protocolmentineredonator.pdf

Protocol clinic standardizat Mentinerea potentialului donator aflat in moarte cerebralal , Chiinu 2012

1

MINISTERUL

SNTII AL

REPUBLICII MOLDOVA

MENTINEREA POTENTIALULUI DONOR

AFLAT IN MOARTE CEREBRALA

Protocol clinic standardizat

Chiinu 2012


2

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii

Moldova

din __________________, proces verbal nr._____

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova

nr._______din_____________2012

Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat Meninerea potenialului

donator aflat in moarte cerebral

Elaborat de colectivul de autori:

Victor Cojocaru d.h..m., profesor universitar, ef catedr anesteziologie i reanimatologie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu

Serghei andru d..m., confereniar universitar, ef catedr anesteziologie i reanimatologie nr. 1, Valeriu Ghereg.USMF Nicolae Testemianu

Mihail Bor specialist principal n anesteziologie i reanimatologie al Ministerului Sntii, d..m., confereniar universitar, catedra anesteziologie i reanimatologie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu

Baltaga Ruslan d..m, confereniar universitar, catedra Anesteziologie-Reanimatologie

Nr.1 Valeriu Ghereg USMF Nicolae Testemianu.

Doriana Cojocaru d..m., asistent universitar, catedra anesteziologie i reanimatologie nr.1Valeriu Ghereg,USMF Nicolae Testemianu

Virgil Guan d..m., confereniar universitar, catedra anesteziologie i reanimatologie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu

Alexandru Clim ef secie Reanimare, IMSP Centrul Naional tiinifico-Practic de

Medicin Urgent

Elena Untila Medic rezident catedr anesteziologie i reanimatologie nr. 2, USMF

Nicolae Testemianu

RECENZENI OFICIALI:

Numele, prenumele Funcia deinut

Gheorghe Cazacu d..m., confereniar universitar, ef clinica anesteziologie i reanimatologie IMSP SCM Sfnta Treime , catedra anesteziologie i reanimatologie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu

Larisa Rezneac d..m., confereniar universitar, catedra Urgene medicale, USMF Nicolae Testemianu


3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT............................................................................................. 4

A.PARTEA INTRODUCTIV........................................................................................................................ 5

A.1.Diagnosticul......................................................................................................... ........................... 5

A.2.Codul bolii (CIM10)....................................................................................................................... 5

A.3.Utilizatorii....................................................................................................................................... 5

A.4.Scopurile protocolului.................................................................................................................... 5

A.5.Data elaborrii protocolului............................................................................................................ 5

A.6.Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................ 5

A.7.Definiie.................................................................................................... ...................................... 5

B.PARTEA GENERAL................................................................................................................................. 5

B.1.Monitorizarea pacienilor cu moarte cerebral............................................................................... 5

C.DESCRIEREA METODELOR I A TEHNICILOR................................................................................ 8

C.1 Meninerea potenialului donator n terapie intensiv.................................................................................. 8

C.1.1.Trepte obligatorii......................................................................................................................... 8

C.1.2.Meninerea funcie respiratorii.................................................................................................... 8

C.1.2.1 Cerine iniiale............................................................................................................ 8

C.1.2.2 Patologii pulmonare frecvent asociate........................................................................ 8

C.1.2.3 Cauzele principale ale hipoxemiei.............................................................................. 8

C.1.3.Meninerea funciei cardiociruclatorii......................................................................................... 9

C.1.3.1 Modificri cardio vasculare........................................................................................ 9

C.1.3.1.1 Faza hiperdinamic.................................................................................... 9

C.1.3.1.2 Faza de colaps cardio-vascular.................................................................. 9

C.1.3.2 Scopurile suportului cardio-vascular.......................................................................... 9

C.1.4.Probleme specifice suportului hemodinamic............................................................................... 9

C.1.4.1 Hipotensiunea arterial............................................................................................... 9

