laparoscopie principii

69
PRINCIPII DE BAZĂ ÎN PRINCIPII DE BAZĂ ÎN CHIRURGIA CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ LAPAROSCOPICĂ Şef de lucrări doctor Şef de lucrări doctor VOICU F. DRAGOS VOICU F. DRAGOS

Upload: oceanus100

Post on 03-Dec-2015

295 views

Category:

Documents


8 download

DESCRIPTION

Medicina

TRANSCRIPT

Page 1: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

PRINCIPII DE BAZĂ ÎN PRINCIPII DE BAZĂ ÎN CHIRURGIA CHIRURGIA

LAPAROSCOPICĂLAPAROSCOPICĂ

Şef de lucrări doctorŞef de lucrări doctor

VOICU F. DRAGOSVOICU F. DRAGOS

Page 2: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• chirurgia laparoscopicăchirurgia laparoscopică = chirurgie = chirurgie videoendoscopică = abordul video videoendoscopică = abordul video al unor cavităţi naturale:al unor cavităţi naturale:

- care au - care au o comunicare cu exteriorulo comunicare cu exteriorul (gastroenterologie, ginecologie, (gastroenterologie, ginecologie, ORL, urologie, pneumologie);ORL, urologie, pneumologie);

- - închise:închise: cavitatea abdominală, cavitatea abdominală, cavitatea toracică şi cavităţile cavitatea toracică şi cavităţile articulare;articulare;

• cavităţile ce comunică cu mediul cavităţile ce comunică cu mediul ambiant sunt cavităţi reale care ambiant sunt cavităţi reale care permit manevrarea instrumentelor.permit manevrarea instrumentelor.

Page 3: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• cavităţile închise sunt cavităţi cavităţile închise sunt cavităţi „virtuale” care necesită „virtuale” care necesită transformarea lor în unele transformarea lor în unele reale, în scopul realizării unei reale, în scopul realizării unei camere de lucru;camere de lucru;

• metoda cea mai comună de metoda cea mai comună de realizare a acestei camere de realizare a acestei camere de lucru constă în introducerea lucru constă în introducerea unui gaz în cavitatea unui gaz în cavitatea respectivă, în principal în respectivă, în principal în cavitatea peritoneală.cavitatea peritoneală.

Page 4: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• Gazul trebuie să îndeplinească mai Gazul trebuie să îndeplinească mai multe condiţii:multe condiţii:

- să fie insolubil sau foarte puţin să fie insolubil sau foarte puţin solubil în ţesuturi;solubil în ţesuturi;

- să fie solubil în lichidele circulante să fie solubil în lichidele circulante ale organismului (sânge, plasmă);ale organismului (sânge, plasmă);

- să nu influenţeze semnificativ să nu influenţeze semnificativ fiziologia organismului;fiziologia organismului;

- să fie incolor;să fie incolor;- să nu întreţină sau să declanşeze să nu întreţină sau să declanşeze

arderea în prezenţa temperaturilor arderea în prezenţa temperaturilor ridicate sau ale scânteii;ridicate sau ale scânteii;

- să aibă costuri scăzute şi surse la să aibă costuri scăzute şi surse la îndemâna oricărui servici.îndemâna oricărui servici.

Page 5: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• pe scara cea mai largă se utilizează pe scara cea mai largă se utilizează dioxidul de carbondioxidul de carbon, care are , care are avantajele:avantajele:

- este un gaz prezent în economia - este un gaz prezent în economia organismului;organismului;

- are mare solubilitate sanguină => - are mare solubilitate sanguină => reduce la maxim riscul de embolie reduce la maxim riscul de embolie gazoasă;gazoasă;

• dioxidul de carbon are şi dioxidul de carbon are şi efecte efecte reale/potenţial nocivereale/potenţial nocive care ţin de: care ţin de:- creşterea presiunii intraabdominale;- creşterea presiunii intraabdominale;

- absorbţia CO- absorbţia CO22;;- temperatura gazului.- temperatura gazului.

Page 6: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• creşterea presiunii creşterea presiunii intraabdominale:intraabdominale:

- determinată de pneumoperitoneu;- determinată de pneumoperitoneu;- este cuprinsă între 10-15 mm Hg;- este cuprinsă între 10-15 mm Hg;- induce următoarele modificări:- induce următoarele modificări:• funcţia respiratorie modificată:funcţia respiratorie modificată:

- de ascensionarea diafragmului, - de ascensionarea diafragmului, accentuată atunci când este accentuată atunci când este impusă şi de poziţia Tredelenburg;impusă şi de poziţia Tredelenburg;

- de o relaxare proastă a peretelui - de o relaxare proastă a peretelui abdominal care obligă diafragmul abdominal care obligă diafragmul să preia presiunea mare din să preia presiunea mare din cavitatea abdominală.cavitatea abdominală.

Page 7: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• urmarea este:urmarea este:- creşterea spaţiului mort;- creşterea spaţiului mort;- scăderea perfuzării cu sânge a - scăderea perfuzării cu sânge a

plămânilor => diminuarea raportului plămânilor => diminuarea raportului ventilaţie/perfuzie; ventilaţie/perfuzie;

• aceste efecte obligă utilizarea unei aceste efecte obligă utilizarea unei presiuni de ventilaţii crescute pe toată presiuni de ventilaţii crescute pe toată perioada intervenţiei celioscopice;perioada intervenţiei celioscopice;

• mai ales în cazul cardiacilor şi a mai ales în cazul cardiacilor şi a obezilor, aceste tulburări enumerate obezilor, aceste tulburări enumerate obligă:obligă:

- la o presiune intraperitoneală - la o presiune intraperitoneală >> 10mm 10mm Hg dar Hg dar < 15mm Hg pentru operaţiile < 15mm Hg pentru operaţiile de durată mică şi medie;de durată mică şi medie;

- pentru operaţiile cu o durată mai mare - pentru operaţiile cu o durată mai mare presiunea de lucru trebuie < 10mm Hg.presiunea de lucru trebuie < 10mm Hg.

Page 8: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• funcţia cardiovasculară modificată funcţia cardiovasculară modificată prin:prin:

- comprimarea sistemului vascular - - comprimarea sistemului vascular - pornind de la capilarele de tip pornind de la capilarele de tip arterial şi continuând cu sistemul arterial şi continuând cu sistemul venos; venos;

- comprimarea are :- comprimarea are : - efect de garou, realizând astfel - efect de garou, realizând astfel

o stază în jumătatea inferioară a o stază în jumătatea inferioară a corpului;corpului;

- favorizează apariţia trombo- favorizează apariţia trombozeizei într-o relaţie proporţională cu într-o relaţie proporţională cu durata intervenţiei chirurgicale.durata intervenţiei chirurgicale.

