Paraliziile obstetricale

Tabloul clinic, insa, si evolutia acestor paralizii, nu justifica incadrarea lor printre celelalte paralizii de plec brachial cu etiologie traumatica. Fata de acestea este surprinzator faptul ca sub masca ,,simplitatii lor se ascunde un sindrom de o deosebita complexitate si gravitate (J. Maller).De asemenea, in ciuda acestei aparente simplitati, din punct de vedere al tabloului clinic, esecurile terapeuticilor insituite sunt foarte frecvente si adesea inexplicabile. Fiecare etapa a evolutiei acestor paralizii are caracteristicile ei si terapeutica, mai ales in prima etapa, nu poate impiedica evolutia bolii ci, cel mult, instalarea redorilor, atitudinilor vicioase si diformitatilor secundare.

Etiopatogenie

Pana nu de mult, aceste paralizii erau private ca afectiuni cu freventa mica in cazuistica serviciilor de chirurgie ortopedica. Cercetandu-se, insa, in amanuntime problema, s-a observant ca statisticile obstetricenilor si pericultorilor sunt mult mai bogate decat ale ortopezilor, in asemenea cazuri. Mare parte dintre paraliziile obstetricale observate dupa nastere, in primele zile sau saptamani, regenereaza spontan, total sau cu mici sechele care se corecteaza in timp. Regresiunea spontana, in general, se face in primele 5 25 de zile dupa nastere. Statisticile ortopezilor sunt mai sarace pentru ca acesti bolnavi ajung la ei in stadiul sechelelor suparatoare, invalidizante.Puericultorii si pediatrii dau o freventa destul de mare a leziunilor traumatice ale plexului brahial, raportate la numarul de nasteri: 1 la 2000 de nasteri, cu circa 80% remisiuni spontane.Ortopezii, ceva mai circumspecti, dau frecventa de 1 caz la 2000 4000 de nasteri, cu remisiuni spontane importante doar in 50% din cazuri.Cauzele acestor paralizii sunt din ce in ce mai controversate desi, aparent, traumatismul este un factor etiologic indiscutabil.

CauzeApar dup nateri dificile (cel mai adesea) sau uneori dup nateri aparent normale. Paralizia este consecutiva lezrii plexului brahial al ftului n momentul naterii de ctre un factor traumatic (manevre obstetricale).Tablou clinicFtul sufer leziuni mecanice i asfixice.Paraliziile care apar dup aceste nateri sunt difuze i au o serie de particulariti: regreseaz rapid (uneori regreseaz total n primele 18 luni); duc la atitudini vicioase fixate: sechelele care persist aparin de obicei teritoriului rdcinilor C5-C6 i evolueaz n 3 etape:1.IniialCaracterizat de paralizia flasc a membrului respectiv. Poziia caracteristic a membrului paralizat este n: rotaie medial, cot n extentie, antebra n pronaie, pumnul flectat, degetele 2-5 flectate n palm, acoperind policele care st n adducie, culcat n palm.

2.RegresivaDureaz 1-8 luni, tot n aceast perioad se instaleaz atitudini vicioase (ncep abia dup luna a 2 a).

3.SechelaraSe caracterizeaz prin atitudini vicioase (se stabilizeaz n jurul lunilor 6-8) i paralizii definitive.Prognosticul grav al acestei perioade este dat de o serie de semne de alarm:-absenta regresiunii rapide a paraliziilor;-aparitia atrofiilor musculare;-aparitia sinergiilor paradoxale;-persistenta tulburrilor senzitive i vasomotorii mai ales la nivelul minii;-instalarea limitrii micrilor articulare din cauza contracturilor i retraciilor.

Tratament

Tratamentul este divizat ntr-un tratament fizical kinetic i intervenii chirurgicale. Fiziokinetoterapia este de o importan primordial n recuperarea paraliziei obstetricale de plex brahial ducnd la obinerea unor rezultate pozitive dac este dozat corespunztor i dac este nsoit de folosirea ortezelor.Tratamentul realizat n perioda iniial (fizical-kinetic) este esenial urmrindu-se c prin intermediul acestuia s se obin recuperarea nervoas i prevenirea atitudinilor vicioase.Atragem atenia prinilor c este foarte important c tratamentul fizical-kinetic este unul de lung durat i trebuie realizat nc de la nceput.

