3

De ce este importantăreconstrucţia mamară?

Reconstrucţia mamară nu este doar o operaţieestetică. O femeie care şi-a pierdut un sîn, a pierdut oparte din corpul său şi nu mai este un organism integru.Bolnava suportă o traumă psihologică şi emoţională.Reconstrucţia mamară nu reface completamenteglanda mamară pierdută, dar de multe ori permitepacientei să se îmbrace normal, să se simtă integru şisă nu-şi mai amintească permanent în timpulactivităţilor zilnice că este o bolnavă de cancer.

Din aceste motive, colaboratorii Centrului de CancerAnderson M.D. a Universităţii din Texas consideră căreconstrucţia mamară este o parte integră atratamentului cancerului şi trebuie să fie o posibilitatepentru fiecare femeie ce va suporta o mastectomie.Această concepţie este susţinută şi de oncologii dindiferite ţări — Rusia, România, Ucraina, etc.

În ultimul timp şi în Republica Moldova seînfăptuiesc operaţii econome în tratamentul chirurgicalal cancerului mamar. Paralel devine actuală şiproblema reabilitării chirurgicale în general şi areconstrucţiilor mamare în special.

Să sperăm că această lucrare va pune începutul.

Autorii, 2002

4

ABREVIERILE FOLOSITE

CMA ( Complexul Mamelono - Areolar )DIEP ( Deep Inferior Epigastric Perforator flap )I-GAP ( Inferior Gluteal Artery Perforator flap )LTP ( Lateral Thigh Perforator flap )S-GAP ( Superior Gluteal Artery Perforator flap )SIEA ( Superficial Inferior Epigastric Artery flap )T-DAP ( Thoracodorsal Artery Perforator flap )TRAM ( Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous

flap )VMI ( Vasele Mamare Interne )

5

Cuprins

INTRODUCERE ................................................................................ 6

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA GLANDEI MAMARE ..................... 8MORFOMETRIA GLANDEI MAMARE ....................................... 11TIMPUL FAVORABIL PENTRU EFECTUAREA

RECONSTRUCŢIEI MAMARE ................................................ 14MASTECTOMIILE ECONOME ..................................................... 16ETAPELE ŞI TIPURILE

RECONSTRUCŢIEI MAMARE ................................................ 19A. LAMBOURILE PREPARATE ÎN REGIUNEA

INFERIOARĂ A ABDOMENULUI .......................................... 22B. LAMBOURILE PREPARATE

ÎN REGIUNEA FESIERĂ .......................................................... 39C. LAMBOURILE PREPARATE

ÎN REGIUNEA TORACODORSALĂ ....................................... 51D. LAMBOURILE PREPARATE

ÎN REGIUNEA LATERALĂ A COAPSEI ................................ 53VASELE RECIPIENTE ÎN RECONSTRUCŢIA MAMARĂ

CU LAMBOURI LIBERE .......................................................... 55RECONSTRUCŢIA COMPLEXULUI

MAMELONO–AREOLAR [76–90] ........................................... 64

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ........................................................ 71

6

INTRODUCERE

Din cele mai vechi timpuri, sînii au devenit simbolulfeminităţii [1, 2]. Adesea, femeile cu sînii mici au un comlex deinferioritate faţă de „surorile“ sale „mai bine înzestrate“. În ultimiiani datorită implimentării a multor noi metode de reconstrucţiemamară, intervenţiile chirurgicale de modificare a glandelormamare au devenit cele mai frecvente intervenţii estetice. Demulte ori pentru hotărîrea unei femei asupra unei reconstrucţiimamare un rol important îl poate avea influienţa culturală şibiologică personală, studiile demonstrînd că reprezentareasimbolică personală a glandei mamare este frecvent un stimulimportant pentru o femeie ce necesită o operaţie [3, 4, 5]. Formaşi volumul glandelor mamare este extrem de important înformarea siluetei corpului şi concepţiei personale.

La fiecare a noua femeie se poate dezvolta un cancer mamar,pentru care frecvent o intervenţie chirurgicală va fi modul principalde tratament. Putem afirma cu siguranţă că orice femeie supusăunei mastectomii va suferi un şoc psihologic şi emoţional, adeseaavînd un grad marcat, efectele căruia pot persista ani în şir.

O parte vastă şi importantă a Chirurgiei Plastice include recon-strucţia mamară după ablaţia tumorilor masive prin inlăturareaglandei mamare (mastectomie). Reconstrucţia mamară post-mastectomică este o opţiune aproape pentru fiecare femeie şireprezintă, în ansamblu, o parte integră a planului general de

7

tratament. Unele femei pot considera reconstrucţia mamară inutilădin diverse motive proprii sau datorită posibilităţii folosirii„protezelor externe“, care pot masca forma schimonosită acorpului după operaţie. Totuşi, este important de ştiut că „protezaexternă“ nu-şi modifică configuraţia în raport cu mişcărilecorpului. Astfel, ea se deplasează în timpul diferitor activităţienergice, împiedică respiraţia pielii şi provoacă iritaţii. O altăproblemă evidentă este imposibilitatea purtării hainelor cudecolteu. Din aceste motive şi din preferinţele personale asupraimaginii corpului, tot mai multe femei după mastectomii solicităreconstrucţia mamară.

Sarcina principală a chirurgilor plasticieni este de a crea oglandă mamară maxim posibil asemănătoare celei anatomicnormale, incluzînd forma, volumul, consistenţa şi mobilitatea.Aceasta va permite pacientei să se simtă normal şi integru dinnou. O reconstrucţie reuşită crează în continuare o senzaţie deoptimism spre o viaţă normală, ceea ce este de o importanţă vitalăla pacienţii bolnavi de cancer. Pe de altă parte, o reconstrucţienereuşită poate provoca depresii şi o înrăutăţire a vieţii.

8

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA GLANDEI MAMARE

Glandele mamare cresc din ectoderm şi reprezintă nişte glandesudoripare apocrine cutanate modificate, sunt dispuse pe parteaanterioară a cutiei toracice la nivelul coastelor III–VI, între liniaaxilară anterioară şi linia parasternală a părţii respective. Fiecareglandă mamară este alcătuită din 15–20 lobuli dispuşi radiar şiînconjuraţi de ţesut conjunctiv lax şi adipos. Fiecare lobul reprezintăo glandă alveolar-tubulară cu un duct galactofor ce se deschidespre vîrful mamelonului. Mamelonul este înconjurat pe o razăde aproximativ 4 cm de o piele pigmentată fină (areola mamae).

Glanda mamară este încadrată într-un manşon de ţesutconjunctiv constituit din fascia superficială, care se despică îndouă fîşii ce învelesc glanda mamară. De la suprafaţa anterioarăspre straturile cutanate profunde pornesc numeroase traveeconjunctive dure (ligamentele Cooper), ce reprezintă continuareasepturilor interlobulare, de pe suprafaţa posterioară a glandeimamare traveele duc spre fascia marelui muşchi pectoral. Întreperetele posterior al manşonului fascial şi fascia pectoralăpropriu-zisă este dispus un strat de ţesut celuloadipos lax.

Vascularizaţia glandei mamare este realizată de ramificaţiilearterei mamare interne (a.mamaria interna), artera toracicălaterală (a.thoracica lateralis) şi arterele intercostale posterioare3–7 (a.intercostales). Reţeaua venoasă se compune din sistemulsuperficial şi cel profund. Venele profunde însoţesc arterele şi serevarsă în venele axilară, toracică internă, toracică laterală, învenele intercostale parţial şi în vena jugulară externă. Din venelesuperficiale ale glandei mamare sîngele trece în venele tegumentarede pe gît, umăr, peretele toracic lateral şi în venele epigastrului.Venele superficiale şi cele profunde formează plexuri în grosimeaglandei, derm, ţesut subcutanat şi anastomozeză larg între ele, comunicăcu venele regiunilor învecinate şi cu cele din glanda adversă.

Inervaţia glandei survine din ramificaţiile mărunte ale plexuluibrahial şi din 2–7 ramusculi ai nervilor intercostali (Fig.1).

O importanţă practică deosebită o are nervul IV intercostalce inervează complexul mamelono-areolar, asigurîndsensibilitatea zonei erogene. Diviziunea laterală a ramurei

9

cutanate mediale (Fig.2) a acestui nerv poate fi folosită pentruinervarea lamboului.

Fig.1. Inervaţia glandei mamare (nervii intercostali I–VI)

Fig.2. Distribuţia caracteristică a nervului intercostalîn regiunea glandei mamare

diviziunea posterioară

ramura cutanată laterală

nervul intercostaldiviziunea anterioară

ramura cutanată medială

diviziunea medialădiviziunea laterală

10

Sistemul limfatic glandular se constituie dintr-un plexsuperficial şi altul profund. Fluxul limfatic este orientat cuprecădere spre nodulii limfatici axilari (Fig.3).

Fig.3. Căile principale de drenare a limfei din glanda mamară1 – subaxilară, 2 – parasternală,3 – subclaviculară, 4 – supraclaviculară

Din segmentul central şi cel median ale glandei mamare vaselelimfatice se îndreaptă în adîncime, către ganglionii parasternali.Limfa se poate scurge şi spre ganglionii limfatici dispuşi lîngăsegmentul superior de teaca muşchiului mare drept abdominal,spre cei diafragmatici, inginali de pe aceeaşi parte şi spre noduliilimfatici regionali din glanda mamară opusă.

Funcţia principală a glandei mamare rezidă în sinteza şisecreţia de lapte. Structura şi funcţionarea glandelor mamaresuportă shimbări la diferite etape ale ciclului menstrual, sarcină,lactaţie, în procesele involutive de vîrstă. Aceste modificări suntdeterminate de funcţionarea organelor endocrine.

Începînd cu vîrsta de 10–12 ani, la fetiţe începe producereahormonilor foliculostimulanţi şi luteinizanţi, care condiţionează

1

2

3

4

11

maturizarea foliculilor primordiali ovarieni, ce secretă la rîndullor estrogeni. Sub influenţa acestora începe creşterea şimaturizarea organelor genitale şi a glandelor mamare. Odată cuinstalarea ciclului menstrual la aceste procese se conecteazăprogesteronul – un hormon al corpului galben. În perioadapremenstruală sporeşte numărul ducturilor glandulare, care sedilată, lobulii sunt tumefiaţi, pe alocuri se apreciază celuledescuamate, stratul epitelial este edemaţiat, se vacuolizează. Înperioada postmenstruală dispare tumefierea lobulilor şi infiltraţiadin jurul ducturilor.

În perioada de sarcină starea glandelor mamare esteinfluienţată de hormonii placentari – gonadotropina coriogenică,prolactina, precum şi hormonii corpului galben real; în aceastăperioadă scade sinteza de hormoni în lobul anterior al hipofizei,iar în glanda mamară are loc hiperplazia lobulilor glandulari.După naştere şi expulzia placentei funcţia adenohipofizei seintensifică. Prolactina şi oxitocina, un hormon produs de lobulposterior al hipofizei vor instiga lactaţia.

Pe măsura stingerii funcţiei ovariene, în perioadaclimacteriului, scade nivelul de hormoni estrogeni, dar creştespre compensare nivelul de hormon foliculostimulant hipofizar.Glanda mamară scade dimensional, ţesutul glandular estesubstituit cu ţesut fibro-adipos. Involuţia bruscă, căreia i sesupune glanda mamară după avort, precum şi încetinirea lactaţiei,poate conduce la displazia structurilor celulare de ţesut glandular.

MORFOMETRIA GLANDEI MAMARE

Pentru a crea o formă anatomic normală în timpul reconstrucţieimamare, este necesar de a cunoaşte care este „norma“. În reconstrucţie,cînd glanda mamară opusă este prezentă, ea poate servi ca modelpentru dimensiune, formă şi simetrie. În cazul apsenţei glandeimamare opuse, chirurgul singur trebuie să creieze forma şi simetrianecesară atît a glandei mamare cît şi a areolei şi mamelonului.

Termentul „normal“ este ceva particular şi depinde de maimulţi factori ce influienţează pe tot parcursul vieţii (vîrsta şi masa

12

corporală). Acest fapt a fost relatat în 1999 de Brown [6]. Pentrua efectua măsurările morfometrice el a folosit cîteva puncte dereper pe glanda mamară : porţiunea medială şi laterală a pliciimamare, porţiunea inferioară a plicii mamare, punctul maximinferior al glandei mamare şi mamelonul. A efectuat măsurări peverticală şi orizontală în raport cu articulaţia manubrio-sternală,apofiza xifoidă, linia medio-claviculară şi linia orizontală trasatăla nivelul ½ a osului humeral (Fig.4).

Fig.4. Punctele de reper pe cutia toracică şi pe glanda mamară1 – porţiunea medială a plicii mamare,2 – porţiunea laterală a plicii mamare,3 – porţiunea inferioară a plicii mamare,4 – punctul maxim inferior al glandei mamare,5 – mamelonul,6 – articulaţia manubrio-sternală,7 – apofiza xifoidă

Astfel, s-a demononstrat că cu vîrsta are loc o migrareinferioară a punctelor 5, 2, 3, 4, iar diametrul areolei se măreşte.În raport cu creşterea masei corporale are loc migrarea infero-laterală a punctelor 5, 2, 3, 4, diametrul areolar crescîndproporţional. Punctul 1 rămîne nedeplasat, asupra lui nuinfluienţează nici vîrsta şi nici creşterea masei corporale, prinaceasta şi se lămureşte ptoza infero-laterală a glandelor mamare.

1 2

3

4 4

5

5

6

7

A B

13

În normă, punctele 5, 3 şi 4 se află amplasate într-odescendenţă verticală (Fig.4, B). Superior fiind areola (5), urmîndpartea inferioară a plicii mamare (3) şi porţiunea cea maiinferioară a glandei mamare (4).

De multe ori chirurgii plasticieni utilizează ca punct de reperpentru amplasarea mamelonului intersecţia liniilor medio-claviculară şi medio-humerală, ceea ce este absolut incorect, fiinddovedid încă de Penn (1954) [7]. De obicei mamelonul se situeazăla 25 mm lateral de linia medio-claviculară şi cu 40 mm inferiorde linia medio-humerală. Poziţia mamelonului este în corelaţiestrînsă cu punctul inferior al plicii mamare. Qiao [8] considerăcă odată cu creşterea în volum a glandelor mamare, la fiecare300 ml, are loc deplasarea mamelonului inferior şi lateral cu 1 cm.