Page 9: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• scăderea întoarcerii venoase poate scăderea întoarcerii venoase poate determina:determina:

- acidoza respiratorie- acidoza respiratorie prin creşterea prin creşterea absorbţiei COabsorbţiei CO22;;

- apariţia sau agravarea - apariţia sau agravarea aritmiilor aritmiilor cardiacecardiace (care au însă un caracter (care au însă un caracter trecător);trecător);

• scăderea perfuziei coronarienescăderea perfuziei coronariene la la bolnavii cardiovasculari cunoscuţi bolnavii cardiovasculari cunoscuţi poate detemina:poate detemina:

- declanşarea de pusee de hipertensiune;- declanşarea de pusee de hipertensiune;

-- o ischemie miocardică. o ischemie miocardică.

Page 10: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• la subiecţii sănătoşi, intra- şi la subiecţii sănătoşi, intra- şi postoperator, pneumoperitoneul nu postoperator, pneumoperitoneul nu determină însă tulburări cardiace determină însă tulburări cardiace semnificative;semnificative;

• efectul de obstacol asupra vaselor efectul de obstacol asupra vaselor depresibile se manifestădepresibile se manifestă şşii asupra asupra sistemului arterial prin creşterea presiunii sistemului arterial prin creşterea presiunii arteriale;arteriale;

• o altă complicaţie, menţionată de o altă complicaţie, menţionată de majoritatea autorilor, majoritatea autorilor, este este embolia cu embolia cu COCO22 care poate fi indusă de: care poate fi indusă de:- introducerea accidentală în exces a - introducerea accidentală în exces a dioxidului de carbon în cavitatea dioxidului de carbon în cavitatea abdominală;abdominală;- creşterea bruscă a presiunii - creşterea bruscă a presiunii intraperitoneale, ca urmare a unei relaxări intraperitoneale, ca urmare a unei relaxări insuficiente a peretelui abdominal. insuficiente a peretelui abdominal.

Page 11: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• pătrunderea gazului în sistemul pătrunderea gazului în sistemul venos se face:venos se face:- prin absorbţia rapidă a acestuia în - prin absorbţia rapidă a acestuia în vasele de la nivelul peritoneului;vasele de la nivelul peritoneului;- prin pătrunderea directă a gazului - prin pătrunderea directă a gazului prin lumenul unui vas lezat. prin lumenul unui vas lezat.

• accidentul:accidentul:- este relativ rar;- este relativ rar;- pătrunderea directă cu risc - pătrunderea directă cu risc emboligen presupune o cantitate de emboligen presupune o cantitate de cel puţin 120 cmcel puţin 120 cm33 de CO de CO22;;

Page 12: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• recunoscut precoce, accidentul recunoscut precoce, accidentul poate fi tratat mai uşor decât poate fi tratat mai uşor decât alte embolii gazoase:alte embolii gazoase:

- prin renunţarea la - prin renunţarea la pneumoperitoneu;pneumoperitoneu;

- aşezarea bolnavului în- aşezarea bolnavului în::• decubit lateral stâng; decubit lateral stâng; • Trendelenburg;Trendelenburg;

- oxigenoterapie;- oxigenoterapie;

- atropină;- atropină;

- xilină.- xilină.

Page 13: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• prezenţa COprezenţa CO22 în cavitatea în cavitatea peritoneală datorită peritoneală datorită hidrosolubilităţii marcate ca şi a hidrosolubilităţii marcate ca şi a hidrotactismului duce la:hidrotactismului duce la:

- absorbţia lui crescută;- absorbţia lui crescută;

- convertirea lui în acid carbonic - - convertirea lui în acid carbonic - care are acţiune iritantă asupra :care are acţiune iritantă asupra :–nervilor vaginervilor vagi => => bradicardiebradicardie;;– receptorilor peritonealireceptorilor peritoneali => => stare stare

de disconfort postoperatorde disconfort postoperator, , determinat şi de o eventuală determinat şi de o eventuală temperatură scăzută a gazului.temperatură scăzută a gazului.

Page 14: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• pătrunderea accidentală a dioxidului pătrunderea accidentală a dioxidului de carbon în pleură, mediastin, de carbon în pleură, mediastin, pericard sau subcutanat va determina:pericard sau subcutanat va determina:- pneumotoraxul;- pneumotoraxul;- pneumomediastinul;- pneumomediastinul;- pneumopericardul;- pneumopericardul;- emfizemul subcutanat.- emfizemul subcutanat.

• cei mai vulnerabili la realizarea şi cei mai vulnerabili la realizarea şi menţinerea o perioadă îndelungată a menţinerea o perioadă îndelungată a pneumoperitoneului sunt bolnavii pneumoperitoneului sunt bolnavii vârstnici;vârstnici;

• contraindicaţiilecontraindicaţiile laparoscopiei laparoscopiei sistematizate iniţial desistematizate iniţial de Graber Graber în în 1993, au fost clasificate în absolute şi 1993, au fost clasificate în absolute şi relative.relative.

Page 15: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

CONTRAINDICAŢIILE CONTRAINDICAŢIILE ABSOLUTEABSOLUTE

• decompensarea cardiacă decompensarea cardiacă severă;severă;

• şocul hipovolemic;şocul hipovolemic;• distensia importantă a distensia importantă a

intestinului în ocluzie;intestinului în ocluzie;• tumorile abdominale care tumorile abdominale care

ocupă mai mult 2/3 din ocupă mai mult 2/3 din cavitatea abdominală.cavitatea abdominală.

Page 16: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

CONTRAINDICAŢIILE RELATIVECONTRAINDICAŢIILE RELATIVE• insuficienţa respiratorie insuficienţa respiratorie

cronică;cronică;• obezitatea;obezitatea;• antecedentele chirurgicale antecedentele chirurgicale

abdominale încărcate;abdominale încărcate;• peritonita septică severă;peritonita septică severă;• intoleranţa la poziţia specifică intoleranţa la poziţia specifică

intervenţiei respective;intervenţiei respective;• hernia diafragmatică.hernia diafragmatică.

