aceste canale sunt

tratate cu succes, dacă dintele nu are o valoare strategică importantă cea mai bună soluţie

este extracţia. Dinţii de acest gen necesită un timp de două sau trei ori mai lung pentru

lărgire şi obturaţie, crescând stresul tratamentului, iar rezultatul fiind frecvent un eşec.

Acelaşi timp este necesar şi înlocuirii dar cu rezultat final mai bun.

Interesant este faptul că două din contraindicaţiile endodontice – dilacerarea brutală şi

canalul calcifiat – duc frecvent la cea de-a treia contraindicaţie menţionată – ruptura

instrumentului. În unele din aceste cazuri, dintele poate fi salvat prin intervenţie

chirurgicală, dar când aceasta este imposibilă sau nerealizabilă, extracţia este inevitabilă.

Page 9: endodontie an4

9

Dinte nerestaurabil. Deoarece obiectivul endodonţiei este de a reda dintelui tratat o

structură şi funcţie bună, este necesară plasarea unei bune restaurări după terminarea

obturaţiei canalului radicular. Cea mai bună obturaţie canalară este inutilă dacă este

imposibil de plasat o restaurare. Cu ajutorul alveoloplastiei, gingivoplastiei, procedurilor

pivotului radicular îmbunătăţite, şi altor tehnice, mult mai mulţi dinţi sunt restaurabili

decât datorită tehnicilor anterioare limitate, dar totuşi rămân anumiţi dinţi pentru care

restaurarea corespunzătoare nu este posibilă. Printre aceştia sunt dinţii cu carii radiculare

severe, carii ale furcaţiei, raport coroană-rădăcină mic, rădăcină slabă intern.

Rezorbţie masivă. Rezorbtţia poate fi internă sau externă; dacă rezorbţia este extrem de

largă ca dimensiuni, cu perforaţii, terapia dintelui este contraindicată. Procesul rezorbtiv se

datorează celulelor fagocitare ce distrug dentina. Dacă aceste celule nu sunt îndepărtate

chirurgical sau prin instrumentare canalară, procesul va continua. Un defect rezorbtiv larg

situat într-o singură porţiune a dintelui poate fi corectat chirurgical sau nechirurgical.

Defectele care nu au perforat dintele pot răspunde la tratamentul nechirurgical. Defectul

sever ce a atins largi porţiuni din structura dintelui face imposibilă reuşita tratamentului.

Dintele nestrategic. În momentul stabilirii tratamentului, dintele poate apare ca neavând o

mare importanţă strategică. Totuşi, înainte de al extrage, trebuie luat în consideraţie dacă

va fi nevoie în viitor de el. Un bun exemplu ar fi afectarea celui de-al treilea molar la un

pacient cu mulţi dinţi lipsă şi cu o incidenţă a cariilor crescută. Deşi pacientul posedă alţi

stâlpi posteriori, dintele ar trebui păstrat dacă este tratabil, datorită posibilelor pierderi de

alţi dinţi. Pe de altă parte un al treilea molar afectat la un pacient cu dantură completă bine

întreţinută este evident că trebuie extras.

Utilizarea amputaţiei radiculare în scopul păstrării dinţilor precari a avut un aport enorm în

evitarea extracţiei stâlpilor vitali. Totuşi, când amputarea are un prognostic slab dar dinţii

adiacenţi par a fi buni candidaţi pentru stâlpi de punte, pierderea dintelui afectat este

justificată.

Fracturi verticale. Fracturile verticale prin structura radiculară au aproape întotdeauna un

prognostic sever. Multe tratamente „fanteziste” au fost imaginate, inclusiv cerclajul

radicular cu sârmă, implante de amalgam tip “fermoar”, şi îndepărtarea fragmentului mai

mic. Experienţa a arătat că doar în rare cazuri unele măsuri au succes.O stare asemănătoare

Page 10: endodontie an4

10

ca simptomatologie cu cea a dintelui ce necesită tratament endodontic dar cu un posibil

prognostic sever este sindromul de dinte crăpat (cracked-tooth syndrome).

Indicaţii. În lipsa contraindicaţiilor, orice dinte este un candidat excelent al terapiei

endodontice reuşite. Multe dintre presupusele contraindicaţii din trecut s-au dovedit false.

Acestea includ prezenţa unei afecţiuni severe, număr mare de tratamente stomatologice,

vârstă înaintată şi radiotransparenţă întinsă. Urmează o scurtă expunere a unora dintre

aceste contraindicaţii. Prezenţa unei afecţiuni severe – febră reumatică, malignitate, boală

coronariană, de exemplu – tratamentul endodontic este preferabil extracţiei. Bender şi

asociaţii au demonstrat că bacteriemia are o incidenţă mai scăzută după tratamentul

endodontic decât după extracţie. Pentru pacienţii cu probleme cardiace, terapia

endodontică nu necesită modificarea terapiei anticoagulante existente. Pacienţii cu stări

maligne supuşi radioterapiei pot dezvolta la locul siturilor de extracţie osteoradionecroze.

Cu câtva timp în urmă se admitea că nici un pacient nu ar trebui să aibă mai mult cinci

dinţi trataţi, extracţia fiind indicată peste acest număr în cazul afectării pulpare a dintelui.

Dintre toate aceste presupuse contraindicaţii ale terapiei endodontice, aceasta este probabil

cea mai ridicolă. Mulţi pacienţi au de două sau trei ori mai mulţi dinţi trataţi corect, unele

date evidenţiind pacienţi având toţi dinţii trataţi. De fapt, dacă există mai multe cazuri

reuşite, următorul dinte de tratat are un prognostic foarte bun. Pe de altă parte, la un

pacient cu istoric negativ din punct de vedere al terapiei endodontice este necesară o

evaluare minuţioasă în cazul unui nou dinte ce necesită tratament endodontic datorită

faptului existenţei unei sărace posibilităţi recuperatorii, prezenţei unei anomalii anatomice

canalare, sau unor condiţii rare care împiedică reuşita tratamentului.

Prognosticul terapiei endodontice

Una din primele întrebări puse de către pacient cu privire la tratament este despre reuşita

terapiei. Endodonţia este extrem de avantajoasă, rata succesului terapeutic fiind cea mai

înaltă dintre toate fazele stomatologice, mult mai ridicată faţă de cea a parodontologiei sau

ale altor faze de reconstrucţie stomatologică. Această rată de predictibilitate este factorul

responsabil de acceptare de către practicieni, ce recunosc faptul că un dinte tratat trebuie să

îndeplinească orice funcţie pe care o îndeplinesc dinţii sănătoşi. În continuare vor fi

discutaţi unii dintre factorii ce influenţează prognosticul endodonţiei.

Page 11: endodontie an4

11

Studii ale ratei succesului terapeutic. Multe studii au investigat rata reuşitei terapeutice

utilizând diferite variabile.Unul dintre cele mai interesante studii realizat de către Zeldow

şi Ingle arată că studenţii de la Universitatea din Washington au fost capabili de un procent

de 95% reuşită. Semnificaţia acestui studiu este că urmând cu atenţie cursul terapeutic,

rezultatele sunt foarte pozitive. Studenţii au lucrat sub supraveghere strictă având puţine

oportunităţi de a devia de la cadrul predeterminat al terapiei. Recomandarea de a se limita

la cadrul terapiei este susţinută de către rezultate.

Strindberg şi-a raportat rezultatele pozitive în funcţie de punctul până la care canalul a fost

obturat – depăşind apexul radiologic, exact la nivelul lui, sau înaintea lui. În toate cazurile,

chiar şi în cele în care obturaţia a fost supradimensionată, s-a înregistrat un procent de

peste 90% de reuşite, dinţii obturaţi puţin înaintea apexului radiologic având cea mai înaltă

rată a succesului.

Rezultatele obturaţiei după culturi microbiologice pozitive şi negative. S-au înregistrat

succese după teste de cultură pozitive şi negative. Exceptând studiul realizat de către

Bender şi Seltzer, în care rata succesului a fost aceeaşi pentru ambele grupe, obturaţia după

rezultate negative ale culturilor a prezentat rate categoric mai înalte de reuşită. Analiza a

şapte studii, a arătat o medie de rezultate pozitive de 95% după culturi negative, în timp ce

rata succesului a fost mai scăzută, de aproximativ 88% după culturi pozitive. În studiul

realizat de Bender şi Seltzer ambele grupuri au răspuns favorabil în 82% din cazuri. Pentru

alte studii efectuate, media rezultatelor pozitive s-a încadrat în intervalul de 90%. Chiar şi

în cazul dinţilor obturaţi având citiri pozitive (aceasta însemnând prezenţa

microorganismelor active) s-au înregistrat mult mai multe rezultate favorabile decât cele

nefavorabile.

Majoritatea studiilor amintite s-au bazat pe informaţiile statistice ale tratamentelor

realizate spre sfârşitul anilor 50 şi începutul anilor 60. Apariţia de noi materiale, în special

a instrumentelor standardizate şi a instrumentelor inoxidabile, de agenţi chelatori şi de

lubrefiere îmbunătăţiţi şi prin mai buna înţelegere a bazelor biologice a terapiei

endodontice a dus la creşterea numărului rezultatelor favorabile.

Prognosticul pacienţilor în vârstă. Din punct de vedere statistic prognosticul pacienţilor în

vârstă este mai bun decât al grupei de vârstă mai mică. Acest lucru se datorează probabil

Page 12: endodontie an4

12

faptului că foramenul apical este mai îngust, lipsei de canale auxiliare patente în totalitate,

osului periapical dens şi faptului că pacienţii care au atins o vârstă mai avansată sunt mai

sănătoşi, de obicei, decât cei cu dantură deficitară încă de la vârste tinere.

Pacienţii în vârstă rareori prezintă extracţii dureroase în cursul tratamentului, având

tendinţa de a avea mai degrabă probleme stomatologice cronice decât acute. Aceasta

înseamnă că vizitele în cursul tratamentului pentru a diminua durerea ce perturbă

activitatea normală a pacienţilor sunt mult mai rare. Deşi vindecarea pacienţilor în vârstă

se realizează mai târziu, mai ales dacă sunt prezente anumite probleme sistemice, în

general ea se face satisfăcător.

Semnificaţia unei radiotransparenţe largi sau de lungă durată. Radiotransparenţele largi

se vindecă de obicei foarte bine, frecvent fără chirurgie. S-au publicat studii care arătau că

rezultatele pozitive la dinţii cu radiotransparenţă erau mai puţine decât cele obţinute pe

dinţi cu ţesut peirapical normal. Această observaţie vine în contradicţie cu observaţiile

mele clinice şi unele studii nepublicate ale grupurilor de la Universităţile Loyola şi

Indiana. Dinţii depulpaţi sunt de obicei mai uşor de tratat decât cei care au ţesut vital,

deoarece nu necesită nici un anestezic, nu există ţesut vital care să reziste solvenţilor

folosiţi ca iriganţi; materialul necrotic rezidual este foarte sensibil la acţiunea solventului.

Dacă leziunea periapicală persistă de mai mult timp, există şanse crescute că va trece prin

faza de degenerare chistică şi se va transforma dintr-un granulom, cu potenţial de

vindecare excelent, într-un chist parodontal apical. Există dovezi importante că acest chist

se va vindeca după un tratament endodontic nechirurgical, deşi în unele cazuri este

necesară intervenţia chirurgicală. Chiar în situaţiile în care leziunea periapicală este

prezentă de foarte multă vreme şi există semnele clasice de chist cu leziune foarte

radiotransparentă cu margini sclerotice, tratamentul de rutină trebuie abordat cu calm.

Trebuie instituită o perioadă de observaţie, în cursul căreia se vor realiza radiografii la

intervale de 6 luni. În general, se va produce vindecarea. Dacă leziunea persistă sau se

măreşte, se poate aplica chirurgia.

Importanţa afectării parodontale. Afectarea parodontală a dintelui are o importantă

pondere în cadrul prognosticului. După cum va fi discutat în capitolul despre relaţiile

endodontice-parodontale, dinţii cu necroză care stimulează apariţia bolii parodontale dar

Page 13: endodontie an4

13

care nu sunt afectaţi iniţial parodontal răspund bine la terapia endodontică. Pe de altă parte,

dacă există afectare parodontală dar nu este tratată la un dinte ce necesită terapie

endodontică, prognosticul este prost. Atât timp cât aria periapicală rămâne inclusă în

spaţiul delimitat de ligamentul alveolo-dentar, procesul patologic de la afectarea

parodontică va întârzia sau împiedica vindecarea dacă se aplică doar tratamentul

endodontic.

Abordarea apexului. Posibilitatea de a atinge foramenul apical are importante implicaţii.

Deoarece obiecivul obturării este de a sigila acest foramen, inabilitatea de a debrida şi de a

obtura această zonă poate altera prognosticul. Există multiple motive pentru care apexul nu

poate fi atins, chiar de către cei mai experimentaţi stomatologi. Curbaturi severe,

instrumente rupte, dimensionarea greşită a lungimii canalului, crearea de praguri şi

instrumentare inadecvată sunt câteva dintre cele mai frecvente motive. O radiografie

preoperatorie va da indicaţii asupra unui apex dificil de abordat. În acest caz pacientul

trebuie informat asupra posibilităţii de eşec. Când pulpa este viabilă iar ţesutul periapical

este normal înainte de tratament, prognosticul este bun chiar dacă obturaţia canalului

radicular se realizează cu câţiva milimetri înainte de apex.

Totuşi, în cazurile în care radiotransparenţa este prezentă preoperator şi dacă porţiunea

apicală a canalului nu este abordabilă de către instrumentele de curăţare, iar factorii iritanţi

responsabili de inflamaţia apicală nu sunt îndepărtaţi, prognosticul este prost. În aceste

cazuri, chirurgia apicală trebuie instituită acolo unde este posibil, altfel este necesară

extracţia.

Mulţi dinţi au foramenele apicale localizate la mică distanţă de apexul radiologic. De

obicei acest lucru este dezvăluit de radiografia preoperatorie sau de instrumentarea

ulterioară şi de radiografii de măsurare. În aceste cazuri, se obţine un prognostic favorabil

dacă canalul este lărgit şi obturat la nivelul adevăratului foramen apical. Orice încercare de

instrumentare excesivă pentru a atinge apexul radiologic va duce la durere şi la diminuarea

şanselor de reuşită.

Retratarea cazurilor eşuate. Analiza eşecurilor va fi discutată mai pe larg în capitolele

următoare, făcându-se sugestii cu privire la retratarea acestor cazuri. În cazul în care un

eşec al unui alt practician impune din nou tratamentul, se va stabili diagnosticul cu atenţie

Page 14: endodontie an4

14

pentru a stabili prognosticul. Cea mai comună cauză de eşec este lipsa sigilării apicale care

poate fi diagnosticată, în unele cazuri, prin radiografii. Tipic pentru acest fel de nereuşită

este obturaţia canalară foarte scurtă, unicul con “înotând” într-un canal prea larg, şi

incapacitatea urmăririi curbaturii radiculare. Un alt tip de eşec este întâlnit când un canal a

rămas neobturat, la un dinte multicanalar, trecând neobservat de practicianul anterior.

Când sunt prezente aceste cauze evidente, prognosticul noului tratament este bun.

Totuşi, în cazurile în care tratamentul pare că a fost adecvat dar nereuşit, pacientul trebuie

avertizat asupra posibilei intervenţii chirurgicale dacă este necesară, sau menţinerii

eşecului dacă se optează din nou, pentru tratament.

Page 15: endodontie an4

15

Capitolul 2

ANATOMIA DINŢILOR ŞI A CANALELOR RADICULARE

unoaşterea anatomiei dinţilor reprezintă o premiză pentru succesul tratării canalului

radicular (Wheeler 1969, 1976). Este important sa se cunoasca câte rădăcini şi canale

are fiecare dinte, cât de lungi este în medie fiecare dinte shi cât de pronunţate ar putea fi

deformaţiile radiculare, dar şi poziţionarea intrărilor de canal. Prin aceasta cunoaştere se

uşureaza prepararea canalului şi se câştiga timp (Slowey 1979, Ingle şi Taintor 1985).

Daca se discută topografia canalelor radiculare, se porneşte atât de la cercetările

importante ale lui Hess (1917), Meyer (1970), cât şi de la Robertson et. Al (1980), care

arată că o rădăcină nu prezintă doar unul sau două canale, ci ca un canal se poate ramifica

in numeroase canale laterale şi secundare (ramificaţii). De aceea termenul de “canal

radicular” ar trebui înlocuit cu denumirea de “sistem al canalului radicular” .

Însă canalele laterale nu pot fi preparate şi pot fi cel mult obturate parţial cu anumite

tehnici de obturare a canalului radicular. Succesul clinic nu este influenţat aproape deloc

de acest fapt, în cazul în care canalul principal se prepara şi se obturează lege artis. De

aceea este logic să se considere doar acele configuraţii de canal radicular care au o

importanţă deosebită în endodonţie.

Weine (1982) a împărţit posibilitatea traiectoriei unui sau a doua canale în cadrul unei

rădăcini în 4 categorii (fig. 1.):

Categoria I: 1 canal,

Categoria II: 2 canale care se îmbină la mică distanţă de apex,

Categoria III: 2 canale cu foramene apicale diferite,

Categoria IV: 1 canal care se ramifică în 2 canale în fragmentul radicular mijlociu sau

apical.

În tabelele 5.1, 5.3 şi 5.6, această clasificare se ia în considerare la fiecare dinte cu excepţia

molarilor de minte.

C

Page 16: endodontie an4

16

Fig. 1. Patru patru configuraţii diferite de canal radicular. I = 1 canal, II = 2 canale, care se

unifică într-un canal în zona apexului, III = 2 canale cu foramene apicale diferite, IV = 1

canal, care se ramifică în 2 canale în treimea radiculară apicală (din F.S. Weine:

Endodontic Therapy, 3

rd

ed. Mosby, St. Louis 1982).

Page 17: endodontie an4

17

Dinţii anteriori

Tabelul 1. Lungimea dintelui, numărul rădăcinilor, configuraţii de canal ai incisivilor şi

caninilor

Dinte Lungimea

medie a

dintelui

Valori

extreme în

mm

Numărul

rădăcinilor

4 categorii ale

configuraţiei de

canal (v. fig. 5.2)

incisiv central

superior

23 18-28 1 I

canin lateral

superior

23 17-27 1

2 rudimentar

(foarte rar)

I

Incisivi

inferiori

21 17-25 1 I cel mai des

II mai rar

III rar

canin superior 26 20-38 1 I

canin inferior 23 20-28 1 foarte des

2 rar

I cel mai des

II mai rar

III rar

Dinţii anteriori superiori

Incisivii superiori au un canal radicular relativ lat şi drept, care se poate prepara de regulă

fără dificultate. Trecerea de la camera pulpară la canalul radicular se face de obicei cu

uşurinţă. În timp ce incisivul central prezintă doar o curbare mica sau nici o curbare

radiculară, la incisivul lateral se poate observa adesea o înclinare spre zona distală şi/sau

palatală (fig. 2.).

Page 18: endodontie an4

18

Spre deosebire de restul dinţilor, tratarea canalului radicular la dinţii anteriori ai

maxilarului superior este cerută nu numai în cazul cariilor, ci şi al accidentelor. Lungimea

medie a celor doi incisivi

este de 23 mm.

Fig. 2 Incisiv central şi lateral pe maxilarul superior.

Dinţii anteriori inferiori

Incisivii centrali şi laterali inferiori se aseamănă foarte mult; cei laterali sunt mai laţi în

direcţie meziodistală şi rădăcina este puţin mai lungă. Canalul radicular oval în secţiune

din treimea radiculară coronară se rotunjeşte spre apex, primind treptat o formă circulară.

În timp ce rădăcinile înguste posedă de obicei un singur canal, rădăcinile care se lărgesc

mai ales în direcţia labiolinguală au de deseori două canale radiculare. Bellizzi şi Hartwell

(1983) au făcut cercetări in vivo anatomia dinţilor anteriori inferiori şi le-au comparat cu

rezultate de la studii in vitro. Nu s-au descoperit diferenţe de importanţă statistică (tab. 2).

Dacă dinţii anteriori inferiori au două canale radiculare, acestea se unifică de cele mai

multe ori, formând un foramen apical (configuraţia de canal II) (fig. 5.4). Cercetări făcute

Page 19: endodontie an4

19

de Madeira şi Hetem (1973) şi Benjamin şi Dowson (1974) arată că numai 0,5-2% din

aceşti dinţi prezintă foramene separate (configuraţie de canal III). De obicei septul dentinar

care se află între două canale nu este pe deplin dezvoltat şi prezintă ţesut pulpar care poate

fi înlăturat doar cu instrumente de canal fine. În cazul prezenţei a două canale, cel labial se

poate prepara mai bine datorită lumenului mai mare şi localizării mai uşoare. Lungimea

media a celor doi incisivi este de 21 mm.

Tab. 2 Numărul canalelor radiculare la dinţii anteriori de jos (după Bellizzi)

Cercetător Studiu Incisiv central Incisiv lateral

Număr dinţi 2 canale Număr dinţi 2 canale

Pineda şi Kuttler (1972) in vitro 179 27,6% 184 23,8%

Madeira şi Helen (1973) in vitro 683 11,3% 650 11,9%

Vertucci (1974) in vitro 100 30% 100 25%

Bellizzi şi Hartwell (1983) in vitro 254 16,9% 163 20,2%

Fig. 3. Incisivii inferiori cu 1 sau 2 canale radiculare.

Fig. 4. Canin superior

Page 20: endodontie an4

20

Canin superior

Caninul superior este cel mai lung dinte (fig. 4.). Dificultăţi endodontice prezintă numai în

cazul în care este mai lung de 31 mm, şi astfel întrece lungimea intrumentelor de canal. În

timp ce autorul a măsurat canini superiori de până la 37 mm, Bellizzi (1982) a descris un

dinte corespunzător de 38 mm. Canalul radicular este oval în secţiune pe direcţie

labiopalatală, iar pe direcţie apicală are o formă rotundă. Deseori vârful rădăcinii este

curbat spre labial, ceea ce nu poate fi observat pe imaginea Röntgen. Lungimea medie este

de 26 mm.

Caninul inferior

Morfologia canalului radicular la caninul inferior se aseamănă cu cea de la cel superior,

deoarece amândoi dinţii îndeplinesc funcţii asemănătoare (fig. 5.). De regulă au o rădăcină

şi un canal. Din când în când se observă următoarele abateri de la normă:

- o rădăcină, 2 canale,

- 2 rădăcini unite, 2 canale,

- 2 rădăcini separate, 2 canale.

La aprox. 7% din aceşti dinţi există 2 canale. Lungimea medie este de 23 mm.

Fig. 5. Canin inferior.

Page 21: endodontie an4

21

Premolari

Tabelul 3 Lungimea dintelui, numărul rădăcinilor, configuraţia de canal la premolari

Dinte Lungimea

medie în

mm

Valori

extreme

în mm

Numărul

rădăcinilor

4 categorii ale configuraţiei

de canal (v. fig. 5.2)

premolar prim

superior

21 18-26 2 foarte des

1 mai rar

3 rar

Dacă există doar o rădăcină

III cel mai des

II mai rar

I rar

premolar

secundar

superior

21 17-26 1 foarte des

2 rar

I cel mai des

II des

III mai rar

premolar prim

inferior

21 18-25 1 foarte des

2 rar

I cel mai des

II mai rar

III şi IV rar

Premolar

secundar

inferior

22 18-25 1 de cele mai

multe ori

2 rar

I cel mai des

II şi III mai rar

IV rar

Tabelul 4. Numărul canalelor radiculare ale premolarilor primi superiori (după Grossman)

Cercetător 1 canal 2 canale 3 canale

Carns şi Skidmore (1973) 9% 85% 6%

Coolidge şi Kesel (1956) 20% 80% rar

Green (1973) 8% 92% -

Hess (1971) 19,5% 79,3% 1,2%

Pineda şi Kuttler (1972) 26,5% 73% 0,5%

Page 22: endodontie an4

22

Maxilarul superior – premolarul prim

Acest dinte prezintă variaţii mari în ceea ce priveşte configuraţia rădăcinii sau de canal

(fig. 6.). Peste 60% din aceşti premolari prezintă două rădăcini, una bucală şi una palatală.

Dacă au o singură rădăcină, prezintă în peste 90% din cazuri două canale, care sunt

despărţite de un sept dentinar. Aceste canale au fie un foramen comun, fie două foramene

separate. Canalul mai mare se află de obicei palatal. Numai aprox. 9% din aceşti dinţi

prezintă o rădăcină şi un canal (Carns şi Skidmore 1973).

Rar (1%) se întâlnesc premolari primi cu trei rădăcini (două bucale şi una palatală) (tab. 4).

Lungimea medie este de 21 mm.

Fig. 6. premolar prim superior.

Maxilarul superior – premolarul secund

Peste 85% din premolarii secunzi au doar o rădăcină, dar aproape jumătate din ei au 2

canale. 75% din aceşti dinţi au doar un foramen apical, dintre care în multe cazuri două

canale se unesc înaintea apexului (Vertucci et al. 1974). La majoritatea premolarilor

secunzi cu două rădăcini, acestea sunt contopite, iar la restul bifurcaţia se afla în treimea

apicală. Dinţii cu trei rădăcini sunt foarte rari (mai puţini de 0,5%). Ca la premolari primi,

şi aici pulpa se lăţeşte în direcţia bucopalatală, iar în cea meziodistală este îngustă (fig. 7).

Lungimea medie este de 21.5 mm.

Page 23: endodontie an4

23

Fig. 7. Premolar secundar pe maxilarul superior.

Premolarii inferiori

Deşi coroanele dentare ale celor doi premolari inferiori sunt foarte diferite, forma şi

plasamentul canalelor radiculare sunt foarte asemănătoare (fig. 8.). De cele mai multe ori

aceşti dinţi au o rădăcină şi un canal (74% la premolarii primi, 85% la premolarii secunzi).

Deseori, mai mult la premolarii primi, se diagnostichează două canale, care fie se bifurcă

în treimea apicală (configuraţie de canal IV), fie sunt despărţite de un sept dentinar.

Canalele au de multe ori foramen separat, dar se por uni în vecinătatea apexului. Canalul

bucal este totdeauna cel mai mare şi cel mai uşor de localizat.

Fig. 8. Premolari inferiori

Page 24: endodontie an4

24

Premolarii inferiori cu două canale se numără printre cei mai dificili dinţi din punct de

vedere endodontic, deoarece canalul lingual se desprinde deseori abia în treimea apicală şi

este de obicei trecut cu vederea (Slowey 1979). Frecvenţa a două canale la premolarii

secundari este arătată în tabelul 5. Statisticile cu privire la numărul canalelor sunt foarte

diferite (El Deeb 1982). Pulpa se lărgeşte – ca la premolarii superiori – de la bucal spre

lingual. Lungimea medie este de 21,5 mm.

Tabelul 5. Numărul canalelor radiculare la premolarii secundari inferiori (după El Deeb)

Cercetătăr Număr dinţi 1 canal 2 canale 3 canale

Green (1973) 50 92% 8% 0%

Hess (1917) 65 92,3% 7,7% 0%

Kerekes şi Tronstad (1977) 20 85% 15% 0%

Pineda şi Kuttler (1972) 250 98,8% 1,2% 0%

Vertucci (1978) 400 97,5% 2,5% 0%

Zillich şi Dowson (1973) 938 87,9% 11,7% 0,4%

Page 25: endodontie an4

25

Molarii

Tabelul 6. Lungimea dintelui, numărul rădăcinilor, configuraţia de canal la molarii primi şi

secundari

Dinte Lungimea

medie în

mm

Valori

extreme în

mm

Număr rădăcini 4 categorii ale

configuraţiei de canal (v.

fig. 5.2)

molar prim

superior

21 17-26 3 palatal: I cel mai des

meziobucal: II cel mai

des, II mai rar, III rar

distobucal: I cel mai des

molar

secundar

superior

21 17-25 3 des

2 mai rar

1 rar

4 foarte rar

palatal: I cel mai des

meziobucal: I cel mai

des, II şi III rar

distobucal: I cel mai des

molar prim

inferior

21 17-25 2 foarte des

3 rar (una

mezială, 2 distale)

mezial: III cel mai des, II

mai rar, I foarte rar

distal: I cel mai des, II

mai rar, III mai rar

molar

secundar

inferior

21 17-24 2 foarte des

1 rar

3 foarte rar (2

meziale, 1 distală)

mezial: III cel mai des, II

mai rar, I rar

distal: I cel mai des, II şi

III rar

Maxilarul superior – molarul prim

Sistemul de canale radiculare al molarului prim superior este foarte complex. Diagnosticul

cu Röntgen este deseori îngreunat prin suprapunerea de structuri anatomice în zona

apexului (processus zygomaticus). Acest dinte are trei rădăcini de forme diferite, una

palatală, una meziobucală şi una distobucală (fig. 9.).

Page 26: endodontie an4

26

Fig. 9. Molar pe maxilarul superior.

Rădăcina palatală are canalul cel mai mare, care se şi descoperă cel mai uşor. 55% din

aceste rădăcini sunt curbate pe direcţie bucală, ceea ce nu se observă pe imaginea Röntgen.

Canalul distobucal se prepară uşor, dar intrarea în canal se găseşte deseori cu dificultate.

Cele mai dese insuccese la aceşti dinţi sunt legate de rădăcina meziobucală. Această

rădăcină lată, puternică prezintă deseori două canale (unul meziobucal şi unul

meziopalatal). Stewart a cercetat în 1970 numărul canalelor radiculare la 160 molari

superiori şi inferiori cu ajutorul peroxidului şi EDTA (RC-prep.). Participarea procentuală

a molarilor cu 4 canale este prezentată în tab. 7.

Tabelul 7. Participarea procentuală a molarilor cu 4 canale

Maxilar superior Molar prim 44,5%

Maxilar superior Molar secund 12,5%

Maxilar inferior Molar prim 13,2%

Maxilar inferior Molar secund 5,5%

Page 27: endodontie an4

27

Tabelul 8. Canale radiculare cu foramen apical în rădăcinile meziobucale la molarii primi

superiori (după Grossmann)

Cercetător Număr

dinţi

1 canal

1 foramen

2 canale

1 foramen

2 canale

1 foramen

comun

2 canale

total

Green (1973) 100 64% 14% 22% 36%

Pineda şi Kuttler (1972) 556 51,9% 37,8% 10,3% 48,1%

Pomeranz şi Fishelberg

(1974)

100 69% 15% 16% 31%

Seidberg et al. (1973) 100 38% 25% 37% 62%

Sykaras şi Economon

(1971)

100 68% 9% 23% 32%

Weine et al. (1969) 208 48,5% 14% 37,5% 51,5%

Statisticile legate de numărul şi configuraţia canalelor meziobucale ale molarilor primi

superiori prezintă abateri importante (tab. 8).

Cele două canale meziale sunt despărţite de un sept dentinar şi au deseori un foramen

comun. Canalul meziopalatal, care se afla la 1,5-2 mm palatal faţă de canalul meziobucal,

este adesea atât de îngust şi de curbat, încât nu poate fi deloc sau poate fi preparat doar cu

un efort mare până în vecinătatea apexului. Molarii primi superiori cu 5 canale se găsesc

foarte rar.

Maxilarul superior – molarul secund

Morfologia molarului secund superior se aseamănă cu cea a molarului prim (fig. 10.). De

regulă are trei rădăcini şi trei canale. În timp ce apar destul de des şi dinţi cu două rădăcini,

molarii secunzi superiori cu una sau patru rădăcini sunt foare rari. Lungimea medie este de

21 mm.

Page 28: endodontie an4

28

Fig. 10. Molar secund superior.

Molarii inferiori

Ambii molari inferiori au de cele mai multe ori două rădăcini, una mezială şi una distală.

În timp ce rădăcina mezială este curbată distal în medie de 84%, cea distală este deseori

dreaptă (74%) (fig. 11).

Fig. 11. Molari inferiori.

Rădăcina mezială are de obicei două canale (configuraţia de canal II şi III), iar cea distală

doar unul. Există abateri statistice importante. Molarii primi prezintă mai des patru canale

Page 29: endodontie an4

29

decât molarii secunzi. Rădăcini meziale cu un singur canal se găsesc de regulă doar la

molarii secunzi.

Molarii inferiori cu una sau trei rădăcini apar doar rar.Lungimea medie este de 21 mm (tab.

9).

Tabelul 9. Canale radiculare şi foramen apical la rădăcinile meziale ale molarilor inferiori

(după Grossmann)

Cercetător Număr

dinţi

1 canal

1 foramen

2 canale

1 foramen

2 canale

2 foramene

Green (1973) 100 13% 49% 38%

Pineda şi Kuttler (1972) 600 35,4% 25,4% 39,2%

Vertucci şi Williams (1974) 100 12% 35% 53%

Dereglări de dezvoltare cu privire la forma dintelui

Abaterile formale prin dereglări de dezvoltare apar şi al dinţii de lapte, şi la cei permanenţi

(Pindborg 1970). Asemenea dinţi pot creea probleme endodontice.

Geminaţia (împerecherea)

Prin geminaţie se înţelege o dereglare a formei dentare, care apare prin divizarea unui

germen dentar, după care de formează două coroane despărţite total sau parţial cu o

singură rădăcină şi un singur canal radicular (fig. 12 a).

Fuziunea (contopirea)

Dacă se ajunge la unirea a 2 germeni dentari independenţi, rezultă fuziunea. Are loc o

fuziune parţială sau totală, depinzând de stadiul de dezvoltare a dintelui. Dinţii contopiţi

prezintă două camere pulpare separate (fig. 12 b).

Page 30: endodontie an4

30

Fig. 12. Dereglări de dezvoltare la dinţi. a. geminaţie. b. fuziune. c. concreştere dentară. d.

dilacerare

Concretio dentium (concreştere dentară)

Concreşterea dentară este o formă de fuziune, care are loc doar după formarea rădăcinii.

Cei doi dinţi se află atât de aproape din punct de vedere topografic, încât sunt legaţi unul

de celălalt cu cement dentar (fig. 12 c).

Dilacerarea

Prin dilacerare se înţelege o îndoire radiculară foarte pronunţată mai ales în zona dinţilor

laterali, care are loc în urma unei traume mecanice din timpul formării dintelui (fig. 12 d).

Page 31: endodontie an4

31

Capitolul 3

AFECŢIUNILE PULPARE ŞI PERIRADICULARE

IRITANŢII

Iritaţia microbiană, mecanică sau chimică a ţesuturilor pulpar şi periradicular determină

inflamaţia acestora. Cariile dentare şi microorganismele din canale constitue principala

sursă de iritanţi microbieni ai ţesutului pulpar şi respectiv periradicular. Iritanţii mecanici

potenţiali ai ţesutului pulpar constau din proceduri operatorii, chiuretaj parodontal adânc,

mişcări ortodontice şi traumatisme prin lovire. Instrumentarea excesivă şi supraextensia

materialelor de obturare dincolo de pulpă spre ţesutul periradicular sunt principalii iritanţi

mecanici periradiculari. Iritanţii chimici cuprind variate substanţe de curăţare a dentinei, de

sterilizare şi de desensibilizare, ca de asemenea unele substanţe prezente în materialele de

restaurare şi substanţele pentru izolarea cavităţii. Soluţiile antibacteriene utilizate în cursul

curaţării şi conturării canalelor radiculare, medicaţia intracanalară şi unele componente ale

materialelor de obturare sunt exemple de iritanţi chimici potenţiali ai ţesutului

periradicular.

Iritanţii microbieni

Cariile dentinare şi ale smalţului conţin numeroase bacterii ca Streptococcus mutans,

lactobacili şi Actinomyces. Populaţia microorganismelor descreşte sau chiar devine absentă

în cele mai profunde straturi ale cariei dentinare. De aceea, expunerea pulpară directă la

microorganisme nu este necesară pentru răspuns pulpar şi inflamaţie. Microorganismele

din carii produc toxine ce penetrează pulpa prin tubuli. Studiile au arătat că şi o mică

leziune a smalţului este capabilă de a atrage celulele inflamatorii la nivelul pulpei. Datorită

microorganismelor şi produşilor lor la nivelul dentinei, pulpa este infiltrată local (la baza

tubulilor implicaţi în carii), prim de către celule ale inflamaţiei cronice ca de exemplu

macrofage, limfocite şi plasmocite. Pe măsură ce caria avansează spre pulpă, intensitatea şi

caracterul infiltratului se modifică.

Page 32: endodontie an4

32

Atunci când se produce o expunere acută ca urmare a unui dentine masiv cariată, ţesutul

adiacent devine inflamat acut fiind infiltrat cu leucocite polimorfonucleare (PMN) ce

formează o arie de necroză de lichefacţie la nivelul zonei expuse. Bacteriile vor coloniza şi

vor persista la locul necrozei. Ţesutul pulpar va fi inflamat pentru o lungă perioadă de timp

sau va evolua eventual spre necroză, sau se va necroza rapid. Acest lucru depinde de mai

mulţi factori: (1)virulenţa bacteriilor, (2)capacitatea de a elibera fluidele inflamatorii

evitând astfel creşterea marcată a presiunii intrapulpare, (3)rezistenţa gazdei, (4)gradul de

vascularizare şi cel mai important (5)drenajul limfatic. O observare recentă a modificărilor

pulpare şi periradiculare după expunerea pulpară la şobolani a evidenţiat faptul că necroza

se extinde gradat de la porţiunile superioare pulpare spre apex. Va apare o leziune

peirapicală ca urmare a inflamaţiei şi necrozei pulpare. Leziunile se extind la început

orizontal, apoi vertical înainte ca expansiunea lor să se oprească.

Datorită expunerii la carii şi la cavitatea orală, pulpa găzduieşte acum bacteriile şi produşii

lor. Aparent, pulpa nu este capabilă să elimine aceste bacterii. Cel mult, sistemul de

apărare opreşte sau încetineşte temporar răspândirea infecţiei şi distrucţia tisulară. Mai

devreme sau mai târziu, ele vor deveni extensive şi se vor răspândi în întreaga pulpă. Apoi

bacteriile sau produşii lor şi alţi iritanţi din ţesutul necrotic vor difuza din canal periapical,

rezultatul fiind dezvoltarea de leziuni inflamatorii.

Bacteriile par a avea un rol important. Kakehashi şi asociaţii au expus pulpa dentară la

şobolan cu flora orală obişnuită şi sterili. Rezultatul a fost apariţia leziunilor pulpare şi

periradiculare la şobolanii obişnuiţi, acestea fiind absente la şobolanii sterili. Alţi

cercetători au examinat importanţa bacteriilor în dezvoltarea leziunilor periradiculare prin

sigilarea canalelor cu pulpă infectată şi neinfectată la maimuţe. După 6 – 7 luni,

examinarea clinică, radiologică şi histologică a dinţilor cu pulpă neinfectată a arătat

absenţa vreunei patologii a ţesutului periradicular, în timp ce dinţii sigilaţi cu pulpă

necrotică conţinând anumite bacterii prezentau inflamaţiei periapicală.

Page 33: endodontie an4

33

Iritanţii mecanici

Procedurile operatorii.

Dacă nu se iau precauţii corespunzătoare, preparaţiile cavităţii şi ale coroanei pot afecta

odontoblastele subiacente. Numărul de tubuli pe unitatea de suprafaţă şi diametrul acestora

creşte pe măsura apropierii de pulpă. Ca urmare, permeabilitate dentinară este mai mare în

vecinătatea pulpei decât în apropierea joncţiunii dentină-smalţ (DEJ) sau joncţiunii

dentină-cement (CDJ). Astfel, potenţialul de iritare a pulpei creşte pe măsură ce este

îndepărtată mai multă dentină (de exemplu, pe măsură ce preparaţia cavităţii se adânceşte).

Afectarea pulpară este aproximativ proporţională cu mărimea structurii dentare îndepărtate

şi cu adâncimea acestui proces. De asemenea, procedurile operatorii realizate fără

dispozitiv de răcire cu apă determină o mai mare iritare decât cele realizate sub

pulverizator cu apă. Un studiu al reacţiilor şi modificărilor vasculare apărute datorită

pulpitelor acute şi cronice produse experimental a demonstrat o creştere a permeabilităţii şi

dilataţiei vaselor sanguine în stadiile iniţiale ale pulpitei.

Traumatismele

Traumatismele prin impact cu sau fără fracturi coronare sau radiculare pot produce

afectare pulpară. Severitatea traumatismului şi mărimea închiderii apicale sunt importanţi

factori ai recuperării pulpare. Dinţii supuşi traumatismelor uşoare sau moderate şi cei cu

apexuri imature au o şansă mai mare de supravieţuire a pulpei decât cei ce au suferit o

traumă severă sau cei cu apexul închis.

Alte traume mecanice

Aplicarea de forţe peste limita de toleranţă fiziologică a ligamentelor parodontale în cursul

tratamentelor ortodontice determină o tulburare a aportului sanguin şi inervaţiei ţesutului

pulpar. Modificările rezultate constau în atrofie celulară şi alterarea axonală. În plus,

mişcările ortodontice pot iniţia resorbţia apexului, de obicei fără o modificare a vitalităţii.

Detartrajul şi chiuretajul adânci pot atinge vase sanguine şi nervii producând afectarea

pulpară.

Page 34: endodontie an4

34

Iritaţia mecanică datorită instrumentelor poate apărea în timpul preparaţiei canalare.

Determinarea necorespunzătoare a lungimii canalului este de obicei cauza

suprainstrumentării şi inflamaţiei. Mai mult, lipsa unui opritor apical după curăţire şi

modelare poate produce supraextensia materialului obturator în periapex, determinând o

afectare atât fizică cât şi chimică.

Iritanţii chimici

Agenţii antibacterieni ca de exemplu nitratul de argint, fenolul cu sau fără camfor şi

eugenolul se foloseau odată pentru a încerca “sterilizarea” dentinei după preparaţia

cavitară. Eficacitatea lor ca sterilizatori ai dentinei este discutabilă, citotoxicitatea lor

producând modificări inflamatorii la nivelul pulpei subiacente. Alţi agenţi iritanţi includ

agenţii de curăţare ca de exemplu alcool, cloroform, apă oxigenată şi diferiţi acizi;

chimicalele prezente în desensibilizatori; substanţele pentru izolat cavitatea şi bazele; şi

materialele temporare şi permanente de obturaţie.

Iritanţii chimici majori ai ţesuturilor periradiculare cuprind soluţiile de irigare folosite

pentru curăţire şi modelare, medicamentele intracanalare şi substanţele prezente în

materialele de obturaţie canalară. Majoritatea substanţelor de irigare şi a medicamentelor

sunt toxice şi nu sunt biocompatibile.

PATOLOGIA PULPARĂ

În afară de configuraţia anatomică şi diversitatea factorilor iritanţi, pulpa reacţionază la

aceşti iritanţi ca orice ţesut conjunctiv. Afectarea pulpară determină moartea celulară ce

cauzează inflamaţia. Intensitatea reacţiei inflamatorii este proporţională cu intensitatea şi

severitatea afectării tisulare. Injuriile uşoare, cariile incipiente sau preparaţiile cavitare

superficiale produc o mică sau nici o inflamaţie pulpară. În contrast, cariile adânci,

procedurile operatorii extensive sau iritanţii persistenţi produc de obicei modificări

inflamatorii mai severe. În funcţie de severitatea şi durata acţiunii factorului cauzal şi de

capacitatea gazdei de răspuns, răspunsul pulpar variază de la inflamaţia tranzitorie (pulpita

reversibilă) la pulpita ireversibila şi apoi la necroza totală.

Page 35: endodontie an4

35

Procesul inflamator

Injuria pulpară reprezintă afectare şi moarte celulară urmate de eliberarea mediatorilor

nespecifici ai inflamaţiei ca de exemplu histamina, bradikinina şi metaboliţii acidului

arahidonic. Se eliberează de asemenea produşii vacuolelor lizozomale ale PMN (elastază,

catepsina G şi lactoferina), inhibitori ai proteazei ca de exemplu antitripsina şi

neuropeptide ca substanţa P (SP) şi calcitonină legată de gene peptide (CGRP).

Mastocitele sunt considerate principalele surse de histamină. Aceste celule se găsesc în

pulpa inflamată. Afectarea fizică a celulelor mastocitare sau cuplarea a două molecule IgE

cu un antigen pe suprafaţa acestor celule determină eliberarea histaminei şi a celolalte

substanţe prezente în granulele mastocitare. Prezenţa histaminei în pereţii vasculari şi

creşterea marcată a nivelelor de histamină subliniază importantul rol fiziopatologic jucat

de către histamină în inflamaţia pulpară.

Kininele, care determină multe semne şi simptome ale inflamaţiei acute, sunt produse prin

contactul kalicreinei plasmatice şi tisulare cu kininogenii. S-a observat prezenţa unei

substanţe similare bradikininei la nivelul ţesutului pulpar iritat. Ca rezultat al afectării

celulare, fosfolipaza A2 determină eliberarea acidului arahidonic din membranele

celulare. Metabolizarea acidului arahidonic duce la formarea prostaglandinelor,

tromboxanilor şi leucotrienelor. S-au găsit diferiţi metaboliţi ai acidului arahidonic în

pulpitele induse experimental. Prezenţa acestor metaboliţi la nivelul pulpei inflamate

indică implicarea metaboliţilor acidului arahidonic.

Injuriile uşoare şi moderate determină distrugerea nervilor senzitivi şi creşterea CGRP

imunoreactive (ICGRP). Din contră, injuriile severe (expunere pulpară) au un efect opus,

producând reducerea sau eliminarea atât a ICGRP cât şi a ISP. Aceste investigaţii indică

faptul că neuropeptidele pulpare suferă modificări dinamice în funcţie de gradul afectării.

Răspunsul imunologic

Pe lângă reacţia inflamatorie nespecifică, şi răspunsul imunologic poate iniţia şi întreţine

boala pulpară. Antigenele potenţiale ca bacteriile şi produşii lor dinăuntrul cariilor dentare

pot iniţiat direct (sau prin intermediul tubulilor) diferite tipuri de reacţii. Limfocitele B,

Page 36: endodontie an4

36

plasmocitele şi anticorpii ca de altfel limfocitele T sunt prezente atât în pulpa normală cât

şi în cea inflamată. În plus, reacţia de tip Arthus poate apare la nivelul ţesutului pulpar.

Prezenţa antigenelor potenţiale la nivelul cariilor şi identificarea celulelor

imunocompetente ca de exemplu leucocitele PMN, macrofagele, limfocitele, plasmocitele

şi mastocitele în pulpa inflamată ca şi anticorpii specifici bacteriilor respective indică

faptul că mediatorii reacţiilor imunologice participă la procesul patogen pulpar.

Progresia lezională

Afectările uşoare pulpare pot să nu determine modificări semnificative. Pe de altă parte,

injuriile moderate spre severe eliberează mari cantităţi de mediatori ai inflamaţiei. O

creştere a inhibitorilor de protează într-o pulpă moderat spre sever inflamată semnalează

prezenţa unor modificatori naturali.Ca o consecinţă a eliberării unei mari cantităţi de

mediatori ai inflamaţiei (sau datorită incapacităţii pulpei de a neutraliza aceşti mediatori)

apare la nivelul zonei afectate creşterea permeabilităţii vasculare, stază vasculară şi

migraţia leucocitară.

Creşterea presiunii capilare şi a permeabilităţii vasculare determină trecerea fluidelor din

vase în ţesuturi. Dacă fluxul lichidian din venule şi limfatice este depăşit de rata filtrării

fluidelor din capilare se formează un exudat. Pulpa este cuprinsă în pereţi rigizi formând

un sistem puţin compliant; de aceea o mică creştere a presiunii tisulare determină o

compresie pasivă şi chiar un colaps complet al venulelor din aria de afectare pulpară.

Creşterile presionale apar în regiuni slab compartimentate progresând astfel încet. Astfel,

pulpa nu moare prin creşteri extensive ale presiunii, prin strangulări consecutive.

Durerea este frecvent cauzată de diferiţi factori. Eliberarea mediatorilor inflamaţiei (în

ciuda mecanismului lor protector) determină durere direct prin scăderea pragului

sensibilităţii nervoase. Aceste substanţe produc durere indirect prin creşterea concomitentă

a vasodilataţiei arteriolare şi a permeabilităţii vasculare din venule, rezultatul fiind edemul

şi creşterea presiunii tisulare. Această presiune acţionează direct pe receptorii nervilor

senzitivi.

Presiunea tisulară crescută, incapacitatea pulpei de expansionare şi lipsa circulaţiei

colaterale poate determina necroza şi apoi patologia periradiculară.

Page 37: endodontie an4

37

CLASIFICAREA AFECŢIUNILOR PULPARE

Deoarece există o slabă corelaţie între datele histopatologice pulpare şi simptome,

diagnosticul şi clasificarea afecţiunilor pulpare se bazează mai degrabă pe simptomele şi

datele clinice decât pe datele histopatologice. Patologia pulpară cuprinde pulpita

reversibilă şi ireversibilă, pulpita hiperplastică şi necroza. Răspunsul ţesutului dur constă

din calcificări şi rezorbţii.

Pulpitele reversibile

Prin definiţie, pulpitele reversibile sunt inflamaţii ale pulpei care nu sunt severe. Dacă

cauza este eliminată, inflamaţia este reversibilă pulpa redevenind normală. Stimulii uşori

sau de scurtă durată ca de exemplu cariile incipiente, eroziunea cervicală sau atriţia

ocluzală, cele mai multe proceduri operatorii, chiuretajul parodontal adânc, fracturile de

smalţ ce determină expunerea tubulilor dentinari pot produce pulpite reversibile. De obicei

pulpitele reversibile sunt asimptomatice. Totuşi când sunt prezente, simptomele sunt

particulare. Aplicarea de stimuli ca lichidele reci (sau calde) sau aer produce o durere acută

tranzitorie. Îndepărtarea acestori stimuli care în mod normal nu produc durere sau

discomfort, este urmată de dispariţia imediată a durerii. Stimuli reci sau calzi produc

răspunsuri dureroase diferite din partea pulpei normale. Atunci când se aplică căldură pe

un dinte cu pulpa neinflamată, apare o întârziere a apariţiei răspunsului iniţial; intensitatea

durerii creşte pe măsură ce se ridică temperatura. În schimb, răspunsul dureros la rece al

pulpei normale este imediat; intensitatea tinzând să scadă dacă stimulul rece este menţinut.

Conform acestor observaţii, răspunsurile pulpare în condiţii normale sau de boală sunt

aparent determinate de modificările presiunii intrapulpare.

Îndepărtarea iritanţilor şi sigilarea şi izolarea dentinei vitale expuse diminuă de obicei

simptomele. Dar dacă, iritaţia pulpară continuă sau creşte în intensitate din cauzele

menţionate anterior, inflamaţia moderată spre severă va determina pulpite ireversibile şi

chiar necroză pulpară.

Page 38: endodontie an4

38

Pulpitele ireversibile

Prin definiţie, pulpitele ireversibile sunt inflamaţii severe care nu regresează chiar dacă

cauza este îndepărtată. Pulpa va progresa rapid sau lent spre necroză.

Simptome

Pulpitele ireversibile sunt frecvent o sechelă sau rezultatul progresiei pulpitelor reversibile.

Afectarea pulpară severă datorită îndepărtării extensive a dentinei în cursul procedurilor

operatorii sau datorită unui flux sanguin necorespunzător datorită unui traumatism sau

mişcării ortodontice a dinţilor poate de asemenea pulpita ireversibilă. Semnificativ este

faptul că pulpita ireversibilă este de obicei asimptomatică sau pacientul prezintă simptome

uşoare. Cu toate acestea, pulpita ireversibilă poate fi asociată cu episoade intermitente sau

continui de durere spontană (în absenţa stimulilor externi). Durerea din pulpita ireversibilă

poate fi ascuţită sau surdă, localizată sau difuză, să dureze minute sau ore. Localizarea

durerii pulpare este mai dificilă decât cea a durerii periradiculare şi devine tot mai dificilă

pe măsură ce durerea se intensifică. Aplicarea de stimuli externi ca de exemplu de rece sau

cald poate produce prelungirea durerii.

În prezenţa durerii severe, răspunsul pulpar diferă de cel al dinţilor neinflamaţi sau cu

pulpită reversibilă. De exemplu, aplicarea de căldură pe dinţii cu pulpită ireversibilă poate

produce un răspuns imediat; de asemenea, uneori la aplicarea de rece, răspunsul nu dispare

sau se prelungeşte. Uneori,aplicarea de rece la pacienţii cu pulpită ireversibilă dureroasă

determină vasoconstricţie, o scădere a presiunii pulpare şi consecutiv, calmarea durerii.

Deşi s-a susţinut că dinţii cu pulpită ireversibilă au un prag dureros scăzut la stimularea

electrică, Mumford a constatat praguri de percepţie dureroasă similare la pulpa inflamată şi

cea neinflamată.

Teste şi tratament

Dacă inflamaţia este delimitată şi nu este extinsă periapical, dinţii răspund în limite

normale la palpare şi percuţie. Extinderea inflamaţiei la ligamentul periodontal determină

sensibilitate la percuţie şi o mai bună localizare a durerii. Tratamentul canalului radicular

sau extracţia este indicată dinţilor cu semne sau simptome de pulpită ireversibilă.

Page 39: endodontie an4

39

Pulpitele hiperplastice

Pulpita hiperplastică (polipul pulpar), formă a pulpitei ireversibile este rezultatul creşterii

pulpei tinere inflamate între suprafeţele ocluzale, de obicei în coroanele cariate cu lipsă de

smalţ fracturat. Vascularizaţia puternică a pulpei tinere, expunerea corespunzătoare pentru

drenaj şi proliferarea tisulară sunt asociate cu formarea pulpitei hiperplastice. Examenul

histologic al pulpitei hiperplastice relevă un epiteliu de suprafaţă şi un ţesut conjunctiv

subiacent inflamat. Celulele epiteliului mucoasei orale sunt implantate şi cresc peste

suprafaţa expusă formând un strat epitelial de acoperire.

Pulpitele hiperplastice sunt de obicei asimptomatice. Apare ca o excrescenţă

conopidiformă roşie din ţesut conjunctiv în cariile cu expunere ocluzală largă. Ocazională

este asociată cu semnele clinice ale pulpitelor ireversibile ca durerea spontană ca şi durerea

prelungită dată de stimulii de cald sau rece. Pragul stimulării electrice este similar cu cel al

pulpei normale. Dinţii răspund în limite normale când sunt palpaţi sau percutaţi. Pulpitele

hiperplastice sunt tratate prin pulpotomie, terapia canalului radicular sau extracţie.

