PLEUREZIILE PURULENTEPLEUREZIILE PURULENTE**

CHISTUL HIDATIC PULMONARCHISTUL HIDATIC PULMONAR

Dr.Valentin CaluDr.Valentin CaluClinica de Chirurgie Clinica de Chirurgie “Elias”“Elias”

PLEUREZIILE PURULENTEPLEUREZIILE PURULENTE

„„Cand empiemul este drenat prin Cand empiemul este drenat prin cauter sau cutit si puroiul este filant si cauter sau cutit si puroiul este filant si alb bolnavul va supravietui, dar daca alb bolnavul va supravietui, dar daca este amestecat cu sange si miroase este amestecat cu sange si miroase urat, el va muri".urat, el va muri".

HipocrateHipocrate

Pleurezia purulentă (empiemul pleural) = acumulare de Pleurezia purulentă (empiemul pleural) = acumulare de puroi la nivelul cavităţii pleurale.puroi la nivelul cavităţii pleurale.

LocalizareLocalizare Pleurezie purulentă generalizatăPleurezie purulentă generalizată - intreg spaţiul pleural - intreg spaţiul pleural Empiemul pleural localizatEmpiemul pleural localizat – – zonă limitată din spaţiul pleuralzonă limitată din spaţiul pleural

(mediastinală, diafragmatică, scizurală, apicală)(mediastinală, diafragmatică, scizurală, apicală) Germeni Germeni

Specifice Specifice (TBC)(TBC) Nespecifice Nespecifice (Gram -, stafilococi, streptococi, anaerobi)(Gram -, stafilococi, streptococi, anaerobi) MixteMixte

EtiologieEtiologie PrimitivePrimitive – hematogene (?) – hematogene (?) SecundareSecundare – cale limfatica, microperforatii, ruptura colectiei – cale limfatica, microperforatii, ruptura colectiei

Proces supurativ bronhopulmonar - pneumonie, abces pulmonar, Proces supurativ bronhopulmonar - pneumonie, abces pulmonar, bronsiectazii supurate, cancer pulmonar supurat, chist hidatic supurat bronsiectazii supurate, cancer pulmonar supurat, chist hidatic supurat

MediastinalMediastinal - - adenita supurata, mediastinita, perforatie de esofagadenita supurata, mediastinita, perforatie de esofag Abces subfrenicAbces subfrenic Procese supurative ale coloanei vertebraleProcese supurative ale coloanei vertebrale

Contaminare directaContaminare directa PosttraumaticPosttraumatic Iatrogen (punctii pleurale, biopsii, interventii chirurgicale toracice)Iatrogen (punctii pleurale, biopsii, interventii chirurgicale toracice)

Stadii evolutiveStadii evolutive Stadiul I – ExsudativăStadiul I – Exsudativă

inflamarea seroasei pleuraleinflamarea seroasei pleurale

exsudat pleural filantexsudat pleural filant lichidul pleural sterillichidul pleural steril putine PMNputine PMN

Stadiul II - Fibrino-purulent (de colectare)Stadiul II - Fibrino-purulent (de colectare) exsudat pleural mai mult, tulbure sau franc purulent exsudat pleural mai mult, tulbure sau franc purulent

depozite de fibrinădepozite de fibrină îngroşarea seroasei pleurale, plaman inca mobilîngroşarea seroasei pleurale, plaman inca mobil proliferarea retelei angioblasticeproliferarea retelei angioblastice

Stadiul III - Organizat (închistat) Stadiul III - Organizat (închistat) îngroşarea seroasei pleurale - 2-3 cmîngroşarea seroasei pleurale - 2-3 cm proliferare fibroblastică intensă proliferare fibroblastică intensă puroi gros, cremospuroi gros, cremos punga pleurala fixata, pulmon colabat si fixatpunga pleurala fixata, pulmon colabat si fixat

ClinicClinic

Simptome Simptome febrăfebră dispneedispnee tusetuse durere toracică durere toracică