Urmtoarele obiective sunt eseniale n realizarea programului de kinetoterapie:1.Prevenirea redorilor articulare i a poziiilor disfuncionale;2.Stimularea tonusului musculaturii paralizate;3.Meninerea tonusului musculaturii normale;4.Prevenirea i tratarea fenomenelor vasculotrofice; 5.Reeducarea musculaturii reinervate;6.Ctigarea funcionalitii i abilitii membrului superior.

1. Pentru prevenirea redorilor articulare i a poziiilor disfuncionale, se folosesc mobilizri pasive analitice i instruirea prinilor cu privire la modul de poziionare a membrului superior paralizat n orteza i asupra regulilor ce trebuie respectate (mobilizri corecte, ritmice). Un aspect foarte important al programului de recuperare l constituie adaptarea ortezei la momentul recuperrii i la situaia anatomic a membrului paralizat.2. Stimularea tonusului musculaturii paralizate se realizeaz prin traciuni blnde nsoite de mobilizri pasive ale tuturor segmentelor membrului superior afectat. Acest obiectiv vizeaz n special muchii paralizai (deltoidul, bicepsul brahial, brahialul, brahioradialul, tricepsul brahial, rotatorii externi i supinatorii).Un rol important l au i mobilizrile membrului superior controlateral (de parte opus).

3. Pentru meninerea tonusului musculaturii normale folosirea de exerciii analitice cu rezistena, sub forma unor jocuri spontane (prindere minge).4. Prevenirea fenomenelor vasculotrofice (edem) se realizeaz tot prin mobilizri pasive i n afara edinelor de kinetoterapie, prin posturari antideclive meninute cu ajutorul prinilor instruii n prealabil.5. Reeducarea musculaturii reinervate continua stimularea tonusului musculaturii paralizate, unul dintre obiectivele anterioare. Este unul dintre cele mai importante obiective, pentru c este cel care obiectiveaz de fapt, o evoluie favorabil.6. Pentru ctigarea funcionalitii i abilitii membrului superior, pe lng programul de recuperare aplicate, un rol important l au ergoterapeuii, care se pot axa, n special, pe reeducarea minii.Este de o importan primordial c prinii s neleag importana folosirii ortezelor n procesul de recuperare. De asemenea un aspect foarte important n creterea eficienei tratamentului fizical kinetic const n susinerea moral a pacientului, asigurarea c dispozitivul este folosit corespunztor.Studii recente au arat c tratamentul fizical kinetic al OBPP a dat rezultate foarte bune, 34 din 35 din pacienii diagnosticai au obinut rezultate foarte bune, chiar i la pacienii a cror biceps nu s-a recuperat pn la 6 luni.Dac n jurul anilor '50 englezii recomandau explorarea chirurgical a plexului brahial i sutura elementelor lezate, Tasin (1983) suger intervenia chirurgical atunci cnd bicepsul nu se contract pn la vrsta de 3 luni, azi majoritatea specialitilor recomanda tratamentul fizio-kineto-terapeutic realizat n perioad iniial atunci cnd sechelele nu au aprut.Atunci cnd tratamentul fizical kinetic nu atinge obiectivele urmrite ca urmare a nerespectrii acestuia, prezentrii trzii la medic de specialitate se obteaza pentru tratamentul chirurgical.Cele mai indicate operaii sunt cele fcute la 3-4 ani dar indicaia se poate extinde pn la 10 ani. Rolul tratamentului chirurgical este de a reda poziia normal a segmentului membrului superior apoi de a asigura recuperarea motorie corespunztoare.

Tratamentul paraliziilor obstetricaleTratamentul profilacticAcestui tratament i se da, in general, o importanta redusa. O evidenta precisa a distociilor, mai ales la primipare este un indicator bun. Prezentatiile pelviene, in cazul primiparelor, in special, este bine sa fie rezolvate prin operatie cezariana. Degajarea fatului, in cursul operatiilor cezariene, este bine sa faca manual, cu cat mai putine tractiuni pe cap sau membrele superioare. O atentie deosebita trebuie acordata, in cursul travaliilor, angajarii si progresiunii in canalul pelvian a fetilor mari.Dupa nasteri grele, cu prezentatii pleviene sau podalice, nou-nascutii trebuie atent supravegheati timp de 2-3 luni. In acest sens este necesara o foarte stransa colaborare intre obstetrician, puericultor, ortoped si neurolog.

