Edentatia totala Aspecte generale = absenta tuturor dintilor de pe o arcada - ed totala uni/bimax, pacient protezat/neprotezat, corect/incorect - ed subtotala (se poate realiza prot totala, sunt prezenti 1-3 dd) - protezarea totala: - conventionala: imediata (dupa extractie), tardiva - supraprotezare pe dd, implante Caracteristicile edentatiei totale - afect fct ADM, estetica, sanatatea generala, CB - modificari morfofunctionale, loco-regionale ireversibile, generale, socio-comportamentale - frecvent gr de varsta peste 50 ani - particularitati legate de echilibrul prot si satisfactia fctionala redusa dupa protezare - particularitati in fctie de varsta, sex, afect generale, medicale, locale (prez/absenta protezarii ant, topografia dd, antagonisti, resorbtie a cr, afect p moi, rap creste) - aspecte demografice: - imbatranirea populatiei, creste varsta medie de viata, pac cu ed totala - cauze: - dezv socio-economica, ingrijirea persoanelor in varsta Varsta atitudini protezare - pacienti tineri (40-50 ani): camp protetic favorabil obiective fizionomice, scaderea resorbtiei osoase adaptare rapida stare gen, reactivitate buna accepta greu proteza mobila protezare imediata/implante - pacienti in varsta (peste 60-65 ani): aspect protetic nefavorabil modificari fiziologice suprapuse dat fen involutive obiective masticatia adaptare dificila stare gen afectate, reactivitate scazuta interventii chirurgicale mai reduse prot conventionala/supraprotezarea pe dd naturali Afectiuni generale atitudini protezare - afect cardio-respiratorii, digestive, diabet zaharat, tumori maligne, neuropsihice, boli reumatismale - depistare, corelare cu tratam protetic - osteoporoza fractura oaselor: dificultate in deplasarea la tratament - prezenta protezelor de sold - 30% ed prezinta osteoporoza - probl dentare, parodontale, osoase - favorizeaza pierderea dd, resorbtie cr - protezarile se fac la intervale mici de timp - dificultati in aplicarea implantelor Tratamentul edentatiei totale: Femei: - aspecte legate de pre/post menopauza - resorbtie accentuata - reabilitare estetica - adaptare dificila Barbati: - fctia masticatorie - rezistenta piesei 1

- durabilitate - adaptare rapida Clasificarea pacientilor dupa comportament: - filozofic cooperant, intelege limitele protezarii, relativ usor de tratat - indiferent dificil de cooperat, de tratat - critic f greu de cooperat, tratat, se considera victima, nimic nu e bine - sceptic relativ greu de cooperat, tratat, sceptic in ceea ce i se face Impactul pierderii dintilor: - efecte asupra: masticatiei, fonatiei, esteticii, comp social - efecte emotionale legate de pierderea dd cu scaderea increderii in sine: considera o pierdere ireparabila, imagine deformata despre sone, considera un secret, antisocial, asocierea cu imbatranirea prematura Etiologia edentatiei totale - cauze favorizante: - modificari fiziologice (menopauza, varsta crescuta cu modificari la niv dd: carii colet, obliterarea canaliculelor tratam endo dificil, parodontale involutie, supravegherea fact microbian) - afect gen, medicatie: osteoporoza, DZ, scaderea flux salivar (CD, parodontopatii) - igiena orala CD, parodontopatii - asp clinice, atitudine terapeutica - cauze determinante: - afect congenitale, CD si complicatiile ei, afect parodontale, tumori, traumatisme, iatrogenii Cauzele determinante - caria dentara: - 1/3 din populatia peste 65 ani - instalarea treptata a edentatiei, modif morf si funct - clinic: ritmul resorbtiei mai redus, aspect neuniform al crestei, modif fctionale (ultimii dd pierduti din zona frontala) - situatii fav protezarii: dupa pierderea dd prin CD, resorbtie osoasa mult mai incetinita fara de parodontopatie - afect parodontala: - peste 40% din pacienti peste 65 ani - etiopatologie: fact microbian/igiena orala, fen involutive/degenerative, trauma ocluzala, afect gen - clinic: - pierderea unui nr mare de dd/osteopenie cu ritm crescut al resorbtiei osoase - resorbtie severa cu creasta ascutita in lama de cutit, muc hiperplazica situatii nefavorabile protezarii - aspecte practice: atitudine fata de dd mobili, tes patologice, tipul de protezare - situatii nefavorabile protezarii protezare imediata, la 6 luni alta proteza, iar dupa 3 ani se face o noua proteza - absenta mug dentari, distrofii dentare protezare pe implante - anodontie resorbtii severe - trauma: - primara (pe un parodontiu sanatos, prin solicitarea dd) - secundara (pe un parodontiu afectat, solicitare ocluzare normala) - trauma primara: prin supraincarcarea ocluzala prin contacte nefct denivelarea pl de ocluzie, decalaj morfologic al crestelor dinti stalpi insuficienti ca nr iatrogenii bruxism - clinic: - creste neuniforme, sectorial lipsa de subst osoasa si resorbtie accentuata - persistenta simptomatologiei disfunctionale musc, articulare 2

- atitudine practica: - stabilirea corecta a RIM, ocluzale, raportul cu structura de suport, purtarea cu intermitenta a protezelor - implicatii clinice ale etiologiei edentatiei: - asp clinic si conditiile de protezare - trecerea la ed tot - evolutie ed - conceperea si realizarea protezarii - atit dupa protezare - posibilitati de tratament: protezare imediata, conventionala, pe implante ( mand 2 implante intre gaurile mentoniere si bara, maxilar 6 implante), miniimplante Simptomatologia edentatiei totale 1. absenta dintilor 2. afectarea fctiilor ADM (masticatie, fonatie, deglutitie) 3. afectarea fizionomiei 4. durerea la niv cr, sub proteze 5. insatisfactia pacientului protezat - depinde de: pacient ed protezat/neprotezat, unu/bimaxilar, vechimea ed, anomalii somatice, varsta pac 1) rolul dintilor: estetic, fonatie, masticatie, inaltimea proc alv sunt afectate aceste fctii - suport pt buze si obraji rol estetic - mentinerea unui DVO individual rol estetic - sunt in raport fiziologic cu limba si buzele pt o pronuntie corecte a diferite sunete rol fonatie - taiere, masticatie, macinare alim - prezervarea si mentinerea inaltimii proc alv - absenta dd evidentierea pe ex intra si extraoral 2) afectarea fctiilor ADM: - masticatie: mecanic, chimic - fonatie: timbru voce, pronuntie - deglutitie: infantila masticatie: - afect prelucrarii mecanice dat absentei dd, instabilitatii protezelor, dd necuspidati - reducerea fluxului salivar - hipotonie musculara - tulb senzoriale fonatie: - tulb are tumbrului, reducerea volumului, tulb de pronuntie (dd frontali, prot instabile/incorecte, compensare), tulb fonetice prezentate ca dentat/stabilirea RIM, zgomote de castanieta deglutitie/igiena orala: - rol funct in amprentare, stabilirea RIM - indicatii igiena, prelucrarea, purtarea protezelor: autocuratire, cu supraf convexe bine prelucrate pt a permite limbii si obrajilor sa alunece si sa elimine resturile alim, fara spatii retentive 3) afectarea fizionomiei - afecteaza aspectul general al fetei aspect prognat, scaderea inaltimii totale a fetei, afect proportionalitatea fetei, rotatie de tip anterior, modif profil si parti moi - afectarea aspectului et inf al fetei: - scaderea inaltimii et inf - modif raport nas-menton profil spargator de nuci - schimbarea profil, al rap buzelor treapta inversata - stergerea contururilor faciale - prezenta santurilor peribucale - cauze modificari faciale: - pierderea dd si afect structurilor orale - anomalii somatice, asimetrii faciale - varsta cu fen involutive 3