C.1.4.2 Hipertensiunea arterial.............................................................................................. 10

C.1.4.3 Tulburri de ritm......................................................................................................... 10

C.1.4.4 Stop cardiac................................................................................................................ 11

C.1.5.Men inerea temperatorii............................................................................................................... 11

C.1.6.Managementul diabetului insipid................................................................................................ 12

C.1.7.Meninerea euglicemiei............................................................................................................... 12

C.1.8.Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice............................................................. 13

C.1.9.Corectarea tulburrilor de coagulare........................................................................................... 13

C.1.10.Suportul nutriional.................................................................................................................... 13

C.1.11.Nursing-ul.................................................................................................................................. 13

C.2 Meninerea potenialului donator n timpul prelevrii.................................................................................. 14

D. Protocol simplificat pentru meninerea donatorilor aflai n moarte cerebral..................................... 15

D.1.Monitorizarea standart............................................................................................................................. ..... 15

D.2.Investigaii de laborator................................................................................................................................ 15

D.3.Resuscitare volemic.................................................................................................................................... 15

D.4.Substane vasoactive..................................................................................................................................... 15

D.5.Diabetul insipid............................................................................................................................................. 15

D.6.Fluide i electrolii........................................................................................................................................ 16

D.7.Terapia de subtituie hormonal.................................................................................................................... 16

D.8.Suport nutriional i glicemia....................................................................................................................... 16

D.9.Snge i derivate........................................................................................................................................... 16

D.10.Screening bacteriologic......................................................................................................... ..................... 16

ANEXE............................................................................................................................................................... 17

BIBLIOGRAFIE............................................................................................................................................... 18


4

ABREVIERI FOLOSITE N DOCUMENT

Ac-anti HCV anticorpi ctre virusul hepatitei C

ADH hormon antidiuretic

AgHBs antigen HBs

ALT Alaninaminotransferaza

ARDS sindrom de detres respiratorie acut

AST Aspartataminotransferaza

CMV Citomegalovirus

CIM clasificarea internaional a maladiilor

EKG Electrocardiograma

GGTP Gamaglutamiltranspeptidaza

HIV virusul imunodeficienei umane

HVC hepatit viral C

PEEP presiunea end-expiratorie pozitiv

PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii

Moldova (MS RM), constituit din specialiti ai catedrelor Anesteziologie-Reanimatologie Nr.

1 Valeriu Ghereg i Anesteziologie-Reanimatologie Nr. 2 a Universitii de Stat de

Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i ai IMSP Centrul Naional tiinifico-Practic

de Medicin Urgent i IMSP Spitalul Clinic Republican.

Protocolul dat este elaborat n conformitate cu Ghidurile internaionale actuale privind

meninerea donator n moarte cerebral i va servi drept baz pentru meninerea potenialului

donator n moarte cerebral.

PROTOCOLUL A FOST DISCUTAT, APROBAT I CONTRASEMNAT:

Denumirea instituiei Persoana responsabil

semntura

Catedra Anesteziologie-Reanimatologie Nr. 1 Valeriu Ghereg, Catedra Anesteziologie-Reanimatologie Nr. 2, USMF Nicolae Testemitanu

Societatea Anesteziologie i Reanimatologie din Moldova

Seminarul tiinifico-metodic de profil Anesteziologie i Reanimatolgie

Agentia Medicamentului

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin


5

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul Moarte cerebral

A.2. Codul bolii

(CIM 10)

Se codeaz patologia de baz, care a indus moartea

cerebral

A.3. Utilizatorii Medicii anesteziologi-reanimatologi, neurologi i

neurochirurgilor ai instituiilor medico-sanitare

A.4. Scopul

protocolului

Meninerea n parametrii optimi a funciilor organelor ce

urmeaz a fi transplantate, pentru a facilita procesul de

prelevare calitativ i sigur a organelor, esuturilor i

celulelor umane.