Semne Semne reducerea ampliatiilor reducerea ampliatiilor

costalecostale reducerea transmiterii reducerea transmiterii

vibratiilor vocalevibratiilor vocale matitatematitate diminuarea abolirea diminuarea abolirea

murmurului vezicularmurmurului vezicular

Paraclinic Paraclinic Radiografia pulmonaraRadiografia pulmonara

stadiul Istadiul I - lichid puţin, leziunea - lichid puţin, leziunea pulmonară primară pulmonară primară (pneumonie, abces pulmonar, (pneumonie, abces pulmonar, colecţie mediastinală sau colecţie mediastinală sau subfrenică)subfrenică)

stadiul IIstadiul II - imagine lichidiană - imagine lichidiană netă, curba Damoiseau (rg. netă, curba Damoiseau (rg. faţă), predominant posterior faţă), predominant posterior (profil), colabare pulmonara (profil), colabare pulmonara subiacenta,deplasarea subiacenta,deplasarea mediastinului (colecţii mediastinului (colecţii voluminoase)voluminoase)

stadiul IIIstadiul III - opacitate - opacitate circumscrisă, semne de circumscrisă, semne de loculaţie (cloazonări), imagine loculaţie (cloazonări), imagine hidro-aerică (fistulizare hidro-aerică (fistulizare bronşică)bronşică)

ParaclinicParaclinic

Tomografia Tomografia computerizatacomputerizata localizarea colecţiei si localizarea colecţiei si

caracterul lichidiancaracterul lichidian diagnostic diferenţial - diagnostic diferenţial -

formaţiunile solide, abcesul formaţiunile solide, abcesul pulmonar, abcesul subfrenicpulmonar, abcesul subfrenic

starea pulmonului subiacentstarea pulmonului subiacent Echografia Echografia

lichid pleurallichid pleural diagnostic diferenţial – diagnostic diferenţial –

pahipleurită, proces de pahipleurită, proces de condensare pulmonară condensare pulmonară

puncţia pleurală – ghidaj puncţia pleurală – ghidaj echograficechografic

ParaclinicParaclinic

Toracocenteza Toracocenteza extracţia de lichid tulbure / extracţia de lichid tulbure /

franc purulent = pleureziefranc purulent = pleurezie purulentă.purulentă. frotiu direct pe lamă cu frotiu direct pe lamă cu

coloraţie gram, coloraţie coloraţie gram, coloraţie Ziehl-Nielsen (BK)Ziehl-Nielsen (BK)

culturi pentru germeni aerobi culturi pentru germeni aerobi şi anaerobi + antibiogramăşi anaerobi + antibiogramă

densitatedensitate pHpH glicopleurie;glicopleurie; leucocitopleurie;leucocitopleurie; LDHLDH

Stadiul I (exsudativ)Stadiul I (exsudativ)

predomină semnele generale, durere persistentăpredomină semnele generale, durere persistentă examen fizic: submatitate, diminuarea examen fizic: submatitate, diminuarea

murmurului vezicularmurmurului vezicular examen radiologic: opacitate discretă a sinusuluiexamen radiologic: opacitate discretă a sinusului costo-diafragmaticcosto-diafragmatic puncţie: lichid opalescentpuncţie: lichid opalescent analize din lichidul pleural: glucoza normal, analize din lichidul pleural: glucoza normal,

leucocite < 500/mmleucocite < 500/mm33, steril, pH, steril, pH - normal, LDH < - normal, LDH < 1 000 UI/L.1 000 UI/L.

Stadiul II (colectare)Stadiul II (colectare)

predomină semnele localepredomină semnele locale examen radiografic: opacitate cu caracter examen radiografic: opacitate cu caracter

lichidianlichidian puncţie: lichid tulbure/purulentpuncţie: lichid tulbure/purulent analize din lichidul pleural: leucocite > analize din lichidul pleural: leucocite >

500/mm500/mm33, pH, pH < 7,3, glucoza < 50 mg%, < 7,3, glucoza < 50 mg%, LDH = 1.000 UI/L, proteine = 2,5 g%, +/- LDH = 1.000 UI/L, proteine = 2,5 g%, +/- agenţi microbieni la coloraţia directă agenţi microbieni la coloraţia directă Giemsa.Giemsa.