Modificările ţesutului dur datorate inflamaţiei pulpare

Datorită iritaţiei, apar două entităţi clinice distincte: calcificarea şi resorbţia.

Calcificarea pulpară

Calcificarea extensivă (frecvent sub forma de calcul pulpar sau calcificare difuză) apare ca

răspuns la traumatisme, carii, afectare parodontală sau alţi iritanţi. Trombii din vasele

sanguine sau tecile de colagen din jurul pereţilor vasculari sunt posibile locuri de nidare

pentru aceste calcificări.

Alt tip de calcificare este formarea extensivă de ţesut dur pe pereţii de dentină, de obicei ca

urmare a iritaţiei sau morţii şi înlocuirii odontoblastelor. Acest proces se numeşte

metamorfoza calcifiantă. Pe măsură ce iritaţia creşte în intensitate, gradul de calcificare

poate creşte conducând la o parţială sau completă obliterare radiologică (nu şi histologică)

a camemrei pulpare şi a canalului radicular. Coloraţia gălbuie a coroanei este de obicei o

manifestare a metamorfozei calcifiante. Pragul sensibilităţii dureroase la stimulii termici

sau electrici creşte de obicei, sau dinţii deseori nu răspund la aceşti stimuli.

Page 40: endodontie an4

40

Palparea şi percuţia sunt frecvent în limite normale. Spre deosebire de afectarea ţesutului

moale pulpar, ce nu prezintă semne şi simptome radiologice, calcificarea ţesutului pulpar

este asociată cu grade variate de obliterare radiologică a spaţiului pulpar. O reducere a

spaţiului coronar pulpar urmată de îngustarea gradată a canalului radicular sunt primele

semne. Metamorfoza calcifiantă prin ea însăşi nu este patologică şi nu necesită tratament.

Resorbţia internă

Inflamaţia pulpară poate iniţia resorbţia ţesuturilor dure adiacente. Pulpa este transformată

în ţesut inflamator vascularizat având activitate dentinoclastică. Acesta are acţiune de

resorbţie asupra pereţilor dentinari, avansând din centru spre periferie. Majoritatea

cazurilor de resorbţie intracanalară sunt asimptomatice. Resorbţia internă în stadiu avansat

afectând camera pulpară este frecvent asociată cu pete roze pe coroană.

Dinţii cu leziuni rezorbtive intracanalare răspund de obicei în limite normale la testele

pulpare şi periapicale. Radiografiile arată radiotransparenţă cu lărgirea neregulată a

compartimentului canalului radicular. Se recomandă îndepărtarea imediată a ţesutului

inflamat şi instituirea tratamentului canalului radicular; aceste leziuni tind să fie progresive

putând chiar perfora parodonţiu lateral. Când are loc acest lucru, urmează necroza pulpară,

punând mari probleme în alegerea terapiei. Dinţii cu resorbţie perforată sunt dificil (dacă

nu imposibil) de tratat nechirurgical.

Necroza pulpară

Aşa cum s-a menţionat anterior, pulpa este închisă între pereţi rigizi, nu are circulaţie

colaterală, iar venulele şi limfaticele sale se colabează la creşterea presiunii tisulare; în

acest fel pulpitele ireversibile evolează spre necroză de lichefacţie. Dacă exudatul ce se

formează în cursul pulpitei ireversibile este absorbit sau drenează prin carii sau prin

expunerea pulpară în cavitatea orală, necroza este întârziată; pulpa radiculară poate rămâne

vitală pentru perioade lungi. Însă, închiderea sau sigilarea pulpei inflamate determină

necroza pulpară totală şi rapidă şi patologie periradiculară. În plus la necroza de lichefacţie

apare necroza ischemică ca rezultat al injuriei traumatice produse prin întreruperea

aportului sanguin.

Page 41: endodontie an4

41

Simptome

Necroza pulpară este de obicei asimptomatică dar i se pot asocia episoade de durere

spontană sau durere la presiune (de origine periapicală). Spre deosebire de dinţii cu pulpă

vitală, în cazul dinţilor cu necroză pulpară, durerea provocată prin aplicarea de caldură nu

se datorează creşterii presiunii presiunii intrapulpare. Această presiune este nulă după

aplicarea de căldură pe dinţii cu pulpă necrotică. Se consideră (dar nu s-a demonstrat) că

aplicarea de căldură pe dinţii cu necroză de lichefacţie produce expansiunea termică a

gazelor aflate în canalul radicular, ceea ce provoacă durerea. De fapt, aplicarea de căldură,

rece sau stimuli electrici pe dinţii cu necroză pulpară în mod obişnuit nu produce nici un

răspuns.

Teste şi tratament

Prezenţa concomitentă de diferite tipuri de răspuns inflamator variind de la pulpita

reversibilă până la necroză la dinţii cu canale multiple este posibilă şi poate produce uneori

confuzie la testarea reactivităţii. Mai mult, efectele necrozei rareori sunt limitate la

canalele respective. De aceea, datorită răspândirii reacţiei inflamatorii la ţesuturile

periradiculare, dinţii cu necroză pulpară sunt deseori sensibili la percuţie şi palpare.

Sensibilitatea la palpare este un indicator suplimentar al afectării periradiculare.

Tratamentul canalului radicular sau extracţia sunt indicate acestor dinţi.

PATOLOGIA PERIRADICULARĂ

Spre deosebire de pulpă, ţesuturile periradiculare au o sursă aproape nelimitată de celule

nediferenţiate care participă atât la inflamaţie cât şi la reparaţie. În plus aceste ţesuturi

prezintă o bogată reţea vasculară colaterală şi drenaj limfatic. Aceste caracteristici

contrabalansează elementele distructive asociate iritanţilor din spaţiul canalar şi inflamaţiei

consecutive. În funcţie de severitatea iritaţie, durata ei şi răspunsul gazdei, patologia

periradiculară variază de la inflamaţia uşoară la distrugerea masivă tisulară. Injuria

determină distrugerea celulară şi eliberarea de mediatori imunologici nespecifici dar şi

specifici ai reacţiei inflamatorii.

Page 42: endodontie an4

42

Mediatorii nespecifici ai leziunilor periradiculare

Mediatorii nespecifici ai reacţiei inflamatorii includ neuropeptidele, peptidele fibrinolitice,

kininele, factori ai complementului, amine vasoactive,enzime lizozomale, metaboliţi ai

acidului arahidonic şi citokine. Neuropeptidelor le-a fost demonstrată prezenţa în pulpă dar

elucidarea rolului acestor substanţe în patogeneza afecţiunilor periradiculare este limitată.

Secţionarea vaselor sanguine din ligamentul periodontal sau os în cursul instrumentării

canalului poate activa mecanismul coagulării atât intrinsec cât şi extrinsec. Contactul

factorului Hageman cu colagenul membranei bazale, sau enzimele ca de exemplu

kalicreina sau plasmina, sau endotoxinele din canalele radiculare inflamate activează

cascada coagulării şi sistemul fibrinolitic. Fibrinopeptidele eliberate din moleculele de

fibrinogen şi produşii de degradare rezultaţi în cursul proteolizei fibrinei de către plasmină

contribuie la inflamaţie. Traumatizarea periapexului din cursul tratamentului canalului

radicular poate activa sistemul kininelor şi, prin intermediul acestuia, sistemul

complementului. Fracţiunea C3 al complementului a fost găsit în leziunile periradiculare.

Produşii eliberaţi prin activarea acestor sisteme contribuie la procesul inflamator şi

determină edem, durere şi distrucţie tisulară.

Mastocitele sunt celule prezente în mod normal în ţesutul conjunctiv şi sunt prezente în

ligamentul periodontal normal şi în leziunile periradiculare. Injuriile fizice sau chimice

determină eliberarea aminelor vasoactive ca histamina, care este chemotactică pentru

leucocite şi macrofage. În plus, enzimele lizozomale produc clivajul fracţiunii C5 al

complementului şi generarea de C5a, componentă puternic chemotactică, şi eliberarea de

bradikină activă din kininogenul plasmatic. Leziunile periradiculare prezintă nivele

crescute de arilsulfatază hidrolitică lizozomală A şi B comparativ cu ţesuturile normale. La

nivelul acestor leziuni s-au găsit nivele semnificative de prostaglandină E2 (PGE2) şi

leucotrienă B4. Utilizarea experimentală de indometacin, un inhibitor al prostaglandinelor

reduce resorbţia osoasă, indicând faptul că prostaglandinele sunt implicate în patogeneza

leziunilor periradiculare.

Citokinele implicate în patologia periradiculară cuprind interleukina 1 şi factorul de

necroză tumorală (TNF) . În plus, Wang şi Stashenko testând activitatea resorbtivă

Page 43: endodontie an4

43

osoasă a granuloamelor umane pe osul lung fetal de şobolan au raportat că majoritatea

activităţilor resorbtive ale extractelor au fost inhibate de către anti-interleukina 1 şi

TNF. Tratamentul cu indometacin reduce activitatea resorbtivă a acestor extracte.

Semnificativ este faptul că au fost găsite concentraţii mari de TNF şi interleukina 1 în

leziunile periradiculare umane.

Mediatorii specifici ai leziunilor periradiculare

Pe lângă mediatorii nespecifici ai reacţiilor inflamatorii, participă şi reacţiile imunologice

la formarea şi perpetuarea leziunilor periradiculare.În pulpa necrotică se pot acumula

numeroase antigene potenţiale inclusiv câteva specii microbiene, toxinele lor şi ţesut

pulpar alterat. Canalul radicular este calea de sensibilizare. Prezenţa antigenele potenţiale

în cavitatea orală sau canale, a imunoglobulinelor IgE şi a mastocitelor la nivelul pulpei

patologice şi a leziunilor periradiculare indică posibilitatea apariţiei unei reacţii

imunologice de tip I.

În aceste leziuni s-au găsit diferite clase de imunoglobuline. Aceste clase includ anticorpi

specifici împotriva unui număr de specii bacteriene din canalele radiculare infectate. În

plus au fost găsite în leziunile periradiculare umane diferite tipuri de celule

imunocompetente ca de exemplu celule prezentatoare de antigen (celule nelimfoide

prezentatoare de antigen Ia), macrofage, leucocite PMN şi limfocite B şi T. Prezenţa de

complexe imune şi de celule imunocompetente ca de exemplu limfocitele T indică faptul

că diferitele tipuri de reacţii imunologice pot iniţia, amplifica sau perpetua aceste leziuni

periradiculare.

CLASIFICAREA LEZIUNILOR PERIRADICULARE

Leziunile periradiculare au fost clasificate pe baza datelor clinice şi histologice. Ca şi în

cazul maladiei pulpare, există o slabă corelaţie între semnele şi simptomele clinice,

vechimea leziunilor şi datele histopatologice. Datorită acestor discrepanţe şi prin

convenţie, aceste leziuni sunt clasificate în cinci grupe principale: parodontită apicală

acută, parodontită apicală cronică, osteită sclerozantă, abces apical acut şi abces apical

cronic. Leziunile care prezintă simptome semnificative ca durere sau edem sunt

Page 44: endodontie an4

44

considerate acute (simptomatice), pe când cele cu simptome uşoare sau fără sunt catalogate

drept cronice (asimptomatice).

Parodontita apicală acută

Etiologia

Prima extindere a inflamaţiei pulpare la nivelul ţesuturilor periradiculare se numeşte

parodontită apicală acută (PAA). Agenţii etiologici sunt reprezentaţi de mediatori ai

inflamaţiei din inflamaţia pulpară ireversibilă sau toxinele bacteriene din necroza pulpară,

chimicale (ca de exemplu iriganţi sau agenţi dezinfectanţi), restauraţii în hiperocluzii,

suprainstrumentaţiei sau extruzia materialelor de obturaţie. Pulpa poate fi inflamată

ireversibil sau necrozată.

Semne şi simptome

Aspectele clinice ale PAA sunt reprezentate de discomfort moderat până la sever ca de

asemenea de durere la masticaţie sau contact ocluzal. Dacă PAA este evoluată de la o

pulpită, semnele şi simptomele vor include reacţiile la rece, călsură şi electricitate.

Cazurile de PAA cauzate de necroză nu răspund la testele de vitalitate. Aplicarea de

presiune cu pulpa degetelui sau percuţia cu mânerul oglinzii poate produce durere marcată

până la foarte puternică. “Îngroşarea” spaţiului ligamentului periodontal (LPD) poate fi

vizualizabilă pe radiografie în cazul PAA. Totuşi de obicei spaţiul LPD este normal iar

lamina dură este intactă.

Aspectele histologice

În PAA, leucocitele PMN şi macrofagele sunt vizibile într-o arie localizată a apexului.

Uneori, există o mică arie de necroză de lichefacţie (abcese). Resorbţia osoasă şi radiculară

poate prezentă histologic; totuşi, resorbţia nu este vizibilă, de obicei, radiologic.

Page 45: endodontie an4

45

Tratament

Ajustarea ocluziei (atunci când hiperocluzia este evidentă), îndepărtarea iritanţilor sau a

pulpei patologice, sau eliberarea exudatului periradicular producere de obicei o ameliorare.

Parodontita apicală cronică

Etiologia

Parodontita apicală cronică (PAC) este rezultatul necrozei pulpare şi este de obicei sechela

PAA.

Semne şi simptome

Prin definiţie, PAC este asimptomatică sau este asociată cu un uşor discomfort. Datorită

pulpei necrozate, dinţii cu PAC nu răspund la stimulii electrici sau termici. Percuţia

produce cel mult o durere de mică intensitate. Poate exista o mică sensibilitate la palpare,

indicând o alterare a zonei corticale a osului şi extensia PAC la nivelul ţesuturilor moi.

Aspectele radiologice variază de la ruptura laminei dure la distrucţia ţesuturilor

periradiculare şi interradiculare.

Aspectele histologice

Histologic, leziunile din PAC sunt clasificate fie în granuloame, fie în chisturi.

Granulomul periradicular este constituit din ţesut granulomatos infiltrat cu mastocite,

macrofage, limfocite, plasmocite şi rareori leucocite PMN. Frecvent se găsesc celule

gigante multinucleate, celule spumoase, colesterol şi celule epiteliale.

Chistul apical (radicular) prezintă o cavitate centrală plină cu un lichid eozinofilic sau un

material semisolid şi este delimitată de un epiteliu scuamos stratificat.. Epiteliul este

înconjurat de ţesut conjunctiv ce conţine toate elementele celulare prezente în granulomul

periradicular. De aceea, un chist apical este un granulom ce prezintă una sau mai multe

cavităţi delimitate de un epiteliu. Originea acestui epiteliu se află la nivelul rămăşiţelor

Page 46: endodontie an4

46

tecii epiteliale Hertwig, celule restante Malassez. Aceste celule restante proliferează sub

acţiunea stimulilor inflamatori. Formarea chistului nu este pe deplin elucidată în prezent.

Datele incidenţei leziunilor endodontice sunt inconsistente. Acest lucru se poate datora

metodelor de clasificare şi criteriilor histologice de diagnostic. Recent, studiul biopsiilor

periradiculare (refractare la tratamentul canalului radicular) a arătat că majoritatea (59%)

erau granuloame, unele (22%) chisturi, puţine (12%) cicatrici şi combinaţii (7%) din

celelalte tipuri de leziuni. Procentajele de acest gen sunt înşelătoare. Multe leziuni sunt

combinaţii de diferite tipuri şi conţin inflamaţie granulomatoasă, chisturi şi arii de

cicatrizare; de asemenea, mostrele nu conţin abcese, care nu pot fi îndepărtate chirurgical

complet. De asemenea, prin biopsie nu se recoltează întreagă leziune; prin chiuretaj se

obţin doar fragmente.

Tratament

Îndepărtarea factorilor iritanţi (pulpa necrotică) şi obturaţia completă determină de obicei

rezoluţia PAC. Nu există nici o dovadă că chisturile apicale nu involuează ca urmare unui

tratament al canalului radicular adecvat sau extracţiei.

Osteita sclerozantă

Etiologie

Osteita sclerozantă (osteomielita focală sclerotică), o variantă cronică (asimptomatică) a

parodontitei apicale, reprezintă o creştere a cantităţii osului trabecular ca răspuns la un

factor iritant persistent. Iritantul difuzând din canalul radicular la ţesuturile periradiculare

este principala cauză a osteitei sclerozante. Această leziune este de obicei prezentă în jurul

apex-urilor dinţilor posteriori mandibulari, ce prezintă probabil inflamaţie pulpară sau

necroză. Totuşi, osteita sclerozantă poate apare în jurul apexului oricărui dinte.

Semne şi simptome

În funcţie de cauză (pulpită sau necroză), osteita sclerozantă poate fi asimptomatică sau

asociată cu durere. Ţesutul pulpar al dintelui cu osteită sclerozantă poate sau nu să

Page 47: endodontie an4

47

răspundă la stimulii electrici sau termici. Mai mult aceşti dinţi pot sau nu să răspundă la

palpare sau percuţie. Radiologic, prezenţa unei radioopacităţi concentrice difuze în jurul

rădăcinii unui dinte este patognomonică. Histologic, acolo există o creştere a trabeculelor

osoase dispuse neregulat şi inflamaţie.

Tratamentului canalululi radicular, când este indicat, poate duce la rezoluţia completă a

osteitei sclerozante. Osteita sclerozantă este frecvent confundată cu o entitate nepatologică,

enostoza (os sclerotic).

Abcesul apical acut

Etiologie

Abcesul apical acut (AAA) este o leziune de lichefacţie localizată sau difuză ce distruge

ţesutul periradicular fiind un răspuns inflamator sever la agenţii microbieni şi nemicrobieni

din pulpa necrotică.

Semne şi simptome

În funcţie de severitatea afecţiunii, pacienţii cu AAA prezintă de obicei un discomfort sau

edem moderat spre sever. În plus, ocazional, ei prezintă manifestări sistemice de proces

infecţios ca de exemplu febră, stare generală proastă şi leucocitoză. Deoarece este prezentă

şi necroza pulpară, stimularea electrică sau termică nu produce vreun răspuns. Totuşi,

aceşti dinţi sunt dureroşi la palpare şi percuţie. În funcţie de gradul distrucţiei ţesutului dur,

aspectele radiologice ale AAA variază de la îngroşarea spaţiului LPD (rareori) până la o

leziune resorbtivă francă (de obicei).

Aspectele histologice

Examinarea histologică a AAA arată o leziune distructivă localizată de necroză de

lichefacţie ce conţine numeroase leucocite PMN desintegrate, debridusuri, resturi celulare

şi acumulare de exudat purulent. În jurul abcesului se găseşte ţesut granulomatos; de aceea,

această leziune este caracterizată drept un abces într-un granulom. Semnificativ este că

Page 48: endodontie an4

48

frecvent abcesul nu comunică direct cu foramenul apical; astfel deseori, abcesul nu

drenează printr-un dinte deschis.

Îndepărtarea cauzei subiacente (pulpa necrotică), diminuarea presiunii (drenaj acolo unde

este posibil) şi tratamentul canalului radicular de rutină conduc la rezoluţia majorităţii

cazurilor de AAA.

Abcesul apical cronic (parodontită apicală supurativă)

Denumit şi parodontita apicală supurativă (PAS), abcesul apical cronic (AAC) este

rezultatul unei leziuni vechi care s-a transformat într-un abces ce drenează la suprafaţă.

Etiologia

Abcesul apical cronic (parodontita apicală supurativă) are o patogeneză similară cu cea a

AAA. Este rezultatul şi al necrozei pulpare şi este asociată de obicei cu parodontita apicală

cronică ce a format un abces. Abcesul a perforat osul şi ţesuturile moi formând o fistulă la

mucoasa orală sau uneori în pielea feţei. AAC poate drena de asemenea prin parodonţiu în

şanţ mimând astfel un abces parodontal sau un fund de sac gingivo-dentar.

Semne şi simptome

Datorită existenţei drenajului, AAC este de obicei asimptomatică cu excepţia închiderii

întâmplătoare a fistulei când apare durerea. Aspectele clinice, radiologice şi

histopatologice ale AAC sunt similare cu cele ale PAC. Aspectul particular este

reprezentat de fistulă, ce poate fi delimitată parţial sau total de un epiteliu înconjurat de

ţesut conjunctiv inflamat.

REGENERAREA DUPĂ LEZIUNILE PERIRADICULARE CA URMARE A

TRATAMENTULUI CANALULUI RADICULAR

Reparaţia este proces prin care ţesuturile periradiculare alterate sunt înlocuite de ţesut

sănătos pentru a restabili arhitectura şi funcţia normală. Inflamaţia şi reparaţia nu sunt

două entităţi separate, constituind de fapt părţi ale aceluiaşi proces de răspuns la injuria

Page 49: endodontie an4

49

tisulară. La nivel molecular şi celular este imposibil să fie separate aceste două fenomene.

Inflamaţia domină în stadiile iniţiale după injuria tisulară, fiind înlocuită treptat de

reparaţie. Totuşi, pentru simplificarea procesului complex de inflamaţie-rezorbţie s-a

convenit studierea lor ca două entităţi separate.

Extinderea regenerării

Extinderea regenerării este proporţională cu gradul şi întinderea injuriei tisulare şi de

natura distrucţiei tisulare. Când injuria asupra ţesuturilor periradiculare este uşoară,

regenerarea este minimă. Astfel, în cazul unei afectări extinse este necesară o regenerare

substanţială. Cu alte cuvinte, reparaţia periradiculară variază de la o relativă simplă

rezoluţie a infiltratului inflamator din LPD la o reorganizare şi regenerare considerabilă a

diferitelor ţesuturi.

Procesul regenerării

Au fost studiate în mare secvenţele ce duc la rezoluţia leziunilor periradiculare. Bazându-

ne pe procesele implicate în reparaţia locurilor de extracţie (acestea nu sunt în totalitate

similare), după ce cauza este îndepărtată, răspunsul inflamator descreşte iar celulele de

formare tisulară (fibroblaştii şi celulele endoteliale) cresc în număr; apare organizarea şi

maturaţia tisulară. Osul ce a fost resorbit este înlocuit de os nou; dentina şi cementul

resorbite sunt regenerate prin cement celular. LPD care primul ţesut afectat este ultimul

reconstituit la arhitectura normală. Examinarea histologică a vindecării leziunilor

periradiculare a arătat prezenţa procesului de vindecare sub forma depunerii de cement,

vascularizare crescută şi activitate fibroblastică şi osteoblastică.

Aparent, unele ţesuturi nu redobândesc în totalitate structurile originale. Variaţii au fost

observate la diferite tipuri de os şi fibre. Acestea pot fi evidenţiate radiografic printr-o

lărgire a laminei dure sau printr-o structură osoasă alterată.

Page 50: endodontie an4

50

PATOLOGIA PERIRADICULARĂ NEENDODONTICĂ

Diagnosticul diferenţial

Unele leziuni radiotransparente sau radioopace de origine neendodontică simulează

aspectul radiografic al leziunilor endodontice. Datorită acestor asemănări, dentistul trebuie

să utilizeze cunoştinţele despre aceste leziuni şi să realizeze unele teste clinice într-o

anumită ordine astfel încât să ajungă la un diagnostic corect, evitând erorile grosolane.

Testele de vitalitate pulpară sunt cele mai importante în diferenţierea leziunilor

endodontice de cele neendodontice. Dinţii cu leziuni periradiculare radiotransparente

prezintă necroză pulpară şi deci nu răspund în general, la testele de vitalitate. În contrast,

leziunile neendodontice de obicei nu afectează aportul sanguin şi inervaţia dinţilor

adiacenţi; de aceea, vitalitatea (responsivitatea) acestor dinţi este păstrată.

Din păcate, mulţi clinicieni utilizează doar radiografii pentru stabilirea diagnosticului şi

tratamentului fără a face un istoric complet ale semnelor şi simptomelor şi fără a realiza

testele clinice. Multe imagini radiotransparente neendodontice (inclusiv acelea datorate

unei patologii şi cele cu morfologie normală) mimează patologia endodontică şi viceversa.

De aceea, pentru evitarea greşelilor grave trebuie utilizate toate testele vitale relevante,

examinările radiologice, semnele şi simptomele clinice şi detaliile de istoric anamnestic ale

pacientului.

Entităţile normale şi patologice

Majoritatea modificărilor radiografice sunt de fapt endodontice şi apare ca urmare a unui

proces patologic pulpar. Pe de altă parte, alte modificări radiologice, ca de exemplu

variaţiile anatomice şi leziunile benigne sau maligne pot simula apariţia leziunilor

periradiculare.

Structura normală

Aceste variaţii anatomice includ largi spaţii medulare adiacente apex-urilor dinţilor, fosele

submandibulare, sinusurile maxilare, papilelor apicale ale dinţilor în dezvoltare, gaura

Page 51: endodontie an4

51

nazopalatină, gaura mentonieră şi depresiunilor linguale la nivelul mandibulei. Dinţii

corespunzători răspund la testele de vitalitate şi nu prezintă nici un semn şi simptom de

proces patologic. În plus, prin modificarea unghiului de incidenţă, poziţia leziunilor

radiotransparente se poate modifica relativ faţă de poziţia lor anterioară şi faţă de apexul

radicular.

Patologia neendodontică

Leziunile benigne ce prezintă imagini radiologice similare celor din leziunile

periradiculare cuprind (nefiind limitate la) stadiile iniţiale ale displaziei cementale

periradiculare (cementomul), stadiile iniţiale ale displaziei fibroase monostozică, fibromul

osifiant, chistul primordial, chistul parodontal lateral, chistul dentigen, chistul median

maxilar sau mandibular, chistul osos traumatic, granulomul central cu celule gigante,

hemangiomul central, hiperparatiroidismul, mixomul şi amelobastomul. De obicei (dar nu

întotdeauna) radiologic lamina dură din jurul apexului este intactă, iar reactivitatea la

testele pulpare sunt normale. Diagnosticul final al acestor leziuni este frecvent bazat pe

biopsie şi examenul histopatologic.

Leziunile maligne ce pot mima leziuni endodontice periradiculare şi care sunt de obicei

metastatice includ carcinomul celular scuamos, sarcomul osteogenic, condrosarcomul şi

mielomul multiplu. Spre deosebire de leziunile endodontice, aceste leziuni sunt asociate cu

distrucţia rapidă şi extinsă a ţesutului dur (os şi dinte). În mod obişnuit, dinţii din zonele

afectate reacţionează la testele de vitalitate, dar uneori nu răspund datorită afectării pulpare

şi a nervilor senzitivi.

Pentru o enumerare şi o descriere mai completă a leziunilor ce simulează aspectul

radiologic al leziunilor endodontice de origine pulpară trebuie consultate tratatele de

patologie orală sau alte tratate.

Page 52: endodontie an4

52

Capitolul 4

DIAGNOSTICUL ŞI PLANIFICAREA TRATAMENTULUI

iagnosticul şi planificarea tratamentului sunt activităţi care separă şi disting

personalul profesional de cel auxiliar. Personalul de servicii extinse a fost pregătiţi

să execute proceduri technice endodontice de rutină. Dar numai dentistul are pregătire în

ştiinţe clinice şi fundamentale; acest fapt îi dă numai dentistului dreptul de a (1) face toate

testele pentru diagnostic; (2) interpreta diferenţial rezultatele testelor; (3) oferi suportul

psihologic necesar pacientului în timpul procedurilor de testare; şi (4) de a formula un

diagnostic adecvat şi un plan de tratament.

Diagnosticul diferenţial al maladiilor orofaciale este pretenţios şi poate crea confuzie şi

pacientului, şi stomatologului, deoarece există tendinţa ca o acuză de durere să fie luată

drept o problemă endodontică. În afara dinţilor, şi alte organe, cum ar fi parodonţiul,

maxilarele, sinusurile, urechile, articulaţia temporo-mandibulară, musculatura

masticatoare, nasul, ochii şi vasele sanguine, pot induce durere care să semene cu durerea

dentară. Alte stări patologice, ca neuralgia, scleroza multiplă, ischemia miocardică, sau

afecţiuni psihiatrice, pot produce aceleaşi simptome.

Pentru a se evita o diagnosticare greşită şi pentru a exclude durerea orofacială de origine

nonpulpară sau periapicală, trebuie urmată o abordare pas-cu-pas sistematică pentru

punerea diagnosticului şi planificarea tratamentului:

- Stabiliţi acuza principală.

- Adunaţi informaţii importante legate de istoria medicală şi dentară a pacientului.

- Executaţi examinări subiective, obiective şi radiografice minuţioase (dar necesare).

- Analizaţi informaţiile obţinute.

- Formulaţi un diagnostic adecvat şi un plan de tratament.

Endodonţia prezintă un domeniu larg şi include tratament radicular nechirurgical, chirurgie

endodontică, retratare, hemisecţiune sau amputarea rădăcinii, albire, replantare

intenţionată, implanturi endodontice endosoase, apexificare sau apexogeneză,

transplantare, tratarea traumelor, maladia periodontico-endodontică, ortodonţie-

endodonţie, şi tratamentul pulpei vitale. Evident, domeniul cel mai obişnuit şi care

D

Page 53: endodontie an4

53

primeşte cea mai mare atenţie este tratamentul radicular. În plus, studentul şi practicantul

generalist ar trebui să aibă pregătirea necesară pentru a executa alte feluri de tratament

endodontic în practica clinică; alte aspecte sunt complexe şi ar trebui redirecţionate.

Acest lucru nu înseamnă însă că dentistul în curs de absolvire trebuie să aibă cunoştinţe

despre diagnostic şi planificarea tratamentului doar într-un domeniu limitat al endodonţiei.

De fapt, dentistul generalist practicant trebuie să fie foarte priceput în diagnosticare şi

planificarea tratamentului. Dentistul generalist ia primul contact cu pacientul, şi apoi în

mod frecvent. El trebuie să fie apt de a recunoaşte maladia sau afecţiunea, de a diagnostica

entitatea, şi de a sugera un plan de tratament adecvat. O altă decizie care trebuie luată

atunci este dacă dentistul are destulă experienţă de a trata cazul sau dacă acesta trebuie

redirecţionat.

Dentistul cu aceste cunoştinţe este conştient de indicaţii şi contraindicaţii şi poate prezice

succesul sau insuccesul bazându-se pe rezultalele propriilor examinări. Alegerea celui care

să execute tratamentul se va face pe baza discuţiei cu pacientul. În concluzie: Dentistul în

curs de absolvire trebuie să fie foarte bine pregătit pentru diagnosticare şi planificarea

tratamentului şi ar trebui să trateze cazuri de rutinăm dar să redirecţioneze cazurile mai

dificile.

Acest capitol sugerează o abordare sistematică a diagnosticării şi planificării tratamentului

relatate în principal la tratamentul radicular.

DIAGNOSTICUL

Acuza pricipală

Acuza principală este de obicei prima informaţie obţinută. Acestea sunt simptome sau

probleme exprimate de pacient cu propriile sale cuvinte în legătură cu afecţiunea sa. Acuza

principală se înregistrează în termeni nontehnici, ca de ex.: „Am un dinte infectat şi gingia

umflată” sau „Am o durere de dinte care poate fi cauza unei infecţii la sinus”.

Pentru a evita obţinerea unor informaţii false, pacienţii trebuie să-şi verbalizeze

problemele într-un mod care le permite să-şi exprime dorinţa de ameliorare: „Rezolvaţi

Page 54: endodontie an4

54

problema şi opriţi durerea.” Dacă pacientul nu are nici o acuză principală, nu este conştient

de nici o problemă şi a fost trimis pentru diagnostic sau tratament, şi aceşti factori trebuie

înregistraţi (ca nici o acuză principală) pentru referiri în viitor.

Anamneza

Obţinerea de informaţii detaliate despre anamneza pacienţilor noi şi reînnoirea şi aducerea

la zi a acestor informaţii la pacienţii mai vechi sunt factori obligatorii şi prezintă primii

paşi în stabilirea diagnosticului. O evaluare completă pentru un pacient nou constă în

informaţii demografice de rutină, antecedente generale, antecedente dentare, acuza

principală şi afecţiunile curente.

Datele demografice

Datele demografice identifică caracteristicile pacientului.

Antecedente generale

Progresele în medicină şi conştientizarea largă a menţinerii igienei dentare au dus la

răspândirea tratamentului dentar la pacienţii de toate vârstele. Populaţia pacienţilor este în

medie de vârstă crescândă şi prezintă o incidenţă crescută de maladie endodontică.

Persoane mai în vârstă tind să aibă mai multe probleme medicale. În consecinţă, mulţi

pacienţi prezintă boli sistemice, leziuni, sau operaţii sau iau medicamente care se amestecă

în procedurile de tratament. În plus, canalul radicular serveşte drept conductă între mediul

extern (cavitatea orală) şi sistemul general. O apreciere minuţioasă a antecedentelor

generale ajută la stabilirea diagnosticului şi oferă informaţii despre susceptibilitatea

pacientului şi reacţiile sale la infecţie, precum şi despre sângerare, medicamemtele

prescrise şi statutul emoţional.

Deoarece evaluarea antecedentelor generale nu este privită ca o examinare clinică

completă, nu sunt necesare chestionare medicale amănunţite. O formă scurtată de

monitorizare conţine întrebări despre afecţiuni grave trecute şi prezente, leziuni, operaţii.

Dacă există dovezi medicale despre boli fizice sau psihologice grave sau obscure care pot

Page 55: endodontie an4

55

să îngreuneze diagnosticarea sau tratamentul, se indică alte examinări şi consultaţii cu alţi

medici.

În rest nu există afecţiuni medicale specifice care să contraindice tratamentul radicular, în

afara celora care afectează orice procedură dentară. Aceste afecţiuni includ boli care

compromit sistemul imunitar al pacientului, ca SIDA sau boli cardiovasculare grave.

Antecedente dentare

Antecedentele dentare cuprind un rezumat al experinţei dentare trecute şi prezente. Oferă

informaţii valoroase despre atitudinile pacientului faţă de sănătatea, igiena şi tratamentul

dentar. Aceste informaţii prezintă importanţă la diagnosticare şi afectează şi planificarea

tratamentului. Chestionarul trebuie să conţină întrebări despre semne şi simptome prezente

şi trecute. Aceste antecedente prezintă un pas iniţial foarte important în stabilirea unui

diagnostic specific.

În plus faţa de unele descoperiri evidente care sunt legate direct de probleme endodontice,

informaţiile din antecedentele dentare descoperă experienţa dentară trecută a pacientului şi

starea lui psihologică generală şi explică unele rezultate clinice subtile. De exemplu,

rădăcinile scurte asimptomatice sau resorbţia radiculară pot fi atribuite ortodonţiei. Poate

să apară durere la un dinte restaurat recent sau după o terapie parodontală extensivă.

Această informaţie nu numai că identifică sursa acuzei unui pacient, dar ajută şi la alegerea

unui test sau tratament specific.

Examinarea subiectivă

Starea prezentă

Unele informaţii de rutină legate de date personale, istorie medicală, ca şi de acuza

principală, pot fi obţinute de catre angajaţi. Oricum, dentistul trebuie să se familiarizeze

întâi cu informaţiile, şi apoi să continue cu diagnosticarea. De multe ori primul contact

între pacient şi dentist are loc în timpul colectării informaţiilor despre afecţiunea din

prezent.

Page 56: endodontie an4

56

Majoritatea pacienţilor cu maladii endodontice sunt asimptomatici sau au simptome slabe.

Dace pacientul este susceptibil de maladie pulpară sau periradiculară datorită altor

rezultate, dentistul observă absenţa simptomelor semnificative şi trece la testele obiective.

Oricum, deseori pacienţii vorbesc despre nivele remarcabile de durere şi disconfort. Aceşti

pacienţi necesită o examinare subiectivă sistematică atentă cu întrebări specifice. O

afecţiune interesantă şi care crează deseori confuzie este durerea legată de dinte cu

schimbare a presiunii din mediul înconjurător. Acest fenomen este cunoscut drept

barodontalgie şi afectează pacienţii care prezintă o creştere sau scădere a presiunii. El

apare la zboruri la altitudine înaltă sau la scufundări.

Durerea şi discomfortul asociate cu bolile pulpare şi periradiculare de obicei nu afectează

starea fizică a unui pacient şi nu au nici un efect sau au un efect mic asupra semnelor

vitale, culorii pielii sau tonusului muscular. În orice caz, durerea periradiculară sau pulpară

gravă poate afecta starea fizică a unui pacient sau semnele sale vitale. Fără a se ţine seamă

de grad, durerea dentară schimbă în mod semnificativ starea psihologică şi emoţională.

Din cauza temei şi a instabilităţii emoţionale, şi uneori şi fizice, pacienţii endodontici

trebuie trataţi cu atenţie. Aparenţele profesionale, atitudinea şi o atmosferă adecvată sunt

factorii principali necesari la stabilirea unei bune relaţii pacient-dentist. Într-un mediu

prietenos pacienţii îşi exprimă problemele deschis. La o asemenea abordare pacienţii dau

voluntar detalii despre locaţia, începutul, caracterul şi gravitatea durerii. După ce a ascultat

cu interes, dentistul va pune alte întrebări fără să se grăbească în legătură cu spontaneitatea

şi durata durerii şi stimulii care o induc sau o ameliorează. Gravitatea durerii şi

medicamentele luate pentru ameliorarea durerii, precum şi eficienţa acestora sunt foarte

importante.

Aspecte importante ale durerii

Durerea de intensitate mare este de obicei intermitentă, în timp ce durerea de intensitate

scăzută este continuă şi prelungită. În constrast cu durerea prelungită, care este constantă şi

surdă, durerea foarte mare constă într-un torent de atacuri. Durerea mai poate fi descrisă ca

ciupind, împungând, arzând sau pulsând. Deseori, durerea periapicală sau pulpară gravă

prezintă pulsaţii sincronizate cu sistola cardiacă. Durerea miofacială este surdă de obicei,

Page 57: endodontie an4

57

iar durerea neuralgiei este foarte puternică. Identificarea naturii durerii ajută la

diferenţierea dintre durerea dentară şi durerea din alte ţesututri.

Durerea prezintă o entitate foarte complexă. Multe aspecte ale durerii nu pot fi

diagnosticate foarte precis şi nu fac deosebirea dintre problemele endodontice şi cele

nonendodontice, sau nu pot indica gravitatea problemei. În orice caz, unele aspecte ale

durerii indică foarte bine maladii endodontice ireversibile, şi astfel şi tratamentul dorit.

Acestea sunt: (1) intensitatea, (2) spontaneitatea şi (3) continuitatea durerii.

Intensitatea durerii. Cu cât durerea este mai intensă, (adică, cu cât schimbă mai mult stilul

de viaţă al pacientului) cu atât este mai mare posibilitatea ca să existe o maladie

ireversibilă. Durerea intensă poate să fi apărut recent, nu se ameliorează cu analgezice şi l-

a făcut pe pacient să vină la tratament. Durerea de lungă durată nu este intensă în general.

Durerea slabă sau moderată de lungă durată nu ajută prea mult la diagnosticare. Durerea

intensă poate să apară din cauza pulpitei ireversibile sau de la abces sau parodontită

apicală.

Durerea spontană. Durerea spontană apare fără un stimul provocator. Dacă durerea îl

trezeşte pe pacient sau începe fără nici un motiv, atunci ea este spontană. După cum s-a

spus mai sus, durerea spontană combinată cu durere intensă indică de obicei maladie

periradiculară sau pulpară gravă.

O stare interesantă şi uşor de diagnosticat este durerea continuă ameliorată doar de rece.

Pacienţii cu această afecţiune vin la tratament ducând cu ei o sticlă cu apă cu gheaţă din

care beau ca să păstreze rece dintele dureros. Acest fapt este caracteristic pulpitei

ireversibile.

Durerea continuă. Aceast tip constant de durere continuă şi poate chiar să crească în

intensitate după ce stimulul a fost înlăturat. De exemplu, pacientul vorbeşte despre durere

prelungită după ce bea lichide reci. Alt pacient prezintă durere intensă continuă după

mestecare. Dacă pulpa este vitală, durerea continuă cu stimul termic indică pulpită

ireversibilă. Dacă pulpa este necrozată, durerea după aplicrea presiunii asupra unui dinte

indică maladie periradiculară.

Page 58: endodontie an4

58

După examinarea istoriei medicale şi dentare şi identificarea simptomelor şi semnelor

subiective ale afecţiunii prezente a pacientului, dentistul stabileşte un diagnostic

provizoriu.

Diagnosticul provizoriu

Prin analiza afecţiunii prezente şi obţinerea de răspunsuri la întrebări subiective despre

problema pacientului, dentistul poate să determine frecvent prezenţa schimbărilor

patologice la ţesuturile pulpare sau periapicale. Calitatea şi cantitatea durerii prezente şi

trecute, ca şi alte rezultate subiective importante, exclud deseori entităţile nonendodontice

care induc în eroare. Se determină şi urgenţa tratamentului. Chestionarea şi interpretarea

atentă a răspunsurilor pacientului oferă indicii importante pentru diagnosticarea pulpară

sau periradiculară. Diagnosticul provizoriu se confirmă sau se exclude apoi cu ajutorul

examinării orale şi a testelor clinice.

Examinarea obiectivă

În timpul acestui stadiu se examinează ţesuturile extra- şi intraorale se se compară bilateral

pentru a determina prezenţa sau absenţa maladiilor.

Examinarea extraorală

Aparenţa generală, tonusul pielii, asimetria facială, edem, decolorare, roşeaţă, cicatrici

extraorale sau fistule şi noduli limfatici cervicali sau faciali mici sau măriţi sunt factorii

care indică starea fizică. O examinare extraorală atentă ajută la identificarea cauzei acuzei,

ca şi a prezenţei şi proporţiei reacţiei inflamatorii din cavitatea bucală.

Examinarea intraorală

Ţesutul moale. Această examinare include o testare digitală şi vizuală minuţioasă a

ţesuturilor moi orale. Se examinează buzele, mucoasa bucală, obrajii, limba, palatul şi

muşchii, şi se observă anomaliile. Mucoasa alveolară şi gingia adiacentă se examinează

pentru a se observa dacă există decolorare, inflamaţie, ulceraţie şi formare de fistule. O

fistulă indică de obicei pulpă necrotică sau periodontită apicală supurativă sau, câteodatăm

Page 59: endodontie an4

59

chiar abces parodontal. Dacă se pune gutapercă în fistulă se poate localiza sursa acestor

leziuni în unele situaţii.

Dentiţia. Se examinează dinţii pentru a observa prezenţa decolorărilor, fracturilor,

eroziunilor, cariilor, restauraţiilor mari sau a altor anomalii. O coroană decolorată este

caracteristică maladiei pulpare sau este o sechelă a unui tratament radicular anterior. Istoria

detaliată a acuzei unui pacient şi examinările obiective trebuie să apropie dentistul destul

de mult de diagnosticul final. Deşi în unele cazuri diagnosticul se poate stabili deja în acest

stadiu al examinării, un dentist prudent nu va începe niciodată tratamentul înainte de a face

teste clinice care să confirme acest diagnostic.

Teste clinice

Testele clinice includ teste parodontale, cu oglindă sau cu sondă, ca şi teste periapicale şi

pulpare indicate. Există limitări pentru toate aceste teste; unele nu pot fi folosite la fiecare

dinte în parte, şi rezultatele testelor pot fi neconcludente. De aceea este riscant ca dentistul

să se bazeze pe un singur test; trebuie sp se facă alte teste suplimentare care să confirme

diagnosticul. Aceste teste nu sunt absolute şi tind să fie dureroase. Ele necesită atenţie la

aplicare şi interpretare. Este important să se ştie că ele nu testează dinţii, ci răspunsul

pacientului la o varietate de stimuli percepuţi. Procesul de răspuns la testare este complex

şi implică sistemele nervoase periferice şi centrale, ca şi stadiul emoţional al pacientului,

ceea ce poate duce frecvent la rezultate pozitive sau negative false. Pacientul s-ar putea să

nu înţeleagă sau să perceapă şi să interpreteze greşit un stimul. De aceea, seria de rezultate

şi teste subiective şi obiective pot fi inconsistente; interpretarea strictă poate să inducă în

eroare; de aceea sunt necesare răbdarea şi perspicacitatea, iar experienţa ajută şi ea.

Oglinda şi sonda. O oglindă şi o sondă descoperă carii mari sau recurente, deschideri ale

camerei pulpare, fracturi ale coroanei şi restaurări greşite. În unele cazuri (ex. carie

coronară gravă), oglinda şi sonda pot să ofere destule informaţii pentru a se ajunge la un

diagnostic final. Dar pentru că schimbările patologice nu pot fi determinate numai cu

ajutorul acestei metode, sunt necesare alte teste clinice.

Dinţii de control. Un ajutor important pentru testele pulpare şi periapicale este folosirea

dinţilor de control (pentru comparaţie). Aceşti dinţi sunt sănătoşi. Dinţii de control au trei

Page 60: endodontie an4

60

funcţii: (1) pacientul ştie la ce să se aştepte de la stimul; (2) dentistul poate observa natura

răspunsului unui pacient la un anumit nivel stimulator; şi (3) se poate determina dacă

stimulul este capabil să inducă un răspuns. De exemplu, dinţii posteriori la adulţi, în

special molarii, pot să nu răspundă la stimuli termici. Acest fapt ar face ca recele să nu fie

valid ca modalitate de testare, dacă se foloseşte gheaţa asupra unui molar sănătos şi

pacientul nu are nici o senzaţie.

Testele periapicale

Percuţia. Percuţia poate determina prezenţa maladiei periradiculare. Un răspuns pozitiv

marcat indică inflamarea parodonţiului. Rezultatele trebuie confirmate prin alte teste,

deoarece schimbările inflamatorii din ligamentul periodontal nu au întotdeauna o origine

pulpară. Dar în unele cazuri nu por fi făcute alte teste; percuţia poate să fie cel mai bun

indicator al maladiei periapicale semnificative. O diferenţă este aceea că este foarte posibil

ca durerea de percuţie legată de inflamaţie parodontală să fie la un nivel slab sau moderat.

Inflamaţia parodontală există probabil atunci când durerea este foarte ascuţită, provocând

un răspuns de retragere.

Percuţia se aplică prin lovirea uşoară a suprafeţei incisive sau ocluzale cu capătul

mânerului unei oglinzi ţinut paralel sau perpendicular pe coroană. Dacă există durere

subiectivă gravă, se va evita lovirea dinţilor; se va aplica o presiune uşoară cu arătătorul

mâinii înmănuşate. Pentru a se stabili o bază de comparaţie trebuie să se aplice testul de

percuţie şi asupra dinţilor de control. Un alt test de percuţie cere ca pacientul să muşte

puternic un obiect, ca de ex. un tampon de vată, cu dintele suspect.

Palparea. Ca şi percuţia, palparea determină cât de mult s-a extins pe direcţie periapicală

procesul inflamator. Un răspuns pozitiv la palpare indică inflamarea periradiculară.

Palparea este o presiune fermă aplicată mucoasei care acoperă apexul. Presiunea se aplică

cu vârful degetului şi, ca şi testul de percuţie, trebuie să includă şi cel puţin un dinte de

control.

Page 61: endodontie an4

61

Testele pulpei vitale.

Stimularea directă a dentinei, frigul, căldura şi electricitatea determinnă răspunsul la

stimuli şi ocazional pot să identifice dintele afectat printr-un răspuns anormal. Răspunsul

nu garantează sănătatea sau viabilitatea pulpei, ci poate să indice prezenţa unor fibre

nervoase care poartă impulsuri senzoriale. Există o variaţie mare a răspunsului pulpar şi la

dinţii normali, şi la cei implicaţi patologic. Din cauza limitării lor, aceste teste trebuie să

aibă controluri adecvate, şi rezultatele trebuie interpretate cu grijă. Există o varietate de

dispozitive pentru testarea pulpei.

De amintit: Pentru a obţine informaţii de încredere trebuie testaţi şi dinţi de control pentru

comparaţie, de ex. molar cu molar, premolar cu premolar. Se adună informaţii adiţionale

importante dacă la testele clinice stimuli similari cu cei despre care a relatat pacientul

provoacă durere. Dacă mâncarea sau băutura rece (sau fierninte) porneşte o reacţie

dureroasă, se va executa un test termic (rece sau fierbinte) în locul altor teste de

viabilitate. Producerea aceloraşi simptome la un dinte indică dintele afectat în general. Mai

mult, procedurile implicate şi senzaţiile presupuse trebuie explicate cu atenţie înaintea

testării.

Stimularea directă a dentinei. Acesta este probabil cel mai precis şi în multe cazuri testul

definitiv de vitalitate pulpară. Dentina deschisă poate fi scrijelită cu o sondă. În orice caz,

absenţa unui răspuns nu dă atâtea informaţii ca prezenţa unui răspuns. Se sondează caria

adânc cu o sondă până la dentina noncariată; o senzaţie ascuţită bruscă indică faptul că

pulpa conţine ţesut vital. Dacă alte teste sunt neconcludente sau nu pot fi folosite şi se

suspectează pulpă necrozată se poate folosi o carie de test. De exemplu, un dinte cu o

coroană de porţelan cu metal nu poate fi testat de multe ori precis cu ajutorul testelor

electrice sau termice standard. După examinarea subiectivă atentă şi explicarea naturii

testului pentru pacient se prepară caria fără anestezie cu o freză ascuţită. În cazul pulpei

vitale, suprafaţa restauraţiei sau smalţul poate fi penetrat cu o freză ascuţită fără prea mult

discomfort. Când se ajunge la dentină pacientul va simţi o senzaţie bruscă de durere. În

contrast, dacă nu se va simţi disconfort sau durere, pulpa poate fi necrotică. Deja s s-a

început prepararea locului de acces şi procedura poate fi continuată.

Page 62: endodontie an4

62

Testele la rece. În general se folosesc trei metode pentru testare: gheaţă, dioxid de carbon

(ghaţă uscată) şi refrigerant. Gheaţa de dioxid de carbon este cea mai eficientă, dar

necesită echipament special.

După ce se izolează dintele cu tampoane de vată şi se usucă, se aplică un tampon mic de

vată saturat cu refrigerant. Acest stimul aplicat la pulpa vitală are ca rezultat o durere

scurtă ascuţită când se înlătură materialul de test. Acest răspuns scurt şi ascuţit poate să

apară în orice condiţie a pulpei (pulpită normală, reversibilă sau ireversibilă). Însă un

răspuns intens şi prelungit indică pulpită ireversibilă. Astfel dacă aplicarea frigului

cauzează durere gravă persistentă după înlăturarea stimulului, de obicei avem de-a face cu

pulpită ireversibilă. În contrast, pulpele necrotice nu răspund. Se poate obţine un răspuns

negativ fals dacă se aplică temperatură rece la dinţii cu canale limitate (metaplazie

calcară), şi un răspuns pozitiv fals dacă se picură din greşeală apă rece pe dinţii adiacenţi.

Testarea la rece este mai eficientă la dinţii anteriori decât la cei posteriori. De aceea, dacă

dinţii de control posteriori nu prezintă nici un răspuns este necesar alt test de vitalitate.

Testarea electrică a pulpei se poate aplica după testarea la rece; capacitatea de a răspunde a

pulpei nu este afectată de rece.

Testele la căldură. Dinţii pot fi izolaţi printr-o digă de cauciuc pentru a preveni

răspunsurile pozitive false. Se foloseşte o varietate de tehnici şi materiale. Gutaperca se

încălzeşte la o flacără şi se aplica pe suprafaţa facială. Tehnica cea mai bună, cea mai

sigură şi uşoară este aceea de a roti o cupă de cauciuc pentru a crea căldură fricţională sau

pentru a aplica apă fierbinte. O alternativă o prezintă un instrument încălzit dar acesta

poate provoca leziuni.

Căldura este în general testul de vitalitale cel mai puţin folositor şi nu se foloseşte ca

rutină. Dar el este de ajutor atunci când simptomul principal este sensibilitatea la căldură şi

pacientul nu poate identifica dintele afectat. După ce s-a aplicat instrumetul încălzit sau

cupa, se va ridica treptat temperatura până apare durerea. La rece, o durere ascuţită şi

trecătoare indică pulpă vitală (dar nu neapărat normală). Răspunsul persistent sau exagerat

la căldură este un indiciu bun al pulpitei ireversibile. Absenţa răspunsului asociată cu

rezultatele altor teste comparate cu rezultatele obţinute la dinţii de control indică necroză

pulpară.

Page 63: endodontie an4

63

La rece metaplazia calcară poate cauza un răspuns negativ fals. Căldura aplicată la un dinte

cu pulpă necrotică este percepută ca durere, şi dă astfel un răspuns pozitiv fals. După cum

s-a menţionat mai devreme, rezultatele unui test nu sunt concludente cu privire la absenţa

afecţiunii pulpare sau periapicale.

Testarea electrică a pulpei. Multe dispozitive pentru testarea electrică a pulpei pot fi

găsite în comerţ. Majoritatea funcţionează cu baterie şi transmit un curent electric cu

frecvenţă înaltă care variază. Stimulul se aplică de obicei pe suprafaţa vestibulară pentru a

se determina prezenţa sau absenţa nervilor senzitivi şi a pulpei vitale presupuse.

Acest test are limitele sale şi poate produce răspunsuri pozitive sau negative false.

Metaplazia calcară poate duce la răspuns negativ fals. Atenţie: Contrar opiniei

împământenite şi a noţiunilor persistente, nivelurile de răspuns diferite prezentate de

numărul de pe dispozitiv nu indică stadii ale degenerării pulpei. Dispozitivele de testare

electrică nu măsoară gradul sănătăţii sau afecţiunii pulpei. Reacţiile la aceste teste trebuie

interpretate (cu puţin scepticism) doar ca răsunsuri da sau nu. Mai trebuie întreprinse alte

interpretări atente, comparaţii, corelarea cu alte teste şi rezultate; apoi se poate încerca

determinarea vitalităţii sau a necrozei.

Dispozitivele de testare pulpară electrică cu afişare digitală cunosc o mare popularitate.

Acestea nu sunt superioare celorlaltor dispozitive ca unelte de diagnosticare, dar sunt mai

uşor de folosit. Toate dispozitivele de testare pulpară electrică folosite în general

funcţionează în mod asemănător. Este foarte important să se cureţe, să se usuce şi să se

izoleze dinţii. Frecaţi suprafaţa cu un tampon de vată şi izolaţi-l cu acelaşi tampon. Uscaţi

bine cu sprayul cu aer. Pe electrod se plasează o cantitate mică de pastă de dinţi sau un alt

conductor. Se stabileşte un circuit electric folosind o clamă de buză sau punându-l pe

pacient să atingă mânerul metalic. Electrodul se plasează pe suprafaţa vestibulară şi treptat

se măreşte nivelul curentului până trece de pragul de percepţie. Senzaţia poate fi de

furnicare, de înţepare, „plină” sau fierbinte. Prezenţa unui răspuns indică de obicei

prezenţa ţesutului vital, în timp ce absenţa unui asemenea răspuns indică în general

necroză pulpară.

