noile ghiduri de management al pneumoniilor
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Noile ghiduri de management alpneumoniilor comunitare severe
Dorel Sandesc�
IntroducerePrezentareaunorghiduridemanagementalpneumoniilornosocomialesicomunitare severeaconstituitopreocupareconstanta incadrulCursuluiNationaldeGhidurisiProtocoale inATI.Astfel, in2004prezentamprimaconferintacuaceastatema,inspiratadinghidurileelaboratedeAmericanThoracicSociety(ATS),EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine(ESICM)siSociétédeReanimationdeLangueFrançaise(SRLF)inanul2002(1).
Inurmaaparitieiin2005anoilorghidurireferitoarelapneumonianoso-comiala,editatedeATSimpreunacuInfectiousDiseaseSocietyofAmerica(IDSA),laeditiadin2006aCursuluiprezentamoconferintadedicataacestuisubiect(2).
Iatacain2007,ATSsiIDSAreusescsaajungalaconsens,depasinddiver-seledivergenteinceeaceprivestemanagementulpneumoniilorcomunitare(PC) laadultsi realizeazaprimulghidcomundemanagementalacestora(3).
Avandinvedereacesteghiduri,precumsinoutatiledinliteraturadespe-cialitate inceeaceprivesteetiologia,criteriiledeseveritatesidiagnostic,tratamentulsiprofilaxiapneumoniilorcomunitare,amconsideratnecesarsaprezentamsinteticnoilerecomandaridemanagementalPC.
RecomandariledinghiduriledemanagementalPCaufostclasificateintreinivele:puternica, moderata si slaba.Inrealizareaacestorrecomandari,TaskForceaavutinvedereatatniveleledeevidentaalestudiilor(NivelulI:trialuricontrolate,randomizate,bineconduse;Nivel II:trialuricontrolate,
� Universitatea de Medicina si Farmacie “Victor Babes” Timisoara
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binecondusedarnerandomizate;seriilargidepacientibineanalizati;rapor-tariasupraunornoiterapii;NivelIII:studiidecaz,opiniideexperti)catsiapreciereaexpertilorimplicatiineditareaghidurilor,bazatapeexperientasiopiniapropriedespreaplicabilitatearespectiveirecomandari.
EpidemiologiePCramaneoproblemamajoradesanatatepublica,reprezentanda5-acau-zadedecesinAngliasia7-ainSUA(4),undecosturiledirectecuingrijireaseridicala8,4-10miliardededolarianual(5)!Mortalitateageneralaesterelativmica(1-9%)darcrestepanala50%lacazurilecenecesitainternarelaterapieintensiva(6),carereprezintaaproximativ10%dincazurileinter-nate.
Criterii de internare in spitalRecomandarea 1 (3).Pentruevaluareanecesitatii internarii in spital se
recomandautilizareascorurilordeseveritate(cumarfiscorulCURB-65)sauascorurilorprognostice(cumarfiPSI–PneumoniaSeverityIndex)precumsi aprecierea clinica a unor factori subiectivi (de ex: capacitatea de a sealimentasi trataoral,posibilitatide ingrijire ladomiciliu,acces laserviciimedicaledeproximitate,etc).Nivelderecomandare:puternic.
Recomandarea 2 (3).InternareaesterecomandatapentrupacientiicuunscorCURB-65≥2.Nivelderecomandare:moderat.
Scorul CURB-65sebazeazacriteriileBTS(BritishThoracicSociety),publi-cateinitialin1987sicareaufostmodificatedemaimulteori(7,8).
InghidurileATSdin2001,eraluatinconsiderarescorulBTScupatrucri-terii(tensiunediastolica<60mmHg,frecventarespiratorie>30/min,ureeasanguina>19,1mg%,confuzie),apreciindu-secaprezentaacelputin2criteriicrestesemnificativrisculdemortalitate(3).Inurmaanalizeia1067pacienti,scorulBTSafostdinnoumodificat,rezultandscorulCURB-65,cu5criterii(tab.1).
Tabel 1. Scorul CURB-65
• Confuzie(bazatpeuntestmentalspecificsaupedezorientaretemporo-spatiala)•Ureeasanguina>20mg%•Respiratii≥30/min•Tensiunearteriala(BloodPressure)scazuta(sistolica≤90mmHgsaudiastolica≤60mmHg•Varsta≥65ani
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ScorulCURB-65poatefiutilizatcasiunscorprognostic,existandocore-latieintrenumaruldecriteriiprezentesimortalitateala30dezile(0–mor-talitate0,7%;1–2,1%;2–9,2%;3–14,5%;4–40%;5–57%).