A.5. Obiectivul

principal

Meninerea unei perfuzii i oxigenri optime de organ

A.6. Data

elaborrii

2012

A.7. Data

revizuirii

2013

A.6. Definiie Meninerea potenialului donator reprezint meninerea n

parametrii optimi a funciilor organelor ce urmeaz a fi

transplantate, n acest scop fiind necesar meninerea

homeostaziei generale.

B. PARTEA GENERAL

Monitorizarea pacienilor cu moarte cerebral

Descriere Meniuni Pai

Teste de

laborator

obligatorii

Determinare de grup sanguin

i Rh factor

Teste de

laborator

efectuate n

dinamic

Testele biochimice se repet ori de

cte ori este nevoie (cele necesare

conducerii terapiei de susinere i

cele care atest funcionalitatea

organelor care urmeaz s fie

trasplantate).

Hemoleucograma complet

Gaze sanguine

Ionogram seric i urinar

Lactat seric,

uree,

creatinin serice i urinare

bilirubina

transaminaze

GTP

Proteina

Albumina

Glicemia

Teste de coagulare

amilazemie (lipaza seric

este mai specific pentru

funcionalitatea

pancreasului)


6

Probe

bacteriologice

de screening

secreii traheale

urocultur

hemocultur (iniial i apoi

repetat la 24h).

Teste

virusologice

Importante pentru criteriile de

includere i excludere

HIV

AgHBs

Ac-anti HVC

CMV (citomegalovirus)

VDRL

Toxoplasma

herpes simplex

Teste

Cross match

Pentru compatibilitatea donor-

pacient

Monitorizarea

neinvaziv

EKG

tensiune arterial

pulsoximetrie

temperatur

diureza orar

aspirat gastric

capnografie

ecocardiografie

transesofagian

Monitorizarea

invaziv

Indicaiile monitorizrii presiunii n

artera pulmonar:

1. fracia de ejecie a

ventricului stng sub 40% (la

echocardio-grafia

bidimensional)

2. necesar crescut de substane

inotrope (> 10 g/kg/min

pentru

dopamin,dobutamin

3. doze progresiv crescu-te de

substane vaso-presoare

a tensiunii arteriale medii

a presiunii venoase centrale

a saturaiei n sngele venos

central

a presiunii n artera

pulmonar (opional, n

cazuri selecionate).

Angiografia

coronarian

Indicaii:

1. la potenialii donori n vrst

de peste 55 ani pentru

brbai sau 60 ani pentru

femei

2. vrsta peste 40 ani i

prezena de factori de risc

pentru boal coro-narian

3. prezena a mai mult de 2

trebuie efectuat cu ageni de contrast cu risc redus

(nonionici sau izoosmolari),

utiliznd cantitatea minim

necesar, eventual fr

ventriculogram.

N-acetil cisteina se poate administra enteral 600-

1000 mg, de dou ori pe zi


7

factori de risc pentru boal

corona-rian, indiferent de

vrst

4. istoricul de abuz de cocain

!!!Absena angiografiei nu trebuie

s contraindice transplantul.

sau parenteral 150 mg/kg,

n 500 ml ser fiziologic, cu

30 minute naintea

administrrii substanei de

constrast, apoi nc 50

mg/kgc n urmtoarele 4 ore.

angiogram ori de cte ori acest lucru este posibil din

punct de vedere tehnic.

!!!Cordul trebuie prelevat dac

fracia de ejecie este de peste 40%,

se poate asigura stabilitate

hemodinamic. Evident un rol

esenial revine evalurii chirurgicale

directe.