Page 17: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• din 1993 şi până în prezent o bună din 1993 şi până în prezent o bună parte din aceste contraindicaţii : parte din aceste contraindicaţii :

- fie au dispărut;- fie au dispărut;- fie s-au transformat din absolute - fie s-au transformat din absolute în relative; în relative;

• ca urmare a creşterii experienţei ca urmare a creşterii experienţei echipelor anestezico-chirurgicale;echipelor anestezico-chirurgicale;

• ca o curbă de învăţare pe timp ca o curbă de învăţare pe timp îndelungat;îndelungat;

• datorită creşterii performanţelor datorită creşterii performanţelor aparaturii utilizate;aparaturii utilizate;

Page 18: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• este cazul bolnavilor:este cazul bolnavilor:

- cu intervenţii chirurgicale pe - cu intervenţii chirurgicale pe sfera abdominală;sfera abdominală;

- obezi;- obezi;

- cu hernie diafragmatică la care - cu hernie diafragmatică la care indicaţia intervenţiei celioscopice indicaţia intervenţiei celioscopice nu mai reprezintă o problemă nu mai reprezintă o problemă deosebită;deosebită;

• prezenţa unor tumori abdominale prezenţa unor tumori abdominale pelvine, poate să nu mai constituie pelvine, poate să nu mai constituie decât o contraindicaţie relativă.decât o contraindicaţie relativă.

Page 19: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• un punct important în desfăşurarea un punct important în desfăşurarea intervenţiei chirurgicale intervenţiei chirurgicale laparoscopice îl reprezintă laparoscopice îl reprezintă anesteziaanestezia; ;

• aceste tipuri de operaţii se pot realiza aceste tipuri de operaţii se pot realiza în următoarele condiţii anestezice:în următoarele condiţii anestezice:

- anestezia să fie menţinută pe toată - anestezia să fie menţinută pe toată durata intervenţiei;durata intervenţiei;

- relaxarea parietală să fie permanetă - relaxarea parietală să fie permanetă şi constantă;şi constantă;

- să imprime imobilitatea pacientului.- să imprime imobilitatea pacientului.

Page 20: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• cea mai des utilizată este cea mai des utilizată este anestezia generală cu intubaţie anestezia generală cu intubaţie orotrahealăorotraheală..

• se mai utilizează, cu avantajele şi se mai utilizează, cu avantajele şi dezavantajele lor:dezavantajele lor:– anestezia generalăanestezia generală fără fără

intubaţie orotraheală, intubaţie orotraheală, pe cale pe cale venoasă sau pe mascăvenoasă sau pe mască; ;

– anestezia locoregionalăanestezia locoregională (rahianestezie, anestezie (rahianestezie, anestezie peridurală);peridurală);

– anestezia localăanestezia locală..

Page 21: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• toate aceste metode trebuie să toate aceste metode trebuie să ţină cont de:ţină cont de:

- efectele mecanice;- efectele mecanice;

- modificările cardiocirculatorii;- modificările cardiocirculatorii;

- modificările balanţelor - modificările balanţelor hidroelectrolitice pe care le induc:hidroelectrolitice pe care le induc:

- pneumoperitoneul;- pneumoperitoneul;

- dioxidul de carbon; - dioxidul de carbon;

- stresul operator;- stresul operator;

- poziţiile variabile ale bolnavului - poziţiile variabile ale bolnavului pe masa operatorie.pe masa operatorie.

Page 22: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• lipsa coordonării dintre lipsa coordonării dintre anestezie şi actul chirurgical se anestezie şi actul chirurgical se manifestă mai mult decât în manifestă mai mult decât în chirurgia clasică prin chirurgia clasică prin complicaţiicomplicaţii de cele mai multe ori apărute pe de cele mai multe ori apărute pe masa de operaţie:masa de operaţie:- embolia gazoasă;- embolia gazoasă;- pneumotoraxul;- pneumotoraxul;- pneumoretroperitoneul;- pneumoretroperitoneul;- modificările cardiovasculare de - modificările cardiovasculare de ritm şi presiune;ritm şi presiune;- modificările respiratorii.- modificările respiratorii.

Page 23: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• chirurgia laparoscopică este chirurgia laparoscopică este deosebită:deosebită:

- prin faptul că de cele mai multe - prin faptul că de cele mai multe ori operatorul se ghidează după ori operatorul se ghidează după imaginea pe care i-o oferă un imaginea pe care i-o oferă un cameraman (este de regulă al cameraman (este de regulă al doilea chirurg în plagă); doilea chirurg în plagă);

- imaginea este deosebit de - imaginea este deosebit de importantă; - rolul important pe importantă; - rolul important pe care îl are echipa în totalitatea ei care îl are echipa în totalitatea ei în cadrul chirurgiei laparoscopice.în cadrul chirurgiei laparoscopice.

Page 24: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

INDUCEREA INDUCEREA PNEOMOPERITONEULUIPNEOMOPERITONEULUI

• de cele mai multe ori de cele mai multe ori pneumoperitoneul se realizează cu pneumoperitoneul se realizează cu ajutorul ajutorul acului Veressacului Veress, iar bolnavul , iar bolnavul este aşezat în decubit dorsal;este aşezat în decubit dorsal;

• introducerea lui în cavitatea introducerea lui în cavitatea peritoneală:peritoneală:

- este un act orb;- este un act orb;

- poate genera complicaţii (din - poate genera complicaţii (din această cauză acul este prevăzut cu această cauză acul este prevăzut cu mandren)mandren)..

Page 25: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• această precauţie nu este suficientă, această precauţie nu este suficientă, motiv pentru care se mai procedează ca motiv pentru care se mai procedează ca element ajutător la ridicarea peretelui element ajutător la ridicarea peretelui abdominal cu ajutorul a două abdominal cu ajutorul a două pense pense rădaşcărădaşcă, manoperă care are drept scop , manoperă care are drept scop îndepărtarea peretelui de viscerele îndepărtarea peretelui de viscerele abdominale, practic realizarea unui abdominale, practic realizarea unui microlaparolift;microlaparolift;

• majoritatea autorilor preferă ca regiune majoritatea autorilor preferă ca regiune de introducere a acului Veress limita de introducere a acului Veress limita cranială a cicatricii ombilicale, zonă care cranială a cicatricii ombilicale, zonă care are următoarele avantaje:are următoarele avantaje:- peretele este cel mai subţire; - peretele este cel mai subţire; - mai puţin vascularizat; - mai puţin vascularizat; - peritoneul este strâns aderent la - peritoneul este strâns aderent la perete.perete.