Page 64: endodontie an4

64

Examinarea parodontală.

Examinarea parodontală este foarte importantă deoarece leziunile periapicale şi

periodontale pot fi asemănătoare şi necesită diferenţiere. Mai este important să se

stabilească sănătatea parodontală a dintelui sau dinţilor ca parte integrantă a planificării

tratamentului.

Sondarea. Sondarea reprezintă un test clinic important care este trecut cu vederea de

multe ori sau este folosit prea puţin la diagnosticarea leziunilor periapicale. Distrugerea

osoasă şi a ţesutului moale parodontal este indusă şi de maladia parodontală, şi de leziunile

periradiculare şi poate să fie greu de detectat sau de diferenţiat prin radiografie.

O sondă parodontală determină nivelul ataşării de ţesut conjunctiv. De asemenea, sonda

penetrează o leziune periapicală inflamată care se extinde cervical. Sondarea prezintă un

ajutor la diagnosticare cu valoare de prognostic. Un dinte cu pulpă necrotică, ce induce

inflamare periapicală care se întinde cervical, va avea un prognostic bun după un tratament

radicular adecvat. Oricum, prognosticul tratamentului radicular aplicat unui dinte cu

maladie parodontală gravă depinde în general doar de succesul tratamentului parodontal.

Dinţii afectaţi de maladie parodontală nu sunt candidaţi buni pentru procedurile

endodontice.

Adâncimile sondate de-a lungul canalelor radiculare şi furcaţiei trebuie măsurate,

înregistrate şi evaluate. La pacienţii care simt disconfort mare se recomandă anestezie

locală înainte de sondare.

Mobilitatea. Testul de mobilitate determină parţial statutul ligamentului parodontal şi

prognoza pentru orice tip de tratament. Dinţii cu mobilitate extremă prezintă un slab sprijin

parodontal. Ocazional, o leziune periradiculară mare poate să strice şi să schimbe mult

sprijinul parodontal; în general mobilitatea scade mult după un tratament radicular

încununat cu succes.

Mobilitatea se determină prin plasarea arătătorului pe partea linguală şi aplicarea presiunii

cu mânerul oglinzii pe suprafaţa vestibulară opusă. O mişcare de mai mult de 2 au 3 mm

Page 65: endodontie an4

65

sau înfundarea indică faptul că pacientul este un candidat slab pentru tratamentul radicular,

dacă mobilitatea se datorează în principal maladiei parodontale.

Examinarea radiografică

Dentiştii tind să se bazeze prea mult pe radiografii pentru furnizarea de informaţii vitale

pentru diagnosticare. Bineînţeles că ele prezintă un ajutor folositor şi necesar în stabilirea

diagnosticului şi la tratament. Dar radiografiile s-au folosit exagerat la diagnosticarea

maladiilor periradiculare şi pulpare; multe limitări sunt trecute cu vederea. Majoritatea

schimbărilor patologice din pulpă nu sunt vizibile; în acelaşi fel, leziunile periradiculare nu

produc schimbări radiografice în primele stadii. Maladia este evidentă doar când procesul

inflamator se râspîndeşte în osul medular, mai ales în plăcile corticale. Radiografiile sunt

doar bidimensionale; diferite proiecţii permit vizualizări diferite ale aceloraşi structuri,

permiţând interpretarea tridimensională. Din cauza acestor şi altor limitări este evident

faptul că filmele de bună calitate prezintă doar una din uneltele folosite la obţinerea unui

diagnostic precis.

Examinarea radiografică permite evaluarea problemelor legate de dinţi (de ex. leziunile

carioase, tratamentele radiculare şi restauraţiile greşite), formaţiunile periapicale şi pulpare

anormale, dinţii greşit poziţionaţi, relaţia pachetului vasculonervos faţă de apexuri,

modelul osos general şi prezenţa afectării parodontale.

Periapical

Entităţile radiotransparente şi radioopace din maxilare (structurile normale şi maladia

nonendodontică) pot fi confundate cu afecţiuni endodontice. Este evident că o asemenea

concluzie duce la o diagnosticare şi la un tratament greşite. Leziunile periradiculare de

origine pulpară au patru caracteristici: (1) lamina dură se pierde în zona apicală; (2)

transparenţa rămâne la apex, oricare ar fi unghiul conului; (3) transparenţa seamănă cu un

strop care atârnă şi (4) de obicei se obsevă una din cauzele necrozei pulpare.

Dentistul trebuie să ţină minte cea mai importantă relaţie radiografică de diagnosticare

dintre pulpă şi ţesuturile periapicale. O leziune periapicală radiotransparentă bine

dezvoltată se asociază în mod invariabil cu şi rezultă din necroza pulpară! O

Page 66: endodontie an4

66

radiotransparenţă mare în regiunea periapicală a dintelui cu pulpă vitală nu are origine

endodontică şi este fie o structură normal, fie o maladie nonendodontică.

Apar schimbări radioopace. Osteita sclerozantă este o reacţie la inflamarea pulpară sau

periradiculară şi are ca rezultat creşterea osului medular. Prezintă un model medular

circumferenţial difuz cu margini ce nu pot fi distinse. Structura normală bine circumscrisă

şi mai omogenă din regiunea mandibulară posterioară reprezintă enostoză sau os sclerotic;

acesta nu este patologic.

Pulpar

Puţine entităţi patologice specifice care sunt legate de pulpită sunt vizibile pe radiografie.

O pulpă inflamată cu activitate dentinoclastică poate să arate existenţa măririi spaţiului

pulpar într-un mod anormal şi este caracteristic resorbţiei interne. Calcificarea difuză

extensivă din cameră poate indica iritaţie pe termen lung de un grad redus (nu neapărat cea

a pulpitei ireversibile). Formarea dentinei, care pe radiografie „distruge” canalele (de

obicei la pacienţii cu istorie traumatică) nu indică în sine maladia. Aceşti dinţi nu necesit

tratament în general, dar când tratamentul este necesar, acesta poate fii aplicat cu un

succes destul de bun.

Teste speciale

După ce s-au făcut examinările subiective şi obiective şi testele clinice, în general se poate

pune un diagnostic precis şi se poate creea un plan de tratament adecvat. Însă dacă unele

situaţii speciale previn diagnosticarea definitivă, există alternativa unor teste adiţionale ca

înlăturarea cariilor, anestezia selectivă şi transiluminarea.

Înlăturarea cariilor

Câteodată este necesar să se determine adâncimea penetrării cariilor pentru diagnosticarea

definitivă a pulpei. O situaţie clinică frecventă este prezenţa cariilor adânci pe radiografie,

nici o istorie semnificativă sau simptome prezente, şi existenţa pulpei care răspunde la

testele clinice. Toate celelalte rezultate nu sunt de remarcat. Înlăturarea completă a cariilor

prezintă testul definitiv pentru a stabili statutul pulpei.

Page 67: endodontie an4

67

Penetrarea cariilor până la pulpă indică pulpita ireversibilă. Nonpenetrarea înseamnă de

obicei pulpită reversibilă (deşi un procentaj al pulpelor este inflamat ireversibil fără a fi

expus). Într-un asemenea caz dintele se restaurează fără traume. Dentistul va informa

pacientul despre tratamente viitoare.

Anestezia selectivă

Acest test apare în contrast faţă de testul anterior, care este executat şi la dinţii cu

simptome, şi la cei fără durere. Testul anestezic selectiv este folositor în cazul dinţilor

dureroşi, mai ales când pacientul nu poate izola dintele afectat. Dacă se suspectează un

dinte mandibular, un blocaj mandibular va confirma cel puţin regiunea, dacă durerea

dispare după injecţie.

Dacă testul trebuie executat în cadrul unui anumit arc, anestezia trebuie făcută pe o direcţie

anterioară spre posterioară din cauza distribuţiei nervilor senzitivi. De exemplu, dacă un

pacient acuză o nelocalizată la un molar maxilar şi într-o regiune premolară, premolarii se

vor bloca primii. Anestezia selectivă nu ajută în zona mandibulară deoarece un blocaj

nervos alveolar inferior anesteziază toţi dinţii din acel cadran. Injecţia în ligamentul

peridontal nu anesteziază un singur dinte; acestă metodă de anestezie selectivă nu trebuie

folosită pentru a identifica dintele afectat.

Transiluminarea

Acest test ajută la identificarea fracturilor coroanei verticale, deaorece segmentele

fracturate ale unei coroane nu transmit lumina în mod similar. Transiluminarea produce

umbre întunecate şi deschise pe locul fracturii.

Dintele crăpat

Frecvenţa dintelui crăpat pare să crească şi acesta prezintă o provocare cu privire la

diagnosticare şi tratament. Simptomele şi semnele dintelui crăpat se manifestă în mai

multe feluri, depinzând de numeroşi factori. De exemplu, dacă crăpătura se extinde până la

pulpă, pacientul poate să prezinte semnele pulpitei ireversibile sau a necrozei asociate cu

Page 68: endodontie an4

68

maladie periapicală. De asemenea, poziţia şi natura crăpăturii pot să fi iniţiat un abces

parodontal. De aceea termenul folosit de sindrom al dintelui crăpat nu este chiar corect,

deoarece simdrom se defineşte ca un set de rezultate reproductibile, consistente. În orice

caz, există câteva semne clasice care apar frecvent şi indică un dinte crăpat. Aceasta este o

cauză destul de frecventă a maladiei endodontice şi de aceea trebuie luată în considerare la

stabilirea diagnosticului.

Diagnostice dificile

Unele cazuri uluitoare sfidează diagnosticarea şi după executarea examinărilor subiective,

obiective şi radiografice minuţionase. De obicie aceste situaţii nu necesită tratament

imediat şi ar trebui reprogamate pentru alte evaluări sau consultaţii medicale şi dentare

posibile. Este indicată colectarea şi analiza atentă a informaţiilor prin consultarea cu alte

persoane, pentru a preveni o falso diagnosticare şi un tratament greşit la aceste cazuri

dificile. Este greşit ca dentistul să se simtă obligat să trateze imediat toţi pacienţii care

vorbesc despre simptome. În mod frecvent timpul sau o abordare diferită va permite o

diagnosticare corectă şi un tratament logic. Simptomele tind să de izoleze asupra dintelui

afectat după o perioadă de timp. În general pacienţii acceptă această explicaţie şi permit

amânarea tratamentului până la stabilirea unui diagnostic definitiv.

PLANIFICAREA TRATAMENTULUI

După ce s-a determinat natura maladiei trebuie luată decizia unui tratament de bază, şi

anume dacă este necesar un tratament sau dacă se preferă o altă abordare. Unele situaţii

recesită tratament radicular combinat cu o altă procedură. Altele pot să necesite extracţia

sau un tratament temporar (de ex. într-o situaţie urgentă) urmat de un tratament radicular la

o consultaţie viitoare. În orice caz, decizia majoră se referă la necesitatea tratamentului

radicular.

Tratamentul legat de diagnostic

Diagnosticul pulpar dictează în general necesitatea tratamentului radicular. Dacă sunt

listate diferitele stadii ale maladiei pulpare – adică nnormal, pulpită reversibilă, pulpită

Page 69: endodontie an4

69

ireversibilă şi necroză – se trage o linie între pulpita reversibilă şi ireversibilă. Entităţile

din partea reversibilă pot să necesite sau nu tratament noninvaziv; cele de pe partea

ireversibilă necesită extracţia sau tratamentul radicular sau cel puţin înlăturarea părţii

inflamate a pulpei.

Diagnosticul periapical indică natura specifică a procedurii care trebuie executată, de

obicei în legătură cu tratamentul radicular. Cu alte cuvinte, o leziune periradiculară s-a

format doar pentru că există maladie pulpară gravă. Acest fapt necesită terapie radiculară

(dacă este adecvată) şi câteodată alte proceduri chirurgicale, ca incizia şi drenajul.

Numărul consultaţiilor

Deşi în mod tradiţional acesta a fost dezbătut, cercetările recente indică faptul că

tratamentul radicular executat în cadrul unei singure consultaţii este acceptabil în cele mai

multe situaţii. Oricum, dentistul generalist trebuie să abordeze acest tip de tratament cu

atenţie în funcţie de fiecare caz în parte.

Şedinţe multiple

Două situaţii necesită mai multe şedinţe. Unul este cazul complex şi care consumă mult

timp. De această situaţie se leagă comportamentul faţă de pacient şi nivelul de toleranţă al

pacientului şi al operatorului, constituind în acelaşi timp şi factorul principal. Dacă apare

oboseala sau frustrarea la una din părţile implicate, şedinţa se termină, se pune un

pansament, şi se programează o altă consultaţie.

O altă situaţie o reprezintă pacientul cu simptome periradiculare grave sau secreţie

radiculară persistentă. Acutizările dintre şedinţe sunt frecvente. Acutizarea după tratament

e mai greu de tratat dacă s-au obturat canalele.

Efectele asupra prognosticului şi a durerii

Prognosticul pe termen lung şi simptomele pacientului de după tratament prezintă două

probleme majore în legătură cu numărul de şedinţe. Studiile indică faptul că la pacientul

asimptomatic nici durerea de după tratament şi nici succesul sau eşecul tratamentului nu se

Page 70: endodontie an4

70

leagă de terminarea tratamentului într-o singură şedinţă. Dar tratamentul radicular executat

într-o singură şedinţă trebuie abordat cu atenţie şi de la caz la caz.

Când se încheie consultaţia

Întrebările care trebuie răspunse sunt următoarele: Ce trebuie făcut pentru a reduce la

minim problemele din cadrul şedinţelor? În ce moment poate fi pus pansamentul? Studiile

nu au indicat toţi factorii care să arate ce trebuie făcut; în orice caz, nici durerea crescută şi

nici alte probleme nu par să provină din curăţarea sau modelarea incompletă. Dacă este

posibil şi timpul permite, se recomandă terminarea debridării, mai ales la dinţii cu necroză.

Diagnosticarea şi planurile de tratament

După cum s-a mai spus, odată ce s-a pus diagnosticul se formulează planul general de

tratament. Oricum, se folosesc anumite abordări, depinzând de diagnostic şi situaţia

individuală. Următoarele recomandări se fac conform diagnosticului periapical sau pulpar.

Variaţiile de tratamenr sunt dictate de circumstanţe.

Pulpita normală sau reversibilă. Tratamentul radicular nu este indicat (în afara cazului în

care este recomandat din alte motive). La pacienţii cu pulpită reversibilă în general cauza

se înlătură şi urmează restauraţia (dacă este necesar).

Pulpita ireversibilă. Este necesar un tratament radicular, pulpectomie, pulpectomie

parţială sau extracţia. În final se preferă înlăturarea integrală a pulpei; încercarea de a

păstra menţine o pulpă vătămatăpoaete să rezulte într-un eşec pe termen lung. Înlăturarea

parţială a pulpei poate fi folosită ca măsură temporară în unele cazuri (de urgenţă sau la

apexogeneză). Dacă timpul permite la prima vizită se va înlătura toată pulpa

(pulpectomie). Pulpectomia totală nu se execută totdeauna numai cu instrumente de canal,

care lasă urme de ţesut pulpar. Înlăturarea totală a pulpei se poate executa doar după ce s-

au stabilit mărimea perioadei de lucru şi curăţirea şi modelarea sunt complete în esenţă.

Dacă timpul şi situaţia nu permit executarea unei pulpecomii complete, la prima

consultaţie se acceptă şi pulpotomie sau pulpectomie parţială.

Page 71: endodontie an4

71

Necroza. În acest caz se recomandă tratamentul radicular sau extracţia. Dacă se poate,

resturile necrotice trebuie înlăturate la prina consultaţie. Sunt importante instrumentarea

atentă şi irigarea abundentă. Dacă situaţia nu permite înlăturarea totală a resturilor

necrozate, atunci ele pot fi înlăturate şi parţial.

Sunt contraindicate medicamentele chimice caustice; nu aduc nici un beneficiu. Dacă

prepararea este mai mare decât minimă (mai mult decât pila nr. 25), în canal se va

introduce pastă de hidroxid de calciu.

Foarte rar aceţti dinţi se lasă deschişi către cavitatea bucală. Câteodată dintele poate fi lăsat

deschis dacă în timpul preparării apare o scurgere abundentă continuă de exudat. Mai

poate fi necesar un tratament, depinzând de diagnosticul periapical.

Parodontita apicală acută. Deoarece aceasta este o leziune inflamatoare mică (dar

dureroasă) nu este necesar un tratament special în general. Procedura critică este aceea de a

înlătura pulpa sau ţesutul necrotic şi alţi iritanţi. Durerea apare în general din cauza

presiunii fluidului periapical; în spaţiul radicular poate să curgă exudat sau transudat la

deschiderea lui sau la instrumentaţie. Acesta poate să fie de cantitate redusă şi poate să nu

fie vizibilă clinic, dar este destulă pentru a ajuta la amelioarea durerii.

Simptomele trebuie să dispară rapid dacă se termină curăţirea şi modelarea la prima

consultaţie. Nu trebuie introduse medicamente (cu excepţia Ca(OH)2 la pacienţii cu

necroză pulpară), şi accesul se închide cu un tampon de vată şi o obturaţie temporară.

Scoaterea din ocluzie nu are valoare demonstrată. Însă ea poate ameliora simptomele la

pacienţii cu sensibilitate mare la percuţie.

Parodontita apicală cronică. Abordarea este similară cu cea cu cea de la parodontita

apicală acută. Această leziune este însoţită tot timpul de necroză pulpară, deci se preferă

curăţirea şi modelarea completă. Mărimea leziunii nu reprezintă în general un factor în

alegerea tratamentului.

Trebuie introdus hidroxid de calciu şi deschiderea se sigilează întotdeauna cu vată uscată şi

obturaţie temporară.

Page 72: endodontie an4

72

Abcesul apical acut.

Debridarea. Deoarece leziunea este însoţită de durere şi edem sunt necesare diferite

abordări ale tratamentului. Cea mai critică fază este debridarea iritanţilor din spaţiul

radicular; de aceea sunt necesare curăţirea şi modelarea completă sau aproape completă cu

irigare abundentă.

Drenajul. Ca importanţă urmează drenajul prin dinte sau ţesut moale. Tratamentul (incizia

şi drenajul, extracţia) variază în legătură cu prezenţa sau absenţa edemului, gradul de

implicare, şi cu alţi factori.

Abcesul apical cronic. Deoarece această leziune este asimptomatică din cauza drenajului

intraoral şi extraoral nu sunt necesare măsuri de tratament speciale. Din nou, cheia o

reprezintă debridarea; fistula sau parulisul ar trebuie să dispară odată ce iritanţii se înlătură

din spaţiul pulpar. O fistulă cu secreţie persistentă indică o diagnosticare greşită (este oare

un abces parodontal?), un canal neobservat, sau o obturaţie sau debridare neadecvată. În

general simptomele dispar şi fistula se închide după o perioadă de la câteva zile la a lună

după debridare şi obturaţie.Între şedinţe trebuie introduşi agenţii cu hidroxid de calciu şi

gaura de acces trebuie închisă temporar.

Osteita sclerozantă. Această entitate nu necesită tratament special. Deoarece apare

asociată cu diferite afecţiuni pulpare se va aplica un tratament variat. Osteita sclerozantă se

vindecă în aprox. 50% din cazuri ca urmare a tratametului radicular reuşit. Nu există nici o

problemă evidentă dacă osteita sclerozantă nu se vindecă; nu se cere alt tratament decât

dacă alte rezultate dau dovada eşecului.

Alegeri în cadrul tratamentului

Cazurile de rutină

Există unele proceduri pe care trebuie să le poată executa dentistul în curs de absolvire (şi

de aceea dentistul generalist). Studentul trebuie să adune destulă experienţă educaţională.

Există variaţii între şi chiar în cadrul instituţiilor individuale; în orice caz dentistul îşi

însuşeşte deprinderi noi prin pregătire avansată, experienţă sau continuarea studiului.

Page 73: endodontie an4

73

Majoritatea procedurilor simple de tratament radicular pot şi ar trebui să se întreprindă de

către dentistul generalist. Factorul cel mai important este identificarea naturii de rutină a

fiecărui caz individual şi capacitatea de a planifica tratamentul în acest sens.

Cazurile dificile

Cazurile dificile includ un spectru larg de probleme. Cea mai bună metodă de abordare a

cazurilor dificile depinde de mai mulţi factori, inclusiv de cunoştinţele şi deprinderile

tehnice ale dentistului generalist. La fel de important este accesul la instrumentele şi

materialele adecvate. Având toate aceste lucruri în vedere, dentistul (în colaborare cu

pacientul) decide cine va trata. Decizia de a trata sau a trimite la un specialist se bazează

pe fiecare caz în parte şi nu pe un set de criterii prestabilit.

Elemente care modifică tratamentul

Complicaţiile

În timpul procesului de diagnosticare se fac multe observaţii care modifică modul de

abordare a tratamentului. Se poate lua decizia de a extrage un dinte care nu poate fi

restaurat, care este grav afectat parodontal, dacă nu este foarte important pentru

tratamentul general sau dacă pe pacient nu îl interesează o tratare minuţioasă. Alte

modificări ale modului de abordare a tratamentului includ carii grave, tratament radicular

eşuat, complicaţii operative, dificultăţi de izolare, anatomie pulpară sau radiculară

anormală, complicaţii medicale şi calcificări. Fiecare dintre aceste cazuri sau o combinaţie

a lor pot schimba un caz de rutină într-unul complicat care necesită consultaţie sau

trimitere.

Proceduri adiţionale

Situaţiile care implică şi alte proceduri în afara tratamentului radicular nu corespund de

obicei pregătirii dentistului generalist. Acestea includ chirurgia, albirea complexă,

replantările, transplanturile, apexificările, rezecţia apicală, implanturile şi dinţii fracturaţi.

Generalistul trebuie să înţeleagă aceste tehnici şi cum acestea se îmbină cu planul general

al tratamentului, şi apoi să le explice pacientului.

Page 74: endodontie an4

74

PROGNOSTICUL

Pacienţii au dreptul la cea mai bună terapie. Din păcate, aceasta nu poate fi oferită de

fiecare dată sau nu este prezentată pacientului când se discută planul de tratament.

Dentistul trebuie să calculeze un prognostic pentru fiecare caz, incluzând un prognostic

probabil dacă se întâlnesc probleme după începerea tratamentului.

S-au relatat cazuri tratate de stomatologi generalişti care au o rată a succesului mai

scăzută decât cele tratate de către specialişti sau în clinicile de specialitate. Deşi pot să

existe mai multe motive pentru acest fapt, cu siguranţă cel mai important este acela că

stomatologii generalişti încearcă să aplice tratamente neadecvate sau care le întrec

capacităţile tehnice. De aceea, pentru a oferi cel mai bun tratament, stomatologul generalist

şi specialistul trebuie să comunice şi să împărtăşească problemele care apar.

Page 75: endodontie an4

75

Capitolul 5

ANESTEZIA LOCALĂ

“Când un dinte mobil sau dureros trebuie extras, nasul pacientului ar trebui frecat

cu zahăr brut, iederă şi ulei de măsline; el este sfătuit să-şi ţină respiraţia, atunci se pune

o piatră între dinţi şi este forţat să închidă gura. Fluidul care produce durerea apare

curgând din gură într-o asemenea cantitate încât de obicei se pot umple trei boluri; după

ce s-a curăţat nasul cu ulei rafinat şi s-a clătit gura cu vin, dintele nu mai este dureros şi

poate fi extras cu uşurinţă.”

SCRIBONIUS, 47 DC

necdota binecunoscută ilustrează o metodă de realizare a “anesteziei” descrisă de

către Scribonius. El era convins că putea realiza extracţii nedureroase folosind o

tehnică ce pare mai degrabă crudă de anestezie prin presiune. A rămas preocuparea noastră

faţă de pacient: care sunt nivelele anesteziei necesare comfortului pacientului pe parcursul

procedurilor endodontice.

Obţinerea anesteziei profunde la pacientul endodontic este dificilă. Mulţi pacienţi prezintă

experienţe dureroase puternice (şi deseori adevărate) în antecedente. Deşi tehnicile

anestezice de rutină pot avea efect în odontologia operatorie, în procedurile endodontice ce

reprezintă situaţii speciale sunt necesare tehnici adiţionale şi abordări speciale.

FACTORII CE INFLUENŢEAZĂ ANESTEZIA ENDODONTICĂ

Considerentele emoţionale ca de altfel modificările tisulare diminuă eficacitatea anesteziei

locale. Un pacient cu un stres psihologic datorat unei pulpe inflamate prezintă un prag

dureros mai scăzut – adică stimulii minori sunt suficienţi pentru producerea durerii.

Stresul şi anxietatea

Mulţi pacienţi endodontici au auzit poveşti de groază despre tratamentul canalului

radicular. Nu atât tratamentul cât dintele dureros sau “infectat” este lucru pe care şi-l

A

Page 76: endodontie an4

76

reamintesc pacienţii. Ei au amintirea vie a durerii, umflăturii şi a nopţilor nedormite

datorate dintelui anterior tratamentului. Tratamentul în sine este în general mai puţin

ameninţător – un studiu întreprins pe pacienţii endodontici ce au terminat terapia indică un

procent de 96% dintre aceştia ar fi de acord cu un nou tratament al canalului radicular.

Totuşi, datorită fricii de necunoscut şi relatărilor nefavorabile, pacienţii vor fi stresaţi şi

anxioşi. Acest factor emoţional joacă un rol important în percepţia lor despre terapie

afectând modul de reacţie la durere. Mulţi pacienţi maschează acest stres!

Oboseala

Mulţi pacienţi cu dureri de dinţi nu dorm bine, nu se hrănesc corespunzător şi din această

cauză nu sunt complet funcţionali psihic şi fizic. În plus, mulţi sunt stresaţi sau anxioşi de

consultul stomatologic. Rezultatul final este un pacient cu capacitate scăzută de a răspunde

stresului şi de tolerare a durerii.

Inflamaţia tisulară

Ţesuturile inflamate au un prag de percepţie a durerii diminuat. Cu alte cuvinte, un ţesut

inflamat este mult mai sensibil la stimuli mici ca intensitate. Astfel, ţesutul inflamat

răspunde prin durere la un stimul care în alte condiţii ar trece neobservat sau doar uşor

perceput. Deoarece procedurile terapeutice ale canalului radicular se adresează în general

pulpei sau ţesuturilor periradiculare inflamate, această inflamaţie are o importanţă reală.

Complicaţia secundară inflamaţiei este dificultatea de a realiza anestezia la nivelul

ţesuturilor inflamate.

Un exemplu bun la fenomenul de sensibilitate crescută (cunoscut şi ca hiperalgie) este

arsura după expunerea solară. Ţesuturile expuse sunt iritate şi inflamate. Pielea devine

foarte sensibilă (prag de sensibilitate dureroasă scăzut) la contact şi este dureroasă. Acest

principiu se aplică la pulpa şi ţesuturile periradiculare inflamate.

Antecedente anestezice nereuşite

Din păcate, anestezia pulpară profundă nu este obţinută întotdeauna prin tehnici

convenţionale. Weinstein şi colaboratorii au arătat că dificultăţile în realizarea anesteziei

Page 77: endodontie an4

77

sunt asociate cu episoade anterioare de eşec al anesteziei. Afirmaţiile pacienţilor sunt de

genul „Novocaina niciodată nu a avut efect asupra mea” sau „Sunt necesare mai multe

injecţii pentru a-mi amorţi dintele”. Practicianul ar trebui să anticipeze posibilele dificultăţi

de anestezie la aceşti pacienţi. Frecvent sunt necesare o abordare psihologică şi metode

specifice ale anesteziei convenţionale sau tehnici suplimentare.

ABORDAREA INIŢIALĂ

Faza iniţială a terapiei este foarte importantă. Dacă pacientul este pregătit corespunzător,

iar tehnicile anestezice sunt aplicate fin, pragul dureros se ridică. Rezultatul este o

anestezie mai uşor de obţinut şi un pacient mai puţin stresat.

Abordarea psihologică

Abordarea psihologică implică patru puncte: control, comunicare, preocupare şi încredere.

Control-ul asupra situaţiei este important şi este obţinut prin realizarea şi menţinerea

dominaţiei asupra durerii. Comunicarea se realizează prin ascultarea şi apoi explicarea a ce

se va face şi la ce trebuie să se aştepte pacientul. Preocuparea se arătă prin verbalizarea

problemelor pacientului datorate stresului. Încrederea este exprimată prin limbajul

mişcărilor şi prin profesionalism, transmiţând pacientului încrederea în capacităţile de

management, diagnostic şi tratament ale practicianului. Controlul acestor patru puncte

calmează şi asigură efectiv pacientul, crescând totodată pragul dureros.

Injecţiile „nedureroase”

În general, pacienţilor le este frică de injecţiile dentare. O bună experienţă şi câştigarea

încrederii şi a cooperării fac ca tehnicile injectării să fie aproape nedureroase. Fiţi siguri că

pacientul va informa prietenii şi familia că stomatologul lui „dă injecţia fără durere”. Deşi

majoritatea injecţiilor nu pot fi complet nedureroase, ele se pot administra cu un minim

discomfort. Acest lucru relaxează pacientul şi creşte efectiv pragul dureros şi nivelul de

toleranţă.

Page 78: endodontie an4

78

Obţinerea încrederii pacientului

Încrederea pacientului este critică. Înainte de administrarea oricărei injecţii, stabilirea

comunicării, realizarea transferului empatic şi informarea pacienţilor despre stresul lor şi

despre problemele dentare vor duce la o creştere marcată a nivelului de încredere.

Important este că prin încrederea pacientului stomatologul poate controla situaţia.

Anestezicele locale topice

Anestezicele locale topice sunt populare şi se folosesc ca auxiliare la injecţiile

nedureroase. Unii cercetători au arătat că anestezicele locale sunt eficace în anumite cazuri

în care altele nu au nici un efect. Cel mai important aspect al utilizării anesteziei locale nu

este atât faptul că diminuă sensibilitatea mucoasei imediat ci demonstrarea preocupării de

a se face tot posibilul pentru a preveni durerea. Acţionează de asemenea şi puterea de

sugestie prin care anestezia locală va reduce durerea produsă de injecţie. Pentru realizarea

anesteziei locale se utilizează o mică cantitate pe capătul vătuit al unui aplicator, care se

aplică pe mucoasa uscată cu 1-2 minute înainte de injecţie.

Încălzirea soluţiilor

Se crede că o soluţie anestezică încălzită la temperatura corpului sau peste este mai bine

tolerată rezultatul fiind o durere mai mică în cursul injectării. Totuşi în cursul unui studiu

clinic, cercetătorii au arătat că pacienţii nu fac diferenţa între soluţiile anestezice la

temperatura camerei şi cele încălzite. De aceea încălzirea flacoanelor de anestezic nu este

necesară.

Introducerea acului

Iniţial, acul este introdus cu grijă în mucoasă. Acest lucru este de cele mai multe ori

neobservat de către pacient.

Page 79: endodontie an4

79

Ace de calibru mic

Un concept frecvent este că acele de calibru mic sunt mai puţin dureroase, dar acest lucru

nu este valabil în stomatologie. Pacienţii nu diferenţiază diferitele calibre (calibru de 25,

27 şi 30) ale acelor în cursul injecţiei. Aceste calibre prezintă aceeaşi deviere şi rezistenţă

la rupere. Ca o recomandare, acele cu calibru de 27 sunt potrivite pentru majoritate

injecţiilor convenţionale.

Injectarea lentă

Injectarea lentă este un mijloc foarte eficient de diminuare a discomfortului datorat

injecţiei. Pătrunderea lentă a soluţiei permite o distribuţie graduală la nivel tisular fără

realizarea unei presiuni locale dureroase. Acest lucru este important mai ales la nivelul

regiunii maxilare anterioare (care este o zonă foarte sensibilă) şi la nivelul regiunilor în

care ţesuturile sunt puternic coaptate (palatul posterior şi aria nazo-palatină). Ca regulă

generală, injectarea unei doze de soluţie trebuie să dureze aproximativ 1 minut.

Injecţia bietapizată

Injectarea în două faze constă într-o administrare lentă a aproximativ un sfert de

doză de anestezic sub mucoasa; ea este practic nedureroasă. După o uşoară amorţire

regională restul de soluţie anestezică este introdusă adânc, de obicei cu o durere

minimă.Injecţia în două etape este indicată pacienţilor stresaţi şi anxioşi, copiilor, putând fi

utilizată la orice pacient. Poate fi utilizată în orice zonă (ca de exemplu, blocarea nervului

alveolar inferior sau infiltraţiile maxilare).

Când este necesară anestezia

De preferat este ca anestezia să se realizeze la fiecare programare. Se consideră că

instrumentarea canalului cu pulpă necrotică sau leziuni periradiculare este nedureroasă în

lipsa anesteziei. Chiar dacă marea parte a pulpei este necrozată, ţesut vital există periapical

şi deseori la nivelul ultimilor milimetri apicali ai canalului. Acest ţesut inflamat conţine

nervi şi este sensibil. Nu doar contactul cu ţesutul vital din cursul instrumentării este

Page 80: endodontie an4

80

dureros, ci şi presiunea creată şi obturaţiile canalare ce vor depăşi apexul. Acest lucru

poate cauza discomfort dacă pacientul nu este anesteziat.

Există o manevră veche şi incorectă de determinare a lungimii canalului la un pacient

neanesteziat prin trecerea unui instrument prin canalul necrotic până când pacientul

reacţionează „printr-o clipire a ochilor”. Din păcate, percepţiile şi răspunsurile pacientului

sunt foarte variabile pentru a fi corecte. Durerea poate fi resimţită când instrumentul este

departe de a atinge apexul sau unii pacienţi nu prezintă nici o senzaţie dureroasă nici când

instrumentul se află cu câţiva milimetri dincolo de apex. Nonanestezia pentru determinarea

lungimii canalare nu poate înlocui radiografia din punct de vedere al exactităţii. O altă

concepţie greşită este că odată ce canalele sunt curăţate şi pregătite nu este necesară

anestezia pacientului în faza obturării. Totuşi, în cursul obturării se crează presiune, iar

mici părţi din obturator pot pătrunde dincolo de apex. Rezultatul este un discomfort

important. Mulţi pacienţi (ca de altfel şi stomatologii) sunt mai relaxaţi dacă s-a realizat

anestezia ţesuturilor dure şi moi.

Terapia farmacologică adjuvantă

Sedarea (intravenoasă, orală sau inhalatorie) poate amplifica anestezia locală, în special la

pacienţii care doresc să coopereze dar sunt extrem de stresaţi.

ANESTEZIA CONVENŢIONALĂ

Succesul anesteziei locale este variabil. Două studii pe pacienţi şi stomatologi au indicat că

unii pacienţi nu au fost anesteziaţi corespunzător în cursul tratamentului restaurativ. Per

total, din zece pacienţi trataţi, trei pot acuza durere în cursul procedurii. Acest număr este

semnificativ! Anestezia clinică este afectată de un număr de factori, ca de exemplu tipul

procedurii (endodontică, extracţie, restauraţie, parodontală şi altele), localizarea arcadei

(maxilară sau mandibulară), nivelul anxios şi prezenţa ţesutului inflamat.

Multe studii clinice au evaluat subiectiv agenţii anestezici şi tehnicile de anestezie locală.

O apreciere mai obiectivă a anesteziei se poate obţine cu ajutorul unui aparat electric de

testare a vitalităţii pulpare sau prin aplicarea de rece (dioxid de carbon [gheaţă uscată] sau

spray refrigerant). Clinic, aceste metode testează dintele sub tratament pentru anestezie

Page 81: endodontie an4

81

pulpară înainte începerii procedurii clinice. Lipsa răspunsului după administrarea

anestezicului probabil înseamnă o anesteziere profundă la dintele asimptomatic cu pulpă

vitală. Tehnicile injecţiilor convenţionale sunt detaliate în tratatele stomatologice şi deci nu

vor fi rediscutate aici.

ANESTEZIA MANDIBULARĂ

Agenţii anestezici

Cel mai folosit anestezic este lidocaina 2% cu epinefrină 1:100000. Acest anestezic este

indicat pentru proceduri în acest capitol, dacă nu se specifică un altul.

Factorii asociaţi

Deşi cea mai folosită metodă de anestezie mandibulară este blocarea nervului mandibular,

această injecţie prezintă cele mai multe eşecuri. Care sunt semnele de reuşită sau de eşec

ale anesteziei după administrarea unei doze din cea mai uzuală soluţie anestezică?

Amorţirea buzei. Amorţirea apare de obicei în 5 – 7 minute. Ce reprezintă amorţeala

buzei? Înseamnă că injecţia a blocat nervii ce inervează ţesuturile moi ale buzei şi nu

neapărat că s-a obţinut anestezia pulpară. Dacă nu apare amorţirea buzei, nu s-a realizat

blocul. Dacă acest incident apare de mai multe ori, ar trebui revăzută tehnica administrării.

Apariţia anesteziei pulpare. Anestezia pulpară apare de obicei în 10 – 15 minute. La unii

pacienţi apare mai repede, la alţii este întârziată.

Durata. Durata anesteziei pulpare este foarte bună. De aceea, dacă anestezia reuşeşte de la

început, ea durează de obicei (dar nu întotdeauna) aproximativ 2 ½ ore.

Reuşita. Rata succesului anesteziei pulpare mandibulare tinde să fie mai frecventă la

molari şi premolari şi mai puţin frecventă la dinţii anteriori. Nu toţi pacienţii prezintă o

anestezie pulpară după ce clinic pare că s-a reuşit blocul nervului alveolar inferior (buză şi

bărbie amorţite); la aceşti pacienţi sunt necesare alte abordări.

Page 82: endodontie an4

82

Tehnici şi soluţii anestezice alternative

Creşterea cantităţii administrate. Creşterea cantităţii de anestezic de la o doză la două

doze nu creşte rata succesului anesteziei pulpare prin blocul nervului alveolar inferior.

Utilizarea de soluţii anestezice alternative pentru blocarea nervului alveolar.

Mepivacaina 2% cu levonordefrina 1:20000, prilocaina 4% cu epinefrina 1:200000, sau

soluţii anestezice fără vasoconstrinctoare (mepivacaina 3% simplă şi prilocaina 4%

simplă) sunt similare lidocainei 2% cu epinefrinei 1:100000 pentru anestezia pulpară

durând aproximativ 1 oră.

Locuri de injectare alternative. Nici tehnicile Gow-Gates, nici Akinosi nu sunt superioare

injecţiei alveolare inferioare standard. Aceste tehnici nu înlocuiesc tehnica convenţională

dar pot fi indicate atunci când abordarea standard nu se poate utiliza (de exemplu, la

pacienţii cu trismus sau edem localizat).

Infiltraţiile. Infiltraţiile labiale sau linguale singulare nu sunt foarte eficiente în anestezia

pulpară a dinţilor anteriori sau posteriori. Totuşi, infiltraţia labială adăugată injecţiei

alveolare inferioare convenţionale creşte reuşita anesteziei pulpare anterioare.

Anestezicele retard. Studiile clinice cu bupivacaină şi etidocaină s-au realizat în chirurgia

orală, endodonţie şi parodontologie. Aceşti agenţi asigură o perioadă analgezică prelungită

şi sunt indicaţi când se anticipează apariţia durerii postoperatorii. Totuşi, nu toţi pacienţii

acceptă perioade prea lungi de amorţeală a buzei şi deci toţi pacienţii ar trebui să-şi

exprime părerea. Dacă un pacient nu acceptă o amorţeală prelungită, i se pot prescrie

analgezice. Comparativ cu lidocaina, efectul bupivacainei se instalează mai încet dar

durata anesteziei pulpare este aproape dublă (aproximativ 4 ore).

Acurateţea locului injectării. Două studii au arătat că exactitatea poziţionării anatomice

nu este o garanţie a reuşitei blocului. Chiar localizarea nervului alveolar inferior cu

ajutorul unui stimulator periferic înaintea injecţiei nu îmbunătăţeşte reuşita. Soluţia

anestezică poate să nu difuzeze complet la nivel troncular astfel încât să ajungă la toţi

nervii şi să producă o blocare adecvată chiar când este administrată la locul exact.

Page 83: endodontie an4

83

Inervaţia accesorie. Datele anatomice sugerează că inervaţia accesorie există la nivelul

ramurilor nervului milohioid. Un studiu experimental folosind injecţia milohioidiană

inferior şi lingual de fosa retromolară adiţional blocului nervului alveolar inferior a arătat

nici o îmbunătăţire a anesteziei pulpare. Contribuţia nervului milohioidian la inervaţia

pulpară este probabil nesemnificativă.

Inervaţia încrucişată. Inervaţia încrucişată dinspre nervul alveolar inferior controlateral a

fost implicată în eşecul anesteziei dinţilor anteriori după injecţia alveolară inferioară.

Inervaţia încrucişată apare la nivelul incisivilor dar nu este cauza primă a eşecului

anesteziei.

Durerea şi inflamaţia. Multe studii au evaluat anestezia în lipsa simptomelor şi a

inflamaţiei; rezultatele probabil diferă dacă aceste condiţii sunt prezente. Pacienţii cu

patologie pulpară sau periapicală prezentă (mai ales dacă sunt simptomatici) sau care sunt

anxioşi prezintă probleme anestezice adiţionale.

ANESTEZIA MAXILARĂ

Agenţii anestezici

Dacă nu se menţionează special, soluţia folosită este cea convenţională şi anume lidocaină

2% cu epinefrină 1:100000.

Factorii asociaţi

Din punct de vedere clinic, anestezia maxilară este mai predictibilă decât cea mandibulară.

Cea mai comună anestezie pentru dinţii maxilari este infiltraţia. Se pot întâlni mai multe

incidente datorate acestei tehnici la utilizarea unei singure doze.

Amorţirea buzei. Amorţirea buzei apare de obicei în câteva minute. Anestezia ţesuturilor

moi (amorţirea buzei şi a obrazului) nu corespunde în întregime duratei anesteziei pulpare

deoarece pulpa nu rămâne anesteziată tot atât timp cât ţesuturile moi.

Page 84: endodontie an4

84

Reuşită şi eşec. Infiltraţiile prezintă o rată înaltă a succesului anesteziei pulpare de-a

lungul întregii arcade. De aceea, infiltraţia maxilară are o rată de succes mai mare decât

blocul nervului alveolar inferior.

Instalarea anesteziei pulpare. Anestezia pulpară apare de obicei în 3 – 5 minute. Uneori,

instalarea este mai înceată la primii molari.

Durata. Problema infiltraţiei maxilare este durata ei. La aproape o treime din pacienţi,

anestezia pulpară a dinţilor anteriori diminuă după aproximativ 30 de minute, la cei mai

mulţi anestezia dispărând în 60 de minute.La premolari şi molari, aproape o treime din

pacienţi nu mai prezintă anestezie pulpară la 45 de minute, iar la o jumătate anestezia

dispărând după 60 de minute. Din punct de vedere clinic, acest lucru înseamnă că extracţia

primului molar maxilar trebuie realizată în 20 de minute; astfel durata anesteziei are o

importanţă mică. Pe de altă parte, preparaţia mai multor dinţi pentru coroană, această

procedură durând o oră sau mai mult, poate provoca durere pacientului. Frecvent, trebuie

aplicată o anestezie locală adiţională în funcţie de durata procedurii şi de grupul dentar

afectat.

Tehnicile şi soluţiile anestezice alternative

Cantitatea de soluţie anestezică. În cazul infiltraţiilor, creşterea cantităţii (dublarea dozei

de anestezic) duce la creşterea duratei anesteziei pulpare. Pentru dinţii anteriori şi

premolari s-a sugerat administrarea a două doze iniţial sau administrarea iniţială a unei

doze şi injectarea după aproximativ 30 de minute a unei doze. La primii molarii,

administrarea a două doze iniţial va grăbi instalarea şi va prelungi durata anesteziei.

Soluţii anestezice alternative. În cazul infiltraţiei maxilare, prilocaina, mepivacaina şi

lidocaina (toate împreună cu vasoconstrinctoare) acţionează similar. Soluţiile anestezice

fără vasoconstrinctori (mepivacaină 3% simplă şi prilocaină 3% simplă)asigură o perioadă

scurtă de anestezie pulpară cuprinsă între 15 – 20 de minute. Acestea sunt indicate

procedurilor scurte. Totodată, aceste soluţii anestezice nu sunt tot atât de sigure ca cele cu

vasoconstrinctoare în cazul administrării unor cantităţi mari la nivelul maxilei. Fără

vasoconstrinctoare, aceste soluţii sunt rapid absorbite, determinând concentraţii plasmatice

crescute şi posibile reacţii toxice.Anestezicele retard nu asigură o anestezie pulpară

prelungită prin infiltraţiile maxilare (aşa cum se întâmplă în blocul mandibular).

Page 85: endodontie an4

85

Tehnici alternative

Blocul alveolar postero-superior (APS) determină anestezia molarilor 1, 2 şi 3. Uneori,

este necesară infiltraţia mezială adiţională pentru a se realiza anestezia primului molar. În

general, injecţia APS este indicată atunci când toţi molarii necesită anestezie. Când se

tratează un singur dinte, se preferă infiltraţiile.

Blocul infraorbital produce amorţirea buzei, dar anestezia pulpară a incisivilor nu este

predictibilă. Realizează o anestezie reuşită a primului şi celui de-al doilea premolar, dar cu

o durată de sub 60 de minute. În concluzie, injecţia infraorbitală este similară, la nivelul

premolarilor, infiltraţiei.

Blocul celei de-a doua diviziuni [second division block] determină amorţirea buzei şi o

anestezie impredictibilă a pulpei incisivilor. Tehnica tuberozităţii superioare este de

preferat palatului mare deoarece este mai uşoară şi mai puţin dureroasă.

Durerea şi inflamaţia. De asemenea, rezultatele pot diferi de cele normale dacă se aplică

anestezia unui pacient cu una sau ambele condiţii.

ANESTEZIA SUPLIMENTARĂ

Tehnicile suplimentare sunt esenţiale în cazul în care anestezia prin injecţiile

convenţionale sunt inadecvate şi durerea este prea severă pentru începerea tratamentului.

Ce urmează face parte din scenariul clasic. Diagnosticul este pulpită ireversibilă.

Stomatologul realizează un bloc sau o infiltraţie standard. După ce pacientul prezintă

semnele clasice ale anesteziei (amorţire a buzei şi/sau senzaţie greoaie a limbii) se izolează

dintele. Se începe preparaţia accesului. Când freza este la nivelul smalţului, pacientul nu

simte nimic. În momentul în care freza pătrunde în dentină sau doar la expunerea pulpei,

pacientul resimte o durere ascuţită. Evident, continuarea terapiei nu se mai poate realiza

fiind necesară o anestezie adiţională.

De ce apare această problemă? Există trei motive şi teorii principale. Prima, după cum s-a

arătat anterior, tehnicile convenţionale nu realizează întotdeauna anestezia profundă

pulpară, mai ales la nivelul mandibulei.

În al doilea rând, problema se atribuie modificărilor tisulare şi nervoase locale determinate

de către inflamaţie. O teorie răspândită este că pH scăzut al ţesutului inflamat reduce

cantitatea de anestezic sub formă bazică ce poate penetra membrana nervului. În

consecinţă, există o concentraţie mai mică de formă ionizată necesară nervului pentru a fi

anesteziat. Această teorie nu are suport experimental şi nu reprezintă o cauză reală de

Page 86: endodontie an4

86

dificultate de anesteziere. Nu explică de ce un molar cu pulpită nu este anesteziat după

blocul nervului alveolar inferior realizată printr-o injecţie efectuată la distanţă de zona de

inflamaţie. O explicaţie mai plauzibilă este că nervii situaţi în ţesuturile inflamate prezintă

potenţialele de repaus alterate şi praguri de excitabilitate diminuate;Aceste modificări nu

sunt limitate la pulpa inflamată ci afectează întreaga membrană neuronală, extinzându-se

probabil la sistemul nervos central. Cercetătorii au demonstrat că anestezicele locale nu

sunt suficiente pentru împiedicarea transmiterii impulsului, probabil datorită diminuării

pragului excitabilităţii.

În al treilea rând, după cum s-a menţionat anterior, pacienţii cu durere sunt stresaţi scăzând

astfel pragul dureros. La aceşti se poate instala un cerc vicios: iniţial stresul conduce la

scăderea pragului dureros, ce duce la dificultăţi de anesteziere, crescând astfel stresul,

rezultând pierderea controlului şi a încrederii, şi aşa mai departe. Dacă acest cerc vicios

devine evident, stomatologul ar trebui să întrerupă tratamentul imediat, să recâştige

controlul situaţiei sau să ia în consideraţie o trimitere a cazului la un endodontist. Acest

lucru ar trebui făcut înainte ca situaţia să fie scăpată de sub control. În general, pacienţii

sunt capabili să îndure durerea în stadiile iniţiale ale tratamentului canalului radicular dacă

au încredere în stomatolog. Totuşi, ei nu tolerează durerea în mod repetat!

Indicaţii

O injecţie suplimentară ar trebui administrată dacă injecţia standard nu este complet

eficientă. Este utilă repetarea injecţiei alveolare inferioare doar dacă pacientul nu prezintă

semnele clasice de anestezie a ţesuturilor moi. În general, dacă semnele clasice sunt

prezente, reinjectarea este ineficientă. De exemplu, după injecţia alveolară inferioară,

pacientul amorţeala buzei, bărbiei şi a limbii şi „absenţa oricărei sensibilităţi” în cadran a

dinţilor. Şi totuşi, pacientul nu suportă penetrarea dentinei sau a pulpei cu o freză. În acest

caz, este inutilă o reinjectare. Reinjectarea utilizând abordarea nervului alveolar inferior

este cea mai obişnuită reacţie; eşecul la prima injecţie va fi urmat de cel de-al doilea eşec.

Stomatologul ar trebui să treacă direct la tehnica suplimentară. Trei tehnici suplimentare

sunt (1) injectarea ligamentului periodontal; (2) injecţia intrapulpară şi (3) injecţia

intraosoasă.

Page 87: endodontie an4

87

Agenţii anestezici

În toate cele trei tehnici suplimentare este indicat agentul anestezic convenţional. Astfel,

lidocaina 2% cu epinefrina 1:100000 sunt utilizate în lipsa unei menţiuni speciale.

Injecţia în ligamentul periodontal

Injectarea ligamentul periodontal (LPD) este tehnica de elecţie şi ar trebui să fie prima

utilizată în cazul eşecului injecţiei convenţionale. Injecţia LPD (sau inligamentară) a

determinat realizarea mai multor studii şi a impulsionat marketingul seringilor speciale.

Tehnica (neţinând seama de mijlocul de injectare utilizat) este eficientă clinic şi este o

metodă auxiliară valoroasă.

Tehnica

Se explică pacientului că anestezia profundă nu a fost obţinută prin injecţia convenţională,

acest lucru se poate datora inflamaţiei (sau „iritaţiei”) dintelui. Nu este destul de amorţit;

de aceea se utilizează un anestezic „extra” pentru asigurarea comfortului. Se va informa

pacientul că acest anestezic extra se va administra lângă dintele în cauză şi că un anumit

discomfort poate apărea în cursul injectării.

Această tehnică nu este dificilă dar necesită practică şi familiarizare cu aceasta. Siringa

standard sau de presiune este dotată cu ac scurt sau foarte scurt de 30 diametru sau ac scurt

de 27 sau 25 diametru. Acul se plasează în şanţul mezial gingival la 30

0

faţă de axul lung

al dintelui şi în contact cu acesta. Acul este susţinut de degete sau pensa hemostatică şi este

poziţionat pentru penetraţia maximă (blocat între rădăcină şi creasta osoasă). Se aplică

încet o presiune ridicată asupra pistonului unei siringi standard pentru aproximativ 10-20

de secunde, mânerul este apăsat încet o dată sau de două ori (pentru siringa de presiune).

Dacă nu apare o contrapresiune (rezistenţă) – adică, dacă anestezicul iese deja din şanţ –

acul este repoziţionat şi se repetă tehnica până se obţine contrapresiunea. Apoi se repetă

injecţia pe suprafaţa distală a dintelui afectat.

Mecanismul de acţiune

Injecţia LPD forţează anestezicul să treacă prin placa cribriformă spre spaţiile medulare şi

circulaţia vasculară din interiorul şi din jurul dintelui. Calea primă nu este ligamentul

periodontal, iar mecanismul nu are legătură cu presiunea directă asupra nervilor, aşa cum

poate avea injecţia intrapulpară.

Page 88: endodontie an4

88

Contrapresiunea

Cel mai important factor al reuşitei este injectarea sub contrapresiune înaltă. Presiunea

este necesară forţării soluţiei în spaţiile medulare pentru a intra în contact şi a bloca nervii

dentari.

Cantitatea de soluţie administrată

Se administrează aproape 0,2 ml de soluţie la fiecare injecţie mezială şi distală. În genral

pentru a fi eficientă este de ajuns un volum atât de mic de anestezic. Totuşi, cantitatea

exactă nu se cunoaşte deoarece o parte din soluţie curge din şanţ în timpul injectării.

Discomfortul produs de injecţie

Utilizată de primă intenţie, penetrarea acului şi injectarea soluţiei anestezice determină de

obicei un uşor discomfort la nivelul dinţilor posteriori; la cei anteriori, injecţia LPD poate

fi destul de dureroasă. Utilizată ca tehnică suplimentară la anestezia dinţilor cu pulpită

ireversibilă dureroasă, la unii pacienţi poate apărea o durere moderată la severă. Pacienţii

trebuie informaţi de această posibilitate.

Instalarea anesteziei

Anestezia apare rapid. De aceea nu există o perioadă de latenţă pentru începerea

procedurilor clinice. Dacă totuşi, anestezia nu este corespunzătoare se poate repeta injecţia.

Reuşita

Ca tehnică de primă intenţie, s-au raportat rate ale succesului destul de înalte în procedurile

de restauraţie şi extracţie. Dificultăţi mai mari la obţinerea controlului adecvat al durerii

apar la tratamentul endodontic. Un studiu experimental a arătat o rată a succesului mai

înaltă la dinţii posteriori decât la cei anteriori.

Ca injecţie suplimentară (când tehnicile standard au eşuat în obţinerea unei anestezii

corespunzătoare), s-au obţinut rate bune ale succesului (83 – 92%). Studiile au arătat că

reinjectarea creşte şansa reuşitei. De aceea, dacă prima injecţie LPD a eşuat, este indicată

reinjecţia.