Biopsia

hepatic

(doar n cazuri

selecionate)

Indicaii:

1. vrsta peste 70 ani (60 ani la cei diabetici)

2. indice de mas corporal peste 32

3. istoric medical sugestiv de afeciuni hepatice

4. alcoolism

5. serologie pozitiv pentru virusurile hepatitice

6. aspect imagistic sugestiv de infiltrare gras a ficatului


8

C. DESCRIEREA METODELOR I A TEHNICILOR

C.1.Meninerea potenialului donator n terapie intensiv

C.1.1. Trepte obligatorii:

1. Susinerea hemodinamicii i a ventilaiei (perfuzia i oxigenarea tisular)

2. Meninerea temperaturii

3. Meninerea homeostaziei metabolice

C.1.2. Meninerea funciei respiratorii

C.1.2.1.

Cerine iniiale

1. Pacient la ventilaie mecanic (ntr-un mod de ventilaie controlat n

volum sau n presiune)

2. Meninerea

pH-ului fiziologic

normoxemiei (pO2100mmHg)

normocapniei (pCO235mmHg)

la cel mai mic FiO2 posibil

cu cel mai mic PEEP

C.1.2.2.

Patologii

pulmonare

frecvent

asociate

1. Contuzie pulmonar

2. ARDS

3. Edem pulmonar acut neurogen

4. Complicaii respiratorii (pneumonie asociat ventilaiei mecanice,

atelectazie etc.)

C.1.2.3.

Cauzele

principale ale

hipoxemiei

1. Atelectazia

2. Resuscitarea volemic excesiv

1.Terapia de

prevenire a

atelectaziei

1. Aspiraia frecvent a secreiilor traheale

2. Kinetoterapie respiratorie (drenaj postural, manevre de expansionare a

plmnilor, tapotaj toracic, percuii toracice)

3. Bronhoscopie precoce.

!!! Modificrile minime ale presiunii hidrostatice pot duce la modificri

dramatice ale coninutul de ap n plmni, n condiiile alterrii permeabilitii

membranei alveolo-capilare (consecinta a hipersimpaticotoniei indus de

angajare).

2.Terapia de

repleie

volemic

1. Presiunea venoas central trebuie meninut n jur de 8 mmHg

2. Presiunea n capilarul pulmonar blocat 8-12 mmHg

!!! Studii experimentale au artat c Albuterolul, mpreun cu terapia diuretic

accentueaz clerance-ul apei pulmonare.

3.Edem

pulmonar acut

neurogen

Monitorizarea hemodinamic invaziv, cu cateter tip Swan-Ganz.

4. Combatere a

transmiterii

orizontale a

Antibioticoterapie n caz de semne clinice de infecie pe baza evidentelor

bacteriologice.


9

germenilor

C.1.3. Meninerea funciei cardiocirculatorii

C.1.3.1. Modificri cardio-vasculare:

1. Faza hiperdinamic

2. Faza de colaps cardio-vascular

C.1.3.1.1. Faza hiperdinamic furtuna catecolaminic

Clinic Disfuncie miocardic neurogen:

Tahicardie

Hipertensiune arterial

Creterea debitului cardiac i a rezistenei vasculare periferice

Consecin Epuizarea rezervelor de catecolamine i vasodilataie

C.1.3.1.2. Faza de colaps cardio-vascular

Clinic Hipotesiune arterial multifactorial

Consecin Scade presiunea de perfuzie tisular

!!! mai ales n condiii de hipotensiune arterial, hipovolemie sau utilizarea

excesiv de catecolamine adrenergice (dopamin > 10g/kgc/min).

C.1.3.2. Scopurile suportului cardio-vascular

Meninerea normovolemiei

Meninerea presiunii arteriale

Optimizarea debitului cardiac astfel nct s fie meninut presiunea

optim de perfuzie coronarian

C.1.4. Probleme specifice suportului hemodinamic

C.1.4.1. 1. Hipotensiunea arterial

2. Hipertensiunea arterial

3. Tulburri de ritm

4. Stop cardiac

C.1.4.1.1 Hipotensiunea arterial (80% cazuri)

Tratament 1. Repleie volemic

2. Suport vasoactiv i inotrop

3. Terapia de substituie hormonal

1.Repleie

volemic

Ghidarea:

tensiunea arterial medie s se menin peste 70 mmHg

tensiunea arterial sistolic peste 100 mmHg

presiunea blocat n capilarul pulmonar n jur de 8-12 mmHg

presiunea venoas central de 6-10 mmHg

alura ventricular 60-100/min (n ritm sinusal)

indexul cardiac > 2.4 l/min/m2

diureza orar 1ml/kgc.