Page 26: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• introducerea acului se face după introducerea acului se face după realizarea:realizarea:

- unei microincizii tegumentare, dacă este - unei microincizii tegumentare, dacă este utilizată numai pentru inducerea utilizată numai pentru inducerea pneumoperitoneului;pneumoperitoneului;

- unei incizii de circa 10 mm, când pe - unei incizii de circa 10 mm, când pe acelaşi loc va urma să introducem primul acelaşi loc va urma să introducem primul trocar;trocar;

• la pătrunderea corectă a acului în la pătrunderea corectă a acului în cavitatea peritoneală se percep două cavitatea peritoneală se percep două declicuri de intensităţi diferite:declicuri de intensităţi diferite:

- unul mai tare la depăşirea aponevrozei;- unul mai tare la depăşirea aponevrozei;

- unul mai slab la depăşirea peritoneului.- unul mai slab la depăşirea peritoneului.

Page 27: LAPAROSCOPIE PRINCIPII
Page 28: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• simpla senzaţie a declicului nu este simpla senzaţie a declicului nu este suficientă astfel încât au fost imaginate suficientă astfel încât au fost imaginate mai multe teste care să indice cu mai multe teste care să indice cu certitudine dacă acul se află în certitudine dacă acul se află în cavitatea peritoneală liberă:cavitatea peritoneală liberă:

• Testul picăturii:Testul picăturii:

- cel mai utilizat;- cel mai utilizat;

- constă în introducerea uneia sau mai - constă în introducerea uneia sau mai multor picături în lumenul liber al multor picături în lumenul liber al acului, după care la ridicarea penselor acului, după care la ridicarea penselor se urmăreşte dacă picăturile sunt se urmăreşte dacă picăturile sunt aspirate în peritoneu, datorită aspirate în peritoneu, datorită diferenţei de presiune dintre cavitatea diferenţei de presiune dintre cavitatea abdominală şi aerul atmosferic;abdominală şi aerul atmosferic;

Page 29: LAPAROSCOPIE PRINCIPII
Page 30: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• Testul aspiraţiei:Testul aspiraţiei: - se injectează prin ac circa 5-10 mm - se injectează prin ac circa 5-10 mm

de ser fiziologic cu ajutorul unei de ser fiziologic cu ajutorul unei seringi şi apoi se aspiră;seringi şi apoi se aspiră;

- dacă serul se reîntoarce în seringă - dacă serul se reîntoarce în seringă acul nu se află în cavitatea acul nu se află în cavitatea peritoneală liberă;peritoneală liberă;

- dacă aspirăm sânge sau conţinut - dacă aspirăm sânge sau conţinut intestinal este evident că am intestinal este evident că am înţepat un vas, respectiv un înţepat un vas, respectiv un intestin;intestin;

- dacă nu se mai întoarce nimic în - dacă nu se mai întoarce nimic în seringă este clar că suntem într-o seringă este clar că suntem într-o poziţie corectă a acului;poziţie corectă a acului;

Page 31: LAPAROSCOPIE PRINCIPII
Page 32: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• Testul presiunii:Testul presiunii: - după introducerea acului în - după introducerea acului în

cavitatea peritoneală se face cavitatea peritoneală se face racordarea acestuia la circuitul de racordarea acestuia la circuitul de insuflare;insuflare;- presiunea iniţială trebuie să fie - presiunea iniţială trebuie să fie negativă până la cel mult 2-3 mmHg; negativă până la cel mult 2-3 mmHg; - o presiune mai mare de 5 mmHg - o presiune mai mare de 5 mmHg poate să ne indice:poate să ne indice:• prezenţa acului înprezenţa acului în::

- spaţiul properitoneal; - spaţiul properitoneal; - marele epiplon;- marele epiplon;

•absenţa relaxării abdominale.absenţa relaxării abdominale.

Page 33: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• numărul manevrelor de verificare este numărul manevrelor de verificare este mult mai mare;mult mai mare;

• înaintea oricărei manevre de inducere a înaintea oricărei manevre de inducere a pneumoperitoneului este bine să pneumoperitoneului este bine să verificăm:verificăm:

- vacuitatea furtunului de insuflat;- vacuitatea furtunului de insuflat;

- permeabilitatea acului Veress.- permeabilitatea acului Veress.• atunci când acul a fost corect introdus, atunci când acul a fost corect introdus,

după primul litru de gaz pătruns în după primul litru de gaz pătruns în cavitatea peritoneală:cavitatea peritoneală:

- peretele abdominal este deformat - peretele abdominal este deformat uniform;uniform;

- cu zgomot timpanic la percuţie (zgomot - cu zgomot timpanic la percuţie (zgomot prezent în toate cadranele) şi cu prezent în toate cadranele) şi cu matitatea hepatică dispărută.matitatea hepatică dispărută.

Page 34: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• când presiunea indicată de când presiunea indicată de monitor a ajuns la valoarea monitor a ajuns la valoarea presetată:presetată:

- putem opri insuflaţia;- putem opri insuflaţia;

- extrage acul Veress;- extrage acul Veress;

- urmează să introducem - urmează să introducem primul trocar.primul trocar.

Page 35: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

Incidente posibile la introducerea Incidente posibile la introducerea acului Veress şi inducerea acului Veress şi inducerea

pneumoperitoneuluipneumoperitoneului1. Emfizemul parietal properitoneal1. Emfizemul parietal properitoneal - apare - apare

când acul s-a oprit în spaţiul properitoneal. când acul s-a oprit în spaţiul properitoneal. • introducerea COintroducerea CO22::- deformează asimetric şi limitat peretele, - deformează asimetric şi limitat peretele,

circumscris locului de introducere al acului;circumscris locului de introducere al acului;- matitate hepatică persistentă şi presiune matitate hepatică persistentă şi presiune

mare la primul litru de insuflare. mare la primul litru de insuflare. • în situaţia bolnavilor obezi:în situaţia bolnavilor obezi:

- datorită laxităţii mari a spaţiului - datorită laxităţii mari a spaţiului properitoneal există riscul ca acest spaţiu properitoneal există riscul ca acest spaţiu să fie detaşat, permiţând cu uşurinţă să fie detaşat, permiţând cu uşurinţă introducerea a 3-4 l de COintroducerea a 3-4 l de CO22, fapt ce crează , fapt ce crează premisele premisele hipercapnieihipercapniei..