Cu avansarea vîrstei în glanda mamară se produc modificăriatrofice cu pierderea elasticităţii pielii, ceea ce cauzează apariţiaptozei mamare. Totodată se schimbă raportul amplasării verticale apunctelor 5, 3 şi 4. Areola suportă o deplasare inferioară, ca în celedin urmă să ajungă cel mai inferior punct al glandei mamare (Fig.5).

Fig.5. Ptoza glandei mamare3 – porţiunea inferioară a plicii mamare,5 – mamaelonul

3

5

14

TIMPUL FAVORABIL PENTRU EFECTUAREARECONSTRUCŢIEI MAMARE

Alegerea momentului favorabil pentru o reconstrucţie mamarăpstmastectomică continuă, pînă în prezent, să genereze discuţii.Această intervenţie poate fi efectuată, sau cel puţin începută, întimpul operaţiei de mastectomie – numită „reconstrucţieimediată“ (primară) sau poate fi efectuată după mai mult timpde la mastectomie – numită „reconstrucţie întîrziată“(secundară).

Pentru majoritatea chirurgilor în secolul XX, reconstrucţiamamară secundară era o regulă. Reconstrucţia primară nu eraacceptată din motivul relatărilor despre recidivele canceruluimamar. Totuşi, în ultimii 20 de ani avalanşa studiilor efectuate apermis descifrarea biologiei tumorii şi a cancerului recurent. Înrezultatul acestor progrese, femeiile diagnosticate cu cancermamar timpuriu (stadiul I–II) fiind candidate pentru mastectomie,au posibilitatea de a alege liber între reconstrucţia mamarăprimară şi secundară, fără a compromite starea sănătăţii pe viitor.Mulţi chirurgi recomandă pacientelor cu cancer mamar săconsulte, dacă este posibil, un chirurg plastician. Modul deamplasare al inciziei în mastectomie nu trebuie să afectezeprocedura de reconstrucţie. În luarea unei decizii este foarteimportantă înţelegerea deplină a etapelor chirurgieireconstructive, efectele adverse ale diferitor tehnici şi timpulnecesar pentru plastie.

Avantajele reconstrucţiei mamare primare includ un rezultatestetic mai bun, mai puţine operaţii, cost redus şi beneficiipsihosociale. Această intervenţie este o alegere pentru persoanelecare nu doresc să fie afectate de nefericirea pierderii uneia sau aambelor glande mamare şi prezenţa cicatricei postmastectomice.

Reconstrucţia primară nu este obligatoriu necesară după onodulectomie, spre deosebire de mastectomie cînd este o opţiune.Avantajos pentru reconstrucţia imediată este faptul că forma şiconturul glandei mamare sunt păstrate, iar cicatricileminimalizate. Mastectomiile econome de piele pot fi efectuatedeasemenea cu ţelul reconstrucţiei primare, creînd mai puţine

15

cicatrici şi deformaţii. Îngrijorările oncologilor privindmastectomiile econome de piele şi reconstrucţia primară suntneargumentate, studiile arătînd că numărul recidivelor locale şia metastazelor la distanţă nu este important alterat în comparaţiecu mastectomiile obişnuite fără reconstrucţie. Alt avantaj alreconstrucţiei mamare primare este numărul micşorat aloperaţiilor, ceea ce permite minimalizarea timpului de anestezieşi reducerea costului total al reconstrucţiei. Probabil beneficiulprincipal al reconstrucţiei primare îl au, totuşi, factoriipsihosociali. Femeile care aleg reconstrucţia imediată spun,„Adormi cu doi sîni şi te trezeşti tot cu doi sîni. Tot ce pierzi estedoar cancerul.“ Refacerea imaginii corpului pentru multe femeieste un element important pentru a recăpăta bunăstarea generalăşi respectul de sine.

Luînd în consideraţiile beneficiile reconstrucţiei mamareprimare, reconstrucţia secundară este recomandată doarocazional. Acestea sunt femeiie cu un grad avansat al bolii (stagiulIII–IV), care prezintă un risc sporit al recidivelor. În general,după finalizarea terapei adjuvante (radioterapie sauchimioterapie) şi după lipsa recidivelor tumorii timp de 1–2 anise poate indica reconstrucţia secundară. Unii chirurgi şi pacientepreferă reconsrucţia secundară din motivul că pacienta simte osatisfacţie mai mare cînd compară glanda mamară nou formatăcu lipsa ei, spre deosebire de compararea cu glanda mamară carea fost pînă la operaţie.

În reconstrucţiiile mamare primare, postmastectomice,porţiunea glandei mamare extirpate se cîntăreşte, notîndu-seforma şi dimensiunile pielii excizate. Iar în reconstrucţiilesecundare, cicatricea postmastectomică se înlătură pentru arecrea defectul.

Este important de ştiut că nu este niciodată prea tîrziu pentruo reconstrucţie mamară.

16

MASTECTOMIILE ECONOME

Mastectomiile econome sunt avantajoase fiindcă permit oreconstrucţie primară cu rezultate estetice mai bune. În unelecazuri de mastectomii econome este posibil de înlăturat doarcomplexul mamelono-areolar (Fig. 6, 7). Astfel, în urma

Fig.6. Diagrama mastectomiei economeA – Mastectomie prin incizie circumareolarăB – Mastectomie prin incizie circumareolară lărgită (pentru înlăturarea tumorii cu volum mai mare)C – Volumul disecţiei

A B

C

17

Fig.7. Mastectomie ecomomă prin incizie circumareolarăşi reconstrucţia mamară ulterioară cu DIEP lambou

reconstrucţiei mamare cu ţesuturi autogene se restabileşte doarmamelonul şi areola, iar cicatricile postoperatorii sunt mascatede pigmentarea ulterioară a areolei (Fig. 8). Dacă pe glanda

Fig.8. Mastectomie ecomomă prin incizie circumareolarăImaginea preoperatorie (A), intraoperatorie (B)şi rezultatul final (C şi D)

C D

A B

18

mamară sunt cicatrici post-biopsie, ele se utilizează ca o cale deacces în efectuarea mastectomiei econome. În urma realizărilortehnologice şi a tehnicilor chirurgicale este posibilă efectuareabiopsiei cu un ac (fără incizie). Aceasta înlătură necesitatea de aefectua plastia cicatricei. În efctuarea biopsiilor deasemanea sepot folosi incizii circumareolare, pentru ca în mastectomiaeconomă ulterioară să nu utilizăm incizii suplimentare. În fine,sunt chirurgi care nu consideră necesară excizia cicatricei post-biopsie la toate pacientele la care li se efctuiează mascectomie.

O importanţă deosebită o are înlăturarea ganglionilor limfaticiaxilari. Disecţia axilară poate fi efectuată în unele cazuri printr-omastectomie circumareolară, iar în altele, printr-o incizie separată,neevidentă în fosa axilară. La unele paciente această procedurăse limitează doar prin biopsia ganglionului limfatic axilar„santinelă“. Se presupune că dacă acest ganglion, care dreneazăîntreaga arie a glandei mamare, este lipsit de metastaze, nu estenecesar de înlăturat ceilalţi ganglioni limfatici mai profunzi.

Avantajul principal al mastectomiilor econome este faptul căpermit o reconstrucţie mamară primară cu rezultate estetice maibune. În unele cazuri întreaga suprafţă a glandei reconstruite seformează din pielea proprie glandei mamare şi este necesar dereconstruit doar areola şi mamelonul. Însă nu toate femeile suntcandidate pentru mastectomii econome, iar decizia finală asupraselectării metodei de tratament o ia chirurgul oncolg, dar nuplastician.

Fig.9. Mastectomie ecomomă prin incizie circumareolarăşi reconstrucţia mamară ulterioară cu TRAMlambou. Imaginea pre- şi postoperatorie (A, B)

A B

19

ETAPELE ŞI TIPURILERECONSTRUCŢIEI MAMARE

În procesul reconstrucţiei mamare distingem trei etapeprincipale:

1. Crearea formei glandei mamare2. Formarea mamelonului3. Tatuarea areolei şi mamelonuluiÎntreaga procedură de reconstrucţie mamară durează timp

îndelungat.Asocierea şi a altor etape ca reviziile lamboului pentru

corectarea formei sau plastia glandei mamare opuse pentrucrearea simetriei, măresc timpul pentru o reconstrucţie completă,uneori ajungînd şi pînă la un an.

Indiferent de metodele existente în reconstrucţia mamară,scopul lor final este de a crea forma şi volumul glandei mamare.Pielea pierdută a glandei mamare poate fi înlocuită doar cu pieleaproprie pacientei, fie prin dermotensia (cu folosirea expanderului)pielii de pe cutia toracică sau transferată din altă parte a corpuluiîn componenţa unui lambou. Volumul glandei mamare poate firestituit, însă, prin implantarea protezei sau cu ţesuturi propriipacientei (ţesuturi autogene). Fiecare din aceste două metodeare avantajele şi desavantajele sale. Nici o metodă existentă nueste ideală pentru pacientă. Metoda de reconstrucţie mamară esteselectată pentru fiecare pacientă individual în dependenţă de maimulţi factori, incluzînd preferinţele pacientei, profesionalismulşi experienţa chirurgului şi starea psihică a pacientei.

••••• Reconstrucţia mamară cu implanteReconstrucţia mamară cu implante este mai simplă în

comparaţie cu reconstrucţia mamară cu ţesuturi autogene şinecesită mai puţin profesionalism şi experienţă de la chirurg.Etapa iniţială a reconstrucţiei este mult mai simplă, iar timpuloperator este redus. Din aceste motive această metodă esteindicată frecvent pacientelor după 65 de ani şi celora ce nu au unstatus psihic normal, care vor suporta dificil timpul îndelungatal primei etape în reconstrucţia mamară cu ţesuturi autogne. Poate

20

fi, deasemenea, indicată pacientelor ce nu posedă zone donatoarecu suficient ţesut pentru crearea volumului glandei mamare.Uneori, cînd este suficientă piele rămasă pe cutia toracicăreconstrucţia poate fi obţinută doar prin inserţia unui implant.Alteori, este necesar de surplus de piele, ce va fi generat prinîntinderea cele existente. Metoda utilizată este numitădermotensie. Imediat după mastectomie sub piele se implanteazăun expander tisular. Urmează apoi injectarea treptată în expandera unei soluţii saline pentru a umple balonul expanderului şi aîntinde pielea ce-l acoperă. Cînd suprafaţa necesară de piele afost obţinută, expanderul se înlătură şi se înlocuieşte cu un implantpermanent ce conţine gel de silicon sau soluţie salină.

În multe cazuri reconstrucţia mamară prin dermotensie şiinserţia de implant dă rezultate bune (Fig. 10).

Fig.10. Rezultatul după 10 ani de la reconstrucţia mamarăbilaterală imediat după mastectomie(S-a efectuat dermotensia cutanată cu inserţiaulterioară a implantelor cu gal de silicon)

Cu timpul, însă, în majoritatea cazurilor se dezvoltă aşa numitacontrctură capsulară, care reprezintă contracţia aderenţelor şiţesutului conjunctiv ce s-au format în jurul implantului sub formaunei capsule. În aceste cazuri se afectează forma glandei mamare(Fig.11, A), ea devenind dură şi dureroasă. Folosirea implantelorcu gel de silicon dă rezultate estetice mai bune în comparaţie cuimplantele saline, dar riscul contracturii capsulare este mai mare.La un stadiu mai avansat al contracturii capsulare poate avea locruperea implantului (Fig. 11, B).

Studiile efectuate au demonstrat că in 27 % cazuri implantelenecesită înlăturarea după 4 ani. Din aceste şi alte motive tot mai

21

multe femei solicită reconstrucţia mamară utilizînd ţesuturiautogene.

Fig.11. Contractura capsulară severă la 27 ani de laimplantare (A), rezultată cu ruperea implantului (B)

••••• Reconstrucţia mamară cu ţesutiri autogeneReconstrucţia mamară cu ţesuturi autogene rezolvă problema

conracturii capsulare, fiindcă volumul glandei este restituit prinţesut şi piele proprie pacientei. Glanda mamară reconstruită estemult mai moale şi are un aspect mai natural în comparaţie cuimplantele, iar rezultatul este pe o lungă durtă. Deşi procedurainiţială de reconstrucţie mamară cu ţesuturi autogene este maicomlexă şi cu durată mai lungă, în comparaţie cu reconstrucţiacu implante, următoarele etape sunt mai simple, cu durată scurtăşi mai puţine la număr. Luînd în general, întreaga procedură dereconstrucţie mamară necesită acelaşi timp (iar uneori şi maipuţin) pentru intervenţiile chirurgicale şi spitalizare, însărezultatul final este mult mai favorabil şi pe o durată lungă detimp. Astfel, majoritatea chirurgilor profesionalişti din lume aleganume această metodă de tratament, de cîte ori ea este posibilă.

În reconstrucţia mamară cu ţesuturi autogene există un şir demetode grupate în dependenţă de zona donatoare de ţesut(regiunea inferioară a abdomenului, regiunea fesieră, suprafaţalaterală a coapsei şi regiunea toracodorsală), componanţalamboului şi sursa lui vasculară.

A BCapsula de ţesut conjunctiv

22

A. LAMBOURILE PREPARATE ÎN REGIUNEAINFERIOARĂ A ABDOMENULUI

La momentul actual această regiune este cea mai frecventfolosită ca zonă donatoare pentru reconstrucţia mamară. Stratulcutanat abdominal este foarte asemănător structural cu al glandeimamare. În această regiune la femei foarte frecvent este surplusde ţesut cutanat şi adipos, în special după naşteri. Regiuneafolosită ca zonă donatore (Fig.12) este delimitată inferior deproieminenţa pubiană, superior de marginea supraombilicală şilateral de spinele iliace anterioare superioare.

Fig.12. Regiunea donatoare inferioară a abdomenuluişi limitile ei

După ridicarea lamboului defectul rămas se închide primarprin întinderea marginilor plăgii, rezultînd cu o abdominoplastieconcomitentă (Fig.13). Cicatricea postoperatorie orizontalăabdominală inferioară este uşor mascată de lengeria pacientei.Ombilicul nou format cirurgical se va afla la acelaşi nivel, el nu-şi chimbă poziţia fiindcă doar piela abdominală se trage în jos întimpul apropierii marginilor plăgii.