Soluii soluii cristaloide

soluii semimolare

coloizi

!!!Toate fluidele se administreaz nclzite la temperature corpului pentru a

limita riscul de hipotermie.

Soluii

semimolare

Se folosesc n special la pacienii cu hipernatremie (diabet insipid) n contexul

unei repleii volemice adecvate. Administrarea unor cantiti mari de dextroz


10

sau glucoz, pentru inlocuirea deficitului de ap liber poate determina

hiperglicemie, diurez osmotic i diselectrolitemie.

Coloizii Se prefer derivaii de amidon de ultim generaie, tip HES130/0.4, datorit

rema-nenei intravasculare crescute, cu efect de volum persistent i impactului

minim asupra coagularii i funciei renale.

Hemoragie

masiv

Se nlocuiesc pierderile cu mas eritrocitar, astfel nct hematocritul s fie

meninut n jur de 30% (hemoglobina 8-10mg/dl). Nivelul minim acceptabil al

hemoglobinei este de 7 mg/dl.

Repleia volemic adecvat este cheia succesului

n meninerea potenialului donor.

2.Suport

vasoactiv i

inotrop

Prima linie: vasopresina

A doua linie: noradrenalina

Doze:

noradrenalin 0,5g/kg/min

dopamin 10 g/kg/min

dobutamin 10 g/kg/min

vasopresin 4U/h

adrenalin 0.10 g/kg

3.Terapia de

substituie

hormo-nal (n

cazuri

selecionate)

Se pot administra: corticosteroizi, hormoni tiroidieni, vasopresina, insulin

C.1.4.1.2. Hipertensiunea arterial

Valori prag:

>160 mmHg pentru tensiunea arterial sistolic

>90 mmHg pentru tensiunea arterial medie

Medicaia de

elecie

esmolol, n absena preparatului se poate de utilizat

nitroprusiat de sodiu n doz de 0.5-5 g/kg/min.

C.1.4.1.3. Tulburri de ritm

Instalarea n perioada de hiperreactivitate simpatic

n momentul angajrii

n momentul iniierii suportului vasoactiv

ca eveniment terminal, la 48-72 de ore de la instalarea morii cerebrale

Tratament Corectarea cauzelor:

tulburri electrolitice

hipotermie

hipovolemie

hipoxie

ischemie miocardic

exces de catecolamine etc.

Tratament antiaritmic uzual:

amiodarona pentru aritmii supraventriculare

xilina pentru aritmii ventriculare

sulfat de magneziu pentru torsada vrfurilor


11

adrenalin, isoproterenol sau electrostimulare pentru bradicardia sinusal.

C.1.4.1.4. Stop cardiac

Tratament Resuscitarea se face dup protocolul clasic, cu evitarea injeciilor intracardiace

!!!Este posibil recoltarea organelor abdominale de la non heart beating donor

(rinichi,ficat, pancreas,intestin), chiar i a plmnului, ns este obligator

consemnarea detaliat n foaia de observaie a protocolului de resuscitare. Dac

inima i reia activitatea spontan prelevarea se poate face ulterior cu succes. n

cele mai multe centre, cordul este ns exclus de la donare.

C.1.5. Meninerea temperaturii

Prin distrugerea centrului hipotalamic al termoreglrii i imposibilitatea

compensrii pierderilor de cldur prin frison, organismul devine poikiloterm.