Deasemenea,CURB-65esteutilsiinapreciereanecesitatiiinternarii.Ast-fel,serecomandacapacientiicuscorul0–1safietratatiambulator,scorul2impuneinternarea,iarunscor≥3sustineinternareainterapieintensi-va(9).AplicareascoruluiCURB-65adeterminatscadereaprocentajuluideinternarinejustificate,cuameliorareacalitatiitratamentuluisiimportantebeneficiifinanciare,intrucattratamentulinspitalestede25deorimaicos-tisitor(pentrucazuridegravitatesimilara)comparativcucelambulator/ladomiciliu.
Criteriile de admisie in unitatile de terapie intensiva (UTI)InternareainUTIesterecomandatainfunctiedeprezentacriteriilordese-veritateaPC,prezentate intabelul2,modificatecomparativcughidurileprecedente.Tabel 2. Criteriile pentru pneumonia comunitara severa (PCS) (dupa 3)
Criterii minore• Frecventarespiratorie≥30/min• PaO2/FiO2≤250• Infiltratemultilobare• Confuzie/dezorientare• Ureeasanguina>20mg%• Leucopenie(<4000/mm3)• Trombocitopenie(<100.000/mm3)• Hipotermie(<360C)• Hipotensiunecenecesitaresuscitarevolemicaagresiva• Hipoglicemie(lapacientnediabetic)• Acidozametabolicaneexplicata• Alcoolism/sindromdeabstinenta• Cirozahepatica• Asplenism• HiponatremieCriterii majore• Ventilatiemecanicainvaziva• Socsepticcenecesitavasopresoare
Recomandarea 3 (3).InternareainUTIesterecomandatainprezentaunuicriteriumajor (nivel recomandare:puternic) saua3criteriiminore (nivelrecomandare:mediu).
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RatamediedeinternareinUTIestede10%(10)darexistadiferenteim-portante intre centre. Internareadirect inUTI a pacientilor care prezintacriteriideseveritateesteimportanta,existandstudiicarearatacalacazurilecuPClacareinternareainUTIs-afacuttardiv,printransferdepeosectiemedicala,mortalitateaestemaimarecomparativcucazurile–degravitatesimilara–admisedirectinUTI(11).Pedealtaparteserecomandautilizareaghidurilorpentruevitareainternarilorexcesive,nejustificate,cepotsupra-solicitasisupraaglomeraUTI.
Teste diagnosticeRecomandarea 4 (3).PentrudiagnosticuldePC,estenecesara,pelanga
simptomelesisemneleclinicesugestive,demonstrareaprezentei–prinexa-menradiologicsaualtatehnicaimagistica–infiltratuluipulmonar,cusaufaraunexamenmicrobiologic(nivelrecomandare:moderata).Comentarii:
•Simptomesisemneclinice:febra,tuse,expectoratie,junghitoracic,ra-luriauscultatoric.
•Radiografiatoracicaevidentiazadeobiceiinfiltratulpulmonar,contri-buindlastabilireadiagnosticului;incazderezultatnegativserecoman-daefectuareadeCT(computer-tomograf);lapacienticuclinicsugestivdePC,spitalizati,darcuimagisticanegativa,serecomandademarareatratamentuluiempiriccuantibioticesireevaluareimagisticadupa24-48deore(12).
Recomandarea 5 (3).Efectuareatestelordiagnosticeinvedereaprecizariiagentului etiologic se recomandadiferentiat, in functiede forma clinica,conformtabelului3(3).
Tabel 3. Recomandari de teste etiologice
Indicatie HemoculturaCulturasputa
LegionellaAU
PneumococAU
Alte
InternareinUTI x x x x a
Esecterapieambulatorie x x x
Infiltratecavitare x x b
Leucopenie x
Alcoolism x x x x
Hepatopatiecronicasevera x x
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Boalapulmonaraobstructi-va/structurala
x
Asplenia x x
Calatorierecenta(2sapta-mani)
x c
RezultatpozitivLegionellaAU
xd NA
RezultatpozitivPneumococAU
x x NA
Pleurezie x x x x e
Note: NA–notapplicable;AU–antigenurinar a–aspirattraheallapacientiintubati(bronhoscopicsaunu);lavajbronhoalveolar. b–culturipentrufungisibacilKoch c–HantavirussiCoccidoidespentruSUA;BurkholderiaPseudomalleisiAvian InfluenzapentruAsiadesud-est;Legionellapentrucroaziere/cazarehotelin ultimele2saptamani. d–mediuspecialpentruLegionella. e–toracocentezasiculturalichidpleural.