Stadiul III (organizare)Stadiul III (organizare)

atenuarea simptomeloratenuarea simptomelor examen radiologie: pungă pleurală, examen radiologie: pungă pleurală,

retracţie costală, fixarea diafragmului, retracţie costală, fixarea diafragmului, încarcerarea pulmonului.încarcerarea pulmonului.

puncţie: puroi francpuncţie: puroi franc analize din lichidul pleural: pH analize din lichidul pleural: pH < < 7, glucoza 7, glucoza

< 40 mg%, LDH > 1 000 UI/L, proteine > 3 < 40 mg%, LDH > 1 000 UI/L, proteine > 3 g%, leucocite > 1 500/mm3, agenţi g%, leucocite > 1 500/mm3, agenţi microbieni la coloraţia directă Giemsa.microbieni la coloraţia directă Giemsa.

STADIUL I + STADIUL II = FAZA ACUTĂSTADIUL I + STADIUL II = FAZA ACUTĂ

STADIUL III = FAZA CRONICĂ (10 zile - 4 săptămâniSTADIUL III = FAZA CRONICĂ (10 zile - 4 săptămâni))

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential

I. Alte afecţiuni:I. Alte afecţiuni: a) Pleurezia marii cavităţia) Pleurezia marii cavităţi:: procese acute pneumonice şi procese acute pneumonice şi

bronho-pneumonice, abces pulmonar gigant corticalizat; chist bronho-pneumonice, abces pulmonar gigant corticalizat; chist aerian gigant supurat, chist hidatic corticalizat, cancer pulmonar aerian gigant supurat, chist hidatic corticalizat, cancer pulmonar excavat, supurat, tuberculoza pleurală şi pulmonară, supuraţii excavat, supurat, tuberculoza pleurală şi pulmonară, supuraţii pulmonare difuze (gangrene), pioscleroze, mezotelioame difuze, pulmonare difuze (gangrene), pioscleroze, mezotelioame difuze, hernii şi eventraţii diafragmaticehernii şi eventraţii diafragmatice

b) Pleurezii închistateb) Pleurezii închistate: : diafragmatice - afecţiuni diafragmatice (chisturi, tumori, diafragmatice - afecţiuni diafragmatice (chisturi, tumori,

relaxare) şi subdiafragmatice (abces subfrenic)relaxare) şi subdiafragmatice (abces subfrenic) axilare - tumori de perete toracic, tumori pleuraleaxilare - tumori de perete toracic, tumori pleurale mediastinale - tumori mediastinale, pericarditemediastinale - tumori mediastinale, pericardite mediastinite, diverticul esofagian, anevrism de aortă;mediastinite, diverticul esofagian, anevrism de aortă; interlobare - chist hidatic parascizural, tumori şi abcese interlobare - chist hidatic parascizural, tumori şi abcese

pulmonare parascizurale.pulmonare parascizurale.

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential

II. Alte revărsate pleurale:II. Alte revărsate pleurale: hemotoraxhemotorax chilotoraxchilotorax hidatidotoraxhidatidotorax pleurezii nepurulentepleurezii nepurulente transsudate (insuficienţă cardiacă, ciroză transsudate (insuficienţă cardiacă, ciroză

hepatică)hepatică) exsudate (poliartrită reumatoidă, LES, exsudate (poliartrită reumatoidă, LES,

neoplazice)neoplazice)

Complicaţii evolutiveComplicaţii evolutive

Fistulizare spontană:Fistulizare spontană: perete toracic -» empiem de necesitate -» eroziune tegument -» fistulă perete toracic -» empiem de necesitate -» eroziune tegument -» fistulă

pleuro-cutanată;pleuro-cutanată; bronşie -» fistulă bronho-pleurală;bronşie -» fistulă bronho-pleurală; tegument + bronşie -> fistulă bronho-pleuro-cutanată;tegument + bronşie -> fistulă bronho-pleuro-cutanată; esofag -> fistulă pleuro-esofagiană;esofag -> fistulă pleuro-esofagiană; pericard -» fistulă pleuro-pericardică -» pericardită purulentă -» pericard -» fistulă pleuro-pericardică -» pericardită purulentă -»

tamponadă cardiacă;tamponadă cardiacă; mediastin -> fistulă pleuro-mediastinală -» abces mediastinal;mediastin -> fistulă pleuro-mediastinală -» abces mediastinal; subfrenic -» fistulă pleuro-subfrenică (f.f. rar).subfrenic -» fistulă pleuro-subfrenică (f.f. rar).