Complicaii vasoconstricie cu depresie miocardic

aritmii

tulburri de coagulare

tulburri hidroelectrolitice prin inhibiia pompei

Na+-K+ ATP-dependente

scderea activitaii enzimatice

deplasarea la stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei

creterea afinitii hemoglobinei pentru oxigen i scderea eliberrii de

oxigen la esuturi

scderea filtrrii glomerulare i a capacitii rinichiului de a menine

gradientele de concentraie tubular

poliurie

Tratament Temperatura corpului trebuie meninut peste 35C prin:

nclzire extern (nclzitor extern, folii, pturi cu aer cald)

nclzirea lichidelor perfuzate (dispozitive de nclzire i administrare

rapid a soluiilor perfuzate tip Level1)

umidificarea i nclzirea gazelor respiratorii

creterea temperaturii ambientale.

!!!Nu sunt recomandate mijloacele empirice (sticle cu ap cald, perne nclzite,

pturi electrice etc.), datorit riscului de leziuni tisulare extinse sau lavajele cu

lichide nclzite, cu riscului crescut de infecie.

!!!Hipotermia este mai uor de prevenit dect de tratat, iar la o temperatur sub

35C nu se poate declara diagnosticul de moarte cerebral.

C.1.6. Diabetul Insipid

Debut Deficitul producerii i eliberrii de ADH, prin leziuni hipotalamo-hipofizare

Clinic poliurie (diurez orar >4ml/kg/h)

urina hipoton (densitate urinara sub 1005)

tulburri hidroelectrolitice severe: hipernatremie, hipopotasemie,

hipocalcemie, hipofosfatemie i hipomagnezemie, datorit pierderilor

urinare masive de ap liber.

Criterii de

diagnostic

debit urinar > 4 ml/kgc/h asociat cu

natremie 150 mmoli/l i/sau

osmolaritate plasmatic 300 mosm/l i/sau

osmolaritate urinar 200 mosm/l


12

Diagnostic

diferenial

poliuria indus de manitol

diuretice

hiperglicemie

Tratament Obiective:

nlocuirea pierderilor urinare de volum

compensarea pierderilor electrolitice

administrarea preparatelor de ADH (arginin vasopresina, 1-deamino-8-D-

arginina) la diureza peste 5ml/kg/h

doze titrate ca diureza < 3ml/kg/h:

vasopresin n infuzie continu

desmopresin intermitent n doz de 0,5-2g la 8 12h i are durat lung

de aciune (6-20 h). Se urmrete obinerea unui debit urinar n jur de

1ml/kg/h, cu densitate urinar 1005, osmolaritate seric < 310mosm/l,

natremie 130 150 mmol/l

C.1.7. Meninerea euglicemiei

Cauzele

hiperglicemiei

administrarea de soluii glucozate

eliberarea endogen de catecolamine

administrarea exogen a acestora

eliberarea hormonilor de contrareglare

rezisten periferic la insulin

hipotermie

tratament corticoid

Consecine acidoz metabolic prin cetoacidoz

hiperosmolaritate plasmatic

diurez osmotic

deshidratare celular

tulburri electrolitice.

Tratament Insulin n administrare continu intravenoas (nu intramuscular sau subcutanat)

minim 1 U/h, pentru a menine valorile glicemiei sub 150mg/dl.

C.1.8. Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acido-bazice

Diabet insipid

(DI)

Tipuri de tulburri hidroelectrolitice:

hipernatremie prin contracie de spaiu intravascular

hipopotasemie.

Hipernatriemie Meninerea natremiei la valori sub 150 mmoli/l reprezint un element esenial n

optimizarea managementului potenialului donor. Valorile peste 150 mmoli/l

impun tratament imediat.