- abuz de alcool, fumatul - protezarile ant 4) durerea - cauze determinante: presiuni inegale, excesive - cauze favorizante: rezistenta scazuta a struct orale la presiune, zone osoase proeminente/reduse, absenta salivei - presiuni inegale cauze: - zone retentive/intermitente - dd naturali in cp ocluzal - raport incorect al bazei protezei cu struct orale - instabilitatea ocluzala, CP, interferente - instabilitatea protezelor - resorbtia crestei accentuata/cr fibroasa -masticatia cu crestele/neprotezat - atitudini: depistare, corectare, conditionare - forte excesive: bruxism, parafunctii, dd naturali antagonisti, supraevaluarea DVO, alimente consistente - rezistenta scazuta a struct orale si absenta salivei: - mucoasa: subtire, slab vascularizata, rezilienta scazuta (iradiere, sub proteze, varsta inaintate) - osul alv: creasta ascutita, exostoze, osteopenie - absenta salivei: status general, medicatie, varsta, status nutritional, afect ale mucoasei, protezare ant - creste glicemia: indep protezei si asigurarea unei igiene corecte a CP si protezei - atitudini practice: adaptare proteza corectarea chirugicala a osului/mucoasei conditionare: proteze cu baze moi purtare intermitenta protezare corecta protezare pe implante 5) insatisfactia dupa protezare legate de: masticatie, echilibru proteze, estetica, tulb fonetice, fractura protezei, durere, senzatie de greata - cauze: dificultatea cazului clinic, calitatea protezei, experienta de purtare a prot, gradul de educatie, perceptia asupra stratusului oral si a protezarii Complicatii edentat total: - loco-regionale/generale, imediate/tardive, prot/neprot - cauze: etiologia ed, evolutia ed, involutia fiziologica, suprapunerea afect generale, calitatea protezarii, alte aspecte asociate - simptomatologia modificarilor locale si generale: - locale: afect fizionomice, masticatie, fonatie, durere locala, modif morf si fctionale ale struct orale - generale: afect gastrice, psihice, status nutritional, calitatea vietii - tulburari fizionomice: - imediate: pierderea dd frontali - profunde: resorbtie osoasa, relatii scheletale (prognatism), hipotonie musc, mezializarea mand - cresterea gr de dificultate a protezarii, tulb de comportament - fonatie si masticatie: - complicatii la pierderea dd frontali, distali, protezare incorecta tulb imediate compensate in timp Modificari orale asociate edentatiei totale: 1. reducerea suportului osos, resorbtie cr poate interesa osul bazal 2. proeminente osoase: LOI, tuberculi 3. scade cheratinizarea, grosimea muc si creste sensibilitatea ei 4

4. 5. 6. 7. 8. 9.

unirea insertiilor musc V-O deplasarea prot in rap cu directia crestei sensibilitatea la niv gaurii mentoniere latirea si cresterea mobilitatii limbii scaderea controlului neuro-musc efecte negative ale resorbtiei cr, hipotonia musc asupra fetei (fizionomiei)

Modificari orale asociate la pers in varsta purtatori de proteze totale: - resorbtii osoase severe - stomatite protetice, candidoze - hiperplazii ale muc, inversarea rap dintre creste - deplasarea ant a protezelor cu fals prognatism - modif faciale - dificultati in protezare CAMPUL PROTETIC MAXILAR = ansamblul struct bio orale care vin in contact cu piesa protetica si care asigura echilibrul acesteia - exista 2 zone fctionale: a) zona de sprijin: suport osos si mucos (pt baza protezei, primeste stimuli functionali prin arcada functionala) b) zona periferica: muc pasiv-mobila si musc oro-faciala cu insertie in periferia zonei de sprijin (in contact cu marg protezei, realizeaza succiunea, inchiderea marg) a) zona de sprijin: - supraf 25 cm2 (de 2 ori mai mult decat mand) - pres suportate 1,6kg/cm2 - substrat osos: creasta edentata forma: - aspecte variate: U, V, trapez, partrat, pentragon (fctie de resorbtie) - depinde de forma initiala a arcadei la care se adauga tiparul de resorbtie - forma U cea mai favorabila, V pune probl de echilibru la trecerea intre zona frontala si zona laterala dimensiunea: - fctie de cronologia si etiologia pierderii dd - extractie: cr inalte, late, inaltime= 10-15 mm - cr medii=6-12mm, cr mici/reduse sub 6 mm - creasta:- are o muchie pe mijloc (zona de sarcina primara) si versanti V,O (zone de sarcina secundara) - versantul V: retentiv/neretentiv/neutru (cel retentiv are efect direct asupra mentinerii prot, cu dificultati in insertie necesita corectarea chirurgicala sau proteze cu baze elastice) - zone sensibile ale cr: - pot fi zonele retentive V, mijl cr, se numesc exostoze ale cr postextractionale (cioturi osoase, lame osoase) determinate prin palpare (atitudine chirurgicala de regularizare a cr, proteza cu foliere pe model lucru, amprena cu despovarare) - zona laterala a cr: primeste direct fortele - zona frontala a cr: zona de suport secundar - in prelungirea crestelor tuberozitatile maxilare cu 3 zone: V,O, caudal (inf) - trebuie acoprite integral de baza protezei totale - nu au valoare protetica daca sunt resorbite - sunt zone biostatice, pot fi retentive/neretentive/neutre - pot fi fibroase sprijin deficitar - tuberozitatea procidenta nu permite plasarea bazei pe o grosime de 2 mm - nu se monteaza dd, doar baza protezei - distal de tuberozitate carligul apofizei pterigoide, ant are santul pterigomaxilar care marcheaza limita D a campului protetic maxilar - trebuie marcat si inregistrat in amprenta, trebuie gravat pe model pt inchiderea posterioara 5

- bolta palatina: 2 oase incisive, 2 proc palatine ale maxilarului si 2 lame orizontale ale oaselor palatine - D de cr reziduala frontala g incisiva (aceste zone trebuie menajate de pres) - pe marg post a palatului dur SNP reper pe linia med de delimitare D a CP - palatul dur traversat median in pl sagial de sutura palatina mediana, uneori prezinta torus poate produce lez de decubit si basculari prot (foliere) - receptioneaza o serie de pres ocluzale - adeziunea factor de mentinere a prot totale - bolta in forma de U,V, adancimi diferite: ogivala (adanca, dificulatati amprenta, bascularea protezei intrerupe inch marginala V,D), medie (favorabila, adeziune si opune rezistenta fortelor verticale si oriz de dislocare a prot), plata (ed veche, resorbtie accentuata a cr la purtatorii vechi de proteze totale asigura o buna adeziune) - mucoasa fixa: - acopera zona de sprijin, alc din epiteliu pavimentos stratificat, chorion - rezilienta minima - poate suferi modificari: fibroase (in exces fata de pl osos), mobil in pl oriz - papila incisiva (bunoida) pe linia med, produce lez de decubit foliere, menajata de pres (markeri biometrici care orienteaza montarea dd in zona frontala) - rafeu median se foliaza daca este torus - submucoasa: tes glandular si adipos, rezilienta crescuta - mucoasa bine vasc, inervatia senz n V - fovee palatine: - nu se acopera de baza protezei (post, la limita palat dur palat moale) - impreuna cu SNP reper de delim D a CP maxilar - rugile palatine: - in 1/3 ant, pliuri de mucoasa (fonatie, supt) - se aplatizeaza in timp la cei cu proteze totale maxilare - se pot reproduce pe fata ext a protezei - muc are o rezilienta scazuta - fibromuc groasa, aderenta la periost - poz lor reper pt montarea dd frontali - zonele Schroeder: - in 1/3 post a palatului dur, in dreptul M - rezilienta crescuta a muc - cu gl salivare, saliva vascoasa (mucina creste adeziunea) - gravarea modelului (se palpeaza, realizeaza inchiderea marg distala a bazei protezei) b) zona periferica a cp de succiune, inchidere marg - zona de muc pasiv-mobila si de muc mobila (1-3 mm latime) - modelare atenta a lingurii individuale - realizarea de amprente mucodinamice - marg protezei nu se extinde in muc mobila, care tapeteaza buzele, obrajii, vor ocoli bride, frenuri CAMPUL PROTETIC MANDIBULAR - 2 zone concentrice: de sprijin (acoperit de muc fixa, raport cu fata int a protezei), de succiune (muc pasiv-mobila, realizeaza inchiderea interna, succiunea) - muc pasiv-mobila de grosime 1-3 mm, traiect ondulat, ghirlandiforma, face trecerea intre muc fixa si mobila, poate fi mobilizata de miscarile functionale ale pacientului sau medicului la amprentare - zona de succiune are rap cu marginea protezei a) zona de sprijin: - substrat osos (cr edentata, tubercul piriform), substrat mucos (muc fixa) - mandibula singurul os mobil al viscerocraniului, cu osificare de membrana sapt 6 v.i.u - formata din corp si 2 ramuri asc, iar cele 2 jumatati se unesc la simfiza mentoniera=tuberculi mentali (care in atrofie sunt proeminenti)