Durata anesteziei

Studiile experimentale au arătat că durata anesteziei pulpare profunde în cazul utilizării de

primă intenţie a injecţiei este de aproximativ 10 – 20 de minute.

Ca tehnică suplimentară, durata este de aproximativ 20 de minute. De aceea, când este

utilizată în cadrul tratamentului canalului radicular, practicianul trebuie să lucreze destul

de repede şi să fie pregătit să readministreze injecţia.

Page 89: endodontie an4

89

Discomfortul postoperatoriu

În cazul în care injecţia LPD este utilizată ca tehnică primă, discomfortul postoperatoriu

(cel mai frecvent o durere uşoară) apare la majoritatea pacienţilor. De obicei, acesta apare

în ziua următoare injecţiei; durata durerii fiind de 14 ore – 3 zile. Acest discomfort se

datorează mai degrabă penetrării acului decât presiunii soluţiei injectate. În plus, mulţi

pacienţi spun că dintele lor se simte mai ridicat în ocluzie.

Ca tehnică suplimentară, durerea postoperatorie după injecţia LPD este de obicei mascată

de discomfortul normal postoperatoriu al terapiei canalului radicular.

Anestezia selectivă

S-a arătat că injecţia LPD poate fi folosită la diagnosticul diferenţial al pulpitei ireversibile

dureroase prost localizată. Oricum dinţii adiacenţi sunt anesteziaţi după injecţia LPD la un

singur dinte. De aceea, această injecţie nu trebuie utilizată la diagnosticul diferenţial.

Efectele sistemice

Injecţia LPD cu soluţii ce conţin epinefrină poate produce modificări sistemice (scăderea

tranzitorie a tensiunii arteriale şi creşterea tranzitorie a frecvenţei cardiace). În general, la

majoritatea pacienţilor, efectele sunt minime, dar poate fi observată tahicardia ceea ce

necesită atenţie suplimentară.

Alţi factori

Diferite diametre ale acului (25, 27 şi 30 diametru) sunt la fel de eficiente. S-au produs

siringi speciale de presiune pentru injecţia ligamentară; acestea nu s-au dovedit a fi mai

eficiente decât cele standard. Soluţii anestezice fără vasoconstrictoare (mepivacaină 3%

simplă) sau cu doză redusă de vasoconstrictoare (bupivacaină sau etidocaină cu epinefrină

1:200000) nu sunt eficiente, ducând la scurtarea perioadei de anestezie.

Protecţia parodonţiului

Studiile clinice şi pe animale au demonstrat o relativă siguranţă la injecţia LPD. Se

produce o deteriorare minimă locală dar numai la locul penetraţiei acului; această

deteriorare va consecutiv reparată. În rare cazuri au apărut infecţii parodontale după aceste

injecţii. Au fost observate histologic zone de resorbţie radiculară după injecţiile LPD.

Acestea probabil se vindecă în timp.

Avulsia

Există o singură observaţie de avulsie după injectarea LPD. Totuşi, nici un studiu clinic

sau experimental nu a menţionat avulsia sau pierderea dinţilor ca urmare a acestei tehnici.

De aceea, avulsia nu reprezintă un motiv de îngrijorare.

Page 90: endodontie an4

90

Protecţia pulpară

Studiile clinice şi pe animale au arătat absenţa efectele adverse aupra pulpei ca urmare a

injecţiei LPD. Totuşi, apar modificări fiziologice la nivel pulpar ca de exemplu scăderea

marcată rapidă şi de durată a fluxului sanguin cauzată de epinefrină. Modificarea fluxului

sanguin nu are un efect negativ demonstrat, chiar împreună cu procedurile restaurative.

Efectele combinării preparaţiei cavitare cu injectarea LPD a unui anestezic ce conţine un

vasoconstrictor nu sunt mai severe decât cele ale martorului. Adâncimea preparaţiei

cavitare este factorul critic. De aceea, este puţin probabil ca asocierea cu injecţia LPD să

producă necroza pulpară, deşi această asociere nu a fost studiată cu preparaţiile extinse (de

coroană) sau pe dinţii cu carii.

Protecţia dinţilor primi

S-a observat o hipoplazie minoră a smalţului la dinţii definitivi după injecţii LPD la dinţii

primi. Acest efect a fost cauzat mai degrabă de citotoxicitatea anestezicului local decât de

injecţie. De aceea, injectarea LPD poate fi utilizată la anestezia dinţilor primi.

Precauţii

În procedurile endodontice, injecţia LPD este utilizată la anestezia pulpară fiind

contraindicată în patologia periapicală simptomatică (celulită sau formarea abcesului).

Presiunea necesară în cursul injecţiei este dureroasă şi probabil nu asigură anestezia

profundă. Deşi nu s-a finalizat nici un studiu asupra efectelor injecţiei LPD în prezenţa

maladiei parodontale, este puţin probabilă existenţa unui efect advers.

Injecţia intrapulpară

Indicaţii

Ocazional, injectarea LPD chiar repetată nu produce o anestezie profundă; durerea persistă

când se deschide pulpa. Aceasta reprezintă o indicaţie a injecţiei intrapulpare.

Avantaje şi dezavantaje

Deşi injecţia intrapulpară a devenit o abordare populară, ea are dezavantaje ca şi avantaje,

fiind ca opţiune a doua tehnică suplimentară. Dezavantajul major este faptul că acul este

inserat direct într-o pulpă vitală şi foarte sensibilă; această injecţie poate fi extraordinar de

dureroasă. De asemenea, injecţia este impredictibilă ca efect dacă nu este administrată sub

presiune. Durata anesteziei, odată obţinută, este scurtă (15 – 20 de minute). Astfel, ţesutul

pulpar trebuie îndepărtat rapid şi pentru a preveni recurenţa durerii din cursul

Page 91: endodontie an4

91

instrumentaţiei. Un alt dezavantaj este că pulpa trebuie deschisă pentru a permite injectarea

directă; problemele frecvente de anestezie apar înainte de expunere (freza se află încă în

dentină).

Avantajul este predictibilitatea obţinerii anesteziei profunde dacă injecţia se face sub

contrapresiune. Instalarea este imediată, nu sunt necesare siringi şi ace speciale, deşi sunt

necesare diferite căi de abordare pentru obţinerea presiunii dorite.

Mecanismul de acţiune

Contrapresiunea puternică pare a fi factorul major în producerea anesteziei. Administrarea

pasivă a anestezicului în camera pulpară nu este suficientă; Soluţia anestezică nu va difuza

în întreaga pulpă. Ca urmare, agentul anestezic nu este singurul răspunzător de anestezia

intrapulpară, aceasta fiind dependentă şi de presiune.

Tehnica

Din nou, pacientul trebuie informat asupra faptului că puţin anestezic „extra” va asigura

comfortul. El trebuie avertizat că aceste anestezic extra poate produce o „senzaţie

ascuţită”.

O tehnică crează presiune prin blocarea accesului pentru prevenirea revărsării. Se poate

folosi un tampon de vată. Blocări se pot realiza din gutaperca, ceară sau bucăţi de cauciuc.

Important este că injecţia trebuie făcută sub presiune. Pentru rezultate mai bune, planşeul

camerei pulpare trebuie penetrat cu o freză semirotundă; acul se va potrivi exact în gaura

frezei.

Altă tehnică recomandă efectuarea injecţiei după penetrarea frezei prin planşeul camerei

pulpare. Acest lucru necesită o deschizătură mică necesară acului. O siringă standard este

dotată cu un ac de 30 diametru cu vârf puţin teşit. Cu degetele pe manşonul acului pentru a

preveni curbarea lui, acul se poziţionează pe deschizătură şi este împins apoi în canal,

împingând ÎNCET soluţia de anestezic spre punctul de maximă penetraţie (până la

blocare). Se aplică lin o presiune maximă mânerului siringii pentru aproximativ 5 –10

secunde. Dacă nu există o contrapresiune – adică anestezicul iese liber prin accesul în

camera pulpară – acul este împins mai adânc sau este extras şi înlocuit cu un ac de 27 sau

25 diametru. Injectarea se repetă până apare o contrapresiune. Pentru fiecare canal al

dintelui multiradicular este necesară o injecţie.

Page 92: endodontie an4

92

Injecţia intraosoasă

Injecţia intraosoasă reprezintă injecţia suplimentară efectuată direct în medulara osului

adiacent dintelui ce trebuie anesteziat. Se utilizează mai multe modalităţi de abordare.

Frecvent, este folosit un sistem intraosos care utilizează un „perforator”, ce constă dintr-o

sârmă teşită ataşată unui manşon de plastic. Perforatorul este introdus într-o piesă de mână

de viteză mică şi se realizează o gaură prin osul cortical prin care se introduce anestezicul.

Acestă tehnică are unele rezultate favorabile: instalare rapidă a anesteziei; rată a succesului

bună ca tehnică suplimentară la nivelul molarilor mandibulari; durată mai lungă a

anesteziei decât injectarea LPD şi un discomfort postoperatoriu uşor. Are şi unele

dezavantaje: un număr mic de pacienţi dezvoltă la nivelul injectării un exudat sau edem;

peste jumătate dintre pacienţi prezintă creşterea frecvenţei cardiace; la unii apare o

tahicardie tranzitorie; soluţia de mepivacaină 3% nu este prea eficientă.

Durata anesteziei la nivelul maxilarului este identică cu cea a anesteziei prin infiltraţie, iar

rata eşecului la nivelul molarilor mandibulari este similară cu cea datorată blocului

nervului alveolar inferior. De aceea, această tehnică nu trebuie folosită ca tehnică primă.

Este foarte utilă ca tehnică suplimentară în cazul eşecului tehnicii standard în obţinerea

anesteziei pulpare. Ca o precauţie, la pacienţii sensibili la epinefirnă (apariţia de tahicardie

la infiltraţie sau bloc) sau cu probleme medicale semnificative, injecţia intraosoasă trebuie

efectuată cu atenţie. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a stabili dacă tehnica

intraosoasă va înlocui injecţia LPD ca tehnică suplimentare de elecţie.

Tehnici prime alternative

Anestezia electronică dentară (AED) şi stimularea nervoasă electronică transcutanată

(SNET) sunt două tehnici relativ noi ce au fost promovate ca mijloace de anesteziere fără

injecţie. Ambele necesită achziţionarea de dispozitive electronice. Aceste dispozitive

electronice asigură stimularea electrică (de joasă sau înaltă frecvenţă) ce se aplică

ţesuturilor adiacente dinţilor. Deşi unele au evidenţiat rezultatele bune, unele studii au

arătat efectul slab asupra diminuării durerii atunci când sunt utilizate ca singura modalitate

de anestezie. Studii suplimentare trebuie realizate pentru clarificarea mecanismului de

acţiune şi a eficienţei clinice în cadrul procedurilor endodontice înainte ca ele să fie

recomandate curent.

Page 93: endodontie an4

93

UTILIZAREA ANESTEZIEI ÎN PATOLOGIA PULPARĂ ŞI PERIRADICULARĂ

Pulpita ireversibilă

La pacienţii cu pulpită ireversibilă cei mai dificil dinţi de anesteziat sunt molarii

mandibulari urmaţi (în ordine) de premolarii mandibulari şi maxilari, molarii maxilari şi

incisivii mandibulari. Cele mai puţine probleme apar la dinţii anteriori maxilari.

Putem reaminti că pulpita ireversibilă dureroasă este cea mai dificilă situaţie de realizare a

anesteziei profunde din stomatologie. Unul din motive este că pulpa trebuie îndepărtată; un

altul este că pulpa este foarte bogată în terminaţii nervoase, mai ales la nivelul camerei.

Aceşti factori, în combinaţie cu cei ai inflamaţiei afectează nervii senzitivi şi determină

eşecurile tehnicilor convenţionale, transformând anestezia pacientului cu pulpită

ireversibilă într-o adevărată piatră de încercare.

Diferite situaţii clinice pot duce la surprize. În unele cazuri, pulpita ireversibilă există doar

în porţiunea apicală a canalelor; ţesutul din camera pulpară este necrotic şi nu răspunde la

testarea pulpară. Este evident că în această situaţie camera pulpară este accesată fără

probleme, dar atunci când stomatologul încearcă să o mărească prin introducerea unei pile

se declanşează o durere severă. Injecţia LPD este utilă, putând fi folosită şi injecţia

intrapulpară. Deci, pulpita ireversibilă trebuie diferenţiată de patologia apicală

simptomatică deoarece, la aceasta din urmă injecţiile LPD şi intrapulpare sunt

contraindicate.

Situaţiile problematice apar când pulpa coronară vitală este inflamată. Aceste situaţii

necesită abordări speciale. Din nou, cele mai critice puncte sunt stabilirea comunicării şi

câştigarea încrederii pacientului înaintea începerii tratamentului şi menţinerea situaţiei sub

control. Apoi se poate trece la realizarea anesteziei grupelor dentare.

Consideraţii generale

Se administrează anestezia convenţională. După apariţia semnelor de anesteziere ale

ţesuturilor moi, durerea diminuă, iar pacientul se relaxează. Totuşi, frecvent când se

realizează calea de acces sau când pulpa este deschisă, apare durerea deoarece nu toate

fibrele nervoase senzitive pulpare au fost blocate. În acestă situaţie, o procedură opţională

este testarea pulpei înainte de începerea preparaţiei accesului. Dacă pacientul reacţionează,

se poate administra o injecţie LPD. Deci, dacă testarea nu determină nici un răspuns, se

poate trece la realizarea accesului. Totuşi, la unii pacienţi cu pulpită ireversibilă, chiar

Page 94: endodontie an4

94

absenţa reacţiei nu asigură anestezia completă. În aceste situaţii, dacă preparaţia accesului

este dureroasă se indică injectarea LPD.

Se aplică diga de cauciuc, iar preparaţia accesului începe încet. Pacientul este informat că

procedura se va întrerupe dacă semnalează prezenţa durerii. Pentru a se păstra încrederea

pacientului, trebuie oprită imediat procedura în cazul apariţiei bruşte a durerii sau a

„presimţirii” durerii.

Dacă durerea apare la nivelul dentinei, este administrată injecţia LPD. Aceasta trebuie

realizată cu diga de cauciuc lăsată pe loc sau după îndepărtarea ei; uneori injecţia LPD este

mai uşor de administrat fără digă, mai ales pentru cel care doar învaţă tehnica. Se poate

continua preparaţia accesului. Dacă reapare durerea se repetă injecţia deseori cu succes.

Dacă toate încercările eşuează, cel mai bine este să se plaseze un ppansament provizoriu şi

să se ia în considerare un transfer al pacientului la un endodontist.

Dacă durerea apare în momentul deschiderii pulpei, se administrează o injecţie LPD.

Injecţia se repetă dacă durerea reapare. Dacă durerea continuă, se administrează o injecţie

intrapulpară. Dacă nici aceasta nu are efect, trebuie luat în considerare transferul.

Dinţii posteriori mandibulari

Se administrează injecţia convenţională alveolară inferioară (de obicei împreună cu

injecţia bucală. După ce apar semnele de anestezie ale buzei se procedează aşa cum s-a

descris la Consideraţii Generale. Injecţiile intrapulpare şi LPD la dinţii mandibulari

posteriori sunt eficiente pentru perioade relativ scurte (10 – 20 de minute). Dacă ţesutul nu

îndepărtat rapid, durerea poate reapărea; în acest caz se repetă injecţia LPD sau

intrapulpară. De obicei, dacă pulpa este îndepărtată, durerea ce poate apărea este minimă

datorită duratei mai lungi a anesteziei mandibulare.

Dinţii anteriori mandibulari

Se administrează injecţia alveolară inferioară convenţională. Injectarea LPD este mai puţin

predictibilă comparativ cu dinţii posteriori mandibulari. De aceea, dacă apare durerea în

cursul realizării accesului, infiltraţia labială corespunzătoare apexului dintelui se poate

realiza înainte de administrarea injecţiei LPD. După expunerea pulpei, se poate adăuga o

injecţie intrapulpară.

Page 95: endodontie an4

95

Dinţii posteriori maxilari

Modalitatea de realizare este aceeaşi cu cea prezentată în Consideraţiile Generale cu

excepţia faptului că doza iniţială poate fi dublată (3,6 ml) pentru infiltraţia bucală. Tehnica

ce poate fi aleasă pentru molari este blocul postero-superior alveolar (PSA). O mică

cantitate de anestezic este administrată palatinal pentru dispozitivul de retenţie al digii de

cauciuc.

Durata anesteziei la nivelul maxilarului nu este atât de lungă ca la mandibulă. De aceea,

dacă durerea este percepută în cursul instrumentaţiei sunt necesare injecţii adiţionale.

Uneori, chiar după injecţii repetate LPD şi intrapulpare, durerea este resimţită în cursul

abordării canalului lingual al molarilor. Infiltraţia de 0,5 ml de anestezic la nivelul

apexului palatinal îmbunătăţeşte anestezia pulpară.

Dinţii anteriori maxilari

Anestezicul este administrat iniţial ca infiltraţie labială. Anestezia palatinală este necesară

pentru dispozitivul de retenţie al digii de cauciuc. Deşi anestezia suplimentară nu este

deseori necesară, atunci când este administrată, injecţia LPD nu este foarte eficientă. De

aceea, dacă injectarea LPD nu este reuşită, se realizează reinfiltrarea labială.

Durata anesteziei este de mai puţin de 1 oră. Pot fi necesare reinfiltrări pe parcursul

instrumentaţiei dacă pacientul acuză durere.

Necroza pulpară simptomatică (abcesul apical acut)

Acest diagnostic presupune durere sau edem şi prin urmare inflamaţia ţesutului periapical.

Deoarece această pulpă este necrotică, anestezia este diferită de cea necesară pulpei

inflamate vitale (pulpită ireversibilă). Aceşti dinţi pot fi dureroşi la manipulare şi mişcare

în cursul tratamentului, de aceea necesită îngrijiri suplimentare.

Pentru mandibulă, blocul nervului alveolar inferior şi injecţia bucală sunt administrate în

toate situaţiile. Pentru dinţii maxilari, dacă nu este prezent edemul, anestezia se realizează

prin infiltraţia convenţională sau bloc. Dacă este prezent edemul ţesuturilor moi (celulită

sau abces), se realizează infiltraţia pe ambele părţi ale edemului sau blocul. Când semnele

de anestezie sunt evidente, diga de cauciuc este plasată şi se începe încet realizarea

accesului.De obicei camera pulpară este accesată fără discomfort dacă dintele nu este

torsionat excesiv. Introducerea pilei şi debridarea pot fi realizate de asemenea fără multă

durere dacă instrumentele sunt utilizate cu grijă.

Page 96: endodontie an4

96

Uneori, injecţiile convenţionale nu asigură anestezia. Injecţiile LPD sau intrapulpare nu

sunt utilizate în această situaţie. Deşi sunt eficiente la nivelul pulpei vitale simptomatice,

aceste injecţii sunt dureroase şi ineficiente asupra dinţilor cu afectare apicală. Mai bine se

explică pacientului că anestezia profundă nu s-a instalat datorită inflamaţiei osului. Se

utilizează uşoare manipulări cu ajutorul pilei. Ca o alternativă la nivelul maxilarului,

injecţia postero-superioară alveolară sau blocul celei de-a doua diviziuni (tehnica

tuberozităţii superioare) este suficientă pentru molari; la nivelul dinţilor anteriori şi

premolari poate fi administrată o injecţie suborbitală. Aceste injecţii vor asigura o

anesteziere a ţesuturilor moi şi osoase.

La pacienţii cu durere severă preoperativă şi fără drenaj al dintelui (sau când nu există o

tumefacţie fluctuentă ce poate fi incizată), un anestezic retard (ca de exemplu, bupivacaina

sau etidocaina) poate controla durerea postoperatorie la dinţii mandibulari. Totuşi, de

obicei, durata anesteziei nu este atât de lungă încât să excludă necesitatea analgezicelor

orale.

Necroza pulpară asimptomatică (parodontita apicală cronică)

Dinţii asimptomatici sunt cei mai uşor de anesteziat; comfortul pacientului este de obicei

obţinut fără dificultate. Deşi este tentant de a lucra fără anestezie, ţesutul vital poate fi

întâlnit în porţiunea apicală a canalelor.

Se administrează injecţiile convenţionale: blocul nervului alveolar inferior şi injecţia

bucală lungă pentru dinţii mandibulari şi infiltraţia (sau blocul PSA) la nivel maxilar.

Stomatologul urmează să realizeze accesul şi introducerea pilei. De obicei pacientul nu

prezintă nici un discomfort. Rareori, apare discomfortul în cursul preparaţie canalului ceea

ce necesită o injectare a LPD. Nu trebuie utilizată injecţia intrapulpară deoarece bacteriile

şi debridusurile pot fi forţate să treacă din canal în ţesuturile periapicale. La nivel maxilar

poate fi necesară o infiltraţie adiţională dacă anestezia începe să dispară.

ANESTEZIA PROCEDURILOR CHIRURGICALE

Incizia de drenaj

Pacientul tolerează mai uşor procedurile atunci când se realizează o mică anesteziere

înaintea începerii inciziei şi plasarea drenului. Dar anestezia profundă este dificil de

realizat. Acest lucru trebuie explicat pacientului. La nivelul mandibulei, se administrează

injecţiile bucale şi alveolare inferioare (pentru dinţii inferiori) sau infiltraţii labiale (pentru

cei anteriori). La nivel maxilar, infiltraţiile se utilizează atât anterior cât şi posterior pentru

Page 97: endodontie an4

97

edemul facial. Ca alternativă (deoarece scopul este anestezia ţesuturilor moi), este

suficientă injecţia PSA sau blocul diviziunii secundare pentru molari şi injecţia

infraorbitală pentru dinţii anteriori şi premolari. În cazul edemului palatin, se infiltrează o

mică cantitate de anestezic la nivelul găurii palatine mari (pentru dinţii posteriori) sau la

nivelul găurii nazopalatine (pentru dinţii anteriori). Dar atunci când edemul acoperă

oricare din găuri, se realizează infiltraţia laterală. O măsură suplimentară este pulverizarea

de clorură de etil pe aria ce va fi incizată chiar înainte de aceasta.

Injecţia direct la nivelul edemulu este contraindicată. Teoriile vechi consideră că injectarea

directă poate „răspândi infecţia”, iar soluţia anestezică poate fi afectată de pH scăzut

facând-o mai puţin eficace; nici una dintre acestea nu a fost dovedită. Totuşi, aceste idei

sunt cumva merituoase, motivul evitării injecţiei este că apare durere datorită creşterii

presionale şi ineficienţei tehnicii. Ipoteza este că zona de edem (celulită) prezintă un aport

sanguin crescut; astfel că anestezicul este rapid transferat în sistemul circulator genral,

diminuând astfel efectul anestezic. De asemenea, edemul şi puroiul pot dilua soluţia

anestezică. Uneori sedarea intravenoasă poate fi utilă împreună cu anestezia locală pentru

controlul durerii severe şi a tumefacţie.

Chirurgia periradiculară

Sunt necesare consideraţii suplimentare pentru chirurgia periradiculară datorită necesităţii

dublei anestezii osoase şi a ţesuturilor moi. De asemenea, inflamaţia este frecvent prezentă.

La nivel mandibular, injecţia alveolară inferioară este destul de eficientă. Injecţiile

infiltrative adiţionale în vestibul sunt utile pentru obţinerea vasoconstricţiei, mai ales la

nivelul anteriorilor mandibulari. La nivel maxilar, infiltraţiile sunt în general eficiente; de

obicei sunt necesare cantităţi mari de anestezic pentru a asigura anestezia întregului câmp

operator.

Dacă zona este inflamată sau pacientul este stresat, anestezia poate să nu fie pe deplin

reuşită. În cursul procedurilor, dacă anestezia devine inadecvată, încercările de a o

îmbunătăţi (prin infiltraţii adiţionale sau injectarea zonei sensibile) nu sunt foarte eficiente.

S-a pledat pentru utilizarea unui anestezic retard. La nivel mandibular, acest lucru este

destul de eficient dar la nivelul maxilarului agenţii retard sunt mai puţin eficienţi datorită

duratei anesteziei mai scurte şi scăderii concentraţiei de epinefrină ceea ce duce la

sângerare în cursul chirurgiei. S-a pledat pentru administrarea anestezicelor retard după

chirurgia periradiculară. Totuşi, durerea postoperatorie nu este atât de severă şi poate fi

controlată cu analgezice dacă este necesar.

Page 98: endodontie an4

98

Capitolul 6

INSTRUMENTELE ENDODONTICE

ndodonţia anilor 1980 va rămâne în istoria odontologiei ca punctul de plecare al unui

demers clinic complet nou: conceptele terapeutice sunt clar definite, tehnicile şi

metodele evoluează, toate ducând la eficientizarea actului endodontic.

Conceptele terapeutice în endodonţie se bazează pe datele histo-fizio-patologice valabile la

această oră. Instrumentarul endodontic urmează evoluţia conceptelor fundamentale după o

perioadă de latenţă (ceea ce este normal).

Evoluţia instrumentelor endodontice s-a realizat încet, începînd din ultimul secol până în

anii 1980. Primul tire-nerv a fost inventat de un american, Maynard, în 1838, el inventând

de asemenea primele sonde plecînd de la corzi de pian, cele mai fine având secţiune

pătrată, cele mai groase fiind cu secţiune triunghiulară.

Din 1838 până în 1958, practicienii şi fabricanţii au conceput o gamă relativ largă dar

disparată de instrumente endodontice. Singurul eveniment important, cel din 1958, este

stabilirea unei standardizării a instrumentarului endodontic cu ocazia celui de-al doilea

congres internaţional de endodonţie, la impulsul lui John I. Ingle: criteriile internaţionale

de fabricare şi identificare a instrumentelor canalare sunt născute la Philadelphia.

Dispunând de instrumente corespunzătoare, autorii standardizării au trecut la dezvoltarea

unor tehnici operatorii ce permit atingerea unor obiective: evicţia conţinutului canalului şi

obturarea în totalitate a acestuia.

O selecţie a literaturii pe acest subiect este foarte edificatoare: metodele descrise se

limitează la două categorii, pe de o parte tehnicile imprecis caracterizate şi pe de alta

tehnicile sofisticate şi bine definte.

E

Page 99: endodontie an4

99

Se oferă, deci, doar două soluţii nefericiţilor endodonţi: să abandoneze canalele prea

dificile acţiunii cleştelui sau să încerce să folosească instrumente simple pentru a ajunge

până la urmă la un rezultat într-adevăr meritat.

O a treia cale se schiţează, aceea de inovaţie tehnologică în care ideea de bază nu este de a

irosi ingeniozitate în tehnici complexe şi slab deservite de instrumentar desuet, ci de a

dezvolta tehnici simple însoţite de instrumente sofisticate şi performante.

Ideea este simplă, rezultatele imediate, răsunetul acestor noutăţi endodontice nu sunt decât

dovada formală a unui gol anterior: inovaţia nu se poate naşte în afara unei necesităţi.

Clasificarea instrumentelor endodontice

Instrumentele endodontice sunt clasificate după Organizaţia Internaţională a Standardelor

(I.S.O.) şi Federaţia Internaţională Dentară, în patru grupe:

Grupa I reuneşte instrumentele canalare exclusiv manuale: reamer (ac de avans

sau burghiu), pilă tip K (Kerr), pilă Hedstrom, pilă coadă de şoricel, tire-nerv,

sonde, fuloar pentru canale;

Grupa II conţine instrumente canalare mecanice destinate utilizării în contra-unghi

endodontic sau convenţional şi ale căror lame corespund celor din grupa I plus

port-pasta Lentulo;

Grupa III este cea a frezelor mecanice: Beutelrock, Peso, Gates Glidden, etc.

Grupa IV cuprinde instrumentelor folosite la punctele canalare de absorbţie şi de

obturaţie.

Standardizarea instrumentelor canalare

La iniţiativa lui Ingle şi Levine, conferinţa internaţională de endodonţie de la Philadelphia

din 1958 a examinat principiul de standardizare a instrumentelor canalare.

Au fost stabilite patru criterii:

Diametrele şi formele să fie identice pentru toate instrumentele de acelaşi gabarit,

Alegerea definitivă a formei conice pentru toate instrumentele,

Page 100: endodontie an4

100

Progresia uniformă a diametrelor instrumentelor,

Păstrarea aceleiaşi forme oricare ar fi diametrul instrumentului.

Concluziile conferinţei de la Philadelphia ce definesc regulile standardizării endodontice

au fost comunicate de Laurichesse şi Santoro:

- noul sistem de numerotaţie a instrumentelor canalare şi a conurilor de obturaţie

foloseşte numere de la 08 la 140,

- numerele corespund diametrelor instrumentelor şi conurilor exprimate în sutimi de

milimetru şi măsurate la nivelul extremităţii lor active, la baza piramidei

triunghiulare sau rectangulare ce termină sondele şi pilele. Diametrul vârfului se

numeşte D1, exprimat în sutimi de milimetru, el conferind numărul instrumentului;

dacă D1 = 10 sutimi de milimetru, numărul instrumentului este 10 ,

- creşterea diametrului D1 al instrumentului de la un număr la următorul este de 5

sutimi de milimetru pentru instrumentele cu numerele 10 până la 60 şi de 10 sutimi

de milimetru de la numărul 60 la 140. Excepţie fac instrumentele cu numerele 08

până la 10 unde diferenţa este de doar 2 sutimi de milimetru,

- lungimea totală a lamelor (părţilor) active a fiecărui instrument este de 16 mm

măsurată din vârful D1, diametrul terminal fiind numit D2,

- la nivelul D2, diametrul instrumentului este obligatoriu mai mare cu 30 de sutimi

de milimetru diametrului vârfului D1: D2 = D1 + 0,3 mm,

- formula conicităţii instrumentelor standardizate este deci: D2 – D1/ distanţa (D2 –

D1) = 0,3/16 = 0,01875 mm. Această cifră reprezintă creşterea diametrului

instrumentului pe milimetru de parte activă, oricare ar fi numărul instrumentului.

Instrumentele canalare sunt disponibile sub diferite lungimi, în funcţie de dimensiunea tijei

propusă de fabricant. Forurile internaţionale recomandă adoptarea lungimilor de: 21, 25,

28 şi 31 mm.

Page 101: endodontie an4

101

Pe plan internaţional se acceptă un cod de culori pentru identificare:

Numărul instrumentului Cod de identificare

06 Roz*

08 Gri

10 Violet

15 Alb

20 Galben

25 Roşu

30 Albastru

35 Verde

40 Negru

45 Alb

50 Galben

55 Roşu

60 Albastru

70 Verde

80 Negru

90 Alb

100 Galben

110 Roşu

120 Albastru

130 Verde

140 Negru

*Instrumentele de mărimea 06, cu codul roz, sunt de fabricaţie recentă (Anteos, Maillefer,

Micro-Mega) calităţile lor făcându-le rapid indispensabile. Ele nu sunt încă catalogate de

către I.S.O.

Această standardizare se aplică astăzi:

- la toate instrumentele manuale sau mecanice ale căror părţi active sunt de tip

sondă, pilă K sau Hedstrom. Pentru aceste instrumente standardele sunt respectate

în totalitate,

- la totalitatea instrumentelor manuale noi de pregătire a canalului şi la totalitatea

instrumentelor mecanice noi de pregătire a intregului canal,

- compactorului Mc Spadden,

Page 102: endodontie an4

102

- la conurile endodontice.

Ea nu se aplică:

- la celelalte instrumente de cateterism, de evidare pulpară sau de pregătire canalară

manuale şi mecanice,

- la toate frezele şi instrumentele manuale şi mecanice destinate pregătirii zonelor

coronare ale canalelor,

- la celelalte instrumente rotative de obturaţie canalară,

- la fuloarele de canal.

Asociaţia Americană Dentară a stabilit criteriile de rezistenţă mecanică minimă ale

instrumentelor canalare (specificaţia nr. 28).

Studiul rezistenţei mecanice este realizat prin teste de rezistenţă la torsiune şi de flexiune;

în Europa acest studiu se realizează cu ajutorul unui aparat de precizie pus la punct de

Facultatea de Mecanică din Neuchatel – Elveţia.

Au fost stabilite norme pentru pilele K şi sonde, instrumentele cele mai utilizate până

atunci, ambele fiind fabricate prin torsiunea axială a unei matrici metalice. Aceste norme

fac, în prezent, obiectul unui proiect de modificare propus de I.S.O.

Instrumente de acces în camera pulpară şi de reperare a orificiilor de intrare

canalare

Se va ţine cont de principiul de bază al cavităţii de acces convergente spre orificiile

canalare şi de modul de realizare în patru etape:

cavitate de delimitare

trepanaţie camerală

deschiderea camerei

corectarea interferenţelor coronare.

Cavitatea de delimitare se realizează mecanic cu ajutorul unei freze tip 170 L sau oricare

altă freză cu extremitate activă cilindroconică.

Trepanaţia camerală se realizează mecanic, în toate cazurile în care volumul cameral este

suficient utilizându-se aceeaşi freză ca în etapa precedentă.

În caz de cameră pulpară calcifiată se recomandă ca trepanaţia plafonului camerei pulpare

să se facă cu prudenţă, la viteză mică; se va alege deci o freză sferică lungă din oţel

montată pe un contra-unghi.

Page 103: endodontie an4

103

Deschiderea camerală poate fi realizată, de asemenea, cu o freză Largo*, Peeso sau o

freză ce lărgeşte orificiul.

Corectarea interferenţelor coronare apelează la freza mecanică cilindro-conică sau

conică largă sau mai ales la o freză special concepută pentru acest lucru: freza Zekrya-

Endo* care produce la nivelul interferenţelor camerale o fisură (canelură) de angajare.

Evidarea pulpei camerale este facilitată de instrumentele de excavare endodontică de tip

31 L sau 32 L**.

Clasic, reperarea orificiilor canalare se face cu o sondă 9 sau cu o sondă Rhein nr. 3; noi

preferăm instrumentul dublu DG 16 al lui Hu-Friedy (fig. 10-5 = sonda D.G. 16 a lui Hu-

Friedy).

Proeminenţele lamelare şi dentinare sunt depistate cu o sondă 17 clasică sau o sondă DG

16/17 (Hu-Friedy).

*Maillefer

**Hu-Friedy

Instrumente clasice de pregătire canalară

Grupa I : Instrumente manuale

Sondele: instrumente ne-standardizate, cu secţiune rotundă sau pătrată. Sunt instrumente

conice foarte fine şi flexibile.

Clasic, se atribuie sondelor rolul cateterismului iniţial al canalelor în virtutea principiului

că instrumentele netede trebuie, la nivelul canalelor, să preceadă instrumentele cu profil

activ. Această practică tinde să dispară de mai mulţi ani; de fapt, o sondă, mai ales dacă

este netedă, va trece cu siguranţă foarte uşor printr-un canal fin şi permeabil dar

progresiunea sa este iremediabil oprită dacă se blochează între două interferenţe parietale

deoarece partea sa activă este incapabilă să suprime cea mai mică porţiune de materie

minerală.

Sonda cu secţiune pătrată, numită sonda cu cant sau sonda Miller, este mai utilă în această

situaţie dar în condiţii foarte restrânse.

Sondele nu prezintă interes, şi cu atât mai puţin avantajul lor de a aluneca uşor prin

canalele înguste ce creşte riscul de refulare apicală a conţinutului canalar septic consecutiv

introducerii acestui „ic”.

Page 104: endodontie an4

104

Tire-nervul sau sonda cu zimţi: este un instrument de secţiune rotundă, din oţel inoxidabil

trefilat şi filetat. Tija este decolată şi tăiată în patru feţe de o daltă dând naştere ghimpilor

de metal. Aceşti ghimpi (zimţi) sunt foarte ascuţiţi şi sunt aşezaţi până la vârful

instrumentului . Acest instrument nu este standardizat, partea sa activă este cilindrică.

Acţiunea principală a instrumentului de extragere a nervului este de a separa pulpa de

peretele canalului şi de a o extrage prin smulgere. De asemenea, se consideră că acest

instrument elimină orice conţinut septic canalar şi debridus apărut datorită acţiunii pilelor.

Precauţiile utilizării acestui instrument sunt numeroase, indicaţiile fiind limitate la canalele

largi şi rectilinii.

Singurul avantaj, subiectiv, al acestui instrument este că permite practicianului extragerea

unei mase tisulare din canal.

Eficacitatea instrumentelor mai performante şi de concepţie nouă plasează tire-nervul în

muzeul endodonţiei.

Pila cu canale sau pila coadă de şoricel este un instrument cu profil dinţat, fabricat

pornind de la o tijă cilindrică a cărei suprafaţă este crestată elicoidal. Crestăturile create

sunt ridicate pentru a forma dinţi asemănător cu o pilă pentru lemn.

Pila cu canale nu este standardizată. Ea este utilizată pentru a lărgi canalele prin efect de

tăiere sau de uzură.

Acest instrument frecvent citat în literatură a fost puţin studiat; lucrările recente au relevat

eficacitatea pilei coadă de şoricel în evicţia debriurilor organice dinăuntrul canalelor.

Concepţia acestui instrument este foarte interesantă, o modificare importantă a desenului şi

fabricării lui conduc la Rispi care îl depăşeşte prin avantaje.

Reamer cu canale sau Reamer (alezor) este un instrument standardizat deci conic.

Reamer este rezultatul torsiunii pe un cant a unei matrici triunghiulare din oţel inoxidabil .

Această torsiune este moderată dând acului o lamă cu pas lung . Instrumentul prezintă din

această cauză puţine blocări. Piramida ce termină partea activă este triunghiulară şi

ascuţită.

Reamer are în principal o acţiune de raclare a dentinei când este rotită în canal. Uşoara

înclinare a lamelor faţă de axul principal al instrumentului nu asigură decât o foarte mică

eficacitate în cazul mişcărilor longitudinale.

Acţiunea clasică a reamerului este penetrarea iniţială a canalelor, ţinînd cont de blocarea

redusă în canale a instrumentului. Totuşi, aspectul riscant al acestei faze operatorii este

larg dezbătut în literatură, endodonţia actuală minimalizînd rolul burghiului. Unele metode

Page 105: endodontie an4

105

nu fac apel la el, altele îi atribuie rolul de a regulariza pereţii canalari după ce s-au utilizat

pilele.

Dinamica clasică a instrumentului constă în punerea în contact a reamerului cu pereţii

canalari, efectuarea unei lejere împingeri în direcţie apicală, efectuarea unei rotaţii de un

sfert de cerc (90°) în sensul acelor de ceasornic şi apoi tragerea reamerului în direcţie

coronară.

Ţinînd cont de fragilitatea instrumentului şi de extremitatea sa agresivă, utilizarea sa nu

este lipsită de riscuri, observîndu-se o scădere a interesului pentru el, în faţa noii generaţii

de instrumente endodontice.

Pila tip K . Este un instrument standardizat obţinut prin torsiunea pe un cant a unei matrici

rectangulare din oţel inoxidabil. Această torsiune, importantă, dă instrumentului un pas

mic. Aspectul instrumentelor K variază in funcţie de fabricant; unele modele adoptă peste

un anumit calibru, o secţiune triunghiulară a părţii active.

Pila K este instrumentul endodontic cel mai folosit şi cel mai studiat, fiind instrumentul de

referinţă pentru studiile experimentale.

Dinamica: Pila K are o acţiune de raclare a pereţilor canalari. Cea mai mare eficacitate a

instrumentului se obţine prin mişcările de dute-vino longitudinale ce concură la lărgirea

canalului. Datorită unghiului părţii active, pila K prezintă o acţiune de raclare la mişcări de

rotaţie dar de o eficacitate redusă: unii autori preferă un contact iniţial intim al lamelor

instrumentului cu pereţii canalari printr-o uşoară rotaţie ce precede mişcarea longitudinală,

poziţie infirmată de către alţi cercetători: ei subliniază că prin această dinamică sonda este

mai eficace.

Mai mult, pentru unii autori, acest instrument nu trebuie supus decât unei miscări

longitudinale excluzînd orice mişcare de rotaţie. Curios, performanţele pilei K supuse

acestei mişcări sunt foarte variabile între instrumentele de aceeaşi marcă, şi mai ales între

instrumentele de diferite provenienţe. De orice provenienţă ar fi, pila K este capabilă să

elimine conţinutul organic din canale.

Domeniul de aplicare a intrumentului K nu se limitează la chiuretajul parietal, de

asemenea el poate lărgi canalele. În această utilizare el este mai puţin performant decât

reamerul, la rândul ei inferior pilei H.

A treia utilizare în endodonţia modernă a pilei K este penetraţia iniţială a canalelor. Toţi

autorii recunosc calităţile acestui instrument a cărui vârf rectangular nu se înfige în dentină

la un contact cu o neregularitate parietală. Pasul său, mai mic decât al reamerului, face

Page 106: endodontie an4

106

instrumentul mult mai compact, mai greu de rupt când este supus unor forţe contrare.

Totuşi în această fază operatorie, instrumentul K prezintă unele dezavantaje:

Tendinţa vârfului de a se torsiona dacă instrumentul este forţat într-un canal fin

şi datorită rigidităţii scăzute a aliajului metalic;

Fragilitatea relativă datorată torsiunii, procedeu de fabricare ce urmăreşte

creşterea rigidităţii. Penetrarea iniţială a canalelor dificile obligă la o rotaţie a

instrumentului în canal pentru a reduce numărul de contacte dintre lamă şi

dentină: doar eliminarea acestor interferenţe permite progresiunea

instrumentului. Aceste mişcări de rotaţie de 45° în sensul acelor de ceasornic şi

de rotaţie inversă de aceeaşi amplitudine nu sunt caracteristice unui instrument

fabricat prin torsiune, acesta avînd tendinţa de a se rupe mai ales la rotaţia anti-

orară.

Utilizarea universală mai mult de un secol a pilei K a dus la adoptarea unanimă a acesteia

în endodonţie. Pe de altă parte, această universalitate este la originea unei stagnări

tehnologice, legată de limitele instrumentului.

Pila Hedstrom. Ea a fost pus la punct pentru a fi utilizat într-o fază operatorie prost

realizată de instrumentul K: lărgirea canalelor.

Pila Hedstrom, sau pila H, este un instrument standardizat, fabricat prin ascuţirea

microscopică unei matrici metalice cilindrice. El are un profil de şurub de lemn cu pas

constant ceea ce interzice orice rotaţie în canal datorită riscului blocării şi a ruperii in situ.

Unghiul de atac al lamei sale faţă de axul mare al instrumentului este de 90°, deci foarte

ascuţit. Din această cauză instrumentul H este folosit exclusiv prin mişcări de tractiune,

capacitatea sa de eliminare a predentinei fiind bună; foarte eficace pe ţesuturile foarte dure

el lărgeşte foarte bine canalele.

Din aceste considerente, pila H este folosită imediat după instrumentul K, avînd acelaşi

număr, pentru a şlefuit un canal pe toată lungimea sa. Rezultatul este creşterea importantă

a volumului canalului, facilitând penetrarea profundă canalară a instrumentelor de

obturare, condiţie esenţială pentru realizarea unei obturaţii canalare ermetice.

Unii autori limitează utilizarea instrumentului H la zonele coronare ale canalelor, fie

pentru a uşura accesul instrumentelor de preparaţie ale treimii apicale, fie pentru preparaţia

canalelor eliptice la acest nivel, fie pentru a şlefui pereţii canalari după trecerea frezelor.

Instrumentul Hedstrom, în pofida calităţii crescânde ale aliajelor, rămâne un instrument

fragil şi agresiv, utilizarea lui necesitând o anumită prudenţă.

Page 107: endodontie an4

107

Grupa II : Instrumente mecanice

Există doar trei instrumente mecanice clasice destinate preparaţiei canalare.

Sonda freză (Micro-Mega) sau freză Torpan (Maillefer) este o sondă prevăzută cu un

mandren adaptabil la un contra-unghi sau la o piesă de mână. Acest instrument este

standardizat.

Sonda freză poate, după unii autori, să efectueze preparaţia canalului eliminând conţinutul

său şi lărgindul atunci când este acţionată de un contra-unghi convenţional sau de un

contra-unghi endodontic. Această utilizare poate fi foarte periculoasă deoarece acest

instrument adaugă dezavantajelor sondelor manuale pierderea senzaţiei tactile

caracteristică instrumentelor mecanice.

De asemenea, sonda freză poate prepara zonele cervicale ale canalelor dar, din nou,

suntem foarte rezervaţi faţă de eficacitatea unei astfel de practici, comparativ cu cea a

instrumentelor specifice şi mai ales datorită riscurilor ce pot apărea.

Sonda freză face parte integrantă a arsenalului endodontic: ea putând aduce mari servicii în

anumite faze delicate ale tratamentului endodontic.

Utilizarea sa endocanalară obligă la o prudenţă extremă.

Alezorul Giromatic (Micro-Mega) este un tire-nerv prevăzut cu un mandren adaptabil la

un contra-un. Acest alezor nu trebuie montat decât pe un contra-unghi Giromatic*, el nu

este standardizat şi prezintă defectele unui tire-nerv, pericolele în utilizare sunt reale iar

indicaţiile limitate.

Nici un studiu specific, după cunoştinţa noastră, nu se interesează de rezultatele utilizării

endocanalare, dar experienţa clinică demonstrează eficacitatea scăzută a acestui alezor în

canalele fine şi curbe.

Girofilul (Micro-Mega) sau raclorul mecanic (Maillefer) este o pilă H prevăzut cu o

mandrină pentru utilizarea exclusivă pe un contra-unghi Giromatic.

Este un instrument standardizat.

Conformaţia pilei H determină dezavantajele cunoscute: o relativă rigiditate şi fragilitate

făcând delicată dinamica rotativă a acestui instrument.

Page 108: endodontie an4

108

Un anumit număr de studii au fost publicate despre acest instrument. Pentru unii autori

instrumentul economiseşte mult timp, dar utilizarea sa produce destule accidente

(perforaţii apicale, diminuarea lungimii canalare, rupturi ale instrumentului) şi o preparaţie

canalară neregulată.

Calitatea evicţiei conţinutului canalar este pusă în discuţie de unii autori, fiind frecvent

considerată a fi inferioară celei obţinute prin instrumentele manuale.

Girofilul a fost bine studiat în Franţa. Este instrumentul de preparaţie canalară cel mai

eficace, avînd o acţiune importantă asupra predentinei cât şi asupra dentinei, eliminînd

conţinutul organic, lărgind canalele foarte rapid, proprietate importantă într-un canal

rectiliniu. În canalele curbe, eficacitatea prea mare a Girofilului combinată cu rigiditatea sa

sunt cauzele frecventelor devieri de foramen şi de creări de praguri. În canalele fine,

profilul său de lamă cu pas constant tinde să provoace blocări ale instrumentului şi/sau

ruptura sa.

Girofilul are meritul de a fi primul instrument asistat mecanic şi singurul pentru mult timp;

apariţia unei noi generaţii de instrumente similare cu performanţe mult superioare conduce

la a nu utiliza acest instrument.

Există, de asemenea, alezoare mecanice, pile coadă de şoricel dotate cu un mandren,

adaptabile la contra-unghiuri endodontice.

În sfârşit unele instrumente pot fi asistate mecanic prin fixarea directă pe un tip de contra-

unghi endodontic.

Grupul III : Diverse freze utilizate în endodonţie

Niciuna dintre ele nu se supun normelor de standardizare. Principalele freze se utilizează

în diferite faze clinice.

Deschiderea orificiilor canalare.

Freza Peso sau Largo (Maillefer) şi freza de lărgire sunt freze a căror parte activă,

cilindrică, este mai mult sau mai puţin lungă şi terminată cu un vârf bont.

Acest tip de freză este utilă pentru degajarea orificiilor canalare, şi de asemenea pentru

deschiderea camerelor pulpare anfractuoase.

Lărgirea zonelor coronare ale canalelor.

Freza Gates-Glidden este instrumentul cel mai descris şi cel mai folosit pentru preparaţia

mecanică a treimii sau a jumătăţii coronare canalare. Ea este constituită dintr-o tijă inactivă

Page 109: endodontie an4

109

lungă şi fină, punctul de fragilitate fiind situat aproape de mandren (scoaterea ei din canal,

în caz de ruptură este uşoară). Partea activă este de mici dimensiuni, alungită şi prevăzută

cu un vârf bont, rigiditatea sa o împiedică să depăşească curbele iar partea sa mai groasă de

minim de 0,5 mm de diametru contraindică utilizarea sa în canalele foarte aplatizate în

sens proximal.

Frezele Gates sunt folosite în oridine crescătoare sau descrescătoare în funcţie de autori.

Calibrele cele mai utilizate sunt numerele 2 şi 3.

Reluarea tratamentelor canalare şi calcificările coronare.

Aceste două cazuri clinice necesită permeabilizarea treimii sau jumătăţii coronare a

canalelor.

Freza Gates-Glidden este de la început indicată dacă obstacolul nu este prea dificil.

Dacă obstacolul este greu de depăşit există două soluţii:

Freza L.N. (Maillefer) oferă un col foarte lung şi fin şi o extremitate activă

rotundă de calibru foarte mic. Această freză de 28 mm lungime permite

controlul vizual în căutarea unui orificiu canalar calcificat;

Freza Beutelrock . Acest instrument este disponibil la diametre foarte mici, el

este foarte suplu. El este deseori salutar în cazul reluării tratamentelor delicate.

Instrumentul este redutabil intrând în contact direct rapid cu pereţii canalari.

Contra-unghiurile endodontice

Studii diverse se referă la contra-unghiuri special concepute pentru tratamentele

endodontice.

Contra-unghiul tip „Endomat” este puţin răspândit, folosind „freze Torpan succesiv cu

pas lung şi pas scurt”. Acest instrument nu s-a impus niciodată în endodonţie.

Contra-unghiul tip Racer de Binder (Endolift de Kerr): asociază o rotaţie alternativă

unei mişcări de oscilaţie verticală. Acest contra-unghi acceptă instrumentele manuale ca de

exemplu pila K, sonda, pila H, etc. şi să reproducă mecanic şi rapid dinamica acestora dată

de mişcările mâinii.

Un studiu realizat în condiţii apropiate de cele clinice a arătat inferioritatea acestui tip de

contra-unghi, rezultat confirmat de studiile obiective in vitro.

Contra-unghiul Giromatic (Micro-Mega) realizează o rotaţie alternativă a cărei

amplitudine totală este de aproximativ 60°. Acest contra-unghi nu acceptă decât

Page 110: endodontie an4

110

instrumentele prevăzute cu un mandren; el este în directă legătură cu motorul sau

reductorul. Dacă în ansamblu contra-unghiul Giromatic prezintă o bună eficacitate, el nu

trebuie folosit decât la viteze mici: în aceste cazuri rezultatele fiind foarte satisfăcătoare.

Instrumentarul complementar

Reluarea tratamentelor endodontice

Datorită producerii unui accident sau din multiple cauze suntem nevoiţi să retratăm

canalele radiculare.

Depunerea de ştifturi de ancorare radiculară

- instrumentul de detartraj cu ultrasunete sunt importante pentru separarea

cimentului de fixare şi mobilizarea ştifturilor,

- extractorul Gonon şi sistemul Masserann (Micro-Mega) sunt perfect adaptate

acestui scop.

Extragerea instrumentelor rupte din canale:

- sistemul Masserann este util în zonele rectilinii ale canalelor.

Dacă instrumentul rupt este situat intr-o zonă coronară, putem încerca să-l extragem într-

un mod mai puţin mutilant cu ajutorul penselor:

pensa Steiglitz,

pensa Castroviejo foarte utilizată în chirurgia endodontică.

Sistemele de irigaţie preparaţie

Există un progres considerabil în evidarea conţinutului organic din canale. Irigaţia canalară

nu este, de fapt, disociabilă de preparaţia canalară mecanică, fiind de mare interes

integrarea acestor două faze într-un singur sistem; dispozitivul Martin şi Cunningham

răspunde acestei idei, la fel ca şi piesele de mână sonice pentru care s-au conceput

instrumente speciale, „Sharpers”-ele.

Page 111: endodontie an4

111

Instrumente de obturaţie canalară

Instrumente din grupa I

Acestea sunt fuloarele de canale:

- cu extremitate ascuţită: spreaders-urile.

- cu extremitate plată: fuloarele de canale (pluggers) .

Spreader-ele sunt destinate pentru a condensa lateral guta-perca la rece. Aceste

instrumente nu sunt standardizate şi există sub două tipuri de prezentare: spreader cu coadă

şi „finger spreader” . Aceste instrumente sunt conice şi fine pentru a putea pătrunde adânc

în canale.

Plugger-ele sunt destinate condensării verticale a guta-percăi înmuiate prin încălzire.

Aceste instrumente nu sunt standardizate. Plugger-ele sunt în majoritatea lor conice,

conicitatea lor fiind variabilă în funcţie de producător. Plugger-ele sunt, de asemenea,

dotate cu un mâner lung: „plugger-e endodontice” sau scurt: „finger plugger-e” . Unghiul

format de partea activă şi mâner este variabilă pentru plugger-e, fiind ascuţit pentru

plugger-ele Schilder, şi obtuz (deschis) pentru cele Luks. Unele plugger-e nu au decât o

extremitate, altele fiind duble.

Page 112: endodontie an4

112

Încălzitoarele sau heaters sau heat-carriers sunt instrumente de tipul spreader cu coadă

destinate a fi încălzite pentru a înmuia guta-perca. Unii autori folosesc spreader-ele de guta

sau sondele Rhein nr. 3; există instrumente din aliaje şi principiu de fabricaţie special

concepute pentru a preveni pierderea termică în timpul manipulării clinice. În sfârşit, au

apărut pe piaţă încălzitoare electrice (Touch in Heat produse de Analytic Technology).

Instrumente din grupa II

Instrumentele mecanizate de obturaţie canalară nu au fost reprezentate până în prezent, şi

aceasta din anii 1920, decât de port-pasta Lentulo. Compactorul Mc Spadden îşi face

intrarea răsunător în această categorie.

Port-pasta Lentulo este un instrument rotativ, nestandardizat, produs din 1928, pus la

punct de H. Lentulo.

Principiul de fabricaţie constă în torsiunea unui fir fin metalic rezultatul fiind un şurub

Arhimede foarte regulat, fin şi flexibil. Au apărut numeroase variante ale acestui

instrument pentru obturaţia canalelor radiculare cu ajutorul unei paste soldificante.