Tratamentul antibioticEtiologiaPCpoatefideterminatadeogamalargadeagentipatogeni(tab.4).Inlipsaunortestemicrobiologice,sauinasteptareaacestora,etiologiapoatefisuspicionatainfunctiedeconditiileepidemiologicealecazului(tab.5).
Inconditiileincarerezultateleexamenelormicrobiologicenusuntdispo-nibileimediat,terapiainitialaantibioticaaPCsefaceavandinvedereca-racteristicileclinicesiepidemiologicealebolii.Tabelul6redarecomandarileATS/IDSAdeantibioterapiedeprimaintentie,empirica,inPC.
Tabel 4. Etiologia PC in functie de forma de prezentare a pacientului (3)
Formadeprezentare Etiologie
Pacientambulator
StreptococcuspneumoniaeMycoplasmapneumoniaeHaemophilusinfluenzae
ChlamydophilapneumoniaeVirusirespiratori
Tabel 3. Recomandari de teste etiologice (continuare)
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Pacientinternat(nuinUTI)
S.pneumoniaeM.pneumoniaeC.pneumoniaeH.influenzae
LegionellaspeciesVirusirespiratori
PacientinternatinUTI
S.PneumoniaeStaphylococcusaureus
LegionellaspeciesBaciligram-negativi
H.influenzae
Tabel 5. Etiologia PC in functie de conditiile epidemiologice (3)
Conditie Agentietiologiciposibili
AlcoolismStreptococcuspneumoniae,Anaerobiorali,Klebsiellapneumoniae,Acinetobacterspecies,Mycobacterium
tuberculosis
BPOCsi/saufumatHaemophilusinfluenzae,Pseudomonasaeruginosa,Le-gionellaspecies,S.Pneumoniae,Moraxellacatarrhalis,
Chlamydophilapneumoniae
Aspiratie Germenigram-negativi,Anaerobiorali
AbcespulmonarCA-MRSA,Anaerobiorali,Pneumoniafungicaendemi-
ca,M.tuberculosis,Mycobacteriiatipice
Expunerelaexcrementedepasari/lilieci
Histoplasmacapsulatum
Expunerelapasari Chlamydophilapsittaci,avianinfluenza
Expunerelaiepuri Francisellatularensis
Expunerelaanimaledo-mesticesaupisicigravide
Coxiellaburnetti(Qfever)
InfectieHIV(stadiuinitial) S.pneumoniae,H.influenzae,M.tuberculosis
InfectieHIV(stadiufinal)
Germeniidemaisusplus:Pneumocystisjirovecii,Cryp-tococcus,Histoplasma,Aspergillus,atypicalmycobacte-ria(especiallyMycobacteriumkansasii),P.aeruginosa,
H.influenzae
Tabel 4. Etiologia PC in functie de forma de prezentare a pacientului (3) (continuare)
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Croazierasaucazareinho-telinultimele2saptamani
Legionellaspecies
Rezidenta/excursieinsud-vestulUSA
Coccidioidesspecies,Hantavirus
Rezidenta/excursieinAsiadeSE
Burkholderiapseudomallei,Avianinfluenza,SARS
GripaincomunitateInfluenza,S.pneumoniae,Staphylococcusaureus,H.