Fig.13. Poziţia cicatricei postoperatorii

23

Fig.14. Anatomia peretelui abdominal anterior1- m. rectus sbdominis, 2- linea alba, 3 – lineasemilunaris, 4 – m. trnsversus abdominis, 5 – lineaarcuata, 6 – a. mammaria (thoracica) interna,7 – a. epigastrica superior, 8 – ramuri perforantemusculocutanate, 9 – a. circumflexa ilium profunda,10 – a. epigastrica inferior profunda, 11 – vaginamusculi recti abdominis, 12 – inervaţia segmentară,13 – a. circumflexa ilium superficialis

Regiunea donatoare inferioară a abdomenului a fost divizatăconvenţional în patru zone (Fig.15) [9]. Criteriul de marcare al

6

71

12

8 1134

9125510

A B

7

9

13

10

C

24

lor este distanţa de la pedicolul vascular şi respectiv abundenţavascularizţiei. Zona IV este considerată cea mai slab vascularizatăşi anume aici se înregisrează necroza parţială a lamboului sau aţesutului celulo-adipos subcutanat. De aceea, în timpulreconstrucţiei mamare şi preparării lamboului trebuie de ţinutcont de aceste zone.

Fig.15. Divizarea în zone a regiunii inferioare aabdomenului în dependenţă de distanţa pedicoluluivascular şi abundenţa vascularizaţiei1 – a. iliaca externa, 2 – a. epigastrica inferiorprofunda, 3 – ramura laterală, 4 – ramura medială

1. Lamboul TRAM pediculatPrima metodă de reconstrucţie mamară încununată cu succes

şi care a obţinut ulterior popularitate a fost folosirea lambouluipediculat al muşchiului drept abdomianl, fiind numit convenţionallamboul TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneousflap). Această metodă a fost iniţial descrisă în 1979 de Robbinsşi Holstrom şi a fost popularizată în SUA la începutul anilor ‘80de către Hartrampf, Scheflan şi Black [10], avînd un şir de avantajefaţă de metodele de reconstrucţie mamară existente pînă atunci.În această operaţie se prepară un lambou vast elipsiform, înregiunea inferioară a abdomenului, constituit din ţesut cutanat,adipos şi muscular. Pedicolul lamboului este format de unul dinmuşchii drepţi abdominali (Fig.16, A). Pentru a deplasa lamboul

3

III I II IV

1

2 4

25

spre locul defectului se crează un tunel subcutanat, între plagaabdominală şi defectul postmastectomic. Vascularizaţia lambouluiTRAM pediculat este asigurată prin porţiunea proximală a muşchiuluidrept abdominal de artera şi vena epigastrică superioară.

La unele paciente (în special la obeze şi fumătoare) vascularizaţialamboului poate fi insuficientă, soldîndu-se cu necroza parţialăa lamboului şi cu un rezultat estetic nesatisfăcător. Pentruameliorarea aportului sangvin s-a încercat anastomozarea vaselorepigastrice inferioare la vasele toracodorsale (Fig.16, B).

Fig.16. Lamboul TRAM pediculat, A – tipul clasic şi B – cuameliorarea aportului sangvin1 – lamboul TRAM, 2 – m. rectus abdominis,3 – defectul peretelui abdominal, 4 – anastomozavaselor epigastrice inferioare profunde la vaseletoracodorsale, 5 – înlăturarea zonei IV,6 – deepitelizarea zonei II, 7 – a. epigastricasuperior, 8 – vagina musculi recti abdominis

Lamboul TRAM pediculat nu este perfect, iar rezultatulobţinut este satisfăcător. Pacientele pot avea complicaţii lagatede locul donator (datorită pierderii unui muşchi drept abdominal) –herniile, tumefacţiile abdominale etc.

5

64

1 2 7

3 8

A B

26

2. Lamboul TRAM liberLamboul TRAM liber este mai avantajos faţă de TRAM

pediculat, datorită vascularizaţiei directe, mai bogate şi datorităvariantelor mai extinse de poziţionare a lamboului în loja recipi-entă [11]. Datorită vascularizaţiei bogate dispar complicaţiiilelegate de necroza parţială a lamboului. Un alt avantaj faţă delamboul TRAM pediculat este faptul că doar o porţiune mică demuşchi este sacrificată şi nu tot muşchiul (Fig.17, A şi B).

Fig.17. Diverse variante ale lamboului TRAM liber,cu anastomozarea vaselor epigastrice inferioareprofunde la vasele mamare interne

În ciuda eforturilor chirurgilor de a păstra cît mai mult dinmuşchiul rect abdominal, complicaţiile legate de locul donatorsunt totuşi prezente, cu toate că într-un număr mai mic.

3. Lamboul SIEALamboul SIEA (Superficial Inferior Epigastric Artery flap) a

fost descris iniţial in 1863 de Wood [12] pentru tratarea uneicicatrici chiloidale a mîinii. În 1990 Robert Allen [13] a fost primulcare a raportat despre folosirea lamboului SIEA în reconstrucţiamamară. Lamboul SIEA se prepară în aceaşi regiune, analogic

A

B

27

lamboului TRAM, dar se deosebeşte prin structură, conţinînddoar ţesut cutanat şi celulo-adipos. Muşchii drepţi abdominalirămîn intacţi. Utilizarea acestui lambou este o încercare de arezolva complicaţiile locului donator.

Lamboul este vascularizat de arteria et vena epigastricainferior superficialis, ce au un traiect superficial de muşchii drepţiabdominali. Artera se identifică cu 2–3 cm inferior de ligamentulinghinal [14], debutînd direct din arteria femuralis (17% cazuri)sau din arteria iliaca circumflexa superficiallis (48% cazuri) [15].Lungimea pedicolului vascular al lamboului este de 4–6 cmlungime, iar diametrul mediu al arterei 1,4 mm [16].

Motivul din care lamboul SIEA nu a obţinut o răspîndire largă,este variaţia anatomică mare a sistemului vascular epigastric inferiorsuperficial [13] şi absenţa arterei în 13–35% cazuri [15, 16].

4. Lamboul DIEPÎn 1989 Kshima şi Soeda au descris utilizarea lamboului arterei

epigastrice inferioare, fără a include muşchiul rect abdominal[17]. Lamboul DIEP (Diep Inferior Epigastric Perforator flap)a fost pentru prima dată utilizat în reconstrucţia mamară de RobertAllen în august 1992 la Charity Hospital din New Orleans [18].Acest lambou este o variantă modernizată a lamboului TRAM,fiind constituit, însă, numai din ţesut cutanat şi adipos.Vascularizaţia lamboului este asigurată de ramurile perforantemusculocutanate din arteria epigastrica inferior profunda.Preparînd lamboul axat pe aceste vase nu este necesar săsacrificăm muşchiul (Fig.18 şi 19).

După descrierea lamboului DIEP, în chirurgia reconstrucţieimamare a început o Nouă Eră a Lambourilor Perforante [19].Dr. Allen a raportat ulterior utilizarea şi a altor lambouriperforante ca S – GAP, I – GAP, LTP şi T – DAP. Denumirea de„lambouri perforante“ vine de la denumirea vaselor carevascularizează aceste lambouri, find numite „vase perforante“,avînd un diametru de aproximativ 1 mm. Ele au un traect verticalfaţă de suprafaţa corpului, avîndu-şi originea în plexurilevasculare profunde submusculare. Penetrînd printre fibrelemusculare ajung la suprafaţă, vascularizînd pielea şi ţesutul

28

celuloadipos subcutanat. Studiile anatomice efectuate au arătatcă separarea grijulie a acestor vase de la muşchi permite ridicarealambourilor cutaneogrăsoase, fără a afecta starea anatomică amuşchiului. Această metodă favorizează reducerea discomfor-tului postoperator şi scăderea considerabilă! a complicaţiilorlegate de locul donator.

ANATOMIA LAMBOULUI DIEPLamboul DIEP este preparat în aceeaşi regiune şi cuprinde

aceeaşi suprafaţă caracteristică lamboului TRAM. Pedicolul

Fig.18. Diagrama operaţiilor, cu consecinţa lor asupramuşchiului rect abdominalA – lamboul TRAM pediculat,B – lamboul TRAM liber,C – lamboul DIEP

A B C

Fig.19. Secţiunea transversală a lambourilorDIEP (A) şi TRAM (B)

A

pielea

ţesut celuloadiposfascia

artera şi venamuşchiul

pielea

ţesut celuloadipos

vase perforanteartera şi vena

B

29

vascular este format de arteria et vena epigastrica inferioarprofunda (Fig.20). Avînd originea în a. iliaca externa, artera sedivide în două ramuri: laterală şi medială. În majoritatea cazurilor(54%) ramura laterală este dominantă şi doar în 18% cea medială(avantajul fiind vascularizaţia mai bună a zonei IV). În 28 % cazuria. epigastrica inferioar profunda nu se ramifică şi întîlnim un sistemvascular central cu multiple ramificaţii mici. Lungimea pedicoluluivascular al lamboului constitue în mediu 10,3 cm (9,0–13,0 cm),iar diametrul mediu extern al a.epigastrice inferioare profundeconstituie 3,6 mm (2,8–5,0 mm) [20]. Ramurile cele mai mari deobicei perforează muşchiul la nivelul intersecţiilor tendinoase(poziţia lor variind de la 3 cm distal la 5 cm proximal de ombilic)[21]. Diametrul perforantelor creşte prporţional conţinutuluiţesutului adipos subcutanat şi prepararea pedicolului vascular laobeze este mult mai simplu. Astfel, pacientele obeze suntcandidate excelente pentru lambouri perforante, spre deosebirede lamboul TRAM cînd obezitatea este o contraindicaţie.

Fig.20. Anatomia DIEP lamboului

ramus lateralis

arteria iliacă externă

ramurs medialis

arteria epigastrică inferior profundă

30

TEHNICA OPERATORIE A DIEP LAMBOULUIINVESTIGAŢII PREOPERATORIIPentru a reduce timpul operator, se efectuiează planificarea

preoperatorie, prin identificarea poziţiei tridimensionale aperforantelor principale (cu diametru şi viteza de circulaţie asîngelui mare). Anatomia inconstantă a plexurilor vasculare dinregiunea muşchilor recţi abdominali, face complexă prezicereanumărului perforantelor existente, care este viteza circulaţieisangvine şi dimensiunea lor, unde se proiectează punctele depenetrare a fasciei şi care va fi traiectul ulterior al vaselor prin muşchi.

Doppler fluometria unidirecţională (unidirectional Dopplerflowemetry) şi scanarea Duplex coloră (colour Duplex Scanning)sunt metode utile cu ajutorul cărora se poate obţine imagineaanatomiei vasculare, extrem de necesară preoperator [21, 22, 23].Alegerea celei de-a treia opţiuni, de vizualizare intraoperatoriefără efectuarea fluometriei preoperator, adesea este puţinoportună. Observarea intraoperatorie a perforantelor poate fifoarte dificilă şi uneori periculoasă dacă perforantele sunt extinseexcesiv. Dacă ridicarea lamboului este efectuată dintr-o singurăparte va fi complicat de vizualizat toate perforantele şi de a oţimeo imagine generală despre poziţia şi dimensiunea lor. Spasmulvascular datorită manipulărilor chirurgicale, este o problemă înplus în aprecierea calibrului vascular. Chiar dacă toateperforantele pot fi identificate superficial de fascie, aceasta nune dă informaţia despre traiectul subfascial şi intramuscular alvasului. Timpul operator valoros creşte cu mult, cînd pentrudeterminarea celui mai bun vas, este nevoie de a vizualiza toateperforantele. Prin decidere preoperatorie, care perforante suntpotrivite, pentru fiecare pacientă individual, celelalte pot filigaturate fără a pierde din timp. Totuşi, la alegerea vasului trebuiede ţinut cont de posibilitatea existenţei semnaleleor fals-pozitive.

Studiul efectuat în 1998 de Blondeel [20] a demonstrat cănumărul maxim de perforante se găsesc anterior de fascia muşchiuluirectus abdominis, în regiunea paramediană dreptunghiulară înlimitele a 2 cm cranial şi 6 cm caudal de ombilic şi între 2 şi 6cm paramedian (Fig.21). De obicei în această regiune se întîlnescde la 2 pînă la 8 perforante de fiecare parte a liniei mediane.

31

Fig.21. Limitile zonei în care trebuie de efectuatinvestigaţiile pentru deristarea perforantelor(Investigaţiile în afara acestei zonepot da rezultate fals-pozitive)

Conform acestor studii investigaţiile preoperatorii se vorefectua în zona descrisă.

Doppler fluometria unidirecţională este o metodă simplă şi ieftinăde investigaţie a poziţiei şi circulaţiei sangvine a vaselor superficiale.Este uşor de efectuat şi în ganeral accesibilă centrelor de microchirur-gie. Probele Doppler sunt cu parametri diverşi, frecvenţele înalteoferind posibilităţi de investigare în straturile superficiale. În planifi-carea lambourilor perforante se aplică de obicei probele cu 5 şi 8 MHz.Uneori putem primi un volum limitat de informaţie. Nu este posibilde a percepe prforantele cu originea în vasele masive principale şise pot înregistra semnale fals-pozitive dacă vasul central este localizatprea superficial. Dacă perforantele îşi au originea în sistemelevasculare profunde, iar traiectul lor este direct perpendicular faţăde suprafaţa corpului, punctul de penetrare al fasciei muscularepoate fi identificat, dar fără informaţie despre traiectul tridimensional.

4 cm

6 cm 8 cm

6 cm

32

Scanarea Duplex coloră a zonei donatoare poate evidenţiamult mai multă informaţie. Nu numai din posibilitea de evaluatraiectul tridimensionalal al vasului axial principal, al ramurelorşi perforantelor lui, dar şi datorită posibilităţilor de a examinastructura ţesuturilor prin care trec vasele. Semnalele ulrasonore oferăimformaţii despre starea şi grosimea stratului adipos subcutanat,despre caracteristica anatomică şi starea muşchilor şi a fasciei –ceea ce este foarte important în planificarea lambourilor perforante.