Plast inject (Micro-Mega) este un instrument rotativ metalic nestandardizat şi fabricat prin

torsiunea pe un cant a unei lamele metalice aplatizate. Acest instrument este destinat

obturaţiei mecanice a canalelor radiculare cu ajutorul unei paste solidificante. Este montat

pe un contra-unghi convenţional.

Compactorul Mc Spadden este un instrument metalic standardizat, utilizat pe un contra-

unghi convenţional, destinat obturării canalelor radiculare prin condensarea

termomecanică a gutapercăi.

Principiul acestui instrument se bazează pe cel al şurubului lui Arhimede. Există diverse

versiuni ale acestui instrument:

Page 113: endodontie an4

113

versiunea originală a compactorului Mc Spadden (Ranson şi Randolph, De

Trey) este o îmbinare de trunchiuri de con de diametre crescânde de la vârf spre

tija instrumentului, baza mare a acestor conuri fiind orientată spre vârful

instrumentului. Conurile nu sunt suprapuse ci formează o spirală continuă de-a

lungul întregului instrument; este de fapt o pilă Hedstrom inversată (a.

Compactorul Mc Spadden prima versiune; b. „Gutta Condensor”).

Extremitatea acestui compactor este o piramidă a cărei diametru la bază corespunde

normelor de standard ISO.

Tija compactorului are gravate reperele de lungime;

gutta-condensor (Maillefer) este o copie a instrumentului precedent. Singurele

diferenţe se găsesc la nivelul extremităţii terminale, lipsită de vârf şi la reperele

de lungime de pe tijă care sunt colorate ;

compactorul „double-flûte” (Ranson şi Randolph, De Trey) este o variantă

modificată a compactorului original Mc Spadden.

Au fost aduse numeroase modificări compactorului pentru:

- a reduce vibraţiile,

- a reduce agresiunea asupra pereţilor dentinari,

- a creşte supleţea şi a reduce riscul de ruptură,

- a limita surplusurile de guta-perca.

Lama compactorului nu mai aplică principiul inversiunii pilei H ci al inversiunii unui

Unifil. Avem deci o lamă dublă ale cărei spire diametral opuse propulsează guta-perca de o

manieră mai regulată şi progresivă .

Cantitatea de metal folosită la fabricare este mai mare instrumentul fiind mai rezistent fără

a pierde din flexibilitate, ci dimpotrivă.

Acest compactor este dotat cu un vârf bont terminal împiedicând blocarea extremităţii

instrumentului şi ruperea sa .

Page 114: endodontie an4

114

Engine Plugger (Zipperer) este un instrument metalic rotativ destinat a fi montat pe un

contra-unghi convenţional pentru asigurarea obturării canalelor radiculare prin

condensarea termomecanică a gutapercăi.

Acest instrument inversează lama unei pile K pe principiul şurubului lui Arhimede.

Studiile puţin concludente şi rezultatele dezastruoase obţinute cu acest instrument nu

pledează în favoarea lui.

Page 115: endodontie an4

115

Capitolul 7

CAVITĂŢILE DE ACCES ÎN ENDODONŢIE

avitatea de acces, frecvent denumită incorect cavitatea de trepanaţie, reprezintă

prima fază a preparaţiei canalare. Ea constă din realizarea unei căi de acces

intracoronare de formă, dimensiuni şi poziţie bine determinate care trebuie să permită un

pasaj direct la orificiile canalelor ca de altfel şi o penetraţie uşoară şi fără constrângeri a

sistemului canalar în direcţie apicală.

Realizarea corectă a acestei faze coronare facilitează penetraţia instrumentală şi lărgirea

canalară. Succesul tratamentului endodontic depinde direct de calitatea acestei căi de

acces, ea fiind etapa capitală a preparaţiei canalare.

Material

Instrumentarul folosit la realizarea cavităţii de acces este relativ simplu:

- materialul necesar câmpului operator: digă de cauciuc, pensă purtătoare de

piesă, clemă, pensă-clemă Brewer şi digă-cadru,

- oglindă bucală pentru vizualizare,

- freze turbină tip 170 L sau freză supraascuţită pentru crearea cavităţii de

aliniere în smalţ,

- freze boante lungi (14 mm) nr. 1 la 3 pentru trepanarea propriu-zisă,

- freze Batt pentru deschiderea camerei pulpare,

- freza „Zekrya Endo” de Maillefer sau freze diamantate Lustig (Komet) pentru

extensia pereţilor camerali,

- sondă exploratorie endodontică sau sonda 17 pentru plasarea

contradeschiderilor şi o sondă Rhein sau o sondă Hu-Friedy D.G. 16 pentru

reperarea intrărilor canalare.

C

Page 116: endodontie an4

116

Concepte şi timpi operatorii

Cavitatea de acces poate fi în funcţie de dinte: rotundă, ovală sau de formă patrulateră, dar

va avea întotdeauna o morfologie corectă, adaptată celei a dintelui şi o inclinare

convenabilă a pereţilor pentru a permite un acces bun spre zona apicală.

Cavitatea de acces trebuie să fie suficient de deschisă: pentru evitarea oricărei

supraobturaţii la nivelul camerei pulpare, pentru a permite evacuarea debriurilor organice,

reperării variaţiilor anatomice ca de altfel preparaţiei şi obturaţiei ansamblului sistemului

canalar. Această cavitate nu trebuie însă să mutileze inutil dintele. Esenţialul constă, de

fapt, în a deschide perete după perete astfel încât să obţinem o deschizătură în axul

canalelor. Frecvent ajungem să facem caneluri de angajare în funcţie de anatomia

radiculară. Extensia se face în funcţie de necesităţi. Vom începe preparaţia canalară printr-

o „ampliaţie canalară” (faza radiculară):

- primul timp al cavităţii de acces este crearea unei cavităţi de câţiva milimetri

adâncime care corespunde proiecţiei externe a anatomiei interne a dintelui.

Această cavitate de aliniere, a cărei formă şi amplasare variază în funcţie de

dinte, va fi întotdeauna realizată cu o freză tip 170 L sau supraascuţită montată

pe turbină şi orientată în axul longitudinal al dintelui,

- într-un punct de elecţie, propriu fiecărui tip de dinte, se realizează trepanaţia

propriu-zisă cu ajutorul unei freze boante lungă nr. 2 sau 3, montată pe un

contraunghi în scopul de a păstra orice senzaţie tactilă,

- pornind de la punctul de trepanaţie, se realizează o formă a conturului sau

„alinierea conturului” care corespunde unei deschideri a camerei pulpare.

Această fază este realizată fie cu o freză boantă de 14 mm care acţionează

întotdeauna de la pulpă spre smalţ, fie cu o freză Batt,

- din necesităţi de acces canalar, frecvent este imperativă lărgirea cavităţii de

contur la o cavitate de convenienţă sau „aliniere extensivă” deoarece pentru

grupele dentare, instrumentul introdus într-un canal nu trebuie niciodată să

atingă pereţii cavităţii de acces.

Page 117: endodontie an4

117

Tehnică operatorie

Tehnica operatorie utilizată pentru realizarea cavităţii de acces este diferită dacă este vorba

de un dinte „sănătos”, adică fără distrucţie coronară, sau despre un dinte cariat, cazul cel

mai frecvent.

Dinţi „sănătoşi”

- Pentru incisivii centrali şi laterali maxilari, tineri fiziologic, cavitatea de

aliniere este de formă mai degrabă triunghiulară, baza sa fiind situată la

mijlocul feţei linguale, vârful chiar sub cingulum, marginile sale aproape

atingând şanţurile laterale. Punctul de elecţie al trepanaţiei se situează pe axul

median al cavităţii, la nivelul treimii superioare. „Cavitatea de convenienţă”

completează frecvent „cavitatea de contur”; ea se întinde într-o parte spre

marginea liberă, pentru suprimea recesului cornului pulpar vestibular; în

cealaltă parte, sub cingulum pentru suprimea proeminenţei intracanalare care

există la acest nivel şi care jenează penetrarea instrumentelor şi în fine uşor în

direcţia mezială pentru a permite o bună negociere a cudurii distale a canalului.

- Cavitatea de aliniere a caninilor maxilari este de formă ovalară. Ea se

situează între şanţurile laterale şi deasupra cingulumului. Punctul de elecţie al

trepanaţiei se situează pe axul median al cavităţii, la nivelul treimii superioare.

Forma de contur este în formă de pâlnie, extensiile se fac spre cingulum şi spre

marginea liberă pentru a nu provoca îndoirea instrumentelor, care poate fi la

originea de căi false şi/sau fracturi instrumentale. Alinierea extensivă se face,

de asemenea, spre marginea mezială. 32% din canini prezintă o cudură distală

ce justifică această extensie.

- Premolarii maxilari prezintă o cavitate de acces centrală, ovalară şi al cărui ax

este orientat în sens vestibulo-lingual. Punctul de elecţie al trepanaţiei se

situează perpendicular de cornul vestibular. Variaţiile canalare sunt frecvente la

premolari, iar dificultăţile anantomice radiculare sunt acelea care obligă

frecvent la o cavitate extinsă, reprezentând o amplificare a conturului primitiv,

furnizând acces şi vizibilitate. Această extensie trebuie întotdeauna să respecte

cuspizii vestibular şi palatin, dar trebuie să permită şi căutarea sistematică de

canale suplimentare frecvente în acest caz.

Page 118: endodontie an4

118

- Molarii maxilari au o cavitate de acces frecvent triunghiulară, găsită de unii ca

Weine a fi patrulateră. Punctul de elecţie al trepanaţiei se găseşte la nivelul

cornului mezio-vestibular, pe axul crestei cuspidiene mezio-vestibulare;

orificiile canalare ale acestor dinţi se situează întotdeauna la jumătatea mezială

a coroanei; preparaţia cavităţii nu necesită deci supresia crestei oblice

posterioare. Molarii superiori prezintă trei canale: unul palatin, unul disto-

vestibular şi unul mezio-vestibular, frecvent dedublat. Dispoziţia canalelor,

piramidală la primul molar, are tendinţa să se aplatizeze din ce în ce mai mult la

al 2-lea şi la al 3-lea molar, adeseori având cele 3 canale pe aceeaşi linie.

- Forma de contur a incisivilor mandibulari este triunghiulară, vârful

triunghiului se situează chiar deasupra cingulumului, marginile ating aproape

şanţurile laterale, iar baza, destul de largă datorită deschiderii trilobate a pulpei

camerale, se găseşte la mijlocul feţei linguale. Punctul de elecţie se situează la

centrul axului median al cavităţii. Instrumentele angajate în canal se lovesc

frecvent de peretele vestibular, cavitatea extinsă vestibular fiind aproape

întotdeauna necesară pentru a avea libertatea de acces în canal. Ea se realizează

până în vecinătatea marginii incisive care trebuie respectată. Extensia maximală

va fi deci de la început vestibulară şi secundar linguală deoarece rădăcina

aplatizată a incisivilor inferiori prezintă deseori o cloazonare intracanalară

uneori incompletă, simulând sau chiar realizând prezenţa a două canale.

Cavitatea de acces trebuie întotdeauna să fie realizată ca şi cum această

dedublare reprezintă regula.

- Cavităţile de contur şi de convenienţă ale caninilor mandibulari sunt aceleaşi

cu cele ale caninilor maxilari. Preparaţia finală este deci ovoidă şi cu forma

deschisă în plan vestibulo-lingual. Alinierea extinsă se justifică la acest nivel

prin prezenţa destul de frecventă a 2 canale: unul vestibular şi altul lingual.

- Forma de contur a premolarilor mandibulari este ovalară, orientată după axul

crestelor vestibulare şi linguale. Pentru primul molar, alinierea este net mai

linguală decât vestibulară. Pentru al doilea premolar, forma de contur este

oblică pe faţa ocluzală pentru a îngloba cele 2 coarne pulpare corespondente

celor 2 cuspizi linguali.

Trepanaţia se realizează la nivelul cornului vestibular sus situat.

Premolarii inferiori sunt dinţii ce prezintă cele mai multe variaţii anatomice:

cloazonări, dedublări canalare, cuduri apicale..., cavitatea de contur, ovoidă,

Page 119: endodontie an4

119

este deci frecvent mărită spre feţele vestibulare, meziale sau distale, încercând

să respectăm crestele marginale şi punctele cuspidiene.

- Molarii mandibulari prezintă o cavitate de aliniere trapezoidală sau

triunghiulară. Baza mare este paralelă cu faţa mezială, baza mică sau vârful se

situează puţin dincolo de linia ce uneşte crestele cuspizilor distovestibulari şi

distolinguali. Punctul de elecţie al trepanaţiei se situează la nivelul cornului

mezio-vestibular. Rădăcina distală este plată şi prezintă un canal alungit uneori

dedublat. Cavitatea de contur va fi deseori modificată pentru a permite pasajul

liber al instrumentelor, iar cavitatea de convenienţă se realizează la cerere.

Dinţii afectaţi

Timpii operatori pentru realizarea unei cavităţi de acces pot fi un pic modificaţi în prezenţa

cariilor, reconstrucţiilor coronare sau al protezelor fixe.

- Dinţii cariaţi. Dacă un dinte prezintă o carie distală, la distanţă de pulpă,

trebuie procedat la eliminarea ţesutului cariat, la obturarea convenabilă a

cavităţii cu IRM şi apoi realizarea cavităţii de acces după metoda explicată

înainte, adică fără a ţine cont pentru preparaţia coronară şi canalară a acestei

cavităţi (sau obturaţii) distale. Chiar în caz de carie distală profundă, sau chiar

efracţie, cavitatea nu se va întinde până la pulpă. Şi aici, cavitatea de acces se

realizează după metoda explicată mai înainte, dar după ce a fost eliminată şi

reconstituită pierderea de substaţă distală în scopul asigurării etanşeităţii digii.

În cazul unei carii meziale, după chiuretajul dentinar, extensia, datorită

morfologiei dentare, este realizată de prima dată până la pulpă.

- Dinţii cu obturaţii coronare. Dacă un dinte purtător de obturaţie coronară

necesită un tratament endodontic, trebuie început cu eliminarea în totalitate a

obturaţiei precedente, apoi asigurarea solidităţii marginilor cervicale, în scopul

plasării câmpului operator şi dacă nu, realizarea unei reconstituiri, pentru a

putea începe cavitatea de acces în bune condiţii, în funcţie de distrucţia

coronară.

- Mai dificilă este realizarea unei trepanaţii pe o cupulă de restauraţie protetică,

deoarece anatomia ocluzală poate fi decelată faţă de canale. În acest caz, doar

radiografia şi forma planşeului pot ghida eficient căutarea canalelor, soluţia cea

mai eficientă fiind întotdeauna demontarea elementului protetic.

Page 120: endodontie an4

120

Erori de preparaţie

Printre problemele cele mai frecvent întâlnite se găsesc perforaţiile vestibulare, linguale,

meziale sau distale prin eroare de apreciere a axului dintelui. Aceste erori de apreciere îşi

au originea în proasta cunoaştere a morfologiei proprii a dinţilor sau a înclinaţiei lor.

Unii dinţi prezintă, de fapt, o formă propice erorilor de ax. Este cazul, de exemplu, al

dinţilor care prezintă îngustări importante ale coletului precum premolarii sau incisivii

inferiori. Alţi dinţi, precum incisivii şi caninii mai ales, au o orientare natural oblică în

plan vestibulo-lingual care ne poate înşela. Dinţii în mezio- sau distoversie sunt destul de

frecvent la originea perforaţiilor. Oricare ar fi poziţia dintelui pe arcadă, cavitatea de acces

trebuie realizată în axul longitudinal al dintelui. Radiografia preoperatorie poate fi un

ajutor preţios în acest caz.

Deschiderile insuficiente care merg de la efracţia cornului sau de la trepanaţia parţială a

plafonului pulpar până la deschiderea incompletă a camerei pulpare reprezintă originea

unor probleme grave. Această deschidere defectuoasă împiedică eliminarea în totalitate a

ţesutului pulpar ce poate fi la originea coloraţiei ulterioare a coroanei şi reinfecţiei. Ele fac

dificil accesul în canale, iar vizibilitatea este nulă. În final, ele sunt la originea solicitărilor

importante ale instrumentelor. Existenţa acestor interferenţe coronare poate sta la originea

unor căi false, lovituri, fracturi ale instrumentelor prea solicitate, sau de preparaţie parţială

şi incompletă a sistemului canalar.

Lipsa deschiderii are drept consecinţă o preparare lungă, dificilă, deseori inompletă, care

se soldează cu o obturaţie insuficientă şi riscuri importante de recidivă.

Pulpele retractate sunt de asemenea la originea unor erori dintre care prima este căutarea

anarhică a unei pulpe retractate datorită vârstei sau traumatismului.

Este inutilă lărgirea în toate sensurile a cavităţii de acces deoarece camera pulpară chiar

retractată se găseşte în acelaşi plan vertical.

Această morfologie pulpară poate sta de asemenea la originea perforaţiilor

interradiculare. Această eroare este frecventă dacă operatorul lucrează fără o radiografie

preoperatorie şi cu o freză cu col lung, legată la turbină, pierzând senzaţia tactilă

perceptibilă ce apare la rotiri parţiale de cerc, a unei înfundări care semnifică trecerea din

ţesuturile dure în cavitatea pulpară, dacă acest spaţiu este insuficient pentru percepţia unei

astfel de senzaţii. Controlul vizual sub lupa binoculară ramâne indispensabil în acest caz,

mai ales în prezenţa pulpoliţilor.

Page 121: endodontie an4

121

Capitolul 8.

PRINCIPII FUNDAMENTALE ALE PREPARĂRII CANALARE

Date de biologie şi clinică. definiţia generală a conceptului

Preparaţia canalară este faza cea mai importantă o tratamentului endodontic. Obiectivul

său principal constă în eliminarea pe cât posibil mai completă a conţinutului organic al

sistemului canalar, pulpei, debriurilor necrotice, germenilor şi produşilor de degradare, şi

eventual al conţinutului mineral patologic, pulpoliţilor şi diverselor calcificări.

Această curăţare canalară trebuie neapărat să respecte structurile biologice periapicale şi

morfologia iniţială a canalului. El reprezintă un demers unitar indiferent că este vorba de

dinţi cu pulpă, necrozaţi sau la reluarea tratamentului, existând mici diferenţe minore

datorate prezenţei leziunilor osoase, existenţei fenomenelor inflamatorii sau dificultăţilor

anatomice neprevăzute sau unui tratament anterior. Toate acestea nu modifică cu nimic

secvenţa operatorie de bază care trebuie să fie în concordanţă cu imperativele anatomice

actual admise.

Astăzi, preparaţia canalară este domeniul exclusiv al tehnologiei mecanice şi fizico-

chimice aplicată în scopul redefinirii pereţilor canalari pentru a obţine o cavitate

endodontică finală ce va permite plasarea unei unităţi biocompatibile de substituţie, masa

de obturaţie densă, ermetică şi durabilă respectând structurile anatomice. Tipul de

preparaţie canalară ales trebuie să păstreze organizarea biologică şi să nu încurajeze

realizarea de cavităţi endocanalare inutile şi mutilante, excepţie făcând cele destinate

facilitării sigilării canalului, rolul acesteia din urmă fiind limitat la prevenirea unei recidive

sau la păstrarea unui anumit rezultat.

Se obişnuieşte să se diferenţieze imperativele mecanice de cele biologice în materie de

preparaţie canalară, sau să se utilizeze termenul de biomecanică, neologism fără rezonanţă

şi fără semnificaţie: aici nu vom lua în considerare decât problemele biologice tinzând la

soluţionarea lor acceptabilă. Aceste probleme privesc relativa menţinere a morofologiei

originale a canalului pe toată lungimea sa, gradul de lărgire circumferenţială necesară

realizării unei preparaţii corecte a tuturor zonelor canalului, şi limitele verticale ale acestei

Page 122: endodontie an4

122

preparaţii circumferenţiale în zona cea mai sensibilă: extremitatea apicală. Nici o

preparaţie canalară nu se poate realiza fără ajutorul solvenţilor organici, a dezinfectanţilor

şi lubrifianţilor, irigaţia canalară va fi cel de-a patra latură determinantă a conceptului

dezvoltat aici.

Menţinerea morfologiei iniţiale a canalului: ampliaţia canalară

Toţi autorii (Weine, Schilder, Gerstein, Mullaney, Cohen şi Burns, Bence, Ingle) sunt de

acord asupra unui punct: preparaţia canalară trebuie să concorde cu forma originală a

canalului şi să se asemene cu porţiunea dentinară a acesteia. Odată stabilite limitele

apicale, acţiunea diverselor instrumente va fi limitată la lungimea predeterminată şi se va

evita orice deplasare a foramenului.

De fapt, vorbind de menţinerea formei originale a canalului, autorii se referă mai ales la

curburile pe care trebuie să le urmeze instrumentele şi la deplasarea foramenului: nici unul

nu se referă la modificarea cu largheţe a volumului original al canalului, fie pentru

asigurarea debridării (Weine), fie pentru uşurarea obturării. Astfel Weine descrie o

preparaţie în formă de pară, care trebuie să se întindă de la nr. 40 la „câţiva milimetri de

apex”, lucru acceptabil, iar Clem, Mullaney şi Petrich descriu o preparaţie „în scară”,

pentru canalele cudate, ajungându-se la o preparaţie nr. 40 la 3 mm de limitele apicale şi

de 50 la 4 mm de acelaşi limite, concepţie la care nu subscriem. Aceste diametre sunt

exagerate pentru canalele relativ fine, preparaţia necesitând mult timp, morofologia

originală canalară fiind modificată nu pe traiectoria sa, ci în volum, lucru inutil, nu şi dacă

se decide acordarea întâietăţii obturaţiei. Mai acceptabilă este plierea conceptului de

preparaţie canalară la imperativele următoare:

necesitatea absolută oricărei preparaţii de realizare a unei debridări şi curăţări

eficiente ce condiţionează dezinfecţia întregului sistem canalar şi se concretizează

prin ampliaţie;

respectarea structurilor biologice favorizează mecanismele normale tisulare de

reparaţie a parodonţiului apical;

supresia prealabilă a interferenţelor coronare şi radiculare restrictive pentru a nu

devia de la aberaţiile datorate instrumentării, dintre care cea mai periculoasă este

deplasarea foramenului apical;

Page 123: endodontie an4

123

respectarea structurilor anatomice apicale permite stabilirea cu precizie a limitelor

terminale de preparaţie: în toate cazurile, joncţiunea cemento-dentinară dacă există

şi gaura foraminală;

posibilitatea unui obturator al sistemului canalar dens,ermetic şi stabil fără o forţare

artificială sau exagerată a canalului.

„Ampliaţia

1

canalară se defineşte ca o simplă lărgire parietală, echivalentă în cele trei

dimensiuni ale spaţiului faţă de axul canalului, amplificând fără a denatura morfologia

iniţială a acestuia, începând de la cavitatea coronară şi până la limita apicală aleasă,

realizată în proporţii volumetrice ce pot fi reduse la eliminarea predentinei sau a dentinei

infectate ale tuturor zonelor conului canalar.

Gradul lărgirii circumferenţiale necesare preparaţiei corecte a unui canal

Reprezintă eterna problemă fiind soluţionată, în funcţie de autori, diferit sau prea târziu.

Este posibilă stabilirea bazelor fundamentale şi elementele decizionale în funcţie de unele

date relativ simple.

Anatomia radiculară

Examenul radiografic (vederea meziodistală) dă întotdeauna o idee falsă a volumului real

al canalului, fiind mai bine evaluat pe o radiografie vestibulo-linguală greu de realizat

numai dacă utilizăm o incidenţă oblică care poate da o aproximaţie reală a volumului real.

Ţinând cont de lipsa unei dimensiuni a imaginii canalare, practicianul va şti de la început

că lărgirea circumferenţială este mai mare decât cea propusă de imaginea radiografică şi că

datorită zonelor criptice va trebui să se ghideze după simţul său tactil. Lărgirea

circumferenţială va trebui,deci, să cuprindă zone extrapolate faţă de radiografie.

De fapt, dacă majoritatea canalelor prezintă părţi ovoide sau aplatizate în cele două treimi

coronare se poate admite că ele sunt practic circulare în treimea lor apicală. Lărgirea

1

Vechiul termen chirurgical citat în Littré şi utilizat de A. Paré în „Tratamentul plăgilor produse de

archebuză şi alte arme de foc” este „mărirea părţilor solide în lungime, lărgime şi adâncime”. Acest termen

corespunde de fapt la doi termeni: „debridare şi curăţire”.

Page 124: endodontie an4

124

circumferenţială va fi deci limitată de imperativele biologice în treimea apicală şi de

condiţiile morfologice iniţiale în cele două treimi coronare: alţi parametri vor determina

gradul de mărire a volumului canalar iniţial, menţinându-se însă această distincţie între

treimea apicală şi cele două treimi coronare. La fel, extraordinara fineţe a unor rădăcini

(incisivii laterali maxilari) şi cudurile canalare pronunţate (imposibil de depăşit cu

instrumentele peste nr. 30), vor limita gradul de lărgire circumferenţială determinat prin

alţi parametri.

Vârsta pacientului

Apoziţia dentinară, continuă pe tot parcursul vieţii este responsabilă de o micşorare

generală a spaţiului canalar cu vârsta. În cazul absenţei unei afectări patologice, această

micşorare este limitată, regulată şi nu complică preparaţia canalară, a cărei lărgiri

circumferenţială va fi mai redusă în valori absolute dar nu în cele relative: întotdeauna se

va realiza un diametru minim pentru a permite obturaţia şi se va scoate, proporţional, mai

multă dentină din canalul „îmbătrânit” faţă de unul normal pentru a obţine o preparaţie

convenabilă.

Modificările patologice ale spaţiului canalar

Ele se datoresc diverselor agresiuni asupra pulpei şi răspunsurilor mai mult sau mai puţin

dezordonate ale acesteia. Ca urmare a cariilor, traumelor operatorii sau bolii parodontale,

sistemul canalar poate fi parţial sau total obliterat de diverse tipuri de calcificări, dintre

care pulpolitul este reprezentantul tipic.

În aceste cazuri de calcificări post-traumatice, penetraţia instrumentală va fi considerabil

încetinită sau jenată, problema gradului lărgirii circumferenţiale se va rezolva în sensul

cazului precedent.

Starea dentinei radiculare: imperativul biologic

Reprezintă elementul determinant al gradului de preparaţie circumferenţială, toţi autorii

fiind de acord asupra acestui punct. În caz de pulpectomie, eliminarea predentinei este

Page 125: endodontie an4

125

suficientă asigurării rezultatului, în caz de necroză pulpară septică trebuie eliminată partea

canaliculelor dentinare invadate de microorganisme: apoi a remăsurare.

Trebuie citate aici două studii.

Primul realizat de J.-M. Vulcain care a reuşit să evidenţieze prin neutronografie stratul de

predentină marcată cu citrat de Gadoliniu: grosimea acestui strat fiind de 10 la 20 sutimi de

milimetru, lărgirea circumferenţială a regiunii apicale a canalului după pulpectomie va fi

deci limitată la 20-30 sutimi în plus (sau trei numere în plus) faţă de primul instrument

care a penetrat până la apex. În partea coronară, evazarea va fi mai importantă, stratul de

dentină fiind mai gros faţă de cel apical, şi pentru satisfacerea necesităţilor mecanice.

J. Breillat, într-un studiu nepublicat a arătat că impregnarea cu mercurocrom a dintelui

necrozat relevă o infiltraţie a predentinei şi dentinei de către produs, ce se întinde pe

aproximativ 30 sutimi de milimetru. Este, deci, evident că în acest caz lărgirea va trebui

realizată până la 30 sutimi sau mai mult, sau cinci numere sau mai mult faţă de primul

instrument care a penetrat apexul. În toate cazurile trebuie ţinut cont de faptul că procesele

odontoblastice nu se întind la nivelul canaliculelor dentinare decât până la adâncimea de

0,5-1 milimetru (Brannström), adâncime variabilă în funcţie de regiunile canalului.

Baume şi colaboratorii săi au arătat că la adulţi la nivelul pereţilor septali ai dinţilor

pluriradiculari este absentă pătura odontoblastică şi deci şi predentina nu se observă la

acest nivel decât un strat de dentină secundară de natură fibroasă (fibrodentina Baume).

Două lucruri sunt importante aici: chiar la debut, primul instrument ce atinge apexul se

loveşte de debriurile pulpare sau organice ce frânează progresiunea sa dând impresia că

instrumentul „alezează” pereţii, când de fapt în realitate el este doar jenat de aceste

debriuri neeliminate prin irigaţie; aceiaşi senzaţie va fi întâlnită şi la instrumentele

următoare. Este suficient de introdus o sondă ultrasonică sub irigaţie pentru un minut şi

jumătate pentru a dispărea senzaţia de fricţiune a instrumentului şi pentru a observa că o

pila în chestiune penetrează de fapt liber: determinarea arbitrară a gradului lărgirii

canalului prin multiplicarea cu 3 sau 4 numărului primului instrument care a penetrat

canalul pe toată lungimea lui este înşelătoare, noi considerând că această primă penetrare

trebuie să se facă în cele mai multe cazuri cu o pilă mult mai fină, 06 sau 08 în funcţie de

volumul iniţial, cu excepţia dinţilor imaturi şi a dinţilor tineri unde se poate începe cu o

pilă nr. 15.

Page 126: endodontie an4

126

Este necesară o a doua observaţie: în caz de septicitate canalară, când dentina este infiltrată

pe ½-1 milimetru, nu se practică evicţia sa decât pentru eliminarea debriurilor organice şi

a microorganismelor blocate în canaliculi: această distrugere de ţesut mineralizat poate fi

înutilă în alte cazuri. Metodele actuale de irigaţie pot face faţă acestei probleme, iar

ultrasunetele sau vibraţiile sonice având un efect de cavitaţie la acţiunea energetică a

soluţiei de irigaţie, par a fi capabile de realizarea unei asanări suficiente pentru a ni se

permite o diminuare a lărgirii circumferenţiale chiar în cazul dinţilor infectaţi.

Problema obturaţiei canalare

Chiar dacă astăzi o considerăm ca o simplă unitate de substituţie biocompatibilă şi

definitivă, totuşi ea trebuie să fie perfectă. Refuzul oricărei preparaţii artificiale şi

extensive a canalului, în intenţia de a uşura obturarea, nu trebuie să ne facă să uităm că sub

o lărgire circumferenţială de 25/100 de milimetri (nr. 3) o obturaţie ermetică, densă şi

stabilă devine dificil de realizat.

Elementele de determinare a gradului minim al alezajului circumferenţial

Din analiza precedentă putem desprinde elementele ce permit o decizie pentru fiecare caz a

gradului de lărgire circumferenţială.

Lărgirea celor

2

/3

coronare

Datorită anatomiei generale a canalelor ce descrie o treime apicală, relativ îngustă şi de

secţiune circulară, şi

2

/3coronare frecvent largi, evazate sau aplatizate, noţiunea de lărgire

circumferenţială cu diametru (sau număr) precis nu este semnificativă decât pentru

1

/3

apicală. Cele

2

/3 coronare trebuie lărgite, fără a da măsuri precise, în măsura în care pereţii

canalari de la acest nivel să fie în prelungirea pereţilor

1

/3 apicale, respectându-se astfel

morfologia iniţială. Eliminarea predentinei (a 1-2 zecimi de grosime) sau a dentinei

infiltrate (40-50 sutimi de milimetru) reprezintă o lărgire suficientă.

Lărgirea

1

/3 apicale

La nivelul

1

/3 apicale, necesităţile tehnice de obturaţie ale canalului impun o lărgire de

minim 25 de sutimi. Această valoare de 25 sutimi va fi suficientă pentru canalele fine a

căror dezvoltare apicală este terminată: incisivii mandibulari, rădăcinile meziale ale

Page 127: endodontie an4

127

molarilor mandibulari, unii incisivi laterali maxilari, premolarii maxilari, rădăcinile

vestibulare ale molarilor maxilari ce prezintă dedublări canalare şi în general la vârstnici şi

în cazul canalelor cu istoric patologic sau traumatic.

El este insuficient pentru canalele largi: incisivii şi caninii maxilari, premolarii maxilari cu

canal unic, canalul palatin al molarilor maxilari, caninii şi premolarii mandibulari,

rădăcinile distale ale molarilor mandibulari, excepţie făcând vârstnicii şi canalele cu istoric

patologic sau traumatic. În acest caz se utilizează o pilă nr. 10 pentru prima penetrare şi se

continuă lărgirea cu cel puţin 4 numere deasupra lui 10, uneori până la nr. 30.

În cazul coturilor canalare şi a canalelor largi, vom abandona instrumentele de tăiere (pile,

reamere) periculoase peste nr. 30, în favoarea instrumentelor care lucrează prin tracţiune

(Hedström, Unifile) până la eliminarea cotului şi trecerea liberă a pilei 30 care n-ar trebui

să taie decât peste ultimul milimetru al său, şi să atingă apexul obligatoriu. Irigaţia şi

acţiunea instrumentelor ultrasonice sau sonice au în acest caz o extremă importanţă la fel

ca alternanţa instrumentală. În cazul canalelor fine, diametrul de 25 sutimi va fi conservat

la nivel apical. Zona centrală a cotului va trebui lărgită pentru a uşura obturaţia în cele

două cazuri: în acest caz va exista o soluţie de continuitate la progresiunea conicităţii

preparaţiei, ce poate fi compensată prin Rispi.

Eliminarea unui strat de aproximativ 15 sutimi de milimetru (ce reprezintă 3 numere de

instrument) de predentină determină gradul de lărgire minim în timp ce diametrul final 25,

obţinut prin trecerea a trei numere superioare celui care a penetrat prima dată (nr. 10),

corespunde minimului necesar pentru obturare, nefiind biologic necesar un diametru mai

mare.

Pentru dinţii infectaţi, utilizarea unor numere mult mai mari peste instrumentul nr. 8 de

penetraţie iniţială poate fi justificată prin necesitatea eliminării stratului de dentină

infiltrată (30/100 aproximativ) şi datorită posibilei resorbţii patologice a pereţilor

radiculari, subînţelegându-se că condiţiile anatomice vor modifica acest demers teoretic.

În două cazuri este necesară ajustarea numerelor minime. În cazul cudurilor pronunţate

vom limita la 30 preparaţia

1

/3 apicale, începutul zonei cudate trebuind a fi lărgit până la

nr. 50. În cazul canalelor infectate aceste numere trebuiesc să fie păstrate, irigaţia fiind în

Page 128: endodontie an4

128

special riguroasă. Folosirea pilelor ultrasonice sau sonice îşi găseşte aici deplina

justificare.

Tablou recapitulativ al lărgirii circumferenţiale

Pulpectomie

Grosimea predentinei: aproximativ 15/100.

instrumente de primă penetrare: 10/100 (nr. 10)

preparaţia finală la nivel apical: 25/100 (nr. 25 sau trei numere peste) sau

începând de la 25/100 (nr. 30 şi uneori mai mult)

Tratamentul dinţilor cu necroză

Grosimea dentinei infiltrate: aproximativ 30/100.

Instrumente de primă penetrare: 8 sau 10

Preparaţia finală la nivel apical: teoretic mai mare decât clasicele trei

numere, în funcţie de condiţiile anatomice (nr. 30 şi peste).

LIMITELE APICALE ALE PREPARAŢIEI

Problema limitei apicale a preparaţiei canalare este una dintre cele mai importante şi mai

complexe din câte există. De fapt, conceptul care obligă la potrivirea preparaţiei la spaţiul

canalar fără depăşirea instrumentală este recunoscut de toţi autorii, dar opiniile asupra

limitelor precise sunt divergente. De mai mult de 50 de ani joncţiunea cemento-dentinară

descrisă de Coolidge şi mulţi alţi, a fost propusă ca limită a preparaţiei canalare. Kuttler a

realizat o descriere precisă a conului apical prin măsurători directe pe mai mult de 1000 de

dinţi extraşi, însă concluziile sale au fost frecvent discutate şi uneori negate. Ori, dacă este

adevărat că joncţiunea cemento-dentinară poate fi distrusă printr-o resorbţie patologică, nu

este mai puţin adevărat că ea totuşi există sub formă modificată şi că în toate cazurile

trebuie bine fixată limita precisă a preapraţiei canalare. Din acest punct de vedere, studiile

cele mai recente ale lui Weine, Gerstein, Cohen şi Burns consideră joncţiunea cemento-

dentinară ca o noţiune bine stabilită şi de care trebuie să se ţină cont la definirea limitei

apicale a preparaţiei, aceştia recunoscând necesitatea limitării instrumentării canalului doar

la ţesutul dentinar. Schema conului terminal din 1971 a fost refăcută de Cohen şi Burns,

Gerstein şi Weine, care vorbesc de „o matrice dentinară apicală destinată poziţionării

Page 129: endodontie an4

129

obturaţiei”. Poziţionările cementului şi ale dentinei fiind variabile, joncţiunea cemento-

dentinară poate prezenta aspecte polimorfe şi se situează la diverse înălţimi destul de

diferite de valorile medii stabilite de Kuttler.

La acest nivel există întotdeauna o îngustare importantă a canalului (excepţie făcând cazul

resorbţiei patologice) care prezintă interes clinic: mai degrabă această joncţiune cemento-

dentinară s-ar numi „constricţie apicală”, denumire mai corectă în caz de „decalaj”

important al stratului cementar la acest nivel al pereţilor canalari. Această problemă nu a

fost soluţionată până în prezent. Se cunoaşte că trebuie limitată preparaţia la porţiunea

dentinară a canalului, că există o joncţiune cemento-dentinară ce materializează această

limită, dar şi că această joncţiune cemento-dentinară poate fi distrusă şi se modifică; mai

mult, morfologia radiculară nu permite o localizare certă a acesteia, după cum stabilirea

limitei de preparaţie depăşeşte cadrul acestui concept, totuşi simplu.

Pentru a avea date corespunzătoare ce permit practicianului să stabilească clar limitele sale

de preparare, este bine de studiat etapă cu etapă succesiunea diverselor situaţii posibile.

Studiile lui Kuttler

Completate cu cele ale lui Palmer, Green şi Laurichesse, permit stabilirea unor repere de

anatomie descriptivă şi topografică ale canalelor în partea lor terminală.

Kuttler consideră canalul dentar ca format din două conuri: unul dentinar cu bază coronară

şi vârful la joncţiunea cemento-dentinară, celălalt în totalitate cementar este inversat faţă

de primul: vârful său este la joncţiunea cemento-dentinară în punctul de îngustare maximă

şi baza la foramenul apical. Înălţimea conului cementar, adică distanţa ce separă joncţiunea

cemento-dentinară de foramenul apical este, după studiile lui Kuttler pe 436 dinţi umani de

0,524 mm la adult şi de 0,629 mm la vârstnici, fenomen datorat apoziţiei cementare mai

importante cu timpul: se ştie că la nivelul apical cementogeneza este continuă.

Prin studiul histologic al lui Kuttler, pe 436 de canale ne sunt furnizate unele date:

joncţiunea cemento-dentinară este vizibilă în 96% de cazuri;

Page 130: endodontie an4

130

constricţia terminală a canalului se situeaă exact la joncţiunea cemento-dentinară,

sau foarte aproape de aceasta, şi nu la foramenul apical; diametrul său variază de la

210 la 224 microni în funcţie de subiectul tânăr sau bătrân;

cementul are o grosime maximă la nivelul conului apical (506 – 784 microni).

Este important de ştiut că acest canal se îngustează cu vârsta în porţiunea sa dentinară, dar

şi că activitatea fiziologică a pulpei, şi diferitele reacţii la agenţii agresivi produc lărgirea

sa la nivelul foramenului (681 la subiecţii tineri faţă de 502). Această condiţie anatomică

se explică prin depunerea permanentă, fiziologică de cement neoformat, produs departe de

foramen, ocupat de pachetul vasculo-nervos pulpar.

Mai mult în 80% din cazuri, conul cementar apical nu se situează pe axul principal al

canalului: el este deviat în general distal faţă de axul canalar, deviaţia la adult putând

merge de la 607 microni până la 2-3 milimetri. Aceste studii trebuie completate de cele ale

lui Green: analizând la stereomicroscop peste 700 de dinţi posteriori, el a demonstrat că în

50% din cazuri, foramenul apical principal se situează într-o poziţie excentrică, la 2 mm de

axul ce trece prin canalul principal şi, în consecinţă, mai sus decât terminaţia sa aparentă

pe radiografie, ţinând cont că extremitatea sa conică radiculară este conică.

Studiile franceze de stereomicroscopie par a indica faptul că frecvenţa acestei situaţii

depăşeşte 50%; există un motiv imperios de limitare a preparaţiei şi obturaţiei la o anumită

distanţă de extremitatea radiologică aparentă a rădăcinilor dentare. Cunoştinţele despre

edificiul apical şi forţa compensatorie a cementogenezei sunt în concordanţă cu această

concluzie ce contrazice rutina.

Motivele de limitare ale preparaţiei la joncţiunea cemento-dentinară sunt evidente: conul

terminal fiind cementar nu conţine pulpă (în caz contrar este dentinar) ci doar pachetul

vasculo-nervos aferent şi elementele desmodontice (Gotlieb; Coolidge): el nu trebuie

instrumentat, devenind locul ideal al reparaţiei tisulare. Preparaţia trebuie terminată până la

jumătate de milimetru de extremitatea radiculară, însă în unele situaţii care trebuie

cunoscute această realitate se complică.

Page 131: endodontie an4

131

Poziţiile foramenului: incidenţa lor asupra alegerii lungimii preparaţiei

Dacă se consideră cazul unui canal rectiliniu cu o deschidere foraminală fără deviere sau

puţin deviată, calculul este simplu: distanţa „reper coronar - apex radiologic” este

micşorată cu ½ milimetri dă lungimea de preparaţie.

Dacă se consideră cazul unui apex deviat (peste 80% din cazuri) distanţa „joncţiunea

cemento-dentinară - foramen apical” este întotdeauna de 0,5 mm în axul curburii dar în

realitate (şi se ignoră total realitatea) joncţiunea se situează la 1 mm de domul radiologic

apical: presupunându-se apariţia în peste 80% din cazuri, distanţa de 1 mm trebuie luată în

considerare.

Pe schemele realizate după secţiunile histologice ale lui Gottlieb, se observă un anumit

număr de variaţii şi că nu sunt rare poziţiile laterale, meziale distale sau vestibulo-linguale,

putând produce erori. Pe 40 de radiografii realizate de Palmer în care nivelul pilei era

scurt, aceste pile depăşeau în 50% din cazuri acest nivel. Grove şi Green au demonstrat că

foramenul se situează frecvent la 1-3 mm de extremitatea radiculară şi că foramenul este

deviat în

2

/3 din cazuri de partea vestibulară sau distală de două ori mai des decât spre

partea mezială sau linguală.

Într-un studiu radiografic şi stereomicroscopic realizat pe 1047 rădăcini de dinţi umani,

Laurichesse, Chapelle şi Griveau au demonstrat că foramenul nu ocupă o poziţie centrală

pe axul terminal radicular decât în 27% din cazuri şi că poziţia reală este dificil de reperat,

aceste deviaţii fiind observate şi de Green, Grove şi Palmer. Se pare deci că, distanţa de un

milimetru trebuie menţinută şi că este important să se repereze deviaţiile canalare atunci

când ele se situează în afara acestei distanţe.

Elemente de diagnostic ale poziţiei reale ale foramenului excentric

Au fost studiate de numeroşi autori. Poziţiile coronare (la 2 sau 3 mm de apex) vestibulare

sau linguale şi meziale sau distale sunt uşor de diagnosticat: dacă foramenul a fost reperat

la 2 mm de apexul radiologic, lungimea zonei de lucru se va situa la 2,5 mm (cu 0,5 mm

mai mult pentru joncţiunea cemento-dentinară) de apexul radiologic. Astfel, în caz de

Page 132: endodontie an4

132

foramine multiple suspicionate datorită blocării pilei, limita precisă se va situa dincolo de

valorile normale.

Rezorbţiile patologice ale extremităţii radiculare

Bhaskar şi Tagger au demonstrat că resorbţia extremităţii apicale se produce de fiecare

dată când există o leziune: schema joncţiunii cemento-dentinare este deci modificată,

această imagine observându-se cu uşurinţă pe numeroase radiografii. Preparaţia furnizând

un pat dentinar obturaţiei, este suficientă în acest caz, sau în caz de resorbţie sistemică de a

limita, pentru un plus de siguranţă, conul final până la 1,5 mm, afirmaţie adoptată şi de

Weine. Limitarea conului final prezintă avantajul la nivelul rădăcinii a cărui apex este

resorbit, că se evită riscul lărgirii foramenului, lucru benefic în momentul obturaţiei.

ALEGEREA LIMITEI APICALE POZIŢIA CONULUI FINAL

Preparaţia se va finala în dentină şi va va avea o formă de vârf (de con) dată bineînţeles de

instrumente, descrisă de Laurichesse şi Santoro. Acest con final constituie matricea

dentinară destinată primirii obturaţiei, noţiune reluată astăzi de numeroşi autori: Gerstein,

Weine, Cohen, Bence.

Această limită va fi situată la distanţă variabilă de apexul radiologic, în funcţie de caz:

1. în cazul rădăcinilor perfect rectilinii limita trebuie să se situeze la 0,5 mm de

apexul radiologic;

2. când se suspicionează o deviaţie de canal mezială sau distală şi în cazul

curburilor apicale, chiar puţin pronunţate, conul final se va stabili la 1 mm de

apexul radiologic;

3. dacă există un cot vestibular sau lingual, lungimea zonei de lucru se va stabili la

nivelul întreruperii imaginii canalare. Radiografia în încidenţă oblică, cu pila în

poziţie va confirma diagnosticul;

4. dacă cotul este mezial sau distal, limita va fi stabilită la ½ mm de foramen.

Acest cot mezial sau distal va fi obiectivat, frecvent, prin radiografie, cu pila în

poziţie ce poate depăşi limita: va fi uşor de corectat acest exces;

5. în cazul resorbţiilor radiculare, limita de preparaţie se va stabili în toate aceste

cazuri (rădăcini rectilinii sau cudate, foramen central sau deviat) la 1 mm de

apexul radiologic.

Page 133: endodontie an4

133

În momentul alegerii limitei apicale, înainte de stabilirea conului final, trebuie să se ţină

seama de următoarele:

- dacă există simptome de depăşire (dureri sau coloraţie brun-roşcată a vârfului

unei sugative, deci hemoragie) trebuie micşorată lungimea prevăzută.

- poziţia laterală a uneri leziuni indică întotdeauna o deviaţie canalară sau un

canal lateral.

- imaginile radiologice dau mai multe informaţii.

- incidenţele oblice sunt întotdeauna utilizate cu folos.

MĂSURAREA ELECTRONICĂ LUNGIMII ZONEI DE LUCRU:

PRINCIPIUL ELECTRIC

În 1962, Sunada a evaluat rezistenţa electrică a foramenului radicular uman la 6500 ohmi.

Apoi a aplicat legea lui Ohm:

R (Ohm) = U (Volt) / I (Amper)

Rezistenţa R depinde de forma şi natura conductorului, de canalul radicular.

Considerând un grup de tubuli dentinari ca un cilindru, este posibilă aplicarea unei

formule: Rd = p l/s unde:

- p: rezistivitatea dentinocementară

- l: grosimea peretelui radicular

- s: secţiunea medie a tubulilor dentinari

- Rd: rezistenţa dentino-cementară.

Măsurând cu o pilă endodontică ce progresează spre apex, Sunada a observat că scade

rezistenţa (Rd) dentino-cementară a rădăcinii. Pentru măsurarea acestei rezistenţe, el a

folosit un curent electrolitic a cărei intensitate optimă este de 40 V/A.

Factorii de hidratare, de mineralizare şi de maturaţie a rădăcinii fac să varieze rezistenţa

într-un interval cuprins între 50 kΩ şi 150 kΩ (in vitro).

Valoarea de 50 kΩ echivalează cu, de exemplu o rădăcină hipomineralizată fină, lungă, cu

canal larg. O valoare de 150 kΩ corespunde unei rădăcini hipermineralizate, scurte,

globuloase cu canal fin.

Oricare caz s-ar considera, curba prezintă o variaţie brutală a rezistenţei electrice în

momentul străpungerii apicale. Variaţia bruscă a rezistenţei pe acest ultim milimetru apical

a permis stabilirea principiului măsurătorii electrice.

Page 134: endodontie an4

134

Trebuie precizat că:

dintele reprezintă un „tot” cu rezistenţă proprie, dar dincolo de joncţiunea cemento-

dentinară „părăsim” dintele pentru a pătrunde în desmodonţiu (Kaufman) şi a

penetra în parodonţiul osos,

Sunada a măsurat acest spaţiu desmodontal la 6500 ohmi, Dahlin l-a evaluat mai

târziu la 6850 ohmi.

Se pare că ar fi posibil de determinat lungimea zonei de lucru deoarece desmodonţiul are o

valoare constantă. De aceea Inouë a utilizat sono-explorerul la măsurarea fundului de şanţ

al dintelui de explorat; el a „găsit” aceiaşi valoare în ohmi în momentul în care pila

canalară a penetrat foramenul, deoarece, de fapt, rezistivitatea desmodontală la nivelul

şanţului este aceiaşi cu cea a desmodontului apical.

Aparatele electronice

Sunt dispozitive electronice cu circuite integrate.

Există aparate sonore (Sono-Explorer-Forameter) ce necesită o calibrare prealabilă

individuală înainte de a se efectua măsurătoarea. În prezent, în cazul Neo-Sono D, un

curent intermitent de joasă frecvenţă (1000 hertz) permite realizarea instantanee a

măsurătorilor fără calibraj individual.

Utilizarea a două oscilatoare permite obţinerea absenţei zgomotului („zero auditiv”) care

este bazat pe fenomenul baterii semnalând că extremitatea pilei este la foramen.

Se pare că datorită principiului de asamblare, este mult mai uşor de determinat iniţial

lungimea zonei de lucru prin pulpa radiculară.

Măsurarea devine imposibilă în prezenţa hipocloritului de sodiu deoarece acesta este un

electrolit puternic ionizat: se produce un scurt circuit şi astfel măsurătoarea este eronată

din start. Conductivitatea hipocloritului variază cu concentraţia sa, uşurând migraţia ionilor

spre electrozi: în general, acest lucru nu se întâmplă în cazul ureei sub formă de gel,

aceasta fiind o substanţă neionică este posibilă, cu ajutorul R.C. Prep, de a realiza

măsurarea canalară, fără riscul de erori.

În virtutea acestor principii, trebuie subliniat că pereţii canalari mineralizaţi prezintă o

rezistenţă importantă la trecerea curentului, în timp ce, conţinutul canalar mai mult sau mai

puţin ionizat facilitează trecerea curentului graţie conductivităţii sale.

Din această cauză, aparatul analogic (Dentometer) datorită principiului său de montare, nu

permite măsurarea în prezenţa pulpei şi deci a hipocloritului de sodiu. Este posibilă însă

utilizarea substanţelor chelante precum R.C. Prep sau Gly-Oxide.

Page 135: endodontie an4

135

Suprimându-se conţinutul vasculo-nervos, măsurătoarea devine precisă, după cum

subliniază Sebbag: „Este imposibil de determinat lungimea zonei de lucru, la primul

cateterism. Aproximând şi printr-o acţiune alternantă de extirpare pulpară şi măsurare, este

posibilă determinarea precisă a lungimii, aceasta fiind corectă în 18 cazuri din 19 până la

un milimetru”.

Se pare în final că aceste aparate reprezintă o alegere foarte serioasă de definire şi

respectare a limitei foraminale.

Reperarea electronică a limitelor apicale de preparaţie

Determinarea limitei apicale de preparaţie, stabilită pe baza datelor radiologice bine

stabilite, prezintă o parte de incertitudine datorată hazardurilor morfologiei canalare.

Numeroase dispozitive electronice permit la ora actuală stabilirea cu precizie a

foramenului apical. Unul din ele, Neo-Sono D permite măsurarea prin pulpă înainte de a fi

extirpată şi poate funcţiona într-un gel de irigaţie, R.C. Prep. Utilizarea repetată a acestui

aparat şi compararea rezultatelor cu cele obţinute de alţi autori, ca şi un studiu clinic recent

demonstrează excelenta fiabilitate a Neo-Sono D, soluţionându-se definitiv problemele

limitelor apicale. Regulile enunţate mai sus cu privire la alegerea şi lungimea zonei de

lucru rămân valabile cu diferenţa că foramenul este stabilit cu certitudine ca urmare a

indicaţiilor perfect cu Neo-Sono D, această diferenţă fiind capitală: foramenul fiind stabilit

cu certitudine ca urmare a indicaţiilor aparatului, nu mai sunt necesare corecţiile

menţionate mai sus.

RISCUL DE PENETRARE APICALĂ

Reprezintă una din problemele tehnice asupra căreia toţi autorii sunt unanim de acord.

Penetrarea apicală cu instrumentele de preparaţie canalară canalară, în afara faptului că

este complet inutilă şi că nu aduce nimic pozitiv, prezintă următoarele riscuri:

1. distrucţia structurilor anatomice apicale necesare reparaţiei tisulare şi

controlului obturaţiei,

2. hemoragii abundente practic incontrolabile, dacă eroarea de lungime nu a fost

corectată,

3. riscul de inoculare septică, factor de focar inflamator şi eşec terapeutic mai ales

în caz de pulpectomie,

Page 136: endodontie an4

136

4. riscul reactivării debriurilor lui Malassez şi de proliferare epitelială (Seltzer)

secundare obturaţiei, în principal în caz de pulpectomie când riscul este major.

Datorită tuturor acestor motive şi din cauza riscului de deviaţie a traiectoriilor canalare,

penetrarea instrumentală apicală nu este acceptabilă şi constituie, mai ales în caz de

pulpectomie, o greşeală operatorie serioasă ce trebuie corectată încă de la prima penetrare.

Secvenţializare

Aplicarea diferitelor concepte nu este posibilă fără ca tehnica operatorie să fie riguroasă

deci secvenţializată. Multitudinea de instrumente obligă la o clasificare raţională a lor, iar

utilizarea lor, dacă se vrea a fi eficientă, nu se poate realiza decât în cadrul unei

secvenţialităţi instrumentale definite şi coordonate de la începutul până la finalul

preparării.

Fiecare instrument este destinat unei utilizări bine definite şi precede sau urmează unui alt

instrument mai bine adaptat respectivei faze a preparării. Oricare ar fi tehnica aleasă, există

o logică instrumentală adaptată modului de preparare astfel încât se impune utilizarea

instrumentelor în secvenţe definite. Primul inamic al endodontistului este timpul. A şti la

ce serveşte fiecare instrument şi cunoaşterea ordinii logice de folosire pentru fiecare

situaţie dată, duce la câştigarea de minute preţioase.