Fibrotorax:Fibrotorax: încarcerare pulmonară;încarcerare pulmonară; retracţie perete toracic;retracţie perete toracic; ascensionare diafragm.ascensionare diafragm.

OsteomielităOsteomielită costală şi vertebrală. costală şi vertebrală. SepticemieSepticemie, abcese metastatice (abces cerebral, etc)., abcese metastatice (abces cerebral, etc). Amiloidoză hepato-renalăAmiloidoză hepato-renală..

Tratament Tratament

Obiective :Obiective : evacuarea lichidului evacuarea lichidului

purulentpurulent desfiinţarea spaţiului desfiinţarea spaţiului

pleuralpleural antibioterapie ţintităantibioterapie ţintită tratarea bolii generatoare tratarea bolii generatoare

de pleurezie purulentăde pleurezie purulentă recuperarea funcţională a recuperarea funcţională a

pulmonului subiacentpulmonului subiacent

Metode terapeuticeMetode terapeutice antibioterapia;antibioterapia; toracenteza (utila la copii si pl.parapneumonice)toracenteza (utila la copii si pl.parapneumonice) pleurotomia minimă;pleurotomia minimă; pleurotomia cu rezecţie de coastă;pleurotomia cu rezecţie de coastă; chirurgia toracică video-asistată;chirurgia toracică video-asistată; toracotomia precoce (toracotomia precoce (early toracotomy and early early toracotomy and early

decortication)decortication) enzimele fibrinolitice endopleurale;enzimele fibrinolitice endopleurale; decorticarea pleuro-pulmonară;decorticarea pleuro-pulmonară; toracoplastia;toracoplastia; transpoziţia musculară.transpoziţia musculară.

Antibioterapia Antibioterapia

Utila in stadiile I si IIUtila in stadiile I si II Initial orientativ dupa aspectul puroiului Initial orientativ dupa aspectul puroiului

sau asociere de spectru largsau asociere de spectru larg Bacterioscopia directa pe lama – utila!Bacterioscopia directa pe lama – utila! Ulterior, antibioterapie tintitaUlterior, antibioterapie tintita 4 – 6 saptamani 4 – 6 saptamani

19901990

Pleurotomia minima – Pleurotomia minima – pleurostomapleurostoma

Primul gest chirurgical in EPPrimul gest chirurgical in EP Indicatii:Indicatii:

- - lichid pleural franc purulent;lichid pleural franc purulent; - bacterii gram-pozitive sau negative evidenţiate pe frotiul direct;- bacterii gram-pozitive sau negative evidenţiate pe frotiul direct; - glicopleuria < 50 mg%;- glicopleuria < 50 mg%; - pH-ul lichidului pleural < 7,00;- pH-ul lichidului pleural < 7,00; - LDH-ul în lichidul pleural > 1.000 UI/L.- LDH-ul în lichidul pleural > 1.000 UI/L.

28 – 38 Ch, pasiv sau sistem aspirativ28 – 38 Ch, pasiv sau sistem aspirativ Pleurezii localizate – ghidaj echograficPleurezii localizate – ghidaj echografic Pleurezii generalizate – sp.5 ic l.a.m.Pleurezii generalizate – sp.5 ic l.a.m.

Posibilitati evolutive dupa pleurostomiePosibilitati evolutive dupa pleurostomie evacuare completă a puroiului, reexpansiunea evacuare completă a puroiului, reexpansiunea

pulmonului, desfiinţarea spaţiului pleuralpulmonului, desfiinţarea spaţiului pleural – suprima – suprima dj.pl. la debit < 50 ml/zi, lichid clardj.pl. la debit < 50 ml/zi, lichid clar

evacuarea puroiului cu reexpansiune pulmonară, dar evacuarea puroiului cu reexpansiune pulmonară, dar

cu persistenţa unei cavităţi pleuralecu persistenţa unei cavităţi pleurale – – fistulografia, fistulografia, drenaj deschis dupa 3 saptamani, operatii de desfiintare drenaj deschis dupa 3 saptamani, operatii de desfiintare a pungii (toracoplastie, decorticare, transpoziţie de a pungii (toracoplastie, decorticare, transpoziţie de muşchi sau, în extremis, muşchi sau, în extremis, open thoracic window)open thoracic window)

evacuarea incompletă a puroiului datorită loculaţiei, evacuarea incompletă a puroiului datorită loculaţiei, fara reexpansiunea pulmonuluifara reexpansiunea pulmonului – CT, chirurgie – CT, chirurgie toracică videoasistată, toracotomie şi decorticarea toracică videoasistată, toracotomie şi decorticarea precoce sau enzime fibrinolitice.precoce sau enzime fibrinolitice.