influenzae
Tusemaimultde2sapta-manicuvomicasauvoma
posttuseBordetellapertussis
Bolipulmonarestructurale(ex:bronsiectazii)
Pseudomonasaeruginosa,Burkholderiacepacia,S.aureus
Tratamenteinjectabile S.aureus,Anaerobi,M.tuberculosis,S.pneumoniae
Obstructieendobronsica Anaerobi,S.pneumoniae,H.influenzae,S.aureus
IncontextdebioterorismBacillusanthracis(Anthrax),Yersiniapestis(Ciuma),
Francisellatularensis(Tularemia)
Tabel 6. Recomandari de antibioterapie empirica in PC (3)
Pacient ambulator1.Faraantecedentepatologice;faraantibioterapieinultimele3luni• Macrolida(recomandare:puternica)• Doxiciclina(recomandare:slaba)2.Comorbiditati(patologiecronicacardiaca,pulmonara,hepaticasaurenala;di-
abet zaharat; alcoolism;bolimaligne; asplenia; imunosupresia; antibiotice inultimele3luni):
• Fluorochinolone(Moxifloxacin,Gemifloxacin,Levofloxacin–750mg)(recomandare:puternica)• Beta-lactaminaplusMacrolida(recomandare:puternica)
Pacient internat, NU in UTI• Fluorochinolona(recomandare:puternica)• Beta-lactaminaplusMacrolida(recomandare:puternica)
Pacient internat in UTI1.Beta-lactamina(Cefotaxime,CeftriaxonasauAmpicilin-sulbactam)plusFluoro-
chinolona(recomandare:puternica)sauAzithromycin(recomandare:moderata)(AlergielaPenicilina:Fluorochinolona+Aztreonam)
Tabel 5. Etiologia PC in functie de conditiile epidemiologice (3) (continuare)
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2.Situatiiparticulare2.a.SuspiciunePseudomonas• Beta-lactamina anti-Pseudomonas (Piperacilin-tazobactam, Cefepime, Imipe-
nemsauMeropenem)plusCiprofloxacinsauLevofloxacin(750mg)sau• Beta-lactaminaanti-PseudomonasplusAminoglicozidplusAzithromicinsau• Beta-lactamina anti-Pseudomonas plus Aminoglicozid plus Fluorochinolona
antipneumococica(AlergielaPenicilina:Aztreonaminlocdebeta-lactamina)(Recomandare:moderata)
2.b.SuspiciuneStafilococmeticilino-rezistentdincomunitate(CA-MRSA:Com-munity-acquiredMethicilin-ResistantStaphylococcusAureus)
• AdaugareVancomicinasauLinezolid
Nota: Exista putine studii ale eficientei antibioticelor in PC severa ce necesitainternareainUTI.Singurulstudiurandomizataratacatratamentulcombinatdeter-minaunrezultatsuperiorcomparativcuuntratamentcuantibioticunic.
Recomandarea 6.Dupa identificareaagentului etiologic, antibioterapiavafidirijata infunctiederezultatulculturiiantibiogramei (recomandare:moderata)(3).
Recomandarea 7. InPCcuinfluenzaA,serecomandatratamentulpre-coce (inprimele48deoredupadebutul simptomelor)cuoseltamivir sauzanamivir(3).
Recomandarea 8.LapacienticuPCcuexpunerelazonecuriscdeinfectiecuvirusulH5N1serecomanda:
•testarepentruinfectiacuH5N1(recomandare:moderata);•masurideprevenireatransmiteriiinfectiei(recomandare:moderata)•tratament cu oseltamivir la pacienti cu suspiciune de infectie H5N1
(recomandare:moderata), lacareseadaugaantibioticeceacoperaS.pneumoniaesiS.aureus,principalelecauzealepneumonieisecundarebacteriene(recomandare:moderata)(3).
Recomandarea 9.Administrareaantibioticului seva facecatmai rapiddupastabilireadiagnosticului, inclusivinunitateadeprimireaurgentelor(recomandare:moderata)(3).
Recomandarea 10.Serecomandatrecereade laterapiaantibioticapa-renteralalaceaoralalapacientiistabilihemodinamic,capabilisasealimen-tezesicutranzitintestinalnormal(recomandare: puternica)(3).
Tabel 6. Recomandari de antibioterapie empirica in PC (3) (continuare)
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Recomandarea 11.Durataantibioterapiei trebuie safiedeminimum5zile(recomandare:puternica);intrerupereaserecomandadupa48-72oredeafebrilitatesiinconditiilepersistenteiamaximum1semndeinstabilitate(vezitab.7)(recomandare:moderata).Terapiapoateficontinuataincondi-tiileuneiterapiiinitialeinactivesauaaparitieiunorcomplicatiiinfectioaseextrapulmonare(meningita,endocardita)(recomandare:slaba)(3).
Alte terapii in PC severaRecomandarea 12.InPCseverecusocsepticpersistentinciudaresuscita-
riivolemiceadecvate,serecomandatratamentcuDrotrecoginalfaactivat,inprimele24deoredelainternare(recomandare:slaba)(3).
Recomandarea 13.PacientiicuPCsevere,hipotensiviinciudaresuscitariivolemice,vorfiinvestigatipentruinsuficientaadrenalianaoculta(recoman-dare:moderata)(3).
Recomandarea 14.InsituatiidePCcuhipoxemiesauinsuficientarespira-torieserecomandaincercareaventilatieinoninvazive(NIV);incazdehipo-xemiesevera(PaO2/FiO2<150)serecomandaintubatiatrahealasiventilatiainvaziva(recomandare:moderata)(3).