Pe lîngă mulţimea avantajelor existente, desavantajele scanăriiDuplex colore sunt legate de:

1) costul înalt al investigaţiei, inaccesibil pentru mulţi pacienţi,2) efectuarea investigaţiilor necesită un personal înalt

calificat, ce posedă cunoştinţe în domeniul chirurgieilambourilor perforante şi

3) timpul înalt al investigaţiei, durînd circa 45–60 minute.

ETAPA OPERATORIEÎn reconstrucţia mamară unilaterală de obicei ca zonă donatoare

se foloseşte porţiunea contralaterală. În cazul reconstrucţieibilaterale lamboul DIEP se poate secţiona în jumătate (Fig.22).

A

Fig.22. În reconstrucţia mamară bilaterală lamboul DIEP seprepară cu ambele pedicole vasculare şi se secţionază

De regulă în efectuarea operaţiilor sunt incluse două echipede chirurgi, care lucrează concomitent la prepararea locului recipientşi ridicarea lamboului. Ridicarea lamboului se efectuează dindirecţie laterală spre medial, cu excepţia reconstrucţiei mamarebilaterale sau în cazul reconstrucţiei unilaterale cînd se utilizează

B

Pedicolul vasculardrept şi stîng

33

doar zona I şi III. În aceste situaţii se efectuează o incizie medianăabdominală, ce facilitează accesul spre perforantele ramureimeiale. Cînd zona II constituie o bună parte a lamboului estemai rezonabil de folosit perforantele ramurei mediale, ce asigurăo perfuzie mai bună a acestei zone.

Prepararea lamboului începută lateral cu ridicarea superficialde fascia musculară continuă pînă la identificarea perforantelorlaterale (Fig.23).

Fig.23. Prepararea lamboului DIEP1 – legaturarea pedicolului vascular, proximal deoriginea perforantelor, 2 – m. rectus abdominis,3 – ramuri perforante, 4 – vagina anterior musculirecti abdomini, 5 – ramura laterală a a. epigastricainferior profunda, 6 – ramura medială a a.epigastrica inferior profunda

Dacă pînă la acest moment s-a identificat un vas perforantmasiv (confirmarea se face vizual şi în corelaţie cu marcajul făcutpreoperator prin investigaţii Doppler) lamboul poate fi ridicatpe acest vas sau încă pe una sau două perorante laterale pentru omai mare siguranţă. Alteori, se aleg perforantele mediale, dacăpreoperator s-a stabilit că ramura medială a a. epigastrica inferiorprofunda este dominantă. Se preferă alegerea acelor perforante

1

2

3

4

5

6

34

ce perorează muşchiul la nivelul intersecţiilor tendinoase [24].În aceste locuri vasele perforante sunt adesea mai voluminoaseşi au mai puţine ramuri musculare. Distanţa de la stratul celulo-adipos subcutanat pînă la a. epigastrica inferior profunda estemai mică, ceea ce uşurează cu mult disecţia complicată. Ramurasenzitivă a nervului intercostal X sau XI ce inervează m. rectusabdiminis poate fi izolată şi ridicată în componanţa lamboului.Această ramură nervoasă este destul de mare şi are un traiecadiacent perforantelor de la nivelul perorării fasciei m.rectusabdominis. Ea poate fi preparată printr-o disecţie retrogradă prinmuşchi pînă la nivelul confluării cu ramura motorie.

După ce s-a decis pe baza căror perforante, laterale saumediale, va fi ridicat lamboul, pe teaca musculară anterioară seefectuează o incizie longitudinală pentru a avea acces la vaseleperforante. Pentru separarea perforantelor de la muşchi sefoloseşte tehnica microchirurgicală de preparare. Ramurilemusculare ce descind de la perforante sunt ligaturate saucoagulate cu mare atenţie! Fibrele musculare sunt separate(despicate) in derecţie longitudinală pentru a expune ramuralaterală sau medială a a. epigastrica inferior profunda. Superiorde originea perforantelor musculocutanate, pedicolul vascularse ligaturează dublu şi se secţionează. Dacă este necesar prepararease continuă pînă la confluarea ramurelor laterală şi medială saumai distal, pentru a obţine un diametru vascular corespunzătorvaselor recipiente, care la această etapă trebuie să fie deja preparate.Ramurile motorii ale nervilor intercostali ce intersectează anteriora. epigastrica inferior profunda, trebuie păstrate intacte pentrua evita denervarea motorie medială a muşciului.

Experienţa Dr. Allen arată că în aproximativ 25% lamboul DIEPeste axat pe un vas perforant, în 50% pe două şi în 25% pe trei.După pregătirea vaselor recipiente pedicolul lambouli se secţioneazăşi se trage atent de sub terminaţiunile nervoase ce-l intersectau.

În unele cazuri un singur lambou nu este suficient pentrucrearea volumului necesar al glandei mamare. În asemenea situaţiise prepară ambele lambouri DIEP (Fig.22, A), iar unul dinpedicolele vasculare se anastomozeză la partea laterală a celuilaltpedicol vascular [25] (Fig.24).

35

Fig.24. Anastomozarea unui pedicol la partea lateralăa celui de-al doilea pedicol pentru a mări aportulsangvin al lamboului

Înainte de transferarea lamboului el se cîntăreşte (Fig.25) şise marchează, pe suprafaţa cutanată, locul pătrunderei vasului înlambou, pentru a facilita monitorizarea postopratorie.

insula cutanată a lamboului

ţesutul celulo-adipos

microanastomozele vasculare

Fig.25. Cîntărirea lamboului DIEP

În loja recipientă lamboul se roteşte la 180º şi se fixează cucîteva suturi de marginea inferioară a plăgii postmastectomice,pentru a permite efectuarea microanastomozelor vasculare şinervoase.

Defectul donator se închide primar prin întinderea marginilorplăgii, iar un nou ombilic se formează chirurgical. În plagă seinstalează drenuri care sunt scoase lateral prin incizii micisuplimentare.

Ultima etapă constă în conturarea lamboului şi crearea formeiglandei mamare, care este mai bine obţinută într-o poziţie semi-şezîndă.Sub lambou se instalează un dren care se scoate în fosa axilară.1

36

Fig.26. Rezultatul final al operaţiei1 – a. mammaria interna, 2 – microanastomoza,3 – a. epigastrica inferior profunda,4 – ombilicul format chirurgical,5 – închiderea primară a plăgii donatoare

AVANTAJELE DIEP LAMBOULUIÎn decursul dezvoltării metodelor de reconstrucţie mamară

cu ţesuturi autogene, iniţial interesul principal a fost concentratasupra rezultatelor estetice ale glandei mamare. Lamboul TRAMpediculat, ulterior lamboul TRAM liber au devenit standardulde aur în reconstrucţia mamară cu ţesuturi autogene. Dupăapariţia complicaţiilor evidente ale peretelui abdominal [26, 27],mulţi chirurgi au încercat să reducă volumul muşchiului rezectat(Fig.17 A, B) [28–36]. Kroll [30] şi Mizgala [31, 32] audemonstrat în lucrările sale că afectarea peretelui abdominal esteproporţională cu cantitatea de muşchi sacrificată. Teoretic, rezultăcă doar păstrarea intactă a m. rectus abdominis va evita cimplicaţiile.

Lambourile perforante reduc la maxim posibil morbiditatea loculuidonator. Lamboul perforant al arterei epigastrice inferioare profunde(DIEP) este primul lambou din noua generaţie a lambourilorperforante, devenind în prezent metoda de elecţie a multor chirurgiplasticieni de vază (Allen R, Blondeel N, Keller A. ş.a.).

1

23

4

5

37

Avantajele principale ale DIEP lamboului în reconstrucţiamamară constituie reducerea morbidităţii locului donator şiposibilitatea reinervării lui. Faptul că muşchiul este doar„despicat“ de-a lungul fibrelor musculare şi nu secţionat, reducecu mult durerea postoperatorie şi permite mobilizareapostoperatorie timpurie. Obezitatea nu este o contraindicaţieabsolută, în comparaţie cu lamboul TRAM, dar din contra esteun moment favorabil fiindcă la pacientele obeze volumulperforantelor este mai mare şi prepararea lor este relativ maisimplă. Însă în asemenea situaţii este preferabil de preparat venaepigastrica inferior superficialis în timpul ridicării lamboului,pentru a putea soluţiona problema posibilă a drenajului venos.

Singurul desavantaj al lamboului DIEP îl constituiecomplexitatea şi durata lungă a preparării vaselor minusculeperforante. Contraindicaţii pentru această metodă de reconstrucţiemamară pot servi: lipsa ţesutului adipos în regiunea inferioară aabdomenului şi prezenţa cicatricelor abdominale postoperatorii,ce dereglează cu mult anatomia vasculară a peretelui abdominal.

EXEMPLE CLINICE DE UTILIZARE A LAMBOULUI DIEPDIN PRACTICA DR. ROBERT ALLEN [37]

Fig.27. A – O pacientă în vîrstă de 43 ani solicităreconstrucţia mamară secundară. Mastectomiaa fost efectuată 6 luni mai devreme postoperatorprimind radio- şi chimioterapie. A fost planificată

A B

38

reconstrucţia mamară unilaterală cu rezecţiacicatricei masive formate în urma radioterapiei.S-a efectuat marcajul preoperator, incluzîndidentificarea Doppler a localizării perforantelorB – Rezultatul estetic postoperator este destul debun, iar forma conică a glandei mamare s-a obţinutdatorită flectării şi unirii marginilor lamboului

Fig.28. A – Pacienta planificată pentru reconstrucţiamamară imediată, după mastectomia radicalămodificată a glandei mamare drepteB – Rezultatultatul postoperator la un an după operaţie

A

B

Fig.29. A – Pacientei în vrstă de 45 ani i s-a undicatmasectomia bilaterală din cauza carcinomului insitu al glandei mamare stîngi şi patologieifibrochistice a glandei mamare drepteB – Marcajul preoperator bilateral al lambourilor DIEP

A

B

39

C – Fixarea lamboului după aplicareaanastomozelor microvasculareD şi E – Rezultatul postoperator

B. LAMBOURILE PREPARATEÎN REGIUNEA FESIERĂ

Regiunea fesieră este folosită ca zonă donatoare pentrureconstrucţia mamară în cazul incompatibilităţii regiuniiinferioare a abdomenului (prezenţa cicatricelor abdominale,cantitatea insuficientă de ţesut adipos) sau în dependenţă depreferinţa pacientei. De multe ori pacientele refuză prezenţa uneicicatrici abdominale evidente în favoarea unei cicatrici fesiereinvizibile pentru ele.

Regiunea fesieră este o zonă donatoare perfectă, care oferăcantităţi adecvate de ţesut adipos, chiar şi la femeile cu siluetasuplă. Un moment favorabil este că la femeile cu ţesutul celulo-adipos subcutanat slab dezvoltat şi volumul glandelor mamareeste mai mic. Din aceste motive pentru majoritatea chirurgilorplasticieni profesionişti regiunea fesieră este a doua metodă deelecţie, după lamboul DIEP, în reconstrucţia mamarăpostmastectomică.

Această regiune este divizată convenţional în porţiuneasuperioară şi inferioară, în dependenţă de bazinul aportuluisangvin – a. glutea superior şi respectiv a. glutea inferior.

C D E

40

Fig.30. Anatomia regiunii fesiere. 1 – nn. clunium medii,2 – tuber ischiadicum, 3 – nn. clunium inferiores,4 – fascia lata, 5 – nn. clunium superiores, 6 – cristailiaca, 7 – m. glutei medii, 8 – fascia musculi gluteimaximi, 9 – a. glutei superior (rami cutaneus),10 – rete trochantericum superficiale, 11 – a. gluteiinferior (rami cutaneus), 12 – a. glutea inferior,13 – a. glutea superior, 14 – m. gluteus maximus,15 – m. gluteus medius, 16 – m. gluteus minimi,17 – m. piriformis, 18 – n. ischiadicus

Arteria glutea superior şi arteria glutea inferior, ambele fiindramuri ale a. iliaca interna, formează pedicolul vascular dominantal m. gluteus maximus. Prima perforantă a a. profunda femoris şiramurile intermusculare ale a. circumflexa femoris lateralis auun aport secundar în vascularizaţia acestui muşchi. Vascularizaţiapielii şi ţesutului celulo-adipos subcutanat este asigurată de 20–25vase perforante, cele mai masive avînd originea în a. gluteasuperior şi a. glutea inferior.

RAPEL ANATOMIC (Fig.31)Punctul (D) situat la nivel 1/3 proximale a liniei (A–B) ce

uneşte spina iliacă superioară posterioară (A) cu apexul mareluitrohanter al femurului (B) proiectează locul de ieşire a a.gluteasuperior prin foramenul suprapiriform. M.piriform se proiecteazăpe linia (E–B) ce uneşte mijlocul distanţei (E) dintre crista iliacă

14 15567

161 1389

17

102

18

311

12

4

41

posterioară superioară (A) şi coccisul (C) cu apexul mareluitrohanter al femurului (B).

a.glutea superior

Fig.31. Punctele de reper în regiunea fesieră

ISTORIA LAMBOURILOR FESIEREFolosirea ţesuturilor moi din regiunea fesieră, în componenţa

unui lambou liber cutaneomuscular a fost introdusă de Fujino în1975 [38]. În pofida intuziasmului iniţial şi popularizăriiulterioare a lamboului de către Shaw în 1983 [39], apariţiapuţinelor publicaţii în ultimile două decade reflectă comlexitateatehnicii chirurgicale şi numărul mare al complicaţiilor.

Ambele lambouri gluteie cutaneomusculare, atît superior [38–40] cît şi inferior [41–45] sunt dificil de preparat datorită comlexităţipreparării pedicolului vascular. Cu toate că vasele gluteieinferioare au fost raportate ca fiind mai lungi decît cele superioare[44–45], perdicolul vascular era în majoritatea cazurilor scurt,iar diferenţa calibrului vascular faţă de cel al vaselor recipienteera mare, în special la vene [46]. Expunerea nervului sciatic şi anervilor femurali în timpul recoltării lamboului gluteu inferiorpoate cauza adesea apariţia sindromului dolor postoperator şiparestezii în regiunea fesieră şi dorsală a coapsei.

Apariţia lambourilor perforante la sfîrşitul anilor ‘80 a facilitatmodernizarea lamboului gluteu cutaneomuscular. În 1993Koshima [47] a descris folosirea în reconstrucţia unei escarii

42

sacrale a lamboului gluteu fără muşchi, axat pe un vas perforant.Allen şi Tuker în 1995 [48] primii au introdus această metodă înreconstrucţia mamară şi de atunci metoda obţinînd o marepopularitate.