Page 36: LAPAROSCOPIE PRINCIPII
Page 37: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

1. Emfizemul subcutanat:1. Emfizemul subcutanat:- este un incident minor;- este un incident minor;- uşor de recunoscut;- uşor de recunoscut;- în general fără urmări serioase. - în general fără urmări serioase.

• apare ca urmare a opririi acului înaintea apare ca urmare a opririi acului înaintea planului aponevrotic mai ales la obezi.planului aponevrotic mai ales la obezi.

2. Lezarea viscerelor abdominale2. Lezarea viscerelor abdominale este este favorizată:favorizată:- de un sindrom aderenţial:- de un sindrom aderenţial:

- postoperator- postoperator- postinflamator;- postinflamator;

- de o relaxare insuficientă a peretelui - de o relaxare insuficientă a peretelui abdominal datorită unei anestezii abdominal datorită unei anestezii incorecte;incorecte;- de distensia tractului gastrointestinal.- de distensia tractului gastrointestinal.

Page 38: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• de regulă incidentul este recunoscut de regulă incidentul este recunoscut prin aspirarea cu o seringă pe acul prin aspirarea cu o seringă pe acul Veress, după introducerea acestuia în Veress, după introducerea acestuia în cavitatea abdominală, când se constată cavitatea abdominală, când se constată extragerea de conţinut gastrointestinal extragerea de conţinut gastrointestinal sau sânge; sau sânge;

• de cele mai multe ori:de cele mai multe ori:

- incidentul nu produce leziuni care să - incidentul nu produce leziuni care să necesite conversia la chirurgia clasică;necesite conversia la chirurgia clasică;

- este suficientă supravegherea - este suficientă supravegherea bolnavului şi antibioterapia bolnavului şi antibioterapia postoperatorie.postoperatorie.

Page 39: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

3. pneumoepiplonul:3. pneumoepiplonul:• presupune introducerea gazului în presupune introducerea gazului în

marele sau micul epiplon;marele sau micul epiplon;• poate fi evitat, rotind acul în poate fi evitat, rotind acul în

cavitatea peritoneală după cavitatea peritoneală după introducerea lui. introducerea lui.

• odată produs:odată produs:

- nu are efecte semnificative;- nu are efecte semnificative;

- de cele mai multe ori el se - de cele mai multe ori el se resoarbe spontan până la sfârşitul resoarbe spontan până la sfârşitul intervenţiei.intervenţiei.

Page 40: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

Inducerea pneumoperitoneului la Inducerea pneumoperitoneului la bolnavii cu sindrom aderenţial bolnavii cu sindrom aderenţial

intraperitonealintraperitoneal1. Laparoscopia deschisă1. Laparoscopia deschisă presupune: presupune:• o incizie de minim 15 mm în regiunea o incizie de minim 15 mm în regiunea

ombilicală cu disecţia planurilor în ombilicală cu disecţia planurilor în profunzime;profunzime;

• deschiderea la vedere a peritoneului, deschiderea la vedere a peritoneului, urmată de controlul digital şi eventual urmată de controlul digital şi eventual visceroliza unor posibile aderenţe; visceroliza unor posibile aderenţe;

• introducerea trocarului:introducerea trocarului:- se face fără cui;- se face fără cui;- doar cu canula;- doar cu canula;- dacă este posibil un trocar de tip - dacă este posibil un trocar de tip Hasson; Hasson;

• breşa rămasă în exces se închide cu un fir breşa rămasă în exces se închide cu un fir cu care se poate fixa şi canula Hasson.cu care se poate fixa şi canula Hasson.

Page 41: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

2. abordul prin hipocondrul stâng 2. abordul prin hipocondrul stâng sau drept:sau drept:

• presupune realizarea pneumo-presupune realizarea pneumo-peritoneului prin introducerea peritoneului prin introducerea acului Veress la intersecţia acului Veress la intersecţia dintre linia medioclaviculară cu dintre linia medioclaviculară cu rebordul costal drept sau stâng; rebordul costal drept sau stâng;

• este de preferat rebordul costal este de preferat rebordul costal stâng (are avantajul unor mai stâng (are avantajul unor mai rare aderenţe). rare aderenţe).

Page 42: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• indicaţiaindicaţia metodei se referă: metodei se referă:

- la cazurile cu intervenţii chirurgicale - la cazurile cu intervenţii chirurgicale în etajul subombilical;în etajul subombilical;

- după realizarea pneumoperitoneului, - după realizarea pneumoperitoneului, în locul acului Veress se introduce în locul acului Veress se introduce un trocar de 10 mm, care permite un trocar de 10 mm, care permite introducerea laparoscopului cu care introducerea laparoscopului cu care vom efectua o inspecţie în urma vom efectua o inspecţie în urma căreia vom decide:căreia vom decide:

- fezabilitatea pe cale - fezabilitatea pe cale celioscopică;celioscopică;

- oportunitatea conversiei. - oportunitatea conversiei.

Page 43: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• în prima variantă (în prima variantă (fezabilitatea pe fezabilitatea pe cale celioscopică)cale celioscopică) se va monta al se va monta al doilea şi/sau al treilea trocar:doilea şi/sau al treilea trocar:

- sub controlul optic al - sub controlul optic al celioscopului;celioscopului;

- într-o zonă liberă, de preferat - într-o zonă liberă, de preferat utilizabilă în continuarea utilizabilă în continuarea intervenţiei, prin care dacă este intervenţiei, prin care dacă este cazul se va practica cazul se va practica adeziolizaadezioliza care care va crea spaţiu suficient pentru va crea spaţiu suficient pentru desfăşurarea în condiţii de desfăşurarea în condiţii de securitate a intervenţiei.securitate a intervenţiei.

Page 44: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

3. Acul Veress cu optică:3. Acul Veress cu optică:• reprezintă o videocameră miniaturală reprezintă o videocameră miniaturală

cu care este dotat un ac Veress;cu care este dotat un ac Veress;• permite vizualizarea tuturor permite vizualizarea tuturor

straturilor pe care le depăşeşte;straturilor pe care le depăşeşte;• după pătrunderea la vedere în după pătrunderea la vedere în

cavitatea peritoneală liberă, se cavitatea peritoneală liberă, se realizează pneumo-peritoneul pe realizează pneumo-peritoneul pe acelaşi ac;acelaşi ac;

• după extragerea acului Veress se după extragerea acului Veress se introduce un trocar de 10 mm, prin introduce un trocar de 10 mm, prin care se pătrunde cu o videocameră de care se pătrunde cu o videocameră de 10;10;

• secvenţialitatea ulterioară este cea secvenţialitatea ulterioară este cea descrisă anterior.descrisă anterior.