Recomandarea 15.IncazurilecuPCsiARDSserecomandaventilatieme-canicaadaptata(volumcurentmic–6ml/kgc,frecventerespiratoriimari,PEEP)(recomandare:puternica)(3).
Tabel 7. Criterii clinice de stabilitate (3)
Temperatura≤37,80CAluraventriculara≤100batai/minutFrecventarespiratorie≤24/minutTensiuneaarterialasistolica≥90mmHgSaturatiaarterialainoxigen ≥90%(sauPaO2≥60mmHg,inaeratmosferic)CapacitateadeasealimentaoralStatusmentalnormal
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Tabel 8. Cauze de lipsa de raspuns la tratament (3)
1.Lipsadeameliorare
a.Precoce(<72oredetratament)• situatienormalab.Tardiv• microorganismrezistent• pleurezie/empiemparapneumonic• suprainfectienosocomiala:opulmonaroextrapulmonar• noninfectios:ocomplicatiialepneumoniei(ex:bronsiolita)odiagnosticgresit:emboliepulmonara,insuficientacardiaca,vasculitaofebramedicamentoasa
2.Agravare
a.Precoce(<72oredetratament)• formaseveradelaprezentare• microorganismrezistent• infectiemetastatica• diagnosticgresitb.Tardiv• suprainfectienosocomiala• exacerbareaunorpatologiicronice,asociate• boliintercurenteneinfectioase:oembolieoinfarctmiocardicacutoinsuficientarenalaetc.
Masuri de prevenire a PC (dupa3,modificat)
Recomandarea 16.Serecomandautilizareamasurilordeprevenireatrans-miteriiinfectiei(masti,spalareamainilor,etc)(recomandare:puternica).
Recomandarea 17.Serecomandavaccinareacuvaccininfluenzainacti-vatlaurmatoarelecategorii:
•varsta≥50ani;•altisubiecticuriscdeinfectare;•persoaneceingrijescladomiciliupacienticurisccrescut;•personalmedical(recomandare:puternica).
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Oalternativaoreprezintavaccinulviuatenuatintranazal(varsta5–49ani)(recomandare:puternica).
Recomandarea 18.Personalulmedicalvafivaccinatanti-influenzaanual(recomandare:puternica).
Recomandarea 19. Vaccinul anti-pneumococic polizaharidic este reco-mandatpersoanelorpeste65deanisicelorcuboliasociatececrescriscul(recomandare:puternica).
Recomandarea 20.Serecomandaintrerupereafumatului(recomandare:moderata).
Recomandarea 21. Fumatoriicarenurenunta la fumatvorfivaccinatianti-pneumococsianti-influenza(recomadare:slaba).
Recomandarea 22.Situatiavaccinarilorvafievaluatalainternare(reco-mandare:moderata).
Recomandarea 23.CazuriledePCdeosebitevorfiraportateimediat(re-comandare:puternica).
ConcluziiPCreprezintaoproblemaimportantadesanatatepublica,prinincidentasimortalitateacaresementinincontinuareridicate.InspecialPCsevere,cenecesitainternareinUTI,suntmarcatedeomortalitatefoarteridicata(panala50%).
Noile ghiduri de management al PC reusesc sa realizeze un consens alcelormai importantesocietatistiintificedeprofil,aducandoseriedenoiprecizariimportante.
Astfelsuntstandardizatemaiclarcriteriiledeinternareinspital,criteriiledeadmisieinUTIsicriteriiledeseveritatesiprognostic,prinrealizareasauadaptareaunorscalesiscorurispecifice.Utilizareaacestorscalesiscoruriestedenatura sadetermineevitarea internarilornejustificate, saghidezeadecvatinternareainUTI,evitandinternariletardive(care,asacums-ado-vedit,duclacrestereamortalitatii)darsiceleexcesive.
SuntsistematizatemultmaibinecriteriileepidemiologicecarepotsugeraetiologiaPC,ghidandastfelantibioterapiadeprimaintentie.
Ghiduriledeantibioterapiesuntadaptatemodificariloraparute inetio-
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logiaPC, inserandrecomandaripentruuneleetiologiicareeraudeobiceiapanajul pneumoniilor nosocomiale (Pseudomonas aeruginosa, Stafilococauriumeticilino-rezistent).
Sunt dezvoltate de asemenea recomandarile de preventie a aparitiei siraspandiriiPC.
InfinaltrebuieprecizatcainaplicareaghidurilordemanagementalPCserecomandaadaptarealorlarealitatilelocale,respectivlaprofilulagentiloretiologicisiasensibilitatiilaantibiotice.
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