Tratamentul initial

Tratamentul sustinut, in aceasta perioada este essential. Sloganul ,,TRATAMENTUL INITIAL TREBUIE SA FIE ATAT DE CORECT FACUT INCAT SA REPREZINTE, IN ACELASI TIMP, TRATAMENTUL FINAL este pe deplin adevarat in cazul acestor paralizii. Acest tratament trebuie facut atat de constiincios, atat de perseverant, zilnic (de cateva ori), incat sa lase tratamentului chirurgical doar grija rezolvarii unor mici sechele.Scopul tratamentului in perioada initiala este sa ajute recuperarea nervoasa: sa previna atitudinile vicioase.In aceasta perioada nu se poate vorbi de un tratament symptomatic si nici de unul patogenic.Atitudinile terapeutice pentru aceasta perioada au evoluat mult in ultimele treci decenii. Autorii englezi recomandau, in jurul anilor 50 explorarea chirurgicala a plexului brachial si, eventual, sutura elementelor sale rupte. Dar operatia este periculoasa la noul nascut, extreme de dificila ca tehnica (radacinile, trunchiurile, fasciculele nervoase sunt subtiri, de consistenta redusa), iar rezultatele acestor operatii, neavenite.Alti autori recomanda abstinenta de la orice tratament, timp de 3-4 saptamani, dupa care incepe sa se ,,pandeasca aparitia hipertoniilor, pe care se va actiona apoi cu toate mijloacele fiziokinetoterapeutice.Astazi, majoritatea specialistilor recomanda pentru acesta perioada un tratament mixt fiziokinetoterapic.Electroterapia se poate utiliza, cu rezultate deosebite.Scopul electroterapiei este dublu: de a mentine troficitatea musculaturii denervate pana la reinervarea ei si de a favoriza regenerarea nervoasa.Metodele sunt variate. CALDURA (ultrascurte etc.) pentru ameliorarea circulatiei si combaterea hipertoniei. CURENTII GALVANICI, cu aplicarea polului pozitiv la baza gatului (lateral) si polului negative pe muschiul afectate (deltoid, triceps, supinator etc.). Atentie mare la noul nascut, care nu percepe gradat senzatia de caldura la nivelul aplicarii electrozilor, pentru a nu se produce arsuri. CURENTII FARADICI, cu efecte excitomotorii. Acesti curenti trebuie folositi cu multa prudenta si sub foarte atenta observatie pentru ca pot simula contractiile sinergice paradoxale.Kinesiterapia este de o importanta primoridala in aceasta perioada. Ea trebuie sa urmareasca (P. Masse, 1972) redresarea dezechilibrului muscular si prevenirea retractiilor musculare. Retractiile musculare trebuie tratate atat in faza lor active (predominanta muschilor agonisti asupra antagonisilor), cat si in faza pasiva, cand pozitia anormala indelungata a membrului a dus la organizarea conjunctiva interfibrilara a muschiului.Cele mai eficace sunt MOBILIZARILE PASIVE. Acestea se executa mai greu la sugarul mic, din mai multe motive: scapula nu poate fi manevrata sau fixata manual in timpul mobilizarilor bratului; planurile de miscare sunt greu de urmarit; orice manevra sau tractiune gresit dozate, pot duce la striviri ale capului humeral, decolari epifizare etc.De aceeea, aceste mobilizari se fac sub tractiune usoara, cu blandete, de 3-6 ori pe zi. Parintii vor fi educati pentru a le executa ritmic, correct, acasa, timp de 2-6 luni.PREVENIREA ATITUDINILOR VICIOASE trebuie avuta si ea in vedere. Inainte se recomanda, la cateva saptamanni de la nastere, imobilizarea forata, permanenta a membrului superior intr-un aparat gipsat de abductie rotatie (umar in abductie 90 , rotatie laterala 90, cot flectat la 90, antebratul in supinatie si pumnul in dorsiflexie). Rezultatele au fost deseori deceptionate si uneori dezastruoase (distrugeri articulare, redori, necroze de cap humeral, tulburari vasculare etc).P.Petit recomanda mai bine tractiuni blande, repetate, in diferite pozitii, utilizarea atelelor (cu pozitii variate ale articulatiilor) fiind lasata pentru noapte. Aceste atele nu trebuie, insa, sa fie de abductie, pentru ca m. subscapular, in abductie nu este elongate, ci, din contra se scurteaza. De aceea se recomanda atele de adductie, cu rotatie laterala maxima. Dar nici acestea nu sunt prea recomandabile, utilizarea lor mai indelungata ducand la deformari cilindrice ale capului