Dacă ştim ce trebuie făcut şi cum trebuie făcut, este de neconceput să nu avem şi

mijloacele: pentru prepararea canalară utilizarea constantă a secvenţializării instrumentale

este unul din punctele de succes. Logica şi ordonarea instrumentală fac parte integrantă din

conceptul nostru de preparare canalară.

TIMPII OPERATORI AI PREPARĂRII CANALARE

Diagnostic

Patologie

Stabilirea diagnosticului precis al stării patologice a sistemului canalar este un preambul

indispensabil a fiecărei preparări canalare. Chiar dacă această preparare este un demers

Page 137: endodontie an4

137

unitar în plan mecanic şi în acest domeniu nu apar decât câteva variaţii, un anumit număr

de parametri determină situaţii complet diferite în plan biologic care trebuie cunoscute

înainte de intervenţie. Aceşti parametri sunt următorii:

- prezenţa unei pulpe vitale,

- necroză parţială sau totală a sistemului pulpar,

- prezenţa unei leziuni periapical de orice tip,

- existenţa resorbţiilor interne sau externe

- gradul de resorbţie radiculară la nivelul apexului

- prezenţa unei leziuni parodontale concomitente, asociată sau combinată.

Fiecărei din aceste situaţii îi corespunde o atitudine diferită în ceea ce priveşte:

- aplicarea anesteziei

- irigaţia

- stabilirea limitelor apicale

- gradul lărgirii parietale

- împărţirea numărului de programări şi intervalul de timp dintre acestea.

Metodele şi mijloacele prin care se ajunge la un diagnostic precis sunt descrise detaliat în

alte capitole.

Determinarea morfologiei şi a traiectoriilor

Utilizarea a două radiografii, ortogonală şi excentrică, va permite utilizarea unui număr de

informaţii indispensabile înainte de a realiza penetrarea iniţială.

Aceste informaţii se raportează în principal:

- la lungimea rădăcinii,

- la morfologia sistemului (larg, strâmt, calcificat, cloazonat, dedublat),

- la traiectoria canalară principală: rectilinie, curbilinie, uşor sau puternic cudată,

în baionetă,

- la morfologia apicală: gradul de maturaţie, resorbţiile şi canalele accesorii sau

laterale.

Determinarea precisă a traiectoriilor canalare, a variaţiilor lor faţă de morfologia clasică

condiţionează în mod absolut penetraţia iniţială şi stabilirea limitelor apicale: numeroase

incidente şi accidente de preparaţie vor fi evitate dacă se acordă câteva momente unui

examen atent al radiografiilor preoperatorii.

Page 138: endodontie an4

138

Cavitatea de acces

Preparaţia acestei cavităţi are o importanţă primordială deoarece ea determină calitatea căii

de acces la sistemul radicular. Se reamintesc, aici, şapte mari principii:

- realizarea cavităţii de acces are ca scop asigurarea continuităţii pereţilor

camerali cu pereţii canalari, desenul său trebuind să urmărească configuraţia

conturului extern al dintelui;

- ea este realizată prin extinderea trepanaţiei prime de la cavitatea camerală până

la o formă „de legătură” ce permite trecerea instrumentelor până la apex, fără

vreo interferenţă cu structurile coronare: nu este, deci, o cavitate teoretică cu

contur prestabilit;

- tehnica de preparaţie a acesteia este diferită în funcţie de starea de distrucţie a

coroanei;

- accesul în cavitatea pulpară nu se face pe cale unei carii decât în cazul în care

acest pasaj facilitează sau ameliorează cavitatea de acces: pasajul prin caria

distală a unui premolar inferior nu ameliorează cu nimic situaţia;

- nici o penetrare canalară nu va fi întreprinsă înainte de eliminarea totală a

ţesutului cariat, principiu care trebuie menţinut chiar dacă duce la pierderea

unui perete;

- forma finală a preparaţiei trebuie neapărat să ţină cont de un criteriu major:

etanşeitatea, care va trebui realizată şi menţinută în cursul punerii digii şi pe

durata unui eventual pansament provizoriu;

- extinderea progresivă pornind de la o trepanaţie până la forma de convenienţă

adecvată permite în toate cazurile rezecţia tisulară minimală şi, în cazurile

dificile, stabilirea canelurilor autorizează un acces suficient fără distrucţia

sistematică a structurilor coronare.

Irigaţia

Este evident că irigaţia va începe din camera de acces şi nu se va opri până preparaţia

canalară nu este terminată: acesta este un principiu necesar oricărui tratament endodontic.

Tabelul de mai jos rezumă diverşii iriganţi în funcţie de situaţiile clinice şi tehnicile de

măsurare ale lungimii zonei de lucru.

Page 139: endodontie an4

139

Tipul de iriganţi în funcţie de situaţiile clinice

I. Pulpectomie II. Tratamentul

leziunilor

III. Calcificări

Hipoclorit de

sodiu

+

măsurarea lungimii zonei

de lucru prin mijloace

clasice

+

măsurarea lungimii

clasic

-

Salvizol - +

măsurarea lungimii

clasic sau electronic

+

măsurarea lungimii

clasic sau electronic

R.C. Prep sau

Gyoxid

+

măsurarea electronică a

lungimii zonei de lucru

+

măsurarea lungimii

electronic

+

oricare ar fi tehnica de

măsurare

Hidroxid de

calciu (apă de

var):

Hemoragii

măsurare clasică Măsurare clasică -

E.D.T.A. - - +

măsurarea lungimii clasic

Explorarea şi penetraţia iniţială: instrumente, tehnici şi secvenţe

De explorare şi penetraţia iniţială depind un număr de factori determinanţi pentru bunul

mers al preparaţiei şi al rezultatului final. Explorarea iniţială va permite reperarea tactilă a

unor anomalii canalare (pereţi despărţitori, dedublări, calcificări) şi a traiectoriei generale

(curburi sau coturi) şi determinarea modificărilor permanente care pot fi, eventual, aplicate

la toate instrumentele (precurbură sau cot general, sau cot apical).

După explorare, penetraţia iniţială caută să atingă limitele apicale stabilite şi permite

eventual să le modifice în funcţie de terenul întâlnit; ea determină măsurătoarea definitivă

sau temporară a lungimii canalului şi permite calibrarea diametrului canalar la nivelul

joncţiunii cemento-dentinare sau a foramenului apical.

Page 140: endodontie an4

140

Instrumentele de explorare şi penetraţie canalară

Au fost descrise numeroase instrumente de formă şi funcţii diferite. Am încercat aici să le

selecţionăm în funcţie de problema anatomică întâlnită, după scopul urmărit, după

eficacitate şi uşurinţa în utilizare. Lista instrumentelor nu este poate exhaustivă dar ea

corespunde instrumentelor într-adevăr folosite în practica clinică şi beneficiază de o

experienţă sigură.

Instrumente de determinare şi lărgire a intrării canalelor

Determinarea intrării canalelor este un preambul indispensabil a fiecărei tentative de

penetrare. Instrumentul ideal este sonda exploratorie dublă Hu-Freidy D/G 16 , a cărei

utilizarea poate fi uşurată prin iluminare directă sau transluminare cu lumină rece.

Lărgirea intrării canalare este frecvent necesară datorită calcificărilor sau a proeminenţelor

anatomice genante care constituie primele interferenţe. Pentru degajarea acestei intrări se

poate utiliza:

- o freză boantă cu gât lung nr. 2, 3, sau 4 care produce un receptacol rotund şi

nu facilitează pasajul pilelor într-un mod evident şi riscă să fie orientat eronat,

- o freză Gates, nr. 1 sau 2, acţionând pe 1 sau 2 mm, dar prezintă aceleaşi erori

de orientare, iar vârful său bont nu reuşeşte să se angajeze într-un orificiu prea fin,

- „orifice openers”, care au meritul că trebuie să fie angajate în canal înainte de

a-l lărgi,

- „Giro-File”-urile a căror efect de tăiere este interesant în acest caz,

- frezele cu canale riscă să creeze o falsă traiectorie sau de obstacole jenante,

- Rispi pare a fi instrumentul ideal cu condiţia ca vârful bont să penetreze 2 – 3

mm în canal,

- reamerele utilizate manual într-un diametru convenabil.

De fapt alegerea este ghidată de diversele situaţii clinice:

- de fiecare dată când un instrument poate fi angajat în canal pe cel puţin 3 mm

pentru a elimina proeminenţele se va alege în ordinea preferinţelor: Rispi,

orifice opener sau freza Gates,

- de fiecare dată când orificiul este prea strâmt pentru ca un instrument să se

angajeze se va alege: freza boantă orientată cu precauţie în sensul traiectoriei

Page 141: endodontie an4

141

limitându-i acţiunea la primul milimetru al canalului sau mai bine o pilă

scurtată cu 3 mm sau mai mult utilizată după aceleaşi criterii.

Utilizarea reamerelor va limitată la reluările de tratament în cazul obturaţiilor nesolubile,

iar Giro-File ne aduc în acest caz mari servicii.

Instrumente de explorare şi penetrare a canalului

Ar fi necesar probabil de un volum întreg pentru a descrie diferitele tipuri propuse şi

argumentele autorilor care au abordat acest subiect, ce deţine probabil recordul în literatura

endodontică.

De fapt, nici un instrument nu poate corespunde tuturor obiectivelor de îndeplinit şi nici la

toate problemele întâlnite, doar utilizarea lor secvenţială va permite să beneficiem de de

avantajele fiecărui dintre ele. Cu alte cuvinte este iluzoriu să dorim să realizăm orice

penetraţie iniţială cu acelaşi tip de instrument trebuind să coordonăm utilizarea lor în acord

cu cu conceptul de respectare absolută a traiectoriei canalare. Şi aici, selectarea

instrumentelor este rezultatul experienţei clinice: ea nu este exhaustivă dar se supune

criteriilor de logică cu privire la morfologia canalară şi la forma instrumentului, care vor

influenţa rezultatele obţinute.

Ne putem limita la trei tipuri de instrumente necesare penetraţiei iniţiale, un instrument de

bază, pila tip K, şi două instrumente complementare, reamerul şi diverse pile de tip

Hedstroëm.

Instrumentul de bază va fi pila de tip K.

Aproape toţi autorii sunt de acord asupra utilizării pilei tip K ca instrument de primă

penetrare: spirele sale dese conferă o supleţe convenabilă cuplată cu o rigiditate suficientă

pentru a face faţă în toate cazurile, ea fiind singurul instrument ce reuneşte aceste două

calităţi. Instrumentele M.M.C. sunt pile de tip K modificate. Instrumentele complementare

cuprind:

- pila de tip Hedstroëm şi derivata sa M.M.E., utilizată în tehnica de ampliaţie

secvenţială pentru uşurarea pasajului pilelor de număr superior,

- reamerele care sunt utilizate în etapele de alternanţă instrumentală sau serial

pentru eliminarea debriurilor pulpare sau organice.

Page 142: endodontie an4

142

Tehnicile de penetrare iniţială a canalelor radiculare

REGULI COMUNE TUTUROR TEHNICILOR

Alegerea numărului primului instrument de penetrare.

Exceptând rădăcinile ce prezintă canale largi şi rectilinii, numărul 8 este în general ales ca

instrument de explorare şi de penetrare până la limitele apicale. Unii autori, printre care

Weine, recomandă ca numărul 8 să fie rezervat canalelor calcificate şi să utilizăm nr. 15,

chiar nr. 20 ca prim instrument, în funcţie de caz.

Noi nu subscriem la această idee deoarece numărul obstacolelor canalare care simulează

constricţia apicală sau sunt susceptibile de a produce blocarea pilei 15 este foarte mare.

Calcificările, interferenţele datorate curburilor, coturile accentuate, diviziunile canalare,

pereţii despărţitori şi debridusurile organice mumificate în lumenul canalar, sunt tot atâtea

obstacole care nu pot fi depăşite fără riscul de a crea o tasare decât cu instrument mai fin,

adică 08. Aceasta din urmă poate fi înlocuită în cazurile dificile de 06 începând din

momentul sau la porţiunea de canal cunoscută ca fiind cunoscută pentru a împiedica

îndoirea sub efectul presiunii. Mai mult unele apexuri extrem de fine pot termina canalele

largi, care trebuie negociate cu instrumente cu un calibru minim.

În sfârşit, chiar în cazurile simple, vom ţine cont că, cu cât un instrument este mai mare cu

atât el riscă să taseze înaintea lui ţesutul pulpar sau elemente organice conţinute în canal;

utilizarea sistematică a pilei 08 este deci rezonabilă în cele mai multe din cazuri.

Următorul tabel indică alegerea primului instrument de explorare în funcţie de grupele de

dinţi şi de condiţiile patologice.

Page 143: endodontie an4

143

ALEGEREA INSTRUMENTULUI DE PENETRARE INIŢIALĂ

PILA 08 PILA 10

ANATOMIE

Canalele fine ale

dinţilor adulţi:

Premolarii maxilari

cu două canale.

Canalele vestibulare

ale molarilor

superiori.

Incisivii inferiori.

Rădăcinile meziale

sau distale cu două

canale ai molarilor

mandibulari.

Canalele curbe

cudate, cu pereţi

despărţitori,

dedublate.

PATOLOGIE

Canalele îngustate

datorită bătrâneţii

sau calcificărilor

patologice inclusiv

la subiecţii tineri.

Reluarea

tratamenului.

Începând din

treimea coronară.

ANATOMIE

Canalele fine ale

dinţilor tineri (până la

18 ani) fără calicificări

patologice şi fără

anomalii anatomice.

Canalele largi ale

dinţilor adulţi fără

calcificări patologice şi

nici anomalii

anatomice.

Incisivii şi caninii

maxilari, premolarii

maxilari cu un canal.

Rădăcina palatină a

molarilor maxilari,

caninii şi premolarii

mandibulari, rădăcinile

distale ale molarilor

mandibulari cu un

canal.

PATOLOGIE

Canalele largi ale dinţilor largi

îngustate prin calcigficările

reacţionale.

PILA 15 PILA 20 şi peste

ANATOMIE

Canalel largi ale

dinţilor tineri (până

la 18 ani) fără

calcificări patologice

şi fără anomalii

anatomice

PATOLOGIE

Rezorbţii

patologice apicale

datorate leziunilor

ANATOMIE

Dinţii imaturi

PATOLOGIE

Rezorbţii importante ale pereţilor

canalari.

Page 144: endodontie an4

144

Calibrarea diametrului foramenului apical.

Este o etapă importantă a preparaţiei canalare mai ales în cazul canalelor largi şi în cursul

tratamentului unei leziuni dacă apexul este rezorbit şi constricţia apicală distrusă.

Numărul calibrului este dat de prima pilă care ajunge la nivelul extremităţii apicale dar nu

o depăşeşte: în cazul unei anatomii normale, cel mai frecvent aceasta va fi nr. 08, 10 sau

15. În cazul apexurilor largi sau rezorbite, diametrul foramenului este dat de prima pilă ce

atinge extremitatea apicală, adică foramenul, forţându-l foarte uşor. Dacă se simte o oprire

netă, ne vom abţine de a o depăşi pentru a nu distruge structurile apicale.

Această calibrare va oferi informaţii foarte preţioase cu privire la diametru minim al

conurilor de guta-perca folosite pentru obturaţie evitându-se astfel plusurile.

MODIFICAREA FORMEI PRIMELOR INSTRUMENTE DE EXPLORARE

Exceptând cazurile în care radiografiile de faţă şi de profil relevă un canal absolut

rectiliniu, toate instrumentele de explorare şi de penetrare iniţială trebuie să fie precurbate

înainte de introducerea lor în canal şi aceasta din mai multe motive. Partea terminală a

tuturor canalelor este deviată în direcţia distală pe ultimii milimetri (Kuttler), unele curburi

canalare fiind invizibile pe radiografie: este cazul deviaţiilor foraminale vestibulare sau

linguale, a curburilor vestibulare ale rădăcinilor palatine şi de unele coturi ale incisivilor

laterali maxilari şi mandibulari situate într-un plan perpendicular faţă de planul filmului,

deci nevizibile.

Este evident că un instrument care nu a fost curbat nu va depăşi aceste coturi, dând

impresia ca s-a lovit de un obstacol. La fel unele calcificări sau tasări de debridusuri nu pot

fi depăşite decât dacă curbura terminală a pilei permite rotirea vârfului său în toate

direcţiile canalului.

Dacă a survenit o perforaţie, singura şansă de a explora în continuare canalul constă în

curbarea prealabilă a pilei iniţiale. Curbura generală a aproape tuturor canalelor şi

eventualele lor coturi impun o deformare prealabilă a pilei în concordanţă cu curbura

traiectoriei.

Există deci două tipuri de modificări ale formei instrumentelor iniţiale de penetrare

aplicate sistematic:

Page 145: endodontie an4

145

- curbura strânsă, scurtă şi ascuţită în unghi de 30°-40° aplicabilă tuturor

instrumentelor destinate trecerii de coturile terminale apicale, de obstacole şi

corectării unei traiectorii greşite,

- curbura progresivă aplicată întregului instrument este destinată inscrierii pe

traiectoria canalară.

Tehnici de penetrare iniţială

1. Ampliaţia iniţială sau alternanţa instrumentală.

Ea se bazează pe principiul simplu şi logic: efectul primei pile ce atinge apexul este

amplificat prin trecerea unei pilei speciale de lărgire cu acelaşi număr, sau mai corect de

un diametru uşor inferior, pentru a facilita trecerea unei pile cu număr superior.

Cu alte cuvinte, prima pilă care atinge apexul se presupune că respectă anatomia iniţială a

canalului şi deci pila de lărgire de acelaşi număr, atingând linmita apicală fără nici o

rotaţie, va lărgi pasajul prin mişcări exclusive de tracţiune a căror amplitudine va fi

limitată la doi milimetri, în funcţie de toate generatoarele canalului, fără nici o modificare

a traiectoriei sale iniţiale. Este evident că trecerea pilei de lărgire cu numărul următor va fi

considerabil uşurat putând astfel evita mişcările de rotaţie excesive, susceptibile de a

genera o deviaţie de la traiectoria iniţială prin crearea unui obstacol, denticuli detaşaţi din

pereţi sau debriuri organice tasate de către instrument. Alternanţa instrumentală este astfel

continuată până la numărul 15 după care penetraţia iniţială este terminată. Eliminarea

debriurilor organice şi a aşchiilor de dentină este asigurată prin mişcările pilei de lărgire,

sub irigare abundentă ca de obicei.

2. Cuplajul „pilă-burghiu”.

În această tehnică, penetraţia iniţială şi prima lărgire a canalului se realizează cu ajutorul

pilei K a cărei acţiune este completată, începând de la numărul 15, de către reamerele cu

număr echivalent sau inferior destinate, ca urmare a profilului lor favorabil, eliminării

debriurilor organice sau aşchiilor dentinare. De fapt, aceste burghie servesc ca instrumente

de control, tehnica de cuplare putându-se rezuma în două cuvinte: Penetrare-Control, astfel

încât tehnica de ampliaţie iniţială ajunge la noţiunea de penetrare-lărgire.

Page 146: endodontie an4

146

Pentru ghidarea practicianului în alegerea sa, menţionăm că tehnica de cuplare este

superioară în cazul canalelor simple, tehnica de ampliaţie iniţială fiind mai eficace şi mai

sigură la canalele complexe.

3. Secvenţele de penetraţie iniţială.

Utilizarea secvenţială a instrumentelor este rezumată mai jos:

În cazul canalelor simple, este evident că dacă pila 10 nu atinge apexul fără forţare vom

începe cu 08.

Doar pilele clasice tip K şi Hedström, sau M.M.C.-M.M.E. sunt considerate drept

instrumente de cateterism: Unifilul, Helifilul, Flexofilul sau K Flex nu au o formă

corespunzătoare şi prezintă o flexibilitate prea mare în cazurile dificile: toate instrumentele

încep doar de la numărul 15, cu excepţia K Flex-ului.

În cazul canalelor excesiv de fine, ar fi bine să se utilizeze pila 06 de Antheos, de Micro-

Mega sau de Maillefer, ştiind că ele nu pot fi eficace decât dacă sunt introduse pe o

lungime suficientă în canal.

4. Reguli de manipulare instrumentală comune tuturor tehnicilor

Dinamica instrumentelor de determinare şi pentraţiei iniţială – Mişcările care le

imprimăm instrumentelor în cursul penetraţiei iniţiale au o mare importanţă, descrierea lor

fiind valabilă pentru toate instrumentele manuale de preparaţie canalară.

Exceptând pila Hedström, a cărui profil limitează acţiunea la mişcări de tracţiune şi pilele

sau burghiele utilizate în sensul acelor de ceasornic pentru control, toate instrumentele

prezintă dinamica dezvoltată în continuare.

Orice penetraţie iniţială se realizează printr-o mişcare liniară continuă a instrumentului

utilizat în direcţie apicală, combinată cu o rotaţie în jurul axului său de 45° în sensul acelor

de ceasornic (o optime de tur şi nu o pătrime), cu reîntoarcerea la poziţia de plecare printr-

o optime de tur în sens invers, fără întreruperea progresiunii liniare şi fără retragerea

instrumentului.

În caul stopării progresiunii de către un obstacol, nu se forţează niciodată, se opreşte

progresiunea liniară, se retrage instrumentul printr-o mişcare de rotaţie de o optime de tur

în sens invers al acelor de ceasornic, se reintroduce şi se imprimă instrumentului o rotaţie

de o optime de cerc în sensul acelor de ceasornic cuplată cu o presiune axială lejeră: dacă

se obţine pasajul se revine înapoi cu o optime de cerc inversă şi se reîncepe până la

extremitatea canalului.

Page 147: endodontie an4

147

Dacă nu se realizează nici un pasaj, se accentuează curbura prealabilă a pilei şi se

reintroduce sub diferite poziţii până ce se realizează pasajul: în acest moment, se retrage cu

o optime de tur invers şi se repoziţionează pe aceiaşi direcţie până la contact sau printr-o

mişcare de rotaţie de o optime de cerc în sensul acelor de ceasornic acompaniată de o

uşoară presiune axială.

Este evident unele situaţii complexe vor complica aceste scheme, fiind necesare mai multe

rotaţii.

Negocierea canalelor înguste sau calcificate: crearea numerelor intermediare. – În aceste

cazuri, în timpul preparaţiei canalare, se poate întâmpla ca instrumentul următor canumăr

să nu poată să treacă fără a fi forţat. Forţarea pilei echivalează cu creerea propriei sale

configuraţii pe seama celei a canalului, fiind necesară găsirea unor soluţii. Utilizarea

alternativă a M.M.C. – M.M.E.în cadrul ampliaţiei iniţiale poate să nu fie suficientă pentru

evitarea blocării nr. 10 urmând nr. 08, ceea ce este destul de rar, sau a nr. 15 după nr. 10,

fapt frecvent, problema devenind critică începând de la nr. 25 în suita preparaţiei.

Standardizarea instrumentelor canalare permite crearea la cerere de numere intermediare

reprezentând frecvent soluţia acestei probleme. Creşterea diametrului pentru toate

instrumentele fiind de 0,2 mm (mai exact 0,1875) pe milimetru începând de la vârf, putem,

tăind un milimetru de la extremitate, realizarea pilelor de 12, 17, 22, 27, etc., iar tăind o

jumătate de milimetru, obţinerea numerelor 11, 16, 21, etc. Această soluţie simplă va

permite deseori rezolvarea preblomei pasajului fără modificarea traiectorie iniţiale a

canalului.

Negocierea canalelor curbe sau cudate. – Ele prezintă riscul major de deviere de la

traiectoria iniţială căruia nu-i putem face faţă decât prin precurbare sau cotirea prealabilă

sistematică a instrumentelor, ajutaţi fiind de numerele intermediare.

În cazul utilizării lubrifianţilor canalari ca de exemplu R.C. Prep. aceştia vor aduce o

ameliorare sensibilă şi o facilitare a pasajului instrumentelor, permiţându-le „să alunece”

mai bine între pereţi, lucru pe care hipocloritul şi Salvizol nu le pot realiza.

Negocierea canalelor curbe sau cudate se supune următoare imperative:

Canalele curbe.

1. Nu utilizaţi decât 08 pentru reperarea iniţială.

2. Aplicaţi întotdeauna pilei o curbură similară cu cea a canalului.

Page 148: endodontie an4

148

3. La nivelul, cavităţii de acces, creşteţi canelurile de angajare sau peretele opus

convexităţii cotului.

4. Procedaţi foarte încet prin progresiunea cu ⅛ de tur, oprire, retragere cu o ⅛ de tur

inversă şi din nou progresiune.

5. Odată ce primul instrument a penetrat, daţi următorului forma exactă imprimată de

canal.

6. Ştergeţi convexitatea cotului, dacă este posibil, cu pilele Hedström acţionate prin

tracţiune, sau cu Rispi.

7. Să nu uite că la canalele curbe, elasticitatea pilelor începând de la numărul 15 tinde

să creeze denivelări şi să deplaseze foramenul apical, risc destul de mare începând

de la numărul 25 dar care poate fi întâlnit şi la numerele folosite pentru reperaj.

Canalele cudate.

1. Nu utilizaţi decât pilele 08.

2. Precurbaţi pilele la un unghi relativ ascuţit pe ultimii milimetri.

3. Nu creşteţi canelurile de angajare sau cavitatea de acces de la început, niciodată nu

se lărgesc cele două treimi superioare ale canalului; pilele utilizate sunt fine şi au

nevoie de efectul de teacă al pereţilor canalari pentru a nu se deforma sub presiunea

aplicată instrumentului.

4. Introduceţi pila la nivelul cotului în toate direcţiile pe 360° fără rotire: nu se

utilizează optimea de tur decât la depăşirea unui obstacol pentru progresiunea

ulterioară.

5. Daţi următoarelor instrumente cotul imprimat exact pe prima pila.

6. Ştergeţi convexitatea cotului, la început, cu instrumente manuale, apoi eventual cu

Rispi care trebuie să străbată cotul fără rotire.

7. Aceleaşi remarci ca în cazul precedent în ceea ce priveşte crearea de denivelări sau

deplasarea foramenului de către instrumentele cudate. Riscul este aici major.

5. Controlul lungimii preparaţiei.

În cazul canalelor cudate nu trebuie uitat că redresarea convexităţii cotului reduce traiectul

pe care plia îl are de parcurs: începând de la pila 15, un control şi, eventual, o scurtare a

lungimii de lucru sunt necesare cu inconvenientul de a nu putea să respectăm limitele

apicale alese.

Page 149: endodontie an4

149

6. Utilizarea de chelatori.

De peste treizeci de ani, s-au propus diverse preparaţii (Edetat, Edtac, Largal, etc) pe bază

de acid etilen-diamino-tetra-acetic, pentru uşurarea penetrării canalelor calcificate sau

pentru eliminarea obstacolelor punctuale ca de exemplu pulpoliţii. În afară de R.C. Prep.,

interesant ca antiseptic prin peroxidul de uree ce-l conţine şi puterea sa de lubrifiere

datorată „Carbowax”-ului prezent în formula sa, este dificil de recomandat utilizarea

sistematică a chelanţilor, E.D.T.A. sau Salvizol la canalele calcificate.

La întrebarea „La ce serveşte E.D.T.A.?” destui practicieni sunt tentaţi să răspundă: „La

preparaţia canalelor false”.

Trebuie să ne convingem neapărat că acţiunea E.D.T.A.-ului nu se limitează la lumenul

canalar ci se întinde la dentina din vecinătatea pasajului: deci dacă instrumentul este

direcţionat bine, produsul este eficace; dacă nu rezultă o denivelare sau un fals canal. Sunt

necesare câteva reguli absolute dacă utilizăm chelatori:

1. lăsaţi produsului, odată introdus, timpul necesar de acţiune adică patru sau cinci

minute,

2. dacă introducând instrumentul pe mai multe direcţii, după condiţiile enunţate mai

sus, practicianul percepe o senzaţie de lovire de un obstacol sau de inserţie a

instrumentului în lumenul canalar, trebuie continuată progresiunea după regulile

adaptate la canalele dificile: retragere şi reintroducere, niciodată forţare,

3. după ce chelantul a fost lăsat să acţioneze câteva minute, nu se resimte nici o

„urmă” a penetraţiei, fiind necesară o presiune pentru a obţine un „atac” al vârfului

instrumentului, abandonându-se căutările,

4. în caz de succes, şi după ce prima pilă a trecut până la apex, nu trebuie uitat

niciodată că pereţii canalari, „decalcificaţi” de către chelant, sunt sensibili la

mişcările de rotaţie ale pilelor la nivelul coturilor şi că orele de efort pot fi ruinate

printr-o mişcare intempestivă a câtorva pile deplasând foramenul apical,

5. radiografiile multiple, la fiecare „avansare” importantă a instrumentului, sunt aici

indispensabile.

7. Controlul radiologic al preparaţiei iniţiale.

Vom reaminti aici câteva elemente de anatomie radiculară şi mijloace de poziţionare a

instrumentelor canalare necesare în caz de dificultăţi în cursul penetraţiei iniţiale.

Page 150: endodontie an4

150

1. Regula obiectului vestibular a lui Clarke este cel mai bun mijloc de a şti ce canal

(vestibular sau lingual) este implicat în cazul dificil, această tehnică este superioară

utilizării a două instrumente diferite (pilă sau broşă), sau de diametre diferite.

2. Pentru molarii mandibulari, incidenţa ortogonală permite aprecierea lungimii

rădăcinii distale şi a deviaţiilor rădăcinilor meziale în timp ce incidenţa oblică dă

lungimea rădăcinilor meziale şi a deviaţiilor celor distale.

3. Pentru molarii maxilari doar incidenţa oblică poate furniza informaţii despre

curburile vestibulare ale rădăcinilor palatine sau linguale ale rădăcinilor meziale.

4. Doar incidenţa oblică permite decelarea dedublărilor canalare sau radiculare.

5. Utilizarea grilelor milimetrice (tip grila Fixot) uşurează întotdeauna poziţionarea

exactă a instrumentului la nivelul rădăcinii.

8. Alegerea instrumentelor în cazurile dificile: coturi, calcificări şi reluări ale

tratamentului.

Este logic de afirmat că canalele cudate reprezintă domeniul rezervat instrumentelor suple

(K Flex, Flexofile), iar canalele calcificate instrumentelor fine.

Şi unele şi altele prezintă incoveniente:

- incapacitatea de păstra precurbura sau cotul prealabil indispensabile,

- deformarea rapidă chiar la presiuni mici

- deformarea vârfului pentru numerele cele mai fine (Antheos sau Micro-Mega

06).

Instrumentele realizate prin micro-aşchiere, tip M.M.C., mai rigide prezintă următoarele

avantaje:

- menţinerea mai constantă a cotului prealabil sau a precurburii,

- rezistenţa la deformare sub efectul presiunii,

- absenţa fragilităţii vârfului.

Ele au în schimb câteva inconveniente:

- posibilitate mai mare de a produce o denivelare în cazul unor presiuni excesive,

- elasticitate mai importantă,

- risc de fractură mai ridicat.

Ca întotdeauna, soluţia este reprezentată de un compromis: atât timp cât instrumentele

suple progresează fără problemă trebuie utilizate, atunci când sunt ineficiente, M.M.C.

reprezintă cu siguranţă soluţia problemei.

Page 151: endodontie an4

151

Măsurătorile canalare

Măsurătorile canalare, adică măsurarea lungimii zonei de lucru, se realizează după ce pila

de penetraţie iniţială a atins limita aleasă.

Definirea lungimii zonei de lucru

Se numeşte „lungimea zonei de lucru” distanţa care uneşte un punct precis coronar sau de

pe marginea liberă a unui dinte cu limita apicală a preparaţiei. Ea este stabilită la finalul

penetraţiei iniţiale şi permite corecţiile considerate necesare prin insuficienta penetrării,

pasajul apical, sau constatarea unei anomalii radiculare pusă în evidenţă printr-o

radiografie cu pila în poziţie.

Necesitatea măsurătorilor canalare

Acestea fiind numeroase şi descrise de numeroşi autori, trebuie bine alese, eliminând de la

început acele soluţii mai puţin serioase, ca de exemplu, regula de trei (întotdeauna falsă din

cauza deformaţiilor filmului) şi punând sub semnul întrebării noutăţile de senzaţie ca şi

„Dental Scale Lupe”, a cărei folosire necesită un calculator. La ora actuală, pare că se

utilizează doar două tehnici: tehnica descrisă pentru prima dată de Beveridge, derivatele

sale (Bramante), şi măsurarea electronică a canalelor.

TEHNICA LUI BEVERIDGE

Ea cuprinde două etape.

1. Analiza clişeului radiografic de diagnostic. Va furniza o aproximare a lungimii

radiculare uşurată prin utilizarea grilelor milimetrice radioopace tip Fixott sau Phil x Ray,

care permit o măsurare directă pe film. Lungimea obţinută pe primul clişeu trebuie să se

situeze în normele acceptabile (definite în tabloul lungimilor medii ale dinţilor): o lungime

excesivă sau insuficientă a rădăcinii semnifică un clişeu deformată care trebuie refăcut.

Dacă clişeul este corect realizat, vom diminua lungimea determinată pe primul clişeu cu

unu sau doi milimetri şi vom marca instrumentul la această lungime cu un reper de silicon

„Stop” de P.D., Union Broach sau Maillefer.

Page 152: endodontie an4

152

2. Radiografia cu pila introdusă. Instrumentul este introdus în canal până la lungimea

înregistrată pe mânerul instrumentului, comparativ cu un reper coronar determinat şi care

trebuie observat: se realizează un clişeu care se developează rapid. Se examinează cu lupa.

Pot apărea patru situaţii:

pila pare că a atins limita fixată, de exemplu jumătate de milimetru de

extremitatea apicală radiografică. Lungimea obţinută este considerată ca lungimea zonei de

lucru provizorii;

pila este sub limita aleasă: instrumentul este împins la lungimea marcată, un

milimetru dacă lipseşte un milimetru;

pila depăşeşete limita aleasă: ea se retrage până la limita apicală aleasă şi nu

până la extremitatea radiografică. Dacă pila depăşeşete cu 2 milimetri extremitatea

radiculară radiografică, este necesară utilizarea imediată a unui instrument de diametru

superior şi reducrea lungimii de lucru cu 2 ½ sau 3 milimetri; doi milimetri sus apex şi ½

sau 1 milimetru pentru fixarea constricţiei apicale;

pila modifică limita apicală estimată: odată plasată, se observă, de exemplu, că

avem de-a face cu o ieşire apicală deviată. În acest caz, scurtăm lungimea iniţială,

raportându-ne la domul radicular, retrăgând cu un milimetru sau mai mult la care se

adaugă o jumătate de milimetru pentru a fixa joncţiunea cemento-dentinară. Toate

instrumentele următoare vor trebui precurbate după deviaţii.

Importanţa senzaţiilor tactile. Toţi autorii afirmă că este posibil să se simtă

constricţia apicală în cursul penetraţiei iniţiale. Senzaţia de încetinire a pilei, în momentul

în care este inserată în constricţie, este reală şi poate fi comparată cu senzaţia resimţită la

alunecarea creion între police şi index: în momentul în care se strâng degetele mâinii

drepte se simte efectul de încetinire într-o manieră foarte caracteristică.

Este evident că dacă această senzaţie confirmă stimarea lungimii, ea poate furniză

poziţia joncţiunii cemento-dentinare, însă se pot produce numeroase erori:

- în canalele largi, dacă instrumentul iniţial este foarte fin, putem depăşi apexul;

- în canalele înguste sau calcificate, unele obstacole sau interferenţe vor da această

senzaţie ducând la corecţii destul de importante.

Ca regulă generală, de fiecare dată când eroarea este mai mare de 2 milimetri

trebuie făcută o a doua radiografie cu pilă introdusă.

În ciuda empirismului său, tehnica lui Beveridge a fost până acum mijlocul cel mai

simplu şi mai eficace de măsurare canalară. Reperul cuspidian ales trebuie notat în fişa de

Page 153: endodontie an4

153

tratament. Se va alege o zonă a coroanei suficient de solidă şi plană pentru a nu fi

fracturată între două şedinţe.

MĂSURAREA ELECTRONICĂ A LUNGIMII ZONEI DE LUCRU

Această soluţie tinde să se generalizeze, actual oferind numeroase avantaje, după o

perioadă de tatonare.

Primele lucrări apar în 1962, Sunada, şi în 1972, Inoue, având ca rezultat două aparate:

Sono explorerul şi Endometerul. În acea perioadă, Bramante prefera întotdeauna metoda sa

radio, Blanck Tenca şi Pelleu au raportat o precizie acceptabilă în 85% din cazuri, iar

Seidberg afirma că reglajele şi citirile de control (etalonarea la nivelul diferitelor zone ale

corpului pacientului) reprezintă o pierdere de timp şi nu înlocuiesc deloc radiografia, din

punct de vedere al informaţiilor asupra variaţiilor anatomice ale rădăcinilor (curbe şi

deviaţii apicale), ceea ce este adevărat.

Aparatele puse la punct până în ultimii ani se bazau pe principiul măsurării cantităţii de

curent ce trece între un electrod constituit din instrumentul inserat în canal şi un electrod în

contact cu mucoasa labială, astfel încât acesta răspunde la o valoare prestabilită

corespunzând potenţialului desmodontului: aceste aparate trebuiau reglate la fiecare

pacient, factor de pierdere de timp şi de imprecizie.

Aparatele actuale sunt bazate pe acelaşi principiu, adică pe relaţia constantă dintre

rezistenţa electrică a desmodontului şi mucoasa labială, dar prezintă şi unele noutăţi:

- preglate ele nu necesită o reglare suplimentară pentru fiecare pacient,

- afişajul digital dă distanţa în milimetri la care ne găsim de apex (doar la nivelul

ultimilor milimetri),

- perforaţiile sunt decelabile datorită unui semnal luminos,

- penetrarea apicală este întotdeauna semnalată cu precizie,

- un reglaj special permite localizarea fie a foramenului, fie a joncţiunii cemento-

dentinare.

Dintre aparatele recente, Neo Sono-D întruneşte toate sufragiile, iar R.C.M. Locator pare

că dă aceleaşi rezultate. Rezultatele obţinute după mai mult de ani de utilizare zilnică arată

Page 154: endodontie an4

154

o fiabilitate superioară tuturor celolalte aparate, iar serviciile aduse şi timpul câştigat fac

din acest echipament parte indispensabilă a conduitei raţionale a tratamentului canalar.

Neo Sono-D prezintă avantajele următoare:

- prereglare automatică pentru toţi pacienţii,

- afişaj digital a distanţei la care ne găsim de apex,

- două prereglaje posibile ce permit precizarea distanţei de foramen, sau de

joncţiunea cemento-dentinară în punctul 00,

- afişaj progresiv al progresiunii,

- semnal luminos automatic de penetrare sau de perforare absolut fiabil în toate

cazurile,

- citire prin atingerea instrumentului cu ajutorul unui dispozitiv de citire

evitându-se astfel ataşarea în permanenţă a instrumentului la un inel: acest

ultim avantaj este determinant pentru efortul operatorului,

- semnal sonor ce dublează afişajul digital,

- posibilitate de citire printr-o pulpă vie sau în prezenţa unei soluţii de R.C. Prep

de glyoxid sau mai corect de apă oxigenată la 10 volume (3%): acesta este

avantajul enorm al Neo Sono-D comparativ cu celalte aparate care nu dau

rezultate decât pe un canal gol, însă prea târziu.

Totuşi, trebuie să ne reamintim că aparatul este ineficient în prezenţa anestezicului,

hipocloritului de sodiu, a solvenţilor şi în general în prezenţa oricărui electrolit. Citirile

sunt false în prezenţa unui perete de amalgam în camera pulpară sau prin contactul

electrodului gingival cu o proteză metalică sau din amalgam.

Aberaţii ale citirii sunt întotdeauna posibile, fiind necesară o radiografie cu pila introdusă,

avantajele sunt evidente:

- realizarea clişeului cu pila introdusă la momentul necesar, economisindu-se

timp considerabil,

- semnal de penetrare sau de perforare fiabil 100%,

- reperare precisă a joncţiunii cemento-dentinare sau a foramenului, soluţie

perfectă a problemelor limitei apicale: de fiecare dată când Neo Sono-D dă o

poziţie a constricţiei apicale apropiată dar diferită de radiografia cu pila

introdusă îi adoptăm decizia de alegere a lungimii de lucru, deoarece el

Page 155: endodontie an4

155

estimează mai bine, decât am putea-o face pe o radiografie, poziţia corectă a

joncţiunii cemento-dentinare sau a foramenului.

Tehnica de utilizare:

1. se estimează lungimea aproximativă pe clişeul diagnostic,

2. se plasează electrodul gingival la distanţă de orice element metalic,

3. se introduce o pilă cu un stop de silicon în formă de inel împins spre mâner

4. se atinge pila cu sonda de măsurare pentru a obţine afisajul şi sunetul. Acesta din

urmă poate fi suprimat.

5. se progresează supraveghând afişajul digital care va începe să dea indicaţii de la

patru milimetri de apex,

6. se încetineşte progresiunea începând de la 1,5 mm,

7. se continuă pentru a se obţine:

la poziţia 40 a prereglajului, distanţa reală la care ne găsim de foramen în

zecimi de milimetru,

la poziţia 30 a prereglajului, situarea joncţiunii cemento-dentinare este dată în

acest caz de afişarea 00,

8. se marchează lungimea obţinută prin aducerea stopului de silicon până la reperul

ales,

9. se realizează un clişeu de control la această distanţă după ce am preparat canalul

până la nr. 15 sau 20,

10. se face eventual o corecţie în caz de aberaţii.

În mai mult de 90% din cazuri măsurătoarea va fi corectă, iar în caz de uşoară diferenţă se

va acorda priopritate afişajului digital, mai degravă decât imaginii radiografice supusă prea

multor necunoscute.

Contraindicaţii:

- în cazul utilizării oricărui produs de irigaţie, incluzând anestezicele, exceptând

R.C. Prep,

- în cazul utilizării solvenţilor (Desoclusol sau alţii) unei obturaţii anterioare sau

a oricărei forme de electroliţi,

- în prezenţa reziduurilor obturaţiilor vechi,

Page 156: endodontie an4

156

- în prezenţa unui perete de amalgam la nivelul camerei sau a unei reconstrucţii

coronare metalice,

- în prezenţa unei reconstrucţii metalice în contact cu electrodul gingival.

Concluzii. – Cu un astfel de aparat se câştigă timp preţios şi se dobândeşte un plus de

precizie în alegerea limitelor apicale. Fiabilitatea sa este foarte acceptabilă, fiind sigur că

în viitorul apropiat măsurătorile canalare se vor face exclusiv cu ajutorul instrumentelor de

acest tip. Realizarea unui clişeu de control cu pila introdusă este încă necesară, însă, în

ciuda acestui lucru, măsurarea electronică a lungimii zonei de lucru reprezintă un progres

decisiv comparabil cu cel al ultrasunetelor sau sunetelor în materie de irigaţie.

Observaţii. – Unele descărcări electrice dezagreabile sunt excepţional resimţite de către

pacient, chiar în cazul unei anestezii perfecte, probabil datorită derivaţiilor necontrolate. În

acest caz, trebuie ştiut dacă senzaţia se repetă fiindcă este mai bine să se renunţe la

măsurătoarea electronică. Acest fenomen este extrem de rar.

Controlul lungimii zonei de lucru. – Oricare ar fi metoda de măsurare aleasă, lungimea

obţinută trebuie întotdeauna controlată în cursul preparaţiei, mai ales la negocierea

canalelor curbe.

Este evident că preparaţia unui canal curb redus, după ştergerea convexităţii curburii,

cuprinde o corecţie a traiectului parcurs de pilă pentru a atinge apexul. Importanţa calităţii

punctului de referinţă ocluzal a fost pusă în evidenţă de câţiva autori pentru aceste scurtări

ale lungimii în cursul preparaţiei, şi mai ales la lărgirea canalului în cauză.

Într-un studiu recent, Farber şi Bernstein au arătat pe 97 de cazuri tratate, că 50 prezentau

o modificare (scurtare) a lungimii zonei de lucru în raport cu cea oferită de pila iniţială.

Este deci indispensabil un control cu o a doua radiografie cu pila introdusă, fiind sigur că

aici aparatele electronice prezintă un avantaj decisiv, prin rapiditatea şi uşurinţa

măsurătorilor lor.

Page 157: endodontie an4

157

Alegerea limitelor apicale

Elementele acesteia au fost descrise înainte. Din motivele deja expuse, această etapă

esenţială trebuie să se situeze înaintea măsurării, însă penetraţia iniţială poate modifica

deciziile teoretice stabilite al examenul radiologic preoperator, furnizând alte indicaţii de

ordin tactil şi utilizarea aparatelor electronice permit corecţii interesante după primul pasaj

instrumental. Limita apicală a preparaţiei va fi deci stabilită prin conjugarea a trei

elemente:

- principiile teoretice stabilite pe clişeul preoperator după indicaţiile anatomice şi

starea presupusă a apexului,

- modificările eventuale furnizate de informaţiile spaţiale ale clişeului cu pila

introdusă şi senzaţiile tactile ale operatorului,

- rectificările datorate informaţiilor dimensionale ale aparatelor electronice de

măsură.

Utilzarea în ansamblu a acestor mijloace permite la ora actuală stabilirea conului final pe o

bază dentinară sau cemento-dentinară, cu un risc de eroare minim, constituind una din

bazele esenţiale ale succesului în endodonţie. Totuşi în unele cazuri trebie să ne mulţumim

cu o „limită obligată” dacă instrumentele sunt împiedicate să meargă mai departe sau să

apelăm la măsurarea electronică dacă obiectivarea structurilor nu permite alte aprecieri.

Debridarea, asanarea şi lărgirea canalului

Modelarea sau ampliaţia canalară

După preparaţia iniţială, tratamentul endodontic se continuă cu ceea ce se numeşte clasic

modelarea canalară, adică realizarea simultană a debridării totalităţii canalului şi lărgirea

sa în funcţie de obturaţia aleasă. Coolidge a fost primul care a utilizat termenul de

„curăţare şi modelare” (Cleaning and Shaping) adoptat apoi de majoritatea endodontiştilor

printre care Schilder, Weine, Cohen, Ingle, Gerstein, Bence şi mulţi alţii. Ampliaţia

canalară, pe de altă parte, acordă prioritate absolută preparaţiei în funcţie de anatomie şi

limitează lărgirea necesară strict obturaţiei, plecând de la principiu că aceasta din urmă

trebuie să se adapteze preparaţiei.

Page 158: endodontie an4

158

Aceste tehnici diferite de preparaţie canalară prezintă unele puncte comune şi în particular

o serie de reguli care nu variază niciodată:

- menţinerea formei originale a canalului în cursul preparaţiei,

- limitarea folosirii instrumentelor de lărgire la limita apicală aleasă,

- utilizarea instrumentelor în ordine crescătoare fără a sări vreodată un număr –

aceasta este o regulă absolută,

- irigarea permanentă a canalului,

- precurbarea tuturor instrumentelor de preparaţie în cazul curburilor sau

coturilor.

În plus, sunt necesare unele precauţii operatorii oricare ar fi tehnica de preparaţie aleasă.

Canalele curbe sau cudate.

Trebuie reamintit în permanenţă că elasticitatea pilelor are tendinţa, în cursul ştergerii unui

cot să antreneze o acţiune inversă la nivel apical şi să deplaseze traiectul canalar, chiar

foramenul apical. Pe de altă parte, acest efect este considerabil crescut prin rotarea

instrumentului putând duce, fără să ne dăm seama la o deplasare a foramenului.

Este evident că dacă folosim numere peste 25, rigiditatea lor va agrava şi mai mult

problema antrenând veritabile catastrofe: preparaţiile de tip telescopic (Walton), „Step

Back”, sau ampliaţia canalară nu au alt rol decât de limitare a acţiunii drastice a

instrumentelor la nivelul treimii apicale în special la canalele curbe şi începând de la nr.

25.

Pentru lărgirea canalului nu vom utiliza decât mişcări de rotaţie limitate la o optime de tur

(45 grade) până la numărul 25, apoi tehnica Step Back începând de la acest număr sau

tehnica de pilire circumferenţială (Weine, Bence) ce constă în utilizarea doar de mişcări de

tracţiune succesive pe toţi pereţii canalului.

Această ultimă noţiune pare foarte teoretică, însă Rispi va realiza cu siguranţă acest lucru.

În cazul unui cot sever, instrumentele trebuie folosite după protocolul următor: se

introduce pila cea mai fină, după ce a fost precurbată, se trece de cot şi i se imprimă o

rotaţie de o optime de tur în sensul acelor de ceasornic, apoi se retrage „în forţă”, printr-o

optime de cerc inversă; instrumentul ce acţionează în timpul retragerii riscă mai puţin să

Page 159: endodontie an4

159

devieze traiectul original al canalului sau să creeze o deplasare foraminală, însă pornind de

la numărul 25 această modalitate poate deveni periculoasă şi trebuie modificată.

Controlul

În cursul lărgirii canalului debridusurile organice sau aşchiile de dentină pot fi tasate

înaintea instrumentelor şi să obtureze lumenul canalar. Este întotdeauna dificil de eliminat

aceste dopuri dentinare şi, mai ales, în cazul cotului pot conduce la perforaţii. Din această

cauză controlul este un gest esenţial al tratamentului endodontic. Descris de Schilder, el

constă, în funcţie de tehnică, trecerea din nou: fie a ultimului instrument de penetraţie

iniţială (nr. 15), fie a ultimei pile de preparaţie apicală (nr. 25) denumită „pilă apicală şefă”

de către Weine, pe toată lungimea canalului sub irigaţie abundentă pentru a elimina

debridusurile. Broşa canelată reprezintă instrumentul de elecţie dar putem efectua controlul

şi cu alte instrumente de preparaţie: pilă, Unifile, Flexofil sau K Flex. De fapt termenul de

„control” corespunde, pentru Schilder, la cu totul altceva; el desemnează aici verificarea

vacuităţii apicale prin sondaj.

Preparaţia finală a obturaţiei

Este ultimul timp operator al preparaţiei canalare şi se împarte în trei etape:

- clătire,

- uscare,

- blocarea eventuală a apexului cu aşchii dentinare.

Clătirea

La sfârşitul preparaţiei canalul rămâne înfundat de câteva debridusuri şi poate fi impregnat

de diferite substanţe: produşi de irigaţie şi depozitele lor, o eventuală exudaţie, fluide

tisulare în caz de leziune. Această umiditate reziduală trebuie eliminată printr-o clătire

îngrijită cu ser iziologic. Se recomandă utilizarea unei soluţii anestezice (98% ser

fiziologic) gata pregătită şi uşor de introdus în canal, cu ajutorul acelor fine a căror vârf

trebuie în prealabil secţionat pentru a evita blocarea. Ultrasunetele şi sunetele sunt de altfel

singurele capabile de eliminare a păturii de mâl dentinar şi „Smear Layer”.

Page 160: endodontie an4

160

Uscarea

După clătire se utilizează vârfuri de hârtie pentru eliminare serului fiziologic, apoi se usucă

cu alcool etilic de 95 de grade sau alcool izopropilic de 99 de grade. Această metodă a fost

criticată sub diverse pretexte, în special datorită puterii de fixare a proteinelor de către

alcool: putem spera că după o preparaţie corectă „proteinele” au dispărut din canal.

Alcoolul rămâne singurul mijloc de uscare a canalului. Va fi lăsat pe loc unu sau două

minute apoi eliminat cu ajutorul vârfurilor de hârtie sterilă trecute prin canal până ce ies

perfect uscate.

Blocarea apexului cu aşchii dentinare

Este o tehnică veche descrisă de Marmasse: inaugurată de autorii elveţieni ea recâştigă

interesul. Într-un studiu asupra instrumentelor rupte la nivelul extremităţii apicale s-a

observat că aşchiile dentinare chiar sub formă de mâl, asigură o fixare eficace. Această

metodă a fost utilizată de către autorii elveţieni deoarece favorizează cementogeneza

reparatorie la nivelul foramenului apical, şi este adevărat că cementul, pentru a se depune,

necsită o bază calcifiată (Breillat).

După uscare, putem decupa câteva aşchii de dentină cu ajutorul Rispi şi să la tasăm până la

limita apicală înainte de obturaţie: deseori prezintă avantajul că împiedică depăşirea. Am

propus utilizarea sistematică a acestei tehnici din 1971, având rezultate excelente încă de

atunci, confirmate de J. Buquet. Deşi lungeşte un pic timpul de lucru, tasarea aşchiilor

dentinare este un mijloc biologic eficace de închidere a apexului şi reprezintă un factor

suplimentar de securitate împotriva depăşirii în cursul obturaţiei.

Incidente şi accidente ce survin în cursul preparaţiei canalare

Dopurile dentinare

Este un incident care poate deveni grav dacă duce la pierderea definitivă a canalului.

Trebuie ştiut că majoritatea „calcificărilor” întâlnite în cursul tratamentelor canalare nu

sunt decât tasări de produşi organici datoraţi lipsei experienţei, unui exces de grabă sau

Page 161: endodontie an4

161

nerespectării regulilor fundamentale ale preparaţiei canalare, în materie de irigaţie şi de

manevre instrumentale.

Dopul dentinar este constituit din debridusuri organice rezultate de la instrumentele

împinse prea repede fără irigaţie la care se adaugă aşchiile dentinare apărute la o tăiere

intempestivă cu pila.

Formarea lor este favorizată de utilizarea instrumentelor în rotaţie sau prin trecerea unui

instrument prea gros după un instrument prea fin: este tentant de a sări un număr la

cazurile uşoare şi destul de greu să convingem practicienii că întotdeauna există o

sancţiune la omiterea reguli secvenţialităţii instrumentelor.

Trecerea în forţă a instrumentelor necurbate printr-o curbură antrenează de asemenea

formarea de dopuri, înainte de apariţie denivelării.

Omiterea frecventă a controlului reprezintă factorul esenţial al apariţiei dopurilor

dentinare: începând de la numărul 25, adaptarea pilei la canal şi cantitatea de aşchii

degajate necesită trecerea sistematică între fiecare număr a unui instrument mai fin de

control al vacuităţii parcurgâng toată lungimea zonei de lucru.