Enzimele fibrinoliticeEnzimele fibrinolitice

streptokinază (250 000 streptokinază (250 000 U/100 ml ser fiziologic) U/100 ml ser fiziologic)

urokinazei (100 000 U/100 urokinazei (100 000 U/100 ml ser fiziologic)ml ser fiziologic)

instilare intrapleural o dată instilare intrapleural o dată pe zi, 5-7 zile, pe zi, 5-7 zile,

după instilare - tubul se după instilare - tubul se clampează 6-12 ore.clampează 6-12 ore.

Efecte adverse – reacţiei Efecte adverse – reacţiei febrile şi reacţii alergice febrile şi reacţii alergice (şoc anafilactic).(şoc anafilactic).

Interventii chirurgicaleInterventii chirurgicale Chirurgia toracică video-asistată/ toracotomie + decorticareChirurgia toracică video-asistată/ toracotomie + decorticare precoce –precoce – 24 – 24 –

48 h < 3 sapt, evacuare puroi si depozite de fibrina, debridare, lavaj, drenaj48 h < 3 sapt, evacuare puroi si depozite de fibrina, debridare, lavaj, drenaj insucces al pleurotomiei minime (loculatie, persistenta starii septice)insucces al pleurotomiei minime (loculatie, persistenta starii septice) insucces al terapiei fibrinoliticeinsucces al terapiei fibrinolitice empiem posttraumatic – 14 zileempiem posttraumatic – 14 zile

drenaj pleural primar prin toracoscopie videoasistatădrenaj pleural primar prin toracoscopie videoasistată Pleurotomia cu rezecţia de coastă - Pleurotomia cu rezecţia de coastă - indicată în stadiul III, în caz de retracţie indicată în stadiul III, în caz de retracţie

a peretelui toracic şi îngustare a spaţiilor intercostale -rezecţia subperiostală a peretelui toracic şi îngustare a spaţiilor intercostale -rezecţia subperiostală a unei coaste, pleurotomia prin patul costal a unei coaste, pleurotomia prin patul costal

Decorticarea pleuro-pulmonarăDecorticarea pleuro-pulmonară - desfiinţarea pungii pleurale prin - desfiinţarea pungii pleurale prin îndepărtarea pahipleuritei viscerale şi eventual a pahipleuritei costale, îndepărtarea pahipleuritei viscerale şi eventual a pahipleuritei costale, pulmonul se eliberează complet (3 luni de la debut!) – pulmon afectat – pulmonul se eliberează complet (3 luni de la debut!) – pulmon afectat – asociaza rezectii pulmonareasociaza rezectii pulmonare

Toracoplastia - Toracoplastia - desfiinţarea pungii pleurale prin aducerea peretelui toracic la desfiinţarea pungii pleurale prin aducerea peretelui toracic la pulmon, rezectie limitata de perete costalpulmon, rezectie limitata de perete costal

Fereastra EloesserFereastra Eloesser – open thoracic window – open thoracic window Transpoziţia musculară - Transpoziţia musculară - mobilizare şi transfer endotoracicmobilizare şi transfer endotoracic de mase de mase

musculare exotoracice, (mare dorsal, mare dinţat , mare pectoral), pentru a musculare exotoracice, (mare dorsal, mare dinţat , mare pectoral), pentru a umple cavitatea reziduală pleurală.umple cavitatea reziduală pleurală.