Lamboul perforant al arterei glutea superior a fost numitconvenţional lamboulu S-GAP (Superior Gluteal ArteryPerforator flap).

ANATOMIA LAMBOULUI S-GAPLamboul S-GAP este preparat în regiunea fesieră superioară

(Fig.32), ţinînd cont de reperele anatomice (Fig.30) şi marcajulDoppler preoperator al perforantelor (Fig.34).

Fig.32. Poziţia insulei cutanate a lamboului S-GAP

Suprafaţa fusiformă a lamboului atinge dimensiunile maximede 13×32 cm. Axa lamboului poate avea poziţia oblică sauorizontală. Aportul sangvin este asigurat de unu sau cîteva vaseperforante (care sunt nişte ramuri perforante musculocutanateale a.glutea superior) cu diametrul de 1,0–1,5 mm. Lungimeapedicolului vascular este în mediu de 7,8 cm (6–10,5 cm), cudiametrul mediu al arterei de 3,5 mm iar al venei de 2,5–4,5 mm.Pentru reinervarea lamboului se pot folosi nn. clunium superiores,care asigură inervaţia regiunii fesiere. Aceşti nervi îşi au originea

arteria glutea superior

43

în ramurile dorsale ale nervilor segmentari lombari şi perforeazăfascia tocmai inferior de crista iliacă, lateral de spina iliacăposterioară superioară (Fig.33) [49].

Fig.33. Inervaţia senzitivă a regiunii fesiere

TEHNICA OPERATORIE A LAMBOULUI S-GAPINVESTIGAŢII PREOPERATORIIIniţial se efectuiează marcajul în concordanţă cu punctele de

reper (Fig.30), notîndu-se punctul de ieşire din bazin a a.gluteasuperior şi poziţia muşchiului piriform. Perforantele a. gluteasuperior se află de obicei superior de muşchiul piriform, iarperforantele a.glutea inferior – inferior de muşchiul piriform.Astfel, perforantele principale ale a.glutea superior suntidentificate cu ajutorul fluometriei Doppler unidirecţionale [21,50, 51], în zona situată superior de muşchiul piriform, latero-distal de punctul de ieşire din bazin a a.glutea superior prinforamenul suprapiriform şi paralel cu linia ce uneşte spina iliacăposterioară superioară cu apexul marelui trohanter.

Anatomia relativ constantă a ramurilor a. glutea superior,prezenţa unui număr redus de perforante masive (1–6 în lambou)[21] avînd un traiect aproape perpendicular prin grosimeamuşchiului gluteu, uşurează cu mult identificarea Dopplero-grafică a punctelor de penetrare a fasciei de către vaseleperforante. Şi fiindcă aportul sangvin printr-un singur vasperforant este de multe ori suficient pentru vascularizaţia chiar

coasta XII

ramura dorsală a n. intercostal XII

ramuri dorsale ale nervilor lombari II–III

fascia musculară profundănn. clunium superiores

44

şi a unui lambou S-GAP masiv, iar traiectul intramuscular alperforantelor este similar în majoritatea cazurilor, nu estenecesitatea identificării diametrului vascular, vitezei circulaţieisangvine sau a traiectului tridimensional. În majoritatea cazurilorvasele perforante sunt situate în premiziul m. gluteus maximus,localizat în treimea medie a liniei ce uneşte spina iliacăposterioară superioară cu apexul marelui trohanter.

Ultima etapă a marcajului preoperator constă în desenareaconturului lamboului sub forma unei insuliţe fusiforme, ce va cuprindelocalizarea perforantelor principale (Fig.34). Axul lamboului seamplasează paralel liniei bikini. La determinarea poziţiei acesteilinii pacienta se află în poziţie verticală, luîndu-se în consideraţiepreferinţele individuale ale lengeriei. În cazul necesităţii unuilambou masiv se recomandă extinderea lui în direcţie medială,pentru a evita deformarea conturului lateral al coapsei.

Fig.34. Desenarea conturului lamboului S-GAPdupă marcare perforantelor principale

ETAPA OPERATORIEÎn reconstrucţia mamară unilaterală, pacienta se plasează pe

masa de operaţie în decubit lateral cu partea afectată superior,trunchiul fiind rotat dorsal la 60º pentru a permite accesul a douăechipe de chirurgi, care vor lucra concomitent la preparareavaselor recipiente şi ridicarea lamboului. În reconstrucţia mamarăbilaterală pacienta iniţial, în timpul efectuarii mastectomiei şi

45

preparării vaselor recipiente, se află în decubit dorsal apoi esteîntoarsă în decubit ventral pentru prepararea lamboului, ca înfinal pacienta din nou să fie plasată în poziţie dorsală pentrufixarea lamboului.

După incizia pielii, ţesutului adipos subcutanat şi a fscieimusculare se începe ridcarea subfascială a lamboului în direcţielatero-medială (Fig.35).

Fig.35. Prepararea lamboului S – GAP1 – lamboul S – GAP, 2 – vas perforant,3 – a.glutea superior, 4 – m.gluteus maximusdespicat, 5 – m.gluteus medius

În punctul cel mai lateral al plăgii m.gluteus medius poate fiuşor identificat prin poziţia caracteristică a fibrelor musculare,care au un traiect mai mult vertical. După identificarea marginiisuperioare a m. gluteus maximus, uşor putem observa poziţiaperimiziului (o masă de ţesut conjunctiv conţinînd vase sangvineperforante, ce formează un sept intermuscular extins de lasuprafaţă în profunzime). Alegerea vasului pe care va fi axatlamboul se face în dependenţă de dimensiunea lui apreciată vizualşi în raport cu marcajul Doppler preoperator. Pentru preparareavaselor fibrele musculare se separă în direcţie longitudinală, fărăa le secţiona. Adesea perforantele sunt fixate în ţesutul conjunctival perimiziului, ceea ce solicită o disecţie bontă pe o mare parte

1 2

5

3

4

46

a lungimii lor. Prepararea se continuă pînă la suprafaţa profundăa m.gluteus maximus, iar ramurile musculare se ligaturează şi sesecţionează. Aici multiple ramuri anastomozează între ele formîndun plex vascular profund submuscular. Dacă pedicolul vascularpreparat este suficient de lung, iar diametrul vaselor corespundecelor recipiente, se secţionează la acest nivel, înainte de a intraîn plexul vascular. În caz contrar prepararea se va continua încăpe o distanţă de 2–3 cm pentru a obţine diametrul vascular dorit.

În timpul preparării marginii superioare a lamboului S-GAPpot fi întîlnite, superficial de fascia musculară, nişte terminaţiuninervoase, care reprezintă nn. clunium superiores. Dacă vre-unnerv cu diametru adecvat intersectează linia de incizie, poate fipreparat şi utilizat pentru reinervarea ulterioară a lamboului.

Următoarele etape, de transferare şi fixare, sunt identicelamboului DIEP.

Defectul lucului donator se închide primar, cu suturarea plancu plan a plăgii. Dacă este necesar plaga se suturează în două planuri.

Dimensiunile lamboului sunt limitate mai mult de problemeleînchiderii primare a plăgii, decît de vascularizaţia insuficientă. Prepa-rarea unui lambou cu lăţimea mai mare de 13 cm poate crea problemela închiderea plăgii, cu deformarea evidentă a conturului fesier.

PRIORITĂŢILE LAMBPULUI S-GAPUtilizarea ţesuturilor moi din regiunea fesieră nu a fost niciodată

metoda de elecţie în reconstrucţia mamară cu ţesuturi autogene.Dar fiindcă mai mult de 25% din paciente prezintă imposibilitateautilizării ţesuturilor moi din regiunea inferioară a abdomenului[52], lamboul S-GAP reprezintă, totuşi, o alternativă de valoare.

Lamboul S-GAP are un şir de avantaje faţă de lamboul gluteucutaneomuscular „depăşit“. Datorită păstrării m. gluteus maximusreabilitarea postoperatorie este într-un termen mai scurt, iardurerile postoperatorii sunt mult mai reduse. În decursulpreparării lamboului nu se expune n. ischiadicus (lipsa apariţieiparasteziilor), iar pedicolul vascular este mult mai lung.

Lamboul S-GAP are o vascularizaţie foarte bogată, diametruladecvat al vaselor perforante permiţînd ridicarea lamboului peun singur vas. Seturile anatomice învecinate ale vaselor perforante

47

(gluteu inferior, sacral şi tensor fascia lata) sunt la o distanţăconsiderabilă de pedicolul vascular, ceea ce evită ca sîngele săaibă diverse căi de pătrundere în această zonă. Astfel, lipseşteriscul insuficienţei vascularizaţiei a anumitor porţiuni alamboului, ca de exemplu zona IV în lambourile TRAM şi DIEP.

Ţesutul adipos din regiunea fesieră se pare a fi mai rezistentla ischemie datorită, probabil, expunerii frecvente la hipovascula-rizaţie în timpul şezutului. Prin aceasta şi se lămureşte lipsanecrotizării ţesutului adipos al lamboului fesier.

EXEMPLE CLINICE DE UTILIZARE A LAMBOULUI S-GAPDIN PRACTICA DR. ROBERT ALLEN [37]

Fig.35. A – Pacienta în vîrstă de 33 ani, nulipară, a suportatîn trecut mastectomie radicală modificată, avînd

A C

B D

48

diagnosticul de carcinom ductal. A fost atestatăprezenţa unei cicatrici mediane şi catitatea inadecvatăde ţesut adipos în regiunea inferioară a abdomenuluiB – Marcarea limitelor lamboului a fost efectuată înconcordanţă cu poziţia lengerieiC – rezultatul reconstrucţiei mamare după 3 aniD – Cicatricea locului donator

Fig.36. A – Pacienta în vîrstă de 34 ani cu diagnosticulde carcinom al glandei mamare drepte, nuliparăşi cu catitatea inadecvată de ţesut adiposîn regiunea inferioară a abdomenuluiB – Marcarea limitelor lamboului cu dimensiunilede 28 × 9 cmC – Lamboul S-GAP axat pe două vase perforantece confluiază în artera şi vena glutea superiorD – Rezultatul reconstrucţiei mamare după 2 ani

A B

C D

49

Fig.37. A – Pacienta în vîrstă de 55 ani prezintă contracturacapsulară severă cu ruperea implantelor, după 27ani de la intervenţia estetică de mărire a sînilorB – S-a efectuat marcajul preoperator pentrulambourile S-GAP bilateraleC – Calcificarea capsulei cu ruperea implantului de gelD şi E – Rezultatul intervenţiei mamoplasticede mărire a sînilorF – Locul donator, cu îmbunătăţirea conturuluişi liftingului fesier

A B

C D

E F

50

Fig.38. A – Pacienta în vîrstă de 25 ani cu diagnosticul –sindrom Poland, absenţa congenitală a glandeimamare stîngi şi a m. pectoralis major. Pacientanulipară şi fără exces de ţesut adipos în regiuneainferioară a abdomenului. Încercările anterioare dereconstrucţie cu implant s-au soldat cu insucces.Cu ajutorul unui mulaj din ghips s-a calculatvolumul glandei mamare normale de 350 ml

A B

C D

E F

51

B – S-au marcat limitele lamboului S-GAP pe fesastîngă, avînd dimensiunile de 22 × 8 cmC – Greutatea iniţială a lamboului axat pe un vasperforant constituia 467 g. Greutatea finalăa lamboului, după inserţie, a constituit 394 gD şi E – Rezultatul postoperator după 4 aniF – Cicatricea zonei donatoare

C. LAMBOURILE PREPARATEÎN REGIUNEA TORACODORSALĂ

Lamboul perforant al arterei totacodorsale, denumit lamboulT-DAP (Thoracodorsal Artery Perforator flap), a fost descrisiniţial de Angrigiani în 1995. priorităţile acestui lambou constauîn transferarea pielii şi ţesutului adipos din regiuneatoracodorsală, fără a sacrifica m. latissimus dorsi. Lamboul esteaxat pe perforantele musculocutanate proximale ale arterei şivenei toracodorsale. Este o procedură similară metodeireconstrucţiei mamare cu lambou din latissimus dorsi, dar fără atransfera muşchiul.

Pacientele obeze şi moderat obeze corespund perfect pentruaceactă metodă. Vasele perforante sunt identificate cu ajutorulDoppler fluometriei (în porţiunea proximală a m.latissimus dorsi).Lamboul T-DAP poate fi ridicat pe unu, două sau trei vaseperforante. În timpul operaţiei după identificarea vaselorperforante, porţiunea proximală a m.latissimus dorsi este disecatăîn direcţia fibrelor musculare. Prepararea se efectuiază cu atenţiepentru a nu leza n. thoracodorsalis. Pedicolul vascular se preparăpînă la arteria et vena subscapularis. În final, lungimea pedicoluluivascular trebuie să atingă aproximativ 15 cm. Lamboul estetransferat în locul defectului printr-un tunel subcutanat.

În concluzie, lamboul perforant al a. thoracodorsalis este ometodă de alternativă în reconstrucţia mamară cu ţesuturiautogene, fără a necesita anastomozarea microvasculară.Morbiditatea locului donator este substanţial redusă datirităpăstrării m. latissimus dorsi.

52

EXEMPLE CLINICE DE UTILIZARE A LAMBOULUI T-DAPDIN PRACTICA DR. ROBERT ALLEN [37]

A

Fig.29. A – Pacienta în vîrstă de 56 ani solicităreconstrucţia mamară imediată după înlăturareacarcinomului ductal. A fost planificată reconstrucţiamamară cu lambou T-DAP (fiind obeză şi fumătoarede mulţi ani), pentru a reduce morbiditatea zoneidonatoare. Suprafaţa extirpată a glandei mamarea constituit 15×4cmB – Marcarea lamboului, cu dimensiunile de 20×8cmC – Lungimea pedicolului vascular a constituit 12 cmD – Regiunea donatoare după 5 luniE – Rezultatul postoperator după 8 luni

B

C D

E

53

D. LAMBOURILE PREPARATEÎN REGIUNEA LATERALĂ A COAPSEI

Lamboul perforant lateral al coapsei, numit convenţional LTP( Lateral Thigh Perforator flap ), este axat pe ramurile perforantemusculocutanate ale a. et v. circumflexa femoris lateralis. Acestlambou a fost descris iniţial de Koshima [91].