Absenţa unei irigaţii abundente este un factor tot atât de hotărâtor: în absenţa unui solvent

în cantitate suficientă, debridusurile organice nu sunt diyolvate, fiind deci împinse înaintea

instrumentului; în absenţa soluţiilor de irigaţie, nu poate fi realiyată suspensia de aşchii

dentinare, care nu sunt astfel elimiate prin aspiraţie sau prin acţiunea instrumentului de

control.

Prevenirea formării dopurilor dentinare se supune la cinci reguli:

- irigaţie abundentă şi permanent reînnoită;

- utilizarea instrumentelor în ordine crescândă, fără a sări vreodată peste un

număr;

- control cu ultimul instrument ce atinge liber limita apicală

- absenţa mişcărilor de rotaţie a instrumentelor în canal, acestea limitându-se la o

optime de tur;

- utilizarea uşoară a instrumentelor fără a forţa vreodată;

Page 162: endodontie an4

162

Eliminarea unui dop dentinar se realizează în modul următor:

Canalele drepte

- se clăteşte abundent canalul cu hipoclorit şi se aşteaptă 2-3 minute

- se introduce un instrument foarte fin (08), dar rigid (M.M.C.) şi precurbat, până

la contactul cu dopul dentinar şi se acţionează la fel ca în cazul canalelor

dificile: contact, împingere pe o optime de tur,. Retrage cu o optime de tur

inversă şi apoi reintroducere până la contact. Vom introduce extremitatea

curbată a instrumentului în diferite direcţii până se obţine senzaţia de angajare a

vârfului. Dacă se simte o amorsare nu ne grăbim, ci ne continuăm lent munca

până la degajarea completă.

- în caz de nereuşită, se usucă rapid cu vârfuri de hârtie, apoi se introduce în

canal R.C.Rep sau Salvizol şi se aşteaptă 2-3 minute;

- se reîncepe operaţiunea precedentă; rareori dopul nu cedează;

- dacă trebuie să exercităm o anumită presiune asupra instrumentului, se

realizează o radiografie încă de când credem că e angajat

Canalele curbe sau cudate prezintă aceleaşi faze ca mai înainte:

- pilele trebuie să prezinte o curbare sau un cot absolut identic celor din canal;

- aceste pile trebuie introduse în canal cu cotul în acelaşi plan cu planul cotului

canalar; este util să se marcheze stopurile cu un semn ce va permite găsirea

planului în care se găseşte cotul instrumentului;

- dacă se resimte o amorsare a pasajului, trebuie realizată imediat o radiografie

care va fi urmată de clişeu de control dacă progresiunea se continuă;

- odată stabilit dopul, se acţionează în lungime instrumentul care a trecut la

nivelul cotului; MME sunt foarte importante în această fază;

- pasajul numerelor următoare se va face cu extremă prudenţă: dopul nu se

formează la întâmplare, el corespunde unei constricţii sau interferenţe oarecare

, degajarea sa nefiind completă după acţiunea instrumentelor fine, din cauza

aderenţei debriurilor şi aşchiilor la pereţi într-un mediu umed.

Page 163: endodontie an4

163

Denivelări sau ridicături

Ele sunt create prin acţiunea necontrolată a pilelor la nivelul treimii medii sau apicale.

DENIVELĂRILE TREIMII CORONARE

În canalele rupte, ele nu pot fi create decât prin acţiunea unui instrument prea gors, deviat

în afara traiectoriei canalare datorită interferenţelor, sau de un instrument rupt, sau de către

un instrument fin utilizat în forţă, fără discernământ.

Putem preveni aceste ridicături lărgind uşor partea de canal deja parcursă de instrument

pentru ca acesta să nu fie deviat de interferenţă. Eliminarea unei ridicături create în lungul

unui instrument fracurat este imposibilă. În schimb, dacă se datorează unei inadvertenţe

sau unei interferenţe, trebuie procedat de maniera următoare:

- se irigă abundent sau se foloseşte R.C. Prep: ridicătura s-a creat datorită

faptului că am tăiat dentina, iar aşchiile de dentină vor forma în plus un dop

dentinar. Se aşteaptă două-trei minute;

- se precurbează o pilă 08 pe ultimii doi milimetri ai săi într-un unghi ascuţit,

- se introduce această pilă până la ridicătură, se retrage 1 mm, apoi, se răsuceşte

de fiecare dată câteva grade, introducând-o succesiv spre toate punctele

„circumferinţei” canalare împingând fără a o roti. Instrumentele rigide

(M.M.C.) sunt mai convenabile pentru această treabă şi dacă operaţia este bine

condusă vom simţi la un moment dat o senzaţie de străpungere,

- se observă orientarea cotului terminal al pilei la retragerea din canal,

- se clăteşte şi se irigă,

- se reintroduce pila având grijă să fie orientată cu cotul în planul în care se afla

când am retras-o,

- se găseşte pasajul şi se continuă fără a se forţa,

- se realizează un clişeu de control,

- se continuă progresiunea câţiva milimetri,

- „se şterge”denivelarea cu ajutorul instrumentelor M.M.E. de la 08 la 15, foarte

prudent şi sub irigaţie: ele trebuie să treacă fără nici o rotaţie, acţiunea

realizându-se doar la retragere,

Page 164: endodontie an4

164

- în cazul în care pila 08 se îndoaie frecvent chiar dacă o introducem în mai

multe direcţii, o putem scurta un milimetru: diamentrul său va fi crescut la vârf,

iar rigiditatea obţinută va permite sondarea regiunii fără deformaree vârfului

instrumentului la fiecare încercare,

- se continuă tratamentul canalului ţinând cont că denivelarea nu a apărut din

întâmplare şi că zona respectivă rămâne periculoasă.

În canalele curbe sau cudate, ridicăturile pot fi create din aceleaşi motive, fiind rezolvate

exact în acelaşi mod.

Trebuie ştiut că marea majoritate a denivelărilor apărute la nivelul curburilor şi coturilor se

datorează grabei, utilizării în forţă a instrumentelor fine, absenţei precurbării, sau omiterii

regulii de utilizare a instrumentelor în ordine crescătoare fără a sări un număr.

Responsabilitatea operatorului este aici, din plin angajată.

În cazul unui cot sever, accentuarea la nivelul cavităţii de acces, a canelurii de angajare

corespunzătoare canalului, ca de altfel lărgirea canalului la nivelul peretelui opus

concavităţii cotului vor ajuta la introducerea instrumentelor precurbate pe diferite direcţii.

În caz de eşec, se obturează canalul până la angulaţie şi se stabileşte o supraveghere

radiologică bianuală.

DENIVELĂRILE TREIMII APICALE

Ele pot apărea din aceleaşi cauze ca cele din treimea coronară, fiind posibil a fi tratate prin

aceleaşi metode de tratament.

Totuşi, cele mai mari denivelări sunt cauza folosirii în rotaţie a pilelor de prea mare calibru

fără precurbare la nivelul canalelor curbe: elasticitatea instrumentului incită la tăierea

excentrică a dentinei, putând merge până la deplasare foraminală.

Dacă progresiunea lină a unui instrument este oprită la nivelul treimii apicale în cursul

preparaţiei unui canal curb sau cudat, trebuie să ne gândim la acest tip de denivelare.

Prevenirea este asigurată prin:

- utilizarea instrumentelor în ordine crescândă fără a sări vreun număr,

- irigaţie abundentă,

- control riguros,

- curbarea prealabilă a pilelor,

Page 165: endodontie an4

165

- limitarea mişcărilor de rotaţie la o optime de cerc,

- limitarea la numărul 25 a instrumentelor de preparaţie apicală în caz de cot

sever,

- ştergerea precoce a curburilor sau cudurilor,

- precurbarea prealabilă sistematică a instrumentelor de preparaţie.

Singurul tratament posibil al ridicăturilor treimii apicale este introducerea, sistematică şi

cu răbdare, a unei pile precurbate în axul cotului canalar până ce apare senzaţia de

străpungere, în condiţiile enunţate mai sus. Se utilizează numărul 08 scurtat cu un

milimetru şi rigid, fără al roti vreodată.

În caz de eşec, canalul va fi obturat până la denivelare, fiind instituită o supraveghere

radiologică bianuală.

Perforaţiile

Ele se produc din aceleaşi cauze şi în acelaşi mod ca şi denivelările, ele fiind frecvent

stadiul final al acestora din urmă.

Modalităţile de prevenire şi de recuperare a canalului sunt strict identice.

Majoritatea perforaţiilor apar la reluarea tratamentului.

Fracturile instrumentale

Reprezintă un accident întotdeauna stupid, care, teoretic nu ar trebui să se producă. El se

poate datora unui anumit număr de greşeli tehnice ca de altfel şi oboselii, unei erori de

asistenţă (de care tot operatorul este responsabil), nervilor sau condiţiilor dificile generate

de lipsa de cooperare din partea pacientului.

Este, totuşi, posibil să se reducă la un procent infim aceste fracturi ale instrumentelor

ţinând cont de următoarele precauţii:

1. se va împiedica orice spirit de economie, mai ales la numerele mici şi se va

renunţa la folosirea unei pile sau a oricărui instrument care:

a fost utilizat îndelung timp în canal,

prezintă o deformare unghiulară importantă prin accidente de păstrare,

datorită preparaţiei sau precurbării,

Page 166: endodontie an4

166

prezintă semen evidente de alungire sau deformare a spirelor,

a fost supus la un efort important pentru a fi retras dintr-un cot în care s-a

angajat;

2. nu se va roti niciodată un instrument mai mult de o optime de cerc;

3. nu se va forţa niciodată un instrument;

4. nu se va progresa niciodată cu un instrument fără o rotaţie de o optime de cerc

alternativă în jurul axului său: riscă să se înfigă în dentină şi să se rupă;

5. nu se va retrage niciodată un instrument blocat într-un canal răsucindu-l în sens

invers al acelor de ceasornic: se trage prin tracţiuni scurte şi uşoare, urmate de

pauze;

6. nu se va lucra niciodată fără irigaţie;

7. nu se va sări niciodată peste un număr de instrument: dacă numărul 20 trece

uşor, numărul 25 nu se va bloca;

8. se vor elimina la maxim interferenţele;

9. în cazul introducerii în canal a instrumentelor foarte fine (08) vom fi atenţi să

nu scăpăm lumenul canalar şi să evităm una din cele mai stupide cauze: o

deformare prin inadvertenţă, care nu a fost „simţită”, a instrumentului la nivelul

peretelui camerei pulpare sau la intrarea în canal;

10. în cazul cotului, se va elimina încă de când a fost străpuns cu o pilă 15 şi se va

controla instrumentul la fiecare pasaj.

Sunt deci esenţiale cinci reguli:

- examinarea la lupă a instrumentului înainte, în timpul şi după utilizare,

- respectarea absolută a regulilor de manipulare a instrumentelor, nu se forţează,

nu se roteşte,

- utilizarea instrumentelor secvenţial,

- oprirea lucrului în caz de oboseală sau necooperare a pacientului,

- dacă accidentul s-a produs trebui să-i facem faţă: „cunoaşterea” canalului din

momentul preparaţiei este esenţială.

Hemoragiile

La fel ca pentru dopurile dentinare, acestea scad în număr şi importanţă cu experienţa şi

rigoarea operatorie. Exceptând diatezele hemoragice, care trebuie decelate în cursul

Page 167: endodontie an4

167

anamnezei şi nu fac obiectul acestui capitol, cauzele hemoragiilor peroperatorii se pot

limita la patru:

- eliminarea prea lentă a ţesutului pulpar fără irigaţie cu hipoclorit de sodiu,

- străpungerea repetată a limitelor apicale de către instrumente: cauza cea mai

frecventă,

- perforaţiile,

- leziunile periapicale mari în perioadaă acută (desmodontită sau abces).

Prevenirea acestor accidente este simplă:

- stabilirea precoce a limitelor apicale precise cu ajutorul măsurătorilor

electronice confirmate cu radiologia,

- respectarea lungimii de lucru determinate pentru toate instrumentele,

- irigaţie cu hipoclorit de sodiu,

- să nu se intreprindă tratamentul canalar dacă o leziune periapicală este în fază

acută şi prezintă o scurgere purulentă transcanalară importantă.

Modalitatea de acţiune în prezenţa unei hemoragii canalare este variabilă în funcţie de

situaţii:

DINŢI CU PULPĂ

Hemoragie la debutul preparaţiei.

Nu se ţine cont de aceasta, se irigă cu hipoclorit de sodiu (sau cu Neo Sono-D), se măsoară

lungimea zonei de lucru şi se elimină pulpa după ce s-a stabilit limita apicală.

Hemoragie brutală în cursul preparaţiei.

1) Se controlează dacă lungimea de lucru a fost corect apreciată şi se va rectifica

dacă este necsar: exceptând o eventuală diateză hemoragică, trebuie să ne convingem că

doar perforaţia desmodontului care suportă presiuni sanguine foarte ridicate (peste 80 mm

Hg) este susceptibilă de antrenarea unei hemoragii profuze şi persistente. În celelalte

cazuri, se controlează poziţia stopurilor de silicon ale pilelor şi se vor reajusta, eventual,

înainte de a reîncepe preparaţia.

2) Dacă hemoragia continuă, ne gândim la o perforaţie şi se localizează: Neo

Sono-D dă aici o indicaţie foarte precisă şi fiabilă dacă se aprinde lumina roşie.

Se opreşte hemoragia cu o baie de hipoclorit timp de 4-5 min şi se încearcă

regăsirea traiectoriei canalare. Dacă acest lucru nu este posibil, trebuie atunci să obturăm

perforaţia apoi instituim o supraveghere radiologică şi luăm în calcul o intervenţie

chirurgicală endodontică.

Page 168: endodontie an4

168

Hemoragie la sfârşitul preparaţiei.

Ea se datorează trecerii unui vârf de hârtie, sau a unui instrument printr-un foramen prea

larg sau lărgit prin manevre intempestive. – Se stopează hemoragia printr-o baie de

hipoclorit, se usucă cu ajutorul vârfurilor de hârtie mai mari şi marcate pe lungimea

canalară apoi se obturează cu grijă după ce s-a creat un con final.

DINŢI DEPULPAŢI

- Aceleaşi cauze şi remedii pentru hemoragiile ce survin la debut, în cursul şi la

sfârşitul tratamentului.

- Hemoragiile ce survin în cursul fazei acute în prezenţa leziunilor: ne abţinem

de la orice tratament după deschiderea camerei. Se asigură doar drenajul şi se

asşteaptă diminuarea presiunii interne a leziunii.

S-au propus numeroase medicamente pentru stoparea hemoragiilor printre care clorurile

aluminice şi specialităţile destinate evicţiei gingivale: ele nu fac decât să complice

problema formând trombi deficili de eliminat.

Exceptând hipocloritul, în general suficient, putem utiliza apa devar ca lavaj, iar în caz de

sângerare prelungită de origine apicală, sau de perforaţie, umplerea canalului cu hidroxid

de calciu pentru câteva zile reprezintă o soluţie facilă şi surprinzător de eficace, care ar

putea fi utilizată de asemenea în cursul fazelor acute ale tratamentului leziunilor cu acelaşi

succes.

Episoadele inflamatorii din cursul tratamentului

Trebuie distins dintre aceste episoade pe cele care survin în cursul preparaţiei dinţilor cu

pulpă şi pe cele care survin în cursul tratamentului leziunilor periapicale sau a necrozei

pulpare.

Dinţii cu pulpă.

În cazul pulpectomiei, elementul esenţial al măsurilor preventive este menţinerea absolută

a sterilităţii.

De asemenea este foarte importantă respectarea structurilor apicale: străpungerea apicală a

instrumentelor de preparaţie poate antrena, în afara hemoragiei inocularea septică a

periapexului sau producerea unei reacţii inflamatorii de apărare, ce poate apare în lipsa

Page 169: endodontie an4

169

aportului microbian, rezultat al dezordinilor circulatorii determinate de penetrarea

instrumentului.

Realizarea pulpectomiei sub irigaţie reduce riscul septic dar poate provoca inflamţia

reacţională dacă soluţia de irigaţie depăşeşte pragul de toxicitate acceptat: hipocloritul nu

trebuie să depăşească concentraţia de 2,5%.

Utilizarea medicaţiei temporare trebuie limitată la plasarea unui antiseptic în camera

pulpară, în cantităţi minime pe un tampon de vată. Nu se vor utiliza niciodată meşe şi se

vor evita antisepticele iritante (formoli) sau prea concentrate.

Tratamentul acestor episoade inflamatorii este în general simplu: dacă desmodontita este

suportabilă, prescripţia de antalgice este suficientă, antiinflamatoarele fiind rezervate

reacţiilor mai severe. În acest caz, preparaţia trebuie reîncepută sub irigaţie cu ser

fiziologic, sub control al limitelor apicale, pe un canal curat şi uscat: acest gest simplu

asociat unei medicaţii antalgice şi/sau antiinflamatoare va fi suficient. În acest caz trebuie

aşteptat o săptămână înainte de obturaţi, cum de altfel în toate cazurile în care pulpectomia

nu se realizează doar într-o singură şedinţă: chiar silenţioasă, o pulpectomie antrenează

întotdeauna o reacţie inflamatorie a cărei faze de exudaţie se prelungeşte dincolo de patru

zile; trebuie deci să aşteptăm terminarea exudaţiei înainte de obturaţie sau se obturează în

şedinţa dinaintea debutului fazei inflamatorii.

În caz de infecţie a periapexului, asepsia este cauza şi trebuie adoptat în acest caz

tratamentul normal destinat dinţilor necrozaţi sau infectaţi. Totuşi, în cursul unei

pulpectomii, nu vom lăsa niciodată dintele deschis; Weine a demonstrat inconvenientele

majore a unei astfel de atitudini în tratamentul pulpei vitale: creşterea numărului de şedinţe

necesare şi a procentajului de exacerbări acute ce survin în cursul tratamentului.

Dinţii depulpaţi.

Modalitatea de acţiune va fi diferită dacă este vorba de necroze simple sau leziuni

periapicale şi de faze acute sau cronice.

Necroze în fază cronică. – Necroza pulpară fără leziune periapicală în perioada sa cronică

clinic silenţioasă este cu siguranţă situaţia cea mai favorabilă dintre episoadele inflamatorii

acute. Că este vorba de penetraţie apicală şi inoculare septică a periapexului, sau distrucţie

Page 170: endodontie an4

170

parţială de către antiseptice a suşelor a căror dispariţie favorizează creşterea fulminantă a

suşelor vecine, reacţia este întotdeauna brutală, uneori importantă şi dificil de tratat.

Trebuie înţeles că această reacţie a fost creată de către operator care va interveni la debutul

procesului de inflamaţie şi nu în perioada de stare cum se întâmplă de obicei în urgenţă: nu

ne putem aştepta la nici o soluţie miraculoasă, fenomenul se va continua şi nu putem decât

să-l atenuăm.

În afara prescrierii de antalgice, de antiinflamatorii sau antibiotice practicianul rămâne

singurul factoru de decizie asupra cazului şi răspunsului la eterna întrebare: „Trebuie sau

nu lăsat dintele deschis?”. Controversa teoretică asupra utilităţii păstrării sau nu a dinţilor

deschişi este o polemică urâtă: decizia trebuie bazată pe fapte şi nu pe o atitudine

intelectuală.

În cazul exacerbării acute, în cursul unei necroze cronice, două lucruri se pot întâmpla:

- sau există o scurgere seroasă, purulentă sau sanguină, şi trebuie să alegem dacă

lăsăm dintele deschis 24 de ore sau îl tratăm cu hidroxid de calciu;

- sau nu există nici o scurgere şi în acest caz deschiderea dintelui nu are nici un

sens; se va efectua o curăţare completă a dintelui şi se va închide dintele. Unii

autori; printre care Weine, recomandă plasarea în canal a unui produs pe bază

de antibiotice şi de triamcinolon tip Neomicină sau Gramicidină care duce la o

sedare în aproximativ o oră în 86% din cazuri. Vom ţine cont de riscul de

sensibilizare înainte de utilizarea acestor antibiotice care se elimină la

preparaţia finală a canalului.

Leziunile periapicale în faza cronică. – Atitudinea terapeutică este exact aceeaşi ca pentru

necroze.

Necrozele acute şi leziunile periapicale în fazele acute. – În aceste cazuri este vorba de un

tratament de urgenţă şi mai puţin de accidente de preparaţie canalară.

Page 171: endodontie an4

171

Capitolul 9.

OBTURAREA CANALULUI RADICULAR

n timp ce prepararea canalului radicular trebuie să cureţe canalul radicular de germeni,

obturarea canalului trebuie să-l închidă ermetic, pentru a preveni o reinfectare atât din

direcţie coronară, cât şi din direcţie apicală.

Dacă canalul radicular preparat nu se obturează până la constricţia apicală (foramen

physiologicum), atunci există pericolul ca secreţii ale periapexului să pătrundă în canal, şi

proteinele acestuia să coaguleze. Prin aceasta se pornesc reacţii de infectare în periapex, iar

vindecarea ţesutului leziunilor periradiculare se îngreunează sau este oprită. Acest fapt are

loc şi atunci când rămân resturi de ţesut pulpar vital sau necrotic în canal (Langeland et al.

1985). Inflamaţiile în periapex pot porni şi de la descompunerea ţesutului în absenţa

bacteriilor, de ex. prin schimbări degenerative ale pulpei în urma unei traume.

Trebuie însă neapărat împiedicată supraobturarea canalului radicular peste foramenul

apical în desmondonţiul apical, pentru că orice material de obturarea care trece de

foramenul apical duce la reacţii la corp străin (Langeland 1974, Molven 1976, Kerekes şi

Tronstad 1979, Swartz et al. 1983). În literatura endodontică s-au descris deja cele mai

diferite materiale de obturare radiculară ca amalgam, acrilat, asbest, balsasm, trestie de

bambus, plumb, fildeş, fibră de sticlă, aur, gumă, gutapercă, răşină, lemn, hârtie, parafină,

paste, smoală, ceară, cimenturi şi iască, din care au rămas doar puţine (Grossman 1981).

După Sauerwein (1976) au existat aproximativ 500 de materiale de obturare diferite.

Caracteristucile materialelor de obturare

Un material ideal de obturare radiculară ar avea, după Grossman (1981), următoarele

caracteristici:

- închide canalul ermetic lateral şi vertical,

- nu stimulează ţesutul periapical,

- nu se contractă,

- nu permite pătrunderea umezelii,

- este bacteriologic sau cel puţin nu permite creşterea bacteriilor,

Î

Page 172: endodontie an4

172

- se sterilizează uşor şi repede înaintea introducerii în canal,

- se introduce uşor în canal şi – dacă este necesar – se şi înlătură uşor,

- nu colorează dintele,

- este radioopac.

Un ciment radicular trebuie să mai aibă şi următoarele caracteristici:

- să nu facă priza prea repede şi să nu se contracte,

- după priză să prezinte o bună adeziune,

- praful trebuie să fie foarte fin, ca să uşureze amestecarea cu lichidul,

- să nu se dizolve în lichidul tisular.

Până acum nu s-a descoperit un material de obturare radiculară care să prezinte toate

aceste caracteristici. Cele mai bune rezultate se obţin dacă se obturează cu gutapercă şi se

foloseşte o cantitate minimă de ciment de cea mai bună calitate. În cel mai bun caz raportul

gutapercă – ciment este de 99:1, astfel ca rezorbţia cimentului (la toate cimenturile are loc

o rezorbţie mai mare sau mai mică) să nu influenţeze aproape deloc integritatea peretelui şi

densitatea în timpul şi după priză (Langeland 1974).

Pastele de canal radiculare provizorii (medicamentoase)

Deoarece toate pastele se rezorb în canalul radicular, nu este permis ca ele să se folosească

drept material de obturare radiculară permanentă.

Pasta iodoformată: Cea mai cunoscută pastă radiculară este pasta de clor-fenol-

camformentol-iodoform, după Walkhoff (1928). Scopul lui Walkhoff nu a fost acela de a

închide permanent canalul radicular cu această pastă dezinfectantă, ci el a dorit să obţină o

reacţie de vindecare prin supraobturare. Pastele cu iodoform se resorb atât în interiorul cât

şi în exteriorul canalului, ceea ce i-a făcut pe Maisto şi Erasquin (1965) să adauge la

această pastă oxidul de zinc, prin care să se încetinească resorbţia.

Hidroxidul de calciu: Hidroxidul de calciu a fost introdus în endodonţie de către Hermann

în 1930 sub formă de calxil care conţine hidroxid de calciu, clorit de calciu, clorit de

potasiu, clorit de natriu, bicarbonat de calciu şi glicerină. Contrar medicamentelor

citotoxice folosite pe vremea aceea, hidroxidul de calciu prezintă mai puţine caracteristici

Page 173: endodontie an4

173

iritante în legătură cu ţesuturile pulpare şi paradontale; pe baza pH-ului ridicat de 12 se

distrug celule cu această pastă. Însă de îndată ce ajunge în contact cu lichid tisular, se

formează carbonatul de calciu, care nu mai acţionează citotoxic. Deja pe vremea aceea

calxilul s-a folosit cu succes ca mijloc de sigilare la pulpă liberă (sigilare directă, amputaţie

vitală), dar şi la tratarea pulpelor. Hidroxidul de calciu Ca(OH)2 este un praf, care se

amestecă cu o soluţie sterilă, de ex. Aqua dest, soluţie de sare fiziologică, anestezic local

fără vasoconstrictor, spre a forma o pastă. Se recomandă folosirea sulfatului de bariu într-

un raport de 1:10 ca mijloc radioopac (Webber 1984). Ca(OH)2

pur se foloseşte la uscarea

canalelor umede; este mai bactericid decât toate celelalte medicamente cunoscute, care se

folosesc la canalele radiculare (Safavi et al. 1985, Byström et al. 1985).

Pe lângă acesta există diferite preparate de Ca(OH)2

pe piaţă, de ex. Pulpadent (Rower

MFG), Dycal (Caulk), CRCS (Hygenic), MPC, Life şi Sealapex (Kerr) şi Calxyl (Otto).

Pasta de hidroxid de calciu se foloşeşte în mai multe scopuri în edodonţie:

- ca mijloc de sigilare pulpară directă,

- ca sigiliu la pulpotomie, respectiv amputaţie vitală,

- la tratarea temporară a apexului deschis în cazul creşterii parţiale a rădăcinii

(apexificaţie) şi pulpă necrotică creată prin traumă,

- ca obturare radiculară temporară la dinţii cu leziuni apicale şi cu canal umed în urma

secreţiei,

- la tratarea nonchirurgicală de perforări accidentale,

- la tratarea granulomelor interne perforante,

- la tratarea resorbţiilor apicale inflamabile în cazul puplei nonvitale,

- la tratarea şi prevenirea resorbţiilor după replantarea dinţilor cu pulpă necrotică,

- ca material de obturare radiculară temporară a fragmentului coronar după o fractură

radiculară secţionată.

Deoarece pastele nu închid ermetic canalul, nu pot fi folosite pe post de sigiliu permanent.

Canalele radiculare nu pot fi niciodată închise ermetic cu ajutorul acelor Lentullo, cel mai

puţin cu cele curbate; Pe deasupra există pericolul fracturării acestor instrumente. Şi o

supraobturare cauzată de tehnicile de obturare necontrolate nu poate fi evitată, contrar

folosirii de conuri, în cazul existenţei unui stop apical.

Page 174: endodontie an4

174

Cimenturi de canal radicular pe baza de oxid de zinc – eugenol

În această grupă se află un număr mai mare de materiale de obturare radiculară. Cunoscute

sunt: cimentul Grossman (Proco-Sol), cimentul radicular Kerr (Rickert), şi Kerr-Tubli-

Seal. Ele conţin oxid de zinc şi eugenol sau ulei de cuişoare, completate cu uleiuri eterice,

materiale radioopace şi răşini.

În numeroaase studii s-au cercetat caracteristicile fizice acestor şi a altor materiale de

obturare radiculară, ca timpul de priză, posibilitatea microinfiltrării, rezistenţa la presiune,

rezistenţa la dizolvare, pH, mărimea particulelor, radioopacitatea, integritatea pereţilor şi

ermeticitatea.

Cimentul radicular are funcţia primă de a umple denivelările şi micile spaţii goale dintre

con (gutapercă sau metal) şi peretele canalului, de a sigila canale laterale mai mari, şi în

acest mod de a sigila canalul periradicular ermetic la bacterii (Wiener şi Schilder 1971,

Grossman 1981).

Puterea de ermetizare este cea mai importantă caracteristică fizică, care se măsoară cu

ajutorul izotopilor radioactivi (

125

J,

131

J,

35

S,

45

Ca), fie prin penetrarea de culoare (albastru

de metilen, eosin, safran, roşu anilin)sau mai recent chiar electrochimic (Mattison şi

Fraunhofer 1983, Osins et al. 1983).

Toate cimenturile se contractă mai mult sau mai puţin la priză, iar rezultatele diferitelor

cercetări ale aceloraşi cimenturi prezintă abateri parţiale (Kapsimalis et al. 1966,

Higginbotham 1967, Curson şi Kirk 1968, Grieve şi Parkholm 1973, Grossman 1976,

Zates şi Hembree 1980, Mattison şi Fraunhofer 1983). Răspunzători sunt diferiţi factori:

- relaţiile dintre praf şi lichid ale materialului de obturare nu au fost standardizate,

- temperatura şi umezeala aerului influenţează timpul de priză şi puterea de sigilare a

cimenturilor cercetate,

- puterea de sigilare s-a cercetat cu mijloace diferite (rezultatele nu au putut fi

comparate),

Page 175: endodontie an4

175

- în studiile cele mai recente canalul radicular s-a obturat doar cu cimentul de cercetat, în

alte studii s-a mai adăugat gutapercă sau conuri de argint.

Printre materialele de obturare radiculară care conţin oxid de zinc-eugenol se numără şi

cele cu adaos medicamentos (parformaldehidă şi corticosteroid), ca de ex N2 (Agsa) şi

Endomethason (Septodont). Fabricanţii răspândesc aceste produse şi pentru cazurile în

care canalul radicular nu se prepară complet din cauza unei curbări prea mari sau din lipsă

de timp, datorită convingerii că presupusa lor acţiune antiseptică previne apariţia unor

simptome acute (paradontită apicală acută, abces apical).

Aceste substanţe se introduc în canalul radicular cu ajutorul aceloe Lentullo fără conuri

suplimentare. Dar pentru că cimenturile şi pastele nu sigilează niciodată ermetic canalul

radicular şi se resorb mai mult sau mai puţin, aceste dezavantaje trebuie compensate prin

acţiunea antiseptică puternică. Langeland et al. (1969), Spangberg şi Engström (1971) şi

Langeland şi Walton (1982) au demonstrat că caracteristicile N2-ului atât de lăudate de

către producător nu corespund realităţii. Acţiunea bactericidă care are loc în momentul

aplicaţiei trece repede şi după 10 zile este lipsită de importanţă sau este eliminată total.

Corticosteroizii pot duce doar la suprimea temporară a simptomelor clinice şi acţiunea

antibacteriană a paraformaldehidei se restrânge la 8-10 zile după un studiu ştiinţific a lui

Grossman (1980) cu ajutorul metodei de difuziune Agar.

Oxidul de plumb, respectiv tetraoxidul de plumb, care se amestecă pe post de material de

contrast Röntgen, au o acţiune puternic citotoxică asupra ţesutului periradicular (Rappaport

et al. 1964, Langeland et al. 196, Spangberg şi Engström 1971, Oswald şi Cohen 1975).

Diferiţi autori au demonstrat prezenţa plumbului în sângele, oasele, ficatul, rinichii splina

şi în alte organe ca urmare a tratării cu N2 pe animale de test (cobai, câine, pisică,

maimuţă) (Harndt şi Kaul 1973, West et al. 1980, England et al. 1980, Block et al. 1980,

Hørsted et al. 1982 ş.a.).

Autorul sprinjină afirmaţia lui Ketterl (1984), care critică aceste materiale de obturaţie de

canal: “Obturaţiei radiculare îi revine doar sarcina de a umple spaţiul gol şi nu are

importanţă medicamentos-terapeutică.”

Page 176: endodontie an4

176

Cimenturi radiculare pe bază de răşini artificiale

AH26: AH26 este o răşină de epoxid descoperită de Schroeder în 1954, care conţine un

întăritor cu toxicitate scăzută: hexametilentertramină. Are o putere mare de sigilare şi se

contractă foarte puţin în timpul legării, care se întinde pe o perioadă de 36-48 de ore

(Schroeder 1957, Knolle 1959, Keresztiesi şi Kellner 1972, Fogel 1977). Wiener şi

Schilder (1971) au cercetat comportamentul volumului la AH26 şi a altor 8 cimenturi

radiculare puse în micropipete. În timp ce la cimenturile cu oxid de zinc-eugenol cu timp

scurt de priză s-a observat o contractare iniţială clară, la AH26 s-a observat chiar o

expansiune iniţială, ceea ce a dus la revărsări din pipetele de sticlă.

McComb şi Smith (1976) au demonstrat într-un studiu in vitro că, în comparaţie cu alte o

cimenturi radiculare, AH26 a prezentat caracterstici fizice bune în medie în ceea ce

priveşte sigilarea, rezistenţa la presiune, posibilitatea de microinfiltrare şi radio-opacitatea,

însă gradul de dizolvare este relativ mare. AH26 este resorbit în cantităţi mici şi trebuie

folosit doar în combinaţie cu gutapercă.

Diaket: Diaket este un preparat policetonă şi conţine 0,5% dihidroxidiclorit-difenilmetan

(Scheufele 1952). Prezintă, ca şi AH26, caracteristici fizice bune peste valoarea medie,

mai ales în ceea ce priveşte integritatea pereţilor (Wächter 1953, Stewart 1958, Fromme et

al. 1970, Grieve şi Parkholm 1973, Grossman 1976). Pilz şi colaboratorii observă o

adeziune bună şi la peretele umed de canal.

Timpul de priză la Diaket este foarte diferit, depinzând de consistenţa cimentului

amestecat, de temperatură şi de umezeala relativă a aerului. Ca toate celelalte cimenturi

radiculare, şi Diaket are o acţiune de stimulare a ţesutului şi se rezoarbe în mici cantităţi.

Materiale de obturare radiculară pe baza de metacrilat

Hydron: Hydron, un metacrilat polihidroxietil, este un gel descris de către Rising et al.

(1975). Canalul radicular se obturează cu o seringă specială. Dacă materialul

polimerizează într-un mediu apos, atunci se formează o masă poroasă ca un burete; dacă

polimerizează într-o vecinătate uscată şi este apoi adus într-un mediu apos, atunci volumul

său creşte până la saturaţia prin absorbţia apei. După spusele producătorului, Hydron ar

Page 177: endodontie an4

177

trebui ca din acest moment să îşi păstreze volumul (Rising et al. 1975, Benkel et al. 1976).

Deşi s-a crezut că Hydron este un material de obturare radiculară promiţător, în ultimii ani

au apărut tot mai multe îndoieli cu privire la integritatea bună a peretelui, la reacţia

ţesutului şi la alte caracteristici fizice şi clinice (Olsson et al. 1981, Langeland et al. 1981,

Rhome et al. 1981). Langeland şi colaboratorii au demonstrat experimental pe animale

mici, maimuţe şi oameni acţiunea iritantă asupra ţesutului şi capacitatea de rezorbţie a

Hydron-ului ca material de obturaţie radiculară.

Conuri

Conuri de gutapercă: Conurile de gutapercă folosite în endodonţie au compoziţii diferite,

depinzând de fiecare producător. Friedman şi colaboratorii (1975, 1977) au cercetat

compoziţiile a 5 mărci diferite. Acestea conţin în medie 20% (19-22%) gutaperca drept

matrice, aprox. 66% (59-77%) oxid de zinc ca obturator, 11% (1,5-17%)sulfate de metal

pe post de material de contrast Röntgen şi 3% (1-4%) ceară sau materiale plastice pentru

creşterea plasticităţii. Rezistenţa la întindere şi spargere, ca şi plasticitatea, depind în

primul rând de temperatura şi compoziţia gutapercii. Un conţinut ridicat de gutapercă

creşte tăria materialului obturator, iar un procent mai mare de oxid de zinc duce la

scăderea rezistenţei la spargere şi a posibilităţii de curgere (flow).

La temperatura camerei gutaperca este elastică, la aprox. 60ºC devine plastică şi este

compresabilă. Gutaperca se dizolvă în cloroform sau xylol.

Guerney şi colaboratorii au stabilit că gutaperca se extinde încet la temperatură crescândă.

Într-un mediu umed nu apare practic nici o schimbare de volum. La temperaturi scăzute

(frigider) ea se contractă uşor, devine mai tare, dar nu fărâmicioasă (Best et al. 1963).

Mai mulţi autori au demonstrat cu ajutorul penetaţiei culorii sau cu izotopi radioactivi că

gutaperca nu poate sigila canalul radicular ermetic fără cimentul de obturare radiculară

(Kapsimalis et al. 1966, Higginbotham 1967, Wollard et al. 1976, Yee et al. 1977).

Spre deosebire de gutapercă, conurile de argint sunt rigide şi nu se comprimă. Pot fi

introduse mai uşor în canalele înguste şi curbate, dar sigilează prost canalul radicular,

deoarece prezintă o secţiune rotundă şi neregulată, altfel decât majoritatea canalelor

Page 178: endodontie an4

178

radiculare. Cooke şi colaboratorii (1976) au demonstrat cu ajutorul izotopului J

125

că,

conurile de argint sigilează canalele radiculare de 12 ori mai prost decât cele de gutapercă.

Conurile de argint sunt supuse la o corodare continuă, dacă intră în contact cu lichidul

tisular periapical. Brady şi Del Rio (1975) au demonstrat prin microscopul cu electroni că

această corodare nu a apărut doar atunci când conurile de argint au pătruns până la ţesutul

periapical prin supraobturare, ci şi ca urmare a unei adunări a lichidului tisular în canalul

propriuzis în cazul unei sigilări care nu este ermetică. Prin aceasta se formează produse de

corodare sub formă de sulfizi, sulfaţi şi carbonaţi de argint, care au o acţiune citotoxică şi

pot declanşa simptome clinice acute (Seltzer et al. 1972). Langeland (1974) recunoaşte că

canalele radiculare obturate cu conuri de argint pot impresiona cu imaginea Röntgen –

datorită contrastului foarte bun. Dar pe baza cercetărilor histologice se poate demonstra că

din cauza denivelărilor de pe peretele canalului conurile de argint nu pot sigila ermetic nici

pe direcţie verticală, nici pe cea laterală (Altman et al. 1970).

Conuri de titan: Titanul se foloseşte cu succes de mai mulţi ani în implantologia osoasă,

datorită reacţiei favorabile a ţesutului şi datorită rezistenţei la corodare. Weissman şi

Aragon (1976) au demonstrat electrolitic că corodarea la titan este de 1000 de ori mai mică

decât în cazul argintului. Mohammed şi colaboratorii (1973) şi Pascon et al. (1985) au

demonstrat prin experimente pe animale că aliajele de crom-cobalt-nichel-titan corodează.

Palmer şi colaboratorii au cercetat pe maimuţe Rhesus reacţia ţesutului la argint şi un aliaj

de titan-aluminiu-vanadiu (Ti-6 Al-4 V). S-au preaparat câte 12 canale radiculare şi în

final s-au obturat peste apex cu conuri de argint, respectiv titan, şi ciment radicular care

conţinea oxid de zinc-eugenol (Proco-Sol). Rezultatele experimentului de 155 de zile au

arătat că reacţia ţesutului la aliajul de titan a decurs mult mai blând decât cea a argintului.

Rezultatele studiului au fost falsificate, după părerea lui Messing (1980), prin faptul că

cimentul de canal radicular a declanşat în acelaşi timp o stimulare a ţesutului. Din acest

motiv cercetările corespunzătoare trebuie sa decurgă doar cu conuri de metal pe post de

obturator.

Messing (1980) a testat conurile de argint şi titan ca material endodontic de obturare într-

un studiu de 3 ani pe maimuţe Rhesus şi oameni, şi a ajuns la următoarele concluzii:

- Conurile de metal trebuie folosite la obturarea de canal radicular numai în cazul

canalelor înguste şi/sau cele curbate; altfel gutaperca este materialul recomandat.

Page 179: endodontie an4

179

- Conurile de argint pot fi folosite cu un ciment de canal radicular, dacă canalul radicular

apical este închis ermetic până la foramen physiologicum, dar obturaţia nu trece de

acesta (reaţie citotoxică a ţesutului). Pentru că conurile de argint corodează şi cimentul

se resoarbe, nu se recomandă această tehnică.

- Conurile de titan sunt preferate în edodonţie datorită reacţiei favorabile a ţesutului,

acolo unde canalul radicular nu poate fi închis ermetic la apex (resorbţie apicală,

suprainstrumentare, canalul nu poate fi perparat până la apex), sau unde există

pericolul ca materialul de obturare să fie presat în ţesutul periapical peste apex.

Rezultatele multor studii ştiinţifice arată că conurile de argint sunt schimbate treptat de

conurile de titan, acestea din urmă au însă dezavantajul că radio-opacitatea este mai

scăzută, ca cea de la gutapercă.

Funcţia materialului de obturare a canalului radicular

Sarcina unui material de obturare radiculară constă în sigilarea canalului radicular cât mai

permanent şi mai ermetic posibil, ca să nu pătrundă bacteriile, fără să se exercite o acţiune

toxică asupra ţesutului periradicular. Pentru că nu este posibil să se sigileze complet

canalul doar cu cimentul radicular până în zona apexului, ar trebui folosit în plus un con de

gutapercă (în cazuri rare con de metal).

Cimentul radicular poate fi folosit pentru sigilarea completă doar acolo unde este împins

într-un un strat subţire, astfel încât contracţia volumului să nu aibă nici o importanţă în

procesele de priză (Wächter 1953).

Folosirea materialelor de obturare radiculară cu componente bactericide şi antiseptice, care

exercită o acţiune de lungă durată, nu sunt recomandate, deoarece aceste substanţe

acţionează toxic asupra ţesutului viu, şi astfel pot să apară simptome. Vindecarea ţesutului

începeimediat după ce canalul radicular (focarul de infecţii) este curăţat printr-o preparare

biomecanică temeinică. Materialele cu acţiune dezinfectantă prelungită trebuie evitate din

această cauză (Schilder 1974, Block et al. 1977, 1978).

Page 180: endodontie an4

180

Indicaţii pentru obturarea canalului radicular şi numărul şedinţelor

Indicaţii pentru obturerea canalului radicular

După prepararea canalului se pune întrebarea: după ce criterii trebuie obturat canalul

preparat:

- dacă canalul radicular este preparat total şi prezintă o formă care permite condensarea

materialului obturator până la constricţia apicală,

- dacă dintele nu prezintă simptome (fără dureri, inflamare, fistulă încă activă),

- dacă canalul este uscat.

Numărul şedinţelor

După criteriile mai sus amintite se poate stabili de obicei momentul – adică după câte

şedinţe – se poate întreprinde obturarea canalului radicular. Dacă nu există destul timp

pentru prepararea totală a canalului (şedinţă de urgenţă, dinte cu mai multe rădăcini, canal

care nu poate fi penetrat), obturarea nu are voie să fie întreprinsă în prima şedinţă. Deşi

există publicaţii despre tratarea canalelor radiculare în prima şedinţă (Redtenbacher 1972,

Soltanoff 1978, Sargenti 1980, Calhoun şi Landers 1982, Oliet 1983, Ashkenaz 1984),

argumentele pentru tratarea canalului radicular în două sau trei şedinţe sunt bine întemeiate

(Grossman 1981).

Se pot aduce următoarele obiecţii:

1. chiar dacă se poate controla hemoragia puternică de la o extirpare pulpară, o scurgere

hemoragică în ţesutul periapical este totuşi posibilă.

2. Resturile de ţesut care rămân în canal pot cauza iritaţii sau infecţii.

3. În timpul în care ţesutul se află încă sub anestezic, există pericolul supraobturaţiei,

deoarece pacientul nu simte durere.

Adepţii tratării canalului radicular într-o singură şedinţă se sprijină pe evaluarea statistică a

cazurilor lor, care arată că nu există diferenţe semnificative cu privire la durerile

postoperatorii şi la succesul tratamentului, indiferent dacă tratamentul endodontic are loc

într-una sau mai multe şedinţe. Folosirea unei tehnici aseptice şi destul timp sunt mai

Page 181: endodontie an4

181

importante decât numărul şedinţelor. Oricum stomatologii sunt de acord că în cazul

afecţiunilor acute la pulpele necrotice tratamentul radicular nu poate fi întreprins într-o

singură şedinţă.

Langeland (1984) arată cu ajutorul unor studii biologice că în timpul extirpării unei pulpe

hemoragice sub câmp steril nu există bacterii în canalul radicular. Dacă se îndeplinesc

toate cerinţele pentru o preparare şi curăţire integrală de canal, atunci canalul se poate

obtura într-o singură şedinţă. Dar dacă există ţesut necrotic în canal, atunci acesta nu poate

fi obturat în aceeaşi şedinţă, independent de materialul de obturare.

TEHNICA DE OBTURARE A CANALULUI RADICULAR

Metode cu gutapercă

Canalul radicular preparat nu poate fi sigilat ermetic numai cu ciment, şi nici numai cu un

con, de aceea sunt recomandate metode de obturare radiculară cu gutapercă în combinaţie

cu un ciment nemedicamentos pe baza de oxid de zinc-eugenol sau răşină sintetică

(Stewart 1958, Langeland 1974, Schröder 1981, Grossman 1981 etc.).

Pentru că gutaperca nu prezintă practic schimbări dimensionale, chiar şi în cazul unor

diferenţe de temperatură mari, iar toate celelate cimenturi de obturaţie radiculară şi paste

irită şi se rezorb mai mult sau mai puţin, se preferă metodele de obturare cu gutapercă, a

cărei componentă de ciment este foarte scăzută. Metoda monocon nu îndeplineşte această

cerinţă, pentru că componenta procentuală a cimentului o întrece pe cea a gutapercii în

majoritatea cazurilor. Gutaperca nu are voie să fie folosită ca material de obturare fără

ciment, pentru că nu prezintă caracteristici adezive şi astfel nu sigilează ermetic canalul.

Condensarea laterală

Dacă canalul radicular este pregătit pentru obturare, atunci se alege un con de gutapercă

(con principal), care prezintă aceeaşi mărime ca ultima pilă folosită (pilă master). Conul de

gutapercă se introduce în canal, până stă bine poziţionat, după ce a fost dezinfectat timp de

mai multe minute în tinctură de Marfan, alcool izopropil de 70% sau NaOCl de 50% (1

Page 182: endodontie an4

182

min). În majoritatea cazurilor se observă că conul este puţin prea scurt, deci nu poate fi

introdus până la locul dorit în zona apicală, petru că instrumentul de canal este mai ascuţit

decât conul. Se încearcă un con mai mic, sau se lărgeşte canalul cu încă un număr şi se

reîncearcă conul anterior. Dacă este prea lung se micşorează vârful, până când se ajunge la

1,5 mm de apex şi se sprijină cât mai bine pe peretele canalului – cel puţin în partea

apicală a acestuia. Conul trebuie să se potrivească atât de bine în canal, încât la scoatere

asă opună rezistenţă. Dacă se întâmplă astfel, atunci se introduce din nou în canal şi se face

o radiografie (developare rapidă). Dacă conul intră exact în canal, capătul său mai gros se

micşorează la lungimea de operare, minus 0.5 mm (punctul de referinţă până la apex minus

aprox. 1,5 mm), se scoate din canal şi se introduce într-o eprubetă cu tinctură de Marfan.

Materialul de obturare radiculară dorit se amestecă pe o placă de sticlă sterilă, până ajunge

la o compoziţie lichidă densă şi omogenă. Consistenţa optimă este obţinută atunci când la

ridicarea spatulei de pe placă se formează o linie continuă de ciment de aproximativ 5 cm.

deasupra plăcii (testul spatulei).

Deoarece metoda de condensare laterală necesită puţin ciment, care foloseşte doar la

umplerea denivelărilor dintre peretele de ciment şi conurile de gutapercă, se recomandă

evitarea folosirii acului Lentulo pentru obturarea canalului cu ciment. Se introduce partea

din faţă a conului în ciment, şi se împinge încet – cu mişcări de pompare – în direcţie

apicală, ca să iasă aerul din canal. Dacă conul este bine poziţionat în canal şi capătul gros

se află la înălţimea punctului de referinţă, atunci se introduce un finger spreader, sau un

spreader de-a lungul conului principal, prin care se deformează conul principal şi se

împinge spre peretele canalului. În acelaşi timp conul este împins uşor în direcţie apicală.

Instrumentul se scoate apoi repede din canal, şi imediat se introduce în canal cu presiune

constantă un al doilea con de gutapercă, de aceeaşi mărime ca şi spreaderul. Acest con

Page 183: endodontie an4

183

umple locul creat de instrument. În acelaşi fel se mai introduc şi alte conuri, fără să fie

introduse înainte în cimentul radicular.

Dacă spreaderul poate fi introdus doar până la jumătatea canalului, atunci conurile de

gutapercă, a căror capete sunt deasupra gurii canalului radicular, se vor scurta până la

înălţimea gingiei în interiorul canalului cu ajutorul unui excavator fierbinte. Apoi camera

pulpară se curăţă cu cloroform. Dacă rămâne gutrapercă în camera pulpară, există

posibilitatea colorării dintelui. Cavitatea se va închide cu o restaurare provizorie sau

definitivă.

Metoda de condensare laterală pas cu pas

1. aplicarea digii de cauciuc, dezinfectarea câmpului de operare, înlăturarea resturării

provizorii, clătirea şi uscarea canalului,

2. potrivirea conului de gutapercă,

3. radiografia cu conul, păstrarea unui con de hârtie în canal, până acesta este pregătit de

obturare,

4. spălarea conului de gutapercă în alcool şi uscarea acestuia, acoperirea jumătăţii

anterioare cu ciment radicular şi introducerea conului în canal cu mişcării de pompare,

5. condendarea laterală,

6. scurtarea gutapercii până la podeaua cavităţii pulpare (marginea gingiei),

7. Obturarea provizorie sau definitivă, controlarea ocluziei,

8. Controlul radiografic .

Page 184: endodontie an4

184

Condensarea verticală

Acest procedeu perfecţionat de Schilder (1967, 1974) are ca scop obturarea întregului

sistem radicular (canal radicular şi canale laterale), prin comprimea gutapercii în stare

caldă. Pentru încălzirea gutapercii se folosesc instrumente care se încălzesc la flacără, şi un

set de 9 fuloare de diametre diferite pentru condensarea gutapercii încălzite.

Elmiger a încercat în 1979 această metodă de obturare radiculară la 53 de dinţi anteriori

superiori pentru a descoperi dacă şi cu ce se pot obtura canalele radiculare. AH26 s-a

folosit drept material de obturare radiculară. S-a observat că canalele laterale cu diametrul

> 0,3 mm au fost obturate de cele mai multe ori fie cu gutapercă, fie cu AH26 sau în

combinaţie. Canalele laterale cu diametrul < 0,3 mm – dacă nu erau goale – au fost

obturate predominant cu AH26, mai puţin în combinaţie cu gutaperca şi foarte rar doar cu

gutapercă.

Langeland a demonstrat histologic că canalele laterale şi ramificaţiile apicale nu pot fi

preparate prin această metodă, ci că particule de ciment şi gutapercă sunt presate prin canal

în ţesutul paradontal lateral şi apical. Astfel locul respectiv se inflamează şi are loc o

reacţie la corp străin. Dezavantajul principal al metodei constră în obturaţia greu

controlabilă a canalului radicular şi prin supraobturarea care rezultă de aici.

O altă problemă care nu poate fi trecută cu vederea este durata lungă necesară tehnicii, mai

ales în zona molarilor. După părerea autorului, metoda de condensare verticală se

recomandă atunci când o obturare radiculară densă nu poate fi realizată:

- leziune periradiculară, provocată de un canal lateral infectat,

- resorbţie internă (granulom intern),

- alt canal radicular (de ex. după apexificarea unui dinte anterior tânăr traumatizat).

Condensarea termomecanică

McSpadden a perfecţionat în 1978 o metodă de obturare radiculară, care a primit numele

lui, în cadrul căreia se foloseşte un compactor sau guta-condensor propulsat mecanic, care

corespunde unei pile Hedtröm cu rotire inversă spre dreapta. Instrumentul trebuie să

Page 185: endodontie an4

185

prezinte în timpul condensaţiei cel puţin 8000 /U/min./, prin care se înmoaie gutaperca,

adică se plasticizează. Canalul radicular se obturează mai repede decât prin alte metode,

dar nu mai ermetic, ceea ce s-a dovedit pe baza a diferite studii prin folosirea de izotopi

radioactivi sau substanţe colorante (Benner et. al 1981, Harris et. al 1982, Kerekes şi Rowe

1982, El Deeb et. al 1985).

Avantaje

- Metodă simplă şi rapidă (sunt necesare doar câteva secunde pentru obturarea canalului

radicular).

- Această tehnică permite şi recondensarea canalelor radiculare obturate doar parţial,

fără a fi necesară înlăturarea gutapercii vechi.

- Instrumente rupte în canal pot fi înlăturate în anumite condiţii.

- Există posibilitatea combinării cu condensarea laterală.

Dezavantaje

- Dezavantajul principal constă în faptul că tehnică radiculară nu poate fi controlată cu

posibilitatea de supraobturare, mai ales când nu există stopul apical.

- Această metodă nu se recomandă în cazul canalelor înguste şi curbate, deoarece

compactorul nu poate fi introdus în canal până la locul dorit (la aprox. 4-5 mm de

apex).

- Ruperea instrumentelor. Aceasta are loc atunci când instrumentul este rotit contrar

direcţiei acelor de ceasornic, sau dacă rămâne blocat pe peretele canalului şi se aplică

presiune apicală.

Condensarea termoplastică cu ajutorul unei seringi

Sistemul Obtura (Unitek)

Yee et. al (1977) au descris într-un studiu in vitro o nouă tehnică de obturare radiculară,

prin care se încălzeşte gutaperca până la 160˚C cu ajutorul unei seringi cu ace de argint (Ø

6/10 mm şi 1 mm) şi se introduce în canalul radicular.

Marlin et. al au testat mai târziu in vivo o metodă îmbunătăţită cu aparatul Obtura

(Unitek). Timpul de obturare radiculară este de aprox. 30 secunde, necesare pentru

Page 186: endodontie an4

186

condensarea apicală a gutapercii plasticizate cu ajutorul unor fuloare. Canalul radicular

este prea puţin controlabil în cazul aceastei metode, astfel ăncât apare de multe ori

subobturarea, şi foarte rar supraobturarea. Autorul recomandă obturarea parţială la început,

pentru a face o radiografie. Dacă zona radiculară apicală nu este obturată ermetic, atunci

gutaperca încălzită mai poate fi presată uşor în direcţie apicală cu ajutorul fuloarelor.