6

- pe fata externa: cr osoasa cu traseu ascendent post (C)= LOE (insetia mm buccinator) si foramen mentonier (PM, iese pachetul vasculo-nervos mand, in atrofii severe ajunge pe cr durere) - in partea sup: proc alv prin pierderea dd cr edentata care se atrofiaza cu treceare timpului pe seama tablei ososae linguale, inaltimea cr scade si gaura mentoniera aproape de vf cr sau pe mijlocul cr (dureri la masticatie, dupa protezare) - cr oblica ext tinde sa se apropie de mijlocul cr (nu se depaseste LOE cu marg protezei) - pe fata interna: - pe linia med spina mentala (insertia mm genioglos, geniohioidian si alti mm cu directie perpendiculara pe CP) marginea protezei mai groasa in zona L centrala - LOI de la niv C cu traseu asc spre post= cr milohioidiana (insertia mm MH perpend cu LOI, mm CSF si ligg din rafeul pterigomand) - reprez limita pt marg protezei in zona L laterala - ascutita, doare daca se depaseste aceasta limita, si se mobilizeaza proteza - examinare palpare prin pulpa degetului (nu oglinda, inspectie) - atrofie severa se apropie de mijl cr ed si se gaseste torusul mand (inspectie, palpare) uni/bilat, marimi si forme diferite (plat, lobulat, nodulat, fusiform) - impiedica insetia si dezinsertia protezei, leziuni de decubit (muc f sensibila) - zona C-PM, trebuie foliat - poate fi folosit ca situs autogen de os pt aditie de os (se refac, chiar daca sunt indep chirurgical) - toti pacientii cu torus palatinal sunt predispusi la osteoporoza, nu si cel mand - tuberculul piriform: se formeaza prin vindecarea zonei postextract a ultimului M extras, din proc alv distal (dentatul nu are tubercul piriform) - in trigonul retromolar: LOI si marg ant a ramului asc al mand - initial pozitie oriz, apoi oblica si verticala - consistenta dura, dar poate fi fibros cand pacientul a pastrat timp indelungat pe arcada un M parodontopatic consistenta fibroasa, moale, depresibila si scade zona de sprijin - este zona cheie: se realizeaza doar inchidere interna - in spatele tuberculului piriform nisa linguala retromolara - in 1/3 post se insera ligg pterigomand (doar pe 2/3 ant se poate sprijini proteza) - inspectie: 2 pliuri pe mucoasa - palpare: cu pulpa degetului pe L, tragem de partile moi pe V, rugam pacientul sa deschida gura lent ca sa vedem ligg pterigomand tensionat - zona de sprijin delimitata L, dinspre post-ant: - nisa L retromolara in dreptul tuberculului piriform - sp L lateral in dreptul LOI - zona L centrala - creasta edentata: - vindecarea alv postextractionale (sange cheag retea fibrina os remaniere primara, sec cr edentata) - mucoasele versantelor V, L se unesc pe vf crestei cicatrice crestei - exostoze, atrofie accentuata, asimetrice - gl sublinguale pot fi voluminoase, bogat vasc si pot hernia pe creasta - dupa introducerea lingurii standard in CB se apasa planseul putin (gl ies) - zona Fish in zona V laterala: mm buccinator are insertie paralela cu marg protezei, poate fi mai groasa stabilizeaza proteza si inch ext - intre LOE, mm buccinator si versantul V al crestei - in zona frontala: mm orbicular cu insertie paralela, mm mentonieri nefav protezarii - zona L centrala: 1,5 cm de o parte si de alta a liniei med, grosimea cea mai mare a prot - zona L laterala: cu LOI, mm MH - distal: tub piriform, nisa L retromolara 7

- substratul mucos muc fixa cul roz-pal, daca este rosie eritematoasa candidoza, stomatita prot - cul albicioasa, palida: CP dur, anemie - tip: pavimentos stratificat - str submucos slab reprez, rezilienta scazuta - muc pasiv-mobila numai V - muc mobila acopera restul CB, intens vasc, mobila in toate momentele (poate participa la inch ext, nu trebuie acoperita de prot, iar langa poate determina ulceratii, lez decubit, hiperplazii marg protetice) - frenuri: frenul buzei inf (linie med), frenuri laterale C, frenul limbii (insertie eventai, pe apofiza genii deasupra mm genioglos) - importanta atrofie marcata insertia frenurilor aproape de mijl cr, marg protezei trebuie rascroita Formatiuni mobile din periferia CP: 1) plica sublinguala: gl sublinguale si ducturile salivare 2) fren lingual insertie pe spina geniana, deasupra mm genioglos, in evantai 3) limba formatiune mobila, dificil de protezat - macroglosie scade tonicitatea mm dificil de protezat - in repaus: departe de cr edentata (limba post), aproape de cr edentata (limba ant) zona L centrala este o zona cheie (nu exista inchidere ext), daca limba are pozitie post nu exista inchidere ext, doar cand are pozitie ant - miscari in amprenta fctionala: protractie limba (moderata, umezirea rosu buza) se modifica fundul de sac L 4) musculatura de la periferia CP - mm cu directie paralela cu periferia CP: buccinator, orbicular inf - mm cu directie perpend: mm mobilizatori ai mand, limbii, CSF, orofaciali, VP a) mm mobilizatori ai mand - ridicatori: - maseter fasc sup cu insertia sup pe arcada zigomatica si inf pe unghiul mand, are fibre orientate paralel, poate venii in contact cu marg protezei prin marg sa ant in portiunea V post ( in tensiune prin deschidere maxima, inchidere si ne opunem prin apasarea cu degetul pe butonii de presiune - temporal are 2 fascicule care se unesc intr-un tendon ce inconjoara apofiza coronoida, se prelungesc pana la trigonul retromolar (tensiune prin desch maxima) - pterigoidian medial pe fata int a mand, distal in dreptul unghiului mand - coboratori: - suprahioidieni: digastric, stilohioidian, milohioidian, geniohiodian - insertie pe mand si hioid, ridica hioidul si laringele si coboara mand - genioglos - pterigoidian lateral - propulsie: - pterigoidienii lat si medial (avansarea mand spre ant prin intermediul ATM) - retropulsie: - fasc oriz ale m temporal, MH, GH, pantecele ant digastric - lateralitate: - fibre oriz ale m temporal si pterigoidienii laterali care act alternativ b) mm limbii - sunt 17 mm - genioglosul: insertie pe apofizele genii, grosimea limbii, aspect evantai, m f puternic, in stransa legatura cu MH - tonicitate scazuta la ed total si cresc in volum - poate da hipertrofie ingreuneaza amprentarea - limba hiperkinetica ingreuneaza etapele protezarii (sablon) - inchidere int intre marg protezei si muc pasiv mobila, inchere ext intre fata ext a bazei protezei si formatiunile mobile moi - modelare fctionala: limba umezeste manerul L sau rosul buzei inf 8