humeral.Y. Gerard (1995) recomanda, intre mobilizari, imobilizarea in atele amovibile cu bratul flectat (antepulsie) 40, abdus 45, rotat lateral usor, cu cotul semiflectat si semipronat si pumnul in dorsiflexie moderata.Lerique (1959 60) utilizeaza o atela de extensie continua pentru degajarea globala a articulatiilor si tractiunea tuturor muschilor. Tehnica instalarii acestei atele este mai greoaie, dar prezinta avantajul tratamentului ambulator. In esenta, este vorba de o atela toracobrahiala care mentine bratul in abductie 90, cu cotul in extensie, prinzand si mana. Bratul si antebratul se introduce intr-o manseta tesuta din bumbac (ciorap), lipita, la capatul distal fiind legata de un cauciuc, apoi de un fir care trece peste un scripete. De acest fir se exercita tractiuni progressive, cu 1/10, 1/7, 1/5 din greutatea corporala a sugarului. Lipirea mansetei de brat si de antebrat se face cu banda adeziva, in spirala asezata astfel, incat sa forteze, in cursul tractiunii rotatia laterala a membrului. Momentul instalarii aceste atele de tractiune este saptamana 3 4, dar se poate instala si la 6 saptamani, cand sugarul nu mai prezinta limitarea pasiva a retropulsiei (extensiei) umarului. Durata pastrarii acestei extensii este de 4 luni 18 luni, cate 12 23 ore pe zi (preferabil noaptea). Este absolut necesara colaborarea parintilor in aceasta perioada, care trebuie avizati asupra importantei acestui tratament: Copilului sa i se asigure un pat adecvat, pentru a nu cadea, din cauza aparatului. Parintii trebuie sa execute cu perseverenta programul indicat de mobilizari si imobilizari. Sa fie pastrata riguros igiena copilului, pentru ca sa suporte bine aparatul. Controlul medical al evolutiei bolii trebuie facut periodic, la 15 zile interval.Aceasta metoda prezinta, insa, o serie de neajunsuri: Este greu de instalat atela de extensie la copilul prea mic; La copilul mare (1 an 1 an si 6 luni), greutatea necesara extensiei este mare si se dezlipesc benzile adezive; Paralizia bicepsului brachial este greu influentata de pozitia pe aceasta atela (cu cotul in extensie).Momentul opririi acestui tratament coincide cu momentul in care rotatia laterala pasiva nu mai cedeaza in amplitudine. Sunt destul de greu de stability indicatii pentru fiecare dintre aceste atitudini terapeutice. Acestea sunt in functie de copil, de forma clinica a paraliziei, de momentul prezentarii la medic, de pregatirea si conditiile social-materiale ale parintilor etc. Practic, cand nu se poate stabili o indicatie anume sau conditiile material nu dau posibilitatea alegerii unui tratament mai complex, se poate imobiliza sugarul pe o atela KRAMER captusita, cu bratul in abductie 90, rotatie laterala 90, antebrat in pozitie intermediara si mana in usoara dorsiflexie.Zilnic, atela se va scoate si se vor face mobilizari ale articulatiilor (3 6 ori pe zi). La primele semen de reinvervare, se trece la atele de pozitie intermediare care vor fi mentinute doar noaptea. Recuperarea functionala active incepe, din acest moment, sa treaca pe primul plan si va continua 1 2 ani.Tratamentul ortopedic, se asociaza, dupa cum am vazut, cu cel kinetoterapic. Daca se recurge la imobilizarea clasica trebuie neaparat avute in vedere mobilizarile passive ale membrului, de 3 6 ori pe zi, altfelapare riscul favorizarii contracturii adductorilor si rotatorilor mediali ai umarului; momentul si tehnica suprimarii imobilizarii; aceasta se va suprima intai ziua, progresiv, pe etape, dupa cum urmeaza: cand copilul incepe sa-si scoata singur membrul superior de pe atela; cand incepe sa flecteze active cotul; cand rotatia laterala a bratului devine la fel de puternica, active, ca cea medial. Atela se va suprima total cand dispare tendinta la contracture. Tratamentul chirurgical. Care consta in aceasta perioada din explorarea operatorie a plexului brachial, este condamnat de majoritatea specialistilor.Unii insa, daca dupa 3 luni de la instalarea simptomelor nu se depisteaza o tendinta de revenire, incearca explorarea plexului in vederea unor eventuale neurolize sau neurorafii.