Page 45: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

4. Abordul cu trocarul viziport4. Abordul cu trocarul viziport• acest trocar are forma unui acest trocar are forma unui

pistolet, al cărui trăgaci acţionează pistolet, al cărui trăgaci acţionează o lamă de bisturiu: o lamă de bisturiu:

- fină;- fină;

- circulară;- circulară;

- cu care planurile peretelui - cu care planurile peretelui abdominal sunt secţionate pas cu abdominal sunt secţionate pas cu pas sub controlul vederii pe care o pas sub controlul vederii pe care o realizăm cu o cameră laparoscopică realizăm cu o cameră laparoscopică de 0˚ introdusă în lumenul canulei de 0˚ introdusă în lumenul canulei şi cuplată la circuitul de imagine.şi cuplată la circuitul de imagine.

Page 46: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

INTRODUCEREA TROCARELORINTRODUCEREA TROCARELOR

Introducerea primului trocar:Introducerea primului trocar:• este considerată de marea majoritate a este considerată de marea majoritate a

chirurgilor un moment cheie al chirurgilor un moment cheie al intervenţiei;intervenţiei;

• • este actul orb care expune la lezarea este actul orb care expune la lezarea diferitelor viscere;diferitelor viscere;

• pentru o mare parte din intervenţiile pentru o mare parte din intervenţiile laparoscopice, incizia făcută la nivelul laparoscopice, incizia făcută la nivelul cicatricii ombilicale pentru introducerea cicatricii ombilicale pentru introducerea acului Veress va fi utilizată în continuare acului Veress va fi utilizată în continuare şi pentru introducerea primului trocar.şi pentru introducerea primului trocar.

Page 47: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• deşi existădeşi există deja deja camera de lucru camera de lucru care presupune îndepărtarea care presupune îndepărtarea peretelui de viscere, introducerea peretelui de viscere, introducerea primului trocar se face ajutându-ne primului trocar se face ajutându-ne în continuare de pensele rădaşcă cu în continuare de pensele rădaşcă cu care realizăm o contrapresiune care realizăm o contrapresiune pătrunderii trocarului;pătrunderii trocarului;

• această manevră se face după o această manevră se face după o anumită tehnică şi anume: anumită tehnică şi anume: - capătul rotunjit al cuiului este - capătul rotunjit al cuiului este aşezat în podul palmei;aşezat în podul palmei;- indexul mâinii drepte în lungul - indexul mâinii drepte în lungul canulei;canulei;- restul mâinii cuprinzând trocarul.- restul mâinii cuprinzând trocarul.

Page 48: LAPAROSCOPIE PRINCIPII
Page 49: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• introducerea se face:introducerea se face:- progresiv;- progresiv;- cu mişcări de rotaţie în ax;- cu mişcări de rotaţie în ax;

• pătrunderea în cavitatea peritoneală pătrunderea în cavitatea peritoneală este resimţită ca o pătrundere în gol; este resimţită ca o pătrundere în gol;

• indexul are rol de opritor, prevenind indexul are rol de opritor, prevenind riscul posibil (mai ales la persoanele riscul posibil (mai ales la persoanele foarte slabe), de a pătrunde cu întreg foarte slabe), de a pătrunde cu întreg trocarul în cavitate, pertrocarul în cavitate, periiclitând astfel clitând astfel viscerele intra- dar şi viscerele intra- dar şi retroperitoneale;retroperitoneale;

• pe acest trocar, după extragerea pe acest trocar, după extragerea cuiului se montează la robinet cuiului se montează la robinet furtunul cu COfurtunul cu CO22;;

Page 50: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• prin interiorul lui se va introduce prin interiorul lui se va introduce camera laparoscopică; camera laparoscopică;

• este de la sine înţeles că este de este de la sine înţeles că este de preferat ca acest trocar să fie de preferat ca acest trocar să fie de minim 10 mm.;minim 10 mm.;

• odată introdusă camera:odată introdusă camera:

- putem constata dacă suntem - putem constata dacă suntem într-adevăr în cavitatea într-adevăr în cavitatea peritoneală;peritoneală;

- putem face o primă inspecţie a - putem face o primă inspecţie a cavitaţii.cavitaţii.

Page 51: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

INTRODUCEREA TROCARELOR 2, 3, INTRODUCEREA TROCARELOR 2, 3, 4…4…

• se va face la vedere, camera se va face la vedere, camera „supraveghind” din interior locul în care „supraveghind” din interior locul în care se vede prin transparenţă progresia se vede prin transparenţă progresia cuiului trocarului; cuiului trocarului;

• cu toate acestea manevra de montare se cu toate acestea manevra de montare se face tot ca mai sus cu indexul în face tot ca mai sus cu indexul în prelungirea trocarului;prelungirea trocarului;

• montarea acestor trocare trebuie făcută:montarea acestor trocare trebuie făcută:

- cât mai ergonomic;- cât mai ergonomic;

- unghiul dintre ele să fie cât mai apropiat - unghiul dintre ele să fie cât mai apropiat de 90˚ ca să permită abordarea leziunii de 90˚ ca să permită abordarea leziunii din unghiuri diferite într-un spaţiu cât mai din unghiuri diferite într-un spaţiu cât mai larg.larg.

Page 52: LAPAROSCOPIE PRINCIPII
Page 53: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• montarea acestor trocare este:montarea acestor trocare este:

- variabilă de la o intervenţie la - variabilă de la o intervenţie la alta;alta;

- variabilă de la o şcoală - variabilă de la o şcoală chirurgicală la alta;chirurgicală la alta;

- variabilă de la un bolnav la altul; - variabilă de la un bolnav la altul; • este esenţial ca montarea să se este esenţial ca montarea să se

realizeze astfel încât pe parcursul realizeze astfel încât pe parcursul intervenţiei instrumentele cu care intervenţiei instrumentele cu care se va lucra să nu se croşeteze.se va lucra să nu se croşeteze.