c) m CSF prin fasc milohioidian poate veni in contact cu proteza mand in caz ca este extinsa in spatiul retromilohioidian - actiune in deglutitie - mm VP in nr de 5 perechi cu insertie perpendiculara la limita D daca se depaseste limita leziuni de decubit) - reflex voma d) mm de expresie orofaciali orbicular, buccinator, mentalis, canin, marele zigomatic, micul zigomatic, mm patrat, triunghiular al buzei inf - orbicularul buzelor sfincter, m circular - se realizeaza prehensiunea alim - fibre paralele mentinerea protezei, participa la cresterea marg ext - m buccinator zona V laterala, exista un spatiu virtual punga lui Eisenring sup, punga lui Fish inf perminte ingrosarea marg protezei - m mentalis nu are insertie pe schelet, abs dd ii afecteaza pt ca se sprijina pe dd - nu mai au suport cad si afecteaza estetica - versantul V al protezei infl estetica la modelarile functionale in etapa de amprentare - toti au rol de mentinere si stabilitate a protezei, delimitarea ariilor de intindere a protezei cu ajutorul modelarii fct in etapele de amprentare funct si lingura individuala - zone functionale: - 3 pereche: zona tubercul piriform, zona L lat, zona V lat - 2 impare: zona L centrala, zona V centrala - mm cu fibre paralele: buccinator, oribicular inf, maseter - mm cu fibre perpendiculare: temporal, pterigoidieni, CSF, suprahioidieni, VP, GH, MH, GG, m triunghiular, m patrat, m mentalis - zone cu insertie perpendiculara: - mand: zona LL, LC, VC - max: zona Ah ZONELE FUNCTIONALE ALE CAMPULUI PROTETIC MAXILAR: - zona V frontala - 2 zone V laterale - zona V distala (punga lui Eisenring) - zona distala (linia Ah) a) zona V frontala: delim post de cele 2 frenuri bucale (stg, dr) si impartit de frenul buzei sup in 2 portiuni, nu simetrice indepartarea usoara a buzei sup m orbicular al buzei cu fibre paralele pe CP inchidere int, ext modelare prin tuguierea buzelor, suras fortat frenul trebuie ocolit, marg protezei rotunjite, bine netezite b) zona V laterala: delim post de apofiza zig-alv si ant de frenul bucal pus in evidenta prin tractiunea obrazului in afara, ocolit de marg lingurii si protezei spatiu f redus (3-4 mm), marg prot scurtata, adancimea fundului de sac mica inchidere ext, int modelare prin tractiuni si rotatii ale nodulului comisural, desch moderata a gurii c) zona V distala (spatiul retrozigomatic, punga lui Eisenring): delim post de santul pterigomax si ant de apofiza zig-alv, lat m buccinator, med versantul V al tuberozitatii 9

spatiu virtual prin tractiunea lat a obrazului se deschide moderat gura, iar mand va fi deviata in partea examinata, deplasand apoi mand in partea opusa se apreciaza cat se reduce acest spatiu modelarea prin balansarea mand intr-o parte si in alta apofiza coronoida ajunge in dreptul pungii, modificandu-i largimea (desch larga a gurii modeleaza adancimea max a fundului de sac) daca balansarea mand este dificila presarea si rotarea zonei tegum intreg spatiul sa fie ocupat de grosimea protezei

d) zona distala (linia Ah): limita post a campului protetic, zona de reflexie a valului palatin fata de palatul dur, ondulata este o zona cand latimea este o banda de 2-5 mm sau linie cand banda e f ingusta se traseaza o linie curba post de foveele palatine convex spre post, apoi 2 linii curbe in santul retrotuberozitar convex spre post acestea se unesc prin 2 linii curbe cu convex spre ant 3 pozitii ale valului palatin: oriz (zona Ah 2-5mm, cuprinde foveele palatine), oblica, inclinatie mica (linia Ah) cheia mentinerii protezei sup, sediul inchiderii post, slaba inchidere marg (fara inchidere ext) pronuntarea a, Ah stim ridicatorii si tensorii valului palatin, permite delimitarea prin inspectie a palatului dur de palatul moale delim dorsala se face si prin coborarea valului palatin (manevre Valsalva) zonele grasoase ale lui Shroeder se palpeaza cu fuloarul, rezilienta dif (gravam) MANDIBULA: - zona tuberculului piriform - zona L laterala, centrala - zona V laterala, centrala a) zona tuberculului piriform: delim ant de o linie imaginara cu trece inapoia fetei D a M2 si intersecteaza spre V linia oblica ext, iar spre L linia milohioidiana, post insertia ligg pterigomand initial oblic, apoi oblic, vertical (consistenta dura, fibroasa) proteza acopera 2/3 ant in portiunea V, la inchiderea gurii, prot vine in contact cu m maseter (perpend pe CP) in partea L, in portiunea cea mai post nisa L retromolara (m palatoglos, m constrictor sup al faringelui perpend pe CP) modelare desc larga a gurii inchidere marg misc de deglutitie (zona L) b) zona V laterala: delim post de linia ce trece inapoia fetei D a M2 si ant de frenul bucal contine punga lui Fish intre port inf a m buccinator si cr edentata proteza va avea marg mai groase, cat permite m buccinator c) zona V centrala: dominata de act m triunghiular, patrat al buzei inf si m barbiei (perpend pe CP), orbicularul buzei intre cele 2 frenuri C, impartita de frenul labial inch marg numai pe fata ext a protezei si frenul buzei inf modelare rasfrangerea fortata a buzei sup d) zona L laterala: de la eminenta premilohioidiana si linia oblica int, post la tuberculul piriform

10

intinderea prot nu depaseste LOI (m milohioidian perpend pe CP) cr milohioidiana are traseu desc D-M, permite ca versantul L al protezei sa fie mai lung M (aripioare paralinguale) adancitura rotunjita PM fosa linguala in care se intinde marg post, acest spatiu se continua cu o prelungire oriz sublinguala (aripioara sublinguala) proteza se poate aplica intre cr alv si gl sublinguala modelare balansarea limbii stg, dr, ridica in planseul gurii

e) zona L centrala: de la C-C pe 3 cm (1,5 cm de linia med) zona cheie, dominat de act m genioglos (perpend pe CP), sa aibe grosimea cea mai mare marg L a prot sa aibe contact cu musc planseului bucal in repaus si in pozitie de protractie linguala modelare limba in fata, plimbata dintr-o comisura in alta sau limba spre nas pe sub buza (protractie moderata) Evolutia structurilor orale la edentatul total Mecanisme etiopatogene: - fact determinanti: edentatia, protezarea, varsta pac - fact favorizanti: calitatea struct orale ( forma/volum, caract structurale, modif de varsta, hormonale/sex, modif de status general, nutritional, medicatia) - fact determinanti implicati in evolutie: locali: - edentatia etiologia, vechimea - efectele protezarii: calitatea (fact mecanici), igienizarea, timpul de purtare a protezelor - status general, nutritional: calitatea struct orale, fluxului salivar generali: - caract somatice, anatomice, asp funct, parafunctii - status general, nutritional, medicatia - fen involutive, modificari hormonale, sex - os: pierderea dd si a struct parodontale resorbtie osoasa caract prin asp cumulative, presiuni exercitate pe proteze - parti moi: lipsa suportului oferit de dd (edentatie, resorbtie) p moi se infunda, pierdere osoasa cu intinderea exagerata a p moi Actiunea protezelor: - pres exercitate asupra struct orale trebuie corelata cu: - marimea CP - durata/marimea fortelor exercitate - cal struct de suport a) marimea supraf de suport si timpul de contact dento-dentar - dentat aria supraf parodontale de suport = 45 cm2 - edentat total maxilar = 22,96 cm2, total mand = 12,25 cm2 (scaderea supraf de suport prin resorbtie) b) timpul de contact dento-dentar = 17-18 min/zi (creste in bruxism, proteze incorecte) c) marimea fortelor exercitate la dentat = 44lv (20 kg), la edentat =13-16lv (6-8 kg) - marimea solicitarilor ocluzale/pres ocluzale: - femei = 597 N (zona M) - barbati = 847 N - tineri (40-50 ani) = 610 N - 60-70 ani = 374 N - zona frontala se reduce la 20% - zona M maxima