Tratamentul sechelelor

Perioada sechelelor presupune in cea mai mare masura interventia chirurgului.Tratamentul ortopedic poate di eficace si in aceasta perioada, combinat cu kinetoterapia. De regula, incepe dupa prima luna de la instalarea simptoamelor si vizeaza in primul rand retractile si perpetuarea unor paralizii.Atela de pozitie face parte din arsenalul clasic al mijloacelor terapeutice ortopedice. Poate fi confectionata din gips sau material plastic si pozitioneaza segmentele membrului superior in planurile cunoscute (abductia bratului 90, rotatie laterala 90, flexia cotului 90, antebratul in supinatie si mana in dorsiflexie usoara). Aceasta atela se pastreaza trei luni, apoi se scoate progresiv, fiind pastrata doar noaptea. In primele trei luni se scoate de 3 8 ori pe zi pentru miscari pasive, iar la aparitia miscarilor active, ziua, se instaleaza din ce in ce mai rar. Insistam asupra imobilizarilor dese, zilnice, pentru ca aceste atele favorizeaza redorile articulare, fixarea pozitiilor vicioase, deformarilor articulare (cap humeral, cap radial).De aceea, pentru a preveni aceste accidente R. Merle dAubigne (1955) recomanda atele care sa fixeze bratul in rotatie indiferenta si elevare (abductie) de 40, intr-un plan intermediary intre abductie si antepulsie (flexie). Cotul va fi asezat in semiflexie si semipronatie.Aparierea mai complexa poate fi facuta cu ajutorul aparatelor gipsate sau aparatelor ortopedice.Instalarea aparatelor gipsate de corectie sub anestezie este priculoasa si condamnabila (decolari, fracture, striviri de suprafete articulare, rupturi musculare etc.). Aproape la fel de periculoase sunt asa zisele aparate gipsate de corectie progresiva. Aparatul de detorsiune ROCHER (compus dintr-o atela cu un resort care se opune rotatiei mediale), neimobilizant, pare sa dea rezultate ceva mai bune.Kinetoterapia consta tot din tractiuni blande, insotite de manipulari pasive ale tuturor articulatiilor, facute zilnic, de 3 8 ori pe zi. Aceste manipulari se pot face dupa incalzirea regiunii si au ca scop combaterea retractiei. Petit recomanda, pentru combaterea rotatiei mediale, mobilizari ale antebratului in rotatie laterala, cu bolnavul culcat pe spate, bratul in abductie si cotul flectat la 90. Se fac manevre de rotatie laterala folosind antebratul drept parghie, incet, bland, nedureros, cate 10 12 manevre la fiecare sedinta. Daca hypertonia este mare, aceste manevre se vor insoti de tractiuni in axul membrului, pentru a ,,scoate capul humeral din glena, ca sa nu fie strivit in cursul rotatiilor. Pentru cot, manipularile vor fi dirijate in special in extensie, iar pentru antebrat, spre supinatie (cu cotul in flexie!).De notat ca abductia bratului (pentru combaterea retractiei in adductie) se va face moderat, cu tractiune spre distal (nu se va forta bratul in abductie!).Pentru ca acest tratament sa dea rezultate, este necesar sa fie instituit precoce, la cazurile cu indicatii (de gravitate medie sau mica, cu tendinta la recuperare spontana), sa fie urmat cu perseverenta (2 4 ani, uneori) ritmic si mai ales, sa fie supravegheat de medic si incredintat unor parinti inteligenti si bine instruiti.Reeducarea functionala succeed acestui tratament, precum si tratamentului chirurgical. Trebuie sa fie active si sa urmareasca obligarea membrului bolnav sa lucreze (se imobilizeaza membrul sanatos, provizoriu, 30 minute 2 ore pe zi, in perioadele ,,de varf ale activitatii zilnice a copilului).Tratamentul chirurgicalScopul tratamentului chirurgical al sechelelor paraliziilor obstetricale este, in primul rand, de a reda pozitia normal segmentelor membrului superior, apoi de a asigura, prin mijloace active sau passive, recuperarea motorie corespunzatoare.In cazul paraliziilor obstetricale, tratamentul chirurgical incepe proximal, umarul fiind prima regiune abordata cu scopul de a da o directive cat mai aproape de normal a axelor de miscare ale segmentelor membrului superior bolnav.