Page 54: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

Incidentele legate de Incidentele legate de introducerea trocarelorintroducerea trocarelor

• Leziuni viscerale:Leziuni viscerale:

- colonul;- colonul;

- mai rar stomacul;- mai rar stomacul;

- ficatul;- ficatul;

- duodenul; - duodenul;

- sunt relativ rare (1 caz la 2000 de - sunt relativ rare (1 caz la 2000 de intervenţii = intervenţii = BaileyBailey); );

- important este să fie recunoscute - important este să fie recunoscute intraoperator;intraoperator;

Page 55: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

- rezolvarea lor se poate face:- rezolvarea lor se poate face:- fie laparoscopic;- fie laparoscopic;- fie poate să oblige la conversie; - fie poate să oblige la conversie;

- nerecunoaşterea lor poate genera - nerecunoaşterea lor poate genera uneori o tragedie:uneori o tragedie:- fie prin apariţia unui hemoperitoneu - fie prin apariţia unui hemoperitoneu masiv;masiv;- fie prin realizarea unei peritonite; - fie prin realizarea unei peritonite;

• Plăgile vasculare:Plăgile vasculare: - ale vaselor parietale;- ale vaselor parietale;- ale unor vase ce irigă viscerele, cum - ale unor vase ce irigă viscerele, cum ar fi vasele mezenterice;ar fi vasele mezenterice;- ale venei cave inferioare;- ale venei cave inferioare;- ale arterei aorte. - ale arterei aorte.

Page 56: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• leziunile aortei sunt de regulă:leziunile aortei sunt de regulă:

- foarte grave;- foarte grave;

- cu o morbiditate şi o mortalitate - cu o morbiditate şi o mortalitate ridicată, mai ales în situaţia în care ridicată, mai ales în situaţia în care leziunea nu este recunoscută, leziunea nu este recunoscută, manifestându-se iniţial ca un hematom manifestându-se iniţial ca un hematom retroperitoneal;retroperitoneal;

• hemostaza vaselor mai mici, atât cele hemostaza vaselor mai mici, atât cele parietale cât şi cele viscerale poate fi parietale cât şi cele viscerale poate fi făcută de cele mai multe ori pe cale făcută de cele mai multe ori pe cale celioscopică;celioscopică;

• leziunea vaselor mari necesită conversia.leziunea vaselor mari necesită conversia.

Page 57: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• Leziunile nervilor:Leziunile nervilor:• apar când montarea trocarelor se apar când montarea trocarelor se

face pe traiectul unor nervi face pe traiectul unor nervi importanţi;importanţi;

• se manifestă prin:se manifestă prin:- anestezia teritoriului respectiv;- anestezia teritoriului respectiv;- prin dureri parietale sau co- prin dureri parietale sau coststale ale

postoperatorii; postoperatorii; • este un incident care în general nu este un incident care în general nu

poate fi reparat, dar care este bine poate fi reparat, dar care este bine de evitat prin buna cunoaştere a de evitat prin buna cunoaştere a proiecţiei filetelor nervoase proiecţiei filetelor nervoase importante.importante.

Page 58: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

HEMOSTAZA ŞI LIGATURILE ÎN HEMOSTAZA ŞI LIGATURILE ÎN CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂCHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ

• ca în orice intervenţie chirurgicală ca în orice intervenţie chirurgicală şi chirurgia celioscopică presupune:şi chirurgia celioscopică presupune:- secţiunea voluntară sau - secţiunea voluntară sau accidentală a unor vase de calibru accidentală a unor vase de calibru variabil, dar şi a unor canale, care variabil, dar şi a unor canale, care necesită asemănător chirurgiei necesită asemănător chirurgiei clasice:clasice:

- hemostaza;- hemostaza;- ligatura;- ligatura;- sutura.- sutura.

Page 59: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• pentru hemostaza unei pentru hemostaza unei sângerări sângerări capilarecapilare, atunci când efectul , atunci când efectul barohemostatic, reprezentat de barohemostatic, reprezentat de compresiunea indusă de compresiunea indusă de pneumoperitoneu nu este suficientă, se pneumoperitoneu nu este suficientă, se utilizează:utilizează:

- electrocoagularea;- electrocoagularea;

- hemostaza cu ultrasunete;- hemostaza cu ultrasunete;

- hemostaza cu flacără de argon. - hemostaza cu flacără de argon. • în cazul în cazul hemoragiilor difuzehemoragiilor difuze, aplicarea , aplicarea

peste suprafaţa sângerândă a unor peste suprafaţa sângerândă a unor produse farmaceutice, sub formă de produse farmaceutice, sub formă de folii, ce conţin fibrină de tipul Tacho folii, ce conţin fibrină de tipul Tacho Comb - Nycomed.Comb - Nycomed.

Page 60: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

ElectrocoagulareaElectrocoagularea• se referă la vase cu un diametru de se referă la vase cu un diametru de

până la 3 mm şi poate fi efectuată:până la 3 mm şi poate fi efectuată:- monopolar;- monopolar;- bipolar, cu efecte negative mai - bipolar, cu efecte negative mai puţin importante.puţin importante.

Aplicarea clipurilorAplicarea clipurilor• se referă la închiderea unui lumen se referă la închiderea unui lumen

cu diametrul de până la 5 mm.; cu diametrul de până la 5 mm.; • este de preferat ca aceste clipuri:este de preferat ca aceste clipuri:

- să nu interfere cu explorarea prin - să nu interfere cu explorarea prin rezonanţă magnetică;rezonanţă magnetică;- să nu fie radioopace.- să nu fie radioopace.

Page 61: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

Hemostaza prin ansă cu nod RHemostaza prin ansă cu nod Rööedereder• mai este cunoscută şi ca Endo loop;mai este cunoscută şi ca Endo loop;• este realizată prin aplicarea unui laţ este realizată prin aplicarea unui laţ

prevăzut cu un nod de tip marinăresc:prevăzut cu un nod de tip marinăresc:- gata preparat sau confecţionat pe loc;- gata preparat sau confecţionat pe loc;- se introduce cu un instrument numit - se introduce cu un instrument numit aplicator de noduri, de unică folosinţă aplicator de noduri, de unică folosinţă sau reutilizabil. sau reutilizabil.

Nodul extracorporealNodul extracorporeal • este un nod Reste un nod Rööeder al unui fir trecut eder al unui fir trecut

pe după o structură încă nesecţionată;pe după o structură încă nesecţionată;• este împins cu un împingător de noduri este împins cu un împingător de noduri

după care este secţionat firul în exces după care este secţionat firul în exces şi structura ligaturată.şi structura ligaturată.

Page 62: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

Nodul intracorporealNodul intracorporeal • este un nod dublu care este este un nod dublu care este

realizat în interiorul realizat în interiorul cavităţii peritoneale cu cavităţii peritoneale cu ajutorul a două portace; ajutorul a două portace;

• cere o bună manualitate şi cere o bună manualitate şi este aplicabil mai ales în este aplicabil mai ales în suturile laparoscopice.suturile laparoscopice.