11

Presiuni ocluzale resorbtie osoasa Legile Jores: - absenta presiunilor resorbtie (la neprotezat) - presiuni cu pauze scurte/fara pauze resorbtie (proteze incorecte) - pres urmate de pauze mai lungi - stimulare osoasa cu reducerea resorbtiei osoase (protezari corecte) - structurile orale influentate de edentatie: cr reziduala, maxilare, muc, mm, ATM - modificari functionale: - mm si limba (modif neuro-musc), ATM (misc mand), RIM (pozitia mand) - implicatii clinice: - scaderea capacitatii funct a ADM, estetica, protezarea (ingreuneaza) Creasta modificari morf ale osului (resorbtie, fibrozare) cu scaderea in inaltime, latime si modificari ale muc fixe Resorbtia osoasa: - intereseaza proc alv dupa pierderea dd, uneori intereseaza si maxilarele - afectiune cronica plurifact: fact fizici, fiziologici - afectare continua, cumulativa, ireversibila - reduceri cantitative, calitative - cauze: resorbtia postextractionala, act protezelor, varsta (senila postmenopauza), afectiuni generale Resorbtie ososas postextractionala: - fact implicati: edentatia, etiologia ed si amploarea extractiei, vechimea ed - fact asociati: - anatomici forma, marimea cr, tipul de os si muc, rap dintre creste - metabolici varsta, sex, nutritie, echilibrul hormonal, osteoporoza - functionali marimea, directia, intensitatea fortelor - mecanici/protetici tip proteza, d, DVO - ritm, grad, tipar Ritmul resorbtiei: = pierderea osoasa apreciata intr-un anumit interval de timp - moment: - imediat dupa extractie 50% - a II luna 22% - a III luna 19% - primul an 2-3 mm maxilar, 3-4 mm mand (in primul an fenomenele sunt maxime, mai ales in 1-3 luni, necesita control si protezat in maxim 1 an) - topografie: - mand> max, frontal >lat, raport de maxilar mand dupa 10 ani - femei > barbati perioada fiziologica, marimea maxilarului - parodontopatie > carie - aspectul antagonisti, dd naturali, parafunctii, asp muc, calitatea protezarii, afectiuni generale Stadiile resorbtiei osoase dupa Atwood: 1) dinte in alveola 2) alveola postextractionala 3) cicatrizare postextractionala cr rotunjita 4) cr in lama de cutit, ascutita 5) resorbtie avansata 6) stadiul ultim al resorbtiei Carlsson, Persson: - pierderea osoasa 21% (dupa 3 luni), 36% (dupa 8 luni), 44% (dupa 12 luni) - mand pierde 4 mm (1 an), 5 mm (2 ani), 6-7 mm (7 ani) - pe perioada a 7 ani, 50% din resorbtia osoasa a fost in primul an dupa extractia Atwood, Tallgren: - resorbtie este: - 0,4-0,5 mm/ an la mand - 0,1 mm/an la max - la max dupa I an 2-3 mm, la mand 4-5 mm - in zona frontala, mand 9-10 mm dupa 25 ani de la purtare a protezei, de 4 ori mai mult ca max 12

- limitarea resorbtiei: conservarea rad, implante, protezare imediata, tehnici de regenerare osoasa, utilizare substituienti, protezare corecta Gradul de resorbtie osoasa: - redusa, medie, severa - infl de: etiologia ed/afect parod, topografie (F/L marime, directie, loc de aplicare a fortelor (m, proteze la mand), aspectul antagonistilor, solicitari ocluzale, volum si mineralizarea maxilarelor, calitatea protezarii (stabilitate, DVO, RC, dd artificiali), afect generale, osteoporoza - modificari ale cr in evolutia edentatiei totale: - scade in dimens, contur neted - scade supraf de suport cu dificultati in ech prot, creste timpul de contact dento-dentar cu presiuni - scade toleranta protezelor, lez ale muc Tiparul resorbtiei osoase: - maxilar: - creasta dinspre vf baza, V-P (resorbtie centripeta) - mandibula: - lingual: L-V, vf baza - frontal: vf baza, V+L (resorbtie centrifuga) - resorbtie scazuta insertia ligg - creasta ascutita/denivelata - resorbtia osoasa maxima la creste, minima in zonele biostatice, fren, bolta palatina - mand > max - caracteristici somatice: mand cu deficit de crestere resorbtie accentuata (cls II scheletala, brahicefal), mand cu exces de crestere resorbtie redusa (cls III, dolicocefal), maxilar cu resorbtie mare Consecintele resorbtiei osoase: 1) reducerea retentivitatilor anatomice ech deficitar 2) asimetria crestei 3) inaltimi diferite ale crestei, exostoze, contur, directie 4) forma crestei 5) insetia mm, ligg aproape de mijl cr reducerea supraf utile pt protezare 6) modif in rap dintre creste Fibrozarea crestei inlocuirea suportului osos cu tes fibros cr balanta, flotanta ( frecvent frontal) - cauze: suprasolicitare de dd nat antagonisti, instabilizarea protezei - muc normala sau hiperemica - consecinte: struct inadecvate pt sprijin si stabilitate Tuberozitatile maxilare resorbtie minima (zone biostatice) retentiva, hipertrofica, redusa in volum, fibroasa - acoperirea de baza prot pana la niv santului pterigomaxilar, interventii preprotetice, tehnica de amprentare Bolta palatina resorbtie redusa, adancimea legata de inaltimea cr, papila incisiva pe cr - resorbtia accentuata ventuze, camere cu vid si resorbtie severa

Aspecte clinice la maxilar: - creasta cu aspect uniform/neuniform, retentiva sau nu V, resorbtie, deplasabila in zona frontala - tuberozitati absente/prezente retentive V uni/bilat, hipertrofice, pol inferior plonjar, fibroasa - plata/medie/adanca, cu resorbtie osoasa severa 13

Apecte clinice la mandibula: - creasta mai resorbita/resorbtie severa de regula laterala, plata/negativa/rotunjita, fibroasa deplasabila - tubercul piriform absenti/prezenti, fibrosi, deplasabili - directia cr, pozitia tuberculului piriform - canal mand, gaurile mentoniere pe creasta - desch unghiului mand Clasificarea osului dupa densitate: D1, D2, D3, D4 D1: os dens D2: corticala densa poroasa D3: corticala subtire poroasa (zona lat mand, max) D4: corticala absenta, os spongios (zona lat max) - implicatii clinice: - cresterea gr de dificultate, toleranta scazuta a protezelor, alternative terapeutice, implante, reconstructii osoase Modificari ale mucoasei - cauze: edentatie, proteza, involutie, status general, nutritional Aspecte ale mucoasei la edentat: - normal: grosime, volum, rezilienta, coloratie, textura - modificari cu aspect eritemato-congestiv cu pseudomembrane - patologic: leucoplazie (placarde albicioase), eritroplazie (placarde rosii) - modificari fara semnificatie patologica Aspecte normale: 1) Mucoasa fixa masticatorie - Tip I: muc groasa, aderenta, bine vascularizata, cheratinzata, rezilienta normala (1-5 mm) aspect normal CP normal, favorabil protezarii, amprentarii - Tip II: muc subtire, slab vasc si cherat, cu aspect albicios, rezilienta redusa, mai aderenta de os CP dur, ampr de compresiune, cu mat de consistenta mare, sub presiune - Tip III: muc cu strat submucos bine repr, slab cherat, cu rezilienta mare CP moale, ampr de despovarare, mat de consistenta redusa, fara pres Modificari: a) reducerea in grosime cu coloratie normala (tip II), modificata - coloratie normala aspect alibicios, rezilienta scazuta, amprente compresive la tip II - muc subtire, eritemato-congestiva asp lucios, sensibila la pres/stomatita tolereaza greu proteza trat preprotetic - cauze: aport scazut de proteine, stari de deshidratare, absenta sau scaderea salivei, protezari instabile de lunga durata b) ingrosarea mucoasei - muc desprinsa de pe suportul osos, pliata, normala ca textura, coloratie - modif hiperplazice, formatiuni tumorale pliate, nodulare - aspect hiperplazic: fibros, nodular, muc normal colorata, sau asp tumoral, muc congestiva c) desprinderea de pe suportul osos d) scaderea cheratinizarii e) leziuni: congestive, ulcerative, diskeratozice 2) Mucoasa pasiv-mobila - strat submucos bine reprez rezilienta mare - se poate deplasa in 2 sensuri pe pl osos: ant-post, vert Modificari: - reducerea in supraf, pliuri, cicatrici, tes hiperplazic 14