Avantajele acestei tehnici faţă de lamboul cutaneomusculartensor fascia lata este lipsa sacrificării muşchiului şi deformareamai puţin pronunţată a conturului locului donator. Pentruconturarea optimală a conturului lateral al coapsei, este necesarăliposucţia secundară a locului donator.

EXEMPLE CLINICE DE UTILIZARE A LAMBOULUI LTPDIN PRACTICA DR. ROBERT ALLEN [37]

A

B C

54

D

Fig.30. A – Pacienta în vîrstă de 52 ani ce a suportat întrecut mastectomia radicală modificată a glandeimamare stîngi şi mastectomia profilactică a glandeimamare drepte, prezintă eşecul reconstrucţieimamare cu implante. În pofida a şase intervenţiilegate de implante, pacienta totuşi avînd dureri şicontractura capsulară solicită reconstrucţiamamară cu ţesuturi autogene.

E

F

G H

55

B – La dorinţa pacientei ca zonă donatoare s-a alesregiunea laterală a coapsei. Ţesutul adipos subcutanatdin regiunea abdomenului este slab dezvoltat, iar înpartea dreaptă se atestă o cicatrice postoperatorie.C – Dimensiunea lambourilor a constituit 19×6 cm,perforantele fiind identificate preoperator cuajutorul metodei Doppler.D – Disecţia intraoperatorie a două perforante prin m.tensor fascia lata spre a. circumflexa femoris lateralis.E – Lamboul a fost preparat astfel ca suprafaţastratului adipos subcutanat să fie mai mare decîtinsula cutanată.F – Rezultatul reconstrucţiei mamare cu lambouLTP bilateral.G şi H – Aspectul locului donator.

VASELE RECIPIENTE ÎN RECONSTRUCŢIAMAMARĂ CU LAMBOURI LIBERE

Medodele actuale de reconctrucţie mamară cu ţesuturiautogene includ utilizarea a diverselor tipuri de lambouri libere.Prioritatea acestor lambouri este vascularizaţia lor bogată şi obţinerearezultatelor finale estetice mai bune. Pentru conectarea lambouluila sursa de de vascularizaţie este necesară anastomazareamicrovasculară a vaselor lamboului la vasele recipiente.

Ca vase recipiente (Fig.31) în regiunea toracică pot servi ramurilearterei şi venei axilare (sistemul subscapular sau toracodorsal)şi vasele mamare (toracice) interne (VMI). Dificultăţile tehniciimicrochirurgicale, în reconstrucţia mamară, sunt legate maifrecvent de vasele recipiente (în special la pacientele dupăradioterapie), decît de vasele donatoare [11, 53–57].

Tradiţional, vasele toracodorsale (VTD) erau considerate cavase recipiente de elecţie în reconstrucţia mamară [11, 53–63].Pentru poziţionarea optimală a lamboului în loja recipientă şianastomozarea microvasculară de multe ori este nevoie de unpedicol vascular lung sau de aplicat grefe venoase.

56

În managementul cancerului mamar regiunea axilară este multmai frecvent iradiată în comparaţie cu regiunea parasternală.Anastomozarea VTD mici, friabile situate într-un cîmp aderenţiatşi edemaţiat creşte cu mult riscul eşecului lamboului. În asemeneasituaţii, VMI situate într-un cîmp virgin, au multiple avantajefaţă de VTD.

Vasele mamare interneVMI au fost utilizate ca vase recipiente iniţial de Longmire

în 1947, care a efectuat reconstrucţia microchirurgicală a esofaguluicu un segment de jejun [64]. În 1980 Harashina descrie folosireaVMI în reconstrucţia mamară cu lambou inghinal liber [65], iarîn 1983 Shaw descrie 10 cazuri de reconstrucţie mamară cu lambougluteu superior liber unde foloseşte ca vase recipiente VMI [39].

În ultimii ani au apărut un şir de lucrări ce descriu superi-oritatea VMI faţă de VTD [66–70].

ANATOMIA VMIVMI descind posterior de primele şase cartilaje costale, la o distanţă

de 1,0–2,3 cm lateral de marginea sternului. Anterior vasele suntacoperite de m. pectoralis major, primele şase cartilaje costale,membrana intercostală internă şi m. intercostal intern. Posteriorsunt separate de foiţa parietală a pleurei de către fascia endotoracicăcare se întinde de la marginea inferioară a claviculei pină la nivelulspaţiului intercostal II sau III unde este substituită de m. transversus

Fig.31. Vasele recipiente în reconstrucţia mamară

a.mammaria internaa.axillaris

a.thoracodorsalis

57

thoracis. De la nivelul spaţiului intercostal III VMI sunt situate întrem. intercostalis internus şi m. transversus thoracis. Porţiunileterminale ale primilor şase nervi intercostali intersectează VMI.La nivelul spaţiilor intercostale VI–VII VMI se divid în a. et v.epigastrica superior şi a. et v. musculophrenica (Fig.32).

Fig.32. Anatomia peretelui toracic anterior1 – a.subclavia sinistra, 2 – rami sternalis,3 – n. intercostalis, 4 – rr. intercostales anteriores(de la a. şi v. mammaria interna), 5 – a. mammariainterna, 6 – a. et v. musculophrenica, 7 – a. et v.epigastrica superior, 8 – vagina m. rectiabdominalis, 9 – v. brachiocephalica dextra,10 – v. cava superior, 11 – vv. mammariae intermae,12 – m. intercostalis internus, 13 – m. transversusthoracis, 14 – diaphragma, 15 – peritoneum.

Anatomia arterei este de obicei constantă în comparaţie cucea a venei. Sunt descrise patru variaţii anatomice ale v. mammariainterna [71]. În majoritatea cazurilor (95%) vena este situată medialşi doar în 5% lateral de arteră. Aranjamentul cel mai frecvent întîlnit

1 9

102

11

3 5

124

13

5 1467

15

8

58

este tipul I (Fig.33, A), cînd vena este situată medial de arteră şila nivelul spaţiului III–IV intercoctal se divide în două venecomitante (75% la femei şi 62% la bărbaţi). Vena intersecteazăartera in direcţie mediolaterală. Tipul II (Fig.33, B) este întîlnitdeasemenea frecvent (22% la femei şi 31% la bărbaţi), cînd osingură venă avînd un traiect paralel arterei se situiază medial deea. Tipul III şi IV sunt întîlnite extrem de rar (Fig.33, C şi D).

Fig.33. Variaţiile anatomice ale venei mammaria interna

PREPARAREA VMIÎn reconstrucţia mamară se folosesc de obicei VMI de la nivelul

cartilajului costal III, aici ele avînd un diametru corespunzătorpedicolului vascular al multor lambouri [67] (Fig.35).

Cu o zi înainte de operaţie se notează linia inframamară, iarcu ajutorul metodei Doppler se determină poziţia VMI (Fig.34).

95%

5%A B C D

Fig.34. Marcajele efectuate preoperator

59

3,2mm

Fig.35. Dimensiunea VMI în comparaţiecu vasele diferitor lambouri

În reconstrucţia mamară secundară se înlătură cicatriceapostmastectomică, iar pielea din jurul plăgii se prepară sub formaa două lambouri, iar în reconstrucţia mamară primară nu suntnecesare incizii suplimentare ale pielii pentru a avea acces sprevasele recipiente.

Izolarea VMI se începe cu identificarea cartilajului costal III.Pentru aceasta m. pectoralis major se secţionează la nivelul inserţieisternocostale, expunînd astfel cartilajul. Apoi se secţioneazăpericondriul anterior, înlăturînd o porţiune de 2–3 cm de cartilajcostal. Pericondriul posterior se excizează foarte atent pentru anu leza vasele. Muşchii intercostali trebuie de asemenea înlăturaţi.

În rezultatul disecţiei în cutia toracică se obţine un orificiu cudimensiunea a două spaţii intercostale, în lungime şi lăţimea egală

3,4mm

Vasele mamare interne (nivelul cartilajului III)

2,57mm

2,91mm

2,91mm

3,28mm

2,75mm

3,75mm

2,50mm

3,00mm

lamboul DIEP lamboul S-GAP lamboul I-GAP lamboul LTP

60

cu dimensiunea cartilajului costal înlăturat. Prin această „ferestruică“se vizualizează bine VMI (Fig.36).

Fig.36. Dimensiunea porţiunii peretelui toracic înlăturatpentru a avea acces la vasele mamare interne

În continuare VMI se prepară sub microscop. Pentru amobiliza vasele pe o lungime maximă ele se secţionează înporţiunea lor distală, la nivelul marginii superioare a coastei IVşi se prepară in direcţie proximală pînă la marginea inferioară acoastei II. Ramurile ce descind spre muşchii intercostali şi stern(Fig.37) se ligaturează cu atenţie cu material de sutură fin. Nu sepermite coagularea, pentru a nu leza vena fragilă!

De obicei se reuşeşte mobilizarea VMI pe o distanţă deaproximativ 4 cm. Este important ca vasele, după preparare, sărămînă neatinse pe o perioadă de 20 de min pentru a obţinedilatarea maximă a venei înainte de anastomozare [67].

ANASTOMOZAREA MICROVASCULARĂÎnainte de a începe anastomozarea vaselor, lamboul se fixează

cu cîteva suturi de marginea inferioară a plăgii postmastectomice.Iniţial se anastomozează vana (sau venele) şi apoi artera. Esteimportant de a preveni răsucirea pedicolului vascular pentru aevita trombozarea ulterioară. În timpul aplicării suturilorvasculare pot fi întîlnite probleme datorită mişcărilor respiratorii

I

II

III

IV

vasele mamare interne

61

ale cutiei toracice. Difcultăţile sunt legate de complexitateaaplicării suturilor şi datorită schimbării permanente a distanţeidintre cîmpul operator şi microscop, în timpul respiraiţiei. Astfel,dispare periodic claritatea vizuală a vaselor.

Deaceea, contează foarte mult ca anestezistul să fixezerespiraţia timp de cîteva secunde, în timpul aplicării fiecărei suturi.

AVANTAJELE VMI FAŢĂ DE VTD1. Libertatea amplasării lamboului în loja recipientă. VMI

fiind situate medial este mult mai simplu de a crea forma corectăa glandei mamare. În rezultatul folosirii VTD volumul glandeimamare reconstruite, în majoritatea cazurilor, este deplasat lateralşi este complicat de a obţine simetria şi ptoza anatomică normalăcorespunzător glandei mamare contralaterale.

2. Conectînd pedicolul vascular la VTD porţiunea distală alamboului TRAM sau DIEP (zona IV), care este cea mai slabvascularizată, se află în porţiunea medială a cutiei toracice.Fiindcă în această regiune se înregistrează cel mai frecventnecroza ţesutului adipos, sunt necesare revizii majore ale

Fig.37. Prepararea vaselor mamare interne1, 4 – m. pectoralis major, 2 – VMI, 3 – sternul,5 – coasta II, 6 – m. transversus thoracis, 7 – coastaIII, 8 – m. intercostalis internus, 9 – coasta VI

1 5

627

3

8

94

62

lamboului pentru a corecta forma glandei mamare. La folosireaVMI zona IV este plasată în regiunea axilară, iar reviziileulterioare sunt mult mai simple şi cu rezultate estetice mai bune.

3. În multiplele cazuri de cancer mamar regiunea axilară estesupusă iradierei, VTD suferind modificări. Iar în reconstrucţiamamară secundară anatomia topografică a regiunii poate fischimbată, prepararea VTD complicîndu-se mult din cauzaaderenţelor multiple. În asemenea situaţii este mult mai simplude utilizat VMI intacte.

4. Pedicolul vascular nu este influienţat de mişcările braţului,iar îngrijirea postoperatorie este mult mai simplă. În perioadapostoperatorie, în cazul conectări lamboului la VTD, mişcărileample în articulaţia umărului pot duce la ruperea anastomozelor.

5. Datorită situării proximale faţă de cord şi diametrului mare,a. mammaria interna are un flux sangvin foarte puternic. Dinaceste motive artera pare a fi mai puţin afectată de vazospasmsau de modificările sistemice ale tensiunii arteriale.

6. Presiunea negativă în venă asigură drenajul venos al lamboului.7. La pacienţii în vîrstă VMI sunt mai puţin afectate de

degenerările aterosclerotice şi proliferarea intimei în comparaţiecu alte vase [72–74].

8. Evitarea complicaţiilor plexului brahial, apărute dupăprepararea VTD.

9. Poziţia confortabilă a asistentului în timpul etapeimicrochirurgicale. Iar în reconstrucţia mamară bilaterală nu estenecesar de a modifica mult poziţia microscopului.

10. Posibilitatea folosirii m. latissimus dorsi, ca o variantă desalvare, în cazul eşecului lamboului leber

DESAVANTAJELE VMI ÎN COMPARAŢIE CU VTD1. Necesitatea unei incizii mediale pentru expunerea vaselor.

În cazul mastectomiilor cu incizii transversale standarde, cartilajulcostal se secţionează de la marginea sternocostală fără dificultăţi.Însă cînd se efectuiează incizii oblice sau mastectomii economeexciziia cartilajului, fără o incizie medială suplimentară, va fidificilă. Pentru pacientrle cu mastectomii subcutanate, sindromPoland sau complicaţia implantelor, prezenţa unei cicatrici

63

neevidente în regiunea axilară va fi mult mai acceptată încomparaţie cu cicatricea medială.

2. Necesitatea timpululi în plus pentru prepararea vaselorrecipiente în cazul reconstrucţiei mamare primare. În lipsa aderen-ţelor şi a radioterapiei în anamneză, în plaga postmastectomicăVTD se prepară în cîteva minute.

3. Venele mamare interne sunt foarte fragile.4. Imposibilitatea de a folosi în viitor arteria mammaria interna

pentru bypass-ul coronarian.5. Necesitatea rezecţiei cartilajului costal.6. Vena mammaria interna poate fi lezată sau obturată în

timpul cateterizării venei subclavia.

COMPLICAŢIILE SPECIFICE VMI1. Apariţia pneumotoraxului în cazul lezării m. transverssus

thoracis.2. Neuralgia postoperatorie. Această complicaţie se întîlneşte

de obicei după prepararea a. mammaria interna pentru bypasscoronarian şi foarte rar în reconstrucţia mamară. Motivul estemodul diferit de preparare, accesul fiind mult mai traumatic închirurgia cardiacă [75].