Umarul Tratarea principalei diformitati a acestuia, rotatia medial, este eficienta daca ,,articulatia scapulo toracica nu este afectata de paralizie, muschii sai stabilizatori fiind functionali. In aceasta situatie, corectarea rotatiei mediale a bratului, poate ameliora foarte mult functia intregului membru, chiar conditiile unor paralizii mai intinse ale acestuia.Pacientul, in general, se prezinta la noi cu sechele bine instalate, la varsta de 2 3 ani (uneori mai tarziu) dup ace a fost supus unei game largi de tratamente ortopedice, fiziokinetoterapice etc. Abductia si rotatia laterala a bratului sunt limitate, articulatia scapulohumerala poate suferi modificari, apar subluxatii posterioare ale capului humeral. Anatomopatologic, in aceste cazuri, gasim un acromion latit, cudat in jos si inainte, un cap humeral mic, cavitatea glenoida tesita, iar scapula rotate si elevate ca in maladia Sprengel. Explorarea chirurgicala a plexului brahial este recomandata de unii autori, in jurul varstei de 4 5 ani, dar rezultatele sunt departe de a fi incurajatoare. Operatiile palliative sunt mai indicate. Ele pot rezolva bine atat situatiile in care articulatia scapulohumerala si-a pastrat integritate (operatii musculo-tendinoase), cat si cele in care au aparut diformitati ale acestei articulatii (osteotomii, artrodeze etc.).Mijloacele de rezolvare chirurgicala a rotatie mediale a bratului sunt destul de variate: capsulotomii, capsulotenotomii, sectiunile tendinoase, dezinsertiile musculare, osteotomiile, transpozitiile si transplantarile musculare etc.Capsulotomiile au fost si sunt operatiile cele mai des intrebuintate si care dau satisfactii din punct de vedere tehnic si al durabilitatii rezultatelor.Operatia de tip sever a fost descrisa prima oara bine de H. Platt in 1920. Sever a executat-o in 1916, iar Sloman in anul urmator. Sever si Putti, printr-o incizie deltopectorala (sai pe cale axilara), sectioneaza, pe rand tendonul m. mare pectoral, tendoanele muschilor coracobrahial si cap scurt a m. biceps, apoi procesul coracoid si acromionul. Capsula nu se sectioneaza, deci este vorba de o tenotomie larga. Este plasata, insa, in randul capsulotenotomiilor pentru ca diversi autori i-au gasit diverse variante, la care se adauga si capsulotomia scapulo-humerala anterioara. Unii sectioneaza tendoanele muschiilor mare pectoral si mare rotund, altii originea tuturor muschilor coracocoidieni, altii asociaza plicatura muschilor subspinos si rotund mic. Operatia, asociata si cu capsulotomia anterioara, este buna, inlaturand elementele de retractile in roatatie medial pentru un timp indelungat.Indicatiile operatie sunt legate de: Varsta. Cele mai eficiente sunt operatiile facute la 3 4 ani, dar indicatia se poate extinde pana la 10 ani. Sub 18 luni nu se face aceasta operatie pentru ca nu poate fi urmarita reeducarea active, iar rotatia se datoreaza mai ales hipertoniei, decat retractiei. Dupa 18 luni, in orice caz, operatia va fi precedata de o radiografie, o arteriografie si o E.M.G. Starea capului humeral. Cu cat aceasta este mai aproape de forma normal, cu atat rezultatele operatiei vor fi mai bune. Se poate accepta, totusi, o deformare redusa a capului, tradusa printr-un resort la rotatia laterala pasiva a bratului. Starea muschilor periarticulari. Chiar daca sunt multi dintre ei funcionali, vom evita sectiunile tendinoase numeroase, pentru a nu reduce continenta capului humeral in articulatie. Rotatorii laterali trebuie bine explorati , deoarce nu sunt intotdeauna paralizati complet si, de aceea, deseori este sufficient sa-i punem in conditii bune de lucru, fara a mai avea nevoie de transplantari ale altor muschi. Postoperator trebuie evitat pericolul de redoare precum si recidiva rotatiei medicale. Reeducarea este mai importanta decat operatia, care nu duce la rezolvarea hipertoniilor si retractiilor, ci doar o amorseaza.