3) Mucoasa mobila (de captusire) - realizeaza inch marginala ext - deplasabila in toate sensurile de mm, ligg - supla - aspectul si pozitia frenurilor Modificari: fibroame, cicatrici sclerotice, hiperplazie papilara, stomatite Modificari ale muc maxilare: I.creste/versante: grosime redusa, rezilienta redusa, culoare modificata, hiperplazii II. periferie/vestibul: pliuri, insertii fren/bride III. bolta: subtire cu stergerea reliefului anantomic, eritematoasa, hiperplazie papilara sau granulomatoasa, ulceratii traumatice Modificari ale muc mandibulare: I.creste/versante: la fel II. periferie/vestibul: insertii mm si ligg aproape de mijl crestei, pliu lingual lateral, hiperplazii Cauzele modificarilor de mucoasa: - resorbtie osoasa in ritm accentuat - proteze incorecte: marg taioase, lungi sau relatii ocluzale traumatice - igienizarea incorecta a protezelor si CB - interventii chirurgicale

Modificari musculare: periprotetica, paraprotetica, mobiliz ai mand, mm limbii - cauze: pierderea dd, resorbtia cr, proteze incorecte, status general, nutritional, involutie fiziologica a) musc periprotetica insertii mai apropiate de creasta ( scade supraf CP), sau inserate perpend (instabilizarea prot) - marg protezelor sa nu depaseasca insertia b) musc paraprotetica buze, obraji, cu modif ale lung fibrelor, tonusului, pozitiei, actiunii - buza sup devine hipotona, cu alungirea buzei greseli in pozitia dd, in suras vizibilitate exagerata a dd c) musc mobilizatoare a mand lungimea fibrelor, tonusului, insertii in rap cu CP (la marg ant a maseterului) - se scurteaza ff mm ridicatori, se alungesc ale mm coboratori, mm maseter poate instabiliza proteza ancosa maseterina d) musc limbii- modif de forma, pozitie, insertie, tonus, activ funct - limba se departeaza de cr, pierde contact cu proteza scade stabilitatea protezei - la pac neprotezat limba este hipertonica, la proteze instabila este hipotonica - rol in fonatie, masticatie - limba post exista un spatiu de 1,2-2,5 cm intre vf limbii si creasta - limba ant in repaus are contact cu baza prot favorabil (mentinere) - reeducare poz limba bila acrilat pe fata L a frontalilor Forma limbii dupa House: 1) limba normala ca forma, dezvoltare, fctie 2) absenta indelungata a dd care a permis modif de forma si fctie 3) limba retrasa, coborata la niv planseului, cu vf in sus, in jos sau apartinand corpului limbii - cls I,II favorabile pt protezare, cls III nu este favorabila 15

Modificari functionale: hipotonie, hipertonie hipotonia musculara: - datorita involutiei, status nutritional - mai evidenta la orbicularul buzei sup, mm buccinatori (consecinte estetice, in echilibru, autocuratire) hipertonia musculara: - datorita neprotezarii, instabilitatii protezelor, tiparului morfofunctional - mai evident la orbicularul buzei inf, la mm limbii (consecinte in echilibrul protezelor) Modificari maxilare: resorbtia in edentatie, protezarea incorecta, antagonisti dd naturali, involutia fiziologica ( afect echilibrul, estetice) pozitia mand fata de maxilar: - apropierea mand fata de max in edentatia totala cu scaderea DVO modificari in plan sagital - deplasarea mai ant a mand cls III pseudoscheletala modificari in plan vertical modificari in relatia mand max: trecerea spre rap scheletal cls III a, rotatia faciala de tip ant, scaderea inaltimii totale a fetei/a etajului inf Modificari estetice: facial: scaderea inaltimii fetei, forma fetei, profil convex, drept, concav etaj inf: inaltimea, profil treapta buze inversata apropierea mentonului de nas (modif unghi) aspect spargator de nuci Modificari ATM: morfologice: - ale discului articular in pozitia lui, forma - pozitie, forma condil - panta condiliana, ligg, capsula functionale: - afectare articulara varsta, proteze, afect gen cu simptomatologie dureroasa

Modificari functionale: musculatura: tonus, amplitudinea miscarilor raportul mand fata de maxilar: sagital fals prognatism, vertical apropierea mand de maxilar limba articulare ATM ale fctiilor ADM: masticatie, fonatie, estetic (dificultati in protezare) Modificari induse de proteze: osos: resorbtie severa prin pres excesive aspect cr fibroasa, balanta mucoasa fixa: - stergerea reliefului muc (subtire, lispa rugilor palatine) - stomatite, eritematoasa, congestiva, papilara, atrofica - hiperplazie de iritatie epulis fissuratum - ulcer traumatic ATM: fctionale, anatomice musculare: - hipertonie datorita protezelor instabile (mm limbii, orbicular al buzei inf) - hipotonie dd frontali vestibularizati intindere buza sup relatii intermaxilare aspect facial

16

Deficiente ale protezelor care induc modificari: - baze incorecte: supraf int/ext, margini, materiale (stomatite) - dintii: - plasarea arcadelor artificiale - relatii ocluzale - materiale: din acrilat se uzeaza, portelan are duritate mare, cresc resorbtia osoasa - modificari in pozitia protezelor: - maxilar: se deplaseaza inainte si in sus rotatie - mandibula: se deplaseaza inainte si in jos - modificari ale pozitiei una fata de cealalta fals prognatism - modificari suferite de proteze: - baze: nepotriviri in structura de suport , alunecare pe struct de suport - imbatranire acrilat, imbibare microbiana, modif de culoare, fisuri, fracturi - dintii: uzura, schimbarea rap intermaxilare (DVO, RC) modif estetice Efectele imbatranirii asupra struct orale la edentatul total mucoasa isi pierde elasticitatea, devine subtire, atrofica frecvent stomatite, risc crescut la pac fumatori, alcoolici os resorbtie severa/ mai accentuata ( in perioada postmenopauza, senila, tulb digestive, dp cu insuf de Ca, osteoporoza) saliva hiposialie (medicatie, stres, depresie), hipersalivatie (la prima protezare, tranzitorie) mm hipotonie (Parkinson) si pierderea coordonarii neuro-musculare tulb simt tactil, gust Alzheimer, dupa infectii resp, neurologice status emotional alim scazuta in proteine, vitamine, bogata in hidrati tegumente pigmentare, pliuri, pierderea elasticitatii si plenitudinii buzelor si obrajilor dinti modif culoare, uzura (pctul de contact - supraf de contact) afect parodontala degenerativa de involutie sau mixta, retractii gingivale ATM fctiile ADM