Interventii chirurgicale - asocieriInterventii chirurgicale - asocieri

decorticarea pleuro-pulmonară tip Williams (rezecţie a decorticarea pleuro-pulmonară tip Williams (rezecţie a pahipleuritei viscerale + eliberare pulmon; pleura pahipleuritei viscerale + eliberare pulmon; pleura parietală nu se rezecă);parietală nu se rezecă);

decorticare pleuro-pulmonară tip Frazzer-Gurd (rezecţie decorticare pleuro-pulmonară tip Frazzer-Gurd (rezecţie a pahipleuritei viscerale + pahipleurită parietală + a pahipleuritei viscerale + pahipleurită parietală + eliberare pulmon);eliberare pulmon);

decorticare pleuro-pulmonară + rezecţie pulmonară decorticare pleuro-pulmonară + rezecţie pulmonară (segmentectomie, lobectomie sau bilobectomie);(segmentectomie, lobectomie sau bilobectomie);

decorticare pleuro-pulmonară + toracoplastie;decorticare pleuro-pulmonară + toracoplastie; decorticare pleuro-pulmonară + rezecţie pulmonară + decorticare pleuro-pulmonară + rezecţie pulmonară +

toracoplastie.toracoplastie.

Empiem pleural tuberculosEmpiem pleural tuberculos

4 forme de TBC pleural:4 forme de TBC pleural: tuberculoza pleurală pură;tuberculoza pleurală pură; tuberculoza pleurală pură cu infecţie mixtă tuberculoza pleurală pură cu infecţie mixtă

tuberculoasă şi nespecifică;tuberculoasă şi nespecifică; tubeculoza pleuro-parechimatoasă;tubeculoza pleuro-parechimatoasă; empiemul mixt tuberculos şi nespecific (!)empiemul mixt tuberculos şi nespecific (!)

Infectare – toracenteze repetate, drenaj pleural Infectare – toracenteze repetate, drenaj pleural neadecvat, fistula bronhopleuralaneadecvat, fistula bronhopleurala

De obicei bolnav tarat, caverna prezentaDe obicei bolnav tarat, caverna prezenta

CHISTUL HIDATIC PULMONARCHISTUL HIDATIC PULMONAR

dezvoltarea pulmonara cu aspect tumoral dezvoltarea pulmonara cu aspect tumoral a larvei de a larvei de Taenia EchinocococcusTaenia Echinocococcus

infectarea digestiva, aeriana controversatainfectarea digestiva, aeriana controversata structura structura

1. 1. Membrana externă (cuticula)Membrana externă (cuticula) - - elastică, albicioasă, compusă din chitină cu elastică, albicioasă, compusă din chitină cu o grosime de aprox. 1 mm., alcătuită din o grosime de aprox. 1 mm., alcătuită din lamele suprapuse şi permeabilă pentru lamele suprapuse şi permeabilă pentru moleculele mari şi microbi.moleculele mari şi microbi.

2. 2. Membrana parazitară (germinativă)Membrana parazitară (germinativă) - - căptuşeşte membrana cuticulară, este căptuşeşte membrana cuticulară, este granuloasă şi cu partea sa rezistentă granuloasă şi cu partea sa rezistentă orientată spre exterior contribuind la orientată spre exterior contribuind la producerea straturilor cuticulare - pe faţa producerea straturilor cuticulare - pe faţa sa internă este stratul germinativ, care va sa internă este stratul germinativ, care va da naştere veziculelor proligere, din care, da naştere veziculelor proligere, din care, după 6 luni, vor lua naştere veziculele după 6 luni, vor lua naştere veziculele proligere, care conţin scoIecşi. – proligere, care conţin scoIecşi. – echinococoza secundara!echinococoza secundara!

3. 3. Lichidul hidatic din interiorul chistuluiLichidul hidatic din interiorul chistului - incolor, inodor, cu gust sărat, sălciu, ca - incolor, inodor, cu gust sărat, sălciu, ca “apa de stâncă”, cu densitatea 1008-1015 “apa de stâncă”, cu densitatea 1008-1015 (?); pH alcalin sau neutru. (?); pH alcalin sau neutru.

Perichistul este format din 3 straturi:Perichistul este format din 3 straturi: a) Stratul intern din ţesut hialin.a) Stratul intern din ţesut hialin. b) Stratul mijlociu conjunctivo-vascular şi cu eozinofilie (denumit şi strat b) Stratul mijlociu conjunctivo-vascular şi cu eozinofilie (denumit şi strat

de eozinofilie).de eozinofilie). c) Stratul extern mai voluminos decât celelalte şi este reprezentat de c) Stratul extern mai voluminos decât celelalte şi este reprezentat de

atelectazia alveolară.atelectazia alveolară. Intre chist si perichist – spatiu virtual ce permite enucleerea hidatideiIntre chist si perichist – spatiu virtual ce permite enucleerea hidatidei Sunt asociate fistule bronsiceSunt asociate fistule bronsice Complicatia cea mai frecventa – ruptura, necesita 3 conditii:Complicatia cea mai frecventa – ruptura, necesita 3 conditii:

prezenţa fistulelor bronşice;prezenţa fistulelor bronşice; infecţia perichistului;infecţia perichistului; existenţa traumatismului static şi dinamic de mecanică ventilatorie.existenţa traumatismului static şi dinamic de mecanică ventilatorie.