Hipopotasiemie Lipsa de ADH (vezi tratamentul DI)

Tratament Se administreaz K+ doar la valori < 2 mEq/l sau cnd apar tulburri de

ritm sugestive

C.1.9. Corectarea tulburrilor de coagulare

Cauze Hipotermia

Pierderile mari sanguine

eliberarea de ageni fibrinolitici din esutul cerebral necrotic

hemodiluia iatrogen

Nivelul optim al hemoglobinei: 9-10 g/dl; prag minim acceptabil 7 g/dl


13

Terapie specific n cazul tulburrilor de coagulare a. INR < 2,

trombocite> 80000/mm3

Tratament Terapie de substituie cu plasm proaspt congelat, trombocite, crioprecipitat,

fibrinogen, n funcie de tulburrile care apar

C.1.10 Suportul nutriional

Nutriie enteral (n bolusuri repetate sau continuu, n funcie de toleran,

pe sond nazogastric sau jejunal)

20-25 kcal/kg/zi

formule enterale standard Insulin minim 1U/h n perfuzie continu

glicemia


14

I. Cord

II. Plmn

III. Ficat

IV. Pancreas

V. Intestine

VI. rinichi

- organele neperfuzabile (se recolteaz ultimele, dup ncetarea ventilaei mecanice)

VII. Pielea, cornea, dura, valvele cardiace i esutul osos.

!!! Prelevarea multipl de organe trebuie s fie o procedur steril, cu durata medie de 3-4 ore.

D. Protocol simplificat pentru meninerea donorilor aflai

n moarte cerebral

D.1. Monitorizare standart

semne vitale la fiecare or

pulsoximetrie

EKG n trei derivaii

Presiunea venoas central (cateter venos central)

tensiunea arterial medie (cateter arterial)

presiunea n artera pulmonar (cateter tip Swan-Ganz) opional, n

anumite circumstane

diureza orar bilan hidric orar

D.2. Investigaii de laborator

ionograma

analiza gazelor sanguine

glicemia la fiecare 4 ore sau mai des

hemoleucograma

uree

creatinina la fiecare 8h sau mai des

AST,ALT, bilirubina i fraciuni

teste de coagulare la fiecare 8h sau mai des

lactat seric la fiecare 4 ore sau mai des

D.3. Resuscitare volemic: soluii cristaloide, soluii semimolare, coloizi

Scopuri:

alura ventricular: 60-100 /min

ritm sinusal

tensiunea arterial sistolic 100 mmHg

tensiunea arterial medie 70 mmHg

presiunea venoas central 6-10 mmHg

saturaia n sngele venos central 60%

D.4. Substane vasoactive

noradrenalin 0,5g/kg/min

dopamin 10 g/kg/min

dobutamin 10 g/kg/min

vasopresin 4U/h


15

adrenalin 0.10 g/kg

Indicaii de cateterizare a arterei pulmonar: fracia de ejecie a ventriculului sting <

40% sau necesar de dopamin >10 g/kg/min

D.5. Diabetul Insipid

Criterii de diagnostic:

debit urinar > 4 ml/kgc/h asociat cu natremie 150 mmoli/l i/sau

osmolaritate plasmatic 300 mosm/l i/sau osmolaritate urinar 200

mosm/l .

Tratament (doze titrate ca diureza < 3ml/kg/h):

vasopresin n infuzie continu

desmopresin intermitent

D.6. Fluide i electrolii

natremie 130-150 mmoli/l

valori normale pentru potasemie, calcemie, magnezemie, fosfatemie

diurez 0.5 3 ml/kg/h

D.7. Terapie de substituie hormonal (controversat)

Indicaii:

fracia de ejecie a ventriculului stng < 40%

instabilitate hemodinamic

hipotensiune persistent

oc n ciuda repleiei volemice adecvate i a suportului vasoactiv

Substane:

T3 - 4 g iv bolus, apoi 3 g/h perfuzie continu

T4 - 20 g iv bolus, apoi 10 g/h perfuzie continu

Vasopresin - 1U bolus sau 0.5-4U/h n perfuzie continu

Metilprednisolon - 15 mg/kg iv la fiecare 24h

D.8. Suport nutriional i glicemia

Nutriie enteral (n bolusuri repetate sau continuu, n funcie de toleran,

pe sond nazogastric sau jejunal)

20-25 kcal/kg/zi

Formule enterale standard

Insulin minim 1U/h n perfuzie continu ca glicemia < 150mg/dl

D.9. Snge i derivate

Nivelul optim al hemoglobinei: 9-10 g/dl; prag minim acceptabil 7 g/dl

Terapie specific n cazul tulburrilor de coagulare INR < 2,

trombocite >80000/mm3.