Modificari de comportament: pacienti cooperanti, necooperant (explicatii, probleme in intelegerea dorintelor, posibilitati de realizare), afectiuni grave (sol paleative) Afectiuni generale si medicatia pot afecta: - comportamentul - fluxul salivar - aspectul struct orale si functionalitatea - apararea microbiana - tolerabilitatea protezelor - modifica prognosticul, tratamentul - diabet: - trebuie prevenita orice leziune, RO accentuata, risc stomatite protetice - control dupa protezare, revenirea la reprotezare dupa o perioada mai scurta - Parkinson: - dificultati in protezare si echilibru (amprentare, RIM, verif machetelor, controlul protezelor) - HTA: - gura uscata, stomatita, raport corect al protezelor, igiena orala corecta - suprimarea protezelor noaptea, tratam antimicrobian, dispensarizare - tumori, tratam chimioterapice: - lipsa mare de subst, modif flux salivar, mucozite, ulceratii, dureri, risc de candidoze - artrite: - relatii ocluzale corecte, suprimarea prot noaptea, acoperirea muc P cu baza prot - hiposalivatie/hipersalivatie - status nutritional: - scazut de proteine (fragilitatea muc), minerale (struct osoasa), hidric (flux salivar) - reflex de voma, stomatodiniile 17

Evaluarea gradului de dificultate Clasificarea ACP Criterii pentru stabilirea gr de dificultate: - inaltimea osului alv (gr resorbtiei) - morfologia maxilarului: creasta, bolta, tuberozitatea - insertii mm mand, zona de muc fixa - rel mand-max - limitarea spatiului dintre creste - anatomia limbii - aspecte ce necesita intervent chirurgicale - modif orale si gen suprapuse ed totale Clase de dificultate: 1) grad redus 2) grad mediu 3) grad mediu 4) grad sporit necesita manevre terapeutice suplim sau alternative protetice Inaltimea osului mandibular: - pe Rx cls I = peste 20 mm cls II = 15-20 mm cls III = 10-15 mm cls IV = sub 10 mm Morfologia maxilarului: aspecte legate de creasta, torus si delim distala (cls I,II,III,IV) tip A = cr inalta, lata, cu delim D evidenta, fara torus tip B = vestibul bucal redus (cr resorbita lat), delim slaba D, fara torus tip C = vestibul labial redus (resorbtie frontala), suport redus, creasta frontala mobila tip D = vestibul labial si bucal redus (resorbtie accentuata a crestei), prezent torus si hiperplazie Morfologia mandibulei: aspectul muc fixe, insertii musc (cls I,II,III,IV) tip A = muc fixa, mm cu aderenta adecvata tip B = muc fixa redusa spre V in zona frontala prin insertia m mentalis nefavorabila tip C = muc fixa redusa V, L datorita insertiilor mm genioglos si mentalis tip D = mucoasa atasata numai post tip E = fara muc fixa, mobilizata de catre limba, obraji, limba Relatia mandibulo-maxilara cls I poate evolua in cursul edentatiei in cls I,II,III,IV de dificultate in rap cu momentul instalarii ed (max ro centripeta, mand ro centrifuga rap cls III de rel scheletata) cls II evolueaza in cls III,IV de dificultate (retrognatism) cls III evolueaza in cls III,IV de dificultate (prognatie mand) Aspecte ce necesita interventii chirurgicale interventii simple pe tesuturile moi sau dure cls III ca dificultate implante simple cls III ca dificultate / cu grefe osoase cls IV ca dificultate interventii ample pe os sau pe partile moi cls IV ca dificultate Limitarea spatiului interarcadic fara interventii de corectare spatiu de 18-20 mm cls III dificultate interventie de corectare spatiu sub 18 mm cls IV dificultate

18

Anatomia/fctionalitate limbii limba modificata, latita cls III dificultate limba hiperactiva, cu poz post si inalta cls IV dificultate Modificari locale in cadrul unor afectiuni generale - modificari generale: reduse cls II medii cls III severe cls IV - clasif in fctie de starea de sanatate: fara afect generale/sanatos = 0 afectiuni minime = 1 afectiuni importante, dar tratabil protetic = 2 afectiuni generale ce CI tratam protetic = 3 - prezenta unor tumori, traumatisme maxilo-facial cls IV - disfunctii mand cls III - modif neurologice cls IV - modificari generale, de comportament: - aspecte psiho-sociale moderate, majore cls III, IV - pacient refractar cls IV - ataxie cls IV Tratamentul edentatiei totale - fact care infl tratamentul: - conditii locale si generale de protezare, evolutia ed - atingerea obiectivelor protezarii - posibilitati materiale, tehnici - aspecte generale: varsta, sex, partic somatice, status general, medicatia, status nutritional, social, comportamental Conditii locale: 1. structurile de suport: os, mucoasa (gr ro, zone retentive, z fibroase, calitatea muc fixe) 2. structuri periferice: intindere muc pasiv-mobila, insertii mm-ligg, pliuri, hiperplazii 3. raportul crestelor: cls I,II,III, cu antagonistii 4. relatia cu musculatura: hipo, hipertonii, insertii aproape de creasta Alternative/ tip de protezare materiale: - protezarea totala conventionala: imediat, precoce, tardiva - supraprotezarea: pe dd, implante - protezarea partiala/ punte pe implante - ca materiale, proteze cu: baza (rigide, flexibile), dd (acrilat/portelan), culoarea bazei - tip de supraprotezare: implante separate/unite prin bare si sisteme de ancorare, sisteme speciale (capse, bare, telescoape, magneti) - plasarea dd/implante: in rap cu alti dd restanti, alte retentivitati, axa de mentinere (echilibru) Protezarea in prezenta unor modif ale struct de suport: - ro severe, z fibroase - stomatita, hiperplazii - in raport cu mm: hipo/hipertonie/dischinezie, pozitia limbii/orbicularului, insertii mm, interventii preprotetice, tehnici adecvate, adezivi

19

- relatia cu antagonistii: asigurarea echilibrului protezei si a presiunilor asupra struct de suport practic: supraprotezarea mand/solutii pe implante, corectarea modif struct orale preprotetice, schema ocluzala corecta - in raport cu cls scheletala: evaluare decalajul dintre creste, comportamentul fctional, estetic stabilirea RIM, ocluzie, aranjamentul dd - la un purtator de proteze: evaluarea CP, protezei, modif struct orale, rel ocluzale utilizarea prot in pregatirea preprotetica si in cursul protezarii (estetic, fctional, portamprenta), alegerea si aranjamentul dd restabilirea masticatiei: echilibru prot in dinamica mand, relief ocluzal (cuspidare), se reface partial (nu incizia alim, misc predominant verticale) restabilirea fonatiei: plasarea corecta a dd in rap cu buzele si limba, antagonistii, baze corecte ca grosime, modelare, intindere distala restabilirea estetica: plenitudinea p moi, rap faciale, contururi faciale, zambet

Echilibrul protezelor: sprijin, mentinere, stabilitate SPRIJINUL = capacitatea struct orale de a opune rezistenta la pres exercitate in sens vertical de catre proteze - pres la niv ocluzal, in maticatie, deglutitie, bruxism, stabilizarea protezelor, DVO crescut - sprijinul este muco-osos: - prin struct de suport (os, muc fixa) care preiau pres de la proteza efecte: ro, afect mucoasei, depinde de marimea, directia, durata pres Aria de suport: primara, secundara si zone ce nu suporta pres - maxilar: - primara (cr din zonele laterale coama crestei), secundare (vers V, O ale crestei, tuberozitati, aria oriz o boltii palatine), nu suporta creasta frontala - mandibula: - primara (cr din zona laterala coama, vers V), secundar (vers L, tubercul piriform), nu suporta creasta frontala - aspecte clinice: - favorabile: cr netede si late, muc groasa, aderenta si bine vasc, cheratinizata, bolta palatina plata - nefavorabile: cr inguste, fibroase, exostoze, muc subtire, sensibila, depresibila, hiperplazica - atitudini practice: cuprinderea zonei de suport in limitele fctionale corectarea chirurgicala a zonei care nu suporta pres conditionarea pt cresterea capacitatii de suport a muc tehn speciale de ampr pt eliberarea zonelor deformabile distantarea protezelor relatii ocluzale corecte STABILITATEA = contracararea tendintei de deplasare a protezei in sens orizontal - factori care infl stabilitatea: - aspecte morf si fctionale alea CP: inaltimea cr, directia lor si a versantelor - tuberozitati, tubercul piriform consistenta lor - decalaj intre creste, miscarea mand (propulsie, lateralitate), raportul cu musc zona neutrala - constructia protezei: dd in rap cu cr, musc, relatia de ocluzie: IM,IM/RC - contracarare: - cuprinderea retentivitatilor anatom 20