Clinic Clinic

Durere toracicaDurere toracica Tuse – vomica Tuse – vomica

hidatica! (soc, hidatica! (soc, inundare tr.br)inundare tr.br)

DispneeDispnee HemoptiziiHemoptizii Urticarie Urticarie Examen clinic – fara Examen clinic – fara

valoare diagnostica!valoare diagnostica!

ParaclinicParaclinic

1. Eozinofilia - > 5%;1. Eozinofilia - > 5%; 2. Eozinofilia provocată, înainte şi după 2. Eozinofilia provocată, înainte şi după

intradermoreacţia Casoniintradermoreacţia Casoni 3. Intradermoreacţia Casoni 3. Intradermoreacţia Casoni 4. Reacţia Weinberg-Pîrvu de fixare a 4. Reacţia Weinberg-Pîrvu de fixare a

complementului.complementului. 5. Reacţia ELISA 5. Reacţia ELISA 6. Examenul sputei6. Examenul sputei

Imagistica Imagistica

Examenul radiologicExamenul radiologic - opacitate ovalară, bine delimitată, - opacitate ovalară, bine delimitată, omogenă, intensitate subcostală prin intermediul căreia se văd omogenă, intensitate subcostală prin intermediul căreia se văd coastele). coastele). Imaginea clasică de opacitate rotundă, “trasă cu Imaginea clasică de opacitate rotundă, “trasă cu compasul”, nu este patognomonică pentru chist hidatic pulmonar!compasul”, nu este patognomonică pentru chist hidatic pulmonar! Examenul radioscopic - semnul Brjozovshi-Linberg (respiraţie a Examenul radioscopic - semnul Brjozovshi-Linberg (respiraţie a

chistului) – modificarea diametrelor chistului în raport cu fazele chistului) – modificarea diametrelor chistului în raport cu fazele respiratorii.respiratorii.

Examenul radiologic CH complicatExamenul radiologic CH complicat a. în stadiul de preruptură imaginea de semilună la polul superior al a. în stadiul de preruptură imaginea de semilună la polul superior al

opacităţii, iar clinic concomitent cu tuse şi spute hemoptoice;opacităţii, iar clinic concomitent cu tuse şi spute hemoptoice; b. în cel evacuat: cavitatea intraparenchimatoasă bine delimitată cu b. în cel evacuat: cavitatea intraparenchimatoasă bine delimitată cu

semnul membranei ondulate pe fundul lojei chisticesemnul membranei ondulate pe fundul lojei chistice c. în cel cu membrana încarcerată şi lichid evacuat apare o opacitate c. în cel cu membrana încarcerată şi lichid evacuat apare o opacitate

omogenă bine delimitată (vomica în anamneză).omogenă bine delimitată (vomica în anamneză). Tomografia computerizata (+ abdomen!)Tomografia computerizata (+ abdomen!) RMNRMN Fibrobronhoscopia Fibrobronhoscopia

Tratament chirurgicalTratament chirurgical

ObiectiveleObiectivele tratamentului chirurgical:tratamentului chirurgical: 1. Extragerea hidatidei.1. Extragerea hidatidei. 2. Tratamentul lojei 2. Tratamentul lojei

chistice.chistice. 3. Rezectie pulmonara 3. Rezectie pulmonara

Extragerea hidatideiExtragerea hidatidei

procedee prin puncţieprocedee prin puncţie - - evacuează lichidul şi apoi evacuează lichidul şi apoi extrag membrana hidatică:extrag membrana hidatică: Procedeul ArceProcedeul Arce - Puncţionarea chistului cu evacuare lentă a - Puncţionarea chistului cu evacuare lentă a

lichidului.lichidului. Procedeul FinochetoProcedeul Finocheto - Puncţionarea cu un ac gros a chistului şi - Puncţionarea cu un ac gros a chistului şi

evacuarea brutală a lichidului cu ajutorul unui aspirator şi apoi a evacuarea brutală a lichidului cu ajutorul unui aspirator şi apoi a membranei hidatice – membranei hidatice – cel mai folosit!cel mai folosit!