3. La pacientele foarte suple înlăturarea cartilajului poate ducela apariţia unei depresiuni pe cutia toracică.

Alegerea corectă a vaselor recipiente, în reconstrucţia mamarăcu lambouri libere, foarte frecvent influienţează rezultatul estetic final.

REVIZIILE MAMAREÎn ciuda eforturilor maxime depuse de chirurg pentru a crea

forma şi simetria glandei mamare după prima operaţie, de celemai multe ori majoritatea pacientelor necesită cel puţin o reviziemamară pentru a obţine simetria rezonabilă. Aceste revizii trebuieconsiderate o parte intergră a procesului de reconstrucţie şipacienta trebuie să fie la curent cu aceasta. Ele se efectuiază deregulă după 5–6 luni de la reconstrucţia iniţială. Intervenţia constăîn excizia directă a ţesuturilor sau liposucţie pentru a conturaforma glandei mamare. Cu ajutorul reviziilor se poate îmbunătăţisemnificativ simetria şi rezultatele estetice ale reconstrucţiei

64

mamare. Chiar dacă după revizii, rezultatul rareori poate fiperfect, totuşi, se obţine o simetrie destul de bună astfel capacienta să arate normal purtînd o haină (sau chiar costum debaie) şi să fie satisfăcută de rezultatul final.

RECONSTRUCŢIA COMPLEXULUIMAMELONO–AREOLAR [76–90]

Crearea mamelonului reprezintă completarea procesului dereconstrucţe mamară şi are importanţă psihologică semnificativăpentru pacientele tratate prin mastectomie. Această etapă seefectuiează după finisarea completă a creării formei şi simetrieiglandei mamare. Poziţia, proiecţia şi culoarea CMA reprezintăfactori determinanţi ai rezultatului estetic al reconstrucţieimamare. Majoritatea artişrilor şi anatomiştilor consideră CMAun component estetic esenţial al glandei mamare care are oimportanţă sporită în cazul glandei mamare cu un volum mic.

Problemele reconstrucţiei poziţiei, dimensiunii formei şiculorii CMA nativ sunt deja rezolvate, spre deosebire derestabilirea funcţiei erectile şi senzaţiei erogene care reprezintăşi în continuare o prblemă nedepăşită.

ANATOMIA CMAAnatomia CMA este remarcabil de variată în dimensiune,

structură, formă şi culoare în dependenţă de vîrstă şi grupurietnice. În majoritatea cazurior două CMA la aceeaşi femeie suntdiferite. În general diametrul areolei estetic normale cuprinde4,2–5 cm, iar diametrul şi înălţimea mamelonului reprezintă 1/3sau 1/4 din diametrul areolei.

Fig.38. Anatomia CMA

areola

mamelonul glanda mamră

plica inframamară

65

DETERMINAREA POZIŢIEI CMAEste foarte importantă părerea pacientei în determinarea

poziţiei viitorului CMA. Determinara poziţiei se face cu ajutorulunui mulaj de plastic sub formă de mamelon, pacienta aflîndu-seîn faţa oglinzii şi expunîndu-şi părerea.

Cînd este prezent mamelonul contralateral, este importantăobţinerea simetriei anatomice. Dimensiunea, culoarea şi cel mai impor-tant poziţia noului mamelon trebuie să corespundă celui existent.

În caz contrar, cînd se efectuiează reconstrucţia bilaterală sefolosesc standarde, care sunt însă relative şi se utilizează pentrufiecare pacientă individual. CMA se crează pe liniamedioclaviculară la 11 cm de linia mediană. Locul CMA trebuiesă fie în punctul proiecţiei maxime a glandei mamare, laaproximativ 21 cm de la articulaţia manubriosternală şi 5–7 cmde la suprafaţa inframamară.

Reconstrucţia CMA include rezolvarea a două probleme: obţinereazonei pigmentate a areolei şi crearea proiecţiei mamelonului.

RECONSTRUCŢIA AREOLARĂPentru obţinerea areolei s-au flosit în trecut diverse metode,

ce includeau folosirea grefelor de piele pigmentată recoltată dindiverse zone ale corpului: areola contralaterală, labia minora, regiuneainternă superioară a coapsei, zona hemoroidală etc. S-a constatat,însă, că cu timpul are loc depigmentarea grefei de piele transplantată,ceea ce duce la obţinerea unui rezultat estetic final nesatisfăcător.

În prezent o metodă actuală de pigmentare a zonei areolarereprezintă tatuarea. Tatuarea este o procedură foarte simplă, iardiversitatea pigmenţilor folosiţi permite obţinerea unei simetriicolore excelente. Pentru uşurarea selectării nuanţeicolore se potfolosi hărţile clore Munsell.

Prin tatuare nu se formează cicatrici suplimentare şi nu esteafectat CMA contralateral, în comparaţie cu folosirea grefelorde piele liberă.

RECONSTRUCŢIA MAMELONULUIAspectul cel mai important în reconstrucţia mamelonului

reprezintă formarea proiecţiei, formei şi conturului similar

66

Fig.39. Metoda „nipple-sharing“ de reconstrucţie a mamelonuluiA, B – Mamelonul se secţionează transversal şi se noteazădouă puncte (a) la mijlocul distanţei dintre mamelonşi marginea areolei. Apoi se trasează două linii curbece unesc porţiunile terminale ale inciziei mamelonuluicu punctele (a) şi continuă pînă la punctele (x)C – Incizia efectuată pe linia (x-x) separă CMA în jumătateD – Formarea prin răsucire a noului CMAE – Rezultatul reconstrucţiei CMA ce reprezintă ½din CMA contralateral.

A B C

D E

mamelonului contralateral. Reconstrucţia mamelonului sporeşterealismul reconsrtrucţiei mamare.

Sunt descrise o gamă vastă de metode utilizate pentru refacereamamelonului: grefarea, folosirea unei porţiuni din mamelonulcontralateral şi utilizarea lambourilor locale.

• Grefele de piele liberă în prezent nu mai sunt acceptate înreconstrucţia mamelonului din motivul complicaţiilor frecvente legatede necrotizarea grefei, cu alterarea formei mamelonului reconstruit.

• Utilizarea unei porţiuni din mamelonul contralateral pentrureconstrucţie (Nipple sharing).

67

Această metodă poate fi indicată cînd mamelonul contralateral existentnecesită reducerea în volum din motivul dimensiunilor prea mari.

Reconstrucţia CMA folosind o jumătate din cel contralateralafectează structurile erogene ale glandei mamare sănătoase şialterează forma şi structura CMA existent. Datorită acestorcomlicaţii metoda dată este foarte rar indicată.

• Folosirea lambourilor locale în reconstrucţia mamelonului.

LAMBOUL „CLOPOŢEL“Denumirea de „clopoţel“ vine de la forma lamboului asemănă-

toare unui clopoţel. Este un lambou insular cu vascularizaţiecutanată şi subcutanată.

După aprecierea poziţiei unde se va crea CMA se deseneazăo circumferinţă avînd diametrul cu 15–20% mai mare decît al areoleicontralaterale (Fig.40, A). Baza lamboului (aportul sangvin) tebuiesă constituie ¼ din diametrul circumferinţei. Partea liberă a lambouli(baza clopoţelului) este formată de un arc, dimensiunea lui alcătuind1/6 din circumferinţă. După notarea marcajului se efctueazăincizii pe conturul „clopoţelului“ (Fig.40, B). Inciziile se extindpînă la nivelul stratului subcutanat. Baza „mînerului clopoţelului„ nu se incizează, pentru a păstra vascularizaţia cutanată.

După ridicarea lamboului, porţiunile laterale ale „bazeiclopoţelului“ (punctele c1 şi c2) se deplasează spre „mînerulclopoţelului“ (punctele a1 şi a2), pentru a crea proiecţiamamelonului. La următoarea etapă se efectuiează o inciziecirculară pe linia circumferinţei (Fig. 40, C). Laturile b1 şi b2 seapropie pentru a fi suturate, iar apoi se suturează de jur împejurplaga circulară, pentru a obţine rezultatul final (Fig.40, D).

a1 a21/4 „mînerul“

„clopoţelul“b1

c1 c2 b2

1/6A B

68

Fig.40. A – Diagrama lamboului „clopoţel“B – Incizia conturului clopoţeluluiC – Formarea proiecţiei mamelonuluiD – Rezultatul final

LAMBOUL „DUBLU OPOZIT“Determinarea dimensiunii areolei se face în comparaţie cu

areola contralaterală. Se efectuează o incizie în plan transversalprin centrul circumferinţei. Lungimea inciziei trbuie să fie egalăcu trei înăţimi ale mamelonului contralateral. Urmează apoi douăincizii semilunare extinse de la incizia medială în forma literei„S“(Fig.41, A). Baza fiecărui lanbou trebuie să fie egală cuaproximativ 18 mm lăţime. După ridicarea lambourilor în plansubcutanat ele se deplasează în direcţie opozită, alipind astfelpunctele a cu b şi c cu d (Fig.41, B).

C D

Fig.41. A – Diagrama lamboului „dublu opozit“B – Deplasarea lambourilor în direcţie opozităpentru crearea proiecţiei mamelonului

b ba a

d dc

c

A B

69

LAMBOUL „STEA“După determinarea poziţiei CMA se marchază poziţia mamelo-

nului. Baza lamboului trebuie să constituie 1/5 din diametrulareolei. După ridicarea lamboului în plan subcutanat, unghiurilesteluţei se deplasează îm mod corespunzător pentru a creaproiecţia mamelonului (Fig.42, A).

Fig.42. Diagrama modelării lamboului „stea“

LAMBOUL BOWTIEIniţial se determină poziţia CMA, apoi se desenează forma

lamboului.

d

c e a

gb f b f

c ea

g

d

d

c+f e c+f ed

ab+g

ab+g

A B

C D

Fig.43. Diagrama lamboului Bowtie

b g

a h

d e

c f

70

Pielea se incizează pînă la planul subcutanat şi se ridicălamboul (A). Marginile a cu d şi e cu h ale plăgii se apropie şi sefixează cu cîte o sutură (B). Apoi laturile lamboului b-c şi f-g seapropie şi se fixează pentru a crea proiecţia mamelonului (C).Semicircumferinţa lambolui va forma planul superior al mamelo-nului. După crearea formei mamelonului se marchează limitileareolei conform celei contralaterale (D) şi se efectuează o inciziecirulară după acest marcaj (E, F). Reconstrucţia se finisează cuplasarea suturilor de-a lungul plăgii circulare (G, H).

Fig.44. Etapele chirurgicale de modelarea lamboului Bowtie

A

B C

D E F

G H

71

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Kay B.D. Micromastia vs. macromastia. Med. Aspects Hum.Sex. 7: 1973.

2. Morris D. The Naked Ape. New York: McGraw-Hill, 1968.3. Edgerton, M.T., and McClary, A.R. Augmentationn

mammoplasty. Psychiatric impicatioms and surgicalindications. Plast. Reconstr. Surg. 27: 179, 1958.

4. Edgerton M.T., Meyer E. and Jacobson W. E. Augmentationnmammoplasty: II. Further surgical andpsychiatric evaluation.Plast. Reconstr. Surg. 27: 179, 1961.

5. Freeman B. S. Successful treatment of some fibrous envelopecontractures around breast implants. Plast. Reconstr. Surg.50: 107, 1972.

6. Brown T. P., Hyland R.E., Cole A. A. and Brotherston, T. M.A method of assessing female breast morphometry and itsclinical application. Br. J. Plast. Surg. 1999; 52: 355-9.

7. Penn J. Breast reduction. Br J Plast Surg 1954; 7: 357-71.8. Qiao Q, Zhou G, Ling YC. Breast volume measurement in

young Chinese women and clinical applications. Aesth PlastSurg 1997; 21: 362-8.

9. Heitmann C., Felmerer G., Durmus C., Matejic B. andIngianni G. Anatomical features of perforator blood vesselsin the deep inferior epigastric perforator flap. Br J Plast Surg2000; 53: 205-8.

10. Hartramf CR. The transverse abdominal island flap for breastreconstuction – a 7 year experience.Clin Plas Surg 1988; 15:703-16.

11. Anez ZM, Smith RW, Elder E, et al. Breast reconstructionby the free lower transverse rectus abdominismusculocutaneous flap. Clin Plast Surg 1988; 41: 500-5.

12. Wood J. Extreme deformity of the neck and forearm. MedChir Trans 1863; 46: 151.

13. Allen RJ, Glass CA, Dupin CL et al: Breast reconstructionwith the superficial inferior epigastric arterial system. Presentedat the Annual Meeteing of the Southeastern of Society ofPlastic and Reconstructive Surgeons, Kiawah, SC, June 1990.

72

14. Arnez ZM, Khan U, Pogorelec D and Planinšek F. Breastreconstruction using the free superficial inferior epigastricartery (SIEA) flap. Br J Plast Surg 1999; 52: 276-9.

15. Taylor GI, Daniel RK. The anatomy of several free flapdonorsites. Plast Reconstr Surg 1975; 56: 243-53.

16. Stern HS, Nahai F. The versatile superficial inferior epigastricartery free flap. Br J Plast Surg .1992; 95: 270-4.

17. Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps withoutrectus abdominis muscle. Br J Plast Surg 1989; 91: 678-83.

18. Allen RJ, Treece P. Deep inferior epigastric perforator flapfor breast reconstruction. Ann Plast Surg 1994; 32: 32-8.

19. Allen RJ, Guarda H, Wall F, Dupin C, Glass C. Free flapreconstruction: the LSU experience (1984-1996). Journal ofLouisiana State Medical Society. Oct.1997; 388-92.

20. Heitmann C, Felmerer G, Durmus C, Matejic B and IngianniG. Anatomical features of perforator blood vessels in thedeep inferior epigastric perforator flap. Br J Plast Surg 2000;53: 205-8.

21. Blondeel PN, Beyens G, Van Landuyt K, Tonnard P, MonstreySJ and Matton G. Doppler flowemetry in the planning ofperforator flaps. Br J Plast Surg 1998; 51: 202-9.

22. Rand RP, Cramer MM, Strandness DE. Color-flow Duplexscanning in the preoperative assesment of TRAM flapperfo-rators: a report of 32 consecutive patients. PlastReconstr Surg 1994; 93:453-9.