Operatia fairbank sever este o interventie mai complexa si mai complete. Fairbank a execitat-o in 1908 si a comunicat-o in 1914.Calea de abord este deltopectorala (incizie de la unghiul anterior al acromionului, la marginea inferioara a tendonului m. mare pectoral). Unii autori prefera calea axilara (Jaouen, Bertrand). Se sectioneaza tendonul distal al m. mare pectoral, se reclina lateral m. deltoid si medial m. mare pectoral pana cadem pe m. coracobrahial in sus. La nevoie se poate sectiona si ligamentul coracohumerl si tendonul m. supraspinat.Postrecuperator se recomanda acelasi tip de imobilizare si reeducare funcionala ca in operatia Sever. Se poate mentine imobilizarea doar 10 zile, utilizandu-se apoi un aparat orthopedic amovibil, care permite kinesiterapia precoce.Deinsertiile musculare (m.subscapular) au rezultate bune, daca nu exista modificari morfologice scapulo-humerale serioase. Este o operatie logica, deoarece nu sectioneaza tendonul distal, lasandu-I insertia pe humerus si obligand m. subscapular, dezinserat de scapula, sa se insere in pozitia impusa de imobilizarea postoperatorie. Aceasta operatie nu da redori postoperatorii, asa cum dau capsulotomiile uneori. Transplantarile si transpozitiile musculo tendinoase sunt operatii destul de delicate, in conditiile oferite de paraliziile obstetricale. Sunt numeroase, dar retin atentia doar cateva de o deosebita valoare si de la care au pornit toate celelalte variante. Cel mai adesea, aceste operatii se asociaza cu capsulotenotomiile, osteotomii etc.O transplantare musculotendinoasa corecta, in paralizia obstetricala, trebuie sa aiba actiunea de a permite muschilor subspinos si deltoid (ramasi functionali) sa-si faca treaba de rotatori laterali. Daca acest lucru nu se realizeaza odata cu recuperarea spontana, inseamna ca muschii latissimus dorsi si rotund mare sunt rectractati, in care caz trebuie dezinserati de pe humerus si, cel mai bine, reinserati ca rotatori laterali.Osteotomiile de derotare ale humerusului au fost si sunt, inca, operatii controversate. Principiul acestor interventii ese de a reaxa membrul superior printr-o osteotomie executata distal de locul de actiune al muschilor rotatori dezechilibrati, paralizati si retractati in vederea redobandirii unei pozitii functionale a segmentelor membrului. Scoala din Lyon executa osteotomia in jumatatea distala a humerului, fixand-o cu placa si suruburi, in timp ce cea din Lille, recomanda osteotomia inalta, in treimea proximala a humerusului si osteosinteza cu tije Kuntscher.Indicatiile osteomiilor se pot rezuma astfel: esecul transplantarilor musculotendinoasel; recidive dupa transplantari musculotendinoase; varsta mica si intelectul slab al pacientului. In acest caz, osteotomia inlatura partial obligativitatea reeducarii functionale; persistenta atitudinilor vicioase, deformarea capului humeral. Aceasta operatie se realizeaza, in general, in jurul varstei de 6 7 ani.

Recuperarea si reabilitareaReeducarea functionala, reabilitarea profesionala, si incadrarea sociala a acestor bolnavi nu se deosebesc prea mult, ca scop si mijloace, de cele ale suferinzilor de paralizii posttraumatice. La copii cu paralizii obstetricale, insa trebuie adaptate toate programele la specificul varstei si la jocurile pentru care au aptitudini. De asemenea, sanatorizarea acestor copii, de lunga durata, trebuie sa fie asigurata si de functionarea in cadrul sanatorilui a unor nuclee educative, gradinite si scoli, care sa asigure evolutia psihica normala a acestor copii handicapati motor.