Procedeul BarretProcedeul Barret - Puncţionarea chistului cu un ac subţire şi - Puncţionarea chistului cu un ac subţire şi evacuarea unei mici cavităţi de lichid hidatic pentru evacuarea unei mici cavităţi de lichid hidatic pentru detensionarea chistului,apoi incizie a perichistului la nivelul detensionarea chistului,apoi incizie a perichistului la nivelul exteriorizării chistului, extrage hidatida.exteriorizării chistului, extrage hidatida.

procedee de extragere intactă a hidatideiprocedee de extragere intactă a hidatidei – – nu se nu se folosesc in practica, exceptie in caz de compromitere a folosesc in practica, exceptie in caz de compromitere a parenchimului pulmonar – rezectii pulmonareparenchimului pulmonar – rezectii pulmonare

Tratamentul lojei chistice.Tratamentul lojei chistice.

Procedeul Posadas - CărpinişanProcedeul Posadas - Cărpinişan - rezecţia perichistului până la - rezecţia perichistului până la joncţiunea cu parenchimul pulmonar şi lasă liberă loja chistică joncţiunea cu parenchimul pulmonar şi lasă liberă loja chistică

Procedeul Prohosea – JuvaraProcedeul Prohosea – Juvara - adaugă la procedeul Posadas- - adaugă la procedeul Posadas-Cărpinişan 2 elemente: sutura fistulelor bronşice şi plombarea lojei Cărpinişan 2 elemente: sutura fistulelor bronşice şi plombarea lojei chistice cu un lambou din muşchii intercostali chistice cu un lambou din muşchii intercostali

Procedeul GerulanosProcedeul Gerulanos - drenează loja chistică cu un tub de dren - drenează loja chistică cu un tub de dren subţire introdus prin parenchimul pulmonar în loja chistică şi fac subţire introdus prin parenchimul pulmonar în loja chistică şi fac sutura perichistuiui, pe unde s-a evacuat chistul.sutura perichistuiui, pe unde s-a evacuat chistul.

Procedeul DorProcedeul Dor - face sutura fistulelor bronşice şi capitonajul lojei - face sutura fistulelor bronşice şi capitonajul lojei chistice – chistice – cel mai folosit!cel mai folosit!

Procedeul ComanProcedeul Coman - capitonajul lojei chistice prin fire în „U" sau prin - capitonajul lojei chistice prin fire în „U" sau prin fire în cerclaj supraetajate, nu face sutura fistulelor bronşice, face fire în cerclaj supraetajate, nu face sutura fistulelor bronşice, face sutura perichistuiui cu surjet în „X" dus-întors, nu rezecă marginile sutura perichistuiui cu surjet în „X" dus-întors, nu rezecă marginile perichistului pe care-l foloseşte ca material de plombaj.perichistului pe care-l foloseşte ca material de plombaj.

Alte metode de tratamentAlte metode de tratament

Procedee bronhoscopiceProcedee bronhoscopice – cu – cu ajutorul bronhoscopului se ajutorul bronhoscopului se vizualizează, prin intermediul fistulei vizualizează, prin intermediul fistulei bronşice, membrana hidatică; se bronşice, membrana hidatică; se perforează şi se aspiră lichidul perforează şi se aspiră lichidul hidatic şi membrana hidatică. hidatic şi membrana hidatică.

Chirurgia video-asistată - Chirurgia video-asistată - prin prin toracoscopie se abordează chistul la toracoscopie se abordează chistul la nivelul perichistului, se evacuează nivelul perichistului, se evacuează lichidul şi membrana hidatică .lichidul şi membrana hidatică .

Procedeul Akhan - Procedeul Akhan - puncţie puncţie transtoracică, ghidata CT, se transtoracică, ghidata CT, se evacuează conţinutul sub protecţia evacuează conţinutul sub protecţia administrarii de Mebendazoladministrarii de Mebendazol