23. Chang BW, Luethke R, Berg WA, Hamper UM, Manson PN.Two-dimensional color Doppter imaging for precisionpre-operative mapping and size determination of TRAM flapperforators. Plast Reconstr Surg 1994; 93: 197-200.

24. Blondeel PN. One hundred freeDIEP flap breastreconstructions: a personal experience. Br J Plast Surg 1999;52: 104-11.

25. Keller A. The Deep Inferior Epigastric Perforator Free Flapfor Breast Reconstruction. Ann Plast Surg 2001; 46: 474-80.

26. Blondeel PN, Boeckx WD, Vanderstraeten GG, et al. Thefate of the oblique abdominal muscles after free TRAM flapsurgery. Br J Plast Surg 1997; 50: 315-21.

73

27. Lejour M, Dome M. Abdomianl wall function after rectusabdominis transfer. Plast Reconstr Surg 1991; 87: 1054-68.

28. Grotting JC. The free abdominoplasty flap for immediatereast reconstruction. Ann Plast Surg 1991; 27: 351-4.

29. Grotting JC. Immediate breast reconstruction using the freeTRAM flap. Clin Plast Surg 1994; 21: 207-21.

30. Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP, Miller MJ, Robb G,Evans G. Abdominal wall strength, bulging and hernia afterTRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1995;96: 616-9.

31. Mizgala CL, Hartrampf CR, Bennett GK. Abdominalfunction after pedicled TRAM flap surgery. Clin Plast Surg1994; 21: 255-72.

32. Mizgala CL, Hartrampf CR, Bennett GK. Assessment of theabdominal wall after pedicled TRAM flap surgery: 5-to 7-year follow-up of 150 consecutive patients. Plast ReconstrSurg 1994; 93: 988-1002.

33. Feller AM. Free TRAM, results and abdominal wall function.Clin Plast Surg 1994; 21: 223-30.

34. Galli A, Adami M, Berrino P, Leone S, Santi P. Long-termevaluation of the abdominal wall competence after total andselective harvesting of the rectus abdominal muscle. AnnPlast Surg 1992; 28: 409-13.

35. Souminen S, Asko-Seljavaara S, von Smitten K, Ahovuo J, SainioP, Alaranta H. Sequele in the abdominal wall after pedicledor rfee TRAM flap surgery. Ann Plast Surg 1996; 36: 629-36.

36. Hammond DC, Larson DL, Severinac RN, Marcias M. Rectusabdominis muscle innervation: implications for TRAM flapelevation. Plast Reconstr Surg 1995; 96: 105-10.

37. www.diepflap.com38. Fujino T, Harasina T, Aoyagi F. Reconstruction for aplasia

of the breast and pectoral region by microvascular transferof a free flap from the buttock. Plast Reconstr Surg 1975;56: 178-81.

39. Shaw WW. Breast reconstruction by superior glutealmicrovascular free flaps without silicone implants. PlastReconstr Surg 1983; 72: 490-501.

74

40. Biemer E, Steinau HU. Brustrekonstrultion mit freiem oberenmyocutanen Gluteal-Lappen mit mikrovascularenAnastomosen. Chirurg 1989; 60: 625-6.

41. Le-Quang C. Two new flaps proceeding from aestheticsurgery: the lateral mammary flap and the inferior glutealflap. In: Transactions of the 7th International Congress ofPlastic and Reconstructive Surgery. Rio de Janeiro, 1979.

42. Erk Y, Spira M, Parsa FD, Stal S. A minified gluteus maximusmusculocutaneous free flap based on the inferior glutealvessels. Ann Plast Surg 1983; 11: 344-6.

43. Paletta CE, Bostwick J 3rd, Nahai F. The inferior gluteal free flapin breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1989; 84: 875-83.

44. Le-Quang C. Les reconstructions microchirurgicalessecondaires du sein et le lambleau libere fessier inferieur.Ann Chir Plast Esthet 1992; 37: 723-41.

45. Conder MA, Nahai F. The gluteal free flap breastreconstruction. Clin Plast Surg 1994; 21: 289-96.

46. Elliott LE. Options for donor series for autogenous tissuebreast reconctruction. . Clin Plast Surg 1994; 21: 177-89.

47. Koshima I, Moriguchi T, Soeda S, Kawata S, Ohta S, IkedaA. The gluteal perforator-based flap for repair of sacralpressure sores. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 678-83.

48. Allen RJ, Tucker C Jr. Superior gluteal artery perforator freeflap for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1995; 95:1207-12.

49. Blondeel PN. The sensate free superior gluteal arteryperforator (S-GAP) flap: a valuable alternative in autologusbreast reconstruction. Br J Plast Surg 1999; 52: 185-93.

50. Verpaele AM, Blondel PM, Van Landuyt K, et al. Thesuperior gluteal artery perforator flap: an additional tool intreatment of sacral pressure sores. Br J Plast Surg 1999; 52:385-91.

51. Taylor, G. I., Doyle, M., and McCarten, G. The Doppler probefor planning flaps: Anatomical study and clinical applications.Br J Plast Surg 43: 1, 1990.

52. Allen RJ. The superior gluteal artery perforator flap. ClinPlast Surg 1998; 25(nr.2 April).

75

53. Arnez ZM, Bajec J, Bardsley FA. Scamp T. Webster MHC.Experience with 50 free TRAM flap breast reconstructions.Plast Rcconslr Surg1991; 87: 470-82.

54. Arnez ZM, Scamp T. The bipedided free TRAM flap. Br JPlast Surg 1992; 45: 214-8.

55. Grotting CJ, Urist MM. Maddox AW, Vasconez OL.Con-ventional TRAM flap versus free microsurgical TRAMflap for immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg1989; 83: 828-44.

56. De Mey A, Lejour M, Declety A, Meythiaz AM. Late resultsand current indications of latissimus dorsi breastreconstructions. Br J Plast Surg 1991; 44: 1-4.

57. Paletta CE, Bostwick III J, Nahai F. The inferior gluteal freeflap in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1989; 84:875-85.

58. Holmstrom H. The free abdominoplasty flap and its use in breastreconstruction. Scand J Plast Rcconslr Surg 1979; 13: 423-7.

58. Schusterman AM, Kroll SS, Weldon EM. Immediate breastreconstruction: why the free TRAM over the conventionalTRAM flap? Plast Reconstr Surg 1992; 90: 255-61.

59. Robbins TH. Post-mastectomy breast reconstruction using arectus abdomims musculocutaneous island flap. Br J PlastSurg 1981:34:286-90.

60. Hartrampf CR. Scheflan M. Black PW. Breast reconstructionwith a transverse abdominal island flap. Plast Reconstr Surg1982; 69: 216-24.

61. Scheflan M, Dinner M. The transverse abdominal island flap:part I. indications, contraindications, results, andcom-plications. Ann Plast Surg 1983; 10:1, 24-36.

62. Scheflan M, Dinner M. The transverse abdominal island flap:part II. surgical technique. Ann Plast Surg 1983; 10:2, 120-9.

63. Harashina T, Sone K, Inoue T, Fukuzumi S, Enomoto K.Augmentation of circulation of pedicled transverse rectusabdominis musculocutaneous flaps by microvascular surgery.Br J Plast Surg 1987; 40: 367-70.

64. Longmire WP. A modification of the Roux technique for antetho-racic esophageal reconstruction. Surgery 1947; 22: 94-100.

76

65. Harashina T, Imai T, Nakajima H, Fujino T. Breastreconstruction with microsurgical rfee composite tissuetransplantation. Br J Plast Surg 1980; 33: 30-7.

66. Ninkovié M, Anderl H, Hefel L, Schwabegger A,Wechselberger G. Internal mammary vessels: a reliablerecipient system for free flaps in breast reconstruction. Br JPlast Surg 1995; 48: 533-9.

67. Dupin CL, Allen RJ, Glass CA, Bunch R. The internalmammary artery and vien as a recipient site for free-flapbreast reconstruction: a report of 110 consecutive cases. PlastReconstr Surg 1996; 98: 685-9.

68. Feng L-J. Recipient vessels in free-flap breast reconstruction:a study of the internal mammary and thoracodorsal vessels.Plast Reconstr Surg 1997; 99: 405-16.

69. Hefel L, Schwabegger A, Ninkovié M, et al. Internalmammary vessels: anatomical and clinical considerations.Br J Plast Surg 1995; 48: 527-32.

70. Majumder S and Batchelor G. Internal mammary vessels asrecipients for free TRAM breast reconstruction: aesthetic andfunctional considerations. Br J Plast Surg 1999; 52: 286-9.

71. Arnez ZM, Valdatta L, Tyler PM, Planišek. Anatomy of theinternal mammary viens and their use in free TRAM flapbreast reconstruction. Br J Plast Surg 1995; 48: 540-5.

72. Ferro M, Novero D, Botto Micca F, Palestro G. Comparativemorphological study of the structure of the normalarteriosclerotic internal mammary, coronary and renal arterywall. Pathologica 1991; 83: 159-66.

73. Dignan RJ, Yen T Jr, dyke CM, Lutz HA 3rd, Wechesler AS.The influence of age and sex on human internal mammarysize and reactivity. Ann Thor Surg 1992; 53: 792-7.

74. Brody JI, Pickering NJ, Capuzzi DM, Fink JB, Can CA,Gomez F. Interleukin – 1 alpha as a factor in occlusivevascular disease. Am J Clin Path 1992; 97: 8-13-

75. Conacher ID, Doig JR, Rivas L, Pridie AK. Intercostalneuralgia associated with internal mammary grafting.Anaesthesia 1993; 48: 1070-1.

76. Balakrishnan C, Smith MF, Kim R: Simple dressing for nipple

77

reconstruction [letter]. Plast Reconstr Surg 1998 Apr; 101(5):1418-9.

77. Baltaci V, Kilic A: A new application for reconstruction ofareola with transplantation of cultured autologousmelanocytes. Plast Reconstr Surg 1998 Apr; 101(4): 1056-9.

78. Bernard RW: The sombrero technique for stenting a nipplereconstruction [letter]. Plast Reconstr Surg 1995 Apr; 95(5):942-3.

79. Bernard RW: Prereconstruction tattooing eliminates the needfor skin grafting in nipple-areola reconstruction [letter;comment]. Plast Reconstr Surg 1994 Jun; 93(7): 1531.

80. Bhatty MA, Berry RB: Nipple-areola reconstruction bytattooing and nipple sharing. Br J Plast Surg 1997 Jul; 50(5):331-4.

81. Cao YL, Lach E, Kim TH: Tissue-engineered nipple recon-struction. Plast Reconstr Surg 1998 Dec; 102(7): 2293-8.

82. Eng JS: Bell flap nipple reconstruction—a new wrinkle. AnnPlast Surg 1996 May; 36(5): 485-8.

83. Few JW, Marcus JR, Casas LA: Long-term predictable nippleprojection following reconstruction. Plast Reconstr Surg 1999Oct; 104(5): 1321-4.

84. Khoo A, Kroll SS, Reece GP: A comparison of resource costsof immediate and delayed breast reconstruction [seecomments]. Plast Reconstr Surg 1998 Apr; 101(4): 964-8;discussion 969-70.

85. Kroll SS: Integrated breast mound reduction and nipplereconstruction with the wraparound flap. Plast Reconstr Surg1999 Sep; 104(3): 687-93.

86. Kroll SS, Reece GP, Miller MJ: Comparison of nippleprojection with the modified double-opposing tab and starflaps. Plast Reconstr Surg 1997 May; 99(6): 1602-5.

87. Lossing C, Brongo S, Holmstrom H: Nipple reconstructionwith a modified S-flap technique. Scand J Plast ReconstrSurg Hand Surg 1998 Sep; 32(3): 275-9.

88. Ramakrishnan VV, Mohan D, Villafane O: Twin flaptechnique for nipple reconstruction. Ann Plast Surg 1997 Sep;39(3): 241-4.

78

89. Spear SL, Arias J: Long-term experience with nipple-areolatattooing. Ann Plast Surg 1995 Sep; 35(3): 232-6.

90. Tanabe HY, Tai Y, Kiyokawa K: Nipple-areola reconstructionwith a dermal-fat flap and rolled auricular cartilage. PlastReconstr Surg 1997 Aug; 100(2): 431-8.

91. Koshima I, Yamamoto H, Hosoda M, Moriguchi T, Orita Y,Nagayama H. Free combined composite flaps using the lateralcircumflex femoral system for repair of massive defects ofthe head and neck region: an introduction to the chimericflap principle. Plast Reconstr Surg 1993; 92: 411-20.

79

„Noi credem, că lambourile perforantereprezintă, probabil, doar o introducere

în domeniul supra-micrichirurgiei,o nouă eră în care va fi posibilă

disecţia şi suturarea vaselorfoarte mici cu ajutorul a noi instrumente

şi aparate optice.“

Ph. N. Blondeel, 1997

80

CZU 618.19-089.87+617.5-089.844A16

Autori:Ion Mereuţă - doctor habilitat în ştiinţe medicale,

profesor universitar, Catedra Oncologie şi Hematologie aUSMF „N. Testemiţanu”, conducător ştiinţific al secţieiMicrochirurgie şi Reabilitare a IOM, Director alDepartamentului Jurisdicţie Profesională a Ligii Medicilor,Vice-Preşedinte al Asociaţiei Medicale din RepublicaMoldova, autor a 228 lucrări ştiinţifice inclusiv 12monografii.

Silviu Sofronie - doctor habilitat în ştiinţe medicale,profesor universitar, Conducător ştiinţific alDepartamentului Chirurgie toracică, plastică şireconstructivă a IOM, vice-Preşedinte al Societăţii dechirurgie plastică şi estetică a RM, autor a 200 lucrăriştiinţifice, inclusiv 4 monografii, Preşedinte de onoare alAcademiei Europene de chirurgie plastică şi estetică.

Anatol Bejan - şef secţie Microchirurgie a InstitutuluiOncologic din Republica Moldova.

Sorin Sofronie - doctorand USMF "N. Testemiţanu".Oleg Butnaru - student, anul VI, facultatea Medicină

Generală a USMF "N. Testemiţanu".

Recenzent:Vadim Hotineanu - doctor habilitat în ştiinţe medicale,

profesor universitar, Şeful Catedrei Chirurgie nr.2 a USMF„N. Testemiţanu”.