-

plasarea protezei in spatiul neutral respectarea aspectelor fctionale, sagilat, lateral rel ocluzale stabile (IM=RC, cuspid-fosa) implante cu sist speciale pt stabilizarea protezelor

- aspecte clinice: favorabile: - arcada in U, cr inalte cu suport osos, directie orizontala - bolta adanca cu vers O verticale, paralele - prezenta tuberozitatii, tubercul piriform - rap normal intre cr - mm normotona, normokinetica nefavorabile: - arcada in V, cr cu ro severa, zona fibroase de suport - decalaj al crestelor - limba in poz post sau hiperkinetica - hipertonie, hipotonie musc, musc hiperkinetica MENTINERE = capacitatea de contracarare a tendintei de desprindere a protezei in sens vertical - orice rascroire necorespunzatoare la frenul buzei sup se face tractiune in sens vertical, singura miscare verticala in ampr - cauze: act formatiunilor mobile din periferie, cu insetie perpend, alimente aderente, gravitatia, anularea retentiei prin instabilitatea protezei - contracararea: - adeziunea/coeziunea (atractie intre molecule diferite/de acelasi fel): supraf paralele, adez buna - tensiunea superf/ unghiul de contact: mai mare, se form un film fen de udare a supraf - capilaritatea: saliva intre CP si baza act ca un menisc - pres atmosferica: apare joc de pres intre cea din cav bucala si dintre prot si CP - saliva/vascozitatea: cand e fluida, cantitate moderata - succiunea/fenomenul de ventil: depinde de grosimea si lung prot, muc pasiv-mobila in banda - fixarea musc: act orbicularului, sprijin obraz pe fata ext a prot sau limba pe fata int a prot - zone retentive - deglutitia/raportul ocluzal - adezivii - implante, sisteme speciale - adeziunea mai mare la maxilar decat mand, supraf de contact este mai mare, supraf trebuie sa fie cat mai paralele adeziune mare la o bolta plata, mica la bolta ogivala, supraf neteda Adezivii de proteza: pulbere, crema, folii - cresc adez, coeziunea, vascozitatea mediului dintre prot si camp cresc mentinerea, incizia - indicatii: xerostomia, afect neurologice, dischinezie orofaciala, defecte muco-osoase, extirpare tumori, postextractional, situatii clinice critice, la neadaptatii la proteze - CI: proteze incorecte - Protefix, Fixodent Profilaxia struct orale - asigurarea homeostaziei fct de automentinere - scaderea ro - pastrarea muc in limite normale, tonusului musc, prevenirea disfunctiei articulare - implicatii practice: - raport muco-protetic corect - plasare proteze in sp neutral reprez de chingile mm V si L - schema ocluzala: marimea, directia, durata pres ocluzale incadrare in limitele fct) - confortul pacientului: echilibru, restabilirea fctionala si aspectul estetic 21

Tratament preprotetic - scop: cresterea valorii de suport, mentinere, stabilitate echilibrul protezelor cresterea eficientei fctionale dupa protezare imbunatatirea aspectului estetic aducerea si pastrarea sanatatii struct orale confort si toleranta protezelor sa permita insertia/dezinsertia prevenirea fracturilor protezei - indicatii: - toate struct orale, in principal celor in rel cu proteza (suport, periferice, mm, paraprotetice, rap max, ATM) - struct cu aspect normal dar cu fctionalitate nefav (supraf, forma, pozitie) - struct afectate ce pot fi agravate prin protezare, pot determina dificultati in protezare Evaluarea struct orale: - evaluare clinica: osul sub aspect cantitativ, contururi osoase, insertii musc, rap crestelor, mucoasa - inspectie: - forma, culoare, textura, zone deformate, dimensiuni, contururi crestei, locul insertiilor musc in rap cu crestele - palpare: - formatiuni dure - osoase, struct ferma fibroasa, formatiuni compresibile inflam, indurate tumorala, sensibilitate, durere - examene complementare: - Rx, microbian, biopsie Tipuri de interventii pre/pro protetice - chirugicale: de mica amploare cabinet, ample chirurgie - nechirurgicale: conditionare tisulara, tratam endo, prot pe dd/implante, tratam afect gen Procedee terapeutice: - interventii: - chirugicale pe os, mucoasa: de indepartare (rezectie), repozitionare (extensive, ortognate), adaugire (aditie) - nechirurgicale: medic locala, generala, conditionare tisulara, igienizare, reeducare musc, tratam pe dd restanti, implante - interventii preprotetice: 1) pe dd: extractie, trat endo amputatie coronara acoperire cu cape, aplicare sisteme speciale de mentinere, sprijin si stabilitate atitudini fata de dd inclusi, dd in rap cu alternativa protetica - imediata, supraprotezare, protezarea conventionala 2) pe mucoasa interventii chirurgicale/nechirurgicale - aspect normal formatiune din periferie cu insertie inalta, muc sensibila in afect generale/hiposialie - aspect modificat inflamata (trat antimicrobian, ag de conditionare), tasata, deformata (suprimarea protezelor, ag de conditionare), cu hiperplazie (trat antimicrobian, ag de conditionare, chirurgical) - interventii chirurgicale rezective: insertii ligg inalte, structuri fibroase, hipermobile, tes cicatriciale, zone hiperplazice papilara, marginala - interventii extensive vestibuloplastie, plastia santului perituberozitar, plastia santului lingual mand

22

3) pe os:- indicatii in ro severe, z retentive, z proeminente (exostoze, torus, LOI, apofize geni, tuberculi mentali, tuberozitate), z fibroase, cr ascutita interventii chirurgicale pe struct osoase din periferie inaltarea crestei/ aplicarea de implante tehnici speciale de realiz a protezelor interventii chirurgicale rezective: de inaltare a crestei, implante - tendinta de resorbtie sau atrofii severe ale crestei - muc atrofica - modif rap dintre creste - reducerea supraf de sprijin a prot - hipotonie musc - modificari faciale interventii rezective de os modelare chirugicale a zonelor osoase: exostoze, cr retentive, torus, tuberozitati retentive/plonjante, apofize genii, cr MH corectarea chirurgicala a torusului alternative: foliere de torus, proteze cu baze moi 4) pe maxilare, ATM cu decalaj mare: anomalii, resorbtii severe formatiuni tumorale dureri musc, ATM modif fctionale musc, ATM interventii chirurgicale, tatonari cu mat moi, reziliente Factori de risc in interventii chirurgicale: - afect generale: cardio-vasculare, metabolice, hematologice, psihice, involutia fiziologica - os insuficient sau calitativ necoresp, calitatea mucoasei - spatiu interarcadic necoresp - rap anatomice (sinus, canal mandibular, fose nazale) - cooperarea, parafctii, fumatul, igiena - calitatea struct dupa interventii: cr frontala, muc marg, implante Metode de tratament nechirurgicale: - suprimarea protezelor 2-3 zile inainte de protezare, 6-8 ore/zi in rest - interventii pe proteze corectarea DVO, IM, RC - imbunatatirea statusului nutritional: proteine, vitamine, lichide calitatea mucoasei - imbunatatirea igienei orale si a prot - masaj: dusuri bucale, perie moale, bol alimentar sau guma de mestecat - antiseptice locale - ag antimicrobieni locali - utilizarea ag de conditionare Tratamentul antimicrobian: - clatiri cu apa de gura (clorhexidina 0,12%, corsodyl 2%) - spalaturi bucale cu sol alcaline - igienizarea corecta a protezelor - suprimarea protezei 6-8 ore/zi (noaptea) - antifungice

23