D.10. Screening bacteriologic

Recoltare:

Urocultur

Secreii traheale

Hemocultur (iniial, apoi la fiecare 24h)

Antibioterapie intit dac apar semne clinice de infecie


16

ANEXA

Algoritm de management hemodinamic n moartea cerebral

Monitorizare

Cateterizarea arterei pulmonare

Funcia de pomp (inotropismul) IC2.4ml/m

2

Debit urinar1,l/kgc/min

Volemia (presarcina) PVC 8mmHg

PCP 8-12mmHg

Rezistena(postsarcina) PAM60mmHg RVP 200-1200 dyn/sec/cm

5

DA NU Evaluarea clinic/ecocardiografic

PAM60mmHgNecesarul de

catecolamine


17

ANEXA

Algoritm de management hemodinamic n moartea cerebral

DA NU

Scopuri

Terapia ini ial

NU DA

Evaluarea clinic/ecocardiografic

PAM60mmHgNecesarul de

catecolamine


18

*-preparate care nu sunt incluse n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor

BIBLIOGRAFIE

1. Shoemaker WC. Brain Death - definition, Determination and

physiologic effects in donor organs n Textbook of Critical Care 4th

edition, 2000, np.1895-1899.

2. .Organ transplantation: the practical possibilities. In: Wolstenholme

GEW, O Conner M, eds. CibaFondation Symposium: Ethics in

medical proggress. Boston: Little, Brown & Co 1966, p.54-77.

3. A definition of irreversible coma: report of the Ad Hoc Committee

of the Harvard Medical School to examine the definition of Brain

Death. JAMA 1968;205:337-40.

4. .Beecher HK, Adams RD, Sweet WH. Procedures for the appropriate

management of patients who may have supportive measures

withdrawn. JAMA 1969;209:405.

5. .Conference of Medical Royal Colleges and Faculties of the United

Kingdom. Diagnosis of brain death. BMJ 1976;2:1187-1188.

6. .American Academy of Neurology Practice Parameters for

Determining Brain Death in Adults. Neurology 1995;45:1012-1014.

7. Shemie SD, Ross H, Pagliarello J, et al., on behalf of the Pediatric

Recommendations Group. Organ donor management in Canada:

recommendations of the forum on Medical Management to Optimize

Donor Organ Potential. CMAJ 2006;174(6):S13-30

8. Sakuma T, Folkesson HG, Suzuki S, Okaniwa G, Fujimura S,

Matthay MA. Betaadrenergic agonist stimulated alveolar fluid

clearance in ex vivo human and rat lungs. Am J Respir Crit Care

Med 1997;155:506-12.

9. Stocker R, Burgi U, Rohling R. Intensive Care of the Multiorgan

Donor, E J of Trauma 2000;2:53-61.

10. Stocker R, Rohling R. Life support for homeostasis in organ donors.

Schweiz Med Wochenschr 1997;127:1044-1050.

11. MacGregor DA, Smith TE, Prielipp RC, et al. Pharmacokinetics of

dopamine in healthy male subjects.Anesthesiology 2000;92:303.

12. Whelchel JD, Diethelm AG, Philipps MG, et al. The effect of high-

dose dopamine in cadaver donor management on delayed graft

function and graft survival following renal transplantation.

Transplant Proc 1986;18:523-8.

protocolmentineredonator.pdf

Documents