Page 63: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

Sala de operaţie pentru Sala de operaţie pentru chirurgia laparoscopicăchirurgia laparoscopică

• sala de operaţie pentru chirurgia sala de operaţie pentru chirurgia laparoscopică necesită în afara laparoscopică necesită în afara instrumentarului clasic, condiţii deosebite instrumentarului clasic, condiţii deosebite constând în:constând în:- semiobscuritate, pentru a realiza o - semiobscuritate, pentru a realiza o vizibilitate mai bună la monitorul TV;vizibilitate mai bună la monitorul TV;

- prezenţa a unui sau chiar două - prezenţa a unui sau chiar două monitoare încorporate în linia monitoare încorporate în linia celioscopică;celioscopică;- masă de operaţie radiotransparentă cu - masă de operaţie radiotransparentă cu facilităţi de poziţionare diferită, mecanică facilităţi de poziţionare diferită, mecanică sau electrică, a bolnavului;sau electrică, a bolnavului;- lanţul celioscopic.- lanţul celioscopic.

Page 64: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

Echipa operatorieEchipa operatorie

• echipa operatorie este alcătuită din:echipa operatorie este alcătuită din:Chirurgul:Chirurgul:

• să aibă o bună manualitate şi să aibă o bună manualitate şi percepere a structurilor anatomice percepere a structurilor anatomice prezentate bidimensional;prezentate bidimensional;

• • să stăpânească perfect tehnica să stăpânească perfect tehnica clasică a intervenţiei respective; clasică a intervenţiei respective;

• formarea unui astfel de chirurg formarea unui astfel de chirurg trebuie începută cu chirurgia clasică trebuie începută cu chirurgia clasică şi în paralel sau ulterior să facă un şi în paralel sau ulterior să facă un training de chirurgie laparoscopică, training de chirurgie laparoscopică, inclusiv pe animale;inclusiv pe animale;

Page 65: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

Ajutorul:Ajutorul:• atunci când nu se confundă cu atunci când nu se confundă cu

cameramanul este aşezat vis-à-vis de cameramanul este aşezat vis-à-vis de chirurg;chirurg;

• • are rolul de a menţine diverse pense ca a are rolul de a menţine diverse pense ca a treia sau chiar a patra mână a chirurgului;treia sau chiar a patra mână a chirurgului;

Cameramanul:Cameramanul:• este numit şi „ochiul chirurgului”;este numit şi „ochiul chirurgului”;• este cel care trebuie să monitorizeze vizual este cel care trebuie să monitorizeze vizual

şi în prim plan mişcarea penselor active;şi în prim plan mişcarea penselor active;• să pună în evidenţă, în permanenţă, să pună în evidenţă, în permanenţă,

câmpul operator cu amănuntul câmpul operator cu amănuntul semnificativ fiecărui moment; semnificativ fiecărui moment;

• trebuie să cunoască timpii operatori şi să trebuie să cunoască timpii operatori şi să intuiască cu un pas înainte nevoia intuiască cu un pas înainte nevoia chirurgului;chirurgului;

Page 66: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

Instrumentistul:Instrumentistul:• este foarte util;este foarte util;• nu obligatoriu;nu obligatoriu;• este cel care pune la indemână este cel care pune la indemână

instrumentele necesare instrumentele necesare momentului;momentului;

• pregăteşte cu anticipaţie anumiţi pregăteşte cu anticipaţie anumiţi timpi (încărcarea clipurilor, timpi (încărcarea clipurilor, pregătirea endobagului e.t.c.);pregătirea endobagului e.t.c.);

• se ocupă de permanenta ordine se ocupă de permanenta ordine a mesei de operaţie.a mesei de operaţie.

Page 67: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

PREGĂTIREA PREOPERATORIE A PREGĂTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUIBOLNAVULUI

• pregătirea preoperatorie a bolnavului nu pregătirea preoperatorie a bolnavului nu este cu nimic diferită faţă de cea a este cu nimic diferită faţă de cea a chirurgiei clasice;chirurgiei clasice;

• în cadrul pregătirii psihologice care ar în cadrul pregătirii psihologice care ar impune lămurirea bolnavului despre impune lămurirea bolnavului despre necesitatea intervenţiei chirurgicale, necesitatea intervenţiei chirurgicale, existenţa posibilităţii chirurgiei existenţa posibilităţii chirurgiei celioscopice face mai uşoară celioscopice face mai uşoară convingerea bolnavului despre efectele convingerea bolnavului despre efectele benefice ale intervenţiei chirurgicale şi benefice ale intervenţiei chirurgicale şi absenţa agresivităţii tehnicii.absenţa agresivităţii tehnicii.

Page 68: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• ca o pregătire pe care am numi-o ca o pregătire pe care am numi-o specifică chirurgiei celioscopice este specifică chirurgiei celioscopice este necesitatea montării:necesitatea montării:

- unei sonde nazogastrice;- unei sonde nazogastrice;

- şi/sau a unei sonde vezicale imediat - şi/sau a unei sonde vezicale imediat după inducţia anestezică; după inducţia anestezică;

• aceste manevre care prin evacuarea aceste manevre care prin evacuarea organelor cavitare ţintă măresc camera organelor cavitare ţintă măresc camera de de lucru;de de lucru;

• mai mult decât în chirurgia clasică, în mai mult decât în chirurgia clasică, în chirurgia laparoscopică trebuie prevenite chirurgia laparoscopică trebuie prevenite emboliile, datorită caracterului potenţial emboliile, datorită caracterului potenţial emboligen al tehnicii metodei.emboligen al tehnicii metodei.

Page 69: LAPAROSCOPIE PRINCIPII

• este de preferat:este de preferat:

- înfăşurarea gambelor cu feşe - înfăşurarea gambelor cu feşe elastice;elastice;

- acoperirea mesei de operaţie cu - acoperirea mesei de operaţie cu materiale moi, ce reduc materiale moi, ce reduc compresiunea vaselor pe planul compresiunea vaselor pe planul dur al mesei;dur al mesei;

- mai ales tratamentul - mai ales tratamentul anticoagulant, început cu 12-24 de anticoagulant, început cu 12-24 de ore înaintea intervenţiei şi ore înaintea intervenţiei şi continuat intra- şi postoperator.continuat intra- şi postoperator.