Canalul radicular se obturează total într-o a doua fază.

Ca dezavantaj trebuie amintită adâncimea mică de pătrundere a acelor în cazul canalelor

înguste şi pătrunderea îngreunată a acelor în canalele meziale şi vestibulare ale molarilor.

Sistemul Ultrafil (Hygenic)

În cadrul acestei metode perfecţionate de către Michanowicz şi Czonstokowsky este vorba,

ca şi în cazul sistemului Obtura, de o injectare a gutapercii plasticizate la căldură, cu

diferenţa că gutaperca se introduce în canal la 70 ˚C. Aparatul, care seamănă cu o seringă

cu presiune, nu are nevoie de un dispozitiv de apărare împotriva arsurilor, cum e cazul cu

sistemul Obtura. Canalele drepte, late, înguste sau curbate s-ar obtura ermetic în timp de

30 secunde, şi şi aici se foloseşte tot timpul un ciment radicular.

Czonstkowsky et. al (1985) şi Michanowicz et. al (1986) au comparat gradul de ermetizare

al metodei Ultrafil (metoda de injectare a gutapercii la temperatură scăzută) la 63 de dinţi

monoradiculari cu şi fără ciment radicular cu cel al metodei de condensare laterală. În

fiecare canal s-a injectat C

14

radioactiv şi s-a stabilit gradul de ermetizare cu “spectometria

prin scintilaţie lichidă”. Nu s-a putut stabili nici o diferenţă semnificativă între puterea de

sigilare a metodei Ultrafil şi cea a condensării laterale. Fără ciment radicular, canalele erau

mult mai slab obturate.

Metode cu conuri de metal

După cum s-a menţionat mai sus se recomandă evitarea folosirii unor conuri de metal

(argint, aur sau titan) pe post de materiale de obturare radiculară, pentru că nu sigilează

îndeajuns canalul, şi de cele mai multe ori nu pot fi înlăturate din canal.

Indicaţia se limitează la canale foarte înguste şi curbate, care pot fi preparate până la cel

mult mărimea 20

Page 187: endodontie an4

187

Dacă totuşi se folosesc conuri metalice, atunci este important ca la prepararea canalului

radicular să se obţină un stop apical – ca la conurile de gutapercă – pentru a evita

supraobturarea. Obturarea radiculară cu conuri de metal se realizează de la caz la caz cu un

ciment adecvat.

Page 188: endodontie an4

188

Capitolul 10.

RESTAURAREA CORONARĂ

estaurarea dintelui tratat endodontic – fie ea permanentă sau temporară – este foarte

importantă pentru succesul tratamentului. În timpul tratamentului, restauraţia

temporară trebuie să ofere un închidere marginală bun pentru a preveni contaminarea

bacteriană. Restauraţia finală trebuie să ofere un închidere marginală permanent, să

protejeze structura dentară rămasă şi să refacă forma şi funcţia. Necesitatea restaurării

atente se reflectă în faptul că mai mulţi dinţi trataţi endodontic prezintă probleme şi se

pierd mai mult din cauza dificultăţilor de restaurare decât din cauza insuccesului

tratamentului radicular.

În mod ideal, restauraţia finală trebuie planificată înaintea începerii tratamentului

radicular, deşi deseori poate fi necesară modificarea planului de restaurare când

tratamentul progresează. Numărul mare de tehnici şi materiale recomandate pentru

restaurarea acestor dinţi face ca planificarea să pară complexă; oricum, în majoritatea

cazurilor restaurarea este simplă dacă se urmează principiile de bază. Acest capitol

prezintă mai mult principiile de restaurare decât tehnici şi design-uri detaliate.

RESTAURAŢIA CA FACTOR DE SUCCES SAU INSUCCES

Majoritatea studiilor au relatat existenţa unei grad mare de succes în cazul tratamentului

radicular; insuccesul componentei endodontice duce la un nou tratament corector, şi nu la

extracţie. Insuccesele la restaurare, pe de altă parte, duc mai mult la pierderea dintelui şi la

probleme de restaurare. În general, dinţii care necesită tratament radicular au suferit

pierderi mari de structură ca rezultat al unor cicluri repetate de carii şi restauraţii sau al

traumei. Aceşti dinţi sunt o provocare pentru restaurare, chiar şi în condiţii ideale. Mai

mult chiar, ei pot suferi noi căderi, dacă nu sunt restauraţi în mod adecvat.

R

Page 189: endodontie an4

189

Studii clinice

Folosind extracţia ca criteriu al insuccesului, unele studii au arătat că restaurarea

inadecvată (inclusiv cariile recurente) este un motiv important pentru extragerea dinţilor

trataţi endodontic. Există două motive principale pentru numărul mare de insuccese la

restaurare care duc direct sau indirect la insucces sau extracţie.

Infiltrarea coronară

S-a dat atenţie crescută infiltrării coronare ca şi cauză majoră pentru insuccesul

tratamentului radicular. Expunerea materialelor de obturare la fluide orale printr-o

discrepanţă marginală sau prin carii recurente duce într-un final la dizolvarea

obturatorului. Contaminarea salivară sau bacteriană a sistemului de canal apare apoi,

restabilind o cale spre ţesuturile periapicale. De aceea, lipsa unei restauraţii cu închidere

marginală reprezintă un factor important care trebuie luat în considerare la stabilirea cauzei

unei leziuni periapicale persistente sau în curs de dezvoltare. Din fericire, aceasta se poate

corecta printr-o retratare endodontică şi restauratoare.

O altă problemă o reprezintă obturarea temporară necorespunzătoare după terminarea

tratamentului radicular, dar înaintea încheierii restauraţiei finale. Expunerea materialelor

radiculare la lichide bucale, chiar pe perioade scurte, poate necesita un nou tratament

înaintea restauraţiei finale. Din păcate nu există informaţii suficiente pentru a se cunoaşte

periada exactă de expunere care necesită un nou tratament; rapiditatea penetrării salivei şi

a bacteriilor variază de la pacient la pacient şi de la dinte la dinte.

Factori structurali

Insuccesele restauratoare includ fracturi de cuspid sau o formă a fracturii coronară-

radiculară (dinte despicat). Prepararea accesului suprapusă pe un dinte foarte cariat sau

restaurat duce la o pierdere şi mai mare a structurii dentare. Cuspizii fără sprijin (mai ales

cei fără sprijinul crestei marginale) şi cu deschidere mare de acces sunt predispuţi la

fracturare. De asemenea, prepararea excesivă a spaţiului radicular pentru un pivot slăbeşte

şi mai tare rădăcina şi cauzează zone de stres importante în rădăcină. Protecţia cuspidală

Page 190: endodontie an4

190

este importantă în multe situaţii pentru a conserva dinţii posteriori. Folosirea pivoţilor

pentru a „întări” dinţii, pe de altă parte, este relativ neimportantă.

OBSERVAŢII RESTAURATOARE SPECIALE

Dinţii trataţi endodontic, mai ales dinţii posteriori, sunt mai predispuşi la fracturare. Este

important să se cunoască baza pentru această predispoziţie când se proiectează

restauraţiile.

Schimbări structurale în cadrul dentinei

Există o percepţie clinică bine apărată că dinţii trataţi radicular devin fragili, pierzându-şi

elasticitatea din cauza pierderii de umezeală odată cu pierderea pulpară. Această percepţie

nu este sprijinită prea bine din punct de vedere experimental. Puţine studii au comparat

direct proprietăţile fizice ale dinţilor umani trataţi şi cei netrataţi endodontic cu pulpă

vitală. Oricum, investigaţiile recente nu au detectat diferenţe semnificative cu privire la

forţă şi rezistenţă, duritate şi conţinutul de colagen al dentinei. Nici forţa necesară pentru a

cauza fractura radiculară (în condiţii de laborator) la dinţii trataţi nu diferă în mod

semnificativ faţă de perechile lor contralaterale cu pulpă vitală. Nu s-a demonstrat o

diferenţă a umidităţii care să poată fi măsurată, în ciuda unei perioade medii de peste 10

ani de la tratamentul radicular. De aceea, predispoziţia la fracturare a dinţilor trataţi

endodontici nu poate fi atribuită schimbărilor structurale din dentină.

Pierderea structurii dentare

Dinţii slăbesc în mod perceptibil chiar şi la prepararea cavităţii ocluzale; o pierdere mai

mare a structurii dentare compromite rezistenţa. Pierderea uneia sau ambelor creste

marginale este un factor major care contribuie la slăbirea cuspidală, care poate duce la

fracturare. Nu se cunoaşte îndeajuns contribuţia preparării accesului la pierderea structurii

dentare. Accesul pare să aibă doar un efect minor asupra scăderii rezistenţei cuspidale,

mult mai mic decât pierderea unei creste marginale. Acest fapt poate să fie adevărat doar

dacă dintele este aproape intact şi cavitatea de acces este înconjurată de structură dentară

solidă. Cavitatea de acces, mai ales dacă compromite creasta marginală, reprezintă un

Page 191: endodontie an4

191

factor mai important pentru o slăbire şi mai mare la dinţii care sunt deja grav compromişi

de carii, traumă sau restauraţii mari.

Observaţii biomecanice

Flexarea cuspidală (mişcare sub forţă) este importantă în cazul slăbirii dinţilor (acest fapt

se aplică mai mult în cazul premolarilor şi molarilor decât la dinţii anteriori). Dacă

preparările cavităţilor devin mai mari şi mai adânci, cuspizii nesprijiniţi slăbesc şi prezintă

o deviere mai mare la presiuni ocluzale. Flexarea cuspidală mai mare duce la creşterea

tendinţei de fracturare şi la o deschidere continuă a marginilor dintre dinte şi materialul

restaurator. Şi oboseala reprezintă un factor, deoarece cuspizii slăbesc tot mai mult prin

flectare repetată. De aceea restauraţia trebuie proiectată în aşa fel, încât să reducă la minim

flexarea cuspidală pentru a preveni fracturarea şi infiltrarea marginală.

Cerinţe pentru o restauraţie adecvată

Dacă se consideră pericolele la care este supus dintele tratat endodontic, restauraţia

permanentă trebuie să facă următoarele lucruri:

1. Să ofere o bună închidere marginală coronar. Pătrunderea bacteriilor şi fluidelor

bucale duce în final la dizolvarea obturatorului, ceea ce restabileşte o cale de

comunicare între mediul bucal şi ţesuturile periapicale.

2. Să protejeze structura dentară rămasă. Deoarece dintele este vulnerabil la fracturi

coronare sau radiculare, restauraţia este proiectată ca să reducă cât mai mult acest

risc.

3. Să satisfacă cerinţele funcţionale şi estetice.

ALEGEREA TIMPULUI DE RESTAURARE

Dintele tratat radicular temporizat şi nerestaurat permanent este un candidat la probleme!

Dacă nu există motive specifice pentru amânare, restauraţia finală se va termina cât mai

curând. La dinţii care necesită doar restaurarea deschiderii de acces (de exemplu dinţii

anteriori restauraţi cât mai puţin) restauraţia finală poate fi făcută imediat după obturare.

Page 192: endodontie an4

192

Din motive practice s-ar putea să fie necesar ca restauraţia să se amâne până la o

consultaţie ulterioară, dar această restauraţie trebuie făcută promt.

Pericole postoperatorii ale lipsei de restauraţie

Dintele este cel mai slăbit după accesare şi rămâne aşa până este restaurat în mod adecvat.

Restauraţia temporară nu va oferi destulă protecţie împotriva forţelor ocluzale. Un

eveniment supărător (şi care apare des) este apariţia unei fracturi în timpul sau imediat

după tratament.

Materialele de restarare temporară nu prezintă rezistenţa la uzare sau fracturare şi în câteva

săptămâni poate să apară uzură ocluzală mare sau fracturerea materialului. Pierderea

integrală a plombei temporare şi infiltrarea marginală cu deteriorare pot să necesite un nou

tratament înainte de punerea restauraţiei finale.

Idealul: restaurarea imediată

Datorită pericolelor ce apar la amânarea restaurării se preferă restaurarea imediată.

Cerinţele de restaurare nu sunt îndeplinite de materialele temporare. Chiar şi în cazurile în

care există un prognostic prudent, acesta poate fi îmbunătăţit cu o restauraţie permanentă

imediată datorită protecţiei mai bune împotriva fracturii sau scurgerii coronare.

Indicaţii pentru amânarea restauraţiei finale

Un prognostic compromis poate să apară fie din cauza dificultăţilor procedurale, fie din

motive nonendodontice. De exemplu, canalele calcificate pot ramâne nedescoperite sau

incomplet obturate, sau a apărut o problemă procedurală (de ex., un instrument rupt sau o

perforaţie). Statutul parodontal poate fi contestat; de exemplu, folosirea unui dinte ca stâlp

de punte ar putea necesita dovezi solide de vindecare înainte să se pună o proteză

costisitoare. Oricum, puţine indicaţii justifică amânarea restauraţiei.

În cazul unui prognostic precaut, raţionamentul de amânare a restauraţiei finale se bazează

pe comportamentul ulterior dacă apare insuccesul, ca şi pe cerinţele funcţionale proiectate

(de ex., ca stâlp de punte). Comportamentul în cazul insuccesului endodontic implică un

Page 193: endodontie an4

193

nou tratament sau proceduri chirurgicale (sau o combinaţie) sau, în cazuri extreme,

extracţia. Dacă este probabilă extracţia, problemele restauraţiei finale poate să ceară

amânarea până când rezultatul final este mai sigur. Se recomandă retratarea convenţională

dacă se poate identifica motivul prognosticului compromis şi dacă există şanse bune de a

corecta problema pe cale nonchirurgicală. Restauraţia finală restricţionează accesul

radicular câteodatăşi poate fi afectată în timpul retratării, cerând o înlocuire. Dacă este

necesară o operaţie chirurgicală, nu există motive pentru amânarea restauraţiei. Ocazional

pacientul doreşte să amâne continuarea tratamentului restaurator pentru motive de

moment.

Restauraţii temporare „semipermanente”

Dacă se amână restauraţia finală, cea temporară trebuie să reziste cât mai mult posibil

(până la un an). Trebuie să protejeze structura dentară rămasă, să ofere o închidere

marginală bună atâta cât durează, şi să corespundă cerinţelor funcţionale şi estetice. O

alegere bună a unei restauraţii temporare posterioare semipermanente o reprezintă

amalgamul ce acoperă cuspizii slăbiţi, oferind astfel o protecţie funcţională şi pentru

ănchiderea marginală. Restauraţiile anterioare asemănătoare sunt mai pretenţioase din

cauza factorilor estetici şi a dificultăţilor întâlnite la punerea şi menţinerea unei închideri

marginale. O coroană temporară cu ştift radicular nu va oferi o închidere marginală

corespunzătoare.

PROIECTUL RESTAURAŢIEI

Principii şi concepte

Fiecare restauraţie necesită o bună închidere marginală ; acest fapt influenţează şi

selectarea materialului restaurator, şi proiectul restauraţiei. Alte consideraţii fundamentale

legate de conservarea dintelui ca unitate funcţională sunt următoarele:

1. Conservarea structurii dintelui. Acest principiu este întărit de nevoia de menţinere

a funcţiei. De exemplu, un cuspid slăbit izolat trebuie redus şi acoperit. O reducere

de 3 până la 4 mm a înălţimii cuspidului nu este sprijinită. Însă înlăturarea integrală

a structurii coronare la un incisiv maxilar şi înlocuirea printr-un dispozitiv

Page 194: endodontie an4

194

coronoradicular slăbeşte dintele, nu urmează principiile unei bune conservări şi

creşte complexitatea.

2. Întărirea. Întărirea se promovează mult şi se presupune că ea se obţine prin

inserarea unui pivot în canal. Inserţia pivotului se bazează pe falsa percepţie a

pierderii structurii dentare şi a elasticităţii. Din punct de vedere mecanic, plasarea

în adâncime a unui pivot mare în spaţiul radicular nu întăreşte dintele împotriva

fracturării; de fapt opusul se adevereşte. Înlăturarea dentinei, care lasând pereţii de

canal subţiri şi un pas brusc la baza găurii pentru pivot, măreşte stresul şi presiunile

din rădăcină şi promovează fractura.

3. Retenţia. Aceasta poate cauza probleme din cauza cantităţii minine de structură

coronară rămasă. Disponibilitatea spaţiului camerei şi canalului pentru retenţie

tinde să contrabalanseze lipsa structurii coronare. Tratamentul radicular este

necesar de multe ori pentru a oferi sprijin şi retenţie pentru o restauraţie mai

complexă.

4. Protejarea structurii dentare. Acest principiu este foarte important pentru succesul

pe termen lung. La dinţii posteriori este necesară protejarea cuspizilor fără sprijin

pentru a minimiza flexarea cuspidală şi fracturarea. Restauraţia este proiectată

pentru a transmite presiuni funcţionale la aparatul suspensor fără să vateme

structura dentară.

Planificarea restauraţiei definitive

După cum s-a menţionat înainte, planificarea restauraţiei definitive începe chiar înainte

începerii tratamentului radicular. De luat în considerare sunt cerinţele funcţionale,

extinderea cariilor, prezenţa restauraţiilor existente, vătămarea din cauza traumei şi factorii

estetici. Planul se poate schimba după înlăturarea cariilor sau a restauraţiei şi prepararea

deschiderii de acces, şi se poate modifica şi mai mult în cursul tratamentului. Vizualizarea

preparării în avans este importantă pentru a asigura conservarea cerinţelor structurale ale

miezului.

Pentru dinţii anteriori alegerea restauraţiei finale este într-un fel limitată. Oricând este

posibil se foloseşte simpla restauraţie a accesului (de ex. cu compozit ); acest fapt este

suficient pentru dinţii care nu se restaurează extensiv şi sunt destul de intacţi în rest.

Consideraţiile estetice sau dinţii mai mult vătămaţi (din cauza traumei sau a unor

Page 195: endodontie an4

195

restauraţii proximale mari) necesită încoronarea păstrată cu ajutorul unui dispozitiv.

Alegerile pentru molari şi premolari variază mai mult.

Restaurarea directă

Restauraţiile introduse direct în cavitatea preparată (amalgam, compozit) reprezintă tipul

cel mai conservator de restauraţie, dar necesită asigurarea că restauraţia oferă protecţie

împotriva fracturii coronare. Indicaţiile pentru folosirea lor includ următoarele:

1. Pierderea minimă de structură dentară înaintea şi în timpul tratamentului radicular.

O cavitate de acces convenţională într-un dinte sănătos în rest poate fi restaurată

fără altă preparare. Această situaţie este întâlnită mai ales la dinţii anteriori.

2. Prognosticul nesigur, care necesită o restauraţie durabilă semipermanentă.

3. Uşurinţa plasării şi a costului.

Mulţi dinţi posteriori pot fi restauraţi cu amalgam, chiar şi în cazul unei pierderi moderate

de structură dentară (adică cel puţin o crestă marginală este intactă). Amalgamurile

durează mulţi ani, dacă cuspizii nesprijiniţi sunt protejaţi în mod adecvat. Un amalgam

MO sau MOD convenţional nu va oferi această protecţie şi de aceea nu se recomandă

folosirea lui. În general cuspizii adiacenţi la o creastă marginală pierdută trebuie acoperiţi

cu un strat destul de gros de amalgam (cel puţin 3 sau 4 mm) pentru a rezista la forţele

ocluzale. Premolarii sunt mai vulnerabili la fracturare decât molarii, şi amândoi cuspizii ar

trebui acoperiţi, dacă este implicată o creastă marginală. În cazul molarilor, în general, este

suficientă doar acoperirea cuspizilor adiacenţi la o creastă marginală pierdută, dacă creasta

marginală şi cuspizii rămaşi nu sunt compromişi. Amalgamul trebuie să se extindă până la

camera pulpară şi la orificiile canalelor pentru a ajuta la retenţie; amalgamul poate să

servească apoi ca miez pentru o restaurare turnată indirectă.

Răsinile compozite au un rol limitat în cadrul restaurării directe a dinţilor posteriori. În

cazul unui acces ocluzal înconjurat de smalţ ar putea să fie suficientă folosirea

compozitelor. O margine în dentină este contraindicată din cauza unui sigiliu mai slab,

când acesta depinde de aderenţa la dentină. În plus, deşi studiile de laborator indică o

aderenţă bună şi o infiltrare marginală a compozitelor redusă, testele in vivo (uzură) sunt

Page 196: endodontie an4

196

mai puţin impresionante. Poate să apară insuccesul restaurator pe termen lung datorită

deteriorării aderenţei.

Restaurările directe se vor folosi mai mult în viitor, deoarece materialele aderente şi

tehnicile continuă să se îmbunătăţească şi par să fie de încredere la folosirea clinică pe

termen lung. Restaurările cu compozite şi agenţii adezivi ai amalgamelor prezintă

caracteristici bune in vitro, dar durabilitatea lor nu a fost testată clinic suficient. Insuccesul

aderenţei poate fi catastrofic pentru cuspizii nesprijiniţi în alt fel.

Restaurările indirecte

Lucrările turnate (onlay-uri, coroane trei sferturi şi coroanele întregi) oferă protecţie

ocluzală şi sunt de o importanţă vitală în cazul pierderii excesive de structură dentară.

Atracţia onlay-urilor constă în faptul că proiectul cavităţii necesită în general înlăturarea

într-un grad redus a structurii dentare, ceea ce diferă faţă de onlay-ul pentru cuspizi.

Cavitatea de acces trebuie sigilată cu amalgam sau cu ionomer de sticlă, care formează o

bază pentru lucrarea turnată. Rezistenţa aurului permite reducerea dentară conservatoare şi

o bizotare inversă pentru întărirea cuspidală.

O coroană întreagă reprezintă o restauraţie puternică, de încredere, care oferă protecţie

înpotriva fracturii coronoradiculare. Oricum, nu conservă structura dentară rămasă şi are o

tendinţă de infiltrare marginală. Reducerea dentară implică de multe ori şi înlăturarea celei

mai mari părţi a structurii dentare coronare rămase; pentru retenţie trebuie plasat un miez

(şi probabil şi un ştift pentru a menţine miezul). Coroanele complete trebuie folosite doar

dacă nu există destulă structură dentară coronară pentru a permite o restaurare mai

conservatoare, sau când stresul funcţional sau parafuncţional necesită efectul de punere a

unei atele a acoperirii integrale.

Coroanele sunt mult folosite din două motive: în primul rând, deoarece se crede că dinţii

trataţi radicular sunt slabi şi necesită protecţie maximă, şi în al doilea rând, deoarece

coroanele sunt relativ rapide şi uşor de realizat şi necesită o planificare redusă.

Page 197: endodontie an4

197

Planificarea unei retratări posibile

Cu cât restauraţia este mai complexă, cu atât este mai dificilă retratarea (dacă aceasta este

necesară). Complexitatea unui nou tratament este dictată de structura dentară rămasă, ca şi

de nevoia de a folosi camera pulpară şi canalul pentru retenţie. Orice design ce foloseşte

spaţiul de canal pentru retenţie compromite retratarea. Accesul spre canal cu ajutorul unui

miez şi pivot turnat este mai dificil. Întâi trebuie înlăturată coroana, apoi pivotul şi miezul;

întreaga restaurare necesită de obicei o înlocuire. Pivoţii prefabricaţi se înlătură mai uşor,

dar rareori printr-o restauraţie existentă. Dispozitivele ultrasonice pot ajuta la slăbirea

pivoţilor. În cazul unui prognostic precaut, care poate să ceară încă o pătrundere în canal,

trebuie amânate plasarea pivotului şi restaurarea finală. Însă succesul pe termen lung al

restauraţiei nu trebuie compromis printr-un design care ajută la obţinerea unui nou acces

spre canale, în detrimentul rezistenţei, retenţiei sau durabilităţii.

Este probabil ca design-ul restaurării să nu influenţeze accesul chirugical, dacă este

necesară o operaţie chirurgicală. Pivoţii excesiv de lungi pot să facă dificilă prepararea şi

restaurarea ulterioară (dar nu imposibilă în general), mai ales dacă pivotul este expus în

timpul rezecţiei. Design-ul lamboului este important pentru a reduce la minim recesia

gingivală postchirurgicală; expunerea marginilor coronare poate să necesite înlocuirea unei

coroane care este satisfăcătoare în rest.

Dinţii cu restauraţii simple (doar deschiderea de acces) sau cei restauraţi cu materiale de

miez de plastic sunt mai uşor de abordat la un nou tratament. Folosirea unui material de

miez care nu are aceeaşi culoare ca dintele va facilita înlăturarea sa sigură şi localizarea

orificiilor de canal.

PREPAREAREA SPAŢIULUI DE CANAL ŞI A DINTELUI

Selectarea pivotului

Un pivot trebuie să corespundă cerinţelor dintelui şi ale restaurării. Este necesar ca dintele

şi restaurarea să nu fie preparate şi adaptate la pivotul care se află la îndemână pe moment.

De aceea dentistul trebuie să deţină sisteme alternative şi să aibă cunoştinţele şi

deprinderile necesare pentru aplicarea lor.

Page 198: endodontie an4

198

Prepararea spaţiului pentru pivot

Şi camera pulpară, şi spaţiul de canal pot menţine restaurarea, şi în multe cazuri amândouă

sunt esenţiale. Pivoţii cimentaţi în spaţiul de canal asigură retenţia miezului, dar nu

reîntăresc (şi în mod frecvent slăbesc) rădăcina. De aceea, spaţiul minim pentru pivot

trebuie preparat în concordanţă cu retenţia miezului. Pivoţii mari şi foarte lungi nu măresc

retenţia în mod substanţial.

Prepararea spaţiului pentru pivot constă în înlăturarea gutapercii din canal pînă la lungimea

necesară, urmată de lărgirea şi modelarea canalului pentru a primi pivotul. Se cere atenţie;

dacă se înlătură prea multă gutapercă are ca rezultat un sigiliu apical deficient. Înlăturarea

unor cantităţi excesive de dentină slăbesc rădăcina în mod considerabil, predispunând-o la

fracturare. Poate să apară o perforaţie, dacă instrumentul de tăiere deviază din canal sau

dacă prepararea este prea mare sau se extinde în afara părţii drepte a canalului.

Radiografiile pot oferi indicaţii greşite despre curbura şi diamentrul radicular. Ele pot

deghiza concavităţile radiculare şi curbele faciale sau linguale. De regulă diametrul

pivotului trebuie să nu întreacă mai mult de o treime a diametrului rădăcinii. Prepararea

pentru pivoţii subţiaţi previne formarea unui pas în spaţiul apical pentru pivot; lipsa

pasului poate duce la despicarea şi la fracturarea dintelui.

Înlăturarea gutapercii

Când este posibil, gutaperca trebuie înlăturată în timpul obturării. În acest stadiu, dentistul

s-a familiarizat deja cu caracteristicile canalului, inclusiv cu forma lui, lungimea, mărimea

şi curbura. Depinzând de tehnica de obturare aleasă, canalul poate fi obturat doar până la

lungimea dorită, sau gutaperca poate fi înlăturată până la lungimea necesară prin folosirea

unui instrument fierbinte. Gutaperca rămasă se condensează apoi în canalul apical înainte

ca sealerul să se aşeze. Radiografia obturaţiei va confirma buna obturare a canalului apical.

Înlăturarea gutapercii la o consultaţie ulterioară est încă satisfăcătoare. Sigiliul apical nu

este afectat după ce s-a aşezat sealerul. Şi aici, cea mai sigură procedură este de a folosi un

instrument încălzit în loc de solvenţi sau freze. Gutaperca se înlătură în cantităţi mici,

folosindu-se un purtător de căldură sau un fuloar fierbinte până se atinge lungimea dorită.

Page 199: endodontie an4

199

Se poate folosi orice instrument care ajunge până la adâncimea dorită, atâta timp cât

posedă o capacitate de a transfera căldură suficientă. Mijloacele alternative de înlăturare

includ solvenţii şi dispozitivele mecanice. Problemele care apar la folosirea solvenţilor ca

cloroform, xilenă sau eucaliptol includ dezordinea sau adâncimea de penetrate

imprevizibilă. Instrumentele rotative, mai ales alezoarele Peeso, trebuie mânuite cu atenţie

deoarece ele prezintă o tendinţă de a devia şi a perfora, sau cel puţin de a vătăma grav

rădăcina. Ei mai pot să „înhaţe” şi să plaseze în alte locuri gutaperca apicală.

Oricare ar fi tehnica de înlăturare, trebuie să rămână destulă gutapercă pentru a conserva

sigiliul. Sunt necesari cel puţin 4 mm de gutapercă. Conservarea gutapercii apicale trebuie

confirmată prin radiografie înainte de cimentarea pivotului.

Terminarea spaţiului pentru pivot

După înlăturarea gutapercii spaţiul se finisează mai departe şi se prepară pentru tipul de

pivot folosit. Dacă s-a înlăturat gutaperca în mod adecvat, folosirea instrumentelor rotative

pentru modelarea finală a canalului nu va prezenta o problemă.

Este important să se ştie că nu este probabil ca pivotul cimentat, oricare ar fi design-ul şi

forma preparării, să adereze de-a lungul interfaţei la peretele canalului. Pivotul nu se va

potrivi perfect cu prepararea, şi nici cimentul la interfaţă. Saliva şi bacteriile vor curge

apical odată ce intră în contact cu pivotul.

SISTEME TURNATE ŞI DE RETENŢIE

Dinţii anteriori

Dinţii anteriori trebuie să suporte forţe laterale din partea mişcărilor excursive

mandibulare. Dacă aceste forţe sunt transmise print-un pivot, ele tind să crape rădăcina.

Schema ocluzală trebuie luată în considerare. Dacă este posibil, presiunea excursivă

exercitată asupra unui dinte anterior trebuie limitată, transmitându-se la dintele adiacent şi

la dinţii mai sănătoşi din punctul de vedere al structurii.

Page 200: endodontie an4

200

Design-ul restaurator optim este un miez şi un pivot metalic turnat, preparaţi ca o singură

unitate. Partea pivotului asigură rezistenţa unităţii şi retenţia, şi miezul nu poate fi separat

de pivot. Adaptarea intimă a pivotului şi miezului permite înlăturarea unei cantităţi minime

de dentină coronar şi din spaţiul de canal. Mica zonă tăiată transveral a pivoţilor folosită la

incisivii mandibulari poate avea ca rezultat un anumit grad de porozitate a obiectului

turnat; este indicat să se folosească un pivot din aliaj de aur în bară ca bază pentru

adăugarea unui miez turnat. Forma miezului trebuie să se potrivească cu structura coronară

rămasă în loc să schimbe dintele pentru o tehnică sau un miez standard. Miezul şi

prepararea trebuie să conserve cât mai multă dentină coronară.

Un pivot prefabricat cu un sistem de miez direct este ultima alegere pentru un dinte

anterior. Există multe variante de design-uri, variind de la pivoţi paraleli până la pivoţi

flexibili divizaţi longitudinal; acestea se comercializează cu succes şi fiecare pretinde să

ofere anumite beneficii. Dacă se foloseşte un pivot prefabricat, este important să se

folosească fixarea pasivă pentru a reduce la minim forţele de despicare.De asemenea, o

asemenea fixare permite înlăturarea pivotului din canal pentru un nou tratament. Pivoţii

înşurubaţi nu sunt pasivi; presiunile care se crează pot predispune la fracturare radiculară

verticală. Asemenea pivoţi sunt periculoşi şi greu de înlăturat, ceea ce face imposibil un

nou tratament şi necesită o operaţie chirurgicală. În cazul oricărui sistem prefabricat există

tentaţia de a se baza pe un singur sistem şi de a face dintele să se adapteze la el, în loc să se

menţină o abordare flexibilă orientată la situaţie.

Dinţii posteriori

Premolarii care prezintă o pierdere substanţială de structură coronară se restaurează cel

mai bine cu un miez şi pivot turnat în general. În cazul unei lăţimi radiculare mezial-distale

înguste nu se poate folosi un pivot prefabricat din cauza grosimii. La premolarii cu două

canale, cel mai mare şi mai drept trebuie folosit pentru pivot; un pivot scurt de 2-3 mm

introdus în al doilea canal asigură mai multă retenţie şi şi previne rotaţia.

Molarii cu camere pulpare mai mari permit opţiuni cu miez direct; volumul şi forma

camerei asigură retenţia. Majoritatea molarilor pot fi restauraţi cu un miez direct din

amalgam fără pivot. Însă în cazul dinţilor cu o structură coronară rămasă minimă şi o

cameră pulpară mică, într-un canal se poate introduce un pivot pentru o retenţie mai bună.

Page 201: endodontie an4

201

Sistemele pivot-miez sunt necesare rareori şi trebuie luate în considerare numai când nu

mai rămâne structură coronară.

Dacă se foloseşte un pivot se poate asigura retenţia necesară de către un canal, care se

suplimentează prin extinderea materialului de miez 2 până la 3 mm în interiorul orificiilor

de canal rămase. În cazul canalelor multiple se poate alege canalul în care să se plaseze

pivotul, cel mai bun fiind cel mai lung şi mai drept. De obicei se foloseşte canalul palatal

la molarii maxilari şi canalul distal la molarii mandibulari. Alte canale sunt mai înguste şi

mai curbate şi se găsesc în rădăcini mai slabe cu concavităţi la suprafaţă. Acestea se vor

folosi (cu precauţie) doar dacă alţi factori exclud plasarea pivotului în canalele mai mari.

Pentru un dinte care serveşte ca stâlp de punte se ca considera un pivot prefabricat

cimentat plasat în cel mai drept canal. Forţele laterale din intermediarul de punte ar putea

sparge miezul; adăugarea unui pivot din oţel inoxidabil poate preveni o fractură

transversală a miezului.

Există o mare varietate de pivoţi. Pivoţii paraleli asigură o retenţie mai bună decât cei

conici. Ei necesită o preparare a spaţiului de pivot mai lungă, folosindu-se freze care se

potrivesc la mărimile standard ale pivoţilor. Dacă acestea se folosesc corect în porţiunea

dreaptă a canalului, riscul de perforare este minim. Crearea unui pas la limita apicală a

spaţiului pentru pivot introduce concentraţia de stres într-o parte subţire a rădăcinii, creând

astfel o predispoziţie pentru fracturare. De aceea este important să se potrivească mărimea

pivotului cu mărimea canalului pentru a reduce la minim cantitatea de dentină înlăturată.

Pivotul nu trebuie să fie în contact cu dentina pe toată circumferinţa sau lungimea lui

pentru a asigura o retenţie adecvată (acest fapt este important în cazul canalului distal al

molarilor mandibulari, care în general sunt largi în partea cervicală). Trebuie folosiţi doar

pivoţii pasivi (cei care pot fi plasaţi şi înlăturaţi uşor) cimentaţi încet. Şi în acest caz sunt

contraindicaţi pivoţii cu filet înşurubaţi în dentină.

Design-ul miezului pentru molari este simplu şi necesită înlăturarea unei mici cantităţi de

structură dentară. Un miez coronar-radicular de amalgam, condensat în interiorul camerei

şi uşor în orificiile de canal, oferă un miez pasiv puternic pentru majoritatea restauraţiilor

unui singur dinte. Condensatorii mecanici sunt folositori la cantităţile mari de amalgam

necesare. În cazul amalgamului cu priză rapidă coroana poate fi preparată în cadrul

aceleaşi consultaţii. Materialele alternative pentru miez includ răşinile compozite, care

Page 202: endodontie an4

202

prezintă avantajul de a permite prepararea imediată a coroanei, dar nu sunt la fel de

rezistente ca amalgamul. Cimenturile din ionomeri de sticlă nu au suficientă rezistenţă la

forfecare. Un alt dezavantaj critic al răşinilor şi cimenturilor din ionomeri de sticlă (în

comparaţie cu amalgamul) este tendinţa lor de microinfiltrare, care încurajează cariile sau

infiltrarea coronară spre gutapercă.

Ştifturile

Disponibilitatea camerei pulpare şi a spaţiului de canal elimină necesitatea pinilor de

retenţie. Presiunile generate în dentină şi riscul de perforare din cauza ştifturilor sunt mult

mai mari decât potenţialul câştig de rentenţie la restaurare. S-a sugerat că ştifturile

protejează împotriva rotirii pivotului sau miezului, dar această protecţie se obţine cel mai

bine prin alte mijloace, ca de exemplu printr-o preparare uşor excentrică. În general

ştifturile sunt contraindicate.

TRATAMENTUL PRINTR-O RESTAURAŢIE EXISTENTĂ

Multe pulpe suferă de pulpită sau necroză cronică după prepararea şi plasarea unei

coroane. Cariile şi obturaţiile anterioare sunt compromiţătoare pentru sănătatea pulpei

înaintea fabricării coroanei. În plus, prepararea, cimentarea şi temporizarea pot fi factori

daunători pulpei. Incisivii mandibulari sunt cei mai vulnerabili deoarece pregătirea

coroanei poate să preia controlul asupra pulpei acestor dinţi mici.

Tratamentul radicular pune la îndoială menţinerea restaurării existente la orice dinte: dacă

accesul este posibil fără punerea în pericol a coroanei, atunci poate fi reparată obturaţia

după accesare? De asemenea, ce tehnici şi materiale sunt adecvate reparaţiei? Pacienţii

adesea asociază necesitatea tratamentului radicular cu restaurarea efectuată recent şi pot da

vina pe dentist. Cel puţin ei nu doresc înlocuirea restaurării. Dentistul trebuie să decidă

asupra păstrării sau înlocuirii obturaţiei şi trebuie să-i explice pacientului riscurile la care

sunt expuse obturaţia (de ex. pierderea retenţiei sau fracturarea porţelanului) şi dintele

(perforarea) în cazului accesării prin coroană.

Page 203: endodontie an4

203

Evaluarea restauraţiei şi spijinului oferit de restul dentar

Trebuie păstrate doar obturaţiile bune care oferă suport (protecţie cuspidală) şi retenţie.

Există mai multe criterii:

1. Marginile trebuie să nu aibe carii recidivante sau alte discrepanţe din care ar

putea rezulta un defect de închidere coronară.

2. Accesarea trebuie să nu slăbească structura obturaţiei.

3. Accesarea nu ar trebui să pună în pericol suportul obturaţiei nici prin retenţia

coroanei, nici prin lăsarea unui strat de dentină sau material de miez.

4. Materialul de înlocuire folosit la cavitatea accesată trebuie să fie compatibil cu

obturaţia existentă şi trebuie să corespundă din punct de vedere estetic şi

funcţional.

Dacă este posibil, suprafaţa suportului dentar rămas pentru o restaurare existentă ar trebui

să fie determinată în urma accesului. Acest fapt este dificil, mai ales dacă dentistul nu

cunoaşte istoria restăurării dintelui în cauză. De obicei radio-opacitatea metalului ascunde

miezul dentinei şi materialele de bază de dedesubt. Acest fapt pune în pericol evaluarea

radiografică a structurii dentare rămase. Tipul şi starea materialelor de bază sunt nesigure,

cu excepţia celor determinate prin pregătirea deschiderii de acces. În cazul dinţilor

anteriori şi premolari accesul într-un miez îngust de dentină reduce foarte mult suportul

coronar. Astfel retenţia restaurării trebuie să se bazeze în cea mai mare măsură pe

materialul plasat în acces şi cameră după tratarea canalului radicular.

Minimizarea accesului printr-o restaurare este tentantă pentru a reduce daunele aduse

obturaţiei. Dar această abordare este greşită. În schimb este necesară atenţie sporită pentru

a evita perforarea dentinei sau reducerea excesivă a acesteia în încercarea de a localiza

canale printr-o deschidere de acces mică, în special într-o cameră pulpară mică. La dinţii

cu coroană, accesul trebuie să fie făcut în linie dreaptă şi să permită evaluarea structurii

interioare a dintelui.

Dacă este posibil, cel mai previzibil rezultat este obţinut prin înlăturarea obturaţiei

existente. Acest fapt înlesneşte vizibilitatea şi accesul şi reduce pericolul în timpul

procedurii. De asemenea permite utilizarea întregii camere şi a spaţiului de canal pentru un

Page 204: endodontie an4

204

suport şi o bază a miezului optime. Noua obturaţie poate fi modelată pentru a conferi o

protecţie maximă. Îndepărtarea obturaţiei anterioare nu este întotdeauna alegerea bună; o

obturaţie modelată şi funcţională nu se înlătură în general, ci se repară. Următoarele sfaturi

vor fi de folos în rezolvarea cazurilor în care obturaţia anterioară trebuie păstrată.

Păstrarea unităţii funcţionale

Retenţia şi sprijinul restauraţiei

Pentru ca restaurarea să rămână funcţională trebuie îndeplinite două condiţii: retenţia

trebuie să nu fie pusă în pericol şi structura finală a miezului trebuie să ajute obturaţia să

reziste la presiuni funcţionale şi la presiuni traumatice minore. În cazul în care accesarea

este exagerată, stratul de dentină se poate subţia prea tare. La incisivii cu acces lingual,

dentina coronară rămasă se poate limita la cea vestibulară, care dispare dacă şlefuim pentru

o coroană metalo-ceramică.

Din fericire, camera şi canalul sunt disponibile pentru a creea un miez care oferă retenţie şi

sprijinul necesar în majoritatea cazurilor. Rar se indică poziţionarea unui pivot sau a unui

pivot radicular printr-o deschidere de acces sau printr-o restauraţie existentă. Un pivot

aduce în plus puţin sprijin şi nici un fel de retenţie. În plus, folosirea pivoţilor este limitată

la accesul spre canal în linie dreaptă. Miezul constă într-un material cu rezistenţă la

compresie şi de forfecare mare (de preferat amalgam), care se condensează în interiorul

camerei pulare şi întrece puţin orificiile de canal şi reface accesul ca singură unitate.

Protejarea structurii dentare rămase

Restauraţia trebuie să protejeze structura dentară rămasă împotriva fracturării. Dacă

aplicăm o coroană, restauraţia trebuie să protejeze cuspizii slăbiţi. Dacă există coroană de

înveliş, cel mai mare risc este acela al unei fracturi coronare prin forfecare din cauza unui

miez slăbit.

Page 205: endodontie an4

205

Materiale şi tehnici de restaurare

În majoritatea situaţiilor la cei mai mulţi dinţi amalgamul reprezintă cel mai bun material

de reparare. Are destulă rezistenţă la compresie şi forfecare şi menţine şi chiar îşi

îmbunătăţeşte închiderea marginală în timp. Amalgamul se condensează uşor în orificiile

de canal şi umple toată camera şi cavitatea de acces ca o singură unitate. La dinţii anteriori

restauraţi prin coroane metalo-ceramice, problemele estetice nu sunt o problemă în

general; amalgamul funcţionează bine. Dacă trebuie luată în considerare partea estetică se

poate pune un strat de compozit peste miezul de amalgam. Aderenţa la porţelan nu este

posibilă, şi închiderea marginală nu va fi corespunzătoare. Incrustaţiile sau foliile de aur

folosite la restaurarea deschiderilor de acces prin obiecte turnate din aur nu prezintă

avantaj şi nu merită efortul şi costurile.

RESTAURAŢIILE TEMPORARE

De obicei tratamentul radicular şi restauraţia finală nu se termină într-o singură consultaţie.

De aceea, în timpul primei consultaţii dintele trebuie obturat cu o restaurare provizorie.

Intervalele dintre consultaţii nu sunt mai lungi de 1 până la 3 săptămâni în mod normal, dar

pot fi şi mai lungi. În situaţiile speciale, cum ar fi apexificarea, obturaţia temporară trebuie

să reziste până la câteva săptămâni.

Calităţile unei restaurări provizorii

Restauraţia trebuie să

1. sigileze în partea coronară, prevenind intrarea bacteriilor şi fluidelor bucale şi

ieşirea medicamentelor din canal;

2. protejeze structura dentară până se plasează restauraţia finală;

3. permită uşurinţa plasării şi înlăturării;

4. satisfacă cerinţele estetice când este posibil, dar numai ca problemă secundară după

sigilare.

Page 206: endodontie an4

206

Aceste obiective depind de durata de folosire intenţionată. Astfel sunt necesare diferite

materiale, depinzând de timp, uzura şi tensiunea ocluzală, complexitatea accesului şi

pierderea structurii dentare.

Cavităţi de acces obişnuite

Majoritatea cavităţilor de acces implică o singură suprafaţă şi sunt înconjurate de pereţi de

dentină sau de porţelan sau metal, dacă se păstrează restauraţia. Obturaţia temporară

trebuie să reziste de la una la mai multe săptămâni. Sunt disponibile mai multe tipuri,

inclusiv ciment întărit de oxid-eugenol de zinc (de ex. IRM), cimenţi mixaţi înainte care

fac priza la contactul cu umezeala (de ex. Cavit), şi un material compozit fotopolimerizabil

ca TERM (material de restaurare endodontică temporară). Cavit se poate extinde mult în

timpul prizei şi este un material bun pentru intervenţiile de rutină deoarece se foloseşte

uşor şi sigilează bine; rezistenţa redusă şi faptul că se uzează rapid ocluzal limitează

folosirea la sigiliile pe termen scurt al cavităţilor de acces simple. TERM suferă o

contracţie la polimerizare urmată de extindere datorată absorbţiei de apă. Sigiliul lui se

compară cu cel obţinut prin Cavit, şi el prezintă limite de uzură şi rezistenţă mai mari. Pe

de altă parte, cimenturile de oxid-eugenol de zinc asigură o sigilare inferioară, după cum s-

a arătat în studii in vitro în care s-a folosit penetrarea bacteriană şi infiltrarea de culoare.

Însă nu s-a stabilit dacă diferenţele infiltrării experimentale sunt semnificative din punct de

vedere clinic; aceste materiale s-au folosit mulţi ani cu un succes evident. Cea mai critică

este grosimea şi plasarea materialului.

Tehnici de plasare

În cazul tuturor obturaţiilor temporare închiderea marginală depinde de grosimea

materialului, de modul în care este compactat în cavitate, şi de contactul lui cu restaurarea

sau structura dentară sănătoasă. Se cere o adâncime minimă de 3 până la 4 mm în jurul

periferiei, dar sunt de preferat 4 mm sau chiar mai mult pentru a permite să se uzeze. În

cazul dinţilor anteriori deschiderea de acces este oblică pe suprafaţa dintelui. Dentistul

rebuie să fie atent ca să se asigure că materialul este gros de cel puţin 3 mm în zona

cingulumului.

Page 207: endodontie an4

207

Pereţii camerei şi cavităţii trebuie să fie uscaţi şi pe orificiile de canal se pune de obicei un

strat subţire de vată (exceptând situaţiile de clasa II) pentru a preveni blocarea canalului. În

deschiderea de acces se pune Cavit sau IRM cu un instrument de plastic în bucăţi de jos în

sus şi se presează pe pereţii cavităţii şi în porţiunile retractate. Se înlătură materialul care

este în plus şi suprafaţa se netezeşte cu vată umedă. Pacientul trebuie să evite mestecatul

pe acest dinte timp de cel puţin o oră. TERM este predozat de către producător în capsule,

gata de injectare prin deschiderea de acces. Materialul se inserează, fiind condensat cu un

instrument de plastic, netezit pentru a se potrivi cu conturul ocluzat, şi apoi polimerizat.

La următoarea consultaţie toate materialele se înlătură uşor cu o piesă de mână pentru

viteză mare. Trebuie să se evite lărgirea accesului la înlăturarea obturaţiei temporare, şi

trebuie avută grijă ca unele fragmente de material să nu se blocheze în canal. Acest fapt nu

se va întâmpla dacă tot cimentul temporar se înlătură înaintea recuperării buletei de vată.

Situaţii speciale

Destrucţia coronară extinsă

La pacienţii cu o obturaţie de amalgam sau compozit masivă de integritate nesigură,

întreaga restauraţie trebuie înlăturată la prima consultaţie şi înainte să se înceapă

prepararea accesului. Acest lucru are grijă ca marginile defectuase să nu permită infiltrarea

coronară în timpul tratamentului sau între consultaţii şi previne intrarea particulelor de

material în canal şi împachetarea lor apical. Toate cariile trebuie înlăturate. Cavitatea

rezultantă poate să fie mare şi poate să aibă cuspizi nesprijiniţi. Cavit nu are destulă putere

şi rezistenţă la fracturare pentru a asigura un sigiliu de încredere între consultaţii şi trebuie

folosit un material de obturare mai puternic (IRM, TERM sau ciment ionomer de sticlă),

dentistul fiind atent să asigure grosimea adecvată. Reducerea înălţimii la cuspizii

compromişi scade mai mult riscul. Pentru dinţii grav distruşi , un amalgam ce acoperă

cuspzii sau câteodată un inel ortodontic cimentat pe dinte (restaurat cu ciment inomer de

sticlă) asigură o restauraţie temporară durabilă şi ajută la protejarea împotriva fracturii

cuspidiene. La următoarea consultaţie se taie o deschidere de acces convenţională prin

restauraţie, şi cea mai mare parte a restauraţiei este lăsată pe loc. Pentru alte consultaţii,

această deschidere de acces redusă se obturează cu Cavit sau IRM.

Page 208: endodontie an4

208

Coroanele temporare sunt contraindicate în general. Dacă se plasează sau este deja plasată,

coroana trebuie înlăturată în timpul procedurii radiculare şi apoi trebuie recimentată.

Fabricarea coroanei temporare cu ştift radicular

Restaurarea estetică a dinţilor anteriori, în cazul în care coroana clinică este pierdută,

prezintă o provocare dacă tot ce rămâne este o rădăcină la marginea gingivală. O coroană

temporară menţinută de un pivot (pivot de aluminiu prefabricat, clemă de hârtie, freză

fisură mare, sau o pilă endodontică secţionată mare) satisface pentru o perioadă scurtă, dar

prezintă probleme inerente. Folosirea spaţiului de canal pentru un pivot temporar precede

un medicament pentru interiorul canalului, şi sigiliul coronar depinde în întregime de

cimentul temporar. Sigiliul coronar este de obicei neadecvat în cazul pivoţilor care nu se

potrivesc fix şi al unei coroane temporare care poate să fie mobilă cu marginile nesigilate.

Dacă se pune o coroană temporară, trebuie făcută sub o digă de cauciuc, cu dinţii adiacenţi

izolaţi pentru a ajuta la prepararea contactelor. Pivotul temporar trebuie să se potrivească

în canal comfortabil (fără aderenţă) şi să se extindă apical cu 4 până la 5 mm mai scurt

decât lungimea de lucru şi coronar până la 2-3 mm faţă de creasta incisivă. O capă de

policarbonat se adaptează pentru a se potrivi bine; apoi se adaugă compozit

autopolimerizabil pe interiorul capei pentru a se modela pe faţa rădăcinii şi pentru a se

prinde de pivot. Cimentul (Temp Bond sau un ciment similar) se pune pe partea coronară

la 3-4 mm de pivot şi faţa radiculară, şi unitatea se cimentează. Sigiliul coronar nu este

adecvat în general în cazul acestor sisteme pivot-coroană temporare instabile; ele sunt

indicate doar pentru folosirea pe termen scurt.

O proteză parţială temporară, care poate fi înlăturată, prezintă o alternativă folositoare;

accesul rămâne bun, şi există puţine şanse ca sigiliul temporar să fie perturbat între

consultaţii. Dacă dinţii adiacenţi trebuie folosiţi la coroană, o punte temporară prinsă de

dintele tratat radicular poate oferi un rezultat estetic acceptabil. Puntea se înlătură la

fiecare sedinţă pentru a asigura accesarea.

Page 209: endodontie an4

209

Restauraţiile temporare pe termen lung

Unele restauraţii, ca în cazul apexificării, pot să dureze luni sau chiar ani. În cazul

deschiderilor de acces obişnuite trebuie folosită o restauraţie durabilă, ca amalgamul,

ionomerul de sticlă sau compozitul ceea ce dă posibilitatea unei grosimi suficiente pentru

asigurarea rezistenţei şi sigilării pe termen lung. Dacă restauraţia permanentă se amână,

aceste restauraţii temporare „semipermanente” sunt suficiente în general.

Page 210: endodontie an4

210

BIBLIOGRAFIE

1. AUGUSTO PECHIONI - Die Wurtzelcanal behandlung, "Die Quinttessent

Verlag” 1982

2. BENCER R. - Guide d’endodontie clinique, Paris, 1978

3. BRATU DORIN, C. COLOJOARÃ, M. LERETTER - Anatomia dinţilor

umani permanenţi, Ed. MIRTON, 1992

4. COHEN S., BURNS R.C. - Pathways of the pulp, C.V. Mosby Co., 1991

5. DRĂGAN GEORGE - Radiologie stomatologicã, curs lito, 1995

6. G. M. GAFAR, M. SITEA, C. ANDREESCU - Metode şi tehnici curente în

Odontologie, Editura Medicală 1980

7. GAFAR M., SITEA M., ANDREESCU C. - Metode şi tehnici curente în

edodonţie, Editura Med. Bucureşti, 1980

8. IOAN DAN BOTEA- Gangrena Pulpo-Periapicală, Editura Medicală 1988

9. J. I. INGLE - Endodontic's, Editura John Wright and Sons 1976

10. MARMASSE A. - Dentisterie operatorie, Terapeutique, Bailliere, Ed. Paris,

Tom 2, 1974

11. MEMET GAFAR, CONSTANTIN ANDREESCU - Odontologie şi

Paradontologie, Editura. Diclactică şi Pedagogică 1983

12. NICA I. - Endodonţie, Ed. MIRTON, 1996

13. P. S. N. GULDENER ŞI K. LANGELAND - Endodontologie, Georg Thieme

Verlag 1982 POPESCU M., TAHA ABED, MANCAS C., NICA L. – Bazele

succesului în endodonţie, Ed. Guttenberg Arad, 2000

14. SEVERINEANU V. - Odontologia şi Parodontologie, Ed. Did. şi Pedag.

Bucureşti, 1977

15. STEPHEN COHEN, RICHARD C. BURNS - Pathways of the Pulp, The C. V.

Mosby Company 1987

16. VICTOR SEVERINEANU - Odontologie şi Paradontologie, Editura Medicală

1977

17. WALTON R., TORABINEJAD M. - Principles and practice of endodontics,

W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1989

18. WEINE F.S. - Endodomtic Therapy, 3

th

Edition, C.V. Mosby Comp. Missouri,

1982